Accès Aux Soins. L'étude de l'UFC-Que Choisir

ACCES AUX SOINS EN FRANCE
La fracture sanitaire saggrave
Juin 2016
UFC-QUE CHOISIR Service des tudes https://www.quechoisir.org
Rsum de ltude
En 2012, lUFCQue Choisir avait publi un tat des lieux indit de laccs aux soins en
France, qui, en croisant ses dimensions gographiques et financires, mettait en lumire
une inquitante fracture sanitaire. Quatre ans plus tard, alors que la prochaine convention
mdicale est en cours de ngociations entre lAssurance maladie et les syndicats de
mdecins depuis le dbut de lanne, lassociation rend publique sa nouvelle tude,
notamment sous la forme dune carte interactive librement accessible sur son site
www.quechoisir.org.
Ces quatre annes sont loccasion de dresser deux bilans. Dune part, celui de laction de
la ministre de la Sant Marisol Touraine, qui avait fait des questions de dpassements
dhonoraires et de dsertification mdicale des enjeux forts de son ministre. Dautre part,
celui de lAssurance Maladie, qui, dans sa dernire convention mdicale conclue en 2011
(avec un avenant important en 2012), affichait elle aussi de hautes ambitions en la
matire.
Laggravation de la fracture sanitaire est manifeste. Jusquau tiers des Franais a
aujourdhui des difficults daccs gographique aux spcialits tudies (pdiatres,
gyncologues, ophtalmologistes), et un quart aux mdecins gnralistes. Et ds lors que
lon souhaiterait se soigner au tarif de la scurit sociale, ce sont plus de 8 Franais sur 10
qui manquent de gyncologues et dophtalmologistes sans dpassements dhonoraires
moins de 45 minutes de leur domicile. Pire, loffre au tarif opposable pour les trois
spcialits tudies sest rduite depuis 2012 pour plus dun Franais sur deux.
La premire cause de ces mouvements est gographique. Malgr la multiplication des
mesures de saupoudrage incitatif destination des mdecins, la rpartition
gographique des professionnels de sant sest dgrade. En quatre ans, 27 % des
Franais ont vu leur accs gographique aux gnralistes reculer, et jusqu 59 % pour les
gyncologues.
La deuxime cause, cumulative, est tarifaire : les dpassements dhonoraires ont continu
crotre depuis 2012. Alors que linflation sur la priode na pas t suprieure 1 %, le
tarif moyen dune consultation a progress de 3,2 % chez les gnralistes, de 3,5 % chez
les ophtalmologistes, de 5 % pour les gyncologues, et mme de 8 % pour les pdiatres !
Le Contrat daccs aux soins, mis en uvre en 2013 et qui devait rguler les
dpassements dhonoraires, signe ici son chec. Echec dispendieux, car pour 59 millions
deuros de dpassements vits par son action en 2014, il a cot 470 millions deuros en
contreparties accordes aux mdecins, soit 8 fois plus.
Cest pourquoi lUFCQue Choisir appelle aujourdhui le gouvernement et lAssurance
maladie enfin tirer les leons des checs passs et rpts. Pour mieux rpartir les
mdecins sur le territoire, un conventionnement slectif doit tre mis en place, qui ne
permette plus aux mdecins de sinstaller en zones sur-dotes autrement quen secteur 1,
pour injecter dans ces territoires loffre tarif opposable qui y fait paradoxalement dfaut
aujourdhui. Par ailleurs, pour inverser enfin la courbe des dpassements dhonoraires,
laccs au secteur 2 doit tre ferm, le choix tant laiss entre le secteur 1, sur lequel les
aides publiques aux mdecins seraient recentres, et le Contrat daccs aux soins.
Juin 2016
Contenu de ltude
Linexorable aggravation de la fracture sanitaire ...................................................................... 4
1.
Mthodologie de ltude .................................................................................................. 4

a)
Une permanence des mthodes entre 2012 et 2016 .............................................. 4
b) Une mthodologie base sur une estimation fine de loffre comme de la demande
de soins ................................................................................................................................. 4
c)
2.
Classification des communes selon leur situation daccs aux soins ...................... 6
Auscultation de la fracture sanitaire en 2016 ............................................................... 7
a) Accs gographique aux soins : jusqu 20 millions de Franais ont un accs

restreint aux soins ................................................................................................................ 7
b) Accs aux soins sans dpassement dhonoraires : une gageure pour les
spcialistes .........................................................................................................................10
3.
Laccs aux soins sest dgrad en quatre ans pour plus de 30 millions de Franais .
.........................................................................................................................................16
a)
Evolution de laccs gographique aux soins...........................................................17
b)
Evolution de laccs gographique et financier aux soins.......................................17
Premire explication : la rpartition gographique des mdecins se dgrade ......................19

1.
Cartographie dun recul de loffre de soins ..................................................................19

a)
Rduction de loffre de mdecins gnralistes : aucune rgion pargne ............19
b)
Mdecins spcialistes : inquitudes sur laccs aux gyncologues .......................20
2.
Limpasse des logiques strictement incitatives ...........................................................22

a)
Lchec de la politique de saupoudrage incitatif ................................................22
b)
Le ncessaire encadrement de la libert dinstallation ..........................................22
Deuxime explication : la drive sans fin des dpassements dhonoraires ..........................24

1. Toujours plus de mdecins facturent des dpassements dhonoraires en
progression .............................................................................................................................24
2.
Le dispendieux chec du Contrat daccs aux soins ...................................................26

a)
Un dispositif mal conu..............................................................................................27
b)
Une satisfaction officielle nuancer.........................................................................28
c)
Un effet daubaine attendu .......................................................................................28
d)
Un cot exorbitant pour des rsultats mdiocres ....................................................30
Tirer les leons de lchec .........................................................................................................33

1.
La fermeture de laccs au secteur 2 ...........................................................................33
2. La mise en place dun conventionnement slectif des mdecins, qui ne doivent plus
pouvoir sinstaller en zone sur-dote quen secteur 1 ........................................................33
Juin 2016
Linexorable aggravation de la fracture sanitaire

