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revisin de la literatura
Nicols Pereira C.(1), Carolina Espinoza G.(1), Raimundo Concha P.(1), Katherine Walker J.(2)
(1)
SUMMARY
INTRODUCCIN
Acude al Servicio de Urgencia del Hospital Clnico, en el cual el neurlogo de turno indica realizar
nuevamente una RNM de cerebro en la cual no se
revelan hallazgos de carcter patolgico. Posterior a
esto, acude a control con otorrinolaringlogo, indicando un nuevo estudio de octavo par (NC VIII)
el cual tampoco revela alteraciones audiomtricas
(Figura 2). En las pruebas vestibulares funcionales
destaca prueba de Unterberger (+) con lateralizacin
a derecha, signo de Romberg (-) con oscilaciones
omnidireccionales, prueba de Unterberger (+) con
lateralizacin leve a derecha, igual lateralizacin en
la marcha a ciegas e hipoexcitabilidad vestibular bilateral, mayor en odo derecho con un 23.3% segn
parmetro de frecuencia. Se diagnostica sndrome
de Mnire, se indica como tratamiento Hidroronol-T (hicrolorotiazida triamtereno), Vasomotal (betahistina cloridrato), Torecan (tietilperacina) intramuscular SOS y ejercicios de habituacin
vestibular (Tabla 1).
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Sintese en una silla cmoda, con sus pies apoyando completamente el suelo. Extienda sus
brazos con los pulgares hacia arriba.
Con la cabeza recta, mueva los ojos rpidamente de un pulgar a otro sin parar la vista entre ellos.
Recuerde mover solo sus ojos y no la cabeza.
Repeticin 5, 10, 15, 20 veces en direccin horizontal, vertical.
2) Ejercicio de seguimiento
del pulgar.
Gire rpidamente su cabeza de lado a lado con los brazos extendidos y la vista fija en sus dedos
pulgares. Hgalo durante 2 minutos y repita cambiando la direccin del movimiento hacia arriba y
abajo.
Repeticin 5, 10, 15, 20 veces.
3) Ejercicio de mover la
cabeza.
De pie con los pies separados, realice giros rpidos de su cabeza de derecha a izquierda, arriba y
abajo por tres minutos. Descanse 2 minutos.
Sentado mueva la cabeza de atrs hacia adelante, luego de hombro a hombro y finalmente realice
movimientos rotatorios en 360 (a derecha y luego a izquierda).
Realcelos durante 5 minutos, dos veces al da.
4) Balanceo de tobillos.
Se debe parar con los pies separados con el peso en ambos pies, sus brazos relajados al costado
del cuerpo. Cierre los ojos.
Comience a balancearse hacia adelante y atrs. No se deben doblar las caderas, todo el
movimiento debe estar en los tobillos.
Comience a balancearse hacia los lados, poniendo el peso a la derecha, luego a la izquierda. No se
deben doblar las caderas.
Realizar estos ejercicios cerca de una pared o con una persona que lo vigile. Repeticiones de 5,
10, 15, 20 veces.
Se debe parar con los pies separados (paralelos al ancho de los hombros) con el peso en ambos
pies.
Sostenga una pelota u objeto pequeo con ambas manos y sus brazos rectos, mueva la pelota en
un crculo grande en una direccin. Con su cabeza y vista siga la pelota, invertir luego la direccin.
Hacer un crculo grande levantando el objeto sobre la cabeza y luego al suelo, doblando sus
rodillas. Hacerlo lentamente.
Si tiene vrtigo detngase hasta que cese y contine. Repeticin de 5, 10, 15, 20 veces.
Camine en un pasillo en lnea recta dando 7 pasos, gire bruscamente y hgalo en direccin
contraria, vuelva a girar y repita por lo menos 7 veces.
Repeticin de 5, 10, 15, 20 veces.
7) Cuerda floja.
8) Ejercicio de recostarse y
pararse.
Sentado en su cama, levntese y acustese alternadamente a derecha e izquierda unas diez veces.
Repeticin de 5, 10, 15, 20 veces.
9) Ejercicio de recoger
cucharas.
Coloque 7 cucharas de t en el suelo, cerca de una mesa, usted debe recoger los objetos de uno
en uno y depositarlos cada vez sobre la mesa, tratando cada vez de disminuir el tiempo.
Repeticin 5, 10, 15, 20 veces.
