ARTIGO ARTICLE

Visita domiciliar no mbito da Estratgia Sade

da Famlia: percepes de usurios no Municpio
de Fortaleza, Cear, Brasil
Home visits as a component of the Family Health
Program: users perceptions in Fortaleza,
Cear State, Brazil

Adriana Bezerra Brasil de Albuquerque

Maria Lcia Magalhes Bosi 1

Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do
Cear, Fortaleza, Brasil.

Correspondncia
M. L. M. Bosi
Departamento de Sade
Comunitria, Faculdade
de Medicina, Universidade
Federal do Cear.
Rua Prof. Costa Mendes 1608,
5 o andar, Fortaleza, CE
60165-070, Brasil.
malubosi@ufc.br

Abstract

Introduo

Home visits have become increasingly widespread in Brazil since the emergence of the Family Health Program. The present study deals with
users perceptions of these visits, focusing on comprehensiveness and humanization of care. The
study was exploratory and qualitative. Twentyone interviews were performed with users from
the six administrative health districts of Fortaleza, capital of Cear State, Brazil. Analysis of
the interviews revealed the existence of three core
themes: (1) health professional-user relationships, i.e. users perceptions of completeness and
humanization of care during visits; (2) characterization of visits, with emphasis on operational
aspects; and (3) user-health facility interaction,
focusing on integration with other service. This
theme was divided into three items: health facility management, equity, and integration of care.
In conclusion, the study suggests that home visiting practices can be improved by enhancing the
aspects of intersubjectivity, dialogue, and negotiation between health professionals, users, and
the community.

O Programa Sade da Famlia (PSF), tambm

denominado Estratgia Sade da Famlia, vem
desempenhando papel estratgico para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS), favorecendo a eqidade e universalidade da assistncia
por meio de aes inovadoras no setor. Entretanto, no se pode admitir, tomando como base
apenas a expanso, que dimenses de qualidade,
tais como: integralidade das aes, humanizao
e satisfao das demandas dos usurios, encontram-se plenamente contempladas na referida
estratgia.
O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) teve incio, no Brasil, em junho de 1991,
sendo, portanto, precursor do PSF. Em janeiro de
1994, formaram-se as primeiras equipes do PSF
compostas por mdicos, enfermeiros e agentes
comunitrios de sade, tendo sido o Cear o
primeiro estado a implantar o PSF e o PACS. No
Municpio de Fortaleza, espao deste estudo, a
implantao se deu alguns anos mais tarde, mais
precisamente em 1999, e vem em constante processo de expanso representando, na atualidade,
um n crtico para a gesto da ateno bsica.
Torna-se portanto, estratgico avaliar, neste estgio, o componente visita domiciliar, cujo significado se amplia passando a ser concebida como
parte de um processo de ateno continuada e
multidisciplinar, no qual se realizam prticas sa-

Home Visit; Family Health; Health Planning

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nitrias, assistenciais e sociais, perpassadas pelo

olhar da integralidade 1.
O PSF pressupe a visita domiciliar como tecnologia de interao no cuidado sade 2, sendo
um instrumento de interveno fundamental
utilizado pelas equipes de sade como meio de
insero e de conhecimento da realidade de vida da populao, favorecendo o estabelecimento
de vnculos com a mesma e a compreenso de
aspectos importantes da dinmica das relaes
familiares 3,4.
A ateno s famlias e comunidade o
objetivo central da visita domiciliar, sendo entendidas, famlia e comunidade, como entidades influenciadoras no processo de adoecer dos
indivduos, os quais so regidos pelas relaes
que estabelecem nos contextos em que esto
inseridos. Compreender o contexto de vida dos
usurios dos servios de sade e suas relaes
familiares deve visar ao impacto nas formas de
atuao dos profissionais, permitindo novas demarcaes conceituais e, conseqentemente, o
planejamento das aes considerando o modo de
vida e os recursos de que as famlias dispem 2,4.
No que tange articulao com o modelo
assistencial, o discurso relativo integralidade
e humanizao do cuidado assume papel de
destaque na reorientao do SUS. A relevncia
da visita nesse processo evidencia-se pelo fato de
essa dispor de condies propcias a mudanas,
confrontando o modelo hegemnico, centrado
na doena, no qual predomina uma postura profissional de indiferena e de pouca interao com
os usurios. A superao desse modelo requer
dos profissionais de sade a construo de um
pensar e um fazer sustentados na produo social do processo sade-doena 5.
Com a criao do SUS, a integralidade surge
como um dos principais pilares na construo
da Ateno Primria Sade, uma vez que se
fundamenta na articulao das aes de promoo, preveno e recuperao, alm da abordagem integral dos indivduos e familiares 6.
Desenvolve-se, desde ento, uma reflexo sobre
a integralidade que identifica trs grandes conjuntos de sentidos usualmente empregados, os
quais remetem a: uma nova atitude por parte
dos profissionais de sade; uma crtica dissociao entre prticas de sade pblica e prticas
assistenciais; uma recusa em objetivar e recortar os sujeitos sobre os quais as aes incidem
7. Tais premissas implicam, acima de tudo, uma
recusa ao reducionismo e objetivao dos sujeitos, bem como a afirmao de uma abertura
ao dilogo de modo a promover um exerccio
de seleo negociada do que relevante para a
construo de um projeto de interveno 8 (p.
1415).

