Linfoma de Hodgkin

Comprende un grupo de neoplasias linfoides que afecta al sistema linftico. Surge

en un nico ganglio o cadena ganglionar y se disemina primero hacia los tejidos
linfoides contiguos anatmicamente. Debido a que el tejido linftico se encuentra
en muchas partes del cuerpo, la enfermedad Hodgkin puede originarse en casi
todas las partes del cuerpo. Con ms frecuencia, se origina en los ganglios
linfticos de la parte superior del cuerpo. Las localizaciones ms frecuentes son el
trax, el cuello o debajo de los brazos.
Con ms frecuencia, la enfermedad de Hodgkin se propaga por los vasos linfticos
de manera escalonada de ganglio a ganglio. Pocas veces, y en un curso tardo de
la enfermedad, puede invadir el torrente sanguneo y propagarse a otras partes del
cuerpo, incluyendo el hgado, los pulmones y/o la mdula sea. Es uno de los
canceres ms frecuentes en adultos jvenes y adolescentes, pero tambin en
ancianos.(8)
Este tipo de linfoma difiere del No Hodgkin porque es localizado en un solo grupo
ganglionar axilar (cervical, mediastinico, paraaortico), su dispersin es ordenada
por contigidad, afecta raramente a los ganglios mesentricos y anillo de Waldeyer
y tiene una presentacin infrecuente extraganglionar. (8)
Se caracteriza por la presencia de unas clulas gigantes neoplsicas
denominadas clulas de Reed-Sternberg. Esas clulas liberan factores que
inducen la acumulacin de linfocitos, macrfagos y granulocitos reactivos que
suponen ms del 90% de la celularidad tumoral. (8)

Factores de Riesgo
Los factores de riesgo para el linfoma de Hodgkin son los siguientes:
Infeccin con virus de Epstein-Barr/ mononucleosis
Las personas que han tenido mononucleosis infecciosa (a veces llamada
brevemente mono), una infeccin causada por el virus de Epstein-Barr (EBV),
tienen un riesgo aumentado de enfermedad de Hodgkin. Aunque el riesgo es
mayor que para las (1)
Infeccin con VIH
Este riesgo de enfermedad Hodgkin aumenta en personas infectadas con VIH
(HIV, en ingls), el virus que causa el sida (AIDS). Tener ciertas enfermedades del
sistema inmunitario.(1)
Edad
Personas de cualquier edad pueden ser diagnosticadas con la enfermedad de
Hodgkin, aunque es ms comn en la edad adulta temprana (15 a 40 aos,
especialmente en las personas de 20 a 29 aos) y tarde en la edad adulta
(despus de los 55 aos). (1)

Incidencia segn el sexo

La enfermedad Hodgkin ocurre un poco ms frecuentemente entre los hombres
que entre las mujeres. (1)
Geografa
La enfermedad Hodgkin es ms comn en los Estados Unidos, Canad y el norte
de Europa, y es menos comn en los pases asiticos. (1)
Antecedentes familiares
No est claro porqu el historial familiar pudiera aumentar el riesgo. Podra
deberse a que miembros de la familia tienen exposiciones similares en la niez a
ciertas infecciones (tal como infeccin con el virus Epstein-Barr, cambios genticos
hereditarios que les hace ms propensos a padecer enfermedad de Hodgkin, o
cierta combinacin de estos factores. (1)
Antecedentes mdicos
Slo se ha relacionado con algunas inmunodeficiencias congnitas y adquiridas,
enfermedades autoinmunes. Tambin han descrito mayor riesgo en los pacientes
amigdalectomizados y apendicectomizados. (3)

Epidemiologia.
En Guatemala para el ao 2006 segn datos de la Unidad Nacional de Oncologa
Peditrica, se reportaron un total de 1,850 casos de estos el 16% correspondi a
linfomas en nios. (3)
Segn datos reportados por el Instituto Nacional de Cancerologa, en Guatemala,
para el ao 2005 el 39% de los pacientes atendidos presentaba linfoma Hodgkin,
en ambos sexos por igual. (3)

