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Chirurgie du pied et de la cheville

en mode ambulatoire

Chez le mme diteur


Techniques en arthroscopie du membre infrieur, par C. Hulet et J.-F. Potel. Collection Monographie
SOFCOT, 2014, 408 pages.
Chirurgie des traumatismes du pied et de la cheville, par N. Biga. Collection Techniques chirurgicales, 2010, 348 pages.
Pathologie du pied et de la cheville, par T. Leemrijse, B. Valtin. Nouvelle dition, paratre en 2015.
La cheville instable - De l'entorse rcente l'instabilit chronique, par Y. Tourn et C. Mabit,
paratre en 2015.
Imagerie du pied et de la cheville, par J.-L. Drap, H. Guerini. Collection Imagerie mdicale
Diagnostic, 2010, 320 pages.
Imagerie musculosquelettique Pathologies gnrales, 2e dition, par A. Cotten. Collection Imagerie
mdicale Prcis, 2013, 1064 pages.
Imagerie musculosquelettique Pathologies locorgionales, par A. Cotten. Collection Imagerie
mdicale Prcis, 2008, 880 pages.

Les mises au point de l'AFCP

Chirurgie du pied et
de la cheville en mode
ambulatoire
Sous l'gide de :

L'Association franaise de chirurgie du pied et de la cheville


Coordonn par :

Jean-Alain Colombier
Eric Toullec
Avec la collaboration de :
Chantal Andriamanga, Jean-Luc Besse, Henri Bonfait, Muriel Bourdin, Cyrile Cazeau, Bruno
Chaminade, Philippe Chaudier, Francoise Cohade-Dufour, Jean-Yves Coillard, Vronique Darcel,
Marino Delmi, Emmanuel De Thomasson, Marion Di Schino, Franck Fabi, Bruno Ferr, Fabrice
Gaudot, Ali Ghorbani, Wilfrid Graff, Philippe Grillo, Jean-Luc Grisard, Marianne Hlix Giordanino,
Olivier Laffentre, Franois Lintz, Carlos Maynou, Stphane Mnager, Franois Molinier, Michle
Morin-Surroca, Antoine Mouton, Christophe Piat, Jules Piclet,
Barbara Piclet-Legr, Alexandre Rochwerger.

DANGER

LE

PHOTOCOPILLAGE
TUE LE LIVRE

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que reprsente pour l'avenir de l'crit, tout
particulirement dans le domaine universitaire, le dveloppement massif du photo-copillage.
Cette pratique qui s'est gnralise, notamment dans les tablissements d'enseignement, provoque
une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilit mme pour les auteurs de crer des
uvres nouvelles et de les faire diter correctement est aujourd'hui menace.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent tre adresses l'diteur
ou au Centre franais d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris.
Tl. 01 44 07 47 70.

Crdits
Les figures 5.6, 5.7, 5.11 et 5.12 et 5.13 sont issues de Lpez A, Sala-Blanch X, Magaldi M, et al, UltrasoundGuided Ankle Block for Forefoot Surgery: The Contribution of the Saphenous Nerve, Regional Anesthesia and Pain
Medicine, 2012; 37(5), Wolters Kluwer Health .
La figure 5.9 est issue de Tsui BCH and zelsel T, Ultrasound-Guided Anterior Sciatic Nerve Block Using a Longitudinal Approach: Expanding the View, Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2008; 33(3), Elsevier .
La figure 5.14 est issue de Chin K, Ultrasound Visualization of the Superficial Peroneal Nerve in the Mid-calf,
Anesthesiology, 2013; 118(4), Wolters Kluwer Health .
Les figures 5.3, 5.4 et 5.6 ont t ralises par Carole Fumat.

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous pays.
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit, des pages publies dans
le prsent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'diteur est illicite et constitue une contrefaon. Seules sont autorises,
d'une part, les reproductions strictement rserves l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifies par le caractre scientifique ou d'information de l'uvre dans
laquelle elles sont incorpores (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la proprit intellectuelle).
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN : 978-2-294-74162-3
Ebook ISBN : 978-2-294-74728-1
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr

Liste des collaborateurs


Andriamanga Chantal, HAS, Service valuation
des actes professionnels, 2 avenue du Stade de
France, 93218 Saint-Denis La Plaine cedex.
Besse Jean-Luc, Hospices civils de Lyon, Centre
Hospitalier Lyon-Sud, Service de chirurgie orthopdique, traumatologique et de mdecine du
sport, 69495 Pierre-Bnite cedex, France, Jeanluc.besse@chu-lyon.fr.
Bonfait Henri, Institut hospitalier franco-britannique, 4 rue Kleber, 92300 Levallois-Perret.
Bourdin Muriel, Universit Lyon 1, IFSTTAR,
LBMC UMR, T 9406, laboratoire de biomcanique et mcanique des chocs, 69675 Bron cedex,
France.
Cazeau Cyrile, Clinique Geoffroy Saint Hilaire,
59 rue Geoffroy Saint-Hilaire, 75005 Paris.
Chaminade Bruno, Hpital Pierre Paul, ple institut locomoteur, place du Dr Baylac, TSA 40031
31059 Toulouse cedex.
Chaudier
Philippe, Universit Lyon-1,
IFSTTAR, LBMC UMR-T 9406, laboratoire de
biomcanique et mcanique des chocs, 69675
Bron cedex, France.
Francoise Cohade-Dufour, anesthsiste, 2 bis
boulevard Miremonts, 13008 Marseille.
Coillard Jean Yves, Clinique du Parc, 155 ter
boulevard Stalingrad, 69006 Lyon.
Colombier Jean Alain, Clinique de lUnion,
boulevard Ratalens, 31240 Saint Jean.
Darcel Vronique, Hpital des armes Robert
Picqu, 351 route de Toulouse, 33140 Villenave
dOrnon.
Delmi Marino, Clinique des Grangettes, chemin
des Grangettes 7, 1224 Genve.

De Thomasson Emmanuel, Institut Mutualiste


Montsouris, 42 boulevard Jourdan, 75014 Paris.
Di Schino Marion, Hpital priv Les
Franciscaines, 3 rue Jean Bouin, CS
100002-30032 Nmes.
Fabi Franck, Clinique Ambroise Par, 387 route
de Saint Simon, 31082 Toulouse cedex 1.
Ferr Bruno, IM2S, 11 avenue dOstende,
98000 Monaco, ferreb@im2s.mc.
Gaudot Fabrice, Hpital Raymond Poincar,
104 boulevard Raymond Poincar, 92380
Garches.
Ghorbani Ali, Clinique mdiple Garonne,
45 rue des Gironis, CS13624, 31036 Toulouse
cedex 1.
Graff Wilfrid, CH Diaconesses Croix Saint
Simon, 125 rue dAvron, 75020 Paris.
Philippe Grillo, anesthsiste, 10 rue du soleil,
13007 Marseille.
Grisard Jean Luc, avenue Massettes, 73190
Challes-Les-Eaux.
Hlix Giordanino Marianne, Centre du pied 13,
68 rue du commandant Rolland, 13008 Marseille.
Laffentre Olivier, CMUP CHU Bordeaux,
place Amlie Raba-Lon, 33076 Bordeaux,
ICP Clinique Geoffroy Saint Hilaire, 59 rue
Geoffroy Saint Hilaire, 75005 Paris.
Lintz Franois, Clinique de lUnion, boulevard
Ratalens, 31240 Saint Jean.
Maynou Carlos, CHU de Lille-2, avenue Oscar
Lambret, 59037 Lille cedex.
Mnager Stphane, Clinique Saint Roch,
29route de Gordes, 84300 Cavaillon.

VI

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Molinier Franois, Clinique des Cdres, Chteau


dAlliez CS 20220, 31705 Blagnac.
Morin-Surroca Michle, HAS, service valuation des actes professionnels, 2 avenue du
Stade de France, 93218 Saint-Denis La Plaine
cedex.
Mouton Antoine, CH Diaconesses Croix Saint
Simon, 125 rue dAvron, 75020 Paris.
Piat Christophe, Henri Mondor, 94000 Crteil,
CHU Lariboisire, 75010 Paris, Clinique Victor
Hugo, 75116 Paris.

Jules Piclet, anesthsiste, 50 rue du Chteau,


29200 Brest.
Piclet-Legr Barbara, Centre du pied 13, 68 rue
du commandant Rolland, 13008 Marseille.
Rochwerger Alexandre, Hpital Nord, chemin
des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20.

Abrviations
AAAHC

Accreditation Association for


Ambulatory Health Care
ABP antibioprophylaxie
ACS
Ambulatory Surgery Centers
AECMA
Asociacion Espanola de Cirurgia
Mayor Ambulatoria
AFCA
association franaise de chirurgie
ambulatoire
AFCP
association franaise de chirurgie du
pied
AG
anesthsie gnrale
AHA
American Hospital Association
AHRQ
Agency for Healthcare Research and
Quality
AINS
anti-inflammatoires non strodiens
AL
anesthsie locale
ALARM
Association of Litigation And Risk
Management
ALR
anesthsie locorgionale
AMI
Acte mdico infirmier
AMM
autorisation de mise sur le march
ANAP
agence nationale dappui la
performance
ANSM
agence nationale de scurit du
mdicament
ARS
agence rgionale de sant
ASA
association syndicale autorise
ASSPRO
association de prvention du risque
opratoire
BADS
British Association for Day Surgery
BO
bloc opratoire
CFCOT
Collge franais de chirurgie
orthopdique et traumatologique
CIHI
Canadian Institute for Health
Information
CMA
comorbidit associe
CNAM
caisse nationale dassurance maladie
CNP
conseil national professionnel
CPOM
contrat pluriannuel dobjectifs et de
moyens
CRO
compte-rendu opratoire
CSG
contribution sociale gnralise

DGF
dotation globale de financement
DGOS
direction gnrale de loffre de soins
DIU
diplme inter-universitaire
DMI
dispositif mdical implantable
DMS
dure minimale de sjour
DPC
dveloppement professionnel continu
DPG
Day Procedure Group
DPO
douleur postopratoire
DXM Dexamthasone
ECG lectrocardiographie
EI
vnement indsirable
EIG
vnement indsirable grave
EN
chelle numrique
EPR
vnement porteur de risque
ERAS
Enhanced Recovery After Surgery
EVA
chelle visuelle analogique
FAS
Foundation for Ambulatory Surgery
FHF
fdration hospitalire de France
FS
fibulaire superficiel
GHM
groupe homogne de malades
GHS
groupe homogne de sjour
GHS
groupe homogne de soin
GRECMIP groupe de recherche et de
dveloppement en chirurgie miniinvasive du pied
HAS
haute autorit de sant
HBPM
hparine de bas poids molculaire
HCAAM
haut conseil sur lavenir de lassurance
maladie
HR
hallux rigidus
HTA
hypertension artrielle
HV
hallux valgus
IAAS
International Association for
Ambulatory Surgery
IBODE
infirmier de bloc opratoire diplm
dtat
IDE infirmier
IFK
indemnit forfaitaire kilomtrique
IGAS
inspection gnrale des affaires
sociales
IMC
indice de masse corporelle
INVS
institut national de veille sanitaire

VIII
JCHA

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Joint Commission of Hospital


Accreditation
LFSS
loi de finance de la scurit sociale
LODA
lsion ostochondrale du dme
astragalien
LP
libration prolonge
LPP
liste de prestations et produits
LPR
liste des prestations remboursables
MCO
modle de financement des
tablissements de sant
MSAP
mise sous accord pralable
MTP mtatarsophalangienne
NHS
National Health Service
NVPO
nause et de vomissement
postopratoire
OA
organisme agr daccrditation
OCDE
organisation de coopration et de
dveloppement conomiques
OMS
organisation mondiale de la sant
ONDAM
objectif national de dpenses
dassurance maladie
OQN
objectif quantifi national
PA
pression artrielle
PADSS
Post Anesthetic Discharge Scoring System
PSRS
Pennsylvania Patient Safety Reporting
System

PMSI
PNIR
RCP
RDS
REX
RFE
RMM
RRAC
SFAR
SFHH
SHA
SNITEM
SOFCOT
SROS
SSP
SSPI
T2A
UCA
VSL

programme de mdicalisation des


systmes dinformation
programme national inter-rgimes
responsabilit civile professionnelle
remboursement de la dette sociale
base de retour dexprience
recommandations formalises
dexperts
revue de morbi-mortalit
rcupration rapide aprs chirurgie
socit franaise danesthsie et de
ranimation
socit franaise dhygine hospitalire
solution hydro-alcoolique
syndicat national de lindustrie des
technologies mdicales
socit franaise de chirurgie
orthopdique et traumatologique
schmas rgionaux d'organisation des
soins
solutions pour la scurit des patients
salle de surveillance
post-interventionnelle
tarification lactivit
unit de chirurgie ambulatoire
vhicule sanitaire lger

Prface
Depuis plus de 20 ans, l'association franaise de
chirurgie du pied (AFCP) initie, participe et
accompagne le dveloppement de la chirurgie du
pied et de la cheville. Lintrt des chirurgiens
orthopdistes pour cette
sur-spcialit
est
croissant, comme en tmoigne le nombre de candidats la formation et l'installation dans cette
discipline.
Pour cette raison, sous-tendu par la passion de
certains, l'AFCP, en partenariat avec la socit franaise de chirurgie orthopdique et traumatologique
(SOFCOT), ne cesse de dvelopper ses activits :
Les journes de spcialit de la SOFCOT et les
journes de printemps reprsentent les temps
forts par la richesse des changes scientifiques.
Elles incitent les chirurgiens du pied simpliquer
dans lvaluation de leur travail et prsenter le
fruit de leur rflexion qui sont publies intgralement sur le site (http://www.afcp.com.fr).
Le diplme inter-universitaire (DIU) de chirurgie du pied et la cheville.
Les cours suprieurs de techniques chirurgicales
cadavers Lab pour une formation chirurgicale pratique et thorique.
Les E-learning dans le cadre des activits formatrices de la SOFCOT et du dveloppement
professionnel continu (DPC).
Il nous est apparu que la rdaction dun livre
multi-auteurs sous lgide de lAFCP serait un pas

de plus illustrant cette volont dexcellence pour


la formation de nos membres.
Nous avons dcid de raliser un ouvrage collgial de parution biennale sur un thme donn.
Pour cette premire dition, le thme retenu est
la chirurgie ambulatoire du pied et de la cheville.
Ce choix a t dtermin par l'importance de ce
sujet dans l'actualit imposant aux chirurgiens de
dvelopper cette activit; ce qui contraste avec le
peu d'informations ou d'tudes dont nous disposons pour aider nos choix et nos prises de dcisions. Il nous a sembl essentiel de nous positionner
aux cts des intervenants institutionnels comme
la haute autorit de sant (HAS) (socle de connaissance publi le 20 avril 2012. sur le site www.hassante.fr). Dans cet esprit, la rdaction de ce livre est
le tmoin de notre volont de nous impliquer en
tant que socit savante dans cette volution.
qui sadressent ces monographies
?
Certainement un public trs large : aux chirurgiens, aux membres de lAFCP bien sr, mais aussi
aux mdecins et paramdicaux intresss par la
chirurgie du pied, aux administrations et aux
structures de soins.
J.-A. Colombier, prsident de l'AFCP
. Toullec, secrtaire gnral de l'AFCP

Avant-propos
L'AFCP, fonde il y a plus de 20 ans, est une socit partenaire du conseil national professionnel
de notre profession (CNP SOFCOT). Elle dite
tous les deux ans une monographie sur un thme
donn. Cette anne, le sujet est d'une brlante
actualit puisqu'il est consacr la chirurgie du
pied et de la cheville en ambulatoire. Les tutelles
en gnral et l'HAS en particulier, ont entrepris
depuis 3 ans d'augmenter le pourcentage de
patients oprs en ambulatoire. Projet ultra-sensible car motiv par des raisons plus conomiques
que mdicales.
Cette nouvelle recommandation pose des problmes importants pour le chirurgien orthopdiste gnral ou hyper-spcialiste : quid de la
qualit des soins, du colloque chirurgien-patient,
de la scurit des soins et des responsabilits du
chirurgien?
C'est le mrite de l'AFCP, en lien avec l'association franaise de chirurgie ambulatoire, d'avoir
courageusement affront ce problme. La chirurgie du pied, dans son essence, comme la chirurgie
de la main, se prte plus facilement cette nouvelle approche que la chirurgie du rachis ou de la
hanche; nanmoins les hmatomes, l'dme, la
douleur postopratoire, le risque infectieux,
l'anesthsie, le handicap postopratoire, les
demandes du patient etc. font parties intgrante
de cette chirurgie.
Cette monographie est un change d'expriences de praticiens reconnus en chirurgie du
pied et de la cheville avec dj une solide exprience en chirurgie ambulatoire, qui ont accept
d'analyser et de rflchir la faisabilit d'une telle
chirurgie, sur les changements qu'elle impose
dans l'indication, la slection des patients, l'acte
opratoire lui-mme et surtout l'organisation de

la structure hospitalire publique ou prive. Tous


les sujets sont abords : les recommandations
HAS, les implications mdico-lgales, l'anesthsie,
l'organisation pr et postopratoire, la prise en
charge de la douleur, les EPR, les checs, etc.
Cette monographie est remarquable, il faut fliciter tous les praticiens qui ont pris sur leur temps
pour faire une synthse de leur exprience, en
acceptant la remise en question de leur pratique.
En tant que prsident du CNP SOFCOT, je
flicite l'AFCP et son prsident J.-A. Colombier
d'avoir eu l'ide et le courage de s'attaquer ce
nouveau problme de sant publique qui traduit
un vritable changement socital. Les autres
socits associes et partenaires du CNP
SOFCOT (main, paule, genou, arthroscopie,
etc.) et le conseil national professionnel dans son
ensemble devront s'inspirer de ce travail pour
l'tendre toutes les chirurgies de l'appareil
locomoteur.
Le CNP SOFCOT ne peut tenir sa place et
grandir que grce au dynamisme, l'esprit d'innovation, au dvouement des membres les plus actifs
de chacune de ses composantes. Il fut un temps o
les hyper-spcialistes dlaissaient la vieille
SOFCOT trop gnraliste. Cette priode est rvolue, nous sommes tous orthopdistes, nous avons
besoin d'un conseil national professionnel fort
pour dfendre et faire voluer notre profession;
nous y arriverons si nous mettons en commun
notre dynamisme et nos qualits.
Bravo l'AFCP, composante majeure et exemplaire du CNP SOFCOT, pour sa vitalit et son
dsir d'entreprendre.
Dr G. Walch, prsident de la SOFCOT

Chapitre 1
La prise en charge du pied
enchirurgie ambulatoire
enEurope et dans le monde
tat des lieux, enqute de pratiques
F. Lintz, F. Gaudot, M. Di Schino

Introduction
Le titre de ce chapitre s'apparente une
gageure. On pourrait rsumer trs simplement
la situation : la chirurgie ambulatoire se dveloppe partout dans le monde et la France est
(relativement) en retard, mais avec une
conscience grandissante de la ncessit de son
dveloppement. Ncessit qui, mme anticipe
ou rflchie par certains, est surtout aujourd'hui
impose par l'urgence des solutions apporter
au problme du dficit financier chronique de
notre systme de sant.
Aujourd'hui, la mondialisation et l'harmonisation des systmes au niveau europen imposent
ces changements. La suppression, au mois de mars
2014, des bornes basses est une preuve de l'volution des mentalits et une avance pour le dveloppement de la chirurgie ambulatoire. Elle l'est
d'autant plus que la presse s'en fait le relais auprs
du public et place l'ambulatoire au cur des
mesures mises en place dans le cadre des grandes
conomies de dpense publique.
Ainsi, depuis la mise en place de la T2A (tarification l'activit) en 2007, la sortie d'un patient
en dessous d'une borne basse impliquait une sanction financire pour les tablissements. Dans un

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire


2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

contexte de crise et d'asschement des caisses, on


comprend que l'intrt des tablissements pour
l'ambulatoire ft quelque peu brid.
Ainsi, ce stade de l'histoire, on comprendra
que la littrature soit assez limite concernant le
sujet spcifique de la chirurgie du pied et de la cheville en ambulatoire, les donnes concernant l'ambulatoire en gnral tant elles-mmes rares. Une
recherche trs simple sur pub Med (out patient
AND foot/surgery) liste 49 rsultats de 1973 [1]
2012 [2, 3] dont une grande majorit de publications concernant des techniques anesthsiques de
blocs locorgionaux dans le cadre de la chirurgie
ambulatoire. D'autres essais de requtes ne nous
permettront pas d'obtenir plus d'informations. Sur
les principaux moteurs de recherche internet, les
requtes orientent soit vers les sites de chirurgiens
pratiquant la chirurgie du pied et fournissant
leurs patients une information concernant l'ambulatoire, soit sur des sites d'anesthsie mais surtout
vers des rfrentiels rgionaux, nationaux ou internationaux concernant la chirurgie ambulatoire.
Les donnes spcifiques lies la chirurgie du pied
en ambulatoire en tant que telle n'existent pas ou
ne sont pas prsentes de cette manire et font partie de documents traitant plus largement de la
question de l'ambulatoire.

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Au niveau franais, deux organismes assurent


la collecte, le tri et la diffusion des donnes
concernant la chirurgie ambulatoire :
D'une part, la HAS (Haute Autorit de
sant), organe du ministre de la sant, qui
gre galement l'mission de recommandations officielles et de rfrentiels
opposables.
D'autre part, l'AFCA (Association franaise
de chirurgie ambulatoire) [4], relais associatif
gr par des professionnels de sant.
Au niveau mondial, l'IAAS (International
Association for Ambulatory Surgery) fdre les
actions, organise des congrs et diffuse des
recommandations pour la mise en place de
bonnes pratiques en chirurgie ambulatoire [5].
Aucun de ces organismes ne traite de la chirurgie de la cheville et du pied de faon indpendante. Ce n'est d'ailleurs le cas pour aucune autre
surspcialit orthopdique, ou pour aucune autre
spcialit chirurgicale. Lorsque l'on regarde en
dtail, certains gestes spcifiques de l'une ou
l'autre sont surtout utiliss en temps qu'outils de
mesures pour analyser le dveloppement de l'ambulatoire. Il faut voir que le rle des socits de
chirurgie ambulatoire, socits par dfinition
transversales, est certainement de promouvoir
cette pratique et de dfinir des rgles de bonnes
pratiques bases sur les preuves. Il relve probablement moins de leurs comptences d'appliquer
ces rgles aux spcialits chirurgicales. Il revient
donc aux socits savantes, dont l'AFCP en ce qui
concerne le pied et la cheville, de remplir ce rle,
en coordination, en France, avec la HAS, l'AFCA
et la SOFCOT (Socit franaise de chirurgie
orthopdique et traumatologique). l'heure
actuelle, ce travail reste faire et cet ouvrage y
contribuera peut tre.

Historique et tat deslieux


de la chirurgie ambulatoire
dans le monde
On doit un chirurgien cossais, J.H. Nicoll, la
premire publication [6] concernant une exprience de chirurgie ambulatoire. Nicoll partait du

constat simple que, lorsque l'acte chirurgical ralis le permettait, les enfants se portaient mieux
dans les bras de leur mre, dans un environnement connu, qu' l'hpital. Par la suite, c'est
dans les annes 60 que la chirurgie ambulatoire
s'est dveloppe en Amrique du Nord. Dj, il
tait question de remettre en cause le poids de
l'administration et de rechercher plus d'efficience dans les soins, savoir une meilleure qualit, moindre cot. C'est dans une atmosphre
similaire qu'en Europe, au sein de l'OCDE, plusieurs pays europens avancent sur le terrain de
l'ambulatoire en raction un constat partag
largement [7] :
Excdent ou pnurie de l'offre de soins et
ncessit de restructurer l'offre hospitalire.
Dveloppement des nouvelles techniques anesthsiques et chirurgicales et modification des
pratiques professionnelles.
Vieillissement de la population et accroissement
de la demande.
Corporatisme mdical et rsistance au
changement.
Exigence en termes de qualit et scurit et
pression mdiatique.
Allongement des files d'attente et ncessit
d'adapter et de transformer l'hpital.
Ralentissement conomique et rduction des
dpenses ddies la sant.
Du point de vue officiel, la chirurgie ambulatoire a t introduite en France dans la loi hospitalire de 1970. Elle a fait l'objet en 1992 d'une
rglementation prcise.
Les premiers congrs internationaux sur l'organisation de l'ambulatoire ont lieu au dbut
des annes 1990 Bruxelles. En 1995, sous
l'impulsion de plusieurs ministres de la sant,
dont Simone Veil, les associations internationales de chirurgie ambulatoire s'entendent
pour fonder l'IAAS. Un congrs est organis
tous les 2 ans et il est inscrit, dans les statuts, la
mission de fonder une socit savante ddie
la chirurgie ambulatoire par pays participant.
En termes de rglementations, ce sont des travaux australiens, fonds sur l'valuation et l'accrditation des pratiques sur
rsultats
mdicaux, qui forment le socle des recommandations de l'IAAS.


C hapitre 1. La prise en charge du pied enchirurgie ambulatoire enEurope et dans le monde 3
Ds sa fondation, l'IAAS est missionne par
l'OCDE pour conduire une srie d'enqutes comparatives des pratiques et du niveau de dveloppement de l'activit de chirurgie ambulatoire selon
les pays [8]. Ces tudes utilisent une liste d'actes
pilotes qui reste limite mais significative de ce
qui peut se pratiquer en ambulatoire. D'autre
part, les listes de gestes marqueurs de chirurgie
ambulatoire sont variables selon les pays et dans
letemps. En France, cette liste est dfinie dans le
cadre de CPOM (contrat pluriannuel d'objectifs
et de moyens) et de MSAP (mise sous accord pralable). Sa mouture la plus rcente [9] date de
2012 et valide comme geste marqueur la chirurgie
de l'avant-pied et l'arthroscopie de cheville
(tableau1.1).
Tableau1.1. Actes marqueurs de chirurgie ambulatoire
en cheville-pied.
Arthroscopie
de cheville

NGJC001

Nettoyage de l'articulation
tibio-talienne par arthroscopie

Chirurgie de
l'avant-pied

NDFA002

Exrse partielle d'un os du pied


sans interruption de la continuit
par abord direct

NGFA002

Exrse d'un kyste synovial ou


d'une bourse sreuse de la cheville
ou du pied par abord direct

NHMA002

Arthroplastie par rsection


de l'articulation ou arthrodse
interphalangienne d'un orteil latral

94

85

78

70

67

60

58

Dans l'tude de 1997, la France ressort


12e/14eavec 30% de ces actes raliss en ambulatoire contre 94% aux USA, premiers du classement. Les pays du nord de l'Europe et du
Commonwealth britannique arrivent ensuite
entre 40 et 80%. Les pays du sud de l'Europe,
Italie, Portugal arrivent bons derniers juste aprs
la France (figure 1.1). Tout raccourci htif
concernant l'interprtation de ces chiffres est
viter, tant les diffrences en termes d'organisation des systmes de sant sont importantes. La
dfinition mme de la chirurgie ambulatoire diffre selon les pays. Aux USA par exemple, une
nuit d'hospitalisation est considre comme
ambulatoire, ce qui n'est pas le cas en France,
d'o toutes les prcautions poser pour interprter chez nous les rsultats de l'enqute prcite.
Les rsultats d'une nouvelle enqute de l'IAAS
ralise entre 2002 et 2004 (figure1.2) observent
les taux bruts d'activit ambulatoire moyens
pour les actes cibles mais aussi le taux de substitution de la chirurgie traditionnelle par la chirurgie ambulatoire. Il ressort de ces tudes 12 pays
en avance : Allemagne, Australie, Belgique,
Canada, Danemark, tats-Unis, Finlande,
Irlande, Luxembourg, Nouvelle-Zlande, PaysBas, Norvge, Espagne, Royaume-Uni; 5 pays
en retard : France, Autriche, Italie, Portugal,
Suisse; de trs nombreux pays absents et quelques
pays dont le dveloppement dbute : Argentine,

56
45

40

33

30

22
10

s
e
k
e
a
e
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N
D
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n
ra
G

Figure1.1. Comparaison des taux moyens de chirurgie ambulatoire concernant la liste initiale restrictive d'actes
marqueurs (donc sans chirurgie de la cheville ou du pied) datant de 1997.

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

100
50

87.7
84.4

74
40.5

79

55
30

62
37

69
68
60.7
50 48
44.9 37
41
29

66
18.5
2.4 10.7

39

66.7 62.5
54 50
28.5

83.5

% Total

Ita
Ba lie
ys
Ba
s
N
or
v
ge
Po
lo
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an
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Au
s

tra
lie

Index de substitution

Figure1.2. tude IAAS 2003.


Taux bruts de chirurgie ambulatoire pour les actes retenus et taux de substitution.

Mexique, Hongrie. Dans ce concert des nations,


le Canada reste une rfrence de par son
antriorit, et l'Espagne de par son essor. Les diffrences observes tiennent essentiellement
3 facteurs :
Diffrences culturelles (prfrence des patients,
attitude des mdecins).
Spcificits dans l'organisation des systmes de
soin et de remboursement des prestations.
Politiques de sant et incitations financires
mises en place au niveau national [10].
Le Canada a dbut dans les annes 1970 le
dveloppement de la chirurgie ambulatoire
l'chelle nationale. L'accroissement exponentiel
des dpenses de sant lies l'hospitalisation a
conduit la fermeture de lits, voire d'hpitaux, et
en 1977 l'instauration d'une nouvelle tarification incitative par rapport aux alternatives l'hospitalisation traditionnelle. Plus tard, le CIHI
(Canadian Institute for Health Information) a
dvelopp en 1993 une classification spcifique
des actes pratiqus en ambulatoire : le DPG (Day
Procedure Group), regroupant plus de 1600 interventions. Les distensions initiales lies l'loignement de certains centres, aux positions de certaines
administrations locales, ont aujourd'hui fait place
des programmes de chirurgie ambulatoire dans
chaque hpital et dans chaque province des politiques de bonnes pratiques. Cependant, il reste
difficile de comparer les chiffres canadiens aux
ntres tant la dfinition de l'ambulatoire y est
large, comprenant aussi toutes les procdures diagnostiques, en radiologie par exemple.
La chirurgie ambulatoire aux USA est un vritable laboratoire tant les capacits d'innovation et
la diversit des expriences y sont riches. Ainsi, les

innovations et les expriences stimulent-elles


dbats et tudes sur les conditions de scurit, la
gestion des risques et rsultats mdicaux objectifs.
En 1990, on estimait 42,6% du volume total des
actes chirurgicaux la part de l'ambulatoire. Cette
part [11] est passe 65 % en 1994 et 71 % en
1998. L'activit qui s'est dveloppe au sein des
hpitaux pour 70%, des ASC (Ambulatory Surgery
Centers) pour 20%, et des cabinets mdicaux pour
les 10 % restant d'actes mineurs, n'en reste pas
moins extrmement encadre par l'administration
fdrale. Medicare a certifi 85% de ces centres et
les administrations de 43 tats demandent une
accrditation avec des critres plus prcis, motive
par l'essor exceptionnel de ces centres dont le plus
ancien date de 1970 : en 1985, 459 structures pratiquaient au total environ 800000 actes par an. En
1992, on en dnombrait environ 1700, ralisant
environ 3 millions d'actes chirurgicaux par an. De
plus, beaucoup d'ASC se soumettent volontairement une accrditation par les pairs et par
d'autres organismes tels que l'AAAHC
(Accreditation Association for Ambulatory Health
Care) et le JCHA (Joint Commission of Hospital
Accreditation) qui a dit en 2007 un document
de standards et recommandations axs sur les
actes, non sur l'organisation des centres de chirurgie ambulatoire. Concernant son importance
l'chelle du systme de sant amricain, les chiffres
sont encore discuts car les critres de mesure diffrent selon l'organisme investigateur. La FAS
(Foundation for Ambulatory Surgery) estime que
84% de toute la chirurgie est effectue en ambulatoire. Cependant, dans son rapport 2003, l'AHRQ
(Agency for Healthcare Research and Quality) indiquait que seuls 51,7 % l'taient. Le cot moyen


C hapitre 1. La prise en charge du pied enchirurgie ambulatoire enEurope et dans le monde 5
d'un acte ambulatoire tait de 5600 USD contre
28300 USD en hospitalisation traditionnelle. La
chirurgie orthopdique se plaait en 2e position
derrire la cataracte. En 2010, l'AHA (American
Hospital Association) rapportait un taux de 63,5%
du total des interventions chirurgicales en ambulatoire [12].
En Europe, plusieurs pays ont pris de l'avance :
l'Espagne a fond en 1994 l'AECMA (Asociacion
Espanola de Cirurgia Mayor Ambulatoria). Il y fut
ouvert en 1990 le premier Day Surgery Center
Viladecans (Barcelone) et en 1992 le premier Day
Surgery Unit au sein de l'hpital de Tolde. Sur le
plan scientifique, J. Riviera [13] a publi un des
premiers papiers sur la chirurgie ambulatoire
moderne et le ministre de la sant espagnol a
publi un rfrentiel de recommandations trs
complet sur l'organisation des Day Surgery Unit
qui donne un aperu actualis et exhaustif de la
chirurgie ambulatoire en Europe et dans le monde
[14]. Sierra a publi en 2001 un rapport d'exprience d'une dcennie de chirurgie ambulatoire
dans le centre de Viladecans [15]. Il s'agit d'une
des premires publications donnant un retour sur
la supriorit de la chirurgie ambulatoire en
termes de satisfaction des patients (>96 %), le
taux d'hospitalisations non prvues (2%), de mortalit (0 %), sans compter le cot infrieur en
ambulatoire procdure identique.
En Grande-Bretagne, le systme trs centralis
du NHS a fait un quasi-monopole de la chirurgie
ambulatoire puisque les hpitaux privs ne la pratiquent pas. En 2003, le seuil de 60% de chirurgie
programme ralise en ambulatoire tait pratiquement considr comme atteint : il tait de
22% en 1994 [16]. La BADS (British Association
for Day Surgery) a institutionnalis la pluridisciplinarit puisque la prsidence en est tournante entre
anesthsistes, chirurgiens et infirmires. Elle a
aussi dvelopp une rglementation importante.
Ces rgulations englobent tant les structures physiques, les btiments, que les protocoles, les actes
et les programmes d'amlioration de la qualit des
soins. Ce sont des documents de grande valeur
quant la conception de nouveaux btiments,
l'adaptation de btiments existants, leur fonctionnement gnral et les flux de patients et de matriels. Le NHS a labor un guide intitul

Operational Guide [17] destin au management


des units de chirurgie ambulatoire pour amliorer les soins et l'efficience.
La Suisse a t symptomatique des difficults qu'il
peut y avoir organiser, travers l'IAAS, l'ambulatoire au niveau mondial de par les diffrences lgales
dans l'organisation des socits. En effet, l'inverse
de l'exemple britannique, une socit savante ne
peut tre que spcialise : la socit suisse est donc
chirurgicale, ce qui est incompatible avec les
conceptions actuelles. Toutefois, l'hpital universitaire de Genve a tenu un rle d'importance et a t
trs prsent dans la cration et l'volution de l'IAAS.
D'autres pays comme le Danemark ont t trs prsents avec plus d'une centaine de participants
chaque congrs de l'IAAS (une dizaine pour la
France). Citons ici nouveau G. Parmentier,
membre de l'Executive commitee et trsorier de
l'IAAS en 2003, lorsqu'il rdige le paragraphe
contexte international du rapport du PNIR (programme national inter-rgimes) de la Scurit
sociale sur la chirurgie ambulatoire [18], dont nous
nous inspirons largement ici : [] la soif d'apprendre en s'inspirant de l'exprience des autres varie
considrablement selon les cultures nationales [].
En Allemagne, la situation est galement oppose au systme anglais sur le plan oprationnel. En
effet, la chirurgie ambulatoire tait jusqu' la fin
des annes 1990 interdite dans les hpitaux, ce qui
a entran le dveloppement de centres autonomes financs uniquement par les honoraires.
Tenus par une obligation de rsultat de fait de
par leur indpendance, et une obligation d'efficience de par leur autonomie financire, ces centres
sont devenus des modles d'efficacit. En 2003,
les hpitaux, les mdecins et l'assurance maladie
allemands ont sign un accord permettant aux
hpitaux et praticiens de ville de pratiquer des
interventions chirurgicales selon un barme de
rmunration unique. Cet accord est fond sur
une liste de 324 actes chirurgicaux et 12 types
d'anesthsie devant tre dsormais raliss en
ambulatoire. Cet accord devient opposable aux
hpitaux qui devront dsormais justifier d'une
prise en charge en hospitalisation conventionnelle
pour un de ces actes. Il s'assorti d'un ensemble de
mesures de rgulation et d'valuation centralises
par le BQS (Centrale de surveillance de la qualit).

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Il s'agit probablement d'une rvolution sur


laquelle tous les autres pays du monde se baseront
un jour. L'IAAS qui prvoit cette mutation, reste
toutefois prudente sur la liste des actes car elle
considre dangereuse une telle liste. En effet, ce
qui est ambulatoire est le patient et non l'acte.
D'autre part, toute promulgation de l'ambulatoire
au sein d'un pays ne peut se faire que progressivement et renfort de formations et de communications auprs des professionnels car il s'agit toujours
d'un changement plus ou moins radical de culture.
Paralllement la culture des pays, ce sont les
situations historiques particulires des systmes de
sant qui ont permis le dveloppement de l'ambulatoire. Aux tats-Unis, cela s'est fait par des incitations financires de payeurs publics ou privs.
Au Canada, ce sont des fermetures de lits lies au
manque de financement des dpenses de sant qui
ont permis le dveloppement de la cheville ambulatoire. Au Royaume-Uni, c'est essentiellement
une volont des pouvoirs publics de rduire les
listes d'attente en chirurgie.
Aux portes de la veille Europe, en Russie, le
dveloppement de la chirurgie ambulatoire, avec
l'aide de l'IAAS et de l'AFCA, a t motiv non
pas par des contraintes de cot ni par une modernisation de l'hpital, mais par la volont de faire
baisser les taux d'infections nosocomiales priopratoires. Au Sahel, sous l'impulsion d'quipes
autochtones et franaises, c'est l'accessibilit aux
soins qui a motiv le dveloppement d'units
mobiles quipes de blocs opratoires ophtalmologiques roulants pour traiter la cataracte dans les

campagnes o la population est trs disperse. En


Inde, c'est dans un grand hpital spcialis qu'une
quipe opre en moyenne 80 cataractes par jour,
la plupart en ambulatoire.
Au total, la chirurgie ambulatoire est une vritable innovation pluridisciplinaire tant le rle de
chaque intervenant, de l'architecte concevant les
btiments, la secrtaire ou l'infirmire prenant en
charge l'appel du lendemain, est capital. Dicte
aujourd'hui par des impratifs d'harmonisation et
de rduction des cots (efficience), elle est surtout
un moyen d'amliorer la qualit des soins de nos
patients de par la rduction des complications lies
l'hospitalisation traditionnelle. Ayant particip
activement la fondation de l'IAAS donc l'laboration et la diffusion des rglementations et des
recommandations en matire d'ambulatoire, la
France a t longtemps la trane dans leur mise en
pratique. Aujourd'hui pourtant, avec la fin des
DMS (dure minimale de sjour), un pas important semble avoir t franchi et ce retard, n'en doutons pas, se comblera certainement dans la
dcennie venir. La mise en place de l'ambulatoire, progressive jusqu'ici (figure1.3), va pouvoir
s'acclrer.
Il est toutefois tonnant de ne pas retrouver plus
d'lments dans la littrature ayant trait aux actes
raliss dans le cadre de la spcialit de chirurgie de
la cheville et du pied. Seuls les Anglais, dans un rapport du NHS concernant le King's College de
Londres, datant de 2000, rapportent 25% des hallux valgus oprs en ambulatoire, ce qui se situe
dans les performances les moins bonnes, bien en

6000000
5000000
4000000

Total

3000000

Hospitalisation

2000000

Ambulatoire

1000000
0

2007

2008

2009

2010

2011

Figure1.3. Progression de la chirurgie ambulatoire par rapport au total des actes et l'hospitalisation traditionnelle en
France entre 2007 et 2011.


C hapitre 1. La prise en charge du pied enchirurgie ambulatoire enEurope et dans le monde 7
dessous des arthroscopies (90%), ou autres hernies
inguinales, varices, cholcystectomies (100 %).
Dans le dernier rapport de l'IAAS [19] sur la
chirurgie ambulatoire dans le monde datant de
2011 et analysant les donnes 2009, la chirurgie
reconstructrice du pied fait bien partie des actes
contenus dans le basket (la liste des 37 actes
marqueurs) de l'IAAS, mais on ne la retrouve pas
dans le tableau des rsultats. Et pour cause, les donnes ne sont pas accessibles : soit elles n'existent pas
(non tudies, mal rcoltes, ou non analyses),
soit elles ne sont pas transmises. Les raisons sont
toutes expliques dans le prambule de cette tude.
Il s'agit d'une enqute de pratique auprs de personnes relais dans chaque pays membre (aujourd'hui
23 sur le site de l'IAAS) [20]. Le constat, malgr
l'optimisme (relatif) de l'auteur, est assez dprimant. Seuls 13 relais on rpondu, dont la France
(par le biais de l'AFCA), qui cependant n'a pu fournir que des informations partielles par rapport au
contenu du questionnaire. Passons sur les dtails de
type chiffres, totalement incompatibles avec la prcdente tude de 2009 analysant les donnes 2007,
absence de donnes prcises par acte ou autres
incohrences, on notera les remarques personnelles de chacun des relais expliquant leur chec
dans la rcolte des donnes. Citons celle de la
France : Les barrires sont les chirurgiens, le contexte
conomique, la conception des btiments, l'information des patients et l'ducation des professionnels de
sant. L'auteur rsume en fait la situation dans sa
conclusion sous forme de quatre points qui ne
veulent en fait que dire la mme chose :
Il faut revoir la liste des actes pour qu'elle corresponde mieux la situation dans les pays membres
(Traduisez : il faut harmoniser les pratiques).
Il est obligatoire de dfinir et de collecter des
donnes uniformises dans chaque pays membre
(Traduisez : il faut harmoniser les pratiques, il
faut collecter des donnes = valuer les
pratiques).
Il faut systmatiser les systmes de collection de
donnes (Traduisez : il faut harmoniser les pratiques, il faut collecter des donnes).
Il faut crer des registres nationaux de chirurgie
ambulatoire; cela existe dj depuis la fin des
annes 1970 dans les pays scandinaves
(Traduisez : il faut collecter des donnes).

En clair : il faut profiter de l'exprience des


autres et publier ses propres rsultats! Il s'agit de la
base de toute la mdecine moderne, fonde sur les
preuves, qui profite de l'avnement des nouvelles
technologies et en particulier du partage des donnes (le big data). Il y a l une source intarissable
pour l'amlioration de la qualit des soins. L'AFCA
exagre peut-tre en citant les chirurgiens comme
premier barrage au dveloppement de l'ambulatoire. Il faut peut-tre rendre plus incitatif et plus
facile la collection de donnes via des registres
nationaux, qui serait un moyen attractif d'autant que l'analyse des propres donnes cliniques et
opratoires des chirurgiens pourrait tre intgre
au DPC (dveloppement professionnel continu).

Enqute de pratiques en
Europe concernant la chirurgie
de la cheville et du pied
Introduction
Nous avons effectu une enqute de pratique sur
la chirurgie ambulatoire, en chirurgie du pied et
de la cheville auprs des chirurgiens europens
membres du GRECMIP (Groupe de recherche et
de dveloppement en chirurgie mini invasive du
pied). Ce choix a l'intrt de cibler une population de chirurgiens particulirement engags dans
le mode d'hospitalisation ambulatoire. Il a l'inconvnient de rapporter des rsultats qui ne
peuvent tre projets sur l'ensemble de la chirurgie du pied et de la cheville : ils sont ceux d'un
groupe de recherche et de dveloppement.
L'objectif tait d'analyser les gestes pratiqus en
ambulatoire, dans le domaine de la chirurgie du
pied et de la cheville, d'apprcier les limites et de
connatre les rticences ou les obstacles rencontrs
dans le dveloppement et la pratique de la chirurgie en ambulatoire en fonction des pays.

Matriels et mthodes
Un courrier motivant l'enqute de pratique tait
adress avec le questionnaire, par email, aux
532membres du GRECMIP (Franais, Europens
et hors Union europenne). Le questionnaire a

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

t adress en janvier 2014. Deux versions taient


disponibles : une en langue franaise et l'autre en
version anglaise.

Les contacts devaient remplir le questionnaire


selon les modalits prcises (tableau 1.2) et le
renvoyer par email avant fin avril 2014.

Tableau1.2. Questionnaire pratique en chirurgie ambulatoire.


Identit chirurgien

Nom et prnom :
Ville d'exercice :

Pays d'exercice :

Nombre d'anne d'exercice

Indication ambulatoire

Procdure

Postopratoire

Structure

Limites de la procdure
en ambulatoire

Chirurgie exclusive pied et cheville

OUI

SI NON % :

Activit

PRIV

PUBLIC

MIXTE

Hallux valgus unilatral

OUI
% d'acte :

NON

Si non pourquoi?

Hallux valgus bilatral

OUI
% d'acte :

NON

Si non pourquoi?

Arthrodse MTP premier rayon

OUI
% d'acte :

NON

Si non pourquoi?

Griffes orteils

OUI
% d'acte :

NON

Si non pourquoi?

Arthrodse mdio-pied

OUI
% d'acte :

NON

Si non pourquoi?

Arthroscopie cheville

OUI
% d'acte :

NON

Si non pourquoi?

Arthrodse arrire-pied

OUI
% d'acte :

NON

Si non pourquoi?

Qui choisit l'ambulatoire?

Patient

Chirurgien

Les deux

Livret d'information spcifique

OUI

NON

Validation sortie

Chirurgien

Anesthsiste

Appel J1 au domicile du patient par IDE

OUI

NON

Contact d'urgence 24 h /24 h

Chirurgien

Anesthsiste

Rendez-vous J1 avec chirurgien

OUI

NON

Prestataire de service

OUI

NON

Infirmire librale

OUI

NON

Nombres de lits

Ambulatoire :

Conventionnel :

Service d'accueil des urgences

OUI

NON

Service ambulatoire ddi

OUI

NON

Activit ambulatoire / conventionnel

Nombre d'acte(s) :

OUI

NON

Procdure bilatrale

Ambulatoire

Conventionnel

Frais couvert par assurance prive

OUI

NON

Frais couvert par Scurit sociale

OUI

NON

ge limite
Contre-indication selon score ASA
Contre-indication personne seule
Distance structure / domicile

Frais
Remarques libres

Les deux
Service


C hapitre 1. La prise en charge du pied enchirurgie ambulatoire enEurope et dans le monde 9
Le questionnaire (tableau 1.2) comprenait
une partie d'identification du chirurgien. Il
devait prciser son identit, son pays d'origine,
son exprience et son secteur d'activit. Nous
cherchions notamment prciser s'il exerait
une activit exclusive en chirurgie du pied et de
la cheville et le pourcentage de cette activit en
ambulatoire.
Nous nous sommes intresss au type de chirurgie qui relevait de son activit ambulatoire puis
aux principes organisationnels de la prise en charge
du patient en ambulatoire depuis la consultation
et la dcision d'intervention jusqu' la priode
postopratoire.
Nous avons cherch les limites la procdure
ambulatoire. Enfin nous avons questionn les
chirurgiens europens sur la prise en charge des
frais inhrents la chirurgie en ambulatoire.
Les rpondants pouvaient apporter des prcisions et faire des commentaires libres s'ils le
souhaitaient.

structure ddie la chirurgie ambulatoire dont


les lits, le personnel, taient indpendants de
l'hospitalisation conventionnelle. Il est important de souligner que dans certains pays
(Royaume-Uni), le patient n'a pas le choix du
mode de prise en charge. l'inverse, en France,
le patient peut refuser une prise en charge
ambulatoire.
L'activit ambulatoire (tableau1.4) reprsentait 41% de la pratique des chirurgiens franais
interrogs, sans que nous puissions faire de diffrence entre le secteur priv et le secteur public,
en raison du faible nombre de chirurgiens exerant dans le secteur public ayant rpondu cette
enqute. Au Royaume-Uni, l'activit ambulatoire reprsente 80% des actes pratiqus par les
chirurgiens. En Allemagne, comme en Espagne,
elle reprsente 60 % des actes pratiqus par les
chirurgiens. En Pologne, l'activit ambulatoire
est quasiment nulle du fait de l'absence de structure adapte.

Rsultats

Population et activit
des rpondants

Nous avons obtenu 42 rponses cette enqute


de pratique (soit un taux de retour lgrement
infrieur 8%). Treize rponses manaient de
membres franais et 29 rponses de chirurgiens
d'autres nationalits. Les rpondants sont
rpartis selon leur pays d'origine dans le
tableau1.3.
Dans tous les pays sauf la Pologne, la prise en
charge ambulatoire tait effectue dans une

Le nombre moyen d'annes d'exercice des chirurgiens de l'enqute tait de 12,5 ans (425 ans).
La moiti avait une activit exclusive en
chirurgie du pied et de la cheville. Les autres
avaient une activit varie mais pratiquaient plus
de 50 % d'actes en chirurgie du pied et de la
cheville. Ils exeraient en secteur priv dans
80% des cas.

Tableau1.3. Pays d'origine et nombre des rpondants l'enqute de pratique.


Pays d'origine
Nombre de rponses

France

Allemagne

Espagne

Pays- Bas

13

Total

Portugal

Pologne

Suisse

Belgique

Royaume-Uni

42 rponses

Tableau1.4. Pourcentage d'activit ambulatoire par rapport la chirurgie conventionnelle dans le domaine
de la chirurgie du pied et de la cheville en fonction des pays.
Pays d'origine
% Activit ambulatoire/
chirurgie conventionnelle

France

Allemagne

Espagne

Pays- Bas

Portugal

Pologne

Suisse

Belgique

Royaume-Uni

41

60

60

50

40

5<

30

45

80

10

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Tableau1.5. Pourcentage d'actes en ambulatoire en fonction du type de chirurgie et du pays d'exercice.


