Carnet Autosurveillance Diabete

INVENTIV HEALTH COMMUNICATIONS EUROPE
- FRDBT00581 - Septembre 2013 - Lilly - Tous droits de reproduction rservs.
Pour vous, jour aprs jour.
Mon Carnet
dauto-surveillance
6_CarnetAutoSurv-2013-E1.indd 1
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Un engagement global.
Une approche personnelle.
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mon Carnet dauto-surveillance

Nom : ...............................................................................................................................................................................
Prnom : ......................................................................................................................................................................
Adresse :
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Tlphone : ..............................................................................................................................................................
N(e) le : .......................................................................................................................................................................
N Scurit Sociale : ....................................................................................................................................
Renseignements utiles :
Nom de votre diabtologue : .........................................................................................................
Tlphone : ..............................................................................................................................................................
Autre mdecin : ................................................................................................................................................
Tlphone : ..............................................................................................................................................................
Hpital habituel : ...........................................................................................................................................
Service : ................................................. Tlphone : ...............................................................................
Personne(s) prvenir en cas durgence :

...............................................................................
Tl. : ........................................................................
...............................................................................
Tl. : ........................................................................
...............................................................................
Tl. : ........................................................................
Carnet remis gracieusement par les Laboratoires Lilly.
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Complications
Exa
Rtinopathie (il)
Neuropathie (nerfs)
T
Nphropathie (rein)
Maladies
cardiovasculaires (cur)
le
cho
et
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Le dpistage des complications

du diabte
Examens conseills
Frquence
Fond dil
1 fois par an
Examen du pied
chaque consultation,
mais aussi chez vous,
quotidiennement
Tension artrielle
chaque consultation
Microalbuminurie
Cratinine
1 fois par an
lectrocardiogramme,
cholestrol total, HDL
et LDL cholestrol,
Triglycrides
1 fois par an
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La surveillance de votre diabte,

cest aussi
es recommandations actuelles pour

L
le suivi du diabtique non compliqu sont :
chaque consultation :
- poids,
- tension artrielle,
- examen des pieds chez le patient risque.
Une fois par an :

- examen cardiovasculaire avec
lectrocardiogramme de repos,
- examen neurologique la recherche danomalie
de la sensibilit,
- examen ophtalmologique (avec un fond dil).
Il est important que vous effectuiez

un fond dil une fois par an pour :
- dtecter une ventuelle rtinopathie diabtique,
-p
rvoir un traitement adapt si ncessaire,
- anticiper une dgradation de la vue.
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Lauto-surveillance
glycmique
Contrlez votre glycmie

pour prserver votre sant.
Lauto-surveillance glycmique permet de connatre

nimporte quel moment du jour et de la nuit votre
taux de glucose dans le sang.
Un meilleur contrle de votre glycmie permet
de diminuer le risque de complications long terme
et dassurer une meilleure qualit de vie.
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Vous tes diabtique de type 2 :
quel rythme* pratiquer

votre auto-surveillance
glycmique ?
Vous ntes pas insulinotrait(e)
Traitement natteignant pas lobjectif glycmique

- de 2 par semaine 2 par jour au maximum
comme outil dducation, pour dmontrer leffet de
lactivit physique, de lalimentation et du traitement
mdicamenteux.
Traitement par insulinoscrteurs
( sulfamides ou glinides, seuls ou associs dautres

mdicaments antidiabtiques) :
- de 2 par semaine 2 par jour au maximum

raliser des moments diffrents de la journe,
pour affirmer une hypoglycmie et adapter si besoin
la posologie des mdicaments.
Insulinothrapie prvue court

et moyen terme
- 2 4 par jour.
* Pour plus dinformation, parlez-en votre mdecin. (Lauto-surveillance
glycmique doit tre rserve certains diabtiques de type 2,
dans certaines situations, elle ne doit tre ni systmatique ni passive.
Des dosages en laboratoire sont toujours ncessaires).
Selon les Recommandations de la HAS, lauto-surveillance glycmique
dans le diabte de type 2 : une utilisation trs cible, Avril 2011.
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Vous tes
insulinotrait(e)
Lauto-surveillance glycmique
est indispensable votre diabte
insulinotrait pour adapter
au jour le jour votre traitement
dans le but de diminuer le risque
de complications (hypoglycmies,
complications long terme):
- Au moins 4 par jour si linsulinothrapie comprend