En 2012, lUFCQue Choisir avait publi une tude analysant de manire indite laccs
aux soins en France, en mlant ses dimensions gographique et financire1. Quatre ans
aprs, lassociation a renouvel son travail, partir dune mthodologie identique base
sur les donnes de lAssurance maladie, pour mesurer lvolution de la fracture sanitaire
dans notre pays. Les rsultats, sous forme dune carte interactive commune par commune,
sont accessibles gratuitement sur notre site www.quechoisir.org.
1. Mthodologie de ltude
a) Une permanence des mthodes entre 2012 et 2016
Afin de permettre une comparaison de la situation entre 2012 et 2016, nous avons
travaill mthodologie inchange par rapport 2012. Ltude a nouveau t ralise
partir des donnes de lAssurance maladie sur la localisation et les tarifs des mdecins,
disponibles sur son site annuaire sant 2. En fvrier 20163, nous avons aspir les
donnes du site pour lensemble des mdecins de quatre spcialits :
-
Mdecins gnralistes ;
Ophtalmologistes ;
Gyncologues ;
Pdiatres.
Outre les gnralistes, nous avons retenu pour notre analyse trois spcialits daccs
direct, cest dire non conditionn au passage pralable chez le mdecin traitant.
A travers ltude exhaustive de la localisation des mdecins et des tarifs pratiqus pour ces
quatre spcialits, lUFC-Que Choisir a mis au point une cartographie de loffre mdicale sur
le territoire, commune par commune, en tenant compte de la capacit financire des
usagers se soigner.
b) Une mthodologie base sur une estimation fine de loffre comme de la demande
de soins
Pour raliser son tude, lUFC-Que Choisir a dtermin une mthodologie danalyse
gographique de laccs aux mdecins libraux. Notre mthode a cherch affiner la fois
la dfinition de loffre disponible et celle de la demande potentielle.
Dfinition de loffre disponible
Notre analyse a pour matire premire les donnes disponibles sur lannuaire sant de
lAssurance maladie, qui renseigne sur la localisation et le prix des mdecins libraux
(gnralistes et spcialistes).
https://www.quechoisir.org/action-ufc-que-choisir-acces-aux-soins-l-ufc-que-choisir-presente-lacarte-de-l-intolerable-fracture-sanitaire-n11941/
1
http://annuairesante.ameli.fr/
Pour les mdecins gnralistes, un complment dacquisition, mineur, a t effectu en mai 2016
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Nous avons ainsi constitu une base exhaustive des praticiens exerant en libral4 dans les
quatre spcialits tudies. Pour chacun, nous avons relev le prix le plus frquemment
demand pour une consultation simple. Quand seulement une fourchette de tarifs tait
indique, nous avons retenu la moyenne entre la borne basse et la borne haute indiques.
Lorsquaucune information tarifaire ntait pas disponible pour un mdecin, nous avons
considr comme tarif la moyenne pratique dans son dpartement dexercice par les
mdecins de mme spcialit et de mme secteur (secteur 1, secteur 25, Contrat daccs
aux soins).
Nous avons par ailleurs voulu tenir compte du temps de prsence du mdecin sur le
cabinet tudi (un mdecin pouvant exercer dans diffrents lieux). Cest pourquoi,
lorsquun mdecin compte plusieurs lieux dexercice, nous avons rparti son temps de
prsence, de manire gale, entre ses diffrentes localisations.
Dfinition de la demande de soins
Tous les Franais nont pas les mmes besoins de soins, selon leur ge et leur sexe. Cest
pourquoi nous avons, pour chaque spcialit, pondr diffremment les diffrentes
catgories de population (selon lge et, quand cela tait possible, le sexe) en fonction des
besoins moyens de cette catgorie, par rapport la moyenne de la population entire. Par
exemple, pour les mdecins gnralistes, un homme de 15 29 ans compte dans notre
analyse pour 0,64, tandis quentre 60 et 74 ans, il compte pour 1,56.
Pour ce retraitement, nous avons utilis diffrentes sources, pour connatre les variations
de recours aux soins selon la catgorie : la DREES, lINSEE, lIRDES, le HCAAM et le CNGOF.
Ainsi, pour chacune des 36 000 communes franaises, ont t tablies quatre populations
cibles, qui reprsentent au mieux la demande de soins relle pour les gnralistes, les
gyncologues, les pdiatres et les ophtalmologistes.
Dtermination du territoire gographique pertinent
Pour parvenir une reprsentation la plus fidle possible de loffre de mdecins disponible
sur un territoire, nous avons tenu compte, pour chaque commune, des praticiens installs
jusqu 30 minutes de route pour les gnralistes, et jusqu 45 minutes pour les
spcialistes. En outre, puisquun mdecin install proximit reprsente une offre
potentielle suprieure celle dun mdecin exerant loin, nous avons affect chaque
mdecin, en regard de chaque commune, un coefficient qui, gal 1 pour un mdecin au
sein ou trs proche de la commune tudie, dcrot progressivement avec laugmentation
du temps de trajet.
Pour cette pondration, il a t tenu compte des diffrences de comportement selon les
zones, puisque des temps de trajet longs pour consulter un mdecin sont plus courants
dans des zones rurales que dans les zones denses. Les barmes ont ainsi t adapts
selon que la commune appartient une unit urbaine (telle que dfinie par lINSEE) de plus
de 50 000 habitants, une unit urbaine de moins de 50 000 habitants, ou que la
commune nappartient pas une unit urbaine. Par ailleurs, un barme spcifique a t
tabli pour chaque spcialit traite.
Les mdecins salaris par un tablissement de sant ne sont pas recenss par lannuaire sant de
lAssurance maladie, et ne sont par consquent pas pris en compte dans notre tude
4
Incluant les mdecins de secteur 1 avec droit permanent dpassement. Cette convention
sapplique toutes les mentions du secteur 2 dans nos rsultats.
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Un calcul des indicateurs daccs aux soins en deux temps

