Manual de Medicina

MANUAL DE PROCESOS Y
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA
SERVICIO DE MEDICINA
HOSPITAL III DE JULIACA
2016
NOTA:
1. MANTENER EL FORMATO ORIGINAL
2. TIPO DE LETRA: ARIAL
3. TAMAO DE LETRA 10
4. AGREGAR EL PERSONAL RESPONSABLE A LA DESCRIPCION DE
ACTIVIDADES
5. MODIFICAR Y/O CORREGIR CUALQUIER OBSERVACION
CAPTULO I
PROCEDIMIENTOS GENERALES ESPECFICOS DE ATENCIN ESPECIALIZADA
1. Cuidados de enfermera al ingreso del paciente en una unidad de hospitalizacin}
2. Traslado del paciente a otra unidad de hospitalizacin
Traslado del paciente a pruebas complementarias o exploraciones
Recepcin del paciente tras exploraciones o pruebas complementarias
3. Traslado del paciente a otro centro
4. Alta del paciente
5. Cuidados post-mortem
6. Informe de turnos: relevo de enfermera (NIC 7690)
7. Facilitacin al paciente de permisos (NIC 8140)
8. Revisin del carro de emergencias (NIC 7440)
9. Preparacin pre quirrgica (NIC 2930)
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
Versin 02
Ao: 12-2015
CUIDADOS DE ENFERMERA AL INGRESO DEL

PACIENTE EN UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACIN
DEFINICIN:
Acogida del paciente y su familia en una unidad de hospitalizacin. Recogida y anlisis de la situacin al
ingreso del paciente.
OBJETIVOS:
-
Lograr la integracin del paciente y familia en la unidad de enfermera para recuperar su bienestar
fsico, psquico y social, con un trato personalizado y humano.

Reducir la ansiedad del paciente y familia, proporcionndole seguridad y ambiente teraputico.
Proporcionar la informacin necesaria que necesite el paciente y su familia.
Emitir un diagnstico acerca de los problemas del paciente.
Establecer las intervenciones enfermeras en base a la deteccin de los problemas y necesidades
del paciente para la planificacin de los cuidados de enfermera.

Valorar el estado del paciente al ingreso.
REQUISITOS:
Equipo:
-
Timbre y luz de fcil acceso al paciente.
Material de higiene.
Dispositivos de ayuda a la eliminacin: rionera, pato y/o chata.
Ropa hospital.
Vaso.
Habitacin asignada limpia y preparada (cama, mesilla, silla/silln y armario)
Material:
-
Utensilios personales: pauelos de papel, jabn y caja de prtesis dental, si precisa.
Hoja de valoracin de enfermera.
- Documentacin clnica.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Acomodar al paciente y familia en la habitacin.
2
La enfermera recibir al paciente, presentndose ella y al resto del equipo.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Presentar al compaero de habitacin si su estado lo permite.

3
4
El paciente tendr asignada una enfermera responsable de sus cuidados.

El paciente llegar con la historia clnica. La enfermera comprobar datos y con-
Enfermera
Enfermera
tenido de la misma (rdenes mdicas, restricciones, pruebas diagnsticas, etc.)

5
Realizar valoracin de enfermera al ingreso y cumplimentar el registro antes de

las primeras 24 horas tras el ingreso.
Enfermera
Enfermera
Analizar los diagnsticos y problemas de enfermera para la posterior

planificacin de cuidados de enfermera.
Enfermera
Valorar la perspectiva sociocultural del paciente para planificar los

cuidados culturales
8
9
Enfermera
Enfermera
Pautar la medicacin prescrita y aplicar las rdenes mdicas pautadas.

Facilitar informacin al paciente y familia sobre: las diferentes personas
que forman el equipo, la estructura fsica de la habitacin y la unidad,
equipo de la habitacin, normas de rgimen interno (visitas, horarios de
comidas, depsito de objetos de valor, servicios del hospital, etc.)
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD DE

HOSPITALIZACIN
Versin 02
Ao: 12-2015
DEFINICIN:
Ubicar al paciente en otra unidad de hospitalizacin diferente a la actual.
OBJETIVO:
- Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermera al paciente durante el traslado a
- su nueva ubicacin, en un ambiente de bienestar y seguridad para el paciente.
REQUISITOS:
Equipo:
- Medio de transporte adecuado: silla de ruedas, cama, camilla, cuna, incubadora, etc.
Material:
- Impreso de traslado.
- Historia clnica.
- Bolsa con los enseres personales.
- Medicacin.
Nro.
1
2
Comprobar la identidad del paciente a trasladar.
Notificar el traslado al servicio de admisin, diettica, farmacia y servicios centrales
Responsable
Enfermera
Tc. Enfermeria
cuando tenga exploracin pendiente.

3
Informar al paciente y familia la razn del traslado, lugar de destino, hora prevista
Enfermera
con antelacin garantizndoles la continuidad de los cuidados.

4
Valorar estado general del paciente para escoger el medio de transporte y personal
Enfermera
necesario para el traslado.

5
Llamar al lugar de recepcin para comprobar que todo est preparado para
Enfermera
recibirle.
6
Comprobar el buen estado de la fluido terapia, sondajes, drenajes y el estado de
Enfermera
higiene del paciente.

7
8
Preparar la medicacin necesaria ante el traslado.

Recopilar historia clnica y anotar en los registros de enfermera las pruebas
Enfermera
Enfermera
complementarias pendientes de realizar o recibir resultados, as como la evaluacin

del plan de cuidados ejecutado y los problemas de enfermera en curso y todo lo
realizado.
9
10
11
12
13
Asegurar una posicin cmoda y adecuada durante el traslado.

Adjuntar los objetos personales del paciente.
Se trasladar al paciente acompaado de personal de enfermera si precisa.
Enfermera
Retirar la ropa y utensilios utilizados por el paciente. Limpieza de enseres, botella,
Tec. Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
cua. Avisar al servicio de limpieza

Avisar al servicio de admisin de la disponibilidad de la cama.
Tec. Enfermera
OBSERVACIONES:
-
Controlar en el traslado: las medidas de seguridad, la comodidad del paciente, la vestimenta adecuada
y los dispositivos teraputicos.

Las posibles complicaciones que pueden presentarse son: enfriamiento, prdida de intimidad, cadas
accidentales, movilizacin de los drenajes, sondas y catteres y dolor por movilizacin
i9
DEPARTAMENTO
DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO DEL PROCESO:

TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
O EXPLORACIONES
Versin 02
AO: 12-2015
DEFINICIN:
Enviar al paciente a otro servicio u otro centro sanitario donde se le realizarn pruebas complementarias o
exploraciones.
OBJETIVO:
Realizar el traslado del paciente para la ejecucin de las pruebas complementarias o exploraciones, en
condiciones de seguridad y comodidad evitando complicaciones.
RECURSOS
Equipo:
-
Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora, etc.
Equipo necesario para oxigenoterapia y fluido terapia.
Material:
-
Autorizacin para la prueba solicitada.
Impreso solicitud de la prueba.
Historia clnica del paciente.
Impreso peticin de ambulancia, si precisa.
Material oxigenoterapia y sueroterapia, si precisa
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
Responsable
Verificar los datos de identificacin del paciente con los de la prueba solicitada.
Preservar la intimidad del paciente.
Informar paciente y familia.
Solicitar la colaboracin del paciente.
Comprobar y adjuntar autorizacin firmada para la prueba.
Cursar ambulancia, si precisa.
Comprobar la correcta higiene del paciente y cama
Preparar al paciente para su traslado: revisar sueros y garantizar su ritmo de
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
9
10
11
perfusin, posicin de catteres, drenajes y apsitos, fijndolos si es necesario.

Adjuntar documentacin segn protocolo de la prueba.
Se trasladar al paciente acompaado por el personal de enfermera
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
hora, incidencias y respuesta del paciente.
PROCEDIMIENTOS
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
RECEPCIN DEL PACIENTE TRAS
Versin 02
Ao: 12-2015
EXPLORACIONES O PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
DEFINICIN:
Acogida que realiza la enfermera al recibir al paciente tras la exploracin o pruebas complementarias,
para valorar su estado general.
OBJETIVO:
Recibir al paciente garantizando la continuidad de los cuidados.
REQUISITOS
Equipo:
Equipo necesario para oxigenoterapia y fluido terapia.
Material:
- Historia clnica completa del paciente.
- Material oxigenoterapia, sueroterapia, aspiracin, drenaje, si precisa.
- Registros de enfermera.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
La enfermera responsable de los cuidados recibir al paciente.
Verificar datos de identificacin del paciente.
Acompaar al paciente hasta su instalacin definitiva en la habitacin
Disponer de soportes, conexiones, etc. para los dispositivos y elementos
teraputicos, revisar sueros, catteres, drenajes y apsitos, fijndolos si precisa.
Comprobar las condiciones de los catteres, drenajes, apsitos, etc
Revisar historia clnica ajustando tratamientos y cuidados
Realizar valoracin del paciente comparndola con la del ingreso para adecuar
Responsable
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
los cuidados a la situacin actual

8
9
Controlar, medir y anotar el dbito de los drenajes, si los hubiera.

Si las condiciones del paciente lo permiten facilitar el acceso moderado de los
10
familiares.
Registrar en la documentacin de enfermera la situacin actual del paciente
Tec. Enfermeria
Enfermera
Enfermera
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA

TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO HOSPITALARIO
Versin 02
Ao: 12-2015
DEFINICIN:
Enviar al paciente desde su lugar original a otro centro hospitalario.
OBJETIVO:
Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermera durante el traslado a su nueva ubicacin, en un
ambiente de bienestar y seguridad para el paciente.
RECURSOS:
Equipo:
-
Medio de trasporte adecuado (silla de ruedas, camilla, etc.), hasta el vehculo de traslado.
Equipo necesario para oxigenoterapia y fluido terapia, si precisa.
Material:
-
Impreso autorizado de ambulancia.
Bolsa con enseres personales del paciente.
Informe mdico y de enfermera al alta.
Material oxigenoterapia y sueroterapia, si precisa.
Nro.
1
2
Responsable
Comprobar la identidad del paciente a trasladar.
Enfermera
Notificar el traslado al servicio de admisin, diettica, farmacia y servicios centrales Tec. Enfermera
cuando tenga exploracin pendiente
Informar al paciente y familia sobre la razn del traslado, lugar de destino, hora
Enfermera
prevista con antelacin, garantizndoles la continuidad de los cuidados

4
5
Cursar ambulancia, si precisa.

Valorar estado general del paciente para escoger el medio de transporte y personal
Tec. Enfermera
Enfermera
necesario para el traslado

6
Comprobar el buen estado de sueros, sondas, drenajes y el estado de higiene del
Enfermera
paciente
7
8
Preparar medicacin necesaria para el traslado

Recopilar historia clnica y anotar en los registros de enfermera la evaluacin del
Enfermera
Enfermera
plan de cuidados ejecutado y los problemas de enfermera en curso y todo lo

9
10
11
12
realizado. Enviar al servicio de admisin.

Entregar el informe de enfermera al alta al paciente y familia.
Asegurar una posicin cmoda y adecuada durante el traslado.
Adjuntar los objetos personales del paciente
Retirar la ropa y utensilios utilizados por el paciente. Limpieza de enseres, botella,
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
cua. Avisar al servicio de limpieza.

13
Avisar al servicio de admisin de la disponibilidad de la cama.
Tec. Enfermera
OBSERVACIONES:
-
Controlar en el traslado: las medidas de seguridad, la comodidad del paciente, la vestimenta adecuada
y los dispositivos teraputicos.
Las posibles complicaciones que pueden presentarse son: enfriamiento, prdida de intimidad, cadas
accidentales, movilizacin de los drenajes, sondas y catteres y dolor por movilizacin.
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA

ALTA DEL
PACIENTE
Versin 02
Ao: 12-2015
DEFINICIN:
Finalizacin de la estancia del paciente y su familia en un centro hospitalario.
OBJETIVOS:
-
Garantizar una continuidad de los cuidados (Interrelacin atencin especializada primaria).

Evaluar las necesidades de cuidados del paciente despus de la hospitalizacin y promocin de la
readaptacin a su medio.
Asegurarse que el paciente y familia poseen los conocimientos y habilidades para el autocuidado y
que pueden controlar la situacin en el domicilio (tratamiento farmacolgico, dieta, controles, cuidados
especiales).
REQUISITOS:
Equipo:
-
Medio de trasporte adecuado a las necesidades del paciente (silla de ruedas, camilla, etc.), si
procede, hasta el vehculo de traslado.
Material:
-
Informe mdico y de enfermera al alta.

Medicacin y material de cura, si precisa.
Impreso de ambulancia autorizado, si procede.
Nro.
Responsable
Valoracin de necesidades e identificacin de problemas. Determinacin de

asistencia domiciliaria:
1
Valoracin de necesidades de cuidados de enfermera.
2
Valoracin de limitaciones fsico-psquicas y de los mecanismos para afrontarlas.
4
Valoracin del entorno fsico del paciente.
5
Valoracin del apoyo social.
Preparacin del alta del paciente:
6
Informar al paciente y familia con suficiente antelacin del alta, el da previsto y
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
la hora
7
8
Comunicar al servicio de admisin, farmacia y cocina el alta del paciente.

Tramitar la ambulancia si el estado del paciente lo precisa
Registro y documentacin del alta. Informe de enfermera al alta.

10
Valorar la perspectiva sociocultural del paciente para planificar los cuidados
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
culturales.
Ejecucin del alta
11
Comprobar que no se ha producido ninguna complicacin que impida el alta. Si
Enfermera
es as, avisar al mdico

12
Ayudar al paciente a recoger sus pertenencias y entregar los enseres personales y

objetos de valor depositados
Tec. Enfermera
13
Entregarle informe de enfermera al alta y verificar que el paciente tiene toda la
Enfermera
documentacin que necesita: informe mdico de alta, citaciones de consultas

externas, impreso de oxgeno domiciliario, impreso de ambulancia, etc
14
Enfermera
Asegurarse que el paciente ha comprendido todas las recomendaciones e

instrucciones. Repetrselo cuantas veces sea necesario
15
Tec. Enfermera
Traslado del paciente segn el medio de transporte que necesite (avisar al celador
y ambulancia).
16
Enviar la historia clnica al personal administrativo para su archivo.
Tec. Enfermera
Recogida del material y puesta en orden: retirar ropa y utensilios personales, avisar al
Tec. Enfermera
servicio de limpieza y preparar la habitacin para nuevo ingreso

Avisar al servicio de admisin de la disponibilidad de la cama
Tec. Enfermera
OBSERVACIONES:
ALTA VOLUNTARIA
-
Cerciorarse que el paciente comprende la situacin y firma el impreso. Si no quiere firmar se deja
reflejado en la historia.
No pueden firmar el alta voluntaria personas sin capacidad jurdica. Firman sus tutores.
Si el ingreso es judicial, el alta la da el juez
DEPARTAME
NTO DE
PROCEDIMIENTO
CUIDADOS POST - MORTEM
Versin 02
Ao: 12-2015
DEFINICIN:
Atencin del cuerpo fallecido de una persona en un hospital.
OBJETIVOS:
-
Garantizar la dignidad del fallecido y el respeto a su familia.

Ayudar a los familiares en los primeros momentos a afrontar el proceso de muerte, para poder
desarrollar un duelo funcional.

Preparar el cadver para su traslado al depsito.
REQUISITOS:
Equipo:
-
Equipo de lencera: batas, sbanas, toallas.
Sudario.
camilla.
Material:
Nro.
Material higiene del paciente o tiles de aseo.
Guantes.
Mascarilla.
Pulseras identificativas del paciente.

Responsable
La persona responsable de todas las intervenciones ser la enfermera a cargo
Enfermera
del paciente en el momento de la defuncin.

2
3
Comenzar los cuidados post-mortem despus de la confirmacin por parte del
Enfermera y Tec.
mdico.
Enfermeria
Informar cuanto antes a la familia, verificando previamente su identificacin y
Enfermera
parentesco.
4
Consultar a la familia sus prcticas religiosas habituales y actuar en consecuencia.
Enfermera
Preservar la intimidad de la familia:
Enfermera
Separar del compaero de habitacin con cortina o biombo. Permitir a la
familia permanecer con el fallecido lo necesario.

Si el fallecido est slo, recoger las pertenencias en una bolsa y
avisar a la familia.
Mantener un ambiente tranquilo y permitir la expresin de sentimientos.
Garantizar una imagen limpia y aseada del fallecido:

-
Enfermera
Desconectar y retirar todos los equipos excepto si se va a realizar

necropsia, no retirar sondas, drenajes o catteres (slo pinzar y cerrar
llaves). Mantener la pulsera identificativa.

Higiene del fallecido segn precise. No taponar los
orificios. Limpiar heridas y cambiar apsitos sucios.

Cerrar ojos y mantener mandbula
cerrada. Colocar prtesis si es
posible.
Hacer la cama.
Mantener una posicin del fallecido digna: decbito supino, brazos a ambos lados
Tec. Enfermera
del cuerpo, palmas de las manos hacia abajo y tobillos juntos.

8
9
10
Envolver en una sbana y poner el sudario. Mantener el cuerpo alineado.

Poner etiqueta identificativa en el sudario.
Cada centro designar a la persona encargada de informar a los familiares de los
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
11
12
13
trmites a seguir con el difunto

El certificado de defuncin ser cumplimentado por el mdico de guardia
Notificar la baja a los servicios de admisin, cocina y farmacia
Recopilar la historia clnica para su envi a archivos.
Medico
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
14
Recogida de material: recoger ropa y enseres, avisar al servicio de limpieza.
Tec. Enfermera
15
Avisar al servicio de admisin la disponibilidad de la cama
Tec. Enfermera
16
La enfermera registrar en la evolucin de enfermera: ltimas medidas para

evitar la muerte, causa del fallecimiento, hora y fecha
Enfermera
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA

INFORME DE TURNOS: RELEVO DE ENFERMERA
Versin 02
Ao: 12-2015
DEFINICIN:
Intercambio de informacin escrita y oral esencial de cuidados de pacientes con otro personal de cuidados al
cambiar el turno.
OBJETIVO:
Garantizar la calidad y continuidad de los cuidados de enfermera.
REQUISITOS:
Material:
Registros de enfermera.
Nro.
1
Revisar los datos demogrficos pertinentes incluyendo nombres, edades y
Responsable
Enfermera
nmeros de habitacin
2
3
Resumir lo importante del historial de salud pasado

Iidentificar los diagnsticos mdicos y de cuidados clave y los resueltos, si
Enfermera
Enfermera
procede
4
Presentar la informacin centrndose en datos recientes e importantes necesarios
Enfermera
para el personal que asume la responsabilidad de los cuidados.

5
Describir el rgimen de tratamiento, incluyendo la dieta, terapia lquida,
Enfermera
medicamentos y ejercicios.
6
Identificar pruebas de laboratorio y diagnsticas que deban realizarse en las
Enfermera
prximas 24 horas.
7
Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los signos y
Enfermera
sntomas presentes durante el turno.

8
9
Describir las intervenciones de enfermera llevadas a cabo.

Describir la respuesta del paciente/familia a las intervenciones de enfermera.
Enfermera
Enfermera
10
11
Resumir los progresos.

Resumir los planes de alta, si procede.
Enfermera
Enfermera
PROCEDIMIENTO
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
Versin 02
Ao: 12-2015
FACILITACIN DE PERMISOS AL PACIENTE
DEFINICIN:
Planificacin por parte de la enfermera de una salida del paciente de la institucin sanitaria por un tiempo
concreto.
OBJETIVOS:
-
Mantener en el domicilio el plan de cuidados establecido.

Ensear al paciente y familia la continuidad del plan de cuidados.
REQUISITOS:
Material:
-
Informe escrito para el paciente del plan teraputico.
Orden mdica por escrito del permiso.
Medicacin a tomar.
Nro.
1
2
3
4
5
Establecer los objetivos a lograr para el permiso.
Obtener la orden del mdico para el permiso.
Establecer quin es el cuidador principal del paciente.
Proporcionar informacin acerca de la duracin y restriccin del permiso.
Proporcionar la informacin necesaria para el caso de que ocurra una emergencia
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
en el domicilio.
6
Explicar a la persona de apoyo principal del paciente los cuidados a seguir en el
Enfermera
domicilio.
7
8
9
10
Preparar la medicacin que debe llevarse y explicarle cmo se la ha de tomar.

Proporcionar los dispositivos y equipos de asistencia necesarios.
Dar tiempo al paciente y su familia para que hagan todas las preguntas que
Enfermera
Enfermera
Enfermera
precisen.
Obtener la firma del paciente o de la persona responsable en el formulario del
Enfermera
permiso.
11
Al regreso del paciente a la unidad, evaluar si se han cumplido los objetivos del
Enfermera
permiso y el estado del paciente

12
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha en la
Enfermera
que el paciente se va y en la que vuelve, valoracin del plan de cuidados,

incidencias y respuesta del paciente.
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
REVISIN DEL CARRO DE EMERGENCIAS
Versin 02
Ao: 12-2015
DEFINICIN:
Revisin sistemtica del contenido del carro de emergencia segn los intervalos de tiempo establecidos
por la institucin sanitaria.
OBJETIVOS:
-
Mantener el carro de emergencia preparado para actuar cuando se precise.

Asegurar el buen estado de todo el material del carro incluyendo las caducidades de todos los
medicamentos y dispositivos.
Facilitar el acceso rpido a todo el material y frmacos necesarios para el tratamiento de una parada
cardiorrespiratoria.
REQUISITOS:
Equipo:
-
Pinza de Magill.
Bolsa de ventilacin manual tipo amb
Tabla rgida.
Laringoscopio y esptulas nmeros 2,3 y 4.
Pilas de repuesto para el laringoscopio.
Palas del laringoscopio: peditricas y de adulto, rectas y curvas.
Material:
-
Medicacin y fluido terapia segn protocolo del centro hospitalario.
Guantes estriles.
Sonda vesical
Sondas de aspiracin de diferentes calibres.
Tubos endotraqueales de cada nmero.
Fiadores o guas de varios tamaos.
Tubos de Guedel de dos tamaos.
Vendas.
Apsitos adhesivos.
Esparadrapo alergnico
Tubos de lubricante urolgico.
Jeringas de 5 c.c. Y 10 c.c.
Mascarilla de amb de dos tamaos.
Mascarillas y gafas nasales de oxgeno.
Catteres Intravenosos y de va central.
Agujas intravenosas.
Equipos de infusin de fluidoterapia.
Paquetes de gasas estriles.
Nro.
1
2
Contenedor para material punzante.

El carro deber ser revisado tras su uso y segn protocolo del centro.
Los carros de emergencias deben estar situados en un rea accesible y visible
Responsable
Enfermera
Enfermera
de la unidad.
3
Durante una emergencia no desechar de inmediato lo administrado y utilizado
Enfermera
porque servir para tener un control de lo administrado y as poder identificar

4
todo lo que se ha de reponer.

Comparar el equipo del carro con la lista del material que se encuentra encima
Enfermera
del carro.
5
6
Localizar todo el equipo y suministros designados en el carro.

Asegurarse de que el equipo se encuentra en condiciones operativas: buen
funcionamiento del laringoscopio, estado de las pilas, amb, mascarilla y
conexiones
Enfermera
Enfermera
7
8
9
Limpiar el equipo.
Verificar fecha de caducidad de todos los suministros y frmacos.
10
Instruir al nuevo personal de enfermera acerca del procedimiento
Reemplazar los suministros que falten o estn caducados.
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
de comprobacin del carro.

11
Registrar la revisin del carro en el registro correspondiente de cada centro.
Enfermera
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
PREPARACIN PRE QUIRRGICA
Versin 02
Ao: 12-2015
DEFINICIN:
Preparacin del paciente que va a someterse a una intervencin quirrgica.
OBJETIVOS:
-
Ayudar al paciente a comprender y prepararse para la ciruga.
Proporcionar los cuidados de enfermera necesarios para la ciruga.
Promover un entorno de seguridad clnica previo al proceso quirrgico.
Disminuir la ansiedad del paciente y familia ante la ciruga.
REQUISITOS:
Equipo:
-
Equipo necesario para la administracin de enemas, si precisa.
Material:
-
Pulsera de identificacin.
Maquinilla desechable de rasurar.
Jabn.
Toallas desechables.
Bata desechable.
Calzas desechable.
Gorros desechables.
Antisptico bucal.
Material necesario para la administracin de enemas, si precisa.
Material necesario para la administracin de medicacin.
Nro.
Historia clnica.
Responsable
1
2

Informar al paciente y familia acerca de la fecha, hora y lugar programado de la
Ciruga
Enfermera
Enfermera
3
4
5
6
7
8
9
Conocer el nivel de conocimientos previo del paciente relacionado con la ciruga.

Evaluar la ansiedad del paciente y familia relacionada con la ciruga.
Permitir al paciente que exprese sus dudas.
Proporcionar informacin acerca de lo que sentir durante el procedimiento.
Instruir al paciente sobre la tcnica para levantarse de la cama.
Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo
Confirmar la explicacin recibida.
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
10
11
12
13
Asegurarse de que el paciente est en ayunas, si precisa.

Verificar que se ha firmado el consentimiento informado.
Verificar que se han realizado las pruebas de laboratorio necesarias.
Verificar que se ha realizado ECG, si precisa.
Enfermera
Enfermera
14
15
Enfermera
Enfermera
16
17
Comunicar al personal de quirfano las necesidades de cuidados especiales.

Comprobar que el paciente lleva la pulsera de identificacin, y de alergias
si procede.
Verificar la necesidad de rasurado para la ciruga.
Retirar anillos, pulseras, y extraer dentadura postiza, gafas, lentillas u otras
18
prtesis, si precisa.
Quitar el esmalte de uas y maquillaje, si precisa
19
20
21
Administrar enemas, si precisa

Administrar medicacin previa a la ciruga si procede.
Comprobar que el paciente se ha realizado la higiene previa a la ciruga o ayudar
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermeria
Enfermera
Tec. Enfermera
en la misma si no es autnomo
22
Comprobar que el paciente haya hecho el enjuague bucal con la solucin
Tec. Enfermera
23
24
25
26
antisptica bucal.
Comprobar que el paciente se ha colocado las prendas de vestir segn protocolo
Proporcionar informacin a la familia sobre las zonas de espera.
Preparar la habitacin para el retorno del paciente
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimientos realizados, fecha y
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
hora de la ciruga, incidencias y respuesta del paciente.

OBSERVACIONES:
Para el bao o ducha previa a la ciruga no es necesario utilizar jabones con antispticos cutneos pues no
aporta beneficios en cuanto a la disminucin de la infeccin del sitio quirrgico.
CAP
ULO
II:
HEM
DIN
ICA
1.
V
al
or
a
ci
2.
3.
4.
5.
de la temperatura corporal superficial

Valoracin de la frecuencia cardiaca
Valoracin de la frecuencia respiratoria
Valoracin de la presin arterial
Valoracin de la saturacin de oxgeno
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
VALORACIN DE LA TEMPERATURA CORPORAL
SUPERFICIAL
Versin 02
Ao: 12-2015
Definicin:
Medicin de la temperatura corporal a travs de un termmetro clnico.
Objetivo:
Conocer la temperatura corporal del paciente.
REQUISITOS:
Equipo:
- Termmetro clnico.
- Bolgrafo azul.
Material:
- Gasas no estriles.
- Solucin antisptica
- Registro de enfermera.
Nro.
1
Realizar lavado de manos.
2
Eliminar los restos del desinfectante con agua fra.
3
Comprobar que el termmetro clnico se encuentra en situacin de medida.
4
Preservar la intimidad del paciente
5
Informar al paciente
6
Solicitar la colaboracin del paciente y familia
TEMPERATURA AXILAR
7
- Valorar la axila del paciente, secar si estuviera hmeda con toques, no
-
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
frotar.
Colocar termmetro en la axila, indicando al paciente que ponga el brazo
sobre el pecho. Si el paciente no puede mantener la posicin ayudarle a
sujetar el termmetro.
Mantener el termmetro 8-10 minutos.
Observaciones:
La solucin antisptica donde se sumerge el termmetro cambiarla cada 24 horas.
Si el paciente acaba de lavarse la axila, esperar 15 minutos ya que la
friccin aumenta la temperatura.
TEMPERATURA RECTAL
Tec. Enfermera
Utilizar termmetro de bulbo redondo.

Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo si es adulto, si es un nio
en decbito supino.
Poner lubricante en una gasa y aplicarlo al bulbo del termmetro
Introducir el termmetro en el recto: adulto entre 2,5 y 3,5 cm; nio 1,5 y
2,5 cm.
Mantener el termmetro 3 minutos.
Lavar el termmetro con agua jabonosa y aclarar con agua fra.
Dejar el termmetro en el recipiente con antisptico.
Tec. Enfermera
Observaciones:
Se puede ver alterada por enemas o supositorios. Esperar 15 minutos tras su
administracin.
Est contraindicada en pacientes con ciruga rectal, alteraciones rectales, en
pacientes con Infarto agudo de miocardio (reaccin vagal) y en pacientes con
convulsiones (rotura del termmetro)
Retirar y leer con el termmetro a la altura de los ojos y en posicin horizontal.
Enfermera
10
Limpiar el termmetro con agua fra y dejar en un recipiente con
Enfermera
antisptico. Secar.
11
Dejar al paciente en posicin cmoda
12
13
Registrar con bolgrafo de color rojo la temperatura y la zona de toma.
OBSERVACIONES:
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Existen otros procedimientos de toma de temperatura corporal con termmetros timpnicos, digitales, etc.
Correlacin grados Celsius-Fahrenheit 37 C=98,6 F.
La temperatura media normal:

1. Axilar: 36-37 C.
2. Bucal: 0,5 C mayor que la axilar.
3. Rectal: 1 C ms que la axilar.
Febrcula: entre 37 y 38 C.
Fiebre moderada: entre 38 y 39 C. Fiebre alta: entre 39 y 40 C. Hipertermia: ms de 40 C.
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
Versin 02
Ao: 12-2015
VALORACIN DE LA FRECUENCIA CARDIACA
DEFINICIN:
Medicin de la frecuencia cardiaca a travs del pulso en las arterias.
OBJETIVOS:
- Valorar frecuencia, ritmo y volumen de pulso.
- Valorar flujo sanguneo en una zona determinada.
REQUISITOS
Equipo:
- Reloj con segundero.
- Fonendoscopio.
- Bolgrafo rojo.
Material:
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
Realizar lavado de manos
Preparar el material
Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio.
Informar al paciente.
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
Asegurarse antes de la medicin de la frecuencia cardiaca que el paciente no ha
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
realizado actividad fsica o emocional importante. Si es as dejar en reposo 5-10

minutos antes de medir.
8
9
Proporcionar un entorno tranquilo y confortable.

Elegir el lugar o arteria para la medicin: radial, apical, femoral u otros pulsos
Enfermera
Enfermera
Perifricos
10
Si la toma es de pulso apical: colocar fonendoscopio sobre pice cardaco: 5
Enfermera
espacio intercostal izquierdo y lnea clavicular media (adultos), 4 espacio

11
intercostal izquierdo y lnea clavicular media (nios hasta 4 aos).

Si es por palpacin de una arteria, apoyar los dedos 2 y 3 (ndice y medio) sobre
Enfermera
la arteria elegida (preferentemente la radial), haciendo una ligera presin.

12
Contar las pulsaciones durante un minuto.
Enfermera
13
Registrar en la documentacin de enfermera con bolgrafo de color azul: n
Enfermera
pulsaciones, ritmo, intensidad y la hora
Observaciones:
Si existe alguna alteracin importante en la primera toma, buscar otra arteria y comparar si son
simtricos y de igual frecuencia cardiaca.
El pulso apical ofrece una valoracin ms precisa de la frecuencia cardiaca y el ritmo.
No utilizar el dedo pulgar en la medicin, pues posee latido propio.
Caractersticas a valorar:
1. Frecuencia cardiaca: n latidos cardacos que se producen en un
minuto. Valores normales
2. Ritmo: el ritmo normal es
regular.
3. Si la frecuencia es menor de los normal se denomina bradicardia y si es mayor
taquicardia.
4. Cualidad o amplitud: intensidad o fuerza con que apreciamos el pulso. Sehabla de
amplitud normal cuando el pulso es fcilmente palpable, no desaparece de manera intermitente
y todos los pulsos son simtricos
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENTO
Versin 02
Ao: 12-2015
VALORACIN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

DEFINICIN:
Medicin del n de respiraciones por minuto, as como las caractersticas de las mismas.
OBJETIVOS:
- Determinar el n de respiraciones por minuto y la calidad de los movimientos respiratorios.
- Detectar alteraciones del ritmo de la respiracin.
REQUISITOS:
Equipo:
- Fonendoscopio.
- Reloj con segundero.
- Bolgrafo negro.
Material:
Nro.
1
Responsable
Enfermera
2
3
4
5
6
7

Colocar al paciente en posicin cmoda y correcta
Comprobar que no haya realizado ejercicio fsico o emocional previo. Si es as,
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
dejar en reposo 5-10 minutos antes de medir.

8
Observar y contar las elevaciones del trax y abdomen del paciente durante 1
Enfermera
min. Si no se pueden observar los movimientos torcicos poner la mano sobre

9
10
trax o abdomen y contabilizar la frecuencia

Observar la regularidad, tipo y caractersticas de las respiraciones
Registrar en la documentacin de enfermera con bolgrafo de color negro: n
Enfermera
Enfermera
respiraciones, fecha y hora y las caractersticas de las respiraciones.

Observaciones:
-
Para auscultar los ruidos respiratorios colocar el fonendoscopio en diversos lugares del trax y pedirle
al paciente que realice los movimientos respiratorios.

