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CALCIO Y METABOLISMO OSEO

GENERALIDADES

Hipercalcemia Aguda

l
l
l

El 99% del c alcio c orporal s e encuentra en

los huesos
El 1% restante en el LIC y pequeo % LEC
(0.1-0.2)
Calcio s rico:
50 % ionizado: activo biolgicamente
40% f ijo a protenas (albmina 80%, glob.
20%)
10% f ormando complejos
(fosfatos, c itratos, HCO3,lactatos)

CALCIO PLASMATICO
Ca+
Ca

Ca

Ca+
Ca

Ca+
Ca+

Ca

Ca

40% UNIDO A ALBMINA

50% IONIZADO, LIBRE

Ca
Dsitribucin del calcio corporal entre el hueso y los fluidos
intraceluar (ICF) y extracelular (ECF)

Ca

10% UNIDO A ANIONES COMO FOSFATO, CITRATO

PARATOHORMONA (PTH)

CALCIO Y METABOLISMO OSEO

La PTH incrementa los niveles de calcio srico:

Regulacin d el metabolismo del calcio:

Hormonas calciotrpicas:

l
l
l

PARATOHORMONA

VITAMINA D Y SUS METABOLITOS

CALCITONINA

Estimula la resorcin sea

Incrementa la reabsorcin renal de calcio
Fomenta la conversin renal de vit D hacia su
metabolito activo: Calcitriol 1,25(OH)2-D3
Incrementa la eliminacin renal de fosfato
La hipocalcemia aumenta la secrecin de PTH,
por el contrario la hipercalcemia la disminuye:
Feed back negativo

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EFECTOS DE LA PTH SOBRE RION

HUESO E INTESTINO

VITAMINA D
Se absorbe de la dieta y se sintetiza en la piel, por
accin de rayos ultravioleta del sol
l En el hgado se produce 25-OH vit D
l En el rin: 1,25 vitD, metabolito activo
l Incrementa la absorcin intestinal de calcio
l Interviene en la formacin y resorcin sea
l Aumenta absorcin de fosfato por el intestino
CALCITRIOL:
Estimulan la sntesis de calcitriol
l PTH
l Hipofosfatemia
Inhiben la sntesis de calcitriol
l Hiperfosfatemia
l

METABOLISMO DE LA VITAMINA D

Vitamina D3

7-dehidrocolesterol

Vit. D2
Vit. D3

VDBP
(1,25 (OH)2 Vit. D 3)
PTH
Vitamina D 3

25 OH Vit. D3

EFECTOS DE LA VITAMINA D SOBRE EL INTESTINO, HUESO, RION

CALCITONINA
l
l

Pptido de 32 aa producido por la clula parafolicular de

la tiroides.
En la rama ascendente cortical del asa de Henle la
reabsorcin de Ca y P.
Hueso: inhibe la resorcin osteoclstica de hueso,
bloqueando rpidamente las liberaciones del Ca y P.

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EFECTOS DE LA CALCITONINA SOBRE EL RION Y EL HUESO

Papel fisiolgico del c alcio y fsforo

l

La concentracin de Ca en el LEC est regulada de

manera muy precisa.

Este control preciso es esencial, debido a que el Ca

desempea un papel clave en variados procesos
fisiolgicos: cofactor de enzimas de la cascada de la
coagulacin, y como fuente de iones de calcio para una
diversidad de procesos celulares:
- Automaticidad del nervio y del msculo
- Contraccin del msculo cardaco, esqueltico y liso
- Neurotransmisin
- Varias formas de secrecin endocrina y exocrina.

HIPERCALCEMIA

CALCIO Y METABOLISMO OSEO

LIMITES NORMALES DEL CALCIO SERICO
Calcio srico total:
En caso de hipoalbuminemia
8.5 - 10.5 mg/dl corregir (mg/dl):
4.3 - 5.3 mEq/L Ca corregido:
2.2 - 2.6 mmol/L Ca srico+0.8 [4-alb sr(gr/dl)]
Calcio inico Calcio corregido por prot total
4.5 - 5.1 mg/dl Ca corregido:
2.3 - 2.6 mEq/L
Ca medido / 0.55 + PT/16
1.1 - 1.3 mmol/L

HIPERCALCEMIA
l
l
l
l
l
l

Afecta al 0,5 1% de la poblacin general.