Hallux valgus
unilatral

Hallux valgus
bilatral

Griffes

Arthrodse
MTP

Arthrodse
medio-pied

Arthroscopie
cheville

Arthrodse
arrire-pied

France

70

30

100

70

50

100

Belgique

100

50

Espagne

80

30

100

40

50

100

Portugal

60

10

100

50

100

Royaume-Uni

100

50

100

100

100

100

Allemagne

80

50

100

60

60

100

Suisse

50

100

Pologne

Pays-Bas

100

100

100

L'activit en chirurgie ambulatoire en fonction


de l'indication et du pays tait rpartie selon le
tableau suivant (tableau1.5).
En Europe, la chirurgie bilatrale de l'hallux
valgus reste pratique uniquement dans les pays
pionniers du dveloppement de l'ambulatoire,
savoir l'Allemagne et le Royaume-Uni, mais dans
50% des cas seulement. Les chirurgiens voquent
les mme raisons : la difficult de dambulation et
l'inconfort pour le patient ainsi que pour la gestion de la douleur.

Procdure ambulatoire
Concernant la procdure en chirurgie ambulatoire,
l'indication tait porte conjointement par l'anesthsiste et le chirurgien dans 70% des cas, que ce soit
pour la France ou pour les autres pays interrogs.
Un livret d'information ddi la procdure
ambulatoire tait destin au patient et dit dans
80% des cas en France comme dans les autres pays.
En ce qui concerne la sortie du patient, l'usage
en France tait d'obtenir une autorisation
conjointe du chirurgien et de l'anesthsiste. Dans
les autres pays, dans 50% des cas la sortie est valide uniquement par le chirurgien (Suisse, PaysBas) et par l'anesthsiste et le chirurgien dans la
moiti des cas (Royaume-Uni, Espagne, Portugal).
En France, dans 80 % des structures ambulatoires, une infirmire du service de chirurgie
ambulatoire tait charge d'appeler le patient le
lendemain de l'intervention pour s'assurer de son

tat. Cette pratique est commune la Belgique et


au Pays-Bas. Elle n'est en revanche pas systmatique dans les autres pays.
Dans toutes les structures de chirurgie ambulatoire, il existait un numro d'appel que le patient
avait sa disposition en cas d'urgence. En revanche,
la gestion de ces appels diffrent en fonction des
pays : soit l'appel tait reu dans le service ou par
l'anesthsiste (France dans 80 % des cas), soit il
tait reu par le chirurgien (Suisse, Pologne).
La gestion des soins en postopratoire tait
assure par une infirmire librale dans 90% des
cas. En France, le recourt une socit prestataire
qui organise le retour du patient domicile, les
protocoles de gestion de la douleur et la ralisation des soins se dveloppe. Dans cette enqute,
30% des chirurgiens franais avaient recourt une
socit prestataire de service pour organiser les
soins postopratoires.
Dans aucun cas, une consultation n'est prvue
le lendemain de l'intervention pour un contrle.
Les limites de la procdure ambulatoire taient
trs consensuelles en France : la personne seule, la
distance entre le lieu d'habitation et la structure et
la bilatralit du geste taient clairement les limites
la prise en charge en ambulatoire. Dans les autres
pays, seule une procdure bilatrale pouvait
contre-indiquer la procdure ambulatoire. En pratique, les chirurgiens renonaient raliser des
gestes bilatraux. Le score ASA lev valu lors
de la consultation d'anesthsie pouvait faire sursoir une procdure ambulatoire, la limite tant
ASA 3 et ce, quel que soit le pays.


C hapitre 1. La prise en charge du pied enchirurgie ambulatoire enEurope et dans le monde 11
Pour favoriser son dveloppement, les tarifs
entre les deux activits sont devenus comparables.
En revanche, dans certains pays, l'acte en ambulatoire est moins bien rembours que lorsqu'il est
pratiqu en hospitalisation conventionnelle, ce qui
freine le dveloppement de ce type de prise en
charge (Belgique, Pologne et Suisse).

En revanche, le Royaume-Uni apparat tre


dans notre enqute l'un des promoteurs de la
chirurgie ambulatoire dans le domaine du pied et
de la cheville avec 80 % des actes effectus en
ambulatoire. Soit il existe une progression depuis
2009, soit la chirurgie de l'avant-pied se prte plus
l'ambulatoire que d'autres chirurgies, ce qui
explique la diffrence avec les statistiques de la
HAS (figure1.4).
Dans les pays o les structures le permettaient,
la chirurgie de l'hallux valgus tait ralise en
majorit en ambulatoire et cette pratique se dveloppait. La chirurgie de l'hallux valgus tait effectue, dans cette tude, en France, en ambulatoire
dans 70% des cas. Ce chiffre est infrieur celui
du Royaume-Uni o cette chirurgie est pratique
dans 100% des cas en ambulatoire par les chirurgiens interrogs ayant rpondu cette enqute.
Dans des pays comme le Royaume-Uni ou
l'Allemagne, la chirurgie bilatrale de l'hallux

valgus tait pratique en ambulatoire. Dans les


autres pays, la prise en charge ambulatoire tait
plutt lie au refus du chirurgien de raliser des
actes bilatraux. Les raisons voques sont la gestion de la douleur, l'inconfort du patient. En
France, la cotation des actes est clairement un obstacle la ralisation de gestes bilatraux. Elle n'est
pratique que dans 30% des cas.
Dans cette enqute, il y avait peu de diffrence
entre les pays europens dans la dmarche et le
parcours du patient en ambulatoire. Dans chaque
pays, la prise en charge ambulatoire tait effectue

Discussion
La prise en charge ambulatoire en chirurgie du
pied a progress en France mais reste encore en
de des statistiques d'autres pays comme l'Allemagne et le Royaume-Uni o l'ambulatoire est
d'usage en chirurgie de l'avant-pied.
La population qui a particip notre enqute
tait compose de chirurgiens seniors. Ces
chirurgiens ont une activit majoritaire de chirurgie du pied, sont adhrents un groupe de chirurgie mini-invasive, ce qui peut entraner un biais et
surestimer la part de chirurgie ambulatoire par
rapport la moyenne nationale. Un grand nombre
de chirurgiens ayant une activit de chirurgie du
pied n'ont pas t pris en compte pour cette
tude. De ce fait, le focus ralis est intressant
mais ne permet pas d'en tirer des conclusions pour
l'ensemble des pratiques.
Les statistiques retrouves dans notre enqute
corroborent pour la chirurgie du pied les rsultats
de l'enqute de l'IAAS de 2009 en ce qui concerne
la France, puisque la chirurgie ambulatoire reprsente 40% de l'activit globale des chirurgiens.

Figure1.4. Chirurgie ambulatoire par rapport la chirurgie totale (en %).


Source : HAS (enqute IAAS 2009).

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80
70
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50
40
30
20
10
0

12

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

dans une structure dont les lits, le personnel,


taient indpendants de l'hospitalisation conventionnelle. Quel que soit le pays, la prise en charge
en ambulatoire relevait d'une procdure codifie,
un livret d'information ddi tait fourni au
patient.
Si les moyens structurels et organisationnels
permettent aujourd'hui un accueil en ambulatoire
en France, des rticences persistent. Il faudra faire
voluer la mentalit, d'autant que le patient franais conserve la libert du choix du type d'hospitalisation, ce qui n'est pas le cas d'autres pays
europens, notamment au Royaume-Uni.
Enfin, il faut rinsister sur le caractre intressant mais partiel de cette enqute, car elle est le
reflet de la vision des chirurgiens membres du
GRECMIP, que l'engagement mme au sein du
groupe de recherche porte promouvoir la chirurgie ambulatoire.
Rfrences
[1] Georn B. Lakartidningen Postoperative infections of
wounds in out-patient departments and in-patient
wards in orthopedics 1973 Aug 29; 29(35) : 29546.
[2] Saporito A, Sturini E, Petri J, Borgeat A, Aguirre JA.
Case report : unusual complication during outpatient
continuous regional popliteal analgesia. Can J Anaesth
2012 Oct; 59(10) : 95862.
[3] Leemrijse T, Valtin B, Besse JL. Hallux valgus surgery
in 2005. Conventional, mini-invasive or percutaneous
surgery? Uni- or bilateral? Hospitalisation or one-day
surgery? Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot
2008 Apr; 94(2) : 11127.
[4] AFCA, http://www.chirurgie-ambulatoire.org/.
[5] Day Surgery Handbook International Association for
Ambulatory Surgery, http://www.iaas-med.com/
files/2013/Day_Surgery_Manual.pdf.

[6] Nicoll JH. The surgery of infancy. Br Med J. 1909;


2: 7535.
[7] Parmentier G. PNIR Enqute chirurgie ambulatoire/
Volet Synthse et mise en perspective / septembre.
2003.
[8] de Lathouwer C, Poullier JP. How much ambulatory
surgery in the world in 199697 and trends
?
Ambulatory surgery 2000; 8 : 208.
[9] Ameli.fr,http://www.ameli.fr/fileadmin/user_
upload/documents/ListeDesActesEtGestesActualisee.
pdf.
[10] Rapport du service valuation Technologique de
l'ANAES, Mai 1997.
[11] Outpatient surgery : empires strike back. MedPro
Month 1994; march; 37 : 5860.
[12] HAS,http://www.has-sante.fr/portail/upload/
docs/application/pdf/2012-04/rapport_-_socle_
de_connaissances.pdf.
[13] Riviera J, Giner M, Subh M. Cirugia ambulatoria
estudio piloto. Cir Esp 1988; 44 : 86574.
[14] Day Surgery Unit Guide, http://www.msssi.gob.es/
organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/
guiaCMA_eng.pdf.
[15] Sierra E. Cirugia mayor ambulatoria y cirugia de corta
estancia. Experiencias de una dcada y persperctivas
para el futuro. Cir Esp 2001; 69 : 3379.
[16] Outpatient surgery : empires strike back. MedPro
Month 1994; march; 37 : 5860.
[17] Department of Health. Day surgery : Operational
guide. August 2002. Dept. Of Health publications.
London 2002 : http://webarchive.nationalarchives.
gov.uk/+/www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/
Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/
DH_4005487
[18] Rapport de la Cour des comptes, Scurit sociale
2013. VIII La chirurgie ambulatoire p. 232.
[19] International Survey on Ambulatory Surgery, http://
w w w. i a a s - m e d . c o m / f i l e s / J o u r n a l / 1 7 . 3 /
Toftgaard17.3.pdf, Ambulatory Surgery 17.3 January
2012.
[20] IAAS, http://www.iaas-med.com/index.php/
membership/current-members.

Chapitre 2
Contribuer au dveloppement
de la chirurgie ambulatoire
Mise au point sur les travaux et recommandations
de la Haute Autorit de sant (HAS)
M. Morin-Surroca, C. Andriamanga

La chirurgie ambulatoire est une activit de soins


dfinie selon la rglementation actuelle comme
une alternative l'hospitalisation (dcrets
n92-1100 et 92-1101 du 2 octobre 1992, arrt du
12 novembre 1992). Elle concerne la mise en
uvre d'actes chirurgicaux et/ou d'explorations
selon les mmes modalits que celles qui sont
effectues habituellement lors d'une hospitalisation complte. Elle est ralise en tablissement de
sant dans des conditions d'organisation particulires qui permettent la sortie du patient le jour
mme de son intervention sans risque major.
Quand elle est matrise, la chirurgie ambulatoire reprsente un vritable saut qualitatif par une
prise en charge centre sur le patient, efficiente en
matire d'organisation, d'utilisation des ressources, et source de satisfaction pour le patient
comme pour le professionnel de sant [1].
Ce mode de prise en charge, performant en
termes notamment de qualit et de scurit des
soins, demeure cependant en France, malgr une
progression sensible entre 2007 et 2011, insuffisamment dvelopp par rapport aux autres pays de
l'OCDE (83 % des interventions chirurgicales aux
tats-Unis, 79 % en Grande-Bretagne et 70 %
dans les pays d'Europe du Nord se pratiquent en
chirurgie ambulatoire contre seulement 37 % en
France).
La chirurgie ambulatoire est un enjeu majeur en
termes de restructuration et d'amlioration de
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

l'offre de soins en tablissement de sant et de


l'interface ville/hpital. Aussi, le ministre de la
sant a-t-il souhait impulser un changement de
paradigme visant considrer la chirurgie ambulatoire comme la modalit de rfrence pour l'ensemble de l'activit de chirurgie chez l'ensemble
des patients ligibles. Ce thme constitue ainsi un
axe majeur de l'laboration du SROS PRS
(20112016).
Dans ce cadre, la HAS et l'ANAP ont t sollicits pour produire des lments de rfrence susceptibles de guider les travaux conduire au sein
des tablissements de sant et auprs des professionnels de sant pour augmenter la part de l'activit chirurgicale ralise dans un mode de prise en
charge ambulatoire, tous actes confondus. Ces
deux institutions ont ainsi labor un programme
de travail visant accompagner trois acteurs cls :
Les professionnels de sant.
Les gestionnaires des tablissements de sant.
Les rgulateurs (ARS).
Ce programme a pris en compte le caractre
multidimensionnel de la chirurgie ambulatoire et
aborde les aspects rglementaires professionnels et
organisationnels, au travers de six axes de travail.
Les rsultats de quatre d'entre eux sont abords
dans cet article.
L'analyse de la littrature montre que l'ensemble des recommandations publi sur ce thme
dfinit la chirurgie ambulatoire comme un

14

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Segment 1
Slection
du patient

Segment 2
Programmation
Organisation

Segment 3
Patient en
J1

Segment 4
Patient en
J0

Segment 5
Patient en
J+1

Segment 6
Patient
J + 90 ?

Figure2.1. La prise en charge des patients en chirurgie ambulatoire aborde selon 6 segments successifs.

concept organisationnel indpendant de tout


modle architectural, centr sur le patient. Ce
processus de prise en charge se dcline selon six
segments (figure2.1). Il impose l'anticipation de
la totalit du parcours du patient via notamment la
dfinition du chemin clinique, la coordination
demultiples acteurs et l'implication de l'ensemble
de la chane stratgique et managriale de
l'tablissement.
L'objectif des travaux engags par la HAS et
l'ANAP tant de produire des outils oprationnels, les recommandations organisationnelles ont
t labores en privilgiant une approche ascendante issue du terrain via des tudes de benchmark
des tablissements les plus avancs d'une part, et
d'analyse de risque d'autre part, avec un accompagnement tout au long de la dmarche par des
experts du terrain. La ralisation des tudes a
repos sur des mthodes prouves, une approche
Lean pour la gestion des flux et mthode d'analyse
des modes de dfaillance et de leurs effets pour la
gestion des risques.
Seize recommandations ont ainsi t labores
avec la collaboration des professionnels. Ces
recommandations dveloppes indpendamment
des modles organisationnels existants, sont dclines sous forme de principes fondamentaux et de
concepts posant les bases pralables indispensables, d'lments stratgiques de niveau global,
d'lments oprationnels et d'une vision prospective du dveloppement futur de la chirurgie ambulatoire [2].
Les cibles de ces recommandations sont les professionnels, mais galement les gestionnaires
d'tablissement et les institutionnels. La chirurgie
ambulatoire doit en effet constituer une priorit
du projet d'tablissement.
Les principes fondamentaux consistent en une
matrise des flux et leur autonomisation.
Considrant la contrainte de temps que reprsente
une prise en charge sur 12 heures, les flux de
nature multiples (patients, information, profes-

sionnels, matriels) ncessitent d'tre identifis et


organiss avec une bonne coordination des fonctions logistiques et des systmes d'informations.
La scurit de ce processus complexe ncessite
de mettre en uvre un systme de management
de la qualit et scurit des soins en dveloppant
une dmarche de gestion des risques a priori et a
posteriori permettant d'installer des dfenses en
profondeur dans le nouveau systme.
La coordination mdicale de l'unit de chirurgie ambulatoire est rglementairement confie
un mdecin; toutefois la gestion de l'unit au
quotidien peut tre assure par un cadre de sant.
L'unit doit disposer de ressources ddies formes la spcificit de ce mode de prise en charge.
En complment de l'laboration de recommandations organisationnelles, l'incitation au changement de paradigme, c'est--dire l'extension de
ce mode de prise en charge la chirurgie ambulatoire devenant la rfrence a ncessit d'engager
une approche novatrice de l'apprciation de l'ligibilit des patients la chirurgie ambulatoire en
questionnant les besoins en soins et la pertinence
d'un hbergement [3]. Cette tape fondamentale
du processus cristallise, en effet, un certain
nombre de rsistances.
L'ligibilit du patient repose sur le triptyque :
patient/acte/structure. Elle ncessite d'tablir
le profil risque du patient, tout en considrant
son environnement psychosocial. Le niveau de
maturit de la structure est un lment majeur
prendre en compte en termes d'organisation,
d'exprience de l'quipe mdicale et de ressources
disponibles. Concernant les facteurs lis l'acte,
une liste de procdures protocolises ligibles
devrait tre tablie de faon collgiale localement.
Les risques de ces interventions doivent tre limits et prvisibles, la dure et la surveillance compatibles avec la sortie du patient le jour mme. Le
patient ou son entourage sont mis en situation de
grer le suivi, les soins et les ventuelles douleurs
postopratoires. Il est illogique et dangereux de

Chapitre 2. Contribuer au dveloppement de la chirurgie ambulatoire 15

limiter le processus de slection une liste d'actes


institutionnelle tablie au dire d'experts, sans
avoir vrifi que, localement, les comptences et
les ressources sont runies.
Il est impratif d'anticiper ds la consultation
propratoire la sortie du patient, aussi bien du
point de vue mdical qu'en matire d'hbergement postopratoire, d'accs un lieu de soins
appropri en cas de besoin et de la ncessit de
la prsence d'un accompagnant. L'change
d'information notamment avec les professionnels de sant de ville ou les units spcialises
qui suivent le patient, est un lment important
aussi bien en amont qu'en aval de l'intervention. La continuit des soins doit tre organise
et coordonne par l'unit de chirurgie ambulatoire. Elle implique une formalisation des prises
en charge.
L'ligibilit du patient relve donc d'une dcision au cas par cas, partage avec le patient.
L'information du patient et sa comprhension du
processus constituent des facteurs de russite de
ce mode de prise en charge.
La HAS a ralis un rapport sur les diffrents
modes de tarification en France et l'tranger
ainsi qu'un inventaire des incitatifs tarifaires utiliss [4]. Ceci a conduit identifier que la prdominance d'un raisonnement centr sur les recettes
sans une analyse des cots de production et la
mise en perspective des rorganisations induites
est fortement limitante. Le dveloppement des
tarifs identiques en chirurgie ambulatoire et en
hospitalisation conventionnelle, s'il constitue un
signal fort pour des interlocuteurs centrs sur les
aspects recettes, peut terme compromettre la
neutralit tarifaire et tre dltre sur le financement de l'hospitalisation complte. Il est urgent
pour les acteurs d'aborder la chirurgie ambulatoire sous l'angle du processus de production et
d'en tirer les consquences en termes d'organisa-

tion, que ce soit au sein des tablissements ou


pour l'offre de soins. cet effet, la HAS a ralis
une tude de microcosting et dlivrera prochainement un outil pour les tablissements afin de les
sensibiliser cette approche.
Au total, la chirurgie avec hospitalisation ambulatoire est un concept organisationnel bas sur
l'anticipation qui ncessite des moyens propres et
du personnel form. Il repose sur une coordination de l'ensemble des acteurs via une communication efficiente et l'implication de toute la chane
stratgique et managriale de l'tablissement.
Rfrences
[1] Haute Autorit de sant, Agence nationale d'appui
la performance. Ensemble pour le dveloppement de
la chirurgie ambulatoire. Socle de connaissances.
Saint-Denis La Plaine; Paris : HAS; ANAP; 2012.
http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/
application/pdf/2012-04/rapport-socle_de_
connaissances.pdf.
[2] Haute Autorit de sant, Agence nationale d'appui la
performance. Ensemble pour le dveloppement de la
chirurgie ambulatoire. Recommandations organisationnelles de la chirurgie ambulatoire : outils et guide.
Saint-Denis La Plaine; Paris : HAS; ANAP; 2013.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
application/pdf/2013-06/recommandations_vd.pdf.
[3] Haute Autorit de sant, Agence nationale d'appui la
performance. Ensemble pour le dveloppement de la
chirurgie ambulatoire. lments d'apprciation en vue de
la prise en charge d'un patient en chirurgie ambulatoire.
Saint-Denis La Plaine; Paris : HAS; ANAP; 2013.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
application/pdf/2014-07/rapport_chir_ambu_axe2_vf.pdf.
[4] Haute Autorit de sant, Agence nationale d'appui la performance. Ensemble pour le dveloppement de la chirurgie
ambulatoire. Tarification de la chirurgie
ambulatoire en
France et l'tranger : tat des lieux et perspectives. SaintDenis La Plaine
; Paris : HAS
; ANAP
; 2013.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
application/pdf/2013-09/rapport_dorientationtarification_de_la_chirurgie_ambulatoire_en_france_
et_a_letranger.pdf.

Chapitre 3
Implication mdico-lgale et prise
en charge Scurit sociale
J.-L. Grisard

3.1 La chirurgie
en ambulatoire
etses implications
mdico-lgales
La meilleure prvention en matire de mise en
cause, c'est le respect du Code de la sant publique.
Il comprend une srie d'articles spcifiques enca
drant la pratique de la chirurgie ambulatoire :
sur le plan architectural;
sur le plan de l'organisation;
de l'quipement;
et des moyens humains et matriels. [1]
Il n'est pas inutile de rappeler que les articles de
notre code de dontologie sont pour chacun
d'entre nous une obligation morale relevant de
l'humanit de notre profession. Ce code de donto
logie est inscrit dans le Code de la sant publique,
et il a donc force de loi

Encadrement juridique
des structures
desoins alternatives
l'hospitalisation
Le Code de la sant publique encadre par plu
sieurs articles spcifiques les conditions d'exercice
des structures autorises sous forme d'alternative
l'hospitalisation complte [2]. Il appartient au
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

directeur de l'tablissement de faire respecter ce


cadre. Cet encadrement concerne :
l'agencement;
l'quipement;
l'organisation des structures et units de soins.
Ces structures de soins doivent tre aptes assu
rer l'accueil et le sjour des patients et de leurs
accompagnants. Elles doivent appliquer des pro
tocoles des soins intgrant la prise en charge de la
douleur, la surveillance et le repos ncessaires
chaque patient. Les conditions d'hygine et
d'asepsie, le respect, l'intimit et la dignit des
patients doivent tre assurs (chambres ou espaces
spcifiques adapts). Les moyens matriels nces
saires la prise en charge immdiate d'une com
plication (locaux, matriels, mdicaments) doivent
tre disponibles sans dlai [3, 4].
Les moyens humains voluant dans cet environ
nement matriel sont adapts aux besoins des
patients, au volume de l'activit effectue et la
nature des soins. Il est exig la prsence permanente pendant les heures d'ouverture :
d'un mdecin qualifi;
d'un infirmier diplm d'tat;
d'un mdecin anesthsiste ranimateur;
d'un nombre d'IDE adapts l'activit (nature,
volume). [5]

Continuit des soins


Les structures de soins pratiquant la chirurgie
ambulatoire sont tenues d'organiser la continuit

18

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

des soins en dehors de leurs heures d'ouverture


par un dispositif mdicalis d'orientation imm
diate des patients, y compris les dimanches et jours
fris. Si la structure ferme, elle est tenue de
conclure une convention avec un autre tablisse
ment de sant accueillant en hospitalisation
temps complet des patients relevant de la ou des
disciplines pratique(s) par la structure. Cette
convention dfinit notamment les conditions dans
lesquelles les patients relevant de la structure, en
cas de besoin, sont soit transfrs dans l'autre ta
blissement, soit orients vers celui-ci aprs leur
sortie de la structure, afin que la continuit des
soins y soit assure.
En outre, chaque patient reoit un bulletin de
sortie sign par l'un des mdecins, chirurgien ou
anesthsiste, bulletin qui mentionne entre autres
les recommandations sur les conduites tenir en
matire de surveillance postopratoire ou anesth
sique (prise en charge de la douleur notamment),
et les coordonnes des personnels de l'tablisse
ment de sant assurant la continuit des soins.

L'acte d'anesthsie
etde chirurgie et la gestion
des risques [6, 7]
Le risque correspond tous les vnements ind
sirables qui peuvent survenir dans la priode post
opratoire et directement lis l'acte chirurgical.
Classiquement, l'hospitalisation classique et
l'hbergement qui l'accompagne se justifient de
deux faons. Ces deux justifications dcoulent de
la dfinition mme du risque chirurgical en chirur
gie ambulatoire.
En premier lieu, l'hospitalisation classique a
pour but d'identifier et de traiter une ven
tuelle complication, selon le principe de pr
caution : il s'agit de maintenir hospitaliss
tous les patients aussi longtemps que le risque
chirurgical persiste.
En second lieu, il s'agit de traiter les symptmes
postopratoires indpendants de toute compli
cation : douleurs, nauses, vomissements,
troubles du transit, perte d'autonomie (rcup
ration complte de l'anesthsie).

Progressivement, l'quipe mdico-chirurgicale


a appris anticiper les suites et la gestion des
risques postopratoires. Le patient va quitter la
structure quelques heures seulement aprs l'acte
chirurgical. Il appartient l'quipe d'anticiper les
vnements susceptibles de survenir dans les suites
immdiates, d'en avoir inform le patient, et
d'avoir mis en place des traitements adapts pour
prvenir dans le meilleur des cas l'apparition, ou
au moins y remdier. L'un des lments de succs
de la chirurgie ambulatoire est une prise en charge
par un patient devenu acteur dans l'vnement
chirurgical (information adapte).
La complication postopratoire : pour anticiper,
il s'agit den connatre la probabilit de surve
nue, la gravit potentielle de survenue et le dlai
de survenue. Ces trois donnes permettent
d'valuer la faisabilit d'un acte en ambulatoire.
Ceci est primordial dans la justification du choix
en cas de litige. Bien entendu, ne jamais perdre
de vue que ce choix, avant d'tre fait pour un
acte, est fait en fonction d'un patient.
L'anticipation de la gestion des symptmes pos
topratoires, notamment la douleur (la dimi
nuer, voire la supprimer), va permettre d'viter
une admission non programme. Il en est de
mme de l'valuation et de l'anticipation de tous
les symptmes et handicaps postopratoires qui
permettront leur matrise (y remdier).

La sinistralit
de la chirurgie ambulatoire
Renseignements pris auprs de deux compagnies
d'assurance, il n'est pas prvu par leurs systmes
informatiques, l'heure actuelle, de distinguer
lesprocdures lies des hospitalisations classiques
de celles lies des dossiers de chirurgie ambula
toire. Il sera trs intressant de connatre les chiffres
de la sinistralit relative de la chirurgie ambulatoire par rapport l'hospitalisation classique. Les
deux compagnies contactes sont sensibilises au
problme et mettent en uvre les moyens d'iden
tification. Trois cinq annes de recul seront
ncessaires pour approcher la tendance de taux
relatifs de procdures.

Chapitre 3. Implication mdico-lgale et prise en charge Scurit sociale 19

En rsum
La chirurgie ambulatoire implique, comme tout
acte chirurgical, l'tablissement et la mise en
uvre de procdures spcifiques. Si ces conditions
de mise en place de moyens adapts sont respec
tes, il ne semble pas que l'absence d'hospitalisa
tion soit un facteur de sinistralit. En mdecine
comme partout, des superstitions, non scienti
fiques par essence, rgnent. Il en a t de l'anti
bioprophylaxie ou de l'antibiothrapie tout va,
du lavage chirurgical des mains la solution
hydro-alcoolique (le passage l'eau diminue l'effi
cacit de la SHA pendant les 10 premires minutes
de schage!). Il en sera de mme avec la chirurgie
ambulatoire, la condition du passage d'un
accord contractuel mutuel entre le chirurgien qui
propose et le patient ligible qui accepte.
Rfrences
[1] Recommandations organisationnelles, 15 fiches tech
niques explicatives, valuatives et de mise en uvre,
publication conjointe de la HAS et de l'ANAP, mai 2013.
[2] Code de la sant publique. Lgifrance.gouv.fr.
[3] Organisation de la chirurgie ambulatoire. Dvelopper
l'activit, matriser les processus, MeaH, mission natio
nale d'expertise et d'audit hospitaliers, juillet 2007.
[4] Le brviaire de la chirurgie ambulatoire, l'ambulatoire
en 20 questions, publication conjointe de la HAS et
de l'ANAP, octobre 2007.
[5] Dcret n 2012-969 du 20 aot 2012 modifiant cer
taines conditions techniques de fonctionnement des
structures alternatives l'hospitalisation. Lgifrance.
gouv.fr.
[6] Instruction de la direction gnrale de l'offre de soins
(DGOS)/R3 n 2010-457 du 27 dcembre 2010
relative la chirurgie ambulatoire : perspectives de
dveloppement et dmarche de gestion du risque.
[7] Scurit des patients en chirurgie ambulatoire, guide
mthodologique de scurit, publication conjointe de
la HAS et de l'ANAP, mai 2013.

3.2Chirurgie ambulatoire:
prise en charge
parlaScurit sociale
Le programme de mdicalisation des systmes
d'information (PMSI) permet de dcrire et de

classer chaque sjour hospitalier dans un Groupe


homogne de malades (GHM) auquel est associ
un (ou plusieurs) Groupe(s) homogne(s) de
sjour (GHS). Ceux-ci conditionnent le tarif de
prise en charge du sjour par les rgimes d'assu
rance maladie.
La ncessit et l'ampleur des adaptations de la
classification des GHM la tarification l'activit
(T2A) est lie l'impact dterminant de cette clas
sification mdico-conomique dans le modle de
financement des tablissements de sant MCO,
avec une augmentation rapide de la part de tarifi
cation l'activit dans le secteur qui tait antrieu
rement sous dotation globale de financement
(DGF23), et selon un objectif de convergence
tarifaire, dans le secteur anciennement sous objec
tif quantifi national (OQN).

Introduction
Le souci de dveloppement de la chirurgie ambu
latoire, depuis les annes 80, tait initialement de
faciliter l'accs aux soins dans des pays o exis
taient des listes d'attente lies un manque de lits
d'hospitalisation. Effectivement, ce mode de
prise en charge a permis la rduction des listes
d'attente.
L'intrt conomique est l'un des principaux
motifs justifiant, en France, le dveloppement de
la chirurgie ambulatoire, en rduisant les dpenses
lies l'hospitalisation classique.
L'apparition de la tarification l'activit (T2A)
a soumis la politique de la sant une logique de
rsultat, alors qu'elle avait toujours rpondu une
logique de moyens. En effet, la T2A est fonde
sur l'activit relle de l'tablissement de sant par
Groupe homogne de sjour (GHS) au niveau du
cot, en tenant compte de la diversit des cas cli
niques (Groupe homogne de malades, GHM).
Dans le modle de la T2A, la dure du sjour est
considre comme un indicateur central de l'acti
vit hospitalire.
Jusqu'au 1er mars 2014, un frein crucial faisait
obstacle au dveloppement de la chirurgie ambu
latoire : celui de la borne basse. La suppression de
la borne basse et l'apparition d'un tarif unique
(qu'un acte soit effectu en hospitalisation

20

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

classique ou en chirurgie ambulatoire) donnent


un nouvel lan au dveloppement de la chirurgie
ambulatoire.
Avec la tarification l'activit (T2A), avait t
mis en place, depuis 2005, un systme de rem
boursement par la CNAM de chacun des sjours
des patients passs en tablissements de soins.
Mais, pour que l'tablissement reoive la
recette, le systme imposait qu'il ait eu une
dure minimum lie par une borne basse, d'au
tant plus importante que le niveau de svrit
tait lev.
titre d'exemple, depuis le mois de mars 2014,
pour le GHM 08C37J (interventions sur le pied,
ge suprieur 17 ans, en ambulatoire), le tarif
pour un tablissement priv est fix 1171,49
euros; pour un tablissement public, il est fix
2157,64 euros (mais dans ce dernier montant
sont inclus les honoraires du chirurgien et de
l'anesthsiste).
Avant la suppression de la borne basse
(tableau3.1), et donc toujours en ambulatoire, les
mmes tarifs taient respectivement fixs 699,30
euros (tablissements privs) et 2154 euros (ta
blissements publics), ce dernier montant incluant,
Tableau3.1. Les consquences financires de la
suppression de la borne basse (Parution au journal
officiel du 28 fvrier 2014) : illustrations.
GHM

Libell

Tarifs
Priv (en )

Tarifs
Public (en )

08C37J

Interventions sur le
pied, ge suprieur
17 ans, en
ambulatoire

1101,05

2157,89

08C371

Interventions sur le
pied, ge suprieur
17 ans, niveau 1

1171,49

2157,64

08C372

Interventions sur le
pied, ge suprieur
17 ans, niveau 2

1809,04

4026,36

08C373

Interventions sur le
pied, ge suprieur
17 ans, niveau 3

2415,08

6852,60

08C374

Interventions sur le
pied, ge suprieur
17 ans, niveau 4

2814,99

9632,42

GHM 08C36J, correspondant une arthrodse du gros orteil, le tarif du GHS est
1101,05 (priv) et 2154,89 (public).

dans le secteur public, les honoraires du chirur


gien et du mdecin anesthsiste.
Avant la suppression de la borne basse qui tait
fixe 2 nuits, le tarif pour ce mme GHM 08C37
tait 700 euros sous la borne basse et 1200
euros ds la deuxime nuite (secteur priv).
On admet facilement que l'existence de cette
borne basse ait pu, surtout dans le secteur priv,
constituer un frein considrable au dveloppement
de la chirurgie ambulatoire, en raison du manque
compenser. Ce mme niveau de tarification (hors
CMA) permet de rmunrer la chirurgie ambula
toire au-dessus du cot de production.

Question de la comorbidit
associe (CMA)
Le tableau3.1 permet d'illustrer la question des
CMA.
Si la borne basse est tombe en ce qui concerne
le nombre de nuites, quilibrant l'enveloppe du
GHS quel que soit le nombre de nuites, il n'en va
pas de mme pour la prise en compte des CMA
pour lesquelles persiste une borne basse.
Effectuer un acte chirurgical en ambulatoire ne
permet pas actuellement d'augmenter pour l'ta
blissement le montant de l'enveloppe en cas
d'existence de pathologies associes (ce qui signi
fie que le surcot occasionn par les pathologies
associes n'est pas pris en compte).
Une perspective d'avenir serait la possibilit de
coder des CMA dans la chirurgie ambulatoire.

Question du cot
dumatriel utilis
Le cot du matriel utilis est inclus dans le GHS,
c'est--dire que le matriel employ vient dimi
nuer d'autant le montant de l'enveloppe perue
par l'tablissement.
Il existe cependant pour certains types de mat
riels repris sur une liste de prestations et produits
(LPP), une prise en charge par la Scurit sociale.
Ceci mrite un exemple (tableau3.2).
Chez cette patiente opre dans un tablisse
ment priv, d'une arthrodse du gros orteil par

Chapitre 3. Implication mdico-lgale et prise en charge Scurit sociale 21

Tableau3.2. Exemple d'une liste de prestations et produits (LPP).


Quantit

Rfrence

Nom

Lot

Ex

Code LLP

X117 116 S

Cheville scable diam 3,0 mm L 16 mm strile

F608

38

311797

X117 116 S

Cheville scable diam 3,0 mm L 16 mm strile

F609

311797

X117 116 S

Cheville scable diam 3,0 mm L 16 mm strile

F609

311797

X117 345 S

Plaque strile droite pour arthrodse MTP taille 2

F6D8

25

318958

X117 028 S

Cheville scable diam 2,7 mm Lg 28 mm strile

F6QV

15

311797

X117 114 S

Cheville scable diam 3,0 mm L 14 mm strile

F6YB

25

311797

X117 114 S

Cheville scable diam 3,0 mm L 14 mm strile

F88R

311797

une plaque dorsale et 6 vis auto-scables, classe


sous le GHM 08C36, il faut dduire le cot des
implants du tarif du GHS, soit 669,07 euros, en
raison d'un tarif LPP 0 euros (aucune prise en
charge des implants par la Scurit sociale qui
restent donc la charge de l'tablissement).
Si la patiente est opre en ambulatoire
(08C36J, tarif GHS 1101,05), l'tablissement
peroit 1101,05669,07 = 431,98 euros.
Si elle est opre en niveau 1 (08C361, tarif
GHS 1171,49), l'tablissement peroit 70,24
euros de plus que si le mme acte tait effectu
en ambulatoire.
Si elle opre en niveau 2 (08C362, tarif GHS
1809,04), cela reprsente 637,55 euros de plus
qu'au niveau 1.
Au niveau 3 (08C363, tarif GHS 2415,08), on
ajoute 906,04 euros.
Au niveau 4 (08C364, tarif GHS 2814,99),
l'tablissement peroit 400 euros supplmen
taires.
Ces diffrents niveaux sont dfinis la fois par la
dure du sjour et par la prsence de CMA : la
borne basse pour la prise en compte de CMA est
fixe 3 nuites. Ainsi, partir de 3 nuites, la
prsence d'une fibrillation auriculaire, la survenue
d'une rtention urinaire, d'une anmie, d'une

infection urinaire E. Coli monteront le tarif du


GHS au niveau 2 (2484,75). partir de 4 nuites,
un ulcre gastrique, une infection proteus mirabilis
permettent
d'atteindre le niveau 3
(3323,92), et plus de 5 nuites, le niveau 4 est
atteint (3795,81).
Si l'on prend l'exemple d'une ligamentoplastie
de cheville ralise dans un tablissement priv
(GHM 08C331, dont le tarif GHS est de 1224,40
euros), le chirurgien utilise deux ancres.
L'existence d'un tarif LPP pour les implants
(prise en charge par la Scurit sociale hauteur
de 124,4 par ancre) permet l'tablissement de
ne pas tre pnalis par le cot des implants
(comme par hasard, le fournisseur tarifie chaque
implant 124,4, c'est--dire qu'il s'aligne sur la
prise en charge par la Scurit sociale).
Bibliographie
Manuel des groupes homognes de malades, 11e version de
la classification, 5e rvision, version 13.11f de la fonc
tion groupage, mise jour au 1er mars 2014.
Chirurgie ambulatoire : des outils pour acclrer son
dploiement:http://www.has-sante.fr/portail/
jcms/c_1649480/fr/chirurgie-...1.
Tarification de la chirurgie ambulatoire en France et
l'tranger. tat des lieux et perspectives. Publication
conjointe de la HAS et de l'ANAP, juin 2013.

Chapitre 4
Prsentation du circuit
ambulatoire en gnral
V. Darcel, O. Laffentre

Introduction
En France, le cadre rglementaire de la chirurgie
ambulatoire est fix par le dcret n 92-1101 et
92-1102 du 2 octobre 1992 complt par un
dcret du 6 mai 2005 (article D 6124-301 du
code de la sant publique). Ces textes compltent
ceux des socits savantes et permettent de dfinir
la chirurgie ambulatoire comme l'ensemble des
actes chirurgicaux ou mdicaux, diagnostiques ou
thrapeutiques, raliss dans les conditions techniques de scurit d'un bloc opratoire, sous anesthsie de mode variable et sans risque major pour le
patient permettant la sortie du patient le jour
mme de son admission, sans nuit d'hbergement.
La rglementation prcise que l'unit d'hospitalisation ambulatoire doit tre distincte des structures traditionnelles et bien identifie, l'articulation
avec le bloc opratoire tant laisse au libre choix
des centres.
La confrence de consensus de la fondation
Avenir pour la recherche mdicale applique de
1993 dfinit 4 types d'organisation d'unit de
chirurgie ambulatoire (UCA) possibles :
les structures intgres;
autonomes;
satellites;
indpendantes.
Le choix du modle organisationnel est laiss
libre aux quipes concernes. Le but est d'amliorer la productivit tout en maintenant le patient
au centre du dispositif de soins.
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

L'tude du circuit patient et des autres circuits


en ambulatoire permet d'en identifier les diffrent
temps pour optimiser au maximum le fonctionnement de l'UCA.
Dans ce chapitre, nous aborderons dans un premier temps les diffrentes structures d'organisation possibles avant d'analyser le circuit patient.

Les diffrents types


d'organisation ambulatoire
La rglementation n'impose pas de modle d'organisation. L'article D 6124-301 du Code de la
sant publique impose que la structure d'hospitalisation soit distincte des structures traditionnelles.
L'articulation avec la zone opratoire est prcise
dans l'article D 6124-302 du Code de la sant
publique et l'arrt du 7 janvier 1993 relatif aux
caractristiques du secteur opratoire pratiquant
l'anesthsie ou la chirurgie ambulatoire. L'UCA
doit disposer de moyens propres pour faire face
aux risques encourus par le patient. Quel que soit
le modle organisationnel, l'accueil des patients et
l'espace de
repos
sont individualiss. Les
patients hospitaliss en chirurgie ambulatoire ou
en hospitalisation dite traditionnelle suivent des
circuits diffrencis qui ne peuvent se croiser que
dans les zones techniques (bloc opratoire et
salle de rveil).
Depuis la confrence de consensus de 1993, on
dfinit 4 types d'organisation d'UCA possibles :

24

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

La structure intgre
C'est le modle organisationnel le plus rpandu en
France.
Elle dispose de locaux d'accueil et de sjour
ddis l'ambulatoire tout en tant localiss dans
une unit d'hospitalisation classique. Le bloc opratoire est commun aux activits traditionnelles et
ambulatoires.
Il peut facilement tre mis en uvre dans des
centres existants au pralable. Il utilise les infrastructures des zones techniques (bloc opratoire et
salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI))
et ne ncessite que la cration des zones d'accueil
et de sjour. L'investissement pour leur mise en
uvre est donc limit dans des centres dj existants. Ce modle est plus adapt aux petites
UCA. La matrise des flux est souvent plus difficile dans ces structures, du fait des interfrences
avec les parcours des patients pris en charge en
hospitalisation traditionnelle. Il y a souvent peu de
plages consacres exclusivement l'ambulatoire,
et la culture au sein des quipes mdicales et paramdicales reste souvent favorable l'hospitalisation traditionnelle. Ce modle n'est pas le plus
favorable au dveloppement de la chirurgie
ambulatoire.

La structure autonome
Elle dispose de locaux d'accueil et de sjour ddis
avec un bloc opratoire spcifique l'ambulatoire
situ dans le bloc traditionnel. La cration d'une
telle zone exclusivement ddie la chirurgie
ambulatoire reprsente un cot initial non ngligeable, mais ce modle facilite l'optimisation des
flux. En outre, l'individualisation du bloc opratoire permet de diminuer les cots de fonctionnement par rapport ceux des structures intgres.
Il permet aussi une meilleure fluidit de prise en
charge pour les oprateurs et une meilleure
absorption de l'augmentation des flux.

La structure satellite
Elle possde en propre l'ensemble des moyens
matriels et humains exigs pour la pratique

ambulatoire (bloc opratoire ddi l'ambulatoire situ en dehors du bloc traditionnel) mais
restant dans le primtre de l'tablissement de
sant avec hbergement.
Ce modle est habituellement rserv aux
constructions neuves, ce qui permet d'intgrer les
innovations ncessaires lors de la conception du
projet. L'isolement de la structure facilite son
autonomie, et ainsi l'optimisation des flux.

La structure indpendante
Elle possde en propre l'ensemble des moyens
matriels et humains exigs pour la pratique
ambulatoire, tout en tant totalement dtache
d'un tablissement de soins classiques (hors du
primtre d'un tablissement de sant avec
hbergement).
Aussi appele Free standing centers, ce type de
structure n'existe aujourd'hui en France que dans
le cas o sa cration rsulte d'tablissements de
sant qui ont fait disparatre leur capacit d'hbergement tout en gardant leur entit juridique. Ils
doivent disposer de conventions avec d'autres tablissements en cas de ncessit d'hospitalisation.

Le circuit patient
En chirurgie ambulatoire, l'acte chirurgical ralis
sera le mme qu'en hospitalisation traditionnelle,
mais le chemin clinique parcouru par le patient
sera diffrent. Le chemin clinique correspond
l'ensemble des tapes clairement identifies, qui
mne le patient de l'intention ou de la ncessit de se
faire oprer jusqu' la ralisation de l'acte. Le circuit patient en dcrit les diffrentes tapes :
Avant l'hospitalisation.
Le temps propratoire de l'hospitalisation.
L'acheminement au bloc et l'intervention.
Le temps d'hospitalisation postopratoire.
La continuit des soins aprs le retour
domicile.
L'identification et la systmatisation de ces
tapes visent anticiper au maximum leur droulement en vue de l'optimisation maximale.

Chapitre 4. Prsentation du circuit ambulatoire en gnral 25

Avant l'hospitalisation
en ambulatoire
La consultation chirurgicale
C'est durant ce pralable indispensable que le
chirurgien dfinit l'indication opratoire. Aucun
texte ne statue sur la faisabilit ou non d'un acte en
ambulatoire. Les socits savantes, tant nationales
qu'internationales, n'ont jamais souhait produire
de listes d'actes ligibles l'ambulatoire. Elles les
ont toujours estimes illogiques et dangereuses. En
effet, ce n'est pas l'acte qui est ambulatoire, mais
bien le patient. Si l'intervention est ralisable en
chirurgie ambulatoire, le chirurgien doit vrifier
que le patient rempli des critres d'ligibilit
l'ambulatoire, qui ont pour but de rduire les
risques d'hospitalisation traditionnelle non programme ou de passage dans l'unit d'urgence en
postopratoire. Ils tiennent compte des facteurs
mdicaux, psychosociaux et environnementaux. La
SFAR (Socit franaise d'anesthsie et de ranimation) a propos des critres d'ligibilit en 2009 :
L'acte envisag doit tre matris par l'quipe
soignante.
Sa dure doit tre connue.
Les suites postopratoires doivent tre prvisibles.
Le patient peut tre ASA1, 2 ou 3 stable.
Il doit comprendre et adhrer au traitement
propos en chirurgie ambulatoire.
Son lieu de rsidence postopratoire doit tre
compatible avec le lieu de l'intervention.
La dure du transport et la distance d'loignement de la structure ne sont pas des facteurs d'exclusion, de mme qu'un ge avanc ou l'obsit.
La consultation d'anesthsiste
Elle est similaire la consultation propratoire de
l'hospitalisation traditionnelle et reste la pice
centrale de ce dispositif d'amont, car c'est bien
l'anesthsiste qui confirme l'ligibilit du patient
la chirurgie ambulatoire.
L'information
Une information claire, loyale et intelligible doit
tre dlivre au patient concernant les particularits de sa prise en charge ambulatoire. Il est recom-

mand de remettre au patient un support


d'information crit ou audiovisuel spcifique
l'UCA concerne et labor conjointement par les
quipes chirurgicales et d'anesthsie. L'utilisation
de ce type de document permet de dlivrer un
message complet au patient et d'viter les redondances entre l'information dlivre lors des consultations de chirurgie et d'anesthsie. Elle permet au
patient d'anticiper le droulement de la procdure,
de s'impliquer d'avantage dans sa prparation, sa
prise en charge et sa rhabilitation postopratoire.
Elle permet aussi de diminuer le caractre anxiogne de l'hospitalisation ambulatoire.
La pradmission
Cette tape administrative peut s'effectuer aprs la
consultation chirurgicale ou d'anesthsie, ou le
jour de l'hospitalisation. Sa ralisation prcoce
optimise le fonctionnement de l'UCA en anticipant au mieux les flux de patients.
La programmation
Elle est l'lment essentiel de l'optimisation de ces
flux. Le caractre complet des dossiers est vrifi
avant la programmation, l'enjeu tant d'anticiper
au maximum le droulement de la journe pour
viter les retards et impondrables.
L'appel tlphonique J-1
Il n'est pas obligatoire mais a une double fonction
de scurisation, en faisant confirmer sa comprhension des consignes au patient, et d'organisation en permettant une planification optimise. Il
permet notamment de fixer l'heure d'admission
du patient en fonction de la programmation au
bloc opratoire et de lui faire confirmer sa prsence le lendemain.

Le temps propratoire
de l'hospitalisation
L'accueil
Il se fait dans un espace individualis spcifique de
l'UCA. Idalement, les patients sont convoqus de
faon chelonne pour une meilleure fluidit de la
prise en charge. Une convocation systmatique de

26

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

tous les patients l'ouverture de l'unit, en perturbant les flux, est gnratrice d'attente voir d'inconfort pour le patient : elle est donc proscrire. Un
contrle du respect des consignes propratoires
est effectu, ainsi qu'une ultime vrification du
dossier et des critres d'ligibilit l'ambulatoire.
Les modalits de retour domicile sont confirmes. En fonction du geste opratoire qui va tre
ralis, les patients sont prpars par l'quipe soignante (prise des constantes hmodynamiques,
perfusion, etc.).
La prmdication
Non systmatique, elle ne doit pas affecter l'aptitude la rue du patient.
Le dpart au bloc
Le brancardage est central dans la bonne organisation du circuit patient. Il doit tre adapt la
structure de l'UCA.

