HISTORIA CLNICA (MEDICINA II- PRIMERA ROTACIN)

BASE DE DATOS
Fecha de ingreso a Emergencia: 22-02.16
Fecha de ingreso a Hospitalizacin: 24-02-16
Fecha de entrevista: 03-03-16
INFORMANTE: Mismo paciente, digno de crdito
FILIACION
Nombres y Apellidos: Jorge Luis Vilca Amaya
Edad: 42

Sexo: M

Grado de Instruccin: Secundaria completa

interprovincial

Estado Civil: Casado

Ocupacin: chofer de bus

Domicilio: calle Mariano Melgar 661. Santo Dominguito

Procedencia: Trujillo

Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo, 23/09/1973

PERFIL DEL EXAMINADO:
1. Modo de vida actual:
Hogar y familia:
Paciente vive con su esposa de 37 aos, su hijo de 12 aos y sus hijas de 1 y 10
aos; manifiesta que las relaciones interpersonales en el hogar son buenas.
Vivienda:
Paciente manifiesta tener vivienda (departamento) construida de material noble de
3,5m x 18 m cuya distribucin es la siguiente: tres habitaciones, una sala, una
cocina y un bao. Un dormitorio lo ocupan la pareja de esposos, otro las dos hijas y
en otro el hijo de 12 aos. Paciente manifiesta poseer los servicios bsicos: agua
potable (durante todo el da) con almacenamiento en tanque elevado, luz y desage.
La eliminacin de desechos lo realiza el camin recogedor de basura que aparece
todos los das por las tardes. Paciente niega crianza de mascotas. Afirma que su
vivienda se ubica frente a una refinera.
Situacin econmica:
Paciente manifiesta ser independiente econmicamente y sustento familiar.
Aproximadamente paciente refiere ingreso de S/. 1500.00.

Ocupacin:
Paciente refiere ser chofer interprovincial, trabajando 25 das y con 5 das de
descanso. Manifiesta que se siente satisfecho debido al pago y se encuentra
adaptado por los aos de experiencia.
Actividades de recreacin y sociales: Paciente refiere que los das de descanso sale al
campo con la familia para recreacin.
Actividades religiosas: paciente religin catlica.
Hbitos Alimentarios:
Alimentacin diaria:
Desayuno: una taza de avena (600 ml) sin azcar + 1-2 panes con huevo revuelto
Aperitivo (11 am): una manzana
Almuerzo: 1 plato de sopa de fideos + 1 plato de arroz con presa de pollo y porcin
de lentejas + 2 vasos de jugo de naranja sin azcar (500 ml)
Cena: un plato de sopa + una taza de manzanilla (250 ml)
Kcal/da: 1788 (79% carbohidratos, 4% lpidos, 17% protenas).
Consumo de sal: comida no salada
Consumo de azcares refinados: niega consumo
Sueo: no continuo durante ocho horas (debido al trabajo refiere dormir 4 horas en
madrugada y 4 horas en la tarde).
Higiene: Se baa todos los das. Se asea las manos despus de acudir al bao y antes de
comer.
Consumo de caf: refiere consumir eventualmente (1 vez cada 2 meses).
Consumo de tabaco: Niega consumo.
Consumo de alcohol (tipo, graduacin): Consume eventualmente cuando hay
compromisos (1 vez cada 2 meses), aproximadamente 2-3 botellas de cerveza por
ocasin.
Consumo de drogas ilegales: refiere no haber consumido.
Medicamentos:
Metformina/Glibenclamida (500 mg) hace 15 aos, refiere no consumir hace 2 meses.
Losartn (50 mg) hace 5 meses.
Hbitos sexuales: manifiesta tener solo una pareja sexual (esposa).
Actividad fsica diaria: Camina dos horas diarias despus de llegar al destino del bus.