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O carter polissmico do termo integralidade

sustenta que essa uma ao social resultante
da permanente interao dos atores na relao
demanda e oferta, considerando aspectos subjetivos e objetivos, nos planos individual e sistmico 9. A relevncia da integralidade na reorientao do modelo assistencial reside justamente
no fato de ser esse, dentre os princpios do SUS,
aquele que confronta incisivamente racionalidades hegemnicas no sistema, contrapondose a uma viso reducionista e fragmentada dos
indivduos 10.
No que tange ao conceito humanizao, torna-se necessrio demarcar, de forma clara, o entendimento do que seja esse humanizar, que consoante certas proposies se distancia tanto das
doutrinas humanistas quanto do humanitarismo
em um sentido filantrpico 11 (p. 99). Nesse sentido, as mesmas autoras afirmam que humano
se refere (...) ao plano das relaes intersubjetivas
que se processam nas prticas sociais (...) tendo
como seu fundamento a capacidade de simbolizao e construo de sentidos em relao 11 (p.
99). Cabe ressaltar, ainda, que relaes subjetivas
so aqui concebidas como trocas simblicas entre sujeitos historicamente situados, o humano
se constituindo em relao e no existindo fora
dessa intersubjetividade 11.
Diante do exposto e considerando a relevncia da visita domiciliar, concebida como tecnologia de interao potencialmente capaz de contribuir, no mbito de PSF, para uma nova proposta
de atendimento integral e humanizado, este estudo buscou compreender, em um grande municpio do Nordeste do Brasil, a perspectiva dos
usurios acerca desse componente assistencial,
privilegiando, na anlise, as dimenses humanizao e integralidade do cuidado.

Metodologia
Para compreender esse fenmeno sob a tica dos
usurios, o estudo se fundamentou na metodologia qualitativa de investigao social, na vertente crtico-interpretativa. Tal opo metodolgica deve-se ao fato de o objeto, por sua natureza,
no admitir respostas numricas, expressas em
propores, freqncias de distribuio e outros
recursos da quantificao 12. A investigao qualitativa representa um modo rigoroso de explorao de questes nas cincias humanas e sociais,
sendo o conhecimento obtido uma sntese que
emerge da dialtica entre sujeito epistmico e fenmeno estudado 13.
No mbito de um estudo que toma por objeto percepes humanas sobre um dado fenmeno, cabe esclarecer como esse termo/conceito

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aqui demarcado. Dentre os distintos sentidos

a ele conferidos, adotamos a vertente que entende a percepo como uma sntese subjetiva
advinda dos estmulos sensoriais e das experincias, unindo, portanto, estmulos objetivos e
interpretaes subjetivas. Tal posicionamento se
distancia do realismo ingnuo, vertente que sustenta a possibilidade de uma apreenso direta e
precisa de um mundo exterior, com base nos
sentidos.
O fundamento epistemolgico adotado na
investigao foi o enfoque hermenutico-crtico, vertente que visa a desvelar o que faz sentido
para o sujeito, tal como percebido por ele e manifesto, confrontando essa produo subjetiva com
a materialidade a que a mesma dialeticamente se
vincula 14.
Nessa tradio, no se confere relevo representatividade estatstica, uma vez que a estratgia para seleo da amostra utilizada no foi
a probabilstica, e sim a terica ou intencional
(theoretical strategy) 15,16. Dessa forma, a seleo
dos informantes se deve sua relevncia ante o
objeto investigado, ou seja, ao acmulo subjetivo
ante os fenmenos a serem compreendidos. Dessa forma, a generalizao no mais se orienta pelo referencial estatstico, validando-se, assim, por
critrios internos epistemologia qualitativa que
visam compreenso de processos, no podendo, portanto, derivar de clculos que definem, a
priori, o tamanho amostral ideal.
Com base nessas premissas, para a seleo
dos usurios, realizou-se um levantamento inicial do total de equipes completas no municpio.
Das 72 equipes existentes, apenas 46 eram compostas por mdico, enfermeiro e agente de sade.
Dentre essas, escolhemos, aleatoriamente, dez
equipes, mantendo a preocupao de selecionar
uma equipe de cada uma das seis regionais. Apenas na regional III, escolhemos duas equipes por
essa apresentar maior nmero de unidades bsicas de sade da famlia.
A seleo da amostra teve como critrios: ter
sido visitado, no mnimo, duas vezes pelo mdico ou enfermeiro e tambm pelo agente de sade; estar inserido no servio por um perodo de
tempo que tornasse possvel reconhecer algum
membro da equipe; estar em condies fsicas e
psicolgicas de responder entrevista, alm de
concordar livremente em participar.
Para a localizao dos possveis informantes,
obtiveram-se os nomes dos usurios por meio
do levantamento dos cadastros, bem como dos
registros e fichas de contingncia, ou seja, fichas manualmente preenchidas no momento da
visita contendo informaes do estado de sade
do usurio e, logo aps, registradas nos arquivos
do sistema informatizado da unidade de sade.

