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Rpublique Algrienne Dmocratique et Populaire

Ministre de la Sant, de la Population, et de la Rforme Hospitalire

Direction Gnrale de la Prvention et de la Promotion de la Sant

GUIDE
DE BONNES PRATIQUES EN

DIABTOLOGIE
lusage des Praticiens

ANNE 2015

COMIT DEXPERTS EN DIABTOLOGIE

PRFACE
Le diabte par sa charge de morbidit et de mortalit constitue un problme mondial
de sant publique et un lourd fardeau conomique et social. Son ampleur est, dailleurs,
reflte par les chiffres alarmants de lOMS avec 382 millions de personnes atteintes de
diabte et 5,1 millions de dcs en 2013.
Notre pays nchappe pas cette tendance, en effet, selon les enqutes nationales, la
population des diabtiques est estime 1,8 millions de cas dont 1 diabtique sur 2 est
mconnu.
Nanmoins, il est tabli que des mesures de prvention simples permettent de rduire la
charge de morbidit de cette maladie, elles passent par ladoption de mode de vies sains
travers le recours un rgime alimentaire sain, la pratique rgulire dune activit physique,
le maintien dun poids normal et larrt du tabac.
Dans ce cadre, la lutte contre le diabte a, depuis 1996, fait partie intgrante des priorits
de sant, elle sest amplifie ;
i) En 2011, par lengagement de lAlgrie la Dclaration politique adopte lors de la
Runion de haut niveau des Nations Unies sur la prvention et la matrise des MNT
ii) En 2014, par ladoption du plan national stratgique de lutte contre les facteurs de
risque des maladies non transmissibles 2015-2019.
Dans le souci de garantir lquit et la qualit dans laccs aux soins, le Ministre de la Sant
a uvr, travers le comit dexperts du diabte, llaboration de ce guide de bonnes
pratiques en diabtologie dans un cadre consensuel avec lappui de lOMS.
Ce guide actualis, aprs celui de 2005, vise contribuer lharmonisation des soins travers
le territoire national en adquation avec les nouvelles recommandations internationales et
faire que les structures de proximit assurent une meilleure qualit de la prvention et de
la prise en charge de cette pathologie, de faon prcoce et continue, dans un continuum
de soins avec les diffrents niveaux dinterventions et rduire ainsi les complications et la
mortalit lie au diabte.
Ce guide sinscrit galement dans les orientations du nouveau Plan national stratgique
de lutte contre les facteurs de risque des maladies non transmissibles 2015-2019 par
lintgration des activits du programme dans une approche globale de prvention et de
lutte contre le diabte.
Je tiens remercier tous ceux et celles qui ont contribu la ralisation de ce rfrentiel
national et souhaite plein succs ceux et celles qui sont chargs de son application.

Mr. Abdelmalek BOUDIAF


Ministre de la Sant, de la Population
et de la Rforme Hospitalire

REMERCIEMENTS
Le Ministre de la Sant, de la Population et de la Rforme Hospitalire, travers
la Direction de la Prvention et de la Promotion de la Sant, tient remercier lensemble des experts, les participants aux sminaires rgionaux de consultations, les
membres de la socit civile, travers leurs reprsentants, qui se sont engags ds
le dbut du processus dlaboration de ce guide jusqu sa validation.

ONT PARTICIP
LLABORATION DE CE
GUIDE
Pr. Abtroun Fadila, CHU Beni-Messous
Dr. Aouiche Samir, MA, CHU Mustapha
Pr. Aribi Sohila, EHU dOran
Pr. Arrar Mohamed, CHU dOran
Pr. Ayad Fatima, EHU dOran
Pr. Bachaoui Malika, EHU dOran
Pr. Belhadj Mohamed, EHU dOran
Pr. Benfenatki Nacera, CHU Rouiba Alger
Pr. Bensalem Samia, CHU de Constantine
Pr. Berrah Abdelkrim, CHU BEO Alger
Pr. Bouderda Zahia, CHU de Constantine
Pr. Boudiba Aissa, CHU Mustapha Alger
Pr. Brouri Mansour, CHU Birtraria Alger

Pr. Chami Amine, CHU de Sidi Belabbes


Pr. Cherrak Anwer, EHU dOran
Pr. Hadoum Farid, CHU Alger
Pr. Lezzar Elkassem, CHU de Constantine
Pr. Malek Rachid, CHU de Setif
Pr. Mimouni Safia, CHU Mustapha Alger
Dr. Nadir-Azirou Djamila,
Direction de la prvention MSP
Pr. Otmani Fifi, CHU Mustapha Alger
Pr. Roula Daoud, CHU de Constantine
Pr. Semrouni Mourad, CHU Mustapha Alger
Pr. Zekri Samia, CHU Birtraria Alger

AVANT-PROPOS
Cette deuxime dition du guide de diabtologie a t revue et mise jour sous
lgide de la Direction Gnrale de la Prvention et de la Promotion de la Sant du
Ministre de la Sant de la Population et de la Rforme Hospitalire, par le comit
dexperts en diabtologie largi aux experts des autres spcialits et intervenants
dans la prvention et la prise en charge de cette maladie.
Les recommandations rcentes de lOMS et de diffrentes associations
internationales de diabtologie ont trouv leur place dans ce document.
Le lecteur trouvera une vue densemble sur les problmes quotidiens de diabtologie
en soins primaires et les conduites pratiques permettant de standardiser la prise
en charge de la maladie et ce diffrents niveaux de soins du systme de sant.
Bien que ce guide soit destin dabord aux mdecins gnralistes, il constitue
galement un vritable outil de travail pour tous les spcialistes soccupant du
diabte.
Afin de ne pas amputer ce document des donnes actuelles en diabtologie, le
Comit dexperts a volontairement gard les arbres dcisionnels recommands par
les diffrents consensus internationaux.
Il appartient au mdecin traitant dadapter ses explorations en fonction des moyens
disponibles sur place et surtout de ne pas dplacer le patient loin de son lieu de
rsidence, pour un examen dont lapport nest pas ncessaire et/ou vital.
Ce guide de bonnes pratiques mdicales doit contribuer lharmonisation des
soins travers le territoire national et faire bnficier le malade dune meilleure
prise en charge.
Au nom du Comit dExperts en Diabtologie, je remercie tous les experts nationaux
qui ont particip son laboration.
Pour le Comit dExperts en Diabtologie
Pr. M. BELHADJ

Sommaire

I. CHAPITRE 1 : ASPECTS PIDMIOLOGIQUES ............................................... 11


II. CHAPITRE 2 : DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION ................................ 15
II.1 Les critres diagnostic du diabte .......................................................................... 17
II.2 Tests diagnostiques ............................................................................................................................. 17
II.3 Classification ................................................................................................................................................... 18
II.3.1 Le syndrome mtabolique ................................................................................................................. 20

III. CHAPITRE 3 : LE DIABTE DE TYPE 1 ....................................................................... 23


III.1 Symptmes et caractristiques cliniques ................................................ 25
III.2 Traitement Diabte Type 1 : Insulinothrapie ................................ 26
III.2.1 Type dinsulines disponibles en Algrie ............................................................................. 26
III.2.2 Mise en route de linsulinothrapie ....................................................................................... 27
III.2.2.1 Ajustements de doses (titration) ................................................................................... 27
III.2.2.2 Algorithme pour ajuster la dose dinsuline
en fonction des valeurs de la glycmie. ........................................................................................ 27
III.2.2.3 Objectifs du traitement dans les diabtes de type 1 ............................... 28
III.2.3 Mesures hygino-dittiques (communes au diabte de type 1
et de type 2 ....................................................................................................................................................................... 29
III.2.3.1 Recommandations dittiques ....................................................................................... 29
III.2.3.2 Exercice physique .......................................................................................................................... 32
III.2.3.3 Eviction du tabac ........................................................................................................................... 32
III.2.4 Suivi du malade

..........................................................................................................................................

32

IV. CHAPITRE 4 : DIABTE DE TYPE 2 ...................................................................................... 35


IV.1 Critres de diagnostic .................................................................................................................. 37
IV.2 Paramtres dvaluation ......................................................................................................... 37
IV.3 Moyens thrapeutiques ........................................................................................................... 38
IV.3.1 Rgime alimentaire ................................................................................................................................. 38
IV.3.2 Objectifs thrapeutiques .................................................................................................................. 38
IV.3.3 Traitements mdicamenteux du diabte de type 2 .............................................. 39
IV.3.3.1 Les antidiabtiques oraux (ADO) ............................................................................... 40
IV.3.3.2 Les incrtino-mimtiques injectables ....................................................................... 42
IV.3.3.3 Les insulines ......................................................................................................................................... 43

IV.4 Stratgie thrapeutique .......................................................................................................... 43


IV.4.1 Associations mdicamenteuses ................................................................................................. 44
IV.4.2 Linsuline ............................................................................................................................................................. 47

V. Chapitre 5 : LES COMPLICATIONS ........................................................................................ 51


V.1 Les complications aigues ......................................................................................................... 53
V.1.1 Lhypoglycmie .............................................................................................................................................. 53
V.1.2 Lacidoctose diabtique .................................................................................................................... 55
V.1.3 Coma hyperglycmique hyperosmolaire ........................................................................... 58
V.1.4 Lacidose lactique ........................................................................................................................................ 60

V.2 Complications chroniques ..................................................................................................... 61


V.2.1 Complications oculaires ....................................................................................................................... 61
V.2.2 Latteinte rnale ............................................................................................................................................ 62
V.2.2.1 Nphropathie diabtique ........................................................................................................ 62
V.2.2.2 Autres complications rnales .............................................................................................. 65
V.2.2.3 Nphropathies non diabtiques ...................................................................................... 65

V.3 La neuropathie diabtique ................................................................................................... 66


V.3.1 Classification .................................................................................................................................................... 66

V.3.1.1 Neuropathie priphrique distale .................................................................................. 67

V.4 Maladie coronaire (MC) ............................................................................................................. 71


V.4.1 Syndromes coronariens aigu ........................................................................................................... 74

V.5 Artriopathie oblitrante des membres


infrieurs (AOMI) ................................................................................................................................................... 75
V.5.1 Dpistage ............................................................................................................................................................. 75
V.5.2 Stades cliniques (Classification de Leriche et Fontaine) ..................................... 76
V.5.3 Traitement ........................................................................................................................................................... 76

V.6 Le Pied diabtique ................................................................................................................................ 77


VI. CHAPITRE 6 : LES DIABTES SUCRS SECONDAIRES .............. 81
VI.1 Les endocrinopathies ................................................................................................................... 83
VI.2 Diabte sucr secondaire aux mdicaments .................................. 83
VI.3 Les diabtes secondaires des maladies du foie ................... 83
VI.4 Autres causes .............................................................................................................................................. 83
VII. CHAPITRE 7 : LE DIABTE ET LES SITUATIONS
PARTICULIRES .......................................................................................................................................................................... 85
VII.1 Diabte et maternit .................................................................................................................. 87
VII.1.1 Diabte et contraception ............................................................................................................... 87
VII.1.2 Diabte et grossesse ............................................................................................................................ 88
VII.1.3 Diabte gestationnel ........................................................................................................................... 88

VII.2 Diabte et chirurgie ..................................................................................................................... 90


VII.3 Diabte et Hypertension ................................................................................................... 91
VII.4 Dyslipidmie .............................................................................................................................................100
VII.5 Diabte et Ramadan ................................................................................................................102

VIII. Chapitre 8 : TRAITEMENT DU DIABTIQUE G ......................107


VIII.1 Objectifs ........................................................................................................................................................109
VIII.2 Traitement non mdicamenteux ....................................................................109
VIII.2.1 Education ....................................................................................................................................................109
VIII.2.2 Nutrition ...................................................................................................................................................... 109
VIII.2.3 Activit physique .................................................................................................................................109

VIII.3 Traitement mdicamenteux ....................................................................................110


VIII.3.1 Traitement du diabte ..................................................................................................................110
VIII.3.1.1 Objectifs ...........................................................................................................................................110
VIII.3.2 La gestion du risque cardio-vasculaire .........................................................................112
VIII.3.3 Prise en charge des comorbidits et syndromes griatriques ............112

IX. Chapitre 9 : RECOMMANDATIONS POUR UNE PRISE


EN CHARGE BUCCO-DENTAIRE OPTIMISE DU PATIENT
DIABTIQUE ................................................................................................................................................................................ 115
IX. Recommandations pour une prise en charge bucco-dentaire
optimise du patient diabtique ..............................................................................................................117

I. CHAPITRE 1

ASPECTS PIDMIOLOGIQUES

En 2013, la population diabtique mondiale tait de 382 millions, ce chiffre passera


592 millions en 2035. Cette pidmie qui concerne surtout le diabte type 2
est lie plusieurs facteurs dont le vieillissement de la population, les rgimes
hypercaloriques, lobsit et les changements de mode de vie domins par la
sdentarit.
Il existe une extrme htrognit de la prvalence du diabte dun pays lautre.
En Algrie, le diabte pose un vrai problme de sant publique de par sa prvalence
et le poids de ses complications chroniques domines par les complications
cardiovasculaires, le pied diabtique, linsuffisance rnale chronique et la
rtinopathie.
S elon une enqute de linstitut national de sant publique, le diabte occupe la
quatrime place dans les maladies chroniques non transmissibles selon ENS 1990.
Avant les annes 2000, les enqutes ralises lEst et lOuest du pays montraient
une prvalence du diabte type 2 situe entre 6,4 et 8,2% chez les sujets gs de
30 64 ans.
Chez les Touaregs du sud algrien dans la mme tranche dge, elle nest que de
1,3% ce qui conforte linfluence du mode de vie et de lactivit physique sur le
dveloppement de la maladie.
Ltude STEPS OMS ralise en 2003 dans 2 wilayas pilotes (Stif et Mostaganem)
chez les sujets de 25 64 ans a montr une prvalence de 8.9%.
En 2006, une tude ralise Sidi Belabbes note une prvalence de 10,5%.
Lenqute nationale TAHINA signale une prvalence de 12,2%.
Selon les registres du diabte de type 1, chez les jeunes de moins de 15 ans,
lincidence Constantine en 2010 tait de 17,44 /100 000 et Oran en 2011 de
26/100 000 et Alger de 22.8/100 000 enfants.

13

II. CHAPITRE 2

DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION

DIAGNOSTIC ET
CLASSIFICATION
II.1 Les critres diagnostic
du diabte :

sparer les sujets risque sensiblement


accru de certaines complications
spcifiquement dues au diabte (cest-dire micro-angiopathies) des sujets ne
prsentant pas de risque particulier.

GT-OMS*, 1998 (2011)

L e sujet prsente des symptmes de


diabte (polyurie, polydipsie, perte de
poids inexplique) et une glycmie au
hasard 11,1 mmol/l (2,00 g/l) ;
- Ou la glycmie jeun (aucun apport
calorique depuis au moins 8 h) est 7,0
mmol/l (1,26 g/l) ;
- Ou la glycmie est 11,1 mmol/l (2,00
g/l) deux heures aprs lingestion de
glucose (75 g) au cours dune HGPO.
- Ou une HbA1c 6,5% par une
mthode valide.

 es valeurs seuils sont assez proches des


C
meilleures estimations statistiques des
valeurs qui sparent les deux courbes
de distribution sous-tendant la distribution bimodale des concentrations plasmatiques de glucose.
L e diagnostic de diabte dpend en
partie du type de test effectu (glycmie
jeun ou HGPO).
La reproductibilit de la glycmie
jeun est bien plus leve que celle de
la glycmie 2 h dans une HGPO (~6%
vs ~17%). Consquence : un nombre
non ngligeable de sujets sont parfois
reclassifis lorsquon leur refait une
HGPO.

L anomalie de rgulation du glucose


regroupe lhyperglycmie modre
jeun (IFG) et lintolrance au glucose
(IG).
L hyperglycmie modre jeun
(IFG) est dfinie lorsque :

La glycmie 2 h lors dune HGPO


donne frquemment une plus grande
prvalence du diabte que la glycmie
jeun.

L a glycmie jeun est 6,1 mmol/l


(1,10 g/l) et < 7,0 mmol/l (1,26 g/l).
Lintolrance au glucose (IG) est dfinie
lorsque :

La glycmie 2 h est un meilleur facteur


prdictif de la morbidit/mortalit
cardiovasculaire que la glycmie jeun.

La glycmie jeun est < 7,0 mmol/l


(1,26 g/l), et la glycmie, 120 min aprs
lingestion de glucose (75 g) est 7,8
mmol/l (1,40 g/l) et < 11,1 mmol/l
(2,00).

 algr ses limites, lpreuve dHGPO


M
reste un outil indispensable pour le
diagnostic des anomalies cliniquement
significatives du mtabolisme du
glucose.

II.2 Tests diagnostiques


II.2.1 Glycmie

II.2.2 Peptide C

L es valeurs-seuils pour le diagnostic du


diabte sucr sont choisies de manire

L e dosage du peptide-C en clinique


est utile particulirement chez certains
17

II.2.3 Anticorps

jeunes patients diabtiques pour la


classification et la prvision des besoins
en insuline.

Les anticorps dintrt clinique majeur


dans le diabte de Type 1 sont :

L application la plus rapide et la plus


pratique est le test au glucagon
simplifi.

- Les anticorps dirigs contre les cellules


des lots de Langerhans (ICA).
- Les auto-anticorps anti-insuline (IAA)

L e matin jeun, un chantillon sanguin


basal est prlev pour mesurer le taux
de rfrence de peptide-C. On effectue
alors une injection i.v. de glucagon (1
mg) et, 6 minutes plus tard, un autre
dosage du peptide-C.

- Les anti acide glutamique dcarboxylase (GAD).


- Lanti IA-2 (protine des cellules ayant
une homologie avec la famille de la
tyrosine phosphatase).
- ZNT8 : anticorps anti transporteur de
zinc.

Un taux > 0,6 nmol/l (ou 1,8 ng/ml) 6


minutes est sensible et spcifique pour
prdire labsence de besoins en insuline
pendant un an, pour les diabtiques de
Type 1 comme de Type 2.

- Les ICA, les IAA et les anticorps antiGAD et anti-IA-2 sont dtectables chez
la plupart des diabtiques de Type 1,
surtout pendant la phase prclinique
et au dbut du diabte clinique, et
constituent la principale preuve du
processus immunitaire conduisant
la destruction des cellules chez un
patient donn.

P ar ailleurs, la mme valeur seuil peut


tre utilise pour slectionner, parmi
les diabtiques de Type 2 sous insuline,
ceux qui peuvent arrter linsuline sans
risque et remplacer linsulinothrapie
par dautres formes de traitement.

II.3 Classification
GT-OMS, 1998

Formes associes
/dfauts

Causes

Diabte de Type 1

Destruction des cellules , conduisant gnralement


une carence absolue en insuline, Auto-immun et
Idiopathique.

Diabte de Type 2

Peut aller dune insulinorsistance prdominante,


avec carence insulinique relative un dfaut de
scrtion prdominant, avec ou sans insulinorsistance.

