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Angiologie

REVUE INTERNATIONALE DE DOCUMENTATION SCIENTIFIQUE


Une revue des Editions ESKA

Sommaire du numro 4 Volume 67

sommaire
ditorial

Innovation 2016 : la SFA sest investie dans le dpistage cardiovasculaire. M. CAZAUBON............................................

Satisfaction? M. CAZAUBON ................................................................................................................................................

Pathologie artrielle

tude des lsions coronaires chez la femme de race Noire : donnes prliminaires du REgistre Prospectif des Actes de
Cardiologie Interventionnelle de lInstitut de Cardiologie dAbidjan (REPACI). R. NGUEttA, K.YAYEhd,
A. EKOU, h. YAO, M.P. NChO-MOttOh, I. ANGORAN, C. KONIN, I. COUlIBAlY, J.B. ANZOUAN-KACOU,
R. SEKA, A.M. AdOh ............................................................................................................................................ 5
thrombophilie et maladie thrombo embolique veineuse / Mise au point. M. CAZAUBON, V. ARFI .......................... 13
la mesure de lindice de pression systolique, un moyen simple pour le dpistage de lartriopathie asymptomatique
des membres infrieurs en population semi-rurale au Sngal. A. MBAYE, E. KlUVI, K. BABAKA, A.A. NGAdE,
K. NIANG, N.d. GAYE, M. FAYE, B.dOdO, F. AW, S.A. SARR, M. dIOUM, M. BOdIAN, M.B. NdIAYE,
Ad. KANE, M.NdOUR-MBAYE, M. dIAO, B. dIACK, M. KANE, d. dIAGNE-SOW, A. KANE ........................ 18

Maladies veineuses chroniques

la maladie veineuse chronique dans une population noire africaine: aspects pidmio-cliniques et facteurs
dterminant. C. KONIN, E. SOYA, M. ESSOUBO, E. MONNEY, A. S. ESSAM NlOO,
J.B.ANZOUAN-KACOU, M. AdOh .................................................................................................................... 25

Thrombose

les antidotes des anticoagulants oraux directs (AOd). I. ElAlAMY .................................................................................. 33

Formation continue

tude SOS (Smiologie Oscultation Stthoscope): intrt dune dmarche pdagogique structure associe
lutilisation dun stthoscope lectronique dans le cadre de lapprentissage de la smiologie auscultatoire.
tude prospective auprs de 30 tudiants du deuxime cycle des tudes mdicales. E. ANdRS, C. BRANdt ........ 35
E-care: une e-plateforme pour une prise en charge optimise des patients vasculaires, en particulier atteints
dinsuffisance cardiaque. E. ANdRS, S. tAlhA, O. KEllER, M. hAJJAM, J. hAJJAM, S. ERV, A. hAJJAM ...... 44

Cas clinique

Volumineuse dissection aortique sur syndrome de Marfan dans sa forme caricaturale. Ad. KANE, S. A. SARR,
A. S. SOW, d. SIddIKAtOU, A. tABANE, M. BOdIAN, M. B. NdIAYE, M.dIAO, A. KANE, S.A. BA .................. 48

Analyse darticles

Randomized trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis. C. PEtItJEAN ................................ 53
chec de ltude Space2 : pourquoi ? C. PEtItJEAN................................................................................................ 54

Histoire de la mdecine

henri Conneau (1803-1877), mdecin personnel de Napolon III. J.-M. MOUthON .............................................. 56
Bulletin dadhsion la SFA ................................................................................................................................................
Bulletin dabonnement..........................................................................................................................................................
Recommandations aux auteurs.............................................................................................................................................

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ditions ESKA, 2016

ditorial

ditorial
Innovation 2016 : la sfa sest investi
dans le dpistage cardiovasculaire

our commencer lanne 2016, la SFA a dcid de mener une campagne de dpistage des maladies vasculaires auprs du grand public.
La premire manifestation sest la Martinique, le 10 janvier 2016, dans le cadre prestigieux de lhippodrome
de CARRERE (Fort de France).
Nous avons obtenu laccord des Autorits locales, des clubs Kiwanis et Cur de Crole et lappui de nos collgues cardiologues (Association des cardiologues de la Martinique).
Cette campagne a associ une information sur les maladies vasculaires (artres et veines) et leurs facteurs
de risque, avec un dpistage de lhypertension artrielle chez tous ceux prsents sur lhippodrome et qui ont
souhait nous rendre visite.
Viviane ARFI, Roger MOYOU MOGO, Annie CASTEU et M. CAZAUBON ont particip cette premire manifestation rejoints par Violaine ZIZKA, angiologue installe aux Iles.
Un grand merci Jean COUSTERES, Parrain de cette initiative (Dir Gl Courses de Normandie-Navarre et responsable du Championnat des Grandes Ecoles Courses au galop).

Annie CASTEU (en bleu) V. ARFI et M. CAZAUBON (rayures bleues!)


et les Clubs Cur de Crole et Kiwanis.
angiologie, vol. 67, n 4

ditions ESKA, 2016

ditorial

Jean COUSTERES (en blanc) Roger MOYOU MOGO (rayures rouges),


Yves SAINT MARTIN et les Directeurs de lHippodrome de CARRERE

148 sujets ont particip cette sance comportant un questionnaire sur leurs facteurs de risque cardiovasculaires et lexistence ou non dune maladie veineuse chronique connue.
96 FEMMES
52 HOMMES
Age moyen : 57 ans
extrmes =16-92
Surpoids : 36,48%
(2 > 102 Kgs)
Nous avons retrouv 34 fois une augmentation des chiffres tensionnels (2 mesures) non connues (soit
23%) et 38 fois une hypertension artrielle connue et traite (soit 25,68%) dont 58% avec des chiffres
normaliss.
Par ailleurs:
16/148 taient des diabtiques connus (10,80 %) dont 10 associant diabte et HTA (62,50%).
36/148 avaient une dyslipidmie connue (et plus ou moins traite...) soit 24,32% dont 12 associant dyslipidmie et HTA (33,33%).
En conclusion, cette tude prliminaire a dmontr la faisabilit dune campagne grand public lors dun
vnement sportif du Dimanche et son attractivit. Elle confirme aussi la forte prvalence de lHTA, connue
ou non connue et des associations aux autres facteurs de risque cardiovasculaires. Lessai sera rpt sur les
hippodromes de France et de Navarre

angiologie, vol. 67, n 4

ditions ESKA, 2016

ditorial

ditorial
Satisfaction?

n avril 2016, lune des sances vedettes du Charing Cross Symposium (Symposium ddi aux maladies
vasculaires priphriques et se tenant tous les ans Londres en avril) est consacre lArtre Fmorale
Superficielle (SFA pour les locaux).
Lartriopathie des membres infrieurs a toujours t lun des cheval de bataille de notre socit, mise en
valeur par la cration dun Groupe de Travail qui lui est ddi; nous avons runi les diffrents acteurs impliqus dans la prise en charge des artriopathies priphriques: mdecins, radiologues et chirurgiens vasculaires, mdecins rducateurs et paramdicaux. Est-ce que les stents induits ou pas et ballonnets ou les
pontages bio-mimtiques feront mieux que la rducation la marche? En tous cas les sponsors de dmnent
pour mener des tudes et partir du moment o les artres priphriques jouent les vedettes, nous ne pouvons
que nous fliciter de cet engouement et attendre leurs rsultats.
Cet ditorial me donne aussi lopportunit de rappeler quen France, malgr labsence de gnralisation de
structures de rducation vasculaire intgres dans les grands services de chirurgie vasculaire, des mdecins
et chirurgiens vasculaires simpliquent dans ce domaine. Ils sont de vritables pionniers. Vous avez pu vous
rendre compte de leur dynamisme lors des JIFA 2016. Pour ceux qui nont pas pu venir, rappelons linitiative en
particulier de C. Voyer, premire angiologue installe en France pour faire de la radaptation vasculaire
en ville. Il en est de mme pour O. Creton, chirurgien vasculaire, supervisant un programme de rducation
la marche chez les artritiques candidats un acte de chirurgie vasculaire*.
Autre satisfaction: notre Ecole de la Thrombose. Il pourrait sembler quaprs les mois de succession dautorisation de mise sur le march de quatre Anticoagulants Oraux Directs...la prise en charge de la maladie
thrombo-embolique veineuse ne pose plus de problme. La laborieuse marche de nos observatoires (cancer
et thrombose en particulier) montre que tous les problmes ne sont pas rsolus et que lEcole nen est qu
ses balbutiements. Un pas a t franchi avec lavnement des antidotes**, mais nous sommes tous confronts
au quotidien avec des problmes ncessitant nos rponses au cas par cas. On peut citer: variations brutales
de lINR avec les anticoagulants oraux non directs, hmorragies mineures mais anxiognes, interfrences
mdicamenteuses, prescriptions hors AMM
Encore un point positif: il revient aux relecteurs de la Revue, fidles et irrprochables dans leurs dlais
danalyse et de correction des articles, de re-relectures et daide lamlioration des articles. Merci donc C.
Petitjean, J Perlemuter, V. Arfi et E. Andres, pour leur participation ce numro en particulier.
Enfin, un grand merci au Rseau Francophone. Il deviendrait mme envahissant si la satisfaction de
recevoir de plus en plus darticles diversifis et de qualit ne surpassait la constatation mle de tristesse voir
de moins en moins de collgues franais participer que ce soit aux articles dans les revues ou aux communications dans les congrs internationaux***.
Que ce numro vous apporte autant de satisfaction que nous avons eu le mettre en page! Trs bonne
lecture et merci aussi notre Editeur pour sa fidlit.

* Pour ceux qui voudraient intgrer ce Groupe de Travail leur diaporama est accessible sur le site www.angeiologie.fr
** Voir la mise au point dIsmail ElAlamy sur ce thme.
*** Rsum de lEuropean venous Forum St Petersbourg 2015 dans Int Ang 2/2016.

angiologie, vol. 67, n 4

ditions ESKA, 2016

Pathologie artrielle

tude des lsions coronaires


chez la femme de race Noire :
donnes prliminaires du REgistre
Prospectif des Actes de Cardiologie
Interventionnelle de lInstitut de
Cardiologie dAbidjan (REPACI)
Study of coronary lesions in black African
woman: preliminary data from the REgistre
Prospectif des Actes de Cardiologie
Interventionnelle de lInstitut de Cardiologie
dAbidjan (REPACI)
R. NGuetta, K.Yayehd, A. Ekou, H. Yao, M.P. NCho-Mottoh, I. Angoran, C. Konin,
I. Coulibaly, J.B. Anzouan-Kacou, R. Seka, A.M. Adoh*

Rsum
Objectif: Le but de cette tude tait de dcrire les spcificits des lsions coronaires chez la femme de race noire.
Mthodes: Il sagit dune analyse comparative des
donnes du REgistre Prospectif des Actes de Cardiologie
Interventionnelle de lInstitut de Cardiologie dAbidjan
(REPACI) qui a inclus de manire systmatique des patients
gs de 18 ans ou plus, ayant bnfici dune coronarographie pour une maladie coronaire avre ou suspecte. Les
donnes cliniques et angiographiques ont t analyses
chez les femmes comparativement aux hommes.
Rsultats: Sur les 188 patients inclus, un patient sur
cinq tait de sexe fminin. Lge moyen tait de 51,3
11,2 ans chez les femmes contre 52 10,7 ans chez les
hommes, p = 0,40. Les femmes taient plus obses (OR =
2,3; 95%CI 1-5,4) alors que le tabagisme tait plus frquent parmi les hommes (OR = 3,8; 95%CI 1,1-13,2). Il ny
avait pas de diffrence entre les prsentations cliniques

selon le sexe. Labsence de maladie coronaire obstructive


tait plus rencontre chez les femmes (51,1% contre 38,4%
chez les hommes; OR = 2,6, 95%CI 1,2-5,7; p = 0,01).
Le taux de coronarographie normale tait plus lev chez
les femmes (38,7% contre 19,1% chez les hommes, OR =
2,6; 95%CI 1,17-6,10; p = 0,01) alors que la prsence de
lsions stnosantes significatives tait plus frquente chez
les hommes. Ces diffrences persistaient aprs ajustement
aux facteurs de risque et aux prsentations cliniques.
Conclusion: Les femmes avaient une forte probabilit
davoir une maladie coronaire non-obstructive et une coronarographie normale contrairement aux hommes, bien
quil ny ait pas de diffrence dans la prsentation clinique.
Des donnes plus larges avec des outils diagnostics affins
devraient permettre de mieux prciser les particularits
des lsions coronaires de la femme noire africaine.
Mots-cls: coronarographie coronaropathies
femme Afrique sub saharienne

* Affiliations: Institut de Cardiologie dAbidjan 01 BP V206 Abidjan, Cte dIvoire


Auteur correspondant: Roland NGuetta
rolandnguetta@hotmail.com / Tl: + 225 21 21 61 85 / Fax: +225 21 25 92 10
angiologie, vol. 67, n 4

ditions ESKA, 2016

Pathologie artrielle
Abstract
Purpose: The purpose of this study was to describe the
characteristics of coronary lesions in black African woman.
Methods: This is a comparative analysis of data from
the current registry of interventional cardiology of the
Abidjan Heart Institute (REPACI) which included unselected patients aged 18 years, who underwent coronary angiography for suspected or known coronary artery disease.
Epidemiological, clinical and angiographic data were analyzed comparatively between genders.
Results: Of the 188 patients included, one in five
patients were women (16.5 % women and 83.5 % men).
The mean age was 51.3 11.2 years in women vs 52
10.7 years in males, p = 0.40. Women were more obese
(OR: 2.3 95%CI 1-5.4, p=0.04) when smoking was more
common among men (OR: 3.8, 95%CI 1.1-13.2, p=0.02).
There was no difference in clinical presentation accor-

ding to gender. The absence of obstructive coronary


artery disease was more prevalent in women (51.1% vs
38.4 % in men; OR= 2.6, 95%CI 1.2-5.7, p=0.01). The
rate of normal coronary angiography was higher among
women (38.7% vs 19.1% in men, OR: 2.6, 95%CI 1.176.10, p=0.01), while the presence of significant stenotic
lesions was more common in men. These differences persisted after adjusting for risk factors and clinical presentation.
Conclusion: African women had high probability to
have non-obstructive coronary artery disease and normal coronary arteries, contrary to men who had significant stenotic lesions, despite the absence of differences in
clinical presentation. Wider data with refined diagnostic
tools should better clarify the characteristics of coronary
lesions in black African women.
Keywords: coronary angiography coronary artery
disease women subSaharan Africa

***
Introduction
Les tudes menes dans les pays occidentaux retrouvent des diffrences dans la prsentation clinique des
coronaropathies ainsi que les lsions coronaires entre les
hommes et les femmes [1-3] Ltat des lieux des lsions
coronaires chez le sujet africain reste dterminer, les
donnes en ce sens tant rares [4-6]. La connaissance des
spcificits des lsions coronariennes selon le genre en
Afrique subsaharienne, pourrait aider laborer des stratgies thrapeutiques adaptes au contexte des pays en
voie de dveloppement. Le but de cette tude tait de dcrire les spcificits des lsions coronaires chez les femmes
noires dAfrique subsaharienne partir des donnes dun
centre de cardiologie interventionnelle en Cte dIvoire.

Matriels et mthodes
Le service dhmodynamique et de cardiologie interventionnelle de lInstitut de Cardiologie dAbidjan (ICA) a
servi de cadre la prsente tude.Il sagit dune analyse
comparative des donnes du registre prospectif des actes
de cardiologie interventionnelle de lICA (REPACI). Les
donnes ont t collectes de manire conscutive entre
janvier 2010 et juin 2013. Les donnes pidmiologiques
(sexe, ge), cliniques (facteurs de risque cardiovasculaire,
donnes anthropomtriques tels que le poids, la taille et
angiologie, vol. 67, n 4

lindice de masse corporelle (IMC), et la prsentation clinique) et coronarographiques y ont t systmatiquement


enregistres.

Critres de slection
Linclusion a t faite de manire systmatique et non
slective et a concern les patients de race noire ayant
bnfici dune coronarographie pour une maladie coronaire avre ou suspecte.
Les patients de moins de 18 ans nont pas t inclus.

Dfinitions de variables
La coronarographie a t considre comme normale
lorsque les artres coronaires taient lisses, sans plaque
dathrome, sans phnomnes spastiques, et en labsence
danomalies congnitales des coronaires. Les lsions spastiques pouvaient tre prsentes spontanment, ou tre
dmasques lors dun test au Mthergin. Les anomalies
congnitales de naissance des coronaires taient dcrites
lorsque les artres coronaires naissaient ailleurs quau
niveau des ostia coronaires. Lathrome non stnosant a
t dcrit lorsque quil existait une rduction infrieure
70% du calibre de rfrence sur les artres picardiques et
infrieure 50% sur le tronc commun.

ditions ESKA, 2016

En prsence dune maladie coronaire obstructive avec


des lsions stnosantes significatives (70% du calibre de
rfrence pour les artres picardiques et 50% pour le
tronc commun), ces lsions ont t classes en fonction de
leur svrit et du nombre de vaisseaux atteints. La classification ACC/AHA a t utilise pour dterminer la svrit
des lsions dans la prsente tude [7, 8].
Dans la prsentation clinique, nous avons considr
comme douleurs atypiques, les douleurs thoraciques de
repos qui ntaient pas dallure coronarienne.

Analyse statistique
Les variables catgorielles sont exprimes sous forme
deffectif suivi du pourcentage et les variables continues
sous forme de moyenne cart type. Le test de Chi-carr
ou le test exact de Fisher ont t utiliss pour comparer les
pourcentages et le test ANOVA ou celui de Kruskal-Wallis
ont t utiliss pour les moyennes. En analyse univarie,
les odds ratio (OR) et leurs intervalles de confiance 95%
(IC95%) ont t calculs par rgression logistique. Dans
une rgression logistique multiple, les aspects coronarographiques ont t considrs comme variable dpendante
avec des ajustements appropris des facteurs confondants notamment lge, les FDR, et la prsentation clinique. Les valeurs de p <0,05 taient considres comme
statistiquement significatives. Les donnes ont t analyses laide du logiciel Epi Info version 3.5.4 (CDC,
Atlanta, GA, USA).

Rsultats
Caractristiques pidmiologiques de la population dtude
Cent quatre-vingt-huit patients, dont 31 (16,5%)
femmes et 157 (83,5%) hommes (sex-ratio (H/F): 5,1),
ont t inclus dans ce registre. Lge moyen dans cet
chantillon tait de 51,9 10,8 ans sans diffrence entre
les sexes (51,3 11,2 ans chez les femmes (extrmes: 2678 ans) contre 52 10,7 ans chez les hommes (extrmes:
26-82 ans), p = 0,40.
Il y avait une forte prvalence du tabagisme chez les
hommes (OR = 3,8 IC95%: 1,1-13,2, p = 0,02) et une forte
prvalence de lobsit chez les femmes (OR: 2,3 IC95%:
1-5,4) (tableau I).
Au cours de cette priode dtude, 445 patients ont t
admis pour syndrome coronarien aigu lICA. Le rapport
nombre de coronarographies pour SCA sur nombre de SCA
admis tait de 114/445 (25,6%). Ce rapport tait de 18/86

Pathologie artrielle
(20,9%) chez les femmes contre 98/359 (27,3%) chez les
hommes sans diffrence statistique significative (OR= 0,7;
IC95%: 0,39-1,2; p = 0,22). Les SCA et les angors chroniques stables constituaient la majorit des indications
avec respectivement 60,6% et 21,8% des cas. Il ny avait
pas de diffrence significative de prsentation clinique en
fonction du sexe (tableau I).

tude des caractristiques angiographiques


Labsence de maladie coronaire obstructive a t diagnostique chez 72 (38,3%) patients, soit 18 femmes
(51,1% des femmes) et 54 hommes (38,4% des hommes).
La probabilit de retrouver une absence de maladie
coronaire obstructive tait multiplie par 2,64 chez
les femmes (OR= 2,64; IC95%: 1,20-5,79; p = 0,01).
Cette diffrence persistait aprs ajustement lge, aux
FDR, et la prsentation clinique. Parmi les patients
sans maladie coronaire obstructive, 42 (22,3%) patients
avaient une coronarographie normale, dont 12 femmes
(38,7% des femmes) et 30 hommes (19,1% des hommes).
La probabilit davoir une coronarographie normale
parmi les femmes tait multiplie par 2,67 (OR=2,67;
IC95%:1,17-6,10; p = 0,01). Cette diffrence persistait
aprs ajustement lge, aux FDR, et la prsentation
clinique (tableau II).

