Infectio.

2014;18(4):162---166

Infectio
Asociacin Colombiana de Infectologa
www.elsevier.es/infectio

REPORTE DE CASO

Primer caso de ehrlichiosis monoctica humana

reportado en Colombia
Alicia Hidrn Botero a,b,c, , Fabin Mu
noz Ramirez a,b y Juliana Vega Miranda a
a

Universidad Ponticia Bolivariana, Medelln, Colombia

Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln, Colombia
c
Divisin de Enfermedades Infecciosas, Departamento de Medicina Interna, Emory University School of Medicine, Atlanta,
Georgia, EE. UU.
b

Recibido el 6 de abril de 2013; aceptado el 7 de abril de 2014

Disponible en Internet el 28 de julio de 2014

PALABRAS CLAVE
Ehrlichia chaffeensis;
Ehrlichiosis;
Disfuncin orgnica
mltiple

KEYWORDS
Ehrlichia chaffeensis;
Ehrlichiosis;
Multiple organ failure

Resumen La ehrlichiosis es una infeccin no reconocida ni sospechada en nuestro medio, sin

embargo, ciertas caractersticas epidemiolgicas hacen que deba pensarse en esta entidad a
la hora de abordar a un paciente con un cuadro clnico compatible. Presentamos el caso de
un soldado joven con factores de riesgo claros para zoonosis, con ebre, erupcin petequial,
trombocitopenia, hepatitis y disfuncin orgnica mltiple a quien se le conrm infeccin por
Ehrlichia chaffeensis por medio de serologa luego de descartar infecciones comunes y otras
infecciones por vectores.
Existen limitaciones en los registros de este tipo de enfermedades pues no son de noticacin
obligatoria y un alto nmero cursan de manera subclnica, lo que hace probable un elevado
subregistro. La importancia de tener en mente esta condicin radica en que el retraso del
tratamiento se asocia a mayor incidencia de complicaciones, incluyendo desenlaces fatales.
2013 ACIN. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

First case of human monocytic ehrlichiosis reported in Colombia

Abstract Human ehrlichiosis is an infection that is neither suspected or recognized in our
country. Certain epidemiologic clues should arouse suspicion for this entity when the symptoms
are suggestive. We present a case of a young soldier with clear risk factors for zoonotic infection,
with fever, a petechial rash, thrombocytopenia, hepatitis and multiple organ failure, for whom a
diagnosis of Ehrlichia chaffeensis was conrmed by serology after ruling out common infections
and other infections caused by vectors.
There are important limitations in documenting these cases, because there is no mandatory
public reporting and a signicant proportion of these cases are asymptomatic, leading to

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: ahidron@hptu.org.co (A. Hidrn Botero).

http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2014.04.001
0123-9392/ 2013 ACIN. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Primer caso de ehrlichiosis monoctica humana reportado en Colombia

163

underdocumentation. It is however, of critical importance to raise awareness about this entity

since delays in treatment portend a higher incidence of complications, including death.
2013 ACIN. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin
La diversidad geogrca propia de Colombia da lugar a un
amplio espectro de posibilidades nosolgicas vistas en la
prctica clnica; sin embargo las enfermedades trasmitidas
por garrapatas (ebre de las Monta
nas Rocosas, enfermedad de Lyme, ehrlichiosis humana) usualmente predominan
en otras latitudes. La ehrlichiosis humana comprende 3 presentaciones clnicas ocasionadas por 3 grmenes diferentes;
la ehrlichiosis monoctica humana es causada por Ehrlichia chaffeensis1 . Existen casos de infeccin y estudios de
seroprevalencia para otras especies reportados desde 1986,
muchos de ellos en Amrica del Sur2---6 . En nuestro pas se
realiz un estudio de seroprevalencia en el departamento
de Sucre, encontrando en trabajadores de rea rural una
prevalencia para ehrlichiosis del 3,3%5 . Todas las formas de
ehrlichiosis humana se caracterizan clnicamente por ebre, cefalea, mialgias, malestar general, trombocitopenia,
leucopenia e injuria heptica; sin embargo los pacientes
con ehrlichiasis monoctica humana tienen mayor riesgo de
choque, meningoencefalitis, rabdomiolisis y, en general,
de falla orgnica multisistmica y complicaciones amenazantes de la vida7 . El mtodo diagnstico ideal depender
del tiempo de evolucin de la enfermedad, pero despus
de una semana de sntomas la serologa es el mtodo de
eleccin, preferiblemente, documentando seroconversin
mediante el cambio de 4 veces en la titulacin de anticuerpos o 2 veces en la dilucin7,8 .

