Causas ms frecuentes de consulta oftalmolgica

El sentido de la visin es el que ms nos comunica con el medio ambiente, el

hombre es fundamentalmente un ser visual. La prdida de la visin produce un
dao irreparable, no slo en el que la padece, sino tambin en su entorno
social ms cercano. Algunas enfermedades oftalmolgicas constituyen motivo
frecuente de asistencia mdica entre las que se sealan las inflamaciones e
infecciones oculares. 1 Las entidades no infecciosas (uvetis, conjuntivitis
alrgica, episcleritis, blefaritis, neuritis, entre otras) representan una
importante causa de consulta; por grupos de edades existen diagnsticos que
prevalecen, as las personas mayores sufren ms frecuentemente lesiones
retinovtreas, glaucoma, catarata o afeccin corneal degenerativa no
inflamatoria. 2 El trauma ocular es el primer motivo de internacin por ms de
24 horas en las unidades de Oftalmologa. Motivados por la elevada incidencia
y morbilidad de estas entidades en las consultas de la especialidad y la
necesidad de que los estudiantes y personal de medicina en formacin cuenten
con una fuente bibliogrfica actualizada y de consulta til, nos dimos a la tarea
de preparar el presente artculo cientfico que diera salida a estos
requerimientos.
Oftalmopatas ms frecuentes
Blefaritis
Consiste en un estado inflamatorio crnico de los bordes palpebrales.
Patogenia: Se vincula con las dermatitis seborreicas como enfermedad de
base, as como trastornos nutricionales, dficit de vitaminas y alteraciones de
la refraccin. En su produccin participa de manera muy importante la
hiperemia local de las personas de piel muy blanca en la que se aade la
infeccin bacteriana (Estafilococo dorado).
-

Formas clnicas
1. Blefaritis anterior: Es provocada por una infeccin estafiloccica o por
alteraciones asociadas a la seborrea.
2. Blefaritis posterior: Se debe a una disfuncin de las glndulas de
Meibomio.

Ambas producen enrojecimiento del borde libre del prpado y provocan

cada de las pestaas, aparecen secreciones y exudaciones que aglutinan las
pestaas. Los pacientes se quejan de dolor, ardor, prurito y sensacin de
cuerpo extrao. 3, 4
Orzuelo
Inflamacin aguda y circunscrita del borde libre del prpado, por una
infeccin estafiloccica de las glndulas de Zeiss y Moll.

Aparece una tumefaccin roja en el borde del prpado, acompaada de

dolor, sensibilidad, edema del prpado, muy pronto se ve un punto amarillento
que induce a la supuracin.
Est asociada a la blefaritis, mal estado general, diabetes mellitus y anemia.
Chalazin
Es una formacin qustica por la obstruccin de una o varias glndulas de
Meibomio, que se asientan en el espesor del prpado, su contenido es asptico.
Patogenia: Tejido granulomatoso como consecuencia del cierre del
conducto de la glndula.
Sntomas y signos: Desarrollo lento con sntomas insignificantes o
asintomticos, hasta que semanas o meses despus adquiere un tamao
mayor. Entonces se aprecia como una tumefaccin visible, dura, que se adhiere
al tarso, pero no a la piel, al evertir el prpado su situacin se conoce por una
coloracin prpura de la conjuntiva.
Conjuntivitis
Es la inflamacin de la conjuntiva.
Patogenia: Pueden ser infecciosas por bacterias o virus, traumticas,
alrgicas, por clamidia y neonatal.
Diagnstico: Se basa en los sntomas y en la determinacin del agente
causal. Las conjuntivitis responden con rapidez al tratamiento correcto, por lo
que el mdico general puede tratarlas.

