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MORTALIDAD MATERNA POR PREECLAMPSIA EN EL HOSPITAL MANUEL

NUEZ BUTRON-PUNO

CURSO:EPIDEMIOLOGIA
Presentado por:
ELIZABETH CURO COILA
ROSITA ISABEL PEALOZA FLORES
JULIACA-PER
2015

NDICE
1. Resumen
2. Introduccin
3. Planteamiento de la investigacin
3.1. Planteamiento del problema
3.2. Formulacin del problema
3.3. Marco Terico
3.4. Justificacin de la Investigacin
3.5. Limitaciones de la Investigacin
3.6. Hiptesis
3.7. Formulacin de objetivos
3.7.1. Objetivo general
3.7.2. Objetivos especficos
4. Metodologa:
4.1. Tipo de estudio
4.2. rea de estudio
4.3. Poblacin de estudio
4.4. Procedimientos
4.5. Aspectos ticos
4.6. Anlisis de datos
5. Resultados
6. Discusin
7. Conclusiones
8. Recomendaciones
9. Referencias Bibliogrficas
10. Anexos
10.1. Definicin de Trminos
10.2. Grados de evidencia

1. RESUMEN
Objetivo: Determinar cul es la Mortalidad Materna por Pre-eclampsia en el Hospital Manuel Nuez
Butron-Puno y cules son sus factores asociados.
Material y mtodos: Estudio de tipo cohorte retrospectivo en el cual se revisaron las historias clnicas
de todas las gestantes con diagnstico de pre-eclampsia que ingresaron al Hospital Manuel Nuez
Butron-Puno objetivo de analizar la mortalidad de las mismas y sus factores asociados.
Resultados: Durante el periodo deestudio se registraron un total de 283 casos de pre-eclampsia, con una
edad promedio de 27.1 7.8 aos, siendo el 22% primigestas, y el 10% multparas. Al momento del
parto la edad gestacional promedio fue de 36.9 2.9 semanas, un promedio de 6.3 2.8controles
prenatales, una presin sistlica de 156 17 mmHg y una presin diastlica de 95 15mmHg. Entre
las gestantes la complicacin ms frecuente fue pre-eclampsia severa (61%), seguida en menor medida
por falla multiorgnica (15%), sndrome HELLP (12%) y RCIU (11%), detectndose slo algunos
casos de Oliguria (5.3%) y muerte fetal (0.4%). Eventualmente el 90% de las gestantes dieron a luz por
parto cesrea y slo el 10% por va vaginal. En total se registraron un total de 12 muertes maternas
asociadas a pre-eclampsia, lo significa que la letalidad por pre-eclampsia es del 4.2%. De acuerdo a
nuestros resultados la sobrevida en general fue a los 36, 38 y 40 semanas del 97.9%, 94.1% y 89.3%
respectivamente. En forma bivariada se logr identificar como factores asociados a la sobrevida de las
gestantes con pre-eclampsia: oliguria (HR=20.7; IC95%: 6.7-64.4, p<0.001), Sndrome HELLP
(HR=4.7; IC95%: 1.4-15.7, p=0.12) y falla multiorgnica (HR=3.3; IC95%: 1.1-10.5, p=0.041). Sin
embargo, segn nuestro anlisis multivariante, slo oliguria aparentemente constituye un verdadero
predictor de sobrevida en el caso de las gestantes con pre-eclampsia.
Conclusiones:La Mortalidad Materna por Pre-eclampsia atendidas en el Hospital Manuel Nuez
Butron-Puno es relativamente baja, ms an mientras ms avanzada est lagestacin menor es la
sobrevida de las gestantes con pre-eclampsia, tenindose como el principal predictor de sobrevida la
ausencia de oliguria.
Palabras clave:Pre-eclampsia, mortalidad, factores asociados
2. INTRODUCCIN
Los desrdenes hipertensivos del embarazo constituyen una serie amenaza para la vida tanto de la
madre como del producto. De acuerdo a la literatura una madre que desarrolla pre-eclampsia durante su
embarazo tiene un riesgo elevado tanto de un abruptio placentae, como una de sufrir una falla renal
aguda, un accidente cerebrovascular hemorrgico, una complicacin cardiovascular, y un ltimo caso de
perecer como consecuencia de estas complicaciones.1
La pre-eclampsia es por mucho una de las principales causas de mortalidad y morbilidad materna
tanto en los pases en vas de desarrollo como en los pases desarrollados.2 De acuerdo a lo reportado por
Mackay et al en pases desarrollados como los Estados Unidos aproximadamente 1 de cada 5 muertes
maternas se asocian con pre-eclampsia/eclampsia, para una razn de mortalidad por pre-eclampsia de
1.5 muertes por cada 100 000 nacidos vivos. 3De acuerdo lo reportado por Kullima la mortalidad
secundaria a las complicaciones por pre-eclampsia pueden llegar incluso a constituir el 46% del total de
muertes maternas en pases en vas de desarrollo como Nigeria. 4 En el Perla incidencia de preeclampsia se ha estimado en entre el 10 y el 15%. 5-9Siendo, segn Chirinos J, mucho mayor en la costa
que en la sierra, aunque la mortalidad materna asociada a pre-eclampsia en estos ltimos se comporta
prcticamente a la inversa, mueren ms mujeres en los hospitales de la sierra del Per que los hospitales
de la costa.10
Gracias al avance de la medicina moderna y al incremento de las coberturas en salud mucho muchos
investigadores consideran que indicadores de mortalidad secundarios a pre-eclampsia han mejorado en
las ltimas dos dcadas.11 A pesar de ello cul los estimados respecto de la sobrevida promedio de los
gestantes con pre-eclampsia as como los estimados de la tasa de mortalidad secundaria a pre-eclampsia
son muy escasos en la literatura.12 En la prctica la mayora de estimados de mortalidad reportan el
2