Une fois collects les diffrents lments concernant loffre de soins, la demande de soins
et la pondration lie au temps de trajet, nous avons calcul, par commune, douze
indicateurs daccs aux soins. La mthode de calcul est drive de la mthode APL
(accessibilit potentielle localise) mise au point par lIRDES6 partir de travaux anglosaxons.
Etape 1 : indicateur de disponibilit des mdecins
Pour chaque commune :
1. Les mdecins prsents sur la commune ont t somms, en tenant compte de leur
ventuelle prsence dans diffrents lieux dexercice.
2. Les populations qui peuvent avoir recours au mdecin, cest--dire la population
(pondre pour chaque spcialit en fonction des critres dge et de sexe) des
communes comprises dans la zone de proximit, ont t cumules. La population
des communes a t pondre en fonction de lloignement.
3. Le rapport des deux valeurs a t calcul.
Etape 2 : indicateur doffre de soins
Pour chaque commune, les indicateurs de disponibilit des mdecins, pour les communes
appartenant la zone isochrone de proximit de la commune tudie, ont t additionns.
Les indicateurs de disponibilit ont t pondrs en fonction de lloignement en temps de
trajet par la route.
Ces calculs ont permis de dfinir une densit de mdecins disponibles pour 100 000
habitants cibles (par exemple, les enfants de moins de six ans pour les pdiatres).
Nous avons ralis ces calculs dans douze configurations. En effet, pour chacune des
quatre spcialits tudies, nous avons calcul laccs aux soins en tenant compte de
lensemble des mdecins, puis des seuls mdecins dont le tarif est au maximum de 40 %
suprieur au tarif de la scurit sociale, et, enfin, uniquement des mdecins exerant sans
dpassement dhonoraires.
c)
Classification des communes selon leur situation daccs aux soins
Une fois les trois indicateurs calculs pour chacune des quatre spcialits, nous avons
class les communes en cinq catgories, pour permettre lidentification des situations
problmatiques. Conformment la mthode retenue par les pouvoirs publics pour
identifier les dserts mdicaux7, nous avons travaill relativement la densit nationale
pour chacune des spcialits. Ainsi, nous avons tabli la classification suivante :
6
7
http://www.irdes.fr/Publications/2012/Qes174.pdf
http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2008/08-05/ste_20080005_0100_0078.pdf
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Pour notre classification, nous avons durci le critre de densit par rapport la mthode
retenue par les pouvoirs publics. Ainsi, alors que le Ministre de la sant considre quun
territoire est un dsert mdical quand, au-del dune activit soutenue des mdecins, leur
densit par rapport la population est de 30 % infrieure la moyenne nationale, nous
avons doubl ce seuil, en ne considrant comme dsert mdical que les territoires dont la
densit est 60 % infrieure la moyenne.
2. Auscultation de la fracture sanitaire en 2016

Notre tude exclusive permet de dresser un tat des lieux dune grande finesse de laccs
aux soins, commune par commune et tenant compte la fois des spcificits de loffre de
soins de ville comme de celles de la demande de soins.
a) Accs gographique aux soins : jusqu 20 millions de Franais ont un accs
restreint aux soins
Dans un premier temps, notre analyse se concentre sur laccs gographique aux soins,
cest--dire que tous les mdecins disponibles sur un territoire sont pris en compte, quel
que soit leur tarif. Sous cet angle gographique, jusquau tiers des Franais, selon la
spcialit, a un accs restreint aux soins, avec une situation plus dgrade pour les
spcialistes que pour les mdecins gnralistes.
Mdecine gnrale en ville : prs de 15 millions de Franais ont des difficults pour
consulter un mdecin de famille
Ce sont 14,6 millions de Franais, soit 23 % de la population mtropolitaine, qui, en 2016,
prouvent des difficults pour consulter un mdecin gnraliste moins de 30 minutes de
route de leur domicile. Parmi eux, 5 % (soit 3,2 millions dusagers) vivent mme dans un
dsert mdical.
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Les mdecins gnralistes demeurent encore largement rpartis sur le territoire. Toutefois,
les zones rurales, notamment montagneuses (Massif Central, Pyrnes, Alpes, Corse),
connaissent de relles difficults daccs, ainsi que plus gnralement le centre du pays.
Mdecins spcialistes : un Franais sur trois confront une offre insuffisante en
mdecine librale
La situation est encore plus dgrade pour les spcialistes tudis.
Alors mme que le trajet maximal retenu pour consulter un spcialiste est plus lev (45
minutes par la route, contre 30 pour les gnralistes), cest jusqu 21,1 millions de
personnes, soit un tiers de la population (pour les pdiatres), qui peinent trouver un
spcialiste. Dans le mme temps, 19,1 millions de personnes ont un accs restreint aux
gyncologues, et 17,7 millions aux ophtalmologistes. Pour les dserts mdicaux au sens
strict, entre 12 % et 19 % de la population (7 12 millions dusagers) est concerne.
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10
Comme cela apparat nettement sur les cartes, la situation daccs gographique est plus
critique pour les mdecins spcialistes tudis que pour les gnralistes. Concernant les
pdiatres, la concentration gographique est trs nette, dans les grandes villes et les
prfectures des dpartements moins peupls. Des rgions entires, notamment dans le
centre et le sud-ouest de la France, sont en dsert mdical pour cette spcialit.
Laccs aux gyncologues suit la mme tendance que pour les pdiatres, avec toutefois
des dserts le plus souvent moins tendus. Enfin, les ophtalmologistes demeurent, des
trois spcialits, celle qui est la mieux rpartie (avec notamment une relative bonne
couverture de louest du pays), mme si des territoires entiers en manquent (Pyrnes, sud
du Massif Central, centre-est).
b) Accs aux soins sans dpassement dhonoraires : une gageure pour les spcialistes
Concernant laccs aux mdecins sans dpassement dhonoraires, la situation se dtriore
trs nettement, en particulier pour les spcialistes.
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Ainsi, si la situation se dgrade relativement peu pour les gnralistes (30 % de la

population vit dans une zone o loffre au tarif de la scurit sociale est insuffisante, contre
23 % pour tous les tarifs), il en est tout autre pour les spcialistes. 45 % de la population
manque de pdiatres sans dpassement dhonoraires (contre 33 % pour un critre
purement gographique), et ce sont plus de 8 Franais sur 10 qui subissent un manque de
gyncologues et dophtalmologistes au tarif opposable. Plus de la moiti des Franais
basculent ainsi dun accs satisfaisant un manque de professionnels de sant, ds lors
que lon regarde la seule offre au tarif de la scurit sociale.
Pire, les communes qui connaissent un rel dsert mdical doffre de soins au tarif de la
scurit sociale hbergent 29 % de la population pour les pdiatres, et autour de la moiti
des Franais pour les ophtalmologistes (49 %) et les gyncologues (55 %).
Cartographie de laccs aux soins sans dpassement dhonoraires
Ces tendances se retrouvent sur les cartes, qui prsentent successivement loffre
disponible avec au maximum un taux de dpassements dhonoraires de 40 %, puis la seule
offre au tarif de la scurit sociale.
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Gnralistes
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Pdiatres
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Gyncologues
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Ophtalmologistes
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La comparaison avec les cartes axes sur le seul critre gographique (o tous les
mdecins sont pris en compte) est clairante : laccs aux soins recule l o les
dpassements dhonoraires progressent. Les territoires o loffre au tarif de la scurit
sociale est suffisante pour couvrir les besoins de la population (en blanc sur les cartes)
sont rares pour les spcialistes. Si laccs aux pdiatres sans dpassement reste possible
dans la plupart des grandes villes, les gyncologues et ophtalmologistes sans
dpassements sont denre rare sur tout le territoire, y compris les grandes agglomrations.
Seule une partie de louest et du sud-ouest du pays sont correctement couverts, ainsi que
certaines zones du nord et de lest pour les gyncologues.
Dsert des villes et dsert des champs
Ce qui est frappant ltude des cartes daccs aux soins de spcialistes sans ou avec peu
de dpassements dhonoraires, cest les difficults rencontres dans les zones denses. En
effet, dans ces agglomrations, si loffre mdicale est abondante, loffre au tarif de la
scurit sociale pour les spcialistes en ville est rare, et trs insuffisante pour couvrir les
besoins.
La typologie des dserts nest pas la mme selon les territoires. Dsert absolu dans les
zones sous-dotes, dsert pour qui ne peut pas honorer les dpassements dhonoraires
exigs dans les agglomrations sur-dotes. Mais dans tous les cas, ce sont plus de 8
Franais sur 10 (pour les ophtalmologistes et les gyncologues) qui sont confronts lune
de ces deux facettes de la fracture sanitaire.
Pour les Franais sans complmentaire sant, ou mal couverts par celle-ci pour les
dpassements dhonoraires, la situation est donc trs critique pour accder aux mdecins
spcialistes en ville.
3. Laccs aux soins sest dgrad en quatre ans pour plus de 30 millions de
Franais
La situation de laccs gographique et financier aux soins de ville en 2016 est, on la vu,
particulirement proccupante. Mais comment a-t-elle volu depuis 2012 ? Pour chaque
commune de France, nous avons analys la variation de laccs aux soins, pour savoir sil
stait amlior, stabilis, ou dgrad. Nous avons considr quune commune a vu son
accs aux soins samliorer pour une spcialit si son indice sest accru dun niveau
quivalent au moins 5 % de lindice moyen national, et inversement pour la dgradation8.
Pour assurer la significativit des volutions, nous navons en outre pris en compte que les
volutions suprieures 5 % par rapport lindice de la commune en 2012
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a) Evolution de laccs gographique aux soins

