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Puntos clave
los hemocultivos y se confirma por las pruebas serolgicas. La pruebas del rosa
de Bengala, seroaglutinacin y Coombs anti-brucela podran recomendarse de
forma habitual. La PCR podra ser de especial utilidad para el diagnstico rpido
y seguimiento de las formas agudas, recadas y de las crnicas
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Brucelosis
Manifestaciones Clnicas
Diagnstico
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Brucelosis
la prueba de Coombs antibrucela. Su principal limitacin es la incapacidad para diferenciar con la suciente sensibilidad y especicidad entre infeccin activa y curada, ya que los anticuerpos suelen persistir
durante un periodo prolongado tras la recuperacin
clnica.
Diagnstico directo
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Aglutinacin en tubo o placa con pocillos (aglutinacin de Wright, aglutinacin estndar, SAT). Prueba
ms valiosa por su sencillez, sensibilidad y especicidad y es la ms utilizada1,3,13,14. Es especca, pero
no existe un ttulo denitivo indicativo de infeccin.
Un ttulo de 1:160 o mayor se considera, en un pas
endmico como Espaa, el punto de corte en el diagnstico de la enfermedad. Su interpretacin requiere
conocer los antecedentes del enfermo y valorar las
caractersticas clnicas presentes puesto que, al inicio
de la enfermedad o en casos muy avanzadazos de la
misma, la prueba puede ser, como el Rosa de Bengala, negativa. Debido a que los anticuerpos responsables de la seroaglutinacin son fundamentalmente
de la clase IgM, lo habitual es que vayan descendiendo en el transcurso de 3-6 meses, con o sin curacin
de la enfermedad.
Seroaglutinatinacin previo tratamiento del suero
con 2-mercaptoetanol. Modicacin de la seroaglutinacin de Wright en la que se usa solucin salina
al 0.85% con 0.1 M de 2-mercaptoetanol. Este compuesto es capaz de destruir las molculas de IgM,
perdiendo stas su capacidad aglutinante, sin interferir con las de IgG que son las que se cuantican.
Un ttulo de 1:160 o mayor es sugestivo de infeccin
por Brucella15.
Coombs antibrucela. Detecta anticuerpos con poca o
nula capacidad aglutinante, fundamentalmente IgG.
El suero de Coombs (imnmunoglobulina humana) se
encargara de facilitar la aglutinacin de los anticuerpos no aglutinantes del suero problema, jados a la
suspensin antignica de B. abortus. El ttulo obtenido es, por ello, como mnimo el de la aglutinacin
y generalmente es mucho ms elevado, tanto ms
cuanto mayor es el tiempo de evolucin de la enfermedad14. Pueden persistir en ocasiones de forma
prolongada y con titulacin elevada, incluso en pacientes con tratamiento adecuado y buena evolucin
clnica y existen falsos positivos al presentar reacciones cruzadas con Vibrio cholerae, Francisella turalensis y Yersinia enterocoltica 09, patgenos raros en
nuestro pas.
Enzimo-inmunoensayo (ELISA). Permite cuanticar
los anticuerpos especcos de las clases IgM, IgG e
IgA con actividad anti-LPS de la Brucella13 y en algunos estudios muestra una sensibilidad superior a la
seroaglutinacin. Sin embargo la falta de un antgeno
estndar hace difcil la generalizacin de los resultados, motivo por el que no se utiliza de forma generalizada y tampoco ofrecen la posibilidad de establecer
un criterio para discernir entre curacin y evolucin
a cronicidad.
Dipstick. Prueba colormetra de uso muy sencillo y
Brucelosis
Tratamiento
damentado
Se debe valorar la existencia de enfermedad focal
o de complicaciones y descartar gestacin
Se debe explicar al paciente el curso previsible de
la enfermedad, las complicaciones potenciales, la
necesidad de un tratamiento prolongado y la importancia de su cumplimentacin
La seleccin de los antimicrobianos ms apropiados para el tratamiento de la brucelosis debe basarse en resultados de ensayos clnicos, adems
de tener en cuenta los estudios realizados in vitro
o en modelos animales. Es importante conocer
que algunos antimicrobianos con buena actividad
in vitro y en modelos animales no han sido necesariamente efectivos en el tratamiento de la brucelosis humana.