Patogenia Molecular
El origen de las clulas neoplsicas de Reed-Sternberg del LH clsico se han
explicado mediante elegantes estudios que se basan en el anlisis molecular de
las clulas de Reed-Sternberg y variantes aisladas. En la inmensa mayora de los
casos, los genes Ig de las clulas de Reed-Sternberg han sufrido tanto la
recombinacin V(D)J como la hipermutacin somtica que establecen su origen
desde un linfocito B del centro germinal o poscentro germinal. A pesar de tener el
mapa gentico de un linfocito B, las clulas Reed-Sternberg del LH clsico no
expresan la mayora de los genes especficos del linfocito B, incluidos los genes
de Ig. Se desconoce la causa de esta reprogramacin masiva de la expresin
gnica. La activacin del factor de transcripcin NF- k B es un episodio habitual en
el LH clsico. El NF- B se activa por la infeccin por el
VEB o por algn otro mecanismo, y activa genes que favorecen la supervivencia y
proliferacin del linfocito. Las clulas tumorales VEB+ expresan la protena 1

latente de membrana (LMP-1), una protena codificada por el genoma del VEB que
transmite seales que estimulan el NF- B. A su vez, la activacin del NF- B
tambin tiene lugar en tumores VEB , en algunos casos como consecuencia del
resultado de mutaciones adquiridas en el I B, un regulador negativo del NF- B.
Se ha propuesto que la activacin del NF- B por el VEB u otros mecanismos
permite el rescate de los linfocitos B del centro germinal tullidos que no pueden
expresar las Ig por apoptosis, creando el escenario para la adquisicin de otras
mutaciones desconocidas que colaboran para producir las clulas de ReedSternberg. Sabemos poco sobre las bases de la morfologa de las clulas de
Reed-Sternberg y sus variantes, pero es interesante encontrar linfocitos B
infectados por el VEB parecidos a las clulas de Reed-Sternberg en los ganglios
linfticos de sujetos con mononucleosis infecciosa, lo que indicara que las
protenas codificadas por el VEB participan en la excepcional metamorfosis de los
linfocitos B en clulas de Reed-Sternberg.
La acumulacin florida de las clulas reactivas en los tejidos afectados por el LH
clsico se produce en respuesta a una amplia variedad de citocinas (como IL-5, IL10, IL-13 y TGF- _ ) y quimiocinas (como TARC, MDC, IP10 y CCL28) segregadas
por las clulas de Reed-Sternberg. 53 Una vez atradas, las clulas reactivas
producen factores que apoyan el crecimiento y la supervivencia de las clulas
tumorales y modifican an ms la respuesta de la clula reactiva. Por ejemplo, los
eosinfilos y linfocitos T expresan ligandos que activan los receptores CD30 y
CD40 de las clulas de Reed-Sternberg, produciendo seales que estimulan el
NF- B. En la figura 13-28 pueden verse otros ejemplos de interaccin entre las
clulas de Reed-Sternberg y las clulas reactivas circundantes. Las clulas de
Reed-Sternberg son aneuploides y poseen diversas aberraciones cromosmicas
clonales. Es particularmente frecuente encontrar un mayor nmero de copias
acumuladas en el protooncogn c-REL en el cromosoma 2p, lo que podra
contribuir al aumento de la actividad NF- B.

Tipos de Linfoma de Hodgkin

Clasificacin de la OMS se reconocen cinco subtipos de LH:
Formas clasicas, en donde las celulas de reed Sternberg tienen un inmunofenotipo
similar: (4)
1. Esclerosis nodular
2. Celularidad mixta
3. Rico en linfocitos
4. Con deplecin linfoctica
En donde las clulas de Reed Sternberg tienen un inmunofenotipo de celulas B
caracteristico (4):
5. De predominio linfoctico

Morfologa de las Clulas de Reed-Sternberg.

