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Obstetrics & Gynecology

Series de Especialidad Clnica

Dolor Plvico Crnico

John F. Steege, MD, y Matthew T. Siedhoff, MD, MSCR

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A diferencia de las soluciones satisfactorias encontradas en el tratamiento del dolor agudo, el dolor plvico crnico
puede ser un problema asediante para la paciente y el mdico. Pocas veces se encuentra una nica fuente o causa
y, casi siempre, la condicin se ve influenciada por el contexto social y psicolgico ms general de la paciente. En
este artculo, se plantea la evaluacin del dolor plvico crnico, considerando a menudo el dolor como la propia
enfermedad y se identifican los generadores perifricos que los gineclogos pueden tratar para ayudar a reducir
sus contribuciones a los sntomas.
(Obstet Gynecol 2014;124:616-29)
DOI: 10.1097/AOG.0000000000000417

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Del Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina.
Educacin mdica continua disponible para este artculo en http://links.lww.com/AOG/A541.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: John F. Steege, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, School of
Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC; e-mail: jfsteege@med.unc.edu.

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Declaracin Financiera
Los autores no informaron de conflicto potencial de inters alguno.

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2014 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins.
ISSN: 0029-7844/14

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l Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos propuso la siguiente definicin de dolor plvico

crnico: dolor no cclico de 6 o ms meses de duracin que se localiza en la pelvis anatmica, la pared
abdominal anterior en o por debajo del ombligo, la zona lumbosacra de la espalda o los glteos y que
es de severidad suficiente para causar discapacidad funcional o hacer que se busque atencin mdica.1
El problema cuesta a la economa de los Estados Unidos mucho ms de tres mil millones de dlares2 y causa
gran detrimento a las mujeres en el rea laboral, las responsabilidades familiares y las relaciones. El
gineclogo encuentra que el problema, adems de consumir mucho tiempo, es un reto y es menos gratificante
que otros esfuerzos en obstetricia y ginecologa, generalmente exitosos.
El pensamiento tradicional sobre el dolor plvico crnico ha hecho hincapi en la patologa orgnica
observable (por ejemplo, endometriosis, adherencias), pero la conexin entre estos problemas y los sntomas
de dolor en realidad es ms tenue de lo que se pensaba. Por ejemplo, incluso los informes clnicos ms
optimistas sealan alivio del dolor en slo 60-70% de las mujeres sometidas a ciruga laparoscpica por
endometriosis, 3,4 lo que sugiere que, en muchas pacientes, la situacin va ms all de los implantes. Ms y
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ms datos que confirman la coexistencia de uno o ms trastornos adicionales de dolor crnico en las mujeres
condiciones tales como cistitis intersticial (tambin conocida como sndrome de vejiga dolorosa), sndrome
de colon irritable, trastorno de la articulacin temporomandibular, migraa, vulvodinia y fibromialgia
sugieren que tal vez deberamos tratar el dolor plvico mismo como la enfermedad, en lugar de hacerlo como
slo una manifestacin de un cambio patolgico especfico.5 En esta revisin se describe el dolor plvico
crnico y se sealan generadores comunes de dolor perifrico estmulos nociceptivos que pueden ser
modulados por intervenciones ginecolgicas.

HISTORIA DE LOS CONCEPTOS ACERCA DEL DOLOR PLVICO

En los ltimos 60 aos, el estudio del dolor plvico crnico ha pasado por cambios significativos en su
enfoque. Antes de la llegada de la laparoscopa y basndose en un marco cartesiano, en el que la percepcin
del dolor debe ser proporcional al grado de dao tisular, los gineclogos eran comprensiblemente reacios a
operar cualquier patologa que no fuera lo suficientemente grande para poder palparla. Adems, gran parte
de la medicina clnica se practicaba desde la perspectiva de una divisin mente-cuerpo: la causalidad de los
sntomas se divida claramente entre las fuentes fsicas y las psicolgicas. Aunque este modelo era suficiente
para hacer frente a la mayora de las causas de dolor agudo, no logra interpretar la mayora de los trastornos
de dolor crnico en ginecologa, as como en otras reas de la medicina. La teora de compuertas, una
alternativa propuesta por Melzack y Wall en 1965, sugiere que la informacin del dolor fluye en dos
direcciones: 1) las seales nociceptivas ascienden desde los tejidos perifricos a travs de la mdula espinal
hacia los centros superiores; y 2) los centros centrales pueden modular la transmisin de estas seales
nociceptivas de la periferia, utilizando seales descendentes que alteran la actividad interneuronal y de los
neurotransmisores en la mdula espinal. Se pensaba que el deterioro de estos procesos de regulacin era
potencialmente responsable del desarrollo de estados de dolor crnico, al permitir el paso de demasiadas
seales perifricas a travs de las compuertas de la mdula espinal. Por tanto, la variacin en el grado
relativo de apertura de las compuertas de los pacientes podra explicar por qu un dao tisular fsico da como
resultado diferentes grados de percepcin del dolor.6
Mientras estos cambios en la teora estimulaban el campo de la investigacin del dolor, los
gineclogos estaban ocupados desarrollando la laparoscopa y con ella la esperanza de que el tratamiento de
la patologa visible pudiera resolver el dolor plvico crnico. Se empez a poner atencin en las pacientes con
"laparoscopa negativa" en las clnicas de dolor plvico crnico, implicando que, si se encontraba alguna
patologa, sta deba ser una causa "real" del dolor. La experiencia subsiguiente ha mostrado que, aunque el
tratamiento de la patologa diagnosticada por laparoscopia puede ser til, la realidad clnica es ms compleja:
1) en muchos casos, la patologa visible encontrada en la laparoscopia puede ser incidental y no relacionada
con el dolor; 2) en aquellas pacientes con patologa que no contribuye a la nocicepcin, el dolor
experimentado puede diferir de otra paciente con patologa anatmicamente similar; y 3) el dolor de un
hallazgo laparoscpico a menudo se entiende mejor en el contexto ms amplio de un trastorno de dolor
centralizado.
La investigacin de la dcada de 1980 aadi la observacin de ndices altamente preocupantes de
abuso fsico y sexual, especialmente en la poblacin con dolor plvico crnico. Estas observaciones llevaron a
la especulacin de que la experiencia de abuso puede hacer a una persona ms vulnerable al desarrollo de
dolor plvico crnico o quizs ser una causa especfica de dolor. En relacin con el dolor, el abuso, en
particular el que ocurre en los aos de formacin, puede actuar alterando la respuesta a la nocicepcin y el
procesamiento central del dolor. Dicho esto, no todas las pacientes maltratadas llegan a tener dolor crnico ni
todas las pacientes con dolor tienen un historial de abuso, por lo que podra ser la respuesta al trauma lo que
juega un papel clave en el desarrollo de dolor crnico. Los profesionales de la salud deben tomar en cuenta la
presencia de abuso en la historia de una paciente, cuando se detecte, pero tambin deben tener cuidado de no
necesariamente hacer conclusiones sobre una relacin causal en el dolor de esa mujer.
La teora de la neuromatriz de Melzack7 aadi la nocin fundamental de la neuroplasticidad, que
sugiere que la experiencia puede cambiar el comportamiento neurofisiolgico del sistema nervioso central de
manera tal que influya en el subsiguiente procesamiento de los estmulos nociceptivos. Esto podra explicar el
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aparente desarrollo de respuestas al dolor ante estmulos normalmente pensados como indoloros (alodinia),
as como respuestas exageradas a los estmulos dolorosos (hiperalgesia). Todo gineclogo en su prctica ha
visto a pacientes cuyas respuestas al dolor parecen desproporcionadas respecto a la patologa encontrada.
Esto puede reflejar el significado emocional del problema para la paciente, as como un trauma pasado o
presente, y adems tambin puede ser el resultado de la sensibilizacin de las interneuronas de la mdula
espinal que se han convertido en amplificadoras del dolor como resultado de estar en el extremo receptor de
los estmulos nociceptivos perifricos por perodos prolongados. Por el lado positivo, la neuroplasticidad
sugiere que con el tiempo suficiente y el tratamiento adecuado, incluso problemas aparentemente intratables
de dolor crnico pueden mejorar de manera sustancial.
El concepto de la sensibilizacin central contribuye al nivel ms reciente de la comprensin terica
del dolor crnico: la nocin de que las repeticiones mltiples de estmulos de menor nivel pueden, con el
tiempo, dar como resultado una percepcin central ms severa del dolor. Esta hipersensibilidad centralizada
al dolor nos ayuda a entender cmo mltiples sistemas de rganos pueden incluirse en el sndrome,
incorporando factores genticos y sociales en la amplificacin del dolor. Cualquiera que sea el estmulo
nociceptivo (intestino, vejiga, msculos, tero), puede registrarse como dolor en un umbral inferior en la
paciente con un trastorno de dolor centralizado (Cuadro 1).
Cuadro 1. Definiciones de Trminos Relacionados con Dolor
Alodiniadolor resultante de un estmulo no nocivo
Hiperalgesiasensacin dolorosa de severidad anormal despus de una estimulacin nociva
Dolor neuropticodolor que persiste despus de la curacin de la enfermedad o de dao tisular inducido por
trauma
Neuroplasticidadmaleabilidad de mecanismos centrales de percepcin del dolor en respuesta a estados crnicos
de dolor
Nociceptorreceptor nervioso del dolor