El tratamiento requiere cursos prolongados preferiblemente con una combinacin de antibiticos
Se debe incluir al menos un frmaco con una buena penetracin intracelular
Tratamiento de mayores de 8 aos
1. Sin complicaciones o enfermedad focal
No requieren estudios extensos excepto hemocultivos y estudios serolgicos para establecer el
diagnstico y podran ser tratados de forma ambulatoria.
Pauta A: doxiciclina 100 mg/12 horas (4 mg/
Kg/ da si peso <50 Kg) por va oral durante 45
das + estreptomicina 1 g/24 horas (750 mg/da
en pacientes mayores de 50 aos), intramuscular (im.), durante los primeros 14 das. Recidivas 8%20. La gentamicina 240 mg/da im. (5
mg/ Kg/ da si peso menor 50 Kg ) durante los 7
primeros das pueden sustituir a la estreptomicina. Recidivas 12%21.
Pauta B o clsica: doxiciclina 100 mg/12 horas
(4 mg/ Kg/ da si peso <50 Kg) por va oral durante 45 das + rifampicina 600-900 mg (15 mg/
Kg) por va oral al da durante 45 das. Por su
tolerancia y comodidad tiene ms aceptacin22,
pero se acompaa de un porcentaje de recidivas
ms elevado, entre 3%-16%, lo que tiene especial importancia en las formas complicadas de la
enfermedad20,23.
Pauta C: Monoterapia con doxiciclina (200 mg/
da) durante 60 das podra ser una pauta alternativa por la comodidad de la posologa, aunque
no est aceptada en la actualidad al precisar
ms estudios de conrmacin y ecacia24,25.
2. Con enfermedad focal
El tratamiento es el mismo que para la brucelosis sin localidad, aunque la duracin debe ser
individualizada en funcin de la evolucin clnica
y el resultado de las pruebas complementarias.
Algunos pacientes, especialmente aqullos con
osteomielitis, pueden requerir tratamientos ms
prolongados dependiendo de la evolucin y con la
ayuda de las tcnicas de imagen19,26. Por otra parte, el rgimen de doxiciclina con estreptomicina
podra ser ms ecaz que el de doxiciclina con rifampicina en pacientes con espondilitis20,23. Los
pacientes con abscesos hepticos y esplnicos
pueden requerir drenaje percutneo o una esplenectoma. En los pacientes con endocarditis, la
duracin del tratamiento es habitualmente de 2 a
10 meses y con frecuencia es necesaria la ciruga
de sustitucin valvular.
Pauta A: doxiciclina 100 mg/12 horas (4 mg/
Kg/ da si peso <50 Kg) por va oral durante 60
das + estreptomicina 1 g/24 horas (750 mg/da
en pacientes mayores de 50 aos), IM, durante
los primeros 14 (sin absceso) 21 das (presen-
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Brucelosis
peso menor de 50 Kg) una vez al da durante 45
das. Se considera el rgimen de eleccin6.
Pauta B: cotrimoxazol ( 8 mg TM/ 40 mg SX/ Kg/
da en dos dosis cada 12 horas) administrado junto con Rifampicina durante 4 semanas es un tratamiento alternativo.
Recidivas
Las recidivas no suelen representar una resistencia
a los antibiticos y casi todas responden a la misma
pauta de tratamiento inicial. No obstante el uso de
rifampicina, ciprooxacino o estreptomicina en monoterapia se ha seguido de resistencias en algunos
casos, por lo que estos pacientes deberan tratarse
con otros antibiticos si no se ha podido determinar
la sensibilidad del germen.
Prevencin
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