Conjuntivitis bacteriana: En esta clasificacin se ubican la conjuntivitis

catarral, la purulenta y la oftalma del recin nacido.
Conjuntivitis catarral: Se caracteriza por una inflamacin aguda de la
conjuntiva, la cual adquiere un color rojo encendido por reaccin conjuntival.
Los grmenes ms frecuentes son el estafilococo y el estreptococo.
A travs de un exudado conjuntival se puede aislar el germen causal, se
trasmite por contacto directo a travs de objetos de uso personal, microgotas
ambientales o insectos portadores de grmenes, est asociada a la inflamacin
de las vas respiratorias superiores (coriza, gripe) o con exantemas como el
sarampin y la escarlatina.
Sntomas y signos: Al principio existe secrecin acuosa, ms tarde se hace
mucoide y en los casos ms graves mucopurulenta. La secrecin por las
noches se seca en los prpados e impide abrirlos al despertarse. Sensacin de
ardenta o cuerpo extrao, pesadez, fotofobia y enturbiamiento de la visin por
las secreciones, puede existir edema intenso o quemosis. Se aprecia
enrojecimiento ocular a expensas de reaccin conjuntival y secreciones
abundantes. 5


Conjuntivitis virales: Incluye las queratoconjuntivitis epidmica y la
hemorrgica. Ambas evolucionan de forma epidmica y se propagan
rpidamente.
Conjuntivitis hemorrgica: Se caracteriza por provocar hemorragias
subconjuntivales, localizadas en la conjuntiva bulbar superior, de modo que
para diagnosticarla se le orienta al paciente mirar hacia abajo; produce
sensacin de cuerpo extrao, fotofobia, lagrimeo, adenopatas preauriculares,
aparece en un ojo y a los 2 3 das en el otro, su duracin es de 7- 14 das.

Conjuntivitis alrgica: Es producida por sensibilidad al polvo o algn otro

alrgeno, en pacientes que muestran otras afecciones como asma y coriza. El
inicio es agudo, con edema, lagrimeo, prurito y secrecin acuosa o mucoide.
Los frotis de la conjuntiva muestran numerosos eosinfilos.

Conjuntivitis traumtica: La conjuntivitis actnica u oftalma elctrica es

producida por los rayos ultravioletas a causa de la exposicin al arco voltaico
empleado en la soldadura. Provoca dolor ocular y fotofobia intensa que impide
abrir los prpados, se produce a las 12-24 horas despus de la exposicin al
arco. 6
Pterigin
Es una lmina triangular de tejido fibrovascular que invade la crnea.
Aparece posiblemente como un fenmeno irritativo debido a la accin de la luz
ultravioleta, es frecuente en trabajadores agrcolas expuestos al polvo, al sol y
al viento. Requiere tratamiento quirrgico si aumenta de tamao y alcanza el
rea pupilar.
Queratitis
Son las afecciones ms frecuentes de la crnea, se dividen en centrales y
perifricas.
Centrales

Queratitis bacteriana supurativa (lcera de la crnea): Es la invasin de la

superficie de la crnea por microorganismos, con infiltracin de la regin
afectada, hay prdida de sustancia, trastornos de la agudeza visual y halos
por la disfraccin de la luz debido al edema corneal.
Causas:
neumococos)

Bacterias:

Grampositivas

(estreptococos,

estafilococos

Gramnegativas (Pseudomonas, Proteus y gonococos)

Hongos: Filamentosos (Fusarium y Aspergillus)
Levaduras (Cndida)
Manifestaciones clnicas: Dolor ocular, fotofobia, lagrimeo, blefarospasmo,
disminucin de la agudeza visual, inyeccin ciliar, lesin corneal y supuracin.

Si la lcera es grave suele existir una lesin extensa, edema palpebral intenso,
quemosis, marcada reaccin cilioconjuntival, hipopin.
La zona ulcerada es mate, turbia, de color blanco grisceo y de bordes
irregulares. Al instilar fluorescena sdica la lesin tie de verde.
La perforacin de la crnea: Es la complicacin ms grave que puede llevar
a la prdida de la visin e inclusive la del globo ocular.
La brusca hipotensin que produce la perforacin facilita la exteriorizacin
de estructuras intraoculares y hasta la expulsin de todo el contenido del globo
ocular. 7

lcera de la crnea por Pseudomona: Las Pseudomonas suelen causar una

lcera de comienzo agudo, con un exudado mucopurulento grueso, necrosis
por licuefaccin difusa y un aspecto de vidrio esmerilado, semiopaco del
estroma adyacente. Es importante conocer las caractersticas biomicroscpicas
de esta lcera, pues el ojo puede perforarse en 2 a 5 das y duplicar su tamao
en 24 horas; su localizacin es central o paracentral con edema circundante,
pliegues en el estroma corneal posterior, as como placas endoteliales e
hipopin. 8, 9

