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CONSEJERA DE SALUD
SERVICIO ANDALUZ DE SALUD
COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAN
DIRECCIN DE ENFERMERA
UNIDAD DE FORMACIN, INVESTIGACIN Y CALIDAD
Garca Fernndez FP, Carrascosa Garca MI, Bellido Vallejo JC, Rodrguez Torres
MC, Casa Maldonado F, Laguna Parras JM, Mrmol Felgueras MA, Domnguez Maeso
A.Gua para el manejo de: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea, Deterioro de
la integridad cutnea, Deterioro de la integridad tisular, relacionado con las lceras por
presin. Marco conceptual enfermero. Evidentia 2005 sept; 2(supl). [ISSN: 1697-638X]
http://www.index-f.com/evidentia/2005supl/guia_upp.pdf
AUTORES:
FRANCISCO PEDRO GARCA FERNNDEZ
MARA ISABEL CARRASCOSA GARCA
JOS CARLOS BELLIDO VALLEJO
MARA DEL CARMEN RODRGUEZ TORRES
FRANCISCO DE LA CASA MALDONADO
JUAN MANUEL LAGUNA PARRAS
MARA DE LOS NGELES MRMOL FELGUERAS
ANA DOMNGUEZ MAESO
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Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
FRANCISCO DE LA CASA
MALDONADO
Enfermero. Jefe de Bloque rea de
Cuidados Crticos y Quirrgicos. H.
U. Neurotraumatolgico. Complejo
Hospitalario de Jan.
3
Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
SUMARIO
1. INTRODUCCIN
2. MARCO CONCEPTUAL ENFERMERO
2.1. Diagnsticos de enfermera (NANDA).
2.2. Criterios de Resultado (NOC).
2.3. Intervenciones (NIC)
2.4. Algoritmo para la confeccin del Plan de Cuidados
3. PROTOCOLO DE ACTUACIN
3.1. Poblacin diana.
3.2. Descripcin de la situacin clnica.
3.3. Mapa del proceso.
3.4. Normas del proceso.
3.5. Lmites del proceso.
3.6. Algoritmos de decisin del proceso.
4.
DESCRIPCIN
DE
LAS
ACTIVIDADES
EN
FORMA
DE
PROCEDIMIENTOS
4.1. Identificacin de pacientes de riesgo. Evaluacin y reevaluacin HUP.01
4.2. Vigilancia de la piel en pacientes de riesgo H-UP.02
4.3. Manejo de la humedad H-UP.03
4.4. Colocacin del colchn y colchoneta de aire de presin alternante HUP.04
4.5. Cambios posturales AM.18
4.6. Cuidados generales (nutricin, y registro)
H-UP.05
4.7. Cuidados generales (educacin) ARE-02
4.8. Valoracin del paciente H-UP.06
4.9. Valoracin de la lesinH-UP.07
4.10. Cuidados piel perilesional H-UP.08
4.11. Limpieza de la ulcera H-UP.09
4.12. Procedimientos de desbridamiento H-UP.10
4.13. Prevencin y manejo de la infeccin H-UP.11
4.14. Toma de muestras para cultivo MD.19
4.15. Eleccin del apsito H-UP.12
4.16. Colocacin de los diferentes apsitos H-UP.13
4.17. Cambio de apsitos H-UP.14
5. BIBLIOGRAFA
4
Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
1. INTRODUCCIN
Las lceras por presin son un problema de salud de primer orden que afecta
diariamente a los ciudadanos. Lejos queda ya la idea de que son un problema
banal, silente e inevitable, que haba que esconder y que dio lugar a ser
denominada como una epidemia bajo las sbanas (Soldevilla 1996). Y es que
en Espaa ms de 600 personas mueren al ao por lceras por presin (Verd
2003) segn consta en los certificados de defuncin del Instituto Nacional de
Estadstica. Eso supone que diariamente 2 personas mueren en nuestro pas
por lceras por presin, aunque pase desapercibido para los medios de
comunicacin, la sociedad en general e incluso en un gran nmero de
instituciones sanitarias.
Pero si estas son las que mueren son muchas ms las que las padecen. En
Espaa en 2001, y segn los datos obtenidos en el Primer Estudio Nacional de
Prevalencia, el 8,81% (IC95% 7,38-10,21%) de todos los pacientes ingresados
en un hospital presentaban upp, cifra que aumentaba en hospitales de larga
estancia hasta el 16,7% (IC95% 7,5-25,9%) de los pacientes ingresados. (Torra
i Bou et al. 2003)
En atencin primaria la situacin es muy similar el 8,34% de los pacientes
incluidos en programas de atencin domiciliaria tienen una o ms lceras por
presin. Lo mismo que la atencin socio-sanitaria donde aproximadamente el
7,6% de los pacientes institucionalizados tienen este tipo de lesiones. (Torra i
Bou et al. 2003).
Estas cifras suponen que en Espaa diariamente se tratan a unas 62.800
personas con upp en los diferentes niveles asistenciales (Posnett y Torra i Bou
2003), lo que le supone que el gasto anual de las upp en nuestro pas es de
unos 1.687 millones de , o lo que es igual, 280.716 millones de las antiguas
pesetas. Esto supone el 5,20% del porcentaje de gasto sanitario total. .(Posnett
y Torra i Bou 2003)
Si inferimos esos datos en la poblacin andaluza y teniendo en cuenta que
aproximadamente el 18% de la poblacin de nuestro pas reside en nuestra
Comunidad Autnoma, nos encontramos que ms de 11.300 personas son
atendidas por lceras por presin en Andaluca, con un coste econmico que
podra aproximarse extrapolando los datos del estudio nacional a los 303
millones de , esto es, unas 50.000 millones de las antiguas pesetas de las
cuales grueso del coste los suponen el tiempo de enfermera y de estancias y
ocupacin de camas hospitalarias o socio sanitarias.
En otros pases la situacin es muy similar, as en los Estados Unidos de
Amrica se calcula una prevalencia del 15% y un costo de 1,3 billones de $.
(Maklebust y Sieggreen 2001). En el Reino Unido el 3,3% del gasto sanitario
total es para atender a pacientes con upp. (Posnett 2001)
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Direccin de Enfermera
Como vemos entonces, nos encontramos pues ante un problema de salud muy
serio en cuanto a las consecuencias tanto para los pacientes por su gravedad,
como para los sistemas sanitarios por su coste, pero tambin para los
profesionales, no slo desde un punto de vista de cargas de trabajo sino
tambin desde un punto de vista de responsabilidad.
Y es que hoy da sabemos que gran parte de estas lesiones son prevenibles
con los medios y los cuidados adecuados, lo que hace que su produccin sean
entendido como un injustificado accidente (Soldevilla et al. 2004) y que esta
siendo causa de demandas judiciales en pases desarrollados como Estados
Unidos, Reino Unido, Francia, Blgica, etc., como reconoce Soldevilla quizs
sean un triste revulsivo para conseguir que se reconozca su verdadera
importancia y el valor soberano y efectivo de su prevencin.
Pero no es el nico problema con el que se encuentran diariamente los
profesionales y los servicios de salud. Cuando la herida se ha desarrollado, la
eleccin del producto adecuado para el tratamiento de las mismas es una
verdadera dificultad para muchos de ellos. Los avances en el conocimiento de
la fisiologa del proceso de cicatrizacin, junto al desarrollo de nuevos
materiales para la curacin de las mismas propicia que muchos profesionales
tengan verdaderos problemas a la hora de tomar una decisin correcta sobre el
producto a utilizar, a la vez que genera una amplia variabilidad, que en gran
medida condiciona o dificulta la buena evolucin de las mismas, bien por
inadecuacin o bien por falta de persistencia en el mismo, aumentando de
manera innecesaria los costes en el tratamiento de estas lesiones.
Por eso presentamos una Gua de Actuacin presentada desde un punto de
vista enfermero y desarrollada por enfermeras para el manejo de los
diagnsticos enfermeros relacionados con las lceras por presin. Se trata de
un doble documento.
Por un lado desarrollaremos el marco conceptual enfermero para la prevencin
y abordaje de estas lesiones. Aqu desarrollaremos para quin va dirigido,
cuales son las situaciones clnicas, qu Diagnsticos Enfermeros trataremos,
cuales sern nuestros Criterios de Resultado e Intervenciones Enfermeras, y
dentro de este proceso asistencial, definiremos el mismo, sus normas y lmites
y los diagramas para la toma de decisiones.
Por otro lado y como otra parte del documento se presentan desarrolladas
todas las actividades incluidas en las intervenciones (NIC) consideradas en
forma de procedimientos, en el que consta sus objetivos, los recursos humanos
y materiales imprescindibles para su ejecucin as como la descripcin
ordenada de los pasos a seguir para el desarrollo del mismo, seguido de las
observaciones necesarias para clarificar cualquier punto, todo ello con los
recomendaciones de la certeza que la literatura cientfica actual avala cada uno
de ellos, as como la bibliografa en la que se sustentan. Con la finalidad ltima
de operativizar al mximo la prctica diaria disminuyendo al mximo la
variabilidad profesional.
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2.1.
2.2.
2.3.
Intervenciones (NIC)
2.4.
DIAGNTICOS
NANDA
Riesgo de deterioro de
la Integridad Cutnea
Deterioro de la
Integridad Cutnea
CRITERIOS DE
RESULTADO (NOC)
INTERVENCIONES
(NIC)
ACTIVIDADES
(EN FORMA DE
PROCEDIMIENTOS)
Deterioro de la
Integridad Tisular
Curacin de la herida:
por segunda intencin
Prevencin de las
lceras por presin
3. PROTOCOLO DE ACTUACIN
3.1. Poblacin diana.
La Gua de actuacin va dirigida a todos los ciudadanos, ingresados en el
Complejo Hospitalario de Jan, a los que durante su ingreso o su estancia,
independientemente de su edad o proceso, se les valore como de riesgo de
desarrollar una lcera por presin o bien presenten ya una lcera por
presin, independientemente de donde la hayan desarrollado.
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CUNDO?
Al ingreso y/o cuando halla
cambios en la situacin del
paciente o del cuidador
Proteger a los pacientes Enfermera y A criterio de la enfermera y
como mnimo una vez por
con riesgo bajo
Auxiliar
turno.
Enfermera
CMO?
Utilizando la escala del EMINA
QUIN?
CUNDO?
Enfermera Por turno
y Auxiliar
Enfermera
Enfermera Al aparecer la lesin y con cada
realizacin de las curas.
CMO?
Utilizando medidas descritas en la
intervencin 3520 Prevencin de las
UPP
Realizando una valoracin del
paciente con UPP (H-UP.06)
Realizando una valoracin de la
lesin (H-UP.07)
Realizando una valoracin de la piel
perilesional (H-UP.08)
Seleccionando los productos ms
adecuados a la situacin de la
lesin (H-UP.12), colocndolos
adecuadamente
(H-UP.13)
o
realizando un cambio correcto en
forma y frecuencia (H-UP.14)
Como en el caso anterior cuando la
herida est limpia o mediante la
limpieza (H-UP.10) desbridamiento
(H-UP.11) y prevencin y manejo de
la infeccin
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Derivacin
QU?