plus dune injection dinsuline par jour.
Par exemple :
le matin au rveil,
avant chaque injection dinsuline,
en post-prandial (aprs les repas),
au coucher.
- 2 4 par jour si elle ne comprend quune injection
dinsuline.
Enfin, lauto-surveillance glycmique

est l pour vous permettre un meilleur
contrle de votre diabte.
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Glycmie et adaptation
de vos doses dinsuline
De faon ponctuelle
Comment adapter vos doses dinsuline ?

- en cas defforts physiques ou dinfection ou de repas copieux
(gras ou riches en sucre) ou allgs, les doses danalogue
rapide de linsuline ou dinsuline rapide humaine
peuvent tre modifies,
- toute adaptation ponctuelle sera signale dans votre carnet
de surveillance.
Par exemple,
une augmentation
de 2 units par rapport
aux 14 units prescrites
sera note :
14 + 2 units et non 16 units.
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Les points cls pour

une bonne adaptation
de vos doses dinsuline :
en discuter clairement et
rgulirement avec votre mdecin,
une bonne connaissance de soi,
des contrles glycmiques rguliers.
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Glycmie et adaptation
de vos doses dinsuline
Pour quilibrer au mieux

votre diabte, il est important
de savoir adapter vos doses
dinsuline.
Vos objectifs glycmiques

Ils ont t discuts avec votre mdecin.
Vous adaptez vos doses dinsuline afin datteindre
ces objectifs glycmiques.
Glycmie avant les repas : entre ....................................... et ................................

Glycmie aprs les repas : entre ........................................ et ................................
Quand faire vos glycmies ?
Suivre les conseils de votre mdecin :
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.......
.......................................................................................................................................................................................
.......
.......................................................................................................................................................................................
.......
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Dune manire
gnrale
Comment adapter vos doses
dinsuline ?
- ladaptation de la dose dinsuline
se fait sur vos glycmies des 3 ou
4 jours prcdents,
-n
e changez pas les doses si
les glycmies des 3 4 jours
prcdents sont dans la fourchette
fixe,
- s i vos glycmies des 3 jours prcdents ont t suprieures
la fourchette fixe : augmentez les doses de linsuline
correspondante le 4e jour,
- s i votre glycmie est infrieure la fourchette fixe ou
si vous faites un malaise hypoglycmique sans explication :
le lendemain, diminuez la dose de linsuline correspondante.
......
........................................................................................................................................................
......
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......
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Semaine du ............................................................. au ......................................................................
Matin
Journe
Soir
Mardi
Lundi
Insuline Glycmie Glycmie

Glycmie Glycmie
Glycmie
Insuli
Insuline
avant le aprs
avant
aprs
avant
au rveil
dj.
du dn
petit-dj. petit-dj.*
dj.
dj.*
dner
Le contrle de la glycmie avant un repas

doit tre fait non heure fixe mais juste avant
le repas considr.
Le contrle de la glycmie aprs un repas

doit tre fait 1h30 2h aprs le dbut de ce repas.
Voyez avec votre mdecin le dlai que vous devez
respecter et inscrivez-le sous le tableau.
Enfin, la mesure au coucher doit tre faite

avant de vous mettre au lit le soir, en tous les cas
le plus tard possible.
Dimanche
Samedi
Vendredi
Jeudi
Mercredi
Les lments indiqus sont

approximatifs et doivent
tre adapts votre cas,
en particulier :
I
C
SP
* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas

** Glycosurie, actonurie, hypoglycmie, repas supplmentaire
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Soire
Nuit
cmie
Glycmie Insuline Glycmie Glycmie du
Insuline
vant
aprs
du
au
lendemain
du dner
ner
dner* coucher coucher
au rveil
pas.
vez
Observations**
Notez dans la colonne OBSERVATIONS :

vos hypoglycmies (hypo modre : 3 sucres ; hypo
svre : aide ncessaire dune tierce personne),
la recherche dactone dans les urines (actonurie)
que vous pouvez tre amen faire certains matins,
et lorsque votre glycmie dpasse 2,50 g/l (demandez
votre mdecin ce quil convient de faire dans ce cas),
les glycmies supplmentaires, parfois nocturnes sil
y a lieu, les ennuis, les vnements marquants (repas
exceptionnel, voyage, maladie, etc) et leurs horaires.
N
E
CIM
as
Insuline rapide
Insuline lente
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Semaine du ............................................................. au ......................................................................
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avant
aprs
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avant
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Insuline lente
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15/07/13 11
Semaine du ............................................................. au ......................................................................
Matin
Journe
Soir
Dimanche
Samedi
Vendredi
Jeudi
Mercredi
Mardi
Lundi

Glycmie Glycmie
Glycmie
Insuline
Insuli
avant le aprs
avant
aprs
avant
au rveil
dj.
du dn
dj.
dj.*
dner

66
15/07/13 11
Soire
Nuit
cmie
Insuline
vant
aprs
du
au
lendemain
du dner
ner
au rveil
Observations**
Insuline rapide
Insuline lente
67
15/07/13 11
Semaine du ............................................................. au ......................................................................
Matin
Journe
Soir
Dimanche
Samedi
Vendredi
Jeudi
Mercredi
Mardi
Lundi

Glycmie Glycmie
Glycmie
Insuline
Insuli
avant le aprs
avant
aprs
avant
au rveil
dj.
du dn
dj.
dj.*
dner

68
15/07/13 11
Soire
Nuit
cmie
Insuline
vant
aprs
du
au
lendemain
du dner
ner
au rveil
Observations**
Insuline rapide
Insuline lente
69
15/07/13 11
Semaine du ............................................................. au ......................................................................
Matin
Journe
Soir
Dimanche
Samedi
Vendredi
Jeudi
Mercredi
Mardi
Lundi

Glycmie Glycmie
Glycmie
Insuline
Insuli
avant le aprs
avant
aprs
avant
au rveil
dj.
du dn
dj.
dj.*
dner

70
15/07/13 11
Soire
Nuit
cmie
Insuline
vant
aprs
du
au
lendemain
du dner
ner
au rveil
Observations**
Insuline rapide
Insuline lente
71
15/07/13 11
Semaine du ............................................................. au ......................................................................
Matin
Journe
Soir
Dimanche
Samedi
Vendredi
Jeudi
Mercredi
Mardi
Lundi

Glycmie Glycmie
Glycmie
Insuline
Insuli
avant le aprs
avant
aprs
avant
au rveil
dj.
du dn
dj.
dj.*
dner

72
15/07/13 11
Soire
Nuit
cmie
Insuline
vant
aprs
du
au
lendemain
du dner
ner
au rveil
Observations**
Insuline rapide
Insuline lente
73
15/07/13 11
Semaine du ............................................................. au ......................................................................
Matin
Journe
Soir
Dimanche
Samedi
Vendredi
Jeudi
Mercredi
Mardi
Lundi

Glycmie Glycmie
Glycmie
Insuline
Insuli
avant le aprs
avant
aprs
avant
au rveil
dj.
du dn
dj.
dj.*
dner

74
15/07/13 11
Soire
Nuit
cmie
Insuline
vant
aprs
du
au
lendemain
du dner
ner
au rveil
Observations**
Insuline rapide
Insuline lente
75
15/07/13 11
MOIS
POIDS
Exemple : Mois x
70 kg
Janvier
Fvrier
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Aot
Septembre
Octobre
Novembre
Dcembre
76
15/07/13 11
Poids - Tension - HbA1c (%)