Patients avec coronarographie anormale


La prvalence des lsions stnosantes tait significativement plus importante chez les hommes, p = 0,01 (tableau III). Lge moyendes patients prsentant des lsions
stnosantes (maladie coronaire obstructive) tait de 52,9
11,5 ans chez les femmes contre 53,7 10,1 ans chez
hommes, p = 0,57. Les atteintes multiples (bi et tritronculaires) reprsentaient 56,9% des lsions stnosantes avec
une prdominance masculine non significative (p = 0,81).
Il y avait une tendance llvation des atteintes du tronc
commun chez les femmes, OR = 3,5 (IC95%: 0,6-20,5.
Parmi les lsions monotronculaires, les atteintes de lIVA
taient les plus retrouves indiffremment du sexe (p =
0,61) (tableau IV).
Dans cet chantillon, les lsions svres B2/C taient
retrouves chez 8/13 femmes (61,5%) contre 66/103
hommes (64,1%), sans diffrence statistique entre les
sexes, OR= 0,89 IC95%: 0,27-2,97; p= 0,54. Selon la prsentation clinique, 11 femmes sur les 13 (84,6%) ayant des
lsions stnosantes avaient un SCA contre 78/103 (75,7%)
hommes, p = 0,47. Il ny avait pas de diffrence entre le
nombre de vaisseaux atteints en fonction du sexe (Tableau
V). En prsence dun SCA, 6/10 (60%) femmes avaient des
lsions svres (B2/C) contre 50/75 (66,7%) hommes, (OR
= 0,67; IC95%: 0,19-2,9; p = 0,67).
angiologie, vol. 67, n 4

ditions ESKA, 2016

Pathologie artrielle
Discussion
Dans cette srie de patients Noirs ayant bnfici
dune coronarographie, un patient sur cinq tait de sexe
fminin. La prvalence des coronaropathies est plus leve
chez les hommes que chez les femmes [9-11]. Les grands
registres ayant tudi les disparits des coronaropathies
entre les sexes ont retrouv moins de 30% de femmes

linclusion [12-15]. Nos patients taient jeunes (52 ans


dge moyen), phnomne commun dans les pays en dveloppement contrairement ce qui sobserve dans les pays
dvelopps o les patients coronariens sont plus gs [12,
14]. Le contexte pidmiologique des maladies cardiovasculaires Afrique est diffrent de celui des pays occidentaux. En effet, les maladies cardiovasculaires surviennent
plutt chez des patients jeunes (ge moyen: 45-55 ans)

Total
(n = 188)

Femmes
(n=31)

Hommes
(n=157)

5 (2,6)

1 (3,2)

4 (2,5)

0,59

OR (95%IC)

Tranches dge (annes)


30
31-40

24 (12,8)

4 (12,9)

20 (12,7)

0,58

41-50

49 (26,1)

11 (35,5)

38 (24,2)

0,19

51-60

72 (38,3)

9 (29)

63 (40,1)

0,24

61-70

29 (15,4)

4 (12,9)

25 (16)

0,79

9 (4,8)

2 (6,5)

7 (4,5)

0,64

96 (51,1)

13 (41,9)

83 (52,9)

0,26

0,6(0,2-1,4)

30 (16)

2 (6,5)

28 (17,8)

0,17

0,3(0,07-1,4)

Tabagisme actif

50 (26,6)

3(9,7)

47(29,9)

0,02

3,8(1,1-13,2)

Tabagisme sevr

20 (10,6)

1 (3,2)

19 (12,1)

0,20

Hypercholestrolmie

44 (23,4)

8 (25,8)

36 (22,9)

0,73

1,2(0,5-2,8)

>70
Facteurs de risque
HTA
Diabte

IMC (Kg/m ), mET

27,0 (3,7)

28,2(5,1)

26,8(3,4)

0,06

Obsit

41(21,8)

11 (35.5)

30 (19,1)

0,04

2,3(1-5,4)

Surpoids

73(38,8)

11 (35,5)

62 (39,5)

0,67

0,8(0,4-1,9)

Hrdit coronarienne

13 (6,9)

1 (3,2)

13 (8,2)

0,47

0,4(0,04-2,9)

114 (60,6)

18 (58,1)

96 (61,2)

0,74

SCA ST+

90 (47,9)

13 (41,9)

77 (49)

0,47

SCA ST-

24 (12,8)

5 (16,1)

19 (12,1)

0,54

Angor stable

41(21,8)

4 (12,9)

37 (23,6)

0,23

Douleur thoracique atypique*

17 (9,1)

3 (9,7)

14 (8,9)

0,55

Cardiomyopathie dilate

8 (4,3)

4 (12,9)

4 (2,5)

BPO de valvulopathie

4 (2,1)

1 (3,2)

3 (1,9)

Autres indications

4 (2,1)

1 (3,2)

3 (1,9)

Prsentations cliniques
SCA

Les donnes sont en n(%); autrement, elles ont t prcises. HTA: hypertension artrielle; IMC: Indice de masse corporelle; mET: moyenne cart
type; BPO: Bilan pr opratoire, SCA: syndrome coronarien aigu, SCA ST+: SCA avec sus dcalage du segment ST, SCA ST-: SCA sans sus dcalage du
segment ST
* Douleurs thoraciques de repos mais dallure non coronarienne

Tableau I : Caractristiques des patients et prsentation clinique en fonction du sexe


angiologie, vol. 67, n 4

ditions ESKA, 2016

Pathologie artrielle
Maladie coronaire non-obstructive

Variables dajustement

Coronarographie normale

OR ajusts

IC95%

OR
ajusts

IC95%

Age

2,67

1,19-6,00

0,01

2,66

1,15-6,14

0,02

HTA

2,45

1,09-5,44

0,02

2,44

1,05-5,69

0,03

Diabte

2,33

1,04-5,21

0,03

2,35

1,01-5,49

0,04

Hypercholestrolmie

2,64

1,19-5,84

0,01

2,58

1,12-5,95

0,02

Tabagisme

2,05

0,90-4,65

0,08

2,06

0,87-4,84

0,09

Obsit

2,62

1,18-5,80

0,01

2,58

1,11-5,97

0,02

SCA

3,12

1,20-8,15

0,03

2,83

1,09-7,31

0,03

Tous les facteurs

2,90

1,01-8,25

0,04

2,52

1,06-5,97

0,03

SCA: syndrome coronarien aigu, HTA: hypertension artrielle

Tableau II: Analyse multivarie de la relation absence de maladie coronaire obstructive et sexe

Total (n=146)

Femmes
(n=19)

Hommes
(n=127)

OR (IC95%)

30 (20,5)

6 (31,6)

24 (18,9)

0,57

1,3 (0,5-3,5)

Spasme

12 (8,2)

4 (21,1)

8 (6,3)

0,11

2,7 (0,7-9,8)

Athrome non stnosant

13 (8,9)

1 (5,2)

12 (9,4)

Compression systolique /
pont myocardique

3 (2,1)

1 (5,2)

2 (1,6)

Lsions non stnosantes

ANOCOR
Lsions stnosantes

1 (0,7)

0 (0)

1 (0,8)

116 (79,5)

13 (68,4)

103(81,1)

0,01

2,6 (1,2-5,8)

Les donnes sont en n(%). ANOCOR: Anomalie de naissance des coronaires

Tableau III: Distribution des anomalies coronaires selon le sexe


Total (n=116)

Femmes (n=13)

Hommes (n=103)

50 (43,1)

6 (46,2)

44 (42,7)

0,81

IVA

29 (25)

4 (30,8)

25 (24,3)

0,61

Cx

8 (6,9)

0 (0)

8 (7,8)

0,59

CD

13 (11,2)

2 (15,4)

11 (10,7)

0,63

46 (39,7)

6 (46,2)

40 (38,8)

0,61

IVA + Cx

15 (12,9)

2 (15,4)

13 (13)

0,67

IVA + CD

16 (13,8)

2 (15,4)

14 (13,6)

0,56

CD + Cx

12 (10,3)

1 (7,7)

11 (10,7)

0,59

Tronc commun

3 (2,6)

1 (7,7)

2 (1,9)

0,30

20 (17,2)

1 (7,7)

19 (18,5)

0,46

Monotronculaire

Bitronculaire

Tritronculaire

Les donnes sont en n(%). IVA: Artre interventriculaire antrieure; Cx: Artre circonflexe; CD: artre coronaire droite.

TableauIV : Comparaison du type et du nombre dartres coronaires atteintes selon le sexe


angiologie, vol. 67, n 4

10

ditions ESKA, 2016

Pathologie artrielle
Femmes
(n=11)

Hommes
(n=78)

OR (IC95%)

5 (45,5)

36 (46,2)

0,97 (0,27-3,45)

0,96

5 (45,5)

32 (41)

1,19 (0,33-4,26)

0,78

1 (9)

10 (12,8)

0,68 (0,07-5,89)

1,00

13 (11,7)

1 (8,3)

12 (12,1)

0,57

B1

24 (21,6)

3 (25)

21 (21,2)

0,72

B2

44 (39,6)

5 (41,7)

39 (39,4)

0,55

30 (27,1)

3 (25)

27 (27,3)

0,58

Nombre de vaisseaux

Classification ACC/AHA

Les donnes sont en n(%). SCA: syndrome coronarien aigu. ACC/AHA: American College of Cardiology/ American Heart Association

TableauV : Nombre de vaisseaux atteints et svrit des atteintes en cas de SCA


indiffremment du sexe cause dune pyramide des ges
dont la base est large. De plus, il existe chez les femmes en
Afrique un poids important des facteurs de risque comme
lobsit qui est la source du syndrome mtabolique et un
moindre accs aux soins.
Le taux de ralisation des coronarographies pour
SCA en hospitalisation dans cette mme priode tait
faible(26%). Tous les malades suspects de coronaropathie
doivent bnficier dun test permettant dexplorer lanatomie coronaire[16]. Mais, le contexte socio-conomique
est diffrent dans les pays en voie de dveloppement
notamment ceux dAfrique subsaharienne o les cots de
prise en charge des maladies sont la charge des malades
eux-mmes du fait de labsence de scurit sociale et de
couverture maladie universelle.
Cette tude a mis en vidence une prvalence leve de lobsit parmi les femmes et une trs forte prvalence du tabagisme chez les hommes. Il ny avait pas
de diffrence au niveau des FDR comme lHTA et le diabte. Plusieurs tudes ont retrouv des diffrences dans
la rpartition des FDR selon le sexe. Dans les registres
europen CLARIFY sur les angors stables [12] et nordamricain Can Rapid Risk Stratification of Unstable
Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early
Implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE)
sur les infarctus du myocarde sans sus-dcalage de ST,
les femmes taient plus ges que les hommes, et avaient
plus de chance dtre hypertendues ou diabtiques [1,
17]. Les registres indienDetection and Management
of Coronary Heart Disease (DEMAT) [15] et malaisien
Malaysian National Cardiovascular Disease Database Percutaneous Coronary Intervention (NCVD-PCI) [18]
ont rapport des rsultats similaires.Cette absence de
diffrence au niveau des FDR (comme lHTA et le diaangiologie, vol. 67, n 4

bte) peut sexpliquer par le fait que certaines femmes


navaient pas de maladie cardiovasculaire avre dans
cet chantillon dj relativement faible. Dans un prcdent travail sur lIDM dans notre contexte, les femmes
taient plus souvent diabtiques que les hommes [11].
Pour ce qui est du tabagisme, une nette prdominance
masculine a t retrouve dans plusieurs tudes notamment dans les tudes NCVD-PCI, CLARIFY et DEMAT [12,
15, 18].
Dans notre registre REPACI, on notait labsence de
maladie coronaire obstructive chez 38,3% des patients
avec une prdominance fminine significative (OR = 2,6;
p = 0,01). Dans lanalyse des sous-groupes de ltude CRUSADE portant sur 55 514 patients ayant bnfici dune
coronarographie pour un IDM sans sus-dcalage de ST,
labsence de maladie coronaire obstructive a t retrouve
chez 10% des patients avec une prdominance fminine
significative (15,1% des femmes contre 6,8% des hommes,
p <0,001)(17)]. Steg et al. ont aussi mis en vidence une
prdominance fminine significative parmi les 3,7% dangors stables coronaires saines [12]. De mme, la large
tude National Institutes of Health-National Heart, Lung,
and Blood Institute-Sponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) aboutissait au rsultat selon
lequel les femmes prsentaient des SCA sans lsions stnosantes plus frquemment que les hommes [19].
Lexplication physiopathologique pourrait venir du
fait que les rosions de plaque sont souvent vues chez
les jeunes femmes prsentant un SCA, tandis que chez les
hommes et les femmes ges, le schma classique de la
rupture de la plaque et la formation ultrieure de thrombus est plus commun. Ces rosions de plaque peuvent mener une embolisation distale de microemboles [20]; de
plus, la dysfonction microvasculaire entranant une isch-

ditions ESKA, 2016

mie sous-endocardique en prsence dartres coronaires


indemnes de lsion stnosante jouerait un grand rle chez
les femmes [19, 21, 22]. La coronarographie est en fait un
luminogramme qui apporte peu dinformations sur la nature et le volume des anomalies de la lumire de lartre et
de sa paroi. Il est parfois ncessaire de raliser une FFR afin
de mettre en vidence une ischmie en aval dune lsion
coronaire intermdiaire [16]. La coronarographie qui est le
gold-standard pour dtecter la maladie coronaire obstructive, pourrait tre moins adapte chez les femmes dge
mr, car une ractivit vasculaire anormale peut relativement contribuer plus aux symptmes que la prsence de
stnoses [19]. Cependant aucune FFR na t ralise chez
nos patientes cause de non disponibilit de ce test dans
notre plateau technique local (examen coteux, absence
dassurance maladie universelle). De mme, les tests dischmie tels que la scintigraphie myocardique, lchocardiographie deffort ou lchocardiographie de stress nont
pu tre raliss chez nos malades. Ces examens pourraient
aider mieux explorer ces malades symptomatiques
coronaires normales ou avec une maladie coronaire non
obstructive.
La prsente tude na pas retrouv de diffrence significative dans le nombre de vaisseaux atteints entre les
sexes. On a not cependant une tendance llvation de
la frquence des lsions tritronculaires chez les hommes.
Chez les patients ayant des lsions monotronculaires, les
atteintes de lIVA taient les plus reprsentes indiffremment du sexe.Steg et al. ont galement retrouv une prvalence significative des atteintes monotronculaires chez
les femmes et une forte prvalence des lsions bi ou tritronculaires avec 57,3% parmi les hommes contre 47,3%
parmi les femmes, p <0,001 [12].
Une explication de ces diffrences est apporte par
ltude PROSPECT qui a utilis la coronarographie couple
lintravascular ultrasound (IVUS). Cette tude a montr
que les femmes avaient des lsions coronaires moins extensives, et que ces lsions, compares celles survenant
chez les hommes, prsentaient un risque faible de rupture
de plaque dathrome, une faible teneur en calcium et en
tissu ncrotique, malgr une similitude dans la gense de
ces plaques et un diamtre plus rduit des artres chez les
femmes [23].
Dans les donnes prliminaires de notre registre, nous
navons pas retrouv de diffrence significative dans la
prsentation clinique entre les hommes et les femmes
contrairement aux donnes de la littrature [24]. Des
prsentations cliniques plus frquentes chez les femmes
comme la cardiomyopathie de stress ont pu tre sous values du fait de la ralisation parfois tardive des coronarographies dans notre contexte. Dautre part, le moindre
accs des femmes la coronarographie a pu favoriser un
biais de slection des tableaux cliniques.

Pathologie artrielle
Limites de ltude
Il sagit dune tude observationnelle et ce type dtude
ne peut se prvaloir dune relation de cause effet. Ensuite,
la taille de lchantillon tait faible eu gard au volume
dactivits de cardiologie interventionnelle lICA. Enfin,
la ralisation de la coronarographie na pas t systmatique en cas de maladie coronarienne avre ou suspecte cause du manque de moyens financiers des patients.
Il sagit alors dune srie conscutive de malades pouvant
honorer financirement un tel examen ce qui peut constituer un biais de recrutement. Cependant, le ratio femmes/
hommes des admissions pour SCA tait comparable au
ratio femmes/hommes des malades ayant bnfici dune
coronarographie ce qui permet de minimiser ce biais de
recrutement.

Conclusion
Cette tude ralise chez les sujets Noirs montre que
les femmes avaient une forte probabilit davoir une maladie coronaire non-obstructive contrairement aux hommes,
bien quil ny ait pas de diffrence dans la prsentation clinique. Des donnes plus larges avec des outils diagnostics
affins devraient permettre de mieux prciser les particularits des lsions coronaires de la femme noire africaine.
Conflits dintrts: Aucun.

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ditions ESKA, 2016

Pathologie artrielle

Thrombophilie et maladie thrombo


embolique veineuse/ mise au point
Thrombophilia and Venous Thromboembolic
Disease / Clarification
M. CAZAUBON* et V. ARFI**
Rsum
Cette mise au point a pour principal objectif de
rpondre quelques questions pratiques et frquentes
sur les anomalies constitutionnelles ou acquises de la
coagulation et leur impact sur la prise en charge de la
maladie thrombo-embolique veineuse. Lvolution des
recommandations sur ce thme et celle de la recherche
en hmostase apporteront certainement un supplment
de rponse au fil des mois. Aussi une mise jour rgulire compltera ces premires donnes.

Abstract
This state of art has for main objective of answering a
few practical and frequently asked questions on constitutional or acquired coagulation anomalies and their impact
on the management of venous thromboembolic disease.
The evolution of recommendations on this subject and
that of hemostasis research will certainly bring an extra
charge of response over the months. Also a regular update
will complement these first data.

***
Dfinitions
La maladie thrombo embolique veineuse rsulte de
linteraction de plusieurs facteurs, connus depuis Virchow
[1]: lsion de la paroi veineuse, stase sanguine et anomalies de la coagulation.

Ces dernires ont t particulirement en lumire au


cours du sicle dernier, avec une coopration dynamique
entre mdecins cardio-vasculaires et hmostasiens.
Sous le terme de thrombophilie biologique on regroupe
les anomalies constitutionnelles ou acquises de la coagulation, avec un tat dhypercoagulabilit, qui prdisposent
la maladie thrombo embolique veineuse (MTEV). Nous
limiterons cette mise au point aux thrombophilies biologiques constitutionnelles:
dficits en inhibiteurs de la coagulation: antithrombine (AT) protine C et protine S (PC et PS) ;
polymorphismesgntiques: facteur V (Facteur V
Leiden FVL), prothrombine (facteur II G20210A).
Quant au terme de maladie thrombo-embolique veineuse, il regroupe la thrombose profonde et superficielle
des membres suprieurs et/ou infrieurs et lembolie pulmonaire.

Prvalence des principales thrombophilies


biologiques et risque relatif de mtev
Le tableau I reprend la prvalence des thrombophilies
dans la population gnrale et chez les patients avec un
pisode de MTEV ainsi que le risque relatif de premier accident thrombo-embolique veineux et de rcidive [2].
Le polymorphisme du facteur VL est le plus frquent
des facteurs de risque gntiques de MTEV avec une
prvalence de 2% 10 % dans la population gnrale (moins frquent dans les pays du Sud) et de 20%
chez les patients avec un premier pisode de MTEV. La
forme htrozygote est nettement plus frquente que
lhomozygote, avec un risque relatif de MTEV nettement
moindre (7 versus 80).

* micazang@noos.fr
** v.arfi@aol.com
angiologie, vol. 67, n 4

13

14

ditions ESKA, 2016

Pathologie artrielle
Thrombophilie

Prvalence %
Pop. Gle
METV

Risque relatif
1er pisode
Rcidive

Dficit AT

0,02-0,2

50

2,5

Dficit PC

0,2-0,4

15

2,5

Dficit PS

0,03-0,1

10

2,5
1,5

FVL htrozygote

5

20

7

FVL homozygote

0,02

1,5

80

Prothrombine G20210A htrozygote

2

Prothrombine G20210A homozygote

0,02

3-4

<1

30

1,5
6

Tableau I. Prvalence et risque relatif de MTEV (premier pisode et rcidive).

Le tableau I rvle aussi que le risque de rcidive aprs un


premier pisode de MTEV chez les porteurs dune thrombophilie est relativement modr, donnes qui se sont constitues au fil des annes depuis les premires recherches de
thrombophilie et qui vont influencer notre conduite tenir.
Le risque relatif daccident thrombo-embolique veineux chez les porteurs dune anomalie acquise de la coagulation dpend aussi du contexte clinique et des facteurs
de risque thrombo-embolique associs. Il est particulirement major chez la femme enceinte ou en post-partum et
lors de la prise dun traitement oestro-progestatif ou TSH.
Lassociation de plusieurs anomalies gntiques augmente aussi le risque relatif (tableau II) (Dalen)[3].
Sur ces donnes on peut donc rpondre aux indications
de la recherche dune anomalie biologique de la coagulation.

Condition

Quand rechercher une anomalie gntique


de la coagulation? En prvention primaire?
La question a souvent t pose chez la femme jeunesans antcdent de MTEV avant prescription dun traitement oestro-progestatif. Les recommandations de la HAS
2015 sont claires et nettes:
Pas de dpistage systmatique de la thrombophilie
avant une primo-prescription de contraception hormonale
combine (CHC) [4].
Cette affirmation repose sur la faible incidence de la MTEV
chez les femmes sous CHC (de 5 12 pour 10 000 femmes
par an, selon le type de contraception utilise), sur le rapport
bnfice / risque de la CHC qui reste positif, et sur labsence
dtudes de haut grade portant sur le dpistage systmatique
de la thrombophilie avant prescription de CHC.

Risque relatif

Contraception orale

2-4

FVL htrozygote

3-10

FVL htrozygote + TSH


FVL htrozygote + oestroprogestatif

15
30-40

FVL htrozygote + grossesse

35

FVL homozygote

80

FVL homozygote + oestroprogestatif

100

Mutation FIIG20210A

1-5

Mutation FIIG20210A + FVL

6-10

Mutation FIIG20210A + oestroprogestatif


TSH: traitement substitutif hormonal. FVL: mutation du facteur V Leiden

Tableau II. Risque relatif de METV


angiologie, vol. 67, n 4

16

ditions ESKA, 2016

Par contre, chez les femmes sans antcdent de


MTEV mais avec antcdents familiaux (parents, fratrie
ou enfants) de thrombose veineuse ou de thrombophilie
confirme une recherche de thrombophilie avant prescription de CHC peut tre envisage au cas par cas [4].
En cas de dcouverte dune thrombophilie, la contraception est contre-indique et une consultation associant le
gyncologue et lhmostasien est hautement justifie pour
trouver la mthode contraceptive adopter.
Chez la femme enceinte sans antcdent de MTEVmais avec antcdents familiaux de MTEV ou de thrombophilie, la recherche de thrombophilie est discutable sil
sagit de FVL ou FII20201A htrozygotes (avec un grade C
dans [5]). Elle est recommande (grade B) dans les autres
thrombophilies (dficit en AT, PS, PC, ou FVL et FII20201A
homozygotes ou associs) car elle modifie la conduite
tenir pendant la grossesse et surtout en post partum (voir
plus bas).

En prvention secondaire (aprs un premier


pisode de mtev)
Premier impratif: savoir si la thrombose veineuse est
idiopathique (non provoque) ou pas. Le Groupe dEtude
sur lHmostase et la Thrombose (GEHT) et la Socit Franaise de Mdecine Vasculaire (CFMV) [5] proposent cette
classification des circonstances dclenchantes:
Circonstances dclenchantes majeures: immobilisation pltre ou fracture du membre infrieur ou alitement pendant plus de trois jours, survenus dans les
trois mois prcdents ou cancer actif dans les deux
ans prcdents.
Circonstances dclenchantes modres ou mineures:
grossesse et post-partum, contraception oestroprogestative ou traitement hormonal substitutif en
cours, voyage en avion (de plus de six heures).
En dehors de ces situations on parle de thrombose
idiopathique.
Retenir: le caractre non provoqu est un facteur de
risque de rcidive confirm (RR: 2,8).
En cas de premier pisode de MTEV non provoque, il
est recommand deffectuer une recherche de thrombophilie (Grade C) [5]. Elle se fera avant si possible ou aprs
larrt du traitement anticoagulant. Il est recommand de
restreindre les explorations de laboratoire au diagnostic de
dficits en inhibiteurs (AT.PC.PS) et aux polymorphismes
gntiques FVL et FIIG20210A (Grade C) et au diagnostic
du syndrome des antiphospholipides (SAPL).
La notion dge intervient: selon les recommandations
franaises, en cas de premier pisode de MTEV survenant
aprs 60 ans, il est recommand de ne pas effectuer de
recherche de thrombophilie (grade B).