QUIN?
CUNDO?
CMO?
Garantizar la continuidad Enfermera Al alta por curacin o mejora, Cumplimentando el Informe de
traslado a otro centro o al alta Enfermera al Alta y detallando el
de los cuidados cuando
voluntaria del paciente del estado del proceso.
el paciente se vaya del
Complejo Hospitalario de Jan.
centro.
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4.
DESCRIPCIN
DE
PROCEDIMIENTOS
LAS
ACTIVIDADES
EN
FORMA
DE
PROCEDIMIENTO:
CODIGO
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menos 24 horas o cambio en las condiciones del estado del paciente y su entorno.
9. Si el paciente tiene riesgo de deterioro de la integridad cutnea, acte con forme al grado
del mismo. As si tiene:
9.1. Riesgo bajo ( de 1 a 4 puntos).
- Utilizar productos tpicos, tipo cidos grasos hiperoxigenados, en la piel para prevenir
UPP conforme al procedimiento H-UP.02., si procede.
- Utilizar productos tpicos para prevenir otras lesiones drmicas (eczemas, dermatitis,
etc.) conforme al procedimiento H-UP.07.
- Controlar la humedad conforme al procedimiento H-UP.03.
- Asegure los cuidados generales (nutricin, educacin, etc.) segn procedimiento HUP.05.
9.2. Riesgo moderado ( de 5 a 8 puntos ).
- Proceda como en el apartado anterior (Procedimientos H-UP.02, H-UP.03, H-UP.05 y
H-UP.08 ).
- Programar cambios posturales pautados cada 2/3 horas. Ver procedimiento AM.00.
- Colocar colchoneta de aire de presin alternante conforme al procedimiento H-UP.04.
9.3. Riesgo alto ( de 9 a 15 puntos ).
- Extremar procedimientos anteriores. H-UP.02, H-UP.03, ARE.02 y H-UP.08.
- Colocar colchn de aire segn procedimiento H-UP04. En su defecto utilice colchoneta
de aire, segn el mismo procedimiento.
10. Informar y educar al cuidador principal y/o familia de las medidas preventivas para que
colaboren en los cuidados. (Certeza C).
11. Identificar los posibles problemas del tipo Afrontamiento familiar comprometido o
Cansancio en el rol del cuidador que pudieran aumentar el riesgo de padecer UPP. Si se
detecta reevale diariamente al paciente.
12. Registrar la valoracin del riesgo. (Certeza C).
OBSERVACIONES:
El uso de las escalas de valoracin del riesgo deben usarse como ayuda, pero su uso
no reemplaza al juicio clnico. (Certeza A).
Niveles de Certeza:
Certeza A o ALTA: Existe una adecuada evidencia, basada en revisiones
sistemticas, metanlisis o ensayos clnicos aleatorios para recomendar o desestimar su
utilizacin.
o
Certeza B o MEDIA: Existe evidencia para recomendar o desestimar su utilizacin,
basada en ensayos clnicos no aleatorios o estudios cohorte o casos-control.
o
Certeza C o BAJA: Existe evidencia, aunque insuficiente para recomendar o
desestimar su utilizacin, basada en estudios descriptivos, consensos, recomendaciones de
expertos, casos clnicos, estudios cualitativos, etc.
Referencias de intervenciones de Enfermera (NIC):
Prevencin de las lceras por presin 3540.
BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA:
1.
2.
3.
4.
Bergstrom N; Allman RM; Carlson CE et al. Pressure ulcers in adults: prediction and prevention. Clinical
Practice Guideline number 3. Rockville. US Department of Health and Human Services. Agency for Health
Care Policy and Research. 1992.
Best Practice. Pressure Sores. Part 1: Prevention of Pressure Related Damage. The Joanna Briggs
Instituted for Evidence Based nursing and Midwifery. 1997. 1(1):1-6.
Documentos del GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por presin.
Revisin de febrero de 2003. En: http://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php (nov. 2003)
European pressure Ulcers Advisory Panel: Directrices sobre la prevencin de lceras por presin del
Grupo Europeo de lceras por presin. Gerokomos. 1999. 10(1):30-33.
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5.
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PROCEDIMIENTO:
CODIGO
H-UP.02
OBJETIVO:
Proporcionar al paciente los cuidados necesarios para mantener la integridad de la piel,
evitando la aparicin de lceras por presin.
MATERIAL Y EQUIPO:
Enfermera. Auxiliar de enfermera. Celador.
Guantes de un solo uso no estriles.
Productos protectores de la piel del tipo cidos grasos hiperoxigenados y/o pelculas de
poliuretano transparentes.
Apsitos hidrocelulares.
Registros de enfermera. (Hoja de Evolucin de los Cuidados).
DESARROLLO:
1. Informar del procedimiento al paciente.
2. Valorar inicialmente del estado de la piel por el personal de enfermera (Diplomado o
Auxiliar), incluso con un espejo si fuese necesario (Certeza C), para las zonas de difcil
acceso, vigilando signos que indiquen desarrollo incipiente de lceras por presin (UPP)
atendiendo especialmente a:
3. Prominencias seas: talones, tuberosidades isquiticas, sacro, etc.
4. Sequedad de la piel, maceracin, frialdad, etc.
5. Revisar la piel del paciente despus de estar expuesto durante un tiempo prolongado a
inmovilizacin total o parcial, sobre todo en superficies duras. Ejemplo: Exmenes
radiolgicos prolongados, intervenciones que superiores a 10 horas. (Certeza C).
6. Movilizar cuidadosamente al paciente, evitando la friccin y los movimientos de cizalla.
Conforme al procedimiento AM.00(Certeza C).
7. Asegurarse de que se realiza la higiene diaria con agua tibia y jabn, conforme al
procedimiento H.03, aclarando meticulosamente y eliminando restos de pomadas y/o
polvos, con especial inters en pliegues cutneos.
8. Secar meticulosamente la piel SIN FRICCIONAR. Con especial cuidado en pliegues
cutneos y espacios interdigitales.
9. Est contraindicado el uso de cualquier tipo de ALCOHOL (de romero, tanino, etc,)
(Certeza C).
10. No usar COLONIAS, pues su compuesto fundamental es el alcohol. (Certeza C).
11. No dar masajes sobre las prominencias seas, pues se pueden ocasionar daos
adicionales y no previene la aparicin de lesiones. (Certeza B). (Ver observaciones).
12. Aplique cidos grasos hiperoxigenados en piel sana sometida a presin. Extindalos con
suavidad en zonas de riesgo. (Evidencia A). (Ver observaciones).
13. Utilizar apsitos hidrocelulares en prominencias seas para prevenir la aparicin de UPP.
(Evidencia A). (Ver observaciones).
14. Utilizar tambin apsitos hidrocelulares especiales para talones, siempre que sea posible,
en vez de realizar un vendaje almohadillado de los mismos. (Evidencia A). (Ver
observaciones).
15. Controlar la adecuada humedad de la piel ( evitando el exceso o el defecto) conforme al
procedimiento H-UP.03.
16. Anotar dicha actividad debidamente en los registros del paciente, as como la utilizacin de
cualquier producto preventivo. (Certeza C).
OBSERVACIONES:
El masaje sobre prominencias seas ha demostrado que no slo no es eficaz en la
prevencin de las lesiones, sino que adems ocasiona lesiones capilares que inducen
la aparicin de lceras por presin. (Certeza B).
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BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA:
1. Bergstrom N; Allman RM; Carlson CE et al. Pressure ulcers in adults: prediction and
prevention. Clinical Practice Guideline number 3. Rockville. US Department of Health and
Human Services.. Agency for Health Care Policy and Research. 1992.
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Joanna Briggs Instituted for Evidence Based nursing and Midwifery. 1997. 1(1):1-6.
3. Documentos del GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras
por
presin.
Revisin
de
febrero
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2003.
En:
http://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php (nov. 2003)
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comprobar la efectividad de los cidos grasos hiperoxigenados en la prevencin de las
lceras por presin en pacientes ingresados. Enferm Cln 2001. 11(5): 179-183
6. Garca Fernndez, FP, Pancorbo Hidalgo PL; Laguna Parras JM: Gua para el cuidado del
paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. 1 Ed. Jan. H.U. Princesa
de Espaa. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2001.
7. McCloskey, Joanne C.; Bulechek, Gloria M.; Clasificacin de Intervenciones de Enfermera
(CIE). Editorial Sntesis. Madrid. 1999.
8. National Institute for Clinical Excellence: Pressure ulcers risk assessment and prevention.
Inherited Clinical Guideline B. London. National Health Service. 2001.
9. Research dissemination Core. Prevention of Pressure Sore. Iowa City. University of Iowa
Gerontological Nursing Interventions Research Center. 2002. May. 21p.
10. Rycroft-Malone J, MacInnes E: Pressure ulcers risk assessment and prevention. Technical
Report. London. Royal College of Nursing. 2000.
11. Torra i Bou, JE; Rueda Lpez, J; Ramn Cantn C: Reduccin de la presin en zonas de
riesgo para desarrollar lceras por presin con un apsito hidrocelular". Rev. Rol Enferm.
2000. 23 (3):211-218.
12. Torra i Bou, JE; Rueda Lpez, J: Apsito hidrocelular especial para talones. Evaluacin
experimental. Rev. Rol Enferm. 2000. 23 (3):211-218.
13. Torra i Bou, JE; Rueda Lpez, J; Caames G et. al.: lceras por presin en los talones.
Estudio comparativo entre el vendaje protector y un apsito hidrocelular con forma
especial para talones. Rev. Rol Enferm. 2002. 25 (5):371-376.
14. Torra i Bou, JE; Rueda Lpez, J; Segovia Gmez, T; Bermejo Martnez, M: Aplicacin
tpica de un compuesto de cidos grasos hiperoxigenados. Efectos preventivos y curativos
en lceras por presin. Rev. Rol Enferm. 2003. 26 (1):55-61.
15. Verd Soriano J.: Apsito Hidrocelulares en heridas crnicas de diversa etiologa. Rev.
Rol Enferm. 2003. 26 (5):347-352.
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PROCEDIMIENTO:
CODIGO
H-UP.03
OBJETIVO:
Proporcionar cuidados a la piel para mantener la humedad adecuada, evitando el exceso o
defecto de la misma, para prevenir la aparicin de drmicas.
MATERIAL Y EQUIPO:.
Enfermera. Auxiliar de enfermera. Celador.
Guantes no estriles.
Dispositivos colectores de orina, si precisa.
Dispositivos de drenaje, si precisa.
Crema hidratante.
Pelculas de poliuretano transparente no irritante.
Pomadas de oxido de zinc.
Registros de enfermera. (Hoja de Evolucin de los Cuidados).
DESARROLLO:
1. Informar al paciente sobre el procedimiento que se le va a realizar.
2. Valorar al paciente conforme al procedimiento H-UP.06.
3. Controle la incontinencia con los dispositivos adecuados. (Colectores de orina, paales,
sondas vesicales, etc.)