Descripcin de un da rutinario en su vida (da de descanso):

A las 8:00 am despierta, luego procede a asearse y posteriormente desayuna; despus
sale al mercado a realizar compras para el diario, regresa a casa y descansa hasta ser la
hora de almuerzo (1:00 pm) luego descansa aproximadamente 3 horas, posteriormente
mira TV por 2 horas hasta la hora de la cena, luego se sienta a ver TV con la familia
hasta ser la hora de dormir (11:00 pm).
Datos biogrficos:
Paciente nacido por parto eutcico en Trujillo (HRDT). A los 5 aos acude a
educacin inicial en el jardn, curs educacin primaria en el colegio Repblica de
Argentina, curs estudios secundarios en colegio Gustavo Res hasta los 16 aos,
posteriormente se dedic a trabajar como apoyo a sus padres (comerciantes) por 3
aos. A los 20 aos aprende a conducir vehculos y empez a trabajar como chofer de
empresas de transportes hasta la actualidad. A los 25 aos conoce a esposa y al ao
siguiente contraen matrimonio donde tienen tres hijos (1 varn y 2 mujeres).
MOTIVO DE CONSULTA:
Deshidratacin y trastorno de conciencia.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 3 horas
Forma de inicio y curso de la enfermedad: insidioso, progresivo
Sntomas:
Paciente con diagnstico de diabetes hace 15 aos en tratamiento con metforminaglibenclamida y con diagnstico de hipertensin arterial hace 5 meses en tratamiento
regular con losartn.
2 m.a.i: paciente refiere dolor en epigastrio tipo opresivo que se irradia hacia
hipocondrios derecho e izquierdo y regin posterior de trax que le impide ingerir
alimentos de intensidad 3/10 adems manifiesta haber perdido 10 kg y dolor viene
acompaado con sensacin de llenura en abdomen.
4 d.a.i: paciente con signos de constipacin (estreimiento).
1 d.a.i: paciente manifiesta que aproximadamente 9:00 pm coloca sus pies sobre una
tabla encima de una bandeja que emana vapor de agua y empez a tener laceraciones
(herida abierta) en dorso de ambos pies; a las 10:00 pm ingiere emoliente san pedro
para evitar el estreimiento, a las 11:00 pm empiezan los sntomas de diarrea acuosa
persistente grado VII escala de Bristol y persisten hasta las 4:00 am atenundolo con
electoral y medicamento que refiere no recordar; 4:30 am inicia con vmitos
intermitentes que duran aproximadamente 2 horas, familiares lo notan deshidratado y
con prdida de conciencia motivo por el cual acuden a hospital Beln de Trujillo.

Al da del ingreso: paciente refiere que le aplicaron NaCl 4 botellas a chorro mas un
medicamento que refiere no recordar y permanece 2 das en Emergencia. Hemograma:
Ab 10%, Segmentados 78%, monocitos 4%, linfocitos 8%, glucosa 210 mg/dl, urea 89
mg/dl, creatinina 2,99 mg/dl, pH: 7,25 , lactato 5 mg/dl.
2 d.d.i: lo trasladan a Medicina varones del HBT manifestando mejora del trastorno
gastrointestinal pero refiere molestia en epigastrio que persista hasta que brindan
medicacin y disminuye en intensidad. Medicacin prescrita: gabapentina,
metoclopramida, amoxicalvulanato. Examen orina: glucosa (+++), protenas (+++),
creatinina 1.1 mg/dl, lipasa 380 U/L, lactato 0,6 mg/dL, TGP: 203 U/L, TGO: 60 U/L.
5 d.d.i: paciente refiere que dolor en epigastrio disminuye en intensidad y prescriben
solucin oral de lactulosa contra el estreimiento. Examen orina: glucosa (-), protenas
(++), Hb1Ac: 6,6%.
Funciones biolgicas:

Apetito: conservado

Sed: conservada
Orina: color amarillo claro, 4 veces por da (300 ml por vez), orina sale a

chorro en 2 oportunidades por vez, no presencia de arenilla ni clculos.

Deposiciones: ausentes (extreimiento desde ingreso a hospital).
Sueo: aumentado
Peso: aumento desde ingreso a hospital.