Pathologie artrielle
La notion de grossesse intervient aussi mais on ne dispose pas dtudes randomises, contrles permettant de
donner des recommandations de haut grade. Cest donc
au cas par cas et en quipe (gyncologue, hmostasien,
angiologue) que se prendront les dcisions de mettre en
route un traitement antithrombotique prophylaxique ou
pas de traitement. Pour simplifier, voici quelques circonstances cliniques:

Cas clinique / mtev grossesse


et thrombophilie
Premier cas: Jeune femme de 30 ans avec antcdent de thrombose surale gauche il y a trois ans, aprs un
voyage en avion (6 heures) alors quelle tait sous pilule.
Pas de notion de bilan de lhmostase la recherche dune
anomalie biologique de la coagulation (thrombophilie biologique). Dans les antcdents familiaux, on ne retrouve
pas de notion de thrombophilie clinique (MTEV) ou biologique.
Actuellement elle est enceinte de 5 mois, et se plaint
de douleurs des deux membres infrieurs justifiant la
consultation angiologique. Lexamen Echo-Doppler est
normal, aucune squelle de la thrombose gauche en particulier.
Doit-on prescrire un traitement anticoagulant par
HBPM dose prventive? partir de quand? et jusqu
quand? Est-ce que la recherche dune thrombophilie biologique modifie cette attitude thrapeutique? le rsultat
de lcho-Doppler et en particulier lexistence ou non de
squelles de thrombose veineuse profonde et: ou superficielle- modifie-t-il la conduite tenir?
Rponses
1/ Chez cette jeune femme, lantcdent thrombotique
sous pilule justifie la mise en route dun traitement anticoagulant prophylaxique par Hparine de bas Poids Molculaire (HBPM).
2/ Il aurait pu tre instaur ds les premiers mois.
3/ Il doit donc tre initi ds ce jour et sera poursuivi
au moins deux mois en post-partum [7].
4/ Associ la compression mdicale par chaussettes,
bas ou collants (recommandation de classe A).
5/ La recherche dune thrombophilie biologique ne se
justifie pas car la mise en vidence dune anomalie de la
coagulation ne changerait rien la conduite tenir [7].
6/ Sil existait des squelles chographiques du premier
accident thrombotique veineux, fortiori sigeant sur
des veines profondes proximales: poplite, fmorales et
iliaques - cela viendrait renforcer la dcision de prescrire
un traitement par HBPM prventif, mme en labsence de
recommandation formelle dans ce contexte. Ce paramtre
est de plus en plus tudi.
angiologie, vol. 67, n 4

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16

ditions ESKA, 2016

Pathologie artrielle
Cest dire limportance dun bilan chographique ralis par un mdecin vasculaire chez la femme enceinte avec
antcdent de MTEV.
Second cas: Sil ny avait pas dantcdent de MTEV,
mais la notion dun facteur VL htrozygote, le risque de
MTEV est considr comme modr: on peut retarder la
mise au traitement par HBPM dose prophylaxique et ne
le commencer quen post-partum, pour une dure de six
semaines. Cela repose sur les recommandations 2012 de
lACP [6].
Troisime cas: Il sagit dune femme enceinte
sans antcdent personnel de MTEV,
mais porteuse du FVL ou FII20210A, homozygotes,
et avec antcdents familiaux de MTEV
Il existe selon CHEST 2012) [6] une recommandation
de grade 2B:
pour une prophylaxie pendant la grossesse avec
HBPM dose prventive ou intermdiaire,
et prophylaxie en post-partum pendant 6 semaines
dose prventive ou intermdiaire (ou AVK avec INR
entre 2 et 3)
Sil nexiste pas dantcdent familial de MTEV, la surveillance clinique simpose pendant la grossesse, mais le
traitement prophylaxique reprend sa place dans les 6semaines suivant laccouchement (Grade 2 B).
En cas de FVL ou FII20210A, htrozygote, la surveillance angiologique simpose pendant toute la grossesse, en particulier sil existe des facteurs de risque de la
MTEV (immobilit, obsit, ge de plus de 35 ans, maladie
veineuse chronique svre).

Place des antcdents familiaux de mtev


et/ou de thrombophilie constitutionnelle
Ils peuvent guider et modifier la conduite tenir mais
il faut respecter plusieurs rgles:
tre certain de lantcdent de MTEV... ce qui nest
pas toujours vident en labsence de documents
connatre avec prcision et certitude le type de
thrombophilie (ne pas se contenter dun je crois
quil existe une anomalie gntique )
ne prendre en compte que les antcdents familiaux
de premier degr (enfants, parents, fratrie)

Utilit de la recherche dune thrombophilie


gntique en cas de thrombose veineuse
superficielle
La rponse peut tre module en fonction de la survenue de la thrombose sur des veines saines (non variqueuses)(VNV) ou sur veines variqueuses (VV).
angiologie, vol. 67, n 4

Dans la srie de JL.Gillet [8], la frquence des thrombophilies - et en particulier de la mutation htrozygote
du facteur V Leiden- est de 50% dans le groupe des VNV
versus 15% dans celui des VV. Leur prvalence ntait pas
plus grande dans le groupe avec TVS associe une TVP
que dans les TVS isoles
Mais il existe peu dtudes, donc pas de recommandation de haut grade en faveur de la recherche dune
anomalie gntique de la coagulation et aucune donne
permettant de dcider du traitement (dure, posologie) en
fonction de lexistence ou non dune thrombophilie[5].
La survenue dune thrombose superficielle au dcours
dun traitement endoveineux (sclrothrapie ou laser)
peut inciter la recherche dune thrombophilie.

Rsultats du bilan dhmostase contestables


-Pendant un pisode de MTEV aigu: sattendre
une diminution de l AT. PC et PS
-Sous hparine: sattendre une diminution de lAT
-Sous Antivitamine K: sattendre une diminution de PC et PS
-Idem avec les anticoagulants oraux directs.
-Chez la femme enceinte: diminution de la PS
DONC
Pas de recherche de thrombophilie chez la femme
enceinte, au cours dun pisode TEV aigu ou lors dun
traitement anticoagulant par hparine ou AVK
Attendre 2 4 semaines aprs larrt du traitement anticoagulant.

Conclusion
Aprs un engouement et une recherche quasi systmatique danomalies biologiques de la coagulation devant tout
pisode de maladie thrombo-embolique veineuse, et/ ou
chez les membres dune famille de patients porteurs dune
anomalie biologique de la coagulation, les tudes menes
conjointement entre pidmiologistes, cliniciens, mdecins
cardiovasculaires et spcialistes de lhmostase ont conduit
une attitude beaucoup plus raisonnable et raisonne.
Chez un patient prsentant une thrombose veineuse
profonde des membres infrieurs, non provoque, la
demande dexplorations de la coagulation vient aprs
linterrogatoire personnel et familial, lexamen clinique
et les explorations vasculaires, en pesant au cas par cas
le rapport bnfice / risque de la dcouverte dune ventuelle anomalie gntique. Cest chez la femme jeune
enceinte ou en souhait de grossesse, fortiori si elle a ou
si elle a eu une thrombose veineuse que lexistence dune
thrombophilie intervient le plus sur la conduite tenir.

ditions ESKA, 2016

Rfrences
[1] Virchow R. Gesammalte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medtzin; Franckfurt Germany: Medinger
Sohn.1856:219-732
[2] Manucci PM, Franchini M. Classic thrombophilic gene
variants. Thromb Haemost 2015;114.
[3] Dalen JE. Should patients with venous thromboembolism be screened for thrombophilia? Am Jl of Med.
2008,121:458-463
[4] HAS janvier 2015. Synthse des recommandations en
sant publique. Pas de dpistage systmatique de la
thrombophilie avant une primo-prescription de contraception hormonale combine.

Thrombose de la veine fmorale

Pathologie artrielle
[5] Pernod G et al. Recommendations on testing for thrombophilia in venous thromboembolism disease: a French
consensus guideline. Jl Mal Vasc 2009,34:156-203
[6] Bates et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy. ACP Guidelines Chest
2012;141(sup):e691s-736s
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2013,110[4]:697-705
[8] Gillet JL, Perrin M, Guex JJ. Mise au point sur les thromboses veineuses superficielles des membres infrieurs.
Phlbologie 2002,3:251-257

Thrombose dune petite saphne

angiologie, vol. 67, n 4

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18

ditions ESKA, 2016

Pathologie artrielle

La mesure de lindice de pression


systolique, un moyen simple pour
le dpistage de lartriopathie
asymptomatique des membres infrieurs
en population semi-rurale au Sngal
Measurement of the ankle-brachial index,
a simple way to screen for asymptomatic
peripheral arterial in semi-rural population
of Senegal
A. Mbaye1, E. Kluvi1, K. Babaka1, A.A. Ngade1, K. Niang5, N.D. Gaye1, M. Faye4,
B.Dodo2, F. AW2, S.A. Sarr2, M. Dioum6, M. Bodian2, M.B. Ndiaye2, Ad. Kane2,
M.Ndour-Mbaye3, M. Diao2, B. Diack1, M. Kane1, D. Diagne-sow1, A. Kane1
Rsum
Objectifs: Evaluer la prvalence et les facteurs de
risque de lartriopathie oblitrante des membres infrieurs par la mesure de lindice de pression systolique (IPS)
en population semi-rurale au Sngal.
Mthodologie : Il sagit dune enqute transversale,
descriptive ralise en 2012 auprs de sngalais gs dau
moins 35 ans et rsidant depuis plus de 6 mois en milieu
semi-rural au Sngal. Elle a t ralise selon lapproche
STEPS de lorganisation mondiale de la sant pour le dpistage des facteurs de risque cardio-vasculaire. La mesure de

lIPS tait ralise avec un Doppler de poche DIADOP50.


Lartriopathie oblitrante des membres infrieurs tait
dfinie par un indice de pression systolique < 0,9. Le seuil
de significativit tait retenu pour une valeur de p infrieure 0,05.
Rsultats: Nous avons inclus 1411 sujets. Le sex ratio
femmes/hommes tait de 2,93et lge moyen de 48,5 ans.
Les facteurs de risque cardio-vasculaire taient rquents
avec au premier rang la dyslipidmie (61%), la sdentarit
(56%), lobsit abdominale (54%), lhypertension artrielle (46,4%). Lobsit globale (12%), le diabte (7,2%)
et le tabagisme (2,5%) taient moins frquents. La pr-

Adresses:
1 : Service de cardiologie, Hpital gnral de Grand-Yoff, BP 3270, Dakar, Sngal
2: Service de cardiologie, Hpital Aristide-Le-Dantecc, BP 6003, Dakar-toile, Sngal
3: Service de mdecine interne, Hpital Abass-Ndao, BP 5866, Dakar-Fann, Sngal
4: Service de nphrologie, Hpital Aristide Le Dantec, BP 6003 Dakar-toile, Sngal
5: Institut de sant publique, Universit Cheikh-Anta-Diop, BP 16390, Dakar-Fann, Sngal
6 : Service de cardiologie, Hpital de Fann, BP 5035 Dakar, Sngal
Adresse de correspondance:
Dr Alassane Mbaye,
Service de Cardiologie, Hpital Gnral de Grand Yoff, BP: 3270 - Dakar, Sngal
E-mail: ambaye8@hotmail.com
Mobile: 00 221 77 566 06 49
angiologie, vol. 67, n 4

ditions ESKA, 2016

valence de lartriopathie tait de 28,6%. Elle tait plus


frquente chez les sujets de plus de 85 ans (p=0,017) et
les tabagiques (p=0,053). Les diabtiques taient moins
atteints avec une diffrence statistique non significative
(p=0,68).
Conclusion: Lartriopathie asymptomatique des
membres infrieurs est frquente en population gnrale
sngalaise. Elle est plus frquente chez les sujets gs et
les tabagiques. Pour prvenir les maladies cardio-vasculaires, il est ncessaire de contrler les facteurs de risque.
Mots-cls: artriopathie, indice de pression systolique, Sngal

Abstract
Objective: We aim to assess the prevalence and the
risk factors of peripheral arterial disease by the measurment of ankle brachial index in a senegalese semi-rural
population.
Method: This is a cross-sectional and descriptive study
conducted in 2012 among Senegalese aged at least 35
years and residing for more than 6 month in semi-rural

Pathologie artrielle
area in Senegal. It was conducted according to the STEPS
approach of World Health Organization for screening of
cardiovascular risk factors. Measurement of the ankle brachial index was performed with a Doppler branded pocket
DIADOP 50. Asymptomatic peripheral arterial disease was
defined by value of ankle brachial index < 0.9. The statistical significance level was agreed for a value of p < 0.05.
Results: We include 1411 subjects. Sex ratio was 2,93
and an average age of 48,5 years. Common risk factors
were dyslipidemia (61,1%), physical inactivity (56,2%),
abdominal obesity (53,9%), hypertension (46,4%). Overall
obesity (12%), diabetes (7,2%) and smoking (2,5%) was
less frequent. Prevalence of peritpheral arterial disease
was 28,6%. It was more frequent in subjects over than
85 years (p=0,017) and smokers (p=0,053). Diabetics were
less affected with a non-significant statistical difference
(p=0,68).
Conclusion: Prevalence of asymptomatic peripheral artery disease is high in senegalese semi rural area. It is more
common in the elderly and smokers. To prevent cardiovascular diseases, it is necessary to control of risk factors.
Keywords: ankle-brachial index; arterial disease, risk
factors; Senegal

***
Introduction
Lathrosclrose et ses complications demeurent la
principale cause de morbidit et de mortalit cardio-vasculaire dans le monde [1]. En Afrique, la maladie athromateuse est en pleine mergence mais souvent sous-value
cause de linsuffisance du dpistage [2]. Parmi ses complications, figure lartriopathie oblitrante des membres
infrieurs (AOMI) qui est une manifestation locale de la
maladie athromateuse. A ce titre, elle est un marqueur du
risque cardio-vasculaire global. Son expression clinique est
variable, parfois asymptomatique, dpistable par la mesure
de lindex de pression systolique (IPS) [3]. Il sagit dune
technique fiable, reproductible, sensible, spcifique, simple
et peu onreuse qui permet de dpister lAOMI asymptomatique et de prvenir ainsi les complications volutives.
En Afrique, les tudes en population gnrale sur le
dpistage de lAOMI sont rares [4]. Nos objectifs taient
de dterminer la prvalence de lAOMI par la mesure de
lIPS ainsi que de rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaire associs dans la population semi-rurale de
Guoul au Sngal.

Mthodologie
Cadre dtude
Notre tude sest droule dans la commune de Guoul
qui est une localit situe au Nord Ouest du Sngal, dans
la rgion de Louga, plus prcisment dans le dpartement
de Kbmer. Elle est situe sur la route nationale numro
2 environ 169 kilomtres de Dakar la capitale du Sngal. Le village a t rig en commune en 2008 et compte
10918 habitants daprs un rapport de 2009 [5]. La population est essentiellement jeune et constitue en majorit
de femmes. La proportion des sujets gs dau moins 35
ans tait estime 1500 personnes [5]. Lactivit conomique de la population repose essentiellement sur lagriculture (75%), lartisanat et le commerce.

Type dtude et slection de la population


Il sagit dune tude observationnelle, transversale, descriptive, ralise du 3 novembre au 3 dcembre 2012 selon
angiologie, vol. 67, n 4

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ditions ESKA, 2016

Pathologie artrielle
lapproche STEPS de lOrganisation Mondiale de la Sant
(OMS) comme outil standardis, rplicable et flexible [6].
Nous avons men une enqute exhaustive, adresse
sans exclusive tous les sujets gs dau moins 35 ans,
rsidant dans la commune de Guoul depuis au moins
6 mois et ayant accept volontairement de participer
ltude aprs un consentement clair. Aucun chantillonnage na t effectu et seules les femmes enceintes nont
pas t incluses.

Droulement de ltude
Une autorisation des autorits administratives a t
obtenue avant le dbut de lenqute et une campagne de
sensibilisation a t mene par le biais du district sanitaire
un mois avant le dbut de lenqute et durant tout son
droulement. Pour recueillir les donnes, les sujets taient
convoqus selon leurs quartiers de rsidence. Une quipe
multidisciplinaire compose de cardiologues, diabtologues, nphrologues, nutritionnistes et pidmiologistes en
collaboration avec le mdecin chef de Guoul ont uvr
ladaptation du questionnaire standard de lOMS. Les
enquteurs ont t forms au pralable et les donnes
recueillies taient enregistres sur ordinateurs en double
saisie.

Donnes tudies
Les paramtres suivants ont t valus:
Les donnes sociodmographiques: ge, sexe, niveau
dinstruction, catgorie socio-professionnelle;
Les antcdents personnelsdhypertension artrielle
(HTA), de dyslipidmie, de diabte, de cardiopathie,
daccident vasculaire crbral (AVC) ou de maladie
rnale;
Les antcdents familiauxchez les parents de 1er
degr de diabte, dHTA, dAVC, de dyslipidmie, de
maladie coronaire et de mort subite;
Le mode de vie la recherche dun tabagisme, dune
consommation excessive dalcool, lvaluation de
lactivit physique et du rgime alimentaire;
Les donnes anthropomtriques concernant la pression artrielle, la frquence cardiaque, le poids, la
taille, le tour de taille et lindice de masse corporelle
(IMC);
Les donnes biologiquessur la glycmie jeun, la
cholestrolmie et les triglycrides.
La mesure de lindice de pression systolique (IPS) a
t ralise laide dun Doppler de poche de marque DIADOP 50 selon la technique suivante. La pression artrielle
(PA) aux bras est mesure laide dun tensiomtre lectronique de marque OMRON M6. La pression aux membres
infrieurs est mesure en regard des artres tibiales posangiologie, vol. 67, n 4

trieures et pdieuses dont le signal est repr avec une


sonde de Doppler de 8 10 MHz. Nous avons divis la
moyenne des pressions systoliques mesures aux membres
infrieurs par la moyenne des pressions systoliques humrales pour obtenir lIPS.

Dfinition des variables oprationnelles


LAOMI tait dfinie par une valeur dIPS < 0,9, une
valeur comprise entre 0,9 et 1,3 tait considre normale
tandis quune valeur > 1,3 dfinissait la mdiacalcose [7].
Les facteurs de risque cardio-vasculaire tudis taient le
diabte, lHTA, la dyslipidmie, lobsit, le tabagisme et la
sdentarit.
Le diabte tait retenu chez toute personne connue
diabtique ou dont la glycmie jeun, mesure 2 reprises, tait suprieure ou gale 1,26 g/l ou toute personne ayant une glycmie jeun 1,26 g/l associe aux
symptmes de diabte. La sdentarit tait dfinie par
labsence dactivit physique quotidienne ou une activit
physique de dure < 120 min par semaine. Le tabagisme
actif ltait pour une consommation actuelle de tabac ou
arrte depuis moins dun mois [8]. LHTA tait considre
chez tout sujet connu hypertendu ou prsentant une pression artrielle systolique 140 mm Hg et/ou une pression
artrielle diastolique 90 mm Hg [9]. La dyslipidmie a
t dfinie selon les critres du National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATPIII)
[10]. Lobsit abdominale ltait, pour un tour de taille
94 cm chez lhomme ou 80 cm chez la femme, selon
lInternational Diabetes Federation (IDF) [11]. Lobsit
globale tait dfinie par un IMC 30 kg/m2.

Analyse statistique
Les donnes ont t saisies avec le logiciel Epi Info version 3.5.1 et analyses par le module SPSS 18.0. Lanalyse
bi-varie a t ralise grce aux tests du Khi 2 (Pearson
et Yates) pour la comparaison des proportions. Lanalyse
multi-varie a fait appel la rgression logistique binaire.
La diffrence statistique tait significative pour une valeur
de p infrieure 0,05.

Rsultats
Au total, 1411 sujets ont t inclus pour une prvision de 1500 sujets (94%). Lge moyen tait de 48,5
12,7ans. La population tait dominante fminine avec
1052 femmes (74,6%) et un sex ratio femmes/hommes de
2,93. Le tableau 1 montre la rpartition des sujets selon
lge et le sexe. Les prvalences de facteurs de risque
cardio-vasculaire sont illustres dans le tableau 2. LIPS

ditions ESKA, 2016

Pathologie artrielle

Tranches dges

Hommes

Femmes

35-44 ans

17,5%

82,5%

45-54 ans

25,5%

74,5%

55-64 ans

41,4%

58,6%

65-74 ans

31%

69%

75-84 ans

42,1%

57,9%

> 84 ans

33,3%

66,7%

Tableau 1: Rpartition de la population de Guoul selon le sexe et lge (n = 1441).


Facteurs de risque cardio-vasculaire

Pourcentage

Dyslipidmie

61,1%

Sdentarit

56,1%

Obsit abdominale

53,9%

Hypertension artrielle

46,4%

Obsit globale

13%

Diabte

7,2%

Tabagisme

2,5%

Tableau 2: Prvalence des facteurs de risque cardio-vasculaire (n = 1441).


tait normal dans 56,6% des cas et une mdiacalcose
note dans 14,8%. La prvalence de lAOMI asymptomatique tait de 28,6% et celle de la mdiacalcose de 14,8%.
LAOMI prdominait chez les femmes avec 79,33% contre
21,67% chez les hommes sans diffrence statistique significative (p=0,7). Les sujets gs de plus de85 ans avaient
plus dAOMI (50%) par rapport aux sujets de moins de
45ans (26,7%) avec une diffrence statistiquement significative (p = 0,011) (figure 1).
La douleur localise au mollet tait retrouve chez
seulement 6% des sujets. Elle tait associe lIPS bas
dans 30% des cas (p = 0,7).
Dans lanalyse univarie, lIPS bas tait associ de faon
non significative aux facteurs de risque cardio-vasculaire
classiques (tableau 3). En effet, lAOMI asymptomatique
tait lgrement plus frquente chez les individus ayant
une dyslipidmie avec 29,8% par rapport ceux qui nen
avaient pas soit 26,6% (p=0,19). Parmi les sujets sdentaires, 22,4% avaient un IPS bas contre 23,9% chez les
sujets non sdentaires (p=0,52). Parmi les sujets prsentant une obsit globale, 25,9% avaient un IPS bas (p=0,6)
et 24,5 % des sujets ayant une obsit abdominale prsentaient une AOMI (p=0,18). Chez les hypertendus, 30%
avaient un IPS bas contre 27,2% chez les sujets normotendus (p=0,22). Chez les diabtiques, lAOMI asymptomatique tait moins frquente (23,5%) que chez les sujets
non diabtiques (29%) sans diffrence statistiquement

significative (p=0,68). Chez les fumeurs, 40 % prsentaient une AOMI asymptomatique contre 28,3% chez les
non fumeurs (p=0,05).

