UNFV-FMHU

HNHU- GASTROENTEROLOGIA

INFORME DE GUARDIA
17 Marzo 2013

INFORME DE GUARDIA
El presente informe lo realice el da 17 de marzo del presente ao 2013 en el Hospital
Nacional Hiplito Unanue en el servicio de gastroenterologa y emergencia ,siendo este caso
el elegido por tener colaboracin de la paciente y de su familiar.

HISTORIA CLNICA
I.
ECTOSCOPIA:
interrogatorio..
II.

Paciente

en

posicin

decbito

dorsal,

Colabora

con

el

ANAMNESIS: Directa y a travs de familiar (hija)

1 FILIACIN
Nombre: Maria Sifuentes Lpez
Edad: 56 aos
Sexo: Femenino
Lugar de Nacimiento: Huaraz
Lugar de Procedencia: El Agustino
Lugar de Residencia: El Agustino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Casada
Grado de Instruccin: Secundaria incompleta
Idioma: castellano
Creencia religiosa: Catlica
Ocupacin: comerciante y cocinera
Fecha de Ingreso: 17-03-2012
Fecha de Elaboracin de Historia: 17-03-2012

2 ENFERMEDAD ACTUAL.
Tiempo de Enfermedad: tres das
Forma de inicio:
brusco
Curso: Progresivo
Signos y sntomas principales:
* Vientre distendido* vmitos (Emesis) *exceso de gases (meteorismo) *sensacin de tensin
epigstrica (sensacin de plenitud o presin abdominal) * Sensacin ardiente y dolorosa de
intensidad 5/10 que se siente en el esfago, bajo el esternn (Pirosis) , dolor o molestia
localizado en la parte central de la mitad superior del abdomen. No hay fiebre, ni dolor de
cabeza.
Relato cronolgico: Al servicio de emergencias llega una paciente de 56 aos con historia de
emesis en las ltimas seis horas. No refiere antecedentes mdicos, quirrgicos, ni
farmacolgicos. En la revisin por sistemas, manifiesta 6 meses de epigastralgia. En el
examen fsico, se encuentra: PA, 90/60; FC, 110/min; FR: 20/min; plida y con dolor al palpar
el epigastrio, sin otros hallazgos anormales.
Al interrogatorio refiere haber ingerido un plato de frejoles con mariscos y cerveza.

3 FUNCIONES BIOLOGICAS.
Apetito
Sueo
Deposiciones

: Disminuido
: Disminuido
: Aumentadas

Sed
Orina

: Disminuido
: Disminuida
BECERRA HERMOZA , ELIZABETH

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.

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4 ANTECEDENTES PERSONALES:
GENERALES
Datos de la vivienda : material noble, con agua, desage, luz
Crianza de animales:
: 50 pollos, un perro, un gato y una lagartija
Viajes recientes
: no refiere
Alimentacin
: Omnvora
Hbitos nocivos:
Caf
:+++
Tabaco: niega
Alcohol
: niega
Drogas
: niega
FISIOLOGICOS
1. Postnatal:
Nacida de Parto natural (eutocico)
Desarrollo motriz y psicolgico normal
2. Vida Sexual:
edad de 1era realizacin sexual : a los 26 aos
Fecha de ltima relacin sexual: hace 1 mes
Numero de parejas sexuales:: 2
Uso de mtodos anticonceptivos ninguno
Relaciones sexuales homosexuales : nunca
PATOLOGICOS.
ENFERMEDADES
Infancia
:
varicela
Hereditarias
:
No refiere
Cardiovasculares :
No refiere
Infectocontagiosas :
- TBC
:
Alergias :
Ninguna
Eliminacin de Parsitos: nunca
Contacto TBC: niega contacto
Ultima radiografa de trax: no recuerda
Hipertensin arterial: Niega tenerla
diabetes niega tenerla
hepatitis niega tenerla
otra enfermedad : Niega tener

CIRUGIAS

FAMILIARES
ENFERMEDADES

Esposo: sano
ambos

Niega

- Otras :

Vescula Biliar, hace 12 aos.