18

Formes associes
/dfauts

Causes
Chromosome 20, HNF-4 (ex-MODY 1)

Dfauts gntiques
altrant la fonction des
cellules

Chromosome 7, glucokinase (MODY 2)


Chromosome 12, HNF-1 (ex-MODY 3)
Chromosome 13, IPF-1 (MODY 4)
Mutation 3243 de l'ADN mitochondrial

Dfauts gntiques
altrant l'action de
l'insuline

Insulinorsistance de type A
Leprchaunisme (syndrome de Donohue)
Syndrome de Rabson-Mendenhall
Diabte lipo-atrophique
Maladies du pancras exocrine

Maladies du pancras

Pancratopathie fibro-calculeuse
Pancratite
Traumatisme/pancratectomie
Syndrome de Cushing
Acromgalie

Endocrinopathies

Phochromocytome
Glucagonome
Hyperthyrodie
Somatostatinome
Acide nicotinique
Glucocorticodes
Hormones thyrodiennes
-stimulants

Pharmaco - ou chimio-induit

-stimulants
Thiazidiques
Dilation
Pentamidine
Vacor
Interfron

19

Formes associes/dfauts

Causes
Rubole congnitale

Infections

Cytomgalovirus

Formes rares de
diabte auto-immun

Syndrome de l'"homme raide"


Anticorps anti-rcepteurs de l'insuline
Trisomie 21
Maladie de Friedreich
Chore de Huntington
Syndrome de Klinefelter

Autres syndromes
gntiques parfois
associs au diabte

Syndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl
Myotonie dystrophique (maladie de Steinert)
Porphyrie
Syndrome de Prader-Labhart-Willi
Syndrome de Turner
Syndrome de Wolfram
Cancer

Autres formes

Mucoviscidose
Hmochromatose

Diabte gestationnel

Dcouvert pendant la grossesse

PS : Le diabte dbut ctosique du sujet africain est non class.

II.3.1 Le syndrome
mtabolique

syndrome mtabolique, le choix sest


port sur celle de lIDF (Fdration Internationale du Diabte) qui est base sur des critres simples.

Il existe plusieurs dfinitions du

Dfinition du syndrome mtabolique selon lIDF :


Dfinition

Tour de taille + 2 des 4 autres critres

Tour de taille lev

Indispensable, avec seuils ethno-centrs origine


europenne : 94 cm/hommes, 80 cm/femmes.

TG leves

> 1,5 g/l ou traitement

HDLc bas

< 0,40 g/l : hommes, < 0,50 g/l : femmes

PA leves

PAS 130 mmHg et/ou PAD 90 mm Hg ou


traitement

Glycmie jeun leve

1 g/l ou traitement

TG : triglycrides, PA : pression artrielle


20

III. CHAPITRE 3

LE DIABTE DE TYPE 1

LE DIABTE DE TYPE 1

III.1 Symptmes et caractristiques cliniques

Symptmes
Majeurs

Symptmes
Mineurs

Caractristiques cliniques
et biologiques
Dbut bruyant avant 35 ans

Polyurie

Crampes

Hyperglycmie svre

Polydipsie

Constipation

Ctonurie

Polyphagie

Vision floue

PH < 7,35

Perte de poids

Candidose

Taux plasmatiques de peptide C

Fatigue

Infections

Faibles ou nuls

Acidoctose*

Cutanes

Anticorps anti ilots (ICA)


Auto anticorps anti insuline IAA
Anticorps anti GAD
Anticorps anti IA2
ZNT8 : anticorps anti transporteur
de zinc

*Symptomatologie de lacidoctose : nauses, vomissements, somnolence, douleurs abdominales, dshydratation.


IA2 (Anti-Thyrosine Phosphatase), GAD (Acide Glutamique Dcarboxylase).

25

III.2 Traitement Diabte Type 1 : Insulinothrapie


III.2.1 Type dinsulines disponibles en Algrie
Type dinsuline

Dbut
daction

Maximum
daction

Fin daction

Prsentation

Insulines humaines rapides (Dlai entre linjection et repas 30 mn)


Umuline

20 min

2h

6 - 8h

Cartouche penfill 3cc

Actrapid

20 min

2h

6 - 8h

Cartouche penfill 3cc


Flacon 5 et 10cc

Insudal rapid

20 min

2h

6 - 8h

Flacon 5 et 10cc

Insulatard

1h30

4 6h

12 16h

Cartouche penfill 3cc


Flacon 5 et 10cc

Insudal basal

1h30

4 6h

12 16h

Flacon 5 et 10cc

Mixtard 30/70

30 min

1 3h

12h

Cartouche penfill 3cc


Flacon 5 et 10cc

Insudal Comb 25

30 min

1 3h

12h

Flacon 5 et 10cc

Insulines humaines intermdiaires

Insulines humaines mixtes

Insulines analogues rapides (Injection juste avant les repas ou 15 mn aprs le dbut du repas)
aspart (NovoRapid)

5 10 min

30 min

3 5h

Stylo jetable 3cc


Stylo rechargeable 3cc

glulisine (Apidra)

5 10 min

30 min

3 4h

Stylo jetable 3cc

lispro (Humalog )

5 10 min

30 min

3 5h

Stylo rechargeable 3cc

biaspart 30 NovoMix 30

15 min

1 4h

12h

Stylo jetable 3cc


Stylo rechargeable 3cc

Humalog Mix 25

15 min

1 4h

12h

Stylo rechargeable 3cc

Humalog Mix 50

15 min

1 4h

12h

Stylo rechargeable 3cc

Insulines analogues mixtes

Insulines analogues basales (Lentes)


Insuline glargine (Lantus)

2 5h

Profil en
plateau

24h

Stylo jetable 3cc


Flacon 5 et 10cc

Insuline detemir (Levemir)

2 5h

Profil en
plateau

24h

Stylo jetable 3cc


Stylo rechargeable 3cc

26

Avantage de linsuline en stylos


pour le malade :

III.2.2.1 Ajustements de doses


(titration)

- Commodit demploi car il nest plus


ncessaire de prparer linjection dinsuline
- Linjection est plus simple et bien plus
discrte
-
La possibilit dutiliser des insulines
pr-mlanges permet aux patients
gs, en particulier ceux qui ont une
vue faible ou de larthrite, de grer
leur propre diabte
- Lutilisation des stylos amliore lobservance chez lenfant et ladolescent.

L e traitement initial par insuline


ncessite de frquents rajustements
des doses en tenant compte des
variations de lalimentation et de
lactivit physique. La titration
consiste habituellement augmenter
ou diminuer la dose de 2 U si la
glycmie correspondante ne rpond
pas lobjectif deux jours conscutifs.

III.2.2 Mise en route de


linsulinothrapie :

III.2.2.2 Algorithme pour ajuster


la dose dinsuline en fonction des
valeurs de la glycmie

Linitiation de linsulinothrapie chez


le diabtique de type1 ncessite toujours une hospitalisation pour assurer
une ducation thrapeutique ciblant
en premier lieu : la maitrise des techniques dinjection de linsuline, lautocontrle glycmique et les conduites
tenir devant une hypoglycmie et
une hyperglycmie.

Comment modifier les doses ?

O
 n doit normaliser prioritairement
la glycmie jeun (le matin avant le
petit djeuner).

Si la glycmie est
rgulirement trop leve :
Avant le petit
djeuner

L es diffrents schmas dinsulinothrapie du diabte de type 1 chez lenfant ont t dvelopps dans le guide
de diabtologie qui lui a t consacr
(voir guide diabte de type 1).

dose du soir
d'insuline action
longue

Avant le
djeuner

dose matinale
d'insuline action
courte

Avant le dner

dose matinale
d'insuline action
longue ou
dose d'insuline
action courte
avant le djeuner
(selon schma)

L e schma basal bolus est le plus appropri pour le traitement du diabte


de type 1.
Avant le coucher

27

dose du soir
d'insuline action
courte

Si la glycmie est rgulirement trop basse :


Avant le petit djeuner

dose du soir d'insuline action longue

Avant le djeuner ou
renforcer la collation du
matin

dose matinale d'insuline action courte

dose matinale d'insuline action longue


Avant le dner

ou
dose d'insuline action courte avant
le djeuner ou renforcer la collation de
l'aprs-midi

Avant le coucher

dose du soir d'insuline action courte

III.2.2.3 Objectifs du traitement dans les diabtes de type 1


a - Objectifs gnraux :

b - Objectifs spcifiques :

Assurer le meilleur tat de sant possible et permettre une longvit normale sans altration importante de la
qualit de vie.

Eviter les symptmes dus lhypo ou


lhyperglycmie.
Empcher ou retarder le dveloppement
des complications long terme.

c - Objectifs glycmiques
Paramtres
Glycmie jeun
g/l
mmol/l
Glycmie post-prandiale (2h)
g/l
mmol/l
Glycmie au coucher
g/l
mmol/l
HbA1c (%)

Contrle optimal

Contrle acceptable

0.80 - 1.20
4.4 - 6.7

< 1.40
< 7.8

1.00 - 1.40
5.6 - 7.8

< 1.60
< 10.0

1.00 - 1.40
5.6 - 7.8
< 6.5

< 1.60
< 8.8
< 7.5
Formule de conversion : 1 g/l = 5,5 mmol/l

28

d- Objectifs mtaboliques et tensionnels


Paramtres

Souhait*

Zone de risque#

< 25

> 30

< 2.00
< 5.20

> 2.50

< 130
< 3.38

> 160
> 4.16

> 40

< 35

> 1.04

< 0.91

< 150 <

> 200 >

< 140/85

> 140/85*

IMC (kg/m2)
Cholestrol total
(g/l)
(mmol/l)

> 6.50

LDL-Cholestrol
(g/l)
(mmol/l)
HDL-Cholestrol
(g/l)
(mmol/l)
Triglycrides
(mg/dl)
(mmol/l)
Pression artrielle
(mmHg)

plus possible dune alimentation normo


quilibre.

Souhait : au-dessus de ces limites, il est conseill


de suivre un traitement non mdicamenteux.
#
Zone de risque : au-dessus de ces limites, il est
conseill de suivre un traitement mdicamenteux en
concertation avec le spcialiste.

IMC (Indice de masse corporelle) = poids corporel (kg)/


taille au carr (m2)
*

Les principes gnraux sont :


- Un apport nergtique normal, comme
suit en protides, lipides, glucides (15%,
30%, 55%) ;

III.2.3 Mesures hygino dittiques (communes au


diabte de type 1 et de type
2)

- Une rpartition de la ration en 3 repas


et 1 3 collations, adapte la prescription dinsuline, et au rythme de vie
du patient ;

III.2.3.1 Recommandations
dittiques :

- Une bonne connaissance des quivalences glucidiques (voir le tableau)* permet au patient de jongler facilement avec
sa ration et de diversifier ses menus.

La dittique doit tre adapte, elle


fait partie intgrante du traitement du
diabte, le rgime doit se rapprocher le
29

Tableau dquivalence glucidique*

Pain

100 g de pain = 7 biscottes ordinaires de 10 g


(55% de glucides) = 60 g de biscuits secs ordinaires

Pommes de terre
Crales-Banane

100 g de pommes de terre = 3 c. s. pleines de riz cuit


(20% de glucides)
= 3 c. s. de ptes cuites
= 5 c. s. de lgumes secs cuits
= 100 g de banane

Glucides

(10%)

Fruits :
Frais ou surgels,
pess crus sans dchets.
A consommer crus
ou presss ou cuits
pochs sans sucre

(15%)

(20%)

Abricot

Ananas

Amande

Citron

Brugnon

Cerise

Fraise

Cassis
Mangue

Figue frache

Framboise

Mre

Groseille

Noix-noisette

Mandarine
Orange
Pamplemousse
Prune

Pomme

(3%)

(5%)

(7%)

Aubergine

Artichaut entier

Cleri en branche

Avocat

Betterave

Champignon

Blette

Carotte

Concombre

Chou

Cleri-rave

Asperge

Lgumes verts :
Frais en conserve
ou surgels, pess crus,
sans dchets, prts la
cuisson.
A consommer : crus,
en salade ou cuits en
garniture ou en potage

Pche
Pistache
Poire

Pastque
Glucides

Raisin

Endive

Chou-fleur

Choux de Bruxelles

Epinards

Citrouille

Fve

Fenouil

Courge

Haricots verts

Oseille

Melon

Haricots mange-tout

Poivron

Navet

Oignon

Poireau

Olive

Petit pois frais

Salade

Radis

Potiron Salsifis

Tomate

30

Rpartition des glucides suivant le niveau calorique, les rgimes ci-dessous


sont tablis dans lhypothse dun patient couche-tard et ncessitant
donc la prescription dune collation vers 22h.
1800 Kcal
225 g HCO

2000 Kcal
250 g HCO

2200 Kcal
275 g HCO

2400 Kcal
300 g HCO

100 ml

100 ml

100 ml

100 ml

Lait demi crm

60 g

80 g

90 g

100 g

Pain

10 g

10 g

20 g

20 g

Beurre

100 g

100 g

100 g

100 g

100 g

100 g

100 g

100 g

1c. caf

1c. caf

1c. caf

1c. caf

Viande (ou quivalent)

100 g

100 g

100 g

100 g

Lgumes verts

100 g

100 g

100 g

100 g

Fculents

100 g

100 g

100 g

100 g

Beurre

5g

5g

10 g

Yaourt nature

Fruit

100 g

100 g

100 g

100 g

Pain

20 g

20 g

30 g

40 g

Pain

40 g

45 g

50 g

55 g

Fromage 45%

30 g

30 g

30 g

30 g

Idem
djeuner

Idem
djeuner

Idem
djeuner

Idem
djeuner

Pain

40 g

45 g

50 g

55 g

Fromage

30 g

30 g

30 g

30 g

PETIT DEJEUNER
Caf ou th

Fruit
DEJEUNER
Crudits
Huile

COLLATION 16h

DINER
COLLATION 22h*

la collation nest pas obligatoire chez tous les diabtiques

31

III.2.3.2 Exercice physique :

- F avoriser le Programme dinformation


et de sensibilisation en faveur de laide
au sevrage tabagique
- F aire connaitre lexistence de services
daide au sevrage.

- Peut avoir un effet bnfique sur la


sensibilit linsuline, lhypertension
et le contrle de la lipidmie
- Doit tre effectu au moins 3 4
fois par semaine pour avoir un effet
optimum

III.2.4 Suivi du malade


Consultation tous les 3 mois
Examen clinique approfondi :

- Conseiller 1 heure de marche / jour


- Peut augmenter le risque
dhypoglycmie aigu et retarde.

- Vrifier le poids, la tension artrielle,


examens des pieds (+++), recherche
de signes de neuropathie
- Vrification de la qualit du contrle
mtabolique (hmoglobine glyque,
auto surveillance de la glycmie
domicile)
- Observance du traitement.

Suggrer :
- Une auto surveillance pour mieux
connatre la rponse leffort et les
effets de linsuline et des changements
alimentaires sur cette rponse
- Une rduction anticipe de la dose
dinsuline pour un exercice rgulier
- Un apport supplmentaire de glucides
si ncessaire.

Bilan au moins une fois par an :


- Protinurie,
Excrtion
urinaire
dalbumine (micro albuminurie)
- Fonction rnale (cratinine srique,
clairance de la cratinine)
- Lipidogramme
- ECG
- Le fond dil (lophtalmologue
dterminera la frquence en cas de
rtinopathie)
- Examen clinique approfondi, avec
mesure de lIMC et de la pression
artrielle
- Recherche de lsions de macroangiopathie
- Dautres examens sont indiqus en
fonction de lvolution de la maladie
(voir complications).

Mettre en garde contre :


- Le risque dhypoglycmie diffre,
surtout en cas deffort prolong,
intense ou inhabituel, et prvenir
le sujet de la possible ncessit de
rduire la dose dinsuline au coucher
et le jour suivant
- Le fait quun effort physique pendant
une carence insulinique augmentera
la glycmie et la ctonmie
- Le fait que lalcool peut exacerber le
risque dhypoglycmie aprs lexercice.
III.2.3.3 Eviction du tabac

32

IV. CHAPITRE 4

DIABTE DE TYPE 2

DIABTE DE TYPE 2

IV.1 Critres de diagnostic


Paramtres
Cliniques
Poids corporel
Symptmes
Biologiques
Ctonurie
Peptide-C plasmatique
Immunologiques
ICA
Anticorps anti-insuline
Anticorps anti-GAD

Diabte de type 2
Augment
Absents ou discrets
Ngative
> 1ng/ml
Ngative
Ngative
Ngative

IV.2 Paramtres dvaluation


Examen

Biologie

Autres tests

Poids corporel

Profil glycmique

ECG

Tour de taille

HbA1c

Fond dil

Pression artrielle

Cratinine

Rx des jambes

dme

Cholestrol total

Echo-doppler des
artres priphriques

Examen des pieds

HDL-cholestrol *

Poids la naissance

Pouls priphriques

Triglycrides

Age au diagnostic

Souffles vasculaires

LDL-cholestrol *

Frquence cardiaque

Bilan urinaire

Palpitation

Microalbuminurie

Rflexes

Enzymes hpatiques

osto-tendineux

NFS

Histoire personnelle
Age
Antcdents familiaux
de diabte
Antcdents familiaux
dhypertension
Antcdents familiaux de
dyslipidmie
Antcdents familiaux de
maladie cardiovasculaire

Signes et symptmes au
diagnostic
Prcdents traitements
antidiabtiques
Traitements concomitants
Habitudes personnelles
Maladies cardiovasculaires
concomitantes
Maladies antrieures
Signes et symptmes lis des

complications chroniques du diabte


Formule de Friedewald : LDLc = cholestrol total - (triglycrides + HDLc) si triglycerides < 4g/

37

IV.3 Moyens
thrapeutiques

IV.3.2 Objectifs
thrapeutiques

IV.3.1 Rgime alimentaire

Ce sont les mmes que dans le diabte


de Type 1, savoir : assurer le meilleur
tat de sant possible et permettre une
longvit normale sans altration importante de la qualit de vie. On sefforcera en particulier dviter les symptmes dhypo ou dhyperglycmie et
dempcher ou de retarder le dveloppement de complications long terme.

Il est indispensable et doit toujours tre


mis en place en premire approche
dans le diabte de type 2.
Faire retrouver au patient un poids
idal avec un rgime hypo nergtique. La rpartition glucidique doit
tre surveille (trs souvent, 3 repas
dapports glucidiques quivalents sont
raliss).

Cependant tous les guidelines recommandent pour les diabtiques de type


2, une personnalisation des objectifs en
tenant compte de plusieurs paramtres
(tableau ci-dessous).

Apport nergtique total (AET)


Il doit amener lIMC 25 kg/m2
Glucides

% de l'apport nergtique total (AET)

50-55

Fructose (g/jour)

< 25

Fibres alimentaires (g/jour)

> 30

Lipides
% de l'AET

30-35

Acides gras saturs

< 10
10 - 15

Acides gras mono-insaturs


Acides gras poly-insaturs

< 10

Cholestrol (mg/jour)

< 300

Protides (% de l'AET)

10 - 15

Sel (g/jour)
Normotendus

<5

Hypertendus

<3

* Ces recommandations sont valides pour les diabtes type 1 et le type 2.

38

HbA1c

6%

7%

8%

Considrations psycho socio conomiques

motiv, auto-contrle
Risque hypoglycmique

Faible
ge du patient

60 Ans

40 Ans

75 Ans
Dure de la maladie

5 Ans

10 Ans

15 Ans

20 Ans
Comorbidits

Aucune

Peu

Multiples
Complications vasculaires

Aucune

IV.3.3 Traitements
mdicamenteux du diabte
de type 2

tion 1 ou 2 antidiabtiques, oraux


ou injectables, est raisonnable en vitant autant que possible, les effets indsirables

Les points clefs des recommandations ADA-EASD 2012

- In fine, de nombreux patients auront


besoin dune insulinothrapie, seule
ou associe dautres mdicaments,
pour maintenir le contrle de leur glycmie

- Les objectifs de glycmie et de traitement doivent tre individualiss


-
Lalimentation, lactivit physique et
lducation thrapeutique restent la
base du traitement du DT2

- Autant que possible, toutes les dcisions thrapeutiques devraient tre


prises de concert avec le patient en se
concentrant sur ses prfrences, ses
besoins et ses valeurs

- La metformine est le traitement de


premire ligne en dehors de ses
contre-indications

- Une rduction globale du risque cardiovasculaire doit tre lobjectif principal du traitement.