Discussion
Cette enqute est la troisime du genre au Sngal
ralise en population gnrale. Elle intervient aprs lenqute de Saint Louis en 2010, ralise en milieu urbain
[12]. Lenqute de Guoul est donc la premire au Sngal ralise en milieu semi-rural. Elle a permis davoir des
donnes importantes concernant la prvalence des facteurs de risque cardio-vasculaire dans ces populations. Ces
rsultats pourraient servir galement de rfrence dans les
stratgies de prvention des maladies cardio-vasculaires
au niveau national.
Nous avons utilis lapproche STEPS de lOMS, et dos
la glycmie jeun mais galement les fractions lipidiques,
contrairement aux tudes du genre, dans la sous rgion qui
navaient pas eu accs au dosage des fractions du cholestrol [13-16].
La prdominance fminine sexplique, entre autres facteurs, par la mortalit infanto-juvnile plus leve chez les
garons que chez les filles; lexode des hommes, en qute
de travail, vers les grandes villes et le plus grand intrt
accord par les femmes ces types denqute.
angiologie, vol. 67, n 4

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22

ditions ESKA, 2016

Pathologie artrielle

Figure 1: Prvalence de lartriopathie asymptomatique des membres infrieurs en fonction de lge (n = 1441).
En tout tat de cause, la prvalence des facteurs de
risque cardio-vasculaire tait leve et globalement nos
chiffres sont suprieurs ceux retrouvs dans la plupart
des enqutes africaines [13-16]. Il faut noter cependant
quil existe peu de donnes sur la population semi-rurale,
la plupart des tudes ayant t ralise en milieu urbain.

Concernant lAOMI, nos chiffres sont galement suprieurs ceux des prcdentes tudes en population gnrale au Sngal.
A Saint-Louis, Pessinaba et al [4] retrouvaient une
prvalence dAOMI gale 12,1%. Cette prvalence plus
leve dans notre srie serait le tmoin dune athros-

Facteurs de risque cardio-vasculaire


Dyslipidmie
Sdentarit
Obsit abdominale
HTA
Diabte
Obsit
Tabagisme

IPS bas

Oui

29,8 %

Non

26,6 %

Oui

22,4 %

Non

23,9 %

Oui

24,5 %

Non

21,4 %

Oui

30,1 %

Non

27,2 %

Oui

23,5 %

Non

29 %

Oui

25,9 %

Non

23,6 %

Oui

40 %

Non

28,3 %

0,10
0,52
0,18
0,22
0,68
0,6
0,05

Tableau 3: Facteurs de risque cardio-vasculaire associs lartriopathie oblitrante des membres infrieurs (n= 1441).
angiologie, vol. 67, n 4

ditions ESKA, 2016

clrose infra-clinique prcoce explique probablement


par le fort taux de facteurs de risque cardio-vasculaire
retrouvs qui lui sont le plus souvent associs. En effet,
les sujets prsentant certains facteurs de risque cardio-vasculaire pourraient dvelopper plus de lsions
athromateuses. Houenassi retrouvait Cotonou, dans
une population dhypertendus une prvalence de 25,9%
[18].
LAOMI prdominait chez les femmes ce qui est contraire
la plupart des tudes qui retrouvent une prdominance
masculine [19]. Cette contradiction sexplique par la prdominance fminine de la population de base, ce qui peut
constituer un biais linterprtation de ce rsultat.
Quant laugmentation de la prvalence de lAOMI
avec lge, nos rsultats sont tout fait en accord avec
ceux de la littrature. En effet il est reconnu que la prvalence de lAOMI augmente avec lge, aussi bien chez les
hommes que les femmes [20]. Pessinaba et al [4] retrouvaient une relation linaire entre lIPS bas et laugmentation de lge Saint-Louis (p=0,0019). Houenassi Cotonou [18], retrouvait galement une corrlation entre lge
et lAOMI avec une prvalence qui passe de 25% avant 40
ans 38% aprs 60 ans (p=0,002).
Il est reconnu que le principal facteur de risque de lAOMI est le tabagisme qui multiplie son risque par 5. Ltude
de Framingham a ainsi constat que 78% des claudications intermittentes taient attribuables au tabac [19].
Dans notre tude, on retrouve une prvalence trs
faible de tabagisme explique, entre autres, par linfluence
de la religion musulmane qui prohibe lusage du tabac
en particulier chez les femmes. 40% de ces tabagiques
prsentaient une AOMI contre 28,3% dAOMI sans tabac
(p=0,053). Pessinaba et al [4] retrouvaient 16,7% dAOMI
associe au tabagisme contre 13% sans tabac (p=0,07).
Nous avons not une tendance positive de lassociation
entre lAOMI et le tabagisme. Un chantillon plus important aurait probablement permis de trouver une corrlation statistiquement plus significative.

Conclusion
La prvalence de lartriopathie asymptomatique des
membres infrieurs est leve en population semi-rurale
sngalaise en particulier chez les sujets tabagiques et les
personnes ges. Le dpistage prcoce est possible par la
mesure de lindice de pression systolique qui est une technique simple, peu onreuse et fiable. Ce dpistage permettrait de prendre en charge prcocement les facteurs de
risque cardio-vasculaire pour prvenir le dveloppement
des affections cardio-vasculaires graves.

Pathologie artrielle
Rfrences
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angiologie, vol. 67, n 4

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Pathologie artrielle

ditions ESKA, 2016

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ditions ESKA, 2016

maladies veineuses chroniques

La maladie veineuse chronique dans


une population noire africaine:
aspects pidmio-cliniques et facteurs
dterminant
Chronic venous disease in sub-saharan african
population: an overview of clinical and
epidemiological aspects, determining factors
C. Konin (1), E. Soya (1), M. Essoubo (1), E. Monney (1), A. S. Essam Nloo (2),
J.B.Anzouan-Kacou (1), M. Adoh (1)

Rsum
Introduction : La maladie veineuse chronique (MVC)
est une pathologie mconnue et sous-estime en Afrique
subsaharienne.
Objectif : Dcrire les caractristiques sociodmographiques, cliniques, ainsi que les facteurs dterminant la
forme clinique de la MVC chez le noir africain
Matriels et mthodes : Etude descriptive et analytique ayant concern 186 patients reus lInstitut de
Cardiologie dAbidjan (ICA) pour un cho-Doppler veineux.
Rsultats : La prvalence de la MVC tait de 60,4%. La
moyenne dge tait de 47,9 ans, avec une prdominance
masculine (54,8%). Dans 79,6% des cas nos patients
taient en surpoids ou obses. Ils travaillaient debout dans
72,8% des cas, dont 63,3% plus de 8h par jour. Un tiers
dentre eux ont signal une hrdit familiale. Dans la
population fminine 47,6% taient multipares, et 35,7%
porteuses dun myome utrin. Selon la classification CEAP,
tous nos patients taient symptomatiques. Ils taient dans
55,9% des cas C1, 62,3% C2, 86% C3, 20,4% C4, 34,4%
C5 et 29% C6. Latteinte bilatrale a t prpondrante
(59,3%). A lchographie, la grande veine saphne (GVS) a
t la plus atteinte (95,3%). Au niveau de cette GVS, il y
avait une atteinte prfrentielle tronculaire isole (86%)

dont 44,2% datteinte sous poplit. Les facteurs dterminant de la symptomatologie fonctionnelle taient lobsit
et le surpoids (P=0,04). Ceux dune forme volutive taient
la posture au travail (P=0,005), lobsit et le surpoids
(P=0,042) et le sexe masculin (P<0,001).
Conclusion : la MVC est frquente dans la population
noire africaine. Les facteurs dterminant sont la posture
au travail, lobsit et le sexe masculin.
Mots-cls: Maladie veineuse chronique - Afrique noire

Abstract
Introduction: Chronic venous disease (CVD) is a disease prevailing in Sub-Saharan Africa but which is yet to
be understood. The disease is still underestimated throughout Sub-Saharan African countries.
Aim: To describe clinical and demographic aspects as
well as determing factors of CVI in African black population.
Methods: A total of 186 patients were involved in a
descriptive and analytical study. There were all seen at
Cardiology Institute of Abidjan where they were subjected
to vascular ultrasound examination.

* Auteur correspondant: Christophe Konin


E. mail: koninchristophe@yahoo.fr
(1) Institut de cardiologie dAbidjan (cte dIvoire); BPV 206 Abidjan
(2)Hpital Gnral de Yaound
angiologie, vol. 67, n 4

25

26

ditions ESKA, 2016

maladies veineuses chroniques


Results: The prevalence rate of CVD was 60.4 %. Mean
age of patients sampled was 47.9 years with males more
represented than females (54.8% vs 42.2%). Overweight
or obese patients represented 79.6% out of the total. The
patients were having prolonged standing posture at work
in 72.8% of cases, 63.3 % within this group spending more
than 8h per day standing. A third of the patients reported
family history of CVI. Within the female patients subgroup,
47.6% were multiparous women, 37.7% carried uterine
fibroids. Following CEAP classification all the patients were
symptomatic. There were 55.9 % C1, 62.3% C2, 86% C3,
20.4 % C4, 34.4 % C5, and 29 % C6. Bilateral CVI form was
predominant (59.3 %). Ultrasound assays revealed that
Great Saphenous Vein (GVS) was the most severely affected (95.3%). On the GVS, impairment of isolated vein trunk
was observed in 95.3% of cases of which 44.2% of occurences below the popliteal vein. Determinants of functional symptoms were obesity and overweight (p=0.04).
Determinants of evolutive form were posture at work (p=
0.005), obesity and overweight (p= 0.042) and male sex
(p<0.001).
Conclusion: CVD is frequent in Sub-Saharan African
population. Determinants of the disease are posture at
work, obesity and male sex.
Keywords: Chronic venous disease, Sub-Saharan
Africa.

Introduction
La maladie veineuse chronique (MVC) des membres
infrieurs est une pathologie chronique et volutive. Les
varices qui en sont lexpression clinique la plus commune
sont dfinies par LOMS comme tant des veines dilates,
tortueuses et visibles [1]. La prvalence des varices est trs
contraste et varie selon les rgions du monde. Elle serait de
30 40% dans les pays industrialiss et de 1% en Afrique
noire, en Australie et en Nouvelle Guine [2]. Linsuffisance
veineuse est souvent considre tort par le personnel de
sant et par les populations comme tant une pathologie
mineure et bnigne. Alors que son impact socio-conomique est rel et important. La qualit de vie des patients
est souvent fortement altre du fait dune symptomatologie fonctionnelle frquemment invalidante; avec comme
consquences les arrts de travail itratifs [3]. En Afrique
subsaharienne, selon nos connaissances, trs peu dtudes
ont t consacres cette affection. En vue de contribuer
combler ce dficit, nous avons initi cette tude auprs de
patients reus dans le service dexplorations fonctionnelles
de lInstitut de cardiologie dAbidjan. Elle avait pour but de
dpister La maladie veineuse chronique et de rechercher ses
facteurs dterminant sa topographie et sa svrit.
angiologie, vol. 67, n 4

Mthodologie
Il a sagit dune tude la fois rtrospective et prospective, vise descriptive et analytique. Lenqute sest
droule en deux tapes. Les comptes-rendus dchoDoppler veineux des patients ont t dans un premier
temps exploits afin de dterminer ceux qui rpondaient
aux critres dinclusion. Lexploitation de ces comptesrendus nous a permis de recueillir les paramtres ultrasonographiques. Durant la priode dtude 482 cho-Doppler
veineux ont t raliss. Parmi ceux-ci, 291 ont rvl une
maladie veineuse.
Les patients porteurs dune maladie veineuse ont t
dans un second temps convoqus (par appel tlphonique)
linstitut de cardiologie dAbidjan pour interrogatoire
et examen physique. Cela nous a permis de recueillir les
donnes sociodmographiques et cliniques. Parmi ceux-ci,
186ont rpondu favorablement la convocation et ont
fait lobjet de notre tude.
Le traitement des donnes sest fait laide du logiciel
Epi data version 3.1.
Les variables quantitatives sont exprimes en moyenne
plus ou moins lcart type, tandis que les variables qualitatives en proportion.
Une tude comparative au cours de laquelle on a
crois les donnes cliniques et ultrasonographiques avec
les diffrents facteurs pidmiologiques (le sexe, le poids
et la posture au travail) nous a permis de dterminer le
rle discriminatoire de ces derniers. La comparaison a t
effectue le test de khi 2 au seuil de 5% (Comparaison des
moyennes). Les effectifs infrieurs 5% ont t compars
par le test de Fischer au seuil de 5%.

Rsultats
Prvalence de la maladie veineuse chronique
Les 291 cas de maladie veineuse chronique parmi les
482 cho-Doppler veineux donnent un taux de prvalence
hospitalire de 60,4%.

Caractristiques sociodmographiques de notre


population dtude(tableau 1)
La moyenne dge de nos patients tait de 47,9 ans
avec des extrmes de 20 et 75 ans. Nous avons retrouv
une lgre prdominance masculine avec un sex-ratio de
1,21. En ce qui concerne la profession, notre chantillon tait domin par les bureaucrates (39,8%), suivi des
ouvriers et artisans (21,5%), puis du groupe des corps habills et enseignants (19,4%). Ainsi 72,8% des patients

ditions ESKA, 2016

maladies veineuses chroniques

exercent leur profession en orthostatisme contre 27,2%


qui lexerce en position assise exclusive durant la journe de travail. La dure moyenne de posture au travail
tait de 8h (extrmes de 2 et 24h). Nanmoins 63,3% des
patients travaillaient plus de 8h par jour, dont 59,8% de
8 16h par jour et 3,3% de plus de 16h par jour. La dure
moyenne de lexercice de la profession tait de 16,6 ans
Caractristiques

avec des extrmes de 1 et 50 ans. On note par ailleurs un


pic de frquence (40,2%) au-del de la 20e anne dexercice de la profession.
Dans 33,3% des cas, les patients ont signal un antcdent familial de varices.
Soixante-quatre patients (34,4%) ont affirm pratiquer une activit sportive de manire rgulire.
n

47,9

102/84

54,8/45,2

Surpoids

82

44,1

Obsit

66

35,5

Varices familiales

62

33,3

Oui

64

34,4

Non

122

65,6

Moyenne dge (ans)


Sexe (M/F)
IMC

Pratique du Sport

Type de sport

(N=64)

Marche

26

40,6

Football

20

31,3

Bicyclette

10

15,6

Sport de combat

12,6

Handball

9,4

Basketball

3,1

Population fminine
Gestit/ parit (moyenne)

(N=84)
4,3/3

Mnopause

38

45,3

Fibrome utrin

30

35,7

Oestroprogestatifs

26

31

Debout

72

39,1

Assise

50

27,2

Debout et assise

62

33,7

< 8h/ jour

68

36,9

8- 16 h/ jour

110

59,8

3,3

20 ans

111

59,7

>20 ans

75

40,3

Posture au travail

Dure dans la posture

>16h
Anciennet dans la profession

Tableau 1: Caractristiques de la population gnrale


angiologie, vol. 67, n 4

27

28

ditions ESKA, 2016

maladies veineuses chroniques


Dans notre population fminine, 16,6% taient multigestes dont 7,1% de multigestit (gestit entre 3-5)
proprement dite et 9,5% de grande multigestit (gestit
6). Quant la parit, 47,6% de nos patientes prsentaient
une multiparit (parit 3) parmi lesquels 19% de grande
multiparit (parit 6). La nuliparit et la pauciparit (parit 2) ont t retrouves chez 52,4% de nos patientes.
Dans cette population fminine 35,7% taient porteuse de
fibrome utrin.

phiques (43%) et des tlangiectasies et des veines rticulaires (34,4%). Ces signes sont rsums dans la classification CEAP (tableau 2).
A lchographie 92,5% des patients avaient des signes
de maladie veineuse chronique. Quant la topographie
des lsions, 59,3% avaient une atteinte bilatrale, 23,3%
une atteinte du membre infrieur droit et 17,4% une atteinte du membre infrieur gauche. Les diffrentes veines
atteintes sont rsumes dans le tableau 3.
Latteinte segmentaire: Au niveau de la grande veine
saphne les lsions taient multi-segmentaires avec une
atteinte prfrentielle tronculaire isole dans 86%, dont
21,5% datteinte sus-poplit, 44,2% datteinte souspoplit et 20,3% datteinte sus et sous poplit. Dans 54,6%
des cas, nous avons retrouv une atteinte de la jonction
saphno-fmorale soit isole soit associe une atteinte
tronculaire. Dans 21,5% nous avons retrouv une atteinte
isole de cette jonction. Concernant la petite veine saphne nous avons retrouv une atteinte ostiale dans 8 cas
(2,3%), une atteinte tronculaire dans 26cas (7,6%).
Seuls 4 cas datteinte des perforantes ont t objectivs.

tude clinique et chographique


Tous nos patients taient symptomatiques. Les symptmes taient reprsents par ldme des membres infrieurs (86%), la douleur aux jambes (74,2%), la lourdeur
de jambe (63,4%), les crampes (46,2%), le prurit (20,4%)
et la claudication veineuse (7,5%). Les tableaux cliniques
taient polymorphes avec prsence de symptmes plusieurs stades volutifs chez un mme patient. La dilatation
variqueuse tronculaire des veines saphnes tait la forme
clinique la plus frquente (62,4%), suivie des troubles tro-

Classification CEAP

Clinique
C1 (tlangiectasies et veines rticulaires)

104

55,9

C2 (varices)

116

62,3

C3 (dme)

160

86

C4 (troubles trophiques)

38

20,4

C5 (ulcre cicatris)

64

34,4

C6 (ulcre actif)

54

29

Etiologique
Ec (congnitale)

2,2

Ep (primitive)

168

90,3

Es(secondaire)

14

7,5

Anatomique
1. Tlangiectasies, varices rticulaires

104

60,5

2. GVS au-dessus du genou

74

43

3. GVS au-dessous du genou

150

87,2

Physiopathologique
Pr (reflux)

158

91,9

Po (obstruction)

Pro (reflux et obstruction)

14

8,1

Tableau 2: Classification CEAP


angiologie, vol. 67, n 4

ditions ESKA, 2016

Veine Atteinte

maladies veineuses chroniques


n

GVS

164

95,3

PVS

26

15,7

GVS et PVS

20

11,6

Veines Perforantes

4,6

GVS = Grande veine saphne; PVS = Petite veine saphne

Tableau 3: Les diffrentes veines atteintes lchographie (N=172)

Facteurs dterminant du type anatomique et volutif de la maladie veineuse chronique (tableau 4)


Les facteurs dterminant de la symptomatologie fonctionnelle taient lobsit et le surpoids (P=0,047). Les facteurs dterminant de la classe CEAP taient le sexe (p<0,001),
le poids (p=0,042) et la posture au travail (p=0,005). Latteinte bilatrale des membres infrieurs tait lie au sexe
fminin (p=0,03) et la posture au travail (p<0,001).
A lchographie Doppler, latteinte de tous les segments
de la GVS tait prfrentiellement lie la station debout
au travail (p=0,04).

Discussion
Lge et sexe
La prvalence des affections veineuses des membres
infrieurs augmente avec lge, pouvant atteindre 60%
70 ans [4]. Dans notre srie, lge moyen tait de 47,9ans
avec une forte proportion de patients (76,4%) qui avaient
un ge suprieur ou gal 30 ans. Ceci est en accord avec
les rsultats des sries occidentales o la maladie variqueuse est plus frquente au del de 4medcade [6].
Avec un taux de 54,8%, nous avons retrouv une lgre prdominance masculine. Mais nous pensons que cela
est li un biais de recrutement car nos patients ont t
convoqus au tlphone. Nanmoins la prdominance de
lun ou de lautre sexe est controverse.

Aspects cliniques et ultrasonographiques


Dans notre srie, les manifestations fonctionnelles taient domines par ldme (86%), la douleur
(74,2%) et les lourdeurs de jambe (63,4%). Ces symptmes sont dcrits des proportions diverses dans la
littrature [6,7].
Les formes cliniques de lIVC dans notre srie taient
caractrises par une association polymorphe de plusieurs

stades de la classification CEAP chez un mme malade [8].


Ainsi la classe C2 avec dilatation variqueuse tronculaire
des veines saphnes tait la forme clinique la plus frquente (62,4%), suivie de la classe C1 avec tlangiectasies
et veines rticulaires (31,3%). Parmi les lsions cutanes
(classe C4, C5, C6), lhypodermite sclreuse a t retrouve dans 38% des cas et les ulcres actifs ou cicatriss de
jambe dans 22,5%. Dans la littrature lincomptence de
la grande veine saphne est la cause la plus frquente de
varices comparativement la petite veine saphne [9]. La
prdominance du reflux, dans notre srie tait plus frquente le long de la GVS (95,3%) contre 15,7% pour la
PVS. Au niveau de la GVS, les lsions taient multi-segmentaires avec une atteinte prfrentielle tronculaire isole (86%), contre 21,5% datteinte de la jonction saphenofmorale isole. Quant latteinte tronculaire, le segment
sous poplit tait le plus atteint (44,2%) suivi de latteinte
du segment sus poplit (21,5%). De mme au niveau de la
PVS latteinte tronculaire tait plus frquente (7,6%) que
la jonction saphno-poplit (2,3%).