No refiere

hijos: tres - sanos todos

No refiere

padres vivos: sanos

EXAMEN FSICO Y SOMATROMETRIA

FUNCIONES VITALES

T : Normal

PA : 90/60
BECERRA HERMOZA , ELIZABETH

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FC : 110/min

FR : 20/min

Pulso: 72 x minuto.
Peso: 61 Kg.
Talla: 1.61 cm.
IMC( ndice de masa corporal) = peso / (talla) =60/2.5921= 23
ASPECTO GENERAL:
Paciente consciente, lucido, en aparente desmejorado estado general, Orientado en tiempo,
espacio y persona, con actitud y estado emocional tranquilo, comunicativo y colaborador
Posicin: decbito dorsal activo
Estado Nutricional: buen estado nutricional
Hidratacin: regular estado de hidratacin
Marcha y movimientos: normal
Estado de gravedad: regular estado de gravedad
EXAMEN GENERAL

Piel
: Flcida

Faneras
: Pobres

Vello
: Escaso

Uas
: Frgiles, quebradizas

TCSC
: Pobre

Linfticos : No se palpan ganglios.

EXAMEN POR REGIONES
CABEZA:

Facies abogatada.
Crneo: Normocfalo. simtrico, sin dolor a la palpacin Movimientos: normales, no
involuntarios
Cabello: Escaso
Nariz: Forma: mesorrino, tabique: normal, Superficie: sin lesiones, Fosas nasales:
permeables, mucosa nasal: sin congestin, ni secreciones, ni hemorragias, no plipos.,
olfaccin normal.
Orejas: Pabellones auriculares: sin deformaciones, Implantacin: normal, Conducto
auditivo externo: sin secreciones, ni cerumen , Superficie: sin palidez ni cianosis
,Secrecin: sin secrecin serosa
Boca: labios simtricos, sin presencia de maculas ni papula, comisuras normales.humeda, sin
ulceraciones ni lesiones, no quelosis, no herpes, mucosa oral: hidratada, rosada. no
ulceraciones, Lengua: rosada, volumen normal, no presenta desviacin, ni atrofia, presencia de
papilas abundantes, Piso bucal: Coloracin rosada, Cavidad oral rosada y hmeda, glndulas
salivales: normales. ,Dientes: piezas dentales incompletas ( perdida de 4 molares inferiores y
1canino superior derecho),en regular estado de conservacin, mantenimiento e higiene.regular,
Orofaringe: Paladar: blando y duro normal(sin perforaciones), vula de aspecto normal,
pilares :normales amgdalas ligeramente inflamadas

CUELLO :

Forma: cilndrica
Volumen: delgado, relativamente corto
Movilidad del cuello: Realiza todos los movimientos
Superficie: lisa

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TRAX

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Latidos arteriales: ritmico disminuido , no se aprecia danza arterial, no se

aprecia presencia de soplo
Venas yugulares: No se aprecia ingurgitacin yugular
Tiroides: No se palpan ganglios

Linfticos de la cabeza y cuello: no palpables No hay presencia de Ganglios

Linfticos Cervicales

: normal

ABDOMEN:

Inspeccin

: Vientre distendido.

Auscultacin : Ruidos hidroareos constantes.

Palpacin

: Dolor peri umbilical severo a la palpacin

Percusin

: presenta timpanismo

IMPRESIN DIAGNSTICA: La impresin diagnstica refiere Sndrome dispptico

Emesis dispptica por alimentos descompuestos, causas alimenticias.
PLAN DE TRABAJO: Se le recet Gravol de 75 mg. Cada 12 horas.
SE LE DIO DE ALTA
Pronstico de la dispepsia funcional El pronstico de la dispepsia funcional en la mayora de
las ocasiones es el de una afeccin de carcter crnico y fluctuante que no reviste gravedad,
pero que puede afectar de manera importante la calidad de vida del paciente.

