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en
los
casos
extremos
tales
como
pacientes
semidesnudos,
Conciencia
Ms frecuentes son los trastornos por disminucin del nivel de conciencia, que se
extienden desde la obnubilacin al estado de coma.
El paciente sumido en un estado de sopor u obnubilacin mostrar grandes mermas
en su rendimiento mental, y es conveniente para valorar correctamente otros
sntomas, detectar si el paciente est lcido y despierto. La capacidad del paciente
para responder a estmulos externos nos dar el grado de conciencia que posee.
Dichos estmulos pueden variar desde pronunciar su nombre en voz baja o producir
ruidos de diferente intensidad hasta pinchazos o sacudidas.
La obnubilacin (etimolgicamente procede de niebla) consiste en una disminucin
del nivel de conciencia con lentificacin y descenso de la productividad mental.
Objetivamente el individuo presenta una apariencia semejante al que se est
adormeciendo. El grado patolgico viene definido por la aparicin fuera del ritmo
habitual del sueo o por una prolongacin injustificada; sus causas son orgnicas. El
individuo presenta asimismo una percepcin borrosa del entorno, junto a dficit de
orientacin y atencin y dificultades graves en fijar los acontecimientos presentes
en su memoria.
Otro trastorno de considerable importancia es el denominado estado confusional
que se compone de un estado de conciencia obnubilada al que se sobreaaden
trastornos ideativos y perceptivos notables. En estos pacientes surge en horas o
das un descenso del nivel vigilia (a veces poco aparente) y una disminucin de la
atencin, que es dbil, fatigable y poco eficaz, pues el individuo queda fcilmente
inmerso en su ofuscacin.
La orientacin est generalmente deteriorada, en particular acerca del espacio y
tiempo inmediato, porque su memoria de fijacin, o sea la capacidad de registro de
vivencias actuales, es inefectiva. Hasta aqu sera idntico al clsico estado que
surge al descender el nivel de conciencia, por tanto, asimilable a la obnubilacin.
Pero en el estado confusional aparecen, adems, alucinaciones de notable
intensidad
sensorial
ideas
mal
estructuradas
de
escasa
elaboracin
Esta observacin de gran valor clnico hace que a veces se pasen por alto, cuadros
confusionales, ya que al interrogar al paciente se mitigan los sntomas.
El inters de captar este cuadro clnico radica, como sealbamos antes, en que
ante un individuo que parece alucinado o delirante debe buscarse la presencia o
ausencia de alteraciones de conciencia, puesto que entonces se orientar
precozmente el diagnstico a trastorno orgnico cerebral.
Existe otro tipo ms raro de estado confusional llamado estado crepuscular. Se trata
de un cuadro confusional parcial en el que una parte de la conciencia est
obnubilada mientras que otra parte aparece intacta, lo cual permite al paciente
manifestar sus tpicas conductas en estos casos, que se instauran bruscamente y
pueden durar de horas a das. El individuo est desconectado del ambiente y sigue
unas conductas automticas que pueden llegar a ser complejas, como caminar por
la calle, tomar transportes pblicos, etc. El paciente parece sonmbulo, con la
mirada en el vaco, contestando de modo automtico, si lo hace, y pudiendo realizar
un movimiento de imitacin, como por ejemplo cruzar la calle en un semforo
siguiendo los movimientos de los dems. Por otra parte, el estado crepuscular
genuino se caracteriza por dejar amnesia posterior de lo ocurrido durante el acceso.
Su etiologa es obscura, habindose atribuido las causas a la epilepsia ya la histeria,
siendo no obstante difcil el diagnstico diferencial y sujeto a controversia.
Atencin
en
pacientes
depresivos
que
permanecen
concentrados
en
su
afectiva hacia el, polo de la alegra, ya estados muy patolgicos como la mana.
Fatigabilidad: es la dificultad en mantener la atencin sobre un estmulo. A menudo
se observa en pacientes afectos de patologa orgnica cerebral con descenso del
nivel de conciencia. Al individuo le cuesta seguir el ritmo de conversacin. Puede
responder a preguntas cortas y simples, pero no a preguntas largas y complejas. En
pacientes confusos se puede lograr coherencia en sus respuestas si seguimos este
mtodo, pero al dejar discurrir espontneamente su relato, ste pierde fcilmente el
hilo temtico y el curso de las palabras se dispersa.