Facteurs favorisant et facteurs dterminants de la


forme clinique (Facteurs aggravants)
Hrdit
Dans la maladie veineuse chronique lexistence dun
facteur familial voque depuis longtemps a t dmontre par des tudes cas-tmoins [10]. Mais ce caractre
familial est dune grande variabilit selon les auteurs. Ainsi
certains auteurs ont observ des taux relativement faibles
dantcdents familiaux chez les ascendants [11]. En revanche dautres auteurs ont trouv une prpondrance de
lhrdit au cours de cette affection [12]. Un antcdent
familial de varices na t retrouv que chez 33,3% de
notre population dtude. Ce taux parat faible par rapport
lensemble de la littrature; mais il est certainement
sous-valu car 24,7% de nos patients ignoraient toute
prdisposition familiale de varices. En somme le caractre
hrditaire est toujours retrouv mais des proportions
diffrentes. Ce qui peut sexpliquer par la mconnaisangiologie, vol. 67, n 4

29

64(76,1)
10(4,8)
52(62)
72(85,7)
38(45,2)
4(4,8)
64(76,2)
44(52,4)
16(19)
4(4,8)
4(4,8)
56(66,7)
14(16,7)
14(16,7)
60(71,4)
64(76,1)
12(14,3)
22(26,2)
22(26,2)
60(71,4)

74(72,5)
28(27,5)
66(64,7)
88(86,3)
48(47)
10(9,9)
40(39,2)
72(70,6)
64(62,7)

angiologie, vol. 67, n 4


10(9,9)
16(15,7)
62(60,8)
2(2)
44(43,1)
82(80,4)
100(98)
14(13,7)

Tableau 4: Les facteurs dterminants de la forme clinique et volutive


52(51)
52(51)
92(90,2)

0,20(NS)

0,63(NS)

0,00024

0,03

<0,001

0,26(NS)

18(47,4)
18(47,4)
32(84,2)

36(94,7)
4(10,5)

6(15,8)
10(26,3)
30(79)

4(10,5)
4(10,5)
26(68,4)

26(68,4)
22(57,9)
15 (39,5)

28(73,7)
14(36,8)
20(52,6)
30(79)
18(47,4)
0(0)

Normal
N=38
n (%)

56(37,8)
56(37,8)
120(81,1)

128(86,5)
22(14,9)

8(5,4)
48(32,4)
112(75,7)

10(6,8)
16(10,8)
92(62,2)

78(52,7)
94(63,5)
65(43,9)

110(74,3)
24(16,2)
98(66,2)
130(87,8)
68(46)
14(9,5)

Poids
Obse/surpoids
N=148
n (%)

0,79(NS)

0,61(NS)

0,10(NS)

0,82(NS)

0,042

0,047

16(32)
18(36)
42(84)

44(88)
2(4)

2(4)
16(32)
28(56)

2(4)
8(16)
22(44)

20(40)
26(52)
18(36)

40(80)
8(16)
30(60)
50(100)
18(36)
0(0)

40(55,6)
36(50)
64(88,9)

68(94,4)
12(16,7)

4(5,6)
22(30,6)
58(80,6)

10(13,9)
0(0)
50(69,4)

34(47,2)
48(66,7)
32(44,4)

54(75)
18(25)
50(69,4)
56(77,8)
36(50)
8(11,1)

Posture au travail
Assis
Debout
N=50
N=72
n (%)
n (%)

0,04

0,12(NS)

0,05

< 0,001

0,005

0,07(NS)

maladies veineuses chroniques

JSP=Jonction sapheno-fmorale; GVS = grande veine saphne; PVS= petite veine saphne; NS= non significatif

Signes Fonctionnels
Douleur
Prurit
Lourdeur de Jambe
dme
Crampes
Claudication veineuse
Classe CEAP
C1
C2
C4, C5, C6
Topographie Clinique
Droite
Gauche
Bilatrale
Topographie Segmentaire
Cuisse
Jambe
Tout le membre
Veine Atteinte
GVS
PVS
Segment GVS atteint
JSP
Sus poplit
Sous poplit

M
N=102
n (%)

Sexe
F
N=84
n (%)

30
ditions ESKA, 2016

ditions ESKA, 2016

sance de certains malades de leurs antcdents familiaux,


comme lattestent nos rsultats.

maladies veineuses chroniques

La sdentarit lie le plus souvent lutilisation de


transport en commun ou de voiture individuelle dans la
vie quotidienne, rduit lactivit physique et particulirement la marche. Or, la marche favorise le retour veineux
par compression de la semelle veineuse plantaire de Lejars
et par la mise en jeu des masses musculaires des mollets.
Quoique la majorit de nos patients ait une activit
sportive rgulire (65,6%), le type de sport pratiqu nest
pas totalement dnu de tout risque pour leurs veines. En
effet nos patients pratiquent de manire quitable tous
les types de sport; avec dans 56,4% des cas la pratique
de sports ncessitant des efforts brutaux, des contractions
musculaires prolonges, des pitinements et sauts sur
place tels que le football, le handball, le sport de combat et
le basketball. De mme les sports dendurance tels que la
bicyclette et la marche sont pratiqus dans 56,2% des cas.

(p<0,001). Le sexe a t un facteur dterminant du type


de forme clinique. En effet il y a plus de risque pour les
femmes de prsenter les tlangiectasies et les veines rticulaires et pour les hommes de prsenter les varices et les
troubles trophiques. Dans ltude dEdimbourg [16], 79%
des hommes contre 88 % des femmes taient porteurs de
tlangiectasies. Les tlangiectasies et les veines rticulaires tant favorises par les grossesses. [17].
Quant au lien entre sexe et topographie, nous avons
constat au plan clinique une prdominance de la localisation unilatrale chez les sujets de sexe masculin, et une localisation bilatrale prfrentielle chez les femmes. Cette
topographie pourrait tre attribue au taux important de
tlangiectasies et de veines rticulaires chez les femmes.
En effet 14 femmes ont prsent ces formes cliniques. Les
tlangiectasies et veines rticulaires sont effectivement
rputes pour leur localisation diffuse et surtout bilatrale.
Le sexe joue alors un rle important autant dans la topographie des lsions cliniques. Mais le sexe nest pas dterminant dans lidentit de la veine atteinte de mme que
latteinte segmentaire de la grande veine saphne(GVS).

Parit, mnopause et contraception orale

Rle discriminatoire du poids

Selon certains auteurs les femmes seraient beaucoup


plus atteintes que les hommes par la maladie veineuse du
fait des diffrents pisodes hormonaux que sont la pubert, les priodes prmenstruelles, les grossesses et la mnopause; le nombre de grossesses tant corrl lapparition
de varices [13]. La multiparit apparait plus comme aggravant une insuffisance veineuse chronique prexistante
quun facteur de risque proprement dit. Egalement pour la
mnopause, en effet dans ltude de Canonico et col [14],
38,2% des femmes nont prsent une maladie veineuse
quau moment de la mnopause.
Nos rsultats sont concordants avec les donnes de
cette littrature. En effet sur les 84 femmes de notre srie,
47,6% taient des multipares et 45,3% taient mnopauses. Concernant la contraception orale nous avons not
26 femmes (31%) sur les 84. Toutefois la contraception
stroprogestative et le traitement hormonal substitutif
ne sont pas prouvs comme tant des facteurs de risque,
une association mme ngative a t retrouve [15]. Le
myome utrin de par le poids quil exerce sur les organes
pelviens, notamment sur les veines iliaques est reconnu
comme un facteur favorisant la maladie veineuse chronique. Le myome utrin a t retrouv chez 35,7% de nos
patients de sexe fminin.

Lexcs de poids entrane une pression supplmentaire


au niveau du systme veineux des membres infrieurs, ce
qui favorise la survenue de linsuffisance veineuse. Plusieurs tudes semblent dmontrer un rapport significatif
entre des formes graves de varices et lobsit [18]. Il ressort de nos rsultats que les patients obses et en surpoids
ont un risque accru de prsenter les symptmes fonctionnels domins par la douleur, les lourdeurs de jambe et les
dmes (P=0,047). De mme le poids a t un facteur prdictif de la gravit de la MVC dans notre srie.
En effet les patients obses ou en surpoids ont eu significativement plus de risque de prsenter des varices de
grandes tailles et des troubles trophiques; tandis que les
sujet de poids normal ont prsent majoritairement des
veines rticulaires et les tlangiectasies (P=0,042).

Sdentarit, la pratique de sports risque

Rle discriminatoire du sexe*


La comparaison de la classe CEAP selon le sexe des
patients a mise en vidence une diffrence significative

Rle discriminatoire de la profession et de la posture de travail


Certaines activits professionnelles constituent un
facteur de risque de la MVC, particulirement lorsque le
travail se fait en station debout prolonge[19]. Ce risque
augmente en fonction du nombre dannes dexercice de
la profession. En accord avec cette littrature, notre srie
est domine par des mtiers risque dinsuffisance veineuse chronique. En effet 72,8% de nos patients exercent
leur profession en orthostatisme contre 27,2% en position
assise exclusive durant la journe de travail. Quoique la
moyenne de la dure dans la posture au travail soit de 8
angiologie, vol. 67, n 4

31

32

maladies veineuses chroniques


heures, 63,3% dentre eux font au minimum le double de
la dure normale de travail. Nous avons galement constat un pic de frquence de cette affection (40,2%) au-del
de la 20me anne dexercice. Ainsi le type de profession,
la posture au travail et la dure dexercice de la profession ont t fortement lis la survenue dinsuffisance
veineuse chronique dans notre srie conformment la
littrature. En plus nous avons relev que les patients travaillant en station dbout ont prsent de manire significative toutes les formes cliniques, particulirement les
veines variqueuses et les troubles trophiques. Le travail en
position debout a t donc un facteur dterminant de la
forme clinique de la MVC (P=0,005). La position debout au
travail a t un facteur prdictif datteinte surtout bilatrale de linsuffisance veineuse chronique, et de ltendue
des lsions au niveau de la grande veine saphne.

ditions ESKA, 2016

[5] Gerson L. Statistique de 428 cas de varices des membres


infrieurs, traites non chirurgicalement. Angeiologie
1973 ; 33 :109-23.
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CHU de Dakar. e-mmoires de lAcadmie Nationale de
Chirurgie, 2003, 2 (2) : 35-38.
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[9] Perrin M. Compression lastique et chirurgie veineuse.
Phlbologie, 1991 ; 36 : 75-80.

Conclusion
Cette tude la fois rtrospective et prospective vise descriptive et analytique a concern 482 cho-Doppler
veineux des patients reus au laboratoire dexplorations
fonctionnelles de lInstitut de Cardiologie dAbidjan (ICA).
Elle nous permis de relever une prvalence leve de la maladie veineuse chronique des membres infrieurs (60,4%).
Les manifestations cliniques sont domines essentiellement par les varices avec une atteinte prfrentielle
de la grande veine saphne. Le sexe masculin, lobsit et
la station debout prolonge au travail ont t les facteurs
dterminants de la forme clinique de cette affection.

***
*note de la rdaction: lors de la discussion, lauteur a
communiqu que les hommes avaient rpondu plus massivement que les femmes lors des convocation tlphonique.
Do un biais certain dans ce recrutement.

Rfrences

[10] Cornu-Thenard A, Boivin P, Baud JM, De Vincenzi I, Carpentier PH. Importance of the familial factor in varicose
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Oncol. 1994 ; 20 : 318-326.
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infrieurs : traitement chirurgical propos de 60 cas oprs. Annales de chirurgie, 1998 ; 52 : 210-5.
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propos de 75 cas oprs. Esprance Mdicale, 1998 ;
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Surgery. 2002; 26:648651.
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1998; 49:129-135.
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[16] Ruckley CV, Evans CJ, Allan PL, Lee AJ, Fowkes FGR. Telangiectasia in the Edinburgh Vein Study : Epidemiology
and association with trunk varices and symptoms. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2008 ; 36 : 719-724.

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[18] Seidel AC, Belczak CE, Campos MB, Campos RB, Harada
DS. The impact of obesity on venous insufficiency. Phlebology 2015, 30(7):475-80

[4] Criqui MH, Jamosmos M, Fronek A, Denenberg JO,


Langer RD, Bergan J et al. Chronic venous disease
in an ethnically diverse population. Am J Epidemiol.
2003;158:448456.

angiologie, vol. 67, n 4

[19] Sancini A, Tomei G, Schifano MP, Nardone N, Andreozzi


G, Scimitto L, Fiaschetti M et al. Phlebopathies and occupation. Ann Ig. 2012, 24(2):131-44.

ditions ESKA, 2016

thrombose

Les antidotes des anticoagulants oraux


directs (AOD)
I. ELALAMY*

Rcemment, lavnement dune nouvelle classe danticoagulants oraux directs (AOD; Dabigatran, Rivaroxaban,
Apixaban, Edoxaban) a permis doffrir une optimisation de
la prise en charge des patients dans le cadre de la prvention des accidents vasculaires crbraux en cas de
fibrillation atriale non valvulaire (FA); de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et de thromboprophylaxie
en orthopdie aprs la mise en place dune prothse de
hanche ou de genou. En cas daccident hmorragique grave
ou de chirurgie en urgence, aucun antidote nest actuellement disponible pour neutraliser leffet anticoagulant des
AVK, des hparines de bas poids molculaires ni mme des
antiplaquettaires. La perfusion de concentrs de facteurs
de la coagulation autorise en gnral le rtablissement
plus ou moins rapide dune comptence hmostatique en
association avec le parage chirurgical ou la compression
mcanique en cas daccs possible au site lsionnel. Ces
mesures sont donc logiquement proposes en cas dhmorragie grave sous AOD. Toutefois, labsence dantidote
vritable, daction immdiate et spcifique, dans les situations durgence reste inquitante. Cette qute du Graal
a enfin abouti avec la mise au point de trois types dagents
de neutralisation des AOD qui sont plus ou moins avancs
en dveloppement clinique.
Lidarucizumab (Boehringer Ingelheim) est un fragment Fab danticorps monoclonal murin humanis qui se
lie spcifiquement et avec une grande affinit au dabigatran, linhibiteur oral direct de la thrombine (Pradaxa).
Il agit de manire comptitive en dcrochant le dabigatran de la thrombine et il se fixe tout aussi rapidement sur
le dabigatran libre pour ainsi neutraliser la formation du
caillot. Le dabigatran a une affinit vis--vis de lidarucizumab qui est 350 fois plus grande que son affinit pour
la thrombine8.
Landexanet alfa (Portola Pharmaceuticals) est un recombinant du facteur Xa humain (FXa) qui a t modifi.
Il a t conu comme antidote pour neutraliser lactivit
anticoagulante des inhibiteurs oraux directs (apixaban,
edoxaban, et rivaroxaban) et des inhibiteurs injectables in-

directs (enoxaparine et fondaparinux) du FXa. Landexanet


alfa agit comme un leurre pour duper les inhibiteurs oraux
et injectables du FXa. Il est dpourvu du radical dacide
gamma-carboxyglutamique (Gla) ncessaire la liaison
aux phospholipdes pour former le complexe enzymatique
de la prothrombinase. Par ailleurs, une mutation ponctuelle (serine => alanine) au niveau de son site catalytique
lui fait perdre sa capacit de protase et landexanet alpha
est donc incapable davoir une activit procoagulante ou
de gnrer de la thrombine. Il est dot dune telle capacit
dattraction pour les inhibiteurs du FXa qui se lient lui
avec une grande affinit et librent le FXa du patient qui
retrouve sa capacit procoagulante en gnrant la thrombine. Il sagit ici aussi dun dtournement dinhibiteur.
Laripazine (ciraparantag/Perosphere) est une petite
molcule synthtique denviron 500 daltons et de charge
cationique. Diffrentes parties de cette molcule ont la
capacit de se lier aux inhibiteurs directs du FXa et du
FIIa, ainsi qu lhparine non fractionne et lhparine
de faible poids molculaire par liaisons non covalentes
et par interactions charge-charge pour neutraliser leffet
anticoagulant. Elle agirait ainsi comme un joker aux
proprits inhibitrices rapides et universelles capable de
neutraliser lagent anticoagulant prsent chez le patient
en situation durgence.
Le programme de dveloppement de ces antidotes
dusage parentral (bolus avec ou sans perfusion continue)
est le mme avec une squence dtudes tout dabord in
vitro ensuite chez lanimal avec diffrents modles exprimentaux, puis chez le volontaire sain (tudes de phase I,
II, III) et enfin avec des tudes de phase IIIb-IV en situation hmorragique grave ou en pri-opratoire chez des
patients traits par AOD.
Dernirement, lidarucizumab aprs la publication des
rsultats prliminaires de son tude multicentrique REVERSE-AD sur prs de 400 sites et incluant prs de 500
patients, a obtenu lAMM au Canada, aux Etats-Unis et
dans lUnion Europenne pour un usage dans les situations
durgence ncessitant une neutralisation immdiate et du-

* Service dHmatologie Biologique


Hpital TENON UPMC INSERM UMRS-938 PARIS
angiologie, vol. 67, n 4

33

34

thrombose
rable du Dabigatran (Praxbind). Landexanet alfa et le Ciraparantag sont aussi attendus avec des rsultats dtudes
en cours chez les patients souffrant dune hmorragie
svre et non contrle, ou bnficiant dune intervention
chirurgicale durgence mais dont les donnes prliminaires
ne seront disponibles que dans les 2 prochaines annes.
Sous rserve de la confirmation de leur efficacit et
de leur innocuit, les traitements par ces antidotes rpondront une anxit chez les patients et leurs praticiens
qui utilisent des AOD et qui souhaitent une neutralisation
immdiate de leffet anticoagulant.
Dans larsenal des antithrombotiques, les AOD offrent
un profil qui sapproche de plus en plus de lantithrombotique idal: une prise orale, dose fixe, une fentre
thrapeutique large, un meilleur rapport bnfice/risque,
sans ncessit de surveillance biologique en routine, sans
dinterfrence alimentaire, et enfin avec un antidote disponible. En pratique, lutilisation approprie des AOD dans
le respect des indications et des contre-indications est
associe un usage optimal et une frquence moindre des
accidents hmorragiques graves ou une faible proportion
de surdosages thrapeutiques rendant le recours lantidote peu frquent. Mais limpact psychologique de cette
possibilit de neutralisation immdiate est important et
la mesure de ce rel progrs thrapeutique car pour tous
les thrombologues, les AOD constituent plus quune vritable rvolution: ils sont une volution rve!

Rfrences
[1] Mo Y, Yam FK. Recent advances in the development of
specific antidotes for target-specific oral anticoagulants. Pharmacotherapy. 2015

angiologie, vol. 67, n 4

ditions ESKA, 2016

[2] Van Ryn J, Schmoll M, Pillu H, Gheyle L, Brys J,


Moschetti V, et al. Effect of dabigatran on the ability
to generate fibrin at a wound site and its reversal by
idarucizumab, the antidote to dabigatran, in healthy
volunteers: an exploratory marker of blood loss [abstract]. Circulation. 2014;
[3] Shah N, Rattu M. Reversal agents for anticoagulants:
focus on andexanet alfa. Am Med Stud Res J. 2014
[4] Ansell JE, Bakhru SH, Laulicht BE, Steiner SS, Grosso M,
Brown K, et al. Use of PER977 to reverse the anticoagulant effect of edoxaban. N Engl J Med. 2014
[5] Schiele F, Van Ryn J, Canada K, Newsome C, Sepulveda
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[6] Crowther M, Gold AM, Levy GG, Lu G, Leeds J, Wiens
BL, et al. ANNEXA-R: a phase 3 randomized, doubleblind, placebo-controlled trial, demonstrating reversal of rivaroxaban-induced anticoagulation in older
subjects by andexanet alfa (PRT064445), a universal
antidote for factor Xa (fXa) inhibitors (Presented at
American College of Cardiology 64th Annual Scientific
Session & Expo; Mar 14-16, 2015; San Diego, California).
[7] New Drugs Online report for ciraparantag. 2015 [cit le
20 mai 2015]. In: New Drugs Online [Internet]. London:
UK Medicines Information, National Health Service
(NHS). Accessible de: http://www.ukmi.nhs.uk/applications/ndo/record_view_open.asp?newDrugID=6443.
[8] Siegal DM. Managing target-specific oral anticoagulant associated bleeding including an update on pharmacological reversal agents. J Thromb Thrombolysis.
2015.
[9] Pollack CV, Reilly PA, Eikelboom J, et al..Idarucizumab
for Dabigatran Reversal. N Engl J Med 2015;

ditions ESKA, 2016

formation continue

tude SOS (Smiologie Oscultation


Stthoscope): intrt dune dmarche
pdagogique structure associe
lutilisation dun stthoscope
lectronique dans le cadre de
lapprentissage de la smiologie
auscultatoire. tude prospective auprs
de 30 tudiants du deuxime cycle des
tudes mdicales
Study SOS (semiology Oscultation Stethoscope):
interest of a structured teaching approach
associated with the use of an electronic
stethoscope in auscultation semiology teaching.
Prospective study of 30 students of the graduate
medical education
Emmanuel Andrs (1,2), Christian Brandt (3)

(1) Service de Mdecine Interne, Clinique Mdicale B, Ple MIRNED, CHRU de Strasbourg
(2) Dpartement et Laboratoire de Recherche en Pdagogie des Sciences de la Sant, Facult de Mdecine,
Universit de Strasbourg
(3) Ple de Cardiologie Mdico-Chirurgicale, CHRU de Strasbourg
Correspondant
Pr E. Andrs, Service de Mdecine Interne, Diabte et Maladies Mtaboliques, Clinique Mdicale B, Hpital
Civil Hpitaux Universitaires de Strasbourg, 1 porte de lHpital, 67091 Strasbourg Cedex, France. Tel: 3-3388-11-50-66. Fax: 3-33-88-11-62-62. e-mail: emmanuel.andres@chru-strasbourg.fr
angiologie, vol. 67, n 4

35

36

ditions ESKA, 2016

formation continue
Rsum
Objectif: Ce travail se propose danalyser lapport
dune dmarche pdagogique structure associe de
nouveaux outils de visualisation des signaux auscultatoires type de phono- et spectrogramme dans le cadre
de lapprentissage de la smiologie auscultatoire par les
tudiants en mdecine.
Matriel et mthode: Il sagit dun travail ralis
auprs de 30 tudiants inscrits en 2e cycle des tudes de
mdecine qui on a soumis 10 sons pathologiques respiratoires et cardiaques (issus du projet ASAP: Analyse
des Sons Auscultatoires et Pathologiques [ANR technologie 2006]), sans et avec lapport des phono- et spectrogramme. Les tudiants ont t valus pour les bons
diagnostics par questionnaire J0 (uniquement sur les
donnes acoustiques) et J28 ( laide des donnes acoustiques et visuelles) et les rsultats compars.
Rsultats: A J0, on observe 45% de bons diagnostics
pour la totalit des tudiants, dont 40% pour les DCEM2,
43% pour les DCEM3 et 60% pour les DCEM4. Pour les
sons respiratoires et cardiaques, on observe respectivement 51% et 40% de diagnostics exactes. A J28, 80% de
bons diagnostics sont rapports pour la totalit des tudiants (p <0,01 par rapport J0), avec 70% de diagnostics
exactes pour les sons respiratoires (p = 0,058) et 89% pour
les sons cardiaques (p <0,009).
Conclusion: Cette tude mene auprs dtudiants du
deuxime cycle des tudes mdicales permet dobjectiver
un meilleur rendement diagnostic avec une dmarche
pdagogique structure associe des outils de visualisation des signaux auscultatoires.
Mots-cls: Auscultation. Smiologie. Pdagogie.
Apprentissage. Diagnostic. Stthoscope.