Caso clnico
Hombre de 19 a
nos, residente en Quibd, integrante de las
fuerzas militares, sin antecedentes de importancia, quien
durante sus operaciones militares presenta exposicin a
aguas estancadas, consumo de aguas contaminadas, contacto con perros, aves y otros animales. Es remitido del
hospital local por un cuadro de 3 das de ebre alta, malestar general y vmito. Dos compa
neros presentaban sntomas
similares, siendo diagnosticados y tratados para malaria
por Plasmodium vivax (P. vivax) con evolucin satisfactoria. Previamente a su remisin, a este paciente se le hace
diagnstico de malaria por P. vivax a travs de gota gruesa,
y se les inicia tratamiento. El paciente evoluciona con falla
respiratoria y coagulopata, por lo cual lo remiten a nuestra
institucin. Ingresa en malas condiciones, taquicrdico, normotenso, en falla respiratoria aguda, requiriendo soporte
ventilatorio mecnico en la unidad de cuidados intensivos
(g. 1).
En piel, con lesiones petequiales a nivel de miembros
inferiores. Los laboratorios evidencian trombocitopenia,

Figura 1

Radiografa de trax.

linfopenia, disfuncin renal, disfuncin heptica, prolongacin de los tiempos de coagulacin, acidosis metablica e
hipoxemia. Se inicia tratamiento dirigido hacia una posible malaria complicada. Sin embargo, presenta deterioro
progresivo, tornndose persistentemente febril, con altos
requerimientos ventilatorios, de soporte vasopresor y requiriendo terapia de reemplazo renal continua. Desde su
ingreso (6 h despus de la admisin) se adiciona doxiciclina
ante la sospecha de leptospirosis y el potencial cubrimiento
de otras infecciones tipo Rickettsia y Ehrlichia, la cual
recibe por 7 das. Se solicitan estudios adicionales para aclarar etiologa de su cuadro presuntamente infeccioso, todos
negativos (tabla 1).
Los hemocultivos institucionales, los cultivos para
aerobios, hongos y micobacterias tomados a travs de
brobroncoscopia no aportan ningn aislamiento. Se revisa
nuevamente la gota gruesa de sitio de remisin, sin
encontrar evidencia de parsitos. Tras una recuperacin
gradual del compromiso sistmico es trasladado a hospitalizacin donde es dado de alta luego de 37 das de estancia
sin terapia de reemplazo renal. En este ltimo perodo se
documentan ttulos de anticuerpos para Ehrlichia chaffeensis (E. chaffeensis) IgM 1:160 (valor de referencia < 1:20) con
IgG: 1,40 (valor de referencia < 1:64). La serologa se hizo a
travs del instituto de referencia andina por medio de la tcnica de inmunouorescencia indirecta. La prueba se realiz
durante la segunda semana de sntomas ante la gravedad
del caso y la sospecha clnica, habiendo descartado otras

164
Tabla 1

A. Hidrn Botero et al
Pruebas microbiolgicas realizadas en suero
Ttulos

Hemocultivos
de aerobios #2
IgM/IgG Leptospira (IFI)
PCR Plasmodium
vivax/falciparum
IgM Dengue (ELISA)
IgG/IgM Rickettsia
rickettsii (IFI)
IgM ebre amarilla
IgM hantavirus
Cultivo viral para dengue
IgG Ehrlichia chaffeensis
(IFI)
IgM Ehrlichia chaffeensis
(IFI)

Interpretacin
Negativos

Negativa
Negativa

1:64

Negativa
Negativa

1:40

Negativa
Negativa
Negativa
Negativa

1:160

Positiva

infecciones por vectores. En la tabla 2 se evidencia la evolucin de los paraclnicos durante su estancia.