BECERRA HERMOZA , ELIZABETH

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DISPEPSIA FUNCIONAL
RESUMEN
La dispepsia es una condicin comn en la prctica mdica, se refiere a una vaga constelacin
de sntomas abdominales superiores. El Sndrome Dispptico es un grupo de enfermedades en
las cuales el sntoma principal es la dispepsia. Al evaluar los pacientes con esta afeccin el
mdico debe distinguir si puede deberse a desrdenes extrnsecos o intrnsecos al tracto
gastrointestinal, dispepsia orgnica; en aproximadamente la mitad de los pacientes no puede
encontrarse causa aparente luego de la evaluacin, en stos puede ser una manifestacin de
un desorden funcional crnico, tales pacientes son rotulados como dispepsia funcional o no
ulcerosa. El siguiente artculo de Revisin se refiere al sndrome dispptico y especialmente a
la dispepsia funcional. Su definicin; fisiopatologa con las anormalidades fisiolgicas y
psicolgicas identificadas y su importancia relativa, diagnstico (de exclusin); y el
tratamiento con las medidas generales, cambios en el estilo de vida y las opciones
farmacolgicas. Cuando tratamos de definir la dispepsia, nos encontramos con dificultades
para hacer una definicin precisa; tanto el mdico como el paciente conocen de qu se trata,
incluso se utilizan trminos populares e intercambiables como indigestin y otros se refieren a
la misma con el trmino de gastritis, el cual es usado como cajn de sastre para hablar de
sntomas digestivos altos. La dispepsia es un sntoma y no una enfermedad. La mejor
definicin es la siguiente: los sntomas (dolor o malestar), episdicos o persistentes,
abdominales superiores (epigastrio), relacionados frecuentemente con la alimentacin en los
que el mdico y el paciente creen que se debe a un desorden del tracto digestivo proximal.
Algunos le agregan que, adems, no estn asociados a disturbios defecatorios, sndrome de
intestino irritable o enfermedad por reflujo gastroesofgico, saciedad precoz y nuseas, entre
otros (2).
El sndrome dispptico es el grupo de enfermedades en las cuales el sntoma cardinal es la
dispepsia. Diversos estudios epidemiolgicos nos muestran su alta prevalencia; 15-30% de la
poblacin adulta manifiesta de manera intermitente dispepsia; es causal de 5-7% de la
consulta al mdico general en Gran Bretaa; y, en pases como Suecia, es el cuarto
diagnstico ms comn de las consultas mdicas. Lo anterior nos muestra que se consumen en
su manejo considerables recursos econmicos y mdicos, por costos directos e indirectos, los
cuales incluyen evaluacin diagnstica, recursos farmacolgicos y ausencias laborales,
aunque pueden estar sobreestimados. La pobre uniformidad tanto en la definicin de los
sntomas como en el grupo de los pacientes que los padecen, nos genera dificultades en el
estudio y manejo de los mismos. Cuando nos enfrentamos a un paciente que nos consulta por
dispepsia, el mayor reto es encontrar el origen fisiopatolgico del mismo y para ello debemos
buscar si existe causa aparente (dispepsia orgnica) o que no es evidente (dispepsia funcional)
. A continuacin, nos referiremos a las causas de dispepsia.
1. MEDICAMENTOS: a este grupo solemos menospreciarlo y pasarlo por alto; algunos
ocasionan efecto irritativo local (v.gr. ASA y AINES), alteracin motora (v.gr.
bromocriptina).La mejor manera de hacer confirmacin diagnstica y, a su vez, terapia es con
la prueba de retirada del mismo.
2. FACTORES DIETETICOS: existen alimentos provocadores de dispepsia, como los
alimentos grasos, los ricos en especias (condimentados) y el caf, entre otros, que ocasionan
retardo del vaciamiento gstrico (por estimulacin de colecistoquinina), o irritacin directa de
la mucosa e, incluso, provocacin de reflujo gastroesofgico. La intolerancia a la lactosa, tan
comn en grupos tnicos como el nuestro: cuando hay ingestiones grandes de la misma,
solemos encontrar el cuadro clsico de dolor, distensin, flatulencia y diarrea; pero,
ingestiones menores pueden manifestarse como una simple dispepsia.
3. DISFUNCION LUMINAL DEL TRACTO GASTROINTESTINAL: es quiz la causa ms
importante que se debe tener en cuenta en el diagnstico diferencial de la enfermedad que
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actualmente nos ocupa; dentro de esta gama, nos encontramos con las siguientes entidades
nosolgicas:
Enfermedad ulcerosa pptica, explica solo 20% de las causas, lo que nos lleva a suponer que
la mayora de los pacientes con dispepsia no tienen lcera. Enfermedad por reflujo
gastroesofgico, adems de sus sntomas clsicos (pirosis y regurgitacin), una tercera parte
de los pacientes se quejan de dolor epigstrico.
Cncer gstrico, especialmente en reas geogrficas como la nuestra que tienen alta
prevalencia de esta enfermedad, hace que uno de los principales objetivos sea la exclusin de
la misma como causal de dispepsia e, idealmente, hacer un diagnstico precoz.
Desrdenes pancreticos, la pancreatitis crnica y el carcinoma pueden tener como sntoma
inicial la dispepsia.
Desrdenes biliares, muy controvertido, incluso se ha aplicado al trmino de dispepsia biliar a
los pacientes con sntomas disppticos en los que se les encuentra una litiasis biliar de por s
asintomtico (sin clico). El consenso general es que sta no muestra evidencias slidas de
que genere los mismos, como veremos ms adelante.
Condiciones sistmicas, diabetes mellitus, bien sea que por la gastroparesia o la radiculopata
causen este tipo de sntomas; el hipotiroidismo por retardo del vaciamiento gstrico.
Otro grupo miscelneo incluye el sndrome de malabsorcin, los desrdenes infiltrativos
(amiloidosis) y los desrdenes de motilidad (v.gr. taquigastria); tambin pueden manifestar
sntomas disppticos, la alteracin electroltica, la isquemia intestinal, la enfermedad cardaca
isqumica y, en nuestro medio, no olvidar el origen parasitario (por ejemplo, giardiasis). Slo
50% muestra causa aparente luego de su estudio; este grupo es conocido como dispepsia
orgnica. Durante la evaluacin, nos podemos encontrar con pacientes que se clasifican en
cualquiera de estas tres categoras:
1. Causa identificable (por ejemplo, enfermedad cido-pptica, enfermedad por reflujo
gastroesofgico, enfermedad pancretica), que mejoran con el tratamiento implementado.
2. Anormalidad reconocida pero de incierta relevancia (gastritis asociada a H. pylori,
duodenitis, gastroparesia, disritmia gastroduodenal).
3. Causa no reconocible con la tecnologa corriente.
Estos dos ltimos grupos constituyen la dispepsia funcional y abarcara la mitad restante de
los pacientes con dispepsia.
DISPEPSIA FUNCIONAL: existe desacuerdo y confusin en su definicin, incluso algunos
piensan que an es un nombre en busca de una enfermedad. Se refiere especficamente a
aquellos pacientes con cuadro de dispepsia de ms de tres meses de evolucin en quienes
mediante evaluacin clnica y exmenes paraclnicos se excluye causa orgnica o estructural
que explique sus sntomas. Se utilizan sinnimos para referirse a la misma enfermedad como
son dispepsia esencial, dispepsia idioptica y dispepsia no ulcerosa; este ltimo contribuye
ms a la confusin, pues, para algunos slo implica a los pacientes que se les ha excluido
lcera pptica; otros la pueden interpretar como los pacientes con sntomas disppticos que
no tienen lcera como caracterstica. Como nos referimos anteriormente, de 20 a 30% de la
poblacin presenta sntomas disppticos peridicamente, la gran mayora explicados por esta
enfermedad; la prevalencia estimada es de 14-25% en la poblacin general y se ha
encontrado coexistencia con el sndrome de intestino irritable entre 20 y 87% de los pacientes.
En Estados Unidos, se estiman sus costos en 2 billones de dlares por ao y, en Suecia, se ha
encontrado 2,5 veces ms das de ausencia laboral/ao. Por otro lado, hay ms sntomas
inespecficos (cefalea tensional, fatiga, migraa, lumbago, urgencia y tenesmo, vescula, etc.)
que pueden contribuir al aumento de los mismos. Sus sntomas son identificables pero su
causa es pobremente entendida, pues, an existen confusiones si es enfermedad, ausencia de
enfermedad o precursora de alguna entidad nosolgica. Los estudios que enumeramos a
continuacin tratan de explicar hipotticamente la causa de los sntomas.
1. Secrecin cida gstrica: no hay evidencias convincentes de anormalidad en la secrecin
gstrica; no se ha encontrado hiperacidez, pues los estudios de secrecin basal (BAO) y
estimulada (PAO), al igual que el gasto cido de 24 horas, es normal; sumado a lo anterior,
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existe controversia en la respuesta a inhibidores de la secrecin cida e incluso a la misma
vagotoma.