Esta comprensin contribuye al marco de trabajo que un mdico necesita al preparar una historia clnica de
dolor plvico y al realizar la exploracin fsica. El interrogatorio debe formularse para la bsqueda de todos
los factores relevantes del dolor de una persona; no simplemente para tratar de identificar un factor con una
relacin aceptablemente plausible para sus quejas. Una vez que la paciente se da cuenta de que el mdico
mantiene una mentalidad abierta acerca de los factores mltiples relacionados, puede estar menos a la
defensiva respecto a cualquier consulta en reas emocionales.

EVALUACIN DE PACIENTES CON DOLOR PLVICO CRNICO

Elaboracin de la historia clnica

El sitio, duracin, patrn durante las actividades, relacin con cambios de posiciny asociacin con las
funciones corporales son todos elementos importantes del dolor. Por ejemplo, el dolor que est ausente en la
maana pero empeora progresivamente durante el da puede estar asociado a una disfuncin muscular del
piso plvico, mientras que un punto sensible de dispareunia podra relacionarse con endometriosis nodular
de fondo de saco. Una revisin previa proporciona una descripcin muy detallada de tcnicas tanto de
elaboracin de historia clnica como de exploracin fsica que son tiles para evaluar el dolor plvico crnico.8
En este artculo nos centramos en los elementos que con frecuencia son ms tiles en este proceso.
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La cronologa del dolor de una paciente es fundamental. Cuando se desarrolla un sndrome de dolor,
ste puede estar presente sobre un rea progresivamente ms grande a pesar de que la patologa detectable
permanezca estable. Interpretar esto como la falla o desgaste de los sistemas fisiolgicos que tienen que ver
con las seales de dolor tiene cierta validez biolgica y puede tener sentido para la paciente. Es posible que el
mdico necesite rebatir la idea que a veces tienen algunas personas que atiende, de que la endometriosis
tiene exacerbaciones como la enfermedad reumatoide o de que se propaga como una condicin maligna.
Desde un punto de vista cognitivo, es invaluable percibir las ideas de la paciente y la familia acerca de
las causas y el futuro de su dolor. Se pueden descubrir miedos al cncer, incluso si este diagnstico no hubiera
sido considerado ni siquiera remotamente por el mdico. Pueden emerger atribuciones de causas menos
dramticas pero igualmente firmes tales como infeccin plvica a consecuencia de actos sexuales remotos en
el tiempo, discusiones con un cnyuge, castigo divino, etctera.
Cuando una paciente ha estado previamente bajo el cuidado de otros profesionales de la salud, es
importante revisar los efectos de tratamientos anteriores y la evolucin de la forma en que la paciente ha
pensado sobre su propia enfermedad. Por ejemplo, cuando un tratamiento previo para una endometriosis
leve fue slo brevemente exitoso, vieron esto ella (y su mdico) como evidencia del aumento de la gravedad
de la enfermedad o los hizo poner en duda el diagnstico en primer lugar? Un mdico que recibe pacientes
referidas, con frecuencia trata mujeres con enfermedad leve que no han respondido a ninguna de las cuatro o
cinco medidas mdicas o quirrgicas que normalmente mejoraran los sntomas. Ellas se ven entonces a s
mismas como que padecen una enfermedad invasiva y que empeora, que requiere incluso un tratamiento ms
agresivo, en lugar de preguntarse si es algo distinto lo que est contribuyendo a su dolor.

Examen Fsico

El examen fsico comienza con la observacin del paso de la paciente, su comodidad al sentarse, facilidad de
pasar de estar sentada a estar de pie y de estar sentada en la mesa de examinacin a acostarse. Las
disfunciones de los msculos del piso plvico y cadera pueden manifestarse por malestar con estos
movimientos. Por ejemplo, si la mujer se apoya al sentarse en una sola nalga durante la entrevista se podra
sospechar de dolor muscular del piso plvico.
Con la paciente sentada en la mesa de examen , puede ser til comenzar el examen por la espalda,
evaluando la sensibilidad en la columna, msculos paravertebrales y articulaciones sacroiliacas. Esto puede
identificar generadores de dolor y sitios para intervencin teraputica, adems de que permite iniciar la
palpacin de manera no amenazante. La evaluacin ginecolgica es incmoda en alguna medida para casi
todas las mujeres, pero la paciente con dolor plvico crnico es particularmente vulnerable; por ello, pasar de
la espalda al abdomen y de ah a la pelvis, puede establecer confianza y reducir el miedo.
Luego se le pide a la mujer que se recueste en la mesa, observando qu tan cmodamente puede
hacerlo. Se examina la pared abdominal con y sin los msculos rectos flexionados. Un signo de Carnett
positivo (aumento de la sensibilidad cuando la palpacin se realiza con flexin de la pared abdominal) implica
al menos una contribucin al dolor de fuentes miofasciales de la pared abdominal. La disminucin del dolor
durante esta maniobra muestra una mayor contribucin de fuentes viscerales. En ocasiones, la palpacin
suave con la punta de los dedos sobre la pared abdominal puede detectar este tipo de puntos de activacin en
la musculatura. Con muy poca frecuencia se descubre un endometrioma subcutneo de la pared abdominal;
diagnstico respaldado por un historial de sensibilidad focal cclica predecible. Un endometrioma de pared
abdominal o una hernia, a menudo son ms fcilmente apreciables examinando a la paciente en posicin de
pie.
A continuacin comienza el examen plvico con una revisin externa de la vulva y el vestbulo. La
palpacin cuidadosa con un hisopo de algodn puede detectar reas de sensibilidad compatibles con el
sndrome vestibular vulvar en el introito o desencadenar puntos ms altos en la vagina. La alodinia intrnseca
de cuello de tero (por una conizacin cervical o despus de una laceracin cervical obsttrica) se puede
detectar de la misma manera, mediante palpacin suave con un hisopo de algodn.
Guiar a la paciente a que realice secuencias de contraccin y relajacin de los msculos abdominales,
los muslos, y el introito vaginal puede reducir la incomodidad del examen e indicar su grado de control sobre
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la tensin muscular. La palpacin unidigital de los msculos de la placa elevadora, msculo piriforme y
obturador puede provocar dolor por mialgia de tensin del piso plvico. Esta condicin se puede presentar
como una secuela de algn otro dolor plvico o ser un problema en s misma. La molestia por lo general se
siente como presin en la pelvis con dolor que irradia al sacro, cerca de las inserciones de los msculos de la
placa elevadora. La secuencia exacta del examen se debe ajustar de acuerdo a la informacin obtenida
durante la elaboracin de la historia: examinar primero las reas que tengan menos probabilidad de estar
sensibles, dejando las que puedan ser ms molestas para el final, ya que palpar las de mayor sensibilidad
primero puede elevar la ansiedad y distorsionar las respuestas al dolor de las reas subsiguientes.
Tambin se debe usar palpacin unidigital para descubrir reas dolorosas en el cuello uterino, tero,
anexos, vejiga y uretra. La colocacin prematura de la mano sobre el abdomen durante el examen aade
seales nociceptivas de los componentes miofasciales de la pared abdominal que pueden llevar al examinador
a atribuir dolor a las vsceras en mayor medida de lo necesario. La mano sobre el plano abdominal se agrega
al final para valorar tamao, forma y movilidad de las estructuras plvicas. Deben observarse elementos
como engrosamiento y movilidad anexial, relajacin plvica, sensibilidad coccgea y focos de dolor que
reproducen dispareunia. Es importante hacer un examen rectovaginal cuando se sospecha de endometriosis
profunda infiltrante.
Durante todos los componentes del examen fsico, es fundamental no slo hacer la pregunta "duele
esto?,", sino tambin "siente dolor donde estoy presionando o en otro lugar?" y "es este el dolor que estaba
describiendo usted; ste es su dolor?" Si una paciente responde afirmativamente a la pregunta final, puede
ser til sealar la estructura que se est palpando (por ejemplo, los msculos del piso plvico, en
comparacin con el ovario). A medida que transcurre el examen puede ser til tambin mencionar los
elementos que se van agregando a la lista de posibles factores que contribuyen a su dolor, reforzando con
esto lo analizado durante la elaboracin de la historia clnica respecto a que el dolor es multifactorial.
Habiendo concluido la parte ms importante de la evaluacin la historia y el examen fsico, usted
est preparado para analizar las posibilidades de diagnstico y plan de tratamiento. Lo siguiente es revisar
los factores comnmente descritos como contribuyentes del dolor plvico, que podran ser parte de
consideracin en esta deliberacin.

