Vous êtes sur la page 1sur 18

ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL - CASO CLINICO

ANAMNESIS
I.
Datos de filiacin:
Nombre: M.Y.P.CH.D
Edad: 20 aos
Fecha de nacimiento: 06/03/91
Lugar de nacimiento: Chiclayo
Grado de instruccin: Secundaria
Estado civil: Soltera
Religin: Catlico
Padres: Separados
Vive con: Madre
Lugar de residencia: Juan XXX 440 Mz B Cruz de la esperanza.
Fecha de entrevista: 26/10/2011
Entrevistador: Santamara Albujar, Estefany
II.
Observaciones generales
2.1. Observacin fsica
M.CH.D de 20 aos de edad, es de contextura media y de estatura alta. Posee tez morena y en
ella presenta manchas blancas, a excepcin del rostro. Sus ojos son de color marrn claro, los
cuales denotan vivacidad. Su cabello es largo, crespo y de color negro y en l se pueden notar
algunas canas. Su vestimenta era acorde a la estacin y al lugar en el que se encontraba y en ella
denotaba limpieza y aseo personal.
2.2. Observaciones de conducta
Al iniciar la evaluacin, la examinada mostro disposicin para colaborar siendo amable y alegre
reflejando esto en su expresin facial. Durante la entrevista se desenvolvi y coopero
satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le indicaban, sin embargo en algunas
interrogantes se mostro avergonzada. Al finalizar se despidi amable y cordialmente.
2.3 Observacin del ambiente
Las entrevistas se realizaron en horas de la noche, en casa de la examinada, donde se pudo
percibir buena iluminacin y ventilacin.
III.
Motivo de consulta
Practicas para el curso de Psicologa de la Salud
IV.
Problema actual
La evaluada refiere que padece la enfermedad de Vitligo desde los 5 aos de edad. Manifiesta que
en aquellos aos, al principio de la enfermedad empezaron a aparecer pequeas manchas en
algunas partes de su cuerpo pero stas eran poco perceptibles, sin embargo, al transcurrir el
tiempo fueron brotando ms y as se hicieron notorias. A raz de ello, senta mucha vergenza y
trataba de cubrrselas, de que nadie se diera cuenta, pero ya no era tan fcil. Refiere haber
sentido mucha tristeza y sentimientos de minusvala, y que en algunas situaciones sus vecinos y
compaeros se burlaban de ella y esto aumentaba sus sentimientos. Esto le afecto su autoestima y
causo dificultad en su desarrollo social. Afirma haber pensado que la culpa de su enfermedad la
tena su padre porque siempre discuta y agreda a su madre fsica y psicolgicamente, delante de
sus hermanos y ella, ya que su padre le era infiel a su madre con distintas personas. Refiere que
su padre al buscar a alguien que le pueda ayudar en su problema, la llevaba casi a diario a un
especialista para saber cual era la causa de las manchas, razn por la cual perdi un ao de
educacin primaria, durante las sesiones adquiri informacin respecto a su enfermedad y que una
de las causas era el estrs. Manifiesta que por falta de dinero y descuido por parte de su padre no
inicio ningn tratamiento y que su madre recurra a remedios caseros para ayudarla pero stos no
eran eficaces. Tambin refiere haber aprendido a llevar su enfermedad, gracias al apoyo de sus
amigos y familiares cercanos y al hecho de haber conseguido un trabajo, sin embargo, an

