CORTICOESTEROIDES

Dra. Loreto Massardo

Los corticosteroides son drogas muy potentes. En dosis bajas de 5 a 10 mg de
prednisona o equivalente son dramticamente efectivos en aliviar los sntomas
constitucionales de enfermedades del tejido conectivo (fiebre, decaimiento,
rigidez, anemia, etc), serositis, sntomas msculo-esquelticos. En dosis
mayores, de 1 mg por kilo de peso al da, es el tratamiento de eleccin de las
nefritis o de las manifestaciones neuropsiquitricas en el LEG. Los esteroides
cambiaron la sobrevida de enfermedades como el LEG o Vasculitis y han
mejorado la calidad de vida de pacientes con artritis crnicas como la AR.
FARMACOLOGA

El principal corticoesteroide en el hombre es el cortisol, secretado por la

corteza suprarenal. Los niveles normales de cortisol en el plasma son de 5 - 25
ug/ml lo que se logra mantener por un mecanismo de control feedback a nivel
hipotlamo-hipofisis-suprarenal.
Los glucocorticoides comparten una estructura de 21 tomos de carbono. Los
que no poseen un radical hidroxilo en C-11 como la cortisona o la prednisona
son inactivos hasta que sean hidroxilados en el hgado a cortisol o a
prednisolona respectivamente. Los esteroides no hidroxilados no se pueden
usar en terapia tpica o intraarticular; estn especialmente indicados en el
embarazo para tratamiento materno ya que el hgado fetal inmaduro no los
puede hidroxilar.
Los glucocorticoides se metabolizan en el hgado y se excretan por el rion.
Las drogas que activan las enzimas microsomales hepticas (fenitona,
rifampicina) pueden acelerar la degradacin, mientras que la enfermedad
heptica disminuye la degradacin de los corticoesteroides.
En la circulacin los glucocorticoides se unen en un 90% a la "cortisolbinding globulin" y en un 10% a albmina. Slo una pequea fraccin libre es
biolgicamente activa. En la enfermedad heptica grave (disminuye la
produccin de globulina y de albmina) y en el sindrome nefrtico (aumenta
la excrecin de la globuina y de albmina) la proporcin de glucocorticoide
libre aumenta y menores dosis tienen efectos mayores.
MECANISMO DE ACCIN

Los glucocorticoides acoplndose con un receptor de membrana

citoplasmtica especfico entran a las clulas blanco. Este complejo receptorcorticoide es tranferido al ncleo donde se une a la cromatina y aumenta o

inhibe la regulacin de genes que son inducidos especficamente por

corticoides, y as los corticoides modulan la sntesis de protenas. Dentro de
ellas la macrocortina (lipocortina) que inhibe la fosfolipasa A2, con lo cual
modulan la liberacin de acido araquidnico, bloqueando la produccin de
ciclooxigenasa y lipoxigenasa disminuyendo asi la sntesis de sustancias
proinflamatorias.
EFECTOS SOBRE EL SISTEMA INMUNE

Los corticoides tienen efectos importantes sobre las clulas del sistema
inmune.
Efectos sobre Monocitos y Macrfagos
Redistribucin de los monocitos circulantes hacia otros compartimientos
linfoides.
Alteracin de la expresin de protenas de la superficie celular (disminuyen
los Receptores para Fc y C3, y los antgenos HLA-DR).
Inhibicin de la secrecin de IL-1 y otras citoquinas.
Disminucin de la sntesis de protenas de enzimas que agreden la
integridad del cartlago (colagenasa, estromelisina).
Inhiben la presentacin de antigenos por el monocito.
Efectos sobre Linfocitos T y B (ms efecto sobre T)
Supresin del crecimiento y diferenciacin de T y B.
Inhibicin de produccin de linfoquinas.

ALGUNOS EFECTOS GENERALES DE LOS

CORTICOESTEROIDES

1. Disminuye la sntesis de
colgeno

Altera la cicatrizacin de
heridas

1. Inhibe la accin de la
insulina

Aumenta la
neoglucognesis
heptica y el depsito de
glicgeno

1. Altera la lipognesis

Estimula la lipolisis del

tejido adiposo

1. Aumenta la sntesis
heptica de protenas

Aumenta el catabolismo
perifrico

1. Disminuye la absorcin
intestinal de calcio

Inhibe la sintesis de
colgeno de los
osteoblastos

1. Aumenta los niveles de

PTH : amplifica la
accin de reabsorcin
sea de los osteoclastos
y aumenta la excrecin
renal de calcio

EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS
Los corticoides obtienen un efecto antiinflamatorio rpido. Algunos de los
niveles en que ejercen su accin sobre la cascada de la inflamacin e
inmunidad son:
Altera la opsonizacin de antgenos.
Interfiere en la adhesin y migracin de clulas inflamatorias a travs
del endotelio vascular.
Interrumpe la comunicacin clula-clula por alteracin o por
antagonismo a las citoquinas.
Impide la sntesis de prostaglandinas, leucotrienos y de enzimas
proinflamatorias.
Inhibe la produccin de superxido por los neutrfilos.
Disminuye la generacin de inmunoglobulinas.
Inhibe el clearence de glbulos rojos sensibilizados.
Altera el trnsito de complejos inmunes a travs de las membranas basales.
FARMACODINAMIA

La droga modelo es el cortisol, es un 17 hidoxicorticoide secretado por la

corteza suprarrenal. Existen varias drogas creadas a partir del cortisol las que
tienen distintas potencias antiinflamatorias, vidas medias plasmticas y
efectos mineralocorticoides. Es muy importante saber que la vida media
biolgica del corticoide es mayor que la vida media plasmtica, entre 2 y 36
veces ms larga. Adems el comienzo del efecto biolgico es posterior al pico
del nivel plasmtico. Cruzan mal la barrera placentaria; la concentracin fetal
es un 10% de la plasmtica en circulacin materna para la prednisona y
prednisolona, y de un 30% para la betametasona y la hidrocortisona.
Caractersticas de algunos corticoesteroides
DROGA

Potencia
anti-

Equivalenci Retenci
Vida
a de dosis
n de
media
Sodio
biolgic
a
inflamatori
(mg)
(horas)
a

Accin corta

Hidrocortisona

20

2+

8-12

Cortisona

0,8

25

2+

8-12

Prednisona

1+

12-36

Prednisolona

1+

12-36

Metilprednisolon
a

12-36

Triamcinolona

12-36

6 -7,5

12-36

Deflazacort

Accin prolongada

Betametasona

20-30

0,6

36-54

Dexametasona

20-30

0,75

36-54

ADMINISTRACIN

Hay numerosos preparados de esteroides y esquemas de administracin. Se

elige el esquema que ofrezca menos toxicidad y que a la vez garantice un
efecto antiinflamatorio capaz de modificar la actividad de la enfermedad. Al
aumentar la dosis y la frecuencia de las dosis son mayores las posibilidades de
obtener un efecto supresor de la inflamacin ms intenso y que ste ocurra
ms rpido, pero tambin de tener ms efectos colaterales. Las dosis intra
venosas (i.v.) o intra musculares (i.m.) evitan el retardo de la absorcin oral en
situaciones de emergencia. Existen tambin las inyecciones locales de
esteroides en artritis, tenosinovitis y tendinitis o bursitis.
En la tabla 2 se muestran algunas formas de terapia esteroidal oral o parenteral
en distintas situaciones. Un esquema general es el de la terapia inicial, luego
una fase de mantencin y la ltima de retirada.
En la terapia inicial del LEG activo o en las vasculitis sistmicas activas se
requieren dosis fraccionadas cada 6-8 horas, en cambio en la mayora de las
otras enfermedades se requiere una dosis nica diaria matinal. Los esquemas
con dosis en das alternos (cada 48 horas) reducen los efectos colaterales con
excepcin de los seos. Por otra parte para inducir respuesta en LEG se
pueden usar grandes dosis de esteroides en bolos i.v. por 1 a 5 das en un
intento de maximizar una respuesta con menores efectos colaterales, sin estar
exentos de riesgo estos "pulsos de metilprednisolona".
La fase inicial de un tratamiento esteroidal con dosis altas (alrededor de 1 mg.
de prednisona o equivalente por kilo de peso) habitualmente dura 1 mes o
menos. Dosis altas por perodos prolongados no son aconsejables pues los
efectos colaterales se hacen intolerables. Si pese al uso de dosis altas no se
logr controlar la crisis activa o el enfermo requiere continuar con dosis
elevadas para mantener el control de la enfermedad se debe considerar el
introducir drogas antirreumticas de accin lenta u otros inmunosupresores.
EJEMPLOS DE ESQUEMAS DE TERAPIA CON
CORTICOESTEROIDES

Esquema

Indicacin

Razonamiento Eficacia Efectos

adversos

ORAL

Dosis baja

Terapia de
mantencin.

nica diaria
(<=10 mg
prednisona).

Dosis
"fisiolgica"

++

++

++

+++

+++

Suprimir
sntomas.

Dosis moderada Manifestaciones

no sintomticas
de una
Das
alternos enfermedad leve o
moderada.
(> 10 mg
prednisona).

Disminuye
algunas
reacciones

Dosis moderada Control de

a alta nica y
enfermedad
matinal.
activa.

Efectiva en
muchas
enfermedades
reumticas.

adversas.
Menor supresin
suprarrenal.