4. Realizar tantos cambios de paal como sean necesarios.
5. Usar los sistemas adecuados para el control de los drenajes provisionales o permanentes.
(Bolsas de colostoma, ileostomia, etc.)
6. Valorar el exceso de sudoracin, especialmente en pacientes febriles.
7. Cambiar la ropa. (Sbanas, pijama, camisn, etc,) cuando sea necesario.
8. Para el exceso de humedad utilizar:
9. Barreras transparentes de poliuretano (Ver observaciones) siguiendo los siguientes pasos:
10. Asegrese de que la piel esta limpia y seca.
11. Aplicar el producto mediante una capa uniforme de pelcula sobre toda la zona implicada.
12. Esperar 30 segundos hasta que la pelcula haya secado, si fuese necesario se pueden
colocar otros apsitos y/o productos adhesivos, (Apsitos, Bolsas de colostoma, etc).
13. Si cae producto en una herida basta con limpiar con suero en esos 30 segundos para
eliminar la pelcula, mientras est an hmeda.
14. Manejar correctamente el envase del producto colocando el tapn sobre la boquilla del
vaporizador cuando no se use.
15. Volver aplicar cada vez que se cambien apsitos y/o productos adhesivos o cada 24-48
horas.(Ver observaciones).
16. Pomadas de base de oxido de zinc. (Ver observaciones).
17. Aplicar suavemente una pelcula fina de pomada sobre la zona expuesta a la humedad.
18. Asegrese de haber retirado toda la pasta anterior y revisado la piel antes de volver a
aplicar una nueva pelcula de pomada,
19. La retirada hay que realizarla con productos oleosos (aceites) nunca con agua, pues no
son solubles en ella y habra que frotar intensamente daando la piel en su retirada.
20. Para la falta de humedad y resequedad de la piel utilice cremas o leches hidratantes.
21. Anotar dicha actividad debidamente en los registros del paciente, as como la utilizacin de
cualquier producto preventivo. (Certeza C).
OBSERVACIONES:
La incontinencia ha demostrado que duplica el riesgo de aparicin de U.P.P. (Certeza
B).
Las pelculas de poliuretano transparente no llevan alcohol en su composicin por lo
que no irritan ni resecan la piel. Adems, al ser transparentes permiten seguir la
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evolucin de la lesin.
La vida media de las pelculas es de 72 horas como mximo antes de evaporizarse y
dejar de actuar.
Los productos adhesivos arrastran la pelcula de poliuretano, por lo que es necesario
realizar una nueva aplicacin siempre que se cambien dichos productos.
Las pomadas de zinc pueden ser igual de eficaces, no obstante tienen varios
inconvenientes con respecto a las pelculas de poliuretano, el no dejar ver la piel, por lo
que hay que eliminarlas completamente antes de una nueva aplicacin y esa retirada
slo se puede hacer con productos oleosos, la retirada con agua o suero nunca es
eficaz sin frotamientos intensos que daan considerablemente la piel sobre la que se
aplic.
Niveles de Certeza:
Certeza A o ALTA: Existe una adecuada evidencia, basada en revisiones
sistemticas, metanlisis o ensayos clnicos aleatorios para recomendar o desestimar su
utilizacin.
Certeza B o MEDIA: Existe evidencia para recomendar o desestimar su utilizacin,
basada en ensayos clnicos no aleatorios o estudios cohorte o casos-control.
Certeza C o BAJA: Existe evidencia, aunque insuficiente para recomendar o
desestimar su utilizacin, basada en estudios descriptivos, consensos, recomendaciones
de expertos, casos clnicos, estudios cualitativos, etc
Referencias de intervenciones de Enfermera (NIC):
Prevencin de las lceras por presin 3540.
Cuidados de la piel: Tratamiento tpico 3584.
o
o
BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA:
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prevention. Clinical Practice Guideline number 3. Rockville. US Department of Health and
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de la escala EMINA: un instrumento de valoracin del riesgo de desarrollar lceras por
presin en pacientes hospitalizados. Enferm Clnica. 2001. 11(3):97-103.
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Cutneo no irritante. Rev. Rol Enferm. 2002. 25 (5):333-337
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Inherited Clinical Guideline B. London. National Health Service. 2001.
10. Pancorbo Hidalgo, PL; Garca Fernndez, FP: Factores de riesgo de apricin de lceras
por presin en ancianos hospitalizados. Gerokomos. 2001. 11(4):175-184.
11. Research dissemination Core. Prevention of Pressure Sore. Iowa City. University of Iowa
Gerontological Nursing Interventions Research Center. 2002. May. 21p.
12. Rycroft-Malone J, MacInnes E: Pressure ulcers risk assessment and prevention. Technical
Report. London. Royal College of Nursing. 2000.
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Direccin de Enfermera
PROCEDIMIENTO:
CODIGO
OBJETIVO:
Proteger al paciente frente a los efectos adversos de la fuerzas de presin, friccin y
cizallamiento.
MATERIAL Y EQUIPO:
Enfermera, Auxiliar y Celador.
Almohadas.
Apsitos Hidrocelulares.
Colchonetas de aire de presin alternante.
Colchones de aire alternante.
Registros de Enfermera. (Hoja de Evolucin de los Cuidados).
DESARROLLO:
1. Identificar tempranamente el riesgo de padecer lceras por presin que presenta el
paciente conforme al procedimiento H-UP.06.
2. Identificar las zonas que presentan mayor susceptibilidad de ser comprimidas.
3. Comprobar la movilidad y actividad del paciente, recomendando al paciente con cierta
independencia y movilidad para cambiar de posicin frecuentemente (cada 15 minutos es
el tiempo aconsejado), incluyendo a los pacientes sentados. (Certeza C)
4. Instaurar las medidas encaminadas al alivio de la presin y friccin especialmente de
aquellas zonas que presentan mayor riesgo de desarrollarlas. (Certeza C). Para ello:
Vestir al paciente con prendas no ajustadas. Mantener la ropa de cama limpia y seca,
evitando arrugas y dobleces. Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies en
la sbana de arriba. (Certeza C).
Colocar almohadas en las zonas de mayor riesgo de friccin o de contacto directo de
prominencias seas, valorando la colocacin aadida de apsitos hidrocelulares en
ellas (Certeza C).
Utilizar apsitos hidrocelulares para mantener los talones, codos y prominencias seas
libres de presiones continuas. (Certeza A)
Vigilar sondas, vas centrales, drenajes y vendajes, evitando presin constante en
zonas de riesgo.
Realizar cambios posturales conforme al procedimiento AM.00, (Certeza A)
Manipulacin cuidadosa para evitar lesiones en pieles frgiles.
Levantar al silln en periodos alternados con la cama, siempre que el estado y
patologas asociadas del paciente lo permitan. (Ver Observaciones)
No usar dispositivos tipo rosco en sillones (Certeza C). Colocar en el silln dispositivos
de alivio especiales para silln segn disponibilidad.
Movilizar al paciente conforme al procedimiento AM.00, utilizando entremetidas para
evitar las fuentes de cizallamiento y los desplazamientos tangenciales.
5. En los pacientes de riesgo medio y alto no utilizar colchones convencionales (Certeza A).
6. Para la colocacin de la colchoneta de aire de presin alternante siga los siguientes pasos:
Coloque la colchoneta como si realizara un cambio de cama ocupada conforme al
procedimiento H.02.
La colchoneta de aire debe ir colocada justo encima del colchn y por debajo de las
sabanas y entremetidas.
Asegrese de estirar correctamente las sabanas para evitar arrugas conforme al
procedimiento antes indicado. H.02.
Conecte la colchoneta al motor y enchufe este a la corriente.
Ajuste la presin de inflado al peso del paciente. (Ver observaciones).
Asegrese de la correcta presin de inflado a diario y siempre que el paciente se
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Direccin de Enfermera
PROCEDIMIENTO:
CODIGO
AM.18
OBJETIVO:
Movilizar peridicamente al paciente para evitar la aparicin de lceras por presin.
MATERIAL Y EQUIPO:
Enfermera, Auxiliar y Celador.
Almohadas.
Registros de Enfermera. (Hoja de Evolucin de los Cuidados).
DESARROLLO:
1. Identificar tempranamente el riesgo de padecer lceras por presin que presenta el
paciente conforme al procedimiento H-UP.01.
2. Asegrese de que los cambios posturales son clnicamente seguros (Ver observaciones)
3. Compruebe la correcta colocacin de una entremetida en la cama conforme a los
procedimientos H.01 y H.02.
4. Asegrese de la hora correcta de cambio. La frecuencia del cambio estar en relacin con
los objetivos del paciente (Certeza C). Como norma se aconseja la realizacin cada 2-3
horas a los pacientes encamados durante el da y cada 4 horas durante la noche.
5. Compruebe la posicin hacia la que debe colocar al paciente: Decbito Supino (DS),
Decbito Lateral Derecho (DLD) o Decbito Lateral Izquierdo (DLI). La secuencia
recomendada de cambios es DS-DLD-DLI-DS. (Certeza C)
6. Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones. (Certeza C)
7. Para la posicin de decbito lateral derecho:
Utilizando la entremetida, entre al menos dos personas, acercar al paciente al borde
izquierdo de la cama, elevando al paciente, NO ARRASTRNDOLO , para evitar la
friccin.
La persona situada a la derecha de la cama, con su mano derecha flexionar la pierna
izquierda del paciente y con la mano izquierda en el hombro izquierdo del paciente lo
lateralizar hacia la derecha con cuidado.
La persona situada a la izquierda de la cama colocar una almohada en la espalda del
paciente, no sobrepasando los 30 de inclinacin. (Certeza C) (Ver observaciones).
Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre si, para ello colocar una
almohada entre las piernas del paciente y si fuera necesario otra para que descanse el
brazo izquierdo del paciente (Ver figura)
8. Para la posicin de decbito lateral izquierdo:
Utilizando la entremetida, entre al menos dos personas, acercar al paciente al borde
derecho de la cama, elevando al paciente, NO ARRASTRNDOLO , para evitar la
friccin
La persona situada a la izquierda de la cama, con su mano izquierda flexionar la
pierna derecha del paciente y con la mano derecha en el hombro derecho del paciente
lo lateralizar hacia la izquierda con cuidado.
La persona situada a la derecha de la cama colocar una almohada en la espalda del
paciente. no sobrepasando los 30 de inclinacin. (Certeza C) (Ver observaciones).
Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre si, para ello colocar una
almohada entre las piernas del paciente y si fuera necesario otra para que descanse el
brazo izquierdo del paciente (Ver figura)
9. Para la posicin de decbito supino,
Lateralizar al paciente hacia el lado sobre el que est.
Otra persona retirar las almohadas de la espalda, piernas y brazos.
Alinear adecuadamente al paciente al centro de la cama.
10. Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante
el mnimo tiempo. (Certeza C).
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Direccin de Enfermera
11.
12.
13.
14.