Discusin
La ehrlichiosis es una zoonosis trasmitida por la picadura
de garrapatas que afecta principalmente a los mamferos1 .
Reconocida como enfermedad que afecta a los humanos
desde 19862 , predominantemente identicada en el sureste de Estados Unidos, donde la incidencia presenta una
marcada variacin geogrca y estacional1 . Esta entidad
tambin ha sido reportada en Europa, frica y Latinoamrica; en esta ltima, la incidencia es incierta por falta de
registros3---5 . En Colombia disponemos de poca informacin

Tabla 2

acerca de esta entidad. En 2003, se analizaron 81 muestras de suero de personas con ocupaciones en el rea rural
de los departamentos de Crdoba y Sucre. El 20% de los
individuos evaluados fueron seropositivos para Anaplasma
phagocytophilum6 (A. phagocytophilum). Un a
no despus
en la misma regin colombiana, se evalu la seroprevalencia de Ehrlichia en trabajadores rurales, demostrando que el
3,3% de las personas evaluadas tenan serologa positiva para
Ehrlichia spp.6 . An no disponemos de informacin local
acerca de infecciones clnicas en nuestro pas. Ehrlichia
es una bacteria perteneciente a la familia Anaplasmataceae, de los gneros Ehrlichia y Anaplasma. Tres especies
tienen mayor importancia en humanos, cada una responsable de un sndrome clnico de acuerdo al tipo de leucocito
que compromete: anaplasmosis granuloctica humana (AGH)
causada por Anaplasma phagocytophilum afecta a los granulocitos; E. chaffeensis afecta a monocitos/macrfagos,
causando la ehrlichiosis monoctica humana (EMH) y E. ewingii, que es serolgicamente similar a E. chaffeensis pero
invade neutrlos, por lo cual su enfermedad se denomina
ehrlichiosis humana ewingii (EHE)7 . Desde 1986 hasta 2005
se haban reportado 2.396 casos de infeccin por E. chaffeensis, con variacin geogrca de su incidencia, siendo
0,3% en algunas regiones y 0,02-0,06% en otras. Su incidencia
aumenta en los meses de mayo-agosto. El principal vector
para E. chaffeensis es la garrapata de estrella solitaria Amblyoma americanum7 cuya presencia ya ha sido documentada
en nuestro pas en reportes anteriores9,10 . La EMH es un
sndrome clnico inespecco, puede cursar asintomtica o
tener un curso severo (en pacientes con o sin compromiso
inmunolgico subyacente), con complicaciones multisistmicas, requiriendo hospitalizacin hasta en el 56% de los
casos y alcanzando una mortalidad del 3%, suele ir asociada principalmente a diagnsticos tardos y tratamientos
retardados1,7,8 . Afecta a personas cercanas a los 50 a
nos con

Evolucin de qumica sangunea durante seguimiento

Hemoglobina (g/l)
Hematocrito (%)
Leucocitos (mm3 )
Neutrlos (%)
Linfocitos (%)
Plaquetas (mm3 )
Protena C reactiva (g/dl)
Creatinina (mg/dl)
Nitrgeno ureico (mg/dl)
Lactato (mg/dl)
Sodio (mmol/l)
Potasio (mmol/l)
AST (U/l)
ALT (U/l)
Bilirrubina total
Bilirrubina directa
Fosfatasa alcalina (U/l)
TP (s)
TPT (s)
Gota gruesa

Ingreso

Da 3

Da 5

Da 7

2 semanas

3 semanas

12,7
37
7.700
90
9,2
80.000
12
7,94
99
1,3
139
3,4
1537
718
1.8
1,1
100
15
65
Negativa