porcentaje de muertes maternas secundarios a pre-eclampsia, el cual se estima en alrededor del 1520%.13
Sin embargo una serie de factores pueden afectar significativamente el pronstico tanto de la madre
como del producto. Entre los principales factores predictores de muerte por pre-eclampsia/eclampsia se
describen:la edad gestacional al momento de la aparicin de la enfermedad, la gravedad de la
enfermedad, la calidad de la atencin, y la presencia o ausencia de desrdenes mdicos pre-existentes. 13,
14
Tal es as que los resultados maternos y perinatales se consideran generalmente favorables cuando las
mujeres desarrollan una pre-eclampsia leve ms all de las 36 semanas de gestacin. Por el contrario,
tanto la morbilidad y la mortalidad por pre-eclampsia se incrementan significativamente cuando las
mujeres que desarrollan su pre-eclampsia de 33 semanas de gestacin, padecen de algn desorden
mdico pre-existentes,13-20 o cuando la gestante no tiene acceso a una mdico recibido de calidad,
como sucede en los sectores ms pobres de los pases en vas de desarrollo. 13, 14Ante la escasez de
evidencia respecto de la sobrevida y sus factores asociados en gestantes con pre-eclampsia en pases
como el nuestro, nosotros cremos necesario desarrollar el presente trabajo de investigacin.
3. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIN
3.1 Planteamiento del problema
La pre-eclampsia es considerada como uno de los mayores problemas obsttricos que se
pueden suceder durante un embarazo.15 Por si sola es responsable de gran parte de la mortalidad
materna - 15-20% en los pases en vas de desarrollo -, y de gran parte de la morbilidad perinatal
(agudos y a largo plazo), llmese muertes perinatales, parto prematuro y retardo del crecimiento
intrauterino.13 En el Per, pre-eclampsia constituye la segundacausa de muerte materna,
representando el 17-21% de muertes a nivel nacional. 16 De acuerdo con lo descrito por Snchez S, la
pre-eclampsia se relacionan con el 17-25%de las muertes perinatales y constituye la primera causa
de restriccin delcrecimiento fetal intrauterino (RCIU).17En general, la mortalidad asociado a preeclampsia es relativamente baja.1 Hoy en da se estima que la tasa de mortalidad materna asociada a
pre-eclampsia vara de un 0,4% hasta un mximo de 7,2% en los pases desarrollados; mientras que
entre las naciones en vas de desarrollo - donde la accesibilidad a centros mdicos de tercer nivel es
limitada -, la mortalidad materna puede superar hasta el 25%. 18-22 Si bien pre-eclampsia ha sido
asociada a una serie de factores, tales como, raza (raza negra), paridad (nulparas), gestacin
mltiple, edad (madres aosas) antecedente familiar, o problemas mdicos subyacentes
(hipertensin, obesidad, enfermedad renal, etc.)23, 24, a ciencia cierta, se desconoce si estos mismos
factores constituyen factores pronsticos de muerte asociada a pre-eclampsia. Lamentablemente,
dado que las muertes por pre-eclampsia se producen en su gran mayora en los pases en vas de
desarrollo es muy poco lo que sabemos al respecto. La escasa literatura disponible plantea que
principalmente las muertes asociadas se asocian principalmente tanto a las complicaciones severas
de esta enfermedad, llmese cuadros severos de hipertensin, sndrome HELLP (H de hemlisis o
"hemolysis" en ingls; EL de enzimas hepticas elevadas o "elevated liver enzymes" en ingls; y, LP
de plaquetas bajas o "low platelet count" en ingls) o falla multiorgnica mltiple; como a la falta de
acceso a un tratamiento apropiado. Este ltimo factor quizs uno de los principales responsables de
muerte por pre-eclampsia en pases como el nuestro. Tomando en consideracin todo lo descrito
anteriormente y la escasa informacin que existe en general acerca de la sobrevida de las gestantes
con pre-eclampsia, es que hemos visto la conveniencia de plantear el presente trabajo de
investigacin.
3.2 Formulacin del problema
Cul es la Mortalidad Materna por Pre-eclampsia y cules sus factores asociados?
3.3Marco Terico
Pre-eclampsia, su definicin y diagnstico
La pre-eclampsia, es una enfermedad multisistmica, particularmente nica de los embarazos
en humanos, de etiologa desconocida.25 Segn la International Society for the Study of
Hypertension in Pregnancyse define como la hipertensin ( 140/90 mmHg) que aparece despus de
las 20 semanas degestacin y que se acompaa de proteinuria significativa,
3

denominndoseeclampsia cuando la hipertensin se acompaa deconvulsiones y/o coma. 26En el caso