Caractersticas valorar:
1. Frecuencia respiratoria: n de respiraciones por minuto.
Valores normales (eupnea)
2. Profundidad, Ritmo,
4. Carcter: sibilante, ruidos, etc.
5. Bradipnea a una frecuencia respiratoria inferior a lo normal y taquipnea si es superior
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
VALORACIN DE LA PRESIN ARTERIAL

DEFINICIN:
Medicin de la presin arterial, tanto sistlica como diastlica.
OBJETIVO:
Obtener con un mtodo no invasivo o indirecto la medicin de la tensin arterial producida por el paso
de la sangre a travs de una arteria.
REQUISITOS
Equipo:
- Fonendoscopio y esfingomanmetro
- Bolgrafo negro.
Material:
- Registros de enfermera
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
Responsable
Revisar el perfecto funcionamiento del equipo.

Informar al paciente de la tcnica a realizar
Colocar al paciente sentado o en decbito supino.
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Asegurarse que el paciente est a reposo al menos 10 minutos antes de la toma
Enfermera
de tensin arterial, con
la vejiga urinaria vaca, sin haber fumado o comido
Recientemente
8
9
Proporcionar un entorno tranquilo y confortable

Desvestir la parte superior del brazo del paciente, asegurndose de que no
Enfermera
Enfermera
comprima la ropa, apoyado en una superficie lisa y con la fosa ante cubital a nivel
del corazn.
10
Colocar el manguito del esfingomanmetro 2 cm por encima de la fosa antecubital
Enfermera
y rodear uniformemente el brazo

11
Palpar arteria braquial y colocar el fonendoscopio encima (2cm. por debajo del
Enfermera
manguito)
12
13
Cerrar con la otra mano la vlvula de la perilla

Inflar el manguito hasta que el esfingomanmetro marque 20 mmHg por encima de
Enfermera
Enfermera
la tensin arterial habitual del paciente.

14
Abrir la vlvula de salida de aire lentamente. Hacerlo observando la escala para
Enfermera
detectar el lugar en el que se escucha el primer sonido o presin sistlica o

mxima que gradualmente aumenta de tono e intensidad y se modifica
progresivamente hasta que desaparece (presin diastlica o mnima).
15
El siguiente sonido menos intenso es la 2 cifra o presin diastlica.
16
Continuar disminuyendo la presin del manguito hasta que no se escuchen ruidos
Enfermera
Enfermera
3 cifra o 2 presin diastlica.

17
18
19
Retirar el manguito y fonendoscopio.

Dejar al paciente en posicin cmoda.
Registrar en la documentacin de enfermera las cifras obtenidas con bolgrafo de
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
color negro, fecha y hora de la toma.

20
Si los valores estn fuera de la normalidad, actuar segn prescripcin mdica o

avisar al mdico.
Enfermera
OBSERVACIONES:
- Revisin del tensimetro cada 6 meses o cuando se precise.
- Si se duda de alguna cifra obtenida, esperar 2 minutos y volver a realizar medicin.
- El tamao del esfngomanmetro ha de ser de ancho dos tercios del brazo y de largo el permetro del
brazo ms un 20%. Han de ser los apropiados segn peso y edad.
- No tomar la presin arterial en el brazo de una paciente mastectomizada, con fstula arterio-venosa o
amputacin, tampoco en el brazo que soporta fluidoterapia.
- Si se realiza la medicin MMII colocar el fonendoscopio en el hueco poplteo.
- Clasificacin de la presin arterial en adultos segn sus cifras:
-
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
VALORACIN DE LA SATURACIN DE OXGENO
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Medicin de la saturacin de oxgeno en sangre arterial mediante un sistema no invasivo. En
condiciones normales la saturacin de oxgenos es mayor del 96%.
OBJETIVO:
-
Evaluar la saturacin de oxgeno en sangre en el paciente.
REQUISITOS:
Equipo:
- Pulsioxmetro.
Material:
- Sensor desechable.
- Registro de enfermera.
Nro.
1
2
3
4
Preparacin del pulsioxmetro
Preparacin del paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Seleccionar la zona idnea de determinacin, por grado de vascularizacin y
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
accesibilidad: sobre la 3 falange, en nios mayores y adultos. Sobre dorso nasal o

lbulo de oreja, en nios mayores y adultos, sobre pie de lactantes.
5
Ajustar los lmites de alarma en los valores deseados (normalmente saturacin
Enfermera
inferior a 95 y la frecuencia cardiaca superior a 110 e inferior a 60 latidos por

minuto).
6
7
8
9
10
11
Limpieza y secado de la zona (suciedad, secreciones, esmaltes).

Aplicacin del sensor adecuado, firme, sin dificultar el riego sanguneo
Comprobar la oposicin de los sensores sobre la zona elegida.
Presionar el interruptor.
Introducir el dedo ndice en el sensor.
Si el paciente va a quedar monitorizado un tiempo, vigilar y cambiar el sitio del
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
sensor al menos cada 8 horas a fin de evitar lesiones en la piel

12
Anotar los parmetros clnicos; pulso y la saturacin, en los registros de enfermera
Enfermera
o volante que lleve el paciente

13
Apagar el pulsioxmetro.
Enermera
OBSERVACIONES:
-
Por la sencillez de su medicin y la informacin que aporta (situacin funcional respiratoria y presencia
y frecuencia de pulso perifrico), se ha sugerido la pulsioxmetro como la 5 constante vital en la
valoracin de los pacientes, en el mismo rango que la presin arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria, y temperatura.
Es fable en el rango de 80-100% de saturacin.
Se indica en situaciones que precisan monitorizacin continua de gases sanguneos.
CAPTULO III:
PROCEDIMIENTOS SOBRE EL CONTROL DE FRMACOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Administracin de medicacin por va oral

Administracin de medicacin por va sublingual
Administracin de medicacin por sonda nasogstrica
Administracin de medicacin por va rectal
Administracin de medicacin por va tpica
Administracin de medicacin por va oftlmica
Administracin de medicacin por va tica
Administracin de medicacin por va inhalatoria
Administracin de medicacin por va vaginal
Administracin de medicacin por va intradrmica
Administracin de medicacin por va subcutnea
Administracin de medicacin por va intramuscular
Administracin de medicacin por va intravenosa
Administracin de fluidoterapia
Administracin de productos sanguneos
Educacin sanitaria sobre el rgimen teraputico a seguir por el paciente
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENTO DE
ENFERMERIA
Ve
F
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA ORAL
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va oral y evaluacin de
la respuesta del pacien
OBJETIVOS:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va oral en condiciones de seguridad.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
REQUISITOS:
Equipo:
Carro o batea de medicacin.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Jeringas dosificadoras.
- Vasos para lquidos.
- Vasitos de unidosis.
- Caitas flexibles (pajitas).
- Toallitas de papel.
Nro.
1
2
3
4
5
Responsable

Colocarse guantes no estriles
Seguir normas generales de administracin de medicacin
Colocar al paciente en posicin Fowler o semi-fowler.
Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la compresin del
E
E
E
E
E
mtodo de administracin del paciente

6
Valorar la capacidad de deglucin del paciente. Si est disminuida, valorar otras
vas de administracin.
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Administrar los medicamentos con el estmago vaco o con comida, si procede

Proporcionar al paciente agua u otro lquido para tragar la medicacin.
Asegurarse de que la medicacin ha sido ingerida por el paciente.
Vigilar posibles aspiraciones del paciente.
Recoger el material.
Retirarse los guantes
Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora,
OBSERVACIONES:
-
Para la administracin de medicamentos por va oral en lactantes la jeringa o el cuentagotas son los
instrumentos ms adecuados. Poner pequeas cantidades de lquido o lo largo de los lados de la boca
del lactante. Para prevenir la aspiracin e impedir que el nio escupa el medicamento, esperar hasta
que lo degluta
Antes de administrar ms cantidad.
Los nios que tomen medicamentos edulcorados durante mucho tiempo deben lavarse la boca tras la
administracin del frmaco, debido al elevado riesgo de caries dental.

Los medicamentos que provocan erosin de la mucosa gstrica se administrarn con las comidas y
nunca inmediatamente antes de acostarse.

Valorar la influencia de los alimentos en la absorcin del medicamento.
Existen varios tipos de presentaciones de los medicamentos por va oral:
Comprimidos: Preservar de la humedad, luz y aire. Las formas de liberacin controlada o los
comprimidos con recubrimiento entrico no triturar ni diluir Los comprimidos efervescentes hay que
diluirlos totalmente.
Grageas y cpsulas: No triturar ni retirar la cpsula protectora. No administrar con leche o alcalinos
pues disuelven la cobertura protectora. Administrar con estmago vaco y abundante agua para que
llegue antes al intestino.

Polvos: una vez disueltos administrarlos.
Jarabes: si se toma con otros medicamentos, tomar el jarabe en ltimo lugar.
Suspensiones: agitar bien antes de administrar y las suspensiones anticidas no deben diluirse.
Liotab: un preparado plano, redondeado u oval que se disuelve en la boca y libera un frmaco.
E
E
E
E
E
E
E
E
E
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA SUBLINGUAL
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va sublingual y evaluacin de la respuesta del
paciente.
OBJETIVOS:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va sublingual en condiciones de seguridad.
REQUISITOS:
Equipo:
Carro o batea de medicacin.
Material:
- Jeringas dosificadoras.
- 1 Aguja.
- Vasitos de unidosis.
Nro.
1
2
3
4
Seguir normas generales en la administracin de medicacin
Colocar al paciente en posicin semi-fowler.
Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
de administracin del paciente

5
6
7
Colocarse los guantes no estriles.

Colocar la medicacin debajo de la lengua del paciente.
Indicar al paciente que mantenga la medicacin bajo la lengua hasta que
Enfermera
Enfermera
Enfermera
se disuelva.
8
9
10
11
12
13
Vigilar que no se trague ni mastique la medicacin

Retirarse los guantes.
Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias
y respuesta del paciente.
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Observaciones:
- Si el paciente tiene prtesis dental, sern retiradas o asegurarse que est bien sujeta.
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR SONDA
NASOGSTRICA
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por sonda nasogstrica y evaluacin de la respuesta
del paciente.
OBJETIVOS:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por sonda nasogstrica en condiciones de seguridad.
REQUISITOS:
Equipo:
- Batea.
- Fonendoscopio.
Material:
- Pinza de clamp desechable.
- 1 Jeringa de 50 c.c.
- Sonda nasogstrica
- 1 Vaso para lquidos.
- Agua, zumo, etc.
- Vasitos de monodosis.
Nro.
1
2
Consultar al servicio de farmacia el preparado para administrar por
Responsable
Enfermera
Enfermera
sonda nasogstrica.
3
4

Preparar la medicacin. Las formas orales de los frmacos pueden ser:
Enfermera
Enfermera
Comprimidos normales: se pueden triturar hasta polvo fino o desler en
agua.
Comprimidos de liberacin retardada: no deben triturarse.
Comprimidos con cubierta entrica: no deben triturarse.
Comprimidos efervescentes: deben disolverse en agua antes de administrar.
Administrar al terminar la efervescencia.
Comprimidos sublinguales: su administracin por sonda no es recomendable.
Cpsulas de gelatina: en general pueden abrirse, mezclar su contenido en agua y
administrar.
Triturar y disolver: Machacar el comprimido con mortero hasta reducir a polvo
Enfermera
Enfermera
homogneo. Introducir el polvo en una jeringa de 50 ml. Aadir de 15-30 ml. de

-
agua templada y agitar.

Desler y disolver: Introducir el comprimido sin necesidad de triturar en la
jeringa de 50 ml. Aadir 15-30 ml de agua templada y agitar.
Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo
Enfermera
de administracin del paciente.

10
Enfermera
11
Comprobar la colocacin y permeabilidad de la sonda con el fonendoscopio.
Enfermera
12
Pinzar la sonda y colocar el cono de la jeringa en la conexin de la sonda.
Enfermera
13
Despinzar la sonda y permitir que el agua entre por gravedad, para ello retirar el
Enfermera
mbolo de la jeringa.
14
Lavar la sonda nasogstrica con 10 c.c. de agua
Enfermera
15
Verter el contenido de la medicacin en la jeringa dejando que caiga por gravedad.
Enfermera
16
17
18
19
Aadir de 10-20 c.c. de agua para lavar la sonda (5-10 c.c. en nios) tras la
medicacin.
Si
la medicacin no pasa por gravedad, se utilizar el mbolo de la jeringa
Pinzar la sonda nasogstrica y retirar la jeringa.
Mantener pinzada la sonda 1 hora para que se absorba la medicacin
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
20
Tec. Enfermeria
21
Recoger el material
Tec. Enfermera
22
Enfermera
23
24
Enfermera
Enfermera
Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y

respuesta del paciente.
OBSERVACIONES:
-
En pacientes con nutricin enteral no aadir el medicamento a la frmula para evitar interacciones.
En caso de que los medicamentos prescritos no se puedan triturar o diluir por sus caractersticas
propias, se comunicar al mdico para una posible sustitucin de la medicacin o cambio de va.
No administrar los jarabes en bolo en el intestino pues puede ocasionar diarrea osmtica.
Los lavados de la sonda se deben efectuar con agua tibia para evitar la formacin de grumos y posible
obstruccin.
No mezclar distintos medicamentos simultneamente en la misma jeringa.
DEPARTAMENTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA RECTAL
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va rectal y evaluacin de la respuesta del
paciente.
OBJETIVOS:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va rectal con fines teraputicos.
RECURSOS
Equipo:
- Batea.
- Toalla.
- Sbana.
- Ver equipo de higiene de los genitales.
Material:
- Hoja de tratamiento mdica de la medicacin prescrita.
- Jabn neutro.
- Lubricante, compatible con el medicamento.
- Ver material de higiene de los genitales.
Nro.
1 Realizar lavado de manos.
2 Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
3 Determinar la presencia de estreimiento, diarrea y la habilidad del paciente para
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
retener supositorio o enema.

4
5
6
Colocar al paciente en posicin Sims

Cubrir al paciente con una sbana y dejar las nalgas del paciente libres.
Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de
Enfermera
Enfermera
Enfermera
administracin del paciente.

7
8
9
10
11
12
Colocarse los guantes.

Examinar el ano y realizar higiene de los genitales, si precisa.
Lubricar el supositorio o cnula en el extremo
Pedir al paciente que realice varias respiraciones lentas y profundas por la boca.
Separar las nalgas con la mano no dominante.
Introducir suavemente el supositorio o cnula a travs del ano a la vez que se
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
indica al paciente que respire lenta y profundamente por la boca. Introducir de

13
2,5 a 5 cm
Indicar al paciente que permanezca en posicin horizontal o de lado unos 5 minutos
y que retenga la medicacin unos 20 minuto
Enfermera
14
15
16
17
18
Limpiar la zona anal con gasas.

Recoger el material
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermeria
fermera
Enfermera
Enfermera
19 Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y

Enfermera
OBSERVACIONES:
-
Mantener los supositorios en la nevera.

Los enemas o supositorios laxantes se deben administrar antes de las comidas con el fin de evitar el
aumento del peristaltismo.

Si se ha de administrar un supositorio de una dosis menor de la presentacin, cortar el supositorio de
forma longitudinal
PROCEDIMIENTO
Versi
DEPARTAMENTO DE
ENFERMERIA
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA TPICA
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va tpica y evaluacin de la respuesta del paciente.
OBJETIVOS:
-
Administrar la medicacin prescrita al paciente por va tpica con fines teraputicos.

Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
RECURSOS
Equipo:
-
Batea.
Toalla.
Material:
-
Nro.
1
2
3
Medicacin prescrita.
Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
Guantes desechables.
Gasas no estriles.
Jabn neutro.
Aplicador o depresor.
Vendas.
Bolsa para residuos.
Esparadrapo antialrgico.
Apsitos.
Esponjas.
Registros de enfermera
Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
Responsable
E
E
E
administracin del paciente.

4
5

Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicar la
E
E
medicacin.
6
Retirar los restos de medicacin y limpiar la piel con agua jabonosa, aclarar y
secar sin friccionar

7
Aplicar el frmaco tpico segn el tipo de preparado cutneo:
Polvo: Comprobar que
la superficie cutnea est seca. Separar
los pliegues
cutneos y espolvorear la zona hasta que quede cubierta por una capa fina y
-
delgada. Cubrir con apsito si est indicado.

Suspensin en forma de locin: Agitar el envase antes de usarlo para distribuir las
partculas. Poner una pequea cantidad de locin en una gasa y aplicarla sobre la
piel, frotando de manera uniforme en direccin del vello.

Cremas, pomadas, pastas y lociones oleosas: Calentar y ablandar el preparado con
las manos enguantadas para facilitar su aplicacin. Extenderla sobre la piel en la
direccin del crecimiento del vello. Explicar al paciente que tras su aplicacin la piel
puede parecer grasienta.

Aerosol: Agitar bien el envase para mezclar el contenido. Mantener el envase a la
distancia recomendada de la zona a tratar (en general de 15 a 30 cm). Si el aerosol
se va administrar en la parte superior del trax o cuello, proteger la cara del
9
10
11
12
13
14
paciente. Rociar el medicamento sobre la zona a tratar.

Parches transdrmicos: Seleccionar una zona limpia, seca y sin pelo. Retirar el
parcheladel
envase
que lo protege
Cubrir
zona
con vendaje
y apsitosostenindolo
si precisa. sin tocar sus bordes adhesivos y
respuesta del paciente
OBSERVACIONES:
Si la piel de la zona de aplicacin est intacta se usar guantes desechables, pero si existe rotura de la
integridad de la piel, el procedimiento se realizar mediante tcnica estril.
Los parches transdrmicos hay que administrarlos siempre a la misma hora y alternando las zonas de
aplicacin para evitar la irritacin cutnea.
E
Tec
Tec
E
E
E
DEPARTAMENTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA OFTLMICA
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va oftlmica y evaluacin de la respuesta del paciente.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Preparar la medicacin.
Solicitar al paciente y familia su colaboracin
Responsable
E
E
E
E
E
E
E
administracin que posee el paciente

Utilizar de forma individualizada todo frmaco oftlmico etiquetando el envase con
E
E
el nombre del paciente y fecha de apertura. Utilizar un frasco para cada ojo
10
Colocar al paciente en posicin sentado o decbito supino con el cuello en leve
hiperextensin.
11
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13
Indicar al paciente que mire hacia arriba

Realizar higiene de los ojos.
Desechar la primera gota o primera porcin de la pomada antes de instilar el
E
E
E
tratamiento.
14
15
Instilar la medicacin en el saco conjuntival.

Aplicar el medicamento:
E
E
a. Colirio: instilar el nmero de gotas prescrito en el centro del fondo de saco

conjuntival inferior e indicar al paciente que cierre los ojos. Con una gasa
apretar el conducto lacrimal durante 30 segundos. Para prevenir el rebosamiento
hacia las vas nasales y faringe.
b. Pomada: aplicar un cordn fino de pomada sobre la conjuntiva a lo largo del borde
interno del prpado inferior, desde el ngulo interno al externo. Indicar al paciente
que mantenga el ojo cerrado.
16
Limpiar el exceso de medicacin y de secreciones con una gasa estril desde el
ngulo interno al externo.

17
18
19
20
21
22
Colocar apsito oftlmico si precisa

E
Tec
Tec
E
E
E
OBSERVACIONES:
-
El frmaco debe estar a temperatura ambiente antes de su administracin.

Con respecto a los colirios, su perodo de caducidad una vez abiertos es de 1 mes. Cuando el
tratamiento es mltiple, con diferentes colirios, la administracin de cada uno de ellos debe realizarse
al menos con un intervalo de 5 minutos.
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Ve
F
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA TICA

DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va tica y evaluacin de la respuesta del pacien
OBJETIVOS:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va tica con fines teraputicos.
RECURSOS
Equipo:
- Batea.
Material:
- Guantes desechables no estriles.
- Gasas estriles.
- Bolsa para residuos.
- Suero salino fisiolgico.
- Torundas de algodn.
Nro.
1
2
3

E
E
E
administracin que posee el paciente.

4
5

Colocar al paciente en posicin decbito lateral con el odo afecto al descubierto,
E
E
siempre que sea posible.

6
Poner recto el canal auditivo tirando del pabelln auricular hacia atrs y afuera.
Hacia atrs en los nios y hacia atrs y hacia abajo en lactantes.

7
Limpiar suavemente con una torunda de algodn empapada en suero fsiolgicola
parte ms externa del canal auditivo.

8
Instilar las gotas prescritas a la temperatura corporal, colocando el cuentagotas
a 1 cm sobre el canal auditivo. Presionar suavemente en el trago.

9
Indicar al paciente que permanezca en esta posicin de 3 a 5 minutos e indicarle
que no se coloque gasas o algodones en el conducto auditivo

10
11
12
13
Realizar una suave presin o masajear el odo con el dedo.

E
Tec
Tec
E
14
15
E
E

OBSERVACIONES:
-
El frmaco debe estar a temperatura corporal de lo contrario podra provocar vrtigo.
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENTO
Versin 01
Fecha:
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va inhalatoria y evaluacin de la respuesta del paciente.
OBJETIVOS:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va inhalatoria con fnes teraputicos.
- Humidificar la va area.
- Educar al paciente y familia en el uso y manejo de los inhaladores.
RECURSOS
Equipo:
- Batea.
- Toma de oxgeno de pared.
- Caudalmetro.
Material:
- Suero salino fsiolgico.
- 1 Mascarilla de oxgeno
- 1 Jeringa.
- Nebulizador.
- Bolsa de residuos.
- 1 Cmara de inhalador.
- 1 Vaso.
- Antisptico bucal o bicarbonato sdico diluido en agua.
Nro.
1
2
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera

4
5
6

Colocar al paciente en posicin Fowler.
Si es un nebulizador de pequeo volumen (aerosolterapia):
Enfermera
Enfermera
Enfermera
a. Diluir el frmaco en 3-4 ml de suero fisiolgico.

b. Ajustar la mascarilla a la boca-nariz o estoma (si est traqueostomizado) del
c.
paciente. Evitar los puntos de presin y erosiones de la piel.

Conectar cazoleta nebulizadora a la toma de
oxgeno.
d. Introducir medicacin en la cazoleta.
e. Conectar el oxgeno a 6-8 l/min.
f. Comprobar la correcta salida de vaho por la
g.
h.
i.
j.
k.
mascarilla.
Mantener la mascarilla de 10-15 minutos.
Explicar al paciente que realice una respiracin pausada y a volumen corriente.
Retirar la mascarilla y limpiarla.
Cambiar a diario el equipo nebulizador.
Limpiar la piel facial o la zona de alrededor del estoma del
l.
paciente.
Realizar higiene bucal del paciente con antisptico bucal.
Si son inhaladores presurizados de dosis controlada (MDI)

a. Agitar el inhalador para mezclar su contenido.
b. Destapar el inhalador y prepararlo para su utilizacin, situarlo en posicin
c.
Enfermera
Enfermera
vertical.
c. Pedirle al paciente que realice una espiracin lenta y
profunda. d. Inhalador presurizado: inhaladores de dosis
controladas:
8
9
Colocar el inhalador en posicin invertida.

Colocar la boquilla del cartucho en la boca, sellando los labios alrededor de ella sin
Enfermera
Enfermera
interponer los dientes. En caso de ser un paciente traqueostomizado se utilizar una

cmara espaciadora o inhalatoria.
10
Inspirar lentamente por la boca.
Enfermera
11
Una vez iniciada la inspiracin presionar el cartucho (una sola vez) y seguir
Enfermera
inspirando lenta y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones. Es

muy importante efectuar la pulsacin despus de haber iniciado la inspiracin.
12
El paciente deber seguir tomando aire lenta y profundamente hasta llenar los
Enfermera
pulmones.
13
Retirar el inhalador de la boca y mantener la respiracin unos 10 segundos.
Enfermera
14
Si se ha de administrar ms dosis del mismo aerosol o de otro, esperar un mnimo
Enfermera
de 30 segundos entre cada toma

15
Si se utiliza cmara: acoplar el cartucho en el orificio de la cmara, colocar la
Enfermera
boquilla de la cmara totalmente en la boca, cerrndola a su alrededor o bien

acoplando la mascarilla facial sobre la zona oronasal, en el caso de nios
pequeos. Efectuar una inspiracin lenta y profunda. Efectuar una pulsacin
del dosificador y pedir al paciente que realice una inspiracin profunda del aire
de la cmara. Retirar la cmara de la boca y mantener la respiracin 10
segundos. Indicar al paciente que realice otra inspiracin profunda para
aprovechar la dosis administrada. Las cmaras pueden lavarse con agua
templada y detergente suave al menos una vez a la semana.
16
Indicar al paciente que se enjuague la boca y haga gargarismos con bicarbonato
Enfermera
sdico o antisptico bucal diluido en agua, sobre todo si el inhalador contiene

17
18
19
20
21
corticoides.
Recoger el material
Enfermera
Tec. Enferme
Enfermera
Enfermera
Enfermera

OBSERVACIONES:
-
La boquilla del inhalador se debe limpiar todos los das con agua y jabn. La limpieza del dispos
seco nunca debe realizarse con agua (excepto el sistema Spinhaler), la manera correcta consiste en frotar c
-
papel seco alrededor de la boquilla.

Cuando se utilice ms de un inhalador, utilizar primero el broncodilatador dejando para el final los corticoides
Ensear al paciente y familia la tcnica de autoadministracin.
En neonatos con oxgeno en carpa, se fijar el nebulizador sin la mascarilla en el interior de la carpa.
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA

ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA NASAL
Fecha:
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va nasal y evaluacin de la respuesta del pacien
OBJETIVO:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va nasal con fines teraputicos.
RECURSOS
Equipo:
- Batea.
Material:
- 1 Jeringa de 2-5 c.c.
- Gasas estriles.
Nro.
1
2
3
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera

4
5
Colocarse los guantes no estriles

Indicar al paciente que se suene la nariz antes de la aplicacin del
Enfermera
Enfermera
medicamento, si no est contraindicado.

6
Administracin de gotas:
Enfermera
a. Colocar al paciente en posicin decbito supino con la cabeza inclinada hacia atrs.
b. Sujetar la cabeza del enfermo con la mano no dominante y abrir los orificios
nasales presionando con suavidad sobre
la punta de
la nariz. La punta del
cuentagotas debe guardar un ngulo de 180 con respecto a la nariz. Pedir al

c.
paciente que respire por la boca para evitar estornudos.

Introducir el cuentagotas 1 cm sin tocar la nariz e instilar las gotas
prescritas.
d. Mantener la cabeza del paciente en hiperextensin unos minutos.
e. Ofrecer toallitas de papel para que se retire los restos de medicacin
sin sonarse.
Nebulizador nasal:
Enfermera
a. Colocar al paciente en posicin de Fowler o sentado.

b. Introducir el cartucho de medicacin en la narina, mientras se sella la otra con un
dedo.
c. Comprimir el envase con los dedos para expulsar la medicacin y pedir al
paciente que lo inhale al mismo tiempo.
d. Mantener la cabeza del paciente inclinada hacia atrs unos minutos.
8
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12

Recoger el material
Enfermera
Tec. Enferme
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAMENT
O DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA VAGINAL
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va vaginal y evaluacin de la respuesta del pacien
OBJETIVO:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va vaginal con fines teraputicos.
RECURSOS
Equipo:
- Batea.
- Cua.
- Toalla.
- Equipo de higiene de los genitales.
Material:
- Compresas.
- Esponjas.
- Jabn neutro.
- Lubricante.
- Gasas estriles.
- Material de higiene de los genitales.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Responsable

Enfermera
Enfermera
Enfermera

Colocarse los guantes
Colocar al paciente en posicin de litotoma.
Ponerle la cua.
Examinar estado del perin, genitales externos y canal vaginal.
Realizar higiene de los genitales.
Separar los labios mayores con una gasa y localizar el orifcio vaginal.
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
10
Administracin de vulos: 1. Sacar el vulo del envoltorio. 2.Introducir el vulo
Enfermera
lubricado por la parte redondeada en el canal vaginal metiendo el dedo en su

totalidad (8-10 cm)
11
Administracin de cremas o pomadas:
Enfermera
a. Rellenar el aplicador con la crema o pomada.

b. Introducir el aplicador de 5-7 cm dentro del canal vaginal.
c. Empujar mbolo del aplicador para introducir la
medicacin.
d. Retirar el aplicador.
e. Limpiar restos que hayan quedado en los labios mayores con una gasa
Retirar la cua y poner una compresa a la paciente

OBSERVACIONES:
12
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16
17
Enfermera
Enfermera
Tec. Enferme
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Indicar a la paciente que se mantenga acostada 5 minutos tras la administracin del medicamento
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA

ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA
INTRADRMICA
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va intradrmica y evaluacin de la respuesta
paciente.
OBJETIVO:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va intradrmica con fines diagnsticos.
RECURSOS
Equipo:
- Batea.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- 1 Aguja intradrmica.
- 1 Jeringa hipodrmica.
- Torunda algodn.
- Antisptico incoloro.
- Rotulador
Nro.
1
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Preparar la medicacin (preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o
vial).
Colocar al paciente en posicin de Fowler o sentado con el codo y el antebrazo
extendidos y apoyados en una superfcie plana.
Seleccionar zona de puncin y examinar la piel por si hay contusiones, edemas,
lesiones. Se utiliza la cara anterior del antebrazo. En nios escpulas, cara anterior
y superior del trax por debajo de las clavculas
Limpiar la zona con algodn impregnado en antisptico incoloro. Realizar
movimientos circulares una zona de 5 cm de dentro hacia afuera.
Dejar secar el antisptico.
Estirar la piel sobre la zona de puncin con los dedos pulgar e ndice
Insertar la aguja de forma que el bisel quede hacia arriba con un ngulo de 15-20
Avanzar la aguja despacio y paralelamente al tejido cutneo, de modo que a
travs de est podamos ver el bisel de la aguja aproximadamente 3mm.
Inyectar la medicacin lentamente hasta formar una vescula.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
14
15
16
17
Retirar la aguja sin comprimir ni friccionar sobre la vescula.

Enfermera
No frotar ni dar masaje en la zona.
Enfermera
Enfermera
Recoger el material punzante y depositarlo en el contenedor segn los criterios de
Tec. Enfermera
segregacin de residuos.
18
Enfermera
19
Enfermera
20
Enfermera
OBSERVACIONES:
- Se utiliza para el test de la tuberculina (Mantoux) y para la realizacin de pruebas de alergia. Se
-
administran pequeas cantidades (0.01-0.1 ml)

En el Test de la tuberculina, la zona seleccionada para la aplicacin debe estar rasurada, con escasa
pigmentacin, no debe aplicarse encima de una vena (la mejor zona es la regin ante cubital del
antebrazo, a 4 dedos por encima de la articulacin de la mueca). Tras la inyeccin de la
tuberculina rodear con un rotulador la vescula formada y programar las fechas y horas de lectura
de la prueba. Hacer la lectura a las 48 y /o 72 horas. Medir con una regla el dimetro de induracin en
mm (menor o igual a 5mm no reaccin; 5mm-9mmdudosa; superior o igual a 9mmpositiva)
Versin 01
Fecha:
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA

DEFINICIN:
Preparacin y administracin de medicamentos prescritos por va subcutnea y evaluacin de la
OBJETIVO:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va subcutnea con finesteraputicos.
RECURSOS
Equipo:
- rionera
Material:
- Aguja subcutnea.
- 1 Jeringa de 1 o 2 ml.
- Torunda de algodn.
- Antisptico.
- Rotulador.
Nro.
1
2
Responsable
Enfermera
Enfermera
3
4
5
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a.
b.
c.
d.
e.
f.
17
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19
Preparar la medicacin (preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla

o vial).
Elegir el lugar de puncin
Colocar al paciente en posicin cmoda segn el lugar de inyeccin elegido.
Valorar la zona de puncin por si hay contusiones, edemas, lesiones, abrasiones o
infecciones.
Limpiar la zona con algodn impregnado en antisptico. Realizar movimientos
circulares una zona de 5 cm de dentro hacia afuera.
Formar un pliegue cutneo con los dedos ndice y pulgar de la mano no dominante,
si se utiliza ngulo de 90.
Sostener jeringa con mano dominante e introducir la aguja con el bisel hacia
arriba con un ngulo de 45-90.
Aspirar para comprobar que no se ha conectado con un vaso sanguneo e inyectar
lentamente (si al aspirar refluye sangre, retirar la aguja y desechar jeringa y
medicacin. Repetir el procedimiento)
Se recomienda no aspirar al administrar heparina e insulina.
Retirar la aguja y soltar el pliegue cutneo, aplicar una suave presin sobre la zona
de puncin (sin friccionar).
Administracin de Heparina Clcica
Seleccionar punto de puncin (brazo, abdomen y pierna) si es en el abdomen del
paciente, por encima del nivel de la espina ilaca anterior.
Pellizcar un pliegue de 1,5 cm e introducir la aguja de forma perpendicular, no
soltar el pellizco hasta extraer la aguja.
No aspirar ni aplicar masaje tras la inyeccin, pues puede originar hematoma.
En jeringas precargadas no eliminar la burbuja de aire. Introducir todo el aireque
esta en la jeringa para asegurar la administracin total de la dosis.
La heparina subcutnea puede producir hemorragias locales al ser inyectadas en
brazos y piernas.
Registrar la zona de puncin para rotar en la siguiente dosis.
Desechar la aguja y jeringa en el contenedor segn criterios de segregacin de
residuos.
Recoger el material
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
20
21
22

Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente
OBSERVACIONES:
-
Alternar zonas de puncin para evitar atrofia del tejido subcutneo y abscesos. Las zonas ms
frecuentes son: abdomen, parte externa brazos, parte externa muslos y glteos.
Cuando en la administracin de insulina se utilicen dos preparados se cargar primero la insulina
rpida. Se debe administrar la mezcla antes de 5 minutos pues la insulina lenta disminuye la accin de
la rpida
Puncin intradrmica y subcutnea
E
E
E
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENT
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA INTRAMUSCULAR
O DE
ENFERMERIA
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va intramuscular y evaluacin de la respuesta del pa

OBJETIVO:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va intramuscular con finesteraputicos.
RECURSOS
Equipo:
-
Batea.
Contenedor de material punzante.
Material:
- 1 Aguja intramuscular de 40 x 0.8.
- 1 Jeringa.
- Antisptico.
Nro.
1
2
3
Preparar la medicacin (preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o
vial).
4
5
6
Elegir el lugar de inyeccin.
7
Colocar al paciente en posicin cmoda segn el lugar de inyeccin elegido:
decbito lateral derecho o izquierdo si se inyecta en glteo, decbito supino si se
inyecta en muslo.
8
Limpiar la zona con algodn impregnado en antisptico. Realizar movimientos
circulares una zona de 5 cm de dentro hacia afuera.
9
10 Insertar la aguja perpendicular a la piel con un ngulo de 90 en un movimiento
rpido y seguro. La tcnica se debe realizar mediante el sistema que se denomina
cerrado: jeringa y aguja conectadas
11 Aspirar para comprobar que no estamos conectados a un vaso sanguneo e inyectar
lentamente (si al aspirar refluye sangre, retirar la aguja o buscar otro plano).
12 Retirar la aguja evitando desplazamientos laterales y aplicar ligero masaje para
ayudar a la distribucin del frmaco
13 Controlar si el paciente presenta dolor agudo en el lugar de inyeccin o alteraciones
sensoriales o motoras en el lugar de inyeccin o fuera de l
14 Si el medicamento a inyectar es irritativo o puede teir la piel, se utiliza la tcnica en
Z
a. Realizar un desplazamiento del tejido subcutneo y de la piel que hay sobre el
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
msculo, antes de la inyeccin.

b. Una vez inyectado el frmaco, antes de retirar la aguja se esperar 10 segundos.
c. Una vez retirada la aguja soltar el tejido desplazado.
d. No masajear el punto de puncin.
15
16
17
Desechar la aguja y jeringa en el contenedor, segn criterios de segregacin de

residuos.
Enfermera
Tec. Enferme
Tec. Enferme

Observaciones:
Las zonas de puncin son:
1. Msculo glteo mayor (adultos) .............................0.1 a 5 ml.
18
19
20
DEPARTAMENT
O DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA INTRAVENOSA
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va intravenosa y evaluacin de la respuesta del pacien
cuando se necesita una accin rpida.
OBJETIVO:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va intravenosa con fines teraputicos y diagn
REQUISITOS:
Equipo:
- Batea.
- Soporte suero.
- Compresor.
Material:
- Guantes estriles.
- Apsitos.
- Equipo inyector de suero.
- Esparadrapo antialrgico.
- Gasas estriles.
- Obturador.
- 1 Aguja intravenosa 25 x 0.9-0.8.
- 1 Jeringa.
- Compresor
- Frula de inmovilizacin (lactantes y nios pequeos)
- Antisptico.
- Etiqueta identificativa de la medicacin.
Nro.
1
2
3
Preparar la medicacin: preparar la concentracin de medicacin intravenosa a
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
partir de una ampolla o vial. Mantener asepsia, se desinfectar con solucin

antisptica el tapn del vial antes de la carga.
4
Enfermera
administracin del paciente

5
Colocar al paciente en posicin cmoda segn el lugar de inyeccin elegido:
Enfermera
decbito supino, generalmente.

6
7
Colocarse los guantes estriles.

