CARCINOMA DE LA AMPOLLA DE VATER

DR. HERNN CORREA VEGA

DRA. SANDRA ABIGAIL TORRES ANDRADE ( MEDICO GENERAL)
DR. LUIS VILLAMARIN PNCE ( R2 CIRUGIA GENERAL UEES)
DR. GEOVANNY OROZCO YANZA ( R3 CIRUGIA GENERAL UEES)
HOSPITAL JUNTA DE BENEFICIENCIA ( LUIS VERNAZA)

CARCINOMA DE LA AMPOLLA DE VATER

Tumor maligno poco frecuente que

surge dentro del extremo distal del

conducto biliar comn, en el que pasa a
travs de la pared del duodeno y la
papila ampular.
Tiende a manifestarse antes de tiempo
debido a la obstruccin del flujo biliar, a
diferencia de los tumores pancreticos
que a menudo son avanzados en el
momento del diagnstico

FISIOPATOLOGA

Tumores que
surgen en la
cabeza, el cuello
o cola del
pncreas

El carcinoma
periampular

Tumores que
surgen en el
coldoco distal

Tumores que
surgen en el
duodeno

Tumores que
surgen de la
ampolla de Vater.

FISIOPATOLOGA

Los ganglios linfticos

metastsicos estn
presentes en casi la mitad
de los pacientes

Metstasis a rganos

Ganglios linfticos pericanalicular

por lo general son los primeros en
estar involucrados

El hgado es el sitio ms
comn (66%)

mesentrica superior
gastroduodenal, heptico comn
arterias esplnicas tronco celaco
NODULOS:

Perineural, vascular y
linftica estn asociados
con un mal pronstico.

Ganglios linfticos (22%).

Metstasis de pulmn en
casos avanzados

Etnia
Sexo
Edad

Puede ser ms comn en caucsicos

que en los afroamericanos.
Existe una mayor incidencia de
cncer ampular se observ en los
hombres.
Quinta hasta la Sptima dcada de
la vida.

CLNICA

La ictericia intermitente
puede aparecer y
desaparecer a causa de
la necrosis central y el
desprendimiento o la
apertura de un conducto
de presin mnimamente
obstruida.

Los pacientes con

tumores malignos suelen
tener ictericia y tumores
ms grandes

CLNICA

Otras caractersticas son las siguientes:

Dispepsia
y vmitos
El
pueden
Dolor
La diarrea sangrado
estar
Ausencia de la
Prdida abdominal
gastrointe
La
lipasa en el
presentes
y dolor de
stinal
intestino en
progresiva espalda
pancreatiti
El dolor de
El
si el
relacin
con
la
de peso es
ocurre en
s aguda
obstruccin
espalda pruritoaso compromi
estaban
el
el 5% de
ms
conducto
puede ser ciado con
so de la Prdida de del
presentes
pancretico.
segundo
resecado frecuente
un signo
ictericia
luz
apetito
en
el
sntoma
y en el
en las
de etapa
en 13duodenal
46%.
ms
22% de
lesiones
38%.
conduce a
Generalmente avanzada.
comn en un dolor sordo
los
no
la
el 61%.
pacientes resecados
mesoepigastri
obstrucci
o o dolor
no
hipocondrio
n de la
resecados.
derecho.
salida
gstrica.

EXAMEN FSICO
El signo Courvoisier, ictericia sin dolor asociado con

una vescula biliar palpable, puede estar presente.

La fiebre puede ocurrir en el entorno de la colangitis

ascendente.
Hepatomegalia
En raras ocasiones, los pacientes presentan

caractersticas depancreatitis agudao

tromboflebitis migratoria.
En epigastrio masas palpables fijo o linfticos

supraclaviculares son signos de enfermedad

avanzada y inoperabilidad.

CAUSAS
La etiologa de la
enfermedad es poco
conocida.

Los pacientes
conpoliposis
adenomatosa
familiar(FAP) tienen un
riesgo tanto para los
tumores benignos y
malignos ampulares.

Mutaciones
K-raspueden ser un
factor.

50-90% de los
pacientes con FAP
desarrollar adenomas
duodenales,
predominantemente
concentrados en o
alrededor de la papila
mayor.