Sur le seul aspect gographique, seulement 11 % 19 % des Franais ont vu leur situation
samliorer depuis 2012.
Pour les mdecins gnralistes, plus du quart des Franais (27 %) a subi une dgradation
de son offre de soins en quatre ans. Pour 61 %, la situation est reste stable, et 12 % des
usagers ont constat une amlioration de loffre mdicale disponible.
Sans surprise, la situation est plus critique pour les mdecins spcialistes. Pour 4 Franais
sur 10, laccs aux soins sest dgrad pour les ophtalmologistes et les pdiatres, et cette
inquitante proportion monte 59 % pour laccs aux gyncologues !
Ces constats sont dautant plus alarmants que cette volution sest produite en seulement
4 ans. Les dparts en retraite non remplacs, et les dynamiques dmographiques de
certains territoires, ont chang la donne sur une priode courte.
b) Evolution de laccs gographique et financier aux soins
Si lon considre maintenant la seule offre de soins au tarif de la scurit sociale, la
dgradation de laccs aux soins est encore plus rapide.
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Ainsi, quelle que soit la spcialit considre (gnralistes mis part), cest plus de la
moiti des Franais (53 % pour les ophtalmologistes, 57 % pour les pdiatres et 58 % pour
les gyncologues) qui a subi une diminution de son accs des soins exempts de
dpassements dhonoraires. Environ un tiers des Franais na pas vu sa situation voluer
(prs de la moiti pour les gnralistes), et seulement un sur dix a vu son accs aux soins
sans dpassement dhonoraires samliorer en quatre ans.
Quil sagisse de la situation en 2016, ou de lvolution depuis 2012, laccs aux soins des
usagers qui ne peuvent financirement pas faire face aux dpassements dhonoraires
demands en mdecine de ville est systmatiquement plus dgrad que pour les
consommateurs sans contrainte financire. Cela confirme que la fracture sanitaire nest
pas seulement gographique, mais bel et bien gographique et financire.
Etudie sur toute la France, et pour quatre spcialits (gnralistes, pdiatres,
ophtalmologistes, gyncologues), la fracture sanitaire est dabord gographique. 15
millions de personnes manquent de gnralistes moins de 30 minutes de leur domicile,
et jusqu 20 millions pour les spcialistes (45 minutes de trajet maximum). Mais les
problmes daccs sont aussi financiers. Si lon doit se tourner vers un mdecin qui ne
pratique pas de dpassement dhonoraires, loffre se rduit drastiquement, et 80 % de la
population vit dans une zone dficitaire en ophtalmologistes ou gyncologues de secteur 1.
En quatre ans, la situation sest dgrade pour plus de 30 millions de Franais,
spcialement pour laccs aux spcialistes sans dpassements dhonoraires. La premire
cause de cette dgradation est gographique, comme nous allons le voir.
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Premire explication : la rpartition gographique des

mdecins se dgrade
La premire explication laggravation de la fracture sanitaire au cours des quatre
dernires annes est gographique. Les mouvements de dsertification mdicale de
territoires entiers, dj luvre depuis plusieurs annes, ont continu, faute dune action
rsolue des pouvoirs publics pour en venir bout.
1. Cartographie dun recul de loffre de soins

Ainsi, nous avons reprsent sur les cartes ci-dessous lvolution de laccs aux soins entre
2012 et 2016, sur laspect gographique (tous les mdecins sont pris en compte, quel que
soit leur tarif).
a) Rduction de loffre de mdecins gnralistes : aucune rgion pargne
Concernant les mdecins gnralistes, on constate que toutes les rgions de France ont
connu, sur une partie de leur territoire, une rduction de loffre de mdecins gnralistes, y
compris la grande banlieue parisienne. Le sud-est (Rhne-Alpes, PACA), le Nord-Pas de
Calais et lAlsace sont moins concerns. Dans certaines poches, loffre sest mme
amliore.
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b) Mdecins spcialistes : inquitudes sur laccs aux gyncologues

Pour les mdecins spcialistes, les tendances sont diffrentes selon la spcialit tudie.
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La carte des pdiatres peut sembler plus claire que les autres, donc plus positive. En
ralit, si une grande partie de la reprsentation graphique est blanche, cest que loffre
pdiatrique est concentre dans les villes, et la situation des campagnes, dj largement
dpourvues de pdiatres, na donc pas volu. Il est toutefois notable que plusieurs
agglomrations ont vu leur offre pdiatrique samliorer, comme Rouen ou Bordeaux, mais
aussi des villes moins peuples comme Aurillac ou Moulins. Toutefois, de nombreux
territoires ont vu leur accs dcliner, notamment lest parisien.
Concernant lophtalmologie, la situation est contraste selon les rgions. Une large part du
pays, y compris dans les grandes villes, a subi une baisse marque de son accs aux
ophtalmologistes. Quelques territoires tirent toutefois leur pingle du jeu, dans le nord ou
louest notamment.
Cest enfin pour les gyncologues que la tendance est la plus proccupante. Si quelques
agglomrations ont vu leur offre samliorer (Bourges, Nancy, Roanne ou Le-Puy-en-Velay),
la moiti nord du pays subi une baisse trs marque de son accs aux soins. Il est ce titre
notable que Paris et la quasi-totalit des dpartements de premire couronne sont
touchs.
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2. Limpasse des logiques strictement incitatives