9,0
26
5.300
77
10
43.000
13
10
100
2,0
139
4,0
687
271
3,45
2,73

8,5
25
14.500
83
4,5
104.000
18
7,53
84
2,6
140
3,3
264
205
1,85
1,48

7,9
23
14.400
70
10,5
177.000
26
4,63
53
3,4
140
3,3
57
93
1,44
1,35

7,1
21
9.100
70
17
346.000
6
6,60
100
0,4
143
4,8
25
15
0,51
0,3

12
35
Negativa

13
33
Negativa

11
31
-

11
33
-

8,6
25
10.000
58
23
181.000
2
8,80
100
0,4
136
3,7
-

Primer caso de ehrlichiosis monoctica humana reportado en Colombia

un ligero predominio en el sexo masculino (57-61%) probablemente relacionado con el mayor nmero de actividades
rurales1,7,9 . E. chaffeensis es una bacteria en forma de coco,
gramnegativa, intracelular obligado, con un tama
no entre
1-3 10 . El humano adquiere la enfermedad tras la picadura
de una garrapata infectada. Posteriormente la bacteria se
replica en monocitos/macrfagos, donde es interiorizada.
Dentro de ellos forma microcolonias (mrulas) que pueden
observarse en sangre perifrica bajo microscopia de luz.
Estas estructuras se forman mientras la bacteria aumenta
la expresin de factores antiapoptticos y disminuye la
expresin de citocinas Th1 (IL-12 e IL-18), favoreciendo su
replicacin intracelular11 .
Es importante considerar las enfermedades trasmitidas
por garrapatas en pacientes con sndromes febriles prolongados en reas endmicas1 . Tras un periodo de incubacin
de 5-10 das aparecen sntomas inespeccos como ebre,
cefalea, fatiga y mialgias1 . La enfermedad tiene un comportamiento similar a la ebre de las Monta
nas Rocosas pero
sin erupcin cutnea2 ; sin embargo, la EMH tiene mayor probabilidad de desarrollar erupcin que la AGH7 . La erupcin
(cerca de un 30% de los pacientes con EMH) suele ser maculopapular, petequial o una eritrodermia difusa que respeta
palmas, plantas y cara12 . Las complicaciones: falla renal,
coagulacin intravascular diseminada, hemorragias espontneas, encefalopata, neumona intersticial, sndrome de
dicultad respiratoria del adulto (SDRA), miocarditis, son
ms comunes en los pacientes infectados con E. chaffeensis que con A. phagocytophilum1,11 . En los paraclnicos
es frecuente encontrar alteraciones hematolgicas como
leucopenia y trombocitopenia, elevacin de las aminotrasferasas, hiponatremia y elevacin de creatinina7 . Existen
varias maneras de establecer el diagnstico. En el extendido de sangre perifrica pueden identicarse las mrulas
hasta en el 75% de los pacientes con AGH, pero en menos
del 20% de los pacientes con EMH1,7 . La PCR para detectar ADN de la bacteria en sangre es til en la fase aguda
de la enfermedad cuando an los ttulos de anticuerpos son
bajos, alcanzando una sensibilidad entre 60-85% en la primera semana de la enfermedad, con una especicidad del
100%8 . Los ttulos de IgG e IgM pueden medirse mediante
inmunouorescencia indirecta (IFI); la sensibilidad de la
prueba vara de acuerdo a las semanas despus de aparicin de los sntomas: en la primera semana 20-55%, entre
una y 2 semanas 68% y despus de 3 semanas mayor de
90%7 . El diagnstico se hace cuando existe un aumento de
4 veces en el valor inicial o cada de los ttulos entre 2
muestras tomadas en la fase aguda y durante la convalecencia, separadas por 2-3 semanas1 . Los altos ttulos de
IgM con ttulos bajos de IgG en un paciente con factores
de riesgo epidemiolgicos y un cuadro clnico compatible
que proviene de una zona no endmica hacen este diagnstico altamente sugestivo. La determinacin de anticuerpos
es, actualmente, la tcnica ms empleada para el diagnstico, con el inconveniente de que la alta seroprevalencia (en
zonas con alta endemicidad) hace difcil la interpretacin de
la presencia de anticuerpos IgG1,7 . Solo en casos experimentales se realiza cultivo de la bacteria (E. chaffeensis y A.
phagocitophilum; E. egwingii no se cultiva) pues tcnicamente es difcil por su lento crecimiento7 . Tambin pueden
realizarse tinciones de inmunohistoqumica en mdula
sea1 .

