2.

Convulsin
Y. Acedo y E. Mojica

MIN 0

Convulsin activa:
TEP por definicin inestable

Valoracin general y neurolgica rpida

Glucemia capilar
Estabilizacin ABC, O2 a 15 L/min
Monitorizacin: PA, FC, FR, SatO2, EtCO2

MIN 5

Convulsin activa?

Diazepam i.v. 0,2 mg/kg

(o midazolam i.m. 0,2 mg/kg si no
hay acceso venoso)

No

Poscrisis?
Estabilizacin segn hallazgos
* EEG urgente si existen dudas
sobre convulsin activa

MIN 10

No cede
Diazepam i.v. 0,2 mg/kg
(o midazolam i.m. 0,2 mg/kg si no
hay acceso venoso)

Cede

Fenitona i.v. 20 mg/kg,

ritmo 1 mg/kg/min

No cede

MIN 15

Valorar en funcin de sospecha: glucosa, alteraciones

inicas, HRF, batera heptica, coagulacin, amonio,
gasometra, txicos, niveles anticomiciales, TC craneal

Fenitona i.v. 20 mg/kg,

ritmo 1 mg/kg/min

Cede

MIN 15

No cede
Valproato sdico i.v.: 20 mg/kg
o
levetiracetam i.v. 20-30 mg/kg
No cede
Ingreso en UCIP

280

Valorar IOT

Cede

Unidad de observacin

Captulo 2.5. Convulsin 281

OBJETIVOS
Conocer los distintos escalones del tratamiento farmacolgico de la convulsin
y el estatus convulsivo.
Conocer el rendimiento de las distintas pruebas complementarias y las indicaciones de cada una de ellas en funcin de las caractersticas de la convulsin.
Ser capaz de dar a la familia informacin adecuada al alta en relacin a recurrencia, tratamiento profilctico y actitud ante una nueva convulsin.

CONCEPTOS IMPORTANTES
Estatus convulsivo: persistencia de actividad epilptica o recurrencia sin recuperacin de la situacin basal durante ms de 30minutos.
Estatus convulsivo precoz: crisis de ms de 5minutos de duracin, tiempo a partir del cual la mayora de guas recomiendan comenzar con tratamiento farmacolgico para yugularla. La causa ms frecuente de estatus es la convulsin febril.
Convulsin febril: crisis convulsiva acompaada de fiebre, sin infeccin del sistema nervioso central ni alteracin metablica. No se incluyen las convulsiones
con fiebre en nios con antecedentes de convulsin afebril:
Tpicas:
Edad: 6meses a 5aos.
Generalizadas.
nicas en un mismo proceso febril.
< 10-15minutos de duracin.
Atpicas: cuando no cumplan los criterios anteriores (focales, recurrentes en
menos de 24horas, ms de 10-15minutos de duracin).
Convulsin afebril: menos frecuente. Es importante distinguir entre los nios con
una primera convulsin y aquellos que ya han tenido crisis previas. En nios con
antecedentes probablemente se trate de una recurrencia de la enfermedad de
base, pero ante un primer episodio debemos saber que puede ser una convulsin
secundaria a:
Proceso intracraneal (tumores, hemorragias tras traumatismo craneoenceflico
[TCE], ictus).
Infeccin del sistema nervioso central: meningitis, encefalitis.
Alteraciones hidroelectrolticas o metablicas (hipocalcemia, hipoglucemia, etc.).
Ingesta de txicos.
Debut de proceso epilptico.
Convulsiones parainfecciosas: convulsiones afebriles que aparecen en el contexto de una gastroenteritis leve en un nio sano y sin datos de deshidratacin
o alteraciones hidroelectrolticas. Son de corta duracin, simtricas y suelen
aparecer en clusters. Es recomendable la observacin durante 6-8horas por la
tendencia a recurrir, pero no suelen ser necesarias pruebas complementarias. A
partir de la segunda convulsin, considerar administrar fenitona. Se recomienda
seguimiento por neuropediatra.
Convulsiones neonatales: en ocasiones, las crisis neonatales pueden ser difciles
de reconocer y pueden confundirse con actividades motoras que no son tales.