- Aprs la metformine, il y a peu de


donnes pour nous guider. Lassocia-

39

IV.3.3.1 Les antidiabtiques oraux


(ADO)

chloramphnicol, co-trimoxazole, dicoumarol, ktoconazole et azols, drivs


salicyls, alcool).

1. sulfonylures (SU) et autres


scrtagogues (glinides)

Ne pas utiliser chez les diabtiques de


Type 1, pendant la grossesse et lallaitement.

Les sulfonylures stimulent et/ou potentialisent la scrtion endogne dinsuline.

Commencer par la dose la plus faible.

Lhypoglycmie est le principal effet


secondaire. Sa frquence est surtout
fonction de la dure daction du produit, ainsi que de lge du patient et de
sa fonction hpatique/rnale.

Possibilit dchec primaire (pas de


rponse initiale au traitement) ou secondaire (contrle insuffisant de la
glycmie aprs une rponse initiale).
La compliance au traitement est en gnral faible dans le diabte de type 2
et est amliore par un traitement en
prise unique.

Eviter les sulfonylures action prolonge (voir Tableau) chez les patients gs
et les remplacer par des sulfonylures
action courte.

Envisager le passage linsuline en


prsence dun stress mtabolique
aigu (traumatisme, intervention chirurgicale, infarctus du myocarde) ou
dune altration de la fonction hpatique/rnale.

Une reprise de poids peut tre constate.


Ne pas oublier les interactions mdicamenteuses potentielles (action rduite : rifampicine, thiazidiques ; action
renforce :
Les insulino scrteurs

Demi-vie (h)

Dure
d'action (h)

mg/
comprim

Dose
quotidienne (mg)

6-12

80

80-240

24

30, 60

120

glibenclamide*

12-24

2,5-20

glimpiride

12-24

1, 2, 3 et 4

2-6

1h30

6-8h

30

15-60

3-4

0,5-1 et 2

1-16

sulfonylures de deuxime gnration


gliclazide 80
glibenclamide 30 MR

gliquidone
glinides
repaglinide**

*Attention chez le sujet g


**Ne pas dpasser 4 mg/prise (pas de prise si le repas est saut)

40

biguanides

les patients diabtiques de type 2 quel


que soit leur BMI. Commencer par la
dose la plus faible pour minimiser les
effets secondaires digestifs et favoriser
lobservance.

Seule la metformine est aujourdhui


disponible.
La metformine ne stimule pas la
scrtion dinsuline, mais amliore
la sensibilit linsuline et inhibe la
production endogne de glucose. Les
principaux effets secondaires sont des
troubles gastro-intestinaux (diarrhe).
Leffet secondaire le plus svre,
quoique trs rare, est lacidose lactique,
principalement due une administration
inapproprie
chez
des
patients
prsentant une dysfonction hpatique/
rnale/myocardique. A utiliser chez tous

Utiliser avec prudence chez les sujets


gs cause de linsuffisance rnale
(lge lui-mme ne constitue pas une
contre-indication).
Suspendre le traitement pendant 4872h le jour o le patient subit des
examens radiologiques avec produits
de contraste et avant toute anesthsie
gnrale et ne le reprendre quaprs
reprise dune diurse normale.

DCI

Dose / comprim

Posologie quotidienne

chlorhydrate de metformine

500 mg, 850 mg,


1000 mg

1 3 comp / j (2 g/j)

700 mg

1 3 comp / j

embomate de metformine

2. Inhibiteurs des -glucosidase :


Lacarbose

Commencer toujours par la dose


minimum (50 mg une fois, puis deux
fois par jour), prendre au dbut des
repas. Augmenter la dose toutes les
semaines, jusqu un maximum de 100
mg trois fois par jour.

Cest un des inhibiteurs comptitifs


des -glucosidases de lintestin. Par
consquent, ils modulent la digestion
et labsorption des sucres et rduisent
les pics de la glycmie post-prandiale.

Ne pas utiliser en cas de grossesse ou


dallaitement, de maladie intestinale
chronique, de malabsorption, de
maladie cliaque ou dexrse
gastrique.

Les effets secondaires gastro-intestinaux


sont frquents.
Facilement associs dautres traitements.
DCI
acarbose

Dosage

Posologie

Nb de prises

50 mg et 100 mg

150 300 mg

3/j

41

3. Les gliptines

La baisse des glycmies est plus marque


sur lhyperglycmie post prandiale que
sur lhyperglycmie basale.

Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase


4 (DPP4) appels gliptines constituent
une nouvelle classe thrapeutique.

Leur effet insulinotrope tant gluco


dpendant, le risque dhypoglycmie
est nul. Les gliptines sont neutres sur le
poids corporel.

En monothrapie, ils font baisser le taux


dHbA1c dans une fourchette comprise
entre 0,6 et 0,8%.

Leur tolrance est bonne, ils exposent


une lgre augmentation des
infections rhinopharynges ainsi qu
des cphales.

La baisse du taux dHbA1c est plus forte


chez les diabtiques qui ont les taux
dHbA1c les plus levs avant la mise en
route du traitement.
Inhibiteurs de la DPP-4

Dosage

T vie

Posologie

Nombre de prises/ jour

sitagliptine

100 mg

12.4 h

100 mg

1x/jour

vildagliptine

50 mg

2-3 h

50 mg

1 2x/jour

saxagliptine

2,5 et 5 mg

2.5 h

5 mg

1x/jour

linagliptine

5 mg

> 24 h

5 mg

1x/jour

IV.3.3.2 Les incrtino-mimtiques


injectables

du GLP1 et les gliptines.

Les analogues du rcepteur du


Ces nouvelles molcules trouvent leur GLP-1
place dans toutes les recommandations
Leur mcanisme cellulaire consiste
internationales.
activer le rcepteur GLP-1. Leur action
Elles sont constitues par deux nouvelles physiologique est rsume dans le
classes thrapeutiques : les analogues tableau ci-dessous :
Actions physiologiques du GLP-1
Actions

GLP-1

Scrtion dinsuline

Stimule

Scrtion de glucagon

Inhibe

Prise alimentaire

Augmente la satit

Motricit gastro-intestinale

Ralentit la vidange gastrique

Biosynthse dinsuline

Stimule

Prolifration de cellules

Stimule
42

Dans les recommandations de lADA


2015, les analogues du GLP-1 peuvent
galement trouver une place en association une insuline basale avant lintensification par une basale plus ou 2
premix (voir tableau insulinothrapie).

du traitement.
Lexnatide solution injectable, en stylo
pr-rempli ( 5 g et 10 g).
Le traitement doit tre dmarr pendant au moins un mois la dose de 5
g par jour. La dose peut tre ensuite
augmente deux fois 5 g par jour.

Avantages : ne donnent pas dhypoglycmie, permettent une rduction


pondrale (4-5kgs). Auraient une action
cardio vasculaire protectrice.

Le Liraglutide est le premier analogue


du GLP-1 humain (homologie de 97%)
en une injection S/C par jour (aux posologies de 1.2 ou 1.8 mg).

Effets indsirables : gastro-intestinaux (nauses, vomissements) au dbut


Agonistes du GLP-1

T vie

Posologie

Agonistes du GLP-1

exnatide

3h

5-10 g

exnatide

liraglutide

12-15 h

1.2-1.8 mg

liraglutide

lixisnatide

4h

10-20 g

lixisnatide

IV.3.3.3 Les insulines

la metformine, dautres alternatives


telles que les gliptines, lacarbose et les
agents insulino-scrteurs peuvent tre
proposes.

Se rfrer au tableau des insulines disponibles en Algrie.

IV.4 Stratgie
thrapeutique

La stratgie thrapeutique sappuie sur


une escalade rapide la dose maximale
en monothrapie puis ladjonction dun
deuxime hypoglycmiant au bout de
3 mois si la cible glycmique nest pas
atteinte.

Les
associations
amricaines
et
europennes du diabte (ADA/EASD)
AACE/IDF proposent la metformine
demble comme premire prescription
en mme temps que les mesures hygino
dittiques. Cette recommandation est
motive par lchec des interventions
non pharmacologiques chez la plupart
des patients. En cas dintolrance

Le passage de la bi la trithrapie suit


les mmes rgles.

43

IV.4.1 Associations mdicamenteuses


Les diffrentes classes thrapeutiques peuvent tre associes entre elles mais il ne
faut jamais associer entre eux les mdicaments dune mme classe.

sulfonylures / glinides
(glibenclamide, gliclazide, glimpiride / rpaglinide

glitazone
pioglitazone

metformine

inhibiteurs des
-glucosidases
acarbose

incrtino-mimtiques
exnatide, liraglutide
sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine, linagliptine

De la monothrapie la bithrapie

- effets indsirables

Le choix du mdicament doit tenir


compte de plusieurs facteurs :

- cot
La metformine peut tre associe
toutes les autres classes thrapeutiques
orales ou injectables.

- efficacit sur lHbA1c


- hypoglycmie
- poids

44

MHD + metformine

HbA1C > 6,5 - 7%


+ sulfonylures
Ou

+ glitazone
hypoglycmiant oral

Ou

Injection

+ inhib. gluc
Ou

+ inhib. DPP4
GLP-1

insuline

De la bithrapie orale la trithrapie ou insulinothrapie

Bithrapie orale

Trithrapie orale

Bithrapie orale + GLP-1

HbA1c leve
par rapport lobjectif personnalis

Insuline

45

Actions des diffrentes mesures thrapeutiques sur la glycmie jeun et/


ou post prandiale
Thrapeutiques

Glycmie jeun

Glycmie PP

Activit physique

+
+++

Repas hypoglucidique
metformine

++

Inhibiteurs glucosidases

+++

glinides

+++

sulfonylures

glitazones

++

insuline lente bed time

++
+++

insuline rapide
Inhibiteurs DPP4

++

Analogue GLP-1

++

Rduction de lHbA1c en fonction de chaque classe thrapeutique


Classe thrapeutique

Rduction de l'HbA1c

Insuline

Pas de limite suprieure

metformine

1,5%

sulfonylures

1,5%

glinides

1 1,5%a

glitazones

0,5 1,4%

Inhib de l'-glucosidase

0,5 0,8%

Agoniste du GLP-1

0,5 1,5%

Inhibiteurs de la DPP-IV

0,6 0,8%

46

IV.4.2 Linsuline

mdiaire on arrte les ADO insulino


scrteurs. La metformine sera garde
quel que soit le schma dintensification de linsulinothrapie.
Lassociation insuline et metformine rduit lHbA1c de 1,5% avec une conomie dinsuline de 30%.
Lintensification se poursuit en fonction
du schma dinitiation :
b.1. soit schma basal plus : 1 analogue lent le soir ou le matin et 1 analogue rapide au moment du repas le
plus hyperglycmiant.
b.2. soit schma utilisant des insulines prmix (schma 1, 2, 3) :
1 injection le soir au dner puis 1 injection au petit djeuner.
Si le contrle est insuffisant, on rajoute
une 3me injection au repas de midi (on
commence par 4 6 units puis on
adapte les doses ultrieurement) en
prenant soin de diminuer un peu la
dose de la premix du matin.
Le schma avec des premix ne peut tre
propos quaux sujets respectant les
horaires des repas.
- Schma basal bolus : Ce schma mime
linsulinoscrtion physiologique, il
consiste en une injection dinsuline basale et des injections distinctes dinsuline pr prandiale lors de chaque repas
(4 5 injections par jour).
Chez les patients gs, un programme
2 injections, avec des insulines rapides-intermdiaires
pr-mlanges
peut renforcer lobservance. Chez les
patients gs dont lalimentation est

En dfinitif, tt dans le cours de la maladie, il faut informer le diabtique de


linluctable escalade thrapeutique et
du recours linsulinothrapie plus ou
moins long terme.
La situation la plus frquente correspond un sujet ayant une HbA1c suprieure 8% et trait par antidiabtiques
oraux dose maximale tolre. Dans ce
cas, cest lhyperglycmie basale (juge
sur les glycmies jeun) qui est prpondrante par rapport lhyperglycmie
postprandiale (3).
a. Mise en route de linsuline chez le
diabtique de type 2 : initiation de linsulinothrapie.
Aprs chec des ADO :
- NPH au coucher + ADO <<schma
bed time>>
- Ou analogue lent + ADO (insulinothrapie basale)
- Ou prmix le soir.
On commence par une dose de (0,2 u/
kg/j) en moyenne 10 12 units dinsuline basale puis on augmente tous les
2 jours de 2 units jusqu lobtention
dune glycmie jeun comprise entre
0,80 et 1,20 g/l.
A ce stade, on garde lassociation
dADO que le malade prenait (metformine associe un insulino-scrteur
ou une autre classe thrapeutique).
b. Intensification de linsulinothrapie :
Ds quon introduit une insuline rapide
seule ou associe une insuline inter-

47

irrgulire, on peut administrer un analogue rapide de linsuline 15 minutes

aprs le repas, une fois value la ration


calorique exacte.

Stratgies de linsulinothrapie

Injections

Complexit

Insuline basale
Souvent avec metformine
1 autre ADO

Faible

Initier (10 U/jour ou 0,1 - 0,2 U/kg/jour)


Titrer sur la glycmie jeun
Ajuster si hypoglycmies

Si contrle insuffisant
Soit intensifier insulinothrapie
Soit ajouter GLP-1 RA

+1 insuline rapide
(repas le plus copieux)

+2 insulines
rapides
3+

Flexibilit

Modre

Passer 2 insulines
prmixes

Si contrle insuffisant
Schma basal-bolus
(1 insuline lente + 3 insulines
rapides)

Plus flexible

Eleve

Moins flexible
Diabetes Cars 2015;38:140-149, Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0

48

V. Chapitre 5

LES COMPLICATIONS

LES COMPLICATIONS

V.1 Les complications aigues


V.1.1 Lhypoglycmie
Classification et diagnostic de lhypoglycmie
Asymptomatique = Glycmie (capillaire) < 0,55 g/l sans les symptmes classiques.
Lgre = Prsence de symptmes qui incitent le patient prendre de la nourriture.
Le tableau clinique disparat en quelques minutes.
Svre = Accident hypoglycmique avec altration de la conscience. Le patient ne
peut salimenter et requiert laide de quelquun.
Les symptmes dhypoglycmie
Adrnergiques
Tremblements
Palpitations

Cholinergiques Neuroglycopniques

Lsions neuronales

Paresthsies

Cphales

signe de Babinski

Sueurs

Vertiges

Hmiplgie transitoire

Confusion

Convulsions

Anxit

Amnsie

Nervosit
Faim

Vision floue

Pleur

Agressivit

Bouffes de chaleur

Les causes de lhypoglycmie dans


le diabte de Type 1 et 2

Exercice physique
- Augmentation des besoins
nergtiques
- Augmentation de la rsorption
dinsuline.

Insuline
- Traitement inadapt
- Mauvaise rsorption
- Anticorps anti-insuline
- Interfrence mdicamenteuse
- Insuffisance rnale.

Altration de la contre-rgulation
- Contrle mtabolique extrmement
mticuleux
- Neuropathie du SN Autonome
- Maladie hpatique
- Prise dalcool
- Antidiabtiques oraux
- Maladies endocrines.

Alimentation
- Prise tardive/insuffisante
- Jene forc.

53

Traitement de lhypoglycmie

lhospitalisation est ncessaire, donner des sucres simples ou des aliments


contenant des sucres simples. Si la prise
de sucre est impossible, administrer du
solut glucos 30% 40 cc en i.v. directe (puis lorsque le malade reprend
conscience, donner des sucres complexes).

Donner du sucre dans tous les cas.


Si lhypoglycmie est lgre, donner
15 grammes de sucre, contrler 15
mns aprs, si lhypoglycmie persiste,
resucrer encore avec 15 g de sucre,
si la glycmie est jugule, passer au
sucres complexes, comme le pain ou les
biscuits.

Chez le diabtique trait par insuline,


on peut administrer du glucagon 1 mg
par voie i.m. ou i.v. ou du glucos 30%
en i.v.d.

Si lhypoglycmie est svre, avec


confusion mentale concomitante,
Prvention de lhypoglycmie

A ne pas faire

A faire

Suivre correctement le rgime


Maintenir la mme dose d'insuline
ou dADO lorsque la prise de nourriture
est moindre

Prendre des collations entre


les repas
Manger davantage lorsqu'une
activit physique est prvue

Boire des boissons alcoolises jeun

Rduire la dose d'insuline lorsque


la glycmie est trop basse
Si l'on vit seul, prendre contact
avec des parents ou des amis
chaque jour

Sauter une vrification de lauto


surveillance glycmique

Les enseignants et les camarades


d'cole d'un enfant diabtique
doivent tre informs et exercs
traiter un accident dhypoglycmie
54

V.1.2 Lacidoctose diabtique - Arrt de linsulinothrapie


- DID dbutant
- IDM aigu
- Pancratite aigu
- AVC
- Autres causes
- Causes inconnues.

LACD est un marqueur de


lducation du diabtique.
Evnements prcipitants
- Infections

Manifestations cliniques

Signes biologiques

Soif

Glycmie rarement > 3,00 g/l

Polydipsie

Ctonurie intense +++

Nauses et vomissements
Haleine actonique

Baisse des bicarbonates (<15 mEq/l)

Peau sche

pH <7,25

Polyurie

Augmentation de la kalimie

Asthnie

Augmentation de la cratinine

Tachypne et/ou dyspne de Kussmaul

Augmentation des leucocytes,


des hmaties et de l'hmoglobine
Augmentation des taux d'amylase
et de lipase (rare)

Dshydratation
Hyporflexie
Tachycardie et hypotension

Lgre augmentation de l'osmolalit

Douleurs abdominales
*contexte clinique + hyperglycmie + ctonurie ++++ PENSER l ACD

Diagnostic de LAcidoctose

- Osmolalit plasmatique = 2 [Na(mEq/l) + K(mEq/l)] + [(glucose (g/l))/18] +


[(Ure (mg/L))] = mOsm/kg

- Teneur corporelle en eau (litres) = 0,6


x poids rel (kg)

- Trou anionique = [Na+] ([CI] + [HCO3])


(normal : 12 4 mEq)

- Teneur idale en eau = ([Na+] relle x


poids rel/[Na+] normale)

- Dficit en bicarbonates = Poids corporel x (0,4) x ([HCO3] idal [HCO3] rel).

- Dficit en eau de lorganisme = teneur


idale en eau teneur relle en eau
55

Surveillez
Analyses biologiques

Autres tests

Hydratation

Glycmie, Ctonurie

ECG

Ventilation

Gaz du sang et pH

Radiographie du thorax

Ionogramme urinaire

Fond d'il

Examen clinique

Temprature
Pression artrielle

Ure, Cratinine

Pression veineuse

NFS, Amylase et lipase

Frquence cardiaque

Ionogramme sanguin
ECBU
Produits de dgradation du fibrinogne

NB : si coma profond, orientez vers la ranimation mdicale

Traitement de lAcidoctose

juger de lopportunit dune dose


supplmentaire dinsuline en fonction
de la glycmie.

