Insuffisance respiratoire aigue

FACULTE de MEDECINE - UNIVERSITE LOUIS PASTEUR - STRASBOURG
Service de Ranimation Mdicale

1999-2000
Professeur P. SAUDER
-
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE (QI n7)

Objectifs assigns aux tudiants :
1. Savoir reconnatre une insuffisance respiratoire aigu
a) signes cliniques :
la dyspne (FR++)
cyanose
signes cardiaques
signes neurologiques
b) signes paracliniques : gaz du sang
2. Signes de gravit de l'insuffisance respiratoire aigu
a) lis au terrain
b) lis la dure de la dtresse respiratoire : dette en oxygne
c) lis la symptomatologie
d) lis l'volution
3. Connatre les deux grands syndromes physiopathologiques
- l'hypoventilation alvolaire aigu

- l'hyperventilation alvolaire hypoxique
4. Connatre les principales tiologies de l'Insuffisance Respiratoire Aigu

1999-2000
LINSUFFISANCE RESPIRATOIRE
I. DEFINITION
Linsuffisance respiratoire correspond la perte de lhomostasie respiratoire par altration

de structures participant de prs ou de loin aux changes gazeux, associe ou non une
dfaillance des mcanismes de rgulation.
Linsuffisance respiratoire se traduit biologiquement par une hypoxmie associe ou non

une hypercapnie (la PaO2 lair atmosphrique, au niveau de la mer est de 100 mmHg, la
SaO2
de
95
98 %, la PaCO2 de 40 mmHg). Il y a hypoxmie lorsque le PaO2 < 80 mmHg et la SaO2 < 95

%.
LInsuffisance Respiratoire Aigu (IRA) correspond une hypoxmie dinstallation rapide

sans prjuger de sa gravit ni de sa cause.
La dtresse respiratoire est une IRA susceptible de mettre en jeu le pronostic vital.
LInsuffisance Respiratoire Chronique (IRC) correspond une hypoxmie dinstallation

lentement progressive (chelonne sur de nombreux mois voire annes), longtemps bien
tolre en raison de mcanismes dadaptation (cur, reins).
LInsuffisance Respiratoire Chronique Dcompense (IRCD) correspond une pousse de

dcompensation sur une IRC. Ceci correspond une IRA chez un patient prsentant une IRC.
IRC + IRA = IRCD

1999-2000
Le syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA ou ARDS Acute Respiratory Distress
Syndrome) est une dtresse respiratoire lie un dme lsionnel. La PaO2 lair ambiant
< 50 mmHg et le rapport PaO2 / FiO2 200.
Ldme lsionnel moins svre (ALI : Acute Lung Injury). Il se dfinit par une PaO2 / FiO2
< 300 et > 200
Linsuffisance respiratoire globale est lassociation, dune hypoxmie et dune hypercapnie.

Linsuffisance respiratoire partielle est une hypoxmie isole sans hypercapnie
Linsuffisance respiratoire deffort ou handicap respiratoire est la survenue dune

hypoxmie uniquement leffort.
Lincapacit ventilatoire est la diminution des volumes pulmonaires mobilisables qui ne

comporte pas ncessairement une hypoxmie
Hypoxie daltitude :
Altitude
SaO2
PAO2
PaO2
P. baromtrique
mmHg
mmHg
mmHg
0 mtre
97
103
100
760
1 500 mtres
95
80
77
634
3 000 mtres
87
61
58
526
4 546 mtres
82
46
48
433
5 500 mtres
75
38
40
379
6 000 mtres
66
37
34
354
7 000 mtres
60
30
31
308
II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. RAPPEL ANATOMIQUE

1999-2000
Commande
Centres respiratoires
Effecteur
Nerfs-Muscles respiratoires
Soufflet
Cage thoracique
Dbit phasique
Voies ariennes
Echangeur O2/CO2
Mb alvolo-capillaire
Dbit continu
Circulation pulmonaire
Pompe
Ventricule droit
B. Rappel physiologique : les changes alvolo-capillaires
AIR IN SPIRE
PO
i 2 150
P iC O 20
ALVEO LE
100 mmHg
O2
98
4 0 mmHg
C O2
44
P VO 2 40
P CO2 98
PCO 24 0
P VC O 244
C APILLAIRE
La Cascade des Gaz du Sang
PO 2
mmHg
AIR
150
ALVEO LE
CAPIL.
100
60
mmHg
50
ARTERE
60
mmHg
VEINE
TISSU
C. R ELATIONS PO2 - SA O2 : LA COURBE DE BARCROFT

1999-2000
Courbe de Barcroft
SaO2 %
1 00
90
80
T , PCO2
pH
60
T, PCO2
pH
(Capillair e
pulmonair e)
( Capillair e
m us c ulair e)
40
20
20
40
55 60
80
1 00
PaO2
mm Hg
PaO2 = ne reprsente qu'une partie (1/60e) de l'oxygne transport par le sang.