Es una clula gigante de 15 o 40 m con citoplasma amplio, que suele ser

directamente basfilo. El ncleo es, por lo general, grande, a veces mltiple y a
menudo con lobulaciones (2). Cada uno con un gran nucleolo a modo de inclusin
con el tamano aproximado de un linfocito pequeo (5-7 m m de diametro) (8) (ver
anexo 1). El citoplasma es abundante.
Asimismo, se reconocen algunas variantes de las clulas de Reed-Sternberg.
Mononucleares: contiene un nico ncleo con un gran nuclolo a modo de
inclusin (8) (Ver anexo 2).
Las clulas lacunares: tienen ncleos ms delicados, plegados o
multilobulares y un citoplasma plido abundante que se ve a menudo
alterado durante el corte de los cortes, dejando el ncleo asentado en un
agujero vaco (una laguna) (8) (Ver anexo 3).
En las formas clsicas de LH, las clulas de Reed-Sternberg sufren una forma
peculiar de muerte clula en la cual las clulas pierden volumen y se tornan
picnticas, un proceso que se describe como la momificacin.
Linfohistocticas: (clulas L-H) con ncleos polipoides, nuclolos poco
notorios y un citoplasma moderadamente abundante son caractersticas del
subtipo de predominio linfoctico (8) (Ver anexo 4).

Morfologa de los tipos de Linfoma Hodgkin.

Tipo de esclerosis nodular.
Es la forma ms frecuente de LH, que supone el 65-70% de los casos.
Se caracteriza por la presencia de clulas de Reed-Sternberg de la variante
lacunar y por el depsito de colageno en bandas que dividen los ganglios
linfaticos afectados en nodulos circunscritos (Ver anexo 5). La fibrosis
puede ser escasa o abundante.
Las clulas de Reed-Sternberg se encuentran sobre un fondo polimorfo de
linfocitos T, eosinfilos, clulas plasmticas y macrfagos. Es frecuente
encontrar clulas diagnsticas de Reed-Sternberg.
Las clulas de Reed-Sternberg en este y otros subtipos clsicos del LH
poseen un inmunofenotipo caracterstico. Son positivas para los factores
PAX5 (un factor de transcripcin de los linfocitos B), CD15 y CD30, y
negativas para otros marcadores de los linfocitos B y de los linfocitos T y
CD45. Al igual que en otras formas de LH, la afectacin del bazo, hgado,
mdula sea y otros rganos y tejidos puede aparecer a su debido tiempo
en forma de ndulos tumorales irregulares que se parecen a los que se ven
en los ganglios linfticos.
Este subtipo se asocia en raras ocasiones al VEB. El tipo de esclerosis
nodular se presenta con igual frecuencia en hombres y mujeres, con una

cierta tendencia a afectar los ganglios linfticos cervicales bajos

supraclaviculares y mediastnicos de adolescentes o adultos jvenes.
El pronstico es excelente.

Tipo de celularidad mixta.

Esta forma de LH constituye el 20-25% de los casos.
Los ganglios linfticos afectados se ven borrados difusamente por un
infiltrado celular heterogneo que contiene linfocitos T, eosinfi los, clulas
plasmticas y macrfagos benignos, mezclados con clulas de ReedSternberg (Ver anexo 5). Las celulas diagnosticas de Reed-Sternberg y las
variantes mononucleares son abundantes.
Las celulas de Reed-Sternberg estn infectadas por el VEB en el 70% de
los casos.
El inmunofenotipo es idntico al observado en el tipo de esclerosis nodular.
El LH de celularidad mixta es ms frecuente en los varones. Comparado
con los subtipos de predominio linfoctico y esclerosis nodular, es ms
probable que se asocie a una mayor edad, a sntomas sistmicos, como
sudoracin nocturna y prdida de peso, y a un estadio tumoral avanzado.
No obstante, el pronstico global es muy bueno.

Tipo rico en linfocitos.

Se trata de una forma infrecuente del LH clsico en el que los linfocitos
reactivos suponen la inmensa mayora del infiltrado celular.
En la mayor parte de los casos, los ganglios linfticos afectados estn
borrados
difusamente, pero con una nodularidad vaga, porque a veces pueden verse
folculos residuales de linfocitos B.
Esta entidad se distingue del tipo de predominio linfoctico por la presencia
de variantes mononucleares frecuentes y de clulas diagnsticas de ReedSternberg con un perfil inmunofenotpico clsico.
Se asocia al VEB en el 40% de los casos, y su pronstico es muy bueno o
excelente.

