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FORMATO
Nombre del Proyecto:
Actividad a Ejecutarse:
Empresa:
Supervisor:
MATRIZ DE EVALUACION DE RIESGO
GRAVEDAD / SEVERIDAD
Castastrofico
32
1024
512
256
128
64
Fatalidad / Critico
16
512
256
128
64
32
Serio / Permanente
256
128
64
32
16
Temporal / Marginal
128
64
32
16
Menor / Significativo
64
32
32
16
16
8
8
4
4
2
Frecuente
Probable
Ocasional
Remota
Improbable
Fecha:
Lugar:
NIVEL DE
RIESGO
NIVELES DE CONTR
FRECUENCIA / PROBABILIDAD
ITEM
PASOS (Actividades)
Permisos Requeridos:
PELIGRO
Excavacion
RIESGO
Trabajo en Caliente
BAJO
4. Riesgo Puro
C
Espacio Confinado
Observaciones:
(*Si la tarea presenta riesgos que no puede controlar, NO INICIE la actividad y comunique a su jefe)
RECOMENDACIONES DEL SUPERVISOR/LIDEL DEL AREA
SE LIBERA EL AREA PARA EFECTUAR EL TRABAJO
5. Controles
Trabajo en Altura
- ANTES DE INICIAR SU IPERC CONTINUO RESPONDA LA SIGUIENTE PREGUNTA: CONOZCO, FUI ENTRENADO Y ME SIENTO PREPARADO PARA EJECU
NO INICIE LA LABOR Y ENTRE EN CONTACTO CON SU LIDER INMEDIATO
1. PELIGROS
2. RIESGOS
1.1. ERGONOMICOS
Escasa Iluminacion
1
1
2
Trabajos Repetitivos
4
1.2. FISICOS
Temperatura Extrema (Frio/Calor)
5
Casco de Seguridad
Barbiquejo
Proteccion Auricular
Lentes de Seguridad
Ropa de Cuero Para Soldar
Exposicin a ruido
Arnes Anticaida
Exposicin a vibraciones
Guantes
8
9
Otros Indique
Radiacon UV (Microondas,radio,campo
electromagnetico, rayos X)
1.3. MECANICO/LOCATIVOS
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
1.4.
20
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Incendio
1.5. QUIMICO
21
1.6. INCENDIO
Instalaciones elctricas, almacenamiento de
22
sustancias qumicas,etc
23
23
Explosin
VERSION:
GURO DE TRABAJO
001
COD:
FECHA:
PAGINA:
ORMATO
E-FO-SST-019
11/06/14
1 de 1
Fecha:
Lugar:
NIVELES DE CONTROL REQUERIDO
PLAZO
INMEDIATO
(0-24 HORAS)
PETAR, AST
INMEDIATO
(0-72 HORAS)
INMEDIATO
(1 MES)
6. Riesgo Residual
5. Controles
Otros
Ninguno
FIRMA DE INSPECTOR DE
SEGURIDAD
GURO DE TRABAJO
ORMATO
VERSION:
COD:
FECHA:
PAGINA:
001
E-FO-SST-019
11/06/14
1 de 1
FIRMA
FORMATO
Empresa:
Actividad a Ejecutarse:
Supervisor:
Soplete
Trabajos en caliente
mquina de soldar
Trabajos en altura
Moladora
Cinceles, puntas
Taladros
Otros:
Esmeril
___________________________
___________________________
___________________________
Sierras
Alicates, destornilladores
TAREA
Permisos Requeridos:
PELIGRO
Excavacion
Trabajo en Caliente
RIESGO
Espacio Confinado
NIVEL DE RIESGO
Trabajo en
Observaciones:
(*Si la tarea presenta riesgos que no puede controlar, NO INICIE la actividad y comunique a su jefe)
PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO
DNI
FIRMA
FIR
RESP
MATO
Codigo:
Version:
ES-FO-SGS-19
00
Pagina:
1 de 1
Fecha:
Lugar:
MEDIDAS DE CONTROL
Trabajo en Altura
Otros
FORMATO
Soldadura metalica
Direccion:
Fecha:
Actividad a Ejecutarse:
Hr- I / Hr-F:
Soldadura de dados para anclaje
1
2
9
10
Cinceles, puntas
Exposicin a radiaciones
11
Taladros
Otros:
Ruido Excesivo
12
Esmeril
___________________________
Golpes o contusiones
Sierras
___________________________
Sobre esfuerzos
Martillos
___________________________
Inhalacin de Polvo
Alicates, destornilladores
___________________________
Contactos trmicos
5
6
7
8
13
14
15
16
Soplete
mquina de soldar
Amoladora
TAREA
PELIGRO
relieve del terreno
Reconocimiento del
area de trabajo
presencia de trabajos de
carpinteria en la zona
RIESGO
caidas a desnivel
Exposicin a vibraciones
Contacto con Obj. Punzocortante
Otros riegos
NIVEL DE RIESGO
Instalacion de equipos
de soldadura
Soldadura electrica
soldadura de
estructuras
Desinstalacion de
Uso de EPP / Us
equipos de soldadura
Permisos Requeridos:
Excavacin
Trabajo en Caliente
Espacio Confinado
Trabajo en Altura
Observaciones:
(*Si la tarea presenta riesgos que no puede controlar, NO INICIE la actividad y comunique a su jefe)
DNI
FIRMA
Nombre Elaborad
IN
Nombre Revisor :
Nombre Aprobado
MATO
Cdigo:
Versin:
ES-FO-SGS-19
Pagina:
1 de 1
la via
Logo Contratista
MEDIDAS DE CONTROL
03
Trabajo en Altura
Otros
peligro:
RIESGO:
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