La inestabilidad de
microsatlites se
asocia con un mejor
pronstico.

Cromosoma 17p y 18q

prdida de
heterocigosidad estn
asociadas con el
carcinoma ampular.

 Ascariasis
Estenosis del conducto biliar
Tumores de las vas biliares
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Enfermedad biliar
Obstruccin biliar
Colangiocarcinoma
Pancreatitis crnica

Cncer de la vescula biliar

Tumores de la vescula biliar
Clculos biliares (colelitiasis)
Linfoma no Hodgkin

ESTUDIOS DE LABORATORIO

BIOQUMICA SANGUNEA
Anemiacausada por la hemorragia de la masa ampular.
Hiperbilirrubinemia(tipo conjugado) debido a la obstruccin del flujo biliar.
Aumento en el nivel de fosfatasa alcalina, obstruccin biliar.
Aminotransferasa srica alanina (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) se elevan en la obstruccin de

larga data.

Un aumento en el nivel de amilasa srica puede verse en 30%.

La alteracin en el perfil de coagulacin (por ejemplo, aumento del tiempo de protrombina, disminucin

del tiempo de protrombina, prolongados tiempos de coagulacin y sangrado) est asociada con ictericia
obstructiva profunda.

MARCADORES TUMORALES

No hay un marcador
que sea lo
suficientemente
sensible o especfico

CA 19-9 es el
marcador ms
estudiado y sensible
para neoplasias
pancreticobiliar en
la actualidad.
CEA
AFP
POA

CA 19-9 normal no
descarta malignidad
pancreaticobiliar.

ESTUDIOS DE IMAGEN
ECOGRAFA ABDOMINAL

Ventajas

LIMITACIONES

Investigacin inicial no invasivo ms til para distinguir mdica por causas

quirrgicas de ictericia.

Fcilmente disponible.

Conductos dilatados, metstasis de hgado (en casi el 90% de los casos), ascitis, y la
metstasis ganglionar.

Doppler evala implicacin vascular.

Obstruccin puede ser evaluada en 90%

Aspiracin con aguja fina guiada por ecografa

La eficacia se relaciona con la habilidad del usuario.

lesiones muy superficiales y lesiones muy profundas pueden pasarse por alto.

Distinguir una metstasis de un hemangioma puede ser difcil.

La sensibilidad es muy inferior a la obtenida por tomografa computarizada o

resonancia magntica.

La preparacin intestinal deficiente puede oscurecer la patologa importante.

Diagnstico de carcinoma de ampolla de Vater slo en el 23,8% de los casos.

ESTUDIOS DE IMAGEN
ECOGRAFA ENDOSCPICA Y LA ECOGRAFA TRANSPAPILAR

Altamente dependiente del operador.

Opcin adicional para la biopsia.
Muy sensible en la deteccin de compromiso vascular importante, que puede evitar una

ciruga innecesaria.
EE se puede identificar tumores de menos de 1 cm de tamao.

ESTUDIOS DE IMAGEN
ECOGRAFA ENDOSCPICA Y LA ECOGRAFA TRANSPAPILAR

EE es la
herramient
a ms
sensible
para el
diagnstic
oy
estadificac
in

Sensibilidad

Deteccin es 97%
Estadificacin T 72%
Estadificacin ganglionar 47%
Compromiso vascular 100%

La presencia de stent
biliar puede disminuir la
precisin
Sensibilidad es baja para
la determinacin de
metstasis a distancia.

ESTUDIOS DE IMAGEN
ECOGRAFA ENDOSCPICA Y LA ECOGRAFA TRANSPAPILAR

Ecografa
laparoscpic
a

Puede detectar metstasis

heptica oculta.
Ecografa laparoscpica puede ser
ms especfico y preciso en la
prediccin de reseccin del tumor
que la laparoscopia sola

ESTUDIOS DE IMAGEN
Tomografa computarizada
Ventajas
No invasivo.
Mejor en la evaluacin de la resecabilidad y la estadificacin preoperatoria.
Mejor evaluacin de la invasin, recubrimiento, o compresin de los vasos y rganos
adyacentes.
Biopsia guiada por TC
Signo de doble conducto

DESVENTAJAS
Pacientes muy enfermos pueden ser incapaces de quedarse quieto o detener la
respiracin durante los largos
Costo y requiere experiencia en la interpretacin.
Radiacin para los pacientes y el personal.
Reacciones de contraste raras o nefropata por contraste.
Metlicas, stents, y los clips pueden causar artefactos.
tumores muy pequeos (<1 cm) pueden pasarse por alto

signo de doble
conducto

vescula biliar distendida con el signo de doble conducto en un paciente con

cncer periampular.

