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INVENTIV HEALTH COMMUNICATIONS EUROPE

- FRDBT00581 - Septembre 2013 - Lilly - Tous droits de reproduction rservs.

Pour vous, jour aprs jour.

Mon Carnet
dauto-surveillance

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Un engagement global.
Une approche personnelle.

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mon Carnet dauto-surveillance


Nom : ...............................................................................................................................................................................
Prnom : ......................................................................................................................................................................
Adresse :

....................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

Tlphone : ..............................................................................................................................................................
N(e) le : .......................................................................................................................................................................
N Scurit Sociale : ....................................................................................................................................

Renseignements utiles :
Nom de votre diabtologue : .........................................................................................................
Tlphone : ..............................................................................................................................................................
Autre mdecin : ................................................................................................................................................
Tlphone : ..............................................................................................................................................................
Hpital habituel : ...........................................................................................................................................
Service : ................................................. Tlphone : ...............................................................................

Personne(s) prvenir en cas durgence :


...............................................................................

Tl. : ........................................................................

...............................................................................

Tl. : ........................................................................

...............................................................................

Tl. : ........................................................................

Carnet remis gracieusement par les Laboratoires Lilly.

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Complications

Exa

Rtinopathie (il)

Neuropathie (nerfs)

T
Nphropathie (rein)

Maladies
cardiovasculaires (cur)

le
cho
et

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Le dpistage des complications


du diabte

Examens conseills

Frquence

Fond dil

1 fois par an

Examen du pied

chaque consultation,
mais aussi chez vous,
quotidiennement

Tension artrielle

chaque consultation

Microalbuminurie
Cratinine

1 fois par an

lectrocardiogramme,
cholestrol total, HDL
et LDL cholestrol,
Triglycrides

1 fois par an

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La surveillance de votre diabte,


cest aussi

es recommandations actuelles pour


L
le suivi du diabtique non compliqu sont :

chaque consultation :
- poids,
- tension artrielle,
- examen des pieds chez le patient risque.

Une fois par an :


- examen cardiovasculaire avec
lectrocardiogramme de repos,
- examen neurologique la recherche danomalie
de la sensibilit,
- examen ophtalmologique (avec un fond dil).

Il est important que vous effectuiez


un fond dil une fois par an pour :
- dtecter une ventuelle rtinopathie diabtique,
-p
 rvoir un traitement adapt si ncessaire,
- anticiper une dgradation de la vue.

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Lauto-surveillance
glycmique

Contrlez votre glycmie


pour prserver votre sant.

Lauto-surveillance glycmique permet de connatre


nimporte quel moment du jour et de la nuit votre
taux de glucose dans le sang.
Un meilleur contrle de votre glycmie permet
de diminuer le risque de complications long terme
et dassurer une meilleure qualit de vie.

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Vous tes diabtique de type 2 :

quel rythme* pratiquer


votre auto-surveillance
glycmique ?
Vous ntes pas insulinotrait(e)

Traitement natteignant pas lobjectif glycmique


- de 2 par semaine 2 par jour au maximum
comme outil dducation, pour dmontrer leffet de
lactivit physique, de lalimentation et du traitement
mdicamenteux.

Traitement par insulinoscrteurs

( sulfamides ou glinides, seuls ou associs dautres


mdicaments antidiabtiques) :

- de 2 par semaine 2 par jour au maximum


raliser des moments diffrents de la journe,
pour affirmer une hypoglycmie et adapter si besoin
la posologie des mdicaments.

Insulinothrapie prvue court


et moyen terme
- 2 4 par jour.
* Pour plus dinformation, parlez-en votre mdecin. (Lauto-surveillance
glycmique doit tre rserve certains diabtiques de type 2,
dans certaines situations, elle ne doit tre ni systmatique ni passive.
Des dosages en laboratoire sont toujours ncessaires).
Selon les Recommandations de la HAS, lauto-surveillance glycmique
dans le diabte de type 2 : une utilisation trs cible, Avril 2011.
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Vous tes
insulinotrait(e)
Lauto-surveillance glycmique
est indispensable votre diabte
insulinotrait pour adapter
au jour le jour votre traitement
dans le but de diminuer le risque
de complications (hypoglycmies,
complications long terme):

- Au moins 4 par jour si linsulinothrapie comprend


plus dune injection dinsuline par jour.
Par exemple :
le matin au rveil,
avant chaque injection dinsuline,
en post-prandial (aprs les repas),
au coucher.
- 2 4 par jour si elle ne comprend quune injection
dinsuline.