Administracin de medicacin intravenosa en bolo: dependiendo del tiempo de
duracin se denomina bolus si es inferior a un minuto e intravenosa lenta si es ms
2-5 minutos.
Enfermera
Enfermera
a) Inyeccin directa:
Enfermera
1. Localizar zona de puncin (preferentemente fosa antecubital) escoger la

vena de mayor calibre.
2. Colocar compresor 10-15 cm por encima de la zona de puncin.
3. Aplicar antisptico y dejar que se seque.
4. Atravesar la piel con la aguja conectada a la jeringa con un ngulo de 30
con el bisel hacia arriba, introducindola en el interior de la vena.
5. Comprobar que la aguja est en vena aspirando, si fluye sangre hacia la
jeringa es correcto.
6. Retirar el compresor e inyectar el frmaco lentamente.
7. Retirar aguja y jeringa y aplicar presin en el lugar de puncin con gasa
estril unos 3 minutos.
8. Colocar apsito en el lugar de puncin.
b) A travs de una va canalizada:
1. Si hay llave de 3 pasos:
9
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14
Retirar tapn
Limpiar la entrada de la llave con antisptico.
Insertar jeringa y girar la llave en la posicin para introducir medicacin
Aspirar con la jeringa verificando la permeabilidad de la va.
Administrar la medicacin lentamente
Limpiar el catter con 2-3 ml de suero fisiolgico que estar preparado en otra
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
jeringa.
15
Girar la llave a su posicin inicial, retirar jeringa y volver a colocartapn nuevo.
Enfermera
Limpiar la entrada con antisptico

16
Administracin de medicacin IV en perfusin intermitente:

1. Esta tcnica se aplica para frmacos que van diluidos.
Enfermera
Enfermera
2. La duracin de la administracin oscila entre 15 minutos y varias horas.

3. Perforar el recipiente de medicacin con un equipo de suero.
4. Administrar la medicacin al ritmo prescrito.
5. Retirar sistema una vez administrada la medicacin.
17
Administracin de medicacin IV en perfusin continua: el tiempo de infusin es
Enfermera
continuo, se utiliza sueros de gran volumen como diluyentes y bombas de infusin

18
Valorar la respuesta del paciente a la medicacin y la aparicin de posibles
Enfermera
reacciones adversas.
19
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22
23
24
Vigilar la zona de puncin IV por si se produce infiltracin o febitis

Desechar la aguja y jeringa en el contenedor, segn criterios de segregacin de
residuos.
Enfermera
Enfermera
Tec. Enferme
Tec. Enferme
Enfermera
Enfermera
25
Enfermera

OBSERVACIONES:
-
En caso de obstruccin no irrigar la va para evitar embolias o infecciones.

Evitar mezclas mltiples y si las hay verificar que no existen interacciones.
Las mezclas de medicacin se harn con tcnica asptica.
Vigilar diariamente la zona de puncin por si aparece flebitis, infamacin, infiltracin, hematomas, etc.
En pacientes peditricos el volumen del diluyente oscilar entre 5-50 c.c. dependiendo de la edad y el pe
No administrar conjuntamente con medicacin: hemoderivados, nutricin parenteral total, soluciones de bi
drogas vasoactivo (dopamina, nitroglicerina, dobutamina, etc.)

Los signos y sntomas de reaccin anafilctica son: picor, erupcin cutnea, dificultad para respirar, edem
generalizado, aumento de la tensinarterial y frecuencia cardiaca, rubor facial, dolor de cabeza, o pr

-
disminucin de la conciencia, shock y paro cardaco.

En recin nacidos y lactantes, hasta el ao de edad las venas epicraneales pueden utilizarse.
En la aplicacin de medicacin por goteo intravenoso hay que calcular la velocidad de perfusin, tenie
que: 1ml=1cc=20 gotas= 60 microgotas
DEPARTAMENT
Versin 01
Fecha:
ADMINISTRACIN DE FLUIDOTERAPIA
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de lquidos intravenosos prescritos.
OBJETIVO:
Administrar
lquidos
intravenosos
fin
de
LIC (lquido intracelular) y LEC (lquido extracelular).
conseguir
un
efecto
teraputico
sobre
los compa
RECURSOS
Equipo:
- Batea.
- Bomba de perfusin ( opcional)
- Soporte de suero.
Material:
- Agujas.
- Jeringas.
- Fluido terapia prescrita.
- Alargadera con llave de 3 pasos.
- Material de la bomba de perfusin.
- Sistema de gotero.
- Compresor
- Frula de inmovilizacin (lactantes y nios pequeos)
- Esparadrapo.
- Apsito fijador estril.
- Guantes estriles.
- Regulador de flujo.
- Etiquetas identificativas del medicamento.
- Solucin antisptica.
- Micro goteros.
Nro.
1
2
3
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Preparacin de material:
Realizar la mezcla de medicacin con la solucin IV de forma asptica.
Comprobar color y claridad de la mezcla.
Etiquetar la mezcla: nombre paciente, medicacin, hora de comienzo y fin.
Abrir equipo de infusin en condiciones de esterilidad.
Quitar la cubierta protectora del equipo de infusin e insertar el extremo
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
proximal dentro del frasco de infusin con el sistema cerrado.

Comprimir la cmara de goteo para que se llene de solucin entre 1/3 y la mitad
de su capacidad.
g. Abrir el sistema (pinza) lentamente para purgar todo el aire del sistema.
h. Conectar al extremo distal del sistema el regulador de fujo y alargadera con llave de
3 pasos.
5
6
7
8
9

Informar al paciente del procedimiento.
Solicitar su colaboracin.
Canalizar va venosa, si no la hubiera.
Conectar el extremo distal del equipo del catter de forma asptica.
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
10
11
Abrir el sistema y valorar la permeabilidad del catter.

Ajustar el ritmo de goteo segn la frecuencia de administracin
12
13
14
Fijar el sistema de gotero con esparadrapo para evitar tirones.

Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enferme
Enfermera
Recoger el material, y desecharlo al contenedor segn criterios de segregacin de

residuos.
15
16
17

Enfermera
Enfermera
Enfermera
Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, fecha y hora
inicio, volumen administrado, incidencias y la respuesta del paciente.

Observaciones:
Para perfundir lquidos con la mxima precisin se utilizar bombas de perfusin volumtricas
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
ADMINISTRACIN DE PRODUCTOS SANGUNEOS
DEFINICIN:
Aporte de hemoderivados y monitorizacin de la respuesta del paciente.
OBJETIVO:
Administrar hemoderivados a fn de reponer la volemia, evitar el shock hemorrgico, aumentar la
capacidad de transporte de oxgeno de la sangre y reponer las plaquetas o los factores de coagulacin
para reponer la hemostasia.
RECURSOS
Equipo:
- Batea.
- Soporte de suero.
Material:
- Hoja de tratamiento mdico con el hemoderivado prescrito.
- Hemoderivado prescrito.
- Equipos de infusin para la transfusin
- Presurizador.
- Gasas estriles.
- Guantes estriles.
- Suero fisiolgico.
Nro.
1
2
Verificar las rdenes del mdico y que el hemoderivado corresponde al prescrito.
Verificar nombre y apellidos del paciente, grupo sanguneo, Rh y nmero
Responsable
Enfermera
Enfermera
de unidades a transfundir.
3
Comprobar que se han realizado las pruebas cruzadas y que existe concordancia.
Enfermera
Comprobar todos estos datos tanto en la historia del paciente, la documentacin

de banco de sangre y en las propias bolsas de hemoderivados.
4
Inspeccionar la sangre en busca de alteraciones, si existe cualquier anomala
Enfermera
llamar a banco de sangre.

5
6
7

Ensear al paciente y familia signos y sntomas de las reacciones adversas a la
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Transfusion
8
9
Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada para la transfusin.

Tomar constantes vitales antes de comenzar la transfusin (TA, FC, FR y
Enfermera
Enfermera
temperatura corporal)
10
Comprobar que la va venosa es permeable y de un calibre adecuado para la
Enfermera
transfusin. Canalizar nueva va si no la hubiera o no fuera adecuada

11
La temperatura del producto a transfundir ha de ser similar a la temperatura
Enfermera
ambiente.
12
13
Insertar el sistema a la bolsa del hemoderivado y purgar

Conectar el extremo distal del sistema al catter IV de forma asptica y fjar con
Enfermera
Enfermera
esparadrapo.
14
Ajustar el ritmo de goteo y vigilar durante la transfusin. El tiempo de
Enfermera
administracin
15
Permanecer junto al paciente durante los primeros 15 minutos desde el comienzo
Enfermera
de la transfusin, observndolo para detectar posibles reacciones transfusionales.

16
Volver a tomar las constantes vitales a los 15 minutos y al final de la transfusin
Enfermera
17
Suspender inmediatamente la transfusin ante cualquier reaccin como fiebre,
Enfermera
escalofros, urticaria, disnea y avisar al mdico.

18
Administrar suero fisiolgico cuando termine la transfusin
19
20

Recoger el material, y desechar al contenedor segn criterios de segregacin de
Enfermera
Enfermera
Enfermera
residuos.
21
22
23

Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, tipo de
Enfermera
Enfermera
Enfermera
hemoderivado y unidades, fecha y hora inicio, volumen administrado, incidencias y

la respuesta del paciente.
OBSERVACIONES:
No inyectar jams frmacos en la bolsa de sangre, slo puede administrarse a la vez suero
fisiolgico. Si fuera necesario administrar alguna medicacin lavar con suero fisiolgica la va antes
y despus de
Cuando se transfunde cualquier hemoderivado se ha de cambiar el sistema con cada unidad.
Todos los productos sanguneos deben transfundirse a travs de sistemas con filtro homologado.
Si se produce una reaccin transfusional:
- Interrumpir la transfusin.
- Avisar al mdico.
- Valorar al paciente. Controlar sus constantes, diuresis y esfuerzo respiratorio.
- Retirar equipo de infusin y hemoderivado, guardar para enviar a banco de sangre ms tarde.
- Mantener una va permeable con perfusin de suero salino fisiolgica.
- Notificar la reaccin a banco de sangre.
- Registrar todo lo ocurrido.
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
DEPARTAMENTO EDUCACIN SANITARIA SOBRE EL RGIMEN TERAPUTICO

A SEGUIR POR EL PACIENTE EN SU DOMICILIO
DE ENFERMERIA
DEFINICIN:
Formacin de un paciente y su familia para que tome de forma segura y eficaz los medicamentos
prescritos en su domicilio.
OBJETIVOS:
- Ensear al paciente y familia la autoadministracin de los frmacos de forma segura y eficaz.
- Conseguir el cumplimiento del rgimen teraputico por parte del paciente.
- Evitar los efectos adversos de la medicacin debidos a errores en las dosis o forma de administrar.
RECURSOS
Equipo:
Informacin escrita.
Material:
Informe de alta de enfermera y mdico.
Nro.
1
Ensear al paciente y familia a reconocer las caractersticas propias de cada
Responsable
Enfermera
medicamento.
2
Informar al paciente y familia tanto del nombre genrico del medicamento como del
Enfermera
comercial.
3
Informar al paciente y familia de la accin de cada medicamento, la dosis, va y
Enfermera
duracin de los efectos de cada medicacin.

4
Instruir al paciente y familia sobre la forma de administracin.
Enfermera
5
6
Evaluar las habilidades del paciente y familia para administrarse los medicamentos.
Enfermera
Enfermera
Informar al paciente y familia sobre que hacer si se salta una dosis o en que casos
puede decidir alterar el horario o la dosis.
Informar sobre las consecuencias de no tomar o suspender de forma brusca la
Enfermera
medicacin.
8
Informar al paciente y familia sobre las interacciones de los frmacos con las
Enfermera
comidas, sobre los posibles efectos secundarios adversos y como prevenirlos o

aliviarlos.
9
10
11
Ensear al paciente y familia como debe almacenar los medicamentos.

Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicacin escrito.
Enfermera
Asegurarse de que el paciente y familia se va de alta con el informe de enfermera y
Enfermera
el mdico.
Enfermera
CAPTULO IV:
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA RESPIRACIN
1. Normas generales en el manejo de la oxigenoterapia

-
Administracin de oxgeno mediante mascarilla

Administracin de oxgeno mediante gafas
Administracin de oxgeno mediante carpa
Administracin de oxgeno mediante traqueotoma
2. Fisioterapia respiratoria
-
Inspirmetro incentivado
Tos asistida
Drenaje postural
Drenaje por percusin o clapping
Drenaje por vibracin
Respiracin diafragmtica
3. Aspiracin de secreciones por orofaringe y nasofaringe

-
Aspiracin de secreciones por traqueostoma

Cuidados y mantenimiento de la traqueostoma
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENT
O DE
ENFERMERIA NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA OXGENOTERAPIA
Ve
F
DEFINICIN:
Uso teraputico del oxgeno
que realiza la enfermera para la correcta administracin del mismo, a una concen
la atmsfera ambiental, y el control de su eficacia.

OBJETIVOS:
- Administrar al paciente
la concentracin de oxgeno necesaria y prescrita para mejorar su estado respira
- Prevenir lesiones debidas a un dficit ventilatorio.

RECURSOS
Equipo:
-
Toma de oxgeno de pared o bala de oxgeno.

Caudalmetro.
Tubo de oxgeno.
Ver equipo del procedimiento de aspiracin de secreciones.
Material:
-
Mascarilla de oxgeno de concentracin variable.

Gafas nasales.
Carpa de oxgeno.
Guantes no estriles.
Humificador desechable.
Ver material de aspiracin de secreciones.
Nro.
1
2
3
4
Preparar el material necesario.
Informar al paciente y familia de la necesidad de administrar oxgeno y las
5
6
7
8
9
precauciones de seguridad relacionadas con la utilizacin de oxgeno

Conectar humidificador desechable y comprobar el nivel de agua.
Conectar el sistema a utilizar y comprobar que el oxgeno fluye.
Ajustar la concentracin de oxgeno prescrito en el caudalmetro.
Colocar al paciente en la postura ms adecuada, semi-fowler si es posible
10
11
12
Colocarse los guantes desechables.

Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxgeno para
Responsable
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
asegurarque se administra la concentracin de oxgeno prescrita y el cumplimiento

de las medidas de seguridad (por ejemplo, no fumar.
13
Comprobar la eficacia y efectividad de la oxigenoterapia, valorando color de piel y

mucosas, frecuencia respiratoria y valores de la gasometra.
14
Vigilar la aparicin de signos de toxicidad por oxgeno y de erosiones de la piel en las
zonas de friccin de los dispositivos de oxgeno.

15
Mantener el dispositivo de aporte de oxgeno (mascarilla, gafas nasales, etc.)
limpio.
16
17
18
19
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora de
E
E
E
E
inicio, volumen, incidencias y respuesta del paciente.

OBSERVACIONES:
-
En pacientes con obstruccin crnica del flujo areo es fundamental un sistema de

oxgeno de flujo bajo.
A flujos bajos de oxgeno (< 4lpm) es innecesaria la utilizacin de humificadores.
La pulsioxmetra es una tcnica til para el control de la eficaciadel oxgeno-terapia
administrada.
El dispositivo de humificacin y de administracin de oxgeno se ha de cambiarcada 48
horas.
Vigilar que el paciente no se quite la mascarilla, gafas, etc. nada ms que el tiempo
necesario.
Si el paciente puede deambular, facilitarle una alargadera.
La eficacia de la administracin de oxgeno debe valorarse ms en cuanto al
efecto sobre la
oxigenacin tisular, que en los valores de los gases arteriales.
Valores normales arteriales (Tomado de Barbera et al.): PaO2 80-100 mmHg
PCO2 35-45 mmHg.

PH 7,35 a 7,45
SatO2 95-98%
PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACIN DE OXGENO MEDIANTE MASCARILLA
DEFINICIN:
Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a travs de una mascarilla.
OBJETIVOS:
-
Mejorar el estado respiratorio del paciente.
Prevenir lesiones en el paciente debidas a un dficit ventilatorio.
RECURSOS
Equipo:
-
Ver equipo del manejo de la oxigenoterapia.
Material:
-
Ver material del manejo de la oxigenoterapia.
Vaselina.
Jabn neutro.
Toallitas de papel desechables.
Versin 01
Fecha:
Nro.
1
2
3
4
Seguir normas generales en el manejo de la oxigenoterapia.
Elegir el tamao correcto de mascarilla para el paciente
Aplicar vaselina alrededor de la boca para evitar irritacin.
Poner la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente, ajustarla evitando una
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
presin excesiva.
Evitar fugas de oxgeno hacia los ojos para evitar la posible aparicin de conjuntivitis. Enfermera
Limpiar la mascarilla con agua jabonosa cada 8 horas y cuando precise.
Enfermera
Secar la mascarilla con toallitas.
Enfermera
Vigilar las reas de presin (boca, pmulos y orejas). Evitar lesiones en la piel Enfermera
5
6
7
8
protegiendo con gasas las orejas.

9
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, concentracin Enfermera

de oxgeno, volumen, incidencias y respuesta del paciente.
OBSERVACIONES:
Se utiliza a partir de 3lpm.
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
ADMINISTRACIN DE OXGENO MEDIANTE CANULA BINASAL
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a travs de canula binasal.
OBJETIVOS:
-
RECURSOS:
Equipo:
Material:
-
Jabn neutro.
Nro.
1
Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.
Responsable
Enfermera
2
3
Comprobar la salida de oxgeno por los vstagos de las canula binasal

Introducir la canula binasal en los orificios nasales del paciente,
ajustndolos y fijndolos de una forma cmoda
Comprobar que el paciente respire por la nariz y no por la boca.
Evitar acodaduras que impidan el flujo de oxgeno.
Vigilar las reas de presin (orejas y nariz) cada 24 horas
Limpiar y humedecer la nariz del paciente, si precisa.
Ensear al paciente y familia a humedecer peridicamente la nariz.
4
5
6
7
8
9
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
hora, concentracin de oxgeno y volumen, incidencias y respuesta del paciente.

Observaciones:
Con la canula binasal mximo se puede administrar 2 Lpm.
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACIN DE OXGENO MEDIANTE MASCARA DE
RESERVORIO
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a travs de la mascara de reservorio.
OBJETIVOS:
-
RECURSOS
Equipo:
Material:
-
Esparadrapo.
Gasas no estriles para desempaar la mascara de reservorio.
Nro.
1
Seguir normas generales en el manejo de la oxigenoterapia
Responsable
Enfermera
2
3
4
5
Colocar la mascara de reservorio, segn prescripcin.

Vigilar la aparicin de irritacin en la piel de la cara y hombros del nio
Colocar el extremo del tubo de oxgeno dentro de la mascara de reservorio y fijarlo.
Abrir ligeramente las ventanas de la mascara de reservorio para evitar el acmulo de
oxgeno.
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
6
7
Evitar que el flujo de oxgeno le d directamente al paciente en los ojos.
Enfermera
Enfermera
Cambiar frecuentemente la ropa del paciente, ya que se humedece con

facilidad y rapidez.
8
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, concentracin
de oxgeno y volumen, incidencias y respuesta del paciente
OBSERVACIONES:
Enfermera
La tienda puede suministrar alrededor de un 30 % de oxgeno
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACIN DE OXGENO A TRAVS DE UNA
TRAQUEOSTOMA
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a un paciente con traqueostoma.
OBJETIVOS:
-
RECURSOS
Equipo:
-
Ver equipo del procedimiento aspiracin de secreciones por traqueostoma.
Material:
-
Ver material del procedimiento aspiracin de secreciones.
Jabn neutro.
Mascarilla de oxgeno para traqueostoma.
Nro.
Responsable
1
2
3
4

Comprobar y ajustar la concentracin de oxgeno.
Aspirar las secreciones del paciente cuando precise.
Ajustar la mascarilla a la traqueostoma.
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Conectar el flujo de oxgeno segn prescripcin mdica.
Enfermera
Limpiar la mascarilla de oxgeno de la traqueostoma cada 8 horas con agua
Enfermera
jabonosa.
Secar la mascarilla con las toallitas.
Enfermera
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, concentracin
Enfermera
de oxgeno y volumen, incidencias y respuesta del paciente.
DEPARTAMENT
O DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Ve
F
DEFINICIN:
Conjunto de medidas que adopta la enfermera para ayudar a movilizar y eliminar las secreciones producidas e
medidas pueden ser: tos asistida, inspirmetro incentivado, drenaje postural, drenaje por percusin, drenaje por vibra
OBJETIVOS:
Mantener permeables y libres de secreciones las vas respiratorias del paciente.
-
Facilitar la expectoracin.
Prevenir infecciones respiratorias.
Potenciar el uso de la musculatura respiratoria.
Mejorar el bienestar y facilitar la respiracin.
Educar al paciente y familia sobre cmo movilizar y eliminar las secreciones.
RECURSOS
Equipo:
Fonendoscopio.
Material:
Nro.
1
Definir un plan de ejercicios de fisioterapia respiratoria tras la valoracin del
Responsable
paciente.
2
3
4
5
6

Informar al paciente y familia del procedimiento a seguir.
Aplicar el plan de ejercicios de fisioterapia respiratoria
Observar la tolerancia del paciente a los ejercicios de fisioterapia respiratoria y su
E
E
E
E
E
comodidad.
7
8
9
Controlar la cantidad y tipo de expectoracin de esputos.

Comprobar el funcionamiento correcto del fonendoscopio.
Auscultar los segmentos pulmonares afectados para comprobar la efectividad de la
E
E
E
Tcnica
10

hora, incidencias y la respuesta del paciente
OBSERVACIONES:
1.
La fisioterapia respiratoria est contraindicada en: pacientes con cianosis o disnea producida por la
fisioterapia, incr emento del dolor o molestias, pacientes con hemorragia prolongada y tiempos de
coagulacin aumentados, obesidad y pacientes con predisposicin a las fracturas patolgicas.
2.
Utilizar tcnicas divertidas para estimular la respiracin profunda en los nios (hacer burbujas,
soplar un silbato, armnica, globos, concurso de soplar pelotas de ping-pong, etc.)
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
DRENAJE POSTURAL
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Movilizacin del paciente, programada y planificada segn el segmento pulmonar a drenar.
OBJETIVOS:
-
Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio.
Favorecer que
las
secreciones
pulmonares se
drenen
pasivamente
hacia
los bronquios
principales y trquea.
-
Ensear al paciente y familia las posiciones del drenaje postural.
RECURSOS
Equipo:
- Almohadas.
- Fonendoscopio.
Material:
Nro.
1
2
3
4
5
Bolsa de desechos.
Registros de enfermera
Informar al paciente del procedimiento a seguir.
Realizar previamente, el procedimiento de tos asistida.
Colocar al paciente en la posicin correspondiente segn el lbulo o segmento
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
abdrenar, se debe colocar en la posicin ms alta con el bronquio principal a drenar

6
7
8
9
10
11
12
lo ms vertical posible. (Ver dibujos)

Mantener en la posicin de 5-10 minutos.
Aplicar los procedimientos de percusin o vibracin, si las secreciones son
muybespesas.
Auscultar al paciente para comprobar el estado del segmento drenado.
Realizar el procedimiento 2 veces al da.
Colocar al paciente en la posicin ms adecuada
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
hora, incidencias y la respuesta del paciente.

Observaciones:
3. No realizar el drenaje postural tras las comidas.
4. La posicin de Trendelemburg est contraindicada en: HTA, insuficiencia cardiaca, arritmias, patologa
intracraneal y distensin abdominal
DEPARTAMEN
TO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
RESPIRACIN
DIAFRAGMTIC
Ve
F
DEFINICIN:
Movimientos respiratorios que utilizan el diafragma y los msculos abdominales.
OBJETIVOS:
- Aumentar la capacidad respiratoria del paciente.
- Reducir el gasto energtico empleado en la respiracin.
- Educar al paciente para que utilice el diafragma en la respiracin.
RECURSOS
Equipo:
- Almohadas.
Material:
Nro.
1
2
3
4
5
Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales del paciente.
Responsable
E
E
E
E
E
Colocar al paciente en la posicin decbito supino con las rodillas

flexionadas, con una mano sobre el abdomen y la otra sobre el trax.
Instruir al paciente para que inspire lenta y profundamente a travs de la

nariz, con la boca cerrada. A la vez intentar que el abdomen se eleve lo
7
8
Evitar
expandir el trax.
ms posible.
E
E
Liberar el aire por la boca muy lentamente, con los labios fruncidos,
hasta que el abdomen est vaco.
9
10
Realizar el ejercicio 10 minutos. Repetir 3-4 veces al da.
Cuando el paciente domine la respiracin diafragmtica realizar los
ejercicios de pie.
11
12
E
E
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo,

fecha y hora, incidencias y la respuesta del paciente
Observaciones:
La respiracin diafragmtica debe convertirse en un hbito del paciente.
PROCEDIMIENTO
ASPIRACIN DE SECRECIONES OROFARNGEAS Y
NASOFARNGEAS
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Extraccin de secreciones de las vas respiratorias, cuando el enfermo no puede expulsarlas por s
mismo, mediante la introduccin de un catter de aspiracin en la va area oral y traqueal del
paciente.
OBJETIVOS:
- Mantener la permeabilidad de las vas areas del paciente.
- Conseguir la eliminacin de las secreciones que obstruyen la va area para facilitar la ventilacin
respiratoria.
- Prevenir infecciones respiratorias como consecuencia de la acumulacin de secreciones.
- Facilitar la toma de muestras.
RECURSOS
Equipo:
- Aspirador de vaco.
- Batea.
- Toma de oxgeno.
- Caudalmetro.
- Vacumetro.
- Tuvo conector.
-Fonendoscopio.
- Resucitador manual con reservorio.
Material:
- Sondas de aspiracin estriles del nmero adecuado.
- Recipiente para las secreciones.
- Guantes estriles.
- Gasas estriles.
- Mascarilla.
- Solucin de lavado: agua estril o suero fisiolgico estril.
- Empapador.
- Batas desechables.
- Toallitas de papel desechables.
- Mascarilla de oxgeno.
- Lubricante estril.
Nro.
1
2
3
4
5
Preparar el material.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Conectar el aspirador y el equipo de aspiracin. Comprobar su correcto
Enfermera
funcionamiento.
7
Elegir calibre de la sonda adecuado. El dimetro ha de ser igual a la
Enfermera
mitad de la
8
Seleccionar la presin adecuada en el vacumetro:adultos 115-150
Enfermera
mmHg, nios
9
95-115
y lactantes
50-95 mmHg
ColocarmmHg
al paciente
en la posicin
semi-fowler. Si la aspiracin se va a
Enfermera
realizar va oral, situar al paciente con la cabeza ladeada; si es va nasal,

poner el cuello del paciente en hiperextensin; si el paciente est
inconsciente, colocarlo endecbito lateral.
10
10
Colocar un empapador cubriendo la almohada o bajo la barbilla del

paciente.
Preoxigenar al paciente si precisa (seguir normas generales en el
Enfermera
Enfermera
manejo de la oxgenoterapia)
11
12
13
14
15
16
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19
20
21
22
23
24
25
26
Colocarse mascarilla, guantes estriles y bata desechable.

Medir la distancia a introducir, entre el puente nasal y lbulo de la oreja
(aproximadamente unos 13 cm).
Lubricar la sonda en la aspiracin nasofarngea
En caso de secreciones secas y tapones mucosos, instilar suero
fisiolgico 0,9% ehiperinsuflar previo al procedimiento de aspiracin.
Introducir la sonda sin aspiracin por la boca o la nariz y realizar
una aspiracin intermitente al extraer la sonda. Esta maniobra no
debe
losorofarngea,
10 segundos
En la exceder
aspiracin
insertar la sonda en el lateral de la
orofarnge.
Limpiar la sonda con gasas estriles y aspirar agua o suero fsiolgico
estril.
Repetir las aspiraciones las veces que sea necesario
Desechar la sonda y los guantes tras la aspiracin
Dejar descansar al paciente entre aspiracin y aspiracin.
Animar al paciente para que respire profundamente y realice el
procedimiento de tos asistida.
Recoger el material
Retirarse guantes y mascarilla.
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento,

motivo, fecha y hora, incidencias, caractersticas de las secreciones y
la respuesta del paciente
OBSERVACIONES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tcnica estril.
Evitar realizar aspiracin de secreciones tras las comidas.
Utilizar una sonda nueva cada vez que se realice la maniobra de aspiracin.
Observar signos de dificultad respiratoria o cardiaca.
Dejar equipo repuesto tras cada aspiracin.
Las complicaciones a corto plazo o inmediatas que pueden surgir son: broncoespasmo, hipoxemia,
bradicardia, traumatismo traqueal y bronquial, ansiedad, hipotensin, hipertensin y aumento de la
presin intracraneal. A largo plazo puede ocurrir infeccin respiratoria.
DEPA
RTAM
ENTO
DE
ENFE
DEFINICIN:
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
ASPIRACIN DE SECRECIONES POR TRAQUEOSTOMA
Introduccin de una sonda estril a travs de la cnula de traqueostoma del paciente, conectada a
aspiracin.
OBJETIVOS:
- Mantener la permeabilidad de las vas areas del paciente.
- Conseguir la eliminacin de las secreciones que obstruyen la va area para facilitar la ventilacin
respiratoria.
- Prevenir las infecciones respiratorias como consecuencia de la acumulacin de secreciones.
RECURSOS
Equipo:
- Aspirador de vaco.
- Batea.
- Toma de oxgeno.
- Caudalmetro.
- Vacumetro.
- Tubo conector.
Material:
- Sondas de aspiracin estriles del nmero adecuado.
- Recipiente para las secreciones.
- Guantes estriles.
- Gasas estriles.
- Mascarilla.
- Solucin de lavado: agua estril o suero fisiolgico estril.
- Empapador.
- Batas desechables.
- Toallitas de papel desechables.
- Mascarilla de oxgeno.
- Lubricante estril.
Nro.
1
Seguir procedimiento aspiracin de secreciones orofarngeas y nasofarngeas.
2
Colocar paciente en semi-fowler.
3
Introducir la sonda de aspiracin sin aspirar, como mximo 1 cm ms de la longitud
de la cnula de traqueostoma.
4
Instilar de 3-5 c.c. de suero fsiolgico, si las secreciones son muy espesas, para
humidifcarlas y estimular la tos.
5
Aspirar secreciones al retirar la sonda con movimientos suaves y ligera rotacin.
6
Desechar sonda, mascarilla, guantes y bata.
7
Dejar al paciente en posicin adecuada.
8
Recoger el material
9
10
11
hora, incidencias, caractersticas de las secreciones y respuesta del paciente
Observaciones:
13. Tcnica estril.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
14. La aspiracin repetida puede daar la mucosa y producir ulceracin y hemorragias. Est
contraindicado el uso de la aspiracin como rutina.
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA TRAQUEOSTOMA
DEFINICIN:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera al paciente portador de traqueostoma.
OBJETIVOS:
- Mantener la va area (estoma larngeo) permeable.
- Prevenir las infecciones respiratorias.
- Mantener la piel circundante del estoma en condiciones ptimas.
- Educar al paciente y familia en el manejo de su traqueostoma.
RECURSOS
Equipo:
- Ver equipo del procedimiento aspiracin de secreciones traqueostoma.
- Toalla.
- Pao estril.
Material:
- Ver material del procedimiento aspiracin de secreciones por traqueostoma.
- Cnula de traqueotoma del nmero adecuado.
- Cinta de algodn y babero de plstico.
- Guantes estriles.
- 1 Jeringa de 5 c.c. estril.
- Suero fisiolgico (1 ampolla de 10ml)
- Gasas estriles.
- Lubricante estril (cnulas con baln hinchable).
Nro.
1
2
3
4
Informar al paciente del procedimiento a seguir
5
Establecer un sistema de comunicacin, como levantar un dedo, para manifestar
dolor o molestias
6
7
Colocar al paciente en posicin de semi-fowler o Fowler.
8
9
Realizar procedimiento de aspiracin de secreciones, si procede.
10
Retirar la cnula sucia.
11
Retirar el material sucio
12
Realizar higiene de la zona que rodea al estoma con suero fisiolgico, la limpieza se
realizar de dentro hacia fuera.
13
Secar y aplicar antisptico.
1
Preparar campo estril
15
Colocarse guantes estriles.
16
17
18
19
20
Si la cnula lleva baln, comprobar el estado del mismo, para verificar que no est
pinchado. As mismo lubricar el baln antes de insertar la cnula.
Insertar la cnula limpia, manteniendo la porcin curva hacia abajo.
Si slo se retira la cnula interna, fijar con una mano la cnula de traqueostoma y
con la mano dominante retirar cnula interna y sustituirla por una limpia estril
El cambio de cnula ha de ser diario.
Alrededor de la cnula colocar apsitos de gasa estril para proteger estoma y
evitar que las secreciones maceren la piel
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
21
22
23
24
25
26
27
Proteger y vigilar el estado de la piel que roza con la cinta para prevenir erosiones.
Desechar sonda, mascarilla y guantes
Dejar al paciente en posicin adecuada
hora, incidencias y respuesta del paciente
Observaciones:
1. Tcnica estril.
2. En las laringectomas parciales el cambio de cnula debe ser rpido y cuidadoso para evitar
desplazamientos de la trquea.
3. El paciente al irse de alta debe conocer: los cuidados de la cnula, estoma, recomendaciones en
cuanto a la higiene personal, sexualidad, cuidados de urgencia y los mtodos de rehabilitacin del
habla.
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
CAPTULO X:
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA ALIMENTACIN
1. Alimentacin oral
- Administracin de la dieta oral
- Prevencin de la aspiracin
- Progresin de la dieta oral
2. Alimentacin enteral
- Tcnica de insercin de la sonda nasogstrica y nasointestinal
- Cuidados generales en el paciente portador de la sonda nasogstrica
- Retirada de la sonda nasogstrica y nasointestinal
- Alimentacin enteral por sonda
- Alimentacin enteral por gastrostoma/yeyunostoma
3. Alimentacin parenteral total.