L'acheminement
aubloc et l'intervention
Une programmation anticipe rend plus fluide la
prise en charge.
Dans les UCA intgres, elle vise optimiser
l'utilisation du bloc opratoire commun l'ambulatoire et l'hospitalisation traditionnelle. Dans ce
cas, plusieurs types de planning opratoire sont
rencontrs :
Soit chaque oprateur programme ses interventions ambulatoires au cours de sa vacation :
en dbut de programme;
ou en alternance avec les patients pris en charge
en hospitalisation traditionnelle.
Soit des salles spcifiques sont ddies
l'ambulatoire.
Dans les UCA autonomes, satellites ou indpendantes, le bloc est consacr exclusivement la
chirurgie ambulatoire; ce qui diminue le risque de
retard provoqu par les interfrences avec les
interventions en hospitalisation traditionnelle.
L'intervention est prcde de la mme check list
d'anesthsie et de chirurgie qu'en hospitalisation
traditionnelle.

La salle de surveillance
postopratoire (SSPI)
Aprs l'intervention, les patients sont amens en
SSPI.
Le but principal est d'assurer leur scurit aprs
l'anesthsie et l'intervention chirurgicale, en
rduisant les complications pouvant survenir
lors de la priode de rveil.
Le but secondaire est de garantir un confort et
une analgsie optimise au patient.
Il n'y a pas de dure prdfinie pour le sjour en
SSPI. Les conditions de sorties de SSPI comprennent :
une limination suffisante des produits utiliss
pour l'anesthsie (le score de rveil d'Aldrete
qui est non-spcifique peut tre utilis);
un niveau d'analgsie postopratoire suffisant
(l'chelle visuelle analogique EVA est le plus
souvent utilise);
et une absence de complications postopratoires
immdiates.
Les UCA offrent une prise en charge renforce
la sortie des SSPI, ce qui permet une sortie plus
prcoce de SSPI que lors d'une hospitalisation traditionnelle (tableau4.1).
Cette tape tait obligatoire en France pour
tous les patients bnficiant d'une anesthsie
gnrale ou d'une anesthsie locorgionale (article
D 6124-98 du Code de la sant publique).
Le comit vie professionnelle de la SFAR propose dsormais de court-circuiter le passage en
SSPI sous conditions strictes. Le mdecin anesthsiste-ranimateur peut prendre une dcision de
sortie directe du bloc opratoire vers la salle
d'hospitalisation ambulatoire ou d'hospitalisation
classique, si toutes les conditions suivantes sont
remplies :
Patient de classe ASA 1, 2 ou 3 quilibr.
Chirurgie sans risque vital ou fonctionnel postopratoire (accord chirurgical).
Utilisation d'une anesthsie locorgionale, priphrique, sans complication per-anesthsique,
ni sdation.
Respect d'un dlai depuis l'injection d'anesthsique local suprieur 45 min pour un bloc
plexique du membre suprieur, 60 min pour
un bloc plexique du membre infrieur.

Chapitre 4. Prsentation du circuit ambulatoire en gnral 27

Tableau4.1. Score de rveil d'Aldrete.


Score
Activit motrice

Respiration

2
1

Mobilise deux membres

Aucun mouvement

Grands mouvements
respiratoires + toux

Activit
circulatoire

Coloration

Efforts respiratoires
limits ou dyspne

Constantes vitales (T, pouls, respiration)


variation <20 % par rapport la valeur
propratoire

variation comprise entre 20 et 40 %

variation >40 %

Dambulation
dambulation assure, sans vertige

dambulation avec aide

1
0

Aucune activit
respiratoire spontane

dambulation non assure/vertige

PA systolique
20 % valeur
propratoire

minimes

modrs

PA systolique
2050 % valeur
propratoire

svres

PA systolique
50 % valeur
propratoire

minimes

modres

svres

Conscience

Signes cliniques
Mobilise ses quatre
membres

Tableau4.2. PADSS (Post-Anesthetic Discharge Scoring


System) modifi de Chung.

Compltement rveill

Rveill lappel de
son nom

Nauses et vomissements

Douleurs

Saignement chirurgical
minime

2
1
0

Aucun rveil lappel

modr

Normal ou rose

svre

Coloration anormale
sans cyanose franche

Cyanose franche

Critres de sortie de SSPI remplis.


Notation de ces critres dans le dossier
mdical.
Dcision de sortie directe porte dans ce dossier, avec le nom et la signature du mdecin.
Il apparat par ailleurs indispensable qu'une procdure soit crite au niveau de l'tablissement,
dtaillant le type de patients, le type de bloc nerveux, le score de sortie utiliss.

Le temps d'hospitalisation
postopratoire
La prise en charge de la douleur est essentielle.
Toutes les modalits d'analgsies peuvent tre utilises, unimodale (antalgiques simples per os par

exemple) ou multimodale (cathter antalgique


prinerveux et antalgiques per os par exemple).
Les informations sur la conduite tenir au
retour au domicile sont expliques (repos, surlvation des membres infrieurs, quand prendre les
antalgiques, etc.).
Le score de Chung ou les recommandations de
Kortilla peuvent tre utiliss pour savoir si le
patient est apte quitter l'UCA. Le score peut
tre calcul par les infirmires de l'UCA
(tableau4.2 et encadr4.1).
L'aptitude des patients la rue est atteste
habituellement par l'anesthsiste et l'oprateur.
Cependant, la rglementation n'impose pas la
double signature. Les articles D 6124-101 : un
mdecin anesthsiste ranimateur [] autorise, en
accord avec le mdecin ayant pratiqu l'intervention, la sortie du patient de l'tablissement [] et
D 6124-304 : chaque patient reoit un bulletin de
sortie avant son dpart de la structure [] ce bulletin, sign par l'un des mdecins de la structure

28

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Encadr4.1.

Recommandations de Kortilla
1- Les signes vitaux doivent tre stables
depuis au moins une heure.
2- Le patient doit tre :
orient dans le temps et l'espace
capable de ne pas vomir les boissons
capable d'uriner
capable de se vtir seul
capable de marcher seul
3- Le patient ne doit pas avoir :
de nauses ou de vomissement
de douleur importante
de saignement
4- La sortie doit tre autorise
la fois par l'anesthsiste ayant pratiqu
l'anesthsie, et par le mdecin ayant
pratiqu l'intervention; des instructions
crites doivent tre fournies au patient
concernant la priode postopratoire,
ainsi que les coordonnes prcises
despersonnes joindre en cas de ncessit.
5- Un adulte responsable doit
raccompagner le patient domicile
etrester avec lui.

[] du code de sant publique dfinissent les


responsabilits des acteurs dans la sortie du
patient.
Pour la SFAR : l'autorisation de sortie est une
dcision mdicale authentifie par la signature
d'un des mdecins de la structure. Sous l'angle de la
responsabilit professionnelle, chaque praticien en
charge du patient reste responsable de ses actes.
Si le patient n'est pas apte sortir, l'hospitalisation ambulatoire est convertie en hospitalisation
traditionnelle.

La continuit des soins


aprs le retour domicile
L'article D 6124-304 du Code de la sant
publique mentionne que les structures de soins
mentionnes l'article D 6124-301 sont tenues

d'organiser la permanence et la continuit des soins


en dehors de leurs heures d'ouverture, y compris les
dimanches et jours fris. La structure assure la
continuit des soins aprs le retour domicile. En
France, si elle ne peut pas assurer la continuit des
soins, elle est rglementairement tenue de
conclure une convention avec un autre tablissement de sant public ou priv disposant de moyens
de ranimation et accueillant en permanence des
patients relevant de la ou des discipline(s)
pratique(s) par la structure (article D 6124-304
du Code de la sant publique).
Un compte-rendu opratoire et un bulletin de
sortie, dfinis rglementairement par l'article D
6124-304 du Code de la sant publique et signs
par l'un des mdecins, mentionnant les recommandations sur les conduites tenir en matire de
surveillance postopratoire, les coordonnes de
l'tablissement de sant assurant la permanence et
la continuit des soins et indiquant un numro
d'urgence joindre, sont systmatiquement remis
au patient avant sa sortie.

L'appel tlphonique J + 1
ou appel du lendemain
L'appel du lendemain est recommand. Il permet
de vrifier l'absence de complications qui pourraient ncessiter une r-hospitalisation, de contrler que le confort du patient est satisfaisant, de
redonner les consignes postopratoires.

Conclusions
La chirurgie ambulatoire est un dispositif qui
place le patient au centre de sa prise en charge. Les
rapports humains s'en trouvent modifis. Le
patient devient un acteur responsable de ses soins.
Le circuit patient schmatise sa prise en charge,
permet d'en identifier les tapes, pour mieux les
anticiper et les fluidifier. En fonction de l'acte pratiqu, plusieurs rotations de patients par place
dans l'UCA peuvent tre envisages. L'enjeu tant
l'optimisation maximale de ces structures.
La rglementation n'impose pas de modle
structurel aux UCA. Les centres indpendants

Chapitre 4. Prsentation du circuit ambulatoire en gnral 29

sont devenus frquents voire dominants dans quasiment tous les pays qui se sont dots de moyens
ambulatoires importants, plus particulirement les
tats-Unis, l'Angleterre, l'Allemagne et l'Australie, alors qu'en France le modle des centres intgrs reste dominant. Ce modle a l'avantage de se

mettre en place facilement dans des centres prexistants, mais ne semble pas le plus propice au
fonctionnement optimal des UCA. Il rend aussi
plus difficile l'adaptation une augmentation
importante des flux que le modle indpendant.

Chapitre 5
Anesthsie ambulatoire
enchirurgie du pied et delacheville
Modalits, avantages et inconvnients, indications
P. Grillo, J. Piclet, F. Cohade, M. Hlix, B. Piclet

Introduction
La chirurgie du pied et de la cheville se prte au
mieux la pratique de l'ambulatoire. L'mergence
des techniques percutanes et mini-invasives du
pied ainsi que le dveloppement de l'arthroscopie et l'adaptation des techniques classiques au
mode d'hospitalisation ambulatoire ont considrablement fait voluer la prise en charge anesthsique de nos patients. Le dveloppement de
l'anesthsie locorgionale, avec notamment l'apparition de l'chographie, a permis de rendre nos
techniques plus performantes et moins risques
[1]. Les recommandations formalises d'experts
en 2009 permettent d'organiser la prise en
charge ambulatoire de cette chirurgie [2]. Les
principaux freins l'ambulatoire sont la douleur
ainsi que les nauses et les vomissements post
opratoires. L'anesthsie locorgionale rpond
ces impratifs.

Modalits de la prise
encharge ambulatoire
La prise en charge ambulatoire est un concept d'organisation centr sur le patient. L'hospitalisation
ambulatoire est une dcision mdicale [2].
Elle ncessite un vritable travail d'quipe o le
couple anesthsiste-chirurgien permet de rendre
cette prise en charge performante et efficiente.
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

Tout d'abord l'quipe doit tablir la liste des


actes pratiqus en ambulatoire en fonction de l'expertise de chacun et de l'organisation mise en
place dans la structure. Cette liste est bien sr volutive et n'est plus limite notamment par les
contraintes tarifaires.
Depuis le 1er mars 2014, la politique d'incitation tarifaire la pratique de la chirurgie ambulatoire est poursuivie avec des actions tarifaires
fortes : suppression des bornes basses pour tous
les GHM en C de niveau 1, des tarifs identiques
pour tous les couples GHM en J et niveau 1 : Par
exemple, pour la chirurgie du pied, le GHS hospitalisation a baiss de 16,6% tandis que celui de
l'ambulatoire a t remont de + 67,5 % pour
atteindre le mme tarif. [3]

La consultation chirurgicale
La consultation chirurgicale est un moment
important dans la prise en charge anesthsique.
Le chirurgien doit poser les principales conditions d'une intervention en ambulatoire avec le
patient.
Il doit prsenter au patient les suites opratoires
avec notamment la stratgie analgsique qui
repose sur l'application stricte de protocole
rdig conjointement avec l'anesthsiste. l'issue de sa consultation, les ordonnances d'antalgiques ainsi que le protocole antalgique dtaill
peuvent tre dlivrs au patient.

32

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Le chirurgien doit galement voquer les avantages et inconvnients de l'anesthsie locorgionale, technique la plus souvent utilise car il
est difficile de revenir sur une anesthsie rgionale lorsque le chirurgien a parl d'anesthsie
gnrale.
Sur le plan strictement chirurgical, les principaux facteurs limitant l'hospitalisation ambulatoire sont un saignement per ou postopratoire
non prvisible et une douleur postopratoire
(DPO) non matrisable.
la fin de la consultation chirurgicale, une fiche
de liaison peut tre tablie et fournie l'anesthsiste avec l'intitul de l'intervention, le niveau du
garrot, la dure d'intervention, la position opratoire, la place souhaite dans le programme opratoire, l'hospitalisation ambulatoire voque,
particularits lies l'antibioprophylaxie.

La consultation anesthsique
La consultation d'anesthsie permettra de dterminer l'ligibilit du patient l'ambulatoire,
d'valuer le patient, ses facteurs de risques et ses
traitements, et de dfinir un protocole anesthsique en accord avec le patient.
Les recommandations formalises d'experts sur
l'ambulatoire (RFE) ont t dites par la Socit
franaise d'anesthsie ranimation (SFAR) en
2009. Elles donnent un cadre plus prcis cette
prise en charge [2].
La slection des patients dpend d'une analyse
bnfice/risque et repose sur la permanence et la
continuit des soins. L'objectif principal est de
limiter au maximum les risques de sortie retarde,
de passage en hospitalisation traditionnelle ou de
radmission en urgence [4].
Les critres mdicaux d'ligibilit l'ambulatoire doivent rpondre la rgle suivante : ni le
type de chirurgie, ni la technique anesthsique, ni le
mode de prise en charge ambulatoire ne doivent
dstabiliser une ou plusieurs pathologie(s) empchant par l mme la sortie du patient et/ou la
qualit et/ou la scurit de sa prise en charge pr ou
postopratoire [4]. En pratique, les patients
ASA1, ASA 2 et 3 stabiliss peuvent bnficier de
l'ambulatoire [2].

Il faut ensuite que le patient puisse comprendre, accepter et adhrer au respect des
consignes. Si cela n'est pas le cas, le rle de l'accompagnant est fondamental (personne trangre, enfant, personne ge, troubles cognitifs,
etc.). Cet accompagnant recevra l'information
tout au long du parcours du patient, le raccompagnera son domicile et restera la nuit de l'intervention [2].
Un lment important prendre en compte est
que, ni la dure du transport, ni la distance d'loignement de la structure ne sont des facteurs d'exclusion de l'ambulatoire. Par contre, ils doivent
tre compatibles avec une prise en charge
ambulatoire.
Pour cela, trois conditions doivent tre respectes :
La prsence d'un accompagnant pour la sortie
et le retour domicile.
L'interdiction de conduire une voiture pendant
12 heures.
Prvoir la prise en charge d'une complication par
un tablissement de sant autre que celui qui a
ralis l'acte ambulatoire, en cas d'loignement
trop important de la structure initiale.
Il est de mme recommand de formaliser une
convention entre tablissements [2].
La consultation d'anesthsie permet d'valuer
le patient et de grer ses traitements. La prsence d'antiagrgants plaquettaires ou d'anticoagulants ne modifie en rien la technique
anesthsique, notamment l'anesthsie locorgionale. En effet, l'chographie a permis de limiter les ponctions vasculaires, les redirections de
l'aiguille et la toxicit systmique des anesthsiques locaux (AL) [5]. Les blocs sous anticoagulants devront tre raliss par des anesthsistes
confirms. Bien videmment, les blocs profonds
sont viter. Le risque thromboembolique sera
galement valu en fonction du patient et du
type de chirurgie. Il rpond aux recommandations formalises d'experts actualises par la
SFAR en 2011 [6]. La chirurgie du pied et de la
cheville est risque thromboembolique faible et
donc la prescription d'une prophylaxie par hparine de bas poids molculaire (HBPM) dpendra
des facteurs lis au patient et de la dure d'immobilisation (encadr5.1).

Chapitre 5. Anesthsie ambulatoire enchirurgie du pied et delacheville 33

Encadr5.1.

Facteurs de risque de thrombose


lis au patient en milieu
chirurgical d'aprs la SFAR
Immobilit, alitement, paralysie des membres.
Cancer et traitement du cancer (hormonal,
chimiothrapie, radiothrapie).
Antcdents d'vnement thromboembolique veineux.
ge >40 ans.
Contraception orale contenant des strognes ou hormonothrapie substitutive.
Traitement modulateur des rcepteurs aux
strognes.
Pathologie mdicale aigu.
Insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire.
Maladies inflammatoires de l'intestin.
Syndrome nphrotique.
Syndrome myloprolifratif.
Hmoglobinurie paroxystique nocturne.
Obsit (Indice de masse corporelle >30).
Tabagisme.
Varices.
Cathter veineux central.
Thrombophilie congnitale ou acquise.
Source : Macaire, Determe. Chirurgie du pied et de
la cheville. In : Anesthsie en chirurgie orthopdique
et traumatologique. Arnette. 2010 : 44768.

Enfin, on valuera les risques de nauses et de


vomissements postopratoires (NVPO) en cas
d'anesthsie gnrale, sachant que la chirurgie
orthopdique est une des chirurgies les moins
mtisantes [7] et que leur survenue augmente
avec la dure d'anesthsie et la quantit de morphinique postopratoire. L'valuation par le score
d'Apfel du risque de NVPO, associ un traitement antimtisant prventif multimodal, et des
mesures correctives telles que l'hydratation peropratoire et l'utilisation de Propofol permettront
de limiter au maximum le risque de NVPO [8]. Il
est galement judicieux de remettre la sortie de
la consultation une prescription per os d'antimtisant en cas de ncessit.
Pour finir, le protocole anesthsique final ne
pourra tre dfini avec le patient qu'une fois la

technique chirurgicale et les objectifs chirurgicaux


connus, savoir :
le type de chirurgie;
la position peropratoire et la mobilisation possible du membre;
la localisation et la dure du garrot;
la ncessit d'une mobilit postopratoire
prcoce.
La prsence d'un garrot et son niveau dterminent en partie le choix de la technique anesthsique. On distingue trois types de localisation du
garrot :
Au niveau de la cheville : on le place au-dessus
des malloles pour une chirurgie de l'avant-pied
ou du mdio-pied. Le garrot est bien tolr avec
un bloc sciatique au-dessus du genou ou avec
des blocs sciatiques distaux associs une
sdation.
Au niveau de la jambe : il est positionn 2
3centimtres sous la tte du pron en prenant
soin d'viter toute compression du nerf fibulaire. ce niveau, il ncessite un bloc sciatique
au-dessus du genou.
Au niveau de la cuisse : il est utilis pour la
chirurgie de l'arrire-pied et de la cheville. Un
bloc du nerf fmoral est indispensable pour qu'il
soit tolr. La dure du garrot ne devra pas excder 60 80 minutes par crainte d'apparition de
phnomnes douloureux, mme avec une ALR
efficace. La ncessit d'un bloc du nerf cutan
postrieur de la cuisse est controverse.
Les chirurgies percutanes pures ne ncessitent
pas de garrot. Certains chirurgiens demandent
aux patients de contracter les orteils pour vrifier
les tnotomies.
Ainsi, en ayant pris tous ces lments en compte,
l'anesthsiste peut dterminer une stratgie anesthsique qu'il expliquera au patient.

Stratgie anesthsique
etanalgsique postopratoire
L'anesthsie locorgionale est actuellement la
technique de choix pour la chirurgie du pied et de
la cheville.
Les blocs nerveux priphriques ont montr leur
supriorit en termes de rapport bnfice/risque

34

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

compars aux anesthsies primdullaires, pridurales ou rachianesthsies mme unilatrales [9].


Les inconvnients de la rachianesthsie sont
nombreux; elle procure peu d'analgsie postopratoire avec un risque d'effets secondaires type
rtention aigu d'urine, instabilit hmodynamique et cphales. De plus, la longueur de la
procdure (rachianesthsie unilatrale), la ncessit d'attendre la leve du bloc sympathique pour
sortir de SSPI, le besoin de contrler le volume
vsical peuvent tre des freins la gestion des flux
de patients en ambulatoire.
Une des dernires indications de rachianesthsie en ambulatoire pour la chirurgie du pied reste
la chirurgie non osseuse bilatrale qui aurait
ncessit un bibloc bilatral (chirurgie type allongement des jumeaux). La chloroprocane, de la
famille des amino-esters, peut avoir un intrt
dans ces indications. Elle est l'origine d'un bloc
chirurgical comparable la lidocane isobare mais
avec comme particularit une rcupration plus
rapide, et donc des critres de sortie plus rapidement obtenus [1012].
En fonction des techniques chirurgicales et du
type de chirurgie considre comme douloureuse,
l'anesthsiste peut envisager l'analgsie postopratoire et notamment la pose ou non d'un cathter
sciatique continue domicile. En effet, la supriorit de ces techniques compares la morphine a t
dmontre, en termes de qualit d'analgsie procure et de rduction des effets secondaires [13].
Le choix de l'analgsie postopratoire devra tre
adapt sa structure, son chirurgien, au type de
recrutement de patients, de l'organisation locale et
de l'expertise de chacun. Il n'existe pas de technique idale. La meilleure technique est celle qui
est efficace, d'o la ncessit d'valuer ces
pratiques.
Dans notre exprience, toute la chirurgie de
l'avant-pied peut tre faite sans cathter, sauf peuttre les reprises qui sont souvent douloureuses.
La pose d'un cathter sciatique poplit est intressante pour les interventions douloureuses du
mdio-pied et de l'arrire-pied : arthrodse talonaviculaire, rparation du spring ligament associe
une ostotomie du calcaneus ou une arthrorise, un os naviculaire accessoire associ une
ostotomie du calcaneus ou une arthrorise,

arthrodse calcano-cubodienne , ostotomie


d'Evans, arthrodse Lisfranc , luxation-fractures
post-traumatiques Chopart ou Lisfranc , l'arthrodse calcano-cubodienne, l'ostotomie du calcanum, la rinsertion du tendon d'Achille type
Speed bridge ou l'ostotomie de Zadek pour les
enthsopathies d'Achille. Le cathter sciatique
continu semble une bonne indication associ un
bloc fmoral. En fonction de la dure du garrot,
on associe une anesthsie gnrale.
Pour la cheville, les indications de cathter sont
l'association d'une ligamentoplastie et d'une
ostotomie du calcanum, l'arthrodse tibiotalienne, la prothse tibio-talienne.
Les interventions pour les arthroscopies et les
ligamentoplasties de cheville ne ncessitent pas de
cathter.
Toute la chirurgie des parties molles se fera en
injection unique.
En cas d'indication de cathter prinerveux
domicile, le principe de l'anesthsie locorgionale
sera expliqu au patient et son accompagnant.
Une information orale devra lui tre dlivre et
un livret d'information lui sera remis. Le livret
d'information comporte des explications concernant :
la ralisation du bloc;
les risques encourus notamment les effets
secondaires;
les signes d'alerte devant faire appeler l'anesthsiste, notamment les symptmes de toxicit des
anesthsiques locaux et d'infection au site de
ponction;
les instructions en vue du dpart la maison;
les instructions pour le retrait du cathter et les
risques de chute par perte de la proprioception
lie l'analgsie plantaire.
On insistera sur l'importance des mesures de
protection du membre endormi. Les chelles de
la douleur type EVA seront expliques, ainsi que
le protocole analgsique per os de secours en cas
d'analgsie insuffisante ou de leve de bloc. De
mme, les numros d'urgence et le numro de
l'infirmire librale seront consigns dans le
livret.
La mise en place de cathter prinerveux
domicile ncessite un investissement lourd de la
part de l'quipe mdico-chirurgicale. Pour viter

Chapitre 5. Anesthsie ambulatoire enchirurgie du pied et delacheville 35

Rglement intrieur UCA, Project mdical


(Mdecin coordonnateur, runions de coordination,...)
Maitrise du Risque Infectieux
(Ide Hvqiniste, Mdecin de IEOH)
Stratgie

Information du patient
Circuit continu de la surveillance du patient
Prise en charge de la Douleur / NVPO
Prise en charge des complications et des urgences (structures de repli)
Besoins
ncessaires

Ressources Humaines:
Formations des IDE,...

Ressources
attribues

Systme dinformation:
Supports de recueil,...

Logistique/Maintenance
Matriovigilance
Pompe PCA,...

Rseau Ambulatoire :
coordination des
intervenants

Fin de la prise en charge


Suivi par le chirurgien
Niveau de satisfaction

Patient J+2
Fin de la prise
en charge
domicile

Patient J+1
Appel
du lendemain
Suivi du patient

Patient J-1
Appel de la
veille

Patient J0
Prise en charge
au sein de
Itablissement

Amlioration
continue
Programmation
organisationnell

Slection du
patient
Pr-admission
Consult. ARE
Eligibilit

Programmation dune intervention


Chirurgicale, besoins spcifique patient,
Eligibilit du patient

Attente du
patient

Qualit et Gestion des Risques

Niveau de
satisfaction du
patient

Figure5.1. Processus de prise en charge des cathters prinerveux domicile.

la survenue de complication ou d'chec domicile, plusieurs prrequis sont indispensables :


Avoir l'exprience de la gestion des cathters
prinerveux.
Ncessit d'une coordination parfaite entre
anesthsiste et chirurgien avec des protocoles de
prescriptions.
Ncessit d'une information prcise orale et
crite avec mise en place de livret d'instruction
et d'information.
Dfinir au pralable le circuit du patient de
faon minutieuse.
Mettre en place un rseau de soins d'infirmires
librales domicile.
S'assurer du bon fonctionnement des procdures en hospitalisation.
Une fois ces conditions remplies, on pourra dfinir
le processus dtaill de prise en charge du patient
(figure5.1). Il est galement indispensable de dvelopper une assurance qualit et de mettre en place des
audits permettant de suivre des indicateurs de qualit.

Place et avenir des cathters


prinerveux domicile
Les cathters prinerveux permettent d'tendre
les indications d'hospitalisation ambulatoire des
chirurgies orthopdiques rputes douloureuses
[1417]. Cependant, ces anesthsies rgionales ne
sont pas parfaites. Elles peuvent tre soit incompltes, soit trop puissantes (avec bloc moteur), et
peuvent tre sources d'inconfort et de gne pour
la rducation. Ceci est expliqu par l'imprdictibilit de la position exacte du cathter par rapport
au nerf [18]. L'apport de l'chographie ainsi que
l'volution du matriel (cathters hyperchognes) permettent de mieux visualiser la position
du cathter par rapport au nerf et devraient amliorer la qualit de l'analgsie rgionale continue.
Ph. Macaire a dvelopp le concept d'analgsie
fonctionnelle correspondant l'anesthsie
rgionale continue postopratoire idale [19].

Cette analgsie fonctionnelle correspond une

36

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

un facteur limitant l'activit physique du patient


ni un handicap supplmentaire.
Obtenir cette qualit d'analgsie fonctionnelle
est le dfi des prochaines annes.
Des indicateurs doivent permettre d'ajuster les paramtres d'infusion de l'AL afin
d'aboutir une analgsie fonctionnelle idale
(encadr5.2).
L'apparition sur le march de pompes lectroniques intelligentes permettant de monitorer les
EVA distance et de contrler via internet les
paramtres de programmation de la pompe vont
dans ce sens [20].
Dans notre exprience, le monitorage via internet des EVA permet :
de constater des leves de bloc sensitif au domicile dont nous n'avions pas le retour dans nos
questionnaires d'valuation remplis par les infirmires (figure5.2);
d'affiner les indications de cathters prinerveux continus (certaines chirurgies sont
considres comme non douloureuses
tort);
de nous rassurer quant l'efficacit de nos
techniques;

Encadr5.2.

Principaux indicateurs permettant


de tendre vers une analgsie
fonctionnelle
valuation de la douleur au repos et la
mobilisation.
Existence d'effets dltres.
Anesthsie excessive ou inconfortable pour
le patient.
valuation du bloc moteur.
Limitation de la physiothrapie.
Limitation de l'autonomie du patient.
Insomnies.
Fatigue excessive.
Satisfaction du patient.
Qualit du pansement du cathter, existence de fuites.
Source : Macaire, Determe. Chirurgie du pied et de
la cheville. In : Anesthsie en chirurgie orthopdique
et traumatologique. Arnette. 2010 : 44768.

douleur postopratoire calme, sans anesthsie


excessive du membre ni bloc moteur, et permettant une mobilisation active du membre sans tre

Graphique Historique
Derniere mise a jour de donnees 12:03:42
Attention: les donnees ne sont pas automatiquement rafraichies dans cette fenetre
Bolus dem ands

Evenement de Programmation

Bolus perfuss

Debit

Bolus Medecin

Niveau de douleur EVA

10

6.0

5.0
8

4.0
6

4
2.0

2
1.0

0.0
02:00 24/04/14

14:00 24/04/14

02:00 25/04/14

14:00 25/04/14

02:00 26/04/14

14:00 26/04/14

Fermer

Figure5.2. Exemple de leve de bloc rvlant un problme de dsadaptation du cathter au domicile.

Debit

3.0

Chapitre 5. Anesthsie ambulatoire enchirurgie du pied et delacheville 37

de dtecter des erreurs de programmation ou de


manipulation de pompe;
de diminuer le temps d'intervention des infirmires
auprs du patient (grce un systme d'alarme
envoy par la pompe via un SMS ou un mail).
Les modifications distance via internet des
paramtres de programmation sont dsormais
possibles et sont en cours d'valuation. Le contrle
est ralis par le patient qui rentre dans la pompe
ses scores EVA et l'intensit de son bloc moteur
qui sont automatiquement transmis, via une cl de
tltransmission, au rseau internet. Au bout de
cette chane virtuelle, l'anesthsiste modifie les
paramtres de la pompe du patient en fonction des
donnes reues :
Un bloc moteur trop important : il arrte la
pompe ou espace les boli.
Une analgsie insuffisante : il rapproche les boli
[21].
Dans son ditorial rcent [21], Ph. Cuvillon pose
les donnes du problme. Parle-t-on de gadgets ou
de vritables rvolutions technologiques de nos
pratiques? Nous sommes bel et bien rentrs dans
l'aire de la tlmdecine. Dans notre quipe, le
patient peut bnficier son domicile d'une consultation via Skype. De nombreuses questions se
posent et restent dfinir : quid de la scurit informatique de cette transmission via internet ou de la
tarification de ces dispositifs, charge de travail des
anesthsistes devant se rendre disponible, etc.
Il semble nanmoins que l'volution des techniques chographiques, du matriel d'ALR et des
pompes d'infusion d'AL intelligentes nous amne
envisager rapidement une analgsie fonctionnelle efficiente.

Quels sont les risques


de ces techniques?
Le risque de surdosage aux AL est rel. Les doses
maximales autorises par l'Agence nationale de
scurit du mdicament (ANSM) sont de 20mg/h
pour la ropivacane 0,2% (seul AL ayant l'autorisation de mise sur le march (AMM) dans cette
indication domicile) [22]. Ce surdosage peut
tre secondaire par rapport une mobilisation du
cathter mais surtout une erreur de manipulation

de la pompe par l'infirmire librale au domicile du


patient.
Il faut avoir constamment en tte le risque
infectieux. Les principaux facteurs de risques d'infection sur cathter prinerveux sont :
une dure suprieure 48 heures;
l'absence d'antibioprophylaxie;
la localisation fmorale ou axillaire [23].
Des mesures d'asepsie chirurgicale pendant la
pose du cathter doivent tre respectes [24].
L'incidence de ces complications a t value
avec un taux de colonisation des cathters estim
entre 23 et 57% selon les tudes, la survenue d'un
abcs entre 0 et 3% ou d'une infection systmique
entre 0 et 0,9% [23].
Le troisime risque potentiel dcrit aprs cette
technique est la survenue de fracture post-traumatique
sur un pied endormi secondairement une chute
[25]. L'incidence de ces complications n'est pas
connue mais la prvention repose sur l'information du
patient de la perte de proprioception et du risque de
faiblesse la marche. Une escorte efficace est ncessaire pour le retour domicile tant que l'anesthsie
n'est pas leve. La formation et la sensibilisation des
infirmires ces risques sont primordiales.
D'autre part, le cathter sciatique poplit, contrairement d'autres localisations, est plus souvent
confront au risque d'chec du bloc du fait du risque
de dplacement secondaire ou de plicature du cathter. Le positionnement du cathter au plus prs du
nerf de manire reproductible semble tre une condition indispensable la prennit de ces techniques.
Une autre attitude est de privilgier les injections
uniques d'AL de longue dure d'action en y associant des morphiniques oraux. La dure d'action de
ces AL n'excde pas 16 heures et la question de la
gestion d'une leve de bloc domicile se pose pour
le patient seul son domicile lors de la premire nuit
postopratoire [26]. Prs de 20% des patients ont
des douleurs ncessitant un opiac [27], d'o la
question de prolonger l'anesthsie locale.
L'utilisation d'adjuvants est peut-tre une alternative au cathter prinerveux. La Clonidine est
l'adjuvant le plus sr dans cette indication mais ne
prolonge le bloc que de 2 3 heures. L'utilisation
de la dexamthasone (DXM) comme adjuvant est
trs controverse, mais trs en vogue. Elle a fait
l'objet de nombreuses publications rcentes [2830].

38

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Cependant, l'innocuit du produit n'a pu tre


mise en vidence et les mcanismes d'action
restent mal connus.
La DXM est efficace et prolonge la dure des
blocs prinerveux compare un AL seul [31, 32].
Par contre, en prineural, compare son administration systmique, la DXM a un effet mineur
sur l'efficacit analgsique et sur la dure des blocs
sciatiques et de cheville la bupivacane [33].
Ces donnes confortent d'autres tudes suggrant que la DXM n'a pas d'effet direct prineural.
D'autre part, des tudes rcentes sur l'animal ont
montr que la DXM administre en prineural
avait un rel potentiel neurotoxique clinique
[34,35] et quelques cas cliniques dcrits doivent
nous amener rester extrmement prudents [36].
Une confrence d'experts organise par la SFAR
est prvue en 2015 afin de dterminer la place des
adjuvants en ALR. Pour l'instant, il n'est pas prudent d'utiliser en association aux AL la DXM en
prineural. [36]

Choix des blocs prinerveux


pour la chirurgie dupied
et de la cheville
Innervation du pied et de la cheville
Une connaissance approfondie de l'innervation
du pied et de la cheville est indispensable la pratique de l'ALR en chirurgie du pied.
L'innervation de la cheville et du pied est assure
par les branches terminales du nerf sciatique, excepte la peau de la face mdiale de la cheville innerve
par le nerf saphne, branche terminale du nerf
fmoral. Le nerf tibial innerve en majeure partie les
plans profonds et la peau la face plantaire du pied.
Le nerf fibulaire superficiel innerve la face dorsale
du pied alors que le fibulaire profond innerve le
premier espace interdigital; ils participent peu aux
plans profonds. Le nerf sural innerve la peau au
bord latral du pied (figures5.3, 5.4 et 5.5).

IH
GF
CLC
G
Fe
O
CPC
Fi
T
S

Figure5.3. Reprsentation schmatique des territoires d'innervation sensitivomotrice de la face antrieure du membre
infrieur (dermatomes, myotomes, sclrotomes).
IH : nerf iliohypogastrique; GF : nerf gnitofmoral; CLC : nerf cutan latral de la cuisse; G : nerfs glutaux suprieur et
infrieur; Fe : nerf fmoral; O : nerf obturateur; CPC : nerf cutan postrieur de la cuisse; Fi : nerf fibulaire commun;
T:nerf tibial; S : nerf sural.
Source : D'aprs EMC.

Chapitre 5. Anesthsie ambulatoire enchirurgie du pied et delacheville 39

IH
GF
CLC
G
Fe
O
CPC
Fi
T
S

Figure5.4. Reprsentation schmatique des territoires d'innervation sensitivomotrice de la face postrieure


dumembre infrieur (dermatomes, myotomes, sclrotomes).
IH : nerf iliohypogastrique; GF : nerf gnitofmoral; CLC : nerf cutan latral de la cuisse; G : nerfs glutaux suprieur et infrieur;
Fe:nerf fmoral; O : nerf obturateur; CPC : nerf cutan postrieur de la cuisse; Fi : nerf fibulaire commun; T : nerf tibial; S : nerf sural.
Source : D'aprs EMC.

4
2

B
2

3
4
1

Figure5.5. Bloc la cheville. Reprsentation schmatique de l'innervation sensitive cutane du pied et sites
deponction pour les blocs la cheville.
A. 1. Infiltration pour le nerf saphne; 2. nerf tibial; 3. nerf saphne (territoire variable); 4. nerf fibulaire superficiel.
B. 1. Nerf plantaire mdial, branche mdiale du nerf tibial; 2. nerf plantaire latral, branche latrale du nerf tibial;
3. zone de ponction pour le nerf tibial; 4. nerf calcanen, branche postrieure du nerf tibial.
C. 1. Nerf sural; 2. zone pour l'infiltration du nerf sural; 3. zone de ponction pour le nerf fibulaire profond; 4. nerf fibulaire superficiel.
D. 1. Zone pour l'infiltration du nerf fibulaire superficiel; 2. nerf saphne (territoire variable); 3. nerf fibulaire superficiel;
4.nerf sural; 5. nerf fibulaire profond.
Source : D'aprs EMC.

40

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Distance entre la mallole interne


et la zone de lhallux
Distance entre la limite du territoire
saphne et la mallole interne
Distance entre la jonction
tarsomtatarsienne et la limite
du territoire saphne

Incision chirurgicale prvue


Figure5.6. Innervation du territoire saphne.

Source : Lpez, etal, Reg Anesth Pain Med, Wolters Kluwer Health, 2012.

Il est noter que le nerf saphne est purement


sensitif; il innerve un territoire cutan et souscutan au niveau de la face mdiale de la mallole
mdiale et de la face mdiale du tendon d'Achille.
Dans 20% des cas, le nerf saphne peut avoir une
innervation en regard du premier tarse o s'insrent les tendons impliqus dans la chirurgie de
l'hallux valgus (figure5.6).

Apport de l'chographie
dans l'anesthsie locorgionale
en ambulatoire
L'utilisation de l'chographie en ALR a vraiment
simplifi les diffrentes approches et voies d'abord
du nerf sciatique notamment. L'chographie permet de visualiser de faon prcise les nerfs, leurs
fascias, leurs variations anatomiques, ainsi que les
structures adjacentes notamment musculaires et
vasculaires (figure5.7) [38].
L'chographie par rapport la neurostimulation permet :
une diminution des volumes d'AL pour une
efficacit identique [38];
une rduction du dlai d'installation dose
identique;
un bloc sensitif plus intense;
une diminution des checs;

une dure globale de procdure raccourcie avec


moins de ponctions et de redirections
d'aiguille;
une rduction des ponctions vasculaires [39].
L'chographie permet galement de diminuer
la toxicit systmique des AL [40]. Elle permet
de placer les cathters au contact des nerfs et
d'identifier la diffusion de l'AL lors de
l'injection.

Bloc du nerf saphne


Lorsque la chirurgie intresse le territoire du nerf
saphne, un bloc slectif choguid peut tre ralis au niveau du tiers infrieur de la cuisse ou au
niveau de la cheville, sachant que le taux de succs
du bloc saphne est suprieur lorsqu'il est ralis
au-dessus du genou [41]. Le principal repre
chographique est l'artre fmorale superficielle.
L'abord peut tre ralis au niveau du vaste mdial
ou par abord transsartorial, aiguille dans le plan ou
hors plan associ une neurostimulation sensitive
la recherche de paresthsies. Il est noter que si
le bloc est ralis de faon trop proximale dans le
canal des adducteurs, le risque est d'endormir le
nerf du vaste mdial pouvant entraner un dficit
neurologique du quadriceps avec risque de chute
en ambulatoire.

Chapitre 5. Anesthsie ambulatoire enchirurgie du pied et delacheville 41

Figure5.7. Nerf sciatique.


Coupe transversale du nerf sciatique juste au-dessus de l'apex de la fosse poplite. Le nerf sciatique est vu comme une
structure hyperchogne entoure d'un espace troit hypochogne (espace prineural) entre l'pimysium hyperchogne
des muscles adjacents.
Source : Lopez et al, Reg Anesth Pain Red, Wolters Kluwer Health, 2012.

Bloc du nerf fmoral


Le nerf fmoral est abord au niveau proximal
lorsqu'un garrot de cuisse est utile pour la
chirurgie.
L'utilisation d'un cathter fmoral dans la chirurgie douloureuse de la cheville n'est pas indique.

Bloc du nerf sciatique


La mobilisation possible du patient permet le
reprage chographique du nerf sciatique en decubitus ventral ou latral. Il est visualis la face postrieure de la cuisse de la rgion sub-glutale la
rgion poplite o il se divise en nerf tibial et fibulaire commun. Si le patient peut seulement mobiliser le genou, il est simple d'aborder le nerf
sciatique au creux poplit par voie latrale.
L'approche par voie antrieure est rarement utilise, sauf en cas d'impossibilit de mobiliser la
jambe en traumatologie. Cet abord est un bloc
profond (7 8 centimtres), rserv des anesthsistes expriments. Il ne semble pas logique de
raliser un bloc profond pour une chirurgie distale. Il est noter que, lorsqu'on compare l'approche sciatique par voie antrieure et postrieure

sous-glutale, le bloc sensitif du nerf cutan postrieur de cuisse est plus frquent par voie sous-glutale (80% des cas), probablement du fait d'une
diffusion circonfrentielle rtrograde de l'AL
(figures5.8, 5.9 et 5.10) [42].
Le bloc sciatique poplit est le plus souvent utilis car superficiel (2 3 centimtres de la peau).
Le problme de ce bloc est la matrise des dlais
d'installation. Le fait de bloquer le nerf aprs la
bifurcation du tibial et du fibulaire permet de
diminuer de 30% les dlais d'installation [44]. La
question est de savoir jusqu'o peut-on se rapprocher du nerf sans tre dltre? On sait que le nerf
sciatique est protg par des couches successives
de tissus conjonctifs (figure 5.11). Le concept
actuel est de se rapprocher du nerf en traversant ce
fascia appel paranvre (paraneural sheath) sans
gonflement du nerf avec un seul trajet d'aiguille.
Le danger survient lorsque l'on veut traverser
l'epineurium.

Les blocs distaux


auniveau de la cheville
Grce l'chographie, les blocs distaux reprsentent l'volution actuelle. Ils bnficient d'un

42

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Figure5.8. Sciatique par voie sous-glutale.


Position de la sonde (A) et sonoanatomie (B).

Figure5.9. Sciatique par voie


antrieure.
Position de la sonde (A) et
sonoanatomie (B).

Source : Tsui. Reg Anesth Pain Med, Wolters


Kluwer Health, 2008.

Chapitre 5. Anesthsie ambulatoire enchirurgie du pied et delacheville 43

Figure5.10. La rgion poplite et l'abord du sciatique poplit par voie latrale.


Position de la sonde (A) et sonoanatomie (B).

Figure5.11. Paranvre du nerf sciatique.


Image chographique haute dfinition permettant de dfinir le tissu paraneural et les compartiments des fascias entourant
le nerf sciatique en poplit.
Source : Lopez et al, Reg Anesth Pain Red, Wolters Kluwer Health, 2012.

regain d'intrt et prsentent de nombreux avantages. Ils consistent bloquer le nerf tibial, le nerf
sural, le pronier superficiel et profond, qui sont
respectivement des branches du nerf tibial et du
fibulaire commun (figure5.12).
Le bloc du nerf tibial (figure5.13) est simple
raliser, le repre est l'artre tibiale postrieure.
Il se situe en arrire de cette artre [45].
Le bloc du nerf sural : Le nerf sural est situ sur
le bord latral du pied, la sonde est place

a u-dessus de la mallole externe. Le repre est la


veine surale ou petite veine saphne [46].
Le bloc du nerf fibulaire superficiel : le fibulaire
superficiel (FS) est plus facilement retrouv
mi-mollet au niveau des fascias superficiels,
mi-distance entre le col du pron et la mallole
externe; on peut le suivre partir du col du
pron (figure5.14a). Le principal repre est la
fibula qui apparat sous forme de pic triangulaire hypochogne. Ce pic pointe la membrane

44

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Figure5.12. Sonoanatomie des blocs de cheville.


TN = nerf tibial; DPN = fibulaire profond; SPN = fibulaire superficiel; PM = muscles proniers; AT = tendon d'Achille;
SuN = nerf sural.
Source : Lpez, etal, Reg Anesth Pain Med, Wolters Kluwer Health, 2012.

Figure5.13. Bloc du nerf tibial la cheville.


Position de la sonde et de l'aiguille (A) et sonoanatomie (B).

Source : Lpez, etal, Reg Anesth Pain Med, Wolters Kluwer Health, 2012.

Figure5.14. Visualisation du fibulaire superficiel mi-mollet, pris entre le muscle court fibulaire et l'extenseur
digitorum longus.
Source : Chin, Anesthesiology, Wolters Kluwer Health, 2013.

Chapitre 5. Anesthsie ambulatoire enchirurgie du pied et delacheville 45

intermusculaire et le nerf fibulaire superficiel


qui apparat sous l'aponvrose jambire superficielle (fascia crural). On identifie le nerf FS si
celui-ci traverse l'aponvrose et vient se localiser
en sous-cutan lorsque la sonde descend vers la
cheville [47] (figure5.14b).
Le bloc du nerf fibulaire profond est simple : il
est latral ou mdial l'artre tibiale antrieure
au niveau du coup de pied [37].

Les infiltrations
Pour la chirurgie percutane de l'hallux valgus, il
est galement possible de raliser des blocs des
mtatarsiens. Compars aux blocs poplits sciatiques, ils procurent une analgsie identique avec
comme avantage l'absence de bloc moteur et la
reprise d'une dambulation prcoce permettant
d'viter le risque de chute [48]. L'inconvnient est
qu'il ncessite une infiltration de 28 30 ml d'AL
en 4 points distincts au niveau de la zone opratoire pouvant gner les repres chirurgicaux.

Attitude pratique
dans la stratgie anesthsique
Le type de chirurgie et le territoire de la chirurgie,
la possibilit de mobiliser le patient, la localisation
du garrot et le besoin d'une analgsie postopratoire efficace permettent de dfinir une stratgie
anesthsique.
En cas de chirurgie simple avec suites postopratoires prvues non douloureuses, notamment la
chirurgie de l'avant-pied, nous ralisons des blocs
sciatiques poplits avec AL de courte dure (mpivacane 1,5%) associs une infiltration chirurgicale par des AL de longue dure d'action afin
d'viter les sdations trop importantes (douleurs
la ponction des blocs de cheville). Il semble cependant tout fait licite de raliser des blocs de chevilles associs ou non une sdation.
En cas de chirurgie aux suites postopratoires
immdiates douloureuses mais de courte dure,
nous ralisons galement des blocs sciatiques
poplits avec AL de courte dure d'action associs
un bloc tibial postrieur avec un AL de longue
dure d'action et une infiltration chirurgicale.

En cas de chirurgie aux suites douloureuses, nous


privilgions la mise en place d'un cathter poplit
domicile pour une dure de 48 72heures.

Conclusion
L'anesthsie locorgionale reste la technique de
choix pour la chirurgie du pied et de la cheville. Il
faut privilgier les techniques les moins invasives.
L'volution en 2014 pour l'ambulatoire est en
faveur des blocs distaux. Le cathter sciatique
poplit reste le gold standard pour la chirurgie
douloureuse en ambulatoire et permet d'largir
les indications chirurgicales. Les adjuvants comme
la dexamthasone restent insuffisamment tudis,
notamment en termes d'innocuit, et donc ne
peuvent tre recommands en pratique courante
ce jour. Il reste cependant vident qu'il n'existe
pas de technique analgsique idale. Chaque
quipe mdico-chirurgicale devra adapter sa pratique sa structure et son expertise, et trouver sa
technique idale. La prise en charge de la pathologie du pied et de la cheville s'intgre dans une
prise en charge multidisciplinaire. De la collaboration entre chirurgien, anesthsiste, kinsithrapeute et infirmire dpend la qualit du rsultat
final et la satisfaction du patient.
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Chapitre 6
Bloc du pied la cheville
parlechirurgien
Proposition d'un protocole en chirurgie
ambulatoirede l'avant-pied
F. Fabi, K. Boussif, B. Delannes, H. Bermudes, O. Mricq, A. Simon

Introduction
En 2005, seules 15 % des interventions portant sur
l'avant-pied taient ralises en ambulatoire [1], le
plus souvent dans des structures ambulatoires dites
intgres [2]. Il est certain que le pourcentage
s'inversera dans les annes venir. Les patients
sont demandeurs d'une telle prise en charge et les
tutelles favorisent actuellement son dveloppement par souci d'conomie en relevant le GHS des
gestes raliss en ambulatoire alors que le GHS du
mme geste fait en hospitalisation a t diminu
(chapitre 3). Cela est possible grce au dveloppement conjoint de l'anesthsie et de la chirurgie :
La gestion de la douleur postopratoire est le
principal facteur de russite de la chirurgie
ambulatoire. La chirurgie du pied expose des
douleurs aigus. L'ALR (anesthsie locorgionale) offre dans ce domaine un contrle prcoce
de la douleur postopratoire, avec une diminution des nauses et des vomissements et un
temps de passage en SSPI plus court. Couple
une prescription d'antalgiques et d'AINS, la
prise en charge de la douleur postopratoire
doit tre multimodale [3].
La chirurgie moderne de l'avant-pied devient de
plus en plus une chirurgie hybride o des gestes
conventionnels se marient des gestes faits en
chirurgie mini-invasive ou percutane [47].
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

Dans un souci de prise en charge de qualit et


d'information reproductible auprs du patient, il
est souhaitable d'homogniser les pratiques dans
les quipes, ce qui peut tre difficile au dbut. La
chirurgie ambulatoire ncessite absolument un
partenariat troit entre chirurgiens et anesthsistes
qui passera imprativement par une discussion sur
le type d'ALR raliser (bloc sciatique en injection unique ou continu, bloc de la cheville, bloc
du premier rayon [8]).
Les ALR avec bloc sciatique en injection
unique ou continue sur diffuseur lastomrique
entranent un bloc moteur qui ncessite l'utilisation d'une paire de bquilles, ce qui retarde le
lever et majore le risque de chute domicile. La
mise en place du diffuseur laiss 48 heures permet
une gestion optimale de la douleur suprieure la
dure de l'injection unique qui n'excde souvent
pas plus de 18 heures [916]. La mise en place
reste techniquement difficile et le dispositif a ses
propres complications, notamment mcaniques
(plicature, dsadaptation, dplacement du cathter) ou infectieuses [9, 10, 17]. Les principaux
inconvnients sont la surveillance au domicile
biquotidienne par une infirmire forme et l'information donne au patient qui prend beaucoup
de temps. Ils restent en revanche irremplaables
pour la chirurgie du mdio-pied, de l'arrire-pied
et de la cheville [11, 14, 18].