Enfin, lauto-surveillance glycmique


est l pour vous permettre un meilleur
contrle de votre diabte.

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Glycmie et adaptation
de vos doses dinsuline

De faon ponctuelle

Comment adapter vos doses dinsuline ?


- en cas defforts physiques ou dinfection ou de repas copieux
(gras ou riches en sucre) ou allgs, les doses danalogue
rapide de linsuline ou dinsuline rapide humaine
peuvent tre modifies,
- toute adaptation ponctuelle sera signale dans votre carnet
de surveillance.

Par exemple,
une augmentation
de 2 units par rapport
aux 14 units prescrites
sera note :
14 + 2 units et non 16 units.

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Les points cls pour


une bonne adaptation
de vos doses dinsuline :
en discuter clairement et
rgulirement avec votre mdecin,
une bonne connaissance de soi,
des contrles glycmiques rguliers.

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Glycmie et adaptation
de vos doses dinsuline

Pour quilibrer au mieux


votre diabte, il est important
de savoir adapter vos doses
dinsuline.

Vos objectifs glycmiques


Ils ont t discuts avec votre mdecin.
Vous adaptez vos doses dinsuline afin datteindre
ces objectifs glycmiques.

Glycmie avant les repas : entre ....................................... et ................................


Glycmie aprs les repas : entre ........................................ et ................................

Quand faire vos glycmies ?

Suivre les conseils de votre mdecin :

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.......................................................................................................................................................................................

.......

.......................................................................................................................................................................................

.......

.......................................................................................................................................................................................

.......

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Dune manire
gnrale
Comment adapter vos doses
dinsuline ?
- ladaptation de la dose dinsuline
se fait sur vos glycmies des 3 ou
4 jours prcdents,
-n
 e changez pas les doses si
les glycmies des 3 4 jours
prcdents sont dans la fourchette
fixe,
- s i vos glycmies des 3 jours prcdents ont t suprieures
la fourchette fixe : augmentez les doses de linsuline
correspondante le 4e jour,
- s i votre glycmie est infrieure la fourchette fixe ou
si vous faites un malaise hypoglycmique sans explication :
le lendemain, diminuez la dose de linsuline correspondante.

......

........................................................................................................................................................

......

........................................................................................................................................................

......

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13

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Semaine du ............................................................. au ......................................................................

Matin

Journe

Soir

Mardi

Lundi

Insuline Glycmie Glycmie


Glycmie Glycmie
Glycmie
Insuli
Insuline
avant le aprs
avant
aprs
avant
au rveil
dj.
du dn
petit-dj. petit-dj.*
dj.
dj.*
dner

Le contrle de la glycmie avant un repas


doit tre fait non heure fixe mais juste avant
le repas considr.

Le contrle de la glycmie aprs un repas


doit tre fait 1h30 2h aprs le dbut de ce repas.
Voyez avec votre mdecin le dlai que vous devez
respecter et inscrivez-le sous le tableau.

Enfin, la mesure au coucher doit tre faite


avant de vous mettre au lit le soir, en tous les cas
le plus tard possible.

Dimanche

Samedi

Vendredi

Jeudi

Mercredi

Les lments indiqus sont


approximatifs et doivent
tre adapts votre cas,
en particulier :

I
C

SP

* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


** Glycosurie, actonurie, hypoglycmie, repas supplmentaire
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Soire

Nuit

cmie
Glycmie Insuline Glycmie Glycmie du
Insuline
vant
aprs
du
au
lendemain
du dner
ner
dner* coucher coucher
au rveil

pas.
vez

Observations**

Notez dans la colonne OBSERVATIONS :


vos hypoglycmies (hypo modre : 3 sucres ; hypo
svre : aide ncessaire dune tierce personne),
la recherche dactone dans les urines (actonurie)
que vous pouvez tre amen faire certains matins,
et lorsque votre glycmie dpasse 2,50 g/l (demandez
votre mdecin ce quil convient de faire dans ce cas),
les glycmies supplmentaires, parfois nocturnes sil
y a lieu, les ennuis, les vnements marquants (repas
exceptionnel, voyage, maladie, etc) et leurs horaires.