Versin 01
DEPAR
Fecha:
TAMEN
TO DE
Administracin de la dieta oral
ENFER
DEFINICIN:
Aportar la ingesta nutricional al paciente que no puede alimentarse por s mismo presentando dficit de
auto cuidados en la alimentacin.
OBJETIVOS:
- Administrar la dieta adecuada al paciente segn sus necesidades, situacin de salud, aspectos
culturales y creencias religiosas.
- Administrar los cuidados de enfermera necesarios en la ingesta.
- Educar al paciente y familia en los cuidados de la administracin de la dieta oral.
RECURSOS
Equipo:
- Vaso y platos.
- Mesa.
- Toalla.
- Bandeja.
Material:
- Dieta prescrita.
- Caitas flexibles.
- Cubiertos.
- Servilletas.
- Empapador.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Identificar la dieta prescrita. Si existen alergias o intolerancias a algn
alimento,
verificar las
su ausencia
de laculturales
dieta
Valorar
preferencias
o religiosas del paciente en relacin con la
Alimentacin
Revisar los artculos de la bandeja, comparndolos con los de la tarjeta. Arreglar
la bandeja si fuera necesario
Crear un ambiente placentero durante la comida.
Proporcionar alivio adecuado al dolor antes de las comidas, si procede.
Pedir al paciente que se lave las manos o ayudarle si fuera necesario.
16
Ayudar al paciente a colocarlo en posicin adecuada (sentado en posicin

recta, con la cabeza y cuello ligeramente flexionadas)
Colocar la mesa con la bandeja al alcance del paciente
Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito.
Dar tiempo suficiente para la ingesta
En pacientes que precisen ayuda para comer:
1. Administrar cantidades pequeas a pacientes adultos de edad
avanzada y con alteraciones neurolgicas. Valorar masticacin, deglucin
y fatiga.
2. Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de los alimentos.
Cortar la comida en piezas pequeas.
3.
Acompaar
la comida
con agua, adecuada.
y ofrecrsela cuando la solicite
Proporcionar
las comidas
a temperatura
17
18
19
Solicitar al paciente que nos avise cuando haya acabado de comer.

Realizar higiene bucal y lavado de manos despus de las comidas.
Observar y anotar la cantidad ingerida.
12
13
14
15
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
20
21
22
23
Colocar al paciente en posicin cmoda

Retirar la bandeja
Registrar en la documentacin de enfermera: valoracin de la ingesta, incidencias
y respuesta del paciente.
OBSERVACIONES:
1. Posponer la comida si el paciente estuviera fatigado.
2. Si es posible, ajustar la dieta al estilo de vida del paciente
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
Versin 01
Fecha:
Prevencin de la
DEFINICIN:
Prevencin o disminucin al mnimo de los factores de riesgo de broncoaspiracin en el paciente.
OBJETIVO:
Evitar la bronco aspiracin durante la alimentacin oral.
RECURSOS
Equipo:
Ver equipo del procedimiento administracin de la dieta oral.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Material:
- Ver material del procedimiento administracin de la dieta oral.
- Alimentos pastosos.
- Espesantes.
- Gelatina
Seguir procedimiento administracin de la dieta oral.
Preguntar al paciente si presenta alguna dificultad para tragar.
Evitar la ingesta de lquidos y utilizar agentes espesantes
Ofrecer al paciente alimentos semiblandos en pequea cantidad.
Insistir a los pacientes con hemipleja que mastiquen por el lado no afecto.
Mantener el equipo de aspiracin disponible.
Valorar la aparicin de signos de dificultad como:tos, disnea, babeo, etc.
Mantener al paciente incorporado 30 a 60 minutos despus de la ingesta para
evitar el reflujo gastro-esofgico.
Romper o desmenuzar las pldoras antes de su administracin
Retira la bandeja
Realizar higiene bucal y lavado de manos despus de las comidas
Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada.
Registrar en la documentacin de enfermera: valoracin de laingesta, incidencias y
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
enfermera
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMERI
A
Versin 01
Fecha:
ALIMENTACIN ENTERAL: Tcnica de insercin de la sonda

nasogstrica y nasointestinal
DEFINICIN:
Introduccin de una sonda flexible en la cavidad gstrica o intestino delgado a travs de las fosas nasales con
alimenticios, teraputicos o diagnsticos.
OBJETIVOS:
- Administrar alimentacin como va alternativa a la alimentacin oral.
- Administrar medicacin cuando la va oral no es posible.
- Prevenir aspiraciones en pacientes con alteracin del nivel de conciencia.
- Realizar lavado gstrico en caso de intoxicaciones.
- Extraer el contenido gstrico con fnes diagnsticos y teraputicos.
RECURSOS
Equipo:
- Toallas.
- Vaso con agua.
- Fonendoscopio.
- Batea.
- Equipo de aspiracin, drenado o de alimentacin.
Material:
- Sonda nasogstrica estril adecuada segn el motivo del sondaje (Levin, Salem, etc.)
- Lubricante hidrosoluble.
- Caita.
- Gasas estriles.
- Bolsa recolectora
- Tapn de sonda nasogstrica.
- Depresor lingual.
Nro.
Responsable
Procedimiento del sondaje nasogstrico:
1
3
4
5
6
7
Colocar al paciente en posicin Fowler con la cabeza erguida.
8
9
10
11
12
13
14
15

Examinar mucosa bucal y orificios nasales. Pedir al paciente que se suene.
Elegir orificio nasal con mayor permeabilidad
Retirar prtesis dentales
Colocar toalla o pao sobre el trax del paciente
Comprobar que la sonda no presenta defectos y es permeable
Medir de forma aproximada la longitud de la sonda desde la punta de la nariz al
lbulo de la oreja y al apndice xifoides. Marcar la distancia con un rotulador (suele
ser entre unos 45 cm y 55 cm)
Lubricar bien el extremo distal de la sonda unos 15-20 cm con una gasa y lubricante
hidrosoluble
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
16
Con la cabeza hiperextendida (hacia atrs) introducir la sonda a travs de la fosa

nasal hacia la zona posterior de la garganta. Al llegar a nasofaringe tras haber
pasado los cornetes (aqu existe una pequea resistencia) solicitar al paciente que
flexione la cabeza hacia delante. Esta maniobra puede producir nuseas.
17
Facilitar el procedimiento, solicitndole al paciente que beba pequeos sorbos de
agua, si no es posible, insistir en la necesidad de respirar por la boca y deglutir
durante la tcnica.
18
vanzar de 5 a 10 cm en cada deglucin hasta llegar a la seal prefjada.Si se
encuentra alguna resistencia, el paciente tose, se ahoga o presenta cianosis,
interrumpir la maniobra y retirar la sonda.
19
Comprobar la correcta colocacin de la sonda:
1. Aspirar con jeringa de 50 ml para obtener contenido gstrico.
2. Introducir de 20-30 ml de aire con la jeringa por la sonda y auscultar en el
epigastrio (cuadrante superior izquierdo abdominal) para or la entrada
de aire. La ausencia de ruido indica mala colocacin.
20
Fijar la sonda a la nariz sin impedir la movilidad y visibilidad del paciente y evitando
decbitos en fosas nasales. Si el paciente tiene una piel grasienta, limpiar primero
con alcohol y dejar secar.
21
Conectar al extremo de la sonda el sistema de drenaje, equipo de alimentacin o
pinzar la sonda con la pinza o colocar tapn de la sonda, segn prescripcin
mdica.
22
23
24
Retirarse guantes
25
26
Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento, motivo, fecha y
Observaciones:
En prematuros y neonatos medir la distancia desde el puente nasal hasta el
extremo inferior del esternn. Para comprobar la colocacin de la sonda, introducir
entre 2-5 c.c de aire.
Si durante el procedimiento el paciente tiene nuseas y vmitos y no avanza la
sonda, puede que exista un acodamiento o que la sonda est doblada en la boca
garganta. Inspeccionar la boca ayudndose de un depresor y si fuese necesario
retirar la sonda
Procedimiento del sondaje nasointestinal:
Insertar la sonda nasointestinal siguiendo el mismo procedimiento que la sonda
nasogstrica excepto:
1
Colocar al paciente en decbito lateral derecho, una vez introducida la sonda para
facilitar el paso al duodeno
2
Dejar colocada la gua hasta la confirmacin radiolgica de la correcta colocacin
de la sonda.
3
Comprobar que el contenido de lquido intestinal sea menor de 30 ml o no exista (si
hubiera ms cantidad puede deberse a un desplazamiento de la sonda hacia el
estmago)
Observaciones de la SNI:
No intentar nunca reinsertar la gua retirada, mientras la sonda de
alimentacinpermanezca colocada (puede perforar el tracto gastrointestinal)

CUIDADOS AL PACIENTE PORTADOR DE SONDA
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Versin
Fecha:
DEFINICIN:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un paciente con sonda gastrointestinal.
OBJETIVOS:
- Mantener en buen estado y funcionamiento la sonda gastrointestinal.
- Evitar las posibles complicaciones producidas por la sonda (lceras por presin, sequedad de mucosa oral
- Educar al paciente y familia en los cuidados de la sonda nasogstrica.
RECURSOS
Equipo:
- Equipo de aspiracin y drenado.
- Carro de curas.
Material:- Esparadrapo antialrgico.
- Sonda nasogstrica.
-Torundas de algodn
- Vaselina crema.
- Guantes no estriles.
- Colutorios comerciales.
Nro.
1
2
Preparar material.
3
4
5
6
7
Ensear al paciente y familia como moverse para evitar desplazamiento o tirones.
8
Realizar higiene bucal con enjuagues 3 veces al da. Lubricar labios con vaselina, si
precisa.
9
Realizar higiene nasal con torundas de algodn.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Responsable
Cambiar apsito fjador c/24 h.y movilizar la sonda para evitar lesiones en mucosa
gstrica y fosa nasal.
Lavar la sonda con agua (50 ml) cada 8 horas, tras las comidas y cuando vaya a
permanecer cerrada. Tras la administracin de medicacin lavar con 20-25 ml de
agua.
Observar cada 8 horas la cantidad, color y consistencia del lquido drenado.
Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de insercin del tubo
Cambiar la sonda: PVC o polietileno cada 7-14 das, silicona o poliuretano cada 2-3
meses.
Dejar al paciente en posicin adecuada.
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, el motivo, aspecto de

la piel circundante, cantidad y caractersticas del lquido drenado, incidencias y
Observaciones:
La sonda no se movilizar en caso de que el paciente haya sido sometido a ciruga esofgica y gstrica.
Enferm
Tec. Enfe
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Tec.enfer
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Tec. Enfe
Enferm
Tec. Enfe
Tec. Enfe
Enferm
Enferm
Enferm
PROCEDIMIENTO
DEPA
RTAM
RETIRADA DE LA SONDA NASOGSTRICA Y
ENTO
NASOINTESTINAL
DE
DEFINICIN:
Extraccin de la sonda nasogstrica o nasointestinal del interior del paciente.
Versin 01
Fecha:
OBJETIVO:
Retirar la sonda cuando el paciente ya no la necesite, est obstruida o en posicin incorrecta.
RECURSOS
Equipo:
- Batea.
- Pinza de clampar.
- Equipo para higiene bucal.
Material:
- Empapador.
- Gasas.
- Material para higiene bucal.
- Toallitas de celulosa.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Informar al paciente del procedimiento y que puede ocasionar alguna molestia
nasal o nuseas.
Colocar al paciente en posicin semi-fowler
Ponerse los guantes no estriles.
Colocar un empapador encima del trax del paciente.
Desconectar la sonda del sistema de aspiracin o del equipo de nutricin enteral, si
lo hubiera.
Introducir 10 c.c de aire o agua por la sonda para que no contenga contenido
gstrico al retirarla (en pacientes peditricos de 3-5 c.c. de agua)
Retirar las fijaciones de la sonda
Pedir al paciente que retenga la respiracin para que as se cierre la epiglotis
Retirar la sonda suavemente y sin pausa.
Depositar la sonda en la bolsa de residuos
Limpiar los residuos adheridos a la nariz
Proporcionar material para la higiene bucal
Mantener durante 30 min al paciente en posicin semi-fowler para prevenir
aspiracin
Recoger material
Valorar, una vez retirada la sonda, posibles alteraciones gastrointestinales (vmitos,
diarrea, distensin abdominal, etc.) y comunicarlo al mdico
Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha
yhora, incidencias y respuesta del paciente
Responsable
Enfermera
Tec. Enfermneria
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Tec.enfermeria
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAMEN
TO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
ALIMENTACIN ENTERAL POR SONDA

DEFINICIN:
Aporte de nutrientes y agua a travs del tubo digestivo por medio de sonda.
OBJETIVOS:
- Mantener un estado nutricional ptimo.
- Aportar los nutrientes y agua necesarios utilizando una va lo ms fsiolgica posible.
- Mantener la funcin intestinal.
- Educar al paciente y familia en los cuidados de la alimentacin por sonda.
Equipo:
- Bomba de infusin de nutricin enteral.
- Fonendoscopio.
- Pinza de clamp.
- Soporte de gotero.
- Vaso.
Material:
- Agua.
- Bolsa para administracin de nutricin enteral.
- Preparado comercial de nutricin enteral.
- Sistema de nutricin enteral.
- Sonda para alimentacin de nutricin enteral.
- Tapn para la sonda nasogstrica.
- Toallitas de celulosa.
- Empapador.
Nro.
1
2
3
4
5
6
Colocar al paciente en posicin Fowler durante el procedimiento y hasta una hora
despus de la administracin de la nutricin.
7
8
Comprobar la correcta colocacin de la sonda y su permeabilidad antes de cada
toma.
9
Comprobacin de la tolerancia antes de cada toma y cambio de botella,
verificando que el residuo no sea superior a 100 ml en pacientes adultos (volver a
introducir el residuo).
Administracin intermitente en bolo:
Pinzar la sonda.
Conectar el cilindro de la jeringa de 50 c.c. sin el mbolo al extremo de la
sonda.
Rellenar con el preparado comercial.
Despinzar la sonda.
Dejar que el preparado caiga por gravedad o ejerciendo una ligera presin.
Lavar la sonda nasogstrica al fnalizar con 25 ml de agua
Administracin intermitente por gravedad
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Pinzar la sonda.
Enfermera
Conectar el sistema de goteo a la botella del preparado comercial y a la
sonda.
Despinzar sonda. Colgar el recipiente en un pie de gotero a unos 30 cm por
encima de la sonda.
Regular la velocidad de goteo.
Lavar la sonda nasogstrica al finalizar con 25 ml agua en adultos
Administracin infusin continua por bomba
Pinzar la sonda.
Enfermera
Conectar el sistema de la bomba al extremo distal de la sonda y programar
el ritmo.
Comprobar tolerancia cada 4-8 horas o cambio de botella.
Lavar la sonda con agua cada 8 horas con 25 ml de agua y siempre que se
administre medicacin o cambio de botella.
Cambiar sistema y bolsa de alimentacin cada 24 horas.
10
Cuando haya pasado una hora tras la administracin de la nutricin enteral, dejar al
Enfermera
paciente en una posicin cmoda.
11
Recoger material.
Tec. Enfermera
12
Enfermera
13
Enfermera
14
Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento, ingesta, fecha y
Enfermera
hora, tolerancia y respuesta del paciente.
Observaciones:
En lactantes o nios pequeos aconsejar a la madre/ padre que lo coja en brazos o incluso le ponga el chupete si
pues les proporciona comodidad, apoya el instinto normal de mamar y facilita la digestin.
No es imprescindible la esterilidad para todo el sistema pero s la higiene mxima.
Realizar higiene bucal para evitar posibles irritaciones.
Se utiliza siempre que exista alguna difcultad en la ingesta oral en pacientes con funcionamiento corre
intestino.
Mantener las frmulas nutricionales en lugar seco, no expuestas al sol y a temperatura ambiente. Los pro
nutricionales no deben permanecer abiertos ms de 12 horas.
Vigilar la aparicin de vmitos, diarrea, distensin abdominal, etc. si aparecen comunicarlo al mdico.
Pesar cada 72 horas, si las condiciones del paciente lo permiten.
Medir la diuresis cada 24 horas y las deposiciones observando el nmero y aspecto.
Formas de administracin de la nutricin enteral:
1. Bolus con jeringa: mtodo que presenta ms riesgo de aspiracin, vmitos, diarrea y distensin abdomi
suele administrar 300- 500 ml de 5-8 veces al da en funcin de la tolerancia. Se debe administrar muy lentam
2. Goteo por bomba de infusin: es el mtodo de eleccin sobre todo en pacientes graves. Permite reg
dosificacin. Es muy til cuando se administran grandes volmenes o se utilizan sondas muy fnas o frmul
densas.
3. Continuo: mtodo mejor tolerado. Puede realizarse a lo largo de todo el da o durante 12-16 horas tanto po
como por la noche.
4. Intermitente: 350 ml durante un perodo 20-30 min de 5-8 veces al da
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
Versin 01
Fecha:
CAPTULO XI:
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA ELIMINACIN
1. Medicin de diuresis
2. Cuidados de enfermera al paciente continente dependiente
Manejo del orinal tipo botella
Manejo del orinal tipo cua
Manejo del colector urinario
3. Cuidados de enfermera en el paciente con incontinencia
-
Cuidados en la incontinencia intestinal (NIC 0410)

Cuidados en la incontinencia urinaria.(NIC 0610)
Ejercicios de Kegel
4. Control de heces
5. Fomento de la eliminacin fecal
6. Extraccin manual de un fecaloma
7. Sondajes
-
Sondaje vesical
Retirada de la sonda vesical
Cuidados del paciente con sonda vesical
Lavados vesicales
Sondaje rectal
8. Administracin de enemas de limpieza y retencin

9. Cuidados al paciente ostomizado
-
Cuidados del estoma urinario

Cuidados de la ostoma digestiva
Cambio del dispositivo colector de la ostoma digestiva
Administracin de un enema por ostoma digestiva
10. Control de aspirados gstricos

11. Balance del equilibrio de lquidos
PROCEDIMIEN
TOS DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
MEDICIN DE DIURESIS
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Cuantificacin y valoracin de la cantidad de orina eliminada por el paciente en un periodo de tiempo
determinado.
OBJETIVOS:
- Cuantificar la cantidad de orina eliminada por el paciente.
- Determinar las caractersticas fsicas de la orina: color, olor, presencia de sangre u otros elementos
anormales.
RECURSOS
Equipo:
- Soporte para bolsa de orina.
- Cua o botella.
- Recipiente graduado.
Material:
- Bolsa orina.
- Paal-braga.
Nro.
1
2
3
Responsable

Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Informar al paciente sobre la necesidad del control de diuresis y explicarle que no
Tec. Enfermera
realice micciones en el WC
4
Tec. Enfermera
5
Tec. Enfermera
6
Verter la orina en el recipiente graduado y medir.
Tec. Enfermera
7
Desechar en el WC
Tec. Enfermera
8
Si el paciente esta sondado (sistema cerrado), anotar la cantidad de orina de la
Tec. Enfermera
bolsa en la grfica y vaciar la bolsa
9
Recoger el material
Tec. Enfermera
10
Retirar los guantes.
Tec. Enfermera
11
Tec. Enfermera
12
Registrar en la documentacin de enfermera cantidad de orina, aspecto, olor,
Enfermera
fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente
Observaciones:
- Los nios que no controlan esfnteres, se medir por el sistema de doble pesada: pesar paal seco,
luego el mojado y restar el primero al segundo y anotar
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
DEPARTAME CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE CON INCONTINENCIA:

NTO DE
MANEJO EL ORINAL TIPO BOTELLA (pato)
ENFERMERIA
DEFINICIN:
Colocacin y retirada de un dispositivo (botella) en el pene del paciente para depositar la orina cuando
el paciente no puede hacer uso por s mismo del inodoro debido a limitaciones en la movilidad,
enfermedades neurolgicas, psiquitricas, etc.
OBJETIVOS:
- Facilitar la eliminacin urinaria en el paciente varn dependiente.
- Educar al paciente y familia en el manejo del colector urinario.
RECURSOS
Equipo:
- Pato
- Recipiente graduado..
- Ver equipo procedimiento higiene de los genitales.
Material:
- Ver material procedimiento higiene de los genitales.
- Empapador.
- Detergente.
- Leja.
- Papel higinico.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Ayudar al paciente para que adopte una posicin adecuada
Proporcionar la botella y en caso de necesitar ayuda, colocar elpato
entre las piernas del paciente e introducir el pene
Retirar el pato al finalizar la miccin y llevarla al sitio destinado para su
limpieza.
Facilitar el papel higinico o ayudar en la limpieza de los genitales
Ayudar o proporcionar material para higiene de las manos.
Dejar al paciente en una posicin cmoda y adecuada.
Verter la orina en el recipiente graduado y medir, si precisa
Desechar en el WC.
Realizar limpieza y desinfeccin de la botella
Registrar en la documentacin de enfermera diuresis y caractersticas de
la orina, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Responsable
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
- chata
Material:
- Papel higinico.
- Detergente.
- Leja.
- Empapador.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
Ofrecer la botella (pato) si es un varn
PACIENTE CON MOVILIDAD:
9
Colocar al paciente en decbito supino con la cabecera de la cama elevada.
Retirar ropa de la cama.
Pedir al paciente que flexione las rodillas y levante las caderas.
Introducir la cua bajo los glteos y asegurarse que est bien centrada.
PACIENTE SIN MOVILIDAD:
10
11
12
13
14
15
16
17
18
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20
21
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23
24
25
26
27
Colocar la cama del paciente en posicin horizontal.

Retirar la ropa de cama.
Colocar al paciente en decbito lateral.
Colocar la cua bajo las nalgas.
Girar al paciente sobre su espalda con la cua colocada en las nalgas.
Comprobar que la cua est centrada bajo el paciente.
Elevar cabecera para su comodidad sino est contraindicado.
Cubrir al paciente con la sbana superior.
Proporcionar el papel higinico
Dar tiempo necesario e informar al paciente que nos avise al finalizar
Colocarse los guantes desechables no estriles
Retirar la cua y trasladarla al sitio destinado para la limpieza.
Ayudar en la higiene de los genitales.
Cambiar empapador si precisa y dejar la ropa de la cama bien colocada.
Proporcionar material para la higiene de las manos.
Dejar al paciente en una posicin cmoda.
Verter la orina en un recipiente graduado y medir, si precisa
Desechar en el WC
Realizar limpieza y desinfeccin de la cua
Responsable
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
PROCEDIMIENTO
Versin 01
DEPARTAM
Fecha:
ENTO DE
MANEJO DEL COLECTOR URINARIO (SONDA
ENFERMERI
EXTERNA)
A
DEFINICIN:
Colocacin en el pene del paciente con incontinencia urinaria de un dispositivo (colector) que
reconduce la orina a un recipiente (bolsa).
OBJETIVOS:
- Facilitar la evacuacin de la orina en pacientes con incontinencia pero con vaciado vesical completo.
- Educar al paciente y familia en el manejo del colector urinario.
RECURSOS
Equipo:
- Soporte para bolsa.
Material:
- Bolsa orina.
- Bolsa
residuos.
Equipopara
colector:
funda del tamao adecuado y banda elstica adhesiva.
Nro.
1
2
Preparar todo el material.
3
4
5
6
7
Colocar al paciente en decbito supino con la cabecera elevada para su comodidad.
8
Poner empapador en los glteos del paciente
9
Retirar pantaln del pijama
10
Realizar higiene de los genitales. Secar el pene sin friccionar
11 Cubrir al paciente dejando expuesto el pene.
12
13
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16
17
18
19
20
21
22
23
Observar el pene para detectar irritaciones cutneas, fisuras o infamacin que

contraindique el uso del colector.
Retirar el vello del pene hacia la base
Extender la funda, que ya viene enrollada en el equipo, sobre el pene dirigindola
hacia la base de este, dejando aproximadamente 2,5 cm entre la punta del glande y
el final de la funda.
Fijar la funda al pene sin apretar demasiado con la tira de esparadrapo elstico
alrededor de la base del pene y por encima de la funda
El esparadrapo no debe entrar en contacto con la piel y debe mantener fija la funda,
sin impedir la circulacin sangunea.
Conectar el sistema de bolsa de orina al colector.
Colocar bolsa al soporte siempre por debajo de la vejiga. Si el paciente va a
caminar fijarla a su pierna.
Instruir al paciente y familia sobre el manejo del sistema
Colaborar con el paciente a vestirse.
Recoger el material
Responsable
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Observar a los 30 minutos y despus cada turno, la eliminacin urinaria, aspecto

Enfermera
y coloracin del pene para asegurar un correcto funcionamiento
25 Retirar y cambiar el colector cada 24 horas durante la realizacin de la higiene.
Tec. Enfermera
Registrar
en
la
documentacin
de
enfermera:
el
procedimiento,
motivo,
fecha
y
26
Enfermera
Observaciones:
No debe utilizarse durante largos periodos de tiempo.
Vigilar posible retencin urinaria, as como signos de infeccin.
El cambio de bolsa se realizar con la frecuencia necesaria para que no se llene en exceso y
pese demasiado.
No est
recomendado en pacientes con obstruccin crnica y se debe valorar ms
exhaustivamente en pacientes con neuropatas
24
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE CON

INCONTINENCIA:
incontinencia
DEFINICIN:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera encaminadas a la estimulacin de la continencia
intestinal y el mantenimiento de la integridad de la piel perineal.
OBJETIVOS:
- Implantar un programa de educacin sanitaria para la disminucin de la incontinencia intestinal.
- Mantener la integridad de la piel.
- Estimular y promover el autocuidado.
- Concienciar al paciente y familia que la incontinencia no es una enfermedad sino un problema de
salud.
RESURSOS
Equipo:
- Cua o palangana.
- Toallas.
Material:
- Compresas higinicas.
- Torundas.
- Paal-braga.
- Bolsa ropa sucia.
- Esponja.
- Jabn neutro.
- Solucin jabonosa y antisptica.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Determinar la causa fsica o fisiolgica de la incontinencia fecal.
Explicar al paciente y familia la etiologa del problema y la base de las actividades
de enfermera.
Determinar los objetivos del programa de manejo intestinal con el paciente y
familia.
Instruir al paciente y familia a que lleve un registro de defecacin.
Lavar la zona perineal con agua y jabn y secarla bien despus de cada deposicin.
Mantener la cama y ropa de cama limpias
Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal:
Instruir al paciente acerca de los alimentos con alto contenido en fibra y vigilar su
ingesta.
Asegurar ingesta adecuada de lquidos, de 2 a 3 litros al da s no hay
contraindicacin.
Ingestin de bebidas calientes, inmediatamente antes de la hora habitual de
defecacin.
Dedicar para la defecacin un tiempo coherente sin interrupciones (de 30-40 minutos).
Ir al inodoro a intervalos regulares.
Disponer de intimidad.
Evaluar estado intestinal a intervalos regulares.
Ensear al paciente a inclinarse hacia delante al nivel de las caderas, a aplicar
presin sobre el abdomen con las manos, y a hacer fuerza (presin) para defecar.
Debe evitarse una tensin excesiva, ya que puede causar hemorroides.
Vigilar por si se produce evacuacin intestinal adecuada
Controlar la dieta y la ingesta de lquidos.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
10
11
12
Utilizar bolsa rectal si fuese necesario.

Colocar paal, si precisa
Registrar en la documentacin de enfermera las actividades realizadas.
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Versin 01
Fecha:
CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA URINARIA

DEFINICIN:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera encaminados a fomentar la continencia urinaria y a
mantener la integridad de la piel perineal.
OBJETIVOS:
- Implantar programa de educacin sanitaria para disminuir la incontinencia urinaria.
- Mantener la integridad de la piel de la regin perineal.
- Concienciar al paciente y familia que la incontinencia no es una enfermedad sino un problema de
salud.
- Favorecer el bienestar fsico y psquico del paciente.
Equipo:
- Cua o palangana.
- Toallas
Material:
- Absorbentes de incontinencia desechables.
- Torundas.
- Paal-braga.
- Bolsa ropa sucia.
- Esponja.
- Jabn neutro.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7

Realizar la historia urinaria y de otros eventos de salud relacionados: historia
urinaria, duracin de la incontinencia urinaria, severidad, cantidad de escapes,
nicturia, frecuencia de incontinencia diurna, presencia de infeccin urinaria,
tratamientos previos, ciruga
Proporcionar intimidad para la evacuacin
Explicar al paciente la etiologa del problema y el fundamento de los cuidados a
realizar
Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia,
consistencia, olor, volumen y color.
Modificar la vestimenta para facilitar acceso al aseo
Ayudar a seleccionar absorbente de incontinencia desechable para el manejo a
corto plazo.
Proporcionar prendas protectoras.
8
9
Limpiar la zona drmica genital a intervalos regulares.