Incidencia a 3% en pos menopusicas.
Hiperparatiroidismo primario representa:
El 90% en pacientes ambulatorios
Neoplasia
El 50% en pacientes hospitalizados
Hiperparatiroidismo y cncer explican ms del 90% de
todos los casos de hipercalcemia.
Entre 5- 10% de casos de hiperparatiroidismo padecen
de nefrolitiasis.

Concentracin d e calcio srico corregido

superior a : 10.5 mg/dl

Leve:

10.5 12 mg/dl

Moderada:
Severa:

12 - 14 mg/dl
ms de 1 4 mg/dl

Causas de hipercalcemia
Hipercalcemia dependiente de la PTH
Hiperparatiroidismo primario ( HPP)
Hiperparatiroidismo terciario
Hipercalcemia h ipocalcirica familiar
Hipercalcemia a sociada a litio
Hipercalcemia independiente de la PTH
Neoplasias
Dependientes de la r PTH
Otros s ndromes h umorales
Metstasis o steolticas y mieloma mltiple
Exceso d e v itamina D /1,25 (OH)2 D3
Ingesta d e vitamina D
Intoxicacin por 1 ,25-dihidroxivitamina D
Anlogos tpicos d e la vitamina D
Enfermedad g ranuomatosa
Sndrome d e Williams

Hipercalcemia independiente de la PTH ( cont)

Tirotoxicosis
Insuficiencia s uprarrenal
Insuficiencia r enal
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal crnica c on enfermedad
sea
Inmovilizacin
Enfermedad de Jansen
Frmacos
Intoxicacin por v itamina A
Sndrome d e leche y a lcalinos
Diurticos tiazdicos
Teofilina

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HIPERCALCEMIA
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Causas de hipercalcemia en pacientes

hospitalizados
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l

Neoplasia
Hiperparatiroidismo primario
Exceso de vitamina D
Tirotoxicosis

55 %
15 %
2,5%
1 %

Fase de recuperacin de insuficiencia renal aguda

Neoplasia y exceso de vit D
Sarcoidosis

<1 %
<1 %
<1 %

Hiperparatiroidismo primario y exceso de vitamina D

Neoplasia e hiperparatiroidismo primario
Sin causa aparente (probablemente hiperparatiroidismo
primario)

<1 %
<1 %

l
l
l
l

25 %

l
Fisken et a l. Hypercalcemia: a hospital survey. QJ Med
1980;196:405

HIPERPARATIROIDISMO
ESPECTRO DE CARACTERISTICAS CLINICAS

Prevalencia 1/1000, M/V : 2-3 / 1

Aumenta c on la edad
Causa: Desactivacin de genes s upresores
tumorales, mutaciones de genes de R de Ca.
Causas: - Adenoma nico 85%
- Adenomas mltiples 5%
- Hiperplasia tetraglandular 10%
- Carcinoma
<1%
Mayormente la hipercalcemia es asintomtica,
descubierta c asualmente

COMPLICACONES ESQUELETICAS I

En casos moderados a graves:

SNC: Fatiga, decaimiento, cefalea, depresin, compromiso
de la memoria, psicosis, demencia
NEUROMUSCULA R Y ARTICULAR: Miopata, gota,
pseudogota, condrocalcinosis, artritis erosiva
l OCULAR: Cataratas, queratopata de banda
l CARDIOVASCULA R: Hipertensin, arritmia, calcificacin
vascular cardaca.
l GASTROINTESTINAL: Enfermedad ulcerosa pptica,
reflujo, colelitiasis, constipacin
l
l

RENAL: Poliuria, defecto de concentracin de orina,

hipercalciuria, nefrolitiasis, nefrocalcinosis.
l OSEO: Osteopenia y fracturas, quistes seos,
osteoesclerosis, osteomalacia.
l MISCELANEO: Anemia, fiebre
l

COMPLICACIONES ESQUELETICAS II

Fractura vertebra

Tumor pardo

Osteopenia

Reabsorcin
Subperistica

Aspecto de sal y pimienta

del crneo

NEFROCALCINOSIS

Rx simple abdomen

Ecografia renal

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Densitometra Osea Computarizada (DEXA)

Hipercalcemia hipocalcirica f amiliar (HHF)

Trastorno AD, causado por mutaciones en el gen receptor sensible
al Ca de las glndulas paratiroides, riones y otros.
l Prdida completa o parcial de la funcin del receptor.
l Entonces, son necesarios niveles ms de Ca sanguneo para
suprimir la secrecin de PTH.
l