mantiene sentimientos dolorosos de su enfermedad que siempre los recordara, aunque con menos
sufrimiento. Adems, cree que hay muy poca probabilidad de que alguien se enamorara de ella por
su enfermedad.
V.
Historia familiar
La evaluada es natural de Chiclayo. Su padre de 50 aos de edad, es taxista, lo considera una
persona inmadura y mujeriega, no vive con ella y la relacin entre ambos no es buena pues no
tiene mucho acercamiento con l. Sin embargo, manifiesta que nunca la castigo fsicamente. Su
madre de 47 aos de edad, es ama de casa, refiere que es muy comprensiva, sencilla, amorosa y
refiere amarla mucho porque ha sabido educar a sus hermanos y a ella. La evaluada menciona que
su madre es quien establece las normas en su casa, pues solo vive con ella.
Manifiesta tener 2 hermanos, Carlos de 26 aos quien trabaja en un taller mecnico, es casado y
no tiene hijos, refiere tener una buena relacin con l y que es tranquilo e inteligente y su madre le
otorga autoridad; Juan de 24 aos, es conviviente, tiene 2 hijos varones de 3 y 1 ao, refiere tener
una buena relacin con l. Manifiesta que tiene un carcter impulsivo, en sus estudios fue el ms
descuidado y ocioso. Sus 2 hermanos radican en Chiclayo.
La paciente menciona que siempre ha vivido con su madre, con su padre hasta los 14 aos y con
sus hermanos hasta antes de que stos se comprometan. Ha sido criada con mucho amor y con
normas rectas por parte de la madre, a las cuales siempre obedeca. Prefera ms a su madre
porque pasaba la mayor parte de su tiempo con ella. Adems menciona que sus padres
consideraban a su hermano mayor como alguien muy tranquilo y a su otro hermano como alguien
muy rebelde pero que queran a todos por igual. Tambin manifiesta que entre sus dos hermanos
exista cierta rivalidad a causa de esto.
VI.
Niez
La paciente manifiesta haber sido una nia tmida, tranquila, respetosa y obediente. Nunca hizo
pataletas. Naci por parto natural, recibi alimentacin de pecho hasta el primer ao de edad. En
cuanto a la alimentacin manifiesta no comer ningn tipo de verdura y preferir el cabrito.
Manifiesta haber sido una nia sana, muy aparte de su enfermedad. Aprendi a caminar al 1 a 6 m.
Manifiesta nunca haberse orinado en la cama. A la edad de 9 aos tena pesadillas las cuales
producan en ella un gran temor, su madre le manifestaba que solo eran sueos que no les diera
importancia y que rezara al momento de irse a dormir, eso haca que se tranquilice.
VII.
Educacin
La paciente fue al colegio por primera vez a la edad de 6 aos. Manifiesta que senta temor al ir a
la escuela porque crea que su madre la iba a abandonar, tambin porque no conoca a nadie y
porque tema a que se burlaran de ella. Sin embargo, al llegar all estableci buenas amistades lo
que la ayudo a adaptarse al ambiente escolar. Perdi el 4 ao de educacin primaria porque no
asista a clase debido a las citas continuas que tenia con el dermatlogo. Termino la instruccin
primaria a la edad de 12 aos. Su materia preferida era matemtica y ajedrez y el rea que le
causaba dificultad era historia. Su rendimiento ha sido promedio. Estudio en un solo colegio del
estado llamado Augusto Salazar Bondi. La evaluada manifiesta que le hubiera gustado ser
cosmetloga, pues es una carrera corta, pero por razones econmicas no puede seguir
estudiando, aunque no descarta la posibilidad de estudiar mas adelante.
VIII.
Trabajo
La evaluada menciona trabajar en una tienda comercial vendiendo ropa, de esta manera ayuda en
casa econmicamente. Empez a trabajar a los 18 aos, en lo mismo (venta de ropa) pero
abandono los puestos anteriores por obtener un mejor sueldo.
IX.
Cambios de residencia

La evaluada manifiesta haber vivido en la casa de su abuela materna por 4 meses cuando tena 19
aos, debido a que sta se encontraba delicada y su madre deba cuidarla.
X.
Accidentes y enfermedades
La evaluada manifiesta no haber sufrido ningn accidente y que padece de la enfermedad de
vitligo.
XI.
Vida sexual
El evaluado manifiesto haber menstruado por primera vez a la edad de 10 aos, siendo siempre
irregular en su periodo menstrual. Menciona que conoca acerca del tema porque su madre le
haba explicado, as que lo tomo como algo normal.
Ha tenido 3 enamorados el primero a la edad de 17 aos, el segundo y el tercero a los 19, refiere
que termino con ellos porque no la tomaban en serio y porque no le dedicaban el tiempo suficiente.
XII.
Hbitos e intereses
La evaluada manifiesta que en sus tiempos libres visita a su abuela materna o a sus hermanos
junto con su madre, o bien dialoga con sus amigas.
En cuanto a las creencias religiosas la evaluada menciona ser catlica. Cree en Dios y manifiesta
que l le da sentido a su vida y le pide que cuide a su familia y a ella.
XIII.
Actitudes para con la familia
Tiene una buena relacin con su familia, saben apoyarla en lo que pueden con la enfermedad que
tiene y tratan de evitar conflictos para disminuir la aparicin de ms manchas, pues ellos creen que
las stas se propagan por el estrs y la preocupacin y aunque econmicamente no cuentan con el
dinero necesario para iniciar algn tratamiento, tratan de protegerla de toda situacin estresante.
Refiere que la nica dificultad que tiene por ahora es la presin del trabajo, pues en ocasiones la
estresa.
XIV.
Actitudes frente al problema
Est consciente de la enfermedad que tiene, se cuida mucho aunque refiere que en ocasiones es
inevitable estresarse y pensar por lo que esta pasando y se siente triste por esto y tener esta
enfermedad, pero gracias a Dios refiere ella que le ha permitido llevar este sufrimiento mucho
mejor y le esta agradecida porque a pesar de todo manifiesta que l siempre la cuida. Y le ayuda a
cargar su cruz. Adems refiere que trata de vivir su vida normal y que ha superado mucho la
vergenza ya que el haber sido aceptada en un trabajo le a ayudado a superar muchas ideas
equivocas respecto a su persona.
XV.
Sueos
La evaluada hace mencin de que no sufre de ninguna pesadilla y duerme tranquila.