Queratitis micticas: Pueden estar causadas por levaduras (cndida, la ms

tpica), hongos filamentosos (tabicados) y hongos dismrficos (histoplasma,
raramente afecta la crnea). 7
-

Factores de riesgo:

a) Traumatismo
filamentosos).

con

material

vegetal

(generalmente

por

hongos

b) Enfermedad ocular crnica subyacente o con tratamientos corticoideos

tpicos durante largos perodos.
c) Se pueden presentar como sobreinfeccin en la queratitis herptica
ulcerativa y en casos de intensa sequedad ocular.

Queratitis virales

Queratitis por herpes simple: Es la causa principal de ulceracin corneal.

Se origina en la niez con un cuadro agudo de blefaroconjuntivitis. Este tipo de
queratitis se produce de dos formas: primaria y recurrente. El herpes simple
ocular primario se ve con poca frecuencia, pero se manifiesta como una
blefaroconjuntivitis vesicular y en ocasiones afecta la crnea. Suele ocurrir en
nios pequeos. En general resuelve por s sola, sin daos oculares
significativos.

Queratitis por Acanthamoeba

La Acanthamoeba es un protozoo de vida libre que se desarrolla en aguas

contaminadas con bacterias y material orgnico y se observan cada vez ms
en pacientes con lentes de contacto, generalmente blandas, con mala higiene

de ellas o productos de limpieza en malas condiciones, el paciente acude con

ojo rojo de larga evolucin y dolor muy intenso. 10

Queratitis alrgicas: Se asocia a conjuntivitis alrgica. El cuadro clnico se

presenta como queratoconjuntivitis vernal y queratoconjuntivitis atpica.
Queratoconjuntivitis vernal (primaveral): Conjuntivitis que ocurre en
primavera, generalmente bilateral, ms frecuente en nios y jvenes
masculinos, con historia de atopia familiar, que persiste por aos. Evoluciona
con prurito, fotofobia y secrecin mucoide. La conjuntiva palpebral superior
presenta papilas aplanadas duras, separadas por surcos que le dan aspecto de
empedrado, cubierta por seudomembranas con aspecto de una delgada capa
de leche. La conjuntiva bulbar adyacente al limbo puede mostrar hipertrofias
gelatinosas.
Perifricas

Queratitis marginal (lcera catarral).

Se cree que esta entidad, extremadamente comn, es causada por una

reaccin de hipersensibilidad a exotoxinas estafiloccicas. Es muy frecuente en
pacientes con blefaritis estafiloccica crnica. La mayora son benignas, pero
muy dolorosas en extremo.
Cursa con irritacin ocular, que se acompaa de exudado acuoso y
fotofobia. Comienza con un infiltrado subepitelial, que queda separado del
limbo por una zona transparente de crnea y solo ms adelante puede
ulcerarse y vascularizarse.

Queratitis flictenular

La queratitis flictenular acompaa a la conjuntivitis de ese mismo nombre,

es una afeccin causada por alergia endgena, como respuesta a infecciones
del organismo. Antiguamente, la causa comn era la tuberculosis. Se relaciona
con otras infecciones bacterianas, por ejemplo: estafilococo, que provocan
reaccin de hipersensibilidad retardada tipo IV; es ms frecuente en nios.

Queratitis neurotrfica

Es el resultado del dao del nervio trigmino (V par craneal) y causa

hipoestesia o anestesia corneal. Se afecta el trofismo celular y aumenta la
osmolaridad de la lgrima por disminucin de la secrecin de la glndula
lagrimal.
Se puede observar en afecciones neurolgicas, como traumas quirrgicos,
accidentes cerebrovasculares, aneurismas, enfermedades degenerativas
(esclerosis mltiple) y tumores cerebrales. Los herpes simples y zoster
oftlmico, las causas hereditarias y los bloqueos del trigmino (quirrgico y con
lser) pueden provocar este cuadro clnico.

Queratitis txica

Consiste en erosiones punteadas epiteliales

crnea, se presenta como una complicacin
medicamentos, que tien con fluorescena; si
pueden generalizarse a toda la crnea. Los
provocarla son los siguientes:

en la regin inferior de la
de la aplicacin tpica de
es ms grave, las lesiones
medicamentos que pueden

- Antibiticos aminoglucsidos: gentamicina (colirio).