Cuatro meses despus presenta nuevamente episodios de crisis vertiginosas de caractersticas similares. Al estudio de octavo par no se reflejan cambios
significativos en la audiometra (Figura 3). Al examen vestibular funcional destaca: prueba de Unter168
Estudios con tomografa computada (TC) y resonancia nuclear magntica (RNM) han identificado
anormalidades en el sistema de drenaje endolinftico en pacientes con enfermedad de Mnire. Dichos
estudios sugieren hipoplasia del saco endolinftico
y ducto, reflejado en la visualizacin disminuida
del acueducto vestibular y en la neumatizacin periacueductal en la TC. Los hallazgos en la RNM
sugieren que pacientes con enfermedad de Mnire
tienen sistemas de drenaje endolinftico ms pequeos y cortos (7). Tambin se ha visto captacin
de contraste en el saco endolinftico en estudio de
imgenes con gadolinio, lo que refleja inflamacin
del sculo en pacientes con Mnire (8,9).
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No existe un tratamiento probado para la enfermedad de Mnire, y la terapia actual est dirigida a la disminucin de la sintomatologa asociada.
Un tratamiento ptimo debe detener el vrtigo,
abolir el tinnitus y revertir la hipoacusia. La alteracin auditiva de larga evolucin no parece ser
susceptible a tratamientos mdicos especficos. Sin
embargo, la mayora de estudios estn orientados
al tratamiento del aspecto ms preocupante de la
enfermedad de Mnire: el vrtigo (27).
Los objetivos teraputicos para prevenir el vrtigo,
estn dirigidos a disminuir la produccin y la acumulacin de endolinfa. Se cree que la restriccin
de sal y diurticos son la mejor alternativa (17). Se
ha reportado que estas medidas teraputicas controlan el vrtigo en un 58% de los pacientes y estabiliza la audicin en un 69%. Otros estudios de
doble ciego muestran que no hay efectos con diurticos. En una revisin de Cochrane del ao 2006
respecto al tema, concluy que no existen buenas
evidencias a favor o en contra del uso de diurticos
en la enfermedad de Mnire (28).
Los corticoides administrados va oral o a travs de
inyecciones intratimpnicas, tambin han sido utilizados en el manejo de las consecuencias auditivas
y vestibulares de la enfermedad de Mnire (29,30).
Dos revisiones realizadas el ao 2004 y el 2006
concluyeron que los estudios disponibles respecto
al tratamiento de la enfermedad de Mnire con
corticoides intratimpnicos son inadecuados para
responder la interrogante acerca de la eficacia de
este tratamiento, por lo que se necesitan estudios
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de mejor calidad. Sin embargo, Boleas-Aguirre public en 2007 un estudio utilizando dexametasona
intratimpnica, en el cual consigui el control del
vrtigo en un 91% de los pacientes (31). El mecanismo por el cual actuaran los corticoides intratimpnicos sera a travs de un efecto antiinflamatorio en el laberinto (32). Adems, recientes estudios
in vitro sugieren que la perfusin del laberinto con
corticoides puede influir en el transporte de sodio
y fluido (33).
Se han hecho ensayos con inyecciones intratimpnicas de antivirales, en las cuales la mayora de
los pacientes mejoraron despus de las inyecciones,
pero no hubo diferencias significativas entre el
grupo tratado con ganciclovir y el grupo control.
El beneficio pudo deberse a la ventilacin del odo
medio o a una mejora del estado emocional del
paciente (34).
Es conocida la efectividad de los aminoglicsidos intratimpnicos en el control del vrtigo por
enfermedad de Mnire. Schuknecht (utilizando
estreptomicina) y Lange (utilizando gentamicina)
administraron diariamente mltiples inyecciones
intratimpnicas de estos antibiticos hasta que los
pacientes desarrollaron desequilibrio o la respuesta a la calorimetra fuera abolida. El vrtigo fue
controlado en la mayora de estos pacientes, pero
las tasas de hipoacusia sensorioneural atribuida
a los aminoglicsidos fue inaceptablemente alta
(62% y 48%, respectivamente). Recientemente se
ha demostrado que una nica inyeccin de gentamicina intratimpnica es efectiva en el control
del vrtigo en la mayora de los pacientes (35,36). Los
resultados a largo plazo con estos protocolos de
baja dosis con gentamicina, son comparables a los
resultados auditivos en pacientes con enfermedad
de Mnire cuyos sntomas han sido medicamente tratados (35,37). El mecanismo por el cual actan
los aminoglocsidos es debido a una ototoxicidad
selectiva sobre las clulas ciliadas vestibulares ms
que por las cocleares (38). Adems, en modelos ani172
REFERENCIAS
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CORRESPONDENCIA
Dra. Katherine Walker Jara
Servicio Otorrinolaringologa
Hospital Clnico Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago
Fono: 978 9084
FAX: 777 7338
E-mail: pwalker@med.uchile.cl
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