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Braslia - 2002
Braslia 2002
DEDICATRIA
Aos meus amigos que de alguma forma fazem parte da realizao deste trabalho e
em especial aos meus pais, irms e ao Gleison.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela inspirao e coragem concedidas.
Aos familiares, pelo apoio incondicional e credibilidade.
Ao Gleison, pela fora, compreenso e companheirismo em todos os momentos.
A minha orientadora Waneska Alexandra Alves, por compartilhar comigo um
pouco de seus conhecimentos.
Ao professor Cludio, pela orientao decisiva na realizao deste trabalho.
Aos colegas de faculdade, em especial aqueles que se tornaram verdadeiros
amigos.
Aos professores, pela dedicao e por contriburem na minha busca pelo
conhecimento.
Resumo
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), as leishmanioses so doenas
que representam uma sria ameaa de sade, sendo uma das seis infeces mais
importantes do mundo. uma enfermidade parasitria causada por diferentes
espcies de protozorios do gnero Leishmania. As leishmnias so transmitidas
por insetos hematfagos conhecidos como flebotomneos. O homem, os animais
domsticos e selvagens so os reservatrios dos parasitas. No ser humano a
doena apresenta trs formas clnicas principais: visceral, cutneo, e mucosa. A
incidncia mundial anual de casos novos de leishmaniose calculada em,
aproximadamente, 600 mil, com prevalncia global de doze milhes de casos e
aproximadamente 350 milhes de pessoas vivendo em reas de risco. A
Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), com um registro anual de casos
notificados aproximadamente de 35 mil casos, ocorre praticamente em todas as
regies geogrficas do Brasil. Durante os ltimos vinte anos a importncia da
LTA como um problema de sade pblica crescente ficou claro em termos de
extenso geogrfica e incidncia de surtos epidmicos. Isto deve-se a vrios
fatores, tais como: desenvolvimento de projetos agroindustriais, grande nmero de
pessoas vivendo em reas endmicas, alta taxa de migrao e uma expanso
urbana no planejada. O controle da LTA fundamental, sendo imprescindvel
que se conhea os vrios elementos do ciclo de transmisso do parasita, assim
como, a identificao do vetor, dos reservatrios animais e dos fatores de risco
para o desenvolvimento da doena.
Palavras-chave: Antropozoonose; Epidemiologia; Leishmanias; Leishmanioses;
LTA.
Sumrio
1. Introduo .........................................................................................................1
2. Histrico............................................................................................................3
3. Aspectos epidemiolgicos.................................................................................4
3.1.
Ocorrncia e Distribuio...........................................................................4
3.2.
Agente Etiolgico.......................................................................................8
3.3.
Vetores......................................................................................................12
3.4.
Reservatrios ............................................................................................14
4. Aspectos clnicos.............................................................................................16
4.1.
4.2.
5. Diagnstico .....................................................................................................19
5.1.
Diagnstico epidemiolgico.....................................................................19
5.2.
5.2.1.
Parasitolgico.....................................................................................20
5.2.2.
Imunolgico .......................................................................................22
6. Tratamento ......................................................................................................23
7. Medidas de controle e preveno....................................................................26
8. Concluso........................................................................................................29
9. Referncias Bibliogrficas ..............................................................................30
1. Introduo
As leishmanioses so um grupo de doenas causadas por vrias espcies de
Leishmania, um protozorio flagelado transmitido, primitivamente, de mamferos
silvestres para o homem pela picada da fmea de insetos vetores, conhecidos
como flebotomneos. A maioria das leishmanioses so zoonticas, os seres
humanos so considerados hospedeiros acidentais do parasita quando se expem
ao ciclo de transmisso natural (Desjeux 1992, Lima 2000).
As leishmanioses so um problema de sade pblica global crescente no que
se refere a expanso geogrfica e incidncia de casos. De acordo com a
Organizao Mundial de Sade (OMS), ocupam o segundo lugar entre as seis
mais importantes doenas infecto-contagiosas mais freqentes no mundo, sendo
superada somente pela malria (Desjeux 1992, Sampaio & Paula 1999, Lima
2000).
Estas zoonoses, segundo dados da OMS, esto presentes em 88 pases de
quatro continentes distintos: sia, frica, Amrica e Europa. A estimativa de
nmero de casos das mais variadas formas de leishmaniose, encontra-se em torno
de doze milhes de doentes em todo o mundo, com aproximadamente 350
milhes de indivduos vivendo em reas consideradas de risco (Lima 2000, Alves
2001).