CONTRIBUCIN DE LOS GENERADORES PERIFRICOS DEL DOLOR

Esta seccin merece una importante advertencia. Aunque creemos que ciertos tipos de dao tisular u otros
estmulos nociceptivos pueden generar dolor, no es posible verlos aislados del procesamiento central
individual del dolor de la paciente. Las estrategias de manejo se analizan aqu en ms detalle, pero, en general,
el objetivo del mdico tratante consiste en intentar amortiguar la sensibilidad general a las seales de dolor
"bajar el volumen maestro" y buscar zonas en la periferia que se puedan "afinar" para lograr un mejor
funcionamiento. Este trabajo suele tener mejor xito en la paciente que toma un papel activo en su propia
mejora y evita verse a s misma como impotente en frente de sus molestias.9
Los siguientes generadores perifricos representan reas donde podemos intervenir, pero no deben
ser descritas a las pacientes con dolor plvico crnico como las nicas causas de su dolor. Debido a que estas
condiciones pueden ser completamente asintomticas en muchas pacientes, su importancia debe
interpretarse en el contexto de su salud en general, teniendo en cuenta sus dems trastornos de dolor y su
capacidad general para enfrentar los desafos de la vida.

Endometriosis

La evidencia de que la endometriosis causa dolor es el resultado de la observacin de que la enfermedad se

encuentra con mayor frecuencia en mujeres que se someten a laparoscopia por dolor que por otras razones10
y que el tratamiento laparoscpico da como resultado una mejor reduccin del dolor que la ciruga
diagnstica por s sola.11-13 Sin embargo, la gravedad de la enfermedad no se correlaciona con la gravedad de
los sntomas;14,15 la endometriosis es un frecuente hallazgo incidental y los implantes peritoneales no se
localizan en la ubicacin de los sntomas.16 Existe una variedad de mecanismos propuestos para explicar el
dolor asociado con la endometriosis, incluyendo inflamatorios, nociceptivos y neuropticos;17 sin embargo,
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no hay sntomas patognomnicos relacionados con la endometriosis. Muchos de los que a menudo se le
atribuyen (por ejemplo, dispareunia, dismenorrea, funcin anormal del intestino o la vejiga) se encuentran
comnmente en trastornos funcionales como el sndrome de colon irritable o la cistitis intersticial, lo cual
hace difcil entender la contribucin relevante de la endometriosis al dolor plvico crnico. La endometriosis
profunda infiltrante destruccin tisular fibrtica, vascular, desmoplstica es una enfermedad
biolgicamente diferente, en la que los hallazgos detectables por examen fsico o por imgenes se relacionan
con sntomas especficos, como nodularidad rectovaginal sensible o endometrioma ovrico con dispareunia o
disquecia con participacin rectal intrnseca.18-20 La relacin de una condicin relacionada, la adenomiosis,
con el dolor plvico, est menos establecida, pero debe considerarse esa enfermedad, especialmente cuando
los sntomas incluyan dismenorrea o sangrado abundante.21

Adherencias Plvicas

Las primeras revisiones respaldaron el papel de las adherencias como un contribuyente significativo en el
dolor plvico crnico.10, 22 Las investigaciones ms recientes23 demuestran una correlacin relativamente
dbil, mucho menos que otros factores como los sntomas psicosomticos y el abuso de sustancias. Pocos
estudios bien diseados, si los hay, muestran un tratamiento efectivo del dolor plvico crnico con
adhesiolisis. Desafortunadamente, por tratar de proporcionar una explicacin de los trastornos complejos
del dolor, los profesionales de la salud a menudo todava postulan a las adherencias como etiologa, incluso
cuando la historia quirrgica de una paciente incluye slo laparoscopia con hallazgos de mnima o ninguna
endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica u otras condiciones asociadas a adherencias significativas,
dando esta explicacin incluso cuando la escalada de dolor de la paciente se encuentre lejos de su ltima
ciruga. Es posible que las adherencias jueguen algn papel en las condiciones de dolor en ciertas mujeres,
pero la contribucin relativa es probablemente pequea. As mismo, el presunto tratamiento la repeticin de
la intervencin quirrgica puede aadir nuevas contribuciones a los sndromes de dolor, como el efecto del
trauma quirrgico, decepcin por falta de alivio del dolor, alimentar la necesidad psicolgica de estar
"enferma" con ms cirugas y, en el peor de los casos, generar una complicacin tal como la enterotoma.

Soporte Plvico

La mayora de las mujeres en clnicas de dolor estn en su tercera o cuarta dcada de vida, mientras que el
prolapso de rganos plvicos afecta a mujeres significativamente mayores, lo que sugiere un mnimo papel de
los problemas de soporte en el dolor plvico crnico. La relajacin plvica por lo general lleva a la paciente a
informar pesadez, presin, sensaciones de cada, o dolores. Para tratar de sostener los rganos en prolapso, la
mujer puede tensar la placa elevadora, dando lugar a sensibilidad durante las actividades diarias y las
relaciones sexuales. El miedo a la prdida de control urinario durante el coito (o que esto de hecho se
presente) puede aumentar la incomodidad, afectando la respuesta sexual fisiolgica.
La retroversin del tero es otro contribuyente potencial al dolor plvico crnico, particularmente en
forma de dispareunia profunda. Es evidente que para muchas mujeres la retroversin es una variante
anatmica inocente, pero para aquellas con dolor, las series clnicas no controladas de procedimientos de
suspensin uterina sugieren que cambiar la posicin del tero a una axial o antevertida puede mejorar la
dispareunia al elevar y retirar el fondo del cul de sac posterior24-26 y permitir mejor expansin vaginal como
parte natural del ciclo de respuesta sexual.27

Congestin Plvica

El llenado excesivo (congestin) del sistema venoso plvico se ha considerado causa de dolor crnico sordo
que usualmente es bilateral, empeora al final del da despus de estar de pie durante mucho tiempo, antes de
la menstruacin y despus del coito. Algunos estudios sugieren que esta condicin est presente en casi un
tercio de las mujeres con dolor plvico crnico28, pero no hay acuerdo sobre el estndar de referencia para el
diagnstico a pesar de planes tcnicos individuales que incluyen venografa, resonancia magntica y
ultrasonografa.29 La supresin hormonal,30,31 la emboloterapia percutnea y la ciruga (ligadura de venas,

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histerectoma y salpingo-ooforectoma) representan tratamientos disponibles,32 pero los protocolos de

estudio relacionados con estas intervenciones son diversos y pocos han sido investigados en estudios
controlados.33

Ovario Residual

Cuando se ha extrado el tero, con o sin extirpacin de un ovario, el ovario o los ovarios que permanecen se
vuelven sintomticos en un pequeo porcentaje de las mujeres.34 El dolor del ovario puede aumentar por
confinamiento dentro de adherencias postoperatorias, rotura o fuga de un quiste que provoca la formacin de
adherencias adicionales o adhesin del ovario al colon sigmoides o a la cpula vaginal por adherencias
postoperatorias. En el caso de unin a la cpula vaginal, se puede presentar dispareunia profunda cuando se
golpea la zona.