de pre-eclampsia la hipertensin se define como la evidencia de presin arterial de por lo menos 140
mmHg (sistlica) o por lo menos 90 mmHg (diastlica), medida al menos en dos ocasiones, con un
mnimo de 4-6 h de separacin, a partir de la semana 20 de gestacin, en mujeres que se conoce eran
normotensas antes de la gestacin.15 En estos casos las evaluaciones de presin arterial para
establecer el diagnstico no deben separarse ms de 7 das una de la otra.27
Se considera como pre-eclampsia severa cuando al estatus de hipertensin severa se le asocia
evidencia de proteinuria o si al estatus de hipertensin per se le asocia con proteinuria grave (5 g
por da).27 Definindose hipertensin severa cuando se producen aumentos sostenidos de la presin
arterial de por lo menos a 160 mmHg (sistlica ), por lo menos 110 mmHg (diastlica), o ambos. 28
Adicionalmente, la pre-eclampsia tambin es considerada severa si se tiene evidencia de falla
multiorgnica, tales como, edemapulmonar, convulsiones, oliguria (<500 mL por da),
trombocitopenia (plaquetas <100 000 por L), alteracin de enzimas hepticas asociado a dolor
persistente en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio, sntomas neurolgicos severos (por
ejemplo, alteracin del estado mental, cefalea, visin borrosa o ceguera).27
En pre-eclampsia, proteinuria se define como la excrecin de 300 mg o ms de protenas cada
24 h. Si las muestras de orina de 24 h no estn disponibles, la proteinuria se puede definir como una
concentracin de protenas de 300 mg/L o ms (1 + en tira reactiva) en por lo menos dos muestras
de orina al azar, con al menos 4-6 h de separacin entre ellas. 15 De igual manera las mediciones por
tira reactiva no debe ser medidas con una separacin de ms de 7 das. 27 Si bien el uso de las tiras
reactivas constituyen una alternativa cuando no se cuenta con proteinuria de 24 horas, una serie de
estudios han demostrado que la proteinuria medidas por tiras reactivas en orina al azar correlacionan
pobremente con las cantidades de protenas medidas en orina de 24 h, por lo que el diagnstico
definitivo de pre-eclampsia debe ser realizado con proteinurias cuantificadas en orina de 24 horas.29
Es importante precisar que el diagnstico de pre-eclampsia depende en gran medida de la
precisin con la que se realizan las mediciones de presin arterial, es decir, del tamao del manguito,
la posicin del brazo a nivel del corazn, la calibracin de equipos, entre otros aspectos relacionados
a la tcnica de medicin, lo cual es importante en mujeres obesas.30
Pre-eclampsia y sus factores asociados
Tradicionalmente, el enfoque predictivo de la pre-eclampsia ha recado en la identificacin de
factores de riesgo en la historia clnica materna, y el examen instrumentado con el objeto de
evidenciar la presencia de hipertensin, proteinuria y edema. Ms recientemente se a postulado la
importancia de identificar las manifestaciones de placentacin anormal y la reduccin de la
perfusin placentaria que asociados con su fisiopatologa de fondo. Mientras que hoy en da, se
vienen ensayando nuevos mtodos basados en la identificacin de marcadores bioqumicos, los
cuales an se encuentran en una fase de investigacin temprana.
Desde el punto de vista fisiopatolgico la pre-eclampsia se caracteriza por una respuesta
vascular anormal a la placentacin, la misma que se asocia a un aumento de la resistencia vascular
sistmica, as como a un aumento de la agregacin plaquetaria, con activacin de los sistemas de
coagulacin y disfuncin de las clulas endoteliales.31, 32 Desde el punto de vista clnico, la preeclampsia puede manifestarse tanto como con un componente materno (hipertensin y proteinuria
con o sin otras anomalas multisistmica, eclampsia, falla renal aguda, sndrome HELLP, muerte,
entre otras) como con un componente fetal (parto pretrmino, RCIU, oligohidramnios y anomalas
en la oxigenacin, muerte fetal entre otras).33 Sin embargo, tanto desde el punto de vista
fisiopatolgico como clnico, las manifestaciones de la pre-eclampsia son muy heterogneo, por lo
que las estrategias predictivas basadas en estos dos enfoques por lo general son muy inconsistentes.

Desde el punto de vista epidemiolgico la aparicin de la pre-eclampsia eclampsia dependen