N
E
CIM

as

Insuline rapide
Insuline lente

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Semaine du ............................................................. au ......................................................................

Matin

Journe

Soir

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Samedi

Vendredi

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Mercredi

Mardi

Lundi

Insuline Glycmie Glycmie


Glycmie Glycmie
Glycmie
Insuline
Insuli
avant le aprs
avant
aprs
avant
au rveil
dj.
du dn
petit-dj. petit-dj.*
dj.
dj.*
dner

* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


** Glycosurie, actonurie, hypoglycmie, repas supplmentaire
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Soire

Nuit

cmie
Glycmie Insuline Glycmie Glycmie du
Insuline
vant
aprs
du
au
lendemain
du dner
ner
dner* coucher coucher
au rveil

Observations**

Insuline rapide
Insuline lente

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17

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Semaine du ............................................................. au ......................................................................

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Journe

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Vendredi

Jeudi

Mercredi

Mardi

Lundi

Insuline Glycmie Glycmie


Glycmie Glycmie
Glycmie
Insuline
Insuli
avant le aprs
avant
aprs
avant
au rveil
dj.
du dn
petit-dj. petit-dj.*
dj.
dj.*
dner

* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


** Glycosurie, actonurie, hypoglycmie, repas supplmentaire
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Soire

Nuit

cmie
Glycmie Insuline Glycmie Glycmie du
Insuline
vant
aprs
du
au
lendemain
du dner
ner
dner* coucher coucher
au rveil

Observations**

Insuline rapide
Insuline lente

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Semaine du ............................................................. au ......................................................................

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Insuline Glycmie Glycmie


Glycmie Glycmie
Glycmie
Insuline
Insuli
avant le aprs
avant
aprs
avant
au rveil
dj.
du dn
petit-dj. petit-dj.*
dj.
dj.*
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* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


** Glycosurie, actonurie, hypoglycmie, repas supplmentaire
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Glycmie Insuline Glycmie Glycmie du
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vant
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au
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Observations**

Insuline rapide
Insuline lente

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Semaine du ............................................................. au ......................................................................

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Insuline Glycmie Glycmie


Glycmie Glycmie
Glycmie
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Insuli
avant le aprs
avant
aprs
avant
au rveil
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du dn
petit-dj. petit-dj.*
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dj.*
dner

* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


** Glycosurie, actonurie, hypoglycmie, repas supplmentaire
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Glycmie Insuline Glycmie Glycmie du
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au rveil

Observations**

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Insuline Glycmie Glycmie


Glycmie Glycmie
Glycmie
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Insuli
avant le aprs
avant
aprs
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au rveil
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du dn
petit-dj. petit-dj.*
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dj.*
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* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


** Glycosurie, actonurie, hypoglycmie, repas supplmentaire
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Glycmie Insuline Glycmie Glycmie du
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Observations**

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Semaine du ............................................................. au ......................................................................

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Insuline Glycmie Glycmie


Glycmie Glycmie
Glycmie
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avant le aprs
avant
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petit-dj. petit-dj.*
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dj.*
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* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


** Glycosurie, actonurie, hypoglycmie, repas supplmentaire
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Soire

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Glycmie Insuline Glycmie Glycmie du
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27

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Semaine du ............................................................. au ......................................................................

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Glycmie Glycmie
Glycmie
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avant
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petit-dj. petit-dj.*
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* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


** Glycosurie, actonurie, hypoglycmie, repas supplmentaire
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Soire

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Glycmie Insuline Glycmie Glycmie du
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Insuline rapide
Insuline lente

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Semaine du ............................................................. au ......................................................................

