UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
I.

VALORACION
I.1

DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD
SEXO
GRADO DE INSTRUCCIN
PROCEDENCIA
IDIOMA
ESTADO CIVIL
SITUACION SOCIOECONOMICA
OCUPACION
MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA
FECHA DE INGRESO

: Ricardo Ruelas Escalante

: 83 aos
: masculino
: primaria incompleta
: Moquegua
: castellano
: casado
:
: agricultor
:
:15-01-16

I.2 ANTECEDENTES FAMILIARES : ninguno

I.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS: niega antecedentes, no alergias,
operado de clculos biliares en el ao de 2014.
I.4 ENFERMEDAD ACTUAL :
I.5 EXAMEN FISICO :
1. CUERO CABELLUDO: cabello graso con presencia de canas.
2. OIDOS: presencia de cerumen, a la palpacin piel grasa concierta
elasticidad.
3. OJOS: cejas pobres, parpados normales, no presenta buena reaccin a
la luz.
4. NARIZ: fosa nasal izquierda con presencia de sonda nasogstrica a la
palpacin piel suave.
5. CARA: a la inspeccin: piel, cara y labios (superior/inferior). Dentadura
sucia con secreciones sarrosas, mucosa bucal bilateral.
6. CABEZA: inspeccin: cuello completamente expuesto con la piel reseca
a la palpacin cuello frgil, piel suave sin presencia de tumoraciones.
7. CUELLO: inspeccin: se observa columna en posicin normal, sin
presencia de heridas al momento de lateralizarla. A la palpacin no
presento signos de dolor.
8. COLUMNA VERTEBRAL:
Percusin: al golpear con la palma de la mano no hubo dolor.
9. RION , TORAX :
Inspeccin: costillas anteriores un poco sobresalientes.
Auscultacin: presento respiracin normal.
10. ABDOMEN: a la inspeccin aparentemente normal y limpio.

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11. MIEMBROS INFERIORES :
Inspeccin piel y uas: piel seca, uas largas y los pies estaban con
gasas para evitar roces.
I.6 RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES :
HEMATOLOGIA
RESULTADOS

EXAMENES
GLUCOSA
HEMOGLOBINA
NEUTROFILOS

142mg/dl
17,4 g/dl
88.1%

VALORES
NORMALES
70-110 mg/dl
11 -16 g/dl
50-70 %

I.7 DIAGNOSTICO MEDICO: accidente cerebro vascular isqumico

I.8 TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL :
MEDICAMENTO

VIA

TIEMP
O
C/24h

dexametasona 4mg

EV

atorvastatina 40 mg

SN
G

C/24h

ranitidina 300 mg

SN
G

C/24h

lactulosa 30 cc

SN
G

C/24h

cido acetil saliclico SN

1oo mg
G

C/24h

DESCRIPCION
Es un potente glucocorticoide sinttico
con acciones que se asemejan a las de
las
hormonas
esteroides.
Acta
como antiinflamatorio e inmunosupresor.
la atorvastatina es
un frmaco de
la
familia de las estatinas utilizado para
disminuir los niveles de colesterol en
sangre
y
en
la
prevencin de enfermedades
cardiovasculares.
Antiulceroso Inhibe la secrecin de cido
en el estmago. Se une a la bomba de
protones en la clula parietal gstrica,
inhibiendo el transporte final de H + al
lumen gstrico
Laxante. Es un azcar empleado como
laxante por provocar una irritacin en el
intestino y un aumento de su motilidad.
Analgsico y antipirtico. Inhibe la
sntesis de prostaglandinas, lo que
impide la estimulacin de los receptores
del dolor por bradiquinina y otras
sustancias.
Efecto
antiagregante

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plaquetario irreversible.
albendazol 400 mg
SN
C/12h
El albendazol se usa para tratar la
G
neurocisticercosis (infeccin provocada
por la tenia de cerdo en los msculos, el
cerebro y los ojos, que puede provocar
convulsiones, inflamacin del cerebro y
problemas de la visin).
fenitoina 100 mg
EV
C/8h
Es un antiepilptico Inhibe la propagacin
de la actividad convulsivante en la
corteza motora cerebral: estabiliza el
umbral promoviendo la difusin de sodio
desde las neuronas.
I.9 VALORACION POR DOMINIOS
DOMINIOS PRIORIZADOS
DOMINIO 2
Nutricin
CLASE 1 : ingestin
DOMINIO 11
Seguridad proteccin
CLASE 1 : infeccin
DOMINIO 11
Seguridad /proteccin
CLASE : lesin fsica

Se observa que el sr. Ricardo presenta va

perifrica en el brazo derecho.
Se le observa en la zona sacra edema
generalizado. En miembros inferiores
(taln) enrojecimiento por el roce de
ambos pies.

DOMINIO 8
sexualidad
CLASE 5 : comunicacin

II.

DATOS (OBJETIVOS Y SUBJETIVOS,

ANTECEDENTES Y ACTUALES)
Al sr. Ricardo se le observa que se
alimenta por medio de sonda nasogstrica.

Al Sr. Ricardo se le observa que trata de

comunicarse pero, no puede hacerlo
debido a su enfermedad

DIAGNOSTICOS :

DATOS
SIGNIFICATIVOS
AGRUPADOS
Al sr. Ricardo se le
observa que se
alimenta por medio
de sonda
nasogstrica.