de la presencia o confluencia de una serie de factores. Entre los factores de riesgo ms importantes
tenemos: primiparidad, nmero limitado de exposiciones a esperma, inseminacin artificial,
tabaquismo, edades gestacionales extremas (embarazo adolescente, embarazo en aosas), embarazo
mltiple, antecedente personal o familiar de pre-eclampsia previo, antecedente de bajo peso al nacer
de la madre, embarazo hidrpico previo, cromosomopatas, mola hidatiforme y una serie de
patologas de la madre tales como, hipertensin arterial, enfermedad renal, infecciones maternas
(urinarias, odontolgicas, por chlamydia o por citomegalovirus), trombofilia, obesidad, diabetes
gestacional, diabetes mellitus tipo 1 y 2, dficit de protena S, dficit de protena C, sndrome
antifosfolipdico e hiperhomocisteinemia.34-36 Mientras que se ha identificado como un factor
protector el cambio de pareja luego de haber tenido un embarazo pre-eclmptico.37
Desde el punto de vista de los marcadores bioqumicos, un nmero cada vez mayor de agentes
bioqumicos vienen siendo evaluados como potenciales predictores de pre-eclampsia eclampsia.
Lamentablemente ninguno de ellos ha demostrado tener un consistente valor clnico an.38, 39 Pero
hasta el momento, entre los ms prometedores tenemos: la protena placentaria 13 (PP-13), as como
la tirosin kinasa fms soluble-1 (sFlt-1), el factor de crecimiento placentario (PIGF) y endoglina
soluble (sSeng).40 De acuerdo a la revisin hecha por Baumann et al estos marcadores permiten una
deteccin de pre-eclampsia en etapas relativamente tempranas de enfermedad y, lo ms importante,
posees valores predictivos relativamente altos, y su certeza diagnstica mejora considerablemente
cuando se utilizan en forma combinada con una ecografa Doppler del primer trimestre. 40A pesar de
los grandes avances realizados en la ltima dcada en el campo de la atencin materno perinatal, la
incidencia de casos de pre-eclampsia no ha cambiado.41 A pesar de la gran produccin cientfica
publicada acerca de este trastorno, esta no se ha traducido en una mejora sustancial en los mtodos
de prediccin o prevencin de este tipo de desrdenes.42-44
Pre-eclampsia y la Mortalidad Materna
Duley et al describieron ya hace ms de una dcada que la mortalidad asociada a pre-eclampsia
era muy similar entre los pases de frica, Latinoamrica y el Caribe. Cuando public esa revisin
all por 1992, se estimaba entonces que alrededor de 63 000 mujeres fallecan todos los aos a causa
de pre-eclampsia y que esta significaba entre el 10 y 15% de toda la mortalidad materna a nivel
mundial.45 Lamentablemente, desde entonces, poco a nada se avanzada en la lucha por disminuir la
incidencia de esta patologa.41 Hoy en da se estima que la tasa de mortalidad materna asociada a
pre-eclampsia es del 0,4-7,2% en los pases desarrollados, mientras que en algunas naciones en vas
de desarrollo esta puede superar hasta el 25% de la mortalidad materna nacional. 18-21 En el Per se
estima que la pre-eclampsia causa el 10 y el 15% en poblacin hospitalizada.5-9
Si bien pre-eclampsia es uno de los temas ms abordados en las revistas especializadas en
Gneco-Obstetricia, an sigue siendo muy poco lo que sabemos acerca de los factores que se asocian
a mortalidad en las pacientes con pre-eclampsia. Rescatando la poca data disponible al respecto,
podemos decir que entre los factores de riesgo de muerte para pacientes con pre-eclampsia tenemos:
el momento en que se manifiesta la enfermedad (durante el embarazo, en gestaciones a trmino o en
el posparto)46, la severidad del cuadro hipertensivo47, la calidad del manejo mdico48, o la
preexistencia de patologa de fondo (hipertensin, obesidad, enfermedad vascular, diabetes mellitus,
entre otras).49, 50
3.4Justificacin de la investigacin
Pre-eclampsia es una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal en los
pases en vas de desarrollo entre ellos el Per. Sin embargo, la mayora de los estudios sobre preeclampsia han sido en realizados en los pases desarrollados donde la casustica de las formas
severas de esta enfermedad es extremadamente rara.51

An a pesar del gran desarrollo teraputico del manejo de los desrdenes hipertensivos del
embarazo y el gran impacto que han tenido estos en la mortalidad asociada a esta enfermedad, an
muchos de nuestros pacientes siguen falleciendo por la que hoy se considera, una mortalidad relativa
plenamente prevenible.12 Y ello debido principalmente a la baja cobertura en salud que tiene nuestra
poblacin y la ineficacia de nuestros protocolos de diagnstico temprano. Urge entonces adems de
una mejora sustancial de la cobertura de nuestro sistema de salud, una mayor investigacin respecto
a las estrategias de prevencin de las formas severas de esta enfermedad.
Hoy sabemos que existen una serie de factores que se asocian a la probabilidad de que una
paciente tenga pre-eclampsia o no, pero se desconoce cul es el rol de estos en la mortalidad relativa
a pre-eclampsia en nuestra poblacin. Los factores de riesgo de pre-eclampsia por aos han
constituido una pieza fundamental de los protocolos de manejo de las gestantes con pre-eclampsia.
Sin embargo poco o nada sabemos de su real utilidad pronstica cuando ya sabemos que la paciente
manifiesta su enfermedad. La evidencia que algunos factores tales como, el momento en que se
manifiesta la enfermedad, la severidad del cuadro hipertensivo, la accesibilidad oportuna a una
manejo mdico de calidad, o la preexistencia de patologas de fondo aumenta considerablemente la
probabilidad de muerte en las pacientes con pre-eclampsia, sin embargo desconocemos qu otros
factores podran ayudarnos a predecir la este tipo especfico de mortalidad.
Lamentablemente uno de los aspectos que menos se han desarrollado en el campo de los
desrdenes hipertensivos del embarazo es la sobrevida en pre-eclampsia y sus factores asociados. De
ah que consideramos que nuestra investigacin se encuentra plenamente justificada.
3.5 Limitaciones de la investigacin
Todo diseo de estudio tiene limitaciones que pueden ser propias del diseo, por cuestiones
logsticas o simplemente de interpretacin o representatividad, el nuestro no es la excepcin.
Algunas de las limitaciones de este estudio ameritan mencionarse y tomarse en cuenta. De acuerdo a
las clasificaciones de medicina basada en evidencia, el grado de evidencia de nuestro estudio es del
nivel III y por ende su poder de recomendacin corresponde a un nivel C, es decir, los resultados de
este estudio, se limitan tanto en su validez como en su representatividad slo la poblacin de
referencia del Hospital Manuel Nuez Butron-Puno, y no es correcto extrapolar nuestros
resultados a otro centro de salud. Una de las principales limitaciones del estudio es su carcter
retrospectivo, por lo que evidentemente no se puede garantizar la solidez de los datos lo cual
significa que nuestros resultados encierran un potencial sesgo de recoleccin. Otra limitacin de este
estudio es que si bien se plante un diseo de tipo cohortes retrospectivo es muy probable que esta
cohorte de pacientes se encuentre sesgada slo para aquellas que eventualmente dieron a luz en el
hospital ignorndose todos aquellos casos que iniciaron sus controles en el Hospital Manuel Nuez
Butron-Punopero terminaron dando a luz en otro nosocomio, incluyendo probablemente otro sesgo
de recoleccin. Por ltimo, es preciso mencionar que uno de los principales sesgos del estudio radica
en la imposibilidad de contar con un registro completo de los controles por cuanto algunas gestantes
no asistieron a todos sus controles.
3.6 Hiptesis
Existen algunos factores que incrementan o disminuyen la mortalidad entre las gestantes con
diagnstico de pre-eclampsia.
3.7 Formulacin de objetivos
3.7.1 Objetivo general:
Determinar cul es la Mortalidad Materna
asociados.
3.7.2