Mostrar una respuesta positiva a cualquier disminucin de los episodios de incontinencia
10
Limitar los lquidos durante las 2-3 horas anteriores a irse a la cama
11
Ensear al paciente a registrar la produccin y esquema urinario.
12
Limitar la ingesta de productos irritantes para la vejiga (colas, caf, t y chocolate).
13
Llevar a cabo un programa de entrenamiento de la vejiga urinaria (Grado de
recomendacin A):
Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar.
Mantener un registro de especificacin de continencia durante 3 das para
establecer el esquema de eliminacin.
Establecer un intervalo de tiempo inicial para ir al aseo, en funcin del esquema de
eliminacin. A esta tcnica se le denomina vaciamiento programado
(Grado de recomendacin C). El intervalo para ir al aseo debe ser de:
Escapes > de 1 hora de intervalo debe programarse el vaciamiento cada hora.
Escapes < 1 hora, vaciamiento cada 30 minutos.
Proporcionar intimidad.
Llevar al paciente al aseo si precisa.
Disminuir el intervalo de tiempo de ir al aseo en 30 minutos si se producen ms de
3 episodios de incontinencia en 24 horas.
Aumentar el intervalo de ir al aseo en una hora si el paciente no tiene ningn
episodio de incontinencia durante 3 das.
Realizar los ejercicios de Kegel.
14
Explicar al paciente la tcnica del doble vaciamiento que consiste en mantener al
paciente de pie si es varn tras la miccin y sentada si es mujer para animarle a que
intente una nueva miccin tras la ya realizada
15
Registrar en la documentacin de enfermera los cuidados realizados, motivo,
fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Versin 01
Fecha:
EJERCICIOS
DEFINICIN:
Ejercicios musculares que fortalecen la musculatura plvica y mejoran el control de los esfnteres
urinario y anal.
OBJETIVOS:
- Disminuir la incontinencia fecal y urinaria.
- Educar al paciente y familia sobre los ejercicios de Kegel.
Material:
Nro.
Informar al paciente y explicarle los ejercicios
Posicin del paciente: sentado o de pie con las piernas separadas.
Explicar al paciente que msculos son los que debe contraer durante el
ejercicio
(indicarle que imagine que se le van a escapar gases y que aprieta el
esfnter
ano uretra
para evitarlo)
5
Contraerdel
recto,
y vagina hacia arriba y mantener contrados
durante 3-5 segundos.
6
Realizar 5-6 contracciones al principio y a medida que se van fortaleciendo
los
msculos aumentar el nmero. El objetivo es llegar a realizar 30-45
contracciones
al da 10 segundos de relajacin tras cada contraccin.
7
Aconsejar al paciente
8
Intentar interrumpir y volver a iniciar flujo de orina al miccionar
9
Ensear al paciente a controlar la incontinencia por esfuerzo realizando los
ejercicios de Kegel cuando tenga que realizar algn esfuerzo (toser, rer,
estornudar o levantar peso).
10
Proporcionar informacin escrita.
11
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y
hora.
Observaciones:
Estos ejercicios deben ensearse durante el embarazo y el postparto inmediato
1
2
3
4
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
CONTROL DE HECES
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Paciente
Paciente
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Medicin del patrn de evacuacin intestinal del paciente.
OBJETIVOS:
Valorar los hbitos de eliminacin intestinal del paciente durante la hospitalizacin.
Equipo:
- Ver equipo de manejo y colocacin del orinal tipo cua.
Material:
- Material de higiene de los genitales.
- Material de manejo del orinal tipo cua.
Nro.
1
2
3
Informar al paciente y familia del procedimiento.
4
5
Si el paciente es autnomo, preguntar sobre el patrn de eliminacin fecal:
cundo defec y las caractersticas de las heces.
6
Si el paciente es dependiente: aplicar el procedimiento manejo del
orinal tipo cua. Realizar higiene de los genitales.
7
Observar la cantidad, consistencia, aspecto y color de la deposicin.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera

Tec. Enfermera
Registrar en la documentacin de enfermera: los cuidados realizados, motivo,
Enfermera
patrn de evacuacin, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
Caractersticas de las heces normales:
Color: adulto-marrn; lactante-amarillo
Consistencia: formada, blanda, semislida, hmeda
Cantidad: depende de la dieta
Componentes: pequeas cantidades de fibra sin digerir, clulas epiteliales y bacterias
muertas, grasa, protenas
8
9
DEPA
RTAM
ENTO
DE
PROCEDIMIENTO
SONDAJES: SONDAJE VESICAL
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Insercin de un catter en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina.
OBJETIVOS:
- Controlar la incontinencia urinaria en pacientes incontinentes y crticos.
- Evacuar la vejiga en caso de retencin urinaria.
- Prevenir alteraciones relacionadas con la diuresis.
Equipo:
- Batea.
- 2 Paos estriles.
- Pinza de clampar.
Material:
- Esparadrapo hipoalergnico
- Bolsa de orina y soporte.
- Antisptico diluido.
- 1 ampolla de 10 ml de agua destilada o suero fisiolgico.
- Guantes estriles.
- Lubricante urolgico anestsico estril.
- Mascarilla, gorro y bata.
- Sonda vesical Foley del n adecuado.
- 1 Tapn estril.
Nro.
1
2
Preparar material
3
4
Explicar procedimiento al paciente. La insercin de la sonda puede provocar
sensacin de orinar, y posiblemente, sensacin de ardor.
5
Determinar el mtodo de sondaje ms apropiado segn el objetivo y los criterios
6
especificados en la prescripcin, como la cantidad total de orina que debe ser
recogida o el tamao de la sonda a utilizar
7
8
Coloque al paciente en la posicin adecuada: Mujer_posicin decbito supino con
las rodillas flexionadas y rotadas hacia fuera. Hombre_posicin decbito supino,
con las piernas ligeramente separadas.
9
Realizar higiene de los genitales
10
11
Realizar lavado de manos antisptico Aplicar solucin de desinfeccin alcohlica
de las manos
12
Preparar el campo estril depositando el material que se va a utilizar estril sobre l
13
Colocarse guantes estriles, bata, gorro y mascarilla
14
Comprobar el correcto estado del baln de la sonda inflndolo.
15
Lubricar punta del catter vesical (de 2.5 a 5 cm en las mujeres, y de 15 a 17.5
cm en los hombres)
16
Conectar sonda a circuito de drenaje cerrado
17
Si la sonda es de punta curva se introduce con la punta mirando hacia arriba
18
HOMBRE:
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Retirar prepucio y aplicar solucin antisptica en los genitales.

Lubricar glande y parte interna de la uretra introduciendo envase de
lubricante estril.
Coger el pene con la mano no dominante y sostenerlo a 90, retrayendo
prepucio y dejando glande al descubierto.
Coger la sonda lubricada con la mano dominante e introducirla por el
meato hasta notar un tope.
Colocar el pene en posicin horizontal y hacer ligera traccin hacia delante
indicando al paciente que respire profundamente y seguir introduciendo hasta
que fluya la orina (aprox. 20 cm en adultos) hacer avanzar la sonda unos 2 cm
ms, as aseguraremos el espacio para hinchar el baln dentro de la vejiga.
Inflar el globo con la jeringa cargada con suero fisiolgico o agua
destilada (cantidad que indique el fabricante unos 10 ml aprox.) y retirar
hasta notar resistencia.
Colocar prepucio en posicin fisiolgica.
Colocar la bolsa al soporte y ponerla por debajo de la vejiga del paciente.
Fijar sonda con esparadrapo en la cara anterior del muslo.
19
20
21
22
23
24
MUJER: (igual que el hombre excepto)

Aplicar el antisptico a chorro de arriba hacia abajo.
Introducir la sonda vesical abriendo la vulva de la paciente y colocando
el pulgar y el ndice de la mano no dominante entre los labios menores.
Coger la sonda lubricada con la mano dominante e introducirla por el meato
urinario suavemente (progresar el catter durante la inspiracin de la paciente ya
que en ese momento se relaja el msculo externo del esfnter).
No insistir si existiera obstruccin o dificultad.
Dejar al paciente en una posicin cmoda
Recoger el material y desecharlo al contenedor segn criterios de segregacin de
residuos.
Registrar en la documentacin de enfermera: motivo del sondaje, da y hora, tipo y
calibre del catter, incidencias y respuesta del paciente
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera

Versin
DEPA
Fecha:
RTAM
ENTO
RETIRADA DE LA SONDA VESICAL
DE
DEFINICIN:
Extraccin de la sonda vesical cuando el paciente ya no la precisa, est obstruida o en posicin incorrecta.
OBJETIVO:
Retirar la sonda vesical evitando posibles complicaciones.
Equipo:
- Batea
Material:
- Empapador.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
Preparar todo el material.
Explicar al paciente el procedimiento.
Responsable

Colocar al paciente en decbito supino con las piernas ligeramente separadas

cuando sea mujer.
8
Poner empapador debajo de los glteos del paciente
9
Limpiar con solucin antisptica la doble va.
10
Extraer el contenido del globo de la sonda vesical con una jeringa.
11
Sujetar el cuerpo de la sonda con una gasa y retirarla suavemente, depositarla en la
bolsa de los residuos.
12
Comprobar que el volumen de orina en cada miccin despus de la retirada de la
sonda es adecuado.
13
14
15
16
17
Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y
Observaciones:
Existen pruebas indicativas aunque no concluyentes de un beneficio para el paciente con respecto al
retiro de la sonda vesical a la medianoche
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Tec. Enfe
Enferm
Enferm
Enferm
PROCEDIMIENTO
Versin 01
DEPA
Fecha:
RTAM
ENTO
CUIDADOS DEL PACIENTE CON SONDA VESICAL
DE
DEFINICIN:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera para mantener lapermeabilidad de la sonda vesical y
prevenir infecciones.
OBJETIVOS:
- Mantener permeable la sonda vesical.
- Disminuir el riesgo de infeccin por sonda vesical.
Equipo:
- Ver equipo de lavado vesical.
Material:
- Ver material procedimiento lavado vesical.
- 1 Jeringa de 50 ml.
- Suero fisiolgico.
Nro.
Responsable
1
Enfermera
2
Preparar material
Enfermera
3
Enfermera
4
Informar del procedimiento al paciente
Enfermera
5
Enfermera
6
Enfermera
7
Vigilar signos y sntomas de infecciones de vas urinarias (aumento de la
Enfermera
temperatura, dolor en flancos suprapbicos, orina turbia o maloliente, hematuria).
8
Realizar higiene de los genitales diariamente y cuando precise.
Tec. Enfermera
9
Lavar sonda externamente con agua y jabn, al menos 2 veces al da.
Tec. Enfermera
Comprobar en cada turno la permeabilidad de la sonda.
Enfermera
10
11
Realizar lavado vesical en caso de obstruccin de la sonda, introduciendo de 30Enfermera
50 c.c. de suero fisiolgico
12
Aspirar suavemente o conectar a bolsa para ver permeabilidad
Enfermera
13
Cambiar bolsa cada 7-14 das y siempre que se obstruya el grifo
Tec. Enfermertia
14
Cambiar la sonda cada 20-25 das si es de ltex y si es de silicona cada 8 semanas.
Enfermera
15
Mantener la bolsa de diuresis por debajo del nivel del paciente. Pinzar el sistema si
Tec. Enfermera
se ha de elevar la bolsa por encima del nivel del cuerpo del paciente.
16
Tec. Enfermera
17
Tec. Enfermera
18
Enfermera
19
Enfermera
20
Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo,
Enfermera
Observaciones:
Evitar decbitos de la sonda (en los genitales o zonas de roce de la sonda o el sistema)
Evitar desconexiones de la sonda innecesarias.
Utilizar sistemas cerrados.
Si hay que pinzar la sonda realizarlo por el tubo de drenaje.
Observar si hay hematuria o dolor.
Evitar que la sonda presente dobleces o torsiones.
Si existe signos y sntomas de infeccin urinaria, cursar muestra de urocultivo
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
SONDAJE RECTAL
DEFINICIN:
Insercin en el recto a travs del ano de una sonda rectal.
OBJETIVOS:
- Favorecer la evacuacin de gases acumulados y heces.
- Disminuir la distensin abdominal.
- Facilitar la administracin de enemas.
Equipo:
- Toallas.
- Cua o palangana.
Material:
- Compresas higinicas.
- Torundas.
- Esponja.
- Jabn neutro.
- Sonda rectal del calibre adecuado.
- Lubricante hidrosoluble.
- Empapador.
- Bolsa de basura.
Nro.
1
2
3
Preservar intimidad del paciente
4
Explicar el procedimiento al paciente
5
6
7
Colocar al paciente en posicin de Sims
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Lubricar la sonda rectal abundantemente, unos 10 cm desde su punta

Separar la nalga y localizar el ano.
Indicar al paciente que respire profundamente e introducir la sonda lentamente en
direccin al ombligo. Para administrar enema insertar 7-10 cm para evacuar gases
10-15 cm (en adultos). En nios unos 5 7,5cm. En beb 2,5-3,5
Fijar sonda con esparadrapo y conectar a un sistema de drenaje elegido o a la
cua.
Retirar la sonda lentamente.
Realizar higiene de los genitales, si precisa
Dejar al paciente en posicin
Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo,
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Observaciones:
No mantener la sonda rectal ms de 30 minutos. puede producir lesiones en la mucosa rectal
Tener precauciones especiales en pacientes con arritmias por posible reaccin vagal.
Ante la presencia de hemorroides y fstulas pedir al paciente que realice el esfuerzo de defecar a la
hora de introducir la sonda.
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
ADMINISTRACIN DE ENEMAS DE LIMPIEZA Y RETENCIN

DEPA
DEFINICIN:
Introduccin de una solucin lquida en el recto o colon sigmoideo a travs del ano, con una cnula,
con fines teraputicos o diagnsticos.
OBJETIVOS:
- Facilitar la evacuacin de heces y gases.
- Administrar al paciente sustancias por va rectal para que sean absorbidas por la mucosa intestinal.
Equipo:
- Ver equipo de sondaje rectal.

- Soporte del sistema de irrigacin.
- Cua.
- Pinza de clampar.
Material:
- Ver material de sondaje rectal.
- Solucin a irrigar.
- Sistema de irrigacin y soporte.
- Empapador.
Nro.
1
2
Preparar el materia
3
Comprobar prescripcin e identidad del paciente.
4
Preparar la solucin prescrita con el agua a temperatura templada
5
6
7
8
9
Colocar al paciente en posicin de Sims izquierdo. Esta posicin facilita el flujo de la
solucin por gravedad en el coln sigmoideo y descendente.
10
Si es preparado comercial: Introducir la cnula por el ano previamente lubrificada y
plegar el recipiente sobre s mismo para vaciarlo.
11 Si no es preparado comercial, colocar el sistema del enema sobre el soporte a una
altura de 30-35 cm por encima del ano.
12 Colocar el empapador debajo de las caderas y nalgas del paciente
13 Conectar la sonda rectal al sistema de irrigacin.
14 Purgar el sistema y pinzarlo.
15 Realizar procedimiento de sondaje rectal.
16 Despinzar el sistema y administrar la solucin. Temperatura adecuada 3740Celsius.
Responsable
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Pinzar y retirar la sonda cuando se haya instilado la solucin.

Enfermera
Si el paciente no retiene o refere plenitud cerrar unos 30 segundos y luego
Enfermera
continuar.
Informar al paciente que debe retener 5-10 minutos. Si es un enema de retencin
19
Enfermera
unos 30 minutos o el tiempo prescrito
20 Facilitar el acceso al cuarto de bao o colocarle la cua.
Enfermera
21 Observar aspecto de heces.
Enfermera
22 Ayudar o realizar la higiene de los genitales
Tec. Enfermeria
23 Dejar al paciente en posicin cmoda.
Tec. Enfermeria
24 Recoger el material.
Tec. Enfermera
25 Retirarse los guantes.
Enfermera
26 Realizar lavado de manos
Enfermera
27 Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo,
Enfermera
efectividad, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente
Observaciones:
La longitud de la sonda a introducir ser en adultos 7-10 cm, en nios 5-7,5 cm y en lactantes 2,5-3,5
cm.
La lavativa de Harris es similar al enema de limpieza excepto:
1. La sonda rectal se introduce 25-30 cm.
2. Se administra 500 c.c solucin salina tibia.
3. Se eleva el sistema irrigador y se irriga hasta que el flujo se detie ne o el paciente nota
molestias. En este punto se baja el sistema por debajo de las nalgas paciente, repitiendo no ms de 3
veces.
Si el paciente tiene incontinencia fecal colocar sonda rectal con baln.
Contraindicaciones del procedimiento: sospecha de obstruccin intestinal, dolor abdominal agudo y
pacientes cardacos
17
18
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
CUIDADOS DE LAS OSTOMAS DIGESTIVAS

DEFINICIN:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un paciente con ostomas digestivas.
OBJETIVOS:
- Mantener la permeabilidad de la ostoma digestiva.
- Prevenir posibles complicaciones.
- Mantener la integridad de la piel periestomal.
- Educar al paciente y familia en los cuidados de mantenimiento de las ostomas digestivas.
Equipo:
- Batea.
- Carro de curas.
- Toallas.
- Tijeras.
Material:
- Bolsa drenaje ostomas.
- Bolsa residuos.
- Empapador.
- Jabn neutro.
Nro.
1
Instruir al paciente y familia en la utilizacin del equipo de ostoma.
Responsable
Enfermera
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Ayudar al paciente y familia a elegir el equipo de ostoma que ms se adapte a las

caractersticas del tipo de ostoma que le hayan realizado. Ileostomas y
colostomas derechas las heces son ms lquidas por lo que es ms adecuado un
sistema abierto; las colostomas izquierdas las heces son ms slidas por lo que
van bien los sistemas cerrados.
Observar la curacin de la incisin o estoma.
Vigilar posibles complicaciones postoperatorias como la obstruccin abdominal, el
leo paraltico, fisura de la anastomosis o la separacin de la mucosa cutnea
Cambiar y vaciar la bolsa de la ostoma, si procede (ver procedimiento de cambio
del dispositivo colector de la colostoma)
Ayudar al paciente y familia a practicar los autocuidados.
Animar al paciente y familia a expresar los sentimientos e inquietudes acerca del
cambio de imagen corporal.
Ensear al paciente y familia a vigilar la presencia de posibles complicaciones
como rotura mecnica, qumica, exantema, fugas, deshidratacin,infeccin, etc.
Instruir al paciente y familia acerca de los mecanismos para disminuir el dolor
Instruir al paciente y familia acerca de la dieta adecuada dependiendo del tipo de
ostoma
Proporcionar apoyo y asistencia mientras el paciente desarrolla la tcnica del
cambio de bolsa
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
12
13
14
15
16
17
Ensear al paciente a masticar bien los alimentos, beber lquidos en abundancia,

a aadir un alimento nuevo cada vez para observar las posibles intolerancias
Ensear al paciente y familia a hacer dilataciones peridicas del estoma con el dedo
ndice y vaselina.
Comentar sus preocupaciones acerca del funcionamiento sexual.
Instruir al paciente sobre el tipo de vestido: cmodo y que no ejerza presin directa
sobre el estoma
Fomentar las visitas al paciente por parte de personas de grupos de apoyo con el
mismo estado.
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
Versin 01
Fecha:
CONTROL DE ASPIRADOS GSTRICOS

Definicin:
Medicin del contenido gstrico.
Objetivo:
- Cuantificar el contenido gstrico.
- Observar y valorar las caractersticas del producto aspirado.
- Equipo:
- Pinza de Kocher.
Material:
- Bolsa colectora de aspirado.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Pinzar la sonda nasogstrica
Desconectar la bolsa colectora
Colocar nueva bolsa colectora.
Despinzar la sonda nasogstrica
Asegurarse de fijar la sonda a la cama del paciente, permitiendo la comodidad del
paciente.
Retirar el material.
Anotar fecha y hora de comienzo y finalizacin del control y cantidad de lquido
drenado
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin
Fecha:
BALANCE DEL EQUILIBRIO DE LQUIDOS

DEFINICIN:
Recogida y anlisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de lquidos.
OBJETIVO:
Medir la cantidad de lquidos administrados y eliminados por el paciente, en un tiempo determinado, para hacer la
hidroelectroltico.
Equipo:
- Bscula.
- Cua o botella.
- Soporte bolsa orina.
Material:
- Bolsa de orina.
- Paal-braga.
Nro.
1
2
3
4
Determinar la cantidad, tipo de ingesta de lquidos y los hbitos de eliminacin
5
Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de lquidos (hipertermia,
terapia diurtica, patologas renales, insuficiencia cardiaca, infeccin, poliuria,
diarrea, etc.)
6
Medir y registrar todas las entradas de lquido: comidas, medicacin oral, lquidos
intravenosos, hemoderivados, nutricin parenteral, etc.
7
Medir y registrar todas las salidas: orina, drenados, deposiciones lquidas, sudor,
vmitos, aspiracin gstrica, etc.
8
Pesar cada 24 horas.
9
Aadir como salidas las prdidas insensibles. Calculadas segn la frmula: PI=
peso x n horas/2
10
Restar salidas a entradas y anotar en la grfica.
11
Al cerrar el balance contabilizar la cantidad perfundida y la que queda por perfundir.
12
Anotar fecha y hora de comienzo y finalizacin del control
Observaciones:
Observar el estado de piel y mucosas, color de la orina, edemas, ascitis, etc
Responsable
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
CAPITULO XII:
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON EL ASEO E HIGIENE
1. Higiene del paciente autnomo
2. Higiene del paciente dependiente
Higiene del paciente que requiere ayuda parcial, no encamado
Higiene del paciente en cama
Lavado de cabeza en cama
Higiene de la boca
Lavado de los ojos
Higiene de los genitales
Cuidados de las uas
3. Cambio de ropa de la cama
4. Paciente autnomo
5. Paciente encamado
DEPARTAMEN
TO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
HIGIENE DEL PACIENTE AUTNOMO

DEFINICIN:
Conjunto de actividades de supervisin y evaluacin, que realiza la enfermera, de las medidas
higinicas que lleva a cabo el paciente para preservar su piel limpia y en buen estado.
OBJETIVOS:
- Prevenir alteraciones en la piel.
- Prevenir infecciones.
- Contribuir al bienestar fsico y psquico del paciente.
- Estimular la circulacin sangunea.
Equipo:
- Toallas.
- Cua, palangana.
- Artculos de higiene personal: tijeras de uas, material de afeitado,cepillo, peine, colonia.
- Silla o taburete.
- Alfombrilla antideslizante.
Material:
- Pijama o camisn limpio.
- Jabn neutro, crema hidratante.
Nro.
1
2
3
Observar el estado de higiene y valorar la frecuencia habitual dehigiene general
4
Explorar los factores culturales que puedan estar influenciando en las creencias
sobre el significado, frecuencia y forma de llevar a cabo la higiene.
5
Comunicar al paciente la necesidad del bao y cmo ha de llevarse a cabo teniendo
en cuenta las creencias y valores culturales sobre la higiene detectada con
anterioridad.
6
Proporcionar todo el material necesario para la higiene
7
Indicar al paciente que no cierre por dentro el aseo por si la enfermera ha de
ayudarle. Sealar el timbre del aseo y explicarle su funcionamiento por si requiere
ayuda.
8
Evaluar si las medidas higinicas llevadas a cabo por el paciente han sido efectivas
9
Registrar en la documentacin de enfermera incidencias y respuesta del paciente
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Versin
Fecha:
HIGIENE DEL PACIENTE DEPENDIENTE

DEFINICIN:
Conjunto de medidas higinicas que realiza la enfermera al paciente cuando presenta limitacin parcial para realiza
OBJETIVOS:
- Mantener la piel limpia y en buen estado la piel y sus anejos.
- Prevenir alteraciones de la piel.
- Estimular la circulacin sangunea del paciente.
- Educar al paciente y familia sobre los cuidados de higiene.
Equipo:
- Alfombrilla antideslizante.
- Silla o taburete.
- Artculos de higiene personal: peine, cepillo, material de afeitado, colonia, desodorantes, etc.
- Toallas.
- Carro de ropa sucia.
- Cua, palangana.
Material:
- Esponjas sin jabn.
- Jabn neutro.
- Crema hidratante.
Nro.
1
2
3
4
5
6
Mantener una temperatura ambiente adecuada: 24-25 C
7
Evitar corrientes de aire en la habitacin.
8
Proteger al paciente de cadas con ducha o baera con agarraderas o barandillas,
alfombra antideslizante, supervisin continua, etc.
9
Ayudar al paciente a desvestirse.
10
11 Preparar el agua a temperatura adecuada: 35-36 C
Responsable
Proceder al lavado de la siguiente manera: primero la cara con agua sola y el resto
del cuerpo de arriba abajo con esponja y jabn. Por ltimo perin y genitales.
Enjuagar con agua limpia y secarlo (hacer hincapi en las zonas de pliegue, bajo las
mamas,axilas y espacios interdigitales).
13 Higiene de la boca.
14 Higiene del cabello. Afeitado en hombres, respetando sus preferencias por la
barba
15 Hidratar la piel con crema hidratante, haciendo hincapi en las zonas de roce y
presin.
16 Ayudar a vestirse
17 Dejar al paciente en una posicin adecuada.
18 Retirar el material en bolsas de ropa sucia.
19 Retirar los guantes.
20 Realizar lavado de manos
21 Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, fecha y hora,
Observaciones:
La higiene debe ser diaria.
En pacientes con bajo nivel de dependencia est indicado el aseo en ducha o baera
12
Enferm
Tec. Enfe
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Tec. Enfe
Enferm
Tec. Enfe
Tec. Enfe
Tec. Enfe
Tec. Enfe
Tec. Enfe
Tec. Enfe
Tec. Enfe
Tec. Enfe
Enferm
Enferm
Enferm
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
HIGIENE DEL PACIENTE EN CAMA

DEFINICIN:
Conjunto de medidas higinicas que realiza la enfermera cuando el paciente presenta limitacin para
realizar su propia higiene y requiere estar encamado.
OBJETIVOS:
- Mantener limpia y en buen estado la piel y sus anejos.
- Prevenir alteraciones de la piel e infecciones.
- Proporcionar al paciente el aseo necesario para satisfacer las necesidades de higiene y comodidad.
- Educar al paciente y familia en los cuidados de higiene.
Equipo:
- Sbanas limpias.
- Toallas.
- Palangana o cua.
- Artculos de higiene personal: peine, cepillo, colonia, desodorante, etc.
- Carro ropa sucia.
Material:
- Esponja desechable con y sin jabn.
- Jabn neutro.
- Crema hidratante.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Mantener la temperatura del agua 35-36C (temperatura ambiente 24-25C).
Evitar corrientes de aire en la habitacin
Proteger al paciente de cadas
Colocar al paciente en decbito supino.
Desnudar al paciente y cubrir con una sbana los genitales.
La ropa sucia introducirla en bolsas de ropa sucia (no tirarla al suelo).
Realizar el lavado siguiendo un orden desde las zonas ms limpias a las menos
limpias.
Comenzar a lavar al paciente por la cara, con agua y sin jabn. Secar
Lavar con agua y jabn el cuello, orejas, brazos y axilas. Enjuagar y secar. Se ha de
enjabonar friccionando suavemente con movimientos circulares.
Acercar la palangana a las manos del paciente, incorporarlo y permitir que el
paciente introduzca las manos y se las lave. Secar las manos
Cambiar el agua, jabn y esponja.
Continuar lavando el trax. En las mujeres incidir en la zona submamaria, continuar
con el abdomen. Enjuagar y secar.
Lavar extremidades inferiores, prestando mayor atencin a los pliegues
interdigitales. Enjuagar y secar.
Cambiar el agua, jabn y esponja
Lavar genitales y zona anal. Enjuagar
Secar bien la piel.
Hidratar la piel con crema hidratante con suave masaje
Realizar fisioterapia respiratoria (clapping, vibracin, etc.) y colocar dispositivos de
prevencin de lceras por presin, si precisa
Vestir al paciente con el pijama limpio.
Peinar al paciente y facilitarle sus artculos de aseo personal como colonia,
desodorante, etc.
Observar el estado de las uas, limpiar y cortar si es necesario.
Dejar al paciente en una posicin cmoda y adecuada.
Recoger al material.
Responsable
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Paciente
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera

Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Registrar en la documentacin de enfermera, el procedimiento, fecha y hora,
Enfermera
Observaciones:
Realizar el aseo diario tantas veces como precise el paciente.
En pacientes con miembro superior inmovilizado o portador de va venosa, se desvestir comenzando
por el brazo libre. Para vestirlo se comenzar por el brazo portador de la va.
Si el paciente lleva una infusin intravenosa para quitarle la bata hospitalaria se proceder de la
siguiente forma:
o Extraer completamente la manga del brazo sin la infusin y llevarla hasta el tubo conectado al
brazo con la infusin.
- Sujetar el recipiente por encima del brazo del paciente, tirar de la manga hacia arriba sobre
el recipiente para quitar la bata usada.
- Colocar la manga de la bata limpia del brazo con la infusin sobre el recipiente como si fuera una
prolongacin del brazo del paciente y pase el recipiente por el puo de la manga.
- Volver a colocar el recipiente. Deslizar cuidadosamente la bata sobre el tubo y la mano del
paciente.
- Deslizar el brazo y el tubo por la manga, procurando no tirar del tubo.
- Ayudar al paciente a colocarse la otra manga.
- Comprobar que la velocidad de goteo de la infusin es la adecuada.
DEPARTAMEN
TO DE
ENFERMERIA
Versin 01
Fecha:
LAVADO DE
CABEZA EN
CAMA
Definicin:
Conjunto de medidas higinicas, que realiza la enfermera, para mantener la higiene del cabello en un
paciente encamado.
Objetivos:
- Proporcionar al paciente encamado el aseo necesario para mantener la higiene del pelo y cuero
cabelludo.
- Proporcionar bienestar al paciente.
- Evitar la proliferacin de parsitos.
- Activar la circulacin sangunea del cuero cabelludo.
Equipo:
- Peine o cepillo.
- Toallas.
- Palangana y una jarra.

- Secador de mano.
- Silla.
- Lavacabezas.
Material:
- Champ (antiparsitos si fuera necesario)
- Crema suavizante.
- Empapador.
- Torundas de algodn.
- Bolsa de ropa sucia.
Nro.
Responsable
1
Tec. Enfermera
2
Tec. Enfermera
3
Tec. Enfermera
4
Enfermera
5
Tec. Enfermera
6
Mantener temperatura ambiente adecuada 25-26 C
Tec. Enfermera
7
Evitar corrientes de aire
Tec. Enfermera
8
Proteger al paciente de cadas.
Tec. Enfermera
9
Tec. Enfermera
10
Poner la cama en posicin horizontal y al paciente en decbito supino
Tec. Enfermera
11
Retirar cabezal de la cama
Tec. Enfermera
12
Colocar al paciente en el borde de la cama en posicin de Roser (decbito supino y Tec. Enfermera
cabeza colgando por la parte superior de la cama).
13
Colocar el empapador debajo de los hombros del paciente.
Tec. Enfermera
14
Poner una toalla alrededor del cuello y las torundas de algodn taponando los
Tec. Enfermera
odos.
15
Colocar la palangana o lavacabezas debajo de la cabeza del paciente, sobre una
Tec. Enfermera
silla.
16
La temperatura del agua de la jarra ha de ser de 35-37 C. Proceder al lavado.
Tec. Enfermera
17
Aclarar abundantemente con agua. Aplicar crema suavizante y enjuagar.
Tec. Enfermera
18
Secar bien con una toalla. Peinar y secar con un secador de mano.
Tec. Enfermera
19
Retirar las torundas de algodn de los odos
Tec. Enfermera
20
Tec. Enfermera
21
Recoger el material
Tec. Enfermera
22
Tec. Enfermera
23
Tec. Enfermera
24
Enfermera
Observaciones:
Realizar el lavado de cabeza mnimo 1 vez por semana si no existe contraindicacin, o cuando el
paciente o la enfermera lo considere necesario.
El lavado de cabeza con palangana debido a la posicin de roser, est contraindicado en algunos
casos:
1. Aumento de la presin intracraneal.
2. Prdida de lquido cefalorraqudeo.
3. Incisiones abiertas en cuero cabelludo.
4. Lesiones cervicales.
5. Traqueotoma.
6. Dificultad respiratoria.
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Higiene de la boca
Definicin:
Conjunto de medidas higinicas que realiza el personal de enfermera en la cavidad bucal cuando
el paciente tiene limitacin para realizar su propia higiene.
Objetivos:
- Mantener la cavidad oral del paciente limpia para evitar sequedad, malos olores, grietas en labios y
lengua.
Equipo:
- Vaso con agua.
- Palangana.
- Toalla.
- Equipo necesario para la aspiracin de secreciones.
Material:
- Cepillo dientes.
- Dentfrico.
- Colutorios.
- Depresor, gasas estriles.
- Blsamo labial hidratante.
- Mascarilla protectora.
- Material necesario para la aspiracin de secreciones.
Nro.
Responsable
1
Valorar la autonoma del paciente y fomentar el autocuidado.
Tec. Enfermera
2
En pacientes autnomos: informar y facilitar el material necesario
Tec. Enfermera
3
En pacientes conscientes que precisan ayuda:
Tec. Enfermera
Colocarse guantes y mascarilla.
Colocar al paciente sentado o semiincorporado.
Cubrir trax con toalla o empapador.
Cepillar dientes, lengua y encas.
Enjuagar primero con agua limpia y luego con colutorio.
Aplicar Blsamo labial hidratante en labios.
4
En pacientes inconscientes:
Tec. Enfermera
Posicin con la cabeza ladeada.
Enrollar una gasa alrededor de unas pinzas y empapar con un antisptico.
Limpiar la cavidad oral. Cambiar la gasa a menudo.
Aclarar la boca con agua (jeringa 10 c.c.) y aspirar.
Secar los labios.
Aplicar Blsamo labial hidratante en los labios.
5
En pacientes con prtesis dental: retirar dentadura y enjuagarla con agua tibia y Tec. Enfermera
cepillarla. Dejarla en recipiente con agua.
6
Tec. Enfermera
7
Tec. Enfermera
8
Retirar guantes y mascarilla.
Tec. Enfermera
9
Tec. Enfermera
10
Enfermera
Observaciones:
Si existe mucha salivacin o secreciones, aspirarlas antes de realizar la higiene.
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
HIGIENE DE LOS OJOS

Definicin:
Conjunto de medidas, que realiza el personal de enfermera encaminadas a mantener en buen estado
de los ojos.
Objetivo:
Proporcionar al paciente el aseo necesario para mantener, los ojos limpios y hmedos, evitando la
irritacin, infecciones, edemas parpebrales y erosiones corneales.
Equipo:
- Batea.
Material:
- Gasas estriles.
- 2 Jeringas de 10cc. estriles.
- Solucin salina estril a temperatura ambiente.
Nro.
1
2
3
4
5
6
Si el paciente est inconsciente colocarlo en posicin decbito supino o semifowler.
Si el paciente est consciente en posicin Fowler.
7
Responsable
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Cargar las jeringas con solucin salina fisiolgica
Tec. Enfermera
Humedecer una gasa con solucin salina y limpiar del ngulo interno al externo de Tec. Enfermera
cada ojo hasta que quede limpio de secreciones. Utilizar una gasa distinta para
cada prpado y para cada ojo. Todo esto realizarlo con los prpados cerrados
10
Posteriormente, abrir los prpados del paciente con los dedos ndice y pulgar de
Tec. Enfermera
una mano y con la otra se instila solucin salina fisiolgica desde el lado opuesto
del lagrimal. Utilizar una jeringa estril para cada ojo. Mantener siempre la cabeza
ladeada del lado del ojo que se est lavando.
11 Secar con una gasa estril cada ojo.
Tec. Enfermera
Cerrar
suavemente
los
prpados.
12
Tec. Enfermera
13 Dejar al paciente en una posicin cmoda.
Tec. Enfermera
14 Recoger el material.
Tec. Enfermera
15 Retirarse los guantes.
Tec. Enfermera
Realizar
lavado
de
manos.
16
Tec. Enfermera
17 Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo,fecha y hora, Enfermera
incidencias y respuesta del paciente
Observaciones:
Evitar durante el procedimiento la luz directa sobre los ojos del paciente.
En pacientes inconscientes, aplicar crema epitelizante tras la limpieza. Dejar los ojos tapados con
gasas hmedas de solucin salina, renovar la gasa cada 2 horas o cuando se seque. La
higiene completa de los ojos en estos pacientes se recomienda cada 8 horas.
8
9
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
HIGIENE DE LOS GENITALES

Definicin:
Conjunto de medidas que realiza el personal de enfermera para conservar limpia y en buen estado la
piel de la zona perineal, cuando el paciente tiene limitacin para realizar su propia higiene.
Objetivos:
- Mantener limpios los genitales del paciente para cubrir las necesidades de higiene y prevenir
infecciones.
- Contribuir al bienestar y comodidad del paciente.