No foi considerada a data da ltima visita como

critrio para participao na pesquisa, mas, sim,
ter recebido visita por, no mnimo, um dos membros da equipe. A amostra final foi constituda
por 21 usurios.
Na seleo da tcnica para obteno das informaes, a escolha recaiu sobre a entrevista individual, apoiada em um eixo flexvel, buscando
um procedimento no diretivo, de modo a permitir um dilogo mais profundo e rico, acerca do
fenmeno focalizado 17.
As entrevistas, com durao mdia de 40 minutos, foram previamente agendadas pelo agente de sade e por uma das pesquisadoras no prprio domiclio, sendo essa a responsvel pela realizao das mesmas. No processo, identificamos
elementos significativos para a explorao das
dimenses inerentes ao objeto, sobretudo a integralidade e humanizao do cuidado, a partir da
compreenso dos significados e experincias da
relao equipe usurios, tendo como um dos
eixos orientadores, na etapa de anlise do material, o discurso do SUS e seus princpios.
Os procedimentos da pesquisa garantiram o
anonimato dos usurios e profissionais da sade.
Para tanto, nas narrativas textuais apresentadas
neste trabalho, excluram-se os nomes dos entrevistados, e a identificao de cada um deles
se fez apenas pela letra alfabtica, acrescida da
numerao correspondente a cada entrevistado.
Quanto aos profissionais citados pelos informantes, utilizamos a letra P, acrescida da inicial
da formao do profissional da equipe (p.ex.: M
mdico, E enfermeiro e A agente de sade),
para denomin-los nas narrativas.
Todas as entrevistas foram gravadas com o
consentimento dos entrevistados. Aps a transcrio das entrevistas, deu-se o processamento, a
categorizao e, posteriormente, a interpretao
das informaes. A fase interpretativa, na qual se
articulou o referencial terico com as narrativas,
correspondeu ao exerccio hermenutico pretendido, desvelando sentidos cuja compreenso demandou a mediao de conceitos ou categorias
analticas demarcadas no quadro terico, j que,
na perspectiva aqui adotada, a compreenso no
se d de forma imediata.
Na Tabela 1, demonstramos os principais eixos derivados da categorizao, bem como a rede
interpretativa dela resultante.
Delineamos o processo de categorizao iniciando com a identificao das temticas presentes no discurso de cada informante, ou seja,
focalizando cada depoimento no que concerne
sua estrutura e singularidade. Na seqncia,
realizamos a leitura horizontal do material,
verificando suas confluncias e divergncias,
com objetivo de identificar os eixos comuns que

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Tabela 1
Rede interpretativa.
Temas centrais
Aspectos relacionais da visita
Dimenses

Caracterstica da visita

Vinculao com o servio

Percepo da relao profissional usurio

Freqncia e durao

Funcionamento da unidade

Humanizao do cuidado

Seleo dos atendimentos

O sentido da integralidade

desvelassem a estrutura, iluminando eventuais

traos dissonantes que foram, da mesma forma,
valorizados no exerccio hermenutico.
Tal movimento realizado, conforme j aludido, com a mediao das categorias analticas levou sistematizao das informaes em temas
e dimenses, configurando a construo do que
aqui denominamos rede interpretativa que, para alm de um recurso de exposio, pretende
expressar o entrelaamento entre os eixos, temas
e dimenses.
Essa rede se estruturou tendo, como eixo, trs
temticas ou temas centrais que emergiram aps
vrias leituras e releituras das falas dos sujeitos.
So elas: (1) Aspectos Relacionais da Visita; (2)
Caractersticas da Visita; (3) Vinculao com os
Servios.