ESTUDIOS DE IMAGEN
Imagen de resonancia magntica
La resonancia magntica es el mtodo no invasivo ms informativo de
evaluacin disponibles en la actualidad.
Colangiopancreatografa de resonancia magntica (CPRM) proporciona el
94% de precisin en la identificacin de la causa y extensin de la
patologa.Los resultados son reproducibles.Un CPRM revelando una masa
resecable puede evitar la necesidad de CPRE.

Radiografa

La radiografa de trax se realiza para excluir la metstasis pulmonar y

otras enfermedades pulmonares.

PROCEDIMIENTOS
COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA

Ventajas
Permite el acceso al diagnstico y teraputico tanto en
el conducto biliar comn y el conducto pancretico.
Muestra los detalles de la anatoma ductal y demuestra
con precisin el nivel y la naturaleza de la
obstruccin.Las variaciones anatmicas en los
conductos pueden ser evaluados cuidadosamente
Permite procedimientos teraputicos, como la
esfinterotoma, la colocacin de stents, y el drenaje
nasobiliar.

PROCEDIMIENTOS
COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA

Desventajas
Procedimiento invasivo que requiere un endoscopista
experto / radilogo y un paciente cooperativo.
Tumores muy pequeos (<1 cm) se puede perder.
CPRE no es posible si el acceso a la papila duodenal es
difcil de obtener debido a divertculos, las variaciones
anatmicas ductales o derivacin quirrgica previa.
Este procedimiento puede precipitar la pancreatitis y
colangitis.
Perforacin y hemorragia son 2 de las complicaciones ms

Vista endoscpica de un carcinoma ampular.

PROCEDIMIENTOS
COLANGIOGRAFA TRANSHEPTICA PERCUTNEA

Las indicaciones para

este colangiografa
transheptica
percutnea (PTC),
que es altamente
invasiva, son muy
limitadas.
Transheptica
percutnea,
transheptica drenaje
biliar o colocacin de
stent puede ser la
nica opcin para
algunos pacientes.

PTC es ms til
cuando la CPRE no
est disponible o
tcnicamente
inviable.

PTC puede ser til en

pacientes afectados
gravemente por
ictericia cuando la
laparotoma o la CPRE
no es posible.

Fuga biliar puede dar

lugar a una
peritonitis.

Sangrado excesivo
del sitio de la puncin
y el neumotrax
representan
complicaciones
importantes, pero
poco comunes,.

HALLAZGOS HISTOLGICOS
Adenocarcinoma 65%
Carcinoma 8,1%
Adenocarcinoma
derivado de adenoma
7,5%
Otros diagnsticos
patolgicos

Adenocarcinoma de adenoma
velloso
Adenoma tbulo
Plipos Adenomatosos
Adenocarcinoma de las
vellosidades

Adenocarcinoma Papilar (5,6%)

Adenocarcinoma Mucinoso (4,7%),
Carcinoma de clulas en anillo de sello (2%)

CATEGORA
M - metstasis a distancia

N - ganglios linfticos
regionales
T - tumor primario
Tx - El tumor primario no puede ser
evaluado
T0 - No hay signos de tumor
primario
Tis - Carcinoma in situ
T1 - Tumor limitado a la ampolla o
esfnter de Oddi
T2 - El tumor invade la pared del
duodeno
La invasin tumoral en el pncreas
2 cm o menos - T3
T4 - Ms de 2 cm de la invasin del
tumor en el pncreas o cualquier
otro rgano adyacente

NX - ganglios linfticos regionales

no pueden ser evaluados
N0 - No hay metstasis en los
ganglios linfticos regionales
N1 - metstasis en los ganglios
linfticos regionales