Objetivos especficos
6

por

Pre-eclampsia y cules sus factores

Determinar cul fue sobrevida promedio de las pacientes diagnosticadas con Pre-eclampsia
en el Hospital Manuel Nuez Butron-Puno
Determinar qu factores determinaron la sobrevida de las pacientes diagnosticadas con Preeclampsia .

METODOLOGA
4.6 Tipo de estudio
Segn la clasificacin epidemiolgica este estudio clasifica como un estudio de tipo cohortes
retrospectivo.

4.7 rea de estudio


El presente estudio se llev a cabo en el servicio de Gneco-obstetricia del Hospital Manuel
Nuez Butron-PunoDicho servicio cuenta con un staff de mdicos Gneco-Obstetras y mdicos
residentes, un completo centro quirrgico ,con tres salas de operaciones y acceso las 24 horas al
laboratorio central del Hospital. El Hospital Manuel Nuez Butron-Punoes un hospital nivel III
del Ministerio de Salud. Se encuentra localizado en plena zona urbana de la capital, con una
poblacin de referencia de aproximadamente 150 000 familias, provenientes de todos los estratos
socioeconmicos, con un promedio de 2000 atenciones mensuales en el servicio ambulatorio de
Gneco-Obstetricia, atendindose un promedio de 50-60 casos de pre-eclampsia al ao.
4.8 Poblacin de estudio
Todas las historias clnicas de los gestantes diagnosticadas con pre-eclampsia que dieran a luz en
Hospital Manuel Nuez Butron-Punosern consideradas como potenciales unidades de anlisis y
todas aquellas que cumplan los siguientes criterios de seleccin sern finalmente ingresadas al
estudio:
Criterios de inclusin: Historias clnicas de gestantes diagnosticadas con pre-eclampsia que
dieran a luz en el Hospital Manuel Nuez Butron-Puno
Criterios de exclusin: Pacientes sin diagnstico definitivo de pre-eclampsia.
4.9 Procedimientos
Siguiendo un diseo de estudio de tipo cohortes retrospectivo, se procedi a revisar todas las
historias clnicas de los casos incidentes de Pre-eclampsia (Presin arterial 140/90 mmHg, en
gestantes de 20 o ms semanas de gestacin, acompaa de proteinuria mayor de 300 mg/mL en orina
de 24 horas) diagnosticadosentre enero del ao 2004 y Diciembre del ao 2008 en el servicio de
Gneco-Obstetricia del HNDAC, cada una de las cuales fue considerada como unidad de anlisis de
nuestro estudio. A partir de cada una de ellas se obtuvieron los siguientes datos o variables: Muerte
asociado a Pre-eclampsia, edad de la madre, edad gestacional, gravidez, paridad, nmero de
controles, presin arterial, complicaciones asociadas a pre-eclampsia (Pre-eclampsia severa, falla
multiorgnica, sndrome HELLP, RCIU, oliguria, eclampsia, ACV hemorrgico y muerte fetal) y
tipo de parto.
Para ello se seleccionar slo a aquellas pacientes con diagnstico definitivo de pre-eclampsia,
es decir hipertensin ( 140/90 mmHg) que aparece despus de las 20 semanas de gestacin y que se
acompaa de proteinuria mayor de 300 mg/mL en orina de 24 horas. 26 Cada una de las cuales fue
seguida retrospectivamente con el objeto de identificar si alguna de nuestra variables de inters
constitua o no un factor asociado al evento muerte. Con todas y cada una de las variables
anteriormente descritas se intentara modelar el tiempo para muerte mediante la funcin de sobrevida
utilizando la regresin de Cox.
Durante el proceso de recoleccin de datos a cada historia clnica se le asign un cdigo de
manera tal que cada una de nuestras variables de inters pudiera ser vertida a una ficha de

recoleccin de datos (Anexo VI.1) para luego ser doble digitada en una base de datos electrnica, la
misma que fue enviada a un experto estadstico para su ulterior anlisis.
4.10

Aspectos ticos
De acuerdo con las normas internacionales de investigacin toda la informacin obtenida de
los sujetos de estudio fue manejada en forma estrictamente confidencial, delegando en el
investigador principal, la responsabilidad de salvaguardar en todo momento el anonimato de las
gestantes. El proyecto del estudio fue revisado y aprobado por el jurado calificador de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, quienes determinaron que el presente
estudio calificaba como exento de revisin por cuanto se trataba de un anlisis secundario de datos
agrupados y respetaban los principios ticos de la biotica.