LAcidoctose modre
Sans nauses ni vomissements, avec
une glycmie < 4,00 g/l :

LAcidoctose svre
Premire phase

- Boire 250 ml contenant une quantit


modre de saccharose

Hydrater : 1-2 litres de liquide les 2


premires heures. Chez lenfant, 20
ml/kg la premire heure. Une fois que
la glycmie est infrieure 3,00 g/l, il
est utile de remplacer le srum physiologique par du dextrose 5%. Ne pas
utiliser de solution de NaCl 0,9% ou
0,45% lorsque Na >150 mEq/l.

- Injecter de linsuline rapide s-c toutes


les 4-6 heures
- Administrer en plus 50-75% de la
dose habituelle dinsuline
- Vrifier la glycmie toutes les
2-4 heures :

56

Heure

Volume fractionnel (litres)

Volume total reu (litres)

0.5

1.5

1-2

2.5

2-4

3.5

4-8

4.5

8-12

5.5

12-24

1.5

0-30 min
30 min 1 heure

La
kalimie
est
gnralement
augmente en raison du faible pH.
Toutefois, elle baissera rapidement si le
pH et le volume sont corrigs. Si une
hypokalimie est prsente.

Linsuline colle au plastique (< 10%),


il faut donc lajouter une solution
contenant de lalbumine ou le sang du
patient. Mettre 50 U dinsuline rapide
dans une seringue de 50 ml contenant
48 ml de srum physiologique et 2
ml de sang du patient. Cette solution
contiendra 1 U/ml. Administrer un bolus
initial de 10-15 U, suivi dune perfusion
continue 4-6 U/h.

Administrer immdiatement du K. Si K
< 5 mEq/l, perfuser 20 mEq/h ; si K >
5.5, ne pas donner de K. Vrifier lECG :
Hypokalimie : 1. Rduction ou
inversion de londe T ; 2. Sous-dcalage
du segment S-T ; 3. Prolongation
de londe T et de lintervalle Q-T ; 4.
Dissociation A-V.

En labsence de seringue lectrique,


associer au dbut voie iv + im puis
lorsque la glycmie baisse de 10%,
garder la voie im horaire (attention
mettre aiguille pour voie im).

Hyperkalimie : 1. Onde T haute.


Si pH < 7,10, administrer 100 mEq
de bicarbonate de sodium 1,2% en
perfusion de 45 minutes. Si le pH
naugmente pas, recommencer.

Aprs disparition de lactonurie, passer


la voie s/c.
Mesures thrapeutiques
supplmentaires

Ne pas dpasser 500 cc de bicarbonates


excs.

- Administrer du phosphate de potassium : 1/3 de la dose totale de potassium administre lentement, gnralement au rythme de 3-5 mmol/h.
Surveiller lapparition ventuelle dune
hypocalcmie

Insuline :
Utiliser une insuline rapide.
Linsuline doit tre administre par voie
i.v. et en continu (seringue lectrique).
57

- Lorsquune hypotension srieuse est


prsente (< 80 mm Hg), les succdans
du plasma (grosses molcules) sont
utiles

- Arythmies
- dme crbral : frquent chez
lenfant, 10-20 heures aprs le dbut
du traitement (surveiller lapparition
de cphales, dune somnolence,
dun changement de comportement.
Administrer du mannitol 0,25-1,0 g/kg
en bolus i.v.).

- Si la lipase est augmente, mettre en


place une aspiration gastrique continue
- Chez les patients atteints de cardiopathie, vrifier la pression veineuse centrale

V.1.3 Coma hyperglycmique


hyperosmolaire

- Mettre en place une sonde urinaire

Malade admettre en milieu spcialis.

- Administrer un antibiotique large


spectre et de lhparine calcique par
voie s.c. (0,2 x 3 s.c. = 15 000 U.I.) ou
une hparine de bas poids molculaire.

Les Causes
- Rvlation dun diabte de Type 2
(DT2)
- Traitement inadapt du DT2
- Infections
- IDM aigu
- Accident vasculaire crbral
- Thrombophlbite
- Mdicaments hyperglycmiants
(thiazides corticoide .)
- Ecarts de rgime
- Automdication
- Traumatisme.

Seconde phase
Lorsque la glycmie est < 2,50 g/l, administrer des solutions de dextrose 5
10% (500 ml toutes les 4 heures).
A chaque unit de 500 ml de dextrose
10%, ajouter 16-20 U dinsuline rapide
avec 20 mEq de KCI.
Une fois que le patient est capable de
salimenter tout seul avec des solides et
des liquides, administrer une dose dinsuline rapide s.-c. une heure avant darrter la perfusion i.v. dinsuline.
Continuer par une insulinothrapie s.c.
intensifie : 3 doses dinsuline 25 minutes avant les repas et 1 dose dinsuline dure daction moyenne 22 h.
Complications
- Choc
- Infections

58

Manifestations cliniques

Signes biologiques
Hyperglycmie majeure > 6 g/l

La majorit des patients ont > 60 ans.

Ctonurie absente (ou lgre)


Prsence frquente de signes ou de
symptmes de maladie intercurrente.

Osmolalit > 340 mOsm/l

La prsence d'une dshydratation svre


(10-12 litres) est de rgle.

Dficit hydrique ~ 20-25%


de la teneur totale en eau de l'organisme
Na

Mortalit leve

pH sanguin normal

Les altrations neurologiques frquentes

Fonction rnale altre

rechercher une hmiparsie, une aphasie, un


signe de Babinski. Des convulsions sont
parfois observes

Hmatocrite
Leucocytes

La fivre suggre la prsence d'une infection ;


le plus souvent, le foyer infectieux est
pulmonaire, ORL urinaire

Faire hmocultures, ECG et radiographie


du thorax

Traitement du Coma
Hyperosmolaire

les corticodes.
Mesures thrapeutiques
complmentaires

Une rhydratation progressive et adapte.

a) Sonde vsicale
b) Hparinothrapie
c) Perfusion i.v. dun antibiotique
large spectre.

Correction hydrolectrolytique avec du


solut sal physiologique (2 litres dans
les 2 premires heures).
Attention : linsuffisance rnale, tenir
compte de la diurse.

Les patients doivent recevoir de


linsuline s.c. jusqu rsolution clinique
complte.

Insuline i.v. mais avec une baisse progressive de la glycmie.

Vrifier ensuite la capacit de scrtion


de linsuline (Peptide-C basale et aprs
administration de glucagon) et choisir
le traitement le plus appropri.

Si un AVC est suspect, commencer par


une solution de glycrol 10%. Eviter

59

V.1.4 Lacidose lactique

- Grand mal
- Activit physique puisante
- Crise dasthme
- Choc
- OAP
- Intoxication par le CO
- Hypoxie
- Cancer
- Diabte dcompens
- Baisse de lutilisation du lactate
- Hypoperfusion tissulaire
- Alcoolisme
MELAS = Mitochondrial Encephalopathy, Lactic Acidosis and Seizures (ou
AVC/AIT) : 80% des cas ont une mutation ponctuelle du gne de lARNt-Leu
en position 3243.
- Maladies hpatiques.

Malade admettre en milieu spcialis.


Les Causes
- Augmentation de la production de
lactate
- Production de pyruvate
- Dfauts enzymatiques dans la voie
de dgradation du glycogne et la
glyco-nogense
- Inhibition iatrogne de la glyconogense par la metformine si insuffisance
rnale
- Intoxication par les salicyls
- Phochromocytome
- Utilisation du pyruvate
- Activits de la pyruvate dshydrognase et de la pyruvate carboxylase
- Altration de ltat Redox
Manifestations cliniques

Signes biologiques

Apparition subite d'une polypne, d'une


hypotension et d'une tachycardie chez un
patient l'tat gnral altr (sujets gs)

lactatmie (> 5 mmol/l)

Asthnie
Extrmits chaudes

pH abaiss

Nervosit
Hypotension

bicarbonates (< 20 mEq/l)

Nauses et vomissements
Troubles cognitifs
trou anionique (> 20 mEq/l)

Hypotonie musculaire, crampes


douloureuses, hyporflexie

60

Traitement de lAcidose Lactique

Attendre 30 minutes avant dapprcier


leffet clinique.

Le malade doit tre orient vers le service de ranimation mdicale.

Risques du traitement par


bicarbonate :

Une acidose svre implique un taux


plasmatique de bicarbonates 8 mmol/l

Surcharge sode, augmentation de


losmolalit et alcalose de surcorrection

Administrer du bicarbonate de sodium


pour augmenter le pH 7,20. Si le compartiment bicarbonates est de 50% du
poids corporel, pour faire passer le taux
plasmatique de bicarbonates de 4 8
mmol/l chez un patient de 70 kg, administrer 4 x 70 x 0,5 = 140 mmol de
bicarbonate de sodium en perfusion.

- Hmodialyse dans les cas plus graves


- La carnitine libre peut tre utile
- Pyruvate par voie i.v. hautes doses
- Dichloroactate, puissant stimulant de
loxydation du glucose.

V.2 Complications chroniques


V.2.1 Complications oculaires
La rtinopathie
Simple

Prolifrante

Permabilit capillaire

No-vaisseaux

Non perfusion capillaire et vasodilatation

Cicatrice (rtinopathie prolifrante)

Micro-anvrismes

Hmorragie du vitr

Shunts artrio-veineux

Dcollement rtinien

Dilatation des veines


Hmorragies (ponctues, en taches)
Nodules dysoriques (floconneux)
Exsudats secs

61

Maculopathie :
- Frquente chez les diabtiques de
Type 2
- Maculopathie avec exsudats secs,
voire confluents
- Oedme maculaire avec hmorragies
- Maculopathie ischmique caractrise
par une rarfaction des vaisseaux autour de la fova
- Cataracte
- Glaucome simple chronique
- Myopie, hypermtropie, paralysie de
laccommodation
- Rubose iridienne.
Quand faut-il faire un bilan ophtalmologique ?
- Au diagnostic de diabte chaque anne en cas dabsence de lsions ou en
prsence dune rtinopathie simple prcoce
- Immdiatement lorsque lacuit
visuelle baisse.
- En prsence dune rtinopathie prprolifrante ou prolifrante et dune
maculopathie, cest lophtalmologue
qui dcide.
Que faut-il valuer ?
- Acuit visuelle
- Examen la lampe fente
- Pression intra-oculaire
- Fond dil (examen ophtalmoscopique direct et indirect)
- Angiographie la fluorescine si lon
suspecte une no-vascularisation ;
en cas de perte dacuit visuelle en
labsence de cataracte ; ou de maculo-

pathie exsudative.
- OCT (Optical Coherence Tomography) : permet la mesure de lpaisseur
rtinienne maculaire.
Traitement de la rtinopathie diabtique
Mesures gnrales
- Amliorer le contrle mtabolique
- Optimiser les niveaux de pression artrielle avec des antihypertenseurs (inhibiteurs de lenzyme de conversion de
langiotensine [IEC]).
Mesures spcifiques
Photocoagulation
- Traitement de ldme maculaire :
utilisation des Anti VEGF.
Indications de la photocoagulation
panrtinienne
Absolues
- Novascularisation pi- ou pripapillaire svre
- Lgre no-vascularisation du disque
optique, mais avec hmorragie vitreuse
ou prrtinienne
- Novascularisation rtinienne, avec ou
sans hmorragie intravitrenne ou prrtinienne.
Relatives
- Rtinopathie pr-prolifrante (extension rapide des zones dischmie rtinienne, avec dme important).

V.2.2 Latteinte rnale


V.2.2.1 Nphropathie diabtique
La nphropathie diabtique (ND) est
une importante complication chronique
des diabtes de Type 1 et de Type 2.
62

la micro-albuminurie.
b. Diagnostic
Doser lHbA1c (tenir compte de lanmie
et donc du taux dHb au cours de linsuffisance rnale chronique).
Mesurer la pression artrielle (PA). Dans
lidal, une MAPA/an sous traitement
antihypertenseur permettra de mieux
apprcier latteinte des objectifs tensionnels diurnes et nocturnes.
Mesurer le rapport albuminurie/ cratininurie (A/C) ; si possible, taux dexcrtion urinaire de lalbumine (AER).
Chez les diabtiques de Type 1 lorsque
le diabte remonte 5 ans.
Chez les diabtiques de Type 2 ds le
diagnostic.
Calcul de la clearance de la cratinine
par les mthodes valides (C- G et / ou
MDRD) une deux fois/an. Le calcul
suffit, en pratique courante, estimer
le dbit de filtration glomrulaire (DFG
e). On peut ainsi dpister une Hyper filtration glomrulaire (DFGe > 120 ml/
mn) ou linverse une IRCh (DFGe < 60
ml/mn).
c. Traitement
Amliorer le contrle mtabolique ;
un seuil de 8,0% a t propos pour
lHbA1c, mais le DCCT dmontre que
plus la valeur est faible, mieux cest.
Un bon contrle mtabolique est bnfique jusquau stade IV ; aprs, le rein
est fondamentalement perdu.
Trois grandes tudes menes sur limpact du contrle mtabolique du diabte sur la micro angiopathie (UKPDS ,

Pour prvenir et traiter la nphropathie


diabtique, il est ncessaire dobtenir
(et de maintenir) un contrle optimal du
mtabolisme et de la pression artrielle.
La prsence dune micro-albuminurie
et/ou dune Insuffisance Rnale conduit
renforcer le traitement par des mdicaments inhibiteurs du Systme Rnine
Angiotensine Aldostrone (SRAA)
qui ont dmontr leur action Nphroprotectrice au cours du diabte.
a. Stades de la Nphropathie
Diabtique :
- Hypertrophie rnale avec hyper filtration glomrulaire (sans signes ou symptmes)
- Apparition des premires lsions histologiques (sans signes ou symptmes)
- Apparition dune micro-albuminurie
(> 20 g/min) : nphropathie diabtique incipiens
- Apparition dune protinurie (> 200
g/min) : nphropathie diabtique
clinique
- Insuffisance rnale chronique (IRCh)
avec urmie.
On doit cette classification lcole
Scandinave (C. Mogensen, HH. Parving,
D. Osterby et coll). Elle a t propose
dans les annes 1980 et elle demeure
le standard de lapproche clinique de
la ND. Au stade III de la ND, les lsions
histologiques rnales sont dj bien
installes, les altrations glomrulaires
sont bien visibles, contrastant avec le
faible taux de lalbuminurie. Il est indispensable davoir lesprit cette discordance et de traiter de faon intensive
63

STENO et ADVANCE) ont montr le rle


majeur du contrle intensif du diabte
en Prvention Primaire (moins de ND)
et galement en Prvention secondaire
(disparition ou rgression de la micro-albuminurie). En revanche, le contrle in-

tensif du diabte a peu deffet sur la ND


avance.

Arbre dcisionnel
A/C < 2,5 mg/mmol
PA < 130/85

A/C > 2,5 mg/mmol

Contrler tous
les 12 mois

Mesurer AER sur 3


chantillons distincts

PA < 130/85 et
AER < 20 g/min

PA > 130/85 et
AER < 20 g/min

IEC OU ARA-ll ou AC

Si la PA reste > 130/85 avec un IEC ou


un ARA-II au maximum de la dose recommande par lAMM, on peut y ajouter : des -bloquants, des diurtiques
et/ou des antagonistes calciques (AC)
non drivs de la dihydropyridine, ou
des -bloquants. Si la cible tensionnelle
nest toujours pas atteinte, le troisime
antihypertenseur sera obligatoirement
un diurtique. En cas datteinte rnale
avre (Macro-Albuminurie, dmes,
IRCh) les diurtiques sont incontournables doses leves, seules efficaces
ce stade de la ND.

PA < 130/85 et AER > 20 g/min


Ou
PA > 130/85 et AER > 20 g/min

IEC OU ARA-ll

d, il potentialise leffet antihypertenseur et leffet anti-protinurique des


inhibiteurs du SRAA.
En cas dIRC (DFGe < 60 ml/mn), il
convient de rduire la ration protique
alimentaire journalire (0,8 g de protides par kilogramme par jour). En cas
de Protinurie importante ou de Syndrome Nphrotique (Albuminurie >
03 gr /24 h, Hypo Albuminmie), la restriction protidique est dconseille.
Lorsque lurmie chronique saggrave
en dpit dun traitement Nphroprotecteur et Conservateur, il faudra envisager une thrapeutique rnale de supplance chez le patient ds que le DFGe

Apport de Na < 5 g par jour. Le rgime


pauvre en sel est fortement recomman-

64

biogrammes aideront trouver le traitement le plus appropri.


Lorsquune infection des pyramides de
Malpighi se dveloppe en association
avec une ischmie rnale ou une obstruction des voies urinaires, une ncrose
papillaire rnale est possible. Les diabtiques sont particulirement exposs
cette complication.

est abaiss en dessous de 15ml / mn. Il


convient alors de le confier une quipe
de Nphrologie pour la mise en route
dun programme Dialyse Transplantation. Il est recommand de proposer
la Dialyse Pritonale comme premire
mthode de choix pour lpuration extra-rnale. Elle offre de nombreux avantages mdicaux qui la font prfrer
lHmodialyse Chronique qui prsente
de trs nombreuses contraintes chez les
patients diabtiques. La Transplantation
rnale seule (Diabte type II) ou la Greffe
combine Rein Pancras (Diabte type
I) demeure la solution de choix.

V.2.2.3 Nphropathies non


diabtiques
Comme la population gnrale, les diabtiques (surtout de Type 2) peuvent
avoir dautres maladies rnales. Cette
hypothse peut tre voque dans les
cas suivants :
- Nphropathie clinique (stade IV) dans
la premire dcennie dun diabte de
Type 1
- Absence de rtinopathie diabtique
- Syndrome nphrotique volution
rapide
- Dgradation rapide de la fonction
rnale
- Prsence dun sdiment urinaire
anormal (micro/macro- hmaturie)
Dans ces circonstances, le patient doit
tre adress un nphrologue, et une
biopsie rnale est souvent ncessaire.

Le double-blocage est non recommand.


En cas dutilisation dIEC et/ou dARAII, il convient de surveiller au dbut, la
kalimie et la cratininmie et de maintenir une surveillance rgulire, bien
quespace. Sous traitement par inhibiteurs du SRAA, llvation modre
de la cratininmie est frquente et habituellement sans consquences. Sauf
lvation trop importante (> 30% de
la valeur initiale), laugmentation de la
cratininmie sera respecte et considre comme une preuve defficacit du
traitement.
V.2.2.2 Autres complications rnales
Infections urinaires
- Bactriurie asymptomatique
- Cystite symptomatique
- Pylonphrite aigu
- Pylonphrite chronique
Il faut confirmer linfection par ECBU
avant dentreprendre un traitement ;
en cas de cultures positives, des anti65

V.3 La neuropathie diabtique


V.3.1 Classification

Type

Description

Neuropathie distale
sensitivo-motrice

Douleur et dysesthsie
Perte de sensibilit des extrmits
Perte des rflexes ostotendineux
Faiblesse et fonte musculaires
Tachycardie, dysfonction ventriculaire
Dnervation cardiaque
Hypotension orthostatique

Neuropathie
autonome

Mononeuropathie

Altration du dbit sanguin cutan


Gastroparsie, diarrhe, atonie du sphincter anal
Atonie vsicale, impuissance
Hyperhidrose prandiale, anomalies pupillaires,
anidrose, non-perception
des hypoglycmies
Neuropathie du nerf fmoral : amyotrophie
diabtique
Radiculopathie du tronc : neuropathie
thoracho-abdominale

Paralysie des paires


crniennes (III, IV, VII, XII)

Ptosis, paralysie faciale priphrique

Paralysie par compression

Syndrome du canal carpien et du canal tarsien


Paralysie des nerfs cubital, pronier ou crural

66

V.3.1.1 Neuropathie priphrique


distale

fonctionnels
- Neuropathie clinique : symptmes mineurs, avec au moins deux anomalies
fonctionnelles

Stades
- Absence de neuropathie : absence de
symptmes et de signes

- Neuropathie invalidante : symptmes


svres, avec au moins deux anomalies
fonctionnelles.