No continente americano, o Brasil o pas que apresenta a mais alta
incidncia (Desjeux 1992, Romero 2000). O Ministrio da Sade, atravs do
Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), tem registrado uma mdia anual de
35 mil casos de Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) e quatro mil de
Leishmaniose Visceral (LV) (Alves 2001). Estes dados, provavelmente, no
refletem a realidade exata de nmero de casos, pois muitos pacientes, por no
terem acesso aos servios de sade, no chegam a ser diagnosticados e
notificados. Outros fatores que podem dificultar a interpretao do nmero de
casos a distribuio irregular das reas de transmisso, a escassez de recursos
para a realizao de um diagnstico, a indisponibilidade das drogas para o
tratamento e um mecanismo passivo de deteco de casos (Romero 2000).
2. Histrico
A LTA uma molstia que tornou-se conhecida no Novo Mundo no incio
do sculo XX (Falqueto & Sessa 1996).
Esta doena muito antiga sendo descrita na sia Central j no primeiro
sculo d.C. O nome das leses era dado de acordo com a regio de ocorrncia, por
exemplo, ferida de Balkh (norte do Afeganisto), boto de Aleppo (descrita na
Sria em 1844) e boto de Bagd (Iraque) (FIOCRUZ 1997, Neves 1998).
Na Amrica a molstia conhecida desde os anos 400 a 900 d.C., onde
encontram-se em cermicas peruanas e equatorianas faces humanas com
mutilaes que lembram a forma cutneomucosa das leishmanioses (Neves 1998).
No sculo XVI, foram feitas as primeiras descries clnicas da doena em
ndios de uma regio quente e mida da Cordilheira dos Andes, onde eles
sugeriam a existncia de uma doena que destrua o nariz e as cavidades bucais
(Neves 1998).
Segundo Costa (1992), uma grande contribuio ao estudo desta doena
foi dada por Eduardo Rabello ao sugerir a criao do termo Leishmaniose
Tegumentar Sociedade Francesa de Dermatologia. Este autor dividiu a histria
da Leishmaniose Tegumentar no Brasil em trs perodos distintos: o primeiro o
chamado perodo das origens imprecisas que se baseia em referncias vagas,
indo at a data da verificao clnica do boto endmico dos pases quentes,
representado pelo chamado boto da Bahia. Iniciando, assim o segundo perodo
que vai desde 1895, com os estudos baianos, at 1909, onde o agente etiolgico
responsvel pelas lceras de Bauru foi descoberto por Lindemberg. Este
perodo pode ser chamado de pr-microbiolgico. A partir da tem incio o
terceiro perodo, onde destacam-se a verificao do parasita de Wright nas
leses mucosas, por Splendore, em 1910; a descoberta, em 1912, da
quimioterapia, por Gaspar Vianna e, ainda, a aquisio de conhecimentos mais
especficos sobre os aspectos epidemiolgicos desta doena.
Em 1913, Vianna fornece uma das maiores contribuies na histria da
Leishmaniose ao descobrir o tratamento e a cura para a maioria dos casos atravs
3. Aspectos epidemiolgicos
3.1. Ocorrncia e Distribuio
A LTA uma antropozoonose que se encontra amplamente distribuda no
Velho e no Novo Mundo (Gontijo 2000). Conforme ilustrado na Figura 1, o
nmero de pases que registram casos de LTA grande, demonstrando a
importncia global da doena. Acredita-se que cerca de 90% dos casos de
leishmaniose cutnea sejam provenientes do Afeganisto, Brasil, Ir, Arbia
Saudita e Sria (Desjeux 1992).
o Mato Grosso, onde a doena vem crescendo de forma contnua desde 1983
(CENEPI 2002).
As regies Sul e Sudeste so as que apresentam as menores freqncias do
pas. No Sudeste o estado que apresenta o maior coeficiente de deteco Minas
Gerais (7,78 por 100 mil habitantes). O Paran o estado responsvel por 99%
dos casos registrados na regio Sul (Silveira et al. 1996, CENEPI 2002).
Figura 3. Coeficientes anuais de deteco de casos autctones de LTA no Brasil de 1985 a 2001.
Fonte: FUNASA/CENEPI/COVEV
Na regio Sudeste houve uma queda no perodo de 1994 a 1997, mas o ano
de 1998 apresentou um acrscimo de 27% em relao ao ano anterior. Nesta
regio, os estados que apresentam o maior percentual de municpios com registro
de LTA so o Esprito Santo e Minas Gerais. O Sul a regio que menos traz
municpios registrados com LTA, sendo que o Paran vem apresentando registro
crescente, passando de 117 municpios em 1994 para 146 em 1998 (CENEPI
2002).