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Inmunizaciones: Refiere haber tenido todas cuando era nio.
Enfermedades previas: refiere no haber tenido
Hospitalizaciones: hace 3 aos por herida con pus a nivel de testculos (hospital Beln).
Alergias y reacciones a frmacos: Niega
Intervenciones quirrgicas: Drenaje de herida con pus hace 3 aos.
Transfusiones sanguneas: Niega
Traumatismos y fracturas: Tuvo fractura de mueca cuando era nio (7 aos).

REVISION POR RGANOS Y SISTEMAS

Hiporexia, polidipsia, dolor torcico, meteorismo, estreimiento.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre, madre y hermanos diabticos actualmente todos en tratamiento.
EXAMEN FSICO:
1. SIGNOS VITALES

Temperatura: 37 C
Pulso: 74 lat/min
Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones/min
Presin arterial: decbito 130/80 mmHg, sentado 128/80 mmHg, de pie
90/60 mmHg

2. SOMATOMETRA

Talla: 1,75 m
Peso: 57 kg
IMC: 18.61 kg/m2
Permetro de cintura: 76 cm

3. EXAMEN GENERAL
APRECIACIN GENERAL: Paciente en aparente regular estado de salud, lucido,
orientado en espacio, tiempo y persona. Aparente mal estado nutricional y regular
estado de hidratacin. Vestimenta de acuerdo a la estacin y poca. Regular estado
de higiene. Paciente en decbito preferencial y ventilando espontneamente. Con
dispositivo de venoclisis en mano derecha.
PIEL Y ANEXOS: Piel color triguea, normotrmica, piel seca de textura lisa,
delgada, elstica y mvil. Presencia de lesiones de herida abierta en dorso de ambos
pies aproximadamente 4x6 cm y mculas marrn oscura difusas en cara anterior de
ambas piernas
PELO: color oscuro negro, delgado, lampio (escasa cantidad en cara, trax,
abdomen y extremidades).
UAS: en las manos son cortas, delgadas, de color rosa plido, convexas, buen
estado de higiene, lnula de volumen normal, llenado capilar menor de 2 segundos,
lecho ungueal de color rosa plido, transparente, superficie lisa y sin presencia de
lesiones. En los pies uas de transparencia opaca con superficie apedrada, mal
estado de higiene con lesiones en el lecho a nivel de primer y segundo dedos de
ambos pies.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Cantidad regular (contextura delgada),
distribuido uniformemente en todo el cuerpo. No presenta fvea.
GANGLIOS LINFTICOS: No palpables.