- Neuropathie asymptomatique : infra


clinique : aucun symptme, mais au
moins deux anomalies lors des tests
Caractristiques cliniques
S. fonctionnels

S. cliniques

Complications

- Asymptomatique

- Absence possible de signes anormaux

- Mal perforant plantaire

- Engourdissement, perte de la
sensation de douleur

- Perte des rflexes rotuliens et


achillens

- Arthropathie neurogne

- Troubles sensitifs :

- Initialement, perte de sensibilit


algique et thermique (qui peut tre
moins impressionnante que ne le
suggrent les symptmes)

- Paresthsies
- Allodynie (sensibilit
de contact)
- Douleur

- Pseudo-lipome
(dme neuropathique)

- Faiblesse et fonte musculaires sont


rares

Diagnostic

effleurement lger (monofilaments de


nylon [Semmers-Weinstein]).

Antcdents caractristiques de paresthsie gnante, dengourdissement,


de douleur neurogne ou dallodynie
dans les membres infrieurs.

Test des seuils thermiques (rarement


employ).
Electromyogramme : inutile pour le
diagnostic et le suivi sauf pour liminer
une autre cause de neuropathie.

Examen : perte distale et symtrique


typique de la sensibilit la piqre et
la temprature, voluant vers une
perte de sensibilit leffleurement et
la vibration, perte du sens de position
des orteils et une perte des rflexes osto-tendineux.

Traitement de la neuropathie diabtique


douloureuse
a) Amliorer le contrle mtabolique.
b) Exclure ou traiter les autres facteurs :

Test de sensibilit la vibration : au


moyen dun Biothsiomtre et par un

- Consommation excessive dalcool

67

- Carence en vitamine B12


- Insuffisance rnale.
c) Expliquer, montrer de lempathie au patient et le rassurer.
d) Choisir les mdicaments selon les symptmes du patient :

Douleur brlante

Douleur lancinante

Autres symptmes

gabapentine

Gabapentine

Antidpresseurs tricycliques :

Anticonvulsivants

Gne au contact (allodynie) :


- Film plastique sur les jambes
Jambes sans repos :
- Clonazpam
Crampes douloureuses :
- Gabapentine
- Sulfate de quinine
- Anti-oxydants (acide -lipoque,
Vit. E)

- Imipramine
- amitryptiline+flufnazine
- capsacine (topique)

Carbamazpine
Phnytone ou valproate
Tricycliques
Capsacine (topique)

V.3.1.2 Neuropathie du systme


autonome

- Troubles moteurs du tractus digestif


- Dyskinsie sophagienne

Caractristiques cliniques

- Gastroparsie diabtique

- Anomalies pupillaires

- Entropathie diabtique

- Troubles cardio-respiratoires

- Troubles intestinaux neuroendocriniens

- Altration de la fonction systolique et


diastolique

- Troubles des voies gnito-urinaires

- Dnervation cardiaque ; angor


silencieux, IDM silencieux

- Vessie neurogne
- Dysfonction rectile

- Hypotension orthostatique sans


tachycardie compensatoire

- Ejaculation rtrograde
- Troubles de la sudation

- Dysrgulation tensionnelle (HTA


nocturne)

- Hypoglycmie, non perception et non


rponse adrnergique

- Altration du dbit sanguin cutan,


oedmes des membres infrieurs.

- Hypoglycmie par dysautonomie

- Dysfonction respiratoire ; perte de la


modulation respiratoire lhypoxie

- Abaissement des seuils de perception


glycmique.

- Troubles du rythme cardiaque


68

Tests de la fonction autonome

Normale

Limite

Anormale

15

14 - 10

< 10

Augmentation de la frquence cardiaque


lors du passage en orthostatisme
rapport 30/15

1,04

1,04 - 1,00

< 1,00

Variation de la frquence cardiaque pendant


une manuvre de Valsalva
Rapport max./min.

1,21

Variation de la frquence cardiaque


pendant une respiration profonde
Maximum-minimum (bpm)

Baisse de la PA systolique
1 min aprs orthostat. (mmHg)

10

< 1,20
14 - 29

30

Diarrhe

Traitement de la gastroparsie et de
la diarrhe dues une neuropathie
autonome

- phosphate de codine 30 mg 3-4 fois


par jour
- lopramide 2 mg 3-4 fois par jour
- erythromycine 250 mg 4 fois par jour,
en cas de prolifration bactrienne
- Clonidine 0,3-0,6 mg deux fois par
jour.

Gastroparsie
Mesures gnrales :
- Amliorer le contrle de la glycmie
- Diminuer la prise de fibres
alimentaires
- Fractionner les repas
- Hypoglycmie non ressentie.

Troubles sexuels et diabte


1. Insuffisance rectile
- Partielle
- Totale (impuissance)
2. Troubles de ljaculation
E. prmature
E. rtrograde
3. Pathologies pniennes
- Balanite
- Phimosis
- Maladie de La Peyronie.

Stimulants de la motricit gastrointestinale


- mtoclopramide 10-20 mg 4 fois par
jour
- dompridone 10-20 mg 4-6 fois par
jour
- erythromycine 250 mg 3 fois par jour
ou 125 mg/jour I.V. pendant 3 5 jours
Toxine botulique
69

V.3.1.3 Dysfonction rectile et


diabte sucr

la maladie cardiovasculaire et sa prise


en charge prcoce.

- La dysfonction rectile (DE) du diabtique prsente des particularits

Etape 1 : Prise de connaissance des


faits

- Prvalence leve par rapport la population gnrale (trois fois plus)

Antcdents : consommation de tabac, alcool, mdicaments.

- Souvent cause de mauvais quilibre du


diabte et de non compliance au traitement.

Histoire de la DE :
Notamment par questions cls :
- Racontez en quelques lignes ce qui
caractrise le trouble sexuel pour lequel
vous consultez : est-ce une difficult
obtenir lrection ? est-ce une difficult
la maintenir, est-ce les deux ? est-ce
un manque denvie de lacte ?

Est considre comme un marqueur


clinique du risque cardiovasculaire
- Associe une srieuse altration de
la qualit de vie du patient et de sa partenaire

- La survenue du trouble a-t-elle t


brusque ou plutt progressive ?

- Peut-tre rvlatrice du diabte et/ou


de ses complications.

- Pouvez-vous avoir des rapports encore


actuellement ?

La recherche de la DE chez le diabtique doit tre systmatique :

- La nuit ou le matin au rveil, ou un


moment quelconque de la journe, en
dehors de toute sollicitation, vous arrive-t-il davoir des rections ?

Il ne faut pas attendre que le patient


en parle (il en parle souvent indirectement sous des plaintes apparemment
non en relation avec le diabte, ou la
maladie). Cest au mdecin de prendre
linitiative ; le dpistage dune DE
est important : elle peut prcder de
quelques annes la survenue dvnements cardiovasculaires, le diabtique
tant un sujet risque lev. Une
mta analyse (PLoS One. 2012 ; 7(9) :
e43673) met particulirement en relief
la relation DE-vnements cardiovasculaires chez le diabtique. Sa recherche
est tout simplement clinique : un
interrogatoire suffit au diagnostic ; la
prsence de DE permet la dtection de

Etape 2 : Evaluation des faits et de la


situation
- Rechercher tous les autres facteurs de
risque cardiovasculaire : tabac, surpoids, hypertension artrielle (si oui quel
traitement ?), dyslipidmie (si oui traite
par fibrates ?)
- Evaluation psychologique : exprience
sexuelle, retentissement de la DE (+++
dpression ractionnelle), angoisse de
performance, relations dans le couple,
caractre constant du trouble rectile

70

- Evaluation clinique : artriopathie des


membres infrieurs, souffles sur les trajets artriels, neuropathie priphrique,
neuropathie autonome, valuer la sensibilit testiculaire, le volume de ljaculat, rechercher des dformations ou des
indurations de la verge (Lapeyronie)

Labsence de rsultat nest pas synonyme dchec : augmenter la posologie


100 mg (on peut aller jusqu 150 mg
!) pour le sildnafil ou 20 mg pour le
tadalafil en rptant les essais (les rsultats sont dautant plus longs que la DE
tait ancienne !).

- Evaluation endocrinienne et mtabolique : signes de dficit andrognique


(dpilation, dpression, libido,),
HbA1c, lipides.

Etape 4 : Rvaluation de la situation


Si les rections sont prsentes, le traitement peut tre poursuivi.
Si aprs 5 6 essais aucune amlioration nest note, analyser la cause :
mauvaise adaptation des doses, mauvaise observance, comprims pris trop
prs du repasAttention lhypogonadisme associ !.

- Evaluation de la capacit de reprise


dune activit sexuelle par valuation du
degr de risque cardiovasculaire (notion
de cardiopathie associe ++. Au besoin,
avis du cardiologue sur la tolrance de
leffort).

On peut changer dIPDE5 et tester. Si


chec, utiliser la voie intra caverneuse
avec de lalprostadil (2.5g) : Autrement, adresser le patient pour un avis
et explorations spcialiss.

Etape 3 : Prise en charge initiale


- Equilibre du diabte
- Si possible, substitution de mdicaments potentiellement responsables
de la DE par des drogues sans effet
ngatif sur lrection

Noubliez pas que la DE est un marqueur clinique simple du risque cardiovasculaire ; ceci implique un suivi plus
rigoureux de la maladie diabtique et
des complications potentielles.

- Prescription dun inhibiteur de phosphodiestrase de type 5 (IPDE 5),


sildnafil 50 mg ou tadalafil 10 mg
(stimulation sexuelle indispensable
pour initier la libration de monoxyde
dazote) pris distance des repas.
(Se rappeler que lassociation avec
les drivs nitrs est une contre-indication absolue, attention aux alpha bloquants).

V.4 Maladie coronaire (MC)


Le dpistage de la maladie coronarienne chez les diabtiques nest pas
systmatique sauf les malades haut
risque cardiovasculaire, toutefois sans
quaucune tude nait solidement deffet sur le pronostic.

Le dlai entre la prise du traitement et


lacte est de 1 4 heures pour le sildnafil et de 2 36 heures pour le tadalafil.

Les auteurs concluent que le dpistage


de la maladie coronarienne par scintigraphie na pas permis de diminuer le

71

Troisime niveau : scintigraphie du


myocarde.

nombre dvnements cardiaques sur


un suivi moyen de cinq ans et que le
dpistage systmatique de tout patient
diabtique nest pas indiqu.

Quatrime niveau : angiographie coronaire.

Cette tude confirme toutefois que le


risque dvnements cardiaques reste
faible chez les sujets diabtiques bas
risque cardiovasculaire. La prise en
charge des facteurs de risque cardiovasculaire doit donc rester prioritaire chez nos patients diabtiques et
pour linstant, le dpistage de la cardiopathie ischmique doit probablement
tre rserv aux sujets haut risque.

Diabte de Type 1
Premier niveau
ECG aprs la pubert ou aprs 5 ans
de maladie ; puis ECG tous les 2-3 ans
jusqu 30 ans ; aprs 30 ans, ECG tous
les ans.
Diabte de Type 2
- ECG une fois par an

De ce fait, en attendant de confirmer les rsultats de ltude DIAD par


dautres tudes sur des patients qui
ne rpondent pas aux critres de DIAD
(sujets faible risque). Les recommandations franaises de cardiologie et de
diabtologie sont toujours dactualit.

- chographie carotidienne tous les 3


ans
Au terme dun bilan clinique biologique
et lectrocardiographique, il est possible de distinguer trois situations selon
le niveau de risque et les donnes de
lECG

Dpistage

Un consensus a t ralis depuis 2004


entre la socit franaise de cardiologie
et la socit franaise de diabtologie
(voir algorithme dcisionnel).

Bilan mdical complet (antcdents


plus examen clinique) au moins une fois
par an, tay par quatre niveaux diffrents de procdures diagnostiques, dtaills ci-aprs.
Premier niveau : ECG au repos, valu selon les critres du Minnesota, et
chographie carotidienne.
Deuxime niveau : ECG leffort,
chocardiographie au repos et chocardiographie leffort (stimulation
trans-oesophagienne, ou dipyridamole, ou dipyridamole + dobutamine, ou
autres).

72

Arbre dcisionnel
ECG
ischmique

Haut risque

Risque faible

Recherche
dune IMS

EE impossible
ou incomplte

EE possible

Ngative

Positive

Positive forte

TSMP ou ES

Ngative ou
AP* < 10%

Suivi clinique
annuel

Nouvelle valuation
du risque 2 ans

Positive ou
AP* > 10%

Coronarographie

Bilan annuel : interrogatoire attentif, examen clinique CV complet, bilan biologique dune anomalie lipidique et hmoglobine
glyque,
recherche dune protinurie ou dune micro albuminurie, ECG de repos.
AP* : anomalie de perfusion du VG.
EE : preuve deffort.
TMSP : tomoscintigraphie myocardique de perfusion.
ES : chocardiographie de stress.

Traitement de la Maladie coronaire

Contrle du diabte et de la glycmie

Traitement de langor

Les recommandations de lESC sur


la prise en charge du diabtique
coronarien insistent sur le contrle
de la glycmie tant en prvention du
risque cardiovasculaire du diabtique
quen prsence dune coronaropathie
avre.
Loptimisation du traitement du diabte
de type 2 par un contrle glycmique
pourrait tre lorigine dune rduction

Le traitement sera toujours BASIC ou


BASICO (bta bloquants, antiagrgants plaquettaires, statines, inhibiteurs
de lenzyme de conversion ou ARA2),
et contrle des facteurs de risque (traitement de lHTA de la dyslipoprotinmie), contrle de la glycmie, sevrage
tabagique et contrle du poids corporel.

73

les malades risque lev, dont les diabtiques (Revascularisation coronaire).


(Angioplastie et pontage).

de la morbi-mortalit macro et micro


vasculaire de ces malades haut
risque. Nanmoins, depuis les rsultats
des tudes dintervention rcentes
(ACCORD, ADVANCE et VADT), on
recommande des objectifs glycmiques
autour de 7,5% dhmoglobine
glyque. Les objectifs de glycmie
pour des patients gs avec un
diabte voluant depuis longtemps,
ou compliqu, doivent tre moins
ambitieux que pour des patients plus
jeunes et en meilleur tat gnral.
Contrle de pression artrielle
Lhypertension artrielle est 3 fois plus
frquente chez le diabtique de type
2 que chez les non-diabtiques. Elle
majore leur risque cardiovasculaire de
faon plus importante quen labsence
de diabte. La nphropathie diabtique
surajoute
aggrave
les
chiffres
tensionnels. Ltude ACCORD bras
HTA indique que chez lhypertendu
diabtique, une PAS sous traitement
< 140 mmHg apporte une prvention
des complications cardiovasculaires
comparable celle dune PAS sous
traitement < 120 mmHg. Donc on
recommande actuellement une TA <
140/85 mmHg.
Dyslipidmie
Les objectifs de LDL-cholestrol atteindre chez le coronarien diabtique
ont eux aussi t prciss par les recommandations de LESC partir de
nombreux essais de prvention secondaire <2,5 mmol/l (0,97 g/l), avec une
suggestion dessayer de plutt viser
une cible < 1,8 mmol/l (0,70 g/l) chez

V.4.1 Syndromes coronariens


aigus
Consensus sur la prise en charge
du patient hyper glycmique et/ou
diabtique au cours et au dcours
immdiat dun syndrome coronaire
aigu SCA. (SFD, SFC, 2011).
Les patients qui ont une HbA1c lors
de ladmission suprieure ou gale
6,5% peuvent tre considrs comme
diabtiques. Chez les patients non
diabtiques dont lHbA1c est infrieure
6,5%, il est recommand de pratiquer
un test de charge en glucose sept 28
jours aprs le SCA.
Au cours de lhospitalisation en soins
intensifs, un traitement par insuline
devra tre initi, chez tous les patients, en
cas de glycmie ladmission suprieure
ou gale 1,80g/L (10,0 mmol/L) et,
chez les patients diabtiques connus
avant le SCA, en cas de glycmie prprandiale suprieure ou gale 1,40
g/L (7,77 mmol/L). Lobjectif glycmique
pour la majorit des patients doit se
situer entre 1,40 et 1,80 g/L (7,710
mmol/L). Aprs lhospitalisation en
soins intensifs, le traitement insulinique
nest pas obligatoire chez tous les
patients et il sera possible dutiliser
dautres traitements antidiabtiques
dont le choix sera dict par le profil
mtabolique du patient diabtique.

74

V.5 Artriopathie
oblitrante des membres
infrieurs (AOMI)

profonde isole.
Quand dpister lAOMI ?

V.5.1 Dpistage

Aprs 20 ans dvolution du diabte,


ou plus tt sil existe dautres facteurs
de risque cardiovasculaire (FDRCV), notamment le tabagisme.

Diabte de Type 1

Bilan mdical approfondi (antcdents


+ examen clinique : palpation des pouls)
et Index de pression systolique la cheville (IPSc) (correspondant la Pression
Systolique la plus leve* des pressions systoliques des artres tibiale postrieure et tibiale antrieure mesure
laide dune sonde Doppler/Pression
Systolique humrale la plus leve des
2 bras) une fois par an.
*Certains travaux suggrent que lIPS
est plus sensible (> 10% dAOMI de
plus dtectes) lorsquon le calcule en
prenant la pression systolique la plus
basse des 2 artres tibiale postrieure et
tibiale antrieure, mais les recommandations nont pas encore t modifies.
LIPSc se mesure pour chaque membre
infrieur.
IPSc < 0.90 permet daffirmer lAOMI.

Diabte de Type 2
Ds le diagnostic du diabte.
Evaluation de lAOMI en fonction
de la valeur de lIPSc :
- 0.70 < IPSc < 0.90 AOMI bien compense, suivre et traiter mdicalement
- 0.40 < IPSc < 0.70 AOMI moyennement compense, suivre et traiter mdicalement
- IPSc < 0.40 AOMI dcompense,
confier au chirurgien vasculaire.
LIPSc est un puissant marqueur de
risque cardiovasculaire (lartritique
est un patient haut risque cardiovasculaire). Le risque de mortalit CV est
inversement corrl la valeur de lIPS.
Bilan local et dextension de lAOMI
Echodoppler couleur des MI pour
confirmer et valuer les stnoses ou occlusions, tudier le lit vasculaire daval,
rechercher un anvrisme de lAorte abdominale : pratiquer ds que lAOMI
est dpiste, puis tous les 3 ans ou plus
frquemment en cas daggravation rapide de ltat clinique.
Echodoppler des troncs supra-aortiques la recherche de lsions carotidiennes ou vertbrales associes.

Limites et causes derreur :


Rigidit, mdiacalcose des artres jambires affirme par un IPS>1.40 (dans
ce cas recourir lindex de pression
systolique au gros orteil (PSGO) qui
confirme lAOMI si < 0.70).
dme, lipodystrophie, gutre dhypodermite, plaie/ulcre la cheville.
Stnose proximale courte avec bonne
compliance daval.
Stnose hypogastrique ou fmorale
75

Bilan cardiaque la recherche dune


ischmie myocardique associe, notamment silencieuse plus (uniquement
chez les patients aux stades II-IV ; cf
infra) Angioscanner, AngioIRM ou
Artriographie afin dtudier les possibilits de revascularisation.