PROBLEMA
DX NANDA

CAUSA R/C

Deterioro de la
deglucin

R/C accidente
cerebro vascular.

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CARACTERISTICA
S
M/P EVIDENCIA

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DATOS
PROBLEMA
SIGNIFICATIVOS
DX NANDA
AGRUPADOS
Se observa que el riesgo a
sr.
Ricardo infecciones
presenta
va
perifrica en el
brazo derecho.

CAUSA R/C

CARACTERISTICA
S
M/P EVIDENCIA

R/C
procesos
invasivos
(va
perifrica, sonda
nasogstrica).

DATOS
PROBLEMA
CAUSA R/C
SIGNIFICATIVOS
DX NANDA
AGRUPADOS
Se le observa en la Deterioro de la R/C inmovilidad
zona sacra edema integridad
fsica
generalizado. En cutnea
miembros
inferiores
(taln)
enrojecimiento por
el roce de ambos
pies

CARACTERISTICA
S
M/P EVIDENCIA

DATOS
PROBLEMA
SIGNIFICATIVOS
DX NANDA
AGRUPADOS
Al Sr. Ricardo se le Deterioro de la
observa que trata comunicacin
de
comunicarse verbal
pero, no puede
hacerlo debido a
su enfermedad

CARACTERISTICA
S
M/P EVIDENCIA

CAUSA R/C

R/C accidente
cerebro
vascular.

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III.

PLAN DE CUIDADOS :

DX DE
ENFERM
ERIA

OBJETIVOS
A LOGRAR

INTERVENCION
DE ENFERMERIA

Deterioro
de la
deglucin
R/C
accidente
cerebro
vascular

Que
el
paciente
logre ingerir
alimentos
poco a poco
por va oral,
despus de
la mejora de
su
respiracin.
La paciente
mantendr o
mejorara su Tener el equipo de
peso corporal aspiracin libre y
disponible,
funcionando
adecuadamente.

FUNDAMENT
O

RESULTA
DOS
ESPERAD
OS
Control de FV
Para que as
El sr.
su ingestion de Ricardo
Brindarle agua y alimentos sea
puede
luego comida.
posible
ingerir
alimentos
Tener el equipo de Para que as
blandos
aspiracin libre y no haya
disponible,
peligro de
Mejoro su
funcionando
ocurrir
peso
adecuadamente.
aspiracin
corporal
Por si se
presenta la
ocasin al
tratar de darle
alimento

Para irla
Se le brindara acostumbrand
primero lquidos y o
luego
alimentos progresivamen
blando.
te a una
tolerancia en
Mantener la
su
postura al
alimentacin
administrarle
alimentos, sea
As la misma
posicin
persona se
semifowler o
sienta mas
fowler.
cmoda

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DX DE
ENFERMERI
A
riesgo a
infecciones
R/C
procesos
invasivos
(va
perifrica,
sonda
nasogstrica)

OBJETIVO
SA
LOGRAR
El sr.
Ricardo
ser capaz
de
presentar
la piel libre
de
infecciones
evitando
as
infecciones
en otras
sistemas

INTERVENCIO
N DE
ENFERMERIA
Realizar
curaciones de
las heridas en
zonas
afectadas por
lo menos 2
veces al da.

DX DE
ENFERMERI
A
Deterioro de
la integridad
cutnea R/C
inmovilidad
fsica

OBJETIVO
SA
LOGRAR
El paciente
Ricardo
ser capaz
de mejorar
o
restablecer
la
integridad
de su piel

INTERVENCIO
N DE
ENFERMERIA
Movilizar al
paciente cada
2 horas.

FUNDAMENT
O
Para as evitar
que se infecten
y sea una va
de entrada de
microorganism
os

RESULTADO
S
ESPERADOS
El paciente
Ricardo no
presenta
infecciones.

Si la
inflamacin
persiste,
administrarle
antiinflamatorio
s indicados.

Evitar arrancar
la epidermis
cuando se
retiren los
esparadrapos.

FUNDAMENT
O
Para evitar
ulceras por
falta de
irrigacin
sangunea.

Hacerlo con
mucho
cuidado para
no aumentar
Mantener la
el deterioro de
cama lisa como su piel.
sea posible
As

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RESULTADO
S
ESPERADOS
El sr. Ricardo
recupera
integridad de
su piel.

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Colocar los
evitaremos
guantes con
que se formen
agua tibia en
escaras.
los talones
Para que al
contacto con
una superficie
dura(cama)no
se formen
escaras en
talones

DX DE
ENFERMERI
A
Deterioro de
la
comunicacin
verbal R/C
accidente
cerebro
vascular

OBJETIVO
SA
LOGRAR
El paciente
demostrara
o expresara
una mejor
capacidad
de
comunicars
e

INTERVENCIO
N DE
ENFERMERIA
Ensearle a la
paciente el
mtodo de
seas para
mejorar su
comunicacin

FUNDAMENT
O
As la persona
podr
manifestarnos
sus molestias
o alegras

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RESULTADO
S
ESPERADOS
El sr. Ricardo
mejorara su
comunicacin