Remanente Ovrico

Cabe la posibilidad de que se desarrolle una situacin ms complicada si se deja un pequeo fragmento de
tejido ovrico al intentar una ooforectoma.35 En la mayora de los casos, esto sucede cuando se requiere una
diseccin difcil, como en las adherencias plvicas extensas o la endometriosis profunda infiltrante. De 1 ao a
3 aos despus de haber intentado la ooforectoma, la continua estimulacin de la hormona folculo
estimulante dar como resultado crecimiento del fragmento ovrico, que produce a menudo una masa plvica
sintomtica intermitente situada a lo largo del curso del suministro vascular del ovario. Un mecanismo que se
sostiene como generador de dolor incluye el aumento de la masa qustica confinada dentro de las adherencias
fibrticas. Si el remanente se desarroll debido a que una endometriosis contribuy a una ooforectoma
difcil, esa enfermedad se encuentra a menudo en el remanente y, probablemente, tambin sirve como un
generador de dolor. Las manifestaciones clsicas de un remanente incluyen ausencia de sntomas
vasomotores despus de una ooforectoma bilateral ostensible y la presencia de dolor unilateral cclico. Como
en el caso del ovario residual, el remanente puede producir dispareunia si se encuentra cerca de la cpula
vaginal. Al realizar una ooforectoma, es mejor abrir el espacio pararrectal y disecar completamente el
ligamento infundibuloplvico, no slo para evitar complicaciones como lesin ureteral, sino tambin para
prevenir el sndrome de remanente ovrico. En casos difciles, es prudente dividir el pedculo en o por encima
del borde del dimetro superior de la pelvis, como en la ooforectoma profilctica de reduccin de riesgo.

Dolor de Cpula Vaginal

Despus de una histerectoma, el dolor puede persistir o recurrir debido a la sensibilidad intrnseca de la
cpula vaginal. Aunque pueda parecer que el manguito ha sanado perfectamente bien, el examen cuidadoso
con un aplicador con punta de algodn puede revelar sensibilidad focal de grado moderado hasta severo,
muchas veces situado en un fornix lateral o el otro y, a menudo, replicar el dolor de dispareunia que se
informa . Cuando no se hace el examen con el aplicador de algodn el examinador, no consciente de este
aspecto,puede notar despus dolor en el examen bimanual tradicional y concluir errneamente que la fuente
de nocicepcin se encuentra ceflica, por ejemplo, en un ovario remanente, cicatriz plvica o en adherencias
intestinales.
El diagnstico se puede confirmar observando la eliminacin del dolor despus de inyectar un
anestsico local. La condicin por lo general se considera neuroptica debido al carcter del dolor (ardoroso,
punzante, agudo) y a que los tratamientos neuropticos (aplicacin nocturna de lidocana, medicamentos
orales como la nortriptilina, amitriptilina, gabapentina, etc.) parecen beneficiar a algunas pacientes. La
enmienda laparoscpica del manguito vaginal puede dar buen alivio inicial en aproximadamente dos tercios
de las mujeres, pero el dolor tiende a recurrir hasta cierto grado en los siguientes 2 a 3 aos, aunque tal vez a
un nivel menos intenso.36, 37

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Problemas Msculo Esquelticos

Los cambios msculo esquelticos pueden relacionarse con dolor plvico crnico, ya sea como el problema
primario o como una reaccin secundaria al dolor plvico. El problema muscular que con ms frecuencia
produce dolor es la mialgia por tensin del piso plvico (tambin llamada espasmo del elevador o sndrome
del elevador del ano).38 El perfil de sntomas clnicos incluye comnmente dolor al estar sentada en una
superficie plana, empeoramiento de la presin plvica en el transcurso del da, y dispareunia del tercio medio
vaginal. La contraccin dolorosa intermitente o constante de la placa del elevador puede estar presente como
un problema primario o como una reaccin a alguna otra fuente de dolor. La paciente con dolor en el elevador
a menudo se apoyar en una sola nalga al sentarse durante la entrevista y reportar que el piso plvico
persisti adolorido por 1 a 2 das despus de la palpacin de los msculos durante el examen plvico.
Los msculos piriforme y obturador merecen una mayor atencin, ya que rara vez se perciben como
posibles fuentes de dolor. Estos msculos son rotadores externos de la pierna,y la rotacin contra la
resistencia puede permitir la deteccin de espasmo delicado de los msculos durante el examen plvico.
Como una variante anatmica normal, el nervio citico puede atravesar la protuberancia del piriforme,
produciendo sntomas similares a la citica cuando el msculo est en espasmo. As mismo, el dolor causado
por el complejo iliopsoas puede manifestarse como dolor de la cadera anterior o de la ingle y se diagnostica
con la extensin pasiva o activa en la cadera.
La base del tratamiento de los componentes musculares del dolor plvico es la terapia fsica, ms
comnmente realizada por un terapeuta con formacin especializada en el tratamiento del dolor plvico
femenino. Esta subespecialidad del campo ha crecido enormemente en los ltimos 15 aos en respuesta obvia
tanto al creciente reconocimiento de elementos musculares en el dolor plvico, como al hecho de que
funciona.39 La mayora de los fisioterapeutas especializados en la atencin a la mujer abordarn los asuntos
relacionados con los msculos del piso plvico y la cadera, con tratamiento de los msculos transvaginales,
as como con otras medidas teraputicas. Algunos recursos adicionales que, a veces, son tiles son los
ejercicios de contraccin y relajacin del piso plvico realizados por la misma paciente, relajantes musculares,
valium vaginal e inyecciones de Botox. Cuando el problema es lo suficientemente severo como para requerir
estas medidas, por lo general se recomienda que se utilicen junto con terapia fsica simultnea.