MODELODEANAMNESIS
ANAMNESIS

PSICOLOGICA

DATOS

DE

FILIACION.-

Nombre: ____________________________________________Sexo: ____ Edad:


______
Raza:

____________________________

Fecha

de

Nacimiento:

_____________________
Lugar

de

Nacimiento-Pas:

_____________

Dpto.:

____________

Prov.:

______________
Grado

de

Instruccin:

__________________________

Estado

Civil:

_________________
Condicin

Socio

econmica:

________________

Domicilio:

________________________
Molestias

Principales:

______________________________________________________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________

____________________________________________________________

____________

Cambios adaptativos situacionales: Prdida de inters o gusto por las cosas (

Fatiga

Preocupacin exagerada por la salud ( ) Olvidos ( ) Fobias ( ) Sudoracin ( )


Cefaleas

Adormecimientos ( ) Parlisis ( ) Desmayos ( ) Nerviosismo ( ) Agresin Fsica


(

) Preocupaciones inusuales (

) Ideas extraas (

) Indiferencias (

Hiperquinesias ( ) Suspicacias ( ) Delusiones ( ) Alucinaciones ( ) Confusin (


) Delirios (

Episodios

) Intentos de Homicidio (

Previos:

Edad:

) Intento de suicidio (

______________

).

Sntomas:

_____________________________
____________________________________________________________

____________
Duracin:

________________________

Atencin

mdica:

_________________________
Diagnstico:
____________________________________________________________

__
____________________________________________________________

____________
Tratamiento:

____________________________________________________________

_
____________________________________________________________

____________
Actitud

frente

la

enfermedad:

______________________________________________

EDUCACION.Hogar: rgido (

) variable (

) sin control (

) permisivo (

) otro

_____________________
Papel

del

padre

en

la

crianza:

________________________________________________
Papel

de

la

madre

en

la

crianza:

______________________________________________

ESCOLARIDAD.Edad de inicio: ______ reaccin inicial: __________________ se adapt:


______________

Comportamiento:

__________________________________________________________
Relaciones

sociales:

_________________________________________________________
Relaciones

con

el

maestro:

___________________________________________________
Rendimiento: bueno (
Cambios

) promedio (

notables

) bajo (

) variable (

__________________________________________________

) estable (

Otros:

Materias

preferidas:

________________________________________________________
Problemas

de

aprendizaje:

_________________________________________________
Estudios

superiores:

______________________________________________________
Motivo

de

Fracaso escolar (
economa

interrupcin:

) falta de rendimiento (

) conducta (

matrimonio

) enfermedad (

Otros:

_____________________________________________________

TRABAJO.Edad

de

inicio:

________

motivo:

_____________________________________________
Trabajos:
_________ motivos de cambio: _______________________________________
Relacin

con

jefes:

_________________________________________________________

Relacin

con compaeros: ___________________________________________________


Le

gusta

el

trabajo

que

realiza:

________________________________________________

RESIDENCIA.Salida

del

lugar

natal:

edad

motivo:

_________________________________________
Lugar

donde

emigra:

_________________

adaptacin:

_____________________________
Condiciones de residencia: propia (

) alquilada (

) husped (

HABITOS.Alcohol (

) tabaco (

) drogas (

) cantidad, circunstancias y motivos del

consumo:

______

____________________________________________________________

_____________
Medicamentos:

motivo

frecuencia:

___________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Distribucin de su tiempo: trabajo (
sueo

RECREACION

) estudio ( ) hobbies ( ) aseo y orden ( )


alimentacin

VIDA

SOCIAL.-

Lectura ( ) cine, pelculas ( ) TV ( ) teatro ( ) deporte ( ) msica ( ) paseos (


)

fiestas

juegos

de

azahar

especifique:

___________________________________________
Otros: ____________________________________________________________

________
Actitud

en

reuniones

sociales:

_________________________________________________

VIDA
Primeros

SEXUAL.conocimientos

_____________________________________________

sexuales:

Masturbacin:

edad

frecuencia:

_____________________________________________
Fantasas

sexuales:

_________________________________________________________
Primer enamorado (a): _______________ edad (

) reaccin emocional:

______________
____________________________________________________________

_____________
Opinin de padres: oposicin (

) indiferencia (

) desconocimiento (

) otros:

__________
Duracin:

____________

ruptura:

_____________________________________________
Otras

relaciones

afectivas:

___________________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Inicio de la relacin sexual: edad (

) seducido (

) por iniciativa (

) otros:

_____________
____________________________________________________________

_____________
Impresin

de

la

relacin:

____________________________________________________
Emociones asociadas al coito: satisfaccin (
asco

vergenza

) angustia (

) remordimiento (

_______________________________________________________

Otros:

Impotencia:

_________________________

frigidez:

______________________________
Relaciones sexuales anormales: masoquismo (

) fetichismo (

) sadismo (

exhibicionismo ( ) voyerismo ( ) paidofilia ( ) zoofilia ( ) homosexualidad ( )


activo

Opinin

sobre

pasivo
el

sexo

opuesto:

_______________________________________________
Enfermedades

venreas:

____________________________________________________

INTERESES.Intelectuales (

) polticas (

) religiosas (

) ticos (

) otros:

________________________
____________________________________________________________

_____________

DELINCUENCIA,

RECORD

Edad

del

de

inicio

POLICIAL

problema:

JUDICIAL.-

_______________

dificultades:

________________________
Manejo

de

la

situacin:

______________________________________________________

HISTORIA
FAMILIAR.Padre:

____________________

edad:

_____

lugar

de

nacimiento:

___________________
Educacin:

_________________

ocupacin:

______________

salud:

_________________
Hobbys:

_______________________________

Hbitos

negativos:

___________________
Actitud

hacia

el

paciente:

____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )
afectivo
Madre:

____________________

edad:

_____

lugar

de

nacimiento:

___________________
Educacin:

_________________

ocupacin:

______________

salud:

_________________
Hobbys:

_______________________________

Hbitos

negativos:

___________________
Actitud

hacia

el

paciente:

____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )
afectivo

Hermanos

Actitud

)
lugar

que

hacia

ocupa
el

)
paciente:

____________________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Estado

civil

de

los

padres:

____________________________________________________
Tiempo

de

vida

matrimonial

ejerce

autoridad:

_________________________________
Grado

de

comunicacin:

_____________________________________________________
Preferencias

del

paciente:

padre

madre

motivo:

____________________________
___________________

hermano(s):

____________________________________________
Otros: ____________________________________________________________

________
Episodios

desagradables

entre

los

padres/hermanos:

______________________________
Intentos

de

fuga

de

su

hogar:

_________________________________________________
Desintegracin

del

hogar:

motivo:

_________________________

tiempo:

_____________
Rompimiento marital: incompatibilidad (

) perdida de afecto (

) diferencia de

niveles ( ) descuido del hogar ( ) insatisfaccin sexual ( ) irresponsabilidad ( )


mal trato sexual (
infidelidad

) maltrato de pareja (
)

problemas

) vicios (
econmicos

) agresin a hijos (
(

otros:

____________________________________________________________

_____
____________________________________________________________

_____________
Condicin

conyugal

actual

de

los

padres:

________________________________________
Enfermedades familiares: venreas (

) TBC (

) glandulares (

) orgnicas (

nerviosas ( ) mentales ( ) alcohol ( ) drogas ( ) desordenes de personalidad (

otros:

Especifique

quien

____________
lo

presenta:

________________________________________________
Conductas

antisociales:

delincuencia

otros:

___________________________________
Especifique

quien

lo

presenta:

________________________________________________
Actitud

de

la

familia:

________________________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Tratamiento
El

recibido:
paciente

ha

recibido

tratamientos:

___________________________________________
____________________________________________________________

_____________
El

familiar

ha

recibido

tratamientos:

___________________________________________
____________________________________________________________

_____________

Fecha: ___/___/______

ANAMNESIS INFANTIL

Expediente No._____________
DATOS GENERALES
Nombre del nio (a):________________________________________________
Edad: ___________________Sexo: ________________Grado:______________
Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________
Nombre de la madre: _______________________________________________
Nombre del padre: _________________________________________________
Edades: Madre: Padre: _____________________________________________
Escolaridad: Madre: Padre: __________________________________________
Ocupacin: Madre: Padre: ___________________________________________
Religin: Madre: Padre: _____________________________________________
Estado Civil: Madre: Padre: __________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA

HISTORIA DEL PROBLEMA

CONDUCTA HABITUAL

DESARROLLO MOTOR
A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades motoras:
Sostuvo la cabeza:
Volteo el cuerpo:
Se sent:
Gate:

Camin con ayuda:


Subi gradas:
Corri:
Salt:
Pint:
Rayas:
Dibuj garabatos:
Mano que utiliza ms:
Observaciones:
CONTROL DE ESFNTERES
A qu edad avis para orinar:
A qu edad avis para defecar:
Qu mtodos utiliz para avisar:
Ha tenido alguna dificultad con el control de esfnteres:
De qu tipo:
Cuanto tiempo duraron esas dificultades:
Observaciones:
LENGUAJE
A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades verbales:
Sonri por primera vez:
Balbuce:
Vocaliz:
Dijo frases:
Dijo oraciones:
Sigui instrucciones:
Observaciones:

HISTORIAL DE SALUD
Ha sido hospitalizado:
Razn:
Por cuanto tiempo:
Golpes fuertes que haya sufrido:
Enfermedades que ha padecido:
Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y
Otros familiares):
Algn pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal:
Observaciones:
RELACIONES SOCIALES
Como se relaciona con las dems personas:
Que juegos le gustan:
Juega con nios mayores:
Juega con nios menores:
Juega con nios de su edad:
Juega con nios del otro sexo:
Animales que le agradan:
Animales que le desagradan:
Prefiere estar solo o acompaado:
Cmo se comporta dentro de un grupo:
Le gusta ir a reuniones sociales:
Qu diversiones le gustan:
Participa en grupos de algn tipo:
Observaciones:
HISTORIA ESCOLAR
A qu edad y en qu ao asisti por primera vez a la escuela: ________________
Como ha sido su rendimiento escolar: ___________________________________

Ha repetido grado: __________________________________________________


Cuales: ___________________________________________________________
Motivo de la repitencia: _______________________________________________
Cmo ha sido la relacin del nio (a) con sus maestros:
______________________
Observaciones: _____________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR
Cmo est conformado en hogar: ______________________________________
Cmo es la relacin del nio (a) con sus padres: ___________________________
Es hijo nico: _______________________________________________________
Qu nmero de hijo es: _______________________________________________
Cmo es la relacin del nio (a) con sus hermanos (as):_____________________
Cmo es la relacin de los padres con los dems hijos: _____________________
Existen celos o rivalidad entre el nio (a) y sus hermanos (as):________________
Cul es la razn: ____________________________________________________
Algn miembro de la familia se ha ido o fallecido: __________________________
Quin: ____________________________________________________________
Cundo: __________________________________________________________
Motivo: ___________________________________________________________
Se ha integrado recientemente algn miembro a la familia y cmo esta ha
Influido en el nio (a):________________________________________________
De qu manera colabora el nio (a) en los quehaceres de la casa:
________________
Cmo ven los padres el comportamiento del nio (a) dentro de la familia:
_________________________________________________________________
Existe alcoholismo o drogadiccin en la familia: ____________________________
Quin o quienes: ____________________________________________________
Cmo le ha afectado al nio (a):________________________________________
Considera que el nio (a) ha vivido alguna situacin traumtica: _______________
Cul: _____________________________________________________________

Cmo le ha afectado: ________________________________________________


Observaciones: _____________________________________________________
Lugar y fecha de entrevista: ___________________________________________
Nombre del Entrevistador: ____________________________________________
Firma del Entrevistador: ______________________________________________