- Agentes antivirales: yodoxuridina (colirio).
- Colirios con cloruro de benzalconio o timerosal, como preservo.

Queratitis por desecacin

Se produce afectacin corneal por falta de lubricacin (disminucin de la

secrecin lagrimal o exposicin de la crnea), cuando los prpados no
contactan con toda la superficie corneal.
Los sntomas incluyen molestia ocular, dolor,
afectacin de la visin y manifestaciones corneales.

irritacin,

sequedad,

Perifricas en la evolucin de enfermedades autoinmunes

Las lceras corneales perifricas persistentes deben ser investigadas,
algunas enfermedades del colgeno pueden estar influyendo en esto,
principalmente la artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistmico, la
poliarteritis nudosa y la granulomatosis de Wegener. 11
Erosin corneal
Es una lesin local, generalmente de origen traumtico, donde se afecta el
epitelio corneal. Provoca sensacin de cuerpo extrao, dolor, lagrimeo y ojo
rojo. Su resolucin se alcanza a las seis horas, luego de la oclusin ocular
mantenida, a menos que se trate de una erosin corneal recurrente en la que
hay alteraciones de la membrana basal y la lubricacin es deficiente, entre
otros factores.
Glaucoma
Neuropata ptica progresiva, multifactorial, caracterizada por cambios
morfolgicos especficos (excavacin del disco) resultando en una prdida
adquirida de las clulas ganglionares retinales (CGR) y de sus axones. Las CGR
mueren por apoptosis. Se acompaa de alteraciones del campo visual y otros
cambios funcionales con compromiso de la percepcin del color y sensibilidad
al contraste.
Esta entidad cuando no se diagnostica a tiempo provoca una ceguera
irreversible, por lo que es un reto tambin del mdico no especializado, realizar
un diagnstico precoz.
En esta neuropata se invocan como causas de muerte celular el incremento
de presin intraocular (en muchos casos), la isquemia y la cascada de eventos

bioqumicos, que provocan dao y muerte celular en individuos con un mensaje

gentico preestablecido.
Muchos factores de riesgo son asociados con el desarrollo de la neuropata
ptica glaucomatosa, entre ellos se incluyen:
-

Niveles de presin intraocular elevados

Antecedentes familiares positivos de glaucoma

Edad

Raza

Miopa

Enfermedades cardiovasculares:

Locales: oclusin venosa

Generales: diabetes mellitus, enfermedades cerebrales, hipertensin e

hipotensin arterial, hipercolesterolemia, migraa y fenmenos vasoespsticos.
Glaucoma primario de ngulo abierto
Es el ms frecuente de todos los tipos de glaucoma, su incidencia oscila
entre 55-90 %. Es insidioso, pues su evolucin es asintomtica hasta etapas
avanzadas.
Tiene la caracterstica de que el ngulo iridocorneal es abierto y sin
anomalas visibles en la gonioscopia.
Provoca escasos sntomas, agudeza visual indemne hasta fases tardas,
cefalea ocasional, evolucin insidiosa y progresiva, generalmente bilateral,
pero ms avanzada en un ojo que en otro. La presin intraocular (PIO) est
elevada y la excavacin papilar aumentada, con alteraciones del campo visual.
Estado de la papila
Presencia de excavacin papilar y palidez, aumentada sobre todo en el
dimetro vertical.
En la mayora de los sujetos normales, la relacin excavacin / papila (E/P)
oscila desde 0 hasta 0,3. Relaciones mayores como 0,4 a 0,6 hacen pensar en
sospecha de glaucoma; de 0,7 ms son muy sugestivas de que ya el paciente
padece la enfermedad.
Adelgazamiento del anillo neurorretiniano, sobre todo en su sector inferior
y temporal.
-

Asimetra de la excavacin entre ambos ojos, mayor de 0,2.

Hemorragias del disco: pequeas manchas alargadas en astillas que se

presentan ms frecuentemente en sectores inferotemporales de la papila
(comn en el glaucoma de tensin normal).