Adems, hay una reabsorcin de Ca en el tbulo grueso

ascendente, independient e de PTH hipocalciuria.
l El nivel sanguneo de Ca suele ser < 12 mg/dL, pero puede ser >; el
fosfato es , Mg N; PTH inadecuada me nte N para el grado de
hiper Ca o u ocasionalmente en forma moderada.
l La relacin entre el aclaramiento urinario de Ca y el de Cr es til
para distinguirla del HPP
l Puede ser asintomtica o manifestarse ya al nacimiento, en la
niez o edad adulta.
l

HIPERCALCEMIA
TUMORES MALIGNOS

Toxicidad por litio

Mecanismos:
Despus de varios aos puede haber en los niveles de PTH y
moderado del tamao de las paratiroides (eco).
l Los cambios suelen remitir al suspender el litio (meses); en pocos
casos persisten y tras la ciruga pueden hallarse hiperplasia y
adenomas paratiroideos.
l Se ha observado que el litio interfiere con la accin del receptor
paratiroideo sensible al calcio.
l De forma similar a los pacientes con HPP leve, los pacientes con
litio comnmente toleran la hiper Ca leve sin sntomas evidentes.
l

Deben seguirse con protocolos similares a HPP. Considerar que la

potencial diabetes nefrognica inducida por litio puede conducir a
deshidrataci n y empeoramient o repentino de la hiper Ca.
l Si es marcada, interrumpir el litio y se persiste, las indicaciones Qx
siguen los mismos protocolos de aquellos con HPP
l

Hipercalcemia osteoltica local: Productos de

clulas tumorales (interleucinas, linfotoxinas,
prostaglandinas, etc.), resorcin osteoclstica.
Tipos: CA de mama con met sea, MM, linfoma.
Hipercalcemia humoral maligna (HHM):
Efecto sistmico de pptido relacionado con la PTH
(PTHrP) y factores de crecimiento tumoral (FNT),
que resorcin sea eliminacin de calcio. Tipos:
CA pulmonar de clulas escamosas, NM de clulas
escamosas de cabeza, cuello, esfago, adenoCA de
rin, vejiga, pncreas, mama, ovario

HIPERCALCEMIA
PRESENTACION CLINICA
Clnica de hipercalcemia generalmente refleja proceso
patolgico subyacente as como su severidad. La
mayora de casos leves estn asintomticos
Es usualmente evidente cuando niveles de Ca srico > o = a
12 mg/dl, tiende a intensificarse si hipercalcemia se
desarrolla con rapidez
NIVEL RENAL: Poliuria, nefrolitiasis.
NIVEL GASTROINTESTINAL: Anorexia, nuseas, vmitos,
estreimiento.
NIVEL NEUROLOGICO: Debilidad, fatiga, confusin, estupor,
coma.
ELECTROCARDIOGRAM A: Acortamiento de intervalo QT,
predisposicin a intoxicacin por digitlicos

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HIPERCALCEMIA
DIAGNOSTICO
l
l
l
l

Dx diferencial es relativamente restringido

Hiperparatiroidismo y neoplasias suponen ms de 90%
de casos
Sarcoidosis, hipertiroidismo y exceso de vitamina D
juntos son < 5%
Otras causas a tener en cuenta: empleo de tiacidas,
intoxicacin por vitamina A, ingestin de litio.

Algoritmo de d iagnstico e tiolgico d e la

hipercalcemia. PTH: p aratohormona; H PP:
hiperparatiroidismo p rimario.
Medicine 2002;8:4542 - 4548

HIPERCALCEMIA

HIPERCALCEMIA

ENFOQUE DIAGNOSTICO

LABORATORIO

Anamnesis:
l Aproximacin duracin d e la
hipercalcemia
l Antecedentes d e litiasis renal

Dosaje de calcio srico total, calcio inico,

fsforo, magnesio

Dosaje de calcio y fsforo u rinarios.

Dosaje de a lbmina srica.

l
l

Signos y sntomas d e e nfermedad

maligna

l
l
l

Bioqumica completa, e lectrolitos sricos.

Hemograma completo

Signos clnicos de a lgunas causas raras

de h ipercalcemia

HIPERCALCEMIA
LABORATORIO
l PTH srica, es la prueba ms importante en el dx
diferencial.
l Anlisis radioinmunomtrico con dos anticuerpos para la
molcula intacta biolgicamente activa.
l Una significativa de la PTH, en presencia de
hipercalcemia verdadera siempre es anormal y casi
siempre indica hiperparatiroidismo primario.
l Excepciones: HHF, paratiroides autnoma como
complicacin del hiperparatiroidismo secundario, uso de
litio y, raramente secrecin ectpica de PTH por alguna
neoplasia.