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Direccin de Enfermera
PROCEDIMIENTO:
CODIGO
LCERAS POR PRESIN:
CUIDADOS GENERALES (NUTRICIN Y REGISTRO).
H-UP.05
OBJETIVO:
Disminuir la incidencia de las lceras por presin, o favorecer su cicatrizacin, con la
correccin de las deficiencias nutricionales, con un programa de Educacin para la Salud y
garantizando la continuidad de cuidados con el registro de todas las intervenciones de
enfermera.
MATERIAL Y EQUIPO:
Personal de Enfermera
Material para realizacin de medidas antropomtricas: bascula, calibrador de pliegues, etc.
Tablas de Percentiles y Valoracin (resultados analticos bioqumicos, inmunolgicos).
Soporte nutricional: (Dieta oral, Dieta oral suplementada, Nutricin Enteral y Parenteral)
Programa educativo (Ver procedimiento ARE.02)
Registros de Enfermera: (Hoja de Valoracin Inicial, Hoja de Evolucin de los Cuidados o
Informe de Enfermera al Alta, segn proceda).
DESARROLLO:
1. Explicar al paciente las tcnicas a realizar, proporcionndole la mayor intimidad posible.
2. Realizar los cuidados nutricionales mediante:
Valoracin Nutricional segn procedimientos NH.09 y NH.10.
Si la Valoracin Nutricional nos indica un estado nutricional adecuado mantener la dieta
garantizando un aporte calrico, proteico y de vitaminas y minerales (Certeza A). (Ver
observaciones)
Si la Valoracin Nutricional nos indica un estado nutricional alterado corregir las
deficiencias nutricionales con una dieta Normocalrica Hiperproteica (Certeza C). (Ver
observaciones).
Solicitar la dieta al servicio de Nutricin.
3. Educar al paciente y familia en la prevencin y tratamiento de las UPP, segn
procedimiento ARE.02.
4. Registrar todos los procedimientos realizados tanto en la prevencin como tratamiento de
las UPP, teniendo en cuenta que:
Los Registros, se llevaran a cabo en la unidad donde se realice el procedimiento.
Se adecuara el registro, en soporte papel o informtico, al destinado al efecto: Hoja de
Valoracin Inicial, Hoja de Evolucin de los Cuidados o Informe de Enfermera al Alta.
Se identificaran correctamente los registros con todos los datos del paciente.
Se utilizaran preferiblemente las terminologas especificas (NANDA-NOC-NIC)
Se cumplirn las normativas vigentes en cuanto a cumplimentacin de documentos, en
tiempo y forma.
Registrar toda la informacin de valoracin, materiales y productos utilizados,
resultados y evaluacin de la evolucin, etc., para garantizar la continuidad de los
cuidados.
OBSERVACIONES:
El aporte para un estado nutricional adecuado deber ser: calrico (30-35 Kcl / Kgr), proteico
(1-1,25 gr / Kgr) y de vitaminas y minerales (segn RDA) (Certeza A).
Un estado nutricional alterado precisa una dieta Normocalrica Hiperproteica (1,51,7gr/Kgr),con nutrientes especficos (Arginina) enriquecida con vitaminas A, B, C , cido
flico y Zn (220mgr/da) (Certeza C).
El programa Educativo se actualizara en base a las evidencias cientficas disponibles de
forma peridica (1 ao).
El contenido docente se ajustara al colectivo al que vaya dirigido ( Certeza C).
Los registros que se realicen en soporte papel, tendrn que escribirse de forma legible y
clara.
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Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA:
1. Alastrue A, Rull M, Camps Y, Nuevas normas y consejos en la valoracin de parmetros
antropomtricos en nuestra poblacin . Tablas de percentiles. Med. Clin. 1989-91:223-236
2. Blasco Garca, C, Juan Jordan S, Martnez Cuervo F, et alt. Directrices generales sobre el
tratamiento de las lceras por presin. Gerokomos/Helcos. 1998. IX (2): 3-12.
3. Bergstrom N; Allman RM; Carlson CE et al. Pressure ulcers in adults: prediction and
prevention. Clinical Practice Guideline number 3. Rockville. US Department of Health and
Human Services.. Agency for Health Care Policy and Research. 1992.
4. Best Practice. Pressure Sores. Part 1: Prevention of Pressure Related Damage. The
Joanna Briggs Instituted for Evidence Based nursing and Midwifery. 1997. 1(1):1-6.
5. Documentos del GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras
por
presin.
Revisin
de
febrero
de
2003.
En:
http://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php (nov. 2003)
6. European pressure Ulcers Advisory Panel: Directrices sobre la prevencin de lceras por
presin del Grupo Europeo de lceras por presin. Gerokomos. 1999. 10(1):30-33.
7. Frank A. Cervo, Abelardo C. Cruz, Josephine A. Posillico. lceras por presin:
recomendaciones. Modern Geriatrics (Ed. Espaola) Volumen 12 (8): 38-45.
8. Garca Fernndez, FP, Pancorbo Hidalgo PL; Laguna Parras JM: Gua para el cuidado del
paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. 1 Ed. Jan. H.U. Princesa
de Espaa. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2001.
9. Lder CH; Prevention and Treatment of pressure ulcers. JAMA. 2003. 289(2):2875-2891
10. McCloskey, Joanne C.; Bulechek, Gloria M.; Clasificacin de Intervenciones de Enfermera
(CIE). Editorial Sntesis. Madrid. 1999.
11. National Institute for Clinical Excellence: Pressure ulcers risk assessment and prevention.
Inherited Clinical Guideline B. London. National Health Service. 2001. Redman. B.K.
(1993). Teaching: Theory, and interpersonal techniques.In B.K. Redman(Ed), The Process
of Patient Education (7th ed.)(pp.118-139). St.Louis: Mosby.
12. Research dissemination Core. Prevention of Pressure Sore. Iowa City. University of Iowa
Gerontological Nursing Interventions Research Center. 2002. May. 21p.
13. Rycroft-Malone J, MacInnes E: Pressure ulcers risk assessment and prevention. Technical
Report. London. Royal College of Nursing. 2000.
14. Thomas D: Prevention and treatment of pressure ulcers: What Works?. What Doesnnt?.
Cleveland Clin J Med. 2001. 68:704-722
30
Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
PROCEDIMIENTO:
CODIGO
ARE.02
OBJETIVO:
Disminuir la incidencia de las lceras por presin, mediante un programa de Educacin para la
Salud.
MATERIAL Y EQUIPO:
Personal de Enfermera
Soporte Papel e Informtico
Espacio fsico (aula, sala de juntas, despacho...) donde impartir el programa educativo.
Programa elaborado.
Registros de Enfermera: (Hoja de Valoracin Inicial, Hoja de Evolucin de los Cuidados o
Informe de Enfermera al Alta, segn proceda).
DESARROLLO:
1. Los destinatarios del programa educativo sern, tanto pacientes como familiares
cuidadores y personal sanitario (Certeza A).
2. Realizar los programas de forma estructurada, organizada y fcilmente entendible, segn
los apartados siguiente (Certeza B);
Fisiopatologa y factores de riesgo de las UPP
Escalas de valoracin del riesgo y su aplicacin. (procedimiento H-UP.01)
Valoracin de la piel y la lesin. (Procedimiento H-UP.02, H-UP.03.,H-UP.06, H-UP.07,
H-UP.08)
Cambios posturales. (Procedimiento AM.00.)
Uso de superficies de apoyo para disminuir la presin. (Procedimiento H-UP.04)
Informacin Nutricional. (Procedimiento H-UP.05)
3. Establecimiento de responsabilidades a todos los implicados.
4. Desarrollo de las directrices fijadas .
5. Registro e informacin de los resultados
OBSERVACIONES:
El programa Educativo se actualizara en base a las evidencias cientficas disponibles de
forma peridica (1 ao).
El contenido docente se ajustara al colectivo al que vaya dirigido ( Certeza C)
Niveles de Certeza:
o Certeza A o ALTA: Existe una adecuada evidencia, basada en metanlisis o ensayos
clnicos aleatorios para recomendar o desestimar su utilizacin.
o Certeza B o MEDIA: Existe evidencia para recomendar o desestimar su utilizacin,
basada en ensayos clnicos no aleatorios o estudios cohorte o casos-control.
o Certeza C o BAJA: Existe evidencia, aunque insuficiente para recomendar o
desestimar su utilizacin, basada en estudios descriptivos, consensos,
recomendaciones de expertos, casos clnicos, estudios cualitativos, etc
Referencias de intervenciones de Enfermera (NIC):
5604. Enseanza: Grupo
5614. Enseanza: Dieta prescrita
3540.Prevencin de las ulceras por presin
31
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Direccin de Enfermera
BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA:
1. Direccin de Enfermera, Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera.
Protocolo de Cuidados en lceras por presin. Hospital Universitario Reina Sofa Crdoba.
2.003.
2. Blasco Garca, C, Juan Jordan S, Martnez Cuervo F, et alt. Directrices generales sobre el
tratamiento de las lceras por presin. Gerokomos/Helcos. 1998. IX (2): 3-12.
3. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Directrices para el tratamiento de las
lceras por presin. Gerokomos 2.001. 12 (1): 35-38.
4. Frank A. Cervo, Abelardo C. Cruz, Josephine A. Posillico. lceras por presin:
recomendaciones. Modern Geriatrics (Ed. Espaola) Volumen 12 (8): 38-45.
5. McCloskey, Joanne C.; Bulechek, Gloria M.; Clasificacin de Intervenciones de Enfermera
(CIE). Editorial Sntesis. Madrid. 1999.
6. Redman. B.K. (1993). Teaching: Theory, and interpersonal techniques.In B.K. Redman(Ed),
The Process of Patient Education (7th ed.)(pp.118-139). St.Louis: Mosby.
32
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Direccin de Enfermera
PROCEDIMIENTO:
CODIGO
H-UP.06
OBJETIVO:
Realizar una evaluacin integral contemplando los aspectos fsicos y psicosociales, como parte
del tratamiento del paciente con lceras por presin.
MATERIAL Y EQUIPO:
Enfermera.
Registros de Enfermera: (Hoja de Valoracin Inicial, Hoja de Evolucin de los
Cuidados o Informe de Enfermera al Alta, segn proceda).
DESARROLLO:
1. Realizar valoracin inicial, teniendo siempre presente que es un paciente de alto riesgo y
que por tanto la primera medida que hay que adoptar es aplicarle todos los procedimientos
de prevencin de lceras por presin (H-UP.02, H-UP.03, H-UP.04, AM.00 y H-UP.05 )
2. Prestar especial atencin, adems de los factores evaluados en el procedimiento
Identificacin de pacientes de riesgo H.UP.01 (nivel de conciencia, incontinencia, actividad,
movilidad y nutricin), a otros factores que puedan influir (Certeza C), tales como:
Presencia de enfermedades que puedan interferir en el proceso de curacin o mejora
(alteraciones vasculares y del colgeno, respiratorias, metablicas, inmunolgicas,
procesos neoplsicos, psicosis, depresin...).
Edad avanzada.
Hbitos txicos: tabaco y alcohol.