282 Captulo 2. Emergencias

De hecho, el tipo ms frecuente es el de las llamadas crisis sutiles, que consisten
en movimientos de masticacin, aumento de la salivacin, movimientos de pedaleo o alteraciones del ritmo respiratorio. Es posible ayudarse de ciertas caractersticas diferenciadoras: las convulsiones suelen acompaarse de fenmenos
autonmicos (taquicardia, hipertensin), no se controlan con una sujecin suave
(s otros movimientos rtmicos como las tremulaciones) ni se suelen reforzar con
estmulos sensitivos.

ESTIMACIN DE GRAVEDAD
A) Ante cualquier caso de convulsin en urgencias:
Est convulsionando en este momento? (v. algoritmo).
Ha sido verdaderamente una convulsin?, cmo ha ocurrido?
Antecedentes personales: edad, antecedentes de crisis previas, medicacin
habitual.
Enfermedad actual: febril o no, generalizada o focal, duracin, necesidad de
medicacin o no, poscrisis.
Estamos ante una convulsin febril o afebril?
B) Convulsiones febriles: segn la historia clnica se enfocar como tpica (la mayora) o atpica. No suelen generar complicaciones, pocas veces recurrirn y el objetivo
principal, tras constatar una adecuada recuperacin, ser establecer la causa subyacente de la fiebre.
C) Convulsiones afebriles:
En nio con antecedentes de convulsin: valorar si las crisis han aumentado en
nmero o frecuencia o presentan caractersticas que no haban presentado hasta
ese momento, que aconsejen valoracin por neuropediatra.
En nios con un primer episodio: tras confirmar que se ha tratado de una convulsin, se deben definir las caractersticas e identificar los hallazgos sugestivos
de etiologa orgnica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
A) DURANTE CONVULSIN ACTIVA:
Glucemia capilar.
En convulsiones activas >10min, solicitar gasometra, hemograma, iones y, en
funcin de sospecha clnica, calcio, PCR, PCT, amonio, niveles de txicos, etc.
Electroencefalograma (EEG) urgente: en aquellos casos en los que existan dudas
de si el nio se encuentra en estatus o no.
B) CONVULSIONES FEBRILES:
Tpicas: como norma general no es indicacin por s sola de realizar pruebas
complementarias. La decisin de realizarlas depender de las caractersticas del
cuadro febril y de la presencia o no de foco infeccioso. En <12meses, aunque se
trate de una convulsin febril tpica, se recomienda un manejo ms conservador,
valorando una observacin ms prolongada.
Atpicas: la realizacin de pruebas complementarias depender del grado de
atipicidad. Algunas pautas orientativas:

Captulo 2.5. Convulsin 283

Convulsin focal: valorar focalidad neurolgica durante la poscrisis; si persiste, considerar tomografa axial computarizada craneal y puncin lumbar.
Si la focalidad se resuelve, puede ser suficiente con una observacin ms
prolongada.
Recurrencia: exige prolongar la observacin; en caso de crisis repetidas, valorar pruebas complementarias dirigidas a descartar infeccin grave (analtica
sangunea, puncin lumbar).
Duracin >10-15min: inicialmente, exige prolongar la observacin.
No son criterios de atipicidad: poscrisis prolongada, necesidad de ms de
1hora para una recuperacin completa, aparicin de la crisis despus de las
24horas de fiebre. En estos casos, se individualizar la necesidad de pruebas
complementarias (siempre si no hay recuperacin completa en 2horas).
Menores de 6 meses, considerar otras pruebas como la puncin lumbar y
adems el ingreso hospitalario para estudio.
C) CONVULSIONES AFEBRILES:
En funcin de la sospecha diagnstica:
Proceso expansivo intracraneal: ante persistencia de focalidad neurolgica, TCE
previo, factores de riesgo (alteraciones de la coagulacin, portador vlvula de
derivacin ventriculoperitoneal, enfermedad oncolgica). Realizar tomografa
computarizada (TC) craneal; valorar ecografa cerebral en el neonato.
Encefalitis: suele asociar alteracin fluctuante del nivel de consciencia, con irritabilidad o letargia; en ocasiones, adems, presenta datos de focalidad neurolgica. Requiere realizar puncin lumbar, valorando previamente la necesidad de
TC craneal si se sospecha hipertensin intracraneal.
Alteraciones metablicas o hidroelectrolticas: ante toda convulsin afebril debe
obtenerse una glucemia rpida. Adems, en lactantes pequeos o con factores
de riesgo (encefalpatas, sospecha de deshidratacin, trastornos metablicos
conocidos, insuficiencia renal o heptica), descartar alteraciones del calcio y
sodio.
Ingesta de txicos, sobre todo en adolescentes o en lactantes con historia dudosa. Solicitar txicos en orina.
Adems de estas pruebas dirigidas a identificar una causa orgnica, en todo nio
con una primera crisis afebril est indicada la realizacin no urgente de EEG y valoracin por neuropediatra. Al igual que en las convulsiones febriles, se recomienda un
manejo ms conservador en los lactantes <12meses, con observacin ms prolongada
y ampliando el estudio u hospitalizando en aquellos lactantes de menor edad.
Nios con antecedentes de crisis previas:
Nueva crisis aislada de similares caractersticas a las previas: no suele ser necesaria la realizacin de pruebas complementarias.
Si ha aumentado el nmero de crisis: valorar solicitar niveles de antiepilpticos
si toma tratamiento. Si no toma tratamiento, considerar la realizacin de EEG y
valoracin por neuropediatra.
Convulsiones neonatales: exigen ingreso hospitalario y un estudio ms amplio para
descartar enfermedad orgnica. A veces pueden ser sutiles y difciles de reconocer. Se
debe realizar analtica completa (HRF, ionograma con calcio y fsforo, gasometra,

284 Captulo 2. Emergencias

lctico y amonio), ecografa transfontanelar (resonancia magntica nuclear durante el
ingreso) y examen de lquido cefalorraqudeo.
Ante paciente estable con historia de convulsin resuelta
Historia clnica
Exploracin fsica
Compatible con
convulsin?

S
Convulsin afebril

Convulsin febril

1er episodio?

NO

Tpica

Valorar:
Tipo de crisis, duracin, etc.
Niveles anticomiciales
Consulta con neuropediatra

Atpica

Observacin
2-3 h y alta

Observacin
ms prolongada,
valorar alta frente
a necesidad
de estudios
complementarios

Datos de alarma:
Focalidad neurolgica
Antecedente TCE
Fluctuacin nivel consciencia
Duracin >10-15 min
Poscrisis > 1 hora
Neonatos

NO

Ante sospecha de:

Proceso expansivo intracraneal: ecografa cerebral (si posible) o TC craneal.
Infeccin SNC (meningitis, encefalitis) PL, valorando previamente la necesidad de TC craneal si se sospecha HTIC.
Alteraciones metablicas o hidroelectrolticas: glucemia
rpida y descartar alteraciones del calcio y sodio.
Intoxicaciones: txicos en orina.
Convulsiones neonatales: ingreso hospitalario y un estudio
ms amplio. Realizar analtica completa (HRF, ionograma
con calcio y fsforo, gasometra, cido lctico y amonio),
ecografa transfontanelar (RMN durante el ingreso) y examen de LCR.

Realizacin no urgente
de EEG y valoracin por
neuropediatra

Figura 2.5-1. Actitud ante un paciente estable con historia de convulsin resuelta.