Anlise e discusso
No primeiro tema, abordaremos percepes dos
usurios quanto aos aspectos relacionados com
a humanizao do cuidado e com a integralidade da assistncia na visita domiciliar, objeto propriamente dito deste estudo. Nesse tema, emerge
a subjetividade inerente ao processo de vivncia e interao entre usurios e profissionais da
equipe.
J o segundo, Caractersticas da Visita, focaliza
percepes acerca de prioridades, bem como de
aspectos operacionais da mesma. No terceiro e
ltimo tema, focalizamos questes relacionadas
com os servios (unidades) de sade, enfocando
aspectos operacionais, bem como de eqidade e
de integrao entre os servios.
Aspectos relacionais da visita
A primeira dimenso do primeiro tema percepo da relao profissional-usurio se expressa
em mltiplos significados revelados nos depoimentos dos sujeitos. Nas falas, emergem palavras
que traduzem sentimentos favorveis natureza

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Eqidade
Integrao da ateno

da ao, tais como: felicidade, esperana, costume.

bom, porque quando (a equipe) vem, a gente tem aquela esperana que aquela pessoa vai
passar algum remdio, vai dar algum conforto,
n? (E5).
Para alguns informantes, evidencia-se claramente a necessidade de estar acostumado com
o profissional para que a relao acontea: (...)
os outros so bons, mas diferente. A gente no
acostumada, (...) com eles, a gente v pela primeira vez, muito difcil ver, meio estranho, a gente
fica meio acanhada, muito diferente; aqui com
eles j estou acostumada (E8).
O excerto acima confirma a empatia e o vnculo como elementos centrais na relao de cuidado. No aspecto da comunicao profissionalpaciente, devem existir dois sujeitos em relao
de troca e alternncia de falas, sendo necessria
uma sintonia entre ambos 18.
Em contrapartida, para outros, a dificuldade de dilogo e a falta de comunicao so to
evidentes que se constri uma espcie de abismo entre usurio e profissional. Nesses casos,
manter um simples dilogo, dizer o que sente,
parece ser algo to difcil que, em certos casos,
chega a causar uma paralisia na comunicao.
Atribumos essa paralisia questo da relao
profissional-usurio mostrar-se distanciada e
sem vinculao.
Eu no tenho relao com eles, eles vm, perguntam alguma coisa, e eu respondo e pronto; s
isso mesmo (E1).
Tais questes relacionais se capilarizam na
segunda dimenso humanizao do cuidado.
Heidegger 19, em sua famosa obra Ser e Tempo, afirma que o cuidado se encontra, antes de
tudo, na raiz do ser humano. E o fazer humano
sempre vem impregnado de cuidado como um
modo-de-ser essencial 20.
Nessa perspectiva, cabe observar que cuidar
: mais que um ato, uma atitude. Portanto,
abrange mais que um momento de ateno, de
zelo e de desvelo. Representa uma atitude de ocu-

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pao, preocupao, responsabilizao e de envolvimento afetivo com o outro 21 (p. 33).

Na fala exposta a seguir, evidencia-se a percepo do cuidado, em um dos seus sentidos:
significativo apoio minimizao da solido e
do sofrimento vivenciado no entorno familiar.
Nesse caso, o profissional da equipe de sade da
famlia assume, na perspectiva do usurio, o lugar de membro da famlia.
(...) A famlia que eu tenho so meus mdicos,
porque com quem eu converso e com quem (...)
realmente (...) eu encontrei apoio, mais de que na
minha famlia. Eu sou mais cuidada por eles do
que pela minha famlia. Eu me sinto bem no dia
em que eles vm... eles conversam comigo. Por isso
que, s vezes, eu digo que a famlia que eu tenho
so eles, e eles disseram que, enquanto eu no
morrer, eles esto me dando fora (...) a famlia
que eu tenho (E1, grifos nossos).
Na impossibilidade de explorar, neste espao,
os aspectos scio-histricos subjacentes a esse
lugar na famlia concedido aos profissionais de
sade, cabe, ao menos, mencionar, a vulnerabilidade social que marca o cotidiano de muitos
usurios da rede pblica, sobretudo, quando enfermos.
Nas prticas de sade, do ponto de vista dos
usurios, no raro, constata-se o humanizar como o bom humano - pessoa boa, de bom corao. Em ambas as percepes, o humano
dotado de valorizao e amor ao prximo, sem
discriminao do contexto e da classe social.
(...) Quem d valor a outra pessoa. Eu acho
uma gratido profunda a pessoa amar a Deus e
amar ao prximo, como se dissesse eu sou pobre
e voc rico. Ele atende, da maneira que atende
voc, ele atende a mim (E20).
Observamos, ainda, que, para muitos entrevistados, educao vincula-se com humanizao para designar o sujeito portador de atitudes
humanas, desvelando uma distncia entre o discurso do SUS e essas percepes. Para os entrevistados, pessoas educadas gentis e atenciosas no modo de tratar o outro so mais humanas e tm o corao melhor que o das demais
pessoas. Isso brilha nas falas como sinnimo de
humanizao. O excerto abaixo ilustra a percepo coletiva dos informantes.
Quem tem educao (...) tem bom corao
(...) gente que no tem educao e nem tem corao, desumana. importante a pessoa ser
humana, tratar o outro bem, porque a gente fica
gostando (...) fica querendo bem. A gente diz que
bem educado (...) (E10).
Finalizando os comentrios relativos aos aspectos relacionais da visita, iremos discorrer sobre a integralidade, como ltima dimenso desse
primeiro eixo. Nessa dimenso, buscamos anali-