HIPERCALCEMIA
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: MANEJO
l

l
l
l

En la actualidad ha el % de pacientes
asintomticos con HPP nuevas interrogantes en
el tratamiento.
Se desaconseja la intervencin Qx para todos
los pacientes: riesgos inherentes.
HPP asintomtico no hay presencia de
caractersticas de osteopata o litiasis.
No se dispone de datos concluyentes a largo plazo
sobre posibles efectos adversos de HPP
asintomtico.

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Criterios recomendados p ara cilruga e n e l

hiperparatiroidismo primario asintomtico

HIPERCALCEMIA
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
TRATAMIENTO MEDICO

Criterio
l

Valor a favor de Qx

Calcio srico

> 1.0 mg/dl sobre VN

Calcio urinario 24 horas

l Reduccin aclarameinto de creatinina
l

> 400 mg
30%

Densidad sea

T score < -2.5 DS

Edad

< 50 aos

l
l
l
l
l
l
l

Pacientes con HPP leve asintomtico que n o cumplen criterios p ara

Qx pueden ser tratados en forma conservadora
Seguimiento regular: identificar criterios d e indicacin Qx.
Determinar Ca srico cada 6 meses; calcio urinario y creatinina cada
12 meses.
DMO a intervalos uno a tres aos.
Directrices generales: Evitar uso diurticos (en especial tiacidas),
beber lquidos en abundancia, alentar el ejercicio y deambulacin.
Moderar ingestin d e Ca y evitar suplementos d e Ca y Vit D.
Utilidad limitada de : suplementos d e fosfato, estrgenos,
bifosfonatos, calcitonina, calciomimticos.

Bilezikian e t al. Summary statement f rom workshop on a symptomatic primary

hyperparathyroidism: A perspective f or t he 2 1 s t c entury. J bone Miner Res
2002;17(suppl2):N2-N 11.

HIPERCALCEMIA
CRISIS HIPERCALCEMICA: TRATAMIENTO
l

Signos y sntomas de HPP suelen relacionarse con

grado de hipercalcemia. En ocasiones (las menos)
puede presentarse agudamente con hipercalcemia
grave, con amenaza de vida.

El cncer constituye la causa ms comm de crisis

hipercalcmicas y a menudo surgen en una persona
con NM conocida.

Objetivos del tratamiento de la hipercalcemia y frmacos disponibles.

Medicine 2002;8:4542 - 4548

HIPERCALCEMIA
CRISIS HIPERCALCEMICA: HIPERCALCEMIA GRAVE
TRATAMIENTO:
l

Una concentracin de calcio srico total >= 14.0

mg/dl es una emergencia, justifica intervencin
agresiva con o sin sntomas.

Se basa en medidas que fomenten la eliminacin

de calcio y reduccin de la resorcin sea.

Tratamiento de la hipercalcemia segn niveles de calcio y manifestaciones clnicas.

Medicine 2002;8: 4 542 - 4548

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HIPERCALCEMIA
TRATAMIENTO DE LA CRISIS HIPERCALCEMICA
Justificado si existen sntomas graves o si el calcio srico es > 12
mg/dl.
1) Hidratacin intensiva. Se debe realizar una expansin de
volumen (incrementando la natriuresis y calciuresis) con SS
Fisiolgica al 0.9% . Se administran 500 a 1000 cc la primera
hora, luego, dependien do del estado de volemia, 200 a 250 ml/h,
hasta un total del 3 a 4 l en 24 h. Lograda la euvolemia mantener
soluciones hipotnicas 1 o 2 das favorecen la excrecin posterior
de calcio, evitando la sobrecarga hdrica.
2) Diurticos de asa. Aaden poco al efecto calciurtico, tiles
slo si aparece evidencia de hipervolemi a: furosemida 20-40 mg
EV cada 6 o 12 h.
Si tras la hidratacin el calcio > 12 mg/dl o si la calcemia inicial es
> 14 mg/dl, se requieren medidas adicionales.

l
l

HIPERCALCEMIA
TRATAMIENTO DE LA CRISIS HIPERCALCEMICA
1.
l
l

l
l
l

HIPERCALCEMIA
TRATAMIENTO DE CRISIS HIPERCALCEMICA
PAMIDRONATO
l
Bifosfonato que inhibe la resorcin sea.
l
De eleccin en hipercalcemia tumoral.
l
Se perfunde a dosis de 60-90 mg segn nivel de
hipercalcemia, en 1 L de SS 0,9% o Dx 5% en 4-24
hrs.
l
Calcio progresivamente a largo de varios das y
queda suprimido 1-2 semanas.
l
Tto se puede repetir si recidiva hipercalcemia.
l
Efectos indeseables: hipocalcemia
asintomtica, hipomagnesemia, hipofosfatemia y
febrcula transitoria.