EXAMEN REGIONAL:
CABEZA
Crneo normoceflico, de superficie lisa, sin presencia de lesiones o traumatismos y sin
dolor a la presin.
Cuero cabelludo con humedad y sin presencia de lesiones ni cuerpos extraos.
Cabello de cantidad mediana, color negro, corto delgado, de distribucin uniforme,
lnea de implantacin androide, buen grado de fijacin sin desprendimiento, no
fragilidad.
Cara de tamao comn en relacin al crneo, forma ovalada, color trigueo, con
simetra y con facies de expresividad.
Ojos: cejas con formas en lnea recta, simtricas, distribuidas en la rbita superior y de
cantidad no poblada (regular); prpados superior e inferior color trigueo con bordes
regulares, mviles, elsticos sin presencia de dolor a la palpacin ni de lesiones ni
secreciones, en posicin de la rbita ocular. Las pestaas de cantidad regular y tamao
corto con orientacin recta hacia adelante, hendidura palpebral sin lesiones, con saco
lacrimal sin secreciones a la presin no hay presencia de pingucula con apertura de
saco lacrimal en borde nasal de ambas hendiduras; presenta las carnculas carnosas en
ambos lados y el pliegue semilunar delgado, ojo izquierdo con pterigion. La conjuntiva
hmeda y sin secreciones, transparente y presencia de vascularidad en la conjuntiva
palpebral. Globos oculares en posicin orbitaria y sin dificultad en la movilidad, a la
tensin ocular existe una mayor contrafuerza en ojo derecho que en izquierdo.
Esclertica blanca sin lesiones; crnea sin opacidades, hmeda, superficie lisa y
sensibilidad; el msculo iris presenta el color marrn oscuro, adems presenta pupilas
isocricas, simtricas, con presencia de reflejos pupilares directo y consensual. Cmara
anterior de ojo no evaluada por falta de instrumentacin.
Odos: pabelln auricular no tuberculado, orientado hacia arriba y atrs, en posicin a la
altura de la nariz, tamao moderado, con simetra y de consistencia elstica y firme
Conducto auditivo externo de orientacin hacia adelante, abajo y adentro con presencia
de vellos, sin secreciones. Membrana timpnica no fue evaluada por falta de
instrumento. A la audicin no presenta problemas a la prueba del tictac de reloj ni la voz
susurrada.
Nariz: pirmide nasal simtrica y coloracin triguea al igual que la piel, mucosa nasal
rosada oscura y con presencia de vibrisas. No presencia de lesiones ni cuerpos extraos.
Tabique nasal simtrico y cornete inferior grueso con presencia de moco slido en
paredes. Senos paranasales no mostraron dolor a la palpacin y prueba de
transluminacin negativa.
Boca: labios simtricos, delgados, color rosa oscuro, hmedos. La mucosa yugal de
color rosa claro y encas color rosa ms pronunciado. Dientes: maxilar superior con
edentacin parcial y solo piezas dentarias 1,5 y 2,7 careadas y curadas, en maxilar
inferior presencia ausencia de piezas dentarias 3,8 y 4,8 tambin piezas dentarias 3,7;
4,5 y 4,7 careadas curadas en cara oclusiva y piezas dentarias 3,6; 4,6 no curadas en
cara medial. Lengua de tamao moderado, coloracin blanquecina en el dorso, hmeda
en la superficie ventral y movilidad sin dificultad. Paladar duro color rosa blanco sin

presencia de lesiones; paladar blando, vula y faringe no fueron inspeccionadas por

dificultad de lengua (opacamiento de estructuras).
CUELLO: simtrico, con movilidad sin dificultad y sin dolor a la palpacin. Conducto
laringotraqueal en posicin medial y glndula tiroides no palpable.
TRAX:
Pared torcica: trax excavado, simtrico sin dolor en la movilidad ni a la palpacin.
Mamas: simtricas y ubicadas entre el tercer y sexto espacios intercostales
paraesternales. Coloracin triguea sin retracciones ni lesiones. Areola y pezn de
colores marrn oscuro y simtricos (externas a lnea medio clavicular). No hay
presencia de dolor a la palpacin
Aparato respiratorio: frecuencia respiratoria de 19 respiraciones/min, respiracin
abdominal y rtmica. Amplitud de expansin torcica de 5 cm (97 cm en reposo y 102
cm en inspiracin) y simtrica. A la palpacin frmito vocal conservado y expansin
torcica conservada. A la percusin zonas de resonancia pulmonar y excursin
diafragmtica conservada. A la auscultacin hay presencia de ruido laringotraqueal,
ruidos broncovesiculares a predominio superior derecho y murmullo vesicular presente
sin presencia de ruidos adventicios.
Aparato cardiovascular: frecuencia cardiaca de 74 lat/min en arteria radial derecha y
presin arterial de 128/80 mmHg en brazo derecho y posicin sentado. Arterias radial,
braquial, cartida, popltea, tibial anterior y pedia palpables mostrando simetra,
sincrona con amplitud moderada y rtmica. Prueba en venas de la mano en declive sin
modificaciones (positivo). En el corazn a la inspeccin y palpacin no se apreci el
choque de la punta; a la auscultacin se apreciaron el primer y segundo ruido cardiacos
siendo estos rtmicos y con mayor intensidad en el pex, sin presencia de ruidos
anormales ni soplos cardiacos.
ABDOMEN:
Inspeccin: A la inspeccin presenta abdomen simtrico, plano, sin presencia de
movimientos peristlticos observables. Cicatriz umbilical presente. No hay presencia de
tumoraciones, ni circulacin colateral.
Auscultacin: Presencia de ruidos hidroaereos de intensidad 3/5 a predominio de
cuadrante derecho superior. Soplos arteriales ausentes, ruidos venosos ausentes. Frotes
hepticos y esplnico ausentes.
Palpacin: No hay dolor a la palpacin superficial y profunda. No se palpa en bazo, el
hgado ni los riones. No se palpan pulsaciones a nivel de aorta abdominal. Signos de
descompresin negativos (Blumberg, Rosving, Murphy, McBurney, prueba del talnrebote). No presenta dolor a la puo-percusin renal. Sin dolor a la palpacin de puntos
renoureterales.
Percusin: Timpanismo presente, rea de matidez heptica y esplnica presentes. Altura
heptica: 10 cm.
RECTO: No explorados por negativa del paciente