A LTA, assim como as outras doenas infecto-parasitrias, ocorre com
mais freqncia em reas de baixo nvel scio-econmico, onde a maioria da
populao apresenta baixa escolaridade e vive em habitaes de taipa, coberta de
palha e com piso de terra batida (Passos et al. 2001, Moreira et al. 2002).
Figura 4. Percentual de municpios com registros de casos autctones de LTA no Brasil por
regies, 1994 a 1999.
Fonte: FUNASA/CENEPI/COVEV
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3.3. Vetores
Os vetores da LTA so dpteros da famlia Psychodidae tambm chamados
de flebotomneos. No Brasil, so popularmente conhecidos pelos nomes de
cangalha, cangalhinha, mosquito-palha, birigi, tatura, murutinga,
asa branca, asa dura, catuqui, tatuquira, escangalhado, etc (Marzochi
1988, SUCEN 2001).
Caracterizam-se por serem menores do que os pernilongos comuns, de
comportamento noturno ou crepuscular. Apresentam o corpo e as asas cobertas
por inmeras cerdas com colorao clara (cor de palha ou castanhos claros). So
facilmente identificados quando pousam por permanecerem com as asas elevadas
e entreabertas. As fmeas necessitam de sangue para o desenvolvimento dos ovos
e alimentam-se principalmente ao anoitecer, mas algumas espcies florestais
podem picar tambm durante o dia se forem perturbadas pelo homem (Santos-De
Marco 1997, SUCEN 2001).
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3.4. Reservatrios
A LTA ocorre principalmente na natureza, entre populaes de animais
silvestres, discute-se que os roedores das florestas so primariamente reservatrios
da Leishmania e os outros animais, como os marsupiais tem um papel secundrio
(Neves 1998, Alves 2001).
Atualmente, no Brasil, o Ministrio da Sade, apresenta a doena com dois
padres epidemiolgicos caractersticos (Sampaio & Paula 1999, CENEPI 2000):
1) Surtos epidmicos associados derrubada das matas para construo
de estradas e instalao de povoados em regies pioneiras, e a
explorao desordenada das florestas. Neste padro, a LTA ,
fundamentalmente, uma zoonose de animais silvestres que pode atingir
o homem ao entrar em contato com o foco;
2) Leishmaniose de colonizaes antigas, que est relacionada ao
processo migratrio, a ocupao das encostas e a aglomerao
semiurbanizada na periferia dos centros urbanos, sendo que este padro
no est associado derrubada de matas. Neste caso os ces, os
eqinos e os roedores parecem desempenhar um papel importante
como novos reservatrios.
Assim como os vetores, os tipos de reservatrios variam de acordo com a
espcie de Leishmania. Temos, ento, o roedor rato-sia ou rato do mato
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4.
Aspectos clnicos
A LTA uma doena infecciosa, no contagiosa que manifesta-se
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5. Diagnstico
5.1. Diagnstico epidemiolgico
Para o diagnstico epidemiolgico das leses cutneas e mucosas deve-se
observar a existncia de outros casos de LTA na regio, procedncia do indivduo
de rea endmica conhecida (viagem de lazer ou trabalho, residncia anterior),
referncia de animais domsticos, como ces e eqinos com leses suspeitas,
residindo nas proximidades e a existncia de matas nas reas prximas da
localidade, que possam estar albergando populaes infectadas de flebotomneos.
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Estes fatores permitem identificar quais os componentes que esto fazendo parte
do ciclo de transmisso do agente etiolgico, para que as medidas de controle e de
preveno sejam corretamente aplicadas (Neves 1998, CENEPI 2000, Gontijo
2000).
No caso das leses mucosas fundamental a busca da histria pregressa de
ulcerao de pele de longa durao, alm da existncia de cicatrizes e utilizao
de medicamentos para leishmaniose (Neves 1998, CENEPI 2000).
5.2.1. Parasitolgico
A demonstrao do parasita pode ser feito por exame direto ou indireto. A
pesquisa direta utiliza os procedimentos de escarificao, bipsia com impresso
por aposio e puno aspirativa. Por ser mais rpido, ter um menor custo e uma
fcil execuo, a pesquisa direta o procedimento de primeira escolha para
evidenciao do parasita em leses cutneas recentes, e deve ser realizado antes
do incio do tratamento, j que os parasitas tendem a desaparecer assim que se
utiliza a teraputica. Em leses cutneas antigas e em mucosas a observao do
parasita mais difcil, assim como em leses muito contaminadas, que diminuem
a sensibilidade ao mtodo (Falqueto & Sessa 1996, Sampaio & Paula 1999,
SUCEN 2001).