50

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Pour toutes ces raisons, nous nous sommes


tourns vers le bloc du pied effectu la cheville qui prsente notre avis de nombreux avantages [1, 7, 8, 11, 16, 1829] :
Ralisation simple, avec ou sans chographe par
l'anesthsiste ou par le chirurgien.
Rapidit d'excution sur un patient en decubitus
dorsal.
Absence de bloc moteur et dambulation immdiate en postopratoire sans assistance.
Une dure d'action d'environ 24 heures quand
il est coupl l'administration intraveineuse
(IV) de 10 mg de dxamethasone.
Ce bloc, trs simple de ralisation, permet une
rapide homognisation des pratiques au sein de
l'quipe mdico-chirurgicale. Le chirurgien est
indpendant et peut organiser sereinement son
programme opratoire ambulatoire, surtout s'il est
occasionnellement amen travailler avec des
confrres anesthsistes non forms ce type d'ALR.

Proposition d'un protocole


La dcision d'oprer un patient en ambulatoire se
dcide bien en amont du geste chirurgical (J), au
moment de la consultation (J-n).

2 ou 3 reste cependant un facteur de risque de


conversion en hospitalisation [4].
Dans l'idal, le patient ne doit pas se trouver
plus d'une heure de route de la structure hospitalire [30].
Des possibilits de raliser une ALR en valuant
les facteurs de risques : diabte, neuropathie des
membres infrieurs, tabac [31]. Tout dficit
neurologique prexistant sera not.
L'information
L'information doit avant tout tre orale et la plus
complte possible. Elle pourra tre relue par le patient
via des documents crits par les socits savantes
(AFCP, Persomed, etc.) ou le chirurgien. Ces documents lui seront remis au moment de la consultation
ou alors consults sur le site internet du praticien avec
possibilit de les tlcharger et de les imprimer.
La consultation se doit de :
Rassurer le patient sur la possibilit d'une hospitalisation la premire nuit si les critres d'aptitude la sortie ne sont pas remplis.
Informer le patient des risques de l'anesthsie locorgionale. Les complications sont trs
rares. Elles doivent tre connues du chirurgien.
Complications locales
Hmatome ou infection au point de ponction.

La consultation (J-n)

Complications systmiques

La slection du patient

Elles sont neurologiques ou cardiaques en cas de


surdosage et/ou de passage dans un vaisseau.

Elle se fait lors de la consultation de chirurgie et


d'anesthsie. Elle dpend :
De la pathologie : le bloc du pied la cheville
permet de traiter toutes les pathologies de
l'avant-pied. La chirurgie du mdio-tarse et de
l'arrire-pied ncessite un bloc sciatique.
De la capacit de comprhension du patient.
De l'environnement dans lequel il vit (problme
d'accessibilit) et du contexte social. Cette
chirurgie est proscrite chez le patient vivant
seul, sans possibilit de se faire surveiller ou
aider la premire nuit.
De l'tat gnral du patient et de ses antcdents. La chirurgie ambulatoire n'est autorise
que chez les patients ayant un score ASA infrieur ou gal 3 stabilis [30]. Un score ASA

Complications neurologiques
Elles peuvent toucher le systme nerveux central
par surdosage ou le systme nerveux priphrique
par toxicit de contact ou lsion traumatique au
moment de la ponction.
Knudsen etal [32] ont administr des doses IV
croissantes de ropivacane chez douze volontaires
sains. Ils ont montr que les tous premiers signes
centraux apparaissent partir d'une administration
moyenne de 115 mg. Les premiers signes neurologiques centraux dcrits sont des troubles de la vision,
de l'audition, des paresthsies, un engourdissement
pri-oral, des secousses musculaires, une rigidit
musculaire, des cphales. des doses plus importantes surviennent des crises convulsives [33, 34].

Chapitre 6. Bloc du pied la cheville parlechirurgien 51

La toxicit de la ropivacane a t analyse


in vitro et les rsultats sont, selon les tudes,
discordants [35, 36].
Ilfeld [9], dans une revue complte de la littrature sur les blocs continus aux membres suprieurs et infrieurs, retrouve un risque cumul
de 0,07 % de conserver un dficit neurologique
au-del de 9mois.
Russell etal [22], dans une tude prospective portant sur 71 blocs raliss par le chirurgien l'aide
des seuls repres anatomiques, a retrouv un taux
de 4,9 % de paresthsies qui ont toutes disparu
dans les deux semaines suivant l'anesthsie.
Foote et al [27], dans une tude prospective
portant sur 63 blocs de cheville raliss sans
assistance par le chirurgien, n'a retrouv aucune
complication. Il semble que les risques soient
plus importants en cas de bloc sciatique.
Gartke et al [31] notent un taux important de
complications neurologiques dans une tude
prospective avec suivi sur 8mois de 147 patients
ayant eu un bloc sciatique sous neuro-stimulateur :
41 % de troubles sensitifs 2semaines et 24 %
8mois. 3,4% ont prsent des troubles sensitifs
importants non rsolutifs en rapport avec une
lsion du nerf sciatique dans le creux poplit.
Les facteurs de risques sont : le diabte, le tabac et
une neuropathie prexistante. Les patients doivent
tre informs du risque accru de complications [31].
Complications cardio-vasculaires
Les premiers signes du surdosage sont : une tachycardie, une augmentation de la pression artrielle
(surtout la diastolique avec la ropivacane), un
largissement du QRS et une diminution du QT
l'ECG. Ils surviennent chez le volontaire sain avec
une dose administre moyenne de 115 mg. des
doses plus importantes surviennent des troubles
du rythme pouvant conduire au dcs [32].
Toutes les ordonnances et tous
lesdocuments seront remis
au patient le jour de la consultation
Il est important de :
Donner les ordonnances pour simplifier le
retour du patient son domicile et viter en postopratoire tout retard dans la prise d'antal-

giques : antalgiques de palier 2 pour 10jours,


AINS pour 3 5jours associs un protecteur
gastrique. Il faut viter toute monothrapie au
profit d'associations qui se potentialisent et prescrire un traitement antalgique de recours en cas
de douleur. Nous avons fait le choix d'utiliser du
paractamol/codin (1000 mg/60 mg), 3 fois
par jour pendant 7 10jours associ du ktoprofne LP 100, 2 fois par jour pendant 3
5jours. Nous y associons une prise d'un protecteur gastrique le soir. Le traitement de second
ligne n'utiliser qu'en cas de douleurs rebelles
est le tramadol LP 100 mg, 2 fois par jour [3, 8].
Remettre les ordonnances pour la Btadine
moussante, la chaussure thrapeutique, l'arceau
de pied de lit, les soins infirmiers et si ncessaire
pour la prvention de la maladie thromboembolique. Comme l'ont montr Besse et al, en
cas d'antcdent d'algoneurodystrophie, une
prescription de vitamine C (1gr/J pendant
3semaines) limitera le risque de rcidive [37].
Communiquer, quand c'est ncessaire, l'ordonnance de rducation. Nous avons pour habitude de transmettre au malade un protocole
d'auto-rducation dans la chirurgie des
mtatarso-phalangiennes. Le futur opr commence s'entraner distance de la priode la
plus anxiogne qu'est le retour domicile.
L'information peut tre dlivre en format papier
ou sur un site internet via des vidos qui sont parfaitement adaptes l'enseignement des exercices
de rducation. Un protocole simple consiste
mobiliser passivement la mtatarso-phalangienne
en flexion-extension, dix reprises, trois fois par
jour, tout en adoptant une posture de dix
secondes dans l'amplitude maximale tolre.
Faire signer le consentement clair, la dsignation de la personne de confiance ainsi que le
document sur le risque infectieux.
Programmer le jour
etl'heure de la chirurgie
Fortier etal [4] ont montr qu'un des motifs de
conversion en hospitalisation est une chirurgie
qui se termine aprs 15 heures. Il est donc
prfrable d'oprer le matin et d'viter les veilles
de week-end ou de jours fris.

52

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

L'appel de la veille (J-1)


Une infirmire appelle la veille de la chirurgie les
patients afin de leur communiquer l'horaire d'entre. Cela permet de grer au mieux le flux important des patients et d'viter toute attente
stressante. Ils leur sont rappels les consignes
d'hygine adopter (douche la Btadine la
veille et le matin de la chirurgie, retrait des bijoux),
d'apporter les examens complmentaires, la
chaussure thrapeutique et les antalgiques. Cet
appel permet aussi de limiter les retards et les
annulations.

Le jour de la chirurgie (J)


L'anesthsie : le bloc du pied
lacheville
Le bloc du pied la cheville est ralis sur un
patient en decubitus dorsal. Le patient est opr
sous ALR seule ou sous ALR et AG. Il permet
alors d'allger l'AG et de rduire les nauses et
vomissements qui sont un des principaux facteurs d'insatisfaction et d'chec de l'ambulatoire
[3, 4]. Lorsque le patient est opr sous ALR, il
doit tre ralis 20 30 minutes avant la chirurgie.
Ce bloc est simple et rapide de ralisation, avec ou
sans assistance chographique. La connaissance
des repres anatomiques externes suffit bloquer
efficacement les nerfs qui sont relativement superficiels. L'assistance chographique permet d'tre
certainement plus prcis, surtout chez la personne
corpulente. Cependant, aucune tude ce jour ne
permet de l'affirmer au niveau de la cheville. Il
peut tre fait par l'anesthsiste ou le chirurgien
[16, 19, 2124, 2628, 38].
La prsence de l'anesthsiste en salle d'intervention est dans tous les cas indispensable pour assurer la scurit du patient et pour l'endormir si
ncessaire : AG prvue, AG de circonstance devant
une ALR incomplte, une douleur de garrot, un
patient angoiss et agit, etc.
Une benzodiazpine permet de ne pas mmoriser la ralisation du bloc tandis que du sufentanyl
ou une anesthsie locale vitent la douleur. Ces
doses doivent tre limites afin de garder le
contact avec le patient [3]. L'anxiolyse lors de

ralisation du bloc et de l'intervention peut tre


assure par l'coute de la musique ou l'hypnose.
Comme dans tous blocs, un certain nombre de
principes de base doivent tre respects pour viter une complication :
Bloc ralis chez un patient conscient en gardant le contact verbal.
Utilisation d'une aiguille la moins traumatisante
possible (24G, 0,5 mm 35 mm ou sous-
cutane orange).
Garrot non gonfl afin d'avoir un test d'aspiration valable.
Chaque injection est prcde d'un test d'aspiration ngatif.
Orientation de l'aiguille en crnial, tangentielle
la peau, le plat du biseau de l'aiguille parallle
au plan cutan.
Administrer 20 cc de la ropivacane faiblement
concentre 3,75 % qui seront rpartis sur les
4ou 5 nerfs qui seront bloqus [18].
Administration lente et fractionne.
Points de ponctions
Les points de ponction sont bien connus :
Le nerf tibial postrieur (figure6.1)
Le point de ponction est classiquement situ 1 cm
en arrire de la pointe de la mallole interne juste
en arrire de l'artre qui est palpe. ce niveau, le
nerf est relativement superficiel, sous le fascia. Mc
Leod etal [16] injectent la jonction 2/3 distal1/3 proximal d'une ligne passant entre la mallole
interne et le talon. Cette anesthsie la partie
basse du canal tarsien s'apparente en fait au bloc
mdio-tarsien dcrit par Sharrock etal [19]. Dans
la partie haute du canal tarsien, il est plus profond.
D'aprs une tude anatomique, Hromadka et al
[26] ont montr que le nerf est situ 11,6 mm
sous la peau. Ils proposent une anesthsie du nerf
par une injection tangentielle au bord mdial du
tendon d'Achille directement dans le canal tarsien.
L'aiguille est parallle au bord latral du pied et
dirige vers l'avant. La pointe de l'aiguille doit
tre enfonce de 21,1 mm (+/ 2,1 mm) mm et
doit se situer 11,6 mm (+/ 1,3 mm) sous la
peau. Ils ont valid cliniquement ce modle anatomique avec une tude prospective portant sur

Chapitre 6. Bloc du pied la cheville parlechirurgien 53

Figure6.1. Point d'infiltration du nerf tibial postrieur 1 cm en arrire de la pointe de la mallole interne.

Figure6.2. Infiltration du nerf tibial postrieur sous chographie.


Remarquer l'aiguille, la structure en nid d'abeille du nerf et le rtinaculum qui bombe lorsque le produit est administr.
A : artre tibiale postrieure; NTP : nerf tibial postrieur.

84 blocs faits par le chirurgien avec une fiabilit


qui dpasse 95 %.
Le bloc du nerf tibial postrieur la partie distale du canal tarsien ne permet pas de bloquer le
nerf calcanen mdial dont l'origine est plus
proximale. Bien que cela ne soit pas problmatique pour la chirurgie de l'avant-pied, un geste
associ sur le talon impose un complment d'anesthsie la partie proximale du nerf tibial postrieur au-dessus du canal tarsien. Un geste sur le
talon ncessite aussi de bloquer le nerf sural en
position proximale pour inclure le contingent du
nerf calcanen latral. Seule l'utilisation de l'lec-

trostimulateur ou de l'chographe (figure 6.2)


permet de les bloquer efficacement. [21]
Le nerf fibulaire profond (figures6.3 et 6.4)
Au-dessus de la cheville, il est relativement profond entre le tendon tibial antrieur et l'extenseur
de l'hallux. la face antrieure de la cheville, il est
situ sous le tendon extenseur de l'hallux et peut
facilement tre infiltr. Le point de ponction est
situ dans la gouttire entre tendon tibial antrieur et extenseur de l'hallux, l'intersection de la
ligne qui unit les deux malloles.

54

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Le nerf fibulaire superficiel (figure6.5)

Le nerf saphne interne

Il est sous-cutan la partie antrieure et externe


de la cheville. Il est souvent vu lorsque le pied est
port en varus quin. Par le point de ponction
prcdent une injection traante qui couvre la partie antrieure et latrale de la cheville suffit.

Il peut facilement tre bloqu par le point de ponction du nerf fibulaire profond. L'aiguille est retire
pour se retrouver en position sous-cutane. Le nerf
est alors bloqu par une injection traante jusqu'au
bord ventral de la mallole mdiale. Il est conseill
de le bloquer en cas d'ostotomie de Scarf, de
Lapidus ou de tout autre geste sur le mdio-tarse.
Les travaux de Lopez etal [39] ont en effet montr que le territoire sensitif du saphne interne
s'tend en distal de la mallole interne sur 57 mm
(+/13 mm), soit 22 mm (+/11 mm) au-dessus
de la premire articulation tarso-mtatarsienne.
Marsaland etal [40] ont montr, aprs dissection

Figure6.3. Point d'infiltration du nerf fibulaire profond


entre le nerf tibial antrieur et le long extenseur de
l'hallux.
Retirer ensuite l'aiguille et faire une infiltration traante
transversale sous-cutane vers le nerf fibulaire superficiel
latralement et le nerf saphne interne en mdial.

Figure6.5. Le nerf fibulaire superficiel est vu lorsque le


pied est port en varus quin.

Figure6.4. chographie du nerf fibulaire profond entre tendon tibial antrieur et long extenseur de l'hallux.
TA : tendon tibial antrieur; LEH : tendon du long extenseur de l'hallux; NFP : nerf fibulaire profond; A : artre tibiale antrieure.

Chapitre 6. Bloc du pied la cheville parlechirurgien 55

de 29 pieds, que le nerf saphne interne parvient


dans 28 % des cas jusqu' l'articulation mtatarsophalangienne de l'hallux et qu'il est situ la cheville 15 mm en dedans du tendon tibial antrieur.
Le nerf saphne externe (figure6.6)
Il est situ 18,3 mm (+/ 1,3 mm) en arrire de
la mallole externe en position sous-cutane. Il ne
sera bloqu qu'en cas de geste sur le 5e rayon [40].
Efficacit
En l'absence d'adjuvant, les tudes montrent que la
dure du bloc est de 10 12 heures [15, 16, 1924,
2628] contre 12 18 heures [3, 8, 12, 1416,28]
pour le bloc sciatique en injection unique. Malgr
cette diffrence, les tudes prospectives qui comparent le bloc sciatique au bloc du pied ne montrent
pas de diffrence significative en termes de douleur
et de consommation d'antalgiques [15, 16].
La dexamthasone est utilise parfois comme
adjuvant l'anesthsie lorsqu'elle est administre
en prineural. Son efficacit a t dmontre dans
les blocs du plexus brachial dans de nombreuses
tudes randomises en double aveugle puisqu'elle
double pratiquement la dure du bloc [41, 42].
D'autres tudes rcentes ont montr un effet
beaucoup plus limit sur le bloc sciatique et le
bloc de cheville lorsqu'elle est administre en prineural [29, 43].
Il a galement t observ, dans une tude randomise en double aveugle sur des blocs du plexus
brachial, que l'administration IV de dexamthasone
est aussi efficace que l'injection prineurale [25].

Figure6.6. Point d'infiltration du nerf saphne externe.

Aprs un bloc de cheville pour chirurgie del'avantpied et une administration systmique de dexamthasone, Fredrickson [29] obtient 87 % depatients
indolents la vingtime heure postopratoire, ce
qui est largement suprieur la dure moyenne
retrouve dans la littrature. Il sembledonc que la
dexamthasone agisse plus par une action antiinflammatoire systmique que par une action
directe sur les fibres nerveuses [29]. Compte-tenu
du fait que l'utilisation prinerveuse de la dexamthasone se fait en dehors de l'AMM, qu'il persiste
un doute sur sa neurotoxicit et qu'elle exerce probablement son action antalgique par un effet antiinflammatoire, il parat souhaitable de ne l'utiliser
que par voie parentrale [25, 29, 43].
Autres anesthsies facilement
ralisables par le chirurgien
En l'absence d'ALR, elles permettent de diminuer
la douleur postopratoire. Elles sont efficaces sur
de petits gestes chirurgicaux. Leur action n'est
que de quelques heures avec des anesthsiants
locaux dure d'action prolonge comme la
ropivacane.
Le bloc de l'hallux au mdio-pied [8]
Il permet une analgsie de l'hallux et de la distalit
du mtatarsien. Il est ralis par 4 points de ponctions dorsaux : deux de part et d'autre de la base
de l'hallux et deux plus proximaux de part et
d'autre du premier rayon au niveau de la cunomtatarsienne. Les deux premiers bloquent

56

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

l'hallux. Les deux autres bloquent le nerf


fibulaire profond et le nerf plantaire digital commun en latral et les branches sensitives du nerf
saphne interne et du nerf digital plantaire de
l'hallux en mdial (figure6.7).
Infiltration
En l'absence d'ALR, toutes les plaies opratoires
devraient tre infiltres avec quelques ml de ropivacane. Les infiltrations intra-articulaires seront
vites.
Utilisation du garrot
Plusieurs tudes ont montr que dans 97 % des
cas, le port du garrot la cheville est bien tolr
[44] si le patient a moins de 70 ans et que le geste
dure moins de 30 minutes [45]. Au-dessus de
70ans, le risque de douleur sur garrot de cheville
est multipli par 3,5. Il sera gonfl 100 mmHg
au-dessus de la systolique aprs la ralisation du
bloc, afin d'avoir un test d'aspiration ngatif
valable, mme s'il semble d'aprs Singh [46] que
son efficacit s'en trouve diminue.

La chirurgie
Une chirurgie extensive et prolonge est un facteur d'chec [4]. Le saignement postopratoire
est galement un facteur de radmission [4]. On
ne peut qu'inciter la minutie de l'hmostase.
Le passage en SSPI
Les patients risques de nauses et vomissements
auront un traitement prventif administr en fin
d'intervention. Il est important de les reconnatre,
car pour moiti les nauses et vomissements surviennent aprs la sixime heure postopratoire
[47]. Les nauses et vomissement sont responsables
de plus de 14 % des checs de la chirurgie ambulatoire [4]. La dexamethasone qui potentialise l'effet
du bloc a galement une action antimtique
reconnue [47]. Les facteurs de risques de nauses
et vomissements sont bien connus [47, 48] :
Le sexe fminin.
Le statut de non-fumeur.
La pr-adolescence.
La dure d'anesthsie suprieure une heure.
L'anesthsie gnrale inhalatoire (desflurane).
L'utilisation de morphiniques en postopratoire.
Les antcdents de nauses et vomissements ou
de mal des transports.
La douleur est galement un facteur d'chec [4]
et il ne faut pas hsiter faire un complment de
bloc en cas de douleur importante.
La sortie

Figure6.7. Points de ponction du bloc de l'hallux au


mdio-pied.

Plusieurs critres cliniques de sortie ont t dcrits


aprs une anesthsie gnrale. Pour Kortilla
[49,50], le patient est sortant si :
les constantes vitales sont stables depuis une heure;
s'il n'y a pas de dpression respiratoire;
si le patient est orient, capable d'absorber des
boissons, capable d'uriner, capable de se tenir
debout et capable de marcher sans assistance;
si le patient n'a pas de saignement, de douleurs
excessives, de nauses, de vomissements.
Chung etal [50, 51] ont propos et valu un
score clinique, le PADSS (Post-Anesthesic Discharge
Scoring System). Un score suprieur ou gal
9autorise la sortie (tableau6.1).

Chapitre 6. Bloc du pied la cheville parlechirurgien 57

Tableau6.1. Critres de sortie selon Chung [51].


Constantes vitales (TC, FC, TA, FR)
2 : si <20 % de la valeur propratoire
1 : si de 20 40% de la valeur propratoire
0 : si >40 % de la valeur propratoire
Ambulation
2 : si dambulation assure
1 : si dambulation avec assistance
0 : si pas de dambulation, vertiges
Nauses et vomissements
2 : si minimes
1 : si modrs
0 : si svres
Douleurs
2 : si minimes
1 : si modres
0 : si svres
Saignement chirurgical
2 : si minime
1 : si modr
0 : si svre
Un score 9 permet la sortie.

Le bloc de cheville autorise une marche immdiate sans attelle ni cannes, contrairement au bloc
sciatique qui entrane le plus souvent un bloc
moteur complet de la cheville, source de chute. La
chaussure thrapeutique, quand elle est ncessaire, est mise en salle d'intervention aprs la
chirurgie. Le patient est rapidement mis au fauteuil et fait les premiers pas avec l'quipe soignante
ou son chirurgien. La dcision de sortie est prise
conjointement par le chirurgien et l'anesthsiste
qui apposent leur signature sur le bulletin de sortie, bien que d'un point de vue lgal, seule une des
deux soit ncessaire [50]. Ce bulletin est remis au
patient. Il y figure le numro de tlphone de
l'anesthsiste de garde sur la clinique qui peut tre
joint 24 h/24 h. Le patient reoit, en prsence de
l'accompagnant, les instructions orales et crites
(lettre de sortie, compte-rendu opratoire et prochain rendez-vous). La prise d'antalgique est
dbute en peropratoire. Les ordonnances qui
auront t remises la consultation vitent tout
retard dans la prise en charge postopratoire.
Nous avons galement comme habitude d'appeler
le mdecin traitant qui est un maillon indispensable la chane de surveillance postopratoire du

patient, afin de le tenir au courant du droulement


de la chirurgie et de la suite.

Le lendemain (J + 1)
L'appel du lendemain est fait par une infirmire du
service ambulatoire, mais aussi par le chirurgien
ou l'anesthsiste. En cas de douleur non contrle
par les antalgiques convenablement pris, le patient
pourra tre r-hospitalis aux urgences pour effectuer un nouveau bloc. Il pourra facilement tre
ralis par l'anesthsiste ou le chirurgien.
Par voie informatique, nous envoyons un sondage au patient afin d'valuer le niveau de douleur
sur une chelle de 0 10 les 48 premires heures
(J0, J + 12 h, J + 24 h, J + 36 h, J + 48 h). Nous
nous enqurons aussi de la consommation d'antalgiques qui peut tre suivie au jour le jour. Nous
utilisons un logiciel simple et gratuit sur internet
(type Web Survey) qui permet en quelques clics
de rdiger un sondage avec une dizaine de questions claires qui appellent des rponses simples
travers un menu droulant.
Toutes les rponses sont automatiquement analyses par le logiciel; ce qui permet d'avoir des
statistiques de base en fonction de chaque tio
logie (figure6.8).

Discussion
La ralisation d'un bloc du pied la cheville par
le chirurgien l'aide des seuls repres anatomiques
externes soulve cependant plusieurs remarques :
L'acceptation par le chirurgien de la prise de
risque lie la ralisation du bloc qui engage sa
responsabilit en plus du geste chirurgical. Le
risque est cependant exceptionnel sur un bloc
aussi distal. Aucune complication n'a t note
dans la revue de la littrature [1, 7, 8, 11, 16,
1829].
La consultation d'anesthsie propratoire est
obligatoire et la prsence de l'anesthsiste en
salle d'intervention indispensable.
La faisabilit d'un geste anesthsique par le
chirurgien. La revue de la littrature montre que,
dans la majorit des cas, le bloc du pied la

58

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Figure6.8. Exemple de sondage postopratoire sur l'valuation de la douleur (Web Survey).

cheville est ralis par le chirurgien [16, 19, 21


24, 2628]. Le chirurgien a les comptences
techniques et les connaissances anatomiques
requises la ralisation de ce bloc. Les repres
externes sont fiables et les nerfs bloquer superficiels. Il en est diffremment des blocs sciatiques.
Ils sont techniquement plus difficiles raliser
puisque le nerf est plus profond. Le risque de
complications est aussi plus important. Ils ncessitent obligatoirement un guidage (chographie
ou lectrostimulation). Nanmoins, certains
chirurgiens les ralisent [52, 53].
La ncessit d'utiliser l'chographie. Un rapport rcent de l'HAS [54] montre que le guidage chographique augmente le taux de succs
et diminue le risque de ponction vasculaire. La
comparaison porte sur l'lectrostimulation dans
des blocs plus proximaux. Aucune tude n'a

montr ce jour la supriorit du reprage


chographie au niveau d'un bloc ralis la cheville. Cependant, rien n'interdit un chirurgien
curieux de se former l'chographie pour bloquer le nerf tibial postrieur et le nerf fibulaire
profond. La courbe d'apprentissage est rapide.
Ce n'est ni le but ni l'intrt du chirurgien de se
substituer son confrre anesthsiste. Tous les
chirurgiens devraient nanmoins savoir faire un
bloc du pied la cheville. Sa ralisation par le
chirurgien rend ponctuellement de nombreux
services en chirurgie ambulatoire de l'avantpied :
L'intrt que porte le chirurgien l'ALR cre
une mulation au sein de l'quipe mdicale et
permet de fdrer l'ensemble des anesthsistes autour d'un projet commun de dveloppement de l'ambulatoire.

Chapitre 6. Bloc du pied la cheville parlechirurgien 59

Tableau6.2. Tableau rcapitulatif des diffrents temps de prise en charge du patient en chirurgie ambulatoire.
J-n : consultations (chir/
anesth)
Slection du patient
(antcdents, contexte social,
environnement)
Donner l'information
(chir, ALR, risques, ncessit
accompagnant, etc.)
Donner les ordonnances

J-1 : l'appel de la veille


Gre le flux
vite les oublis

Il permet de rapidement homogniser les


pratiques au sein de l'tablissement lorsque le
chirurgien ne travaille pas avec un anesthsiste rompu l'ALR.
L'anesthsie peut tre complte en cours
d'intervention par le chirurgien si le bloc fait
par son confrre est incomplet.
Il peut tre rapidement refait (aux urgences)
en cas de douleurs rebelles au traitement
mdical. Le patient sera rapidement soulag
par son chirurgien en cas d'indisponibilit de
l'anesthsiste.

Conclusion
La chirurgie ambulatoire du pied est en plein
essor. La dcision d'oprer un patient en ambulatoire se fait au moment de la consultation dans le
cadre d'un parcours de soins bien organis. La
prise en charge multimodale de la douleur s'articulant autour de l'ALR reprsente la cl de voute
d'un management de qualit. Cette prise en
charge globale du patient peut tre rsume dans
le tableau6.2.
Nous avons fait le choix du bloc du pied la
cheville dont le principal intrt est de pouvoir
tre ralis aussi bien par l'anesthsiste que par le
chirurgien. Il est simple, rapide de ralisation, sr
et permet lorsqu'il est coupl une administration
intraveineuse de dexamthasone d'obtenir une
indolence de 24 heures sans bloc moteur associ.

J0
ALR
Chirurgie percut, mini-invasive
ou mixe
Hmostase soigneuse
valuer le risque de nauses
et vomissements
valuer l'aptitude au retour
Informations de sortie en
prsence de l'accompagnant
Bulletin de sortie
(tl mdecin astreinte)
Accompagnant la 1re nuit

J + 1
Appel du lendemain
Enqute de satisfaction

La connaissance du chirurgien permet ponctuellement de rendre de nombreux services en


chirurgie ambulatoire de l'avant-pied.
Rfrences
[1] Leemrijse T, Valtin B, Besse JL. La chirurgie de l'hallux
valgus en 2005. Chirurgie conventionnelle, mini-invasive
ou percutane? Uni-ou bilatrale? Hospitalisation ou
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60

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

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Chapitre 7
L'organisation propratoire
W. Graff, A. Mouton, E. Toullec

Si la chirurgie ambulatoire peut en thorie tre


propose tous les oprs, en pratique il existe des
contre-indications relatives qui orienteront le
patient vers une hospitalisation courte.
Cependant, les chances de succs de l'hospitalisation ambulatoire dpendent d'une prparation
pralable encore plus rigoureuse que l'hospitalisation conventionnelle. Nous voquons les aspects
de ce circuit propratoire au niveau de la consultation chirurgicale, anesthsique, administrative et
de l'appel de la veille.

La consultation
de chirurgie propratoire
La consultation de chirurgie permet d'valuer la
pathologie, le contexte psychosocial et l'indication opratoire. Lors de la programmation opratoire se pose la question du mode d'hospitalisation.
Le choix entre ambulatoire et hospitalisation
courte est influenc par des critres objectifs
mdico-chirurgicaux et environnementaux, et des
critres plus subjectifs psychosociaux. Nous allons
dtailler ceux qui, dans notre exprience, sont les
critres dcisionnels :
Le premier est l'adhsion du futur opr. Si,
lors de la consultation, le futur opr exprime
une forte rticence raliser son intervention en
ambulatoire, il est difficile actuellement de le lui
imposer. On s'expose alors des reproches
nourris si une r-hospitalisation est ncessaire la
nuit qui suit l'intervention. Il importe de relever les arguments du patient sur cette rticence

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire


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(crainte vis--vis de la douleur, difficult de surveillance domicile, mauvaise exprience de


l'entourage, etc.) et de juger de la balance bnfices-risques face cette situation.
Les autres sont directement lis au respect, de
principe, des recommandations de la SFAR
(Socit franaise d'anesthsie et de ranimation) exposes au chapitre 5 : isolement, terrain,
etc.
Une comprhension suffisante de ce qui est
propos. Une personne accompagnante est
obligatoire pour les enfants et les personnes
ges. Cette personne devra si possible participer la consultation de chirurgie, d'anesthsie,
aux formalits administratives et tre prsente le
soir et la nuit de l'intervention. Si la personne
n'est pas prsente une consultation et que la
comprhension est insuffisante, une autre
consultation peut tre prconise. Une fiche
d'valuation de la comprhension peut tre propose (ASSPRO).
L'aptitude observer les prescriptions mdicales. La personne accompagnante peut assurer
ce rle. Concernant les consignes postopratoires, une fiche d'information ou une rubrique
ddie sur le site internet peuvent tre
proposes.
Des conditions d'hygine et de logement au
moins quivalentes celles qu'offre une hospitalisation. Pour cette question dlicate, le mdecin traitant ou la famille peuvent tre
questionns. Le sjour dans une chambre d'htel prs de la structure d'hospitalisation n'est
possible qu'avec une personne accompagnante.

64

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

La disponibilit d'une personne, responsable et


valide, pour raccompagner le patient et rester la
nuit suivante auprs de lui. Dans notre exprience, c'est souvent cette option qui rend la
chirurgie ambulatoire difficile et il peut tre
demand au futur opr d'essayer de s'organiser
avec sa famille, ses amis ou ses voisins, afin de se
mettre dans les meilleures conditions. On peut
aussi imaginer le recours un professionnel de
sant (infirmire ou aide-soignante) pour permettre le maintien au domicile.
La personne accompagnante sera informe des
risques postopratoires et des procdures de surveillance et de conduite tenir :
L'loignement de moins d'une heure d'une
structure de soins adapte l'acte.
L'accs rapide un tlphone.
L'information donne au patient doit tre intelligible. Il faut vrifier qu'elle a t comprise et que
le futur opr sera capable de mettre en uvre les
consignes postopratoires. Il est ncessaire qu'elle
soit rpte par une infirmire ou une secrtaire
afin d'augmenter les chances de comprhension.
Un document crit, rappelant point par point les
consignes postopratoires, de faon logique et
ordonne, doit tre remis au patient (passeport
ambulatoire). Il comprendra notamment une
fiche explicative concernant la douche de la veille
et du jour de l'intervention (modalits rappeles
dans les encadrs 7.1 et 7.2). Certaines structures
ont mis en place une consultation spcifique d'information propratoire.
Encadr7.1.

Prparation cutane de la veille


Bien mouiller le corps et les cheveux.
Appliquer la Btadine Scrub (flacon
rouge) ou de l'Hibiscrub, en commenant
par les cheveux.
Savonner mains nues sans gant de toilette
(sauf usage unique) de la zone la plus propre
la plus contamine et sans revenir en arrire,
soit de la tte aux pieds en insistant sur : les
oreilles, les aisselles, l'ombilic, les plis de
flexion, sous les seins, les pieds, les espaces
interdigitaux, les rgions inguinales et gnitoanales (dcalottage chez l'homme).

ter ou faire ter le vernis des pieds s'il y a


lieu, couper les ongles.
Faire mousser jusqu' ce que la mousse
devienne blanche (temps de contact 2
3minutes).
Rincer de haut en bas.
Renouveler, une nouvelle fois, les
oprations du lavage en respectant la mme
mthode.
Rincer abondamment.
Scher minutieusement avec une serviette
ou un linge propre.
Revtir un vtement propre.
Scher les cheveux si besoin.
Tracer la ralisation de la douche et du
shampoing sur la fiche de liaison l'arrive
dans le service d'ambulatoire.

Encadr7.2.

Prparation cutane du jour


opratoire
Raliser la seconde douche et le shampoing
selon la mme mthode que dcrit
prcdemment.
NE PAS BADIGEONNER la rgion oprer avec un antiseptique.
Demander au patient de se laver les dents
ou raliser un soin de bouche si le patient ne
peut se laver les dents seul.
ter ou lui faire ter tout vernis ou
maquillage.
Enlever ou lui faire enlever les bijoux, piercings et prothses (dentier, lunettes, verres de
contact, appareil auditif, perruque).
Habiller le patient de la tenue de bloc opratoire : chemise tissu bloc, charlotte,
sur-chaussures.
Refaire le lit avec du linge propre avant de
recoucher le patient.
Lui recommander d'viter de se lever avant
le dpart au bloc.
Vrifier
la
prsence
du
bracelet
d'identification.
Tracer la prparation propratoire sur la
fiche de liaison service/bloc bloc/service.


Concernant les enfants, on peut rencontrer une
discordance entre l'avis de l'enfant et des parents.
Parfois, l'enfant ne souhaite pas une hospitalisation
car il a vcu une mauvaise exprience; par contre les
parents inquiets prfrent l'hospitalisation. Il faut
alors considrer le niveau de comprhension et d'inquitude des parents. Dans d'autres cas, les parents
souhaitent l'ambulatoire pour pouvoir continuer
leurs activits domicile et s'occuper des autres
enfants, alors que l'enfant opr prfre rester hospitalis. Il faut alors juger des lments d'inquitude
de l'enfant. Dans tous les cas, il est toujours prfrable d'avoir un consensus parents-enfant.
Un courrier est rdig l'attention du mdecin
rfrent du patient. Il y sera prcis le diagnostic
et le traitement chirurgical propos, la date opratoire et le mode d'hospitalisation. Cela permet de
faire entrer le mdecin traitant dans le circuit postopratoire et d'augmenter le nombre des intervenants potentiels en cas de problmes.
Le consentement clair doit mentionner l'information sur l'ambulatoire.
Le choix de l'ambulatoire est ensuite confirm
lors de la consultation d'anesthsie.

Consultation propratoire
d'anesthsie
Cette consultation tant recommande distance
de la consultation de chirurgie, le patient a eu le
temps de rflchir et de s'organiser pour son accompagnement et son hbergement ventuel la sortie
de l'hpital. Il pourra poser de nouvelles questions
en cas de persistance de doutes. L'anesthsiste, en
plus de la consultation habituelle, donne une nouvelle fois les renseignements concernant l'ensemble
du circuit propratoire et vrifie que tous les critres prcits sont respects. Certains patients ASA
3 ou 4 peuvent contre-indiquer la chirurgie ambulatoire. En cas de difficult de comprhension, une
personne accompagnante est obligatoire.
Au cas o l'anesthsiste changerait le mode
d'hospitalisation, il est indispensable que ce changement puisse tre signal l'ensemble des personnes concernes (chirurgien, secrtariat, service
d'hospitalisation, bloc opratoire). Ce changement de circuit peut avoir un impact sur :

Chapitre 7. L'organisation propratoire 65

la rservation d'un lit dans un service d'hospitalisation si le service ambulatoire est indpendant;
la libration de la place retenue dans le service
ambulatoire;
l'ordre opratoire car on peut prfrer positionner en premier un patient hospitalis la veille de
l'intervention plutt qu'un patient arrivant le
jour mme avec un possible retard.
Il est souhaitable qu'une ordonnance du traitement antalgique postopratoire soit donne lors
de cette consultation. Le futur opr peut ainsi
tester de faon spare chaque molcule antalgique pour vrifier qu'il les tolre. Si ce n'tait pas
le cas, une meilleure adaptation du traitement est
effectue la sortie de l'hpital. Dans le cas
extrme o aucune molcule antalgique ne serait
tolre, la chirurgie ambulatoire peut tre remise
en question. Le savoir prcocement, permet de
tout rorganiser et de diminuer ainsi le stress du
futur opr.
l'issue de la consultation d'anesthsie, lorsque
le mode ambulatoire est retenu, l'appel de la veille
constituera l'ultime tape prparatoire.

La dmarche administrative
L'inscription administrative doit se faire avant l'intervention, de manire programmer celle-ci dans
l'organisation du service et du bloc opratoire.
Cette formalit peut permettre de prsenter le
circuit patient pour ne pas se perdre le jour J. Les
possibilits de parking et d'accs la structure,
sources de retard, doivent tre voques.
Les modalits pour prvenir en cas de retard
doivent tre remises par crit.
Les commodits mises disposition des accompagnants seront prcises : salle de dtente, boissons, accs wifi, repas.

L'appel de la veille
La veille de l'intervention, il est conseill de faire
tlphoner au futur opr, par une infirmire ou
une secrtaire, afin de s'assurer que toutes les
conditions sont requises. Dans notre exprience,
cet appel est apprci car il rassure le futur opr

66

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

et permet d'augmenter le contrle des conditions


requises.
Il doit y avoir une traabilit de l'appel de la
veille.
Il faut lui rappeler ce qui doit tre fait la veille et
le jour de l'intervention :
La veille de l'intervention :
Les modalits de la douche de la veille et de
celle du lendemain matin, si l'organisation du
service ne permet pas de lui en faire prendre
une sur place (encadrs 7.1 et 7.2).
Pour le jour de l'intervention :
L'heure d'arrive l'hpital.
Rester jeun partir d'une heure prcise, en
lui en dtaillant ce que cela signifie (pas d'aliment, pas de boisson, pas de cigarette, pas de
chewing-gum, rien).
Apporter tous les lments demands (radiographies, bandes, chaussures postopratoires,
documents administratifs, etc.).
tre accompagn par une tierce personne
pour sortir de l'hpital et pour passer la nuit
postopratoire.
Il faut demander prparer l'intervention la
veille, pour viter d'oublier les examens ou le matriel ncessaire pour l'intervention (documents
d'imagerie, bilan biologique, chaussures postopratoires, cannes anglaises) et enlever vernis et bijoux.
Les rsultats d'examen doivent tre rcuprs
au besoin.
Une check list de ces lments peut tre propose.

Conclusion
Pour que la chirurgie ambulatoire du pied puisse
tre ralise en toute scurit, il nous semble

indispensable de multiplier les tapes d'explications et de vrifications propratoires. Le futur


opr se doit d'tre accompagn chacune de ces
tapes par un personnel form et par des documents crits clairs. Le dveloppement inluctable
de la chirurgie ambulatoire pour des raisons conomiques ne doit pas faire oublier de respecter les
meilleures conditions de confort et de scurit
pour nos oprs. Acteurs principaux de ces conditions, nous nous devons d'assurer une organisation sans faille.
Cette dmarche n'est pas valide dans le cadre de
l'urgence.
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Article R431111 du Code de la sant publique prcise le
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Circulaire n 9631 du 19 janvier 1996 relative au rle et
aux missions des aides-soignants et des auxiliaires de
puriculture dans les tablissements hospitaliers.
Arrt du 22 octobre 2005 relatif au diplme professionnel
d'aide-soignant.
Loi n 98535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement
de la veille sanitaire.
Confrence de consensus du 4 mars 2004 de la SFHH
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Loi n 2009879 du 21 juillet 2009 portant sur la rforme
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Circulaire n DGS/DHOS/DGAS/2009/264 du 19 aout
2009 relative la mise en uvre du plan stratgique
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Circulaire n DGOS/FF2/2011/416 du 18 novembre
2011 en vue de l'application du dcret 2010-1408 du
12 mai 2010 relatif la lutte contre les vnements
indsirables associs aux soins dans les tablissements
de sant

Chapitre 8
Les indications de l'ambulatoire
8.1 Indications, contreindications, spcificits
de la chirurgie
del'avant-pied
C. Cazeau, J.-Y. Coillard

Introduction
La chirurgie ambulatoire ne doit pas faire exception aux exigences de l'hospitalisation classique.
La certitude du respect de critres de qualit identiques est la condition pralable faisant envisager
une ventuelle prise en charge ambulatoire.
Rien ne diffre plus que les modalits techniques
choisies par les diffrents couples chirurgiens/anesthsistes. En effet, les techniques d'analgsie postopratoire, les indications chirurgicales, le type de
geste (ostotomie, libration plus ou moins extensive
des parties molles, etc.) ou la dimension des voies
d'abord constituent un nombre de combinaisons
qu'il est vain de vouloir rpertorier. Dans ces conditions, il vaut mieux parler de ce qui va constituer un
accord commun parmi tous les chirurgiens, une
entente pralable sur des critres de qualit postopratoires, quelle que soit la modalit de prise en charge.
Quels sont ces critres, qui appartiennent davantage au domaine du bon sens, de l'thique, que de la
mdecine? Le minimum exigible est l'absence de
douleur postopratoire non contrle, l'absence de
saignement ou d'hmatome extensif obligeant des
changements prcoces de pansement et une autonomie immdiate possible pour le moins partielle.
Pourquoi tant d'exigence sur la douleur? Pour
des raisons thiques videntes, mais galement car
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
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la douleur a pour fonction de signaler le danger et


sera interprte comme un signal de fragilit,
dcourageant le patient pour utiliser l'organe
opr. L'hmatome ou le saignement extensif
postopratoire survenant lors du retour au domicile doivent tre vits. Dans les cas les plus graves,
ils motivent un retour immdiat au lieu d'intervention. Dans les cas les moins graves, ils alimenteront l'anxit du patient pour aboutir au mme
rsultat que la prsence de douleurs : le retard
dans l'utilisation de l'organe opr puis dans la
rcupration fonctionnelle. Concernant l'autonomie immdiate, elle importe autant aux yeux du
patient pour le quotidien qu'en cas d'urgence,
pour viter toute mise en danger.
La chirurgie ambulatoire ne doit tre mise en
uvre qu' condition d'avoir la certitude de respecter ces critres minima.
Comment obtenir la certitude que les suites
opratoires seront conformes aux critres suscits? Cette certitude sera-t-elle acquise dans le
choix d'un type de pathologie traiter, par le
patient lui-mme constituant le terrain ou par la
technique mise en uvre?
Comment raliser le tri, dans quel ordre, comment hirarchiser les critres de choix cits?

Les indications
Les contre-indications sont la base d'un tri permettant de respecter l'accord pralable dfini dans
l'introduction. Le but de ce tri est d'obtenir ce qui
semble constituer l'objectif minimum non contestable par l'ensemble des chirurgiens.
Les critres postopratoires obligatoires obtenir doivent tre respects lors de la prise en charge
ambulatoire. Afin de dterminer les cas susceptibles

68

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

de bnficier de cette prise en charge, il semble plus


simple de dbuter par les contre-indications.
Elles sigent parmi les trois critres suivants :
Le terrain.
La pathologie.
La technique.

Le terrain
Le plus simple est d'effectuer en premier le tri
concernant le terrain constitu par le patient, dans la
mesure o il se fait naturellement lors de la premire
consultation. Rappelons que, dans ce choix, c'est le
chirurgien qui a la main et non le patient dont les
dsirs doivent s'accorder aux ralits. Doivent tre
limins de la prise en charge ambulatoire les patients
exprimant spontanment avec insistance le dsir
d'tre hospitaliss, l'anxit majeure, les patients non
observants et la prsence de comorbidits majeures.
Les critres classiques sont galement prendre en
compte tels l'isolement social ou le lieu d'habitation
trop distant d'un lieu de soins et d'intervention.

La pathologie
Selon les habitudes des oprateurs, les choix face
une pathologie prcise sont multiples. On peut
avec prudence, en premire approximation, classer
les pathologies dans trois groupes demandant,
indpendamment de la modalit technique, des
gestes d'agressivit croissante. Du moins vers le
plus complexe, on peut schmatiser trois groupes :
Groupe I :
Orteils en griffe.
Nvrome de Morton.
Ongle incarn.
Quintus varus.
Exostosectomie isole.
Traitement d'un cor.
Kyste synovial.
Ablation de matriel simple.
Corps tranger.
Prlvement osseux pour analyse bactriologique ou anatomopathologique.
Amputation d'orteil.
Chirurgie isole des parties molles.
Bunionette, etc.

Groupe II :
Ostotomie de correction du premier rayon.
Ostotomie d'un ou deux mtatarsiens latraux.
Ablation de matriel complexe.
Arthrodse de la premire articulation mtatarsophalangienne.
Reprise chirurgicale simple, etc.
Groupe III :

Arthrodse de la premire articulation
cuno-mtatarsienne.
Chirurgie du premier rayon associe aux
rayons latraux.
Double ostotomie du premier mtatarsien.
Chirurgie bilatrale.
Amputation transmtatarsienne.
Drainage par Redon ( discuter), etc.
Il est thoriquement possible de prendre en charge
toutes ces pathologies en ambulatoire. La condition
est le respect de l'accord pralable dfini plus haut.
Dans ces conditions, le chirurgien, selon la technique choisie, ses habitudes et ses capacits, sera plus
ou moins l'aise pour proposer l'ambulatoire selon
la svrit croissante des pathologies traites.
En pratique courante, celles faisant partie du
premier groupe sont traites presque exclusivement en ambulatoire.
l'oppos, les reprsentants du groupe III ne
seront pris en charge en ambulatoire que si la collaboration avec les anesthsistes en termes d'anesthsie locorgionale est rellement efficace. Cette
efficacit doit pouvoir tre poursuivie domicile.
Les pathologies du groupe II sont rparties galement entre hospitalisation et en ambulatoire,
selon les mmes critres.

Les modalits techniques


Moins l'agressivit des gestes raliss est importante,
plus il semble possible de prendre en charge des
pathologies svres. Le choix de la technique dtermine en partie la possibilit ambulatoire. Il faut tenir
compte du type de l'intervention, de l'aptitude du
patient une hospitalisation en ambulatoire, mais
aussi de la capacit du chirurgien. Ces lments sont
plus dterminants dans le choix de l'ambulatoire, la
pathologie traiter passant au second plan.

Chapitre 8. Les indications de l'ambulatoire 69

Conclusion

ventions est sans doute plus aise. De fait, nous


recommandons vivement sa lecture avant celle de
ce chapitre.

Le choix d'une hospitalisation ambulatoire n'est


pas l'objet d'un dogme attribuant obligatoirement une pathologie ce type de prise en charge.
Le dogme rside plutt dans l'obtention postopratoire de critres qualitatifs concernant la douleur, le saignement et l'autonomie.
Dans ces conditions, un tri pralable doit s'effectuer, dont la nature est dpendante des aptitudes
chirurgicales et anesthsiques, mais aussi et surtout
du terrain. Ce tri ne doit en rien dpendre de forces
extrieures tels que les organismes payeurs ou les
tablissements de soins, pour des raisons conomiques. Les patients eux-mmes sont parfois trs
demandeurs pour des raisons pratiques mais galement car l'ide de sortir le jour mme confre une
dimension de bnignit. Il convient dans ces conditions de les rassurer sans les mettre en danger.