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Glycmie Glycmie
Glycmie
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avant le aprs
avant
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* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


** Glycosurie, actonurie, hypoglycmie, repas supplmentaire
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Glycmie Insuline Glycmie Glycmie du
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31

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33

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35

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Glycmie Insuline Glycmie Glycmie du
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37

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Semaine du ............................................................. au ......................................................................

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Glycmie Insuline Glycmie Glycmie du
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Glycmie Glycmie
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Glycmie Insuline Glycmie Glycmie du
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Glycmie Glycmie
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Semaine du ............................................................. au ......................................................................

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Glycmie Glycmie
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** Glycosurie, actonurie, hypoglycmie, repas supplmentaire
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Observations**

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* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


** Glycosurie, actonurie, hypoglycmie, repas supplmentaire
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* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


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* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


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* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


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* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


** Glycosurie, actonurie, hypoglycmie, repas supplmentaire
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petit-dj. petit-dj.*
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dj.*
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* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


** Glycosurie, actonurie, hypoglycmie, repas supplmentaire
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* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


** Glycosurie, actonurie, hypoglycmie, repas supplmentaire
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* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


** Glycosurie, actonurie, hypoglycmie, repas supplmentaire
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* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


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* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


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Semaine du ............................................................. au ......................................................................

Matin

Journe

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Glycmie
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dj.
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** Glycosurie, actonurie, hypoglycmie, repas supplmentaire
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Soire

Nuit

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aprs
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lendemain
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au rveil

Observations**

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Semaine du ............................................................. au ......................................................................

Matin

Journe

Soir

Dimanche

Samedi

Vendredi

Jeudi

Mercredi

Mardi

Lundi

Insuline Glycmie Glycmie


Glycmie Glycmie
Glycmie
Insuline
Insuli
avant le aprs
avant
aprs
avant
au rveil
dj.
du dn
petit-dj. petit-dj.*
dj.
dj.*
dner

* Aprs repas = ............ h aprs le dbut du repas


** Glycosurie, actonurie, hypoglycmie, repas supplmentaire
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15/07/13 11

Soire

Nuit

cmie
Glycmie Insuline Glycmie Glycmie du
Insuline
vant
aprs
du
au
lendemain
du dner
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dner* coucher coucher
au rveil

Observations**

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75

15/07/13 11

MOIS

POIDS

Exemple : Mois x

70 kg

Janvier
Fvrier
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Aot
Septembre
Octobre
Novembre
Dcembre

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15/07/13 11

Poids - Tension - HbA1c (%)


Bilans mensuels

TENSION

HbA1c (%)

13,8

8,3

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77

15/07/13 11

Boulangerie

Baguette courante franaise


Croissant au beurre, artisanal
clair
Mille-feuilles
Pain au lait, artisanal
Pain au chocolat feuillet, artisanal
Pain aux raisins
Quiche lorraine

57,4
42,1
31,3
43,7
51,7
48,6
53,4
20,8

Sandwichs

Sandwich baguette, camembert, beurre


Sandwich baguette, crudits diverses,
mayonnaise
Sandwich baguette, jambon, beurre
Sandwich baguette, thon, crudits
(tomate, salade), mayonnaise

34,5

Plats

Teneur moyenne (en g)


en glucides pour 100 g
daliment comestible

Blanquette de veau
Charcuterie
Couscous royal la viande
Crpe (ou galette bretonne au sarrasin)
Croque-Monsieur
Frites
Gratin dauphinois
Hachis Parmentier
Lasagne la bolognaise
Petit sal aux lentilles
Poulet

1,6
2,1
17,8
30,5
22,7
18
12,2
10,7
11,6
6,32
0

Fculents

Aliments

Couscous, graine cuite


Ptes alimentaires, cuites
Polenta ou semoule de mas, cuite
Pomme de terre, pure,
avec lait et beurre, non sal
Pommes de terre avec peau,
cuite la vapeur
Riz blanc tuv, cuit