MX - Las metstasis a distancia no

pueden ser evaluados
M0 - No hay metstasis a distancia
- Las metstasis a distancia M1

CATEGORA

Agrupaci
n de las
etapas del
carcinoma
periampul
ar
Sistema
de 4
etapas

Etapa 1 - T1 N0 M0
Etapa 2 - T2 N0 M0, T3 N0 M0
Etapa 3 - T1 N1 M0, T2 NI M0, T3 N1 M0
Etapa 4 - T4 cada N y cada M, cada T y N con M1
Etapa I - vegetando tumor limitado al epitelio, sin la participacin del esfnter de Oddi
Etapa II - El tumor localizado en la submucosa duodenal sin la participacin de la muscular
propia duodenal pero posible implicacin del esfnter de Oddi
Etapa III - Tumor que afecta la capa muscular propia duodenal
Etapa IV - Tumor que afecta la zona periduodenal o el pncreas, con proximal o distal
afectacin ganglionar

CONDUCTA MEDICA

Metstasis hepticas,
implantes serosas,
ascitis, la afectacin
ganglionar fuera del
campo de reseccin, y la
gran invasin de vasos
todos son
contraindicaciones para
la reseccin quirrgica.

Las opciones de
tratamiento para los
estadios avanzados o no
resecables es la
quimioterapia /
radioterapia

El papel de la terapia
adyuvante sigue siendo
controvertido.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
La reseccin quirrgica de un carcinoma ampular es la
principal modalidad de tratamiento.
Tasas de curacin son ms altas si el tumor se localiza en la regin
ampular y la reseccin completa se logra
Laparoscopia diagnstica puede estar indicada para evitar la
laparotoma en el contexto de la enfermedad avanzada con
metstasis ocultas distante.
Pancreaticoduodenectoma (Whipple) es el procedimiento estndar.
Preservar ploro Whipple se pueden realizar dependiendo de la
extensin del tumor y la preferencia del cirujano.
Con la mejora en el manejo postoperatorio y la tcnica quirrgica, las
tasas de mortalidad operatoria son tan bajas como 1% en centros
con experiencia.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
La reseccin local (ampulectoma) puede considerarse para pacientes con un adenoma ampular
con ausencia de displasia en las biopsias preoperatorias que son candidatos inapropiados para
pancreaticoduodenectoma.La tasa de recidiva es alta en esta poblacin
Extensa evaluacin preoperatoria de los cardiaco, respiratorio, renal y funciones cerebrales se
debe realizar en pacientes de edad avanzada o aquellos con enfermedades comrbidas.

La tasa de resecabilidad puede ser del 88%, sin mortalidad operatoria.

La tasa de supervivencia actuarial a los 5 aos de los pacientes que fueron sometidos a reseccin
radical va del 50% - 75%
Se recomienda la reseccin local slo para pequeos tumores benignos, y para los pacientes que
pueden ser aptos para la ciruga radical;de lo contrario, pancreaticoduodenectoma conservadora
del ploro es seguro y el procedimiento ms eficaz.

MANEJO PREOPERATORIO

Valoracin del
estado nutricional

La preparacin
intestinal mecnica
y antibiticos orales
*

Perfil de coagulacin

Correccin de la
disminucin del
tiempo de
protrombina
mediante la
administracin de
vitamina K en
pacientes con
ictericia avanzada

La profilaxis con
antibiticos
intravenosos

MANEJO PREOPERATORIO
Drenaje biliar
preoperatorio
en pacientes
con ictericia

Colangitis e
hiperbilirrubine
mia profunda

Estado de
coagulacin y
cicatrizacin
de heridas

Correccin de
lquidos y
electrolitos

Evaluacin de
la enfermedad
cardiaca, renal,
pulmonar

MANEJO INTRAOPERATORIOS
La afectacin de la vena porta retropancretico no es una contraindicacin
universales, ya que este segmento de la vena porta puede ser resecado en
bloque y la posterior reconstruccin de la vena
Durante la intervencin, transduodenal o biopsia con aguja gruesa es el mtodo
preferido para la confirmacin anatomopatolgica del diagnstico.
En aproximadamente el 10% de los casos, estos mtodos no permiten la
confirmacin intraoperatoria de carcinoma.
La reseccin debe realizarse en estos casos sobre la base de los hallazgos
preoperatorios e intraoperatorios.