4.11Anlisis de datos
Para efecto del anlisis de los datos se utiliz el paquete estadstico STATAtm versin 11.0
(Statacorp, Texas, USA). Inicialmente se realiz un anlisis descriptivo de nuestras variables de
inters. Para ello las variables cualitativas segn su frecuencia absoluta y su frecuencia relativa,
mientras que las variables cuantitativas mediante su promedio y desviacin estndar. Posteriormente
se procedi a estimar la tasa de mortalidad asociada a pre-eclampsia as como la sobrevida promedio
a las 36, 38 y 40 semanas de gestacin. Luego, haciendo uso de la funcin de sobrevida y las curvas
de Kaplan Meier se evalu el grado de asociacin entre cada una de nuestras variables de inters.
Por ltimo se model el tiempo para muerte asociada a pre-eclampsia mediante una regresin de
Cox multivariante. Para cada uno de los predictores encontrados se estim su correspondientes
hazard ratio (HR), acompaados de su respectivo intervalo de confianza (I.C.) al 95%.En todos los
casos se utiliz un nivel de confianza del 95% y un valor de p para determinar las diferencias
estadsticamente significativas.
5

RESULTADOS
Sobre las caractersticas generales (Tabla 1).- Durante el periodo de estudio se registraron un
total de 283 casos de pre-eclampsia en elHospital Manuel Nuez Butron-Puno. El promedio de edad
de las gestantes fue de 27.1 7.8 aos con un rango de 13 a 47 aos (Grfico 1), siendo el 22%
primigestas, y el 10% multparas (Grfico 2).
Tabla 1.Caractersticas generales de las
gestantes con pre-eclampsia. Hospital
Manuel Nuez Butron-Puno 2012-2015:
Caracterstica
Edad (Aos)
Media DE*
19
20 29
30 39
40
-Gestaciones
Media DE*
1
23
4
Paridad
Media DE*
0
13
4

N (%)
27.1 7.8
13 47
62 (21.9)
117 (41.3)
84 (29.7)
2.2 1.5
119 (42.1)
111 (39.2)
53 (18.7)
1.2 1.5
122 (43.1)
133 (47.0)
28 (9.9)
8

Partos a trmino
Media DE*
0
1
Partos pre trmino
Media DE*
0
1
Abortos
Media DE*
0
1
Hijos vivos
Media DE*
0
1
* Desviacin estndar

0.9 1.2
149 (52.7)
47.4 (47.4)
0.1 0.3
270 (95.4)
13 (4.6)
0.3 0.6
219 (77.4)
64 (22.6)
1.0 1.2
128 (45.2)
155 (54.8)

Grfico1. Distribucin de las gestantes con Pre-eclampsia segn su edad, Hospital Manuel
Nuez Butron-Puno: 2012-2015

Grfico2. Distribucin de las gestantes con Pre-eclampsia segn su frmula obsttrica,


Hospital Manuel Nuez Butron-Puno: 2012-2015

Sobre el perfil clnico de la poblacin (Tabla 2): Al momento del parto la edad gestacional
promedio fue de 36.9 2.9 semanas (Grfico 3), teniendo 6.3 2.8controles prenatales en promedio

(Grfico 4), una presin sistlica promedio de 156 17 mmHg y una presin diastlica promedio de 95
15mmHg (Grfico 5)
Tabla 2. Perfil clnico de las gestantes con
Pre-eclampsia. Hospital
Manuel Nuez
Butron-Puno: 2012-2015
Caracterstica
N (%)
Edad gestacional (Sem.)
Media DE*
36.9 2.9
32
24 (8.5)
33 34
22 (7.8)
35 46
50 (17.7)
37 38
105 (37.1)
39 40
67 (23.7)
41 42
15 (5.3)
Controles (N)
Media DE*
6.3 2.8
Ninguno
2(0.7)
1 3
45 (15.9)
4 6
97 (34.3)
7 9
100 (35.3)
10
39 (13.8)
Presin sistlica(mmHg)
Media DE*
155.8 16.9
120
5 (1.8)
121 34
70 (24.7)
141 46
163 (48.1)
161 38
56 (19.8)
181
16 (5.7)
Presin diastlica (mmHg)
Media DE*
95.1 15.2
120
58 (20.5)
121 34
69 (24.4)
141 46
95 (33.6)
161 38
46 (16.3)
181
15 (5.2)
* Desviacin estndar
Grfico3. Distribucin de la poblacin de estudio segn su Edad Gestacional, Hospital
Manuel Nuez Butron-Puno: 2012-2015

10

Grfico4. Distribucin de la poblacin de estudio segn el Nmero de Controles Prenatales que recibi,
Hospital Manuel Nuez Butron-Puno: 2012-2015

Grfico5. Distribucin de la poblacin de estudio segn su Presin Arterial,Hospital Manuel


Nuez Butron-Puno: 2012-2015

Sobre la evolucin (Tabla 3): En nuestracohorte la complicacin ms frecuentemente encontrada


fue Pre-eclampsia Severa (61%), seguida en menor medida por falla multiorgnica (15%), sndrome
HELLP (12%) y RCIU (11%), detectndose slo algunos casos de Oliguria y muerte fetal.
Eventualmente el 90% de las gestantes dieron a luz por parto cesrea y slo el 10% por va vaginal.
Tabla 3.Evolucin de las gestantes con Pre-eclampsia. Hospital
Manuel Nuez Butron-Puno: 2012-2015
Evolucin