sar os sentidos e usos atribudos integralidade

como princpio norteador do SUS, fundamental
na organizao dos servios e prticas de sade,
conforme j antes discutido.
Um primeiro sentido da integralidade prima por atendimento profissional 21. O usurio,
quando percebe que o atendimento ofertado
no correspondeu s suas expectativas, tem uma
sensao de desagrado por no ter sido compreendido e respeitado. Tal circunstncia, no raro,
conforme assinalado por outros autores, resulta
na busca por um novo atendimento que, se por
um lado, pode multiplicar o atendimento, por
outro lado, capaz de reverter a sensao de insatisfao 7. Para um dos nossos informantes, o
aborrecimento decorrente de um atendimento
recebido foi substitudo, em outra oportunidade,
por satisfao de suas demandas, fundada em
uma relao de reciprocidade: Na vez que consultei com o Doutor, no gostei muito dele no. Ele
mandou eu dizer o nome dos meus medicamentos, eu disse o nome e falei que precisava de outro
porque estava com gastrite. Foi a que ele passou o
remdio carssimo... Como eu tenho IPEC (Instituto de Previdncia Mdica do Estado do Cear), fui
a outro mdico, e ele me consultou bem direitinho.
Na segunda vez, fui muito bem atendida (E20).
A atitude mdica na visita tambm percebida como resposta existncia do outro, compreendida como uma totalidade e no reduzida
dimenso exclusivamente biolgica: No necessrio eu ir para o posto porque eu estou bem,
no estou sentindo nada, nem minha filha. Mas se
ela (PE) passa nessa rua, ela chega a mim (...) Est
entendendo? Vem at aqui! No para consultar
no, simplesmente para uma visita (E13).
Para outros informantes, a relevncia do
atendimento compreende a resoluo da sua
queixa biolgica, deixando claro o valor simblico conferido ao medicamento.
Gosto porque ele atende a gente bem, ele resolve os problemas, ele passa remdio. Da outra
vez, eu estava com dor, e ele passou logo a receita
para eu pegar meus remdios (E15).
No segundo e terceiro conjunto de sentidos,
a integralidade demarcada, respectivamente,
como modo de organizar as prticas de sade e
com as polticas especiais desenhadas para dar
respostas a um problema que aflige o indivduo
ou a coletividade 7.
Na organizao do processo de trabalho, a integralidade articula ateno demanda espontnea com a oferta programada de ateno sade,
buscando ampliar as possibilidades de apreenso e satisfao das necessidades individuais ou
de um grupo populacional.
(...) Facilita porque s em no ir at l, porque
ela no pode andar, tem que botar e levar num

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carro, a o maior sacrifcio para levar, essa visita

uma grande ajuda. S em vir aqui, examinar ela,
tirar a presso dela (...) facilita demais, eu gosto!
(E11).
A integralidade como acesso s tcnicas de
diagnstico e ao tratamento necessrio a cada
caso permite articular a ateno bsica aos meios
de diagnstico e ateno especializada, quando
necessrio.
(...) Facilitaram. J fiz ultra-som e muitos
exames que eu fao. Toda vida que precisei, graas
a Deus, consegui (E11).
Em alguns casos, os informantes no usufruram desse privilgio e sentem prejudicadas suas
necessidades em virtude da deficiente organizao do servio.
Preciso fazer o exame da esteira. Estou esperando at hoje. Em junho deste ano, vai fazer um
ano que eu espero (E5).
O ltimo sentido de integralidade relacionase s polticas especficas, desenhadas para dar
respostas a determinados problemas de sade
ou problemas que atingem um grupo populacional 7.
Quanto a isso, foi interessante observar que
alguns entrevistados percebem modificaes do
sistema atual se comparado com as aes polticas que o antecederam. Para alguns deles,
as experincias vivenciadas em outras pocas
demonstram sua satisfao com o servio ora
oferecido.
Para mim, uma satisfao muito grande,
porque, se eu fosse me tratar mesmo pelo INPS
(Instituto Nacional de Previdncia Social), eu j
tinha batido as botas h muito tempo, viu? Agora
eles me do ajuda, remdio e tudo e, graas a Deus,
at hoje. O INPS sabe como era, no? (E7).
Caractersticas da visita
O segundo tema da rede interpretativa aborda
aspectos da visita domiciliar, evidenciados nos
relatos dos informantes e as caractersticas provenientes da sua realizao. Dessa temtica, desdobraram-se duas dimenses: a primeira delas,
freqncia e durao, tem, como foco, as percepes dos entrevistados quanto freqncia das
visitas e ao tempo dispensado pelos profissionais
na realizao das mesmas. Apesar de ser uma atividade programada e constar nos cronogramas
das equipes, as visitas demoram a acontecer.
Ele (PM) muito difcil vir aqui em casa,
muito. Quem vem mais (PA) que vai buscar meus
remdios (...) ele vem aqui de vez em quando. S
ele (E2).
Para os usurios, a ida dos profissionais ao
domiclio algo muito espordico e com durao muito reduzida. Para alguns entrevistados,