GENITALES: No explorados por negativa del paciente

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO:
COLUMNA VERTEBRAL:
INSPECCION:
A la inspeccin se observa curvatura cervical cncava, curvatura dorsal convexa
y curvatura lumbar cncava. Cuando el paciente se inclina hacia adelante, se
observa por detrs curvatura convexa regular y vrtebras ligeramente desviadas
(escoliosis).
EXPLORACIN DE LA MOVILIDAD:
Columna Cervical:
No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo de flexin, extensin,
lateralizacin derecha, lateralizacin izquierda, rotacin hacia la derecha y
rotacin hacia la izquierda.
Columna Toracolumbar:
Flexin: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo. Distancia del
dedo medio de la mano hacia el suelo: 12 cm
Extensin: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Lateralizacin Izquierda: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni
activo. Lateralizacin Derecha: No se observa limitacin al movimiento pasivo
ni activo
Rotacin hacia la derecha: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni
activo.
Rotacin hacia la izquierda: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni
activo.
PALPACIN: A la palpacin no se evidencia dolor, tumefaccin, atrofias
musculares ni deformidades seas.
MIEMBRO SUPERIOR:
CLAVCULA: no hay presencia de hinchazn ni masas.
HOMBROS: simtricos, alineados, con piel triguea, sin presencia de hinchazn
ni masas.
MOVILIDAD DE LA ARTICULACION DEL HOMBRO:
Flexin: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Extensin: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Abduccion: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Aduccion: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo
Rotacin externa: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.

Rotacin interna: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.

MOVILIDAD DE LA ARTICULACION DEL CODO:
Flexin: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Extensin: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Supinacion: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Pronacion: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo
MOVILIDAD DE LA ARTICULACION DE LA MUECA:
Flexin: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Extensin: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Lateralizacin Cubital: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Lateralizacin Radial: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo
DEDOS:
Flexin: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Extensin: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Abduccion: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Aduccion: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo
Oposicion del dedo pulgar: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni
activo
-No hay dolor ni deformacin, ni presencia de abultamientos a la palpacin en la
articulacin metacarpofalngicas ni interfalngicas.
-Tampoco presenta dolor a la palpacin de los tendones extensores.
MIEMBRO INFERIOR:
CADERA: A la palpacin no hay presencia de dolor.
Flexin: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Extensin: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Abduccion: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Aduccion: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo
Rotacin externa: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
Rotacin interna: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
RODILLA:
-A la inspeccin hay presencia de enrojecimiento e hinchazn. No hay dolor a la
palpacin
-Flexin: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
-Extensin: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.
PIE:
-A la inspeccin hay presencia de lesiones tipo herida abierta en dorso de ambos
pies de aproximadamente 6 cm x 4 cm
Flexin Dorsal: Limitacin al movimiento
Flexion Plantar: Limitacin al movimiento
Inversion: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.

Eversion: No se observa limitacin al movimiento pasivo ni activo.