Hbitos higinicos.
Tratamientos farmacolgicos (corticoides, antiinflamatorios no esteroideos,
inmunosupresores, frmacos citotxicos, etc.).
3. Realizar valoracin psicosocial haciendo especial hincapi en la capacidad, habilidad y
motivacin del paciente para participar en su programa teraputico. (Certeza C)
4. Realizar valoracin del entorno de cuidados incidiendo en la disponibilidad y habilidad del
cuidador principal, condiciones del domicilio, equipo disponible, preferencias del paciente,
sobre todo en los pacientes que vayan a tener que ser atendidos posteriormente en su
domicilio. (Certeza C)
5. En pacientes en estado terminal debemos plantearnos unos objetivos realistas equilibrando
las posibilidades de curacin con las tcnicas agresivas, evitando las molestias y
disconfort.
6. Registrar el resultado de la valoracin integral en la hoja de evolucin de los cuidados.
OBSERVACIONES:
Es especialmente importante valorar al paciente en su conjunto, que incluye sus aspectos
psicosociales y de entorno de cuidados, junto con los objetivos teraputicos, no valorando
al paciente simplemente como el portador de una lesin.
Si el paciente porta la lesin al ingreso la valoracin debe hacerse junto con la valoracin
inicial. Si la lesin la desarrolla durante su estancia, a pesar de las medidas preventivas,
realizarla cuando aparezca la lesin, registrndolo en la evolucin de los cuidados.
Niveles de Certeza:
o Certeza A o ALTA: Existe una adecuada evidencia, basada en metanlisis o
ensayos clnicos aleatorios para recomendar o desestimar su utilizacin.
o Certeza B o MEDIA: Existe evidencia para recomendar o desestimar su
utilizacin, basada en ensayos clnicos no aleatorios o estudios cohorte o casoscontrol.
o Certeza C o BAJA: Existe evidencia, aunque insuficiente para recomendar o
desestimar su utilizacin, basada en estudios descriptivos, consensos,
33
Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA:
1. Blasco Garca, C, Juan Jordan S, Martnez Cuervo F, et alt. Directrices generales sobre el
tratamiento de las lceras por presin. Gerokomos/Helcos. 1998. IX (2): 3-12.
2. Bergstrom n; Bennett MA; Carlson CE et al.: Tratamiento de las lceras por presin. Gua
clnica prctica. Ed. Espaola. Rockville. U.S. Departament of Health and Human Services.
Publics Health Services. Agency for Health Care Policy and Research. 1996.
3. Best Practice. Pressure Sores. Part 2: Management of PressureRelated Tissue Damage.
The Joanna Briggs Instituted for Evidence Based nursing and Midwifery. 1997. 1(2):1-6.
4. Cervo FA, Cruz A, Posillico, JC: lceras por presin: recomendaciones. Modern Geriatrics.
(Ed. Espaola) Volumen 12 (8): 38-45.
5. Direccin de Enfermera, Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera.
Protocolo de Cuidados en lceras por presin. Hospital Universitario Reina Sofa Crdoba.
2.003.
6. Documentos del GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras
por
presin.
Revisin
de
febrero
de
2003.
En:
http://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php (nov. 2003)
7. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Directrices para el tratamiento de las
lceras por presin. Gerokomos 2.001. 12 (1): 35-38.
8. Garca Fernndez, FP, Pancorbo Hidalgo PL; Laguna Parras JM: Gua para el cuidado del
paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. 1 Ed. Jan. H.U. Princesa
de Espaa. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2001.
9. McCloskey, Joanne C.; Bulechek, Gloria M.; Clasificacin de Intervenciones de Enfermera
(CIE). Editorial Sntesis. Madrid. 1999.
34
Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
PROCEDIMIENTO:
CODIGO
H-UP.07
OBJETIVO:
Describir mediante unos parmetros unificados la lesin, para facilitar la comunicacin entre los
diferentes profesionales implicados en su cuidado y nos permita evaluar adecuadamente su
evolucin.
MATERIAL Y EQUIPO:
Enfermera
Regla milimetrada.
Registros de Enfermera: (Hoja de Valoracin Inicial, Hoja de Evolucin de los
Cuidados o Informe de Enfermera al Alta, segn proceda).
DESARROLLO:
1. Identificar la ubicacin de la lesin que se realizar conforme al documento de localizacin
de lceras por presin. (ANEXO I). (Certeza C)
2. Clasificar el estadio de la lcera siguiendo los criterios y recomendaciones del Grupo
Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas
(GNEAUPP) y conforme al documento de clasificacin de lceras por presin. (ANEXO II).
(Certeza C) (VER OBSERVACIONES)
3. Medir las dimensiones de la lcera (se expresar en centmetros la longitud y la anchura).
(Certeza C)
4. Determinar el tipo de tejido existente en el lecho ulceral: anotaremos si existe tejido de
epitelizacin, granulacin, esfacelado y/o necrtico seco (duro) o necrtico hmedo
(blando) y si existen tunelizaciones, excavaciones o fstulas. (Certeza C)
5. Determinar la secrecin de la lcera, especificando si es nula, escasa, moderada o
abundante. (Certeza C)
6. Identificar signos clnicos de infeccin, tales como exudado purulento, mal olor, bordes
inflamados, fiebre, etc. (Certeza C)
7. Valorar el estado de la piel perilesional, reflejando si est ntegra, lacerada, macerada,
reseca, etc., actuando en su caso conforme al procedimiento H-UP.08.
8. Detectar la presencia / ausencia de dolor, identificando si el paciente relaciona el dolor con
la lesin.
9. Valorar la antigedad de la lesin, anotando la fecha de aparicin y si es intra o
extrahospitalaria.
10. Observar el curso o evolucin de la lcera. Se recomienda utilizar a tal efecto el
Instrumento para la Monitorizacin de la Evolucin de una lcera por Presin (IMEUPP).
(ANEXO III). (Certeza C) (VER OBSERVACIONES)
11. Realizar la valoracin de la lcera al menos una vez a la semana, y siempre que existan
cambios que as lo sugieran. (Certeza C)
12. Registrar el resultado de la valoracin en la hoja de evolucin de cuidados.
OBSERVACIONES:
Antes de determinar el estadio de la lesin hay que eliminar todo el tejido necrtico
Para determinar la evolucin de la lesin el mejor sistema es el desarrollado y validado por
el Comit Consultivo Nacional (Norteamericano) de lceras por Presin (Nacional Pressure
Ulcer Advisory Panel) que han desarrollado una Escala de Curacin de las lceras por
presin, que se presenta en el Anexo III, IMEUPP, conocida por su acrnimo ingls PUSH
(Pressure Ulcer Scale for Healing)
Este documento IMEUPP o PUSH ha sido traducido y aceptado por el Grupo Nacional
(Espaol) para el Estudio y Asesoramiento de las lceras por Presin y Heridas Crnicas
(GNEAUPP).
Niveles de Certeza:
35
Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA:
1. Blasco Garca, C, Juan Jordan S, Martnez Cuervo F, et alt. Directrices generales sobre el
tratamiento de las lceras por presin. Gerokomos/Helcos. 1998. IX (2): 3-12.
2. Bergstrom n; Bennett MA; Carlson CE et al.: Tratamiento de las lceras por presin. Gua
clnica prctica. Ed. Espaola. Rockville. U.S. Departament of Health and Human Services.
Publics Health Services. Agency for Health Care Policy and Research. 1996.
3. Best Practice. Pressure Sores. Part 2: Management of PressureRelated Tissue Damage.
The Joanna Briggs Instituted for Evidence Based nursing and Midwifery. 1997. 1(2):1-6.
4. Cervo FA, Cruz A, Posillico, JC: lceras por presin: recomendaciones. Modern Geriatrics.
(Ed. Espaola) Volumen 12 (8): 38-45.
5. Direccin de Enfermera, Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera.
Protocolo de Cuidados en lceras por presin. Hospital Universitario Reina Sofa Crdoba.
2.003.
6. Documentos del GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras
por
presin.
Revisin
de
febrero
de
2003.
En:
http://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php (nov. 2003)
7. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Directrices para el tratamiento de las
lceras por presin. Gerokomos 2.001. 12 (1): 35-38.
8. Garca Fernndez, FP, Pancorbo Hidalgo PL; Laguna Parras JM: Gua para el cuidado del
paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. 1 Ed. Jan. H.U. Princesa
de Espaa. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2001.
9. McCloskey, Joanne C.; Bulechek, Gloria M.; Clasificacin de Intervenciones de Enfermera
(CIE). Editorial Sntesis. Madrid. 1999.
36
Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
37
Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
ESTADIO I
Alteracin observable en la piel ntegra, relacionada con la presin, que se manifiesta por un
eritema cutneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos,
azules o morados.
En comparacin con un rea (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presin, puede
incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos:
Temperatura de la piel (caliente o fra)
Consistencia del tejido (edema, induracin)
Y/o sensaciones (dolor, escozor)
ESTADIO III
ESTADIO IV
38
Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
Longitud x
anchura
6
3,1-4,0 cm2
0
Cantidad
de exudado ninguno
0
Tipo de
Cerrado
tejido
1
< 0,3 cm2
2
0.3 0,6 cm2
3
0,7 1 cm2
4
1,1 2,0 cm2
5
2,1 3,0 cm2
7
4,1-8,0 cm2
1
ligero
8
8,1-12,0 cm2
2
moderado
9
12,1-24 cm2
3
abundante
10
> 24 cm2
Subtotal:
1
Tejido
epitelial
2
Tejido de
granulacin
3
Esfacelos
4
Tejido
necrtico
Dia:
Valor:
Subtotal:
Subtotal:
Puntuacin
total
Longitud x anchura: Medir la longitud mayor y la anchura mayor utilizando una regla en
centmetros. Multiplicar las dos medidas para obtener la superficie aproximada en centmetros
cuadrados. Heridas cavitadas: no preocuparse . Utilizar una regla en centmetros y siempre
utilizar el mismo sistema para medir la superficie (largo x ancho).
Cantidad de exudado: Estimar la cantidad de exudado (drenaje) presente despus de retirar
el apsito y antes de aplicar cualquier agente tpico a la lcera. Estimar el exudado como
ninguno, ligero, moderado o abundante.
Tipo de tejido: Se refiere a los tipos de tejidos que estn presentes en el lecho de la lcera.
Valorar como 4 si hay algn tipo de tejido necrtico presente. Valorar como 3 si hay algn tipo
de esfacelo presente y no hay tejido necrtico. Valorar como 2 si la herida est limpia y
contiene tejido de granulacin. Una herida superficial que se est reepitelizando se valorar
como 1. Cuando la herida est cerrada valorarla como 0.
4. Tejido necrtico (Escara seca / hmeda): Tejido oscuro, negro o marrn que se
adhiere firmemente al lecho o a los bordes de la herida que puede ser ms fuerte o
dbil que la piel perilesional.
3. Esfacelos: tejido amarillo o blanco que se adhiere al lecho de la lcera en bandas
de aspecto fibroso, bloques o en forma de tejido blando muciforme adherido.