Memoria
Orientacin
Nos referimos a aquella funcin que nos capacita para incluimos ordenadamente en
el marco de referencia temporal, espacial-local y biogrfica. Es una informacin que
suele ser difcil de obtener mediante preguntas, por ello stas deben formularse con
cierta prudencia y cuanto menos no debe indagarse con excesiva premura. Es fcil
comprender que un individuo bien orientado se extraar si le preguntamos en los
primeros pasos de la entrevista en qu ciudad nos hallamos. Clsicamente se
distingue la orientacin alopsquica referida a espacio, lugar y tiempo, de la
orientacin autopsquica referida a uno mismo. Acerca del tiempo cabe indagar la
fecha, el da de la semana, la hora, el momento del da, el mes, ao y estacin. La
orientacin, en el tiempo, por ser ste una referencia cambiante, es relativamente
lbil. Es ms valorable la desorientacin si versa sobre el momento del da (maana
o noche) estacin y ao, que el desconocimiento de la fecha, da de la semana y la
hora. Sobre la ubicacin espacial nos interesa el lugar (habitacin, despacho,
edificio) y la situacin geogrfica.
Es estable en cuanto a sitios habituales y ms lbil respecto a sitios nuevos. Junto a
estas gradaciones de distinta severidad y trascendencia en cada trastorno,
Percepcin
Pueden ser tiles los siguientes ejemplos: Oye Vd. voces o ruidos extraos cuando
est solo? Oye Vd. su propio pensamiento? Tiene Vd. revelaciones? Le ha
parecido ver sombras o luces raras? Ha notado ltimamente sensaciones
especiales? Aunque deben escrutarse todos los sentidos, son especialmente
frecuentes los trastornos en las esferas visual y auditiva. Deben obtenerse acerca
de tales fenmenos datos sobre aparicin, intensidad, localizaciones, contenido,
credibilidad y significado que tienen para el individuo.
Los trastornos ms significativos son las ilusiones y las alucinaciones. Las ilusiones
son percepciones deformadas de una experiencia sensorial, como ocurre por
ejemplo en el que circula con miedo por una calle solitaria y obscura y le parece
observar una sombra o escuchar algn ruido; en este caso es el estado emocional el
que ha distorsionado la percepcin; esta deformacin acaecida en las ilusiones
tambin puede deberse a otros factores, pero es siempre reversible cuando el
individuo puede comprobar con mayor atencin y tranquilidad el dato que condujo
al error.
En las alucinaciones el trastorno es ms severo ya que se producen sin objeto real,
pero
con
caractersticas
semejantes
una
percepcin
normal
con
el
convencimiento de realidad por parte del individuo que las padece. Cuando por el
contrario el paciente se da cuenta de la anormalidad de su percepcin y hace una
crtica correcta, no se considera el fenmeno como alucinacin desde el punto de
vista psicopatolgico, recibiendo entonces la denominacin de alucinosis, que
aparece en ciertos trastornos neurolgicos.
Distinguimos dos tipos fundamentales de alucinaciones:
Psicosensoriales, que se caracterizan por su riqueza sensorial, generalmente
localizada en el espacio exterior. Tienen viveza, claridad y colorido. El individuo vive
intensamente estas percepciones que narra con las cualidades sealadas. En el
rea visual es donde asientan con mayor frecuencia; es el caso del individuo que
percibe la presencia de animales (zoopsias), por ejemplo insectos que intenta
apartar de s activamente. Es muy tpica su aparicin en el delirium tremens, que es
un estado confusional. En el rea auditiva el paciente puede notar voces externas
que le insultan, y acudir a las paredes y puertas para localizar al emisor. En general
podemos admitir que este tipo de alucinaciones surge en alteraciones orgnicas
cerebrales, incluyendo las txicas y concomitantemente a un trastorno de
conciencia.
Afectividad
como agradable-desagradable,
atractivo-repulsivo, etc. Los ejes de mayor inters clnico son dos: a) alegratristeza, cuyos extremos son la euforia y la melancola y b) defensa-ataque, cuyos
extremos son aprensin, miedo y pnico por un lado e irritabilidad, clera y rabia
por el otro.
Otra clasificacin til es la que distingue entre: a) emociones, que son estados
afectivos ms bien agudos que surgen frecuentemente o de modo reactivo y con un
cortejo vegetativo concomitante, por ejemplo la angustia, y b) humor o estado de
nimo, que es un estado afectivo ms prolongado que surge en forma de fases,
siguiendo a menudo ritmos cronobiolgicos tales como los estacionales o los
menstruales y sin unos sntomas vegetativos (aunque con sntomas psicosomticos
a equivalentes), por ejemplo la depresin. Para valorar la afectividad es preciso
fijarse
detectar
en
la
expresin
facial
psicomotora
as
como
en
las
Pensamiento
representaciones, percepciones, y
reas: el curso y el
Con relacin a este aspecto se evala cmo formula, organiza, y expresa sus
pensamientos un paciente. El pensamiento coherente es claro, fcil de seguir y
lgico, mientras que el incoherente es tpico de las psicosis exgenas. El trastorno
formal del pensamiento incluye todos los trastornos del pensamiento que afectan al
lenguaje, la comunicacin del pensamiento y el contenido de ste. Con frecuencia
se adjudican al pensamiento desorganizado de los pacientes esquizofrnicos.