- Contrle du poids corporel (BMI < 25)


et des facteurs de risque cardiovasculaire (FDRCV) classiques :
- Sevrage tabagique
- Atteindre des taux de LDL-cholestrol
< 1g/l (optimum < 0,70 g/l) par rgime
alimentaire + statine ( instituer quel
que soit le niveau de LDLc)
- Atteindre une pression artrielle <
140/85 mmHg par rgime alimentaire
et exercice physique mdicaments
(IEC (Etude HOPE : ramipril), ARA2
(Etude ONTARGET : telmisartan). N.B :
-bloquants cardioslectifs ne sont
plus contre-indiqus en cas dAOMI
- Envisager ladministration dun antiplaquettaire (aspirine gastro-rsistante
100-325 mg/jour).

V.5.2 Stades cliniques


(Classification de Leriche et
Fontaine)
Cette classification utile pour lapproche
clinique du patient nest aucunement
corrle la ralit hmodynamique de
lAOM :
Stade I : Asymptomatique, avec IPSc et/
ou cho-Doppler couleur anormal.
Stade II : Claudication intermittente :
douleur, de type crampe ou constriction
ou fatigue intense leffort musculaire,
qui disparat au repos.

Stade II
Traiter comme au stade I.
Traitement mdicamenteux :
Administrer un antiplaquettaire (aspirine
gastro-rsistante 100-325 mg/jour ; si
effets indsirables [ou gros risque dEI])
de laspirine : clopidogrel 75 mg/jour
(Etude CAPRIE).
En fonction des rsultats de lartriographie, envisager une angioplastie
percutane implantation dun stent
actif plutt que nu ou une athrectomie
percutane.

Stade III : Douleur au repos : type de


brlure ou de morsure, aggrave la
nuit, localise un ou plusieurs orteils
ou en chaussette, soulage en position
dclive et au refroidissement.
Stade IV : Lsions trophiques : ulcrations ischmiques et/ou gangrne.

V.5.3 Traitement
Stade I
- Obtenir un bon quilibre glycmique
par rgime alimentaire, ADO ou insuline.
- Exercice quotidien programm et supervis des membres (30 60 mn 3 fois
par semaine)

Stade III
Calmer la douleur avec analgsiques
narcotiques par voie gnrale et/ou intrathcale.
Linsuline est gnralement ncessaire
76

pour obtenir un bon contrle de la glycmie.


Contrle du poids corporel et des
FDRCV classiques, comme au stade I.
Traitement mdicamenteux comme au
stade II.
Au dbut du stade III, envisager lessai
dun traitement anticoagulant.
En fonction des rsultats de lartriographie, prvoir une reperfusion par
intervention percutane (angioplastie
transluminale par ballonnet stent actif
plutt que nu et/ou athrectomie percutane) ou chirurgicale (endartrectomie et/ou pontage).
Si la douleur nest pas soulage, essayer
ladministration intra-artrielle de PGE1
ou danalogues de la prostacycline.

Facteurs de risque de lsions du pied


chez le diabtique :
1. Antcdent de lsion ulcre du pied
2. Prsence dune neuropathie
3. Prsence dune artrite des membres
infrieurs
4. Prsence de callosits
5. Dformations des pieds (Orteils en
griffe)
6. Pied de Charcot :
- Perte des connexions osseuses normales du fait de laugmentation du dbit sanguin
- Multiplication des shunts artrio-veineux
- Rsorption osseuse (signes lis la
neuropathie autonome).
Stades :
I. Traumatisme lger ; pied enfl et
chaud
II. Fractures pathologiques
III. Dformations osseuses
IV. Maux perforants plantaires.
Classification des lsions du pied
(UT) :
Grade 0 : pr ou post ulcration
Grade 1 : plaie superficielle
Grade 2 : atteinte du tendon ou de la
capsule
Grade 3 : atteinte de los ou de larticulation
Ajouter le stade :
Stade A : pas dischmie ni infection
Stade B : prsence dune infection
Stade C : prsence dune ischmie
Grade D : infection et ischmie.

Stade IV
Traiter comme au stade III.
Envisager une administration intra-artrielle dagents thrombolytiques (urokinase, t-PA), seule ou aprs reperfusion
transluminale percutane.
Si la reperfusion est impossible ou
choue, essayer ladministration intra-artrielle de PGE1 ou danalogues
de la prostacycline.
N.B : La trithrapie antithrombotique
(IEC+STATINE+Antiagrgant plaquettaire) est prescrire tous les stades
de lAOMI, quelle soit symptomatique
ou asymptomatique afin de rduire le
risque cardiovasculaire.

V.6 Le Pied diabtique


77

Diagnostic
Anamnse complte
Examen de la sensibilit tactile (test
de Semmers-Weinstein : si le filament
nest pas dtect, srieux risque dulcrations).
Tests cardiovasculaires au chevet du patient, pour valuer lactivit du systme
nerveux autonome.
Indice bras/cheville (IBC ou indice de
Winsor) :

- Normal 0,9 1,15 ;


- Claudication intermittente 0,5-0,8 ;
- Douleur au repos < 0,3
- Pression doxygne transcutane
(TcpO2 < 30 mmHg = risque dulcre)
- Microbiologie
- Examen des pieds chaque consultation
- Echo-Doppler des membres infrieurs
- Angiographie priphrique .

Recommandations thrapeutiques
Pour le patient

Pour le mdecin

- Inspection quotidienne des pieds (miroir)

- Dtersion des ulcres

- Signaler immdiatement toute lsion ou


coloration suspecte

- Examen microbiologique
- Contrle mtabolique

- Ne jamais marcher pieds nus

- Antibiotiques

- Se laver les pieds chaque jour leau


tide et au savon de Marseille, bien essuyer les espaces interdigitaux

- Fluoroquinolone
- amoxicilline-ac.clavulanique
- erythro/Clarithromycine

- En cas de peau sche appliquer une


crme hydratante neutre (vaseline simple)
en vitant les espaces interdigitaux

- Cfoxitine
- mtronidazole (anarobies)

- Garder les ongles suffisamment longs et


les limer plutt que de les couper (ne pas
les couper ras)

- imipnme-cilastatine
- aminosides
- Rduire l'dme

- Ne pas traiter soi-mme durillons, cors


ou ampoules

- Pas d'appui sur le membre


- Amliorer la circulation

- Changer de chaussettes tous les jours


(viter le nylon)

- Optimiser l'apport nutritionnel

- tre attentif au choix des chaussures (pas


de talons suprieur 5 cm)

- Oxygnothrapie hyperbare
- Correction chirurgicale

- Prendre garde au risque de brlures

- Pontage

- Scher les espaces inter orteils aprs les


ablutions

- Angioplastie transluminale ballonnet


- Amputation mineure

- viter le henn

- Amputation majeure

78

VI. CHAPITRE 6

LES DIABTES SUCRS


SECONDAIRES

LES DIABTES SUCRS


SECONDAIRES
Les diabtes secondaires reprsentent moins de 5% de lensemble des diabtes.
Penser les voquer si le contexte clinique sy prte surtout chez le sujet g.
Les causes principales sont :

VI.1 Les endocrinopathies :


Leffet diabtogne rsulte dun effet direct ou indirect de lhormone prsente en
excs sur le mtabolisme glucidique.
Principale endocrinopathies pouvant tre responsables dun diabte sucr :
Endocrinopathies

Examen raliser en 1re intention

Syndrome de Cushing

Freinage minute sur le cortisol

Acromgalie

IGF1 et GH (sous HGPO)

Phochromocytome

Drivs methoxyls urinaires des 24 heures


+ chromogranine A plasmatique

Hyperthyrodie

TSHS / FT4

Hyperparathyrodie primaire

Calcmie / Phosphormie / PTH

Lacromgalie et le syndrome de Cushing sont les 2 principales maladies endocriniennes pouvant saccompagner danomalies de la tolrance glucidique.
La prise en charge thrapeutique propre de la maladie endocrinienne saccompagne le plus souvent dune amlioration du diabte ; quand il persiste il ncessite
le recours aux traitements antidiabtiques oraux voire linsuline avec des objectifs
thrapeutiques stricts identiques ceux du diabte sucr type 2.

VI.2 Diabte sucr secondaire aux mdicaments :

VI.4 Autres causes


Lhmochromatose (poly transfusion +
mlanodermie, hpatopathie, arthropathie).
Il faut savoir rechercher dans certaines
circonstances le cancer du pancras.
(DS aprs 40 ans, sans ATCD familiaux
de diabte avec amaigrissement, voire
ictre ou VS leve).
Penser aussi la pancratite chronique
(thylisme, pi gastralgies, diarrhe
chronique) et au diabte sucr aprs
chirurgie du pancras.

Corticodes, Diurtiques, les antipsychiatriques (Risperdal), les Hypokalimiants, le Salbutamol, les anti protases
etc.

VI.3 Les diabtes


secondaires des maladies
du foie :
Cirrhose quelle quen soit la cause
(hpatite virale C+++).
83

VII. CHAPITRE 7

LE DIABTE ET LES SITUATIONS


PARTICULIRES

LE DIABTE ET LES
SITUATIONS PARTICULIRES
VII.1 Diabte et maternit

examen ophtalmologique, EMG et, si


ncessaire, valuation de la fonction
autonome, HbA1c, ECBU, microalbuminurie, clairance de la cratinine, lipidogramme, dosage des hormones thyrodiennes.

VII.1.1 Diabte et
contraception
Les contraceptifs oraux ne prsentent
pas de risque spcifique chez la femme
diabtique si le dosage en estrognes
est faible. Toutefois, il peut tre ncessaire de modifier la dose dinsuline, et
le tabagisme doit tre fortement dconseill.

Dconseiller lusage du tabac.


Si le contrle mtabolique nest pas satisfaisant, intensifier linsulinothrapie,
avec pour objectif dobtenir une glycmie jeun de 0,70-0.95 g/l et une glycmie post-prandiale < 1,20.

Le systme Norplant doit tre envisag


en premire option.

Si rtinopathie, une photocoagulation


au laser est ncessaire avant la conception.

Le strilet est sr ; toutefois, le risque


accru dinfection peut en rduire lefficacit. Surtout appropri chez les
femmes dge mr.

Informer la patiente que la nphropathie et la rtinopathie, si elles existent,


peuvent saggraver.

Les autres mthodes, comme les prservatifs/diaphragmes, sont sres et satisfaisantes (efficacit 85%).

Contre-indications
La Maladie Coronaire augmente la mortalit pendant la grossesse.

Strilisation si la patiente ne souhaite


plus de grossesse.

La rtinopathie prolifrante, non traite,


peut saggraver ; cependant, lorsque la
rtinopathie est stable aprs un traitement, la grossesse nentrane pas de
risques supplmentaires.

Avant la conception
Programmer la grossesse dans un dlai
de 2 3 mois avant la conception pour
la maitrise de lauto-surveillance pour
des objectifs glycmiques rigoureux,
concevoir dans des conditions de bons
quilibres, initiation linsulinothrapie.

La nphropathie peut saggraver pendant la grossesse ; en particulier si la


clairance de la cratinine < 50 ml/min
et lalbuminurie > 1 g/ 24 heures.

Une fois quun bon contrle mtabolique est obtenu, lHbA1c doit tre dose toutes les 6-8 semaines jusqu la
conception.

Hypertension : Si la pression artrielle


avant la conception est > 135/85 mmHg
ou si la patiente est traite par IEC,
ARA-II, diurtiques, ces mdicaments
doivent tre remplacs afin dobtenir et

Evaluation clinique de la patiente, avec


mesure de la pression artrielle, ECG,

87

de maintenir des valeurs normales de


pression artrielle. Les antihypertenseurs
daction centrale sont recommands.

rable, chez une diabtique de Type 1,


de mettre en place une perfusion de
glucose (10% associ une insuline
action courte, avec surveillance horaire
de la glycmie). Aprs la dlivrance, reprendre linsuline s-c.

VII.1.2 Diabte et grossesse


Pendant la grossesse

Csarienne : Perfusion de glucose


(5-10 %) et dinsuline action courte
jusqu ce que la patiente recommence
salimenter.

- Obtenir la normo glycmie (0,70-1,20


g/l) en vitant les hypoglycmies, avec
une insulinothrapie intensifie et un
rgime alimentaire, dans les deux types
de diabte (1 et 2)

Aprs la dlivrance : diminuer de 30


50% les doses dinsuline.

- Auto-surveillance obligatoire de la glycmie (5-7 fois/jour)

Pendant lallaitement

HbA1c toutes les 6-8 semaines

Linsuline doit tre maintenue.

- Fond dil tous les 3 mois, ou tous


les mois en prsence dune rtinopathie
prolifrante

VII.1.3 Diabte gestationnel

- Uricmie tous les 2 mois

Intolrance au glucose dintensit variable, avec premire observation pendant la grossesse. Cette forme de diabte est gnralement diagnostique
entre la 24me et la 32me semaine de
gestation, par une HGPO.

- Analyses durine mensuelle (UCB, protinurie).

(Voir arbres dcisionnels : diagnostic,


surveillance, traitement).

- Micro albuminurie + clairance de la


cratinine tous les 3 mois

Pendant laccouchement
Le maintien de leuglycmie pendant
laccouchement est important pour la
sant du nouveau-n. Lobjectif est de
maintenir la glycmie 0,80-1,20 g/l.
Naissance naturelle : Au dbut du
travail, les besoins en insuline sont fortement rduits et il suffit souvent dutiliser la moiti de la dose dinsuline ;
parfois, ladministration dinsuline peut
tre interrompue. Comme la dure
du travail est imprvisible, il est prf88

Dsir de grossesse = bilan pr


conceptionnel (glycmie+++)
Pas de facteurs
de risque

Facteurs de risque

24 - 28 semaines damnorrhe
- Faire HGPO

1er trimestre :
Glycmie > 1,26 g/l = type 2 mconnu
Glycmie > 0,92 g/l = DG (IADPSG)

Critres I.A.D.P.S.G
Glycmie jeun

92 mg/dl

1 heure aprs

180 mg/dl

2 heures aprs

153 mg/dl

Surveillance dans le post partum immdiat et lointain de tous les DG et de leurs enfants.
SUIVI DIABTOLOGIQUE ET OBSTTRICAL

Consultation diabtologie / 15 jours

Consultation obsttricale / 30 jours

Echographie
12-14 sem
22-24 sem
32 sem

Accouchement (le plus tard possible)


Post partum immdiat : glycmies
jeun et post prandiales
Post partum 12 semaines : HGPO
Le choix de la contraception

89

Stratgie Thrapeutique du Diabte Gestationnel

Activit physique
dittique

Diagnostic

7 10 jours
Gly jeun < 0,95 g/l
Gly PP < 1,20 g/l

Oui = surveillance

Non =
insulinothrapie

VII.2 Diabte et chirurgie

- ECG.

Avant une intervention chirurgicale

Objectifs de glycmie avant


lopration :

Vrifier les points suivants :

- A jeun : 0,80-1,20 g/l

- Glycmie jeun, avant et aprs les


principaux repas, et la nuit.

- 2 heures aprs un repas : < 2,00 g/l

- HbA1c

HbA1c : < 7%.

- Fonction rnale

Recommandations :

- Equilibre acido-basique

Si le contrle de la glycmie nest pas


satisfaisant, hospitaliser le patient au
moins 24 heures avant lopration.

- Lonogramme sanguin
- Analyses durine

Si lalimentation est interdite, administrer du srum glucos 10% [D10%] +


KCI (10 mEq) : 100 ml/heure.

- Radiographie du thorax

90

Administrer de linsuline : 3 U/heure.

diennes dinsuline rapide et une injection s.c. 22.

Chez les diabtiques de Type 2, vrifier quotidiennement la glycmie et


conserver le mme traitement hypoglycmiant. Utiliser des sulfonylures
action courte.

VII.3 Diabte et
Hypertension
Lhypertension est probablement deux
fois plus frquente chez les diabtiques
que chez les non-diabtiques. Cest un
facteur de risque de micro et macroangiopathie.

Pendant lintervention
Juste avant lintervention, mettre en
place une perfusion de glucose + insuline + potassium : D10% + KCI (10
mEq) : 100 ml/heure + insuline 3 U/
heure.

Lassociation diabte et HTA est haut


risque cardio-vasculaire ds le stade de
TA normale haute (> 130-139/80-89).

Vrifier la glycmie toutes les 30 minutes et adapter la perfusion en consquence.

Les recommandations actuelles prconisent un contrle de la glycmie associ celui de la pression artrielle
pour un effet de prvention cardiovasculaire optimal.

Algorithme pour linsulinothrapie


en fonction de la glycmie :
Glycmie (g/l)
< 0,80

Le diagnostic de lHTA du diabtique se


fait par la prise de PA au cabinet et surtout confirme par la prise de la PA
domicile (automesure) ou par la MAPA
(mesure ambulatoire de la PA).

U/heure
Arrter

0,80-1,00

1,5

1,01-1,80

3,0

1,81-2,50

4,0

> 2,50

5,0

Dfinition de lhypertension artrielle


selon recommandations ESC /ESH
2013
Catgorie

Aprs lintervention

140 et/ou

90

Jour (veil)

135 et/ou

85

Nuit (sommeil)

120 et/ou

70

24 heures

130 et/ou

80

Automesure

135 et/ou

85

Cabinet

Continuer ladministration i.v. dinsuline


et de glucose jusqu ce quune alimentation normale soit autorise.

PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)

MAPA

Arrter ladministration i.v. dinsuline


juste avant le premier repas et administrer la premire dose s.c. dinsuline.
Administrer 3 injections s.c. quoti-

91

Ce sont des sujets non Dippers (Pas de


baisse nocturne de PA), voire Inverse
Dipper = Facteur de gravit (nphropathie).

La personne ge est considre comme


hypertendue partir dune valeur de
pression systolique 160 mmHg, et
non pas 140 mmHg comme auparavant. Il sagit alors le plus souvent dune
hypertension systolique isole, avec une
pression diastolique < 90 mmHg.

II/ Savoir Mesurer pour bien Contrler


Il y a un problme dvaluation tensionnelle chez le diabtique do la ncessit de mthodes de mesure appropries.

Pourquoi il y a un lien si troit entre


Diabte et HTA ?

Conditions de mesure de la pression


artrielle
Mesure PA : position couche, assise et
aprs 1 min en position debout.
- Utiliser un sphygmomanomtre mercure classique, talonn et valid
- Brassard adapt la taille du bras
- A distance dune prise de tabac, de
caf ou dalcool, vessie vide
- Lecture de la PAD la disparition du
bruit, enregistr 2 mmHg prs
- Chez les hypertendus lgers et les patients gs avec hypertension systolique
isole, sans lsions des organes cibles,
mesurer la PA tous les 3 6 mois
- En cas dhypertension svre, mesurer
la PA plus frquemment.
Les mesures de PA en position debout
sont importantes chez les diabtiques
hypertendus, qui ont assez souvent une
hypotension orthostatique surtout sils
sont gs en plus.
Du fait de la Neuropathie autonome
cardiaque, il y a souvent des fluctuations de la TA, et de la frquence cardiaque.
Le diagnostic de lHTA du diabtique = en dehors du cabinet mdical

Le lien est multifactoriel et interactif


+++ : 3 mcanismes sont retenus
1) HTA comme origine du Diabte :
Vasoconstriction artriolaire,
Vasoconstriction capillaire musculaire.
Diminution apport de linsuline au niveau des muscles + diminution glucose
vers les muscles.
Hyperinsulinisme secondaire.
2) Le diabte engendre lHTA
Par rarfaction de la microcirculation :
Rigidit artrielle, effets centraux de
linsuline.
3) Effets sur linflammation :
Lien fort entre linflammation et lHTA,
Inflammation et Diabte.
(Inflammation = formation et rupture
de la plaque et donc complications cardiovasculaires).
Cest une HTA systolique ou prdominance systolique (Pression pulse
> 60 mm Hg) : plus frquente dans le
diabte de type 2, par vieillissement acclr, dfaut de compliance des gros
vaisseaux.
La mortalit est plus marque avec PAS.