Abstract
Background : The learning of auscultation is still today
based mainly on empirical companionship.
Objective: The aim of this study is to analyze the
contribution of a structured teaching method and of new
tools to signal display type phono- and spectrogram in
medical students.
Methods: This study includes 30 students of the second cycle of medical studies. These students analyzed
10 sounds extracted from respiratory and cardiac disease
(from the ASAP: Analyse des Sons Auscultatoires et Pathologiques [ANR Technology 2006]), with and without the
contribution of phono- and spectrogram. Students were

angiologie, vol. 67, n 4

evaluated for correct diagnoses by questionnaire at D0


(acoustic data) and D28 (acoustic and visual data) and the
results compared.
Results: At D0, there are 45% correct diagnoses for
all students, including 40% for the DCEM2, and respectively 43% and 60% for the DCEM3 and DCEM4. For
respiratory and cardiac sounds, there are respectively
51% and 40% diagnostic accuracy. At D28, 80% of correct diagnoses are reported for all students (p <0.01
compared to D0), with 70% diagnostic accuracy for respiratory sounds (p = 0.058) and 89% for heart sounds
(p <0.009).
Conclusion: This study conducted with graduate
students objective a better accuracy of diagnosis with diagnostic tools as phono- and spectrogram and structured
teaching method.
Keywords: Auscultation. Semiology. Pedagogy. Teaching. Diagnosis. Stethoscope.

Introduction
Lapprentissage de la smiologie auscultatoire cardiorespiratoire est un apprentissage qui est reconnu difficile,
reposant in fine avant tout sur lexprience acquise en
pratique essentiellement par compagnonnage. Alors que
lauscultation conventionnelle (acoustique) est subjective et difficilement partageable, la caractrisation des
sons ou bruits travers des systmes denregistrement,
danalyse et de reprsentation des signaux auscultatoires
tend apporter une meilleure sensibilit et spcificit
aux rsultats de cette auscultation [1,2]. En effet face
la variabilit, lhtrognit et la complexit des sons, la
majorit des praticiens ne sont arms que de leur perception auditive et de leur mmoire de sons pathologiques,
critres ncessairement subjectifs. Leurs diagnostics sont
de ce fait uniquement bass sur lexprience accumule et relve davantage de lintuition que dune classification rigoureuse et systmatique. La mise disposition de nouvelles reprsentations ou visualisation de ces
sons sous forme de phono- et spectrogramme associe
une dfinition plus rigoureuse de ces sons ouvre donc
des perspectives intressantes dans le cadre de laide au
diagnostic, mais galement de lenseignement et de la
pdagogie [1,3].
A travers un travail prospectif, nous avons voulu analyser lapport de ces nouveaux outils de visualisation des
signaux auscultatoires, couple une action pdagogique
structure, dans le cadre de lapprentissage de la smiologie auscultatoire.

ditions ESKA, 2016

Matriel et mthode
Contexte et objectifs
Depuis Ren Laennec, lacte auscultatoire et lauscultation en elle-mme ont peu volu. Toutefois, ces
dernires dcennies ont t marques par le perfectionnement des outils dcoute, savoir le stthoscope. On assiste galement depuis quelques annes des innovations
dans le mode dexploitation des signaux auscultatoires.
Une perception visuelle de ces sons ou bruits via diverses
reprsentations temps frquences a ainsi t dveloppe
par les Sciences et Technologie de lInformation et de la
Communication [4]. Cette perception visuelle apporte aux
mdecins une nouvelle source dinformation quil est possible de recouper avec linformation auditive.
Lobjectif principal de ce travail est dtudier lapport
de ces nouvelles reprsentations du signal auscultatoire au
diagnostic smiologique auprs de professionnels de sant
en formation.

Outils utiliss: phonogrammes et spectrogramme


Certains stthoscopes actuels sont dj accompagns de logiciels offrant au mdecin une reprsentation
sous forme dimages (vision des sons ), perception qui
constitue en quelque sorte un second canal dobservation
permettant au praticien de resserrer ses conclusions voire
dtre plus pertinent dans son diagnostic [5]. La mise disposition de ces outils laisse galement entrevoir des perspectives intressantes dans le cadre de lenseignement.
En effet, ces outils permettent denvisager la description
et la mise disposition des mdecins dune nouvelle
smiologie auscultatoire, sappuyant sur la caractrisation
physique du signal et des sons et sur un visuel sous
forme de phonogrammes et spectrogramme.
Le phonopneumo- ou phonocardiogrammeproposent
ainsi une reprsentation simultane dans le temps des
phases de la respiration (ou du cycle cardiaque et du signal auscultatoire [6]. Le spectrogrammelui propose une
reprsentation o le temps figure en abscisse, la frquence
en ordonne, et lintensit du signal est reprsente par
une palette de couleurs pour le signal respiratoire et cardiaque. Les images de la figure 1 et de la figure 2 permettent dillustrer ces diffrentes reprsentations. Elles
laissent entrevoir demble la plus value potentielle de ces
outils dans ltablissement du diagnostic.

formation continue
cette tude. A J0, les tudiants taient soumis une interrogation de 40 min pendant laquelle ils devaient identifier 10
sons ou bruits cardiaques ou respiratoires caractristiques.
A J5, les sujets avaient un cours de 1h30 sur la smiologie cardiaque, selon le modle du TD en petit groupe. Le
support du cours tait un diaporama dune trentaine de
diapositives construit partir du Polycopier National de
Cardiologie dict par la Socit Franaise de Cardiologie,
lment pdagogique de rfrence pour lapprentissage de
la smiologie cardiaque par les tudiants en mdecine franais [7]. Des photocopies du diaporama et de ce document
taient remises aux participants lissue de cette sance.
AJ7, les sujets avaient un deuxime cours de 1h30 sur la
smiologie respiratoire, selon les mmes modalits, le document de rfrence tant cette fois les documents que nous
avions rdigs sur cette thmatique lors du projet ASAP [8].
L galement, les documents taient remis aux participants
lissue de cette sance, le tout sintgrant dans une dmarche pdagogique structure.
A J28, les tudiants taient soumis une interrogation
crite de 1h30 pendant laquelle ils devaient identifier 10 sons
ou bruits cardiaques ou respiratoires caractristiques. Dans
un premier temps, ils navaient pas de support visuel; les donnes tant identiques celles de lauscultation acoustique.
Dans un second temps, ils taient soumis aux mme sons et
questions mais ils avaient en plus du son un support visuel
(selon une squence alatoire), sous forme de phonogramme
et spectrogramme, pour se prononcer et tablir un diagnostic.
Il est noter que pour chaque son ou bruit ltudiant devait
cocher le bon diagnostic parmi 5 propositions.Enfin, notons
que ces examens ntaient pas sanctionnant et navaient aucun impact sur la validation du stage hospitalier.

Donnes releves et analyse statistique


Tous les questionnaires ont t relevs (une fois totalement complts par les tudiants). Pour chacun dentre
eux, il incluait en plus des rponses relatives aux diagnostics des sons entendus bon ou mauvais avec ou
sans le support visuel, les caractristiques dmographiques
des sujets (ge, sexe), de mme que leur anne dtude en
sachant quils taient obligatoirement en deuxime cycle
des tudes mdicales (DCEM).
Une analyse statistique a par la suite t mene partir des diagnostics. Les rsultats sont exprims en valeur
absolue et pourcentage. Les comparaisons entre groupes
ont t ralises par les tests du Chi2 et de Student, le test
Q de Cochran.

Plan de ltude

Matriel employ

Il sagit dun travail monocentrique prospectif incluant


des Externes en Mdecine, tous volontaires pour participer

Les sons ou bruits respiratoires et cardiaques utiliss


dans ce travail proviennent de la base de sons issus des
angiologie, vol. 67, n 4

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38

ditions ESKA, 2016

formation continue

laide dune qualification physique et dune documentation clinique robuste, permettant davoir une certitude
diagnostique pour les sons enregistrs dans la base de
sons.
Dans le cadre de ce travail nous avons utilis 10 sons,
5 respiratoires et 5 cardiaques adressant: une auscultation pulmonaire normale, des sous crpitants dans le cadre
dune bronchite chronique, des crpitants (fins) dans le
cadre dune pneumopathie interstitielle, des sibilants dans
le cadre dune crise dasthme, un stridor dans le cadre dun
cancer du poumon, une auscultation cardiaque normale,
un rtrcissement aortique serr, une insuffisance aortique minime, un rtrcissement mitral, une auscultation
cardiaque lors dune ACFA. La figure 3 montre linsuffisance aortique non entendue au stthoscope acoustique, y
compris par les cliniciens aguerris, mais visualise laide
de notre prototype de stthoscope intelligent.
La montre un des prototypes de stthoscope communiquant par bluetooth (PC, PDA, smartphone) et intelligent utiliss pour la collecte des sons. Il convient dinsister ici sur le fait que ces prototypes ne filtrent pas les
sons la source et se caractrisent par une large bande
passante allant de 20 Hz jusqu plus de 4000 Hz. Les logiciels de visualisation des signaux sont directement issus
du projet ASAP. Le matriel lectronique incluait dautre
part un PC Toshiba Satellite, ainsi quun vido projecteur
SONY, et des enceintes Hercules.

Rsultats
Figure 1: Reprsentation dun cycle respiratoire chez un
sujet ayant une broncho-pneumopathie chronique obstructive avec des phases dinspiration, dexpiration et de
repos (indiques en vert) sous forme dun phonopneumogramme (2a) et dun spectrogramme (2b). Prsence de
nombreux gros crpitants surtout visible sur le spectrogramme (2b) (indiqus par les flches blanches) (figure
issue du projet de recherche ASAP [quipes du Professeur
E. Andrs pour le CHRU de Strasbourg et de R. Gass pour
Alcatel-Lucent], convention ANR n 2006 TLOG 21 04).

projets ASAP : Analyse des Sons Auscultatoires et Pathologiques (convention ANR n 2006 TLOG 21 04) [9]
et PRI: Perspectives et apports du dveloppement dun
stthoscope communiquant lre de la tlmdecine
(convention PRIHUS N4179) [10]. Lobjectif commun de
ces projets tait de faire entrer lauscultation pulmonaire
et cardiaque dans lre de la mdecine factuelle (evidencebased medicine) en sappuyant sur lidentification des sons
angiologie, vol. 67, n 4

Caractristiques des sujets inclus


Trente tudiants en stage hospitalier dans les services
de mdecine de la Clinique Mdicale B et/ou du NHC du
CHRU de Strasbourg, ont t inclus dans ce travail entre
juin 2006 et dcembre 2010. Dix autres tudiants nont
pas souhait participer. Un tudiant na pas partcicip au
protocole jusqu son terme et a t exclus de ce travail
et de lanalyse. Parmi les tudiants inclus, il y avait 20
femmes. Lge mdian de ces tudiants tait de 22,87 ans
(extrmes de 21 25). On dnombrait parmi les tudiants
inclus: 10 DCEM2 (33%), 14 DCEM3 (47%) et 6 DCEM4
(20%).

Rsultats avant toute intervention pdagogique


et laide de lauscultation acoustique
Le tableau 1 rapporte les rsultats obtenus J0 par les
tudiants, avant toute intervention pdagogique et avec
les lments de lauscultation acoustique (uniquement du
son, pas de support visuel), pour le diagnostic des sons ou

ditions ESKA, 2016

formation continue

Figure 2 : Reprsentation de lenregistrement dune auscultation cardiaque chez un individu prsentant un rtrcissement
aortique avec un souffle systolique jectionnel (indiqu par une flche blanche) sous forme dun phonocardiogramme (4a) et
dun spectrogramme (4b) (figure issue du projet de recherche ASAP [quipes du Professeur E. Andrs et du Docteur C. Brandt
pour le CHRU de Strasbourg et de R. Gass pour Alcatel-Lucent], convention ANR n 2006 TLOG 21 04).
bruits auscultatoires suivant le type de sons respiratoires
ou cardiaques et lanne dtude. Lanalyse de ce tableau
fait apparatre 45% de bons diagnostics pour la totalit
des tudiants, avec des chiffres de 40% pour les DCEM2,
43% pour les DCEM3 et 60% pour les DCEM4. Pour les
sons respiratoires et cardiaques, on observe respectivement 51% et 40% de diagnostics exactes, avec la mme
tendance lamlioration des chiffres avec lavance des
tudiants dans le cursus universitaire.

Rsultats aprslintervention pdagogique et


apport des nouveaux outils de visualisation du
signal au diagnostic
Le tableau 2 donne les rsultats obtenus J28 par les
tudiants, aprs les 2 cours de smiologie et avec les nouveaux outils de visualisation du signal, pour le diagnostic
des sons auscultatoires suivant le type de sons respiratoires ou cardiaques et lanne dtude. Lanalyse de ce
tableau fait apparatre 64% et 80% de bons diagnostics pour la totalit des tudiants, respectivement sans
et avec les outils de visualisation des signaux auscultatoires. Pour les sons respiratoires, on observe respectivement 61% et 70% de diagnostics exactes sans et avec les
outils de visualisation et pour les bruits cardiaques, 66%

et 89%. Ici galement, on observe aussi une tendance


lamlioration des rsultats avec lavance des tudiants
dans le cursus universitaire avec respectivement 55% et
81% de bon diagnostic sans et avec les outils pour les
DCEM2, 56% et 76% pour les DCEM3 et 68% et 87%
pour les DCEM4.
Le tableau 3 rapporte les donnes des comparaisons
entre les rsultats obtenus par les tudiants J0, puis aprs
les 2 sances de cours, J28, avec les outils de visualisation
des signaux auscultatoires de type phono- et spectrogramme.
Comme le montre ce tableau, les comparaisons sont statistiquement significatives pour la totalit des sons et pour les
sons cardiaques (p <0,01 et p < 0,009), et la limite de la
significativit pour les sons pulmonaires (p = 0.058).
Pour ce qui concerne les diffrents bruits pulmonaires,
le test Q de Cochran retrouve une diffrence significative
entre les rsultats J0 et J28 sans et avec les outils de
visualisation du signal auscultatoire pour les sibilants,
les crpitants et le stridor (respectivement, p = 0,001,
p<0,0001 et p = 0,006) (par souci de concision et de clart, le dtail des rsultats de cette analyse nest pas prsent ici). Une diffrence significative est mise en vidence
par ce test Q pour la totalit des bruits cardiaques entre J0,
J28 sans et J28 avec les outils de visualisation (avec des
valeurs de p comprises entre 0,013 et 0,00001).
angiologie, vol. 67, n 4

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40

formation continue

ditions ESKA, 2016

Figure 3 : Insuffisance aortique (indique par les flches blanches) non entendue au stthoscope acoustique mais visualise laide de note prototype de stthoscope intelligent et confirme par chocardiographie (figure issue du projet de
recherche ASAP [quipe du Professeur E. Andrs et du Docteur C. Brandt pour le CHRU de Strasbourg], convention ANR
n 2006 TLOG 21 04).

Discussion
Cette tude mene auprs dtudiants du deuxime
cycle des tudes mdicales a permis dobjectiver un meilangiologie, vol. 67, n 4

leur rendement diagnostic suite la dmarche pdagogique structure associe aux outils de visualisation
des signaux auscultatoires de type phono- et spectrogramme. En effet comme lillustre le tableau 3, la com-

ditions ESKA, 2016

formation continue
Totalit des tudiants
(n = 30)

DCEM2
(n = 10)

DCEM3
(n = 14)

DCEM4
(n = 6)

% de bon diagnostic pour la totalit des sons


(n = 10)

45% (136)

40% (40) 43% (60) 60% (36)

% de bon diagnostic pour les sons ou bruits respiratoires(n = 5):


auscultation pulmonaire normale
sous crpitants (bronchite chronique)
crpitants (pneumopathie interstitielle)
sibilants (crise dasthme)
stridor (cancer du poumon)

51% (76)

42% (21) 50% (35) 67% (20)

60% (18)
50% (15)
40% (12)
57% (17)
47% (14)

60% (6)
40% (4)
30% (3)
40% (4)
40% (4)

40% (60)

38% (19) 36% (25) 53% (16)

60% (18)
43% (13)
23% (7)
30% (9)
43% (13)

60% (6)
40% (4)
20% (2)
30% (3)
40% (4)

% de bon diagnostic pour les sons ou bruits cardiaques (n = 5):


auscultation cardiaque normale
souffle de rtrcissement aortique serr
souffle dinsuffisance aortique minime
souffle de rtrcissement mitral
auscultation cardiaque lors dune ACFA

57% (8)
50% (7)
43% (6)
57% (8)
43% (6)

57% (8)
36% (5)
20% (3)
21% (4)
36% (5)

67% (4)
67% (4)
50% (3)
83% (5)
67% (4)

67% (4)
67% (4)
33% (2)
33% (2)
67% (4)

Tableau 1: % de bon diagnostic avant toute procdure pdagogique et sans outil de visualisation des signaux auscultatoires (J0).
paraison des bons diagnostics montre une diffrence
significative entre les rsultats du dpart et ceux obtenus aprs les 2sances pdagogiques sur la smiologie
et avec lutilisation des outils de visualisation. Dans ce
cadre, le taux de diagnostic correct a atteint les 80%,
avec 70% pour les sons respiratoires et 89% pour les
sons cardiaques. Les travaux de lquipe de Vukanovic
[11] et de Sestini et coll. [3] vont dans le mme sens en
montrant quune association entre le signal acoustique
et limage est utile pour lapprentissage et la comprhension des sons cardiaques et respiratoires par les tudiants
en Mdecine.
Dans la prsente tude, lamlioration du diagnostic
des tudiants suite notre action pdagogique et avec les
outils de visualisation des signaux est dautant plus vraie
quelle concerne la partie cardiologique (tableau 3). Ce
fait nest pas retrouv pour les sons pulmonaires, leffectif de notre tude ntant peut tre pas assez suffisant.
Les donnes concernant les bruits cardiaques sont bien
documentes. Les tudiants ont ainsi pu bnficier dun
enseignement notamment de physiologie qui les intgrent
et qui leur permet demble dassocier dans leur analyse
les donnes issues de leur audition et de leur sens visuel.
Sur le plan respiratoire, il convient dinsister ici sur le fait
que seul quelques sons sont de nos jours bien identifis et
qualifis sur le plan physique parmi lesquels les sibilants
et crpitants [12,13]. Lapport des outils de visualisation
du signal est de ce fait relativement pauvre sur le plan
respiratoire puisque lenseignement intgre relativement

peu de donnes robustes et concerne peu de bruits respiratoires. Remarquons nanmoins que ltude de Sestini et
coll. cite plus haut, il est vrai sur un beaucoup plus grand
nombre dtudiants, montre quune association entre le signal acoustique et limage est utile pour lapprentissage et
la comprhension des sons respiratoires par les tudiants
en mdecine [3].
Dans notre travail, la tendance lamlioration des
diagnostics concerne toutes les annes dtude du deuxime cycle soit des tudiants dbutants (DCEM2 et 3) et
des plus confirms (DCEM4). Elle est visible ds la premire
valuation, avec respectivement 40, 43 et 60% de bons
diagnostics (tableau 1), et ce confirme lors de la seconde
valuation, avec respectivement 84, 76 et 87% de bons
diagnostics avec laction pdagogique et les outils de visualisation des signaux auscultatoires (tableau 2). Ce fait
est souligner car comme lont dmontr rcemment plusieurs auteurs, les comptences diagnostiques ne samliorent plus aprs le troisime cycle des tudes mdicales.
Il semblerait mme quelles dclinent aprs quelques annes, ce qui aurait dimportantes implications sur la prise
de dcision mdicale, la scurit du patient, le contrle de
cots et lducation mdicale continue [11].
Avant de conclure, remarquons que notre travail prsente quelques faiblesses, notamment leffectif relativement rduit dtudiants, qui a peut tre impact sur la
significativit de quelques comparaisons, et la priode
relativement courte de ltude (valuation J28), priode
courte qui ne permet pas davoir une ide au long cours
angiologie, vol. 67, n 4

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formation continue

Totalit des tudiants


DCEM2
DCEM3
DCEM4
(n = 30)
(n = 10)
(n = 14)
(n = 6)
Sans les
Avec les
Sans les
Avec les
Sans les
Avec les
Sans les
Avec les
outils de
outils de
outils de
outils de
outils de
outils de
outils de
outils de
visualisation visualisation visualisation visualisation visualisation visualisation visualisation visualisation
% de bon diagnostic pour la 64% (191)
80% (239)
55% (55)
84% (84)
53% (74)
76% (107)
68% (41)
87% (52)
totalit des sons (n = 10)
% de bon diagnostic
61% (92)
70% (105)
64% (32)
80% (40)
54% (38)
61% (43)
73% (22)
73% (22)
pour les sons ou bruits
respiratoires(n = 5):
auscultation pulmonaire
57% (17)
63% (19)
60% (6)
70% (7)
50% (7)
64% (9)
67% (4)
50% (3)
normale
sous crpitants (bronchite
57% (17)
60% (18)
60% (6)
70% (7)
50% (7)
50% (7)
67% (4)
67% (4)
chronique)
crpitants (pneumopathie
53% (16)
70% (21)
50% (5)
90% (9)
50% (7)
57% (8)
67% (4)
67% (4)
interstitielle)
sibilants (crise dasthme)
70% (21)
83% (25)
80% (8)
100% (10)
57% (8)
64% (9)
83% (5)
100% (6)
stridor (cancer du poumon)
70% (21)
73% (22)
70% (7)
70% (7)
64% (9)
71% (10)
83% (5)
83% (5)
% de bon diagnostic pour
66% (99)
89% (134)
46% (23)
88% (44)
51% (36)
91% (64)
63% (19)
87% (30)
les sons ou bruits cardiaques
(n = 5):
73% (22)
93% (28)
70% (7)
90% (9)
79% (11)
93% (13)
67% (4)
100% (6)
auscultation cardiaque
normale
60% (18)
100% (30)
50% (5)
100% (10)
57% (8)
100% (14)
83% (5)
100% (6)
souffle de rtrcissement
aortique serr
30% (30)
70% (21)
20% (2)
70% (7)
29% (4)
79% (11)
50% (3)
50% (3)
souffle dinsuffisance
aortique minime
40% (12)
87% (26)
40% (4)
90% (9)
36% (5)
86% (12)
50% (3)
83% (5)
souffle de rtrcissement
mitral
57% (17)
97% (29)
50% (5)
90% (9)
57% (8)
100% (14)
67% (4)
100% (6)
auscultation cardiaque lors
dune ACFA

Tableau 2: % de bon diagnostic aprs la procdure pdagogique et sans et avec les outils de visualisation des signaux
auscultatoires (J28).

de limpact de laction pdagogique et des outils de visualisation des signaux auscultatoires sur le diagnostic des
tudiants et futurs praticiens.
Il convient galement de noter que seul les sons cardiaques et respiratoires les plus typiques ont t tests,
en plus dans des conditions idales (pas de bruits parasites, tudiants concentrs et motivs sur leur tche et non
distraits). Lapport des outils en condition relle dexercice
reste donc notre sens valider [14].
Enfin, remarquons un biais potentiel de rptition li au
schma exprimental adopt dans ce travail, avec notamment lutilisation des mmes questions, nanmoins soumise la sagacit des tudiants selon un ordre alatoire,
aboutissant potentiellement un effet dentrainement et
de reconnaissance amliorant les rsultats des epreuves
de faon progressive. Dautre part, linclusion dans ce travail se faisant sur la base du volontariat, il est possible
que les rsultats observs ne concernent que les tudiants
les plus motivs et que la gnralisation de nos rsultats
ncessitent dautres travaux, sappuyant notamment sur
un effectif plus consquent.
angiologie, vol. 67, n 4

Conclusions
Face la variabilit, lhtrognit et la complexit
des sons, la majorit des tudiants et futurs praticiens ne
sont arms que de leur perception auditive et de leur mmoire de sons pathologiques, critres ncessairement subjectifs. Leurs diagnostics sont uniquement bass sur lexprience accumule et relve davantage de lintuition que
dune classification rigoureuse et systmatique. La mise
disposition de nouvelles reprsentations des sons couple une action pdagogique structure ouvre donc des
perspectives intressantes dans le cadre de lenseignement
mais galement de laide au diagnostic. En leur offrant une
perception visuelle de ces mmes sons via diverses reprsentations temps-frquences, les sciences et technologie
de linformation et de la communication (STIC) apportent
aux mdecins une nouvelle source dinformation quil est
possible de recouper avec linformation auditive.
Ainsi, alors que lauscultation conventionnelle est subjective et difficilement partageable, la reprsentation des
signaux auscultatoires sappuyant sur la caractrisation

ditions ESKA, 2016

formation continue

J0

J28
Sans les outils
de visualisation

J28
Avec les outils
de visualisation

Comparaison
des rsultats
entre J0 et J28
avec les outils

% de bon diagnostic pour


la totalits des sons

45% (136)

64% (191)

80% (239)

p <0,01

% de bon diagnostic pour


les sons ou bruits respiratoires

51% (76)

61% (92)

70% (105)

% de bon diagnostic pour


les sons ou bruits cardiaques

40% (60)

66% (99)

89% (134)

p = 0,058
p <0,009

Tableau 3: Comparaison des % de bon diagnostic avant toute procdure pdagogique et sans outil de visualisation
des signaux auscultatoires (J0) et aprs cette procdure, en prsence des outils de visualisation de type phono- et spectrogramme (J28).

des sons travers des systmes denregistrement et danalyse, devrait apporter une meilleure sensibilit et spcificit aux rsultats de lauscultation.
Conflit dintrt: le Professeur E. Andrs et le Docteur
C. Brandt ont initi, conduit ou particip de nombreux
projets institutionnels dans le cadre de lauscultation:
STEAU, ASAP, PRI, MARS500, E-PERION pour ne citer que
les principaux. Ils collaborent ce jour avec la Socit INFRAL la mise au point dun stthoscope communiquant
et intelligent.