Tambin debe registrase la cantidad y la velocidad de los pensamientos de los
pacientes. Se observan los dos extremos, tanto si hay una escasez como un exceso
de pensamientos. Cuando los pensamientos son tan rpidos que se tienen
dificultades para seguirlos, sin finalidad, se pone de manifiesto una fuga de ideas
(este es tpico de cuadros manacos).
Se examina la direccionalidad y la continuidad del pensamiento. Entre las
alteraciones de este tipo se incluyen la circunstancialidad, el pensamiento
tangencial, el bloqueo, las asociaciones ilgicas y la perseveracin.
La circunstancialidad es un trastorno de las asociaciones en virtud del cual el
paciente muestra una falta de direccin, incorpora detalles superficiales e
innecesarios y tiene dificultades para llegar a un punto final.
La tangencialidad describe un proceso del pensamiento en el que el paciente hace
divagaciones sobre el tema que se est tratando e introduce pensamientos que
parecen no estar relacionados con aqul, y son oblicuos e irrelevantes.
Un cese repentino a la mitad de una frase sin que el paciente pueda recuperar lo
dicho o completar sus pensamientos constituye un ejemplo de bloqueo de
pensamiento.
Las asociaciones ilgicas describen el hecho de pasar de un tema a otro sin ninguna
conexin aparente entre ellos.
La perseveracin se refiere al hecho de que un paciente repita la misma respuesta,
habitualmente pobre, ante una diversidad de cuestiones y temas, siendo incapaz de
cambiar sus respuestas o pasar a otro tema. Es frecuente en las demencias.
Las anomalas importantes de los procesos del pensamiento incluyen neologismos,
ensaladas de palabras, asociaciones sonoras y ecolalias. El pensamiento disgregado
hace referencia a la prdida de la comprensibilidad. Todas estas alteraciones son
tpicas de los pacientes afectos de esquizofrenia.
Los neologismos son palabras inventadas por el paciente que suelen consistir en la
condensacin, ininteligible para los dems, de varias otras palabras. El concepto de
ensalada de palabras hace referencia a una mezcla incomprensible de palabras y
frases sin sentido emitidas por el paciente. En las asociaciones sonoras las
conexiones entre los pensamientos pueden ser tenues, y el paciente utiliza rimas y
juegos de palabras y finalmente, la ecolalia describe la repeticin irrelevante de lo
que ha dicho otra persona.
stas
reflejan
la
absorcin
del
paciente
en
sus
propios
Escolarizacin e inteligencia
Psicomotricidad
En
sentido
amplio,
la
psicomotricidad
puede
ofrecer
variaciones
Capacidad de juicio
Introspeccin (insight)
Fiabilidad
2. Funciones cognitivas
a) Conciencia
b) Orientacin
3. Atencin
a) Concentracin
b) Viveza
c) Fatigabilidad
4. Memoria
a) Fijacin
b) Evocacin
5. Alteraciones perceptivas
a) Alucinaciones
b) Despersonalizacin y desrealizacin
6. Afectividad
a) Estado de nimo
b) Expresin afectiva
c) Adecuacin
7. Pensamiento
a) Curso del pensamiento
b) Contenido delpensamiento
8. Escolarizacin e inteligencia
10.Psicomotricidad
11.Capacidad de juicio
12.Introspeccin
13. Fiabilidad
Tabla 1
el
examen
mental
con
mayor
profundidad
(ideas
delirantes,
fobias,
alucinaciones, etc.):
Conciencia:
Atencin:
Afecto:
Estado de nimo:
Disfrico: no placentero
Variacin
circadiana:
el
humor
suele
ser
peor
por
las
maanas,
Pensamiento:
Discurso:
Percepcin:
Fenmeno
de
estela:
anomala
perceptiva
asociada
con
frmacos
Memoria:
Inteligencia:
OBSERVACIN
Apariencia
2. Las siguientes caractersticas de la apariencia del paciente fueron de inters
diagnstico (anote hasta tres):
1 = ninguna
2 = raza
3 = diferencia entre la edad aparente y la real
4 = nutricin
5 = tipo corporal
6 = higiene
7 = vestimenta
8 = contacto ocular
Conciencia
3. El nivel de conciencia del paciente indica:
1 = vigilia
2 = letargia
3 = somnolencia
4 = estupor
5 = coma