a) Lchec de la politique de saupoudrage incitatif
Les usagers paient ici le prix dune politique de saupoudrage incitatif , pour convaincre
les mdecins de sinstaller l o ils manquent. Celle-ci est incarne par deux mesures de
lutte contre les dserts mdicaux adoptes dans la convention mdicale de 20119.
Loption dmographie , effet daubaine
La premire mesure, appele option dmographie , consiste en diverses aides
financires aux mdecins exerant en zone dite fragile , et en groupe ou en ple de
sant. Cette option a t souscrite par 2075 mdecins (qui reprsentent 54 % de la cible),
pour une aide moyenne de plus de 15 000 .
L o le bt blesse, cest ce que seulement 10 % des adhrents sont de nouveaux
installs, et que ceux-ci ont reu en moyenne une aide un quart infrieure aux praticiens
dj installs (11 400 , contre 15 600 ). Loption dmographie est ainsi un exemple
typique deffet daubaine, o une aide publique profite dabord aux professionnels en place
(qui nauraient pas dmnag sans elle), sans inverser la tendance des installations trop
rares.
Loption sant solidarit territoriale , 28 bnficiaires
Autre tentative de limiter la dsertification mdicale, loption sant solidarit territoriale
donne la possibilit des mdecins installs en zone dense deffectuer des vacations en
zone fragile, au minimum 28 jours par an. En contrepartie, lAssurance maladie prend sa
charge les frais de dplacement des mdecins, et majore de 10 % leurs honoraires.
Cette option na t souscrite que par 28 mdecins, dont 12 seulement ont rempli leurs
engagements.
b) Le ncessaire encadrement de la libert dinstallation
Anne aprs anne, plans aprs plans, millions deuros aprs millions deuros, les dserts
mdicaux stendent au lieu de se rduire. Quil sagisse des rsultats de notre tude ou du
bilan chiffr des mesures actuelles, tout indique que la logique actuelle, reposant sur la
seule incitation financire, ne permettra pas de rsorber la fracture sanitaire.
Pour inverser la tendance, il est aujourdhui ncessaire de prendre la pleine mesure de la
situation vcue par les usagers des zones sous-dotes, pour qui le recours aux soins de
ville relve trop souvent de la chimre. Devant lchec rpt des mesures incitatives, il est
urgent de mettre en uvre une politique plus contraignante, pour encadrer la libert
dinstallation des mdecins libraux afin damliorer leur rpartition sur le territoire.
Ds 2012, lUFCQue Choisir proposait un conventionnement slectif des mdecins : en
zone sur-dote, lassociation propose que linstallation ne soit possible quen secteur 1. En
parallle, les aides publiques des professionnels installs en zone dense devraient tre
rduites. Ainsi, sans supprimer la libert dinstallation des mdecins, ces mesures
permettraient damliorer la fois laccs aux soins dans les zones sous-dotes, par
linstallation de nouveaux mdecins, et dans les zones denses, via larrive de davantage
de praticiens en secteur 1, aujourdhui trop rares.
Source : Projet dorientations pour la ngociation de la nouvelle convention mdicale , UNCAM,
janvier 2016
9
Juin 2016
23
En quatre ans, la rpartition sur le territoire national

dtriore. Ce recul a concern toutes les rgions. Pour
gographique aux gyncologues qui a le plus recul. De
dincitations financires accordes aux mdecins pour les
les zones sous-dotes sont un chec.
des mdecins libraux sest

les spcialistes, cest laccs
toute vidence, les politiques
convaincre de sinstaller dans
Au-del de langle gographique, la fracture sanitaire est aussi financire. Laccs aux
soins est alors amoindri par la gnralisation des dpassements dhonoraires, comme le
montre la partie suivante.
Juin 2016
24
Deuxime explication : la drive sans fin des dpassements

dhonoraires
Les tarifs des mdecins (consultations et actes techniques) sont fixs par ngociation entre
lAssurance maladie et les syndicats de mdecins, dans le cadre des relations
conventionnelles. Pour autant, certains mdecins ont la possibilit de droger ces tarifs
de la scurit sociale (dits aussi tarifs de convention), en pratiquant des dpassements
dhonoraires. Les mdecins qui respectent les tarifs de la scurit sociale sont ceux
exerant en secteur 1 , quand les mdecins de secteur 2 (et galement ceux en
Contrat daccs aux soins, voir infra) ont le droit de facturer des dpassements
dhonoraires.
A partir des donnes collectes, notre tude montre linexorable progression des
dpassements dhonoraires, que le Contrat daccs aux soins, malgr un cot lev, na
pas permis de rguler.
1. Toujours plus de mdecins facturent des dpassements dhonoraires en

progression
Une progression des tarifs de consultation bien suprieure linflation
Nos deux relevs exhaustifs de tarifs pour les quatre spcialits tudies, en juillet 2012 et
en fvrier 2016, couvrent une priode de temps suffisamment longue (3 ans et demi) pour
tre significative.
Le prix moyen dune consultation a progress, quelle que soit la spcialit, beaucoup plus
vite que linflation, qui sest leve 1 % sur la priode10. Ainsi, la consultation moyenne
chez un gnraliste a progress de 3,2 %, de 3,5 % chez les ophtalmologistes, et de 5 %
chez les gyncologues, soit cinq fois linflation. La palme revient aux pdiatres, dont la
consultation moyenne a explos (+ 8 %), bien quils demeurent la moins chre des
spcialits.
La progression des tarifs moyens a deux origines : la hausse du nombre de mdecins
pratiquant des dpassements et linflation du dpassement moyen.
10
Source : INSEE, Indice des prix la consommation
Juin 2016
25
De plus en plus de mdecins rclament des dpassements dhonoraires