Na escarificao, realiza-se um esfregao em lmina com o material
coletado na borda da leso mais recente ulcerada e sem secreo purulenta, ou na
superfcie da leso no ulcerada. J na impresso por aposio, faz-se uma
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5.2.2. Imunolgico
O diagnstico imunolgico pode ser realizado pela intradermorreao de
Montenegro (IRM), ou pela imunofluorescncia indireta (IFI) e teste
imunoenzimtico (ELISA).
A IRM, um mtodo muito importante devido a sua alta sensibilidade e
especificidade, sendo positivo em aproximadamente 90% dos casos de LTA.
Geralmente, esta reao continua a apresentar resultados positivos aps o
tratamento, ou cicatrizao da leso cutnea tratada ou curada de maneira
espontnea. Por outro lado, ela pode apresentar-se negativa em indivduos fracoreatores, nos precocemente tratados, nos casos de leses cutneas, bem como nos
casos de leishmaniose cutneo difusa. O resultado deste exame, em reas
endmicas, deve levar em considerao a ocorrncia de leishmaniose anterior ou a
infeco do indivduo sem a manifestao da doena (Silveira et al. 1996,
Sampaio & Paula 1999, CENEPI 2002).
A tcnica de aplicao para IRM consiste na inoculao intradrmica, h
mais ou menos dois ou trs centmetros abaixo da dobra do cotovelo, de 0,1ml do
antgeno feito de formas promastigotas mortas de Leishmania e padronizado em
40g N/ml, de maneira que se forme uma pequena elevao. A leitura, feita aps
48 a 72 horas, mostrar que a reao positiva se a endurao cutnea resultante
tiver dimetro maior ou igual a 5mm ou apresentar uma ulcerao (CENEPI 2000,
Passos et al. 2001).
A IFI e o ELISA so reaes que expressam os nveis de anticorpos
circulantes e segundo o Manual de LTA (2000) e o Guia de Vigilncia
Epidemiolgica (2002), s devem ser realizados em centros de referncia, sendo
utilizadas, principalmente, nos casos de leses extensas e mltiplas, tendo grande
valor tambm nas leses mucosas. A positividade destes exames relaciona-se ao
tempo de evoluo da doena.
A classe de anticorpos IgM mais freqente em pacientes que apresentam
a forma cutnea com menos de quatro meses de evoluo. Os ttulos mais
elevados de IgG so encontrados nos casos onde h mais de uma leso. Podem
ocorrer reaes cruzadas com a Leishmaniose Visceral e a doena de Chagas, mas
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6. Tratamento
O tratamento da LTA tem por objetivo obter a cura clnica do doente,
evitando recidivas e a evoluo das formas cutneas para muco-cutneas,
prevenindo o surgimento das leses mutilantes. Entretanto, apresenta limitaes
como, por exemplo, a toxicidade das drogas utilizadas e a falta de objetividade no
critrio de cura (Passos et al. 2001, SUCEN 2001).
Segundo as recomendaes do Ministrio da Sade, o medicamento de
primeira escolha para o tratamento de todos os casos humanos de LTA, o
antimonial pentavalente. A OMS, com o intuito de padronizar o esquema
teraputico, recomenda que o clculo da dose deste antimonial seja feito em
mg/SbV/Kg/dia, onde SbV significa antimnio pentavalente. Existem dois tipos de
antimoniais pentavalentes utilizados no tratamento da LTA, o Stibogluconato de
sdio e o antimoniato N-metil glucamina (Glucantime). No Brasil, somente este
ltimo comercializado, apresentando-se em frascos de 5ml contendo 1,5 gramas
do antimoniato bruto, o que corresponde a 425mg de SbV (Desjeux 1992,
FIOCRUZ 1997, Passos et al. 2001, SUCEN 2001, Moreira et al. 2002).
Existem medicamentos de segunda escolha, caso ocorra falha teraputica
ou refratariedade ao antimonial pentavalente. Os principais medicamentos so a
pentamidina e a anfotericina B, sendo que esta ltima, por ser considerada muito
txica, s deve ser aplicada em nvel hospitalar (Desjeux 1992, CENEPI 2002).
A dose sugerida, para as formas cutnea localizada e disseminada, tanto
para adultos como para crianas, de 15mg/SbV/Kg/dia, durante 20 dias seguidos.
O nmero de doses nunca deve ser superior a 3 ampolas/dia. Se a cicatrizao no
ocorrer de forma completa aps 12 semanas do trmino do tratamento, o esquema
poder ser repetido, prolongando a durao da srie, mas sem exceder 40 dias. Se
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no houver melhora clnica, deve-se utilizar uma das drogas de segunda escolha
(Marzochi 1988, CENEPI 2000, Passos et al. 2001).