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os profissionais so impossibilitados de demorar

nos domiclios devido a vrios motivos, dentre
eles, a grande demanda de usurios que necessitam da visita, demonstrando uma dimenso de
operacionalizao ainda problemtica:
A senhora sabe, n? tudo correndo. No pode perder muito tempo. Quando eles demoram,
perguntam as coisas que para fazer, conversa
com a gente e vo embora. No pode demorar
muito no (...) Quando eles vm, com a misso de
atender no sei quantos (E19).
Quanto seleo dos atendimentos, focalizamos, na perspectiva dos entrevistados, os motivos
pelos quais eles recebem a visita dos profissionais
em seus domiclios. Para alguns entrevistados, o
que transparece que as pessoas que recebem a
visita da equipe do PSF so aquelas que no possuem condies de se dirigir unidade de sade
para receber atendimento mdico, quer seja por
limitaes fsicas ou agravos instalados.
Acho que por causa do paciente, no no?
Que no pode se locomover e fica sendo bem cuidado pelo posto (E20).
Alguns entrevistados acreditam que os profissionais visitam os usurios em seus domiclios por obrigao ou determinao do prprio
servio.
No sei se obrigao dele porque eu estou
assim, n? Sem poder andar. (...) ele (PE) no visita
somente eu. Tem outras velhinhas por a que ele
visita. Que esto doentes (E17).
Diferentemente desses, existem outros entrevistados que relacionam essa atitude bondade
e presteza do profissional para com o usurio do
servio.
porque eles acham que muito dispendioso
para mim, n? Por isso, eles vm aqui. Isso a
bondade, no outra coisa no viu? Mas eles vm
porque querem vir mesmo (E19).
De qualquer forma, no material discursivo,
sobressaem a pouca clareza quanto natureza e
aos propsitos desse componente no interior da
Estratgia Sade da Famlia e o lugar do usurio
como cidado.
Vinculao com o servio
Retratamos, nesta terceira e ltima temtica,
percepes dos usurios sobre o funcionamento do servio. Embora refletindo a influncia do
paradigma tradicional, ainda predominante, o
discurso dos entrevistados sinaliza diretrizes que
abordam eqidade, integralidade, inserindo o
acolhimento, a escuta e assistncia na interface
com os servios.
A dimenso funcionamento da unidade enfoca procedimentos referidos a aspectos que
apontam dificuldades intrnsecas e extrnsecas

VISITA DOMICILIAR: PERCEPES DE USURIOS

aos servios. Expandir o PSF em grandes centros urbanos tem sido uma tarefa difcil para o
Ministrio da Sade, mantendo-se a expectativa
de que o Programa possa reestruturar a ateno
bsica em centros urbanos mais desenvolvidos.
Contudo, alguns fatores dificultam a implementao do PSF nas grandes cidades, tais como:
falta de financiamento, qualificao insuficiente
dos profissionais, formato padro das equipes
sem respeitar as particularidades locais, insuficiente relao do PSF com outros servios, redes
ambulatoriais e hospitalares, dinmica urbana
complexa, alm de violncia urbana, trfico de
drogas e armas, e dificuldade de incorporao
de novos saberes e prticas nas aes coletivas
22,23,24.
Alguns entrevistados, quando questionados
sobre a diferenciao do atendimento na unidade e no domiclio, relatam a preferncia pela
assistncia domiciliar por essa possibilitar uma
maior vinculao com os profissionais. Apesar de
o tempo destinado visita, conforme vimos no
tema anterior, ser limitado, o seu aproveitamento
se acentua tendo em vista o favorecimento do dilogo, aspecto que, pelo que constatamos, re-significa a percepo da dimenso temporal: No,
aqui melhor porque a gente conversa muito,
n? L no pode conversar porque muita gente.
No pode dar ateno, e ela vindo aqui a gente
conversa, eu digo as coisas que eu estou sentindo
bem direitinho! Mas l eu vou tomar o tempo dela
todinho, conversando e tudo, no posso, porque
tem muito paciente! (E11).
Contudo, cabe ressaltar que, para outros usurios entrevistados, no h diferenciao entre os
atendimentos ofertados nos dois lugares. Alguns
ainda preferem o atendimento na prpria unidade de sade. Assim, cabe retomar a j aludida
polarizao das percepes relativas ausncia/
presena de vnculo, aspecto que no nos autoriza a falar de uma homogeneidade no plano das
experincias com a visita domiciliar.
Na dimenso seguinte, aqui denominada eqidade, esse princpio emerge como uma
questo central nos servios de sade, ainda que
de forma, por vezes, velada, mas que as categorias analticas permitiram iluminar. Embora
no seja uma novidade conceitual, a eqidade
recente como princpio orientador do SUS. H
um panorama de conceitos de igualdade e eqidade na proposta da Reforma Sanitria na qual
a direcionalidade das polticas de sade para a
reduo das desigualdades sociais e melhoria da
qualidade de vida dos mais necessitados consta
como prioridade 25.
Para alguns entrevistados, o fato de ele e seus
familiares receberem assistncia domiciliar lhes
d a certeza de serem bem atendidos. Poder usu-