SISTEMA NERVIOSO:
1. Conciencia: Paciente lcido, con una puntuacin de 15 en la Escala de Glasgow.
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
2. Facies: Facie simtrica y expresiva.
3. Actitud: Actitud decbito preferencial.
4. Bipedestacin: estable con ojos abiertos y cerrados.
5. Marcha: Paciente con marcha en lnea recta, con limitacin y lentitud, presencia
de pendulacin de miembros superiores. Durante la marcha, la mirada es hacia
adelante.
6. Motilidad Activa y Fuerza Muscular:
A. Motilidad Activa y Energa: El paciente no presenta limitacin al
momento de realizar los movimientos activos a nivel de cuello, tronco,
miembros inferiores, presenta limitacin a realizar los movimientos en
extremidad superior izquierda.
B. Fuerza Muscular: Resistencia muscular conservada.
Maniobras Especiales en Miembros Superiores:

Maniobra de prensin: Paciente es capaz de sujetar los dedos del

examinador, sin soltarlos.

Maniobra del Juramento: conservada

7. Motilidad Pasiva y Tono Muscular:

A. Movimiento Pasivo: No se evidencia resistencia al movimiento pasivo en
cuello, tronco, extremidades superiores e inferiores.
B. Tono Muscular: conservado.
8. Movimientos Involuntarios: No se evidencian temblores, tics, corea, atetosis,
mioclonias, ni convulsiones

9. Reflejos:
A. Reflejos Profundos u Osteotendinosos:

Reflejo Superciliar: Presente

Reflejo Maseterino: Presente

Reflejo Bicipital: presente

Reflejo Tricipital: presente

Reflejo Rotuliano: Presente

Reflejo Aquleo: Presente

B. Reflejos Superficiales:

Reflejo Corneano y Conjuntival: Presente, bilateral

Reflejo Abdominal Superior: Presente

Reflejo Abdominal Inferior: Presente

10. Coordinacin:
A. Coordinacin Axial: alteracin en la marcha por lentitud.
B. Coordinacin Segmentaria:
i.

Metra:

Prueba ndice-nariz: Metra conservada. No se evidencia temblor

ni torpeza al movimiento.

Prueba taln-rodilla: Metra conservada. No se evidencia temblor

ni torpeza al movimiento (paciente evaluado estando sentado).

ii.

Cronometra:

iii.

Prueba del sealamiento: Cronometra conservada. No se

evidencia temblor ni torpeza al movimiento
Diadococinecia:

Prueba de palma-dorso: Diadococinecia conservada, movimiento

realizado con facilidad, rpido y uniforme.

11. Trofismo: A la inspeccin existe simetra comparando cada extremidad con su

homloga con desarrollo muscular adecuado.
12. Signos Menngeos:
A. Rigidez de Nuca: Negativo
B. Maniobra de Kernig: Signo de Kenig negativo
C. Maniobra de Brudzinsky: Signo de Brudzinsky negativo
13. Sensibilidad:
A. Elemental:
a) Superficial:

Tctil grosera: Parcialmente ausente en pies pero en resto

de cuerpo conservadas.

Termoalgesica: No realizada, por falta de material

necesario

b) Profunda:

Batiestesia: Conservada

Barestesia: Conservada

Palestesia: No realizada, por falta de material necesario

Barognosia: No realizada, por falta de material necesario

B. Epicrtica: Conservada
14. Pares Craneales (PC):
A. Nervio Olfatorio (PC I): Permeabilidad nasal conservada bilateralmente.
Identificacin y discriminacin de olores no realizada por falta de
material necesario.
B. Nervio ptico (PC II): prdida parcial de campo visual en ojo derecho.
Agudeza visual no realizada por falta de material necesario
C. Nervio Motor Ocular Comn (PC III), Nervio Pattico (PC IV) y Nervio
Motor Ocular Externo (PC VI): Pupilas isocricas, fotorreactivas.
Reflejo pupilar, consensual y de acomodacin presentes. Movimientos
extraoculares conservados.
D. Nervio Trigmino (PC V):

Funcin Motora:
Msculos Maseteros: Simetra presente. Movimiento y
fuerza muscular bilateral conservada
Msculos Temporales: Simetra presente. Movimiento y
fuerza muscular bilateral conservada
Msculos Pterigoideos: Simetra presente. Movimiento y
fuerza muscular bilateral conservada

Funcin Sensitiva: Sensibilidad de dolor y toque suave presentes

bilateralmente en frente, carrillos y mandbula. Sensibilidad
trmica no realizada por falta de material necesario. Reflejo
corneal presente.