Tipo con deplecin linfoctica.

Se trata del tipo menos frecuente de LH, suponiendo menos del 5% de los
casos. Se caracteriza por la escasez de linfocitos y la abundancia relativa
de clulas de Reed-Sternberg o de sus variantes pleomorfas.
El inmunofenotipo de las clulas de Reed-Sternberg es idntico al
observado en otros tipos clsicos de LH. El inmunofenotipado es esencial,
ya que la mayora de los tumores sospechosos de pertenecer al tipo de
deplecin linfoctica demuestra ser en realidad un LNH de clulas grandes.
Las clulas de Reed-Sternberg estn infectadas por el VEB en ms del
90% de los casos.
El LH con deplecin linfoctica se presenta predominantemente en los
ancianos, en sujetos VIH+ de cualquier edad y en pases no
industrializados.
Es frecuente encontrar casos en estadio avanzado y con sntomas
sistmicos, y la evolucin general es algo menos favorable que en los
dems subtipos.

Tipo de predominio linfoctico.

Esta variante no clsica frecuente de LH es responsable del 5% de los
casos. Los ganglios afectados estn difuminados por un infiltrado nodular
de linfocitos pequeos mezclados con un nmero variable de macrfagos
(Ver anexo 6).
Las clulas de Reed-Sternberg clsicas son normalmente difciles de
encontrar, por el contrario, este tumor contiene las variantes denominadas
L-H (linfoctica e histioctica), que tienen un ncleo multilobulado que se
parece a una palomita de maz (clula en palomita de maz).
Los eosinfilos y clulas plasmticas son normalmente escasos o ausentes.
Al contrario que las clulas de Reed-Sternberg que se encuentran en las
formas clsicas del LH, las variantes L-H expresan marcadores tipicos
de los linfocitos B del centro germinal, como CD20 y BCL6, y son
normalmente negativas para CD15 y CD30.
El patrn nodular de crecimiento se debe a la presencia de folculos
expandidos de linfocitos B, que estn llenos de variantes L-H, y numerosos
linfocitos B y clulas dendrticas foliculares reactivas. Los genes IgH de las
variantes L-H muestran indicios de hipermutacin somtica continuada, una
modificacin que se presenta slo en los linfocitos B del centro germinal.
En el 3-5% de los casos, este tipo se transforma en un tumor que se parece
al linfoma difuso de linfocitos B grandes.
El VEB no se asocia a este subtipo.
La mayora de los pacientes son varones, normalmente menores de 35
aos de edad, que acuden tpicamente con linfadenopatas cervicales o
axilares. La afectacin del mediastino y la mdula sea es rara. En algunas
series, las probabilidades de recurrencia de esta forma de LH son mayores
que las de los subtipos clsicos, pero el pronstico es excelente. (8)

Resumen en tabla 13.8 (Ver anexo 7).

Caractersticas Clnicas.
Se presenta frecuentemente Linfodenopatia indolora.
Los pacientes con los tipos de esclerosis nodular o predominio linfoctico se
presentan con enfermedad en estadio I-II, normalmente sin manifestaciones
sistmicas (Sintomas A, Ver anexo 8).
Los pacientes con enfermedad diseminada (estadios III-IV) o con los
subtipos de celularidad mixta o deplecin linfoctica se presentan ms a
menudo con sntomas constitucionales (Sintomas B, Ver anexo 8).
En la mayora de los casos puede encontrarse anergia cutnea como
consecuencia de la depresin de la inmunidad celular. La mezcla de
factores liberados de las clulas de Reed Sternberg suprime la respuesta
inmunitaria T H 1 y contribuye a la alteracin inmunitaria. (8)
La diseminacin del LH sigue un estereotipo notable: primero la enfermedad
ganglionar, luego la enfermedad esplnica, la enfermedad heptica y, por ltimo, la
afectacin de la mdula y otros tejidos. (8)