MANEJO INTRAOPERATORIOS

Resecabilidad puede ser un fenmeno subjetivo basado en la

experiencia y habilidad del cirujano.
Una alimentacin de yeyunostoma o una insercin de tubos
nasoyeyunal podrn tener en cuenta el procedimiento para permitir la
pronta reanudacin de la alimentacin enteral

PANCREATICODUODENECTOMA

Procedimiento estndar para la reseccin de carcinoma ampular.

Pncreas se secciona anterior a la vena portal para resecar la cabeza del
pncreas y el proceso unciforme con la muestra.
El duodeno y el antro gstrico se resecan con la cabeza del pncreas en el
procedimiento de Whipple clsica.
La vescula biliar y el conducto biliar distal tambin se resecan.ganglios linfticos
peripancreticos se incluyen con la reseccin.
Biopsia por congelacin intraoperatoria de la va biliar y pancretica se confirman
los mrgenes negativos antes de la reconstruccin.
La restauracin de la continuidad gastrointestinal se completa con
pancreaticoyeyunostoma o pancreaticogastrostomy, hepaticoyeyunostoma, y
gastroyeyunostoma

PANCREATICODUODENECTOMA CON CONSERVACIN DEL PLORO

Con conservacin del ploro pancreaticoduodenectomia conserva todo el ploro, junto con

1-2 cm de la primera parte del duodeno.

GI se restaura la continuidad con un duodenoyeyunostoma.
En teora, representa un procedimiento ms fisiolgicamente aceptable, con tasas de

supervivencia similares.
Complicaciones de la gastrectoma, como la ulceracin de dumping y marginales, se

reducen
Liberacin postprandial de la gastrina y la secretina es casi normal en los pacientes que se

someten a este procedimiento.

TRANSDUODENAL

Transduode
nal
(laparoscp
ica o
abierta) o
escisin
endoscpic
a de
tumores
ampulares

Escisin
transduode
nal

Biopsia preoperatoria no
muestran displasia,
Se reserva para pacientes
de edad avanzada
Pacientes con trastornos
comrbidos
Tumores favorables (por lo
general <2-3 cm,
pedunculados).

CIRUGA PALIATIVA

Tumores no
resecables, pero
que son buenos
candidatos para
la ciruga.

Colecistoyeyunostoma o derivacin hepaticoyeyunostoma.

Obstruccin duodenal puede requerir gastroyeyunostoma.

aliviar la
obstruccin
biliar,
obstruccin
Gastroyeyunostoma duodenal,
profilcticao el
dolor.

MULTIDISCIPLINARIO

Nutricionista para proporcionar la educacin del paciente respecto a la dieta desde la

gastrectoma o dieta para diabticos

Endocrinlogo, en raras ocasiones, cuando es necesario el manejo farmacolgico
Fisioterapeuta, en raras ocasiones, para los pacientes que experimentan prdida de

condicin postoperatoria.

DIETA

Descompresin nasogstrica basado en la reconstruccin realizado.

Dieta de lquidos claros por lo general comienza entre el segundo y el quinto da
del postoperatorio.
Dieta regular puede empezar por lo general entre el quinto y el sptimo da del
postoperatorio.
Retraso del vaciamiento gstrico se define, en parte, por la incapacidad de tolerar
una dieta slida por 8-10 das despus de la operacin.
El uso de agentes de motilidad, como la eritromicina, que es un agonista de motilina,
puede ser considerado.

ACTIVIDAD

El paciente debe deambular a partir del

primer da del postoperatorio.
La deambulacin temprana y fisioterapia
respiratoria reducir la morbilidad.

ANTIBITICOS

La terapia antimicrobiana emprica inicial debe ser integral y debe cubrir ambos

organismos aerobios y anaerobios gram-negativas.

Cualquier cefalosporina de segunda generacin se puede utilizar.

ATENCIN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS

Cobertura antibitica de amplio espectro durante 24 horas se indica.