E. Nervio Facial(PC VII):

Funcin Motora: Movimientos faciales conservados y simtricos.

No se evidencian tics ni otros movimientos faciales anormales.

Fuerza muscular activa conservada en parte superior e inferior de

la cara

Funcin Sensitiva: No realizada por falta de material necesario

F. Nervio Auditivo (PC VIII): Agudeza auditiva bilateral conservada en la

voz hablada y en la prueba de la voz susurrada. Prueba de Rinne,
prueba de Weber, prueba de Schwabach no realizadas por falta de
material necesario.
G. Nervio Glosofarngeo (PC IX) y Nervio Vago (PC X): No realizable por
dificultad en desplazamiento de lengua (opacamiento de estructuras).
H. Nervio Accesorio (PC XI): A la inspeccin se observa simetra bilateral
en msculos esternocleidomastoideo y trapecio. Fuerza muscular
conservada y resistencia muscular completa y conservada en los
msculos esternocleidomastoideo y trapecio.
I. Nervio Hipogloso (PC XII): A la inspeccin se observa lengua simtrica,
dentro de la cavidad oral y a nivel de lnea media. Movilidad y fuerza
muscular lingual conservada.
15. Funciones Nerviosas Superiores: Lenguaje, praxia y gnosia conservadas.
16. Psiquismo: Paciente aparenta edad cronolgica, vestimenta de acuerdo a poca,

higiene regular. Atento, con memoria conservada y juicio conservados.

DATOS BSICOS:

1. Paciente varn de 42 aos.

2. No consumo de ADIABET (metformina + glibenclamida) hace 2 meses.
[abandono de tratamiento de Diabetes Mellitus].
3. Deshidratacin.
4. Trastorno de conciencia.
5. Diabetes diagnosticada hace 15 aos.
6. Hipertensin arterial diagnosticada hace 5 meses.
7. Dolor en epigastrio tipo opresivo.
8. Sensacin de llenura.
9. Quemadura por vapor de agua.
10. Laceraciones (herida abierta) en dorso de ambos pies.
11. Diarrea acuosa persistente.
12. Vmitos intermitentes.
13. Hemograma: 10 Ab, 8 Linf. Glucosa 210 mg/dl. Urea 89 mg/dl. Creatinina 2,99
mg/dl. pH: 7,25. Lactato 5 mg/dl. Orina: glucosa +++, protena +++. Lipasa 380.
TGP 210. TGO: 60.
14. ECOGRAFA: hdrops vesicular, coldoco dilatado.
15. Estreimiento.
16. Familiares diabticos.
17. PA (130/80 mmHg sentado, 90/60 mmHg de pie).
18. IMC: 18,6 kg/m2.
19. Mculas marron oscuro difusos en cara anterior de ambas piernas.
20. Uas en pies con trasparencia no ntida (opacas).
21. Tensin ocular mayor en ojo derecho que en izquierdo.
22. Pterigion en globos oculares.
23. Dentadura incompleta con piezas no curadas y ausentes.
24. Flexin y extensin de dedos de pies con limitacin al movimiento.
25. Sensibilidad en dedos de pies parcialmente ausente.
26. Campo visual derecho disminuido.
PROBLEMAS DE SALUD ACTIVOS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Hydrops vesicular y coldoco dilatado..

Neuropata diabtica.
Heridas en pies.
Dermatopata diabtica.
Hipertensin arterial.
Diabetes Mellitus.
Desnutricin.
Dentadura incompleta con piezas no curadas y ausentes.