Atrofia peripapilar: aparece como una semiluna ms plida en la zona

temporal de la papila. A veces el rea de atrofia puede estar pigmentada.
Desplazamiento nasal de los vasos.
En ocasiones la presin intraocular (PIO) no pasa de 21 mm de Hg y
aparecen signos de glaucoma en el fondo de ojo o campo visual. En este caso
estamos en presencia de un glaucoma de tensin normal, frecuente en
fenmenos vasoespsticos, migraa, miopa, hipotensin arterial, en los que
esta cifra de PIO es muy superior a la que el nervio ptico suele tolerar.
Las lesiones del campo visual siguen un patrn en arco conforme a la
distribucin en la retina de las fibras pticas. Si no se trata oportunamente,
aparecern las siguientes lesiones: escotomas paracentrales, elongacin o
aumento de la mancha ciega, escotoma arciforme o de Bjrrum, escotoma
anular, visin tubular y laguna temporal de visin. 12
Episcleritis
Es un cuadro inflamatorio limitado a la episclera, de carcter benigno,
recidivante y remisin espontnea entre una a tres semanas. Habitualmente es
monocular en 65 % de los casos, suele haber lagrimeo, dolor y fotofobia.
Se observa un ndulo duro plano o ligeramente excavado en una placa de
color rojo o prpura en la regin ciliar, casi siempre en el lado temporal con
congestin conjuntival o episcleral.
Escleritis
Enfermedad rara, crnica, grave, recidivante, que alcanza todo el espesor
de la esclera en adultos jvenes, de curso prolongado y consecuencias, a
menudo, graves.
Provoca dolor intenso, sensibibilidad de la regin ciliar, lagrimeo y fotofobia,
con frecuencia glaucoma secundario. Existen placas de color rojo oscuro o
violceo adyacentes a la crnea, circunscritas o pueden extenderse al ecuador
o rodear el limbo.
Uvetis
Es la inflamacin del tracto uveal, cuya gnesis incluye infecciones o
alteraciones en el sistema inmune, o ambas, y puede ser primariamente ocular
o asociada con enfermedad sistmica.

Uvetis anterior: Se divide en iritis, en la que la inflamacin afecta

predominantemente el iris, e iridociclitis, en la que estn igualmente afectados
el iris y la parte anterior del cuerpo ciliar (pars plicata).

Uvetis intermedia (pars planitis, ciclitis crnica): Se caracteriza por una

afectacin predominante de la parte posterior del cuerpo ciliar (pars plana) y
de la periferia extrema de la retina.


Uvetis posterior: En esta, la inflamacin se localiza por detrs del extremo
posterior de la base vtrea.
-

Manifestaciones clnicas

La uvetis anterior es el tipo ms frecuente, seguido de la intermedia y

luego la posterior.
1. Uvetis anterior
Los sntomas principales de la uvetis anterior aguda son fotofobia, dolor
ocular, disminucin de la visin y lagrimeo. Sin embargo, en la uvetis anterior
crnica el ojo puede estar blanco y tener sntomas mnimos, incluso en
presencia de una inflamacin grave.
En la uvetis anterior aguda, la inyeccin ciliar circuncorneal tiene un tono
violceo. Las caractersticas y la distribucin de los precipitados querticos
(PQ) pueden aportar indicios sobre la posible causa de la uvetis.
Ndulos del iris: Los ndulos de Koeppe se encuentran en el borde pupilar y
son ms pequeos que los de Busacca, menos frecuentes y localizados en el
iris y lejos de la pupila.
Atrofia del iris: Se trata de una caracterstica importante de la uvetis
heterocrmica de Fuchs, que tambin aparece en la uvetis debida a herpes
simple y zoster.
Las sinequias posteriores se forman en la uvetis anterior aguda. Tambin
pueden aparecer en ojos con uvetis anterior crnica de moderada a grave. Las
sinequias posteriores que se extienden en 360 (seclusin pupilar) impiden el
paso del humor acuoso desde la cmara posterior hacia la anterior, y dan lugar
a una inclinacin hacia delante del iris perifrico (iris abombado), que puede
elevar la presin intraocular.
2. Uvetis intermedia
El sntoma de presentacin suele ser el de "moscas volantes", aunque en
ocasiones la afeccin se manifiesta con un trastorno de la visin central debido
al edema macular cistoide crnico.
La uvetis intermedia se caracteriza por una vitritis con pocas o ninguna
clula en la cmara anterior y la ausencia de una lesin inflamatoria focal en el
fondo de ojo.
3. Uvetis posterior
Los dos sntomas principales son las moscas volantes y los trastornos de
visin, la coroiditis activa que afecta la fvea o el haz papilomacular causa
fundamentalmente una prdida de la visin central. La inflamacin del
segmento posterior cursa con opacidad vtrea y a menudo la desinsercin
posterior del vtreo.