34,7
23,5
40,8

30
35
32,1

14,5
18,3
28,8

78

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15/07/13 11

Table des quivalences


glucidiques
des repas quotidiens (1)

Betterave rouge, cuite


Carotte crue
Courgette, pulpe et peau, cuite
pinard cuit
Petit pois, cuit
Salade verte sans assaisonnement
Tomate crue

8,1
6,6
1,8
3,6
11,8
1,8
3,07

Jambon cuit, de Paris


Jambon cru
uf au plat, frit, sal
Omelette nature
Poisson (Truite cuite la vapeur, Turbot
cuit au four, Saumon cuit la vapeur)
Viande (buf : faux-filet grill, agneau:
gigot, rti, veau : rti, poulet : viande et
peau, rti)

0,79
0,5
0,83
0,65

Cheeseburger
Frite surgele
Hamburger
Milk-shake, tout parfum

27,2
29,5
21,3
19

Pizza 4 saisons
Pizza fromage

20,4
23,6

Pizza Fast food

Viande/poisson
/ufs

Banane, frache, pulpe


Clmentine ou mandarine, frache,
pulpe
Orange, frache, pulpe
Poire, frache, pulpe et peau
Pomme, frache, pulpe et peau

20,2

Fruits

Teneur moyenne (en g)


en glucides pour 100 g
daliment comestible

Lgumes

Aliments

10
8,7
10,6
10

0
0

(1) http://www.afssa.fr/TableCIQUAL/

6_CarnetAutoSurv-2013-E1.indd 79

79

15/07/13 11

Aliments

Produits laitiers/Desserts/Matires grasses

Barres ou confiseries chocolates au lait


Beurre doux
Crme frache paisse
plus de 30 % de MG
Crme caramel
Crpe au froment, fourre au chocolat
Crpe au froment, sucre
Fromages (Beaufort, Camembert
45 % de MG/MS, Cantal, Salers)
Far aux pruneaux
Gteau au chocolat
Glace leau ou sorbet ou crme glace
(tout parfum)
Glace en cornet
Huile vgtale
Lait crm strilis UHT
Lait entier strilis UHT
Margarine 80 % de MG, au tournesol,
en barquette
Mayonnaise
Mousse au chocolat, rayon frais
Salade de fruits frais
Vinaigre
Yaourt boire, au lait demi-crm,
aux dulcorants
Yaourt boire, au lait demi-crm,
aux fruits, sucr
Yaourt au lait entier, nature

Teneur moyenne (en g)


en glucides pour 100 g
daliment comestible
51
0,5
2,8
21,3
54,3
61,5
0 - 0,1
49
47,3
26,6
31,3
0
4,32
4,6
0,2
1,5
21,3
18,3
0,3
4
9,5
5

80

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15/07/13 11

Table des quivalences


glucidiques
des repas quotidiens (1)

Apritif

Boissons

Aliments
Bire brune
Bire "de spcialits" ou d'abbaye,
rgionales ou d'une brasserie
(degr d'alcool variable)
Caf noir, non sucr
Eau minrale
Jus de fruits
Jus de tomate, pur jus, pasteuris
Th infus, non sucr
Soda au cola, sucr
Soda au cola, light
Vin blanc 11
Vin rouge 12
Whisky

Teneur moyenne (en g)


en glucides pour 100 g
daliment comestible
5,2
3,2
0
0
8,8
2,7
0
10,9
0
0,5
0,2
0

Cacahute, grille, sale

7,5

Pomme de terre, chips sales

42,4

(1) http://www.afssa.fr/TableCIQUAL/

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81

15/07/13 11

Adresses utiles

Association Franaise des Diabtiques


http://www.afd.asso.fr

Association OSE
http://ose.asso.fr

Association des Jeunes Diabtiques


http://www.diabete-france.net

Association des Mamans Diabtiques


http://www.mamansdiabetiques.com

Maison du Diabte
http://www.maison-diabete.info

Site francophone de lobsit


http://www.obesite.com

Site Lilly diabte


http://www.lilly-diabete.fr

82

6_CarnetAutoSurv-2013-E1.indd 82

15/07/13 11

notes
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
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