2. Tejido de granulacin: Tejido rojo o rosceo con una apariencia granular hmeda y
brillante.
1. Tejido epitelial: En lceras superficiales nuevo tejido (o piel) rosado o brillante que
crece de los bordes de la herida o en islotes en la superficie de la misma.
0. Cicatrizado/reepitelizado: la herida est completamente cubierta de epitelio
(nueva piel).
39
Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
PROCEDIMIENTO:
CODIGO
H-UP.08
OBJETIVO:
Proporcionar cuidados encaminados a proteger la piel perilesional de los pacientes con lceras
por presin UPP.
MATERIAL Y EQUIPO:
Enfermera. Auxiliar de enfermera. Celador.
Guantes de un solo uso no estriles.
Gasas.
Compresas.
Protectores de barrera (pelculas de poliuretano).
Pomadas de oxido de zinc.
Productos de base oleosa (aceite de oliva, almendras, etc.)
Bolsa de residuos.
Registros de Enfermera. (Hoja de Evolucin de los Cuidados).
DESARROLLO:
1. Explicar al paciente el procedimiento a realizar.
2. Valorar el estado de la piel perilesional, considerndola como piel de alto riesgo conforme
al procedimiento H-UP.02. (Ver observaciones)
3. Controlar el la humedad de la misma conforme al procedimiento H-UP.03.
4. Proteger la piel de las agresiones que producen los cambios de apsitos o de otros
productos como la colagenasa con el uso de:
Pelculas de poliuretano transparentes, utilizndolos conforme al procedimiento HUP.03.
Asegrese de que la piel esta limpia y seca.
Aplicar el producto mediante una capa uniforme de pelcula sobre toda la zona
implicada.
Esperar 30 segundos hasta que la pelcula haya secado, si fuese necesario se
pueden colocar otros apsitos y/o productos adhesivos, (Apsitos, Bolsas de
colostoma, etc).
Si cae producto en una herida basta con limpiar con suero en esos 30 segundos
para eliminar la pelcula, mientras est an hmeda.
Manejar correctamente el envase del producto colocando el tapn sobre la boquilla
del vaporizador cuando no se use.
Volver aplicar cada vez que se cambien apsitos y/o productos adhesivos o cada
24-48 horas.(Ver observaciones).
Pomadas de base de oxido de zinc. (Ver observaciones).
Aplicar suavemente una pelcula fina de pomada sobre la zona expuesta a la
humedad.
Asegrese de haber retirado toda la pasta anterior y revisado la piel antes de volver
a aplicar una nueva pelcula de pomada,
La retirada hay que realizarla con productos oleoso (aceites) nunca con agua, pues
no son solubles en ella y habra que frotar intensamente daando la piel en su
retirada.
5. Anotar dicha actividad debidamente en los registros del paciente, as como la utilizacin de
cualquier producto preventivo. (Certeza C).
OBSERVACIONES:
Se debe considerar la piel perilesional como de muy alto riesgo de ulceracin. Hasta tal
punto es as que muchas lesiones con tendencia a la cronificacin lo que realmente
realizan es una lenta migracin de la lcera, es decir, mientras cierra por un borde,
40
Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
1.
Bergstrom N; Allman RM; Carlson CE et al. Pressure ulcers in adults: prediction and prevention.
Clinical Practice Guideline number 3. Rockville. US Department of Health and Human Services.
Agency for Health Care Policy and Research. 1992.
2. Best Practice. Pressure Sores. Part 1: Prevention of Pressure Related Damage. The Joanna Briggs
Instituted for Evidence Based nursing and Midwifery. 1997. 1(1):1-6.
3. Documentos del GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por presin.
Revisin de febrero de 2003. En: http://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php (nov. 2003)
4. European Pressure Ulcers Advisory Panel: Directrices sobre la prevencin de lceras por presin del
Grupo Europeo de lceras por presin. Gerokomos. 1999. 10(1):30-33.
5. Fuentesaz C; Aguado H; Berrueta A; Blasco C; Fernndez E; Gonzaga J; et al.: Validacin de la
escala EMINA: un instrumento de valoracin del riesgo de desarrollar lceras por presin en
pacientes hospitalizados. Enferm Clnica. 2001. 11(3):97-103.
6. Gago Fornells M; Garca Gonzlez RF; Gaztelu Valds V; Roces Menndez A: Protector Cutneo no
irritante. Rev. Rol Enferm. 2002. 25 (5):333-337
7. Garca Fernndez, FP, Pancorbo Hidalgo PL; Laguna Parras JM: Gua para el cuidado del paciente
con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. 1 Ed. Jan. H.U. Princesa de Espaa.
Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2001.
8. McCloskey, Joanne C.; Bulechek, Gloria M.; Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (CIE).
Editorial Sntesis. Madrid. 1999.
9. National Institute for Clinical Excellence: Pressure ulcers risk assessment and prevention. Inherited
Clinical Guideline B. London. National Health Service. 2001.
10. Pancorbo Hidalgo, PL; Garca Fernndez, FP: Factores de riesgo de apricin de lceras por presin
en ancianos hospitalizados. Gerokomos. 2001. 11(4):175-184.
11. Research dissemination Core.
Prevention of Pressure Sore. Iowa City. University of Iowa
Gerontological Nursing Interventions Research Center. 2002. May. 21p.
12. Rycroft-Malone J, MacInnes E: Pressure ulcers risk assessment and prevention. Technical Report.
London. Royal College of Nursing. 2000.
41
Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
PROCEDIMIENTO:
CODIGO
42
Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA:
1. Blasco Garca, C, Juan Jordan S, Martnez Cuervo F, et alt. Directrices generales sobre el
tratamiento de las lceras por presin. Gerokomos/Helcos. 1998. IX (2): 3-12.
2. Bergstrom n; Bennett MA; Carlson CE et al.: Tratamiento de las lceras por presin. Gua
clnica prctica. Ed. Espaola. Rockville. U.S. Departament of Health and Human Services.
Publics Health Services. Agency for Health Care Policy and Research. 1996.
3. Best Practice. Pressure Sores. Part 2: Management of PressureRelated Tissue Damage.
The Joanna Briggs Instituted for Evidence Based nursing and Midwifery. 1997. 1(2):1-6.
4. Direccin de Enfermera, Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera.
Protocolo de Cuidados en lceras por presin. Hospital Universitario Reina Sofa Crdoba.
2.003.
5. Documentos del GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras
por
presin.
Revisin
de
febrero
de
2003.
En:
http://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php (nov. 2003)
6. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Directrices para el tratamiento de las
lceras por presin. Gerokomos 2.001. 12 (1): 35-38.
7. Garca Fernndez, FP, Pancorbo Hidalgo PL; Laguna Parras JM: Gua para el cuidado del
paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. 1 Ed. Jan. H.U. Princesa
de Espaa. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2001.
8. McCloskey, Joanne C.; Bulechek, Gloria M.; Clasificacin de Intervenciones de Enfermera
(CIE). Editorial Sntesis. Madrid. 1999.
9. Cervo FA, Cruz A, Posillico, JC: lceras por presin: recomendaciones. Modern Geriatrics.
(Ed. Espaola) Volumen 12 (8): 38-45.
43
Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
PROCEDIMIENTO:
CODIGO
H-UP.10
OBJETIVO:
Proporcionar cuidados que favorezcan la eliminacin del tejido desvitalizado, necrtico y no
viable en lceras por presin, favoreciendo en el paciente el proceso de cicatrizacin y
controlando / evitando la infeccin.
MATERIAL Y EQUIPO:.
Enfermera. Auxiliar de enfermera. Celador.
Guantes estriles.
Gasas.
Compresas.
Paos, bata, estriles.
Instrumental (tijeras, bistur, pinza de diseccin...).
Suero fisiolgico.
Jeringas y agujas.
Colagenasa.
Hidrogeles de estructura amorfa.
Bolsa de residuos.
Registros de Enfermera. (Hoja de Evolucin de los Cuidados).
DESARROLLO:
1. Valorar las condiciones generales del paciente y los objetivos globales de atencin
conforme al procedimiento H-UP.05. (Ver observaciones).
2. Valorar la lesin segn procedimiento H-UP.07., prestando especial atencin a la presencia
de necrosis y esfcelos.
3. Valorar la urgencia para realizar el drenaje o desbridamiento de la lcera.
Sin Urgencia: Quirrgico, Enzimtico, Autoltico.
Con Urgencia: Quirrgico. Realizado por personal competente. Es el ms rpido.
4. Seleccionar el sistema de desbridamiento a utilizar: Quirrgico, Enzimtico, Autoltico o
combinacin de estos, ya que la utilizacin de uno de ellos no excluye a los otros.
5. Si procede realizar desbridamiento Quirrgico o Cortante (indicado para reas de tejido
necrtico hmedo y reas de escaras secas y adheridas a planos ms profundos):
Preparar del material/instrumental y campo estril.
En la necrosis blanda, el desbridamiento se realizar por planos, valorando la
conveniencia de realizarlo en varias sesiones a excepcin del desbridamiento radical
realizado en quirfano.
Comenzar por el rea central, procurando lograr la liberacin del tejido desvitalizado en
uno de los lados de la lesin.
Prevencin y manejo del dolor asociado al desbridamiento. Valorar la aplicacin de
analgesia tpica.
La hemorragia puede controlarse mediante compresin directa, apsitos hemostticos,
clampaje o sutura del vaso.
Ocluir la lcera desbridada mediante apsito secos en las primeras 8-24 horas,
pasando a cura hmeda cuando la lesin est lo suficientemente limpia.
En necrosis duras (escaras) el primer paso es convertirla en blanda y proceder
conforme a los apartados anteriores, para ello cuadricular la lesin con bistur, aplicar
la colagenasa y colocar la placa de hidrogel, lo que favorecer su paso a necrosis
blanda normalmente en 24-48 horas.
6. Si procede realizar desbridamiento Enzimtico o Qumicos (indicado para tejido esfacelado
o para el paso del tejido necrtico seco a blando).
El producto enzimtico de eleccin que va actuar como agente de detersin qumica
44
Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
Niveles de Certeza:
o Certeza A o ALTA: Existe una adecuada evidencia, basada en revisiones sistemticas,
metanlisis o ensayos clnicos aleatorios para recomendar o desestimar su utilizacin.
o Certeza B o MEDIA: Existe evidencia para recomendar o desestimar su utilizacin,
basada en ensayos clnicos no aleatorios o estudios cohorte o casos-control.
o Certeza C o BAJA: Existe evidencia, aunque insuficiente para recomendar o desestimar
su utilizacin, basada en estudios descriptivos, consensos, recomendaciones de
expertos, casos clnicos, estudios cualitativos, etc.
Referencias de intervenciones de Enfermera (NIC):
3520.Cuidados lceras por presin.
3584.Cuidados de la piel: tratamientos tpicos.
45
Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA:
1. Blasco Garca, C, Juan Jordan S, Martnez Cuervo F, et alt. Directrices generales sobre el
tratamiento de las lceras por presin. Gerokomos/Helcos. 1998. IX (2): 3-12.