Captulo 2.5. Convulsin 285

TRATAMIENTOS
A) Tratamiento de la convulsin activa/estatus convulsivo (Fig. 2.5-1).
Frmacos ms empleados:
Benzodiacepinas: frmacos de primera eleccin. Su principal riesgo es la depresin respiratoria.
Si se dispone de acceso venoso, se prefiere diazepam i.v. (0,2mg/kg/dosis i.v.,
mximo 5mg en < de 5aos y 10mg en < 5aos) por su vida media ms
larga.
Si no, el midazolam i.m., i.n. o bucal (0,2mg/kg/dosis, mximo 10mg/dosis)
puede ser la alternativa.
Fenitona: segundo escaln para crisis que no ceden tras 2dosis de benzodiacepinas y en aquellas que, pese a haber cedido, han sido prolongadas (mayor
riesgo de recurrencia). Efecto mximo a los 15minutos. Dosis inicial: 20mg/kg
i.v., ritmo 1mg/kg/min (dosis mxima 1.500mg/da). Principal riesgo: hipotensin, arritmias cardacas. Puede no servir en estatus epilptico no convulsivo y
crisis mioclnicas; incluso puede desencadenar en estos pacientes un estatus
epilptico generalizado.
cido valproico: indicado en estatus refractarios a frmacos de primera lnea.
Puede causar hepatotoxicidad, especialmente en < 2 aos, pacientes polimedicados y metabolpatas (contraindicado). Dosis en estatus: 20mg/kg i.v. para
pasar en 5-10min (dosis mx. 1.000mg/da)
Levetiracetam: alternativa al cido valproico en el estatus refractario. Dosis en
estatus: 20-30mg/kg i.v. para pasar en 15minutos.
Fenobarbital: frmaco de primera lnea en convulsiones neonatales, una vez
corregidas las alteraciones hidroelectrolticas o metablicas si las hubiera. Dosis
inicial: 20mg/kg i.v. Se puede repetir a 5-10mg/kg/dosis a los 10-20minutos sin
superar una dosis total de 40mg/kg.
En nios con epilepsia conocida, tras fallo de benzodiacepinas, se puede considerar administrar bolo del frmaco que tome como tratamiento de base.
Otros tratamientos especficos de la convulsin activa: todos aquellos destinados a
corregir el problema de base, sobre todo la correccin de la glucemia y las alteraciones
hidroelectrolticas.
B) Tratamiento de fondo: como norma general no se deben instaurar tratamientos
de fondo en el servicio de urgencias. Tampoco se recomienda diazepam rectal para
manejo domiciliario de la convulsin.

286 Captulo 2. Emergencias

RECUERDE QUE
La convulsin activa es la emergencia ms frecuente en la edad peditrica.
El que el nio haya presentado una convulsin febril tpica no exige la realizacin de pruebas complementarias diferentes a las que se le hubieran practicado
si no la hubiese presentado, individualizndose en el caso de una convulsin
atpica.
El manejo del estatus convulsivo debe estar protocolizado, con frmacos de
primera (benzodiacepinas) y segunda lnea (fenitona, valproico, levetiracetam).
No est indicado el uso de tratamiento profilctico ni antitrmico pautado para
prevenir recurrencias de convulsiones febriles.

BIBLIOGRAFA
Nso J, Bravo R, Velzquez Fragua, Martnez A. Convulsiones, estatus convulsivo. En: Guerrero J,
Ruz JA, Menndez JJ, Barrios A. Manual de diagnstico y teraputica en pediatra, 5 ed. Madrid: Publimed, 2009; p. 1263-74.
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A, Baltodano A. Manual de cuidados intensivos peditricos, 4 ed. Madrid. Publimed, 2013;
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Mneesha Agarwal, Sean M. Fox. Pediatric seizures. Emerg Med Clin North Am 2013Aug;31(3):73354.