Pour toutes les spcialits, entre 2012 et 2016, la proportion des mdecins en secteur 2
(ou Contrat daccs aux soins) a progress.
La part des mdecins pratiquant des dpassements augmente, en 3 ans et demi, de deux
points pour les ophtalmologistes, de quatre points pour les gyncologues et de cinq points
pour les pdiatres. Chez les gnralistes, o les dpassements sont moins rpandus, la
progression na t que de 1 point.
Avec ces augmentations, la situation demeure trs contraste entre spcialits. Alors
quune majorit de gyncologues (60 %) et dophtalmologistes (56 %) demandent des
dpassements, ils sont 37 % chez les pdiatres, et seulement 9 % chez les gnralistes.
Cette volution rsulte tout dabord des diffrences de profils entre les mdecins qui
partent la retraite et les jeunes qui les remplacent.
Ainsi, daprs les donnes collectes par lUFCQue Choisir, sur les trois spcialits
tudies (hors gnralistes), alors que 46 % des mdecins qui ont cess leur activit entre
2012 et 2016 pratiquaient des dpassements dhonoraires, ce sont 68 % (+ 22 points) des
nouveaux installs qui en facturent (54 % en secteur 2, 14 % en Contrat daccs aux soins).
Juin 2016
26
En outre, la possibilit donne certains mdecins en secteur 1 daccder au Contrat

daccs aux soins, donc de facturer des dpassements (voir infra), a galement fait reculer
loffre tarif opposable.
Le dpassement dhonoraires moyen en forte hausse
Si plus de mdecins pratiquent des dpassements, il est noter que le montant moyen des
dpassements les plus frquemment demands, tels que recenss sur le site de
lAssurance maladie, progresse en parallle.
Ainsi, le taux de dpassement dhonoraires, pour les mdecins qui en pratiquent, a

progress de six vingt-et-un points selon les spcialits. Alors quen 2012, pour une
consultation, un gyncologue demandait en moyenne 27,20 de dpassement, celui-ci
atteint dsormais 29 en 2016.
Cette forte inflation des tarifs moyens savre difficilement contrlable. Ses deux sources
(davantage de mdecins pratiquent des dpassements plus levs) se cumulent, et
rendent illusoire dinverser la tendance partir de mesures uniquement facultatives et
limites, comme le Contrat daccs aux soins.
2. Le dispendieux chec du Contrat daccs aux soins

Sign en octobre 2012, lavenant n8 la convention mdicale de 201111 avait pour
objectif la lutte contre les dpassements dhonoraires. A ce titre, il contenait comme
mesure majeure linstauration du Contrat daccs aux soins (CAS), prsent par le
gouvernement et lAssurance maladie comme linstrument principal de cette lutte. Le CAS
est entr en vigueur au 1er dcembre 2013. Les donnes collectes et analyses par
lUFCQue Choisir permettent den tirer un premier bilan, trs critique.
11
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000026733742&categorieLien=i
d
Juin 2016
27
a) Un dispositif mal conu

Principes du contrat daccs aux soins
Le contrat daccs aux soins est un dispositif facultatif, ouvert aux mdecins de secteur 2,
ainsi quaux mdecins de secteur 1 qui, leur installation, auraient pu prtendre au
secteur 2 en raison de leurs titres mais avaient fait le choix du secteur 1. Les mdecins
signataires du CAS sengagent deux choses :
-
Ne pas augmenter leur tarif moyen, par rapport lanne prcdant leur adhsion,
sachant que le taux moyen de dpassement dhonoraires sur lanne ne peut
dpasser 100 % (par exemple, 56 pour une consultation de spcialiste 28 ) ;
Ne pas diminuer la part de leurs actes effectus sans dpassement dhonoraires

sur lanne prcdant leur adhsion.
En contrepartie, les mdecins bnficient de divers avantages, dont une prise en charge de
leurs cotisations sociales par lAssurance maladie pour la part de leurs actes ralise sans
dpassement dhonoraires, et la revalorisation de certains tarifs.
Les raisons dun chec prvisible
Ds septembre 2013, lUFCQue Choisir avait point les malfaons du dispositif12, qui ne
se donnait pas les moyens de rellement diminuer les dpassements dhonoraires. En
effet, par son mcanisme-mme, laction du CAS sur les dpassements existants ne peut
tre que limite.
Le CAS concerne tout dabord trop peu de mdecins aux dpassements levs. Etant
facultatif, seuls les mdecins pratiquant antrieurement des dpassements limits ont
intrt adhrer, par effet daubaine. En revanche, le CAS a t ouvert une partie des
mdecins secteur 1 ( ceux qui auraient pu prtendre au secteur 2 lors de leur installation),
donnant ainsi la possibilit davantage de mdecins quauparavant de ne plus respecter
les tarifs de la scurit sociale !
En outre, pour les mdecins signataires, les engagements sont limits. Ils ne sont tenus
qu geler leurs dpassements (et non les diminuer), et encore, uniquement en moyenne.
Cela signifie que si la part des actes sans dpassement dun mdecin augmente (par
exemple suite aux rcentes obligations de facturer le tarif de la scurit sociale pour les
bnficiaires de laide la complmentaire sant), il lui sera possible daugmenter ses
dpassements sur les autres patients, tout en affichant une conformit au contrat daccs
aux soins.
Enfin, il est noter que le contrat daccs aux soins ajoute une couche de complexit la
tarification des mdecins de ville en France, au dtriment de la bonne comprhension et de
la prvisibilit indispensable pour les usagers. En effet, un usager doit maintenant jongler
avec trois secteurs et deux cas de figure (au sein ou en dehors du parcours de soins
coordonn), qui influent sur quatre variables : le tarif, le remboursement par lAssurance
maladie, le remboursement par la complmentaire sant, et enfin le reste charge de
lusager.
https://www.quechoisir.org/dossier-de-presse-honoraires-des-medecins-specialistes-en-2013-lesbornes-sont-depassees-n11589/
12
Juin 2016
28
b) Une satisfaction officielle nuancer

Ces derniers mois, lAssurance maladie sest flicite de la russite du Contrat daccs aux
soins, qui aurait fait reculer les dpassements dhonoraires pour la premire fois en
2013, et ce, aprs deux dcennies daugmentation continue 13.
En ralit, la situation est nettement plus contraste. Car il est ncessaire de sentendre
sur les mots : quand lAssurance maladie parle dun recul des dpassements dhonoraires,
elle voque le taux moyen de dpassement par rapport au tarif de la scurit sociale pour
les mdecins qui en facturent. Ce taux a en effet recul, passant de 55,4 % en 2012
54,1 % en 2014, et pour les spcialistes (qui sont les premiers concerns) de 56,9 % en
2012 55,1 % en 2014. Cela signifie quen moyenne, un mdecin spcialiste en secteur 2
ou en CAS facturera une consultation simple 43,4 en 201414, contre 43,9 deux ans
plus tt, soit une baisse de 1,1 %.
Mais il est indispensable de pousser lanalyse au-del de ce taux apparent. Car dans le
mme temps, et de laveu mme de lassurance maladie, la masse totale des
dpassements dhonoraires acquitts par les patients a cr, pour atteindre 2,46 milliards
deuros en 2014.
Cet apparent paradoxe sexplique par le fait que, si le dpassement moyen a lgrement
diminu, un effet volume joue en sens inverse, de plus en plus de mdecins pratiquant des
dpassements dhonoraires. Ainsi, les mdecins de secteur 1 ont, sans surprise, profit de
laubaine pour massivement adopter le CAS : sur les 11 359 mdecins qui avaient adhr
au CAS au 25/12/2015, 29,7 % exeraient initialement en secteur 1.
Dautre part, le profil des nouveaux mdecins est plus largement port vers la pratique des
dpassements dhonoraires que leurs prdcesseurs, comme nous lavons vu
prcdemment. On assiste ainsi une inexorable pousse des dpassements
dhonoraires, que le contrat daccs aux soins savre bien incapable dendiguer.
c) Un effet daubaine attendu
Ds lorigine du dispositif, lUFCQue Choisir avait point le risque deffet daubaine li au
Contrat daccs aux soins. Celui-ci tant facultatif, seuls les mdecins qui avaient un intrt
y entrer allaient le faire, cest--dire ceux qui avaient dj une pratique tarifaire modre.
Lanalyse des donnes recueillies pour les trois spcialits confirme ces craintes.
Le Contrat daccs aux soins attire peu de mdecins
Le CAS, malgr les contreparties accordes et la forte communication de lAssurance
maladie, na pas rencontr le succs escompt auprs des mdecins.
Dclaration de Nicolas Revel, directeur de la Caisse nationale dassurance maladie (CNAM) au