2. Bergstrom n; Bennett MA; Carlson CE et al.: Tratamiento de las lceras por presin. Gua
clnica prctica. Ed. Espaola. Rockville. U.S. Departament of Health and Human Services.
Publics Health Services. Agency for Health Care Policy and Research. 1996.
3. Best Practice. Pressure Sores. Part 2: Management of PressureRelated Tissue Damage.
The Joanna Briggs Instituted for Evidence Based nursing and Midwifery. 1997. 1(2):1-6.
4. Bradley M, Cullum N, Sheldon T.The debridement of chronic wounds: a systematic review.
Health Technol Assessment 1999; 3(17 (Pt 1).
5. Cervo FA, Cruz A, Posillico, JC: lceras por presin: recomendaciones. Modern Geriatrics.
(Ed. Espaola) Volumen 12 (8): 38-45.
6. Direccin de Enfermera, Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera.
Protocolo de Cuidados en lceras por presin. Hospital Universitario Reina Sofa Crdoba.
2.003.
7. Documentos del GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras
por
presin.
Revisin
de
febrero
de
2003.
En:
http://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php (nov. 2003)
8. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Directrices para el tratamiento de las
lceras por presin. Gerokomos 2.001. 12 (1): 35-38.
9. Garca Fernndez, FP, Pancorbo Hidalgo PL; Laguna Parras JM: Gua para el cuidado del
paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. 1 Ed. Jan. H.U. Princesa
de Espaa. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2001.
10. McCloskey, Joanne C.; Bulechek, Gloria M.; Clasificacin de Intervenciones de Enfermera
(CIE). Editorial Sntesis. Madrid. 1999.
11. OMeara S, Cullum N, Majid M, Sheldon T. Systematic reviews of wound care management:
(3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration. Health Technol
Assess 2000;4(21).
46
Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
PROCEDIMIENTO:
CODIGO
LCERAS POR PRESIN: PREVENCIN Y MANEJO H-UP.11
DE LA INFECCIN
OBJETIVO:
Proporcionar cuidados que favorezcan la limpieza de las lesiones en los pacientes que
presentan ulceras por presin, favoreciendo el proceso de cicatrizacin y controlando / evitando
la infeccin.
MATERIAL Y EQUIPO:
Enfermera. Auxiliar de enfermera. Celador.
Guantes de un solo uso y estriles.
Gasas.
Compresas.
Suero fisiolgico.
Jeringas y agujas.
Instrumental quirrgico (pinza de diseccin, porta torunda, tijeras...).
Apsitos de carbn-plata.
Antibiticos locales (sulfadiazina argntica), si precisa.
Bolsa de residuos.
Registros de Enfermera. (Hoja de Evolucin de los Cuidados).
DESARROLLO:
1. Explicar al paciente el procedimiento a realizar.
2. Realizar un correcto lavado de manos.
3. Colocarse guantes para realizar cualquier manipulacin de la lesin (Certeza C).
4. Confirmar la realizacin de la higiene diaria con agua y jabn neutro segn procedimiento
(H.03, H.04). Mantener la ropa de cama limpia y seca (H.02).
5. Colocar al paciente en una posicin adecuada que favorezca la presentacin de la lesin y
la realizacin de las curas.
6. Proteger las lesiones de fuentes externas de contaminacin, heces, orina etc (Certeza C).
7. Utilizar guantes limpios para cada paciente. En el mismo paciente cuando presenta lceras
mltiples, las curas se comenzarn por las menos contaminada para terminar por las ms
contaminadas.
8. Minimizar la contaminacin y mejorar la curacin mediante limpieza y desbridamiento
efectivos (Certeza A), ya que existen niveles altos de bacterias en heridas que contienen
tejidos necrticos.
9. Si existe pus o mal olor, se precisa una limpieza y posiblemente un desbridamiento ms
frecuente (Certeza C). El mal olor se asocia a la presencia de organismos anaerbicos
10. Los apsitos de carbn activado y plata, son de utilidad en el tratamiento de las heridas
contaminadas o infectadas, ya que son absorbentes (de olores y bacterias), y la plata
adems es bactericida. (Certeza C).
11. Los apsitos de carbn plata deben ser cambiados diariamente, conforme al procedimiento
H-UP.14. (Ver observaciones)
12. Utilizar instrumentos estriles en el desbridamiento quirrgico (Certeza C).
13. Los antispticos no deben de utilizarse de manera rutinaria en la limpieza de lesiones
crnicas (Certeza B).
14. Considerar la utilizacin de antispticos exclusivamente en aquellos casos en los que se
requiera controlar la carga bacteriana, como por ejemplo en la toma de muestras para
cultivo (Certeza C).
15. Considerar el inicio de un tratamiento antibitico local con sulfadiazina argntica (Certeza
A) en lceras limpias que no curan o continan produciendo exudado despus de 2 a 4
semanas de cuidados ptimos. (Certeza A) (Ver observaciones).
16. Realizar cultivos bacterianos (MDT.00) cuantitativos de tejidos blandos y valorar al paciente
para descartar osteomielitis, cuando la lcera no responda a la terapia antibitica local
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Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Blasco Garca, C, Juan Jordan S, Martnez Cuervo F, et alt. Directrices generales sobre el
tratamiento de las lceras por presin. Gerokomos/Helcos. 1998. IX (2): 3-12.
Bergstrom n; Bennett MA; Carlson CE et al.: Tratamiento de las lceras por presin. Gua clnica
prctica. Ed. Espaola. Rockville. U.S. Departament of Health and Human Services. Publics
Health Services. Agency for Health Care Policy and Research. 1996.
Best Practice. Pressure Sores. Part 2: Management of PressureRelated Tissue Damage. The
Joanna Briggs Instituted for Evidence Based nursing and Midwifery. 1997. 1(2):1-6.
Direccin de Enfermera, Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera. Protocolo
de Cuidados en lceras por presin. Hospital Universitario Reina Sofa Crdoba. 2.003.
Documentos del GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por
presin. Revisin de febrero de 2003. En: http://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php (nov.
2003)
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Directrices para el tratamiento de las lceras
por presin. Gerokomos 2.001. 12 (1): 35-38.
Garca Fernndez, FP, Pancorbo Hidalgo PL; Laguna Parras JM: Gua para el cuidado del
paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. 1 Ed. Jan. H.U. Princesa de
Espaa. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2001.
McCloskey, Joanne C.; Bulechek, Gloria M.; Clasificacin de Intervenciones de Enfermera
(CIE). Editorial Sntesis. Madrid. 1999.
Cervo FA, Cruz A, Posillico, JC: lceras por presin: recomendaciones. Modern Geriatrics. (Ed.
Espaola) Volumen 12 (8): 38-45.
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Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
PROCEDIMIENTO:
CODIGO
MDT.19
OBJETIVO:
Tomar una muestra para su cultivo en lceras por presin, con sospechas de infeccin,
persistente a la limpieza y desbridamiento y al uso de antibiticos locales, proporcionando al
paciente confort y garantizando la recogida y el transporte de las muestras.
MATERIAL Y EQUIPO:
Guantes estriles.
Paos estriles.
Gasas estriles.
Povidona yodada al 10%.
Jeringa estril.
Suero fisiolgico.
Aguja intramuscular (0,8 x 40).
Frascos de recogida de muestras para bacterias aerobias-anaerobias.
Torundas estriles con medio de trasporte tipo Stuart-Amies.
Frascos para muestras estriles.
Registros de Enfermera. (Hoja de Evolucin de los Cuidados).
PROCEDIMIENTO:
1. Informar al paciente del procedimiento que se le va a realizar.
2. Realizar el lavado de manos.
3. Colocarse guantes.
4. Retirar el apsito que recubre la lesin y exponer la zona sobre la que se va a realizar la
toma de cultivo.
5. Limpiar la lcera conforme al procedimiento H-UP.09, utilizando suero fisiolgico.
6. Realizar la toma con arreglo al tipo de tcnica:
Biopsia tisular. (Ver anexo)
Es el mtodo de eleccin.
Presenta alta efectividad diagnostica.
Las muestras de tejido se tomarn por escisin quirrgica con bistur.
Elegir zonas que manifiesten signos de infeccin. (Ver observaciones)
Las muestras liquidas se tomarn por aspiracin con jeringa y aguja estriles.
Colocar las muestras en un frasco estril para su envo al laboratorio.
Aspiracin percutnea. (Ver anexo)
Colocarse guantes estriles.
Desinfectar la piel perilesional de forma concntrica, con Povidona yodada al 10%,
dejando secar entre 1-3 minutos. (foto1)
Realizar la puncin a travs de piel intacta en la regin periulceral, seleccionando el
lado de la lesin con mayor presencia de tejido de granulacin o ausencia de esfcelos.
(foto 2)
Realizar una puncin aspiracin con la jeringa y aguja manteniendo una inclinacin
aproximada de 45, acercndose al nivel de la pared de la lesin. (foto 3)
En procesos no supurados preparar la jeringa previamente con medio ml de suero
fisiolgico o agua estril y aspirar. (foto 4)
Desprecintar los frascos de cultivo, desinfectando la superficie de goma con povidona
yodada al 10% y dejando secar al menos 1 minuto. (foto 5)
Introducir el contenido de la jeringa en los frascos de aerbios y anaerobios. (foto 6)
49
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Direccin de Enfermera
BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA:
1. Bergstrom n; Bennett MA; Carlson CE et al.: Tratamiento de las lceras por presin. Gua
clnica prctica. Ed. Espaola. Rockville. U.S. Departament of Health and Human Services.
Publics Health Services. Agency for Health Care Policy and Research. 1996.
2. Best Practice. Pressure Sores. Part 2: Management of PressureRelated Tissue Damage.
The Joanna Briggs Instituted for Evidence Based nursing and Midwifery. 1997. 1(2):1-6.
3. Direccin de Enfermera, Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera.
Protocolo de Cuidados en lceras por presin. Hospital Universitario Reina Sofa Crdoba.
2.003.
4. Documentos del GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras
por
presin.
Revisin
de
febrero
de
2003.
En:
http://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php (nov. 2003)
5. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Directrices para el tratamiento de las
lceras por presin. Gerokomos 2.001. 12 (1): 35-38.
6. Garca Fernndez, FP, Pancorbo Hidalgo PL; Laguna Parras JM: Gua para el cuidado del
paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. 1 Ed. Jan. H.U. Princesa
de Espaa. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2001.
7. McCloskey, Joanne C.; Bulechek, Gloria M.; Clasificacin de Intervenciones de Enfermera
(CIE). Editorial Sntesis. Madrid. 1999.
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Direccin de Enfermera
DOCUMENTOS ANEXOS:
ASPIRACIN PERCUTNEA
Foto 1
Foto 2
Foto 3
Foto 4
Foto 5
Foto 6
Foto 7
Foto 8
Foto 9
Foto 10
Foto 11
Foto 12
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Direccin de Enfermera
PROCEDIMIENTO:
CODIGO
H-UP.12
OBJETIVO:
Seleccionar el producto ms adecuado para que la cicatrizacin de la lcera por presin sea lo
ms rpida posible.