HIPERCALCEMIA
TRATAMIENTO DE LA CRISIS HIPERCALCEMICA
GLUCOCORTICOIDES
l

l
l
l
l
l

Inhiben liberacin de citocinas, por efecto

citoltico directo sobre clulas tumorales.
Suprimen absorcin intestinal de calcio y su
eliminacin por orina.
Eficacia en hipercalcemia de: MM, otras NM,
sarcoidosis e intoxicacin por vit D.
Dosis inicial de PDN: 20-50 mg VO 2 veces al
da.
Calcio srico en 5-10 das.
Reduccin gradual de dosis hasta mnima efectiva.
Toxicidad limita uso a largo plazo

Reestablecimi ent o del volumen extracelular

Expansin del volumen con SS 0,9% para normalizar la TFG
y estimular la eliminacin de calcio.
Se administran 500 a 1000 cc de SS la primera hora, luego,
dependiend o del estado de volemia, 200 a 250 ml/h, hasta un
total del 3 a 4 l en 24 h.
Lograda la euvolemia mantener soluciones hipotnicas 1 o 2 das
favorecen la excrecin posterior de calcio, evitando la sobrecarga
hdrica.
Monitoreo de calcio, fsforo, magnesio, cada 6-12 hrs.
Es esencial la reposicin adecuada de K y Mg.
Diurticos de asa. Aaden poco al efecto calciurtico, tiles
slo si aparece evidencia de hipervolemi a: furosemida 20-40 mg
EV cada 6 o 12 h.
Si tras la hidratacin el calcio > 12 mg/dl o si la calcemia inicial
fue > 14 mg/dl, se requieren medidas adicionales.

HIPERCALCEMIA
TRATAMIENTO DE LA CRISIS HIPERCALCEMICA
CALCITONINA (Pptido de 32 aa )
l
l

l
l

Inhibe resorcin sea y eliminacin de calcio

por rin.
Calcitonina de salmn: 4-8 U/Kg IM o SC cada 6-
12 hrs, niveles de calcio en pocas horas, su
efecto desaparece en algunos das.
No posee efectos txicos graves y resulta
segura en la insuficiencia renal.
Util al inicio del tratamiento de hipercalcemia grave:
rpta rpida. No es til en tratamiento a largo plazo.

HIPERCALCEMIA
TRATAMIENTO DE LA CRISIS HIPERCALCEMICA
MITRAMICINA
l Inhibe resorcin sea.
l Dada su toxicidad, slo se usa en la
hipercalcemia maligna.
l Dosis usual: 25 ug/Kg en 500cc de Dx5%,
perfundida EV en 4-6 hrs, gradualmente el Ca en
2-4 das, con duracin de efecto 5-15 das.
l Tto puede repetirse si recidiva hipercalcemia.
l Efectos indeseables: nuseas, vmitos,
trombopenia, disfuncin plaquetaria, dficit de
factores de coagulacin, disfuncin renal y
heptica.

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HIPERCALCEMIA
TRTAMIENTO DE LA CRISIS HIPERCALCEMICA
NITRATO DE GALIO
l
l
l
l
l

Inhibe la resorcin sea.

Indicacin: hipercalcemia tumoral.
Dosis: 200 mg/m2 SC en SS o Dx 5%, infusin
EV durante 24 hrs y por 5 das.
Niveles de Ca normalizan a partir de quinto da y
se mantienen hasta el dcimo.
Efectos indeseables: Hipocalcemia,
hipofosfatemia, dao renal, neuritis ptica

HIPERCALCEMIA
TRATAMIENTO DE LA CRISIS HIPERCALCEMICA
FOSFATO ORAL
l
l

l
l
l
l

Inhibe absorcin de calcio y fomenta su depsito

en hueso y partes blandas.
Utilizarlo slo si fosfato srico < 3 mg/dl y funcin
renal conservada ( peligro de calcificacin
de partes blandas).
Dosis fsforo elemental: 0,5-1g VO, tres veces al
da
Monitoreo : Ca, P, creatinina.
Descontinuar si P srico 4,5 mg/dl o producto Ca
x P 60.
Efectos indeseables: diarrea, nuseas,
calcificacin tejidos blandos.