92

- Artriopathie des membres infrieurs


- Insuffisance rnale
- Lsions rtiniennes.

(Automesure : ATM) car plus des 3/4


des cas = ce sont des Non Dippers,
sans modification TA la nuit, qui ont
une prvalence plus grande datteinte
dorganes cibles et un pronostic plus
menac.
Recommandations SFHTA 2013, ESC/
ESH 2013 = Intrt de lautomesure et
la MAPA (mesure ambulatoire de PA)
pour confirmer le diagnostic dHTA et
pour dceler leffet non Dipper et lhypotension orthostatique (atteinte du
systme neurovgtatif propre au diabtique).
Dans la vraie vie : encourager acheter un appareil, expliquer au patient
comment prendre la TA en faisant une
moyenne (la rgle des 3 : 3 mesures
conscutives matin et soir, 3 jours
de suite, assis, au petit-djeuner et
avant le coucher).
Au total = 3 mthodes de mesure reconnues chez lhypertendu diabtique.
Mesure au cabinet, Auto-mesure (ATM),
mesure ambulatoire de la PA (MAPA).

Rechercher une atteinte infra-clinique des organes cibles selon ESH


2007.
- HVG lectrique (Sokolow-Lyon ;
Cornell)
- HVG chocardiographique (MVG H
125 g/m2, F 110 g/m2)
- paisseur intima-mdia carotidienne >
0,9 mm ou plaque (EIM)
VOP carotido-fmorale > 12m/s (vitesse
de londe de pouls).
- Index cheville/bras < 0,9 (IPS)
- Discrte augmentation de la cratinine
- Filtration glomrulaire estime < 60
ml/min /1,73 m2 ou clearance de la
cratinine < 60 ml/min
- Microalbuminurie 30 300 mg/24h
ou albumine/cratinine > 22 H et 31 F
mg/g cratinine.
Evaluer la prsence dautres facteurs de risque cardiovasculaire :

III/ Diagnostic
Les nouvelles recommandations 2013
retiennent les chiffres tensionnels
suivants : HTA si 140/85 mmHg et la
cible thrapeutique chez le diabtique
est 140/85 mmHg.
Evaluer la prsence de lsions
potentielles des organes cibles :
- Hypertrophie ventriculaire gauche
(HVG)
- Cardiopathie ischmique
- Insuffisance cardiaque

- Hyperlipidmie
- Tabagisme
- Mauvais contrle de la glycmie
- Antcdents familiaux de maladie
cardiovasculaire, obsit.
IV/ Quels examens complmentaires
initiaux ?
Bilan classique
- Kalimie

93

- Cratinmie

pler des artres rnales (Oprateur dpendant).

- Dbit de filtration glomrulaire DFG


(peu importe la formule Cockcroft ou
MDRD)

Si anomalie => Phase suivante = Angioscanner (CI respectes, produit de


contraste et IR, prparer le patient en
lhydratant) : permet de voir laorte, les
artres rnales et les surrnales.

MDRD = grosse obsit ou sujet g.


DFG (> 60 pas de souci pour mdicaments vise cardiaque, < 30 problme
pour DIU Thiazidiques).

LUIV a perdu dintrt depuis luroscanner qui donne ltat des reins et des
voies urinaires.

- Bandelette urinaire (si ngative, dpister la microalbuminurie soit sur miction


soit sur 24 h) : si prsente, patient
risque CV et rnal => intensification du
traitement vise cardiaque +++.

AngioIRM : la recherche dune SAR


mais aussi contre-indique si DFG<
30 (dermopathies fibrosantes nphrognes).

- ECG de repos (pour dceler lischmie


silencieuse).

Et la PBR ? : en cas dvolutivit rapide


de lIR < 10 ml/an, elle nest pas habituelle dans le diabte mais pour rechercher une maladie rnale autre.

- Fond dil.
Concernant lECG : il sous-estime
lHVG, lEcho cur dtecte mieux
lHVG mais problme de cot donc non
systmatique.

2 messages importants pour la prise en


charge thrapeutique +++ : lassociation signifie :

Glycmie :

- ATM et MAPA.

1- Un risque CV x2 : lHTA multiplie


par 7 le taux de mortalit des diabtiques et par 37 celui des patients atteints de nphropathie diabtique par
rapport au non diabtique.

Sur le plan de limagerie, quelle hirarchie ?

LHTA majore le risque de macroangiopathie chez le diabtique de type 2.

La plus simple possible l aussi.

Coronaropathie : x 1,5 chez lhomme,


x 3 chez la femme.

- Bilan lipidique (CT, HDL, LDL calcul,


TG).

En cas dassociation diabte et HTA


contrle = Pas dimagerie rnale.

AOMI : x 2,5 chez lhomme, x 5,7 chez


la femme.

HTA rsistante ou altration de la fonction rnale = Rechercher une autre


cause secondaire dHTA = Echo et Dop-

AVC : x 2.
LHTA aggrave aussi la microangiopathie
94

charge le risque global des patients


+++.

par une action mcanique sur les petits


vaisseaux (Rtinopathie et Nphropathie frquentes chez DT2).

HTA+DT = RCV lev ou trs lev (>


20%, probabilit 10 ans de faire un
accident CV fatal ou non) => Prise en
charge urgente.

2- Contrler lHTA : UKPDS a dmontr clairement la relation linaire


et continue entre niveaux de PAS et
lincidence des complications micro et
macrovasculaires.
Comment traiter ?

Diffrentes tables publies, en pratique


= Somme des facteurs de risque cardio-vasculaires.

Il faut dans un 1er temps faire une valuation du niveau de risque cardiovasculaire (RCV) chez lhypertendu diabtique.

Quel que soit le nombre de FDR associs, la prsence dun diabte majore le
risque de mortalit CV ajust sur lge
+++.

Recommandations

Prendre

en

Stratification du risque cardiovasculaire


en fonction de la pression artrielle

Diabte

Normale /leve

HTA degr 1

HTA degr 2

HTA degr 3

PAS : 130-139

PAS : 140-159

PAS : 160-179

PAS : 180

et

ou

ou

ou

PAD : 85-89

PAD : 90-99

PAD : 100-109

PAD : 110

RCV lev

RCV lev

RCV lev

Hygine de vie

Hygine de vie

Hygine de vie

Traitement
mdicamenteux
demble

Traitement
mdicamenteux
demble

Traitement
mdicamenteux
demble

RCV modr
lev
Hygine de vie

Quelles Mesures HyginoDittiques ?


1- Perte de poids si IMC > 25 Kg/m2,
baisse de 10% du poids.
2- Diminution de la consommation
dalcool.
3- Activit physique rgulire :

a) Traitement non mdicamenteux :


Quen est-il des mesures hyginodittiques (MHD) ?
Les tudes les plus rcentes rappellent
que lexercice physique et un rgime
adapt doivent rester prioritaires chez
les diabtiques hypertendus.
95

- Celles qui prservent plus de lhypotension orthostatique


- Celles intressantes sur la nphropathie
- Ce qui est important : cest de baisser la PA en labsence daltration de la
fonction rnale ou de scrtion anormale dalbumine, on peut choisir une
des 5 classes, ce nest pas une aberration.
- Si microalbuminurie : il faut bloquer le
systme rnine. Il y a beaucoup de mdecins qui commencent par bloquer le
systme rnine (1er traitement), ce nest
pas une aberration aussi.
- IEC ou ARA2 souvent ne suffisent pas
chez le DT, souvent il faut une multithrapie. Il faut utiliser progressivement
toutes les grandes classes.

Marche bonne allure de 30 45


min/j ou exercice physique dendurance
30 min 3x/sem aprs bilan CV aprs 40
ans si plus de 2 FDRCV associs.
4- Diminution de la consommation
sode : 6 g de Na cl /j : mesure efficace
et non dltre, il faut proposer dvaluer lapport sod par lionogramme.
urinaire et dpister les erreurs alimentaires.
5- Apport quotidien de K mais risque
dhyperK chez DT, apport de Ca et Mg.
6- Arrt absolu du tabac.
7- Diminution des lipides saturs,
alimentation riche en fruits et lgumes.
b) Traitement mdicamenteux : reste
adapt au profil du patient +++
Buts du traitement
- Un blocage du systme rnine angiotensine
- Une association de traitements
- Utiliser les mdicaments efficaces sur
la PAS (DIU, ICA)
- Utiliser les mdicaments dose optimale
- Eviter lassociation BB non cardioslectif et DIU chez le DT
- Ne pas ngliger les MHD et lducation thrapeutique pour assurer une
bonne observance +++
- La prise en charge vise essentiellement
la Prvention CV et la Nphroprotection
- Objectifs de PA < 130/80 mmHg, rien
ne sert de descendre plus bas +++.
Quelles classes choisir chez
lhypertendu diabtique ?

Pression artrielle cible chez le patient


hypertendu diabtique
Pression systolique

Cible

< 65 ans

< 140 mmHg

65 ans

140-150 mmHg

> 80 ans

140-150 mmHg

Pression diastolique

< 85 mmHg

Donc en 1re intention


Monothrapie ou Bithrapie demble
(intrt des associations fixes faible
doses en 1re intention).
Distinguer les profils des hypertendus
diabtiques.
1re fois = diabte peu avanc, sans DFR
96

HTA +DT = ncessit dune multithrapie pour le contrle tensionnel.

associs, non compliqu => Monothrapie (30% des cas) mais souvent rsistent et passage rapide lassociation.

Cest difficile de stabiliser DT+HTA, on


rentre dans le cycle hydro-sod, souvent 3 4 mdicaments pour contrler.

Si aprs 4 semaines non contrle =>


Bithrapie ou renforcement de la posologie.

Trithrapie la plus efficace = Bloqueurs


du systme rnine + ICA + DIU thiazidiques sauf indication prfrentielle

Surveillance sous traitement : donner


des petites doses puis augmenter progressivement, doser la kalimie, cratinine 7 10 j. Si changement de la
cratinine de plus de 30%, modifier le
traitement.

Que fait-on si PA ne baisse pas ?


Il faut une discussion de confiance,
bonne relation PatientMdecin pour
assurer lobservance du traitement, viter linertie thrapeutique de la part du
mdecin.

Recommandations : Monothrapie
= Bloqueurs du SRA (IEC ou ARA2) car
efficacit sur risque rnal et CV mais
pas de confirmation dfinitive/autres
classes.

Est-ce les bons mdicaments et


doses efficaces ?
Situation du patient : rechercher une
cause secondaire telle stnose de lartre rnale, syndrome dapne du sommeil, hyperalodostronisme primaire.

Ni les IEC ni les ARA2 sont des mdicaments magiques qui vont tout arrter, il
faut garder du sens clinique et prendre
en charge la PA, le diabte et la glycmie et le RCV et rnal +++.

Au-del de la trithrapie, ne pas hsiter


demander un avis plus spcialis (Nphrologue).

Multithrapie vite atteinte

97

Traitement mdicamenteux de lhypertension chez le diabtique


Composs

IEC

Antagonistes du rcepteur
de l'angiotensine II
Antagonistes calciques
Dihydropyridiniques
Non dihydropyridiniques

Avantages

Effets mtaboliques

Effets indsirables

Microalbuminurie
Progression de
l'insuffisance rnale

Sensibilit l'insuline

Toux
Hyperkalimie

Microalbuminurie
Progression de
l'insuffisance rnale

Hyperkalimie

Microalbuminurie

Nant variable

Rtention
hydrique

Peu coteux
Efficaces

Lipides sanguins

Hypoglycmie
mconnue
Dysfonction
rectile

-1 bloquants

Nant

Hypotension
orthostatique

Diurtiques

Lipides sanguins*
Tolrance au glucose*

-bloquants

* Sous thiazidiques hautes doses.

(risque cardiovasculaire +++) = (AC)


(2me intention AC + diurtiques anse).
3. HTA essentielle (pas de nphropathie diabtique, souvent associe
macroangiopathie).
3.1. HTA et coronaropathie (btabloquant IEC ou ARAII).
3.2. HTA et artriopathie des membres
infrieurs (contre-indication des btabloquants).
3.3. HTA et AVC (AC IEC ou ARAII).
3.4. HTA rsistante au traitement (tri ou
quadrithrapie = Penser stnose artre rnale).

Situations cliniques particulires de HTA


chez le diabtique :
1. HTA et nphropathie diabtique
(ND)
1.1. Type 1 et microalbuminurie (EUA)
et PA normale (IEC ou ARA2).
1.2. Type 1 et macroalbuminurie (IEC
ou ARA2).
1.3. Type 2 et EUA (ARA2, 2me intention IEC ou ARA2 + AC).
1.4. Type 2 et macroalbuminurie (souvent bi/trithrapie).
2. HTA prdominance systolique

98

4. HTA et hypotension orthostatique


(quilibre du diabte, petite dose
dhydralazine + BB ou IEC).
5.HTA du sujet g : (posologie initiale
de moiti, surveillance biologique).
Quels autres traitements associs ?
Les Statines : Selon les Recommandations : chez lhypertendu Diabtique,
une Statine est propose en prvention
primaire si le taux de LDL-C nest pas
atteint aprs 3 mois de MHD, Objectif
LDL-C < 1,3 g/l et < 1g/l si un autre FDR
CV en plus de lHTA et du DT et/ou atteinte rnale et /ou microalbuminurie.
Aspirine : Quel patient diabtique doit
bnficier dun traitement anti-agrgant plaquettaire ?
Avis divergents selon Recommandations.
Ce que lon sait : laspirine a une efficacit trop courte et le clopidogrel est
trop dgrad.

* Oui en cas de risque lev


* Non en cas de risque faible.
* Situation dlicate en cas de risque intermdiaire (entre 5 et 10% 10 ans,
chez des sujets jeunes mais prsentant
un FDR ou chez des sujets gs sans
FDR) : chaque praticien doit apprcier
la situation.
Points capitaux
Toute dcision est fonde sur une valuation et une rvaluation fiable du
risque cardio-vasculaire.
Tous les diabtiques ne prsentent pas
un risque CV lev.
Toute valuation doit tenir compte des
traitements prescrits par ailleurs (Statines, hypotenseur).
Aujourdhui, la seule prvention primaire dmontre au cours du diabte
est le contrle agressif du diabte et des
FDRCV associs +++.

Laspirine ne dure pas 24h chez un diabtique. Les diabtiques ont un turnover plaquettaire acclr. Mieux vaut
donc prescrire la mme dose daspirine
mais en deux prises quotidiennes : on
augmente lefficacit sans augmenter
le risque hmorragique.

Quen est-il de la surveillance ?


Schma de suivi

En prvention secondaire, son indication est formelle : en monothrapie, prescrire de laspirine en 2 prises /
jour, et, en bithrapie associer de laspirine au Clopidogrel.

Examen clinique, observance et tolrance du traitement.

En prvention primaire : 3 situations

99

A tout moment, le suivi tensionnel est


effectu par automesure ou MAPA.
La priodicit du suivi est de 3 ou 6
mois en fonction du niveau de RCV.

Examen la bandelette urinaire tous les


12 mois.
Lonogramme, cratinmie et DFG tous
les 1-2 ans sauf si DIU ou IEC (bilan

avant et 7 15 j aprs traitement) en


cas dvnement intercurrent ou si IR ;

Glycmie, Bilan lipidique, ECG.

VII.4 Dyslipidmie
Classe

Niveau

Lutilisation du LDL-C comme premire


analyse lipidique est recommande

Les TG apportent des informations


supplmentaires et sont indiques pour
le diagnostic et le choix du traitement

Le dosage du HDL-C est recommand


avant le dbut dun traitement

Recommandations

Recommandations : objectifs thrapeutiques

Classe

Niveau

Chez tous les patients diabtiques de type 1 et en


prsence d'une micro albuminurie et de maladie rnale,
l'abaissement du LDL-C ( moins 30%) avec des statines
comme premier choix (combinaison thrapeutique
ventuelle) est recommand indpendamment de la
concentration basale de LDL-C.

Chez les patients diabtiques de type 2 avec MCV ou


MRC et chez ceux sans MCV gs de + 40 ans avec un
ou + FRCV ou en prsence de marqueurs datteinte
dorganes cibles, l'objectif recommand pour le C-LDL
est <1,8 mmol / l (moins de 70 mg/dl) et l'objectif
secondaire pour les non-HDL-C < 2.6 mmol / l (100
mg/dl) et pour l'apo B est < 80 mg/dl.

Chez tous les diabtiques de type 2, un taux de LDL-C


< 2,6 mmol / l (moins de 100 mg/dl) est la cible
principale. Le Non-HDL-C < 3.3 mmol / l (130 mg/dl) et
de l'apo B < 100 mg/dl sont les cibles secondaires.

100

- Sevrage tabagique
- Modration de la consommation
dalcool
- Amlioration du contrle de la
glycmie.

Moyens thrapeutiques
Traitements non mdicamenteux :
- Rgime alimentaire adapt
- Activit physique.
Traitements mdicamenteux :

Effets
mtaboliques

Composs

Avantages

Fibrates

Triglycrides
HDL-cholestrol

Acides gras -3
poly-insaturs

Triglycrides
Pression artrielle

Drivs de l'acidenicotinique

Triglycrides

Nant

Effets
indsirables
Gastro-intestinaux
(lgers)

Variable
Tolrance
au glucose

Bouffes vasomotrices

Nant

Enzymes hpatiques
(transitoire)
CPK (Rhabdomyolyse)
Absorption des autres
mdicaments

Inhibiteurs de l'HMG-CoA
rductase (statines)

Cholestrol

Rsines changeuses d'ions

Cholestrol

Triglycrides

ezetimibe

Cholestrol

Nant

Nant

Le LDLc est recommand comme cible thrapeutique, les statines sont recommandes.

Surveillance dun traitement


hypolipmiant

traitement ou aprs toute augmentation de la posologie

Surveillance des enzymes hpatiques et


musculaires.

- Ensuite annuellement si les enzymes


hpatiques sont < 3 x LSN.

quelle frquence les enzymes


hpatiques (les transaminases)
doivent-ils tre mesurs, en routine,
chez des patients sous traitement
hypolipmiant ?

Quelle attitude tenir si les enzymes


slvent chez un patient sous traitement hypolipmiant ?

- Avant traitement
- 8 semaines aprs avoir commenc le

Si < 3 x LSN :
- Continuer le traitement
- Revrifier les enzymes hpatiques au

101

bout de 4-6 semaines

de la CPK pour dautres raisons, telles


quun effort musculaire

- Si les valeurs slvent 3 x LSN


- Arrter les statines ou diminuer la
dose, vrifier les enzymes hpatiques
au bout de 4-6 semaines
- Une reprise prudente du traitement
peut tre envisage aprs le retour des
transaminases la normale.
quelle frquence les CPK doiventils tre mesurs chez des patients
sous traitement hypolipmiant ?
Avant le traitement :
- Avant le dbut du traitement
- Si le niveau initial est > 5x LSN, ne pas
commencer le traitement, revrifier.