2. Elevada nociocepcin visceral: implica un aumento en la percepcin a estmulos
fisiolgicos o estmulos nocivos menores; en 87% se encuentra alterada su funcin visceral
aferente la cual no est asociada con ninguna anormalidad sicolgica.
Algunos autores informan un aumento de la sensibilidad a infusiones de cido clorhdrico,
comparado con infusin de solucin salina. El suministro de estimulantes de la secrecin,
como la pentagastrina por va intravenosa, tiene la capacidad de generar dolor aunque se
haya disminuido la secrecin cida con inhibidores de los receptores H2; similar a la prueba
de edrofonio practicada a pacientes con dolor torxico de origen no determinado, por posible
patologa esofgica motora; tambin, se ha encontrado que el suministrar edrofonio a
pacientes con dispepsia funcional puede reproducir los sntomas en algunos, lo cual podra
estar relacionado con una contraccin gstrica ms vigorosa o a un aumento en la percepcin
visceral de las contracciones normales. La insuflacin de balones en el estmago proximal
puede provocar dolor a niveles ms bajos que en los controles, similar a lo que ocurre con la
insuflacin en recto en pacientes con sndrome de intestino irritable sugiriendo, por ende, un
desorden generalizado de la sensibilidad intestinal. Esto puede indicar un umbral doloroso
ms bajo, pero conservando normal la sensibilidad somtica al dolor por pruebas hechas con
TENS y presoras de fro lo cual indica anormalidad en la sensibilidad visceral, la cual
tampoco se ha podido correlacionar con alteracin motora. Es posible que sta tenga relacin
con los niveles de 5-hidroxitriptamina. Adems, se ha encontrado disminucin de la
concentracin de beta-endorfinas en el lquido cefalorraqudeo, lo cual puede producir
disminucin de la tolerancia al dolor. Existe una relacin positiva entre los niveles de
somatostatina y el grado de sntomas disppticos y, en conjunto con la colecistoquinina,
pueden actuar como eslabn de la relacin psicobiolgica de la dispepsia funcional. La
infusin de lpidos en el duodeno genera alteracin en la sensibilidad en los pacientes con la
enfermedad, posiblemente tambin relacionada con lo anterior.
3. Anormalidad de la motilidad gastroduodenal: los estudios motores, al igual que los
anteriores, son difciles de interpretar por la pobre uniformidad de los grupos de pacientes
(subtipos) y la diversidad de los mtodos utilizados.
Vaciamiento gstrico alterado: 30 a 80% de los pacientes presentan retardo del vaciamiento
para slidos. En un metaanlisis, se encontr que era 1,5 veces ms lento que en los controles
y dicha anormalidad se evidenci en 40% de los pacientes con dispepsia funcional; no
debemos olvidar que hallazgos similares se pueden presentar en pacientes con enfermedad por
reflujo gastroesofgico que pueden manifestar sntomas disppticos. Los estudios ecogrficos
y manomtricos han mostrado alteracin de la acomodacin proximal del estmago a los
alimentos, al parecer, relacionada con la accin del xido ntrico y por aumento del tono
simptico y disminucin del tono vagal.
Presin intraluminal alterada: aproximadamente, la mitad de los pacientes muestran
hipomotilidad antral postprandial a la manometra y, en la electrogastrografa, es frecuente
encontrar disritmia gstrica especialmente del tipo taquigastria . Estas se presentan en los
diferentes subgrupos y no existe una adecuada correlacin con el tipo de sntomas de los
diferentes subgrupos.
4. Infeccin por Helicobacter pylori: es conocido que esta infeccin es ms frecuente en
grupos raciales como el nuestro (mestizos) y en pases con condiciones socioeconmicas
deficitarias. Ms de 50% de los adultos albergan en su estmago H. pylori, persistiendo
asintomticos; slo 15% desarrollan lcera en los siguientes 20 aos. La infeccin aguda
puede causar transitoriamente nuseas, dolor abdominal y emesis seguida por hipoclorhidria.
La infeccin crnica trae como consecuencia la liberacin de citocinas y otras sustancias
qumicas inflamatorias (v.gr., interleucinas, IL-8, IL-1B, IL-6, factor de necrosis tumoral,
sustancia P y neuropptidos como la somatostatina, entre otros); los cuales se han observado
que aumentan la sensibilidad neural entrica. Algunos autores informan que los anticuerpos
sricos al antgeno cag A son ms prevalentes en pacientes con dispepsia funcional. Tambin