Quotidien du Mdecin n9455, 3 dcembre 2015
13
28*1,551, la consultation dun spcialiste de secteur 1 (sans dpassement dhonoraires) tant

fixe 28
14
Juin 2016
29
Ainsi, les mdecins en CAS reprsentent seulement 6,7 % des ophtalmologistes, 15,9 %
des gyncologues et 16,2 % des pdiatres exerant en libral. Si lon sintresse aux seuls
mdecins pratiquant des dpassements dhonoraires, seulement 12 % dentre eux sont
adhrents au CAS pour les ophtalmologistes ! La proportion monte 26,4 % pour les
gyncologues, et atteint un niveau significatif pour les pdiatres, avec 43,6 %.
Parmi les adhrents au CAS qui taient dj installs avant son instauration, 78 % ltaient
en secteur 2, et 22 % en secteur 1. Ces derniers ont profit de leur adhsion pour
augmenter leurs tarifs de 10,8 % en moyenne pour les pdiatres, 15,8 % pour les
ophtalmologistes, et mme 16,3 % pour les gyncologues.
Les mdecins adhrents taient dj moins chers
Autre fait saillant, le CAS a attir des mdecins qui taient dj moins chers que la
moyenne des mdecins secteur 2 dans leur spcialit.
Ainsi, les mdecins adhrents qui taient installs en secteur 2 en 2012 taient-ils, cette
anne-l, 16 % 17 % moins chers (selon la spcialit) que la moyenne de leurs confrres.
Ce sont donc les mdecins les moins coteux qui ont adhr au CAS, ce qui en rduit
dautant la porte.
La mme logique se rencontre chez les mdecins nouvellement installs.
Juin 2016
30
Parmi ceux qui ont fait le choix de facturer des dpassements dhonoraires, les mdecins
qui souhaitaient tre chers se sont installs en secteur 2, avec des tarifs 22 % 27 % plus
levs que les nouveaux entrants qui ont fait le choix du CAS. A nouveau, le CAS prouve son
incapacit juguler les dpassements dhonoraires, se contentant daccompagner,
chrement, les mdecins qui ont fait le choix de dpassements moins levs.
d) Un cot exorbitant pour des rsultats mdiocres
Daprs lAssurance maladie, le taux moyen de dpassements des mdecins libraux est
ainsi pass de 55,4 % en 2012 (avant le Contrat daccs aux soins) 54,1 % en 2016. Si
lon retient lhypothse optimiste qui voudrait que la totalit de cette baisse soit imputable
au CAS15, cela signifie que celui-ci a permis dviter 59 millions deuros de dpassements
dhonoraires en 2014.
En contrepartie, les mdecins signataires ont reu cette mme anne 37,8 millions deuros
au titre de la prise en charge de leurs cotisations sociales lies au CAS16. Mais les
contreparties obtenues en 2012 par les mdecins ne sarrtaient pas ces prises en
charge. En effet, pour obtenir la signature des syndicats de mdecins permettant la
cration du Contrat daccs aux soins, lAssurance maladie et le gouvernement avaient, en
2012, accord de nombreux avantages aux mdecins signataires, dont des revalorisations
tarifaires pour certains actes, ou laugmentation du remboursement des patients
frquentant les mdecins en CAS.
En 2013, lAssurance maladie chiffrait lensemble des avantages accords en contrepartie
du CAS 320 millions deuros par an, sa charge. Malgr notre demande, nous navons
pas pu obtenir de la CNAM, seule dtentrice de ces donnes, le cot effectif de ces
mesures. En nous en tenant aux estimations initiales, on peut ainsi en dduire que
lconomie de 59 millions deuros de dpassements dhonoraires a donn lieu un
En ralit, il est probable que la crise conomique persistante ait eu un rle dans cette relative
accalmie tarifaire, puisque le taux de dpassement des spcialistes avait dj (modestement)
diminu entre 2011 et 2012 (- 0,2 point)
15
Source : Calculs UFCQue Choisir, partir des donnes CNAMTS reprises par Les Echos du 4 mai
2016
16
Juin 2016
31
montant plus de 5 fois suprieur de dpense publique. Autrement dit, lAssurance maladie
a rachet 5,4 chaque euro de dpassement dhonoraires vit.
Aux montants dargent public doivent sajouter les sommes accordes par les
complmentaires sant au moment de la signature de lavenant n8. Les complmentaires
sant participent ainsi au financement du Forfait mdecin traitant (dun montant de 5 par
patient17 et par an, vers aux mdecins traitants). Chaque anne, 150 millions deuros y
sont consacrs par les complmentaires (donc par leurs assurs), soit 2,5 par euro de
dpassement dhonoraires vit.
Ainsi, le bilan de lavenant n8 la convention mdicale, qui a instaur le Contrat daccs

aux soins, est sans appel. Pour 59 millions deuros de dpassements dhonoraires vits
chaque anne, il occasionne 470 millions deuros annuels de dpenses nouvelles
obtenues par les syndicats de mdecins en contrepartie (320 millions pour lAssurance
maladie, 150 millions pour les complmentaires sant). In fine, travers leurs cotisations
et contributions sociales ainsi que par leurs cotisations de complmentaires sant, ce sont
bien les usagers qui financent ce jeu de dupes.
17
Hors patients en Affection longue dure (ALD)
Juin 2016
32
Loin des annonces auto-satisfaites des pouvoirs publics, les dpassements dhonoraires
ont continu leur progression depuis 2012. Le tarif moyen dune consultation a progress,
selon les spcialits, de + 3,2 % + 8,8 %, contre une inflation de seulement 1 % sur la
priode. Ce drapage tarifaire sexplique notamment par une augmentation de la
proportion de mdecins facturant des dpassements dhonoraires.
Ces constats signent lchec du Contrat daccs aux soins, conu pour rguler les
dpassements. En ralit, en 2014, il aura permis dviter 59 millions deuros de
dpassements, quand dans le mme temps, les contreparties accordes aux mdecins se
seront leves 470 millions deuros, soit 8 fois plus.
Ce double constat dchec, dans la lutte contre les dpassements dhonoraires comme
contre les dserts mdicaux, appelle un changement radical de braquet de la part des
autorits, pour enfin sattaquer de front la rduction de la fracture sanitaire.
Juin 2016
33
Tirer les leons de lchec