Comportamiento psicomotor
4. Las siguientes funciones fueron de importancia diagnstica (anote hasta tres):
1 = ninguna
2 = postura
3 = movimientos expresivos
4 = movimientos reactivos
5 = movimientos automticos
6 = gesticulacin simblica
7 = movimientos dirigidos a un objetivo
5. Se observaron los siguientes movimientos anormales:
1 = ninguno
2 = temblores
3 = movimientos atetsicos
4 = movimientos coreicos
5 = estupor catatnico
6 = tics
CONVERSACIN
Atencin y concentracin
6. Durante la entrevista el paciente pareca:
1 = atento
2 = distrable
3 = aptico
Lenguaje
7. El paciente tena los siguientes problemas con el lenguaje (anote hasta tres):
1 = ninguno
2 = alteracin de la articulacin
3 = disprosodia
4 = no fluido
5 = verborrea
6 = circunscripcin
7 = lenguaje parafsico
8 = lenguaje neologstico
9 = fallos gramaticales
Pensamiento
8. El paciente tena las siguientes alteraciones del pensamiento (anote hasta tres):
1 = ninguna
2 = utilizacin de palabras concretas
4 = circunstancialidad
5 = tangencialidad
6 = perseveracin
7 = palilalia
8 = asociacin por asonancia
9 = bloqueo y descarrilamiento
10 = fuga de ideas
11 = sin secuencia
12 = fragmentacin
13 = divagacin
14 = mascullacin
15 = ensalada de palabras
Orientacin
9. El paciente mostraba los siguientes tipos de desorientacin (antelas todas si
estaban presentes):
1 = ninguna
2 = en persona
3 = en da de la semana
4 = en da del mes
5 = en la hora del da
6 = en el mes
7 = en el ao
8 = en la estacin
9 = en el lugar
Afecto
11. Cul de los siguientes afectos predominaba en su paciente durante la
entrevista?
1 = tristeza
2 = euforia
3 = disgusto
4 = ansiedad
5 = clera
6 = perplejidad
7 = culpa
8 = suspicacia
9 = satisfaccin
12. Cul de los 9 afectos faltaba? Use las claves de la pregunta 11.
13. Los afectos del paciente se expresaron sobre todo por:
1 = gesticulacin
2 = expresiones faciales
3 = postura
4 = movimientos automticos
5 = movimientos reactivos
6 = movimientos dirigidos a un objetivo
7 = tono de voz
8 = intensidad de la voz
9 = seleccin del vocabulario
(lmite a tres categoras por importancia)
14. El paciente regulaba sus afectos predominantemente por:
1 = supresin
2 = control apropiado
3 = impulsos (acting out)
4 = simulacin
5 = ninguno de los anteriores
15. Cmo juzg la intensidad de los afectos del paciente:
1 = alta
2 = mediana
3 = baja
16. El espectro de expresin de la afectividad del paciente fue:
1 = escaso
2 = medio
3 = amplio
EXPLORACIN
Estado de nimo
17. Nombre los trminos que utiliz el paciente para describir la calidad de su
estado de nimo.
18. Cun estable era el humor del paciente en las ltimas 24 horas? Si hubo
cambios del estado de nimo, anote el tipo y cmo aparecan los cambios.
19. Cmo reacciona su paciente a las buenas noticias? Describa por lo menos un
acontecimiento bueno y la reaccin del paciente ante l.
20. D ejemplos que demuestren la intensidad del humor del paciente.
21. Describa si el estado de nimo predominante del paciente cambi en las ltimas
4 semanas y cunto dur.
Energa
22. Describa la energa del paciente.
23. Es organizado en su planificacin?
NO
NO
NO
NO
NO
Percepcin
28. En caso de que su paciente haya tenido alucinaciones, describa su contenido.
29. Determine la etapa de conciencia de enfermedad en que se encuentra el
paciente en relacin con las alucinaciones .
1 = manaco
2 = depresivo
3 = esquizofrnico
4 = inespecfico
33. Si hay alguna, describa las ideas sobrevaloradas del paciente.
34. Describa el contenido de las fobias del paciente.
35. Si hay alguna, anote las ideas obsesivas del paciente.
36. Si hay alguna, anote las compulsiones.
Sntomas de conversin
39. Si hay alguno, antelo.
Personalidad disociativa
40. Si hay alguna, seale las crisis paroxsticas del paciente:
1 = desmayo
2 = crisis narcolpticas
3 = crisis de gran mal
4 = seudocrisis