La coroiditis se caracteriza por placas amarillentas o grisceas, con lmites

bien delimitados. 5
Catarata
La catarata es la opacidad del cristalino, cuyo proceso acenta la
disminucin de la agudeza visual hasta que queda reducida a una mera
percepcin de la luz. En todos los casos el paciente debe percibir rpidamente
la luz y deber indicar con exactitud la direccin desde donde es proyectada. Al
igual percibir los colores primarios.
A la iluminacin oblicua se aprecia una opacidad griscea o blanquecina
sobre un fondo negro. En oftalmoscopia a distancia se observa una opacidad
negra sobre un fondo rojo anaranjado. Si la catarata es progresiva la opacidad
aumentar de tamao y extensin, la pupila aparece griscea y no hay reflejo
de fondo. Si hay tumefaccin del cristalino y este aumenta de tamao, la
cmara anterior se ver reducida en profundidad y puede hallarse tambin la
tensin ocular elevada.
La ausencia de las imgenes de Purkinje es un signo positivo de diagnstico.

Catarata senil: Por su frecuencia es la ms importante, se ve despus de

los 50 aos, casi siempre bilateral, pero generalmente un ojo se afecta antes
que el otro. La opacidad puede ser cortical o nuclear.
La opacidad se inicia en la corteza, el tiempo para su completo desarrollo
vara mucho, puede ocurrir en algunos meses o necesitar aos y tambin
estacionarse en cualquier perodo de su desarrollo. La reaccin de la pupila a la
luz no se afecta.
Endoftalmitis
Infeccin intraocular severa, asociada a disminucin de la agudeza visual,
presencia de clulas en cmara anterior o posterior, o en ambas; hipopin y
otros signos graves de inflamacin, producida por bacterias, hongos o
protozoos.

Las endoftalmitis hiperagudas cursan con un cuadro fulminante que se

manifiesta antes en 24 horas, con predominio de grmenes gramnegativos. Su
pronstico visual es desfavorable an con la instauracin del tratamiento
adecuado y precoz.

Las agudas provocan dolor y disminucin de la agudeza visual (AV),

inyeccin ciliar intensa, quemosis, edema palpebral, defecto pupilar aferente,
hipopin, edema corneal, infiltrados corneales, fibrina en cmara anterior,
vitritis, retinitis, hemorragias retinianas perifricas y periflebitis.
Puede haber compromiso de la rbita: panoftalmitis (proptosis y restriccin
de la motilidad ocular).

Las subagudas (posoperatorio tardo) ocurren entre el 5to y el da 20

despus de la ciruga. Generalmente se presentan en una forma ms atenuada.

Los signos ms caractersticos son turbidez persistente en la cmara anterior y

membranas pupilares.