Aspiracin nasogstrica continua por lo general se mantiene durante las primeras 24 horas.
La alimentacin oral por lo general se inicia en el segundo da del postoperatorio.
Heparina subcutnea y medias de compresin neumtica se utilizan para prevenir la trombosis venosa

profunda (TVP).
El reemplazo adecuado de sangre es necesaria en los casos de prdida de sangre intraoperatoria.
La deambulacin temprana y fisioterapia respiratoria reducir la morbilidad.
Electrolitos sricos, la funcin renal y la funcin heptica deben ser controlados.
Nivel de glucosa en la sangre debe ser monitoreada despus de una pancreatectoma.
Drenajes abdominales pueden ser retirados despus de 3-5 das, si no existe evidencia de fstulas

pancreticas o despus de la reanudacin de una dieta slida si se realiz pancreaticogastrostomy.

La taquicardia y taquipnea a veces pueden ser los primeros signos de una fuga.

PREVENCIN

Las personas con FAP y sus miembros de la familia se debe aconsejar acerca de la

posibilidad de adquirir carcinoma ampular.Tanto como el 50-90% de los pacientes con PAF
desarrollar adenomas duodenales, concentrada principalmente en o alrededor de la papila
mayor.
Estos pacientes deben someterse a una vigilancia endoscpica estrecha.
Los pacientes que han sido sometidos a reseccin local de un adenoma ampular deben

someterse a una vigilancia endoscpica para la recurrencia.


COMPLICACIONES

Fuga
anastomtica
Pancretica y
fstula (12%),
infeccin de la
herida (7-11%),
y el retraso del
vaciamiento
gstrico (7-18%)
son las
complicaciones
ms comunes.

Sepsis intraabdominal o absceso,

Hemorragia
Dehiscencia
Ileo prolongado
Fuga anastomtica biliar,
Tromboflebitis
Ulceracin marginal
Sndrome de dumping


COMPLICACIONES

Reoperacin es raro, pero ms frecuencia se indica de sangrado, infeccin intraabdominal,

y sin control dehiscencia de la anastomosis pancretica.

Una reduccin dramtica se ha visto en la mortalidad postoperatoria despus de

pancreaticoduodenectoma 17-25% antes de 1985 al 1-2% en la actualidad en centros con

experiencia.
Ms de 40 procedimientos de reconstruccin se describen en la literatura para reducir el

riesgo de fuga de pncreas, incluyendo la oclusin del pncreas residual con ethibloc o
fibrina (como un medio para evitar complicaciones secundarias a la anastomosis) o la
oclusin temporal con un adhesivo de fibrina y posterior anastomosis ( a fin de evitar 4-6
das de la secrecin y el riesgo de daos a la anastomosis).

MORBILIDAD - MORTALIDAD

Mejor
Mejor
manejo
manejo
postoperato
postoperato
rio
rio

Mayor
Mayor
experiencia
experiencia
quirrgica
quirrgica

Tasas de
mortalid
ad
operator
ia

Mejores
Mejores
imgenes
imgenes
preoperatori
preoperatori
a
a

Mejora
Mejora de
de la
la
anestesia
anestesia

BIBLIOGRAFIA
1.Vater A. Disertatio anatomica qua novum bilis diverticulum circa orificium ductus choledochi, at et

valvulosum colli vesical fellae constructionem ad discepterdum proponit. Lit Gerdesianis, 1720.[p. 232]
2.Seifert W, Schulte F, Stolte M. Adenoma and carcinoma of the duodenum and papilla of Vater: a

clinicopathologic study. Am J Gastroenterol. 1992;87:37-41.

3.Tarazi RY, Herman RE, Vogt DP. Results of surgical treatment of peripapillary tumors: a thirty-five-year

experience. Surgery. 1986;100:716-723.

4.Sharp KW, Brandes JL. Local resection of tumors of the ampulla of Vater. Am Surg. 1990;56:214-217.
5.Menzel J, Poremba C, Dietl KH. Tumors of the papilla of Vater-inadequate diagnostic impacto f endoscopic

forceps biopsy taken prior to and following sphincterotomy. Ann Oncol. 1999;10:1227-1231.

GRACIAS