Equipo:
- Cua o palangana.
- Toallas
Material:
- Compresas higinicas, gasas y torundas.
- Paal-braga.
- Bolsa ropa sucia.
- Esponja desechable con y sin jabn.
- Jabn neutro.
Nro.
1
2
Preparar material.
3
4
5
6
Preparar el agua a una temperatura de 35-36 C.
7
Evitar corrientes de aire.
8
9
Colocar al paciente en decbito supino
10
Desvestir al paciente y cubrirlo con una sbana. Retirar el paal si lo tuviera.
11
Colocar la cua.
12
HOMBRE:
Lavar primero el pene y testculos. Enjuagar.
Retraer el prepucio del pene y lavar el glande. Enjuagar. Subir de nuevo el
prepucio a su posicin para evitar edema de glande.
Poner al paciente en decbito lateral.
Lavar zona anal con esponja distinta. Enjuagar de arriba hacia abajo. Secar bien.
Aplicar solucin antisptica si el paciente presenta sonda vesical o heridas.
13
MUJER:
Pedir a la paciente que flexione las rodillas o ayudarle si no puede.
Separar las piernas de la paciente.
Lavado de arriba hacia abajo de la zona perineal. Con agua y jabn y gasas o
esponjas desechables. Primero lavar la parte externa de la vulva, luego labios
mayores y menores, meato. Enjuagar a chorro y repetir mnimo dos veces.
Secar de arriba hacia debajo de forma suave. Evitar la humedad.
Limpiar rea rectal desde la vagina a ano en un solo movimiento.
Aplicar antisptico en caso de sonda vesical o heridas.
14
Colocar paal si precisa.
15
Dejar al paciente en una posicin cmoda,.
16
17
18
19
Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, fecha y hora,
motivo, incidencias y respuesta del paciente
Responsable
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
CUIDADOS DE LAS UAS

Definicin:
Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermera para el cuidado de las uas.
Objetivos:
- Mantener higiene y buen aspecto de las uas.
- Evitar infecciones, ulceraciones y deformidades.
Equipo:
- Palangana
- Toallas.
- Cepillo de uas, alicates o tijeras, lima de uas.

Material:
- Jabn neutro, antisptico si precisa.
- Acetona si precisa.
- Crema hidratante.
- Algodn.
- Empapador.
Nro.
1
Realizar lavado higinico de manos.
2
3
4
5
6
Preparar agua en una palangana a 30-32 C.
7
Proteger cama con el empapador
8
9
PIES:
Lavar los pies con agua y jabn, sumergirlos para reblandecer durezas o si
tienen mucha suciedad.
Enjuagar con agua a chorro.
Secar bien, sobre todo los espacios interdigitales con una toalla.
Valorar estado de los pies: durezas, lceras, deformidades, temperatura y
coloracin, edemas y pulsos perifricos.
Realizar cuidados especficos si presenta lceras por presin.
Limar durezas con suavidad.
Cortar uas en lnea recta.
Aplicar crema hidratante con un suave masaje.
10
MANOS:
Sumergir las manos en agua unos 2 minutos mximos para evitar maceraciones.
Cortar uas de forma ovalada, dejando sobresalir como mnimo de la base de
la ua 10-15 mm. Valorar la decisin del paciente.
Retirar restos de suciedad dentro de las uas.
Aplicar crema hidratante.
11
Dejar al paciente en una posicin adecuada
12
13
Retirar los guantes
14
Lavarse las manos.
15
Responsable
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Enfermera
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
Versin 01
Fecha:
CAMBIO DE ROPA DE LA CAMA: paciente autnomo

Definicin:
Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermera encaminadas a mantener un correcto
aseo e higiene de la cama del paciente.
Objetivo:
Preparar la cama en condiciones de higiene y comodidad para el paciente, evitando arrugas y
pliegues en la cama.
Equipo:
- Sbana bajera.
- Sbana encimera.
- Funda de almohada impermeable.
- Funda de colchn impermeable.
- Almohada.
- Colcha.
- Manta.
Material:
- Empapador.
- Bolsa de ropa sucia.
Nro.
1
2
Preparar el material y trasladarlo a la habitacin.
3
4
Colocar cama en posicin horizontal.
5
Retirar la ropa de la cama sucia, depositndola en la bolsa de ropa sucia
6
Colocar la funda de colchn y sobre ella la sbana bajera, extendindola y
ajustndola a las 4 esquinas de forma que no tenga arrugas
7
Extender la sbana encimera, con el dobladillo hacia arriba y plegando las esquinas
inferiores.
8
Colocar colcha y manta siguiendo el mismo procedimiento que la sbana encimera.
9
Colocar funda de almohada.
10
Retirar los guantes
Anotar el procedimiento en los registros de enfermera
Observaciones:
No airear la ropa.
Frenar la cama.
Responsable
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Enfermera
Cambio de ropa de la cama del paciente encamado
Fecha:
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermera para mantener la cama del paciente
encamado en condiciones de higiene y seguridad para el paciente.
Objetivo:
Realizar el cambio de ropa de cama para proporcionar bienestar e higiene al paciente encamado.
Equipo:
- Almohadas.
- Colcha.
- Manta.
- Funda almohada impermeable.
- Funda colchn impermeable.
- Sbana bajera.
- Sbana encimera.
Material:
- Bolsa ropa sucia.
- Empapador.
Nro.
1
2
Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
3
4
5
6
Mantener una temperatura adecuada 25-26 C.
7
Evitar corrientes de aire
8
Proteger al paciente de las cadas.
9
10
Colocar la cama en posicin horizontal, si el paciente lo tolera
11
Realizar higiene del paciente encamado
12
Aflojar la ropa de la cama.
13
Retirar colcha y manta, si estn sucias ponerlas en la bolsa de ropa sucia
14
Dejar la sbana encimera para no dejar al paciente al descubierto.
15
16
Enrollar la sbana sucia hacia el centro de la cama
17
Colocar la sbana bajera limpia enrollndola hasta el centro de la cama y fijando las
dos esquinas.
18
Colocar la entremetida y empapador, si precisa
19
20
21
22
23
Volver al paciente hacia el lado limpio, retirando la sbana sucia, entremetida y

empapador. Depositar la ropa sucia en las bolsas destinadas a tal fin.
Estirar la sbana y entremetida evitando arrugas, remeterlas por debajo del colchn
y efectuar doblez en las dos esquinas.
Extender la sbana encimera limpia sobre el paciente.
Colocar colcha y manta, si precisa
Doblar la parte superior de la sbana por encima de la colcha.
Responsable
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
24
25
26
27
28
29
30
Remeter con holgura la sbana encimera y colcha en los pies de la cama para
evitar decbitos y posturas inadecuadas.
Quitar el almohadn sucio y sustituirlo por uno limpio
Dejar al paciente en una postura cmoda.
Recoger material.
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, motivo,
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermeria
Enfermera
CAPTULO VIII:
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA MOVILIZACIN
1. Normas generales en la movilizacin del paciente
Posiciones de los pacientes encamados: decbito supino, prono, lateral, Fowler
Trendelemburg
Otras posiciones de los pacientes: Sims
Otras posiciones de los pacientes:litotoma.
Otras posiciones de los pacientes:genupectoral.
3. Movilizacin del paciente hacia la cabecera de la cama.
4. Movilizacin del paciente desde la cama a otra cama o camilla
5. Movilizacin del paciente de la cama a la silla de ruedas o silln.
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
NORMAS GENERALES EN LA MOVILIZACIN DEL PACIENTE

Definicin:
Conjunto de actividades para movilizar al paciente que no puede realizarlas por s mismo.
Objetivos:
- Mantener la comodidad del paciente encamado.
- Mantener la alineacin corporal del paciente.
- Prevenir posibles complicaciones (lceras por presin, deformidades, prdida del tono muscular,
trastornos circulatorios, etc.)
Equipo:
- Almohadas, segn precise.
- Arco balcnico.
- Sistemas mecnicos para movilizar enfermos.
- Ropa de cama: sbana bajera a modo de entremetida, sbanas.
- Silln.
- Trapecio.
Material:
Nro.
1
Antes de movilizar a un paciente valorar la intensidad del ejercicio permitido, la
capacidad fsica del paciente, su capacidad para entender las instrucciones, la
comodidad o incomodidad producida por el movimiento, el peso del paciente, la
presencia de hipotensin ortosttica y su propia fuerza y capacidad para movilizar al
paciente.
2
Utilizar una mecnica corporal adecuada para evitar autolesionarse.
3
4
5
6
7
8
9
Colocar la cama en posicin adecuada y frenada.
10
Proteger vas, drenajes, sondas y otros dispositivos que pueda tener el paciente.
11
Colocarse de frente a la direccin del movimiento para evitar el giro de la espalda.
12
Adoptar una postura de base amplia para aumentar la estabilidad y mantener el
equilibrio.
13
Inclinar el tronco hacia delante y flexionar las caderas para hacer descender el
centro de gravedad.
14
Contraer los msculos glteos, abdominales, de las piernas y los brazos a fin
deensayar el movimiento y evitar lesiones.
15
Balancearse desde la pierna de delante a la de atrs cuando tenga que tirar, o
desde la pierna de atrs a la de adelante cuando tenga que empujar para vencer la
inercia, resistir el peso del paciente y obtener ms fcilmente un movimiento suave
y equilibrado.
16
Movilizar al paciente a la posicin seleccionada evitando fricciones y sacudidas
brusca
17
Colocar dispositivos de apoyo necesarios para mantener la alineacin corporal
(almohadas, estribo, bota de pie)
18
Vigilancia del estado general del paciente.
19
Dejar al paciente en una postura cmoda.
20
Retirar el material utilizado.
21
Retirase los guantes
22
23
Registrar los cuidados realizados en los registros de enfermera.
Responsable
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Enfermera
Observaciones:
Los problemas de alineacin que ms a menudo pueden corregirse con los dispositivos de apoyo son:
1. Flexin del cuello.
2. Rotacin interna del hombro.
3. Aduccin del hombro.
4. Flexin de la mueca.
5. Convexidad anterior de la columna lumbar.
6. Rotacin externa de las caderas
7. Hiperextensin de las rodillas.
8. Flexin plantar del tobillo.
Evitar el dolor, ansiedad y confusin.
Evitar mantener la presin prolongada sobre la misma zona.
Cuando el paciente es portador de traccin mecnica:
1. En las movilizaciones del paciente en cama, una persona debe vigilar los elementos de la traccin
para controlar la tensin, evitar desplazamientos, evitar contracciones musculares y mantener el
alineamiento del eje de traccin.
2.
Vigilar alteraciones locales de la zona afectada: enrojecimiento, edema,
supuracin.
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
POSICIONES DE LOS PACIENTES ENCAMADOS

Definicin:
Conjunto de actividades que se realizan para movilizar al paciente que no puede moverse por s
mismo.
Objetivos:
- Colocar al paciente en la posicin indicada para conseguir su comodidad o para realizar algn cuidado o
exploracin.
- Prevenir posibles complicaciones (lceras por presin, deformidades, trastornos circulatorios, etc).
Equipo:
Ver equipo para la movilizacin de los pacientes.
Material:
Ver material para la movilizacin de los pacientes.
Nro.
Responsable
1
Decbito supino o dorsal:
Tec. Enfermertia
Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndonos de que est frenada.
Colocar al paciente tendido sobre su espalda, con las piernas extendidas y los
brazos al lado del cuerpo, guardando el eje longitudinal.
Colocar la almohada bajo la cabeza, zona lumbar y huecos poplteos.
Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo hacia la
cabecera segn el procedimiento desplazamientos de los pacientes.
Acomodar la cabecera de la cama segn necesidad y comodidad del paciente.
Vigilar las zonas del occipucio, omplatos, codos, sacro, cxis, talones y dedos de
los pies.
Posicin de decbito supino dorsal para relajar las paredes musculares
abdominales: el paciente se encuentra en esta posicin pero con las piernas
flexionadas por la rodilla y ligeramente separadas. Las plantas de los pies estn
apoyadas sobre la cama.
3
Decbito prono o ventral
Tec. Enfermertia
Seguir normas generales de movilizacin del paciente.
Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndose de que est frenada.
Colocar al paciente en posicin extendida sobre trax y abdomen.
Descansar la cabeza sobre una almohada pequea, evitando una excesiva
distensin de la columna vertebral.
Colocar una almohada pequea debajo del abdomen por debajo del diafragma.
Apoyar los brazos en posicin flexionada a la altura de los hombros.
Colocar una pequea almohada debajo de la flexura de los pies para elevar los
dedos de los pies.
Vigilar los dedos de los pies, rodillas, genitales en el varn y mamas en la mujer,
mejillas y odos
5
Posicin de Roser o Proetz:

Tec. Enfermertia
El paciente se halla en decbito supino con la cabeza colgando, con el objetivo de
mantener el cuello en hiperextensin.
Indicaciones: intubacin traqueal, exploraciones farngeas, intervenciones
quirrgicas (bocio), lavado de cabello en pacientes encamados.
7
Decbito lateral
Tec. Enfermertia
Colocar al paciente en posicin extendida sobre el lado derecho o izquierdo.
Colocar una almohada bajo la cabeza y cuello.
Colocar ambos brazos en ligera flexin. El brazo superior se apoya a la altura del
hombro sobre
la almohada. El otro brazo descansa sobre el colchn con el
hombro ligeramente adelantado.
Colocar una almohada bajo la pierna superior, semifexionada desde la ingle hasta
el pie.
Colocar una almohada en la espalda del paciente para sujetarlo.
Elevar la cabecera de la cama segn las necesidades y seguridad del paciente.
Vigilar las zonas de las orejas, hombros, codos, cresta ilaca, trocnteres, rodillas y
malelos.
9
Posicin sentada
Seguir normas generales en la movilizacin de pacientes.
Colocar al paciente en posicin sentado, el paciente se encuentra sentado sobre la
cama con las extremidades inferiores extendidas y con las superiores dirigidas
hacia delante, pudiendo estar las manos apoyadas sobre la cama.
Colocar una almohada para sostener la cabeza y otra en la zona lumbar.
La posicin de ortopnea: sentado en la cama con una bandeja de cama sobre el
regazo, apoyado en una almohada inclinado hacia delante. Esta postura facilita la
respiracin.
Posicin de Fowler y semi-fowler
Colocar al paciente en decbito supino.
Elevar la cabecera de la cama entre 45 y 60.
Retirar almohada de la cabeza.
Colocar una almohada en la zona lumbar, otra bajo los muslos y una almohada
pequea bajo los tobillos.
Vigilar las zonas del sacro, tuberosidad isquitica, talones y codos.
La posicin de semi-fowler tiene un grado de inclinacin menor de 30.
La posicin fowler modificada la diferencia con la fowler estriba en el
arqueamiento de la articulacin de la rodilla y cuando el paciente est
sentado con inclinacin y reposo sobre una mesa o varias almohadas
Posicin de Trendelemburg:
Colocar al paciente en decbito supino inclinando el plano de la cama de
tal forma que la cabeza del paciente queda en un plano inferior al de los miembros
inferiores.
Vigilar omplatos, sacro, coxis, talones, dedos de los pies, codos y proteccin de la
cabeza.
Vigilar el estado de conciencia del paciente para evitar aspiraciones en caso de
tener vmitos.
La posicin antitrendelemburg o Morestin se inclina el plano de la cama de tal
forma que la cabeza queda por encima de los miembros inferiores. Indicaciones:
exploraciones radiogrficas, en intervenciones quirrgicas (bocio), en caso de
hernia de hiato, pacientes con problemas respiratorios, facilita la circulacin
sangunea a nivel de las extremidades inferiores.
PROCEDIMIENTO
Versin 01
DEPARTAM
Fecha:
ENTO DE
ENFERMER
POSICIN DE LITOTOMA (GINECOLGICA)
IA
Definicin:
Conjunto de actividades para movilizar al paciente que no puede moverse por s mismo.
Objetivo:
Proporcionar la posicin adecuada para la exploracin ginecolgica, lavado de genitales, sondaje

vesical en la mujer, administracin de medicamentos, contrastes y toma de muestras.
Equipo:
- Entremetida.
- Cama articulada o camilla ginecolgica
- Almohada.
Material:
Nro.
1
Seguir normas generales en la movilizacin de pacientes
2
Retirar ropa interior si la tuviera.
3
Colocar la cama en posicin horizontal.
4
Poner al paciente en posicin supino.
5
Pedir al paciente que flexione las rodillas en posicin perpendicular a la cama y
que separe las piernas
6
Cubrir abdomen y rea genital con una entremetida.
7
Elevar la cabecera de la cama con una almohada
8
Dejar al paciente con una posicin cmoda al finalizar la exploracin o tcnica.
DEPARTAMENTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Responsable
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Versin 01
Fecha:
POSICIN
Definicin:
Conjunto de actividades para movilizar al paciente que no puede moverse por s mismo.
Objetivo:
Proporcionar la posicin adecuada para examinar recto, vagina y prstata del paciente.
Equipo:
- Almohada.
- Cama articulada o camilla.
- Entremetida.
Material:
Nro.
1
2
Retirar ropa interior del paciente.
3
Colocar al paciente de rodillas sobre la cama. Las rodillas estarn ligeramente
separadas y los muslos perpendiculares a la cama.
4
Hacer descansar el cuerpo del paciente sobre las rodillas y pecho.
5
Volver la cabeza del paciente hacia un lado y los miembros superiores por encima
de la altura de la cabeza flexionndolos a nivel de los codos.
6
Cubrir al paciente con la entremetida.
7
Dejar al paciente en posicin cmoda una vez realizada la exploracin o tcnica
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Responsable
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermeria
Versin 01
Fecha:
MOVILIZACIN DEL PACIENTE HACIA LA CABECERA DE LA

Definicin:
Conjunto de actividades para movilizar al paciente encamado que no puede moverse por s mismo.
Objetivo:
Desplazar al paciente encamado a una posicin adecuada para favorecer su bienestar y comodidad.
Equipo:
Ver equipo de la movilizacin del paciente.

Material:
Ver material de la movilizacin del paciente.
Nro.
1
Seguir normas generales en la movilizacin del paciente
2
Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo hacia la cabecera de la siguiente manera:
Colocar una mano bajo los muslos y otra bajo los hombros.
Pedir al paciente que doble las rodillas y apoye los pies sobre la cama.
Indicar al paciente que colabore ejerciendo presin con los pies a la vez que lo
desplazamos hacia la cabecera.
4
En los pacientes que no puedan colaborar:
Colocar una sbana doblada a modo de entremetida debajo del paciente desde los
hombros hasta los muslos.
El personal se situar a cada lado del paciente y con la ayuda de la sbana, se
desplazar al paciente hacia la cabecera de la cama, evitando as los movimientos
de friccin
6
Subir la cabecera de la cama segn necesidad y comodidad del paciente.
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
PROCEDIMIENTO
Responsable
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Versin 01
Fecha:
MOVILIZACIN DEL PACIENTE DESDE LA CAMA A OTRA CAMA O

CAMILLA
Definicin:
Objetivo:
Desplazar al paciente hacia otra cama o camilla para su transporte hacia exploraciones, pruebas y
traslado a otra unidad u hospital, asegurando su comodidad y bienestar.
Equipo:
- Sbanas.
- Almohadas.
- Camilla o cama.
Material:
Nro.
1
Seguir normas generales en la movilizacin del paciente
2
4 personas:
Colocar la cama o camilla junto a la del paciente.
Retirar ropa de cama que cubre al paciente.
Se colocarn 2 personas al lado de la cama del paciente y otras 2 personas al lado
de la camilla o cama.
Enrollar los extremos de la sbana que est debajo del paciente lo ms cerca
posible del paciente.
A la seal convenida elevar ligeramente al paciente a la vez que se desplaza
hacia la camilla o cama.
Dejar al paciente en una posicin cmoda y taparlo.
4
3 personas
Colquese una persona a la cabecera, otra a los pies y otra en el lado de la camilla
o cama.
Colocar las manos del paciente cruzadas sobre el trax y los pies tambin
cruzados.
Coger al paciente por debajo de las axilas y sujetar por las muecas, por los pies,
y por la espalda y nalgas.
A la seal convenida elevar y desplazar hacia la camilla al paciente.
Dejar al paciente en una posicin cmoda y tapado.
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
PROCEDIMIENTO
Responsable
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Versin 01
Fecha:
MOVILIZACIN DEL PACIENTE HACIA EL SILLN O SILLA DE

RUEDAS
Definicin:
Objetivo:
Desplazar al paciente de la cama al silln o silla de ruedas garantizando su seguridad y bienestar.
Equipo:
Ver equipo de la movilizacin del paciente.
Material:
Ver material de la movilizacin del paciente.
Nro.
Responsable
1
2
Colocar la cama del paciente en posicin horizontal, cerciorndonos de que se
encuentra frenada
3
Aproximar el silln o silla de ruedas a la cama en posicin paralela.
4
Cubrir el silln o silla con una sbana
5
Retirar las almohadas.
6
Colocar al paciente en posicin de Fowler.
7
Colocar los brazos del paciente cruzados sobre su trax.
Si la situacin del paciente lo permite, el paciente se ayudar con el tringulo de
8
apoyo del cuadro Balcnico.
Sujetar al paciente pasando los brazos por debajo de las axilas del paciente
9
10 Otra persona se colocar frente a la cama delante del silln cogindole las rodillas y
tercio inferior de muslos con los antebrazos
11 A la seal convenida levantar al paciente y sentarlo en el silln.
12 Colocar elementos de proteccin y almohadas de apoyo si fuera preciso.
Observaciones:
Normas de seguridad en las sillas de ruedas:
Bloquear los frenos de ambas ruedas cada vez que el paciente se traslada o abandona la silla.
Levantar los tableros de los pies antes de poner al paciente en la silla.
Bajar los tableros de los pies despus del traslado y colocar los pies encima de ellos.
Comprobar que el paciente est bien colocado en el respaldo y asiento de la silla de ruedas.
En los pacientes afectados de confusin mental utilizar cinturones de seguridad para evitar cadas
Tec. Enfer
Tec. Enfe
Tec. Enfer
Tec. Enfe
Tec. Enfer
Tec. Enfer
Tec. Enfe
Tec. Enfer
Tec. Enfe
Tec. Enfer
Tec. Enfer
Tec. Enfe
CAPTULO IX
Procedimientos relacionados con la seguridad
1. Actuacin de enfermera en la prevencin de cadas
Medidas de contencin
2. Normas generales para la prevencin de infecciones
Precauciones estndar (de primer nivel)
Lavado de manos: higinico y antisptico
Limpieza del material
Precauciones basadas en la transmisin: transmisin area, por gotculas y por
contacto
3. Actuacin de enfermera en la prevencin de las lceras por presin
4. Cuidados de las lceras por presin
DEPARTA
MENTO
DE
ENFERME
RIA
PROCEDIMIENTO
ACTUACIN DE ENFERMERA EN LA PREVENCIN DE LAS CADAS
Versin 01
Fecha:
Definicin:
Conjunto de actividades que planifica la enfermera para pacientes con riesgo de lesiones por cadas.
Objetivos:
- Prevenir las cadas del paciente hospitalizado.
- Establecer precauciones en pacientes con riesgo de lesin por cadas.
- Educar al paciente y la familia en las medidas de prevencin de cadas.
Pacientes de riesgo:
Se considera anciano de alto riesgo de cadas a las personas mayores de 75 aos, o de 70-74 aos
con uno o ms de los siguientes factores: alteracin cognitiva, alteracin del equilibrio, de la marcha,
debilidad muscular, uso de medicamentos psicotropos o cardiolgicos (benzodiazepinas, antihipertens
etc.) y uso de 4 o ms medicamentos.
Equipo:
- Cama.
- Barras.
- Andadores, muletas, bastones, etc.
- Tijeras.
Material:
- Sujeciones mecnicas.
Nro.
1
2
3
4
Valorar el riesgo de cada (a travs de la escala de Downton): si el paciente utiliza
correctamente los dispositivos de ayuda, si se han colocado barreras para prevenir
las cadas, la altura de la cama si es adecuada, si el paciente est inquieto o
agitado, si toma medicamentos que aumenten el riesgo de cadas.
5
Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos.
6
Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzo
7
Mantener barandillas de la cuna en posicin elevada cuando el cuidador no est
Presente, si procede
8
Ensear en la utilizacin de calzado adecuado y correctamente ajustado, durante su
estancia hospitalaria.
9
Identificar las caractersticas del ambiente (iluminacin, tipo de suelo, etc.) que
puedan aumentar las posibilidades de cadas.
10
Retirar de la habitacin del paciente el material que pueda provocar cadas
11
12
Vigilar la deambulacin del paciente y ayudar en la misma al paciente inestable.

Proporcionar dispositivos de ayuda a la deambulacin para conseguir una movilidad
estable (bastn, muletas, andador, etc.)
13
Comprobar que la cama est frenada.
14
Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si precisa.
15
Utilizar las barandillas de la cama, si precisa.
16
Mantener medidas de contencin, si precisa, como ltima medida
17
Mantener una iluminacin adecuada para aumentar la visibilidad.
18
Ensear al paciente a incorporarse de forma progresiva y lenta de la cama
19
Evaluar de forma continua la seguridad del paciente. En caso de cada:
Trasladar al paciente a la cama.
Solicitar ayuda si es necesario.
Tranquilizar al paciente y familia tras la cada.
Valorar la existencia de lesiones, y en caso de existir avisar al mdico.
Vigilar el nivel de conciencia.
Administrar los cuidados necesarios en relacin a la lesin provocada.
Detectar la causa de la cada.
Planificar los cuidados necesarios para evitar otra cada.
Registrar en la documentacin de enfermera: hora, circunstancias de la cada y
cuidados llevados a cabo.
20
Registrar las medidas tomadas en la documentacin de enfermera.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Observaciones:
En la prevencin de cadas es fundamental la identificacin del paciente de riesgo, as como conocer
las causas
que las provocan.
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
MEDIDAS DE CONTENCIN DEL PACIENTE.

Definicin:
Conjunto de acciones que se llevan a cabo con el fin de inmovilizar a un paciente en la cama cuando
el resto de medidas tomadas no hayan sido efectivas.
Objetivo:
Evitar que el paciente se lesione as mismo o a los dems.
Equipo:
- Tijeras.
- Cama articulada.
Material:
- Sujeciones mecnicas.
Nro.
Responsable
Determinar el tipo de contencin que se va a utilizar en funcin de las necesidades

de cada paciente. Si esta va a ser completa o parcial. Antes de elegir la medida se
debe valorar los siguientes aspectos:
Limitar el movimiento del paciente lo menos posible. Si slo es necesario
sujetar un brazo, no hace falta sujetar todo el cuerpo.
No interferir el tratamiento o el problema de salud del paciente.
Facilidad para el cambio, las sujeciones deben cambiarse a menudo y estar
siempre limpias.
Resulte segura para el paciente
Lo menos llamativa posible.
3
4
Trasladar el material a la habitacin del paciente
5
6
Informar al paciente y familia de la necesidad de la contencin y de las conductas
necesarias para el cese de la intervencin
7
Asignar el personal suficiente para ayudar en la aplicacin segura de los
dispositivos de contencin. El personal que vaya a intervenir en la contencin no
llevar objetos que puedan producir dao o romperse
8
Colocar al paciente en la posicin anatmica correcta
9
Retirar anillos, pulseras, collares y proteger las prominencias seas
10 SUJECIN DE EXTREMIDADES:
Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con una presin moderada.
Fijar las sujeciones fuera del alcance del paciente, a la estructura inmvil de la
cama (no a las barandillas de la cama).
Comprobar el estado de la piel en el punto de sujecin: color, temperatura y
sensibilidad de las extremidades sujetadas.
Permitir movimiento y ejercicio de acuerdo con el nivel de autocontrol, estado y
capacidad del paciente.
11 SUJECIN DEL TRONCO:
Sujetar al paciente a nivel de la cintura o del trax por debajo de las axilas.
Poner la sujecin por encima del pijama del paciente (nunca sobre la piel)
Comprobar el estado de la piel en el punto de sujecin: color, temperatura.
Valorar la respiracin del paciente.
12 Realizar la contencin del paciente de forma rpida, coordinada y eficaz (no
superior a 10 minutos)
13 Revisar el entorno cercano al paciente retirando aquellos objetos que puedan ser
peligrosos
14 Evaluar al menos cada 8 horas la necesidad del paciente de continuar con la
sujecin
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. enfermeria
Tec. enfermeria
Enfermera
Retirar gradualmente las sujeciones a medida que aumente el autocontrol.

Valorar la respuesta del paciente al retirar la sujecin.
Retirar material.
Registrar en la documentacin de enfermera: el fundamento de la aplicacin de la
intervencin, tipo de sujeciones utilizadas, respuesta del paciente a la contencin,
signos y sntomas de posibles complicaciones y las razones del cese si procede
Observaciones:
Revisin frecuente de las sujeciones.
Este procedimiento se debe llevar a cabo cuando el resto de medidas de proteccin hayan fracasado.
Las posibles complicaciones potenciales que hay que vigilar son:
lceras por presin.
Isquemia perifrica.
Compresin nerviosa.
Luxaciones, fracturas.
Tromboembolismos.
Broncoaspiracin.
Insuficiencia respiratoria.
15
16
17
18
19
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
NORMAS GENERALES PARA LA PREVENCIN DE INFECCIONES

Definicin:
Aplicacin de medidas de prevencin y deteccin precoz de la infeccin, por parte de la enfermera, en
un paciente de riesgo.
Objetivos:
- Minimizar el riesgo de desarrollar una infeccin nosocomial.
- Educar al paciente y familia en las medidas de prevencin de la infeccin.
Equipo:
- Equipo necesario segn los cuidados que se apliquen.
Material:
- Material necesario segn los cuidados que se apliquen.
Nro.
1
Valorar los signos o sntomas de infeccin.
2
Valorar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones
3
Limitar el nmero de visitas si procede
4
Mantener las normas de asepsia en el paciente.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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16
17
18
19
20
21
22
23
24
Aplicar las precauciones de aislamiento, si procede.