fruir a visita da equipe em seu domiclio revela a

complexidade resolutiva inerente s propostas
da ESF que atender indistintamente e igualitariamente todos que necessitam do servio.
Aqui eles vm saber se est todo mundo com
sade. uma necessidade que eu tenho (E13).
Para outros, o atendimento estabelece limites.
Isto , somente o paciente cadastrado para visita
quem recebe ateno por parte dos profissionais
que realizam o atendimento. O profissional vai
embora logo e no investiga se tem mais algum
precisando de atendimento: Eles no perguntam se tem mais algum da famlia precisando
de algum atendimento. Minha irm quem est
sempre presente na consulta, mas no fala nada
dos problemas que tem dentro de casa (E10).
Os aspectos que aparecem na ltima dimenso integrao da ateno relacionam-se
com a migrao do usurio para outros nveis de
ateno dentro do sistema do servio de sade,
conforme as necessidades e a complexidade do
seu tratamento. No mbito da rede de servios,
observamos a peregrinao de pessoas em busca
de resolver suas necessidades e se livrarem dos
fenmenos (orgnicos ou emocionais) que as
afligem. Neste estudo, uma usuria descreve esse
tipo de vivncia: Eu sinto uma dor terrvel nos
meus ossos. Eu j me consultei em vrios locais.
Aqui mesmo, mas, no encontrei remdio para isso no. O que eu desejava era resolver isso. Encontrar um meio para resolver este problema (...) mas
no tem, no existe (...) (E6).
Reiteramos aqui uma indagao: por que ser
que as pessoas continuam buscando vrias instituies, inclusive emergncias, para resolver seus
problemas de sade? Trata-se de uma discusso
muito ampla que no intencionamos aqui esgotar. Contudo, um dos fatores contribuintes , sem
dvida, a insatisfao com o atendimento, bem
como a ausncia de acolhimento nos servios,
aspectos que impedem que a referncia se paute
em parmetros confiveis.
Para alguns informantes, o recurso mais utilizado para atender suas necessidades quando
adoeciam era a ligao telefnica para os servios
de ambulncia, pois esses realizavam o primeiro
atendimento, at serem levados ao hospital. Para
um deles, a melhor opo era ser atendido na instituio hospitalar. A preferncia individual das
pessoas pelo atendimento hospitalar faz parte da
histria passada e presente das polticas de sade
no pas, que tem no itinerrio da busca da populao pela cura a representao de que o hospital
o lugar que rene todas as possibilidades de solucionar seu problema de sade 9 (p. 72). Tal assertiva ressoa nesta fala: Quando estamos doentes
ou qualquer coisa, telefonamos e vem a ambulncia. Hoje em dia (um servio) muito bom (E19).

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O PSF e a visita domiciliar como uns dos seus

componentes assumem, portanto, uma dimenso poltica e assistencial de promoo em sade
que interfere na lgica da oferta e da demanda,
pela qual a integrao da ateno, a satisfao
do usurio, bem como a democratizao e a politizao de conhecimentos relacionados ao processo sade e doena, ao que parece, atuam de
maneira concreta na organizao e produo dos
servios de sade.

Consideraes finais
Ao final deste estudo, no temos a pretenso de
apontar posies absolutas ou estanques acerca
do fenmeno investigado, mesmo porque, alm
da diversidade retratada por meio da vertente
metodolgica aqui adotada, o processo de conhecimento, por ser processo, no admite ponto
de chegada. Dialeticamente, recomea em novo
plano no momento em que o ciclo anterior se
finaliza.
Ao longo deste estudo, evidenciou-se que,
para alguns usurios, a visita domiciliar facilitou
suas vidas. O que antes parecia difcil e penoso,
agora, com a visita da equipe, percebido como
via para a garantia de direitos, alm de facilitar
o acesso a tcnicas de diagnstico e tratamento.
Para outros, contudo, as dificuldades persistem,
no sendo percebidas melhorias, j que a organizao do servio e a assistncia profissional so
avaliadas como ainda deficientes, uma vez que
revela um no compromisso com a alteridade e
com o resgate do continuum sade-doena.
A falha na comunicao entre usurios e profissionais, bastante enfatizada neste estudo, embora j se evidenciem depoimentos dissonantes,
demonstra dificuldades de os usurios serem integralmente reconhecidos, bem como terem suas
demandas escutadas e atendidas nesse espao. A
assistncia sade demanda, portanto, um modo diferenciado de estar a servio do usurio.
Ao nos aproximarmos, neste estudo, da subjetividade dos usurios, constatamos a percepo do cuidado significando minimizao da
solido e do sofrimento. Como vimos, o discurso
da humanizao, para os usurios informantes
deste estudo, que humano aquele sujeito
dotado de amor ao prximo, que trata o outro
com delicadeza e respeito. parte o debate conceitual em curso sobre esse complexo conceito,
tal sentido, ao lado de outros, merece ser considerado na demarcao de prticas pautadas na
humanizao.
Cabe ressaltar que o cuidado no implica em
rejeio da tcnica, mas em reinventar o modo
de interveno tecnicista sobre a doena (ou en-