Comorbilidad Mdica

La generacin de dolor perifrico en el dolor plvico crnico a menudo involucra sistemas no ginecolgicos.40,
Es necesario hacer una historia clnica y examen fsico detallados de los sistemas gastrointestinal,
urolgico, musculoesqueltico y neurolgico para evaluar estas contribuciones adicionales al dolor plvico
crnico. La mayor parte de la literatura disponible examina estas situaciones de forma independiente y sin
hacer referencia a su relevancia en el dolor plvico crnico o a la prevalencia global de estos trastornos en el
mismo. El sistema gastrointestinal es el contribuyente no ginecolgico ms comn del dolor plvico crnico,
manifestndose normalmente como sndrome de colon irritable. Otro colaborador comrbido comn del
dolor plvico crnico, ocupando tal vez el segundo lugar en trminos de prevalencia, son los problemas
urinarios funcionales (ej., cistitis intersticial). Estos, al igual que otras condiciones, tales como migraa,
trastorno de la articulacin temporomandibular y fibromialgia deberan considerarse en el contexto de un
mayor problema de dolor centralizado y el tratamiento debera ser especfico segn los sntomas.
La comorbilidad psicolgica tambin acompaa al dolor plvico crnico. La depresin, ansiedad, irahostilidad, somatizacin y catastrofizacin9 (la creencia de que las cosas estn lo peor que pueden estar y que
no son susceptibles de mejorar) son ms comunes entre las mujeres con dolor crnico que entre aquellas en
un grupo de control.42,43 No est claro si el trastorno del estado de nimo es un factor de predisposicin al
dolor crnico o si es el resultado del mismo y puede variar de paciente a paciente; pero la situacin es, al
menos, simbitica. Muchas mujeres con dolor plvico crnico temen que si el mdico identifica trastornos del
estado de nimo, llegue a la conclusin de que su problema de dolor no es "real" o que "est slo en su
cabeza." Por tanto, desde una perspectiva de tratamiento, tiene sentido prestar atencin a cada trastorno en
el grado en que se manifieste, pero no necesariamente intentar discernir la causalidad en una visita
ginecolgica.
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Los estudios varan en la descripcin de la prevalencia de abuso sexual, 44, 45 pero sea cual sea, es
difcil determinar si estos eventos son directamente relevantes para el dolor actual y, por tanto, requieren
atencin o si contribuyen a un sustrato psicolgicamente vulnerable influenciado por eventos fsicos y
emocionales subsiguientes. En estas circunstancias, puede valer la pena sugerir una mayor evaluacin de la
salud mental como medida exploratoria, teniendo cuidado de no dar a entender que la paciente est siendo
referida debido a que el mdico tiene la certeza de que el abuso est relacionado con el desarrollo del dolor.
Finalmente, los conflictos matrimoniales y la disfuncin sexual, en particular la dispareunia, son
cargas adicionales comunes para las pacientes con dolor. Aunque algunas mujeres informan funcionamiento
sexual satisfactorio antes de la aparicin de los sntomas de dolor, otras parecen tener deficiencias en la
respuesta sexual desde mucho tiempo atrs. En nuestra experiencia, las dificultades sexuales son a menudo el
problema que hace que una persona busque (o sea alentada por su pareja a buscar) ayuda para su dolor.

ESTRATEGIAS DE DIAGNSTICO
Identificacin de un Sndrome de Dolor Crnico

Muchas mujeres pueden experimentar dolor durante ms de 6 meses sin verse debilitadas y, por ello, aunque
su dolor sea crnico, no se describe a estas pacientes como que padezcan de un sndrome de dolor crnico.
Las siguientes son caractersticas clnicas comunes de este sndrome46: 1) duracin de 6 meses o ms, 2)
alivio incompleto con la mayora de los tratamientos previos, 3) alteraciones significativas de la funcin fsica
en el hogar o en el trabajo, 4) signos de depresin (trastornos del sueo, prdida de peso, prdida del
apetito), 5) respuesta hipersensible a estmulos nociceptivos, y 6) roles familiares alterados.
De los signos de depresin, la alteracin del sueo suele ser el primero en aparecer. Es necesario
realizar un interrogatorio cuidadoso para distinguir el despertar causado por el dolor, del despertar que
simplemente sucede. En el signo vegetativo verdadero, la persona generalmente no puede volver a dormirse,
incluso si se alivia el dolor (por administracin de medicacin u otros medios).
La alteracin de las funciones familiares es tal vez la ms importante de las caractersticas
mencionadas. Esto incluye cambio de responsabilidades en el hogar, con los hijos, las finanzas, etc. Aunque
inicialmente tienen la intencin de ser tiles, dichos cambios pueden finalmente disminuir la autoestima de
las pacientes y reducir progresivamente las interacciones de su familia con ellas a poco ms que preguntarles
por su dolor. Con el tiempo, esto refuerza de forma encubierta el sntoma del dolor y le imparte un valor no
intencionado como principal medio para mantener la comunicacin dentro de la familia.

Estudios de Imagenologa

Por lo general, si el resultado del examen fsico es relativamente benigno y no est severamente limitado por
la constitucin corporal, la imagenologa puede aadir poco a la base de datos necesaria antes de realizar la
laparoscopa. Esto es especialmente cierto en el caso de estudios de rganos especficos (pielografa
intravenosa, enema de bario, colonoscopa) en ausencia de sntomas o signos que sealen el problema
explcito de un rgano (por ejemplo, sangre en heces). Es poco probable que intervenir para aliviar el dolor
crnico, basndose nicamente en un estudio de imagenologa, sea fructfero. Por otro lado, con una pregunta
especfica en mente, la ultrasonografa puede ser bastante til: por ejemplo, ultrasonido plvico para
comprobar endometrioma ovrico, imgenes de resonancia magntica cuando se sospecha adenomiosis o
ultrasonido endoscpico inferior para descartar endometriosis rectal invasiva.

Estudios de Laboratorio

Relativamente pocas medidas qumicas o hematolgicas son tiles en el diagnstico del dolor plvico crnico.
Un conteo de leucocitos y una tasa de sedimentacin globular elevados pueden llevar al mdico a sospechar
de enfermedad plvica inflamatoria crnica aunque los sondeos cervicales sean negativos para las infecciones
de transmisin sexual ms comunes. El antgeno srico CA-125 puede confirmar la sospecha de
endometriosis profunda infiltrante en aquellas pacientes sin una evaluacin quirrgica previa, pero no es lo
suficientemente sensible para detectar la enfermedad en su etapa temprana. Para aquellas con endometriosis

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avanzada, el nivel de hormona anti-Mlleriana, una medida de la reserva ovrica, puede ayudar a
proporcionar orientacin acerca de fertilidad para una mujer que est considerando el tratamiento mediante
extirpacin quirrgica para su enfermedad. En los estados posteriores a ooforectoma bilateral con tejido
ovrico remanente, los niveles de hormona folculo estimulante y estradiol permanecen en rangos
premenoupusicos. Las mujeres que utilizan terapia de reemplazo de estrgeno deben interrumpirla tres
semanas antes de medir estos niveles.

Bloqueos Anestsicos

La inyeccin de pequeos volmenes de anestsico local, 1-5 mL de lidocana al 1% o 0.25-0.5% de

bupivacana, bloquea el dolor ya sea de un nervio segmentario atrapado (ej., ilioinguinal) o de un punto
desencadenante en la pared abdominal. Dichos bloqueos pueden ser tanto teraputicos como diagnsticos.
Muchas clnicas de anestesia del dolor administran anestsicos espinales o epidurales para distinguir el dolor
que surge de los rganos perifricos del dolor que se ha vuelto completamente central en origen.
En algunos casos, es til intentar los bloqueos transvaginales diagnsticos y teraputicos con los
mismos anestsicos locales para el dolor de la cpula vaginal, segn lo analizado anteriormente. En algunos
casos, una serie de tres o cuatro bloqueos administrados con un intervalo de una a dos semanas puede
proporcionar un alivio duradero.

Pruebas y Entrevistas Psicolgicas

Para intentar distinguir las contribuciones fsicas de las psicolgicas del dolor, muchos estudios sobre dolor
plvico crnico han utilizado instrumentos psicolgicos tradicionales que se desarrollaron para medir
factores generales psicopatolgicos o de la personalidad. Estos instrumentos psicomtricos habitualmente
tienen un valor aparente incierto para las pacientes con dolor crnico y utilizarlos puede empeorar los
temores de la mujer en cuanto a que el profesional de la salud piense que ella imagina su dolor. Las pruebas
psicomtricas son ms tiles cuando las interpreta un psiclogo que ha entrevistado a la paciente y sirven
ms como medio para comprender mejor las fortalezas y debilidades de la paciente, que como medio para
decidir quin tiene una patologa orgnica en comparacin con quin tiene una psicolgica o quin
necesita ciruga. La nueva especialidad en psicologa del dolor es prometedora respecto a ayudar a las
mujeres a enfrentar el dolor plvico crnico para enfocarse mejor en los aspectos positivos en sus vidas y
alentarlas a asumir un papel activo en el manejo de su dolor.