Menos
reacciones
adversas que
dosis
fraccionadas.

Dosis
diaria
fraccionada.

Control rpido de Ms eficaz que a

enfermedad
igual dosis
activa.
nica.

Mini pulsos

Control rpido de Control ms

enfermedad
rpido.
Permitira
100-200 mg de grave.
menores dosis de
prednisona por
mantencin.
3-5 das.

+++

++

++

++

++++

++++

PARENTERAL

Esteroides de
depsito.

Uso limitado
intramuscular.

Control temporal
de la
enfermedad.

Preferible para
uso local articular,
etc.

Pulsos
intravenosos
1-3 g de
metilprednisolona en 1-5
das.

Enfermedad grave Control rpido

de enfermedad
con compormiso grave.
vital o de rganos
vitales.
Permitira
disminuir dosis
de mantencin.

EFECTOS ADVERSOS

La gravedad de los efectos adversos depende de la dosis mxima de corticoide

recibida, duracin del tratamiento, dosis acumulativa y del tipo de
corticoesteroide usado. Una excepcin es la supresin del eje hipotlamohipofisiario con insuficiencia suprarrenal secundaria, que no se puede predecir
sobre estas bases, por lo que en situaciones de emergencia la conducta ms
prudente ser suplementar al enfermo con corticoesteroides.
LOS EFECTOS ADVERSOS EN LA TERAPIA CON
CORTICOESTEROIDES SON:

Muy frecuentes y deben anticiparse en todos

los enfermos:

Osteoporosis.
Aumento del apetito.
Obesidad centrpeta.
Alteracin de la cicatrizacin de heridas.
Riesgo de infeccin elevado.
Supresin del eje hipotlamo-hipofisiario.
Detencin del crecimiento normal en
nios.
Frecuentes:
Miopata.
Osteonecrosis.
Hipertensin.
Pltora.
Piel frgil, estras, prpura.
Edema.
Hiperlipidemia.
Sntomas psiquitricos, euforia.
Diabetes Mellitus.
Cataratas subcapsular posterior.
Poco frecuentes, pero importantes de reconocer a
tiempo:
Glaucoma.
Hipertensin endocraneana benigna.
Perforacin intestinal silenciosa.
Hemorragia gstrica.
Alcalosis hipokalmica.
Coma hiperosmolar no kettico.
Raras:
Pancreatitis.
Hirsutismo.
Paniculitis.
Amenorrea secundaria.
Impotencia.

Lipomatosis epidural.
Alergia a esteroides sintticos

Algunos efectos adversos de terapia con metilprednisolona iv en mega

dosis o Pulsos :
o Trastornos hidroelectrolitos del Na y K con arritmias ventriculares y
muerte sbita.
o Infecciones graves
o Hiperglicemia.
o Pancreatitis.
o Psicosis aguda.
o Hemorragia gastro - intestinal.

USO OPTIMO DE LA TERAPIA ESTEROIDAL

Como la frecuencia de efectos indeseables es alta algunas medidas para
disminuir estos efectos son:
Supresin del eje hipotlamo hipofisiario:
Usar esteroides de accin corta una vez por las maanas. Evitar la
dexametasona y la betametasona. Lo mejor es usar prednisona o prednisolona
o metilprednisolona en das alternos puesto que adems de cuidar el eje
produce menos prdida de protenas, hipertensin, infecciones, aspecto de
Cushing y, tal vez, menos diabetes. Un estudio realizado en 279 pacientes
demostr que de los enfermos que usaron <5mg de prednisona el 37%
respondi a estimulacin con CRF y de aquellos que usaron >25mg de
prednisona el 25% respondi a CRF, lo que en buenas cuentas es similar. La
mayora de las personas se suprimen si reciben dosis altas por ms de 5 das y
la supresin puede persistir hasta 2 aos despus de suspendida la terapia con
glucocorticoides.
Infecciones
Los enfermos pueden ser vacunados contra la influenza o pneumococos,
habitualmente la vacuna es segura y se logra respuesta protectora de
anticuerpos, aunque algunos enfermos con dosis sobre 40 mg son malos
respondedores. La infeccin debe sospecharse siempre frente a un deterioro o
cambio agudo del estado clnico del enfermo. Los signos y sntomas

habituales de la infeccin pueden modificarse o no existir como resultado de

la inmunosupresin.
Osteoporosis
Suplementar con 1.000 a 1.500 mg de calcio al da. Si hay hipocalciuria aadir
vitamina D para mejorar la absorcin de calcio. Usar deflazacort un esteroide
oral que es menos deletreo para el hueso.
Prdida de potasio, retencin de sal, hiperglicemia e hipertensin:
Indicar una dieta conveniente. Es importante estar alerta a la aparicin de
complicaciones para tomar a tiempo las medidas apropiadas.