Las crnicas ocurre despus del mes posquirrgico y antes del ao, cursa
con reaccin uveal moderada y ojo rojo persistente, parcialmente sensible a la
corticoterapia tpica. 13
Es de la flora conjuntival que procede la infeccin en la mayora de los
casos.
Traumas oculares
Las lesiones traumticas del globo ocular, sus anexos y la va visual traen
consigo no slo la disminucin de la visin, sino tambin grandes repercusiones
biolgicas, psquicas y sociales. 14
Desde hace varios aos el traumatismo ocular est considerado como una
de las tres primeras causas de ceguera, independientemente del desarrollo de
mtodos de diagnstico y de tratamiento mdico y quirrgico.
Si bien es cierto que la mayor parte de estos accidentes ocurren en las
industrias, en la agricultura, en las minas, en la actividad mecnica y en otras
labores en tiempo de paz, son las guerras las que acumulan la mayor cantidad
de pacientes con estas lesiones, con una conducta bien diferente, de mayor
complejidad, gravedad y que no solo se limitan al rgano visual. 15, 16
Los profesionales del cuidado ocular primario deben familiarizarse con el
diagnstico, tratamiento y prevencin de la prdida visual en todos estos
desrdenes comunes. Se debe hacer una evaluacin sistemtica del paciente y
tener en cuenta que la historia clnica y la agudeza visual son indispensables
en casos de una accin judicial. Adems, se debe documentar el tiempo
transcurrido, el sitio de la lesin y la actividad que el individuo realizaba en el
momento del accidente, as como indicar si llevaba elementos de seguridad.
Ametropas y presbicia
Las ametropas: Son trastornos en los que, por una alteracin de la
refraccin del globo ocular (GO), este pierde la capacidad de enfocar las
imgenes en la retina. Sus efectos no slo consisten en la falta de nitidez en la
visin, sino en dolores de diferentes tipos y otros sntomas comprendidos bajo
el nombre de astenopas.
Las ametropas son: Hipermetropa, miopa y astigmatismo.
Miopa: Se caracteriza porque los rayos paralelos provenientes de objetos
lejanos forman su imagen delante de la retina, por tanto, el paciente ve mal de
lejos. Tiene una fuerte tendencia hereditaria, predomina en la raza amarilla y
es menos frecuente en la raza negra.
El ojo miope es generalmente grande con una cmara anterior amplia, los
prpados tienden a cerrarse en hendidura estenopeica para mejorar la visin al

mirar de lejos. En la miopa degenerativa o maligna se producen cambios

degenerativos en el fondo del ojo.
Hipermetropa: Es el trastorno en el cual los rayos paralelos provenientes de
objetos lejanos son enfocados detrs de la retina. Los ojos hipermtropes
tratan de acercar la imagen realizando la acomodacin tambin para la visin
lejana. Provoca sntomas astenpicos (dolor ocular, cefalea frontal u occipital,
aumento del parpadeo, ardor ocular, congestin e irritacin conjuntival).
Se presenta en ojos pequeos con una cmara anterior estrecha, hipertrofia
de los msculos ciliar y rectos internos, papilas pequeas de bordes no muy
definidos y vasos tortuosos.
Astigmatismo: Es un defecto de refraccin en el que la imagen no se forma
en el mismo punto, sino en una lnea de focos. Es congnito en la mayora de
los casos y existe predisposicin hereditaria, puede ser tambin adquirido.
Provoca cefaleas, dolor ocular, ardor, fotofobia, dficit visual, hiperemia
conjuntival y predisposicin a afecciones inflamatorias de los prpados.
La presbicia: es un fenmeno fisiolgico que resulta del proceso de
envejecimiento del organismo, en el cual el cristalino pierde su elasticidad y
por tanto la capacidad de acomodacin. Se presenta a partir de los 40 aos de
edad y provoca sntomas astenpicos (con el trabajo de cerca).
Neuritis ptica
Es la inflamacin propiamente dicha del nervio ptico. La forma intraocular,
con exudados algodonosos, hemorragias en llama y edema de papila (papilitis).
La forma retrobulbar (detrs de la lmina cribosa) en la cual "el paciente no ve
nada, el mdico tampoco".
Es una de las enfermedades ms frecuentes que afectan el nervio ptico y
tiene clara relacin con algunas entidades especficas, tales como procesos
inflamatorios de la vecindad, enfermedades sistmicas y esclerosis mltiple.
Se presenta con ms frecuencia en pacientes entre 20 y 50 aos de edad.
El cuadro clnico se caracteriza por una trada sintomtica: Prdida
repentina de la visin, discromatopsia, dolor ocular (alrededor y detrs del ojo
sobre todo con los movimientos oculares). La recuperacin raramente tarda un
largo tiempo.
Otros sntomas oculares referidos por los enfermos son: la disminucin de
la nitidez de percepcin, sensacin de irritacin del ojo, lagrimeo excesivo,
escozor, fotofobia y fotopsia, alteracin de la visin de los colores y alteracin
en la percepcin del contraste.
-

Signos

a)

Dolor exquisito a la palpacin sobre el recto superior

b)

Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn).