8.2 Les indications dans


l'arrire-pied et cheville
O. Laffentre, A. Ghorbani

Introduction
La chirurgie de la cheville, au mme titre que celle
de l'avant-pied, voit se dvelopper de manire
importante les indications d'une prise en charge
ambulatoire. Cela parat logique concernant l'arthroscopie, puisque son usage est adapt la prise
en charge en ambulatoire, ou bien encore pour la
chirurgie tendineuse l'image du membre suprieur. Cela l'est beaucoup moins pour des indications nouvelles comme certaines ostotomies ou
arthrodses de l'arrire-pied.

Les indications
Il parat logique de suivre le raisonnement expos
dans le sous-chapitre 8.1 consacr la chirurgie de
l'avant-pied, mme si la caractrisation des inter-

Le terrain
Les contre-indications relevant du terrain ne sont
pas spcifiques l'arrire-pied et ont t largement
exposes prcdemment. On se souviendra, dans
le cadre d'un acte sur l'arrire-pied, du recours frquent en postopratoire une immobilisation
rigide et une mise en dcharge au moyen de cannes
anglaises, d'un dambulateur ou d'un fauteuil
roulant selon les capacits du patient se dplacer
en dcharge d'appui d'un membre infrieur.

La pathologie
On peut en premire approximation classer les
pathologies dans plusieurs groupes, indpendamment de la modalit technique, de gestes d'agressivit croissante :
Groupe I :
Toutes les arthroscopies de cheville antrieures et postrieures l'exception des
lsions ostochondrales du dme astragalien
(LODA) ncessitant une greffe spongieuse
ou ostochondrale et des arthrodses.
Les conflits osseux postrieurs traits par
endoscopies extra-articulaires.
Les tnoscopies des fibulaires ou du tibial
postrieur dont les gestes thrapeutiques
restent simples.
Le traitement de l'aponvrosite plantaire.
Groupe II :
Les calcanoplasties (par voie de tnoscopie
fibulaire ou pour syndrome de Haglund).
Les ostotomies calcanennes de translation
latrale ou mdiale, comme celles de type
Zadek.
Les rsections de synostoses, synchondroses,
synfibroses avec ou sans arthrodse soustalienne et/ou transverse du tarse.
Les arthrodses sous-talienne, talo-crurale,
transverse du tarse isoles et de prfrence par
voie arthroscopique ou mini-invasive.

70

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

La chirurgie tendineuse et ligamentaire de la


cheville et de l'arrire-pied (en particulier du
tendon calcanen et toutes ligamentoplasties
de cheville).
La prise en charge de la neuro-orthopdie
(transfert tendineux simple unilatral).
Groupe III :
Les arthroplasties de la cheville y compris
dposes et rvisions.
Les doubles ou triples arthrodses.
Les reprises et reconstructions complexes de
l'arrire-pied.
Les gestes multiples associs osseux et
tendino-ligamentaires.
Les LODA ncessitant une greffe spongieuse
ou ostochondrale.
La chirurgie de squelles de traumatologie
(ostotomie supra-mallolaire, pseudarthrose).
Les lambeaux.
La chirurgie septique.
La chirurgie de l'arrire-pied expose bien plus
de complications que celle de l'avant-pied. Elle est
aussi potentiellement plus douloureuse et ncessite dans un certain nombre de cas un drainage
postopratoire. Ces facteurs peuvent imposer une
surveillance en milieu spcialis pour une dure
variable, pas forcment longue.
Les interventions a priori plus simples du
groupe I peuvent presque toujours tre traites
en ambulatoire. En fonction des habitudes et
des possibilits d'accueil, celles du groupe II,
bien que plus techniques, pourront l'tre aussi.
l'oppos, il n'y a pas de place une prise en
charge ambulatoire pour les interventions du
groupe III.

Les modalits techniques


Elles ne diffrent en rien de ce qui a t rapport
dans le sous-chapitre 8 1. L'volution naturelle
de la chirurgie vers les techniques mini-invasives,
arthroscopiques et percutanes, s'applique aussi
l'arrire-pied et ne peut que faciliter la gnralisation des indications ds lors que le couple
anesthsiste-chirurgien est parfaitement rod,

dans une structure adapte.

Conclusion
Le choix de la filire ambulatoire ne doit pas tre
un dogme en sacrifiant la scurit de nos patients
sur l'autel de la rentabilit conomique. Mme si,
en premire lecture, les pathologies de l'arrirepied semblent moins accessibles une prise en
charge ambulatoire, cette dernire gagne quand
mme du terrain grce la combinaison d'une
volution des techniques, des mentalits et surtout au professionnalisme des quipes.

8.3 Les indications


enurgence
F. Molinier, B. Chaminade

Introduction
La prise en charge ambulatoire de la traumatologie
du pied et de la cheville soulve un problme plus
organisationnel que mdical. Le raisonnement et la
rponse thrapeutique face au problme mdical
ne doivent en aucun cas tre influencs par le caractre novateur ou tutlaire de l'ambulatoire.
Une fois les critres de scurit pour la prise en
charge des urgences traumatologiques respects, le
patient peut trs bien tre inclus dans un circuit de
chirurgie ambulatoire. L'ambulatoire n'est qu'une
question d'organisation de la structure de soins
pour la prise en charge thrapeutique de ses
malades. En traumatologie du pied et de la cheville, le handicap li au traumatisme est une donne
supplmentaire prendre en compte pour la prise
en charge. La question qui est pose pour la traumatologie est la suivante : le (la) patient(e) doit-il
(elle) bnficier d'une surveillance mdico-
chirurgicale dans une structure de soins avant l'intervention et/ou dans les vingt-quatre
quarante-huit premires heures suivant l'intervention ou non? Pour la clart de l'expos, nous rduirons la traumatologie du pied et de la cheville aux
fractures bimallolaires, aux ruptures traumatiques
du tendon calcanen et aux fractures du calcaneus.

Chapitre 8. Les indications de l'ambulatoire 71

Critres d'exclusion
traumatologique

La surveillance propratoire dpend du traumatisme, du dlai avec la chirurgie et de l'environnement du patient. Le risque de souffrance
cutane doit tre surveill plus particulirement
au niveau du pied et de la cheville en raison de la
difficult des gestes de reconstruction cutane. En
cas de risque faible (rupture du tendon calcanen,
traumatisme de faible nergie, sujet jeune, pas
d'antcdents cardio-vasculaires), la surveillance
n'est pas obligatoire et l'intervention pourra tre
confirme le matin, lors de l'arrive du patient
dans la structure de soins. Si le risque est modr
(fracture bimallolaire, facteurs de risques cardiovasculaires), une surveillance domicile par le
mdecin traitant ou une infirmire est souhaitable.
Le rythme de la surveillance est fixer par le
chirurgien. Si le risque est fort (fracture du calcanum, haute nergie traumatique, sujet g,
dme important ou phlyctnes prsents d'emble), la surveillance sera effectue par le chirurgien selon le rythme souhait. Les moyens
technologiques actuels (appareil photo intgr au
tlphone / internet / adresse mail) permettent
une surveillance plus facile et plus rapide des
patients. Au moindre doute, une consultation
avec le chirurgien doit tre organise.

Certains traumatismes ne relvent pas d'une hospitalisation en ambulatoire de manire vidente :


Les patients polytraumatiss.
Les amputations traumatiques du pied.
Les pertes de substances cutano-musculaire.
Les luxations et les fractures-luxations.
Les fractures ouvertes.
Les fractures prsentant une complication
vasculo-nerveuse.
Les malades ne rpondant pas aux critres d'ambulatoire (mdicaux ou sociaux) sont bien entendu
exclus; ainsi que ceux excluent par les anesthsistes.

Prise en charge
thrapeutique
Une fois le diagnostic et les critres d'exclusion
chirurgicale et/ou anesthsique poss, le patient
peut bnficier d'une prise en charge en ambulatoire. L'quipe mdico-chirurgicale, aide de la
structure de soins, value le patient afin de valider
les critres d'ligibilit l'ambulatoire. Les ordonnances d'antalgique, d'anticoagulation prventive
et d'aides techniques au domicile pour l'attente
sont prescrites. Une attelle d'immobilisation amovible du membre traumatis est pose (ou prescrite) au malade. Le bon de transport en VSL, si
besoin, est rdig pour le jour de l'intervention.
Pour la prparation cutane locale propratoire,
la prise en charge ambulatoire peut poser problme.
Pour une chirurgie du pied en orthopdie dans notre
tablissement, le patient doit prendre une douche
entire avec une solution antiseptique la veille
del'intervention. Pour une intervention en urgence,
toujours dans notre tablissement, le patient est douch compltement (y compris le membre traumatis) avant l'intervention. L'ambulatoire ne doit
donc pas faire droger au protocole. Des soins infirmiers d'aide la toilette domicile la veille de l'intervention sont opportuns pour une prise en charge
ambulatoire des patients monotraumatiss du pied
ou de la cheville. Le membre traumatis devra tre
aussi douch.

Suites postopratoires
Pour les traumatismes choisis (rupture du tendon
calcanen, fracture bimallolaire et fracture du
calcaneus), les points cls de la prise en charge
postopratoire sont :
l'immobilisation;
le drainage de l'hmatome;
la prise en charge de l'antalgie;
les soins de pansement.
Il est souhaitable en ambulatoire d'utiliser des
attelles amovibles pour immobiliser le membre
opr, d'autant plus que le patient peut avoir
bnfici d'une anesthsie locorgionale longue
dure d'action ou de la pose d'un cathter prinerveux antalgique. Ainsi, tout phnomne de
compression pourra tre gr automatiquement
par le traumatis son domicile aprs ducation
de ce dernier. Les attelles amovibles (ou bottes de
marche) prsentent l'avantage de faciliter la remise

72

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

en charge prcoce du patient dans le cadre d'une


ostosynthse stable. Par contre, si l'ostosynthse
semble prcaire et ncessite une immobilisation
par une rsine circulaire associe une interdiction stricte d'appui, la prise en charge ambulatoire
doit tre rvalue. Dans ce cas, une ducation et
une valuation rigoureuse du patient sur les
risques de complications sous pltre sont ncessaires. Un patient compliant bnficiera d'une
prise en charge ambulatoire. Dans le cas contraire,
cette prise en charge ne nous semble pas recommande. Enfin, une attelle rfrigre peut tre
prescrite titre d'antalgie complmentaire,
notamment pour les fractures du calcaneum et
dans le cadre d'dme important.
Le drainage de l'hmatome postopratoire peut
tre un frein pour une hospitalisation en chirurgie
ambulatoire en augmentant le risque d'infection postopratoire par contamination secondaire. L'utilisation
d'un drain en milieu hospitalier est aise :
Lit adapt.
Surveillance paramdicale rgulire.
Milieu propre.
Avec un retour domicile, nous sommes
confronts :
la propret non contrlable du domicile.
un couchage et une habitation inadapts.
Enfin et surtout l'absence de surveillance paramdicale aussi frquente qu'en milieu hospitalier.
Comment grer un flacon de drainage plein de
sang ou un drain arrach tachant les draps du lit
3 heures du matin? Plus simplement, quelle sera
la raction du patient et des membres de la famille
devant le sang rcupr dans le flacon transparent
du Redon? Dans ces conditions, le drainage ne
semble pas tre recommand en traumatologie
ambulatoire. Dans le cadre des fractures bimallolaires, des ruptures du tendon calcanen et des
fractures du calcaneus, les donnes bibliographiques montrent qu'un drainage n'est pas obligatoire. L'absence de drainage ne semble pas
favoriser le taux de complications cicatricielles.
L'antalgie est gre en collaboration avec l'anesthsiste. L'utilisation d'un bloc anesthsique
longue dure d'action ou bien d'un cathter prinerveux doit tre encourage. La surveillance sera

rendue plus aise par l'utilisation d'une attelle


amovible. L'ducation du patient est ncessaire.
Les interventions moins douloureuses (chirurgie
de rparation du tendon calcanen) pourront
bnficier d'un bloc longue dure d'action. Dans
le cadre d'une chirurgie plus douloureuse, le cathter prinerveux nous semble l'antalgie de rfrence.
La dure, le dbit et la quantit d'antalgique utilis
seront fixs conjointement par l'anesthsiste et le
chirurgien. Un prestataire de service sera sollicit
afin d'organiser et de former les personnels paramdicaux infirmiers intervenant au domicile du
patient. Lors du retrait du cathter, un protocole
antalgique per os doit tre prescrit et expliqu au
patient. Les anti-inflammatoires non strodiens
(AINS), les antalgiques de palier OMS 1 et 2 seront
prescrits en fonction des contre-indications et des
risques d'interaction mdicamenteuse. Par contre,
l'utilisation d'antalgique OMS 3 peut remettre en
cause une prise en charge ambulatoire.
Les soins locaux de pansement seront raliss par
le personnel paramdical au domicile du patient
selon le protocole (produits utiliss et frquence)
fix par le chirurgien. Si le premier pansement
48heures ncessite une surveillance mdicale, trois
stratgies de surveillance peuvent tre labores.
Tout d'abord, l'aide du mdecin traitant par
une visite au domicile du patient (difficile dans
le contexte actuel) ou une consultation au
cabinet.
La deuxime solution est une consultation
auprs du chirurgien. Le dplacement du
patient pourrait dans ce cas tre pris en charge
par l'assurance maladie titre exceptionnel.
Enfin, une surveillance via une photo envoye
par internet est tout fait envisageable. Cela
ncessite un quipement minimal par le patient
ou bien le personnel paramdical.
En cas de doute ou d'volution dfavorable,
une consultation avec le chirurgien est obligatoire
dans les plus brefs dlais.
En fonction des constations per et postopratoires immdiates, un rendez-vous de consultation est fix avec le chirurgien afin de permettre
une surveillance plus ou moins resserre du
patient.

Cas clinique 1
M. Achille, 34 ans, prsente (aux urgences ou dans
votre cabinet) une rupture du tendon calcanen suite
un accident de football. Il est mari et habite
15minutes de votre structure de soins. Il n'a pas d'antcdent notable l'interrogatoire. Vous posez l'indication d'une rparation chirurgicale en ambulatoire.
Prise en charge propratoire :
Rservation de la place en unit de chirurgie ambulatoire ( organiser avec la structure en fonction de la
capacit et du volume d'urgence).
Rendez-vous de consultation d'anesthsie et cardiologie selon l'ge et les antcdents.
Ordonnances :
Cannes anglaises et immobilisation postopratoire (botte de marche amovible adapte la
pathologie).
Antalgique et anticoagulation prventive.
Savon antiseptique pour la prparation locale
propratoire.
Soins infirmiers uniquement pour l'anticoagulation prventive.
Informations sur la pathologie, la prise en charge
thrapeutique chirurgicale et ses alternatives et
l'hospitalisation en ambulatoire.
Prise en charge postopratoire
Immobilisation par botte amovible.
Pas de drainage.
Antalgique (AINS et palier OMS 1 et 2 dbuter
ds le rveil du bloc anesthsique).
Anticoagulation prventive.
Soins infirmiers de pansement (premier pansement
J2 puis tous les 2 3jours).
Premire consultation 21jours.

Cas clinique 2
Mme Maisonneuve, 58 ans, sans antcdents, vous
attend aux urgences de votre tablissement. Vous
avez diagnostiqu une fracture bimallolaire de la
cheville droite. Initialement luxe, la cheville a t
rduite par l'urgentiste. Lors de votre examen, vous
constatez une souffrance cutane importante avec
phlyctnes. Aprs l'interrogatoire, cette patiente est
ligible une prise en charge en ambulatoire.
En complment du cas prcdent nous proposons :
Prise en charge propratoire :
Rservation de la place en unit de chirurgie
ambulatoire ( organiser avec la structure en fonc-

Chapitre 8. Les indications de l'ambulatoire 73

tion de la capacit et du volume d'urgence) : chirurgie prvue J 14.


Ordonnances :
En fonction de l'dme, une attelle de cheville rfrigre peut tre prescrite.
Savon antiseptique pour la prparation locale
propratoire. Prescription d'une aide la toilette pour la veille de l'intervention.
Soins infirmiers pour l'anticoagulation prventive et la ralisation de soins locaux de
pansement.
Organisation avec un prestataire de service
pour la gestion de l'antalgie postopratoire par
cathter prinerveux 48 heures.
Rendez-vous de consultation (avec bon de
transport) 48 heures avant l'intervention afin de
juger de l'volution cutane et confirmer la date
d'intervention.
Prise en charge propratoire :
Ostosynthse stable.
Pas de drainage.
Cathter prinerveux pour 48 heures.
Prise en charge postopratoire :
Immobilisation par botte amovible.
Antalgique (AINS et palier OMS 1 et 2 dbuter
ds le retrait du cathter prinerveux).
Anticoagulation prventive.
Soins infirmiers de pansement (premier pansement J2 puis tous les 2 3jours). Lors du premier
pansement, le cathter prinerveux sera retir. Une
photo du premier pansement sera ralise et
transmise au chirurgien afin d'valuer l'volution cicatricielle; organisation le cas chant
d'une consultation chirurgicale rapide.
Premire consultation de contrle radio-clinique
J7 afin d'autoriser la remise en charge prcoce.

Conclusion
La prise en charge ambulatoire des patients monotraumatiss du pied et de la cheville est ralisable
condition de respecter les critres d'inclusion et
d'exclusion. Dans ce cadre, une attention particulire doit tre apporte pour la prise en charge du
handicap propratoire et la surveillance prcoce
postopratoire. Dans cet expos, nous proposons
une prise en charge gnrale devant tre adapte au
cas par cas. Il n'existe aucune preuve scientifique
(tude prospective randomise en double aveugle)

74

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

de l'efficacit d'une chambre d'hospitalisation par


rapport une chambre coucher pour la prvention
d'une infection ou d'une ncrose cutane. La
chirurgie ambulatoire, et plus gnralement la rcupration rapide aprs chirurgie (RRAC) ou
Enhanced Recovery After Surgery en anglais (ERAS),
a dj fait preuve de son bnfice en orthopdie. Les
progrs mdicaux et technologiques permettent
une prise en charge adapte et personnalise de la
douleur, ainsi que la surveillance postopratoire.
L'ambulatoire est une question d'organisation
structurelle et d'organisation au domicile du patient.
Par contre, une rforme des critres de remboursement des transports des patients semble intressante. Une plus grande souplesse dans la prise en
charge des transports pour la surveillance pr et postopratoire favoriserait, notre avis, le dveloppement de l'ambulatoire en traumatologie chirurgicale
du pied et de la cheville. De mme, le dveloppement d'outils informatiques (applications de surveillance smartphone : score de douleur EVA, photos
de la plaie, etc.), nous semble indispensable.

Rfrences
[1] White PF, Kehlet H, Neal JM, Schricker T, Carr DB,
Carli F. The role of the anesthesiologist in fast-track
surgery : from multimodal analgesia to perioperative
medical care. Anesth Analg 2007; 1046 : 138096.
[2] Savaridas T, Serrano-Pedraza I, Khan SK, Martin K,
Malviya A, Reed MR. Reduced medium-term mortality following primary total hip and knee arthroplasty
with an enhanced recovery program. A study of 4,500
consecutive procedures. Acta Orthop 2013; 841 :
403.
[3] Larsen K, Sorensen OG, Hansen TB, Thomsen PB,
Soballe K. Accelerated perioperative care and rehabilitation intervention for hip and knee replacement is
effective: a randomized clinical trial involving
87patients with 3months of follow-up. Acta Orthop
2008; 792 : 14959.
[4] Paton F, Chambers D, Wilson P, Eastwood A, Craig D,
Fox D, et al. Effectiveness and implementation of
enhanced recovery after surgery programmes : a rapid
evidence synthesis. BMJ Open 2014; 47 : e005015.
[5] Nicholson A, Lowe MC, Parker J, Lewis SR, Alderson P,
Smith AF. Systematic review and meta-analysis of
enhanced recovery programmes in surgical patients.
Br J Surg 2014; 1013 : 17288.

Chapitre 9
La gestion postopratoire
W. Graff, A. Mouton, B. Ferr

Dans la priode postopratoire, la chirurgie ambulatoire du pied ne diffre de la chirurgie ralise au


cours d'une hospitalisation classique que par la
gestion distance d'ventuelles complications.

La gestion de la douleur
Il est important de considrer que la douleur ne se
traite pas mais se prvient. Il est primordial que
l'anesthsie locorgionale ait un effet prolong
(voir chapitre 5). L'opr(e) ne doit pas sortir
douloureux(se) de la salle d'opration ou arriver
douloureux(se) dans le service d'hospitalisation.
L'effet des anesthsiques locaux doit tre pris en
relais par un traitement antalgique efficace, de
faon prcoce, sans attendre que la douleur ne se
rveille et encore moins qu'elle ne s'installe.
L'association de plusieurs molcules antalgiques
est conseille [1, 2]. Nous avons actuellement
notre disposition en pharmacie :
Les anti-inflammatoires non strodiens et strodiens qui ont un rle antalgique et de potentialisation antalgique.
Les antalgiques de classe 1 comme le paractamol qui s'avrent le plus souvent insuffisants
voir inefficaces [3].
Les antalgiques de classe 2 que nous conseillons
d'associer deux par deux en vrifiant qu'une mme
molcule n'est pas contenue dans chacun d'eux :
Paractamol codn en version effervescente
ou en comprims.
Paractamol opium cafne (Lamaline) qui a
l'avantage de pouvoir tre prise en glule et
en suppositoire, ce qui permet d'tre efficace
mme en cas de vomissements.
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

Tramadol : la prsentation libration prolonge (LP) 50 mg semble limiter le pic sanguin aprs l'ingestion et rduire les nauses et
vomissements [4].
Dihydrocodine tartrate (Dicodin LP).
Nfopam (Acupan) qui, bien que prsent
sous forme d'ampoule injectable, peut tre
ingr sur un sucre et semble baisser le seuil
d'hypersensibilit la douleur [5, 6].
Il semble possible d'estimer le risque mtique
lorsque l'on dispose d'un systme de recueil informatis des donnes anesthsiologiques [7]. Il
existe des protocoles antimtiques qui permettent aux oprs de mieux supporter les effets
secondaires du traitement et donc d'tre mieux
protgs contre la douleur [8].

Le rle de l'quipe soignante


Ds l'arrive dans le service, les infirmires ont un
rle important de surveillance et d'ducation de
l'opr. Hormis la surveillance des paramtres cliniques habituels (pouls, tension, pied), elles installent l'opr pied(s) surlev(s) et lui expliquent
l'importance de cette position pour les jours
venir. En fonction de l'tat d'veil de l'opr et de
ses paramtres cliniques, elles valuent si le traitement postopratoire prescrit peut tre dbut, et
ce dans l'heure qui suit le retour en chambre. Des
explications sur la convalescence des huit jours
venir sont donnes. Elles s'appuient au mieux sur
un document crit que l'opr emportera, et qui
lui permet de lire les consignes qu'il vient d'entendre avant de partir.

76

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Le premier lever est effectu avant sortie et se


fera avec ou sans cannes en fonction du type de
l'anesthsie locorgionale.

Consignes postopratoires
Le repos membre surlev (au mieux pied au
niveau du cur) est une des principales recommandations. Cela permet de limiter l'dme et les
saignements postopratoires. Seul le trajet de
retour domicile reste une priode risques car il
s'effectue par force pied dclive.
La qualit de la ralisation du pansement est
importante. Le pansement doit tre suffisamment
pais pour absorber les premiers saignements, et
suffisamment serr pour les contrler. Le serrage
doit rester raisonnable pour viter les douleurs de
compression.
L'utilisation d'une chaussure postopratoire,
quelle qu'elle soit, permet un appui protg et la
protection du pansement. Certaines quipes utilisent des semelles pltres pour complter les
pansements postopratoires. Elles auraient l'intrt d'tre hydrophiles et d'absorber les saignements ventuels en vitant toute macration. Elles
permettent galement, quand la technique utilise
l'autorise, l'appui postopratoire immdiat qui est
aussi un facteur de non douleur car il amliore le
retour veineux par compression de la semelle veineuse [9].
Pendant les jours qui vont suivre sa sortie,
l'opr va s'automdiquer. Il est donc important
que la prescription soit claire et qu'elle soit accompagne d'une fiche explicative. Les infirmires,
puis le chirurgien ou l'anesthsiste, s'assureront
de la bonne comprhension de l'opr et de sa
tolrance au traitement. Nous conseillons au
patient de prendre chaque molcule prescrite au
moins une fois dans les semaines qui prcdent
l'intervention (chapitre 7). Cela permet d'ajuster
le traitement en cas d'intolrance.
Il est important de bien expliquer la dure prvisible de l'anesthsie locorgionale qui, d'une
part, rassure l'opr sur la douleur potentielle et,
d'autre part, le prvient de la possibilit d'une
anesthsie ou d'une paralysie prolonge.

On s'assure que l'opr a achet ou fera acheter


ds sa sortie l'ensemble du traitement prescrit.
On accompagne l'ensemble des papiers de sortie d'une feuille sur laquelle sont inscrits les numros de tlphone joindre de nuit et de jour en cas
d'urgence.
Il faut vrifier qu' son dpart l'opr est
accompagn.

La gestion
descomplications prcoces
Les douleurs rebelles
Elles sont le plus souvent favorises par une intolrance au traitement, et c'est pour cela que nous insistons sur le test propratoire du futur traitement,
soit par une activit non compatible avec les
consignes de repos. Les numros de tlphone laisss
l'opr doivent tre facilement joignables et donner accs un personnel comptent. Lors du premier
appel, on conseille l'opr de bien rester pied en
l'air, de desserrer si ncessaire la ou les bandes, de
reprendre des antalgiques et d'appliquer de la glace.
Si ces mesures sont insuffisantes, il est possible de
recevoir l'opr aux urgences ou en consultation, ou
de lui faire appeler un mdecin domicile si la distance de l'hpital est trop importante.

Le pansement souill de sang


Quelques circonstances favorisent le saignement
et peuvent souiller le pansement. Les deux principales causes sont :
une trop longue priode passe pied dclive
(marche prolonge, retour long en voiture pied
dclive, etc.);
la ncessit d'un traitement anticoagulant.
Dans notre exprience, il est exceptionnel que
le saignement soit actif et ne cde la surlvation
du pied. Dans ce cas, le problme est celui d'un
pansement souill. Il peut tre refait aux urgences
si c'est la nuit et si la demande est pressante, ou le
lendemain, par une infirmire domicile ou par le
chirurgien lui-mme si la distance du domicile
l'hpital n'est pas trop longue.

Chapitre 9. La gestion postopratoire 77

L'appel du lendemain
Trs apprci des oprs, rassurant, professionnel,
l'appel du lendemain est effectu par les infirmires
du service ambulatoire et peut tre par visioconfrence via internet dans un avenir proche. Il a pour
but de vrifier que tout s'est bien pass depuis la

sortie de l'hpital. Une valuation de la douleur,


de sa tolrance, de la rcupration de la sensibilit
et de la motricit du pied est faite. Les rponses
sont colliges dans un questionnaire informatis.
titre d'exemple, vous trouverez dans le
tableau9.1 les rsultats d'une tude interne prospective continue, non publie, ralise l'hpital

Tableau9.1. Questionnaire de l'appel du lendemain.


Questionnaire de l'appel du lendemain
Rponses au tlphone

oui/non

Pourcentages

absents

11%

rponses

89%

non

36%

oui

64%

non

64%

oui

36%

non

78%

oui

22%

non

99%

oui

1%

non

83%

oui

17%

non

95%

oui

5%

non

25%

oui

75%

non

4%

oui

96%

non

13%

oui

87%

non

96%

oui

4%

non

96%

oui

4%

Les consignes de sortie que vous avez reues ont-elles


t satisfaisantes?

non

1%

oui

99%

Avez-vous t satisfait de votre prise en charge en


ambulatoire?

non

1%

oui

99%

Pourriez-vous quantifier votre satisfaction sur une chelle


de 1 10?

1%

12%

31%

10

56%

Avez-vous bien dormi?


Avez-vous eu des nauses?
Avez-vous eu des vomissements?
Avez-vous eu de la fivre?
Avez-vous eu des saignements?
Avez-vous eu des maux de tte?
Avez-vous ressenti des douleurs?
Si oui avez-vous pris le traitement prescrit?
Avez-vous t soulag par la prise du traitement?
Avez-vous appel votre mdecin?
Avez-vous appel les urgences?

Note moyenne 9,4/10


tude interne prospective continue, non publie, ralise l'hpital des Diaconesses, Paris XII, sur un chantillon de 633 oprs du pied et hospitaliss dans l'unit
de chirurgie ambulatoire entre 2012 et 2013.

78

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

des Diaconesses, Paris XII, sur un chantillon de


633 oprs du pied et hospitaliss dans l'unit de
chirurgie ambulatoire entre 2012 et 2013.

Conclusion
La chirurgie ambulatoire du pied semble trs
apprcie des oprs. Elle ncessite pour cela une
organisation sans faille dans laquelle l'opr est au
centre d'une quipe qui l'entoure et le guide avant,
pendant et aprs l'intervention. Il doit se sentir et
tre dans des conditions de scurit proches de
celles d'une hospitalisation traditionnelle.
Rfrences
[1] Adam F, Pelle-Lancien E, Bauer T, Solignac N,
Sessler DI, Chauvin M. Anesthesia and postoperative
analgesia after percutaneous hallux valgus repair in
ambulatory patients. Ann Fr Anesth Reanim 2012
Nov; 31(11) : 2658.
[2] Alfano 1 G, Grieco M, Forino A, Meglio G, Pace MC,
Iannotti M. Analgesia with paracetamol/tramadol vs.
paracetamol/codeine in one day-surgery : a randomized open study. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2011
Feb; 15(2) : 20510.

[3] Spagnoli 1 AM, Rizzo MI, Palmieri A, Sorvillo V,


Quadrini L, Scuderi N. A single blind controlled
comparison of tramadol/paracetamol combination
and paracetamol in hand and foot surgery. A prospective study InVivo 2011 Mar-Apr; 25(2) : 2915.
[4] Scott LJ, Perry CM. Tramadol : a review of its use in
perioperative pain. Drugs 2000; 60 : 13976.
[5] Girard 1 P, Verniers D, Copp MC, Pansart Y,
Gillardin JM. Nefopam and ketoprofen synergy in
rodent models of antinociception. Eur J Pharmacol
2008 Apr 28; 584(2-3) : 26371.
[6] Laboureyras E, Chateauraynaud J, Richeb P,
Simonnet G. Long-term pain vulnerability after surgery in rats : prevention by nefopam, an analgesic
with antihyperalgesic properties. Anesth Analg 2009
Aug; 109(2) : 62331.
[7] Junger A, Hartmann B, Benson M, etal. The use of
an anesthesia information management system for
prediction of antiemetic rescue treatment at the post
anesthesia care unit. Anesth Analg 2001
; 92 :
12039.
[8] Apfel CC etal for the Impact group. A factorial trial
of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 10 :
244151.
[9] Gottlieb T, Klaue K. The Jones dressing cast for safe
aftercare of foot and ankle surgery. A modification of
the Jones dressing bandage. Foot Ankle Surg. 2013
Dec; 19(4) : 25560.

Chapitre 10
valuation de la prise en charge
de la chirurgie de l'avant-pied
enambulatoire
S. Mnager

Introduction
La pathologie de l'avant-pied reprsente la majorit des actes de chirurgie du pied; il s'agit en
grande partie d'hallux valgus.
Malgr les progrs raliss, cette chirurgie
conserve auprs de nos patients une mauvaise
rputation quant aux suites douloureuses, ces
douleurs postopratoires restant un sujet d'inquitude majeur.
De plus, les recommandations tendent nous
faire pratiquer ces gestes chirurgicaux en chirurgie
ambulatoire.
Le but de cette tude est donc d'valuer la qualit de la prise en charge de ces actes, en particulier
du point de vue des douleurs postopratoires, lors
de leur ralisation en ambulatoire [16].

Matriel et mthode
Il s'agit d'une tude prospective, monocentrique
et mono-oprateur, ralise sur un an entre janvier
2011 et janvier 2012 au sein de notre tablissement.
Les critres d'inclusions taient simples : pas de
slection des patients, tous ceux bnficiant d'un
acte de chirurgie de l'avant-pied se voyaient proposer une prise en charge ambulatoire.
Cela concerne finalement 55 avant-pieds oprs
chez 50 patients, dont 42 femmes et 8 hommes.
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

L'ge moyen au moment de la chirurgie est de


50,7 ans (de 17 78 ans).
On dnombre 28 cts droits et 27 gauches.
La pathologie principale est l'hallux valgus (HV),
avec 42 cas, le reste se rpartissant comme suit :
6 hallux rigides (HR).
2 nvromes de Morton.
2 rcidives d'HV.
2 griffes.
1 avant-pied rond.
Le score de KITAOKA moyen propratoire
tait de 40,7 points sur 100.
Le protocole mis en place avec le dpartement
d'anesthsie se droulait comme suit :
Consultation chirurgicale classique avec diagnostic et proposition thrapeutique chirurgicale (explications du geste, des complications
potentielles et des rsultats en attendre); on
propose au patient qui dcide de se faire oprer
une prise en charge en ambulatoire.
Prise de rendez-vous avec le prestataire infirmier domicile et avec l'anesthsiste; toutes les
explications sont donnes ainsi que le formulaire de recueil de donnes et le matriel ncessaire l'antalgie postopratoire.
J0 : arrive 7 h en service ambulatoire, avec
douche btadine la veille au soir et de nouveau
l'arrive.
Descente au bloc opratoire (BO) et prise en
charge par l'quipe d'anesthsie en salle de
rveil; mise en place d'un cathter poplit sous

80

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

contrle chographie pour la ralisation de


l'anesthsie locorgionale
; une injection de
20ml de ropivacane 0,375 %.
Ralisation du geste chirurgical, avec gestes
anesthsiques complmentaires si besoin (anesthsie gnrale [AG]); le geste en lui-mme ne
prsente gure de particularit (gestes osseux
pour l'immense majorit des cas, sauf Morton).
Retour en salle de rveil o la pompe est relie au
cathter avec un paramtrage constant : 5 ml/h de
ropivacane 0,2 % (bolus de 5 ml/30 min possible).
Retour en chambre et surveillance de la douleur, du pansement et d'ventuels effets secondaires jusque vers 18 h 00.
Retour au domicile si les critres sont runis,
avec prescription d'antalgiques en systmatique
et la demande (anti-inflammatoire [AINS] et
paractamol en systmatique et morphine en
antalgique de secours).
Accueil domicile par le rfrent du prestataire
infirmier; vrification de la pompe, valuation
de la douleur et du bloc sensitivomoteur.
J1 et J2 : visite matin et soir avec recueil des
donnes de surveillance; ablation du cathter
au soir de J2.
Informations par prestataire du chirurgien et de
l'anesthsiste par mail J0, J1 et J2.
J8 : premier pansement et rcupration du
formulaire de surveillance et de recueil des

donnes.
J15 : deuxime pansement.
1mois postopratoire : consultation avec radiographie de contrle et abandon de la chaussure
appui talonnier.
Consultations systmatiques 3mois, 6mois et
1an postopratoire avec radiographies de contrle.

Rsultats
Du point de vue chirurgical, les rsultats de cette
srie sont conformes ceux habituels dans la littrature en particulier sur l'HV; il existe 2 checs
avec un sepsis prcoce ayant ncessit une reprise
chirurgicale et un descellement de prothse mtatarsophalangienne pour HR 1 an postopratoire
avec reprise par arthrodse. Le score de KITAOKA
moyen est de 85 points sur 100.

Nous souhaitions surtout tudier les donnes


propres la prise en charge ambulatoire en tudiant des donnes subjectives et objectives concernant le pri-opratoire, savoir au bloc opratoire,
dans le service d'hospitalisation ambulatoire et
enfin aprs le retour domicile.

Au bloc opratoire
37 cas d'anesthsie locorgionale (ALR) pure
(67,3 %) et 18 cas d'AG associes (32,7 %),
dont 15 AG non prvues (problme essentiellement li la lenteur d'installation de l'ALR).
29 cas sans aucune analgsie peropratoire soit
52,7 %.
100 % d'efficacit du bloc poplit en SSPI et
donc aucune administration d'antalgique en
SSPI.
Le vcu subjectif de la ralisation du bloc poplit
tait rparti comme suit :
Indolore dans 15 cas (27,3 %).
Dsagrable dans 17 cas (31 %).
Douloureux dans 23 cas (41,8 %).
Le vcu subjectif de l'intervention en elle-mme
tait bon dans 50 cas (90,1 %) et stressant dans
les 5 cas restants (9,9 %).

Dans le service
19 cas sans aucun antalgique (34,5 %), 35 cas
avec des antalgiques de classe 1 ou AINS (63,6%)
et 1 cas seulement ayant recours aux antalgiques
de classe 2 ou 3.
Finalement, au soir de J0, 3 patients sont rests
hospitaliss car ils ne remplissaient pas les critres de sortie (2 cathters arrachs et 1 fuite
importante avec inefficacit); 2 autres patients
ont t r-hospitaliss ds J1 pour douleurs
importantes avec inefficacit du cathter. Soit,
finalement, 5 checs de la prise en charge en
ambulatoire (9,1 %).

domicile
Les EVA moyennes recueillies entre J0 et J2
cinq reprises n'ont jamais dpasses 1,3 avec des
valeurs entre 0 et 4 au maximum pour les 50 cas
d'ambulatoire russis (les 2 patients r-hospitaliss
ont eu une EVA maximum 7).


C hapitre 10. valuation de la prise en charge de la chirurgie de l'avant-pied enambulatoire 81
Le vcu subjectif du retour au domicile a t formidable dans 49 cas (94 %), stressant dans 1 cas
et une erreur dans 2 cas (r-hospitalisations).
Le vcu subjectif des douleurs domicile a t
jug inexistant ou ngligeable dans 39 cas sur
53 (73,5 %) et supportable dans 14 cas (26,4%);
les 2 cas de r-hospitalisation les ont juges
insupportables.
Quant la vie quotidienne avec le cathter et la
pompe portable, 40 personnes l'ont juge facile
(75,5 %) et 13 personnes gnante (24,5 %).

Discussion
Les rsultats chirurgicaux 1 an postopratoire
sont similaires aux donnes habituelles de la littrature concernant la chirurgie de l'avant-pied et
ne sont que de peu d'intrt.
Les rsultats concernant la prise en charge particulire en ambulatoire prsentent par contre le
cur de cette tude; ils nous confortent poursuivre notre exprience de la chirurgie de l'avantpied en ambulatoire pour 3 raisons principales que
nous exposeront; ils nous incitent aussi apporter
certaines modifications notre prise en charge.
La premire raison est que, pralablement
toute autre chose, il nous fallait tre raisonnablement certain que cette pratique de l'ambulatoire
nous permettrait d'obtenir des rsultats chirurgicaux fonctionnels aussi bons qu'attendus; ce qui
est le cas au vu de cette srie. Nous n'avons pas
retrouv de diffrence significative par rapport aux
donnes connues de la littrature concernant les
rsultats cliniques et radiologiques, pas plus qu'en
termes de complications avec les rserves lies au
petit nombre de la srie qui ne permettent pas de
conclure de faon vraiment statistique.
La deuxime raison est lie aux donnes
concernant la prise en charge de la douleur au
cours de la procdure.
En effet, on constate d'abord que l'efficacit du
bloc sciatique ralis est de 100 % en salle de
soin post-interventionnel (SSPI) en postopratoire immdiat, ne ncessitant donc aucune
administration d'analgsique en SSPI (et avec
seulement 52,7 % d'administration en cours
d'intervention).

Durant les heures postopratoires immdiates


dans le service, 63,6 % des patients ont eu
recours des antalgiques de classe 1 (paractamol ou AINS) et 34,5 % aucun antalgique.
Seul 1 cas a ncessit des antalgiques de classe 3
(Actisknan) et est donc rest hospitalis.
Enfin, aprs le retour au domicile et durant les
48 premires heures postopratoires, l'EVA n'a
jamais dpasse 4 avec une EVA moyenne
toujours infrieure 2 sauf dans 2 cas (EVA
7 malgr antalgique de
secours
et
r-hospitalisation).
La troisime raison concerne les donnes subjectives du patient concernant sa prise en charge.
En propratoire, tout d'abord, pour souligner
la qualit du prestataire domicile, de leurs
explications rassurantes et de leur gentillesse. Il
s'agit d'une structure nationale prive avec des
antennes locales, rode la prise en charge
d'hospitalisation lourde domicile (prise en
charge de la douleur chronique en cancrologie
par exemple).
Lors de leur passage au bloc opratoire ensuite,
le vcu subjectif du bloc opratoire depuis la
SSPI, l'intervention elle-mme et le postopratoire immdiat sont considrs comme bons par
50 patients sur 55 (90,1%) et stressants par les
5 personnes restantes (9,9 %). Malgr que
23patients aient considr la mise en place du
cathter d'ALR comme douloureuse (41,8%),
les autres l'ont considre comme indolore ou
dsagrable.
Aprs le retour au domicile enfin, puisque
49personnes (94%) ont jug ce retour le jour
mme comme formidable; les douleurs ont t
considres comme inexistantes ou ngligeables
dans 39 cas sur 53 (73,5%) et supportables dans
14 cas (26,4%). Les 2 cas de r-hospitalisation
les ont juges insupportables. En outre, 40 personnes sur 53 (75,5%) ont jug leur qualit de
vie quotidienne facile et les 13 autres (24,5%)
considraient la pompe comme gnante.
Finalement, 50 personnes sur 55 (90,1%) ont
bnfici de la procdure avec succs, 49 patients
(89,1%) la recommanderaient leurs proches. De
plus, aucune des complications survenues (1 sepsis,
1 descellement tardif de prothse, 1 pseudarthrodse 1re mtatarsophalangienne) ne semble tre

82

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

relie cette prise en charge en ambulatoire; pas


plus d'ailleurs que les quelques incidents du ct
anesthsique (1 placard inflammatoire sur le point
de ponction du cathter qui a rgress sous
Osmogel).
En dernier lieu et aprs deux annes d'exprience de ce protocole, quelques modifications
sont en cours. En effet, notre point faible reste le
cathter en lui-mme : 2 se sont arrachs et ont
mis fin la procdure, les problmes d'asepsie lis
sa mise en place, le ct chronophage de sa
mise en place, la prise en charge de la surveillance
par le prestataire et le surcot inhrent.
En effet, le cot estim par le prestataire
domicile est rparti comme suit :
Pour la prestation des 3jours de soins au niveau
fourniture de dispositifs mdicaux et location de
pompe, le montant s'lve 257,41 euros TTC
(60% par caisse, 40% par mutuelle).
Pour les actes de soins infirmiers des 3jours, le
montant s'lve 71,35 euros (60 % par la
caisse, 40 % par la mutuelle), dont voici les
dtails ci-dessous :
J0 soir : surveillance AMI 4 : 12,60 + IFK
2,30 = 14,90.
J1 matin : surveillance AMI 4 : 12,60 + IFK
2,30 = 14,90.
J1 soir : prparation + changement flacon
AMI 5 : 15,75 + IFK 2,30 = 18,05.
J2 matin : surveillance AMI 4 : 12,60 + IFK
2,30 = 14,90.
J2 soir : retrait du dispositif et pansement
AMI 2 : 6,30 + IFK 2,30 = 8,60.
noter que n'est pas incluse l'injection souscutane d'hparine de bas poids molculaire ces
actes.
Cela reste le bmol et l'avenir semble s'orienter,
ds qu'il sera lgalement possible de l'envisager,
vers des blocs sciatiques de longue dure, en
single shot, mlangeant anesthsiques locaux et
corticodes. Cette procdure n'est pas encore valide par les instances et l'quipe d'anesthsie nous
a donc propos une alternative, des blocs potentialits par des corticodes IV (20 ml de ropivacane 0,75% associe 75 mg de Catapressan
(Clonidine) en prinerveux et 8 mg IVD de
dexamthasone).
Le recueil des donnes est en cours.

Conclusion
Pour conclure, cette tude parat intressante car
elle semble dmontrer de faon objective l'efficacit de cette prise en charge avec des taux de succs objectifs et subjectifs de 90 et 89 % environ.
l'horizon des recommandations des instances en
matire de prise en charge de cette chirurgie en
ambulatoire, cela est rassurant.
De plus, elle permet de mieux informer nos
patients sur ces douleurs postopratoires qui
restent malgr les progrs un sujet de proccupation majeure en consultation, et de leur permettre
d'arriver plus serein au jour J.
L'avenir semble tre orient vers ces blocs de
longue dure qui nous permettraient de nous
affranchir des cathters, tout en maintenant un
degr d'antalgie de qualit pour des dures aussi
longues.
Rfrences
[1] Leemrijse T, Valtin B, Besse JL. Hallux valgus surgery
in 2005. Conventional, mini-invasive or percutaneous
surgery? Uni- or bilateral? Hospitalisation or one-day
surgery? Rev Chir Orthop 2008 Apr; 94(2) : 11127.
[2] Torres Campos A, Ezquerra Herrando L, Blanco
Rubio N, Estella Nonay R, Castillo Palacios A, Corella
Abenia E, et al. Cost-effectiveness of a hallux valgus
day-surgery program. Rev Esp Cir Ortop Traumatol
2013 Jan-Feb; 57(1) : 3844.
[3] Faul A, Anglada MT, Gomar C, Sala X, Lpez A,
Pons M, et al. Comparison of 3 combinations of 0.5%
levobupivacaine and 1 % mepivacaine in popliteal sciatic block in hallux valgus outpatient surgery. Rev Esp
Anestesiol Reanim 2012 Dec; 59(10) : 54955.
[4] Ferrer Gmez C, Puig Bitri R, Boada Pie S, Recasens
Urbez J, Rull Bartomeu M. Oral analgesia versus posterior tibial nerve block for postoperative pain in
ambulatory open hallux valgus surgery : a randomized clinical trial. Rev Esp Anestesiol Reanim 2006
Apr; 53(4) : 2205.
[5] Murray O, Holt G, McGrory R, Kay M, Crombie A,
Kumar CS. Efficacy of outpatient bilateral simultaneous hallux valgus surgery. Orthopedics 2010 Jun
9; 33(6) : 394.
[6] Martn MA, Oll G, Pellejero JA, Torruella R, Yuste M,
Pou N. Comparison of the post-surgical analgesic
effectiveness of tibial (at internal malleolus level) and
common peroneal nerve block with infiltration of the
surgical wound in Outpatient Surgery of the hallux
valgus. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012 Apr; 59(4) :
197203.

Syndrome
mtabolique

Chapitre

Dfinition

pidmiologie

Le syndrome mtabolique (SM) ou plurimtabolique, entit clinico-biologique encore discute


mais reconnue par l'OMS depuis 1998, regroupe
plusieurs anomalies, souvent mineures lorsqu'elles
sont considres sparment, dont l'association
expose un risque cardiomtabolique lev. Le
SM est troitement li l'obsit viscrale.
Diverses dfinitions du SM ont t proposes
dans le but de faciliter l'identification des sujets
risque cardiomtabolique. La dfinition la
plus souvent utilise est celle du NCEP-ATP III
(tableau11.1) mais les seuils du tour de taille qui
estime l'obsit viscrale et de la glycmie jeun
sont actuellement revus la baisse. En France,
le seuil du tour de taille pourrait tre de 80 cm
pour les femmes et de 94 cm pour les hommes.

La prvalence du SM qui dpend de la dfinition


augmente avec l'ge, l'obsit et la sdentarit. En
France d'aprs l'tude DESIR, la prvalence du
SM est de 17 % chez les hommes et de 10 % chez
les femmes. La prsence d'un SM expose un surrisque de mortalit cardiovasculaire de 2,5 et de
mortalit globale de 1,5.

Mcanismes
Les principaux facteurs tiologiques sont la sur
alimentation, la sdentarit, le stress psychologique,
l'obsit viscrale et l'insulino-rsistance. Il s'y
ajoute l'impact d'un gnotype-conome, acquis
au fil de l'histoire du genre humain pour mieux
faire face aux famines, devenu inadapt en cette
priode d'abondance alimentaire et de sdentarit.
Il existe une insulino-rsistance hpatique
et une noglucogense inapproprie favorises
par une hyperscrtion de glucocorticodes.
L'activation du systme sympathique induit
une vasoconstriction hypertensiogne et une
lipolyse avec libration en excs d'acides gras
libres galement gnrateurs d'insulino-rsistance. L'augmentation de la scrtion de cytokines pro-inflammatoires par le tissu adipeux
viscral induit un tat inflammatoire de bas
grade associ au risque cardiovasculaire et
l'insulino-rsistance.
La restriction nergtique amliore rapidement
les anomalies mtaboliques du SM parfois avant
toute modification corporelle significative. l'inverse, une suralimentation est mme d'induire
des anomalies mtaboliques chez un sujet sain

Tableau11.1 Critres du syndrome


mtabolique selon le NCEP-ATP III 2001*

Dittique en pratique mdicale courante


2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

11

Critres

Homme

Tour de
taille (cm)

> 102

Femme

Cholestrol
HDL (g/L)

< 0,40

Triglycrides
(g/L)

> 1,50

Pression
artrielle
(mmHg)

> 130/85 (ou HTA traite)

Glycmie
(g/L)

> 1,10 (> 1,05** ou diabte trait)

> 94**

> 88

> 80**

< 0,50

* Valeurs indiques par le National Cholesterol Education


Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III).
** Valeurs indiques par l'International Diabetes Federation, 2005.

135

II. Maladies mtaboliques et nutritionnelles

avant tout retentissement significatif sur le poids.


L'excs d'apport glucidique favorise la synthse
d'acides gras contribuant l'hypertriglycridmie et l'hyperproduction hpatique de glucose
jeun, tmoin d'une insulino-rsistance hpatique
avec une hyperinsulinmie paradoxale.
Initiale ou secondaire, l'insulino-rsistance se
situe au cur du SM et de ses consquences sur
le risque cardiomtabolique en favorisant la
fois le diabte et l'athromatose.