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fermidade), no qual ainda se confere prioridade

aos rtulos ou diagnsticos, desqualificao da
dor e ao ajustamento da pessoa s instituies e
suas prticas.
Atualmente, nos novos espaos, integralidade implica, dentre outros aspectos, a busca de
atitudes profissionais que correspondam s expectativas e necessidades dos usurios, j que
a satisfao dos usurios , em si, resultado da
assistncia em sade. Neste ponto, destacamos
o deslizamento entre os plos objetivo e subjetivo expressos na diversidade e mesmo nas divergncias de sentimentos presentes na produo
subjetiva dos usurios que engloba desde a resoluo da sua queixa biolgica at conquistas em
termos de liberdade e autonomia.
Apesar de ser uma atividade programada e
inserida no cronograma de atividades, a visita
domiciliar ainda percebida, pelos usurios, como algo espordico, quando realizada. Contudo,
alguns profissionais apesar de exercerem essa
atividade em tempos reduzidos, contemplam,
em muitas ocasies, sentimentos de inquietude
dos usurios, favorecendo uma vinculao mais
efetiva profissional-usurio do que aquela que
ocorre nas unidades de sade.
Em sntese, parece-nos evidente a idia de
que o cuidado domicilirio decorrente da Estratgia Sade da Famlia engloba e perpassa modalidades de ateno que visualizam caractersticas
fundamentais para a garantia da integralidade,
da intersubjetividade inerente humanizao e
ao cuidado centrado no usurio e sua famlia.
Reverter o modelo de assistncia ainda hegemnico implica buscar uma assistncia integral,
equnime e que garanta a qualidade de vida e
a autonomia dos sujeitos do processo. Implica,
tambm, assumir o cuidado domicilirio como
uma interface de dilogo entre profissionais de
sade, o indivduo sob cuidado e sua famlia, modelo no qual h que se valorizar a subjetividade
com criao de vnculo e co-responsabilizao
dos sujeitos, bem como a ativao de redes sociais voltadas produo do cuidado em sade,
nos vrios contextos.

VISITA DOMICILIAR: PERCEPES DE USURIOS

Resumo

Colaboradores

A visita domiciliar vem ganhando fora nesta ltima

dcada, com o advento da Estratgia Sade da Famlia. O presente estudo tem como objetivo compreender
percepes de usurios acerca da visita domiciliar, demarcando, como dimenses analticas, a humanizao e a integralidade do cuidado. Trata-se de um estudo de natureza qualitativa, fundamentado na vertente
crtico-interpretativa. Realizaram-se 21 entrevistas em
profundidade com usurios que residiam nas reas
pertencentes s seis Secretarias Executivas Regionais
de Sade do Municpio de Fortaleza, Cear, Brasil. A
anlise evidenciou trs eixos ou temas centrais: (1) aspectos relacionais da visita domiciliar (2) caractersticas operacionais da visita e (3) integrao da ateno
com outros nveis de complexidade, desdobrando-se
cada um dos trs temas em distintas dimenses. Os resultados deste estudo reiteram a importncia da assistncia domiciliar, bem como sinalizam o lugar da dimenso subjetiva, uma vez que o sucesso das prticas
em sade depende no apenas do componente tcnico,
mas de outras tecnologias baseadas na aproximao,
dilogo e vinculao entre profissionais, usurios e
servios.

A. B. B. Albuquerque e M. L. M. Bosi participaram da

concepo do estudo, da construo do modelo analtico e da interpretao do material obtido. A primeira autora desenvolveu o trabalho de campo, sob orientao
da segunda, junto ao Programa de Mestrado em Sade
Pblica, Universidade Federal do Cear.

Visita Domiciliar; Sade da Famlia; Planejamento em

Sade

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Recebido em 12/Fev/2008
Verso final reapresentada em 15/Mai/2008
Aprovado em 14/Nov/2008