hay razones que sugieren que un proceso inflamatorio crnico que afecta la mucosa gstrica,
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puede causar alteracin en la funcin entrica neuromuscular (6). An permanece poco claro
si la hipergastrinemia provocada por H. pylori puede afectar la motilidad gastroduodenal.
Otros trabajos sugieren que el vaciamiento gstrico fue significativamente ms lento en
pacientes H. pylori -positivo y en ellos hay una mayor probabilidad de desarrollar sntomas de
dispepsia tipo dismotilidad. Pero Chang et al. encontraron que el vaciamiento gstrico se
encontraba retardado en 60% de las pacientes, independiente de que albergaran H. pylori o
no. Los estudios sobre prevalencia de H. pylori en pacientes con dispepsia funcional son
controvertidos y dispares a pesar de que un metaanlisis practicado por Armstrong et al.
encontr una tasa de diferenciacin mayor, hasta 23%, con un riesgo relativo de 2,3. Esto
sugiere una prevalencia estadsticamente significativa mayor en este grupo de pacientes. Estos
autores encontraron problemas metodolgicos que deben ser resueltos para poder aceptarse
sin reservas.Similares fallas se presentan cuando se hace evaluacin de los estudios
teraputicos, an en los pacientes con dispepsia funcional tipo ulceroso que, al parecer, son el
subgrupo ms frecuente en esta afeccin.
5. Factores dietticos: es reconocido su efecto como factor disparador, pero, es difcil precisar
su base cientfica.La posibilidad de alergia alimentara no es aplicable; al igual que una
respuesta de idiosincrasia a determinados alimentos. Talley et al. encontraron que el caf, el t
y los analgsicos (con excepcin del acetaminofn) no estaban asociados con dispepsia
crnica.
6. Factores ambientales: existe poca evidencia objetiva de que el alcohol o el tabaco causen
sntomas disppticos; pero, por otras razones y para el bienestar de los pacientes, se debe
recomendar disminuir su consumo. ASA y AINES no se consumen con mayor frecuencia por
pacientes con dispepsia funcional que en otras enfermedades; s se correlacionan con la
enfermedad cido-pptica.
7. Aerofagia: genera distensin, flatulencia y eructos. Es usualmente inconsciente y, con
frecuencia, secundaria a ansiedad; o conciente en pacientes con problemas psiquitricos
serios.
8. Factores sociales: se ha descrito ms frecuentemente en personas de sexo masculino,
mayores y con estado civil no casado (divorciados, viudos o solteros). Aunque un estudio
realizado en empleados bancarios en nuestro pas encontr mayor prevalencia en el sexo
femenino, en la cuarta dcada de la vida y, especialmente, en profesiones de mayor nivel
acadmico. Lo anterior posiblemente se explica por factores anexos ya que los sntomas
dependen de la interaccin orgnica, social y psicolgica, de la cual se har nfasis
enseguida.
9. Factores psicolgicos: contribuyen a desencadenar los sntomas y a que los pacientes
busquen ayuda mdica .Para entender al paciente enfermo, se debe reconocer la interaccin
del tipo de personalidad, los eventos de vida, la reestructuracin social y los mecanismos de
copia, para percibir e informar sus sntomas; los pacientes comnmente informaron la
relacin entre dispepsia, estrs agudo o crnico, mas no hay evidencia de mayor nmero de
eventos estresantes, aunque la magnitud de la percepcin es considerable, percibindolos
como ms deletreos. Es el miedo a padecer una enfermedad ms seria lo que les mueve a
buscar asistencia mdica. Las pruebas de personalidad practicadas a pacientes con dispepsia
funcional (Inventario Multifsico de Personalidad de Minnessota) han encontrado altos
niveles en medidas de ansiedad, neurosis, hipocondriasis y depresin; dichos rasgos son
similares a los descritos en pacientes con enfermedad cido-pptica y sndrome de intestino
irritable. Un estudio comparativo con pacientes que padecan lcera duodenal mostr que los
pacientes con dispepsia funcional tenan ms ndices de depresin y ansiedad, mayor
somatizacin y su enfermedad mostraba un mayor impacto en su calidad de vida, con una
evaluacin ms negativa de su propia salud e insatisfaccin con los sistemas de salud. Se ha
informado concomitantemente con disfuncin sexual, especialmente, disminucin del deseo y,
con menos frecuencia, dispareunia, lo cual contribuye al deterioro de la calidad de vida de los
pacientes
BECERRA HERMOZA , ELIZABETH