N (%)

Complicaciones
Pre-eclampsia severa
Falla multiorgnica
Sndrome HELLP
RCIU
Oliguria
Eclampsia
ACV hemorrgico
Muerte fetal
Parto
Vaginal
Cesrea

172 (60.8)
42 (14.8)
34 (12.0)
31 (10.9)
15 (5.3)
4 (1.4)
3 (1.1)
1 (0.4)
29 (10.3)
254 (89.8)

Leyenda: HELLP, Anemia hemoltica + Enzimas hepticas elevadas +


Plaquetopenia; RCIU, Restriccin del crecimiento intrauterino

Sobre la sobrevida de las gestantes con Pre-eclampsia(Tabla 4).- Durante el periodo de estudio
la Mortalidad Materna asociada a Pre-eclampsia encontrada en el Hospital Manuel Nuez ButronPuno: 2012-2015 fue del 4.2%, reportndose un total de 12 muertes maternas sobre un total de 283
11

casos de pre-eclampsia. La mediana del tiempo de seguimiento en general fue de 38 semanas con un
rango interquartlico de 3semanas de seguimiento, lo que signific un tiempo de seguimiento acumulado
10441semanas de seguimiento. El nmero de eventos fatales registrados fue de 12 (4.2 %) lo que
signific una razn de 4 muertes por cada 100 semanas de seguimiento, siendo la sobrevida media a las
36, 38 y 40 semanas del 97.9%, 94.1% y 89.3% respectivamente (Figura 6).
Tabla 4.Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia.
Hospital Manuel Nuez Butron-Puno: 2012-2015
Total
T de seguimiento (Edad gestacional)
38 3

Mediana RIQ (sem.)


Sobrevida
4.2% (12/283)

Mortalidad
97.9 %

Sobrevida a los 36 sem


94.1 %

Sobrevida a los 38sem


89.3 %

Sobrevida a los 40sem


Leyenda:RIQ,Rango Interquartlico.
Grfico6.Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia, Hospital Manuel Nuez ButronPuno: 2012-2015

Sobre el anlisis de regresin.- De acuerdo al anlisis bivariado la sobrevida de las gestantespuede ser
predicha de una manera bastante acertada tanto por la presencia de oliguria (HR=20.7; IC95%: 6.764.4, p <0.001) (Figura 7), del Sndrome HELLP (HR=4.7; IC95%: 1.4-15.7, p =0.12) (Figura 8) como
por la evidencia de falla multiorgnica (HR=3.3; IC95%: 1.1-10.5, p =0.041) (Figura 9). Sin embargo
segn nuestro anlisis multivariante slo oliguria aparentemente constituye un verdadero predictor de
sobrevida en el caso de las gestantes con pre-eclampsia.
Grfico7.Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia segn la presencia de oliguria,
Hospital Manuel Nuez Butron-Puno: 2012-2015

12

Grfico8.Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia segn la presencia del Sndrome


HELLP, Hospital Manuel Nuez Butron-Puno: 2012-2015

Grfico8.Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia segn la presencia de Falla


Multiorgnica (FMO), Hospital Manuel Nuez Butron-Puno: 2012-2015

DISCUSIN
Los resultados de nuestro estudio se pueden resumir de la siguiente manera, la mortalidad materna
asociadas a pre-eclampsia atendidas en el Hospital Manuel Nuez Butron-Puno: 2012-2015 es
relativamente baja, registrndose 12 muertes maternas entre los 283 casos de pre-eclampsia reportados
en el ltimos 5 aos, lo que signific una letalidad del 4.2%. De acuerdo a nuestros resultados la
sobrevida a las 36, 38 y 40 semanas fue del 97.9%, 94.1% y 89.3% en nuestra poblacin de estudio, lo
que significa que mientras ms avanzada est la gestacin menor es la sobrevida de las gestantes con
pre-eclampsia. Si bien inicialmente se identificaron como potenciales predictores de sobrevida oliguria,
HELLP y falla multiorgnica, estos dos ltimos se encontraban confundidos con oliguria, por lo que