Seguir las precauciones estndar.
Lavarse las manos antes y despus de cada procedimiento.
Desinfeccin alcohlica de las manos
Curar las heridas con tcnica estril y cambiar los apsitos y vendajes cuando
estn hmedos o sucios
Valorar el estado de cualquier herida, drenaje o puncin.
Insertar y cuidar los catteres con tcnica estril
Mantener los drenajes y sistemas de infusin en circuito cerrado.
Manipular lo menos posible los sistemas de infusin.
Fomentar la ingesta nutricional y de lquidos necesarios.
Facilitar el descanso.
Ayudar a los pacientes a realizar una correcta higiene de la piel y de la boca
Desechar convenientemente la ropa de cama hmeda y manchada.
Desechar las heces y la orina en los recipientes adecuados.
Mantener la integridad de piel y mucosas.
Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad.
Instruir al paciente y familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y de
cmo evitarla
Ensear a los pacientes y familia a lavarse las manos antes de comer, despus
de evacuar excrementos y despus de tocar material infeccioso
Emplear medidas de limpieza y desinfeccin del mobiliario y habitacin del paciente.
Los enseres de aseo del paciente sern individuales
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. enfermeria
Tec. Enfermera
Tec. enfermeria
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Paciente
Versin 01
Fecha:
Lavado de manos: higinico y antisptico

Definicin:
Medidas higinicas que persiguen eliminar el mayor nmero posible de microorganismos patgenos
de las manos mediante la tcnica de lavado de manos con agua, jabn neutro y antisptico.
Objetivos:
- Prevenir la propagacin y transmisin de microorganismos patgenos.
- Disminuir la flora bacteriana de las manos antes de un procedimiento.
- Disminuir la prevalencia de la infeccin nosocomial en los centros sanitarios.
Equipo:
- Lavabo para las manos.
Material:
- Agua.
- Jabn neutro y antisptico.
- Solucin desinfectante alcohlica para las manos.
- Cepillo desechable.
- Toalla a ser posible desechable.
Nro.
1
Iniciar el lavado manual, abriendo el paso del agua.
2
Mojarse las manos.
Responsable
Enfermera
enfermera
Enjabonar manos y muecas por delante y por detrs, insistiendo en los espacios
Enfermera
interdigitales unos 40-60 segundos
4
Enjuagar manos y muecas.
Enfermera
5
Cerrar el paso del agua con los codos o con una toalla desechable
Enfermera
6
Secar las manos y muecas con toallas de celulosa y desechar
Enfermera
Realizar desinfeccin alcohlica de las manos si procede. Se realiza frotando
7
Enfermera
suavemente las palmas, dorsos y dedos de las manos durante 15-30 segundos,
hasta que las manos estn secas. La cantidad de producto a utilizar depender de
la solucin utilizada.
En el lavado antisptico utilizar jabn antisptico. Aplicar unos 5cm3 durante un
8
Enfermera
tiempo de unos 2 minutos.
Observaciones:
El lavado de manos con solucin alcohlica est indicado en las siguientes situaciones:
Antisepsia rpida de las manos.
Antisepsia de las manos antes y despus de mantener contacto con enfermos o materiales
potencialmente contaminados.
- Antes de realizar cualquier procedimiento de enfermera de corta duracin que requiera ambiente
estril.
- Tras la retirada de guantes es conveniente realizar un lavado higinico de manos u otro
lavado con solucin alcohlica.
No utilizar barnices de uas.
Mantener las uas cortas y limpias. Est prohibido el uso de uas artificiales.
No aplicar cremas en las manos durante la jornada laboral pues interfieren en la efectividad de las
soluciones antispticas.
Aplicar cremas protectoras en las manos al final de la jornada laboral.
Cuando las manos estn visiblemente manchadas o contaminadas por fluidos orgnicos hay dos
alternativas:
Lavado de manos con agua y jabn normal y despus aplicacin de la solucin alcohlica.
Lavado de manos con agua y jabn antisptico
El lavado higinico est indicado en:
A la llegada y salida de la unidad de trabajo.
Antes y despus de la distribucin de las comidas y de comer.
Antes y despus de extracciones sanguneas, excepto hemocultivos que es un lavado antisptico.
Despus de manipular objetos en contacto con el paciente.
Antes y despus de usar guantes limpios.
Antes y despus de preparar la medicacin.
Despus de hacer uso del wc, estornudar o sonarse la nariz.
Despus de usar guantes estriles.
Despus de realizar tcnicas invasivas.
Despus del contacto con secreciones, excreciones y sangre del enfermo.
El lavado antisptico, como alternativa a la desinfeccin alcohlica de las manos; est indicado en:
- Antes y despus de la administracin de medicacin por va parenteral, aspiracin bronquial,
manipulacin de catteres y sondajes.
Antes y despus de cambios de apsitos o curas.
Antes del uso de guantes estriles.
Antes y despus de cuidar a un paciente con sospecha de infeccin en reas de alto riesgo.
En el manejo de enfermos inmunodeprimidos.
Si las manos no estn visiblemente manchadas se realizar la desinfeccin alcohlica de las mismas
que est indicada en:
Antes de entrar en contacto directo con los pacientes.
Antes de ponerse los guantes estriles para insertar un catter central.
Antes de insertar catteres urinarios, catteres vasculares perifricos u otros dispositivos que
requieran procedimientos invasivos no quirrgicos.
- Despus de contactar con la piel intacta del paciente (por ejemplo al tomar el pulso o la presin
arterial).
Despus de contactar con fuidos o excreciones corporales, membranas mucosas, piel no intacta
y curas de heridas.
Al cambiar de actividad sobre un mismo paciente si se ha contactado con alguna
superficie contaminada.
Despus de contactar con objetos inanimados (incluyendo el equipo mdico) del entorno
inmediato del paciente.
Inmediatamente despus de quitarse los guantes
DEPARTA
MENTO
DE
ENFERME
RIA
Versin 01
Fecha:
ACTUACION DE ENFERMERIA EN LA PREVENCIN DE LAS

LCERAS
POR
PRE
Definicin:
Conjunto de cuidados que planifica la enfermera para prevenir la aparicin de lceras por presin
(UPP) en poblacin de riesgo y en pacientes portadores de UPP.
Objetivos:
- Mantener la integridad de la piel.
- Eliminar o disminuir los factores de riesgo que favorecen las UPP.
- Promover la educacin de la familia y cuidadores en la prevencin de las UPP.
Equipo:
- Superficie especial para el manejo de la presin (colchones antilceras).
- Almohadas.
- Ropa de cama
- Carro de curas.
- Equipo para la higiene del paciente
Material:
- cidos grasos Hiperoxigenados.
- Protecciones locales.
- Producto hidratante.
- Material para la higiene del paciente.
- Escala de valoracin de riesgo y registro de enfermera.
Nro.
1
Valorar el riesgo de aparicin de UPP segn la escala del protocolo del centro y
registrar los resultados. Al ingreso y cada 7 das salvo cambios relevantes. Se
consideran cambios relevantes:
Una intervencin quirrgica superior a 10 horas.
La aparicin de isquemia por cualquier causa.
Perodos de hipotensin.
Prdidas de sensibilidad de cualquier origen.
Prdidas de movilidad de cualquier origen.
Pruebas diagnsticas invasivas que requieran reposo de 24 horas.
3
4
Informar al paciente y familia de los cuidados a prestar
5
Mantener la piel del paciente limpia y seca en todo momento
Realizar la higiene corporal diaria con agua tibia y jabn de ph neutro, aclarar bien
y secar por contacto (sin friccin), secando muy bien los pliegues cutneos y los
espacios interdigitales.
Realizar inspeccin de la piel, al menos una vez al da, teniendo en cuenta
especialmente:
Prominencias seas: sacro, talones, caderas, tobillos, codos(ver dibujos de
zonas de presin)
Zonas expuestas a humedad.
Presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad,
temperatura, induracin.
Aplicar los cidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo en sentido
circular, evitando los masajes
Si fuera preciso, poner apsitos hidrocelulares en zonas de riesgo.
Hidratar el resto de la piel, evitando los masajes.
Mantener la ropa de la cama libre de arrugas.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec.enfermeria
Tec.enfermeria
Tec.enfermeria
Tec.enfermeria
Enfermera
Enfermera
Tec.enfermeria
Tec.enfermeria
Realizar un programa de cambios posturales individualizados, teniendo en cuenta

las necesidades del paciente y la superficie sobre la que esta. En la realizacin de
cambios posturales evitar el arrastre y el contacto directo de las prominencias seas
entre si. Realizar los cambios posturales cada 2-3 horas en los pacientes
encamados siguiendo una rotacin programada e individualizada. Si el paciente va
a estar en sedestacin, realizar movilizaciones horarias
Utilizar una superficie especial para el manejo de la presin (SEMP) adecuada
segn el riesgo detectado de desarrollar UPP y la situacin clnica del paciente. Las
Enfermera
Enfermera
superficies especiales hay que considerarlas como un material complementario que

no sustituye a los cambios posturales. Emplear una superficie esttica cuando el
paciente puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre las UPP y en
pacientes con riesgo bajo. Emplear una superficie dinmica si el paciente es
incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre las UPP y/o
pacientes con riesgo medio/alto
Enfermera
Asegurar una nutricin adecuada. Un paciente de alto riesgo de desarrollar una

UPP requiere una dieta hiperproteica e hipercalrico
Tratar la incontinencia y eliminar la humedad excesiva.
Enfermera
Ensear al paciente, familia y cuidadores los cuidados bsicos en prevencin de

UPP.
Registras las medidas adoptadas, as como las no adoptadas.
Observaciones:
No utilizar flotadores
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
CAPTULO X:
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON EL DESCANSO
1.
Cuidados de enfermera para favorecer el descanso del paciente
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
CUIDADOS DE ENFERMERA PARA FAVORECER EL DESCANSO

DEL PACIENTE
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermera para fomentar el sueo/vigilia
del paciente.
Objetivos:
- Favorecer el descanso del paciente.
- Ensear al paciente y familia medios para fomentar el sueo.
Equipo:
- Ver equipo del procedimiento higiene del paciente en cama.
- Ver equipo del procedimiento manejo del orinal tipo botella y cua.
- Ver equipo del procedimiento actuacin de enfermera en la prevencin de cadas.
Material:
- Ver material de los procedimientos anteriores.
- Alimentos, infusiones, etc.
- Objetos personales.
Nro.
Responsable
1
Enfermera
2
Enfermera
3
Enfermera
4
Incluir el ciclo regular sueo/vigilia del paciente en la planificacin de cuidados.
Enfermera
5
Observar y registrar el esquema del nmero de horas de sueo del paciente
Enfermera
6
Crear un ambiente adecuado para el descanso (luz, ruido, temperatura, colchny
Enfermera
cama). En nios: juguetes, chupetes u objetos preferidos (trapos). Reducir
oeliminar la iluminacin de la cabecera de la cama.
7
Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irsea la
Enfermera
cama.
8
Ofrecer medidas de comodidad antes de ir a dormir (aseo personal, cambiar ropade
Tec. Enfermera
la cama, ayudar en la eliminacin urinaria) si procede.
9
Evitar la ingesta de alimentos o bebidas que entorpezcan el sueo.
Enfermera
10
Ajustar el programa de administracin de medicamentos para apoyar el ciclo
Enfermera
desueo/vigilia del paciente. Adaptar el horario de los medicamentos,
especialmentelos diurticos para evitar los despertares nocturnos.
11
En pacientes con dolor, administrar la analgesia prescrita 30 minutos antes de
Enfermera
lahora de dormir
12
Ofrecer infusiones, alimentos o bebidas calientes si precisa
Enfermera
13
Ofrecer sus objetos personales, si precisa.
Enfermera
14
Facilitar la comunicacin para disminuir miedos, ansiedad.
Enfermera
15
Comentar al paciente y familia las medidas de comodidad, tcnicas para favorecerel
Enfermera
sueo (relajacin muscular progresiva, respiracin, masajes,etc.) ycambios en
el estilo de vida que contribuyen a un sueo ptimo.
16
Proporcionar seguridad al paciente, aplicando el procedimiento de actuacin
Enfermera
deenfermera ante la prevencin de cadas.
17
Registrar en la documentacin de enfermera: medidas tomadas, motivo,
Enfermera
incidenciasy respuesta del paciente.
Observaciones:
Si el paciente padece insomnio, comunicarlo al mdico.
Estimular la vigilia durante el da para favorecer el descanso nocturno. Estimularlas actividades diarias
y evitar permanecer en la cama. En los pacientes encamadosintroducir la terapia ocupacional.
CAPTULO X:
GUAS DE ACTUACIN DE ENFERMERA EN DETERMINADAS SITUACIONES
CLNICAS
1. Cuidados de enfermera al paciente con hipotermia
2. Cuidados de enfermera al paciente con fiebre
3. Cuidados de enfermera ante un paciente con convulsiones
4. Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor
5. Cuidados de enfermera en la hipoglucemia
6. Cuidados de enfermera en la hiperglucemia
7. Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor torcico inespecfico
8. Cuidados de enfermera ante un paciente con hemorragia aguda
9. Actuacin de enfermera ante la parada cardiorrespiratoria
10. Cuidados de enfermera ante un paciente en estado de shock
11. Cuidados de enfermera ante un paciente que presenta una reaccin anafilctica aguda 316
Actuacin de enfermera ante un paciente con alergia al ltex.
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
Versin 01
Fecha:
CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE CON HIPOTERMIA

Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera de calentamiento y vigilancia de unpaciente cuya
temperatura corporal central se encuentra por debajo de 35 C.
Objetivo:
Aplicar medios fsicos y administrar medicacin para conseguir que la temperatura delpaciente
aumente hasta su valor normal.
Equipo:
- Termmetro clnico.
- Manta.
- Manta elctrica.
- Ropa de cama.
- Bolsa de agua caliente.
- Foco de calor.
Material:
- Bebidas calientes.
- Compresas.
Nro.
1
2
3
4
5
6
Retirar al paciente del fro y colocarlo en ambiente clido. Si es necesario
aumentar
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
la temperatura ambiente
Mantener la ropa de la cama del paciente limpia y seca al igual que los
Tec.enfermeria
apsitos,vendajes o paales que pudiera llevar.
8
Monitorizar la temperatura del paciente
Enfermera
9
Valorar la presencia de sntomas asociados a la hipotermia como fatiga,
Enfermera
debilidad,confusin, apata, deterioro de la coordinacin, escalofros, cianosis, etc
10
Valorar el nivel de conciencia.
Enfermera
11
Valorar la termorregulacin del paciente
Enfermera
Determinar los factores que condujeron al episodio hipotrmico.
12
Enfermera
Aplicar medios fsicos: manta, manta elctrica, foco calor, compresas
13
Enfermera
calientes,bolsa de agua caliente.
Mantener una adecuada ingesta de lquidos para evitar deshidratacin y, por
14
Enfermera
lotanto, prdida de calor. Proporcionar bebidas calientes que no contengan cafena.
Administrar la medicacin prescrita, que puede ser infundir lquidos intravenososa
15
Enfermera
una temperatura de 37-40 grados.
Vigilar la piel y extremar las medidas de prevencin de las lceras por presin.
16
Enfermera
Controlar la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensinarterial
17
Enfermera
y la diuresis con la frecuencia que valore la enfermera.
Recoger el material
18
Enfermera
19
Enfermera
Registrar en la documentacin de enfermera: estado de la
20
Enfermera
termorregulacin,procedimientos realizados, fecha y hora, constantes, incidencias y
respuesta delpaciente.
Observaciones:
Los medios fsicos no aplicarlos directamente sobre la piel; poner ropa de cama entre stos y el
paciente.
Vigilar tiempo de exposicin a los medios fsicos para evitar quemaduras.
7
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE CON FIEBRE

Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un paciente con fiebre causadapor factores no
ambientales.
Objetivo:
Aplicar medios fsicos y administrar medicacin para conseguir que la temperatura delpaciente
disminuya hasta su valor normal.
Equipo:
- Termmetro clnico.
- Palangana.
- Batea.
- Ropa de cama.
- Bolsa de hielo.
Material:
- Bebidas fras.
- Compresas.
- Hielo.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8

Tomar la temperatura al paciente y confirmar la fiebre.
Destapar al paciente y cubrirlo con una sbana
Mantener la ropa de la cama del paciente limpia y seca al igual que los
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
apsitos,vendajes o paales que pudiera llevar

Monitorizar la temperatura del paciente.
Valorar la termorregulacin del paciente
Aplicar medios fsicos: compresas fras en axilas, ingles, huecos poplteos, baocon
esponja, bolsa de hielo.
Mantener una adecuada ingesta de lquidos bajos en hidratos de carbono.
12
Administrar la medicacin antipirtica prescrita.
13
Controlar la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
14
tensinarterial, diuresis y nivel de conciencia. Si la frecuencia cardaca, respiratoria
ytemperatura estn alteradas avisar al mdico.
Recoger el material
15
16
Registrar en la documentacin de enfermera: estado de la
17
termorregulacin,procedimientos realizados, fecha y hora, constantes, incidencias y
respuesta delpaciente.
Observaciones:
Los medios fsicos no aplicarlos directamente sobre la piel, poner ropa de cama entrestos y el
paciente. Las bolsas de hielo no administrarlas ms de 30 minutos.
En pacientes peditricos la hipertermia puede producir convulsiones. Evitar tambinlos descensos
bruscos de temperatura pues produce el mismo efecto.
9
10
11
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
ACTUACIN DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE CON

CONVULSIONES
Definicin:
Cuidados de enfermera ante el paciente con un ataque convulsivo y durante el estadopostictal.
Objetivos:
- Controlar la actividad convulsiva del paciente.
- Prevenir la aparicin de lesiones secundarias a las convulsiones.
Equipo:
- Almohadas.
- Batea.
- Soporte de gotero.
- Equipo necesario para el procedimiento Tcnica de Insercin de Catteres Perifricos.
- Equipo necesario para el procedimiento Aspiracin de Secreciones.
Material:
- Tubo de Guedel del tamao adecuado.
- Gasas y compresas.
- Guantes no estriles y estriles.
- Jeringas.
- Agujas intravenosas.
- Frmacos especficos.
- Material necesario para el procedimiento aspiracin de secreciones.
- Material necesario para el procedimiento tcnica de insercin de catteres perifricos.
Nro.
Responsable
1
Solicitar ayuda y avisar al mdico.
Enfermera
2
Permanecer con el paciente durante la crisis.
Enfermera
3
Enfermera
4
Retirar muebles y objetos de alrededor del paciente para evitar lesiones.
Enfermera
5
Proteger la cabeza con almohada
Enfermera
6
Si el paciente est de pie o sentado en el momento de la crisis, colocarlo en
Enfermera
elsuelo.
7
Si el paciente est en la cama colocar las barandillas almohadilladas y la
Enfermera
cama en
posicin horizontal.
8
Asegurar
va rea permeable
Enfermera
9
Colocar tubo de Guedel
Enfermera
Retirar prtesis dentales si las hubiera.

Seleccionar tamao del tubo de Guedel adecuado.
Mantener en hiperextensin la cabeza del paciente.
Introducir la cnula en la boca con la concavidad en el paladar, no forzar.
Deslizar la cnula por el paladar hasta introducir la mitad.
Girar 180 mientras se avanza hacia la faringe.
Aspirar secreciones, si precisa.
11
La colocacin del tubo de guedel en lactantes: se introduce directamente
deprimiendola lengua con un depresor lingual.
12 Aflojar la ropa
13 Vigilar la direccin de la cabeza y ojos durante el ataque.
14 Colocar al paciente en decbito lateral, si es posible con la cabeza
ligeramenteflexionada hacia delante para facilitar la expulsin del vmito si lo
hubiera
15 Canalizar una va intravenosa.
16 Administrar los anticonvulsivos que prescriba el mdico.
17 Vigilar signos vitales.
18 Reorientar al paciente despus de la crisis, proporcionando un entorno tranquiloy
seguro
19 Registrar en la documentacin de enfermera: cmo y cuando empez la
crisis,duracin, partes corporales implicadas, actividad motora, conducta postcrisis,
siha habido incontinencia, vmitos, si la crisis ha ido precedida de
prdromos.(Verclasificacin internacional de las convulsiones
Observaciones:
Cuando acaba una crisis epilptica puede ser necesario hacer una limpieza de boca
para eliminar restos de comida o mucosidad y evitar una aspiracin si el nivel de concienciaest
deprimido.
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE CON DOLOR

Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un paciente que presenta dolor.
Objetivos:
- Aliviar o disminuir el dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para elpaciente.
- Controlar al mximo posible el dolor que siente el paciente.
- Ensear al paciente y su familia a controlar el dolor.
Equipo:
Escalas de valoracin del dolor: analgica visual y la peditrica.
Material:
Nro.
Responsable
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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17
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19
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21
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23
24
25
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor.

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes.
Adecuar posicin antilgica para favorecer el confort del paciente.
Utilizar estrategias de comunicacin teraputica para reconocer la experienciadel
dolor y mostrar la aceptacin de la respuesta del paciente al dolor.
Valorar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida
(sueo,apetito, actividad, relaciones, trabajo, etc.).
Evaluar con el paciente y familia la eficacia de las medidas anteriores de controldel
dolor.
Proporcionar informacin acerca del dolor, tales como las causas, tiempo quedurar
y cmo controlarlo.
Evaluar la capacidad del paciente y familia para controlar su dolor.
Controlar los factores ambientales que puedan aumentar las molestias del
paciente(temperatura de la habitacin, ruidos, luz, etc.).
Administrar la medicacin prescrita para el dolor y evaluar su efecto analgsico
Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de
laAnalgesia
Administrar analgsicos complementarios cuando precise el paciente
Instruir al paciente y familia para que solicite la medicacin adicional para eldolor
antes de que sea severo.
Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la
familiasobre los analgsicos, sobre todo los opiceos.
Instruir al paciente y familia que recibe narcticos que produce somnolencia
durante2-3 das, pero esta somnolencia luego remite.
Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares tras la
administracin,especialmente en las dosis iniciales y observar tambin si hay
seales de efectosadversos como depresin respiratoria, nuseas y vmitos,
estreimiento ysequedad de boca.
Evaluar el nivel de sedacin de los pacientes que reciben opiceos.
Llevar a cabo acciones que disminuyan los efectos adversos de los
analgsicoscomo el estreimiento o la irritacin gstrica.
Ensear al paciente y familia el uso de tcnicas no farmacolgicas de alivio deldolor
como: estimulacin nerviosa transcutnea, relajacin muscular progresiva,terapia
musical, distraccin, acupresin, masajes, aplicacin de fro o calor.
Administrar la medicacin adicional al paciente antes de una actividad que le vaa
provocar dolor
Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en funcin de la respuestadel
paciente
Fomentar periodos de descanso adecuados que faciliten el alivio del dolor
Avisar al mdico si las medidas analgsicas no tienen xito o si el dolor actualha
experimentado un cambio significativo en cuanto a experiencias pasadas dedolor.
Registrar en la documentacin de enfermera: los resultados de la
valoracinobjetiva y subjetiva del dolor as como la respuesta del paciente a las
medidastomadas para el alivio del dolor
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA HIPOGLUCEMIA

Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera para prevenir y tratar los niveles deglucosa en
sangre inferiores a 60 mg/dl.
Objetivos:
- Mantener los niveles de glucosa en sangre del paciente dentro de lmites normaleso aceptables.
- Ensear al paciente y familia a identificar los signos y sntomas precoces de lahipoglucemia.
Equipo:
- Batea.
- Contenedor de objetos punzantes.
- Equipo necesario para la realizacin de la Glucemia Basal.
- Equipo necesario para la realizacin de la Administracin Medicacin Intravenosa.
- Equipo necesario para la Tcnica Insercin Catter Perifrico.
Material:
- Material necesario para el procedimiento de la realizacin Glucemia basal.
- Material necesario para la Administracin de Medicacin Intravenosa.
- Material necesario para la Tcnica de insercin Catter Perifrico.
- Suero glucosado.
- Tubos para analtica sangre.
- Azcar, bebidas dulces, etc.
- Ampollas de glucosa intravenosa
Nro.
1
2
3
4
5
Valorar si el paciente tiene alto riesgo de presentar una hipoglucemia: pacientescon
vmitos, diarreas, diabticos, etc.
6
Determinar la presencia en el paciente de signos y sntomas de
hipoglucemia:palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, hambre, parestesia,
temblores, incapacidadde concentracin, confusin, habla con mala articulacin,
visin borrosa, somnolencia, incapacidad para despertarse del sueo, ataques
convulsivos,debilidad, ansiedad, irritabilidad, escalofros, fro, mareos, nuseas,
cefaleas,cansancio, calor, y cambios de conducta
7
Determinar los niveles de glucosa en sangre
8
Si se confirma la hipoglucemia y el paciente est consciente administrar
carbohidratossimples. Tras 10-15 minutos repetir control, si no se normaliza
laglucemia, repetir ingesta hasta estabilizacin metbolica.
9
Avisar al mdico
10
Si la hipoglucemia no remonta canalizar va perifrica si el paciente no tiene y
administrar
suero glucosado intravenoso glucagn subcutneo o suero glucosadohipertnico,
segn prescripcin mdica.
11
Monitorizar los niveles de glucosa hasta su normalizacin segn criterio de
laenfermera y mdico
Modificar las pautas de insulinoterapia segn al algoritmo previamente establecido.
12
Examinar sucesos anteriores de hipoglucemia para determinar la causa.
13
Ensear al paciente y familia los signos o sntomas, factores de riesgo y
14
tratamientode la hipoglucemia.
Pedirle al paciente que orine, si no puede valorar la necesidad de sondaje
15
Recoger el material
16
Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar al laboratorio con el
17
impresode analtica
18
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha yhora,
19
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMERI
A
Versin 01
Fecha:
CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA HIPERGLUCEMIA

Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera para prevenir y tratar los niveles deglucosa en
sangre superiores a lo normal.
Objetivos:
- Mantener los niveles de glucosa en sangre del paciente dentro de lmites normaleso aceptables.
- Ensear al paciente y familia a identificar los signos y sntomas precoces de lahiperglucemia.
Equipo:
- Batea.
- Contenedor de objetos punzantes.
- Equipo necesario para la realizacin de la Glucemia Basal.
- Equipo necesario para la realizacin de la Administracin de Medicacin Intravenosa.
Material:
- Material necesario para el procedimiento de la realizacin Glucemia basal.
- Tubos para analtica sangre.
- Material necesario para la Administracin de Medicacin Intravenosa.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
- Material necesario para la Tcnica de Insercin Catter Perifrico.

Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
Determinar los niveles de glucosa en sangre
Observar si el paciente presenta signos y sntomas de hiperglucemia: poliuria,
polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visin borrosa o jaquecas.
Monitorizar la cetonuria o cetonemia cada 4 horas
Monitorizar las constantes vitales cada 4 horas
Administrar insulina subcutnea prescrita.
Modificar las pautas de insulinoterapia cada 4 horas de acuerdo a los
algoritmospreviamente establecidos
Avisar al mdico si persisten o empeoran los signos y sntomas de la hiperglucemia
Mantener va venosa, canalizar va perifrica si el paciente no tiene.
Monitorizar los niveles de glucosa hasta su normalizacin, a criterio de la
enfermerao segn prescripcin facultativa.
Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar al laboratorio con el
impresode analtica.
Identificar las causas posibles de la hiperglucemia
Ensear al paciente y familia los signos o sntomas, factores de riesgo y
tratamientode la hiperglucemia.
Realizar seguimiento y monitorizacin de la dieta y rgimen teraputico del paciente
Recoger el material
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera

CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE CON DOLOR TORCICO
Versin 01
Fecha:
INESPECFICO
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera de forma inmediata al paciente quepresenta dolor
torcico inespecfico.
Definicin de dolor torcico inespecfico: todo dolor significativo en adultos, de ms deunos segundos
de duracin sin aparente relacin con traumatismo, ni lesiones visibleso palpables en trax.
Objetivos:
- Aliviar el dolor que presenta el paciente.
- Disminuir la ansiedad del paciente y familia.
Equipo:
- Electrocardigrafo.
- Equipo necesario para Oxgenoterapia, si procede.
- Esfingomanmetro.
- Fonendoscopio.
Material:
- Medicacin especfica.
- Material necesario para Oxigenoterapia, si procede.
Nro.
Responsable
1
Valorar las caractersticas del dolor y los sntomas que le acompaan.
Enfermera
2
Colocar al paciente en posicin de Fowler o la que se encuentre el paciente
Enfermera
mscmoda.
3
Obtener electrocardiograma
Enfermera
4
Avisar al medico
Enfermera
5
Tranquilizar al paciente y familia
Enfermera
6
Enfermera
7
Tomar la frecuencia cardiaca y presin arterial
Enfermera
8
Administrar oxgeno en gafas a 2 litros por minuto, si existe dificultad respiratoria.
Enfermera
9
Valorar la necesidad de va venosa
Enfermera
10
Informar en todo momento al paciente y familia de los procedimientos que
Enfermera
serealizan a fin de aliviar la ansiedad.
11
Pedir al paciente que nos informe de cualquier cambio en el dolor o sntomas
Enfermera
quepresente.
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y
Enfermera
Observaciones:
Ante cualquier dolor torcico o epigstrico agudo cabe la posibilidad de la existencia de un infarto
agudo de miocardio o una angina de pecho. Puede ser desde molestia a sensacin de pesadez o dolor
intenso con a sin irradiacin a cuello, mandbula, hombro, brazo izquierdo o epigastrio.
En caso de situacin crtica y si el mdico as lo decide, preparar el traslado a UCIsegn el
procedimiento 1.3.
Versin 01
Fecha:
CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE CON HEMORRAGIA
AGUDA
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera para la disminucin o eliminacin deuna prdida
rpida y excesiva de sangre.
Objetivos:
- Proporcionar de forma urgente la atencin necesaria para detener la hemorragia.
- Disminuir la ansiedad del paciente y familia.
Equipo:
- Equipo necesario para Oxgenoterapia.
- Equipo necesario para el Sondaje Vesical.
- Equipo necesario para la Instauracin de Fluidoterapia.
- Equipo necesario para la Obtencin de Muestra Sangre Venosa.
- Esfingomanmetro.
- Fonendoscopio.
Material:
- Compresas y gasas estriles.
- Material necesario para Oxigenoterapia.
- Material necesario para el Sondaje Vesical.
- Material necesario para la Instauracin de Fluidoterapia.
- Material necesario para la Obtencin de Muestra Sangre Venosa.
Nro.
1
Valorar estado general del enfermo: coloracin de piel y mucosas, caractersticasde
la piel.
2
Colocar al paciente en la cama en posicin adecuada a su situacin
3
Pedir ayuda y avisar al mdico
4
Tranquilizar al paciente y familia
5
6
Observar cantidad y naturaleza de la prdida de sangre
7
Observar si hay hemorragia en membranas mucosas, hematoma tras un
traumamnimo, presencia de petequias.
8
Identificar causa de la hemorragia
9
Colocarse guantes desechables
10
Comprimir el punto de sangrado si es externo
11
Tomar la FC, FR y TA
12 Administrar oxgeno en gafas a 2-3 litros por minuto
13 Mantener 1-2 vas venosas gruesas, canalizar va perifrica si el paciente no tiene.
14 Extraer sangre venosa para analtica, hemograma, estudio de coagulacin ypruebas
cruzadas, si prescripcin mdica.
15 Perfundir el suero prescrito por el mdico en espera de transfusin, si precisa
16 Preparar medicacin de urgencia en espera de las rdenes mdicas.
17 Informar en todo momento al paciente y familia de los procedimientos que
serealizan a fin de aliviar la ansiedad.
18 Realizar sondaje vesical.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
19
20
21
22
Si se decide intervenir al paciente, preparar el traslado segn el procedimiento

Ante parada cardiorrespiratoria actuar segn el procedimiento
Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar al laboratorio con el impreso
de analtica
incidencias, localizacin de la hemorragia, cantidad, balance hdrico,
constantes,medicacin administrada y respuesta del paciente.
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
PROCEDIMIENTO
Versin 01
DEPARTAM
Fecha:
ENTO DE
ENFERMERI
ACTUACIN DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE CON PARADA
A
DEFINICIN:
Conjunto
de
maniobras
protocolizadas
encaminadas
a
revertir
la
situacin
de
paradacardiorrespiratoria, sustituyendo e intentando reanudar la respiracin y circulacin espontnea.
OBJETIVOS:
- Proporcionar de forma urgente la atencin necesaria para recuperar las funcionescerebrales de forma compl
paciente.
- Mantener el soporte vital del paciente.
- Disminuir la ansiedad de la familia.
Equipo:
- coche de paro.
- Equipo necesario para oxgenoterapia.
- Equipo necesario para la aspiracin de secreciones.
- Equipo necesario para la realizacin de electrocardiograma.
- Esfingomanmetro.
- Fonendoscopio.
- Tabla de parada.
- Desfibrilador.
Material:
- Compresas y gasas estriles.
- Material necesario para oxigenoterapia.
- Material necesario para la aspiracin de secreciones.
- Material necesario para la instauracin de fluidoterapia.
- Material necesario para la obtencin de muestra sangre venosa y arterial.
- Material necesario para la Tcnica de insercin Catter Perifrico.
Nro.
1
Valorar la situacin y estado del paciente:
Valorar estado de consciencia: sacudir suavemente al paciente preguntndole en
voz alta Cmo se encuentra?. S responde, valorar cambios clnicos y avisar al
mdico si procede. Si no responde valora respiracin (VER, OIR y SENTIR)
Valorar la ventilacin: acercar la cara a la boca del paciente, observando si hay
movimientos torcicos y si se nota la salida de aire por la nariz o boca, durante no
ms de 10 segundos. Si respira colocar al paciente en posicin lateral de
seguridad. Si no respira valora circulacin.
Valorar la circulacin.
3
La decisin de comenzar la RCP se toma cuando el paciente no responde y
No respira con normalidad.
4
Fijarse en la hora de inicio de la parada
5
Pedir ayuda y avisar al facultativo
6
7
Trasladar carro de parada junto al paciente
8
Colocar al paciente en decbito supino sobre la tabla de parada.
9
Iniciar masaje cardaco externo si no hay pulso:
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Localizar el punto de compresin: centro del pecho.