Rfrences

[6] Reichert S, Gass R, Brandt C, Andrs E. Lauscultation


pulmonaire lre de la mdecine factuelle. Rev Mal
Respir 2008; 25: 674-82.
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Biosensors. 2nd IEEE/EMBS International Summer School on, pp. 87-89, 2004.

angiologie, vol. 67, n 4

43

44

ditions ESKA, 2016

formation continue

E-care: une e-plateforme pour une


prise en charge optimise des patients
vasculaires, en particulier atteints
dinsuffisance cardiaque
E-care: an e-platform for optimized management
of vascular, especially congestive heart failure
patients
Emmanuel Andrs [1], Samy Talha [2], Olivier Keller [1], Mohamed Hajjam [3],
Jawad Hajjam [4], Sylvie Erv [4], Amir Hajjam [5]

Rsum

Abstract

Le projet E-care dveloppe une plateforme intelligente et communicante pour assurer une surveillance
domicile, laide de capteurs non intrusifs, de patients
vasculaires, en particulier atteints dinsuffisance cardiaque
(IC). Cette dernire assiste le corps mdical en automatisant
le traitement des informations issues de ces capteurs afin
de dtecter et de signaler de manire prcoce les situations
risques de dcompensation cardiaque. La plateforme Ecare a t dploye, pendant plus dun an et demi, dans une
unit de 20 lits, ouverte sur les urgences et participant
une filire dIC et prenant en charge de nombreux patients
vasculaires travers son expertise dans le domaine de la
Diabtologie.

The E-care project develops a smart and communicating platform for surveillance at home, with non-intrusive sensors, vascular patients, in particular suffering
from heart failure (HF). The latter assists the medical profession by automating the processing of the information
from these sensors to detect and report early situations at
risk of Cardiac decompensation. The E-care platform was
deployed, during more than a year and a half, in a 20-bed
unit, open on emergencies and participating in a chain of
IC and taking in charge of many vascular patients through
its expertise in the field of Diabetology.
Keywords: Vascular Patients. Heart failure. Telemedicine. Detection of signs of Cardiac decompensation.

Mots-cls: Patients vasculaires. Insuffisance cardiaque. Tlmdecine. Dtection des signes de dcompensation cardiaque.
(1) Service de Mdecine Interne, Diabte et Maladies mtaboliques de la Clinique Mdicale B, CHRU de Strasbourg, Strasbourg; Centre de Recherche Pdagogique de la Facult de Mdecine de Strasbourg, Universit de Strasbourg (UdS), Strasbourg
Prof. Emmanuel Andrs, Service de Mdecine Interne, Diabte et Maladies Mtaboliques, Clinique Mdicale B, CHRU de Strasbourg, 1 porte de lHpital, 67091 Strasbourg Cedex, France. Tel: 03-88-11-50-66.
Fax: 03-88-11-62-62. E-mail: emmanuel.andres@chru-strasbourg.fr
(2) Service de Physiologie et dExplorations fonctionnelles, CHRU et Facult de Mdecine de Strasbourg, Universit de Strasbourg (UdS), Strasbourg
(3) Newel, Mulhouse
(4) Centre dExpertise des TIC pour lautonomie (CenTich) et Mutualit Franaise Anjou-Mayenne (MFAM) Angers
(5) Laboratoire IRTES-SeT, Universit de Technologie de Belfort-Montbliard (UTBM), Belfort-Montbliard
angiologie, vol. 67, n 4

ditions ESKA, 2016

Introduction
Le suivi des patients atteints de pathologies chroniques par des systmes de tlmdecine est thoriquement un moyen susceptible doptimiser la prise
en charge de ces patients [1], comme cela a dj t
dmontr dans certaines pathologies comme le diabte, linsuffisance rnale... La tlsurveillance est susceptible de gnrer des soins de plus grande qualit et
scurit par rapport la pratique conventionnelle, tout
en permettant unmaintien domicile, gage dune meilleure qualit de vie.
Ces dernires annes, un regain dintrt semble avoir
vu le jour dans le domaine de la tlmdecine chez des
patients vasculaires, en particulier autour de linsuffisance
cardiaque (IC) [2].
Dans ce cadre, nous avons mis en place :

formation continue
E-care: un projet de tlsurveillance ddi
la prise en charge des patients vasculaires, en particulier insuffisants cardiaques
Le projet E-care, slectionn dans le cadre de lappel
projets Sant et autonomie sur le lieu de vie grce au
numrique des Investissements dAvenir (appel doffre
2012) a pour objectif principal doptimiser le suivi des patients vasculaires, en particulier IC en dtectant les signes
prcurseurs des dcompensations cardiaques. Il sagit dun
systme de tlmdecine, associ des outils de motivation et dducation [3].
La plateforme E-care permet la surveillance, notamment domicile, laide de capteurs (tensiomtre, psepersonne oxymtre) non intrusifs, des patients atteints
dIC. Elle assiste le corps mdical en automatisant le
traitement des informations issues de ces capteurs par

Figure 1: Version 1 de la plateforme E-care dploy dans le Service de Mdecine Interne, Diabte et Maladies
mtaboliques du CHRU de Strasbourg.
angiologie, vol. 67, n 4

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formation continue
la gnration automatique dalertes, afin de dtecter et
de signaler de manire prcoce les situations risques de
dcompensation cardiaque (figure 1) [3]. Elle permet galement le partage et la prise en charge de connaissances
htrognes pour intgrer les informations ncessaires au
suivi de toute pathologie.
Lutilisation effective dune ontologie des fins de raisonnement suppose que lui soit ajoute une smantique oprationnelle, smantique qui prcise la faon dont les connaissances modlises dans lontologie vont tre utilises pour
raisonner et produire de nouvelles connaissances de manire
automatique [4]. La partie raisonnement est base sur un
moteur dinfrences dont les rgles sont soit introduites par
les experts mdicaux soit gnres par une fouille de donnes
et ensuite valides par les experts mdicaux.
La console, installe chez le patient, permettra de
prendre en charge, de collecter, de fdrer et dintgrer
les donnes issues de diffrents types de capteurs mdicaux non intrusifs [3]. Cette console est compose : 1) de
capteurs mdicaux : tensiomtre, thermomtre, pse-personne, oxymtre de pouls; et 2) dune tablette de type
tablette PC connecte lensemble de ces capteurs mdicaux afin de transmettre les informations.

ditions ESKA, 2016

E-care : un prototype dploy au CHRU de


Strasbourg
La plateforme E-care a t dploye dans une unit de
20 lits du Service de Mdecine Interne, Diabte et Maladies
mtaboliques de la Clinique Mdicale B du CHRU de Strasbourg depuis octobre 2013. Cette unit est ouverte sur
les urgences et fait partie de la filire dIC qui a t mise en
place au CHRU de Strasbourg. Ce Service prend en charge
de nombreux patients vasculaires a travers son expertise
reconnue dans le domaine de la Diabtologie.
Aprs une 1re phase dexprimentation qui a permis de
consolider et valider les solutions adoptes, le systme Ecare a t dploy en conditions relles dutilisation. Plus
de 150 patients. Les infirmires utilisent au quotidien les
dispositifs de mesures E-care lorsquelles effectuent leur
tourne auprs des patients et les mdecins pour la surveillance.
Le profil de patients inclus dans cette exprimentation est
un patient g, et polypathologique dans plus de 90% des
cas (IC >60%, anmie dans >40%, ACFA >30%, DT2 dans
>30%, BPCO >30%, cancer dans 20%, insuffisance rnale
dans >15%, troubles des fonctions suprieures dans 15%,

Figure 2: Copie dcran des tablettes assurant linterface entre le patient et la machine. A gauche sur la figure, on
observe le suivi des donnes physiologiques et droite, la gnration des alertes gnres automatiquement par le
systme, adaptes au profil du patient suivi et permettant une dtection prcoce des dcompensations cardiaques.
angiologie, vol. 67, n 4

ditions ESKA, 2016

AVC dans 10%), prenant plus de 17 mdicaments par jour


en moyenne, avec une perte dautonomie dans 25% des cas.
Plus de 70% de ces patients taient considrs comme
vasculaires, ayant une athromatose carotidienne significative, des antcdents dAVC, de coronaropathies,
dIDM, dAOMI
Plus de 1500 mesures ont t ralises. Les rsultats
prliminaires suite au dploiement du systme E-care
en milieu hospitalier semblent montrer la pertinence des
choix technologiques, des outils et des solutions dveloppes et adoptes. Ce systme de tlmdecine permet de
faon automatique, non intrusive, de gnrer des alertes
en rapport avec la dtection de situations risque de dcompensation cardiaque. La figure 2 illustre les informations de surveillances fournis par E-care.

Perspectives dE-care: le projet INCADO


La plateforme E-care est actuellement progressivement
enrichie dautres capteurs (thermomtre, glucomtre), et
outils dducation pour favoriser lobservance nutritionnelle et sportive et mdicamenteuse (pilulier lectronique).
Cette version consolide est actuellement dploye en
ville, sur Strasbourg, auprs dune dizaine de patients qui
seront suivis pendant 1 an, grce au financement de lARS
dAlsace.
Dans le futur, la plateforme E-care devrait senrichir
progressivement dautres capteurs communicants comme
lECG, le stthoscope lectronique qui intgrerons les
outils de traitement de signal permettant daffiner la
dtection de situations risque [5,6]. Dautres capteurs
communicants pourront galement tre envisags, comme
par exemple un spiromtre lectronique, afin de complter
la plateforme E-care et dtendre son intrt dautres
pathologies chroniques comme les BPCO, linsuffisance
rnale chronique

formation continue
Conclusions
Par rapport aux autres projets de tlmdecine, le projet E-care dveloppe donc une plateforme intelligente
et communicante pour assurer une surveillance domicile, laide de capteurs non intrusifs, des patients vasculaires, en particulier atteints dinsuffisance cardiaque.
Elle assiste le corps mdical en automatisant le traitement
des informations issues de ces capteurs afin de dtecter et
de signaler de manire prcoce les situations risques de
dcompensation cardiaque.

Rfrences
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Cas clinique

Volumineuse dissection aortique


sur syndrome de Marfan
dans sa forme caricaturale
Clinical case: Voluminous aortic dissection
and syndrome of Marfan in its caricatural form
Ad. Kane, S. A. SARR, A. S. Sow, D. Siddikatou, A. Tabane, M. Bodian, M. B. Ndiaye,
M.Diao, A. Kane, S.A. BA
Rsum
Le syndrome de Marfan (SDM) est une affection rare
dorigine gntique lie une mutation du gne codant
la fibrilline-1. Son pronostic est li aux atteintes cardiovasculaires particulirement la dissection aortique. Nous
rapportons le cas dun patient de 29 ans qui a prsent
une volumineuse dissection sur SDM. Il sagit dun patient
consult dans notre service pour des palpitations isoles,
intermittentes sans facteur dclenchant ni priodicit.
Linterrogatoire rvlait une mort subite chez 3 membres
de sa famille: chez sa mre lge de 63 ans, chez 2demifrres lge de 35 ans environ suite des douleurs thoraciques brutales. Ces douleurs taient survenues dans un
contexte deffort physique et taient associes des palpitations chez lun dentre eux. Lauscultation cardiaque
retrouvait un souffle diastolique en latro-sternal gauche
2-3/6e avec un clat de B2. Les pouls taient bien perus, bondissants, symtriques. Il avait un facis vocateur
notamment une dolichocphalie, une hypoplasie malaire
et une rethrognathie avec un chevauchement des dents.
Lexamen ophtalmique retrouvait une fente pupillaire par
hypoplasie, une ectopie cristallinienne et une myopie de
-5 de lil droit. Lchocardiographie Doppler trans-thoracique mettait en vidence une dissection de laorte stendant jusquen aval de lorigine des troncs supra-aortiques.
Il y avait un anvrysme volumineux de laorte initiale qui
atteignait 82 mm de diamtre maximal, une fuite aortique
svre avec un ventricule gauche dilat. Langioscanner
thoracique confirmait la dissection aortique de type A de
Stanford avec un anvrysme fusiforme mesur 82 mm.
Une intervention de Bentall a t faite avec mise en place
dun tube valv et r-implantation des ostia coronaires.
Lvolution tait favorable sur le plan clinique et chocardiographique jusquau sixime mois post-opratoire, sous
bta bloquant et anticoagulant.
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Mots-cls: syndrome de Marfan, dissection aortique, Bentall

Abstract
Syndrome of Marfan (SDM) is a rare disorder of genetic origin linked to a mutation in the fibrillin-1 gene.His
prognosis is linked to cardiovascular attacks particularly
aortic dissection.We report the case of a 29 year old patient who presented a voluminous dissection on SDM.Its
a patient consulted in our service for isolated, intermittent palpitation-free triggering or periodicity.Examination
revealed a sudden death in 3 members of his family: his
mother at the age of 63 years, 2 half brothers at the age of
35 years surroundings following sudden chest pain.These
pains occurred in context of physical effort and were
associated to a palpitions one.Cardiac auscultation was
a diastolic murmur in latero-sternal left 2-3/6ewith a
burst of B2.Pulses were well received, leaping, symmetrical.He had an evocative facies including a dolichocephaly,
malar hypoplasia, and a rethrognathie with an overlap
of the teeth.Ophthalmic examination found a pupillary
slot by hypoplasia, a crystalline ectopia and myopia of-5
of the right eye.Trans-thoracic Doppler echocardiography highlighted a dissection of the aorta extending until
downstream of the origin of the aortic trunks.There was
a large aortic aneurysm initial reaching 82 mm in maximum diameter, severe aortic leakage with a dilated left
ventricle.The thoracic angioscan confirmed the aortic dissection of type A of Stanford with a fusiform aneurysm
measured 82 mm.Surgery Bentall was made with development of a valved tube and re-establishment of the ostia
coronary.The evolution was favourable on the clinical and
echocardiographic until the sixth post-operative month,
under beta blocking and anticoagulant.

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Keywords: Marfans syndrome, aortic dissection,


Bentall

Introduction
Le syndrome de Marfan (SDM) est une affection dorigine gntique transmission autosomique dominante,
qui atteint lun des composants du tissu conjonctif, la fibrilline (1,2). Il est caus par des mutations du gne FBN1
codant la fibrilline-1, un composant des microfibrilles qui
forment les fibres lastiques du tissu conjonctif. Sa prvalence varie de 1/3000 1/5000 sans prdilection raciale
(3,4). Les complications cardio-vasculaires notamment la
dissection aortique en font toute la gravit. Elles justifient
un monitorage des dimensions de la racine de laorte. A
ct du traitement mdical utilisant essentiellement les
bta-bloquants, la chirugie est un moyen qui a radicalement chang le pronostic des patients atteints du SDM (5).
Nous rapportons le cas de monsieur AD qui a prsent
une dissection aortique sur syndrome de Marfan caricatural.

Observation
Mr A.D., g de 29 ans, est jardinier de profession. Il a
consult dans notre service pour des palpitations isoles,
intermittentes sans facteur dclenchant ni priodicit.
Linterrogatoire rvlait une mort subite chez 3 membres
de sa famille: chez sa mre lge de 63 ans, chez 2demifrres lge de 35 ans environ suite des douleurs thoraciques brutales. Ces douleurs taient survenues dans un
contexte deffort physique et taient associes des palpitations chez lun dentre eux.
A lexamen physique, les constantestaient les suivantes : une pression artrielle 148/65mmhg au bras
droit et 145/60mmhg au bras gauche, une frquence cardiaque de 67 battements/min, une frquence respiratoire
20 cycles/min et une temprature de 36,3C.
Il tait grand et mince avec une taille de 1m88, un
poids de 69 Kgs soit un indice de masse corporelle (IMC)
de 19,5 Kg/m2.
Lauscultation cardiaque retrouvait un souffle diastolique en latro-sternal gauhe 2-3/6e avec un clat de B2.
Les pouls taient bien perus, bondissants, symtriques.
Il avait un facis vocateur notamment une dolichocphalie, une hypoplasie malaire et une rethrognathie
avec un chevauchement des dents. Le rapport segment
suprieur sur segment infrieur tait abaiss 0,74 et
celui de lenvergure sur la taille augment 1,09. Il prsentaitun lger pectus excavatum et des pieds plats, un
signe du pouce et du poignet, des vergetures lpaule et
un palais ogival (figure 1).

Cas clinique
Lexamen ophtalmique retrouvait une fente pupillaire
par hypoplasie, une ectopie cristallinienne et une myopie
de -5 dioptries de lil droit.
LECG retrouvait un rythme sinusal rgulier, hypertrophie ventriculaire gauche.
Lchocardiographie Doppler trans-thoracique mettait
en vidence une dissection de laorte stendant jusquen
aval de lorigine des troncs supra-aortiques (figure 2). Il
y avait un anvrysme volumineux de laorte initiale qui
atteignait 82 mm de diamtre maximal, avec un Z score de
3,01 une fuite aortique svre (volume rgurgit 94 ml)
avec un ventricule gauche dilat (67/48mm).
Langioscanner thoracique confirmait la dissection
aortique de type A de Stanford avec un anvrysme fusiforme mesur 82 mm (figure 3).
Il a t mis sous bisoprolol 10 mg/ jour en attente de
la cure chirurgicale.
Une intervention de Bentall a t faite avec mise en
place dun tube valv et r-implantation des ostia coronaires. La sternotomie tait trs dlicate du fait de la position de lanvrysme qui tait quasiment accol la face
postrieure du sternum (figure 3). Elle laissait dcouvrir un
volumineux anvrysme de laorte (figure 4). La longueur de
lanvrysme navait pas permis une canulation aortique en
aval; do loption dune canulation fmorale aprs clampage aortique. La dissection mettait nu un volumineux
faux chenal non thrombos. Aprs rsection de lanvrysme
et de la valve native, il a tait mis en place un tube valv
avec deux ouvertures qui ont reu les ostia coronaires.
Lvolution tait favorable sur le plan clinique avec des
suites opratoires simples. Il en tait de mme sur le plan

Figure 1: Facis caractristique du SDM (dolichocphalie, hypoplasie malaire et rethrognathie) avec palais ogival, signes du pouce et du poignet.
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Cas clinique

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Figure 2: Images dchocardiographie transthoracique montrant la dilatation anvrysmale de laorte initiale, le flap
intimal (flches) et la fuite aortique svre.
chocardiographique avec un diamtre de laorte 27 mm
la valve mcanique aortique tait continente et non stnosante (figure 5).
Il est rgulirement suivi dans le service, sous traitement anticoagulant (AVK) et btabloquant. Les rsultats
du contrle chocardiographique 4 mois tait satisfaisant avec des rsultats identiques aux prcdents.

Discussion
Le syndrome de Marfan (SDM) est une affection hrditaire autosomique dominante rare au cours de laquelle
les atteintes cardio-vasculaires conditionnent le pronostic
vital (6).
Ces atteintes sont la dissection de laorte, souvent
prcde dune dilatation, et latteinte valvulaire (7). Le
risque de dissection de laorte ascendante augmente avec

le degr de dilatation aortique. Cette complication survient gnralement au niveau de laorte ascendante, mais
peut stendre au niveau de la crosse, des vaisseaux du cou
et de laorte descendante. (8)
La dissection de laorte ascendante a dautant plus de
risque de survenir que :
la dilatation est importante : on considre que le
risque est faible (bien que non nul) lorsque le diamtre aortique au niveau des sinus de Valsalva reste
en dessous de 50 mm et il est exceptionnel davoir
une dissection de laorte au cours du SDM en labsence de dilatation. Le diamtre aortique est dailleurs considr comme le facteur prdictif le plus
puissant de dissection aortique;
la dilatation est rapide : cela doit faire rpter lexamen chographique et, au besoin, amener raliser dautres examens de confirmation comme langioscanner ;

Figure 3: Images dangioscanner thoracique montrant lanvrysme fusiforme de laorte initiale et la dissection aortique typa A de Stanford.
angiologie, vol. 67, n 4

ditions ESKA, 2016

Figure 4: Image montrant lanvrysme de laorte aprs


sternotomie.
la dilatation aortique est diffuse et stend au-del
de la jonction sino-tubulaire ;
un parent a prsent une dissection aortique sans
dilatation importante ;
la pression artrielle est haute (sujet hypertendu)
(9).