13

slo oliguria fue eventualmente identificada como el verdadero predictor de la sobrevida de las gestantes
con diagnstico de pre-eclampsia.
Como bien lo hemos planteado inicialmente la evidencia disponible respecto de la sobrevida de las
gestantes con pre-eclampsia es muy escasa. De acuerdo a nuestros antecedentes en pases desarrollados
como los Estados unidos la tasa de letalidad por pre-eclampsia es de 6,4 por cada 10000 casos. Sin
consideramos que en nuestro estudio la tasa de letalidad encontrada es del 4.2% corrigiendo nuestro
estimado para que estos datos sean comparables, ello significara una letalidad de 420 por cada 10000 de
pre-eclampsia y que en nuestro hospital se mueren 65 veces ms mujeres por pre-eclampsia que en los
Estados Unidos, motivo por el cual podemos concluir que en nuestro hospital, la sobrevida de las
pacientes con pre-eclampsia no slo es baja sino que la letalidad de la misma es sumamente alta.
De acuerdo a la literatura los principales factores predictores de mortalidad por pre-eclampsia son
las edades extremas, la falta de controles prenatales, la raza negra, sndrome HELLP, eclampsia, oliguria
y muerte fetal intratero. Segn el registro de muertes maternas en los Estados Unidos, el riesgo de
muerte por pre-eclampsia aumenta ligeramente en las madres menores de 20 aos y luego aumenta
marcadamente en las madres aosas.53Segn Mackay el riesgo de muerte es significativamente alto entre
las madres con 20 y 28 semanas (Riesgo relativo [RR] 23.7; IC95%, 17.6-31.8), entre las gestantes de
raza negra (RR, 2.1; IC95%, 1.3-3.3) y entre aquellas que no recibieron ningn tipo de atencin prenatal
respecto de las que s lo recibieron (RR, 3.9; IC95%, 2.3-6.6). 3 Igberase et al identificaron como
principal predictor de muerte por pre-eclampsia la falta de controles prenatales. 54 Efetie et al, en cambio,
identificaron que el principal predictor de muerte por pre-eclampsia es el sndrome HELLP, responsable
de hasta el 46.2% de las muertes en gestantes con preeclampsia. 55 Aboyeji et al, por su lado, gran
multiparidad y edad mayor a 40 aos de edad.56 Small et al, por su parte, identificaron como principales
factores de riesgo de muerte fetal intratero (RR 7.57; IC95%: 2.76-12.69), eclampsia (RR 6.91;
IC95%: 2.08-12.64), y oliguria (RR 5.39; IC95%: 1.80-10.69). 57 Azar et al, a su vez, identificaron como
predoctores de muerte asociada a pre-eclampsia: morbilidad cardiovascular preexistente (OR 8.89,
IC95%: 5.7-13.8), falta de cuidado antenatal (OR 3.74, IC95%: 2.5-5.5), muerte fetal intratero (OR
6.38, IC95%: 3.1-13.1).58
En nuestro estudio luego de analizar edad menos de 20 aos, edad mayor de 40 aos, menos de 3
controles prenatales, presin arterial sistlica, presin arterial diastlica, pre-eclampsia severa, falla
multiorgnica, sndrome HELLP, RCIU, oliguria, eclampsia, ACV hemorrgico y muerte fetal
intratero, en forma divariada los nicos factores de demostraron estar asociados a mortalidad por preeclampsia fueron oliguria (HR=20.7; IC95%: 6.7-64.4, p<0.001), Sndrome HELLP (HR=4.7; IC95%:
1.4-15.7, p=0.12) y falla multiorgnica (HR=3.3; IC95%: 1.1-10.5, p=0.041). Ahora bien luego de
modelar el tiempo para evento (muerte) en forma multivariante, se encontr que tanto HELLP como
falla multiorgnica eran slo confusores y que el verdadero predictor de mortalidad por pre-eclampsia
en el caso de nuestra poblacin de estudio era slo oliguria. En este punto cabe precisar que el limitado
nmero de eventos nos permiti un mejor ajuste de modelo, hecho que se hace patente por la amplitud
de los intervalos de confianza calculados para cada uno de nuestras medidas de asociacin.
Finalmente, es correcto precisar de que el bajo poder de nuestro estudio - nivel III de evidencia y
nivel C de poder de recomendacin- limitan la validez externa de nuestro estudio, por lo cual nuestros
resultados slo pueden ser interpretados dentro del contexto en el cual fueron encontrados y no
constituyen evidencia para la recomendacin prctica general. Sin embargo, ello no quita de que las
conclusiones constituyan un importante precedente para estudios posteriores que ahonden un poco ms
en el porque de nuestros resultados as como evaluar el potencial impacto de alguna de nuestras
recomendaciones, tales como, programar las cesreas de las gestantes con pre-eclampsia en la semana
38 o 39 de gestacin.
7

CONCLUSIONES
Basados en los resultados de nuestro estudio podemos concluir que:
14

La Mortalidad Materna por Pre-eclampsia atendidas en el Hospital Manuel Nuez Butron-Puno:


2012-2015 es relativamente baja, ms an mientras ms avanzada est la gestacin menor es la
sobrevida de las gestantes con Pre-eclampsia.
El principal factor predictor de sobrevida para las pacientes con pre-eclampsia que se atendieron en
el Hospital Manuel Nuez Butron-Puno: 2012-2015 en es la ausencia de oliguria

RECOMENDACIONES
Considerando que segn medicina basada en evidencias la presente tesis es un estudio trasversal que
clasifica con un grado III de evidencia y un nivel C de fortaleza de recomendacin, por lo que existe
insuficiente evidencia para recomendar prctica, las siguientes recomendaciones slo pueden tomarse
en cuenta para ser aplicadas en los hospitales del Hospital Manuel Nuez Butron-Puno: 2012-2015
Se recomienda reproducir el presente estudio a nivel nacional, con el objeto de poder corroborar los
resultados de nuestro estudio y con ello incentivar la toma de decisiones basada en evidencias a fin de
conocer cual es la magnitud de la sobrevida por pre-eclampsia en nuestro medio as como identificar
cules son sus principales predictores y con ello mejorar nuestras protocolos de manejo y prevencin.
Se recomienda investigar las diferentes hiptesis que se han generado a raz de nuestros resultados
poniendo especial nfasis en determinar si efectivamente adelantar la cesrea electiva de un gestante
con pre-eclampsia a la semana 39 o 38 tiene algn impacto en la letalidad atribuible a los cuadros de
pre-eclampsia.
Se recomienda comparar las tasas de letalidad encontrada en nuestro estudio con la de otros
hospitales del pas a fin de discernir si efectivamente esta sigue siendo alta ya no en comparacin
con lo reportado en pases desarrollados sino contra estadsticas ms prximas a nuestra realidad.

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