Laparoscopa

Durante las ltimas tres dcadas se han alcanzado grandes progresos en laparoscopa operatoria. La
laparoscopa puede ser til en el diagnstico y en la terapia (an en hallazgos negativos), pero cuando un
sndrome de dolor crnico es clnicamente evidente, los resultados del tratamiento laparoscpico por s solos,
a pesar de la patologa comparable, son mucho menos impactantes. En una paciente con los marcadores del
sndrome de dolor crnico enumerados anteriormente, se deben realizar pruebas diagnsticas completas
antes de hacer una laparoscopa.
En algunos casos desconcertantes, se puede utilizar laparoscopa bajo anestesia local para hacer un
mapeo del dolor en la pelvis.47 Bajo el efecto de analgesia intravenosa reversible de corta accin (ej.,
remifentanilo) y un anestsico local, se coloca un laparoscopio de 2mm y una sonda suprapbica pequea.
Habiendo orientado de antemano a la paciente acerca del procedimiento, al tocar cada rgano se le pregunta
si el punto es doloroso; se le solicita que califique el dolor en el sitio en una escala ordinal del 1 al 10 y que
indique si la molestia representa su dolor. En algunos casos es posible bloquear el plexo hipogstrico superior
durante el mapeo del dolor para predecir mejor el beneficio de una neurectoma presacra.48 En este enfoque ,
el mapeo se hace antes y despus de inyectar 10 mL de lidocana al 1% justo por debajo del peritoneo sobre el
sacro, usando una aguja espinal calibre 22, de 7 pulgadas.
Las caractersticas limitantes de una paciente para realizar un mapeo del dolor incluyen altos niveles
de ansiedad y obesidad, donde la torsin requerida para mover un instrumento contra una pared abdominal
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gruesa puede proporcionar un estmulo nociceptivo distractor. Aunque el mapeo laparoscpico del dolor
alguna vez se consider el santo grial del diagnstico del dolor plvico crnico, un mayor entendimiento de
los mecanismos centrales del dolor crnico y las relaciones entre diferentes trastornos del dolor
mencionados, ha llevado a disminuir el uso del mapeo laparoscpico en la prctica rutinaria.
El entusiasmo por la laparoscopa tiene tambin sus aspectos negativos. Cuando el dolor recurre
despus del primer tratamiento laparoscpico de endometriosis, por ejemplo, muchas pacientes y sus
gineclogos asumen automticamente que esto es el resultado de una reaparicin de su enfermedad. El
cirujano tambin debe considerar la posibilidad de que la mejora vista despus de la primera laparoscopa
haya sido un efecto no especfico de la ciruga y que, de hecho, la enfermedad observada y tratada no haya
estado realmente relacionada con el dolor. Quiz en la mayora de las circunstancias, la segunda laparoscopa
revela menos enfermedad que la que estaba presente en la primera ciruga.49 Esto sugerira que el dolor es
multifactorial y que, con el tiempo, en muchos casos, la importancia relativa de la endometriosis puede
disminuir. Sin embargo, irnicamente, en la mayora de las prcticas el tratamiento mdico y quirrgico se
intensifica en dichas situaciones. Recomendaramos, en cambio, volver a empezar desde el principio, sin
asumir de antemano que la endometriosis est jugando algn papel en lo absoluto.

MANEJO

Los problemas de dolor relativamente sencillos no representan un reto tan grande de manejar como tratar
una dismenorrea aislada con supresin hormonal o un absceso tubo-ovrico crnico con anexectoma. Ms a
menudo, sin embargo, el dolor plvico crnico representa un sndrome complejo, con muchos matices, cuyo
tratamiento puede variar notablemente dependiendo de la paciente. Cuando el dolor en s es la enfermedad,
la meta del tratamiento no es necesariamente la erradicacin completa del dolor, sino encontrar estrategias
que permitan una vida ms funcional. Los medicamentos neuromoduladores (ej., antidepresivos tricclicos,
inhibidores de la recaptacin de neurotransmisores, neurolpticos), los complementos psicolgicos (ej.,
terapia cognitiva conductual, psicoterapia del dolor, asesora sexual) y estrategias complementarias (ej.,
medicacin basada en consciencia plena o mindfulness, yoga, acupuntura) pueden ser tiles para amortiguar
la hipersensibilidad central. Para los elementos perifricos, dependiendo del generador blanco del dolor,
pueden ser tiles la terapia fsica, modificacin de la dieta, bloqueo de nervios perifricos y ciruga. En todos
los casos, la buena higiene del sueo, ejercicio, dejar de fumar, comer sano y el apoyo social son elementos
fundamentales importantes que mejoran la efectividad del tratamiento del dolor plvico crnico.

Uso de Medicamentos
Analgsicos

Los analgsicos tales como los frmacos antiinflamatorios no esteroideos y los narcticos opiceos pueden
ser bastante efectivos para enfermedades agudas, pero su uso en el dolor crnico est empaado por una
serie de resultados adversos y eficacia limitada asociados a su uso a largo plazo. Los efectos relacionados con
la dosis de medicamentos como el acetaminofn (toxicidad heptica) y los inhibidores de la ciclooxigenasa
(dao gstrico y renal) son bien conocidos, pero no son agravantes mayores en lo que respecta a tolerancia y
abstinencia. Por otro lado, los narcticos opiceos son notoriamente peligrosos en cuanto a estas
consecuencias, adems de problemas tales como el sndrome narctico intestinal e hiperalgesia inducida por
opiceos. Algunas pacientes se benefician de la terapia narctica estructurada pero, si ha de utilizarse para
dolor plvico crnico, los mdicos deben investigar cuidadosamente los factores asociados a alto riesgo de
uso indebido50,51 y establecer reglas bsicas no negociables tales como limitar las prescripciones a un slo
profesional de la salud, no responder a solicitudes de reabastecimiento temprano, exmenes programados
obligatorios de deteccin de drogas en orina y abstenerse de intensificacin no controlada de las dosis. Se
considera que los medicamentos opiceos ms recientes, como la oximorfona y el tapentadol generan menos
euforia que los narcticos ms comnmente utilizados, como la hidrocodona, oxicodona e hidromorfona
(Tabla 1).
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Antidepresivos y Neurolpticos

Este tipo de frmacos son de uso comn en el tratamiento del dolor crnico, incluyendo dolor plvico crnico,
aunque se han llevado a cabo pocos estudios controlados especficamente para esta poblacin. A pesar de que
ya no son la opcin de primera lnea para los trastornos del estado de nimo, los antidepresivos tricclicos
como la amitriptilina, la nortriptilina y la desipramina tienen un largo historial de ser efectivos en el
tratamiento del dolor crnico.52 Los inhibidores de la recaptacin de neurotransmisores de ms reciente
generacin, como la duloxetina y desvenlafaxina tambin pueden ser tiles. Los neurolpticos como la
gabapentina, la pregabalina y la lamotrigina se utilizan generalmente cuando los sntomas son de naturaleza
ms especficamente neuroptica. Es importante analizar con las pacientes que, aunque tienden a disminuir
con el uso continuado, todos estos medicamentos tienen efectos secundarios centrales, algunos de los cuales
son predecibles y otros bastante idiosincrsicos. Cuando se utilizan dosis ms altas o agentes mltiples,
puede ser til consultar con un psiquiatra o psicofarmaclogo para evitar complicaciones como desregulacin
severa del estado de nimo o sndrome de la serotonina (Tabla 2).