Cas clinique
Quelques fois, le mode de rvlation de ces complications aigus est la mort subite. En 1943, BEAR-TAUSIGOPPENHEIMER, rapportaient deux cas de mort subite chez
deux jeunes adultes atteints de dolichostnomlie qui prsentaient un anvrysme fusiforme de laorte ascendante.
Lexamen histologique des deux aortes avait permis de trouver la lsion causale des manifestations cardio-vasculaires
savoir la mediancrose dcrite par GSELL et ERDHEIN (10).
Un rapport tablit au dbut des annes 1970 sur lesprance de vie et la mortalit sur le syndrome de Marfan
montrait que la survie des patients nexcdait pas deux
tiers de celle des sujets non affects (7).
Lamlioration actuelle du pronostic tient au fait que
le diagnostic est port plus tt en raison dune meilleure
connaissance de la maladie, du dpistage familial ralis
chez les individus asymptomatiques, de lamlioration
du diagnostic avant apparition des symptmes parmi
les membres de la famille, grce aux progrs accomplis
dans lidentification des mutations gntiques. Elle est
aussi lie lapprciation plus prcise du risque aortique
quautorisent dsormais les techniques dimagerie de mise
en uvre aise et reproductible que sont lchocardiographie bidimensionnelle, la tomodensitomtrie et limagerie
par rsonance magntique, ce qui rend possible un suivi
annuel rgulier (11). Ceci permis une prise en charge plus
efficace, axe sur les mdicaments (btabloquants et sartans) et la chirurgie. Il est dcrit que les btabloquants
rduisent la survenue de la dilatation aortique et amliore
la survie au moins chez ladulte (6,12).

Figure 5: Echocardiographie Doppler de contrle post-opratoire dimensions correctes de laorte initiale et, au
Doppler gradient transprothtique satisfaisant.
angiologie, vol. 67, n 4

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ditions ESKA, 2016

Cas clinique
La chirurgie a permis une amlioration considrable
du pronostic des patients atteints du SDM. Il sagit du
remplacement de la racine de laorte coupl la mise en
place dune valve aortique. Les indications chirurgicales
de classe I sont: une taille de laorte suprieure 50 mm
(IC), une taille entre 46 et 50 mm associe une histoire
familiale de dissection aortique, une progression de plus
de 2 mm/ an, une fuite valvulaire svre ou un dsir de
grossesse (IC) (5).
Dans le cas que nous avons rapport, la taille de
laorte ascendante et lhistoire familiale ont constitu
deux indications formelles de chirurgie. Lintervention a
t rendu difficile par la taille trs importante de lanvrysme. Dune part sa largeur et sa proximit avec le
sternum ont rendu dlicate la sternotomie. Dautre part,
sa longueur a oblig le chirurgien faire une canulation
fmorale. Lintervention a consist un remplacement
de laorte ascendante et la valve aortique par un tube en
dacron dans lequel a t cousue une valve prothtique
mcanique. Par la suite, les coronaires ont t r-implantes dans le tube en dacron aortique. Il y a, toutefois, un
risque de rcidive de la dissection mme aprs la chirurgie, do lintrt de poursuivre le traitement mdical
mme aprs chirurgie (5).
A ct de la chirurgie, le traitement endovasculaire
trouve une place dans la prise en charge des complications
aortiques du syndrome de Marfan, notamment les dissections et anvrysmes de laorte descendante et abdominale.
Ceci a t prouv par le travail de Watermann et al. (13)
qui rapportaient un taux de succs de 38%. Toutefois, dans
44% des cas, il avait t ncessaire de procder une rparation chirurgicale. Il sagissait, dans tous les cas de dissection chronique, mme sil y a eu un biais car les formes
chroniques reprsentaient dans ce travail lessentiel des
cas (11/16). Le traitement endovasculaire parait tre un
moyen additionnel prometteur la chirurgie, qui est le
traitement de choix, mme si un chec est frquemment
rapport. Il est ncessaire, cependant, de faire des tudes
de plus grande envergure en vue de dmontrer davantage
son bnfice et de dfinir le profil des patients devant en
bnficier (14, 15).

Conclusion
La dissection aortique constitue la hantise au cours
du SDM. Son avnement constitue un tournant au cours
de cette affection. Fort heureusement la chirurgie permet
actuellement damliorer de manire importante la survie.
Elle reste encore peu dveloppe et peu accessible dans
nos rgions. Do lintrt de la prvention base sur le
dpistage familial, les mdicaments bta-bloqueurs et les
sartans.
angiologie, vol. 67, n 4

Rfrences bibliographiques
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ditions ESKA, 2016

analyse darticle

Randomized Trial of Stent versus Surgery


for Asymptomatic Carotid Stenosis
tude randomise sur les stents versus chirurgie
dans les stnoses carotidiennes asymptomatiques
K. Rosenfield, J. Matsumura, S. Chaturvedi, T. Riles, G. M. Ansel et al.
for the ACT I Investigators N Engl J Med 2016;374:1011-20
Analyse de C. PETITJEAN*
Etude ACT 1: angioplastie ou chirurgie pour les stnoses asymptomatiques.
Ltude ACT 1 a valu la non infriorit de langioplastie avec endoprothse et protection crbrale par
rapport la chirurgie dans le traitement des stnoses
asymptomatiques serres chez les patients ayant un risque
chirurgical standard.
Cette tude inclut 1453 patients, 1089 ont eu une angioplastie et 364 une endartriectomie. Les quipes participant ltude ont t slectionnes partir de leur taux
dactivit, de leurs rsultats rcents et aprs une priode
dessai du matriel dangioplastie.
Le principal critre dvaluation a t le taux de mortalit, daccident vasculaire crbral et dinfarctus du myocarde 30 jours et le taux daccident vasculaire crbral
un an avec une marge de non infriorit de 3 %. En regard
de ces critres le taux dvnement de langioplastie a t
de 3,8 % et celui de la chirurgie de 3,4 % montrant la non
infriorit de langioplastie par rapport la chirurgie. Le
taux dAVC et de dcs 30 jours a t de 2,9 % dans le
groupe angioplastie et de 1,7 % dans le groupe chirurgie.
Les auteurs de cette tude admettent un biais : avoir
mis sur le mme plan les infarctus du myocarde et les infarctus crbraux qui nont pas les mmes consquences
pour le malade. En effet linfarctus du myocarde augmente
le risque de dcs mais cest un critre dj pris en compte,
alors que linfarctus crbral altre la qualit de vie du
malade. Dans cette tude le taux de survie cinq ans a t
de 87,1 % dans le groupe angioplastie et de 89,4 % dans
le groupe chirurgie.
Il existe un autre biais : ne pas avoir valu les infarctus crbraux asymptomatiques qui sont plus levs en cas
dangioplastie et qui entranent un risque accru de baisse
des fonctions suprieures.

Compte tenu des polmiques rcentes sur le bien


fond de la chirurgie pour traiter les stnoses carotidiennes asymptomatiques on peut aussi regretter quil
ny ait pas eu un troisime groupe sous traitement mdical isol.
Au-del des 30 jours, le taux de patients indemne
dAVC homolatral cinq ans a t similaire pour les deux
groupes 97,8 % pour le groupe angioplastie et 97,2 % pour
le groupe chirurgie.
En conclusion, bien que le taux dAVC et de dcs post
procdure reste plus lev en cas dangioplastie cette
tude montre le faible taux de complication de la chirurgie
comme de langioplastie, court et long terme lorsque le
geste est ralis par des quipes slectionnes.

RAPPEL PRATIQUE
1. Laccident vasculaire crbral (AVC) est un flau national avec aux Etats-Unis 800000 cas par an, dont
170000 issues fatales et souvent une lourde invalidit
pour les survivants1.
2. La pathologie carotidienne est responsable de 20%
des AVC.
3. Donnes de ACAS et ACST: pour les stnoses carotides
suprieures 60% (cho Doppler ou angiographie),
lendartriectomie montre un bnfice par rapport
labstention chirurgicale sur le risque dAVC et de
dcs.
4. Emergence des mthodes endovasculaires, en particulier
stenting avec protection crbrale. Dans CREST (Carotid
Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial)
il nexiste pas de diffrence significative entre les deux
traitements en ce qui concerne le critre composite associant accident vasculaire crbral, dcs et infarctus

* Chirurgien vasculaire, clinique dAlleray, 75015 PARIS.


1. Selon les tudes nord-amricaines les plus rcentes.

angiologie, vol. 67, n 4

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ditions ESKA, 2016

analyse darticle
Donnes cliniques et FR

Groupe stent

Groupe endartriectomie

Homme

61,2

56,9

HTA

90,6

89,8

90

87,9

Antcdent tabagique
Tabagisme actuel

73,7
24,4

71,2
19,5

Coronaropathie
Artriopathie priphrique

53,4
35,9

51,1
34,1

Dyslipidmie traite

Tableau 1 : Caractristiques cliniques et facteurs de risque dans deux groupes de ltude ACT 1.

du myocarde. Les patients taient symptomatiques ou


asymptomatiques, sans conclusion possible pour dfinir
lesquels avaient un meilleur rsultat.
La dure du suive est maintenant de 10 ans (Brott T. et
al. N Eng Jl Med 2016;374:1021-1031) avec les mmes
conclusions que dans ltude sur 4 ans.
5. Do lAsymptomatic Carotid Trial (ACT 1) ci-dessus
analys.

6. Quelques dtails concernant les patients inclus dans


ACT 1:
6.1. Tous ont reu un traitement par Aspirine 325 mg/jour
avant et aprs lintervention (indfiniment).
6.2. Les patients stents ont reu du clopidogrel pendant
les 30 jours qui ont suivi la procdure.
6.3. Caractristiques cliniques et facteurs de risque (FR)
(tableau 1).

chec de ltude
Space2: pourquoi?

Les raisons invoques pour expliquer larrt des inclusions dans cette tude sont:
1) La plupart des malades admissibles dans cette tude
ont t adresss directement dans un service de chirurgie ou en radiologie interventionnelle pour chirurgie ou
angioplastie et il a ensuite t difficile de leur faire
accepter dtre inclus dans une tude o ils pourraient
ne pas avoir le traitement quon leur avait conseill.
2) Les mdecins ayant adress spcifiquement leur malade pour chirurgie ou angioplastie sestimaient djugs si lefficacit du traitement quils avaient prconis
tait remise en cause.
3) Des raisons pcuniaires: le tirage au sort dans le
groupe traitement mdical faisait perdre ltablissement et au chirurgien ou au radiologue le revenu de
lopration.
Il existe en fait une raison essentielle cet chec
d la non adhsion des mdecins au principe de cette
tude : le risque de la chirurgie carotidienne et de langioplastie, comme du traitement mdical varie en fonction
de plusieurs dizaine de critres dont aucun ntait valu
dans cette tude et ce sont ces critres qui dterminent
si un malade doit tre trait mdicalement, par angioplastie ou par chirurgie. Faire une tude aprs ACAS et
ACST sans stratifier les risques et sans chercher dterminer les bons candidats la chirurgie, langioplastie et

Dr Christian Petitjean
Les organisateurs de ltude Space 2 viennent dannoncer larrt des inclusions car le recrutement tait
trop faible. En cinq ans seuls 513 malades ont t inclus
dans ltude qui en prvoyait 3248. Le suivi des malades
inclus se poursuit (203 pour le groupe chirurgie, 197 pour
le groupe angioplastie et 113 pour le groupe traitement
mdical isol).
Cette tude commence en 2008 avait pour but dvaluer lefficacit de la chirurgie et de langioplastie versus le
meilleur traitement mdical isolpour les stnoses carotidiennes suprieures 70 % asymptomatiques; et si la
supriorit des traitements invasifs tait dmontre de
tester la non infriorit de langioplastie par rapport la
chirurgie.
Les rsultats taient analyss 30 jours (taux combin
de morbi-mortalit) pour la chirurgie et langioplastie; et
cinq ans (taux dinfarctus crbral) pour les trois traitements.
angiologie, vol. 67, n 4

ditions ESKA, 2016

au traitement mdical isol la rendait peut contributive


la prvention des AVC. Quelque soit le rsultat de ltude
Space 2 elle naurait pas aid un choix thrapeutique
cohrent en pratique quotidienne et les mdecins lont
bien compris.
Il reste que trop de malades qui ont une stnose
asymptomatique sont traits par chirurgie ou angioplastie sans aucun bnfice dans la prvention des accidents ischmiques crbraux. Cela est d des indications
excessives et au non respect des contre indications avec
comme consquence un cot humain en terme dAVC, et
financier pour la collectivit.

analyse darticle
Il est donc indispensable de poursuivre les tudes mais
lavenir est celles, comme ACTRIS, valuant le bnfice
de la chirurgie, de langioplastie et du traitement mdical isol en fonction des facteurs de risque mdicaux et
chirurgicaux.
[1] Eckstein HH, Reiff T, Ringleb P et al, on behalf of the
SPACE 2 Investigators. Space-2: A Missed opportunity
to Compare Carotid Endarterectomy, Carotid Stenting,
and Best Medical Treatment in Patients with Asymptomatic Carotid Stenoses. Eur J Vasc Endovasc Surg (2016)
51, 761-765

angiologie, vol. 67, n 4

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histoire de la mdecine

Henri Conneau (1803-1877),


mdecin personnel de Napolon III
Par J.-M. MOUTHON

Enrico Franois Alexandre, dit Henri Conneau depuis sa


naturalisation franaise en 1848, tait n Milan, de parents franais, le 3 juin 1803. Son pre tait officier payeur
de lArme dItalie, originaire de lHrault. Enrico, son fils,
vcut en Toscane, Arrezo, puis Florence, o il tudia
la mdecine partir de 1820, tout en tant brivement
secrtaire de Louis Bonaparte, avant de soutenir sa thse
de doctorat la facult en 1827.
Le Dr. Conneau ouvrit un cabinet Rome lanne
suivante. Il hbergea Louis-Napolon, qui participa la
rvolte de 1831 contre le Pape, sans succs. Ainsi fut-il
oblig de quitter lItalie pour trouver refuge auprs de la
famille Bonaparte. La reine Hortense, ne de Beauharnais, belle-fille de lEmpereur Napolon Ier, pouse de
Louis Bonaparte, son frre et roi de Hollande, laccueillit
Aarenberg, canton de Turgovie, Suisse. Henri Conneau
devint son mdecin particulier, tout en tant secrtaire
et confident de Louis-Napolon, troisime fils du frre de
Napolon Ier, son oncle. Rentr Florence en 1836 le Dr.
Conneau retourna prcipitamment en Suisse auprs de sa
protectrice, atteinte dune grave maladie, pour y retrouver
Louis-Napolon, rentr dAmrique. Le roi Louis-Philippe
lavait exil, aprs lchec du soulvement de la garnison
de Strasbourg, le 30 octobre 1836. La reine Hortense mourut le 5 octobre 1837; surmontant sa grande peine, le Dr.
Conneau dut procder lautopsie et lembaumement.
Dans son testament, elle souhaitait que le futur empereur
ft tout pour garder son mdecin auprs de lui.
Ainsi le praticien fidle participa la prparation du
complot de Boulogne, servant de secrtaire Louis-Napolon. Le 6 aot 1840 fut un chec: la demande du
roi Louis-Philippe, les conjurs furent dfrs devant la
Cour des Pairs, au Palais du Luxembourg, et condamns
par 152 voix et 160 abstentions lemprisonnement perptuel dans une forteresse situe sur le territoire continental du royaume. Le 9 octobre suivant, Louis-Napolon,
g de 32 ans, entra au fort de Ham, dans le dpartement
de la Somme en Picardie, accompagn du Dr. Conneau,
condamn cinq annes de prison seulement. Le fidle
praticien demanda rester auprs de Louis-Napolon,
pour le soutenir dans sa dtention. Amnisti ds 1844, le
angiologie, vol. 67, n 4

mdecin souhaita poursuivre la captivit avec son patient


et ami, tout en obtenant lautorisation de sortir librement
en 1845. Henri Conneau put ainsi se procurer le blouson et
la perruque, qui permirent au futur empereur de svader
le 25 mai 1846 pour gagner Bruxelles, puis Londres. Son
fidle ami le rejoignit, aprs sa condamnation trois mois
demprisonnement pour sa complicit. En 1848, de retour
en France avec Louis-Napolon, il obtint sa naturalisation:
il devint mdecin du Prince-Prsident de la Rpublique,
appoint, et chirurgien-major de la Garde Nationale de la
Seine. Au rtablissement de lEmpire en 1852, les titres
de premier mdecin de lEmpereur et Chef du Service de
sant de sa Maison, lui furent confrs. Il devint aussi
directeur des dons et secours. Sy ajouta celui dassoci
libre de lAcadmie de mdecine en 1853. Dans lAlmanach
des 500.000 adresses de lanne 1854, dit par Didot, on
retrouve Conneau Henri, officier de la L.H., premier mdecin de lEmpereur, aux Tuileries, Pavillon de Flore.
Dput de la Somme, rlu en 1857 et 1863, il napparut gure au Corps Lgislatif. Le 18 novembre 1867, il
fut promu au Snat. Pendant toute cette priode, le Dr.
Conneau joua un certain rle dans les relations entre
Cavour et Napolon III. Il accompagna mme ce dernier
lors de la guerre mene par les pimontais et les franais
contre lAutriche. Entre temps, en 1853, lhonorable mdecin, g de cinquante ans, pousa la fille dun ami corse,
Juliette Pasqualini, ge d peine quinze ans. Doue pour
le chant, elle poursuivit une formation trs srieuse et devint une professionnelle reconnue. De ce couple naquirent
deux enfants: Louis, n en 1856, lev au Palais des Tuileries avec le Prince Imprial, sortit de lEcole de Saint-Cyr
en 1876. Sa carrire militaire fut brillante: gnral de division en 1914, il participa avec succs diffrentes oprations durant le premier conflit mondial. Il mourut en 1930.
Henriette, sa sur, devint cantatrice comme leur mre.
Chacun sait que Napolon III fut atteint de la maladie
de la pierre, crant bien des soucis son mdecin personnel, qui sut faire appel de multiples spcialistes reconnus
lpoque, Louis Fleury et Jobert de Lamballe notamment.
LEmpereur bnficia de 1856 1861, en 1865 et 1868, de
cures thermales Plombires, qui nempchrent toutefois

ditions ESKA, 2016

Henri Conneau
pas les infections urinaires et les crises de coliques nphrtiques. Le professeur William Fergusson (1808-1877),
chirurgien de la reine Victoria, vint mme lexaminer, sans
que ses prescriptions apportent lamlioration escompte. Le Dr. Conneau fit appel aussi Felix Hippolyte Larrey
(1808-1895), fils de Dominique, chirurgien de la Grande
Arme, qui ne put pratiquer de sondage pour confirmer la
prsence dun calcul vsical, faute de laccord de lillustre
patient. A Vichy, le 29 juillet 1866, le Dr Franois Guillon,
spcialiste, en cure lui-mme, russit un sondage librateur. Ultrieurement furent consults successivement le
professeur Rayer, ses collgues Auguste Nlaton et Philippe Ricord. Plus tard, le professeur Germain Se confirma
le calcul vsical, ncessitant la chirurgie. Nlaton repoussa
la dcision.
Le 19 juillet 1870, Napolon III dclara la guerre
lAllemagne: le Dr Conneau se fit adjoindre un jeune urologue, Thophile Anger, recommand par Nlaton, comptent, mais peu connu du public et de la presse, lments
de garantie dans un souci de discrtion. Dans ses Notes
de guerre 1870-71, ce praticien a relat le suivi mdical
de lEmpereur. Avec Conneau et Corvisart, il fut adjoint
lEtat Major imprial pour atteindre Metz, Reims, Grave-

histoire de la mdecine
lotte, puis Sedan. Le 1 septembre 1870, le Dr. Anger installa une ambulance dans une maison, afin de raliser un
sondage son imprial patient. Il ne le quitta pas, suivant
pied lempereur assis sur son cheval, malgr des douleurs
peu supportables. Sa Majest dut en descendre trois
reprises pour uriner.
Le 2 septembre 1870, le Dr Anger fit partie de la suite,
qui gagna le pavillon o fut signe la capitulation; le lendemain, il tait du cortge qui accompagna lEmpereur
auprs de Bismarck puis du roi de Prusse. Le 4 septembre,
Napolon III fut transfr au chteau de Wilhelmshhe,
prs de Kassel (Hesse), avant de poursuivre sa captivit en
Angleterre, Chislehurst. Le Dr. Henri Conneau la accompagn et sest assur la collaboration du professeur William Gull (1816-1890), mdecin de la reine Victoria, et de
son collgue Henry Thompson (1820-1904), chirurgien et
urologue rput. Fin dcembre 1872, la situation clinique
de lEmpereur empira: le 2 janvier 1873, le Dr Thompson pratiqua la lithotritie du gros calcul vsical avec succs. Les douleurs persistrent: le 6 janvier, une seconde
intervention fut pratique. Mais la situation se dgrada:
Conneau, avec Corvisart et Thompson, furent les derniers
voir Napolon III, qui mourut dans la matine du 9 janvier
1873.
Le Dr Henri Conneau se retira La Porta, prs de Corte,
en Haute-Corse, o il mourut le 14 aot 1877. LUnion
Mdicale fit paratre, quelques jours plus tard, une notice
ncrologique, rappelant quil fut un homme simple, modeste, fuyant le bruit et lostentation, bon, serviable, trs
empress tre utile ses confrresqui a rempli la mission de dispensateur des dons charitables de la liste civile
chaque anne, 1.200.000 fr. pour cet objet, passaient par
ses mains honntes et pures.
Le vu de la reine Hortense fut ainsi ralis, puisque
son mdecin, le Dr Conneau, ami de son fils, avait suivi et
veill sur Louis Napolon, dans son long priple fort mouvement.

Sources
Papot Emmanuelle, Le Docteur Henri Conneau (1803-1877),
fidle de Napolon III, mmoire de matrise sous la direction
de Francis Choisel, Institut Catholique de Paris, 1999, 160
pages dactylographies, dont annexes
Androutsos Georges, La maladie uro-gnitale de Napolon
III (1808-1873), histoire de lurologie, Progrs en urologie,
2000, 10, 142-152
Anger Thophile, Notes de guerre, 1870-71, BIUSant,
25997
Vapereau G., Dictionnaire des Contemporains, Paris, Hachette, 1880

angiologie, vol. 67, n 4

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