Segundo o Guia de Vigilncia Epidemiolgica (2002), para a forma
cutneo-difusa da LTA, a dose de 20mg/SbV/Kg/dia, por um perodo de 20 dias
seguidos. Nesta forma, comum a ocorrncia de recidivas mltiplas e quando isto
ocorre o paciente deve ser encaminhado ao servio especializado.
Nas leses mucosas a dose recomendada de 20mg/SbV/Kg/dia, por um
perodo de 30 dias seguidos e preferencialmente que sejam aplicadas em ambiente
hospitalar, para que se faa um acompanhamento eletrocardiogrfico semanal.
Caso no se obtenha resultados satisfatrios aps 12 semanas de tratamento, o
esquema pode ser repetido apenas uma vez. Se mesmo assim no houver
cicatrizao completa da leso, o antimonial deve ser substitudo pelos
medicamentos de segunda escolha (Marzochi 1988, CENEPI 2002).
O tratamento com antimoniato N-metil glucamina contra indicado para
gestantes, que devem ser tratadas apenas com cuidados locais, observao clnica
e sorolgica, quando possvel. Aps o parto a paciente pode ser tratada. Estudos
sobre os efeitos residuais do medicamento no leite esto sendo feitos no Brasil,
mas sem resultados efetivos. O antimoniato est contra indicado tambm nos
casos associados a outras doenas, como tuberculose, malria e esquistossomose.
Estas enfermidades devem ser tratadas primeiramente para que posteriormente
tenha incio o tratamento da LTA. Em pacientes com mais de 50 anos de idade,
portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas tambm
apresentam restries ao tratamento por Glucantime, nestes casos deve ser feito
um rigoroso acompanhamento clnico (CENEPI 2002, Mitre 2002).
O uso do Glucantime pode produzir alguns efeitos colaterais, mas que
raramente exigem a suspenso do tratamento. As reaes adversas mais comuns
so, seguindo uma ordem de freqncia, dores articulares (artralgia), dores
musculares (mialgia), falta de apetite, nuseas, vmitos, desconforto abdominal,
coceira, febre, fraqueza, dor de cabea, tonturas, palpitaes, insnia, nervosismo,
edema e insuficincia renal aguda (I.R.A.) (Falqueto & Sessa 1996, Passos et al.
2001).
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8. Concluso
A LTA uma antropozoonose que se encontra entre as seis mais
importantes doenas infecciosas, a nvel mundial. Este fato deve-se,
principalmente, a sua alta taxa de incidncia e a sua potencial capacidade de
transmisso e de causar deformaes nos indivduos acometidos. No Brasil, a
LTA est em franco crescimento constituindo-se em um grave problema de sade
pblica.
Devido a uma adaptao dos parasitas, vetores e reservatrios aos ambientes
modificados pela ao humana, surgem novos perfis epidemiolgicos, que trazem
dificuldades na aplicao das medidas de controle e preveno da doena. Com
isso, faz-se necessrio investimentos em estudos e pesquisas voltadas
principalmente, para o desenvolvimento de tcnicas que simplifiquem o
diagnstico, tratamento e profilaxia.
A LTA no uma doena contagiosa e a sua transmisso s ocorre atravs
da picada do flebotomneo contaminado e, mesmo sendo curvel, o sucesso no
tratamento depende de um diagnstico precoce. Portanto, fundamental que haja
uma conscientizao maior por parte da sociedade no que se refere a formas de
preveno e sintomas da molstia.
Uma nova vacina deve ser disponibilizada no mercado a partir de 2003, ela
combate o parasita em pessoas j contaminadas e por isso, seu uso indicado,
principalmente, para os pacientes em que o uso do Glucantime no est
recomendado como , por exemplo, em gestantes, idosos, crianas, diabticos e
cardacos.
As perspectivas, neste sentido, so de que em um futuro, no muito distante,
seja produzido um imunolgico capaz de prevenir a infeco de seres humanos
pelo parasita. Isto no est longe de se concretizar, pois uma verso profiltica j
est sendo testada pela mesma equipe de pesquisadores que desenvolveu a vacina
teraputica e os resultados, at o momento, so positivos.
O investimento no tratamento da LTA de fundamental importncia, mas o
desenvolvimento de aspectos relacionados medicina preventiva essencial no
combate a doena.
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9. Referncias Bibliogrficas
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01/04/2002.
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www.sucen.sp.gov.br
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