c)
Alteraciones
campimtricas:
escotoma
centrocecal,
defectos
fasciculares, sectoriales, altitudinales, escotoma anular y ceguera completa.
d)
En la esclerosis mltiple, la neuritis puede ser el primer episodio de la
enfermedad.
Desprendimiento de retina
Es la separacin del epitelio pigmentario del resto de las capas de la retina.
-

Formas clnicas

A) Desprendimiento exudativo: Es el menos frecuente. La retina es proyectada

hacia el vtreo por procesos exudativos de los vasos coroideos.
B) Desprendimiento por traccin: Tiene lugar por formacin de tractos fibrosos
en el vtreo que al contraerse traccionan la retina y la desprenden (por
ejemplo, tras hemorragias en el vtreo). Tpico en las formas finales de
retinopata diabtica proliferante.
C) Desprendimiento regmatgeno: Es el ms frecuente. Hay una rotura en la
retina (agujero) y se produce una acumulacin de lquido subretiniano (LSR)
que despega la retina.
-

Sntomas

a) Visin de moscas volantes (miodesopsias)

b) Cuando la retina se va desprendiendo se producen fosfenos (por estmulos
mecnicos).
c) Segn la situacin del desprendimiento, aparecen los sntomas visuales, en
los superiores son bruscos, la prdida de visin es repentina y evoluciona a
peor en el transcurso del da. En los inferiores, por su situacin respecto a la
fuerza de la gravedad, evolucionan de forma lenta y pueden pasar
desapercibidos durante un tiempo hasta llegar a la mcula.
Signos: Prdida del color normal de la retina. Bolsas, pliegues y zonas de
solucin de continuidad a travs de los cuales se ve la coroides.
Obstruccin de la vena central de la retina
Es un cuadro caracterizado por gran disminucin de la agudeza visual de
instalacin brusca, que progresa en horas o das, el paciente puede relatar
como sntomas prodrmicos: fotopsias y miodesopsias.
Se producen extensas zonas de hemorragias y exudados en el polo
posterior, producido por una obstruccin del flujo sanguneo de retorno,
ubicado por detrs de la lmina cribosa, la papila est edematosa y congestiva.
Es ms frecuente entre los 60-70 aos de edad, con una discreta mayor
incidencia en el sexo masculino y es unilateral en 90 %. La presentacin

bilateral se asocia a sndromes de hiperviscosidad (policitemia vera y

macroglobulinemia de Waldestrm).
Presenta dos formas: ectsica o edematosa (ms frecuente) y la forma
isqumica o hemorrgica.
La edematosa resulta menos grave y su pronstico es habitualmente mejor,
puede progresar a la forma isqumica. Requiere de controles peridicos,
incluyendo gonioscopia y observacin del iris (cada 2-3 meses), dada la
posibilidad de desarrollar la forma isqumica.
La probabilidad de que el paciente sufra un segundo episodio a los cuatro
aos, en el mismo ojo, es de 2,5 % y en el ojo contralateral de 11,9 %.
Patogenia: Hipertensin arterial, alteraciones carotdeas, enfermedad
cardaca; enfermedad pulmonar, renal, colgena, tiroidea, diabetes mellitus,
hiperlipidemia, migraa; anemia, hiperviscosidad sangunea, policitemia,
macroglobulinemia de Waldestrm, SIDA.
Obstruccin de la arteria central de la retina
La oclusin de la arteria central de la retina produce una prdida brusca de
la visin, asociada con un trastorno de la conduccin pupilar aferente.
El fondo de ojo tiene apariencia blanquecina lechosa, la fvea tiene un color
rojizo, que contrasta con el resto del fondo de ojo, denominado mancha rojo
cereza, la columna sangunea puede estar fragmentada.
Constituye 57 % del total de las obstrucciones arteriales, con mayor
incidencia a los 60 aos. Es ms frecuente en el sexo masculino, unilateral y en
el ojo derecho.
Los casos de presentacin bilateral se han observado principalmente en
pacientes con valvulopatas cardacas, arteritis de clulas gigantes y otras
inflamaciones vasculares.
Patogenia: Se produce por embolizacin en 90 % de los casos, en el curso
de ateroesclerosis carotdea (ancianos), hipertensin arterial, infarto agudo del
miocardio, cardiopata reumtica, endocarditis bacteriana y drogas
endovenosas, entre otras. 5