Estatificacin.
La estatificacin consiste en:
Exploracin fsica.
Estudio radiolgico del abdomen.
Pelvis y trax.
Biopsia de mdula sea.
Siempre que la estatificacin sea dudosa, se prefiere el tratamiento sistmico. (Ver
anexo 9) (8)

Pronstico y tratamiento.
La radioterapia: puede ser curativa en los estadios iniciales, por lo cual la
estatificacin del LH no slo determina el pronstico, sino que tambin dirige el
tratamiento. (8)
Ciruga: Es frecuente extirpar el tumor realizando una ciruga. Con frecuencia,
este procedimiento exige quimioterapia y radiacin para aumentar el porcentaje de
xito. (6)
Quimioterapia para el LNH: Habitualmente, el tratamiento del linfoma con
medicamentos incluye una combinacin de tres o ms componentes de
quimioterapia. (6)

Prevencin de las infecciones oportunistas (profilaxis): La quimioterapia

puede causar una disminucin de las clulas T y de los glbulos blancos. Esto
puede aumentar el riesgo de desarrollar infecciones como la neumona
por Pneumocystis (PCP). Se recomienda que todos los pacientes VIH positivos
que utilizan quimioterapia para el linfoma, sin importar el recuento de clulas T
previo al tratamiento, reciban profilaxis para prevenir la PCP. (6)
Efectos secundarios de la terapia: La quimioterapia puede producir efectos
serios en el recuento de los glbulos blancos y de los glbulos rojos.
Afortunadamente existen tratamientos disponibles para ayudar a controlar estos
dos efectos secundarios importantes durante la quimioterapia. (6)

Anexos
Anexo 1.

Clula de Reed-Sternberg diagnstica con dos lbulos nucleares, grandes

nuclolos a modo de inclusiones y abundante citoplasma, que se rodea de
linfocitos, macrfagos y un eosinfilo. (8)

Comparacin de un linfocito normal con una celula de Reed-Sternberg. (5)

Anexo 2.

Clula de Reed-Sternberg, variante mononuclear. (8)

Anexo 3.

Clula de Reed-Sternberg, variante lacunar. En esta variante la clula tiene un

ncleo plegado o multilobulado y se localiza dentro de un espacio abierto, que
corresponde a un artefacto generado por la rotura del citoplasma al cortar el tejido.
(8)

Anexo 4.

Clula de Reed-Sternberg, variante linfohistioctica. Se reconocen varias clulas

de este tipo con membranas nucleares muy plegadas, pequeos nuclolos,
cromatina fina y un citoplasma plido abundante. (8)

Anexo 4.

.
(8)

Anexo 5.

. (8)

Anexo 6.

. (8)

Anexo 7.

Resumen de subtipos de linfoma de Hodgkin (8)

Anexo 8.

Sintomas A y B de linfoma de Hodgkin (6)

Anexo 9.

(8)

Bibliografas
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[Artculo en lnea]. [accesado el 4 de junio de 2016]. Disponible
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Disponible en:
http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/05/05_8546.pdf
4. Dra Maria Arauz. Patologa Humana. [Presentacin en lnea].
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http://es.slideshare.net/IlovetoJesus/linfoma-de-hodgkin50579704

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[Artculo en lnea]. EE.UU.:2016 [accesado el 4 de Junio de
2016]. Disponible en:
http://www.cancer.gov/espanol/tipos/linfoma/paciente/tratam
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6. frank miguel ccama jara. Linfoma Hodgkin. [monografa en lnea].
2014 [accesado el 4 de Junio de 2016]. Disponible en:
http://linfomasresumen.blogspot.com/
7. Leticia Artiga. PATOLOGIA DEL GANGLIO LINFATICO.
[Presentacion en lnea]. 2014 [accesado el 4 de Junio de 2016].
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8. Robbins y Cotran. Patologa Estructural y Funcional. 9 ed.

Barcelona, Espaa; 2010. Elsevier, editorial.