Un rle spcifique des AG n-3 dans le contrle


de l'activation du systme sympathique et dans
l'amlioration de l'insulino-rsistance a t suggr par quelques tudes exprimentales (voir
encadr ci-dessous).
Rponses dittiques aux composantes
du syndrome mtabolique
Obsit abdominale :
rgime hypocalorique
lutte contre la sdentarit
HTA :
rduction pondrale
rgime riche en fruits et lgumes, en produits laitiers allgs
rduction des apports sods
Hyperglycmie :
alimentation faible index et charge glycmiques, fibres
rduction pondrale
Hypertriglycridmie :
alimentation faible charge glycmique
AG n-3 (poisson, huile de colza)
Cholestrol HDL bas :
AG mono-insaturs
alcool (?)
Insulino-rsistance et athrogense :
alimentation proche du style mditerranen
rduction pondrale

Traitement hyginodittique
La stratgie de prise en charge suppose une identification prcoce du SM et une modification des
habitudes de vie en gardant l'esprit que la prvention de l'obsit et la lutte contre la sdentarit
sont mme d'amliorer la plupart des composantes du SM. La prvention et le traitement global sont prfrables au traitement spcifique des
anomalies. Par principe, le traitement hyginodittique est prfrable au traitement pharmacologique.
Une alimentation quilibre, avec un apport
nergtique adapt au poids, et l'accroissement du niveau d'activit physique constituent
les bases du traitement du SM comme l'ont
dmontr plusieurs tudes d'intervention. La
perte de poids et l'activit physique amliorent
la sensibilit l'insuline et les autres facteurs
de risque.
L'approche dittique la plus recommandable
se situe dans la mouvance de l'quilibre alimentaire et du modle de l'alimentation mditerranenne caractris par un apport notable
en acides gras (AG) mono-insaturs et polyinsaturs n-3 et par la consommation d'une
alimentation de haute densit nutritionnelle.
La composition lipidique quantitative et qualitative a des rpercussions sur l'athrogense, le
profil lipidique et sur la sensibilit l'insuline.
L'apport lipidique qui facilite la perte de poids
ne devrait pas dpasser 30 % de l'apport nergtique. La diminution porte prioritairement
sur les AG saturs. Un apport lev d'AG monoinsaturs (15 20 %) est associ :
une diminution de la glycmie post-prandiale;
une rduction de la triglycridmie;
une augmentation du cholestrol HDL.

La part des glucides reste discute. Un apport


glucidique trop lev en cas de rgime trs
hypolipidique a l'inconvnient de stimuler la
synthse hpatique des VLDL et des triglycrides mais a l'avantage de diminuer le cholestrol LDL. La formule recommander est celle
d'un apport glucidique de l'ordre de 50 55 %
obtenu partir de glucides faible index glycmique associs un apport consquent en fibres
grce une consommation de fruits et lgumes
et de lgumineuses.
Les autres principes nutritionnels de la prvention cardiovasculaire trouvent leur place ici :
consommation de fibres, d'anti-oxydants (carotnodes, phytostrols, fruits et lgumes, huile
d'olive) et consommation modre et rgulire
d'alcool.

136

Chapitre 11. Syndrome mtabolique

La correction des composantes du SM peut


ncessiter la prescription de molcules spcifiques anti-hypertenseurs, antidiabtiques
oraux et hypolipmiants , mais les mesures
hyginodittiques restent en premire ligne,
mme lorsque l'approche pharmacologique
parat justifie.

Rduire les apports nergtiques :


alimentation hypolipidique : moins d'AG
saturs, davantage d'AG mono-insaturs
(huile d'olive) et d'AG n-3 (poisson, huile de
colza)
apport glucidique limit aux glucides
faible index glycmique
Augmenter les apports en fibres : 5 portions
de fruits et lgumes, crales compltes
Rduire les apports sods (gestion de la
pression artrielle)

Principes du traitement
hyginodittique du syndrome
mtabolique
Amliorer les habitudes de vie :
lutter contre la sdentarit (activit physique programme)
lutter contre le tabac et la consommation
excessive d'alcool

La fiche dittique 11.1 propose une synthse de l'alimentation au cours d'un syndrome
mtabolique.

Fiche dittique 11.1

Alimentation au cours d'un syndrome mtabolique



diminution du taux des triglycrides
en rduisant la part des AG saturs et
des sucres simples et en augmentant la
consommation d'AG mono-insaturs et
d'AG n-3 (poisson, huile de colza);
amlioration de la glycmie en limitant la
part des sucres simples et en augmentant
la consommation des fibres alimentaires
(crales compltes, lgumineuses, fruits
et lgumes);
optimisation de la prvention cardiovasculaire par les aliments cits et par l'activit
physique (30 min de marche rapide/j).
Tous les principes de l'quilibre alimentaire
sont respecter. Le modle alimentaire mditerranen semble le mieux adapt (huile
d'olive, fruits et lgumes, laitages maigres,
poisson, moins de viande et de charcuterie,
peu de matires grasses animales).
Le rgime doit et peut rester convivial moyennant une modification des habitudes alimentaires facilite par un accompagnement dittique et une conversion des membres de la
famille ces standards. Une bonne matrise
des principes de ce rgime autorise souvent
une alimentation en restauration collective.

Principes gnraux
Le syndrome mtabolique n'est pas une maladie mais un ensemble d'anomalies augmentant
le risque cardiovasculaire et de diabte. L'obsit abdominale (par excs de tissu adipeux viscral) estime par la mesure du tour de taille
est associe au moins deux autres anomalies :
hypertension artrielle modre ou traite;
augmentation des triglycrides;
cholestrol HDL abaiss;
hyperglycmie ou diabte trait.
La lutte contre l'obsit abdominale est fondamentale. Elle associe des mesures dittiques et la lutte contre la sdentarit.
Les objectifs dittiques sont :
rduction du poids (lorsqu'il est excessif)
et du tour de taille en limitant l'apport
nergtique (l'obsit abdominale est trs
accessible aux actions dittiques);
correction de l'HTA en limitant les apports
sods et en augmentant la part des fruits
et lgumes (5 fruits et lgumes/j) et des laitages (3 produits laitiers/j);
augmentation du taux de cholestrol HDL
en favorisant la consommation d'AG monoinsaturs (huile d'olive);

137

II. Maladies mtaboliques et nutritionnelles

Il n'y a pas d'aliments formellement interdits dans le contexte du syndrome mtabolique. Il s'agit plutt d'une alimentation
vise prventive se rapprochant de l'alimentation standard vertueuse ou de
l'alimentation mditerranenne.

La consommation modre de vin (2 verres/j)


peut contribuer la prvention cardiomtabolique en l'absence de toute contre-indication.

Repas-types
Repas 1

Choix des aliments

Petit djeuner

Les aliments la base de l'laboration des


repas sont globalement les mmes que ceux
qui sont privilgis dans le rgime prventif
de l'athrosclrose, dans le rgime du diabte de type 2 et dans le rgime modrment hypocalorique.
La limitation des aliments les plus gras est
une tape essentielle :
moins de viande (3 5 fois/semaine);
peu de charcuterie et de matires grasses
animales (beurre, crme);
peu de plats cuisins du commerce;
le moins possible de viennoiseries, de
chocolat et de ptisseries en retenant les
produits ayant un apport infrieur 10 g
de lipides/100 g de produit.
L'augmentation de la consommation desfibres
alimentaires s'obtient par une consommation
accrue de lgumes, de fruits et de crales
compltes.
La consommation de poisson 2 fois par
semaine et l'utilisation d'huile de colza et
noix permettent d'augmenter les apports en
AG n-3.
Les apports en sel sont limiter : les aliments
sals (charcuteries, saumures, salaisons, certains fromages) sont viter.

Th, caf, lait


demi-crm
Pain complet
Tranche de
jambon volaille
Fruit

Repas 2

Repas 3

Th, caf, lait


Muesli
Yaourt

Th, caf, lait


Pain complet
uf coque
Yaourt

Escalope de
dinde grille
Pure mixte
pommes de
terre/carottes
Fromage
Fruit

Radis
Rti de veau
Pole de
lgumes (huile
d'olive)
Pain complet
Yaourt
Fruit

Salade de
pissenlits
uf poch
Pain complet
Yaourt
Fruit

Potage de
lgumes
Filet de
poisson
Ptes
Pain
Fromage
blanc
Fruit

Djeuner
Salade de
crudits (huile
de colza)
Cabillaud
(micro-ondes)
Riz
Yaourt
Fruit
Dner
Soupe de
flocons
d'avoine
Jambon
maigre
Salade de
pommes de
terre
Salade verte
Fromage
Fruit

138

Chapitre 11
Comparaison de la douleur
aprs chirurgie de l'avant-pied
enambulatoire versus hospitalisation
J.-L. Besse, P. Chaudier, M. Bourdin

Introduction
La situation conomique actuelle amne progressivement les autorits mettre la pression sur les professionnels de sant pour rduire les dpenses de
sant, en mettant notamment en avant la chirurgie
ambulatoire. Encore faut-il que ceci se fasse galement dans l'intrt du patient, et donc avec autant
ou moins de risques que lors d'une hospitalisation
conventionnelle. La chirurgie ambulatoire ncessite
des conditions spcifiques pour la prise en charge de
la douleur aprs l'intervention; en effet, ce n'est pas
l'acte qui est ambulatoire mais le patient. Du fait de
l'absence de la possibilit de surveillance du patient
aprs son dpart, le traitement antalgique doit tre
efficace avec le minimum de risques. Pour la chirurgie du pied, il n'existe actuellement aucune recommandation de caractre rglementaire concernant
l'anesthsie et les actes pouvant tre raliss dans ce
cadre, mais seulement des recommandations tablies par des socits savantes et l'association franaise de chirurgie ambulatoire.
En ce qui concerne l'valuation de la chirurgie
du pied en ambulatoire, la littrature est trs
pauvre [1, 2]. Les autres tudes retrouves portent
principalement sur l'valuation des diffrentes
techniques d'anesthsie. Aucune ne s'est vraiment
attache valuer les rsultats de la chirurgie
ambulatoire par rapport l'hospitalisation conventionnelle de rfrence. l'heure de la j udiciarisation
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

de la mdecine et de la pression des autorits de


tutelle, il semble pourtant indispensable de pouvoir justifier la pratique de la chirurgie ambulatoire
par des rsultats cliniques pertinents.
L'hypothse tait que les patients taient aussi
douloureux en ambulatoire sans que cela soit
associ un taux plus lev de complications.
L'objectif de notre travail tait donc d'valuer les
rsultats de la chirurgie de l'avant-pied en ambulatoire par rapport une hospitalisation traditionnelle principalement en termes de douleurs dans la
priode postopratoire prcoce.

Matriel et mthodes
Il s'agissait d'une tude prospective comparative
d'valuation, continue, ralise entre septembre
2012 et janvier 2014 dans un mme centre, par
le mme oprateur. Nous avons inclus tous les
patients oprs d'une chirurgie de l'avant-pied.

Catgories de gestes
sur l'avant-pied
Les patients taient rpartis en 4 catgories
(tableau11.1) selon l'indication et le geste ralis :
du geste mineur (ablation de matriel, syndrome
de Morton, griffes d'orteils) aux gestes plus lourds
(hallux valgus avec plusieurs rayons latraux).

84

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Critres d'inclusion et d'exclusion


Tous les patients oprs d'une chirurgie de l'avantpied ont t inclus dans l'tude. Pour les gestes des
catgories 1, 2 et 3 (tableau11.1), tous les patients
ligibles la chirurgie ambulatoire selon les recommandations de la SFAR [3] ont t oprs en ambulatoire. Ceux qui ne rpondaient pas ces critres
ont t hospitaliss 48 h. Concernant les gestes
lourds (catgorie 4), nous avions dcid de les raliser uniquement en hospitalisation conventionnelle.
L'impratif pour les patients oprs en ambulatoire
tait d'avoir leur disposition la veille de l'intervention les antalgiques ncessaires pour les suites ainsi
que la chaussure prescrite le cas chant.
Les critres d'exclusion taient lis la difficult
de rpondre au questionnaire d'valuation postopratoire (problme linguistique, troubles phasiques, dficience mentale).

Type d'anesthsie
etprotocole douleur
En ce qui concerne l'anesthsie, en premire
intention le patient se voyait proposer une anesthsie locorgionale (ALR) sauf contre-indication
(refus du patient, coagulopathie), d'autant plus

Tableau11.1. Catgorie de geste chirurgical.


Catgorie 1. Gestes mineurs
Griffes d'orteils
Morton
Ablation de vis
Catgorie 2. Gestes lgers : chirurgie isole
du1errayon
Scarf M1 + P1
Arthrodse MTP1
Catgorie 3. Gestes intermdiaires : chirurgie
du1errayon et ostotomie du 2e rayon (+/ 3e)
Ostotomie de Scarf M1 + P1 + WeilM2 (ou Weil M2M3)
Arthrodse MTP1 + WeilM2 (ou Weil M2M3)
Catgorie 4. Gestes lourds : pieds complexes :
chirurgie 1er rayon + ostotomies 2e 3e 4e rayons +
griffes
Scarf M1 + P1 + WeilM234 ou DMMO + griffes orteils
Arthrodse MTP1 + WeilM234 ou DMMO + griffes d'orteils
Arthrodse MTP1 + rsection alignement M2345 + griffes

qu'il existait un terrain dfavorable une anesthsie gnrale (terrain allergique, intubation difficile, insuffisance respiratoire). L'ALR priphrique
tant privilgie par rapport la rachianesthsie
sauf cas particuliers (demande du patient, conditions locales dfavorables avec varices importantes
ou mauvais tat cutan), avec des indications
propres chaque type d'ALR :
Bloc de cheville si chirurgie limite (catgorie 1
3), protocole encadr11.1.
Bloc sciatique poplit si chirurgie catgorie 4,
ou conditions locales dfavorables au niveau de
la cheville, ou si mauvais vcu d'un prcdent
bloc de cheville.

Encadr11.1.

Chirurgie de l'avant-pied
sousbloc de cheville (V2)
Protocole et prise en charge
de la douleur postopratoire
Anesthsie :
Bloc de cheville (sous neurostimulation
+/ chographie pour nerf tibial).
Carbocane 2 % : 15 20 ml au total.
IMS = [0,5 0,8 mA] si seulement neurostimul ou en sentinelle 0,8 mA si ponction
sous chographie.
Infiltration chirurgicale fin d'intervention :
ropivacane 7,5.
Postopratoire :
SSPI : 100 mg IVL de Profnid + 1 g
IVL de Perfalgan + 20 mg IVp Acupan.
Ds le retour dans le service : traitements
per os uniquement :
En systmatique : Ixprim 1 2 c omprim
(cp) x 4/j (ou Lamaline 2 glules (gel) x 3/j),
Biprofenid 100 mg : 1-0-1, Inexium
20 : 0-0-1.
Si EVA > 3 : Actiskenan 5 mg ou
Sevredol 10 mg per os /4 h.
EVA /6 h si antalgiques de niveau
2suffisants.

EVA, frquence respiratoire (FR),
conscience/4 h si passage aux antalgiques
niveau 3.

Chapitre 11. Comparaison de la douleur ambulatoire vs hospitalisation

Cathter poplit 48 h si chirurgie catgorie 4,


ou douleur importante aprs une chirurgie
antrieure, ou prsence d'une contre-indication
aux antalgiques postopratoire (AINS,
morphiniques).
Pour toute ALR, il y avait une indication assez
large de sdation par midazolam ou rmifentanil, ou
musicothrapie (ou hypnose) selon l'anxit du
patient. L'anesthsie gnrale (AG) de complment
avec intubation ou masque laryng concernait les
checs de bloc et tait comptabilise comme
uneAG. Une infiltration au niveau des nerfs mtatarsiens (plantaire mdiale et inter-mtatarsien au
niveau des rayons concerns) et en zone cicatricielle
tait systmatiquement ralise par le chirurgien en
fin d'intervention, avec 10 ml de ropivacane 0,75 %.
Quel que soit le type d'hospitalisation, les
patients recevaient le mme protocole d'antalgiques par voie orale, (encadr11.2) avec cependant la possibilit de morphine orale par 6 heures
si ncessaire pour les patients hospitaliss.
La prescription d'anticoagulant postopratoire
pendant 10jours tait indique uniquement chez
des patients aux antcdents de phlbite ou avec
un facteur de risque significatif.

85

Encadr11.2.

Prescriptions chirurgie avantpied ambulatoire (et au dpart


J2 des patients hospitaliss)
Ordonnance adresse au patient
avecses papiers d'hospitalisation
J.-L. Besse 3 Juillet 2012

1- Btadine scrub 125 ml :


Pour les douches et shampoing la veille au soir
et le matin de l'intervention : deux flacons.
* Si allergie la Btadine, utiliser Hibiscrub
125 ml.

2- Vitamine C effervescent 500 mg (acide


L-ascorbique 500 mg) :
Un comprim par jour le matin avant l'intervention puis pendant 45jours.
3- Une paire de chaussettes de contention
classe 2
4- Traitement antalgique aprs la
chirurgie :
- Profenid 100 mg (Ketoprofne 100 mg)
Un comprim matin et soir pendant 6jours
(arrter en cas de douleurs d'estomac).

Auto-valuation

- Inexium 20 (Esomprazole 20)


Un comprim par jour pendant 6jours.

Pour chaque patient, le chirurgien remplissait sur


le questionnaire d'auto-valuation donne au
patient (encadr 11.3) les donnes suivantes : le
poids, la taille, la catgorie du geste ralis, le
score ASA, le type d'anesthsie ralis, la dure de
garrot et la prescription ou non d'une anticoagulation postopratoire.
Le principe de l'tude et le consentement des
patients taient recueillis lors de la dernire
consultation propratoire.
Le questionnaire tait remis et expliqu le jour
de la chirurgie avec pour diffrents items :
valuation de la douleur la plus leve ressentie
pendant les 3 priodes de la journe sur une
chelle numrique (EN) de 0 (aucune douleur)
10 (douleur insupportable), en indiquant des
repres avec 4 catgories d'intensit de douleur

- Ixprim (paractamol 325 tramadol


37,5)
Maximum 8 comprims par jour.
1 2 comprims matin, midi et soir et au coucher systmatique pendant 5 jours puis en
fonction des douleurs pendant un mois.
Si intolrance l'Ixprim le remplacer par
Lamaline (Paractamol opium poudre)
(mme posologie).
- Acupan 20 mg (Nefopam 20 mg)
Une ampoule sur un sucre (si douleurs
svres) deux fois par jour pendant deux jours.
5- 10 bandes lastiques auto-adhsives
10cm
utiliser en compression de l'avant-pied aprs
3semaines aprs la chirurgie et l'ablation des fils.

86

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Encadr11.3.
valuation de la douleur des patients ayant bnfici
d'une chirurgie de l'avant-pied
CHLS 24 sept 2012
NOM Prnom :

Sexe

Date de naissance :

TaillePoids

Mode d'Hospitalisation (ambulatoire ou 72 h) :


Chirurgien :

Date Intervention

Type d'intervention :
Cot :

Catgorie

Type d'anesthsie :

Score ASA

Anesthsiste :

Anticoagulant (Non Oui)


Dure si oui :

Commentaires

Dure du Garrot :

________________________________________
Madame, Monsieur,
Vous venez d'tre opr(e) d'un hallux valgus dans le cadre d'une hospitalisation soit en ambulatoire, soit
en hospitalisation 72 h
Afin d'amliorer la prise en charge de la douleur, nous ralisons une enqute laquelle nous souhaiterions
que vous participiez. Merci de remplir ce questionnaire et de le rapporter votre chirurgien lors de la
consultation du premier mois.
Veuillez apprcier votre douleur, en inscrivant l'valuation de la douleur la plus leve ressentie
pendant les 3 priodes de la journe sur une chelle numrique de 0 (pas de douleur) 10 (douleur
insupportable)
Pour vous aider dans la cotation de votre douleur
Pas de douleur = 0
Douleur modre : entre 1 et 4
Douleur svre : entre 5 et 7
Douleur insupportable : entre 8 et 10
Jour de l'intervention
Aprs-midi

Nuit

J1
Matin

Aprs-midi

J2
Nuit

Matin

Aprs-midi

J3
Nuit

Matin

Aprs-midi

Nuit

Cotation
0 10

Prciser le jour et l'heure laquelle vous avez recommenc sentir votre pied (sensation au

toucher)
Jour. . Heure :
Une fois domicile (si chirurgie en ambulatoire) ou le premier jour l'hpital, avez-vous t
gn par l'immobilit de votre jambe ou de votre pied (lie l'anesthsie)

OUI NON
Avez-vous pris votre traitement antalgique pendant les 3 premiers jours, mme en l'absence de
douleur?

OUI NON

Chapitre 11. Comparaison de la douleur ambulatoire vs hospitalisation

87

Le traitement antidouleur qui vous a t prescrit tait-il suffisant?


OUI NON
Avez-vous souffert de nauses ou de vomissements?

OUI NON
Si oui prciser quand : .
Avez-vous souffert de troubles du sommeil dans les suites de votre intervention?

OUI NON
Si oui, prciser quand : .
Avez-vous souffert de troubles de la vigilance ou de l'attention dans les suites de votre
intervention?

OUI NON
Si oui, prciser quand : .
Au septime jour, vos douleurs ont-elles totalement disparues?

OUI NON
Au cours de cette premire semaine, avez-vous t amen appeler :
o L'hpital

OUI
NON
o Votre mdecin traitant
OUI
NON
Si oui, pour quelles raisons? ...........................................................................................................
Avez-vous t satisfait de la rponse apporte
Si vous deviez vous faire oprer nouveau, choisiriez-vous :
o La mme technique d'anesthsie?
OUI
NON
o Le mme mode d'hospitalisation?
OUI
NON
Si non, pour quelles raisons?

valuez votre satisfaction globale de 0 10 (0 insatisfait, 10 parfaitement satisfait)


.. / 10
Commentaires

(A = pas de douleur = EN 0; M = modre =


EN entre 1 et 4; S = svre = EN entre 5 et 7;
E = extrme = EN entre 8 et 10).
Jour et heure de rcupration de la sensibilit
aprs ALR.
Prsence ou non d'une gne domicile (pour
les patients ambulatoires) lie l'immobilit de
la jambe ou du pied.
Prise d'antalgique pendant les 3 premiers jours,
mme en l'absence de douleurs.
Traitement antalgique prescrit suffisant ou non.
Prsence de nauses/vomissements dans les suites.
Prsence de troubles du sommeil.
Troubles de vigilance ou de l'attention.
Disparition des douleurs au 7e jour.
Appel de l'hpital et/ou du mdecin traitant au
cours de la 1re semaine.

Si nouvelle opration, choisiriez-vous la mme


technique d'anesthsie, le mme type d'hospitalisation?
valuation de la satisfaction globale du patient
(010).
Tous les questionnaires taient rcuprs lors de
la premire consultation postopratoire
3semaines, la survenue de complications au cours
de la premire semaine postopratoire tait consigne dans le dossier.

Mthodes d'analyse
Le critre principal de jugement tait la douleur
sous forme d'EN entre 0 et 10 et par catgories le
matin, le midi et le soir lors des trois jours suivant
la chirurgie.

88

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Les critres secondaires tudis intressaient :


La catgorie du geste.
Les antcdents du patient (score ASA, tabagisme, diabte, maladies inflammatoires, neurologiques, ostoporose).
Les modalits opratoires : dure du garrot au
niveau du mollet, prescription d'une anticoagulation prventive postopratoire, dlai de rcupration de la sensibilit.
L'valuation postopratoire par les diffrents
items du questionnaire.
La prsence ou non de complications (notamment les r-hospitalisations pour ceux oprs en
ambulatoire) dans les 8 premiers jours suivant
l'intervention.
Toutes les donnes opratoires et des questionnaires ont t organiss au sein d'un tableur
Microsoft Excel (Microsoft Corporation,
Washington, USA).
Pour l'tude statistique, nous avons utilis le
logiciel JMP Pro 11.0.0 pour Mac (SAS Institute
Inc, North Carolina, USA). Nous avons analys
la normalit de notre population l'aide du test de
Shapiro Wilk. Celle-ci n'tant pas de rpartition
normale, nous avons ralis des tests non paramtriques de type Wilcoxon et Steel-Dwass pour les
valeurs numriques et de type Chi2 pour les
valeurs non numriques. Les rsultats tait dfinis
comme statistiquement significatifs pour p < 0,05.

Rsultats
Donnes gnrales
delapopulation
La population incluse dans l'tude reprsentait
291patients, dont les caractristiques sont rsumes
dans le tableau11.2; les 21 patients de la catgorie
4 chirurgicale, tous hospitaliss ont t analyss
sparment. Deux patients (1,7 %) dans le groupe
ambulatoire et cinq patients (3,2 %) dans legroupe
des hospitaliss, ont t inclus dans l'tude mme si
nous n'avons pas pu rcuprer leur questionnaire.
Les 2 groupes taient comparables en termes de
sexe-ratio, d'Indice de masse corporelle (IMC), de
consommation tabagique; par contre les patients
taient statistiquement (p = 0,001) plus gs (59

Tableau11.2. Caractristiques gnrales.


Ambulatoire

Hospitalisation

Effectif

116

154*

ge
moyen

55 13
(2380)

59 15
(1685)

89 %

87 %

24,1 4,0
(16,7 38,1)

24,3 3,7
(18,0 40,3)

Sexe
Femme
IMC

Statistique (p)
0,001
0,65

Score
ASA

0,43
0,015

57 %

41 %

40 %

53 %

3%

6%

* En excluant les 21 patients hospitaliss de la catgorie 4.

15 en hospitalisation contre 55 13 en ambulatoire) et avaient un score ASA plus lev dans le


groupe des hospitaliss (p = 0,015). La chirurgie de
l'hallux valgus tait l'tiologie principale (environ
70 % dans les 2 groupes); la chirurgie de reprise
reprsentait 9 % des tiologies dans le groupe ambulatoire contre 14 % dans le groupe hospitalisation. Il
existait une diffrence statistiquement significative
en termes d'effectif de chaque catgorie de gestes
(p= 0,009) avec plus de gestes mineurs et lgers en
ambulatoire alors que les gestes intermdiaires prdominaient parmi ceux qui taient hospitaliss
(figure 11.1). La rpartition en termes d'ge, de
score ASA entre ces sous-groupes est prsente dans
le tableau11.3. La rpartition des diffrentes tiologies est prsente dans les figures11.2.
Concernant le type d'anesthsie, la majorit des
patients ont t oprs sous bloc de cheville avec
galement une part importante d'anesthsie gnrale chez les patients hospitaliss. On note galement 5 % de cathter prinerveux chez ces derniers
(hors gestes complexes, catgorie 4) (figure11.3).

Complications
En termes de complications, un seul patient du
groupe ambulatoire a d tre hospitalis une nuit
pour un saignement important alors que dans le
groupe des hospitaliss le dpart d'un patient a d
tre diffr en raison de douleurs trs importantes

89

Chapitre 11. Comparaison de la douleur ambulatoire vs hospitalisation


49 %
45 %

50 %
45 %

37 %

40 %
30 %

35 %
30 %
25 %

Ambulatoire

18 %

20 %

Hospitalisation

12 %

15 %

9%

10 %
0%

5%
0%

Catgorie 1 Catgorie 2 Catgorie 3 Catgorie 4


Figure11.1. Rpartition des catgories de geste chirurgical.

avec prescription d'un mdicament morphinique.


Huit patients (soit 7 %) en ambulatoire et deux
(1%) hospitaliss, ont prsent des signes d'intolrance l'antalgique de palier 2 prescrit, ayant
ncessit la prise de l'antalgique de palier 2 de
secours qui a t bien tolr. Nous n'avons pas
not de complications lies l'anesthsie.

Rsultats sur la douleur globale


(ambulatoire versus hospitalisation)
L'volution de la douleur avec pour rfrence la
douleur maximale quotidienne sous forme d'EN
lors des trois priodes de la journe est prsente
dans la figure 11.4. La douleur tait retrouve
maximale J1 (4,2/10 2,5 en ambulatoire
contre 4,4/10 2,4 dans le groupe hospitalis

avec p = 0,53). Elle tait cote extrme (8/10)


par 9 % des patients en ambulatoire contre 11 % en
hospitalisation; 44 % en ambulatoire et 49 % en
hospitalisation la dcrivaient comme svre
extrme (5/10).
L'volution avec la douleur maximale quotidienne comme rfrence se retrouve dans la
figure 11.5. Quelle que soit la rfrence pour
l'valuation de la douleur, on ne retrouvait pas de
diffrence statistiquement significative entre les
deux groupes.

Rsultats sur la douleur en


fonction des catgories de gestes
L'analyse par geste, quel que soit le mode d'hospitalisation, montrait de manire statistiquement

Tableau11.3. Comparatifs en termes d'ge et score ASA en fonction du geste et du type d'hospitalisation.
A1
Effectif

H1

A2

H2

A3

H3

H4

21

17

52

53

43

84

21

61,7 9
(4680)

66,3 14
(3982)

49,2 15
(2372)

56,7 14
(2279)

58,2 12
(2370)

60,1 16
(1685)

65,5 7
(5479)

45,5 %

29,4 %

63,5 %

45,3 %

57,1 %

41,2 %

9,5 %

45,5 %

52,9 %

36,5 %

49,1 %

40,5 %

54,1 %

81 %

9,1 %

17,6 %

0%

5,7 %

2,4 %

4,7 %

9,5 %

ge
Score ASA

A = ambulatoire; H = hospitalisation; 1, 2, 3, 4 = catgories de gestes; A1 : gestes de catgorie 1 oprs en ambulatoire.

90

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Ambulatoire
Griffes isols
5%

Hallux valgus isol

9%
5%

40 %

Hallux valgus +
mtatarsalgies et/ou
griffes
Hallux rigidus
Reprise de l'avant-pied

30 %
Morton

Hospitalisation
Griffes isols

3%

Hallux valgus isol


14 %

22 %
Hallux valgus +
mtatarsalgies et/ou
griffes
Hallux rigidus

6%

Reprise de l'avant-pied
48 %

Morton

Figure11.2. Rpartition des diffrentes tiologies.

significative des douleurs moins importantes quel


que soit le jour pour les gestes mineurs par rapport aux autres catgories. Par contre, on ne
retrouvait pas de diffrence entre les autres catgories (figure11.6).
L'volution de la douleur maximale en fonction
du geste et du type d'hospitalisation est prsente
dans la figure11.7.
L'analyse de la douleur maximale quotidienne
en fonction du type de geste et du type d'hospitalisation est prsente dans le tableau11.4 pour la
douleur sous forme d'EN et dans le tableau11.5

pour la douleur en tant que catgorie avec la proportion de douleurs svres et extrmes dans le
tableau 11.6; en notant que 0 % 19 % des
patients ont prsent la 1re nuit et/ou J1 des
douleurs trs svres ( 8/10).

Rsultats en termes
decomorbidits et anesthsie
En termes de comorbidits, il n'y avait pas de diffrence statistiquement significative entre les
2groupes (catgorie 4 ou gestes complexes exclus)

Chapitre 11. Comparaison de la douleur ambulatoire vs hospitalisation

91

85 %

0.9
0.8
0.7
0.6

52 %

0.5
0.4

30 %

0.3
0.2

13 %

10 %
1%

0.1

1%3%

0%
48
x

r
e

in

si

rp

Hospitalisation *

at

te

st
An
e

Ambulatoire

er

ve
u

th
es
an
hi
ac

e
al

ie
s

it
pl
po

Bl
o

Bl
o

de

ch

ev
i

lle

5%

Figure11.3. Rpartition des diffrents types d'anesthsie.


* Groupe 4 exclu.

4
3.5
3

EN

2.5

Ambulatoire

2
Hospitalisation*

1.5
1
0.5
0
J0
AM

N J1 M AM

N J2 M AM

N J3 M AM

Figure11.4. volution de la douleur.


* Groupe 4 exclu.
AM = aprs-midi; N = nuit; M = matin.

que ce soit en termes de tabagisme, diabte, rhumatismes inflammatoires, pathologies neurologiques


ou ostoporose. noter qu'il y avait statistiquement plus de prescription d'anticoagulant en post
opratoire dans le groupe hospitalis (p = 0,0002).
Concernant l'anesthsie, le dlai de rcupration de la sensibilit aprs les blocs locorgionaux
tait comparable (6 8 heures) quels que soient la
catgorie et le type d'hospitalisation.

En analysant spcifiquement les rsultats des


patients oprs sous bloc de cheville, on ne
retrouvait pas de diffrence statistiquement
significative entre les catgories de gestes mineurs
et intermdiaires; par contre, pour les gestes
lgers, J0, on retrouvait une douleur maximale
statistiquement moins importante chez les
patients hospitaliss (EN 3 contre 4 en ambulatoire avec p = 0,024).

92

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire


7
6

EVA max

p = 0.95

4
3

Ambulatoire

p = 0.27
p = 0.22

Hospitalisation*
p = 0.67

1
0
J0

J1

J2

J3

Figure11.5. volution de la douleur maximale quotidienne.


*Groupe 4 exclu.

5
4.5
4

EN max

3.5
mineurs

3
2.5

lgers

intermdiaires

1.5
1

complexes

0.5
0

J0

J1

J2

J3

Figure11.6. volution de la douleur maximale quotidienne en fonction du geste.

Auto-valuation
En analysant les rponses aux diffrents items du
questionnaire (tableau11.6), on a trouv que les
patients oprs en ambulatoire dcrivaient statistiquement plus de troubles de vigilance ou de l'attention dans les suites de l'intervention et qu'ils
taient galement statistiquement plus nombreux
dclarer que leurs douleurs avaient disparu au
7e jour. Concernant les autres items, on ne
retrouve pas de diffrence statistiquement significative notamment en termes de nauses/vomissements, de troubles du sommeil. Le taux moyen de
satisfaction tait d'environ 9/10 dans les 2 groupes.

Discussion
Cette tude a permis d'objectiver l'absence de diffrence en termes de douleurs postopratoires
aprs chirurgie de l'avant-pied entre des patients
oprs en ambulatoire et d'autres hospitaliss de
manire conventionnelle 48 heures. Les seules diffrences statistiquement significatives qui ont t
retrouves (douleurs plus fortes J0 en ambulatoire pour les gestes lgers, et chez les hospitaliss
J2 pour les gestes intermdiaires) ont une faible
significativit clinique. Paralllement, les patients
se disaient trs satisfaits dans les 2 groupes, et
nous n'avons pas retrouv plus de complications

Chapitre 11. Comparaison de la douleur ambulatoire vs hospitalisation

93

6
5
A2
EN max

H3
A3

H4
2

H2
H1

A1
0
J0

J1

J2

J3

Figure11.7. volution de la douleur maximale quotidienne en fonction du type d'hospitalisation et du type de geste.
Tableau11.4. Comparaison de la douleur en fonction
du type de geste et du type d'hospitalisation.
ambulatoire

hospitalisation

Catgorie de geste 1 (mineurs)


EN max J0

1,78 2

1,75 1,9

0,96

EN max J1

1,83 2

2,75 2,3

0,23

EN max J2

1,39 2,1

2,06 1,7

0,09

EN max J3

0,9 1,5

1,56 1,7

0,11

Catgorie de geste 2 (lgers)


EN max J0

4,46 2,4

EN max J1

5,15 2,5

EN max J2

3,6 2

EN max J3

2,52 2,1

3,12 2,4
4,3 2,3
3,08 2
2 1,7

0,006
0,1
0,17
0,23

Catgorie de geste 3 (intermdiaires)


3,74 2,6

3,92 2,7

0,72

EN max J1

4,33 2

4,65 2,3

0,46

EN max J2

2,65 1,9

3,52 2

0,033

EN max J3

1,91 1,7

2,31 2,1

0,45

EN max J0

postopratoires prcoces dans le groupe ambulatoire avec seulement un patient qui a t hospitalis pour un problme de saignement.
La force de cette tude rside dans son caractre
prospectif, continu, avec un seul oprateur, une
forte population (270 patients), une inclusion des
patients base uniquement sur les critres d'ligibilit la chirurgie ambulatoire et un faible taux
de perdus de vue (moins de 3 % des patients

inclus). L'anesthsie tait ralise par la mme


quipe selon un protocole bien dfini avant le
dbut de l'tude, et quel que soit le type d'hospitalisation les patients recevaient le mme protocole d'antalgiques postopratoire. L'organisation
de la chirurgie ambulatoire est bien rode, avec un
service ddi; le patient devait systmatiquement
arriver le jour de l'intervention avec les antalgiques postopratoires prescrits, les pansements
taient systmatiquement refaits dans le service
par le chirurgien oprateur avant le dpart.
Malgr tout, il faut noter que les patients hospitaliss taient statistiquement plus gs (55 ans
pour les patients d'ambulatoire contre 59 ans
parmi les hospitaliss avec p = 0,0013) et avaient
un score ASA plus lev (p = 0,0154). Par contre,
on ne retrouve pas de diffrence en termes de
comorbidits (tabagisme, diabte, rhumatismes
inflammatoires). La comparabilit des 2 groupes
est donc discutable, mme si on peut probablement expliquer la diffrence d'ge par le fait que
plus le patient est g, plus la probabilit qu'il vive
seul domicile est grande, ce qui contre-indique la
ralisation du geste en ambulatoire. Concernant la
diffrence observe en termes de score ASA, celleci concerne seulement la proportion de score 1
et2, qui correspond une population aux caractristiques gnrales assez proches, ce qui explique
que nous n'avons pas retrouv de diffrence entre
les 2 groupes en termes de comorbidits.

94

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Tableau11.5. Proportion de douleurs svres et extrmes en fonction du type de geste et du type d'hospitalisation.
A1

H1

A2

H2

A3

H3

H4

1re nuit
douleur
svre (S)

0%

6%

31 %

13 %

26 %

26 %

19 %

douleur
extrme (E)

0%

0%

12 %

2%

9%

8%

5%

S + E (5/10)

0%

6%

42 %

15 %

35 %

34 %

24 %

S (57/10)

17 %

29 %

39 %

32 %

47 %

45 %

38 %

E (810/10)

0%

6%

19 %

12 %

2%

11 %

5%

S+E

17 %

35 %

58 %

44 %

49 %

56 %

43 %

6%

6%

31 %

22 %

21 %

29 %

33 %

6%

0%

2%

2%

0%

2%

5%

S+E

12 %

6%

33 %

24 %

21 %

31 %

38 %

J1

J2

On ne retrouve pas dans la littrature d'tude


de ce type analysant de manire comparative les
rsultats de la chirurgie de l'avant-pied ralise en
ambulatoire versus hospitalisation. L'tude de
Maher [1] s'intressait seulement aux gestes raliss en ambulatoire, et son analyse est base sur
une valuation propratoire puis postopratoire
3mois. Ils ont montr une amlioration postopratoire des scores fonctionnels et une satisfaction
favorable du patient. Malgr tout, cette tude ne
permet pas de conclure sur un avantage de la
chirurgie ambulatoire par rapport l'hospitalisation conventionnelle. Torres Campos [2] a men
une tude rtrospective pour analyser le rapport
cot-efficacit de la chirurgie ambulatoire. Il
conclut une diffrence significative favorable
l'ambulatoire en termes d'conomie avec un taux
de satisfaction de 85 % pour la chirurgie ambulatoire et un taux de r-hospitalisation de l'ordre de
2,29 % cohrent avec nos rsultats.
Dans l'tude de Leemrijse sur la chirurgie de
l'hallux valgus en 2005 [4], Graff fait le point sur
les indications de la chirurgie ambulatoire. Il a
analys 277 pieds oprs d'un hallux valgus en
ambulatoire entre 2001 et 2004 avec une proportion de l'ordre de 40 % par rapport aux hospitalisations. Le critre d'valuation principal portait
sur la douleur maximale (sur une chelle EVA) au
cours des 8 premiers jours postopratoires, et tait

en moyenne de 3,6/10; une hospitalisation avait


t ncessaire. Nos rsultats vont dans le mme
sens, puisqu' J1 au matin qui correspond notre
pic douloureux, la douleur maximale moyenne en
ambulatoire est de 3,45 contre 3,35 en hospitalisation conventionnelle. Il conclut comme nous
que la chirurgie de l'hallux valgus peut raisonnablement tre propose tous les patients qui
rpondent aux critres de la SFAR.
Les autres tudes retrouves s'intressent principalement aux techniques d'anesthsie dans la
chirurgie de l'avant-pied. Arnold [5] insiste sur
l'importance de prvenir l'apparition de la douleur et montre l'intrt de la rachianesthsie et du
bloc priphrique en ambulatoire par rapport
l'anesthsie gnrale. L'tude d'Adam [6]
dmontre l'intrt du bloc locorgional du pied
dans la chirurgie de l'hallux valgus en ambulatoire, offrant une analgsie postopratoire comparable un bloc sciatique poplit sans l'inconvnient
li au dlai rallong de reprise d'une dambulation
autonome avec ce dernier et sans les complications
rapportes dans la littrature [7]. Malgr tout,
Zaric [8] a montr l'utilit du cathter sciatique
poplit principalement chez les patients douloureux chroniques et ceux aux antcdents de douleurs svres lors d'anciennes interventions alors
que, utilis en ambulatoire, Capdevilla [9] a
obtenu de bons rsultats sur le contrle de la dou-

Chapitre 11. Comparaison de la douleur ambulatoire vs hospitalisation

95

Tableau11.6. Rponses au questionnaire d'auto-valuation.


dclarent

ambulatoire

hospitalisation

statistique (p)

Avoir t gn par l'immobilit de leur jambe ou de leur pied

non 88 %

non 90 %

0.87

Avoir pris leur traitement antalgique pendant les 3 premiers jours, mme
enl'absence de douleurs

oui 93 %

oui 88 %

0.17

Le traitement antalgique prescrit tait suffisant

oui 91 %

oui 91 %

0.83

Avoir souffert de nauses ou vomissements

oui 33 %

oui 33 %

0.95

Avoir souffert de troubles du sommeil

oui 32 %

oui 27 %

0.47

Avoir souffert de troubles de vigilance ou d'attention

oui 22 %

oui 10 %

0.01

Les douleurs ont disparu au 7e jour

oui 52 %

oui 44 %

0.04

Avoir d appeler l'hpital

oui 17 %

oui 9 %

0.03

Avoir d appeler leur mdecin traitant

oui 2 %

oui 7.5 %

0.03

Choisirai la mme technique d'anesthsie pour une nouvelle intervention

oui 90 %

oui 92 %

0.51

Choisirai le mme type d'hospitalisation pour une nouvelle intervention

oui 93 %

oui 97 %

0.18

Taux de satisfaction globale / 10

8,6 1,1
(410)

8,8 1,3
(510)

leur et la rduction du taux d'effets indsirables


compar une pompe morphine intraveineuse;
mme si cela semble plus compliqu et plus risqu
mettre en place domicile. Dans notre tude, les
blocs distaux taient majoritaires, surtout en
ambulatoire (85 %) pour autoriser une sortie prcoce avec le moindre risque, mais on notera quand
mme 10 % de bloc poplit et 5 % de cathter
poplit dans le groupe hospitalis.
En 2010, Mattila [10] a montr que la prise
orale de dexamthasone associ au paractamol
diminuait de manire significative la consommation de morphine aprs une chirurgie de correction de l'hallux valgus en ambulatoire. Malgr
tout, dans notre tude, aucun patient opr en
ambulatoire n'a ncessit de prescription de morphiniques, mme pour les gestes intermdiaires
associant ostotomie du 1er rayon +/ 2 rayons
latraux.

Conclusions
Cette tude, mme si elle ne peut pas tenir lieu de
recommandations, a le mrite de montrer que,
quel que soit le geste indiqu (hormis les gestes
complexes), la chirurgie de l'avant-pied peut tre
propose en ambulatoire chez les patients li-

gibles selon les critres de la SFAR, sans les exposer des douleurs plus importantes ou davantage
de complications immdiates. Malgr tout, cela
ne peut se faire qu'en collaboration avec l'quipe
anesthsique pour avoir une prise en charge protocolise de la douleur (en propratoire, peropratoire et postopratoire) et avec l'entire
comprhension et collaboration des patients.
noter que, tout type d'hospitalisation confondu,
0 19 % ont prsent des douleurs trs svres la
1re nuit ou J1.
Par ailleurs, nous n'avons pas retrouv de diffrence vidente entre les patients oprs d'un geste
complexe (catgorie 4) et ceux des autres catgories, ce qui nous permet de penser que cette catgorie de geste pourra galement l'avenir tre
ligible l'ambulatoire, sous rserve des comorbidits plus frquemment associes.
Rfrences
[1] Maher AJ, Metcalfe SA. A report of UK experience in
917 cases of day care foot surgery using a validated
outcome tool. The Foot 2009; 19 : 1016.
[2] Torres Campos A, Ezquerra Herrando L, Blanco
Rubio N, Estella Nonay R, Castillo Palacios A, Corella
Abenia E, etal. Cost-effectiveness of a hallux valgus
day-surgery program. Rev Esp Cir Ortop Traumatol
2013; 57(1) : 3844.
[3] SFAR (Socit franaise d'anesthsie et de ranimation).
Recommandations concernant l'anesthsie du patient

96

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

ambulatoire; 1994. et remis jour en 2013 http://


www.sfar.org/ar ticle/12/recommandationsconcernant-l-anesthesie-du-patient-ambulatoire-sfar-1994.
[4] Leemrijse T, Valtin B, Besse JL. La chirurgie de
l'hallux valgus en 2005. Chirurgie conventionnelle,
mini-invasive ou percutane
? Uni- ou bilatrale
?
Hospitalisation ou ambulatoire? Revue de chirurgie
orthopdique et rparatrice de l'appareil moteur
2008; 94 : 11127.
[5] Arnold H, Weber J, Von Hoesslin H. The concept of
pre-emptive balanced ambulatory foot surgery :
results of a study analgesia in prospective. Foot and
Ankle Surgery 2000; 6 : 3943.
[6] Adam F, Pelle-Lancien E, Bauer T, Solignac N, Sessler DI,
Chauvin M. Anesthesia and postoperative analgesia
after percutaneous hallux valgus repair in ambulatory
patients. Annales Franaises d'Anesthsie et de
Ranimation 2012; 31 : e2658.
[7] Hajeka V, Dussart C, Klack F, Lamy A, Martinez JY,
Lain P, et al. Neuropathic complications after

157procedures of continuous popliteal nerve block


for hallux valgus surgery. A retrospective study.
Orthopaedics & Traumatology : Surgery & Research
2012; 98 : 32733.
[8] Zaric D, Boysen K, Christiansen J, Haastrup U,
Kofoed H, Rawal N. Continuous popliteal sciatic
nerve block for outpatient foot surgery a randomized, controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand
2004; 48 : 33741.
[9] Capdevila X, Dadure C, Bringuier S, Bernard N,
Biboulet P, Gaertner E, etal. Effect of Patient-controlled
Perineural Analgesia on Rehabilitation and Pain after
Ambulatory Orthopedic Surgery. Anesthesiology 2006;
105 : 56673.

[10] Mattila K, Kontinen VK, Kalso E, Hynynen MJ.
Dexamethasone decreases oxycodone consumption
following osteotomy of the first metatarsal bone : a
randomized controlled trial in day surgery. Acta
Anaesthesiol Scand 2010; 54 : 26876.

Chapitre 12
Les checs de la prise en charge
de la chirurgie ambulatoire
J.-A. Colombier

S'il est assez communment admis que la prise en


charge ambulatoire de la chirurgie du pied et de la
cheville contribue amliorer le vcu et les rsultats fonctionnels de nos patients, il faut bien
reconnatre que ces affirmations ont un niveau de
preuve faible car elles ne reposent que sur un tout
petit nombre de publications srieuses comportant souvent des conflits d'intrts pour nos
tutelles ou nos institutions.
L'objet de ce travail est d'analyser les checs de la
chirurgie ambulatoire. Il convient de prciser
d'emble, en reprenant le texte de la SFAR, que ni
l'anesthsie ni la chirurgie ne sont ambulatoires;
seul le patient l'est, et il est au centre du problme
[1]. Cela signifie que, lorsque nous parlons d'chec,
cela ne concerne que le mode d'hospitalisation.
Nous regrouperons, dans cette tude, les checs
en quatre rubriques :
Impossibilit d'effectuer une prise en charge
ambulatoire.
Impossibilit de sortie le jour mme et ncessit
d'hospitalisation au moins d'une nuit.
Radmission dans les jours suivant la chirurgie.
Insatisfaction des patients la lecture des
enqutes ralises distance de l'intervention.
Pour chacune de ces catgories, nous essaierons
de rechercher les causes de l'chec et de voir s'il
existe des voies d'amliorations.

Matriel et mthodes
Cette tude a t ralise partir de plusieurs lments :
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

Donnes de la littrature recueillies sur PUBMED/


MEDLINE dans les 10 dernires annes.
Ralisation d'une srie prospective ralise la
clinique de l'Union (Toulouse) entre janvier
2013 et juillet 2013, pour laquelle nous avions
recueillies toutes les donnes concernant les
problmes de sortie ou les radmissions au
dcours d'une chirurgie ambulatoire.
Cette srie concernait uniquement des patients
de chirurgie orthopdique et traumatologie oprs pour une pathologie de la cheville ou du pied.
Elle regroupe 492 patients.
Le recueil de l'ensemble des donnes a t ralis par le personnel du service ambulatoire. La
satisfaction des patients a t apprcie partir
d'un questionnaire qui leur avait t remis.
Si le patient a ncessit une hospitalisation la
demande des anesthsistes ou des chirurgiens, les
infirmires ont not sur une fiche les motifs et
dtails de l'admission imprvue.
Dans notre tablissement, le service de chirurgie ambulatoire est une structure satellite; l'ensemble des moyens matriels et humains : accueil,
sjour, bloc opratoire et salle de rveil, sont runis au sein d'une structure ddie dans l'enceinte
de la clinique.
Cette intgration rend relativement facile, le cas
chant, une hospitalisation imprvue de malades
oprs sur ce plateau technique.
Toutes les donnes recueillies ont ensuite t
traites par des mthodes statistiques, et analyses
en les comparant avec les donnes recueillies dans
la littrature et celles recueillies dans les diffrents
centres de chirurgie ambulatoire interrogs.