- Envisager des causes secondaires de


myopathie si la CPK reste leve.
Si 5x LSN
- Si pas de symptmes musculaires,
continuer la statine (les patients doivent
tre avertis afin quils fassent part de
leurs symptmes) ; envisager dautres
contrles de la CPK
- En cas de symptmes musculaires, surveiller rgulirement les symptmes et
la CPK.
SAC = syndrome coronaire aigu
ALT = alanine amino transfrase
CK = cratine phosphokinase
LSN = limite suprieure de la normale

Surveillance

VII.5 Diabte et Ramadan

- Une surveillance de routine de la CPK


nest pas ncessaire

Adaptation du traitement des diabtes


de Type 1 et de Type 2 pendant le Ramadan.

- Vrifier la CPK en cas de myalgie


Accrotre la surveillance de myopathie
et dlvation de CPK chez les patients
risque tels que : patients gs, traitement associ interfrant, mdicaments
multiples, maladie hpatique ou rnale.
Quelle attitude tenir si la CPK
slve chez un patient sous traitement hypolipmiant ?
Si > 5x LSN :
- Arrter le traitement, vrifier la fonction rnale et surveiller la CPK toutes les
2 semaines
- Envisager la possibilit dune lvation

Le Ramadan dure comme les autres


mois de lHgire 29 ou 30 jours. Lanne lunaire totalisant 354 jours, lcart
de 11 jours, par rapport au calendrier
solaire fait donc circuler le mois de Ramadan travers les saisons. La dure
du jene, du lever au coucher du soleil,
peut donc varier de 12 heures en hiver
18 heures en t. Changement chronobiologique (inversement du rythme nuit
jour), sajoute les modifications des
repas qui passent de 3 repas habituels
2 repas : (iftar) au coucher du soleil et
(sohour) avant laube. Les jeneurs ont
tendance consommer plus de sucres
et de graisses au cours des repas du Ra-

102

madan. A tous ces changements, il est


important dadapter et de personnaliser
la prise en charge du diabte.
Quels sont les risques associs ?
- Hypoglycmies
- Hyperglycmies
- Cto acidose diabtique
- Dshydratation et thrombose (surtout
en t +++).
Quels sont les facteurs de risque
dhypoglycmies ?
- Insuline et sulfamides
- Dficit des mcanismes de la contre
rgulation
- Bta adrnergique bloqueur
- Neuropathie autonome
- Absence dauto-contrle glycmique.

prcdant le Ramadan
- Antcdent dhypoglycmies non ressenties
- Cto acidose, coma hyperosmolaire
durant les 3 mois prcdant le Ramadan
- Trs mauvais contrle glycmique
- Insuffisance rnale terminale, complications macro-vasculaires graves ou co
morbidits
- Maladie intercurrente
- Grossesse
- Activit physique intense.
Programmation du jene (1 2
mois avant le Ramadan)

Quelles sont les causes des


hyperglycmies ?
- Diminution de la frquence des repas
(repas copieux liftar)
- Les apports alimentaires : augmentation des apports en glucides (sucres rapides +++)
- Rduction des doses des hypoglycmiants
- Diminution de lapport hydrique
- Diminution de lactivit physique
- Mauvais quilibre au dpart.
Quels sont les sujets trs haut
risque ?
- Diabte de type 1
- Hypoglycmies svres dans les 3 mois

- Consultation : valuation clinique


complte
- Evaluation du contrle glycmique
(HbA1c et autocontrle)
- Bilan lipidique
- Evaluation des autres pathologies
- Etablir la surveillance au cours du
Ramadan
- Education et monitoring.
Lducation doit porter sur :
- Autocontrle glycmique +++
- Signes dhypoglycmie et dhyperglycmie (patient et famille)
- Planning des repas et de lactivit physique pendant le Ramadan
- Modification des mdicaments et
adaptation du traitement
- Tenir compte des morbidits associes
- Conseil dittique.

103

Nutrition

dcision de jener.

- Le rgime dittique doit tre quilibr et fractionn


- Augmenter les boissons la nuit et
prendre le dernier repas juste avant le
dbut du jene
- Lingestion de grandes quantits de
glucides et de lipides doit tre vite.
Exercice physique

Linsuline

- Une activit physique normale peut


tre maintenue (viter les heures avant
la rupture du jene)
- Exercice physique intense viter.
Quand interrompre le jene ?
Le jene doit tre interrompu immdiatement :
- Si hypoglycmie < 0,60 g/l
- Si glycmie < 0,70 g/l, quelques heures
aprs le dbut du jene particulirement si le patient a pris de linsuline,
sulfonylures ou glinides juste laube
- Si glycmie > 3 g/l.
Quelle stratgie thrapeutique ?
Chez le diabtique de type 1, surtout
si le contrle glycmique est mauvais
et chez tous les sujets haut risque, le
jene est formellement interdit mais il
faut tenir compte de la dcision personnelle du diabtique et ngocier une
stratgie adapte. Il ne faut surtout pas
abandonner le malade cause de sa

Les insulines analogues (lente, rapide,


biphasique) donnent moins dhypoglycmies.
Modification des doses :
- Insuline basale : si bon quilibre, rduire la dose de 20% au moment de la
rupture du jene
- Analogue rapide : dose adapter en
fonction des glycmies post prandiales
- Analogue premix : donner la dose du
matin au moment de liftar et la dose
du soir au shour/ et la rduire de 20%.
Les autres hypoglycmiants :
metformine : 1 g iftar et 500 mg shour
(apport hydrique +++).
Il est prfrable de remplacer les ADO
longue dure daction par des ADO
courte dure daction en fractionnant
la dose.
glimepiride et gliclazide 30 (monoprise)
: prise du mdicament liftar, adapter
la dose en fonction du contrle glycmique et du risque dhypoglycmie.
glinides (repaglinide) : avant iftar et
shour (adapter la dose en fonction des
glycmies).
Analogues du GLP-1 et gliptines nexposant pas lhypoglycmie ont une
place qui reste valuer.

104

VIII. Chapitre 8

TRAITEMENT DU
DIABTIQUE G

TRAITEMENT DU
DIABTIQUE G
VIII.1 Objectifs
- Contrle glycmique
- Prise en charge du risque
cardiovasculaire
- Prise en charge des syndromes
griatriques et des comorbidits
- La dcision de prescrire un traitement
doit tre base sur le rapport bnfice/
risque. Elle doit tenir compte des
facteurs suivants :
- La vulnrabilit
- Le risque dhypoglycmie, la capacit
grer eux-mmes le traitement
- La prsence ou labsence dautres
pathologies
- Ltat cognitif
- Lesprance de vie.

VIII.2 Traitement non


mdicamenteux
VIII.2.1 Education
Lducation diabtique est multidisciplinaire et indispensable chez la personne
ge. Sa spcificit chez le sujet g rside dans la ncessit dduquer aussi
les aidants et les soignants intervenant
auprs du patient. Elle doit porter sur :
- Lalimentation
- Lactivit physique
- La prvention et le traitement des hypoglycmies
- Les soins des pieds
- La surveillance des glycmies capillaires

109

- La gestion des situations risque de


dcompensation du diabte
- Les messages doivent tre limits en
nombre et individualiss.

VIII.2.2 Nutrition
Lvaluation nutritionnelle est recommande pour tous les patients gs diabtiques. Elle permettra lidentification
des patients atteints de dnutrition.
La prescription dittique doit tenir
compte des facteurs susceptibles dinterfrer avec lalimentation tels que
lisolement, le mauvais tat buccodentaire, les difficults conomiques, les
troubles psychos-ognitifs et la comorbidit.
Les conseils dittiques adapts au patient g diabtique visent maintenir
un tat nutritionnel satisfaisant en vitant une dnutrition.
Ainsi, mme en cas de surcharge pondrale, il convient de ne pas proposer,
chez le sujet g diabtique, une restriction calorique excessive, qui risquerait dentraner une perte irrversible de
masse maigre avec un possible retentissement sur la mobilit. Il est le plus
souvent suggr dassurer un apport
suffisant de glucides complexes et daliments riches en fibres et de limiter les
graisses, notamment satures.

VIII.2.3 Activit physique


Lactivit physique est une composante
essentielle du traitement mme si elle
est souvent difficile mettre en uvre

chez le sujet g. Lactivit physique doit


tre adapte aux capacits du sujet
et aux ventuelles atteintes motrices
et sensorielles, dorigine diabtique ou
non (neuropathie priphrique, antcdent dAVC, arthrose...), qui peuvent
lentraver. Lactivit physique permet de
maintenir la masse musculaire et de rduire la masse grasse, avec un bnfice

rel sur lautonomie et la qualit de vie.


Par ailleurs, lactivit physique diminue
la glycmie en prenant garde toutefois
au risque dhypoglycmie distance de
leffort. En pratique, il est le plus souvent conseill dencourager une activit
dendurance telle que la marche dun
bon pas.

VIII.3 Traitement mdicamenteux


VIII.3.1 Traitement du diabte
VIII.3.1.1 Objectifs

Les objectifs glycmiques dpendent de lvaluation griatrique du diabtique g.


Tableau I : Recommandations Europennes

GAJ ( g/l)

HBA1C (%)

Diabtique en bonne sant

0,90 - 1,26

6,5 - 7,5

Diabtique fragile

1,26 - 1,60

7,5 - 8,5

Tableau II : Recommandations Amricaines ADA 2012


HbA1c

GAJ (g/l)

Glycmie au
coucher (g/l)

Pression
artrielle
(mmHg)

Vigoureux

< 7.5%

0.90 - 1.30

0.90 - 1.50

< 140/80

Statines sauf si
contre-indiques
ou non tolres

Fragile

< 8.0%

0.90 - 1.50

1,0 - 1,80

< 140/80

Statines sauf si
contre-indiques ou
non tolres

Malade en
fin de vie

< 8.5%

1.0 - 1.80

1.10 - 2.0

< 150/90

Considrer bnfice
/risque seulement en
prvention secondaire

Caractristiques
du patient

110

Lipides

VIII.3.1.2 Les antidiabtiques oraux


VIII.3.1.2.1 La metformine, reste lantidiabtique de premire intention. La
prescription doit dbuter une posologie initiale rduite avec surveillance
de la clairance de la cratinine. En cas
dinsuffisance rnale (clairance de la
cratinine entre 30 et 60 ml/mn), la posologie des biguanides doit tre rduite
et si la clairance de la cratinine est
infrieure 30 ml/min, les biguanides
doivent tre interrompus.
VIII. 3.1.2.2 sulfamides
Les risques dhypoglycmie invitent
utiliser les produits dont la demi-vie
est courte, tre vigilant face aux interactions mdicamenteuses et les
proscrire en cas dinsuffisance rnale
pour une clairance se situant entre 30
et 50 mL/min selon les diffrentes recommandations.
VIII. 3.1.2.3 rpaglinide : la rpaglinide ntant pas indique en cas dinsuffisance rnale, est trs souvent utilise en pratique chez la personne ge
prsentant une altration modre de
la fonction rnale, et ce malgr labsence dtude spcifique chez les sujets
de plus de 75 ans.
VIII. 3.1.2.4 Les inhibiteurs de lalpha glucosidase : peut tre utilis en
particulier en cas dhyperglycmie postprandiale. Cependant, son emploi est
limit en raison des troubles digestifs
potentiels.
VIII. 3.1.3 Les incrtines
VIII. 3.1.3.1 Les agonistes du GLP-1 :
111

Le liraglutide serait mieux tolr que


lexnatide. Ces molcules sont efficaces sur la glycmie et peuvent tre
utilises chez le patient mal quilibr
sous metformine dose maximale.
Cependant, la tolrance moyenne, notamment au plan digestif, la ncessit
deffectuer des injections, de mme
que lanorexie qui accompagne souvent la mise en route de ces traitements
peuvent tre un frein leur prescription.
Chez le patient trs obse plus g (ge
infrieur 75 ans) diabtique de type
2 (IMC > 35), un mimtique du GLP-1
peut tre considr comme une thrapie 3me ligne la metformine et un sulfamide hypoglycmiant.
VIII. 3.1.3.2 Les inhibiteurs de la
DPP-4 (sitagliptine, vildagliptine et
saxagliptine)
Ils ne prsentent pas de risque dhypoglycmie lorsquils sont associs la
metformine, tandis que le risque hypoglycmique est accru sils sont associs
aux sulfamides hypoglycmiants ou aux
glinides. Cependant, les donnes chez
les sujets gs sont peu nombreuses.
VIII. 3.1.4. Linsulinothrapie
Elle contribue lamlioration de ltat
gnral et nutritionnel du diabtique
g, elle permet dobtenir un bon quilibre glycmique et ne prsente aucune
contre-indication.
VIII. 3.1.4.1 Indication
- Les contre-indications lemploi des
ADO

- Non atteinte des objectifs glycmiques


- Laction favorable de linsuline sur
ltat nutritionnel.
VIII. 3.1.4.2 Modalits de prescription dune insulinothrapie
- En premire intention, ladjonction
dun analogue lent (Lantus ou Levemir) une thrapie orale est recommande
- Une alternative est lutilisation danalogues dinsulines mixtes (Humalog
Mix ou NovoMix) en deux injections
matin et soir
- En cas dchec, une insulinothrapie
par analogue lent associ des injections dinsuline ultra rapides (une trois
injections) peut tre propose. Cependant, cette alternative est plutt rserve aux sujets gs en bon tat gnral
et relativement autonomes.

VIII.3.2 La gestion du risque


cardio-vasculaire
1. lHTA :
Les objectifs tensionnels dpendent de
lvaluation griatrique.
2. Dyslipidmie
Lobjectif dpend de lvaluation du
risque cardiovasculaire global.
Prvention primaire : les tudes ont t
faites jusqu lge de 75 ans et ont
montr le bnfice dun traitement par
statine (tude CARDS).
Prvention secondaire : les tudes ont
t faites jusqu 82 ans (HPS et PROSPER) et ont montr le bnfice des sta-

tines sur la morbimortalit cardiovasculaire.


Les statines doivent tre utilises avec
prudence, en raison du risque de rhabdomyolyse en particulier sil existe une
hypothyrodie associe.
Les rgimes doivent tre vits (risque
de dnutrition).
3. Tabac
Encourager ces malades interrompre
un tabagisme. Les bnfices attendus
sont importants et concernent en particulier le systme cardiovasculaire et la
fonction respiratoire.
4. Traitement antiagrgant
Prvention primaire
Il nexiste pas assez de preuves lheure
actuelle pour recommander laspirine
faible dose chez les patients gs diabtiques de type 2 en prvention primaire.
Prvention secondaire
Le traitement par laspirine doit tre
propos une dose de 75-325 mg/j
chez tous les patients gs diabtiques
de type 2 en prvention secondaire.

VIII.3.3 Prise en charge des


comorbidits et syndromes
griatriques
- Chutes et immobilit
- Neuropathie priphrique et douleur
- Troubles cognitifs et de lhumeur
- Maladie rnale
- Troubles visuels
- Dysfonction rectile.

112

IX. Chapitre 9

RECOMMANDATIONS POUR
UNE PRISE EN CHARGE BUCCODENTAIRE OPTIMISE DU
PATIENT DIABTIQUE

IX. Recommandations pour une prise en charge


bucco-dentaire optimise du patient diabtique
- Systmatiser lexamen de la cavit buccale
- Adresser en consultation spcialise de stomatologie les diabtiques et les
patients risque de diabte sucr
- Prconiser deux fois par an au moins, une visite chez le dentiste, mme en
labsence de signes cliniques
- Exhorter le diabtique une hygine orale optimale
- Inciter larrt du tabac.

117

Index
A
Acidoctose 7, 25, 55, 56
Acromgalie 19, 83
ADA 39, 43, 110
ADO 7, 40, 47, 48, 54, 76, 104, 111
Agonistes du GLP-1 43, 111
ARA2 73, 76, 96, 97, 98
Autocontrle 27, 103
AVC 55, 59, 60, 94, 98, 110

B
biguanides 41, 111

C
Ctonurie 25, 37, 55, 56, 59
Cholestrol 29, 37, 38, 74, 76, 101
Cirrhose 83
Contraception 8, 87, 89
Corticodes 19, 59, 83,

D
Dshydratation 25, 55, 59, 103
Diabte Gestationnel 20, 88, 90
Dittique 29, 43, 90, 95, 103, 104, 109
Dyslipidmie 9, 37, 70, 74, 100, 112

E
EASD 39, 43

118

ECG 32, 37, 56, 57, 59, 72, 73, 87, 90, 94, 100

F
Fatigue 25, 76
Fond dil 32, 37, 56, 62, 88, 94

G
Glycmie 6, 17, 20, 27, 28, 32, 39, 40, 41, 42, 46, 47, 48, 53, 54, 55, 56, 57,
58, 59, 69, 73, 74, 77, 87, 88, 89, 90, 91, 93, 94, 97, 100, 101, 104, 109, 110,
111

Grossesse 8, 20, 40, 41, 87, 88, 89, 103

H
HbA1c 17, 28, 37, 39, 42, 44, 45, 46, 47, 63, 71, 74, 87, 88, 90, 103, 110
HDL 29, 37, 94, 100, 101
HTA 68, 73, 74, 91, 92, 93, 94, 95, 97, 98, 99, 112
Hyperglycmie 17, 25, 27, 28, 38, 42, 47, 55, 59, 103, 111
Hyperkalimie 57, 98
Hypertension 32, 37, 70, 74, 87, 91, 92, 98
Hyperthyrodie 19, 83
Hypoglycmie 7, 27, 32, 40, 42, 43, 44, 48, 53, 54, 66, 68, 69, 88, 98, 103,
104, 109, 110, 111

Hypokalimie 57

I
IDM 55, 58, 68
IEC 62, 64, 65, 76, 77, 87, 96, 97, 98, 99
IMC 29, 32, 38, 95, 111
Inhibiteurs de la DPP-4 42, 111
Inhibiteurs de lalpha glucosidase 111
Insuline 6, 7, 18, 19, 20, 25, 26, 27, 28, 29, 32, 37, 40, 41, 42, 43, 45, 46, 47,
48, 53, 54, 56, 57, 58, 59, 74, 76, 83, 87, 88, 91, 92, 98, 103, 104, 112
119

Insuline basale 43, 47, 48, 104


insuline rapide 46, 47, 48, 56, 57, 58, 91
Insulinothrapie 6, 18, 26, 27, 39, 45, 47, 48, 55, 58, 87, 88, 90, 91, 111, 112

L
LDL 29, 37, 74, 76, 94, 99, 100
Lipides 29, 38, 71, 96, 98, 104, 110

M
Maculopathie 62
metformine 39, 41, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 60, 104, 111

N
Nphropathie 7, 62, 63, 65, 74, 87, 92, 94, 95, 96, 98
Neuropathie 8, 32, 53, 66, 67, 68, 69, 71, 77, 92, 103, 110, 112

P
Pancratite 19, 55, 83
Pied diabtique 8, 13, 77
Poids 3, 13, 17, 25, 29, 32, 37, 38, 40, 42, 44, 55, 58, 61, 73, 76, 77, 95
Polydipsie 17, 25, 55
Polyurie 17, 25, 55
Pression artrielle 20, 29, 32, 37, 56, 62, 63, 74, 76, 87, 88, 91, 92, 95, 96,
101, 110

Protides 29, 38, 64

S
sulfamides 103, 111

T
Tabac 3, 6, 32, 70, 87, 92, 96, 112, 117
Thrombose 103
Triglycrides 20, 29, 37, 101
120

Anne 2015