Sur la base des constats dresss dans la prsente tude, qui viennent confirmer les
tendances dj esquisses par lUFCQue Choisir en 2012, lassociation appelle les
pouvoirs publics tirer les leons des checs passs et rpts, pour enfin sattaquer aux
causes profondes de la fracture sanitaire. Lurgence dun accs aux soins chaque anne
plus difficile appelle une rponse cordonne, pour dans le mme temps travailler mieux
rpartir les professionnels de sant libraux sur le territoire, et refaire du tarif de la
scurit sociale une ralit dans tout le pays.
Cest pourquoi, profondment attache un accs de tous des soins de qualit sur tout
le territoire, lUFCQue Choisir demande la mise en uvre de deux mesures concrtes :
1. La fermeture de laccs au secteur 2

Malgr la mise en place du Contrat daccs aux soins (CAS), le total des dpassements
dhonoraires acquitts par les usagers a continu augmenter. Cet chec sexplique par la
persistance du secteur 2 ( honoraires libres), en parallle du CAS, qui vide ce dernier de
sa substance, le rduisant un dispendieux effet daubaine. Cest pourquoi il est
maintenant indispensable de fermer laccs au secteur 2, en ne laissant plus le choix aux
nouveaux installs quentre le secteur 1, sur lequel les aides publiques aux mdecins
doivent tre recentres, et le Contrat daccs aux soins.
2. La mise en place dun conventionnement slectif des mdecins, qui ne

doivent plus pouvoir sinstaller en zone sur-dote quen secteur 1
La fracture gographique aux soins slargit chaque anne, en dpit des dispositifs de
saupoudrage incitatif . Pour enfin inverser cette inquitante tendance, lUFCQue Choisir
demande la mise en place sans dlai dun conventionnement slectif des mdecins. Les
mdecins libraux ne devront plus pouvoir sinstaller en zone dj sur-dote en mdecins
de leur spcialit qu la condition dexercer en secteur 1, loffre au tarif de la scurit
sociale tant paradoxalement le plus souvent dficitaire dans ces territoires. En dehors de
ces territoires, linstallation en Contrat daccs aux soins demeurerait possible.
Dans le cadre de cette solution pragmatique et quilibre, la libert dinstallation des
mdecins libraux ne serait pas remise en cause. Ils demeureraient libres de sinstaller l
o ils le souhaitent, condition dopter pour le secteur 1 ou de ne pas demander tre
conventionns par lAssurance maladie (ce qui signifie que leurs patients ne seraient que
trs partiellement rembourss par celle-ci)
Juin 2016

Accès Aux Soins. L'étude de l'UFC-Que Choisir

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ACCES AUX SOINS EN FRANCE

La fracture sanitaire saggrave

Mthodologie de ltude .................................................................................................. 4

Une permanence des mthodes entre 2012 et 2016 .............................................. 4

a) Accs gographique aux soins : jusqu 20 millions de Franais ont un accs

Evolution de laccs gographique aux soins...........................................................17

Evolution de laccs gographique et financier aux soins.......................................17

Premire explication : la rpartition gographique des mdecins se dgrade ......................19

Cartographie dun recul de loffre de soins ..................................................................19

Rduction de loffre de mdecins gnralistes : aucune rgion pargne ............19

Mdecins spcialistes : inquitudes sur laccs aux gyncologues .......................20

Limpasse des logiques strictement incitatives ...........................................................22

Lchec de la politique de saupoudrage incitatif ................................................22

Le ncessaire encadrement de la libert dinstallation ..........................................22

Deuxime explication : la drive sans fin des dpassements dhonoraires ..........................24

Le dispendieux chec du Contrat daccs aux soins ...................................................26

Un dispositif mal conu..............................................................................................27

Une satisfaction officielle nuancer.........................................................................28

Un effet daubaine attendu .......................................................................................28

Un cot exorbitant pour des rsultats mdiocres ....................................................30

Tirer les leons de lchec .........................................................................................................33

La fermeture de laccs au secteur 2 ...........................................................................33

Linexorable aggravation de la fracture sanitaire

Un calcul des indicateurs daccs aux soins en deux temps

Classification des communes selon leur situation daccs aux soins

2. Auscultation de la fracture sanitaire en 2016

Ainsi, si la situation se dgrade relativement peu pour les gnralistes (30 % de la

a) Evolution de laccs gographique aux soins

Premire explication : la rpartition gographique des

1. Cartographie dun recul de loffre de soins

b) Mdecins spcialistes : inquitudes sur laccs aux gyncologues

2. Limpasse des logiques strictement incitatives

En quatre ans, la rpartition sur le territoire national

des mdecins libraux sest

Deuxime explication : la drive sans fin des dpassements

1. Toujours plus de mdecins facturent des dpassements dhonoraires en

Source : INSEE, Indice des prix la consommation

De plus en plus de mdecins rclament des dpassements dhonoraires

En outre, la possibilit donne certains mdecins en secteur 1 daccder au Contrat

Ainsi, le taux de dpassement dhonoraires, pour les mdecins qui en pratiquent, a

2. Le dispendieux chec du Contrat daccs aux soins

a) Un dispositif mal conu

Ne pas diminuer la part de leurs actes effectus sans dpassement dhonoraires

b) Une satisfaction officielle nuancer

Dclaration de Nicolas Revel, directeur de la Caisse nationale dassurance maladie (CNAM) au

28*1,551, la consultation dun spcialiste de secteur 1 (sans dpassement dhonoraires) tant

Ainsi, le bilan de lavenant n8 la convention mdicale, qui a instaur le Contrat daccs

Hors patients en Affection longue dure (ALD)

Tirer les leons de lchec

1. La fermeture de laccs au secteur 2

2. La mise en place dun conventionnement slectif des mdecins, qui ne

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