98

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Rsultats

lment n'tait pas pris en compte dans notre


tude).

L'analyse de la srie rvle un ge moyen de


47 ans (1976), avec une prdominance fminine (60,7 %), une majorit de patients classe
ASA 1.
Les interventions taient majoritairement ralises par voies mini-invasives ou percutanes
(47 %), 39 % de chirurgies par des techniques
chirurgicales classiques, 14 % par voie endoscopique.
Il s'agissait de chirurgie de l'avant-pied dans
76,5 % des cas, du mdio-pied, de la cheville ou de
l'arrire-pied dans 23,5 % des cas.
Le taux de rponse l'enqute de satisfaction
tait de 82 %.

Patients non retenus


pourune prise en charge
selonunmode ambulatoire
Il s'agit de patients pour lesquels une prise en
charge sur le mode ambulatoire tait thoriquement possible, mais n'a pas pu tre ralise.
Ils reprsentent en moyenne 22 % (selon les
donnes recueillies dans la littrature car cet

Impossibilit de sortie
le jour mme
Il s'agit de patients ncessitant une hospitalisation
d'au moins une nuit : 2,3% (figure12.1).
Raison sociale : 17,5%
Situation de famille modifie ou mal value
mais rendant impossible la sortie
programme.
Raison mdicale : 45,1%
Somnolence, nauses, vomissements, vertiges, inaptitude la mobilisation.
Dcompensation d'une affection mdicale
prexistante pour laquelle une surveillance a
t juge ncessaire : HTA, diabte, insuffisance rnale, impossibilit d'uriner, etc.
Raison chirurgicale : 28,4%
Douleur (21%).
Modification de la chirurgie.
Saignement postopratoire (souvent lors de la
verticalisation qui est ralise en prsence
d'un kinsithrapeute).
Raison organisationnelle : 9%
Intervention tardive ou retarde.

reconversion en hospitalisation :
2,3 %
raison sociale

raison mdicale

raison chirugicale

pb organisationnel
Figure12.1. Rpartition des causes d'admission imprvues.

Chapitre 12. Les checs de la prise en charge de la chirurgie ambulatoire

Radmission le jour mme


ou dans les jours suivant
la chirurgie : 0,9%
Raison mdicale : 21%
Raison chirurgicale (douleurs, pansements, saignements) : 78,9%
Reprise chirurgicale : 0,1%

Satisfaction des patients


lalecture de l'enqute ralise
distance de l'intervention
Plusieurs rponses taient autorises dans l'appel
du lendemain ou le questionnaire d'valuation, ce
qui entrane des chevauchements dans les rponses
et rend difficile leur interprtation.
La satisfaction globale est leve 95 %, mais
3,7 % ont jug la prise en charge insuffisante et
2,3% se disent mcontents.
Malgr leur satisfaction globale, 18% auraient
souhait une nuit d'hospitalisation; toutefois 98%
recommanderaient ce mode d'hospitalisation un
proche ou un ami.

Discussion
On retrouve une assez grande homognit des
rsultats publis, mais mme si les patients plbiscitent ce type de prise en charge, il n'en reste pas
moins qu'il persiste encore un certain nombre
d'checs lis aux structures, l'organisation et la
slection des patients. Il est important de noter
que, du fait du protocole de l'tude mis en place,
les taux d'checs peuvent tre minors car seuls les
patient qui ont ts revus aux urgences ou
r-hospitaliss dans le mme tablissement ont
ts pris en compte.
En ce qui concerne la slection des patients, les
critres mdicaux sont importants : ils sont multiples mais aucun n'a de vritable corrlation avec
une contre-indication : un score ASA lev ne
semble pas intervenir [2], pas plus que l'ge [3]
sauf pour des patients au-del de 85 ans. Il s'agit
donc le plus souvent d'une contre-indication pour

99

une pathologie mdicale intercurrente qui doit


tre dpiste car leur dcompensation est une
source d'hospitalisation. Les critres psychosociaux et environnementaux sont les plus restrictifs
[4] : comprhension, aptitude observer les prescriptions, conditions d'hygine, disponibilit et
validit de la personne accompagnante, distance
par rapport une structure de soins adapte, et
doivent tre particulirement bien analyss. Une
analyse insuffisante de ces lments est responsable
de prs de 20% des ncessits d'hospitalisation.
La prise en charge de la douleur est responsable
de la plupart des admissions imprvues et des hospitalisations itratives [5]. La douleur postopratoire doit tre gre et il semble que, quel que soit
le mode d'anesthsie choisie, une anesthsie locale
par infiltration, cathter ou mieux bloc tronculaire, doit tre privilgie pour viter la survenue
de nauses et de vomissements qui reprsentent la
deuxime cause d'chec [6]. Il est aussi essentiel
de bien planifier le relais par des antalgiques per os
au domicile pour prvenir une r-hospitalisation.
Sur le plan chirurgical, une attention particulire doit tre porte la planification : la modification de la technique opratoire ou du type de
l'intervention ralise est prjudiciable et peut
mettre en dfaut l'organisation.
Un nombre de reconversion en hospitalisation
sont secondaires des interventions tardives.
La chirurgie du pied, notamment celle de l'hallux valgus, malgr qu'elle diminue les capacits de
dambulation de nos patients au dcours de l'intervention, est certainement en dehors des cas de
bilatralit une bonne indication, quelle que soit
la technique propose traditionnelle [7], miniinvasive ou percutane.
Il existe un consensus pour amliorer ces rsultats :
Dpistage pralable d'un soutient appropri du
patient domicile (accompagnant, mdecin
traitant, etc.).
viter les interventions qui se terminent aprs
15 h pour conserver un temps normal de rveil
et de surveillance des suites immdiates.
Amliorer la prise en charge des douleurs et des
tats nauseux.
L'analyse comparative des rsultats ne laisse pas
apparatre de diffrence significative en ce qui
concerne les admissions imprvues ou les

100

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

r-hospitalisations qui reprsentent dans notre


srie 3,1 % (l'interrogation auprs de plusieurs
chirurgiens membres de l'AFCP dans des centres
de chirurgie ambulatoire cheville et pied montre
une variation de 0 4,7%).
La comparaison avec les sries publies est difficile car trs peu concernent spcifiquement notre
discipline, nanmoins dans toutes les sries o
l'orthopdie est individualise il faut noter l'importance de la douleur dans les causes d'chec de
l'hospitalisation ambulatoire.
Les comparaisons avec les sries anglo-saxonnes
doivent prendre en compte le fait qu'outre-
Atlantique, il s'agit de Day Surgery, c'est--dire
que la prise en charge inclue bien souvent une nuit
d'hospitalisation alors que dans nos sries, il s'agit
d'une hospitalisation qui ne dpasse pas 12 heures
chirurgie comprise.

Conclusion
La chirurgie ambulatoire ne en Amrique du
Nord pour des raisons conomiques et d'inadquation entre la demande et la capacit d'accueil
des tablissements de soins, s'est maintenant largement tendue en Europe, bnficiant de l'acceptation des patients, des chirurgiens orthopdistes du
fait du dveloppement de l'arthroscopie et de
nombreuses techniques moins invasives.
La forte pression des tutelles pour des raisons
d'ordre conomique (moindre cot thorique)

devrait encore favoriser son dveloppement. Il est


important de respecter les exigences de la c hirurgie
(planification, organisation, scurit) et de la prise
en charge des patients qui doit tre encore plus
rigoureuse et respectueuse des techniques, sous
peine de voir se multiplier les checs tous les
stades de ce parcours de soin.
Rfrences
[1] Zetlaoui P et la SFAR. La chirurgie ambulatoire. Une
urgence pour le prsent. http://www.sfar.org/
article/922/la-chirurgie-ambulatoire-une-urgencepour-le-present.
[2] Ansell GL, Montgomery JE. Outcome of ASA III
patients undergoing day case surgery. Br J Anaesth
1998; 45 : 6129.
[3] Lee A, Fleisher MD, Reuven Pasternak MD, MBA,
MPH L, Robert Herbert BS, Gerard F, Anderson
PhD. Inpatient Hospital Admission and Death After
Outpatient Surgery in Elderly Patients Importance of
Patient and System Characteristics and Location of
Care. Arch Surg 2004; 139(1) : 6772.
[4] H. Massa, S. Hubert, M. Carles, M. RaucoulesAim : Anesthsie du patient ambulatoire. EMC
Anesthsie-Ranimation [36-635-A-10].
[5] Coley Kim C, Williams Brian A, DaPos Stacey V, Chen
Connie, Smith Randall B. Retrospective evaluation of
unanticipated admissions and readmissions after same
Day Surgery and associated costs. Journal of Clinical
Anesthesia August 2002; Volume 14(Issue 5): 34953.
[6] Fortier J, Chung F, Su J. Unanticipated admission
after ambulatory surgery a prospective study. Can J
Anaesth 1998; 45 : 6129.
[7] Amit Bhargava P, Rai RK. Shrivastava. Ambulatory
Surgery December 2003; Volume 10(Issue 3) :
1514.

Chapitre 13
Analyse des vnements porteurs
de risque en chirurgie ambulatoire
H. Bonfait, E. de Thomasson

Introduction
L'aversion de la socit pour le risque, l'augmentation des cots en sant, en particulier du fait de
la non-qualit, ainsi qu'une demande de plus en
plus significative des usagers du systme de sant
pour une prise en charge mdicale sre, ont
pouss les autorits sanitaires dvelopper une
culture scurit auprs des professionnels de sant
[1]. La dfinition de la culture scurit propose
par la Socit europenne pour la qualit des soins
(European Society for Quality in Health Care) est
la suivante : la culture de scurit dsigne un
ensemble cohrent et intgr de comportements individuels et organisationnels, fond sur des croyances
et des valeurs partages, qui cherche continuellement rduire les dommages aux patients, lesquels
peuvent tre lis aux soins.
Paralllement, en France, la Haute Autorit de
sant (HAS) a dvelopp la dmarche d'accrditation pour les mdecins pratiquant des spcialits
considres risques. Son objectif est de dvelopper une culture scurit chez les mdecins accrdits. Les praticiens s'engagent par l'intermdiaire
d'organismes oprateurs, dits organismes agrs
d'accrditation (OA, Orthorisq, pour tous les
chirurgiens orthopdistes, notamment ceux inscrits
l'AFCP), suivre un programme cognitif et valuatif de leur activit. La finalit de l'accrditation
des mdecins est de tirer des leons de l'exprience
accumule par le recueil et l'analyse d'vnements
indsirables [2]. Les dclarations de ces vnements
sont la pierre angulaire du dispositif et constituent
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

un lment majeur de l'amlioration de la qualit,


puisque parmi eux, un tiers serait vitable [3].
L'analyse approfondie de ces vnements met
en vidence des causes humaines, techniques et
organisationnelles permettant de mieux comprendre les situations risques redoutes par les
soignants. Ces informations servent de base la
recherche de solutions qui se dmarquent des
recommandations mdicales traditionnelles.
En effet, ces solutions sont bases sur l'analyse
de nombreux vnements survenus quotidiennement lors de la dlivrance de soins par des quipes
de professionnels de sant [4].
Ainsi, d'une part Orthorisq a cr des groupes
spcifiques pour analyser certaines thmatiques
cibles (entre autres les dclarations d'vnements
indsirables (EI) concernant la chirurgie ambulatoire et les erreurs de site), d'autre part Orthorisq
incite les collgues dclarer des EI en rapport
avec les thmatiques cibles proposes dans un
programme actualis tous les ans pour ses adhrents. Nous nous proposons de prsenter l'analyse
ainsi que les rponses qui ont pu tre recueillies
suite aux vnements (EPR et EI) rencontrs
autour des dysfonctionnements associant la
chirurgie du pied et la prise en charge en ambulatoire dclars par les chirurgiens orthopdistes,
mais aussi les pistes de travail auxquelles ces dclarations ont conduit, ainsi que les perspectives
qu'elles ouvrent pour amliorer la qualit des pratiques de cette chirurgie particulire, tant par ses
actes eux-mmes que par les conditions dans lesquelles ils sont raliss de plus en plus souvent.

102

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

L'accrditation [5]
L'accrditation des mdecins est un dispositif de
gestion des risques mdicaux en tablissement de
sant. Elle fait partie d'un dispositif global de qualit et de scurit des soins et d'amlioration des
pratiques, et constitue ainsi une modalit de satisfaction l'obligation de dveloppement professionnel continu (DPC). tablie sur la base du
volontariat, cette dmarche concerne les mdecins
exerant une spcialit ou une activit dite
risques en tablissement de sant. L'orthopdie
et la chirurgie du pied s'inscrivent tout particulirement dans cette dmarche.
L'objectif est d'amliorer la qualit des pratiques professionnelles, de rduire le nombre des
vnements indsirables associs aux soins et d'en
limiter les consquences au bnfice de la scurit
du patient. Cette dmarche de gestion des risques
est fonde sur les programmes de rduction des
risques de la spcialit labors par les organismes
professionnels d'accrditation. Ils reposent sur :
Le recueil des EPR et EI mdicaux :
Les EPR sont les vnements indsirables associs aux soins qui n'ont pas caus de dommage
grave au patient, par exclusion des vnements
indsirables graves (EIG) mentionns l'article L 1413-14 du Code de la sant publique.
L'analyse de ces vnements conduit d'une
part produire des recommandations individuelles (en rponse aux vnements dclars
par le mdecin), d'autre part tirer des enseignements de l'analyse de la base de donnes
rendues anonymes (dite base REX pour
recueil d'exprience), de la veille scientifique
et des tudes de risques.
L'application de recommandations ou rfrentiels professionnels.
La participation des activits d'amlioration
des pratiques professionnelles et de perfectionnement des connaissances (revue de morbimortalit (RMM), mise en uvre de check list,
formations, etc.).
La mise en uvre du dispositif est confie aux
organismes professionnels d'accrditation agrs
par la HAS pour leur spcialit (OA-A). Il n'existe
qu'un seul OA-A par spcialit, regroupant toutes
ses composantes (acadmique, scientifique et syn-

dicale), dnomm Orthorisq pour la chirurgie


orthopdique et traumatologique. Ces organismes
agrs pour l'accrditation sont chargs d'instruire les demandes d'engagement des professionnels dans la dmarche d'accrditation, d'assurer la
gestion des risques par spcialit et d'accompagner les mdecins inscrits.
Les OA-A sont notamment chargs d'valuer
les demandes d'accrditation des mdecins et de
transmettre la HAS un avis motiv sur ces
demandes. Ils assurent galement l'analyse des
dclarations d'EPR et des donnes issues de la
base REX.
En contrepartie, les mdecins libraux inscrits
peuvent bnficier d'une aide la souscription de
leur assurance en responsabilit civile professionnelle (RCP) la charge de la Caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs salaris. Son
montant est fix par la rglementation (dcrets
des 21 juillet 2006 et 7 dcembre 2006, arrt du
6 fvrier 2007).
La HAS met disposition des mdecins engags
et des organismes agrs pour l'accrditation un
portail informatique l'adresse : https://www.
accreditation-des-medecins.fr/ travers lequel
sont ralises toutes les activits d'accrditation.

La base REX
La HAS met la disposition des OA-A un infocentre applicatif permettant d'exploiter les donnes enregistres par chacune des OA dans une
base REX commune tous les OA-A. Elle
regroupe les EPR dclars par les mdecins, analyss et valids par les experts de la spcialit. Ces
EPR sont alors anonymiss et constituent une
documentation privilgie tmoignant d'une
acculturation progressive la scurit des patients.
Ce puissant outil d'analyse, dvelopp avec le
logiciel Business Object, vient directement s'implmenter sur le systme d'information de l'accrditation des mdecins.
Les premiers rsultats de l'analyse des causes des
EPR montrent que ceux-ci rvlent en majorit
des problmes organisationnels, ce qui conforte la
perspective d'une synergie entre les recommandations des OA-A et les tablissements de sant


Chapitre 13. Analyse des vnements porteurs de risque en chirurgie ambulatoire 103
autour de programmes communs d'amlioration
de la qualit et de la scurit. Au sein des spcialits, l'analyse et l'exploitation de la base REX permettent :
d'identifier de nouvelles situations risques
propres chaque spcialit;
de diffuser des messages d'alerte lors du recueil
d'informations particulires ncessitant une diffusion spcifique la communaut chirurgicale
de la spcialit;
d'laborer des recommandations et des solutions pour la scurit des patients (SSP);
d'engager des collaborations avec d'autres organismes agrs sur des thmatiques communes.

Les dclarations
d'vnements
indsirables (EI)
Principe
Au dbut de la mise en place de la procdure d'accrditation, seuls les EPR et EI qui auraient pu
aboutir un accident si le processus s'tait poursuivi ont t accepts. Ceci tait justifi d'une part
par la confiance relative qu'avaient les praticiens
dans l'anonymat assur au dclarant, et d'autre
part par l'obligation lgale (articles L 1413-14,
L5212-2, R 5212-14 et R 5212-15 du Code de
la sant publique) de ne dclarer les vnements
les plus graves (EIG) qu' l'Institut national de
veille sanitaire (INVS). Progressivement, les adhrents ont souhait largir le champ des dclarations des vnements plus graves (EIG) qui
peuvent maintenant tre dclars, dans la mesure
o leurs consquences ne sont ni mortelles ni
l'origine de squelles graves et irrversibles. La
HAS a entrin cette volution transformant la
taxonomie en remplaant la qualification EPR par
vnement indsirable (EI).
Quoi qu'il en soit, l'objectif final de la dclaration d'un EPR ou d'un EI est de faire en sorte que
l'vnement ne se reproduise pas, et en tout cas
qu'il n'entrane pas un dommage srieux pour le
patient. Les erreurs sont plus faciles accepter
lorsque l'assurance est donne que tout est fait
pour viter que l'EI ne se reproduise, et pour en

limiter les consquences dans un processus de gestion de risques associant ces trois composantes :
Dtection.
Rcupration.
Prvention.
Dans ce sens, il a t dfini par la HAS qu'un
vnement susceptible d'tre dclar et analys
devait rpondre certains critres :
Un vnement rcent et rel.
Un processus de soins impliquant un patient :
mettant en jeu un ou des soignant(s) dont le
dclarant;
n'ayant pas entran de consquences irrversibles sur le patient. Il peut y avoir eu rcupration d'un dbut de gravit.
Une dclaration suffisamment renseigne par le
mdecin pour permettre une analyse.
La dclaration d'un EI permet de mieux connatre
les situations risques auxquelles les praticiens sont
confronts : causes - vnement redout consquences. L'exploitation d'un EI ncessite donc de
dcrire avec le plus de prcisions possibles la chronologie du processus : qui a fait quoi, quelle heure,
o et comment. L'analyse effectue par le mdecin
engag et l'expert de l'OA aboutit la description
dtaille des faits et de leur enchanement, autour
du patient. La description du scnario de l'vnement est indispensable pour rechercher une ou des
cause(s) l'origine du dysfonctionnement [6].
Les enseignements tirs du recueil standardis
et anonymis des EPR et EI de la base de retour
d'exprience (REX) enrichissent les connaissances
sur les situations risques et permettent d'laborer des recommandations de rduction des risques.
L'analyse de cette base contribue ainsi la politique de gestion des risques des spcialits.

Mthode de dclaration
Chaque adhrent accde son espace de travail
sur le portail scuris de l'accrditation dvelopp
par la HAS partir d'un identifiant et d'un mot de
passe lui garantissant la confidentialit de la dclaration de son vnement indsirable [7].
Chaque dclaration sera prise en charge par un
expert de la spcialit form la gestion des
risques qui analysera l'vnement en recherchant
les informations suivantes :

104

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Les causes de survenue de l'EI


partir des informations fournies par le mdecin,
notamment la chronologie des faits, l'expert s'interroge sur l'enchanement des causes (relles) qui
ont contribu la survenue de l'vnement. Les
premires rponses le renseignent sur des causes
immdiates (les plus visibles), les suivantes lui permettent d'identifier des causes racines de plus
en plus profondes.
Les barrires qui ont
oun'ont pas fonctionn
L'vnement dcrit une dfaillance durant la ralisation de la prise en charge d'un patient ou de l'acte
chirurgical. Les soins dcrits devaient (ou auraient
d) se drouler idalement selon un processus respectant des pratiques professionnelles, organisationnelles et techniques communment admises
pour ce type de soins ou de prise en charge. Ces
rgles, normes, organisations ou techniques sont
qualifies de barrires en gestion des risques si
leur existence vise rduire la survenue ou l'impact
des risques (Ex : check list du bloc opratoire).
En s'interrogeant sur l'existence et l'efficacit
de ces barrires, l'expert complte sa comprhension de l'vnement.
La barrire qui a fonctionn :
larcupration de l'vnement
L'EPR, par sa faible gravit, est un vnement qui
s'est arrt avant d'entraner des consquences
dfinitives sur le patient. Cependant, dans un certain nombre de cas, l'vnement a pu atteindre le
patient (dbut de gravit) et devient alors un EI.
Mais, avant que les consquences ne deviennent
dfinitives, l'vnement a t rcupr, c'est-dire que le processus de soins a repris un cours
normal, laissant aux soignants le sentiment d'tre
passs trs prs d'un vnement grave (EIG) d'o
le terme de near-miss donn par les anglosaxons ou d'chappe belle des Canadiens.
L'analyse des circonstances de la rcupration
de l'EPR-EI qui drivait vers un EIG peut ainsi
mettre en vidence une barrire qui a fonctionn,
source d'enseignements intressants.

Ainsi l'expert analyse la rcupration :


Qu'est-ce qui a permis d'viter la survenue de
consquences plus importantes?
Quand et comment avez-vous vu que le processus de prise en charge dviait de son cours
habituel? (dtection)
Quand et comment avez-vous compris ce qui
se passait? (identification)
Quand et comment avez-vous ragi? Qu'est-ce
qui a t fait? (rcupration)
Enfin les mmes questions avec Qui, De
quelle faon et Avec quels moyens?
Ce mode de dclaration tant nouveau pour la
majorit des dclarants, Orthorisq a mis au point
des grilles de recueil sous forme de fichiers Excel
dont l'objectif est de faciliter le travail des dclarants.
Ces fichiers servent de support de dclaration et
sont envoys systmatiquement chaque dclarant
par l'expert. Ils ont l'intrt d'tre cibls sur la thmatique de la dclaration et d'tre standardiss pour
faciliter le recueil et le traitement de l'information.
Ces fichiers sont tous construits sur le mme
modle :
Une analyse de l'environnement dans lequel le
praticien exerce : les questions cherchent prciser l'organisation mise en place dans l'tablissement pour la prise en charge des patients.
Elles stimulent le dclarant rflchir sur c elle-ci
et ventuellement chercher l'amliorer si ses
rponses objectivent des insuffisances.
Une analyse de l'EI proprement parler en
s'appuyant sur la mthode ALARM (Association
of Litigation And Risk Management). La mthode
ALARM a t dfinie spcifiquement pour analyser des incidents dans les systmes de soins.
Elle a t dveloppe en 1999 par un groupe
coopratif de recherche anglais, le Clinical
Safety Research Unit (Imperial College London)
et l'association ALARM sous la direction de
Charles Vincent [8].
Elle s'appuie sur les constatations et le modle
dvelopp par James Reason, professeur de psychologie l'universit de Manchester. Le
modle qu'il dveloppe part du principe que
tout le monde commet des erreurs et que la
scurit repose sur ce qu'il appelle les dfenses
en profondeur. Il s'agit de procdures organises pour rcuprer les erreurs des oprateurs :


Chapitre 13. Analyse des vnements porteurs de risque en chirurgie ambulatoire 105
par exemple il est prvu qu'avant de donner un
dispositif mdical implantable, l'infirmire circulante le fait contrler un membre de l'quipe
chirurgicale. Aucune de ces procdures n'limine totalement le risque, mais leur juxtaposition le rduit dans des proportions qui le
rendent acceptable.
La mthode ALARM ne s'intresse pas aux
erreurs dites patentes, quasi volontaires ou
pour le moins lies un dfaut de comptence ou
de formation des acteurs. Elle s'intresse aux
consquences de l'organisation du travail sur la
pratique des acteurs et aux dysfonctionnements
qu'une organisation imparfaite peut gnrer, ces
derniers tant l'origine d'erreurs dites latentes.
L'analyse repose sur l'utilisation d'une grille classant les causes latentes autour de 37 thmes gnriques rpartis en 7 catgories qui ont pu conduire
un EI. L'identification d'un de ces facteurs permet de mettre en place une action correctrice et
participe un autre lment important dans le
dveloppement de la culture scurit, la suppression de la culture de la faute, lment particulirement bloquant pour dbuter les dmarches
d'amlioration.
La mthode ALARM ne cherche pas une cause
latente unique, comme le fait une analyse de
recherche de cause (Root-cause analysis). Elle
necherche pas non plus de lien entre les causes.
Le modle sous-jacent est celui de causes multiples, chacune indpendante l'une de l'autre,
mais dont la sommation finit par gnrer le risque.
L'objectif de l'analyse est justement de faire comprendre aux professionnels concerns cette complexit des causes (tableau13.1 : la grille ALARM
avec ses 7 catgories).
Quand une situation risques est identifie par
les experts d'Orthorisq, une premire analyse des
dclarations sur le sujet est faite par un groupe
d'experts spcialement cr pour l'occasion. Cette
analyse permet de dterminer le primtre de ces
vnements ainsi que les principales problmatiques que les dclarations soulvent. La confrontation avec les expriences propres de chacun des
experts du groupe permet d'laborer une grille
Excel qui sera alors propose aux futurs dclarants. Elle est facile remplir car il s'agit dans la
grande majorit de questions fermes avec des

rponses binaires recherchant les conditions de


survenue de l'erreur, les facteurs de risque identifis par le chirurgien comme ayant t contributifs
l'erreur, des dispositifs de prvention qui ont ou
n'ont pas fonctionn. Les rponses sont colliges
et leur analyse est faite une fois un nombre suffisant de fiches obtenues (en gnral une centaine).
Depuis 2008, Orthorisq a ainsi dvelopp plus de
20 fichiers d'analyse (encadr 13.1 : la grille de
recueil concernant les dclarations en rapport avec
des dysfonctionnements propres la chirurgie
ambulatoire).

Analyse des premires


dclarations
La spcificit de cette chirurgie avait essentiellement t prise en compte jusqu'en 2012 pour la
gestion du risque d'infection nosocomiale, et des
remarques spcifiques la concernant avaient t
intgres l'occasion de l'actualisation des recommandations de la SFAR en matire d'antibioprophylaxie (ABP) et de celles de la Socit franaise
d'hygine hospitalire (SFHH) de 2013 en
matire de prparation du site opratoire.
La chirurgie osseuse du pied, percutane ou
ciel ouvert, relve de l'ABP. Malgr les diffrences
vraisemblables de flore cutane, il n'est pas conseill
d'utiliser d'autres molcules que celles utilises habituellement. [9]
Les dclarations intressant spcifiquement la
chirurgie du pied ont reprsent un peu plus de 5 %
des dclarations d'EPR-EI acceptes en 2013. Ce
chiffre relativement important montre qu'il s'agit
d'une chirurgie exposant particulirement des incidents qu'il faut savoir dpister et prvenir. Il n'a pas
t cr, ce jour, un groupe spcifique analysant et
traitant les dclarations en rapport avec la chirurgie
du pied. Les dclarations en rapport avec cette
chirurgie sont rparties dans les groupes thmatiques traitant des erreurs de sites, des dysfonctionnements en rapport avec le matriel et rcemment
dans un groupe o sont traites les dclarations en
rapport avec une chirurgie des extrmits.
partir de la base REX, l'analyse des EPR en
rapport avec la chirurgie du pied a conduit les
distinguer par ordre de frquence en trois groupes :

106

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Tableau13.1. La grille ALARM avec ses 7 catgories.


Facteurs contributifs par catgorie
1. Facteurs lis au patient
1.1 Antcdents
1.2 tat de sant (pathologies, co-morbidits)
1.3 Traitements
1.4 Personnalit, facteurs sociaux ou familiaux
1.5 Relations conflictuelles
2. Facteurs lis aux tches accomplir
2.1 Protocoles (indisponibles, non adapts ou non utiliss)
2.2 Rsultats d'examens complmentaires (non disponibles ou non pertinents)
2.3 Aides la dcision (quipements spcifiques, algorithmes dcisionnels, logiciels, recommandations)
2.4 Dfinition des tches
2.5 Programmation, planification
3. Facteurs lis au contexte individuel (personnel)
3.1 Qualifications, comptences
3.2 Facteurs de stress physique ou psychologique
4. Facteurs lis l'quipe
4.1 Communication entre professionnels
4.2 Communication vers le patient et son entourage
4.3 Informations crites (dossier patient, etc.)
4.4 Transmissions etalertes
4.5 Rpartition des tches
4.6 Encadrement, supervision
4.7 Demande de soutien ou comportement face aux incidents
5. Facteurs lis l'environnement de travail
5.1 Administration
5.2 Locaux (fonctionnalit, maintenance, hygine, etc.)
5.3 Dplacements, transferts de patients entre units ou sites
5.4 Fournitures ou quipements (non disponibles, inadapts ou dfectueux)
5.5 Informatique (disponibilit, fonctionnement, maintenance)
5.6 Effectifs (adapts en nombre ou en comptences)
5.7 Charge de travail, temps de travail
5.8 Retards dlais
6. Facteurs lis l'organisation et au management
6.1 Structure hirarchique (organigramme, niveaux dcisionnels)
6.2 Gestion des ressources humaines, intrim, remplaant
6.3 Politique de formation continue
6.4 Gestion de la sous-traitance
6.5 Politique d'achat
6.6 Management de la qualit, scurit, hygine et environnement
6.7 Ressources financires
7. Facteurs lis au contexte institutionnel
7.1 Politique de sant publique nationale
7.2 Politique de sant publique rgionale
7.3 Systme de signalement

Les erreurs de sites opratoires, qui prdominent nettement : 51,7 %.


Les problmes lis la disponibilit ou la compatibilit du matriel dont le chirurgien a besoin : 37 %.

Les problmes lis la ralisation des actes


chirurgicaux dans le contexte ambulatoire,
qui ne reprsentent que 11,3 % des
dclarations.


Chapitre 13. Analyse des vnements porteurs de risque en chirurgie ambulatoire 107
Encadr13.1.

OA Accrditation ORTHORISQ
56 rue Boissonade 75014 PARIS
33 (0)143 22 47 54

Cher ami,

Dans le cadre de votre engagement la dmarche d'accrditation, vous avez dclar une EPR
enregistr ORTHORISQ sous le numro N suivant :
J'ai t dsign comme expert pour analyser et traiter cet EPR.
En l'tat, votre dclaration est trop incomplte pour pouvoir intgrer la base de retour d'exprience
(REX) de la HAS. Afin que celle-ci puisse tre classe avec le maximum d'efficience, valide et
enregistre dans la base de donnes REX de la HAS (quelle que soit la conclusion : acceptation ou
refus), merci de fournir un certain nombre de prcisions et renseignements complmentaires en
rpondant PRCISEMENT aux questions ci-dessous de la faon suivante :

inscrire 1 si votre rponse est OUI


inscrire 2 si votre rponse est NON
inscrire 3 si vous ne savez pas
inscrire 4 si non applicable
I - Description de l'vnement dclar
Pouvez-vous prcisez la nature des erreurs survenues lors de la prise en charge du patient ?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Y a-t-il eu erreur dans la production d'information crite


si la rponse est non passez directement la question 17
Dans les examens paracliniques
dans la demande des examens d'imagerie (erreur dans le bon de demande d'examen)
dans le rendu des examens d'imagerie (erreur d'identification ou site sur le clich)
examens d'anatomopathologie
autres (prcisez)

Dans les courriers changs entre professionnels de sant


Dans le dossier mdical
Dans le consentement crit du patient
Dans le programme opratoire
Dans l'identification du patient

108

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Encadr13.1.
12
13
14
15
16

Dans le dossier de soins


Dans la fiche de liaison vers le bloc
Dans la demande de transport du patient
Dans le bracelet didentification du patient
Dans laffichage au bloc du programme opratoire

17

Y a-t-il eu erreur dans l'change d'informations orales


si la rponse est non passez directement la question 20
manant du patient
manant des professionnels de sant

18
19

21
22
23
24
25
26
27
28
29

Y a-t-il eu erreur dans la prise en charge du patient ?


si la rponse est non passez directement la question 30
Y a-t-il eu erreur dans la prparation du patient en unit d'hospitalisation
Y a-t-il eu erreur lors du marquage du site opratoire
Y a-t-il eu erreur dans le transport du patient au bloc
Y a-t-il eu erreur dans l'attribution du dossier patient
Y a-t-il eu erreur dans linstallation du patient en salle d'intervention
Y a-t-il eu erreur dans la prparation de l'anesthsie
Y a-t-il et erreur dans l'acte anesthsique
Y a-t-il eu erreur l'incision du patient
Autre (prcisez)

30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Lerreur initiale relve principalement dun acte de :


Chirurgien (oprateur principal)
Chirurgien (aide opratoire)
Anesthsiste
Secrtaire mdicale
Cadre de sant
Ide
Ibode
Iade
Brancardier
Patient
Autre (prcisez)

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

Lerreur a t identifie par :


Chirurgien (oprateur principal)
Chirurgien (aide opratoire)
Cadre de sant
Secrtaire mdicale
Brancardier
IDE
IBODE
Anesthsiste
IADE
Patient
Autre (prcisez)

52
53
54
55

A quelle tape de la prise en charge a t identifie l'erreur ?


En consultation de chirurgie
En consultation d'anesthsie
Lors de vrifications pralables l'hospitalisation du patient (staff, rvision du dossier etc. )
En unit dhospitalisation

20


Chapitre 13. Analyse des vnements porteurs de risque en chirurgie ambulatoire 109
Encadr13.1.
56
57
58

Lors de l'accueil du patient au bloc


En salle dintervention
Autre (prcisez)

59

tait-ce lors d'une vrification ?


Si oui, tait-ce lors d'une vrification systmatique

II- Renseignements permettant d'identifier la ou les causes pouvant expliquer l'EPR


A votre avis les causes dcrites ci-dessous peuvent-elles tre une raison qui a amen
la ralisation de l'EPR (plusieurs rponses possibles)

61
62
63
64
65
66
67

Y a-t-il eu des facteurs de risque lis au patient


si la rponse est non passez directement la question 68
Confusion du patient quant au ct oprer
Atteintes bilatrales
Actes (ex : lsions) multiples prvus
Patients homonymes
Patient relevant de lurgence
Impossibilit de questionner le patient ( difficult de langage, altration des fonctions cognitives, ge)
Autre (prcisez)

68

Y a-t-il eu des facteurs de risque lis lenvironnement de travail ?

69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80

si la rponse est non passez directement la question 81


Consultations surcharges
Mauvaises conditions de travail
Rptitivit de lintervention sur la journe
Changement dans lordre de passage des patients en salle
Changement daffectation de salle
Interventions raliser sur plusieurs salles
Anesthsiste prsent sur plusieurs salles
IBODE changeant de salle
Changement de position de la table dopration dans la salle
Matriel de scopie non disponible
Affichage des radios impossible
Autres (prcisez)

81

Y a-t-il eu des facteurs de risque lis aux soignants (mdecin, infirmiers)

82
83
84
85
86
87
88

si la rponse est non passez directement la question 89


Dfaut de connaissances
Erreur de mmoire
Fatigue, surcharge de travail
Professionnel press drogeant aux procdures
Personnel de remplacement non au courant des procdures de l'tablissement
Erreur d'interprtation des donnes (clichs etc.)
Erreur par transgression de rgles

89

Y a-t-il eu des facteurs de risque lis aux taches ou aux actes

90
91
92
93
94

si la rponse est non passez directement la question 101


Retranscription dinformations sans vrifications
Transmission orale d'informations
Observations mdicales imprcises
Observation consultation anesthsie imprcise
Programme opratoire imprcis

60

110

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Encadr13.1.
95
96
97
98
99
100

Fiche de liaison (service bloc) imprcise


Dossier mdical non disponible en salle
Garrot ou perfusion du mauvais cot
Installation et champage du patient par lIBODE hors contrle ou prescription du chirurgien
Absence daffichage des examens complmentaires en salle
Autres (prciser)

101

Y a-t-il eu des facteurs de risque lis lorganisation, la gestion, la communication

102
103
104
105
106
107
108

si la rponse est non passez directement la question 108


Changement dquipe au bloc opratoire
Absence de transmission d'informations au sein des quipes
Absence de formalisation de procdures de prise en charge du patient au bloc
Absence de formalisation de procdures de vrification
Dfaut d'application des procdures
Procdure non connue des professionnels
Autres (prciser)

III- Dispositifs de rcupration ou de prvention des erreurs


109 Y a-t-il des procdures tablies par l'tablissement o a eu lieu l'EPR ?
si la rponse est non passez directement la question 121
110 Vrification des informations lors de l'inscription au programme opratoire
111
112
113
114
115

Programme opratoire informatis


Vrification des informations avant ladmission du patient (PO, dossier patient)
Vrification des informations ( identit, PO, consentement, dossier mdical, clichs, autres) ladmission du patient
Utilisation d'un bracelet d'identification patient pour le bloc
Marquage du site opratoire

116
117
118
119

Vrifications lors du transport du patient


Vrification lentre en salle d'intervention
Vrification pralables l'anesthsie
Vrification pralables l'incision (TIME OUT)

120 Autres (prciser)


121 Y a-t-il des procdures que vous appliquez vous mme systmatiquement dans votre pratique ?
si la rponse est non passez directement la question 129
122 Vrification des informations lors de l'inscription au programme opratoire
123 Vrification des informations avant ladmission du patient (PO, dossier patient)
124
125
126
127
128

Vrification des informations ( identit, PO, consentement, dossier mdical, clichs, autres) ladmission du patient
Marquage du site opratoire
Vrification lentre en salle d'intervention
Vrification pralables l'incision (TIME OUT)
Autres (prciser)
Parmi les dispositions suivantes lesquelles vous semblent utiles pour rcuprer
la survenue d'erreurs

129
130
131
132

Vrification des informations lors de l'inscription au programme opratoire


Programme opratoire informatis
Vrification des informations avant ladmission du patient (PO, dossier patient)
Vrification des informations ( identit, PO, consentement, dossier mdical, clichs, autres) ladmission du patient


Chapitre 13. Analyse des vnements porteurs de risque en chirurgie ambulatoire 111
Encadr13.1.
133
134
135
136
137
138
139

Utilisation d'un bracelet d'identification patient pour le bloc


Marquage du site opratoire
Vrifications lors du transport du patient
Vrification lentre en salle d'intervention
Vrification pralables l'anesthsie
Vrification pralables l'incision (TIME OUT)
Autres (prciser)

IV- Actions curatives


Quelles sont les actions que vous proposez pour viter la rcidive de cet vnement en
prcisant celles que vous comptez mettre en uvre

V- Anesthsie
140 Le dysfonctionnement est-il li l'anesthsie (dure, complication) ?
prcisez :
141 Un autre type d'anesthsie aurait-il t souhaitable ?
142 Autre problme anesthsique

VI- S'agit-il d'un problme Chirurgical


143 Douleur ?
144 Hmorragie ?
145 Autre ?

VII- S'agit-il d'un problme "social" ?


146 Accompagnant
147 Changement d'avis du patient pour des motifs non mdicaux

VII- S'agit-il d'un problme en salle de rveil / en salle d'aptitude la rue ?


148 prcisez

VII- S'agit-il d'un autre problme : traitement non arrt


149 prcisez

112

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Ainsi, s'il apparat d'emble que le problme


d'identification de ct reste la principale problmatique de ce type de chirurgie, les dclarations
concernant la chirurgie ambulatoire dans cette
thmatique sont surreprsentes (44 % des dclarations pour 33 % d'activit ambulatoire orthopdique en France). Il est soulign d'emble que ce
type de prise en charge peut tre considr comme
un facteur de risque, car il suppose des contraintes
organisationnelles porteuses, en soi, de risques
(temps d'accueil dans les structures limit, turnover des patients, activits sur deux salles, actes
rptitifs) rendant difficile la ralisation de vrification, qu'elle soit en secteur d'hospitalisation ou au
bloc opratoire par le chirurgien lui-mme [10].
Les erreurs de site
Depuis 2008, les erreurs de sites en chirurgie du pied
ne reprsentent que 13 % de l'ensemble des dclarations d'erreurs de site tous sites confondus. Elles se
manifestent principalement dans deux situations :
La chirurgie du tendon d'Achille qui ncessite
un retournement du patient.
La chirurgie de l'avant-pied, frquemment
bilatrale.
La chirurgie du tendon d'Achille
En plus des erreurs lors de la ralisation de l'anesthsie tronculaire, c'est le retournement du
patient qui peut conduire la prparation du
mauvais ct. Les circonstances amenant ces incidents sont diverses :
Lies aux professionnels : inattention du personnel, difficults de latralisation, fatigue (fin
de programme).
Lies l'organisation : imprcision du programme ou des examens complmentaires mal
tiquets.
Lies des particularits techniques : marquage
cutan fait sur la face antrieure du membre et
qui disparat en decubitus ventral (voire qui
dteint sur la face postrieure de la jambe
controlatrale, le patient ayant crois les jambes
en attendant son induction).
Lies la participation des patients qui, soit
n'ont pas protest lors de la prparation du ct
erron, soit se sont eux-mmes tromps sous

l'emprise ou non d'une prmdication rendant


leurs rponses incohrentes.
Un EPR a volu en EIG puisqu'il a t jusqu'
l'intervention, tmoin que le risque n'est pas
virtuel.
Lors de ces dclarations, le chirurgien n'tait
pas prsent au moment de l'induction et avait
dlgu la premire partie de la checklist (contrle
de l'identit, du site opratoire avec le patient). La
dernire barrire est alors la 2e partie de la checklist
(time out) o l'quipe est sense partager verbalement les informations : l'EIG rapport plus haut
est survenu suite une checklist mal faite.
Ainsi, la chirurgie avec retournement du patient
reprsente une chirurgie risque majeur d'erreur
de ct, ce qui justifie une grande attention lors
de sa ralisation. Il n'y a pas de barrire plus efficace l'une que l'autre : insistons sur la bonne
transmission des informations entre patientIBODE et anesthsiste aprs le 1er temps de la
checklist, la prsence du chirurgien lors de l'induction en cas d'anesthsie gnrale, et la ralisation
particulirement rigoureuse du time out de la checklist. En cas de chirurgie avec retournement, si le
marquage du site opratoire est pratiqu,
Orthorisq a prconis de marquer la fois la face
ventrale et la face dorsale du membre oprer.
La chirurgie de l'avant-pied
Elle est frquemment bilatrale et touchant un ou
plusieurs orteils. Dans les cas les plus graves, elle
expose des erreurs de sites ou d'indication, mais
plus frquemment des oublis de ralisation
d'acte chirurgical, tout de mme prjudiciables
car conduisant un rsultat incomplet et possiblement la ncessit d'une nouvelle anesthsie.
Les circonstances amenant ces incidents sont
multiples. Elles surviennent tout au long du
processus de prise en charge du patient depuis la
consultation puis la saisie de l'acte opratoire
jusqu' l'installation en salle et l'acte chirurgical
lui-mme.
Erreur dans la saisie des informations sur la
documentation lors de la consultation ou lors
de l'inscription au programme opratoire. Les
erreurs d'information sont retrouves la fois
dans les programmes opratoires initiaux (36 %)
ou affichs (28 %), mais aussi sur les clichs


Chapitre 13. Analyse des vnements porteurs de risque en chirurgie ambulatoire 113
radiologiques (23 %) ou dans le dossier mdical
ou les fiches du chirurgien (21 %).
Le problme est major par la longueur des
intituls des interventions qui combinent
souvent le site, la pathologie et la technique
opratoire.
L'utilisation d'un logiciel informatique n'aide
pas, au contraire, le nombre de caractres disponibles tant la plupart du temps insuffisant.
Les systmes disposent rarement d'invite
automatise la vrification du ct et,
lorsque des menus droulants ont t crs,
leurs libells sont souvent proches et aussi
sources d'erreur.
Des erreurs de latralisation sur les examens
radiographiques sont aussi frquemment
rencontres.
L'oubli ou l'erreur de marquage quand il est
pratiqu. En effet, si le marquage est un procd d'identification intressant [11, 12], en
particulier quand il est ralis en collaboration
avec le patient, il ne garantit pas contre l'erreur.
Ce marquage pose surtout le problme de sa
dlgation en ambulatoire, l'quipe chirurgicale
rencontrant la plupart du temps le patient pour
la premire fois en salle d'induction.
Dans certains tablissements, le bracelet d'identification a t utilis comme marqueur du ct.
La frquence des erreurs constates lors des
dclarations des adhrents a conduit Orthorisq
mettre une alerte sur le sujet, recommandant
de ne pas utiliser ce systme comme un dtrompeur [13].
Enfin, l'absence de relation entre la gne fonctionnelle et la dformation, car ce n'est pas forcment le pied le plus dform qui est opr.
Toutes ces sources d'erreur peuvent tre potentialises par des situations particulires :
Certaines ont dj t voques lors des causes
d'erreur en cas de retournement : la participation des patients incohrents, la fatigue des personnels en fin de programme.
D'autres ont t rapportes des problmes de
charge de travail : la rptitivit des actes et le
travail sur deux salles des chirurgiens ou des
anesthsistes (10 % des erreurs de site), l'absence frquente du chirurgien lors de la ralisation du premier temps de la checklist, celui-ci

travaillant dans une autre salle pendant l'installation et l'induction du patient.


Par contre, un problme est spcifique cette
chirurgie : le changement d'avis de dernire
minute du patient sur l'acte raliser ou le ct
oprer. Pour rpondre cette situation, Orthorisq
a prconis de ne pas oprer le patient tant que
cette dcision n'a pas fait l'objet d'un accord crit
sign par le patient avant l'acte chirurgical.
La seule barrire efficace est le time out qui permet, par confrontation entre clinique et documents, de confirmer le site opratoire mais aussi
l'indication opratoire. Il doit tre verbalis voix
haute avec un vritable partage d'informations
entre les diffrents intervenants [14]. Cependant,
la check list HAS ne s'attaque pas aux causes profondes des erreurs, elle ne fait que structurer les
dmarches prventives.
Les problmes lis la disponibilit
desmatriels ncessaires la chirurgie
Ces EPR rejoignent les problmatiques communes toutes les spcialits orthopdiques. Les
chirurgiens constatent soit l'absence, soit l'inadaptation du matriel ou du dispositif mdical
implantable (DMI) ncessaires l'accomplissement de l'intervention.
L'absence de matriel
En-dehors des erreurs de circulation de l'information
sur la nature du matriel entre la consultation et le
bloc opratoire, le problme est celui d'une commande trop tardive. Orthorisq rappelle les recommandations mises avec le SNITEM sur les dlais
minima respecter pour l'obtention d'un DMI [15].
Un matriel inadapt
Le matriel est inadapt si la commande a t
imprcise, errone ou non ralise. Il faut rappeler la ncessit de tenter de se procurer le
compte-rendu opratoire (CRO) initial avant
toute r-intervention de faon pouvoir commander le matriel adapt. Parfois le CRO est
incorrectement ou incompltement renseign :
pour les ablations de matriel, la frquence de
ces difficults a conduit certains fabricants
mettre disposition des kits universels. Orthorisq

114

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

mne actuellement des discussions avec les


industriels pour obtenir un passeport fait sur
le modle de celui donn aux patients porteurs
de pacemaker, et qui pourrait tre remis tous
les patients porteur d'un DMI.
Enfin, une spcificit actuelle doit tre prise en
compte dans la chirurgie du pied, domaine propice au dveloppement de nouveaux DMI. Ceci
entrane des modifications frquentes, non seulement des ancillaires, mais aussi des empreintes de
vis, non toujours transmises aux utilisateurs par les
reprsentants des fabricants, voire non traces
dans les plaquettes de prsentation. Il apparat
prudent de s'informer auprs des laboratoires
pour savoir si des modifications ont t apportes
depuis l'implantation, en prcisant bien la date
laquelle la chirurgie a t ralise.
Les barrires les plus efficaces restent le contrle
de la disponibilit du matriel et sa redondance en
rserve dans l'tablissement, ainsi que l'laboration de conventions de prt en urgence de matriel entre tablissements voisins. Ces dmarches
sont vivement conseilles aux dclarants, mais
l'analyse des dclarations montre qu'elles sont difficiles mettre en place, les chirurgiens n'tant le
plus souvent pas matres de situations qu'ils n'ont
pas toujours apprhendes en temps et en heure
en raison de bloc et de programme opratoires
partags.
Les problmatiques lies
l'ambulatoire
Le dveloppement de la chirurgie mini-invasive et
des nouvelles techniques d'anesthsie a t l'origine d'incidents dclars bien spcifiques la
chirurgie ambulatoire.
Certains sont propres l'organisation des circuits de prise en charge, depuis l'arrive des
patients, mais aussi au moment de la sortie pour
limiter le taux d'hospitalisation non programme :
Oubli des documents indispensables la scurisation de l'acte opratoire. Une information spcifique des patients doit tre organise lors de la
ou de l'une des consultation(s) propratoire(s)
avec contrle la veille. Une checklist du patient
a t propose avec succs.