Colocar la base de la mano en ese punto y la base de la otra mano encima. Con
los dedos entrelazados sin que estn en contacto con el trax.
Mantener los brazos perpendiculares al punto de compresin y cargar el peso del
cuerpo sobre ellos sin flexionar los codos.
La compresin deprimir el esternn 4-5 cm. (un tercio del dimetro
anteroposterior). y el ritmo ser de 100 compresiones por minuto como mnimo. La
compresin y descompresin deben tener la misma duracin
11
Permeabilizar la va area:
Limpiar boca de secreciones, alimentos, prtesis dentales
Enfermera

12
13
14
15
Elevar manualmente la mandbula e inclinar la frente hacia atrs (maniobra frentementn). Si se sospecha lesin cervical elevar la mandbula sin movilizar el cuello.
Ventilar al paciente:
Conectar amb a la fuente de oxgeno a la mayor concentracin posible.
Sincronizar el masaje cardaco con la ventilacin: cada 2 insuflaciones 30
compresionesindependientemente de uno o dos reanimadores.
Si se dispone de monitor desfibrilador monitorizar al paciente y si est en
fibrilacinventricular o taquicardia ventricular supraparoxstica: seleccionar el
Voltaje Monofsico 360 J y Bifsico 200 J, aplicar pasta conductora a las palas
pararealizar la desfibrilacin, e indicar a todo el personal que se aparte de la
camadel paciente. Una de las palas se coloca a la derecha del esternn por debajo
dela clavcula y el otro a nivel del pex cardaco (generalmente a la izquierda
delpezn izquierdo) 5-6 espacio intercostal lnea media axilar izquierda.
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Mantener 1-2 vas venosas gruesas, canalizar va perifrica si el paciente no tiene

Enfermera
Administrar fluidos y frmacos prescritos por el facultativo
Enfermera
Preparar material y ayudar al facultativo en la intubacin endotraqueal si lo indica.
Enfermera
Interrumpir las maniobras de resucitacin cuando el facultativo lo ordene
Enfermera
Preparar todo lo necesario para el traslado a UCI, si precisa
Enfermera
Recoger el material utilizado y limpiarlo.
Enfermera
Reponer el material, utilizado del carro de paradas, dejndolo preparado paravolver
Enfermera
a utilizar cuando se precise
Registrar en la documentacin de enfermera: hora de inicio de las maniobrasde
23
Enfermera
resucitacin y duracin, medicacin administrada, procedimientos realizados,hora
de traslado a UCI, incidencias, constantes
Observaciones:
Este procedimiento por su grado de complejidad requiere adaptarse a cada uno de loscentros
hospitalarios.
El golpe precordial slo est indicado en los 30 primeros segundos de una parada
cardiorrespiratoriapresenciada con el paciente monitorizado para saber si se encuentra enFV o TVSP.
16
17
18
19
20
21
22
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
Versin
Fecha:
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMERI
A
Versin 01
Fecha:
GUIA DE ACTUACIN DE ENFERMERA ANTE UN

PACIENTE QUE PRESENTA
UNA ALERGA AL
LTEX
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera para proporcionar a los pacientes conalergia al ltex
un entorno seguro y efectivo libre de ltex, evitando su exposicin almismo, dentro del hospital.
Objetivos:
- Identificar al paciente alrgico o con factores de riesgo asociados.
- Ofrecer al paciente un ambiente libre de ltex, identificando y eliminando losobjetos de ltex de su
entorno inmediato.
- Evitar la aparicin de una reaccin alrgica y/o anafilaxia.
- Proporcionar al paciente y familiares unas indicaciones sobre todo aquello quepuedan utilizar con
seguridad (material, dieta, frmacos, etc)
Equipo:
- Equipo necesario y libre de ltex, para el manejo de una posible reaccin anafilcticaaguda.
- Carro de paradas, con un apartado especfico para material libre de ltex
identificadocorrectamente.
- Listado general de material prohibido y recomendaciones alternativas.
Material:
- Brazalete de identificacin del paciente
- Todo el material que sea necesario utilizar con el paciente, en un momento determinado,ha de estar
desprovisto de ltex
- Guantes desechables desprovistos de ltex
- Premedicacin recomendada en pacientes alrgicos al ltex, antes de ciruga
Nro.
Responsable
1
Identificacin del paciente alrgico con un brazalete identificativo
Enfermera
2
Habitacin individual, indicando con un rtulo en la puerta que se trata de
Enfermera
unpaciente alrgico al ltex y sustituyendo los objetos que puedan contener
ltex(colchn, almohadas y mobiliario en general) por otros alternativos y si esto
nofuera posible, evitar el contacto directo.
3
Comprobar en el etiquetado, la composicin de los productos
Enfermera
4
Instaurar una dieta adecuada y exenta de determinados vegetales (pltanos,pia,
Enfermera
kiwi, meln, granada, castaa, tomates, patatas, etc.) para evitar
reaccionescruzadas entre el ltex y otros antgenos alimentarios.
5
El personal sanitario y no sanitario en contacto directo con el paciente, ha deestar
Enfermera
alertado y no debe llevar ltex en sus objetos personales (correas de reloj,gomas
del pelo, zuecos, etc.)
6
Evitar el contacto directo con productos que lleven ltex en su composicin. Enel
Enfermera
caso en que no exista alternativa, interponer una gasa, sbana, etc.
(fonendos,manguitos de tensin, etc).
7
Cuando se utilicen inyectables, no perforar con la aguja el tapn de caucho
Enfermera
8
Tener preparada medicacin especfica por si se desencadena una reaccin
Enfermera
anafilctica.
Observaciones:
Debemos recordar que el ltex es un producto muy ubicuo, y que precisamentepor ello es muy difcil
garantizar una total ausencia de ltex en el ambienteprximo.
En las unidades peditricas, pueden utilizarse como medida preventiva, los chupetesy tetinas de
silicona.
En caso de necesitar trasladarse por el hospital, el paciente debe llevar sus propiosguantes sin ltex y
un autoinyectable de adrenalina.
En caso de ciruga, deben seguirse unas normas especficas, ya que el quirfanoes el lugar donde el
paciente est ms expuesto al ltex. Para ello debe poderconvertirse cualquier quirfano, en un
quirfano libre de ltex, siguiendo protocolode adecuacin.
Administrar la premedicacin recomendada para estos pacientes, segn elprotocolo del centro.
Estos pacientes deben programarse a primera hora de la maana, apareciendoel protocolo en la hoja
de programacin de quirfano.
Debe garantizarse la prevencin primaria, evitando el contacto con productos deltex, cuando existe
una exposicin continuada y repetida al mismo (nios conespina bfida, mielomeningocele,
malformaciones congnitas urolgicas, etc.).
CAPTULO XII:
PROCEDIMIENTOS DE RECOGIDA DE MUESTRAS DEL PACIENTE
1. Muestras de orina
Obtencin de muestra de orina para analtica
Obtencin de muestra de orina para cultivo
Recogida de orina de 24 horas
3. Muestra de heces
Obtencin de heces para cultivo
Obtencin de heces para determinacin de parsitos
4. Obtencin de esputo para estudio
5. Obtencin de exudado de heridas para cultivo
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin
Fecha:
OBTENCIN DE MUESTRA DE ORINA

Definicin:
Recogida de muestra de orina para estudio analtico.
Objetivo:
Obtener volumen suficiente de orina en condiciones adecuadas para la determinacin analtica.
Equipo:
- Batea.
- Pinza de clamp.
- Equipo necesario para manejo de botella y cua.
Material:
- Guantes estriles.
- Frasco estril de orina.
- Gasas estriles.
- 1 Tubo de 10 ml (sin heparina).
- 1 Etiqueta identificativa.
- Material necesario para el procedimiento manejo cua o botella
Nro.
1
2
3
4

5
6

Colocarse guantes estriles.
Responsable
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Si el paciente es autnomo pedirle que miccione directamente en el vaso

Tec. Enfermera
proporcionado a tal fin.
8
Explicarle que deseche la primera porcin de la orina de la maana
Tec. Enfermera
9
Si el paciente est encamado colocar cua o botella
Tec. Enfermera
10
Verter la orina del contenedor cua o botella al tubo
Tec. Enfermera
11
Si el paciente es portador de sonda vesical, recoger la muestra de orina a
Tec. Enfermera
travs
del grifo
distal
Dejar
al paciente
en posicin cmoda
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Identificar tubo y cursar al laboratorio junto con la peticin.
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, Enfermera
Observaciones:
En nios y ancianos, que no controlen esfnteres: Lavar bien los genitales y secar con gasas
estriles. Colocar colector estril alrededor perin y retirar cuando haya orina y despus
depositarla en el tubo.
Comprobar que los recipientes con las muestras estn perfectamente cerrados
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
OBTENCIN DE MUESTRA DE ORINA PARA

DEFINICIN:
Recogida de muestra de orina para cultivo de microorganismos.
OBJETIVOS:
- Obtener volumen suficiente de orina para el cultivo.
- Manejar correctamente la muestra.
Equipo:
- Batea.
- Pinza de clamp.
- Equipo necesario higiene de los genitales.
- Equipo necesario para manejo de botella y cua.
Material:
Versin 01
Fecha:
- Guantes estriles.
- 1 Frasco estril de orina.
- Gasas estriles.
- 1 Tubo de 10 ml estril.
- Etiqueta identificativa.
- Bolsa colectora adhesiva (nios, lactantes personas con incontinencia)
- Material necesario para la higiene de los genitales.
- Material necesario para la colocacin cua o botella
Nro.
Responsable
1
Tec. Enfermera
2
Tec. Enfermera
3
Tec. Enfermera
4
Informar al paciente del procedimiento
Tec. Enfermera
5
Tec. Enfermera
6
Si el paciente es autnomo explicarle la tcnica de recogida de orina: higiene de
Tec. Enfermera
los genitales pero no secar, desechar primera porcin de orina de la miccin,
recoger unos 10 ml de orina en el frasco estril y cerrarlo inmediatamente.
7
Si el paciente est encamado
Tec. Enfermera
Colocarse guantes no estriles.
Efectuar lavado de genitales.
Secar con compresa estril.
Colocarse guantes estriles y aplicar antisptico en el rea genital.
Indicar al paciente que inicie la miccin.
Desechar primera porcin en cua o botella.
Situar el frasco estril debajo del chorro de orina sin que toque los genitales.
Recoger 20-30 ml, tapar el bote y limpiar por fuera si ha quedado manchado
9
Si el paciente es portador de sonda vesical, procedimiento estril:
Tec. Enfermera
Limpiar con antisptico la zona situada en la parte prxima del tubo colector.
Pinzar o acodar el tubo por la parte inferior de dicha zona.
Extraer la muestra por puncin en direccin hacia arriba con un ngulo de 30 a
45, tras haber despinzado la sonda.
Retirar la aguja y proceder a una nueva desinfeccin de la zona pinchada.
Trasvasar la orina al recipiente estril.
11
Aspirar unos 10 ml de orina del frasco estril y trasladarlo al tubo estril
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Retirar el material
Tec. Enfermera
Identificar tubo y cursar al laboratorio junto con la peticin.
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora,
Enfermera
Observaciones:
Si la muestra no se enva inmediatamente al laboratorio guardar en el frigorfico no ms de 8 horas.
La solucin yodada puede alterar algunos resultados, tambin es vlida la clorhexidina.

Se utiliza la primera orina de la maana.
Comprobar que los recipientes con las muestras estn perfectamente cerrados.
DEPARTAMEN
TO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS

DEFINICIN:
Obtencin de orina durante 24 horas.
OBJETIVO:
- Obtener volumen suficiente de la diuresis de un da para evaluar la presencia de metabolitos y as
poder cuantificarlos.
Equipo:
- Batea.
Material:
- 1 Recipiente graduado recolector de orina.
- 1 Bolsa colectora adhesiva (nios y lactantes).
Nro.
1
2
3
Responsable
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
4
5
6
7
8

Colocarse guantes desechables.
Explicar al paciente la tcnica de recogida y las horas de recogida.
Desechar la orina de la primera miccin de la maana. En las recogidas de 24 horas
se debe iniciar la recogida de 7 horas a 7 horas del da siguiente.
9
Recoger toda la orina en un recipiente que se le proporciona al paciente.
10
11
Homogeneizar toda la orina y enviar una muestra al laboratorio.
Identificar frasco y cursar al laboratorio junto con la peticin.
Anotar en la peticin el volumen total.
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, volumen
total, caractersticas de la orina, incidencias y respuesta del paciente
Observaciones:
El paciente ha de ingerir la cantidad de lquido habitual y no consumir alcohol.
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Versin 01
Fecha:
Obtencin de heces para cultivo

Definicin:
Recogida de heces para su estudio microbiolgico.
Objetivo:
- Obtener una muestra de heces en cantidad y calidad suficiente para que permita su estudio
microbiolgico.
Equipo:
- Cua.
- Batea.
Material:
- Esptula o depresor.
- Hisopo.
- Recipiente estril.
- Material necesario para realizar la higiene.
Nro.
Responsable
1
2
3
4
5
6
7

Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Si el paciente es autnomo, indicarle que realice higiene de los genitales y que tras Tec. Enfermera
la defecacin deposite una muestra de heces en el contenedor estril.
8
Si el paciente est encamado
Tec. Enfermera
Colocar al paciente la cua.
Pedir al paciente que miccione antes de recoger la muestra.
Limpiar y desinfectar la cua.
Volver a colocar la cua al paciente.
Recoger con el depresor heces de la cua, seleccionar las zonas que contengan
moco, exudados y sangre. Cantidad necesaria de 1g.
10
Tec. Enfermera
11
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Observaciones:
Enviar inmediatamente al laboratorio, si se va a producir un retraso mantener en el frigorfico a 4 C. no ms de 2 ho
La muestra ha de ser de una deposicin reciente.
DEPA
RTAM
ENTO
DE
OBTENCIN DE HECES PARA DETERMINACIN DE
ENFE
DEFINICIN:
Recogida de heces para la deteccin de parsitos en ellas.
Versin 01
Fecha:
OBJETIVO:
- Obtener una muestra de heces en cantidad y calidad suficiente para que permita la identificacin de parsitos o h
Equipo:
- Cua.
- Batea.
Material:
- 1 Tubo de recogida de heces con medio.
- 1 Recipiente estril.
- Material necesario para realizar la higiene.
- Cinta adhesiva de celofn.
- Portaobjetos.
Nro.
Responsable
1
2
3
4
5
6

Tec. Enfermera
Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Indicar al paciente que durante tres das ha de hacer una dieta exenta de
Tec. Enfermera
verduras, legumbres, frutas, sustancias grasas, laxantes, etc. tampoco podr tomar
medicacin que contenga carbn vegetal, sales de bismuto o magnesio ni los
productos opacos utilizados en los exmenes radiolgicos (papillas de bario).
7
Tec. Enfermera
8
Si el paciente es autnomo, indicarle que recoja una muestra de zona superficial e Tec. Enfermera
interior de la masa fecal durante tres das alternos. La recogida se har a primera
hora de la maana antes de que el paciente se lave.
9
Si se sospecha tenias u oxiuros: aplicar un trozo de cinta adhesiva sobre el ano del Tec. Enfermera
paciente, realizando una presin suave. Retirar tras unos segundos. Colocar la cinta
adhesiva sobre un portaobjetos de cristal.
10
Si el paciente est encamado:
Tec. Enfermera
Colocar al paciente sobre la cua.
Pedir al paciente que miccione antes de recoger la muestra.
Limpiar y desinfectar la cua.
Volver a colocar la cua al paciente.
Recoger con el tapn cuchara del tubo con medio hasta la fecha indicada en el
tubo, heces de la cua, seleccionar las zonas que contengan moco, exudados y
sangre. Cantidad necesaria de 1g.
Tec. Enfermera
Retirar el material
Tec. Enfermera
Identificar frasco y cursar al laboratorio junto con la peticin
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Observaciones:
No mezclar heces con orina.
Las muestras se envan al laboratorio o se mantienen en el frigorfico hasta que se tienen las tres
muestras de heces.
PROCEDIMIENTO
OBTENCIN DE ESPUTO
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Recogida de una muestra de esputo del paciente con fines diagnsticos.
OBJETIVO:
- Obtener una muestra de esputo en cantidad y calidad suficiente para su anlisis.
Equipo:
- Batea.
- Equipo necesario para la Aspiracin de Secreciones.
Material:
- Colutorio bucal.
- 1 Recipiente estril.
- Impreso de peticin de laboratorio.
- Material necesario para la Aspiracin de Secreciones.
Nro.
1
2
3
4
5
6
Responsable
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Si el paciente est consciente: explicar la tcnica de recogida:

Tec. Enfermera
Se ha de recoger por la maana y colocarlo en un frasco estril.
Indicarle que se lave los dientes y haga gargarismos con algn colutorio.
Hacer que el paciente tosa.
Si la tos no consigue producir una muestra. Hacer al paciente respirar una
mezcla templada de agua destilada y suero fisiolgico.
9
Si el paciente est inconsciente, intubado, con traqueostoma o es incapaz de
Tec. Enfermera
toser y expectorar, se proceder a la aspiracin de secreciones. Tcnica asptica.
Recoger el esputo mediante sistema de recogida conectado a sonda de aspiracin.
10
Tec. Enfermera
11
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Observaciones:
Estudio citolgico del esputo: puede ser seriado (3 esputos en 3 das consecutivos). Preparar los frascos con alcoho
50%. Se puede guardar en el frigorfico hasta su envo a anatoma patolgica.
Estudio microbiolgico: se recoge en frasco estril. Extremar las medidas de asepsia. Guardar la muestra en el
frigorfico.
CAPTULO XIII:
Insercin y cuidados de los catteres intravasculares
1. Control de los catteres perifricos
Tcnica de insercin de los catteres perifricos
Cuidados de los catteres perifricos
Retirada del catter perifrico
2. Control de las vas centrales
Tcnica insercin del catter central de acceso perifrico
Colaboracin en la insercin de los catteres venosos centrales (CVC)
Cuidados y mantenimiento de los catteres venosos centrales:subclavia,
femoral, Hickman,Drum
Retirada de un catter venoso central
DEPARTAMEN
TO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
INSERCIN DE LOS CATTERES PERIFRICOS

DEFINICIN:
Introduccin de un catter perifrico para un acceso vascular.
OBJETIVO:
- Mantener un acceso venoso con fines teraputicos, diagnsticos y en caso de emergencia.
Equipo:
- Batea.
- 1 Compresor.
- Pao estril.
Material:
- 1 Aguja intravenosa.
- Catteres intravenosos perifricos de diferentes calibres.
- Alargaderas de 3 luces y llave de 3 pasos.
- 1 par de guantes estriles
- tiras adhesivas estriles.
- Solucin de desinfeccin alcohlica de las manos.
- Apsitos estriles.
- Gasas estriles.
- 1 Jeringa 5 ml.
- 1-2 Obturadores estriles.
Nro.
1
2
Preparar el material necesario
3
4
5
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
6
7
Colocar al paciente en una posicin cmoda segn la zona de puncin.

Seleccionar la vena ms adecuada segn: el estado del paciente, caractersticas de
la solucin a infundir, calibre del catter, asegurarse de que el punto elegido no va a
dificultar las actividades de la vida diaria del paciente y elegir venas que se palpen
con facilidad, blandas, llenas y no obstruidas , si es posible.
8
Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos.
9
Colocar el compresor 10-15 cm por encima de la zona de puncin. El torniquete
debe estar lo bastante apretado como para detener la circulacin venosa pero no la
arterial.
10
Utilizar los dedos ndice y medio de la mano no dominante para palpar la vena.
11
Desinfectar la zona desde el centro hacia fuera y dejar secar
Retirar la funda del catter y cogerlo con la mano dominante
Fijar la piel con la mano no dominante para evitar que la vena se desplace.
Insertar el catter
Seguir introduciendo el catter hasta que se observe la sangre refluir. Cuando
refluya la sangre avanzar un poco el catter e ir introduciendo la cnula a la vez que
se retira la gua o aguja. No debe notarse resistencia.
Retirar el compresor.
Comprobar la permeabilidad del catter introduciendo suero fisiolgico, unos 2-3
c.c. observando que no haya obstruccin o extravasacin del lquido introducido.
Conectar el equipo de infusin o el obturador. En los equipos de bioseguridad el
obturador asegura la permeabilidad del catter.
Colocar una gasa estril debajo de la conexin catter-equipo y obturador para
evitar lesiones en la piel.
Fijar el catter mediante apsito estril.
Fijar el equipo de infusin a la piel para evitar tracciones.
Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello.
hora, calibre del catter, n de intentos de venopuncin, incidencias y respuesta del
paciente.
Observaciones:
Las venas utilizadas generalmente para el tratamiento intravenoso son la baslica, ceflica y las
interseas.
Evitar las venas de las zonas de fexin. No utilizar venas con febitis, infltrados, esclerosadas, duras,
las venas del miembro que se le ha realizado una mastectoma o tiene una fstula arterio-venosa, las
venas de los miembros inferiores o la extremidad afectada por un accidente cerebrovascular.
En los nios las venas de eleccin son las de los pies y cuero cabelludo.
Si el enfermo tiene gran cantidad de pelo, no rasurar, cortar el vello con unas tijeras.
En cada intento de insercin utilizar un nuevo catter
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
CUIDADOS DE LOS CATTERES PERIFRICOS

DEFINICIN:
Conjunto de actividades realizados por la enfermera al paciente portador de catter perifrico.
OBJETIVOS:
- Mantener el catter permeable.
Equipo:
- Batea o carro de curas.
- Pao estril.
Material:
- 1 par de Guantes estriles.
- Apsitos estriles.
- Gasas estriles.
- 1 Jeringa 5 ml.
- Sistema de infusin.
- 2 Obturadores estriles.
- Llave de 3 pasos.
- Solucin para mantenimiento de la permeabilidad de la va. Suero fisiolgico
0,9% mono dosis
Nro.
1
2
3
4
Informar al paciente del procedimiento a realizar
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
5
6
7
8
Colocar al paciente en una posicin cmoda segn la zona de puncin.
Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos
Cambios de apsito:
Cambiar el apsito de gasa cada da y si es transparente cada 3-4 das o cuando
est hmedo, manchado o despegado.
Colocar una gasa estril debajo de la conexin catter- equipo / obturador para
evitar lesiones en la piel.
10
Cuidados punto de puncin
Vigilar punto de puncin cada vez que se utilice y de forma rutinaria cada 24
horas, observando que no haya signos de infeccin, y extravasacin.
Cambiar el catter cada 72-96 horas en adultos y en pacientes peditricos cuando
aparezcan complicaciones.
Cambiar el catter ante signos de flebitis, extravasacin u obstruccin.
Los catteres perifricos que no son colocados en condiciones de asepsia
(situaciones de urgencia), deben ser reemplazados lo antes posible y siempre
antes de 24 horas
Cambios sistemas de infusin y conexiones:
Evitar al mximo las desconexiones del sistema.
Cambiar el sistema cada 48-72 horas si es fluidoterapia y cada 24 horas si es
nutricin parenteral total.
Cuando se cambie el catter.
Desinfectar la conexin /obturadores con solucin antisptica antes de su
utilizacin y despus. Cambiar los obturadores por otros estriles cada vez que se
retiren del catter.
Mantenimiento de la permeabilidad del catter perifrico:
Lavar el catter cada 8 horas y tras su utilizacin con 5-10 ml de la solucin 1de
cloruro sdico 0,9% en ampollas monodosis para mantener la permeabilidad dela
va perifrica.
Desechar el material punzante, en el contenedor destinado para ello.
Observaciones:
Los apsitos transparentes deben vigilarse continuamente por el riesgo de acumulacin de humedad
debajo de l
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
RETIRADA DEL CATTER PERIFRICO

Definicin:
Conjunto de maniobras que realiza la enfermera para retirar un catter perifrico tras concluir el
tratamiento o cuando exista extravasacin, obstruccin o flebitis.
Objetivo:
Prevenir complicaciones en la extraccin del catter.
Equipo:

- Tijeras estriles.
Material:
- Apsitos estriles.
- Vaso estril con tapadera.
- Hisopo estril.
- Gasas estriles.
- Esparadrapo hipoalergnico.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7

Colocar al paciente en una posicin cmoda segn la localizacin del catter a
retirar
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
8
9
10
11

Cerrar el equipo de infusin si lo hubiera
Retirar apsito.
Observar la zona de puncin por si hubiera signos de infeccin.
Limpiar punto puncin con solucin antisptica con movimientos circulares de
dentro hacia fuera. Dejar secar el antisptico
Retirar el catter
Colocar el apsito estril.
Presionar 5 minutos y si el paciente presenta problemas de coagulacin o est en
tratamiento anticoagulante unos 10 minutos.
Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello
Observaciones:
Mandar la punta del catter a microbiologa si existen signos de infeccin: introducir la punta en el
vaso estril y cortar con las tijeras estriles. Tapar y etiquetar el frasco.
Si existiera exudado purulento mandar un hisopo a microbiologa
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
COLABORACIN EN LA INSERCIN CATTER VENOSO

Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera junto con el mdico para la insercin de un catter
central por va venosa hasta llegar a vena subclavia, yugular interna o femoral.
Objetivos:
- Mantener un acceso central permeable con fines diagnsticos
- Administrar al paciente fluidos, frmacos, nutricin parenteral total o hemoderivados.
Equipo:
- Paos estriles.
- Equipo para fluidoterapia.
Material:
- 2 pares de guantes estriles.
- 2 pares de guantes no estriles.
- Bata, gorro y mascarilla
- Apsitos estriles transparentes.
- Gasas estriles.
- Catter central: multilumen, Hickman, etc.
- Anestsico local.
- Jeringas de 5-10 c.c.
- Agujas intramusculares.
- Heparina sdica diluida (preparado comercial).
- 3-4 obturadores.
- Bistur
- Sutura: seda n 0-1 con aguja curva.
- Material necesario para fluidoterapia.
Nro. Descripcin de Actividades: La colocacin del catter suele llevarla a cabo el
mdico:
1
2
3
4
5
6
Colocar al paciente en la posicin adecuada segn la vena que se vaya a canalizar:
Subclavia: decbito supino,brazo del lado al que se vaya a canalizar la subclavia
pegado al cuerpo y la cabeza girada del lado contrario y en posicin de
Trendelemburg.
Yugular: decbito supino y el cuello girado del lado contrario.
Femoral: decbito supino con las piernas en aduccin y en ligera rotacin
externa.
8
Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos
9
10
Limpiar la zona con antisptico con movimientos circulares y dejar secar.
11
Colaborar con el mdico en la preparacin del campo estril y durante el
procedimiento
Una vez que el mdico haya canalizado la va y realizado la fijacin mediante
sutura, heparinizar las luces que no se vayan a utilizar
Colocar apsito estril.
Comprobar la correcta colocacin del catter mediante la radiografa.
Dejar al paciente en una posicin cmoda
Observaciones:
Tcnica estril.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec.enfermeria
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Versin 01
Fecha:
Cuidados y mantenimiento del catter venoso central (CVC)

Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante el paciente portador de acceso venoso central.
Objetivos:
- Mantener un acceso central permeable.
Equipo:
- Batea / carro de curas.
- Paos estriles.
Material:
- Solucin desinfectante alcohlica para las manos.
- 1 par de guantes estriles.
- 1 par de guantes no estriles.
- Apsitos estriles transparentes.
- Gasas estriles.
- 2 Jeringas de 5-10cc.
- 2 Agujas intravenosas.
- Bolsa residuos.
- Heparina sdica diluida (preparado comercial).
- 3 Obturadores.
- Material necesario para fluidoterapia.
Nro.
1
Realizar higiene de manos.
2
3
4
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
5
6
Cuidados de mantenimiento del catter:
Guantes estriles y campo estril para insercin, los cambios de apsito y cura del
punto de puncin, cambios de sistemas de infusin y desconexiones del circuito de
perfusin.
8
Cambios de apsito
Colocar al paciente en la posicin adecuada.
Cambiar el apsito cada 48 horas si es de gasa o cada 3-4 das los apsitos
treansparentes o cuando est manchado, hmedo o despegado.
Preparar campo y material estril.
10
Cuidados punto puncin:
Vigilar el punto de puncin observando que no exista signos de infeccin cada vez
que se utilice y cada 24 horas.
Lavar el punto de puncin con gasas estriles empapadas en suero fisiolgico
desde dentro hacia fuera y desinfectar con solucin antisptica. Dejar secar 2
minutos.
Observar diariamente los signos y sntomas asociados con infeccin local o
sistmica.
Cambios sistemas de infusin y conexiones:
Envolver las conexiones en gasas impregnadas en solucin antisptica.
Evitar en la medida de lo posible las desconexiones y limitar el uso de las llaves de
3 pasos.
Cambiar el sistema cada 48 horas si es fluidoterapia y cada 24 horas si es
nutricin parenteral total.
Cuando se cambie el catter.
Desinfectar la conexin /obturadores con solucin antisptica antes de su
utilizacin y despus. Cambiar los obturadores por otros estriles cada vez que se
retiren del catter.
Mantenimiento de la permeabilidad del catter venoso central
Lavado con suero salino fisiolgico al 0,9% cada vez que se use y a continuacin.
Heparinizar con 5 ml de 20 UI/ml cada una de las luces que no se utilicen cada 24
horas y cuando se utilicen intermitentemente para administrar medicacin y
hemoderivados.
Restringir las extracciones de sangre, si se hace, lavar la luz tras la extraccin.
En el catter Hickman:
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
CAMBIO DE APSITO:
Ducha diaria, retirando el apsito o cambio cada 48-72 horas o cuando est sucio o despegado.
Limpiar la zona con gasas estriles empapadas en suero fsiolgico, desde dentro hacia fuera.
Limpiar con povidona yodada el lugar de salida y tapar con apsito limpio (gasas y esparadrapo hipoalrgico)
SELLADO DEL CATTER: Se har cada 5 das.

Poner guantes estriles
Limpiar con povidona yodada el obturador
Introducir 3-5cc de la solucin heparinizada por cada va del catter
Antes de retirar la aguja del tapn, pinzar el catter para prevenir el reflujo sanguneo y la formacin de cogulos
Cambiar el obturador una vez al mes o cada 5 punciones
Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del p
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMERI
A
Versin 01
Fecha:
RETIRADA DEL CATTER VENOSO CENTRAL

DEFINICIN:
Conjunto de maniobras que realiza la enfermera para retirar un catter venoso central tras concluir el
tratamiento o cuando exista extravasacin, obstruccin o febitis.
OBJETIVO:
Prevenir complicaciones al extraer el catter venoso central.
Equipo:
- Tijeras estriles.
- 1 Pinza de diseccin estril.
Material:
- Apsitos estriles.
- Hoja de bistur.
- Vaso estril con tapadera.
- Hisopo estril.
- Gasas estriles.
Nro.
1
2
3
4
5
Responsible
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
6
7
8
9
10
11
Colocar al paciente en una posicin cmoda segn la zona del CVC

Cerrar el equipo de infusin si lo hubiera.
Retirar apsito.
Observar la zona de puncin por si hubiera signos de infeccin.
Limpiar punto puncin con solucin antisptica con movimientos circulares de
dentro hacia fuera.
Retirar puntos de sutura, si los hubiera.
Retirar el catter
Presionar 5 minutos y si el paciente presenta problemas de coagulacin o esta en
tratamiento anticoagulante 10 minutos.
Colocar apsito estril.
Desechar el material punzante, en el contenedor destinado para ello.
Observaciones:
Mandar la punta del catter a microbiologa si existen signos de infeccin: introducir la punta en el
vaso estril y cortar con las tijeras estriles. Tapar y etiquetar el frasco.
Si existiera exudado purulento mandar un hisopo a microbiologa
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Tec. Enfe
Tec. Enfe
Enferm
Enferm
Enferm
CAPTULO XV:
GUAS DE VALORACIN
1. Valoracin del nivel de conciencia a travs de la escala de Glasgow
5. Valoracin del riesgo de lcera por presin a travs de la escala de Norton
6. Valoracin del riesgo de cadas. Escala FRS (Fall Risk Store)J.H. Dowton 1993

DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
Vers
in
VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE A TRAVS

DE LA
ESCALA DE GLASGOW
DEFINICIN:
Medicin del estado de conciencia del paciente mediante escalas validadas.
OBJETIVO:
Determinar el nivel de conciencia del paciente.
Equipo:
- Escala de Glasgow.
Material:
Nro.
Responsible
1
Enfermera
2
Enfermera
3
Enfermera
4
Valorar el nivel de conciencia del paciente con la escala de Glasgow.
Enfermera
5
Registrar en la documentacin de enfermera: estado de la conciencia del
Enfermera
paciente, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente
Observaciones:
Si un paciente presenta una disminucin brusca de la puntuacin de la escala de Glasgow avisar
inmediatamente al mdico
PROCEDIMIENTO
Versin 01
DEPA
Fecha:
RTAM
ENTO
DE VALORACIN DEL RIESGO DE LCERA POR PRESIN A TRAVS DE LA
ESCALA DE NORTON
ENFE
DEFINICIN:
Medicin del riesgo de desarrollar una lcera por presin, a travs de una escala validada.
OBJETIVO:
Cuantificar el riesgo de lcera por presin que presenta el paciente.
Equipo:
Escala de valoracin de riesgo de lcera por presin de Norton.
Material:
Nro.
1
2
3
4
Valorar el riesgo que presenta el paciente de padecer una lcera por presin a
travs de la escala de Norton.
5
Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida mediante la
valoracin de riesgo del paciente, fecha y hora.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
VALORACIN DEL RIESGO DE CADAS: ESCALA FRS ( FALL

RISK STORE) JH. DOWNTON
(
DEFINICIN:
Medicin del riesgo de sufrir una cada, a travs de una escala validada.
OBJETIVOS:
- Identificar al paciente susceptible de cadas.
- Establecer las acciones necesarias de prevencin de cadas en pacientes identificados de riesgo.
Equipo:
- Escala de valoracin del riesgo de cadas FRS.
Material:
Nro.
1
2
3
4
Valorar el riego de sufrir una cada a travs de la escala FRS
5
Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida, fecha
y hora, incidencias y respuesta del paciente
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera

Manual de Medicina

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MANUAL DE PROCESOS Y

CUIDADOS DE ENFERMERA AL INGRESO DEL

fsico, psquico y social, con un trato personalizado y humano.

del paciente para la planificacin de los cuidados de enfermera.

Timbre y luz de fcil acceso al paciente.

Dispositivos de ayuda a la eliminacin: rionera, pato y/o chata.

Habitacin asignada limpia y preparada (cama, mesilla, silla/silln y armario)

Utensilios personales: pauelos de papel, jabn y caja de prtesis dental, si precisa.

Hoja de valoracin de enfermera.

Presentar al compaero de habitacin si su estado lo permite.

El paciente tendr asignada una enfermera responsable de sus cuidados.

tenido de la misma (rdenes mdicas, restricciones, pruebas diagnsticas, etc.)

Realizar valoracin de enfermera al ingreso y cumplimentar el registro antes de

Analizar los diagnsticos y problemas de enfermera para la posterior

Valorar la perspectiva sociocultural del paciente para planificar los

Pautar la medicacin prescrita y aplicar las rdenes mdicas pautadas.

TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD DE

cuando tenga exploracin pendiente.

con antelacin garantizndoles la continuidad de los cuidados.

necesario para el traslado.

Comprobar el buen estado de la fluido terapia, sondajes, drenajes y el estado de

higiene del paciente.

Preparar la medicacin necesaria ante el traslado.

complementarias pendientes de realizar o recibir resultados, as como la evaluacin

Asegurar una posicin cmoda y adecuada durante el traslado.

Retirar la ropa y utensilios utilizados por el paciente. Limpieza de enseres, botella,

cua. Avisar al servicio de limpieza

y los dispositivos teraputicos.

PROCEDIMIENTO DEL PROCESO:

Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora, etc.

Equipo necesario para oxigenoterapia y fluido terapia.

Autorizacin para la prueba solicitada.

Impreso solicitud de la prueba.

Historia clnica del paciente.

Impreso peticin de ambulancia, si precisa.

Material oxigenoterapia y sueroterapia, si precisa

perfusin, posicin de catteres, drenajes y apsitos, fijndolos si es necesario.

hora, incidencias y respuesta del paciente.

RECEPCIN DEL PACIENTE TRAS

los cuidados a la situacin actual

Controlar, medir y anotar el dbito de los drenajes, si los hubiera.

PROCEDIMIENTO DEL PROCESO:

Equipo necesario para oxigenoterapia y fluido terapia, si precisa.

Impreso autorizado de ambulancia.

Bolsa con enseres personales del paciente.

Informe mdico y de enfermera al alta.

Material oxigenoterapia y sueroterapia, si precisa.

prevista con antelacin, garantizndoles la continuidad de los cuidados

Cursar ambulancia, si precisa.

necesario para el traslado

Comprobar el buen estado de sueros, sondas, drenajes y el estado de higiene del

Preparar medicacin necesaria para el traslado

plan de cuidados ejecutado y los problemas de enfermera en curso y todo lo

realizado. Enviar al servicio de admisin.

cua. Avisar al servicio de limpieza.

Avisar al servicio de admisin de la disponibilidad de la cama.

PROCEDIMIENTO DEL PROCESO:

Garantizar una continuidad de los cuidados (Interrelacin atencin especializada primaria).

Informe mdico y de enfermera al alta.

Valoracin de necesidades e identificacin de problemas. Determinacin de

Comunicar al servicio de admisin, farmacia y cocina el alta del paciente.

Registro y documentacin del alta. Informe de enfermera al alta.

es as, avisar al mdico

Ayudar al paciente a recoger sus pertenencias y entregar los enseres personales y