PROBLEMAS DE SALUD INACTIVOS:

1. Deshidratacin.
PROBLEMAS ACTIVOS
P1.- Hydrops vesicular y coldoco dilatado.
H1.- colecistitis aguda.

Plan dx: laboratorio: hematimetra completa, amilasa, lipasa, bilirrubina, TGP, TGO,
fosfatasa alcalina. Est. Imagen: CYPRE.
Plan tto: tramadol y dieta baja en grasas previo a ciruga.
Plan educ: explicacin de procedimiento quirrgico y sus cuidados.
P2.- Neuropata diabtica.
H2.- Neuropata perifrica y autonmica por Diabetes Mellitus.
Plan dx: prueba de sensibilidad (monofilamento), estudio
(neuroconduccin y electromiografa), monitoreo de ritmo cardiaco.

neurofisiolgico

Plan tto: pregabalina (150-300 mg/da), gabapentina (900-3600 mg/da),

metoclopramida 10-20 gr, maniobras posturales. Dieta con restriccin de azcar.
Plan educ: promover el consumo de medicamentos y dieta para no agravar el cuadro
clnico.
P3.- heridas en pies
H3.- heridas en pies por quemadura de vapor de agua.
Plan dx: examen clnico de la profundidad, expansin y gravedad de la herida.
Plan tto: curacin con manejo adecuado.
Plan educ: Ensear cmo realizar el manejo de herida a paciente y familiares.
P4.- dermopata diabtica
H4.- dermopata diabtica por Diabetes Mellitus
Plan dx: al examen clnico inspeccin y palpacin de lesiones en la piel.
Plan educ: no exposicin a agentes agravantes de dichas lesiones.
P5.- Hipertensin arterial
H5.- hipertensin arterial por diabetes Mellitus.
Plan dx: control de presin arterial seriado en las tres posiciones, examen de fondo de
ojo.
Plan tto: IECA (enalapril 5 mg/d) o BRAT (losartn 50 mg/d). Dieta normocalrica e
hiposdica, ejercicio
Plan educ: educar al paciente en cumplir el tratamiento indicado.
P6.- Diabetes mellitus

H6.- Diabetes Mellitus de causa idiptica

Plan dx: glucosa en ayunas, PTOG, Hb glucosilada, Glucosa en orina.
Plan tto: metformina (500 mg) , glibenclamida (5 mg) [primera lnea], sitaliptina (150
mg), insulina R, N o Glargina. Dieta normocalrica pero fraccionada, ejercicio.
Plan educ: educar al paciente en cumplir el tratamiento indicado.
P7.- Desnutricin
H7.- Desnutricin por dieta hipocalrica
Plan dx: anamnesis, determinacin porcentaje de nutrientes, IMC, permetro de cintura,
pliegue tricipital, dosaje de protena total y fraccionada, dosaje transferrina, dosaje
creatinina srica y urinaria, recuento de linfocitos.
Plan tto: dieta hipercalrica con porcentaje adecuado de nutrientes.
Plan educ: insistir en paciente y familia el consumo adecuado de alimentos.
P8.- Dentadura incompleta con piezas no curadas y ausentes.
H8.- Dentadura incompleta con piezas no curadas y ausentes por falta de higiene.
Plan dx: exploracin fsica de dientes, realizacin de odontograma.
Plan tto: Tratamiento odontolgico.
Plan educ: seguir pautas e indicaciones del odontlogo tratante.
PROBLEMA INACTIVO
P1.- Deshidratacin.
H1.- Deshidratacin por prdida gastrointestinal.
Plan dx: al examen clnico indagar frecuencia y cantidad de procesos gastrointestinales.
Evaluar PA, FC, signo del pliegue. Ex. Laboratorio: examen de sangre, examen de
orina.
Plan tto: fluidoterapia. Dieta con adecuada proporcin de carbohidratos, lpidos y
protenas. Consumo de fibra dietaria.
Plan educ: educar que los alimentos consumidos deben ser preparados en casa.