MATERIAL Y EQUIPO:
Enfermera.
cidos grasos hiperoxigenados.
Apsitos hidrocelulares.
Apsitos hidrocoloides.
Apsitos de hidrofibra.
Hidrogeles de estructura amorfa.
Registros de Enfermera. (Hoja de Evolucin de los Cuidados).
DESARROLLO:
1. Valorar el estado del paciente y considerar cuales son los objetivos para con el paciente
conforme al procedimiento H-UP.06.
2. Valorar el estado de la lesin conforme al procedimiento H-UP.07.
3. Asegrese de que la lesin est limpia (sin presencia de esfcelos, ni tejido necrtico, ni
signos de infeccin), si no es as proceda conforme a los procedimientos de limpieza HUP.09. y desbridamiento H-UP.10.
4. Para lesiones en estadio I (sin solucin de continuidad de la piel)
Para cualquier localizacin utilice cidos grasos hiperoxigenados (AGO) para revertir la
lesin (Certeza C). (Ver observaciones).
Para lesiones de zonas de riesgo (trocnteres, talones, etc.) aplique AGO ms un
apsito hidrocelular. (Certeza A). (Ver observaciones). (Ver anexos productos)
5. Para lesiones en estadio II.
Para cualquier localizacin utilice cualquier apsito basado en la cura hmeda,
preferiblemente un hidrocoloide transparente. (Certeza A). (Ver observaciones).
Para lesiones de zonas de riesgo (trocnteres, talones, etc.) utilice un apsito
hidrocelular. (Certeza A) (Ver observaciones).
6. Para lesiones en estadio III o IV (profundas, tunelizadas o cavitadas)
Con exudado escaso o nulo utilice introducindolos hidrogeles de estructura amorfa y
cbrala conforme al punto anterior. (Certeza C). (Ver observaciones).
Con exudado moderado o abundante utilice apsitos de hidrofibra ms hidrocelular.
(Ver observaciones).
7. La colocacin y cambio de los diferentes apsitos realcelos conforme a los procedimientos
H-UP.13. y H-UP.14.
8. Registre en la evolucin de los cuidados el apsito seleccionado. (Certeza C)
OBSERVACIONES:
Los AGO han demostrado un incremento importante en la mejora de la circulacin en
pacientes con lceras estadio I y la reversin de la lesin cuando ya est instaurada.
La prevencin de la lesin en talones mediante apsitos hidrocelulares ha demostrado
mayor eficacia que en uso de vendajes almohadillados. (Certeza A).
Los apsitos hidrocelulares han demostrado su eficacia en la reduccin de la presin
en las zonas de riesgo tanto in Vitro como in vivo. (Certeza A).
La cura en ambiente hmedo ha demostrado mayor eficacia que la cura tradicional
(gasa seca o mojada). (Certeza A).
En la comparacin de apsitos de cura hmeda entre s, no existe evidencias que
muestren diferencias entre unos y otros productos (Certeza A). Los hidrocoloides
transparentes aportan la ventaja de ser algo ms baratos y permitir ver la evolucin de
53
Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
la lesin.
Las cavidades deben ser rellenadas para que no cierren en falso o se abcesifiquen. La
sobrecarga de producto sobre la herida puede aumentar la presin sobre el lecho de la
misma provocando lesiones tisulares sobreaadidas. (Certeza C)
Los hidrogeles de estructura amorfa son los productos de ms fcil aplicacin y retirada
en este tipo de lesiones.
Niveles de Certeza:
o Certeza A o ALTA: Existe una adecuada evidencia, basada en metanlisis o
ensayos clnicos aleatorios para recomendar o desestimar su utilizacin.
o Certeza B o MEDIA: Existe evidencia para recomendar o desestimar su
utilizacin, basada en ensayos clnicos no aleatorios o estudios cohorte o casoscontrol.
o Certeza C o BAJA: Existe evidencia, aunque insuficiente para recomendar o
desestimar su utilizacin, basada en estudios descriptivos, consensos,
recomendaciones de expertos, casos clnicos, estudios cualitativos, etc.
Referencias de intervenciones de Enfermera (NIC):
3584.Cuidados de la piel: tratamientos tpicos.
3540.Prevencin de las lceras por presin.
3584.Cuidados de la piel: tratamientos tpicos.
BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA:
1.
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11.
12.
13.
14.
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Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
APSITOS HIDROCOLOIDES
HIDROGELES
APSITOS DE COLGENO.
APSITOS DE SILICONA.
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Hidrocoloides:
Hidrogeles:
Apsitos de Colgeno:
Apsitos de Silicona:
Otros productos.
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Direccin de Enfermera
PROCEDIMIENTO:
CODIGO
H-UP.13
OBJETIVO:
Optimizar la accin del apsito de tal forma que el tejido ulcerado se mantenga con la humedad
adecuada y que la cicatrizacin sea lo ms rpida posible.
MATERIAL Y EQUIPO:
Enfermera, Auxiliar de Enfermera, Celador
Guantes estriles.
Suero Fisiolgico.
Compresas.
Gasas.
Jeringas.
Agujas.
Apsitos.
Instrumental quirrgico (pinzas de diseccin, pinzas de Kocher o portatorundas, tijeras)
Registros de Enfermera. (Hoja de Evolucin de los Cuidados).
DESARROLLO:
1. Explicar al paciente el procedimiento que se va a realizar.
2. Preparar el material necesario para realizar el procedimiento.
3. Eleccin del apsito adecuado, segn al procedimiento H-UP.12.
4. Colocarse los guantes estriles.
5. Proceder a la limpieza de la lesin segn procedimiento H-UP.09. y si fuera necesario al
desbridamiento (procedimiento H-UP.10).
6. En el caso de apsitos en forma de placa (hidrocoloides, hidrocelulares, silicona o mezcla
de diferentes apsitos de nueva generacin) proceder de la siguiente forma:
Seleccionar un tamao que cubra una superficie en torno a 2-4 cm alrededor de la
lesin para que se adhiera sobre la piel sana, mantenindola seca, mientras el lecho
ulceral permanece hmedo (Certeza C).
Seleccionar, si es posible, entre los formatos anatmicos especficos (talones, sacro,
etc.)
Si va a ser necesario recortar el apsito para que tenga una adaptacin mejor a una
zona anatmica difcil, realizarlo previamente. (Ver observaciones)
Separar el papel siliconado manipulando lo menos posible la cara interna adherente del
mismo.
Una vez adherido, alisarlo suavemente, para evitar la formacin de arrugas .
En las zonas donde tienda a enrollarse, enmarcar o reforzar los bordes con un apsito
de fijacin externo (esparadrapo hipoalrgicos)
7. En el caso de productos cuya presentacin es en forma de pastas, geles, grnulos, cintas,
polvos, etc., rellene la entre la mitad y tres cuartas partes de la herida, colocando un
apsito en forma de placa si fuera necesario. (Certeza C). (Ver observaciones).
8. Registre en la evolucin de los cuidados el apsito seleccionado y su colocacin. (Certeza
C)
OBSERVACIONES:
En las zonas anatmicamente complicadas, especialmente en el ano deben ser
controlados, peridicamente, ya que es difcil mantenerlos intactos (Certeza C).
Las cavidades deben ser rellenadas para que no cierren en falso o se abcesifiquen,
pero teniendo en cuenta que la sobrecarga del producto sobre la herida puede
aumentar la presin sobre el lecho de la misma provocando lesiones tisulares
sobreaadidas. (Certeza C)
Niveles de Certeza:
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Direccin de Enfermera
BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA:
1. Bergstrom n; Bennett MA; Carlson CE et al.: Tratamiento de las lceras por presin. Gua
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5. McCloskey, Joanne C.; Bulechek, Gloria M.; Clasificacin de Intervenciones de Enfermera
(CIE). Editorial Sntesis. Madrid. 1999.
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Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
PROCEDIMIENTO:
CODIGO
H-UP.14
OBJETIVO:
Optimizar la evolucin de la cura, disminuyendo el dolor y evitando las lesiones periulcerales.
MATERIAL Y EQUIPO:
Enfermera, Auxiliar de Enfermera, Celador
Guantes estriles.
Suero Fisiolgico.
Compresas.
Gasas.
Jeringas.
Agujas.
Apsitos.
Instrumental quirrgico (pinzas de diseccin, pinzas de Kocher o portatorundas, tijeras)
Registros de Enfermera. (Hoja de Evolucin de los Cuidados).
DESARROLLO:
1. Explicar al paciente el procedimiento que se va a realizar.
2. Preparar el material necesario para realizar el procedimiento.
3. Eleccin del nuevo apsito , segn al procedimiento H-UP.12.
4. Colocarse los guantes estriles.
5. Evitar todo estmulo innecesario sobre la herida como puedan ser las corrientes de aire o el
hecho de pinchar la herida o darle un golpe. (Certeza C)
6. Manipular las heridas con suavidad, siendo consciente de que cualquier mero contacto
puede producir dolor. (Certeza C)
7. Leer las instrucciones del fabricante respecto a la tcnica a emplear para su retirada.
8. Evitar los factores que contribuyen a la aparicin dolor tales como: la utilizacin de apsitos
secos, apsitos de gasa, productos muy adhesivos, temor a hacer dao, restricciones en la
eleccin, etc. (Certeza C)
9. Planificar y ejecutar estrategias para disminuir el dolor: analgesia antes del cambio,
humedecer el apsito viejo, cuidados previos de la piel perilesional (H-UP.08),
conocimiento del producto, posibilidad de elegir el apsito ms adecuado en todo
momento. (Certeza C).
10. La frecuencia de cambio estar en funcin del o de los productos seleccionados y del
criterio profesional. Como regla general podemos recomendar siempre para heridas en
fase de cicatrizacin:
Los apsitos transparentes o en placa que permiten despegar y pegar mantener de 4 a
7 das.
En geles e hidrogeles cambiar cada 3-4 das.
En heridas muy exudativas el cambio se efectuara segn la demanda generalmente 1 o
2 das.
11. Reconsiderar la eleccin del apsito en caso de que:
La retirada est creando problemas de dolor, hemorragia agresiones en la herida o
en la piel que hay alrededor de la misma. (Certeza C)
La retirada del apsito se debe hacer mediante su humedecimiento. (Certeza C)
12. Proceder a la limpieza de la lesin segn procedimiento H-UP.09. y si fuera necesario al
desbridamiento (procedimiento H-UP.10).
13. Colocar el apsito conforme al procedimiento H-UP.13.
14. Registre en la evolucin de los cuidados el apsito seleccionado y las incidencias
acaecidas durante su cambio y colocacin. (Certeza C)
OBSERVACIONES:
Las heridas siempre dolern en mayor o menor grado, pero disponemos de mltiples
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Complejo Hospitalario de Jan
Direccin de Enfermera
BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA:
1. Bergstrom n; Bennett MA; Carlson CE et al.: Tratamiento de las lceras por presin. Gua
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Direccin de Enfermera