La problmatique du marquage, de sa dlgation et de son contrle ncessite la mise en


place d'une organisation spcifique. Le principe
de la dsignation d'un personnel form spcifiquement ddie cette tche si le chirurgien,
du fait de son organisation, n'est pas disponible
pour le faire, doit tre retenu. La scurit lie
au marquage du ct oprer ne peut donner
sa pleine mesure que lorsqu'il est fait avec
rigueur et en collaboration avec le patient. [16]
L'insuffisance de la qualit de la prparation
cutane, qui ncessite la mise en place d'un
contrle fiable, et la possibilit d'avoir disposition une logistique matrielle pour rcuprer
le dysfonctionnement.
Mais aussi au moment de la sortie :
Les anesthsies locorgionales ont une dure
variable d'un patient l'autre et peuvent dans
certains cas tre l'origine de problmes spcifiques d'hospitalisation non programme en
secteur conventionnel ou au contraire, de sorties prmatures. Une dclaration a fait tat du
cas d'un patient, sorti alors que l'anesthsie
n'tait pas encore leve et qui, la suite d'une
chute, a prsent une fracture de vertbres cervicales, heureusement sans complication
neurologique.
D'autres sont en rapport avec la continuit des
soins et la transmission des informations et des
prescriptions postopratoires :
La gestion de la douleur doit tre particulirement organise et des moyens de joindre les
membres de l'quipe mdico-chirurgicale
doivent tre fournis au patient, ce qui n'est pas
toujours le cas ou alors mal compris par
celui-ci.
La transmission d'informations claires sur la gestion du pansement en postopratoire aggrave par
le dveloppement de la chirurgie mini invasive,
volontiers sans implantation de dispositifs mdicaux. Des dclarations sur le sujet montrent que
cette information n'est pas toujours clairement
donne ou perue. Plusieurs chirurgiens ont mis
en place des rseaux de soins avec des infirmires
formes, ce qui semble une bonne solution surtout si le mdecin traitant y participe pour grer
les traitements antalgiques ou anticoagulants.


Chapitre 13. Analyse des vnements porteurs de risque en chirurgie ambulatoire 115

Conclusion

Rfrences

La dclaration des vnements porteurs de risques


des chirurgiens orthopdistes partir de leur
exprience personnelle a conduit une prise de
conscience du rle que pouvait jouer une acculturation de la gestion des risques pour diminuer la
frquence de survenue des vnements indsirables graves, par une meilleure connaissance de la
nature de ces risques, de leur tape de dtection et
des moyens de leur prvention.
Le systme de recueil volontaire limit un ou
deux vnements annuels fait que les donnes
recueillies ne peuvent prtendre une reprsentation statistique.
Nanmoins, l'analyse des premires dclarations
d'vnements indsirables en rapport avec la
chirurgie du pied a permis de mettre en vidence
trois problmatiques qui rappellent dans les
grandes lignes les donnes actuellement publies
(PA-PSRS) [17] :
Une trs spcifique cette chirurgie : l'erreur de
site ou de ct.
Une commune toutes les chirurgies orthopdiques : la disponibilit d'un matriel adapt, en
particulier en cas d'ablation de dispositifs mis
pralablement.
Et une lie l'environnement particulier de la
chirurgie ambulatoire.
Face ces problmatiques, il appartient Orthorisq,
en collaboration avec l'AFCP, de proposer des solutions dites de scurit qui permettront de scuriser
le parcours des patients, de sensibiliser les chirurgiens
sur les problmes lis la spcificit de leur pratique et
de mieux apprhender leur organisation dans un
milieu en pleine volution. La participation active des
chirurgiens pratiquant la chirurgie du pied par le biais
de nouvelles dclarations cibles associ une
recherche des causes profondes de leur survenue, permettra de valider ces problmatiques et d'en dcouvrir d'autres. Elles donneront, enfin, une plus grande
lgitimit aux rgles de bonnes pratiques et aux
recommandations ou alertes mises en place en collaboration entre Orthorisq et l'AFCP, afin d'amliorer
la scurit des soins au bnfice des patients et de
diminuer la sinistralit au bnfice des chirurgiens.

[1] Occelli P. La culture de scurit des soins : du concept


la pratique. Haute Autorit de Sant; 2011.
[2] WHO - Guidelines for adverse eventreporting and
learning system; 2005.
[3] Philippe Michel, Christelle Minodier, Monique Lathelize,
Cline Moty-Monnereau, Sandrine Domecq, Mylne
Chaleix, Marion Izotte-Kret, Rgine Bru-Sonnet, JeanLuc Quenon, Lucile Olier. Les vnements indsirables
graves associs aux soins observs dans les tablissements
de sant. Rsultats des enqutes nationales menes en
2009 et 2004. Dossiers solidarit et sant- DREES
n17-2010).
[4] La base REX contient en 2014 plus de 65.000 vne
ments porteurs de risque (EPR).
[5] H A S , h t t p : / / w w w. h a s - s a n t e . f r / p o r t a i l /
jcms/c_428381/fr/mieux-connaitre-laccreditation.
[6] H A S , h t t p : / / w w w. h a s - s a n t e . f r / p o r t a i l /
jcms/c_1213245/fr/declarer-un-epr-pour-quoi-faire.
[7] HAS, https://accreditation-des-medecins.fr/.
[8] Vincent. Taylor-Adams et Stanhope. BMJ 1998; 15 :
11547.
[9] SFAR,http://www.orthorisq.fr/rc/fr/orthorisq/
htm/Article/2011/20110225-215945892/src/
h t m _ f u l l Te x t / f r / A n t i b i o p r o p h y l a x i e
SFARORTHORISQCIPRET%281%29.pdf.
[10] Risques et qualit-2013-volume X N 1 vnements
porteurs de risque dclars sur le thme erreurs
de sites opratoires en chirurgie orthopdique H.Mendizabal, G.Bollini, J. Caton, Y.Nordin,
Y.Masse, R.Cavagna, M.Mansat, T.Begue, O.Charrois.
[11] Yoon RS, Alaia MJ, Hutzler LH, Bosco 3rd JA. Using
"Near Misses" Analysis to Prevent Wrong-Site
Surgery. J Healthc Qual 2013 Aug 23; doi : 10.1111/
jhq.12037 [Epub ahead of print].
[12] Experience of wrong site surgery and surgical marking
practices among clinicians in the UK. Giles SJ, RhodesP,
Clements G, Cook GA, Hayton R, Maxwell MJ,
Sheldon TA, Wright J 2006 Oct; 15(5): 3638.
[13] O r t h o r i s q , h t t p : / / w w w. o r t h o r i s q . f r /
espaceadherents/alertes/article.phtml?id=rc%2Ffr%2
Forthorisq%2Fhtm%2FArticle%2F2010
%2F20101226-100859-126.
[14] de Thomasson E, Bonfait H. Check list scurit du
patient au bloc opratoire : des raisons d'esprer?
C.Delaunay et Orthorisq. Risques & Qualit 2013;
Vol X : 15661, N 3.
[15] ANSM, http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/
original/application/72f4425c13b6f0a4cac424992b4
51a79.pdf.
[16] Guide du marquage du site opratoire, projet High 5,
octobre 2012, HAS CEPPRAL.

[17] Patient Safety Autority, PA PSRS. Insight into
preventing wrong site surgery. Patient Safety Advisory
2007 Dec; 4(4) : 11223, 109.

Chapitre 14
Cot de la chirurgie de l'avant-pied
en ambulatoire
C. Piat, M. Delmi

Prambule
La chirurgie ambulatoire se dfinie en France
comme une prestation mdicale assure auprs
d'un malade sjournant moins de 12 heures dans
un tablissement de sant.
En 2013, la chirurgie ambulatoire, toutes spcialits confondues, reprsente 40 % des interventions chirurgicales effectues et le secteur priv
ralise 70 % de cette activit.
Depuis quelques annes, la part de l'ambulatoire n'a cess de crotre, mais de quelques pourcents seulement, restant en-de d'autres pays
similaires.
Ainsi, sur une tude comparative ralise en
2009, la France ralisait 36 % des actes de chirurgie en ambulatoire alors que dans le mme temps,
l'Allemagne et le Royaume-Uni taient 50 %, la
Sude et le Danemark 70 % [1].
Seuls l'Espagne, l'Italie et le Portugal ralisaient
un nombre d'interventions ambulatoires infrieur
au ntre; on peut donc s'tonner de ce score en
comparaison avec les autres pays europens [1].
Connaissant le dficit chronique des comptes de
la Scurit sociale depuis de nombreuses annes
dans notre pays, les conomistes de la sant se
sont demand s'il n'y avait pas un moyen de diminuer par cette mthode les dpenses et donc le
dficit.
Ainsi, un travail du Haut Conseil sur l'avenir de
l'assurance maladie (HCAAM) dans son rapport
annuel de 2013, value le dficit futur de l'assurance maladie 14 milliards d'euros en 2020, soit
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

le double de celui observ en 2013 si les choses


continuaient au mme rythme qu'aujourd'hui.
L'HCAAM conclut l'imprieuse ncessit de la
matrise des dpenses de sant mobilisant les nombreux gisements d'efficience du systme de soin,
songeant en particulier l'ambulatoire [2].
L'IGAS (Inspection gnrale des affaires
sociales) prcise que l'volution du systme de
sant doit tre guid en premier lieu par l'objectif de
soins pertinents et adquats insistant sur une meilleure articulation des professions de sant autour du
parcours de soins du patient.
La Cour des comptes, dans son rapport 2013 sur
la loi de finance de la Scurit sociale (LFSS),
s'tonne galement de la persistance anormale des
dficits structurels depuis plus de vingt ans qui singularisent notre pays par rapport tous nos voisins.
La Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salaris (CNAM) a ainsi adopt le
11/07/13 un rapport visant raliser 2,5 milliards d'euros d'conomie sur les dpenses de
sant en 2014, afin de respecter un objectif national de dpenses d'assurance maladie (ONDAM)
de 2,4 % en 2014 en tout tat de cause nettement
suprieur la croissance attendue du PIB. Pour
parvenir cet objectif de diminution du dficit,
l'augmentation des cotisations par la contribution
sociale gnralise (CSG), le remboursement de la
dette sociale (RDS) ou par celle des cotisations
patronales et salariales, parat impossible et
insupportable, de mme que la diminution de la
prise en charge par la Scurit sociale parat
politiquement incorrecte; et seule une maitrise,

118

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

dite mdicalise, des dpenses de sant parat la


seule piste possible, et en particulier la promotion
et l'utilisation massive de la chirurgie ambulatoire,
considre par beaucoup d'acteurs comme une
des solutions cls [14].
L'Agence nationale d'appui la performance
des tablissements de sant (ANAP) a estim les
gains produits par la promotion et l'utilisation
massive de la chirurgie ambulatoire jusqu' 5 milliards d'euros par an, qui s'quilibreraient, on suppose financirement, pour les tablissements de
sant par la fermeture de 48000 lits dont une
majorit dans le secteur public [5].
Finalement, madame la ministre de la Sant
souligne que, ds 2016, une opration sur deux
pourra tre ralise en ambulatoire, gnrant
ainsi, selon ses calculs, un milliard d'euros par an
d'conomies [3]. La logique tant alors de pousser
trs fortement les tablissements de soins raliser
un maximum d'actes, en particulier chirurgicaux,
en ambulatoire, par une incitation financire en
diminuant la rmunration de ces tablissements
pour les patients hospitaliss, quitte augmenter
celle des patients traits en ambulatoire, voire
leur donner la mme valeur [1].
Compte-tenu de ces lments, les dcisions
n'ont pas tard suivre avec, depuis le 1er mars
2014, pour la chirurgie qui nous concerne le plus
frquemment, savoir les interventions portant
sur le premier rayon et les rayons adjacents, une
diminution du GHS (Groupe homogne de soins)
qui est pass de 1405 euros 1171 euros par
patient opr, quel que soit le nombre de jours
d'hospitalisation dans la fourchette de 0 22 nuits
d'hospitalisation, suivant ainsi la recommandation
n 32 de la Cour des comptes [1].
En pratique, pour un Groupe homogne de
malades (GHM) qui rentre dans cette pratique
qui nous concerne, code 08C371-4, il existe
maintenant une perte de 234 euros par patient
trait pour le GHS correspondant, si celui-ci est
hospitalis, et un gain de 471 euros pour les
patients jusque-l traits en ambulatoire puisque
son paiement est pass de 700 1171 euros par
modification de la borne basse du GHS qui est
passe 0jour au lieu de 1.
Nous avons donc cherch mesurer les consquences pour tous, y compris financires, du pas-

sage de l'hospitalisation l'ambulatoire pour la


chirurgie de l'avant-pied la plus pratique en
France, savoir la cure de l'hallux valgus (HV), et
dont nous avons une certaine exprience pratique.

Consquences
Pour le chirurgien
Aujourd'hui, le paiement l'acte de chaque intervention n'est pas modifi pour le praticien et ne
devrait pas avoir de consquences dfavorables sur
ses revenus sauf modification future. Au contraire,
un secteur ambulatoire fonctionnant bien est
capable d'autoriser une rotation des patients plus
frquente, sans encombrer des lits d'hospitalisation qui peuvent alors tre occups par des pathologies qui ne peuvent tre ralises en ambulatoire.
On peut mme imaginer une srie de patients traits dans le secteur ambulatoire le matin, suivie par
une deuxime rotation, l'aprs-midi, de patients
ambulatoires ou hospitaliss permettant de multiplier les actes.
La surveillance postopratoire se trouve limite
la seule visite de contrle avant sortie et dispense
de la visite au lit, le soir de l'intervention, et bien
sr de celle du jour de la sortie. Elle ralise donc
un gain de temps certain pour le chirurgien, sans
perte de revenu, mais peut induire la possibilit de
surutilisation mdico-chirurgicale dont on imagine les consquences financires favorables pour
les anesthsistes et les chirurgiens, et dfavorables
pour les assurances sociales.
Les consquences mdico-lgales ont t abordes dans le chapitre 3 (J.-L. Grisard).
La bilatralit est extrmement frquente dans
la pathologie de l'avant-pied intressant deux
patients sur trois dont la moiti ont t oprs en
un temps. La bilatralit parat beaucoup plus difficile mettre en uvre pour la chirurgie ambulatoire mme si elle n'est pas impossible [6].
Interrogeant des chirurgiens seniors dans le traitement de l'hallux valgus, on note que certains ralisant cette chirurgie de faon conventionnelle ont
d'ailleurs renonc la bilatralit en ambulatoire.
D'autres, ralisant une chirurgie quasi exclusive
percutane, peuvent poursuivre la bilatralit en

Chapitre 14. Cot de la chirurgie de l'avant-pied en ambulatoire 119

ambulatoire mais il semble que cette attitude soit


marginale. Quant aux consquences financires de
la bilatralit pour le chirurgien, elles ont dj t
publies avec une diminution nette des revenus
pour le praticien, dans la mesure o le deuxime
acte n'est ct qu' 75 % de sa valeur et sans possibilit de prendre en compte les gestes associs,
raliss eux aussi dans le mme temps et ventuellement galement bilatraux [7]. Ainsi, l'utilisation de l'ambulatoire dans la chirurgie de l'HV
peut faire renoncer au traitement en un temps des
cas bilatraux; ce qui a des consquences financires pour le chirurgien plutt favorables et trs
dfavorables pour les assurances sociales en termes
d'hospitalisation, arrt de travail et doublement
des prestations [8].

Pour l'anesthsiste
La chirurgie de l'avant-pied est considre comme
relativement douloureuse [7, 9] et ncessite une
prise en charge antalgique la meilleure possible
pour la chirurgie classique ou mini-invasive [10].
Cependant, quelle que soit la mthode opratoire,
une bonne antalgie postopratoire permet d'viter
les complications comme la raideur, les douleurs
chroniques, la reprise tardive de l'activit et donc
du travail. Par ailleurs, les douleurs postopratoires peuvent tre cause des retards de sortie ou
des radmissions, en particulier pour les patients
traits en ambulatoire [11]. La qualit de cette
anesthsie et l'antalgie apporte ont largement
contribu l'amlioration de nos rsultats avec un
taux de russite trs lev et une satisfaction des
patients.
Parmi les techniques utilises, l'anesthsie locorgionale (ALR) par bloc priphrique du tronc
du sciatique pendant 24 48 h parat la technique
la plus efficace. Elle a comme inconvnient la possibilit d'un bloc moteur qui gne grandement la
dambulation et l'apparition quasi constante d'un
bloc vasculaire qui gne la verticalisation, source
d'hmorragie ou d'hmatome [9] et mme de
chute au domicile ou dans la rue dont on imagine
les consquences [12].
Nanmoins, elle est parfaitement utilisable dans
le cadre de la chirurgie ambulatoire [13] avec

retour prcoce au domicile, condition d'effectuer ce retour comme s'il se passait la clinique ou
l'hpital, c'est--dire sans verticaliser le patient,
ce qui impose un retour en ambulance. Cette
technique ncessite idalement de poursuivre le
bloc domicile; ce qui est ralisable avec l'utilisation de pompes automatiques ou de biberons
injecteurs, et avec l'aide de prestataires de service
qui poursuivent au domicile des patients une ALR
procurant une analgsie totale en employant des
infirmires habitues cette pratique [7, 9, 13].
Des techniques d'anesthsie locorgionale plus
distales ont galement t proposes, vitant le
bloc moteur, permettant le lever et la dambulation du patient, mais dont on ne connat pas les
consquences sur le bloc vasculaire, en particulier
la survenue :
d'hmatome parfois compressif;
d'dme;
de raideur articulaire;
de mauvais rsultats fonctionnels;
et de prolongation d'arrt de travail [7].
D'autres encore, utilisant une technique percutane sur le premier rayon, ont pu se limiter des
blocs intermtatarsiens divers raliss par le chirurgien lui-mme en peropratoire sous anesthsie
gnrale avec un rsultat apparemment satisfaisant
[10].
Qu'une anesthsie locorgionale continue ou
non ait t dcide, tous les patients doivent par
ailleurs bnficier d'un traitement antalgique
complet, associant un anti-inflammatoire non strodien type Profnid LP, un protecteur gastrique
type Ogast, et des antalgiques de type Dafalgan
Codin ou Tramadol, car l'ALR mme en
continu n'est pas efficace 100 % et certains
patients y sont opposs, prfrant une anesthsie
gnrale.
L'ordonnance postopratoire gnralement
rdige par l'anesthsiste, d'un opr hospitalis
24 48 h, comporte la prise en charge antalgique
secondaire o les antalgiques majeurs ne sont plus
de mise ainsi que le traitement anticoagulant
[6,10].
Si le patient est en ambulatoire, il fera une
ordonnance de sortie, avec les antalgiques cits,
auxquels doivent s'ajouter imprativement,
puisque le patient doit se traiter ou se faire traiter

120

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

seul, des antalgiques majeurs morphinomimtiques comme le Sknan LP pour la douleur


chronique et l'Actisknan pour la douleur aigu;
auxquels il est bon d'ajouter un anti-mtique
puissant, non pas tant le Primpran dont les effets
secondaires sont douteux, mais le Zophren
(mme s'il n'a pas l'AMM dans cette indication).
Malgr cela, 35 % des patients ambulatoires ont
des douleurs qualifies de moyennes svres
[14], certains regrettant ce choix mme s'ils ne
sont pas revenus l'hpital ou la clinique [7, 15].

Pour l'tablissement
Comme nous l'avons vu, la perte pour un tablissement public ou priv qui hospitalisait jusque-l
les patients, sera donc de 234 euros par patient, ce
qui se traduit pour un tablissement qui pratique
rgulirement (au nombre de 600 par an) ce type
d'intervention, par une perte sche de plus
de 140000 euros de chiffre d'affaire. Dans le
mme temps, le transfert d'une partie ou de la
totalit de ces patients vers l'ambulatoire, va se traduire par un gain net de 470 euros par intervention
dans son bilan annuel. Les cliniques et hpitaux
ont un taux d'ambulatoire pour HV compris entre
0 et 95%. Les consquences seront en perte ou en
gain en fonction du pourcentage d'ambulatoire
ralis antrieurement; ainsi un tablissement ralisant 600 HV par an sera aujourd'hui en quilibre
financier s'il ralise au moins 200 patients en
ambulatoire. Mais la clinique va galement perdre
le bnfice du supplment pour chambre individuelle qui est de l'ordre de 60 120 euros par jour,
soit une perte de 200 300 euros supplmentaires
par opr hospitalis avec une DMS de 2,5jours
avec un manque gagner de 150000 euros par an.
moins que les tablissements pratiquent un supplment pour une chambre seule en ambulatoire
qui restera toutefois logiquement inferieur celui
d'une hospitalisation classique.
Pragmatiquement, il est clair qu'un patient en
ambulatoire cote moins cher l'tablissement en
termes de blanchisserie, de restauration, de surveillance infirmire, ce qui peut se traduire par la
fermeture de certains lits et du personnel qui y est
attach, comme le recommande l'ANAP. Ces fer-

metures de lits, d'tages d'hospitalisation voire de


services peuvent entraner une rduction du cot,
mais aussi avoir des consquences sociales pour les
personnels dbauchs qui sortent de notre propos
[5]. Les frais de pansements, de mdicaments,
d'antalgiques, d'anticoagulants et le cot du
matriel utilis qui taient inclus dans le GHS ne
sont plus sa charge mais celui de la Scurit
sociale.
Enfin, au mme titre que pour le chirurgien,
l'absence d'occupation de lits d'hospitalisation
peut se traduire par une possibilit de raliser dans
l'tablissement des actes supplmentaires au cours
d'une mme journe opratoire. L'ambulatoire
peut alors tre peru comme un vecteur de recettes
supplmentaires puisqu'elle permet de prendre
davantage de patients qu'un secteur conventionnel [1, 4].

Pour le patient
Un patient pris en charge pour HV en hospitalisation conventionnelle restait de une trois nuits, ce
qui tait le plus frquent [7], puis rentrait chez lui
avec une ordonnance d'antalgiques simple, ds
qu'il existe un facteur de risque, un traitement
anticoagulant de 4 jours, puisque les deux premiers ont dj t faits dans l'tablissement, un
seul dosage de plaquettes domicile, et regagnait
son domicile en taxi simple, plus rarement en VSL
ou tait souvent ramen par un membre de sa
famille ou de ses amis.
Dans le cas d'un patient trait en ambulatoire,
les choses sont bien videmment diffrentes. Le
traitement anticoagulant est donn pour six jours
avec une ordonnance d'antalgiques comprenant
des morphinomimtiques et des antimtiques, et
c'est le patient ou son entourage qui doit se librer pour aller acheter les mdicaments la pharmacie. Enfin, deux dosages de plaquettes et
souvent un changement de pansement au domicile sont prescrits par une infirmire qui va se
dplacer et facturer ce dplacement.
Pour les patients susceptibles de marcher de
faon autonome, un retour en VSL ou taxi mdicalis parat souhaitable, mais pour les patients qui
ne peuvent pas marcher en raison de la bilatralit,

Chapitre 14. Cot de la chirurgie de l'avant-pied en ambulatoire 121

d'un bloc moteur et/ou vasculaire persistant, il est


prfrable d'organiser un retour en ambulance.
Le patient devra organiser par lui-mme la venue
d'une infirmire pour changer le pansement,
effectuer le traitement anticoagulant quand il a
t prescrit et chaque fois que cela n'a pas t
fait, effectuer la radiographie de contrle
postopratoire.
La rducation, si elle est prescrite, est faite la
clinique, au tarif opposable en hospitalisation sans
avancer les fonds, alors qu'en ambulatoire la venue
du kinsithrapeute au domicile est payante ds le
premier jour avec parfois un DE de l'ordre de 20
30 euros et des frais de dplacement pour la
collectivit.
Chez les sujets de plus de 55 ans, qui reprsentent 27 % de la population franaise [16] et
certainement plus pour les oprs du pied, il n'est
pas rare qu'ils fassent appel leur mdecin traitant
ou leur entourage de 1 3 fois, peu de temps
aprs la sortie de l'ambulatoire [15], et 33% des
patients ayant un faible niveau socio-ducatif ne
suivent pas les prescriptions de sortie [17].
Malgr cela, le taux de russite de la chirurgie
ambulatoire est selon les sries proche de 95 %,
avec nanmoins prs de 10 % des patients qui
regrettent ce choix, alors que comme le faisait
remarquer Leemrijse, aucun patient ne regrette
d'avoir t hospitalis [7].

Consquences pour la collectivit


du choix de l'ambulatoire
Nous avons vu les modifications de l'ordonnance
de sortie concernant un patient trait en
ambulatoire.
Pour un patient hospitalis, les antalgiques sont
donns l'unit et en fonction de ce dont il a
besoin. Cette attitude n'est pas possible en ville,
les mdicaments tant conditionns en bote ou
paquet souvent de 14 units.
Ainsi, l'ordonnance de sortie pour un patient
ayant t hospitalis 48 ou 72 heures comporte
donc 4 injections d'HBPM type Lovenox
(31euros), une bote de Profnid (8 euros), une
bote d'Ogast (9 euros), une bote de Dafalgan
Codin (3 euros), soit un cot de 50 euros

auquel s'ajoute un dosage des plaquettes domicile (7 euros), soit un total de 57 euros, rembourss 65 % par la Scurit sociale, le reste tant soit
sa charge, soit celui d'un ventuelle mutuelle.
L'ordonnance de sortie d'un patient trait en
ambulatoire comporte donc les mmes produits,
auxquels on prolonge l'HBPM, cette fois pour
sept jours (43 euros), de l'Actisknan (3 euros),
du Sknan LP (9 euros) et une bote de Zophren
4 comprims (19 euros), soit un total de
93euros auquel s'ajoutent deux dosages des plaquettes domicile, soit 14 euros de plus avec un
prix total de 107 euros.
Le patient doit galement acheter, ou faire
acheter par son entourage, de quoi faire le pansement domicile c'est--dire une bouteille de
Btadine de 125 ml (2,6 euros), des compresses
striles (1,87 euros), une bande Velpeau ou
quivalent (1,20 euros), un pansement adhrent
type Mdiport (3,32 euros), soit un total de
9euros.
Ainsi donc, le cot total de l'ordonnance de
sortie d'un patient hospitalis est de 57 euros alors
que celui d'un patient trait en ambulatoire est de
116 euros, soit un supplment de 66 euros par
patient rembours 65%, le reste la charge du
patient ou de sa mutuelle.
Si l'on opte pour le traitement antalgique le plus
puissant, quivalent celui que le patient aurait eu
s'il tait rest hospitalis, ce qui est encore une fois
tout fait possible, pris en charge 65 % au titre
de la liste des prestations remboursables (LPR),
cela a un prix d'environ 250 euros pour trois jours
de prise en charge. Ce prix inclut le matriel en
location, les produits utiliss et le personnel infirmier et son transport, jours fris inclus, alors
qu'en cas d'hospitalisation cette prestation tait
incluse dans le GHS.
Le retour du patient au domicile peut bien sr
tre effectu en cas de sollicitation de la famille ou
des amis, en voiture personnelle ou en simple taxi,
en particulier pour les patients hospitaliss plus de
48 heures, sans prise en charge ou pour un prix
rduit.
Pour les patients en ambulatoire, le retour en
ambulance a un cot moyen pour un transport en
Ile de France valu 110 euros par dplacement,
alors qu'il n'est que de 60 pour un VSL et

122

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

'environ 40 euros en taxi, pas toujours convend


tionn donc non rembours, avec une majoration
de 50 % pour le samedi, dimanche et jours fris.
Ce transport est pris en charge 100 % par les
CPAM dans les suites de l'intervention.
Par ailleurs, il faut ajouter le cot de la radiographie de contrle si elle n'a pas t faite avant la sortie de l'ambulatoire, prise en charge 65 % avec
possibilit de devoir avancer l'argent pour le patient,
auquel doit s'ajouter le prix du transport qui, cette
fois, est exclusivement la charge du patient, alors
qu'il n'aurait pas d payer de transport ni les radiographies de contrle en cas d'hospitalisation.
Un certain nombre de patients isols, gs, comprenant mal le traitement, vont devoir faire appel
aux mdecins traitants avec une moyenne d'une
deux visites 23 euros au mieux pour les mdecins
en secteur 1, ce qui l encore induit un cot supplmentaire avec une indemnit de dplacement et
ventuellement une majoration de nuit ou jour fri
[15, 17] alors que les visites des patients hospitaliss
ne sont pas rmunres. La possibilit, mme si elle
est rare, de retour et de r-hospitalisation, doit galement tre prise en compte mme si elle ne
concerne qu'une minorit de patients (5 10%).
Au total, la simple prise en charge en ambulatoire
d'un patient opr d'un hallux valgus ou rigidus par
ostotomie induit un cot supplmentaire hors
GHS de 298 euros si le patient n'a pas de bloc priphrique par ALR continue, et de 548 euros dans le
cas contraire. Ce surcot est pris en charge
concurrent d'au moins 65 % par les CPAM, le reste
tant la charge du patient ou celui de son ventuelle mutuelle. En hospitalisation il y a aussi un
prix de sortie qui n'est que de 132 euros, la diffrence avec l'ambulatoire est donc un supplment de
166 euros sans ALR et de 416 euros avec une ALR.
La CNAM, ayant baiss le GHS des hospitaliss
de 234 euros par HV, ralise un gain apparent de
68 euros sans ALR et une perte de 182 euros avec
la poursuite de l'ALR au domicile, ce qui n'est pas
le cas de la majorit des patients.

Discussion
Le dficit de l'assurance maladie proccupe juste
titre les Franais et en particulier les mdecins qui

ne souhaitent que souscrire toute ide favorable


l'quilibre des comptes de la CNAM. De trs
nombreux acteurs et intervenants en conomie de
la sant semblent converger sur la possibilit de
parvenir ce but, en recourant massivement
l'utilisation de l'ambulatoire, source d'conomie
et de rationalisation des soins.
Mais la lecture de leurs rapports quantifie l'conomie gnre de faon tonnamment variable,
sans vritable dmonstration clairement tablie.
Ainsi, le gain calcul varie de 5 1 milliard(s)
d'euros, somme que la FHF, dans son rapport
l'Acadmie de chirurgie, conteste, la chiffrant au
mieux 570 millions d'euros. Il est aussi possible
de remarquer que des pays comme les tats-Unis,
trs fort pourcentage d'ambulatoire, ont un taux
de dpense de sant/PIB le plus lev du monde
(17,9 %) et qu'a contrario l'Espagne et l'Italie
(9,2%), avec peu d'ambulatoire, ont un taux de
dpense gal ou proche de celui de la Sude, de la
Norvge ou du Royaume-Uni (9,4%).
Modestement, en qualit de chirurgien du pied,
nous avons essay de chiffrer et de mesurer les
consquences du transfert de l'hospitalisation vers
l'ambulatoire pour la chirurgie que nous pratiquons le plus, savoir la cure de l'HV et de ses
consquences.
Pour un chirurgien, les consquences sont
aujourd'hui nulles ou plutt favorables, la rmunration n'tant pas modifie par l'ambulatoire, ce
qui est un minimum puisque le temps, le stress et
l'nergie dploye sont les mmes, voire augments afin d'tre certain que le patient pourra retourner son domicile le soir, crant une quasi
obligation de rsultat.
Pour l'anesthsiste, il n'y a pas non plus de diffrence en termes de rmunration, mais il serait
dommageable pour son intrt et plus encore
pour celui du patient, de renoncer certains
modes d'anesthsie comme l'ALR dans les cas o
elle procure un bnfice antalgique remarquable.
Pour l'tablissement de soins, le problme est
diffrent car la diminution du GHS de 234 euros
et la perte de 200 euros du supplment chambre
seule peut crer un manque gagner de 220 K
euros par an pour 600 HV. Mais cette perte peut
trs bien tre compense grce l'incitation financire cre par l'augmentation thorique du

Chapitre 14. Cot de la chirurgie de l'avant-pied en ambulatoire 123

volume d'activit possible et surtout par l'augmentation tarifaire de l'ambulatoire qui est
atteinte ds qu'elle dpasse 1/3 des oprs en
ambulatoire. Cependant, cette augmentation du
prix de l'ambulatoire qui gale celle de l'hospitalis obit une logique politique des rapporteurs
de l'conomie de la sant qui a peu de chance de
tenir face au ralisme conomique, surtout si les
gains escompts ne sont pas au rendez-vous.
Pour le patient, les consquences sont bien diffrentes, mme si elles sont loin d'tre insurmontables
du moins pour un sujet entour, ne vivant pas trop
loin de l'hpital, comprenant bien ce qu'il faut faire
et ne pas faire. Il doit avoir prvu et organis son
retour en achetant la pharmacie pas trop lointaine
les prescriptions de sortie, en convoquant une infirmire et un kinsithrapeute si ncessaire, en allant
faire une radio de contrle rarement faite en ambulatoire, en avanant les frais et en tant rembours
que partiellement des frais et pas du transport.
En 2010, les modes de vie actuels font que les
couples ne reprsentent plus que 52% des franais
[16] et certainement moins en Ile de France.
Lesoprs vivant seuls ou seul adulte auront les
plus grandes difficults assumer cela et devront
faire appel leur entourage, en particulier leurs
enfants quand ils sont adultes, qui eux travaillent
et devront cesser de le faire, ce qui induit un cot
socital peut-tre assez lev et difficile chiffrer
avec prise de RTT, arrt de travail, ou mme
utiliser des personnes rmunres par le patient ou
par la collectivit (aide sociale, service de maintien
domicile, service de portage des repas) qui vont
permettre l'opr de mener une vie normale
malgr l'intervention et le retour prcoce au
domicile. Les patient de plus de 55 ans en 1991
[15] et aujourd'hui probablement de plus de
65ans, font souvent appel 1 2 fois leur mdecin traitant, qui ne dispose que dans 10% des cas
d'une information correcte 48 heures aprs la sortie de leur patient de l'ambulatoire [18]. Des
tudes ont montr qu'1/3 des patients ne suivent
pas les consignes postopratoires avec, toutes
causes confondues, des consquences sur la qualit des soins dans 25% des cas [17, 19]. Ces lments auront des consquences mdicales et
financires difficiles mesurer mais certainement
ngatives sur les comptes de l'assurance maladie.

Les conditions d'ligibilit l'ambulatoire sont


devenues beaucoup plus lches au fil du temps,
cependant la raison mdicale et le bon sens font
que les patients seuls, sans entourage, gs, incapables de suivre les consignes, habitant loin de
l'hpital, resteront hospitaliss; d'ailleurs la FHF
[4] estime que le nombre d'actes ambulatoires en
France, tous actes confondus, serait au mieux de
66%, ce qui parat trs optimiste.
Pour la collectivit, le bnfice apport par la
modification de la borne basse du GHS de l'HV,
alignant le prix de l'ambulatoire sur celui de l'hospitalisation, conduit une conomie apparente
pour la CNAM de 68 euros par patient en l'absence d'ALR et mme de 138 euros si le patient
rentre chez lui en simple taxi malgr tout. En
revanche, si l'on garde la mme qualit de soin
que s'il tait rest hospitalis, le gain disparat et
engendre mme un surcot de 406 euros. Certes,
ces chiffres sont modrer car le remboursement
n'est pas de 100%, mais qu'elle soit paye par la
CNAM, une mutuelle ou le patient, la dpense
sera bien relle.
De surcrot, l'abandon de la bilatralit aurait
galement des consquences importantes pour la
collectivit qu'avait bien tudies Valtin en termes
de dure d'arrt de travail, de nombre de consultations, avec en 2005 un surcot estim pour les
caisses de 6 millions d'euros supplmentaires [8].
Les transports supplmentaires pour le patient, les
soignants, les recours ventuels au mdecin traitant
ou des prestataires paramdicaux sont prendre en
considration, ainsi que le cot socital de l'ambulatoire toujours charge de la collectivit.
Le dernier lment du choix pour justifier l'ambulatoire serait de montrer que son utilisation
rduit la dure de l'arrt de travail postopratoire
qui est proche de 2mois, quelle que soit la technique utilise [7], mais nous n'avons pas russi
nous procurer de donnes ce sujet.
Certains des chiffres avancs vont apparatre
certains approximatifs, rcuprs en plus de la
bibliographie auprs de prestataires de service
mdicaux, les services de renseignement de la
CNAM ayant - pour des motifs qui nous sont
tranges - refus de cooprer avec nous; certains
chirurgiens penseront peut-tre ne pas utiliser
toutes les prestations voques, mais cela s'applique

124

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

autant alors pour un ambulatoire que pour un hospitalis. Malgr tout cela, il nous est apparu que le
bnfice escompt pour les comptes de la CNAM
par le recours l'ambulatoire n'avait rien d'vident,
et qu'au contraire qualit constante, la dpense
tait augmente et peut-tre mme aussi qualit
diminue, avec en plus des consquences indirectes en particulier socitales probablement ngliges, ce qui se traduit par un transfert de l'activit
mdicale et paramdicale hors hpital ou clinique.
La conservation de cette qualit nous semble trs
importante et il faut garder l'esprit que l'OMS
valuant les systmes de sant dans le monde,
classe les pays faisant peu d'ambulatoire (France,
Italie, Espagne) dans les 10 premiers mondiaux et
qu'aucun pays cit comme exemple d'utilisation
de l'ambulatoire n'apparat dans ce groupe, les
tats-Unis tant classs 34e mondiaux. Bien sr, ce
travail ne porte que sur la chirurgie del'hallux valgus et ne peut tre transpos au restede la chirurgie ambulatoire. Reste que la mthode qui consiste
faire un calcul exhaustif du prix del'ambulatoire
et de ses consquences peut tre utilise dans
d'autres pathologies.

Conclusion
La chirurgie ambulatoire de l'hallux valgus peut
tre ralise dans des conditions de scurit et
avec une qualit de soins quivalente celle d'un
patient hospitalis, mais avec un cot au moins
gal voire augment.
Si l'avantage pour les chirurgiens et les tablissements de soins peut tre rel, il est beaucoup
moins vident, et c'est un euphmisme, pour les
patients et l'assurance maladie, en particulier pour
des patients n'ayant pas les conditions et un prrequis pour bnficier de l'ambulatoire.
Une slection mdicale des patients oprs d'hallux valgus semble indispensable pour confirmer
l'intrt de l'ambulatoire dans cette pathologie.
Rfrences
[1] Rapport Cour des comptes, Scurit sociale 2013,
Chapitre VIII, 23052.
[2] Rapport annuel du HCAAM 2013, www.securitesociale.fr.

[3] M. Touraine, Nous allons faire dix milliards d'conomie sans aboutir un systme de sant low cost.
Interview : les Echos 2526 avril 2014, page 03.
[4] Audition Acadmie nationale de chirurgie de la
Fdration hospitalire de France FHF. Sance du
4 dcembre 2013, Dveloppement de la chirurgie
ambulatoire l'hpital public : vrais enjeux et faux
dbats
[5] ANAP Publication, Chirurgie ambulatoire : mode
d'emploi 1114.
[6] Graff W. Chirurgie ambulatoire de l'hallux valgus.
Rev Chir Orth 2008; 94 : 1223.
[7] Leemrijse T, Valtin B, Besse JL. La chirurgie de
l'hallux valgus en 2005, chirurgie conventionnelle,
mini invasive ou percutane? uni ou bilatrale?
Hospitalisation ou ambulatoire. Rev Chir Orth
2008; 94 : 11127.
[8] Valtin B. Incidence financire du traitement de l'hallux valgus. Rev Chir Orth 2008; 94 : 1278.
[9] Singelyn F, Aye F, Gouverneur J. Continuous polpiteal sciatic nerve block : an original technique of post
operative analgesia after foot surgery. Anesth Analg
1997; 84 : 3836.
[10] Adam F, Pelle Lancien E, Bauer T, etal. Anesthesia
and post operative analgesia after percutaneous hallux
valgus repair in ambulatory patient. Annales Franaise
d'Anesthsie Ranimation 2012; 31 : 2658.
[11] Kinnard P, Jarret P. Ambulatory anesthesia surgery in
Orthopedic Surgery WB. Philadelphia : Saunders
Company Ltd; 1997, 2704.
[12] Muraskin SI, Conrad B, Zheng N, etal. Falls associated with lower-extremity-nerve blocks : a pilot investigation of mechanism. Reg Anesth Pain Med 2007;
32 : 6772.
[13] Klein SM, Greengrass RA, Gleason DH, etal. Major
ambulatory surgery with continuous regional
anesthesia and a disposable infusion pump.
Anesthesiology 1999; 91 : 5635.
[14] Rawal N, Hylander J, Nydhal PA, etal. Survey of post
operative analgesia following ambulatory surgery.
Acta Anaesthsiol Scand 1997; 41 : 101722.
[15] Tibrewal SB, Foss MV. Is Day Surgery for Wilson's
osteotomy safe? J Bone Joint Surg 1991; 73B : 340.
[16] Tableau conomie franaise TEF. Collection Insee
rfrence; 2014. p. 2431.
[17] Amalberti R. Sortie rapide en pri-opratoire : quelles
suites pour la mdecine gnrale
? Le Concours
Mdical 2014; 4 : 31921.
[18] Coleman E, Williams M, Glasheen J, Sung-Joon M.
Understanding and execution of discharge instructions. Am J Medical Quality 2013; 28 : 38391.
[19] Kripalani S, Lefevre F, Philips CO. Deficits in communication and information transfer between
hospital-based and primary care physicians : implication for patient safety and continuity of care. JAMA
2007; 297 : 83141.

Chapitre 15
Conclusion
C. Maynou, A. Rochwerger

La rdaction de cet ouvrage collgial ayant pour


objectif de raliser un bilan d'tape de la pratique
ambulatoire de la chirurgie de la cheville et du
pied en France, il nous faut, au pralable, remercier et fliciter l'ensemble des auteurs pour la qualit et la pertinence de leurs manuscrits tant il est
vrai que cette thmatique fait l'objet d'une actualit et d'une mdiatisation importante. Cet
ouvrage nous paraissait d'autant plus ncessaire
que les informations dtailles sur la chirurgie
ambulatoire du pied et de la cheville font dfaut
laissant libre cours des interprtations diverses.
La chirurgie ambulatoire se dfinit comme une
activit de soins alternative l'hospitalisation
conventionnelle, ralise en tablissement de
sant dans des conditions d'organisation particulire autorisant la sortie du patient le jour mme
de son intervention sans risque major. Il s'agit
donc d'un concept organisationnel qui positionne
le patient au centre de sa prise en charge en tant
qu'acteur responsable.
Si la France semble tmoigner d'un certain
retard dans la pratique chirurgicale ambulatoire,
l'analyse comparative avec d'autres pays niveau
socio-conomique quivalent doit tre prcautionneuse tant il existe d'importantes diffrences
en terme d'organisation des systmes de sant.
Ces diffrences sont lies des facteurs culturels, aux spcificits dans l'organisation des systmes de soins et de remboursement des
prestations et aux politiques de sant et incitations
financires mises en place au niveau national
aboutissant actuellement d'importantes disparits inter rgionales ou inter tablissements.
Le dveloppement de ce mode de prise en
charge rpond des impratifs d'conomie budChirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

gtaire lis au dficit de notre systme de sant


mais galement une forte demande de la patientle; aussi, la chirurgie ambulatoire nous est-elle
frquemment prsente tel un triptyque patient/
acte/structure qu'il nous faut dtailler.
Ce n'est pas l'acte qui est ambulatoire mais le
patient et dans cette mesure, les critres d'ligibilit l'ambulatoire dpendent essentiellement de
facteurs mdicaux et psycho sociaux lis au patient,
valus au cas par cas, et sous rserve d'une information exhaustive et d'une parfaite comprhension du mode de prise en charge.
L'inobservance thrapeutique, l'environnement
et l'accompagnement du patient au domicile ainsi
que l'loignement gographique par rapport la
structure de soins sont parmi les principaux freins
la ralisation d'une chirurgie ambulatoire.
La maitrise du chemin clinique organisant
chaque tape de la prise en charge est indispensable au dveloppement harmonieux de cette pratique qui ne saurait s'affranchir des conditions de
confort et de scurit offertes par l'hospitalisation
conventionnelle.
Ainsi, les diffrentes tapes du circuit patient
doivent tre parfaitement organises lors des
consultations pr opratoires chirurgicales et anesthsiques. Cette prparation est probablement
plus rigoureuse que pour l'hospitalisation conventionnelle car toute insuffisance ou modification de
dernire minute peut compromettre le mode de
prise en charge ambulatoire.
Dans la priode post opratoire, la chirurgie
ambulatoire ne diffre gure de la chirurgie ralise en hospitalisation conventionnelle que par la
gestion de la douleur et d'ventuelles complications. L'tude propose par JL Besse conclut

126

Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

l'absence de diffrence significative du niveau


douloureux entre les deux modes de prise en
charge et nous confirme qu'au prix d'un strict respect des critres d'ligibilit la chirurgie de
l'avant-pied peut tre propose en ambulatoire
sans exposer le patient un risque plus important
de douleurs ou de complications immdiates.
S'il apparat pour certains que le dveloppement
conjoint de la chirurgie mini invasive et des techniques d'anesthsie loco rgionale favorisent un
mode de prise en charge ambulatoire, il faut garder l'esprit que seul le patient est ambulatoire et
qu'il n'est pas thiquement acceptable de conditionner le choix d'une mthode thrapeutique
un mode de prise en charge. Il reste que les blocs
nerveux priphriques ont dmontr leur sup
riorit permettant d'amliorer l'analgsie post
opratoire et de limiter les effets secondaires des
morphiniques et n'offrent gure de limites sinon
pour la chirurgie bilatrale.
Le champ d'application technique de la chirurgie ambulatoire est donc vaste mais il parat sage
d'en limiter la pratique pour les gestes qui ncessitent une surveillance rapproche (risque cicatriciel, lambeau, arthrodse et arthroplasties de
l'arrire-pied) ou qui comportent un risque de
saignement imposant un drainage post opratoire
voire un risque septique. La prise en charge ambulatoire diffre en traumatologie du pied et de la
cheville demeure confidentielle bien qu'elle soit
envisageable dans certaines situations telles les
ruptures du tendon calcanen.
L'exploitation des donnes fournies par les professionnels de sant dans le cadre de leur dmarche
d'accrditation confirme la prminence des problmes organisationnels, ainsi en est-il des erreurs
de ct qui confrent ce mode de prise en charge
une vidente spcificit.
Le troisime volet concerne la structure de soins
qui doit tre efficiente en matire d'organisation et
d'utilisation des ressources humaines et physiques.
Comme le souligne Mme Morin-Surroca, la chirurgie ambulatoire doit constituer une priorit du projet d'tablissement
; ce titre, les directeurs
d'tablissement se doivent de faire respecter le cadre
juridique encadrant l'organisation des structures de
soins alternatives et octroyer les moyens humains et
matriels ncessaires leur dveloppement.

Le cadre rglementaire prcise que l'unit


d'hospitalisation ambulatoire doit tre distincte
des structures d'hospitalisation conventionnelle.
Cette unit doit donc disposer de ressources
ddies et formes la spcificit de ce mode de
prise en charge alors que l'articulation avec le bloc
opratoire est laisse au libre choix des
tablissements.
Si l'panouissement de la chirurgie ambulatoire
se veut un enjeu majeur de la restructuration de
nos tablissements, elle requiert une parfaite coordination de tous les acteurs et une totale implication de l'encadrement stratgique de nos
structures de soins.
Le dficit de l'assurance maladie invite identifier les sources d'conomie budgtaire participant
la maitrise des dpenses de sant. Si l'ambulatoire peut tre peru comme un vecteur d'conomie globale de sant (fermeture de lits, rduction
de l'activit de nuit et des cots de personnel),
l'analyse dtaille de Christophe Piat dmontre
qu'il peut aboutir un reste charge plus important pour le patient. L'conomie prvisionnelle
envisage la suite du dveloppement de la chirurgie ambulatoire varie considrablement selon les
sources dans la mesure o il s'accompagne d'un
transfert de charges financires vers les familles
(cot socital), les collectivits (aide sociale, service de maintien domicile) voire sur la mdecine
de ville. L'augmentation du reste charge pour les
patients peut conduire des disparits de prise en
charge et des problmes d'quit face aux soins
proposs.
Des discussions sont en cours entre le CNPSOFCOT, la mission IGAS/IGF et la DGOS
concernant l'tablissement de fourchettes d'activit ambulatoire par GHS.
L'incitation valant mieux que la coercition, les
notions de seuil, d'actes obligatoires ou de mise
sous accord pralable ne participeraient pas au
dveloppement harmonieux de cette activit.
La leve des bornes basses reprsente une tape
essentielle attestant de la dtermination de nos
tutelles. Cette incitation financire doit toutefois
s'accompagner d'une ncessaire rorganisation
des tablissements autorisant la ralisation de cette
chirurgie ambulatoire dans de parfaites conditions
de scurit pour les patients et les praticiens.


Le chirurgien endosse l'entire responsabilit de
l'acte et des suites opratoires au prix d'un investissement organisationnel et prsentiel consquent, consommateur de temps et actuellement
sans valorisation financire.
Par ailleurs, le choix de la chirurgie ambulatoire
doit faire reconsidrer l'inclusion de certains DMI
dans le montant de l'enveloppe perue par les tablissements, cette problmatique associe l'absence de prise en compte des co morbidits peut
tre un frein l'essor de la pratique ambulatoire.
Les mutuelles doivent tre partie prenante de
cette dynamique dans la mesure o elles conditionnent actuellement l'ouverture des droits cer-

Chapitre 15. Conclusion 127

taines prestations (auxiliaire de vie, indemnits


journalires) la ncessit d'une hospitalisation
conventionnelle.
En conclusion, l'mergence de ce nouveau
paradigme qu'est la chirurgie ambulatoire ne peut
s'envisager que progressivement et grand renfort de formations et de communications auprs
des professionnels et des patients.
Les chirurgiens orthopdistes pratiquant la
Chirurgie de la Cheville et du Pied doivent
prendre toute leur place dans cette volution tant
notre spcialit se prte ce mode de prise en
charge.