Bilans mensuels
TENSION
HbA1c (%)
13,8
8,3
77
15/07/13 11
Boulangerie
Baguette courante franaise

Croissant au beurre, artisanal
clair
Mille-feuilles
Pain au lait, artisanal
Pain au chocolat feuillet, artisanal
Pain aux raisins
Quiche lorraine
57,4
42,1
31,3
43,7
51,7
48,6
53,4
20,8
Sandwichs
Sandwich baguette, camembert, beurre

Sandwich baguette, crudits diverses,
mayonnaise
Sandwich baguette, jambon, beurre
Sandwich baguette, thon, crudits
(tomate, salade), mayonnaise
34,5
Plats
Teneur moyenne (en g)

en glucides pour 100 g
daliment comestible
Blanquette de veau
Charcuterie
Couscous royal la viande
Crpe (ou galette bretonne au sarrasin)
Croque-Monsieur
Frites
Gratin dauphinois
Hachis Parmentier
Lasagne la bolognaise
Petit sal aux lentilles
Poulet
1,6
2,1
17,8
30,5
22,7
18
12,2
10,7
11,6
6,32
0
Fculents
Aliments
Couscous, graine cuite

Ptes alimentaires, cuites
Polenta ou semoule de mas, cuite
Pomme de terre, pure,
avec lait et beurre, non sal
Pommes de terre avec peau,
cuite la vapeur
Riz blanc tuv, cuit
34,7
23,5
40,8
30
35
32,1
14,5
18,3
28,8
78
15/07/13 11
Table des quivalences

glucidiques
des repas quotidiens (1)
Betterave rouge, cuite

Carotte crue
Courgette, pulpe et peau, cuite
pinard cuit
Petit pois, cuit
Salade verte sans assaisonnement
Tomate crue
8,1
6,6
1,8
3,6
11,8
1,8
3,07
Jambon cuit, de Paris

Jambon cru
uf au plat, frit, sal
Omelette nature
Poisson (Truite cuite la vapeur, Turbot
cuit au four, Saumon cuit la vapeur)
Viande (buf : faux-filet grill, agneau:
gigot, rti, veau : rti, poulet : viande et
peau, rti)
0,79
0,5
0,83
0,65
Cheeseburger
Frite surgele
Hamburger
Milk-shake, tout parfum
27,2
29,5
21,3
19
Pizza 4 saisons
Pizza fromage
20,4
23,6
Pizza Fast food
Viande/poisson
/ufs
Banane, frache, pulpe

Clmentine ou mandarine, frache,
pulpe
Orange, frache, pulpe
Poire, frache, pulpe et peau
Pomme, frache, pulpe et peau
20,2
Fruits

daliment comestible
Lgumes
Aliments
10
8,7
10,6
10
0
0
(1) http://www.afssa.fr/TableCIQUAL/
79
15/07/13 11
Aliments
Produits laitiers/Desserts/Matires grasses
Barres ou confiseries chocolates au lait

Beurre doux
Crme frache paisse
plus de 30 % de MG
Crme caramel
Crpe au froment, fourre au chocolat
Crpe au froment, sucre
Fromages (Beaufort, Camembert
45 % de MG/MS, Cantal, Salers)
Far aux pruneaux
Gteau au chocolat
Glace leau ou sorbet ou crme glace
(tout parfum)
Glace en cornet
Huile vgtale
Lait crm strilis UHT
Lait entier strilis UHT
Margarine 80 % de MG, au tournesol,
en barquette
Mayonnaise
Mousse au chocolat, rayon frais
Salade de fruits frais
Vinaigre
Yaourt boire, au lait demi-crm,
aux dulcorants
Yaourt boire, au lait demi-crm,
aux fruits, sucr
Yaourt au lait entier, nature

daliment comestible
51
0,5
2,8
21,3
54,3
61,5
0 - 0,1
49
47,3
26,6
31,3
0
4,32
4,6
0,2
1,5
21,3
18,3
0,3
4
9,5
5
80
15/07/13 11
Table des quivalences