165

Las recomendaciones sobre el tratamiento parten de

series de casos y de estudios in vitro. Los medicamentos ms
estudiados son doxiciclina y cloramfenicol, preriendo la
doxiciclina como tratamiento de eleccin por mayor ecacia
y adecuado perl de seguridad7 . No es necesario ni prudente
esperar a la conrmacin del diagnstico para el inicio del
tratamiento antibitico pues existe mayor riesgo de deterioro clnico y complicaciones si se retrasa la terapia1,8,9 . La
duracin de tratamiento es de 7 a 14 das, algunos sugieren
3-5 das despus de la defervescencia y hasta 14 das si hay
compromiso de SNC1 . En las primeras 72 h de tratamiento
se espera una mejora signicativa de los sntomas, de lo
contrario, debe reevaluarse el diagnstico7,12 . Dentro del
diagnstico diferencial deben incluirse otras enfermedades
trasmitidas por garrapatas (ebre de las Monta
nas Rocosas,
ebre recurrente, tularemia, babesiosis), y otras enfermedades como leptospirosis, hepatitis virales, dengue, ebre
tifoidea, salmonelosis y endocarditis, entre otros.
La principal dicultad del caso es la ausencia de ttulos
en la fase de convalescencia, esto debido a las grandes dicultades en realizar la serologa en nuestro pas. Se realiz
la prueba en los das posteriores al ingreso a la institucin y
el resultado estuvo disponible 3 semanas despus, cuando el
paciente ya estaba recuperado. Para ese momento a pesar
de la importancia acadmica de la prueba, los costos econmicos y la logstica para enviar nuevamente la muestra
para fuera del pas no estaban justicados, pues el paciente
evolucion satisfactoriamente. Sin embargo, consideramos
que el cuadro clnico altamente sugestivo (sndrome febril
con hepatitis, falla renal, trombocitopenia, erupcin petequial que evoluciona a la falla orgnica mltiple) en un
paciente con factores de riesgo para zoonosis donde se descartan infecciones comunes y otras infecciones por vectores
(tabla 1) y que presenta una elevacin de ms de 4 veces en
los ttulos de IgM con una IgG negativa (descartando infeccin previa), constituye evidencia de la infeccin a pesar
de las limitaciones descritas. La motivacin de este reporte
es concientizar acerca de la presencia de la ehrlichiosis en
Colombia, con el n de incluirla entre los diagnsticos diferenciales en casos clnicos compatibles, teniendo en cuenta
el riesgo de deterioro rpido y progresivo ante un eventual
retraso del tratamiento. Una extensa parte de la poblacin
colombiana est propensa a sufrir una zoonosis, en especial
soldados, campesinos y residentes o trabajadores del rea
rural, por lo cual es importante que el personal de salud
sospeche la presencia de la entidad.

Conclusin
La ehrlichiosis monoctica humana es una entidad clnica
no reconocida en nuestro pas con una alta morbimortalidad de no instituirse un tratamiento apropiado de forma
oportuna. Gracias a la temprana sospecha clnica de una
infeccin por vectores que permiti el inicio de un manejo
teraputico emprico, cuyo diagnstico se conrm posteriormente mediante pruebas serolgicas, se logr que el
paciente inicialmente crticamente enfermo evolucionara
hacia la mejora. El n de este reporte es concientizar a
la comunidad mdica de la existencia de la erlichiosis como
entidad clnica en nuestro pas, con el n de considerar tratamiento emprico oportuno en pacientes con factores de

166
riesgo epidemiolgico (soldados, combatientes, residentes
en rea rural) y un cuadro clnico compatible.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicacin de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes o sujetos referidos en el artculo. Este documento
obra en poder del autor de correspondencia.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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