Ansiolticos

Los frmacos ansiolticos son sin duda ampliamente prescritos por los gineclogos, aunque no se sabe con
certeza con qu frecuencia se dan para el dolor. En un estudio, el alprazolam tuvo un sorprendente grado de
efecto analgsico en dosis moderadas a altas en pacientes con dolor crnico de origen maligno y cambios del
estado de nimo o ansiedad concomitantes.53 Estas pacientes ya estaban recibiendo narcticos, lo que puede
sugerir que el alprazolam potencia el efecto analgsico de los narcticos. Su papel en conjuncin con
analgsicos no narcticos es incierto, y el potencial de adiccin es obvio.
Tabla 1. Narcticos Utilizados en el Manejo del Dolor
Frmaco
Bitartrato de hidrocodona
con acetaminofn

Dosificacin
5-10 mg de hidrocodona ya sea
cada 6 cada 8 h

Lortab 2.5/500, 5/500,

7.5/500
Vicodin 5/750
Lorcet 10/650
Lorcet Plus 7.5/650
Hidrocloruro de oxicodona
Percocet 5/325

Se puede utilizar acetaminofn

adicional entre dosis

Oxicodona de liberacin
controlada
Oxicontin
Hidrocloruro de metadona

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1 tableta cada 6 cada 8 h

Acetaminofn adicional entre
dosis
10-40 mg cada 12 h
2.5 mg cada 8 h a 10 mg cada 6 h

Efectos Secundarios
Desvanecimiento, mareo, sedacin, nusea y
vmito, estreimiento (estos son efectos
secundarios comunes de todos los
narcticos)

Efectos comunes
Efectos comunes
Efectos comunes, puede presentarse edema
de extremidades inferiores o inflamacin de
articulaciones y esto puede hacer necesario
descontinuarlo, el uso concurrente de
desipramina puede incrementar el nivel de
metadona en sangre, uso cuidadoso en
pacientes que estn utilizando inhibidores
de la monoaminooxidasa
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Dolphine comprimidos
ranurados de 5 10 mg
Acetaminofn con codena

Tylenol #3: 300 mg

acetaminofn con 30 mg
de codena
Sulfato de morfina
MS Contin
Oramorph
Avinza
Sistema transdrmico con
fentanil

Duragesic
Actiq
Fentora
Tramadol
Ultram
Tapentadol
Nucynta, Nucynta ER

Comnmente 15-20 mg por da

en total
1-2 tabletas cada 6-8 h

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Efectos comunes, estreimiento muy

probable, nusea y vmito ms comunes
que con otros narcticos, ms alergia
comnerupcin cutnea

15-60 mg cada 12 h (tabletas de

liberacin controlada)

Efectos comunes, las dosis ms altas

aumentan el riesgo de depresin
respiratoria

Parche de 25 microgramos, 1
cada 72 h

Efectos comunes, el parche debe

mantenerse alejado de fuentes de calor o la
dosis se puede incrementar, precaucin
extrema en pacientes con otros
medicamentos para el sistema nervioso
central, puede presentarse depresin
respiratoria como consecuencia

Tambin disponible en 50 75
microgramos
Siempre iniciar con la dosis ms
baja
50 mg cada 6-8 h

Efectos adversos comunes, menos efectos

gastrointestinales, menos efectos eufricos

50 mg cada 6-8 h; 50-100 mg

diariamente para liberacin
prologada

Medicamentos Hormonales

Los anticonceptivos orales combinados son efectivos para reducir la dismenorrea y los sntomas cclicos
asociados a endometriosis. Es comn, sin embargo, encontrar resistencia al uso de estos medicamentos en
mujeres con dolor plvico crnico, ya sea porque los consumieron anteriormente y no curaron la totalidad del
sndrome de dolor y por ello se consideraron inefectivos o debido a sensibilidad a los efectos secundarios
tales como nusea , una consecuencia comprensible en un grupo visceralmente hipersensible. Evitar
formulaciones con dosis ultra bajas de 20 microgramos de etinil estradiol puede ayudar a reducir sangrados
no programados, lo que es importante para las mujeres que asocian estrechamente el sangrado al dolor. A
excepcin de la endometriosis profunda infiltrante, las formulaciones de solamente progestina,, por va
enteral o parenteral, corren el riesgo de exacerbar los sntomas depresivos en una poblacin vulnerable. Una
notable excepcin constituye el dispositivo intrauterino con levonorgestrel, el cual tiene poca absorcin
sistmica y puede controlar la dismenorrea y el dolor de la endometriosis de manera reversible, de bajo
riesgo y con accin prolongada.

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Tabla 2. Antidepresivos y Neurolpticos Utilizados en Manejo del Dolor

Clase de
Medicamento
Antidepresivos
tricclicos

Amitriptilina
Nortriptilina
Desipramina
Inhibidores de la
recaptacin de
serotoninanorepinefrina

Duloxetina
Desvenlafaxina
Anlogos del cido
gammaaminobutrico
Gabapentina
Pregabalina

Dosificacin

Iniciar con 10-25 mg cada noche, ajustar

hasta 75-150 mg
Iniciar con 25 mg cada noche, ajustar a 50150 mg
Iniciar con 25 mg cada noche, ajustar a 50150 mg

Iniciar con 30 mg diariamente, ajustar a

60, ocasionalmente 90 mg
50-100 mg diariamente

100-300 mg dividido en 3 tomas al da

75 mg dos veces al da

Consideraciones, Efectos Secundarios

Los tricclicos comnmente causan
sedacin, resequedad de boca, aumento
de peso, estreimiento; esto se puede
aprovechar para problemas de frecuencia
urinaria; la nortriptilina o desipramina se
usa con ms frecuencia cuando las
pacientes tienen estreimiento, por lo
general administrar en la noche

Los efectos secundarios ms comunes son

nusea y efectos en el sistema nervioso
central tales como letargia y mareo,
proporcionar signos de alarma de
sndrome serotonnico a pacientes que
estn tomando otros frmacos
serotonrgicos y no interrumpir
abruptamente

No hay interacciones farmacolgicas

mayores, reducir efectos nerviosos
centrales mediante ajuste lento (por
ejemplo, a lo largo de un periodo de 4
semanas); no interrumpir abruptamente

El uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina merece una mencin especial. Se han
recomendado para distinguir las fuentes ginecolgicas de las no ginecolgicas de dolor, basndose en la
interpretacin de algunos datos, 54 pero el alivio del dolor despus del tratamiento con hormona liberadora
de la gonadotropina no constituye un diagnstico ginecolgico (incluyendo endometriosis). En ese estudio,
las pacientes sin endometriosis mejoraron con la misma frecuencia que aquellas con la enfermedad y estos
agentes tambin aliviaron sntomas de otras condiciones funcionales tales como el sndrome de colon
irritable. Adicionalmente, se han mostrado umbrales al dolor ms bajos antes de la menstruacin, an en
mujeres sin dolor plvico crnico. El efecto del ciclo menstrual mismo, en pacientes con dolor crnico, no se
ha explorado bien, pero parece probable que pueda impartir cierto carcter cclico an a condiciones no
relacionadas con el tracto reproductivo. Por tanto, el carcter cclico de los sntomas se debe interpretar con
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cautela y tomar en cuenta que la desaparicin de sntomas o de sus caractersticas cclicas a travs de
obliteracin farmacolgica del ciclo menstrual no demuestra una causa ginecolgica. Los agonistas de la
hormona liberadora de gonadotropina pueden ser tiles cuando el diagnstico diferencial incluye el
sndrome de remanente ovrico o el sndrome de ovario residual o en el tratamiento de endometriosis
profunda infiltrante, pero su utilizacin en el tratamiento del dolor plvico crnico est limitada por costo y
morbilidad. Contrario a la creencia popular, los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina no son
ms efectivos que otras manipulaciones hormonales ms benignas dirigidas al dolor plvico.55-57 Para la
endometriosis profunda infiltrante, los inhibidores de la aromatasa con noretindrona pueden funcionar de
manera similar sin tantos efectos hipoestrognicos significativos.58, 59