glucidiques
des repas quotidiens (1)
Apritif
Boissons
Aliments
Bire brune
Bire "de spcialits" ou d'abbaye,
rgionales ou d'une brasserie
(degr d'alcool variable)
Caf noir, non sucr
Eau minrale
Jus de fruits
Jus de tomate, pur jus, pasteuris
Th infus, non sucr
Soda au cola, sucr
Soda au cola, light
Vin blanc 11
Vin rouge 12
Whisky

daliment comestible
5,2
3,2
0
0
8,8
2,7
0
10,9
0
0,5
0,2
0
Cacahute, grille, sale
7,5
Pomme de terre, chips sales
42,4
(1) http://www.afssa.fr/TableCIQUAL/
81
15/07/13 11
Adresses utiles
Association Franaise des Diabtiques

http://www.afd.asso.fr
Association OSE
http://ose.asso.fr
Association des Jeunes Diabtiques

http://www.diabete-france.net
Association des Mamans Diabtiques

http://www.mamansdiabetiques.com
Maison du Diabte
http://www.maison-diabete.info
Site francophone de lobsit

http://www.obesite.com
Site Lilly diabte

http://www.lilly-diabete.fr
82
15/07/13 11
notes
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
83
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Lilly France 24 boulevard Vital Bouhot

CS 50004 - 92521 Neuilly sur Seine Cedex
Tl. : 01 55 49 34 34 - Fax : 01 41 44 02 47
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INVENTIV HEALTH COMMUNICATIONS EUROPE

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Lilly propose et dveloppe

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de ses complications.
ou 01 55 49 32 51
15/07/13 11

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Pour vous, jour aprs jour.

mon Carnet dauto-surveillance

Personne(s) prvenir en cas durgence :

Carnet remis gracieusement par les Laboratoires Lilly.

Le dpistage des complications

La surveillance de votre diabte,

es recommandations actuelles pour

Une fois par an :

Il est important que vous effectuiez

Contrlez votre glycmie

Lauto-surveillance glycmique permet de connatre

Vous tes diabtique de type 2 :

quel rythme* pratiquer

Traitement natteignant pas lobjectif glycmique

Traitement par insulinoscrteurs

( sulfamides ou glinides, seuls ou associs dautres

- de 2 par semaine 2 par jour au maximum

Insulinothrapie prvue court

- Au moins 4 par jour si linsulinothrapie comprend

Enfin, lauto-surveillance glycmique

Comment adapter vos doses dinsuline ?

Les points cls pour

Pour quilibrer au mieux

Vos objectifs glycmiques

Glycmie avant les repas : entre ....................................... et ................................

Quand faire vos glycmies ?

Suivre les conseils de votre mdecin :

Semaine du ............................................................. au ......................................................................

Insuline Glycmie Glycmie

Le contrle de la glycmie avant un repas

Le contrle de la glycmie aprs un repas

Enfin, la mesure au coucher doit tre faite

Les lments indiqus sont

* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas

Notez dans la colonne OBSERVATIONS :

Semaine du ............................................................. au ......................................................................

Insuline Glycmie Glycmie

* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas

Semaine du ............................................................. au ......................................................................

Insuline Glycmie Glycmie

* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas

Semaine du ............................................................. au ......................................................................

Insuline Glycmie Glycmie

* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas

Semaine du ............................................................. au ......................................................................

Insuline Glycmie Glycmie

* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas

Semaine du ............................................................. au ......................................................................

Insuline Glycmie Glycmie

* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas

Semaine du ............................................................. au ......................................................................

Insuline Glycmie Glycmie

* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas

Semaine du ............................................................. au ......................................................................

Insuline Glycmie Glycmie

* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas

Semaine du ............................................................. au ......................................................................

Insuline Glycmie Glycmie

Traitement natteignant pas lobjectif glycmique

Traitement par insulinoscrteurs

( sulfamides ou glinides, seuls ou associs dautres

- de 2 par semaine 2 par jour au maximum

- Au moins 4 par jour si linsulinothrapie comprend