Ciruga

Se han estado utilizando dos enfoques quirrgicos bsicos para tratar el dolor plvico crnico: extirpar los
rganos plvicos y tratar la enfermedad visible conservando los rganos plvicos existentes. El uso de ambas
estrategias est orientado por la experiencia clnica, ya que son escasos los datos cientficos de alta calidad
respecto al papel de la ciruga en el dolor plvico. Sera muy bienvenida una ampliacin de la literatura sobre
este tema, incluyendo una estratificacin de las caractersticas que llevan a respuestas ya sea buenas o
deficientes.
En los Estados Unidos, aproximadamente 12% de las histerectomas que se practican tienen como
indicacin primaria el dolor plvico.60, 61 Aunque no se debera ver la histerectoma como un paso curativo
definitivo en un algoritmo de tratamiento de dolor plvico crnico en general, puede ser bastante til para el
dolor uterino central, dispareunia asociada a sensibilidad del fondo, dismenorrea, sangrado anormal y
sntomas cclicos. Se estudi la calidad de vida, con nfasis particular en el efecto del dolor y la depresin
sobre los resultados, utilizando datos del Estudio de Salud de la Mujer en Maryland, en el cual se evalu a
1,249 mujeres con intervalos de varios meses, hasta 2 aos despus de la histerectoma. No es de sorprender
que las mujeres sin dolor ni depresin tuvieran los niveles funcionales ms elevados, pero an entre aquellas
con dolor y depresin la presin plvica disminuy de 97% a 19% y hubo una reduccin a la mitad en la
limitacin de las funciones fsicas y sociales. Las mujeres con depresin slo tuvieron mejora en el deterioro
de la salud mental (85% a 33%); y la dispareunia disminuy en todos los grupos.62 Otro estudio sugiere que la
histerectoma realizada por diversas condiciones, incluyendo dolor plvico, supera en las medidas de calidad
de vida al tratamiento mdico y al quirrgico con preservacin del tero.63 Adicionalmente, la mayora de las
histerectomas en estos estudios se realizaron usando laparotoma. Los datos de un estudio aleatorio
controlado ms reciente sugieren una mejora en la calidad de la vida durable por 4 aos despus de la
histerectoma laparoscpica sobre la abdominal.64 Al considerar la histerectoma en el tratamiento del dolor
plvico crnico, es esencial analizar con la paciente cules sntomas tienen mayor probabilidad de mejorar
despus de la ciruga y que algunos pueden permanecer iguales. El hecho de que la histerectoma no
solucione todos los problemas no la excluye de ser un aspecto til de tratamiento, siempre que se siga
proporcionando atencin a los trastornos centralizados del dolor y a los sntomas vinculados con otros
sistemas de rganos.
Aunque muchos pacientes y profesionales de la salud siguen considerando que la endometriosis es
casi sinnimo de dolor plvico, como se indic anteriormente, la relacin es probablemente ms tenue de lo
que antes se pensaba. Por otra parte, el tratamiento laparoscpico, incluso para enfermedad leve, s
proporciona alivio del dolor.10-13 Algunos estudios sugieren la superioridad de la escisin sobre la ablacin de
los implantes de endometriosis y este manejo probablemente tenga buen sentido clnico, pero la evidencia es
insuficiente para concluir que una sea definitivamente superior a la otra en la reduccin del dolor.65,66 La
mejora de sntomas especficos despus de la reseccin de endometriosis profunda infiltrante
(gastrointestinal, urolgica, de fondo de saco) est mejor documentada en la literatura.67,68 Dada la
complejidad de estas cirugas y el potencial de daar estructuras vitales adyacentes, la reseccin de
endometriosis avanzada debera ser realizada por cirujanos experimentados. Los beneficios de la escisin
quirrgica se pueden prolongar mediante tratamiento mdico subsecuente. Se han realizado numerosos
estudios sobre el tratamiento posquirrgico con medicamentos hormonales. Los anticonceptivos orales, el
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danazol, progestinas, inhibidores de la aromatasa y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina

(con y sin estrgeno y progestina agregados) han demostrado todos ser efectivos.69-74 Aunque los agonistas
de la hormona liberadora de gonadotropina quizs se han convertido en el ms utilizado de estos, hace falta
evidencia definitiva de su superioridad. La estrategia ms econmica y menos intrusiva fisiolgicamente
parecera favorecer a los esteroides sexuales sobre los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina.
Lo ms problemtico de revisar todos estos estudios es la observacin de que la dispareunia es el sntoma
que es ms refractario al tratamiento, lo que da fe de su naturaleza multifactorial.
La neurectoma presacra a travs de la interrupcin quirrgica del plexo hipogstrico superior se ha
descrito en series clnicas como efectiva en el tratamiento de dolor uterino central, dismenorrea, y
endometriosis.75,76 En el estudio ms riguroso, Zullo y colaboradores4 investigaron el tema con un estudio
aleatorio doble ciego y demostraron un 20% de diferencia en la mejora del dolor cuando se aadi la
neurectoma presacra a la escisin de la endometriosis, en mujeres con un componente de lnea media en el
dolor. Al considerar la neurectoma presacra, las pacientes deben ser asesoradas acerca de los riesgos
postoperatorios de disfuncin intestinal y vesical y tambin se les debe ofrecer tratamientos ms
conservadores (ej., levonorgestrel intrauterino sistmico), as como tratamientos ms definitivos (ej.,
histerectoma).r
Los remanentes ovricos se deben eliminar si son persistentemente sintomticos a pesar de los
intentos de supresin mdica y si no se espera la menopausia en el futuro cercano de la paciente. La diseccin
debe ser detallada e incluir todo el peritoneo que rodea a la masa. Si es necesario, se deben abrir de manera
sistemtica el espacio pararrectal y el espacio paravesical, as como exponer los vasos del urter y de la pared
plvica lateral y liberarlos cuidadosamente del espcimen. Usualmente hay un suministro vascular a lo largo
de la extensin del ligamento infundibuloplvico y es prudente dividir el pedculo muy por encima del borde
del estrecho superior de la pelvis. Cuando se ha utilizado un agonista de la hormona liberadora de
gonadotropina antes de la operacin para control de los sntomas o para distinguir las contribuciones
relativas hechas por el remanente o por otra patologa plvica, el tejido remanente puede llegar a volverse tan
pequeo que sea difcil de identificar. Por tanto, si una masa palpable (o visible por imagenologa) desaparece
despus del tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, puede ser acertado
esperar un tiempo a que vuelva a crecer, antes de proceder con la escisin quirrgica. Cuando el remanente
es pequeo, algunos cirujanos lo han estimulado con citrato de clomifeno para que sea ms fcil de
encontrar.77

Tratamientos Alternativos

Los trastornos psicolgicos deben ser tratados en caso de dolor plvico crnico, ya sea que estn presentes
de forma independiente o que sean el resultado de un trastorno de dolor existente por largo tiempo. Algunos
profesionales pueden encontrar til la terapia cognitivo-conductual o la terapia de bioretroalimentacin para
reducir las respuestas automticas a estmulos dolorosos. La orientacin sexual, la asesora de pareja y la
psicoterapia pueden ser complementos tiles. Las estrategias alternativas como la meditacin de conciencia
plena, el yoga y la acupuntura pueden representar algn papel en casos individuales, pero ninguno es tan
claramente aplicable o efectivo como para respaldar su uso automtico en casos de dolor plvico crnico.

Resumen de Manejo

La estrategia clnica ms eficaz requiere un tratamiento simultneo de tantos factores como sea posible:
anatmicos, musculo esquelticos, funcionalidad de intestino y vejiga, psicolgicos, etctera. La paciente y el
mdico deben comprometerse a largo plazo y trabajar desde una perspectiva de rehabilitacin, en lugar de
esperar que solamente la adicin ms reciente al tratamiento resulte ser la respuesta. Para evitar la
frustracin y los sentimientos de derrota, a menudo el mdico debe desempear el papel de ayudar a manejar
y aliviar el dolor, al mismo tiempo que ayuda a maximizar la funcin, incluso cuando el dolor persista. Para el
gineclogo entrenado quirrgicamente, que prefiere una sola respuesta tajante a un problema clnico, sta
puede ser la parte ms difcil al tratar con el problema del dolor plvico crnico. Es importante liberarse a s
mismo de la responsabilidad de tener que "arreglar" el dolor plvico crnico de la paciente, pues aunque un

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profesional de la salud compasivo puede ser de ayuda inestimable, gran parte del trabajo en la mejora del
dolor plvico es responsabilidad de la propia paciente.

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