Contenu total en oxygne :
O2 dissout + oxygne combin
(0,3 ml %)
(20 ml %)
D. LES DEUX GRANDS SYNDROMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
1. Le syndrome d'hypoventilation alvolaire aigu

(= syndrome asphyxique)
Par diminution de la ventilation externe (dpression des centres respiratoires : coma,
overdose, attente de l'effecteur (polyradiculonvrites, myasthnie, myopathie etc...))
Hypoventilation alvolaire
BIC
m m ol/ l
60
4 0 m m Hg
20
Pa CO2
26
24
7 ,4 0
hypoxie
pH

1999-2000
hypercapnie
acidose respiratoire
lgre lvation des bicarbonates
2. Le syndrome d'hyperventilation alvolaire hypoxique
* Modifications du rapport ventilation/perfusion (VA/Q)

- par baisse VA/Q : effet shunt
- par lvation VA/Q : effet espace mort
- par trouble de la diffusion alvolo-capillaire
Hyperventilation alvolaire hypoxmique
BI C
mm ol/ l
60
40 mm Hg
20
Pa CO2
24
20
7 ,4 0
pH
* Caractristiques du syndrome d'hyperventilation alvolaire :
hypoxie
hypocapnie
alcalose ventilatoire
lgre baisse des bicarbonates
Dans les trois cas l'hyperventilation secondaire l'hypoxie n'arrive pas corriger l'hypoxie
alors que le CO2, plus diffusible est limin de manire intensive : ---> hypoxie et hypocapnie
III. SAVOIR RECONNAITRE UNE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE
A. Le matre symptme = dyspne

1999-2000
1) XXXX Mesure de la FR : paramtre essentiel au diagnostic et la surveillance d'une
insuffisance respiratoire aigu
FR > 20/min tachypne

FR < 15/min bradypne
2) Signes de lutte : tirage
Intercostal : mise en tension des intercostaux

Sus sternal : mise en jeu des m. accessoires
battement des ailes du nez (enfant)
3) Signes d'orientation : rechercher
a) la prdominance inspiratoire de la dyspne

---> cause larynge ou trachale
b) la prdominance expiratoire de la dyspne

---> cause bronchique (asthme - bronchospasme)
c) une ventilation paradoxale

abdominale : ---> paralysie diaphragmatique
thoracique : ---> volet thoracique
B. La cyanose
Apparat pour une concentration d'hb rduite > 5 g %

Apparat plus vite chez un malade polyglobulique
C. Signes circulatoires

1999-2000
Hypoxie : tachycardie, troubles du rythme, bradycardie
(agonique)
et
arrt
circulatoire
Hypercapnie : tachycardie + HTA

(les trois signes cardinaux de l'hypercapnie : HTA, sueurs, encombrement)
D. Signes neuropsychiques
Mouvements anormaux (astrixis), troubles psychiques
(agitation) et troubles de la
conscience, irritation pyramidale

Dus l'hypoxie et l'hypercapnie (encphalopathie
respiratoire)
IV. CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC : LES GAZ DU SANG ARTERIEL
1. Les valeurs normales (air libre)
pH
7,40
PaO2 *
95-98 mmHg /7,5
= 13,6 kPa)
PaCO2
40 mmHg
= 5,3 kPa
/7,5
Bicarb.(RA) 24 mmol/l
CO2 T
25 mmol/l
BE
0 mmol/l
SaO2
98 %
* PaO2 (mmHg) = 103,5 - (0,42 x ge)

2. Savoir reconnatre
a) une acidose respiratoire

pH < 7,35
paO2 > 42 mmHg
Bic. lgrement suprieur 24 mmol/l
BE = 0

1999-2000
(et PaO2 basse et SaO2 basse)
b) une acidose mixte
pH < 7,35
paCO2 > 42 mmHg (part respiratoire de l'acidose)
Bic. < 24 mmol/l
BE ngatif (part mtabolique de l'acidose)
V. AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1. Radiographie
Etat des parois :

ctes et diaphragme
Plvre :
PNO
panchement
Parenchyme pulmonaire :
oedme
pneumopathie systmatise
pneumopathie non sys tmatise
atlectasie
fibrose
emphysme
2. Electrocardiogramme
Frquence cardiaque
Signes de coeur pulmonaire aigu :
Axe QRS droit
S1 Q3
BBD
Dviation zone de transition ---> Gauche
Troubles du rythme
Souffrance coronarienne : ischmie-lsion
3. Exploration hmodynamique : sonde de Swan Ganz
Indications :
Oedme aigu pulmonaire hmodynamique
(et PaO2 basse et SaO2 basse)

1999-2000
Oedme aigu pulmonaire lsionnel
Intrt :
mesure de la PCP
apprciation du retentissement VD : PAP moyenne
mesure du shunt intra-pulmonaire
VI. SIGNES DE GRAVITE
A. Lis au terrain
Cardiopathie sous jacente , antcdents d'AVC
B. Lis la dure de la dtresse respiratoire (et au retard du traitement)

---> dette en oxygne
---> risque de coma post-anoxique aprs un arrt circulatoire mme de brve dure
C. Lis la symptomatologie
Frquence respiratoire > 30 ou < 10
Intensit de la cyanose (+/- subjectif)
Signes d'intolrance :
* circulatoire :
tachycardie > 120/min
bradycardie < 60/min
troubles du rythme
tat de choc
arrt circulatoire
* neuropsychique
troubles de la conscience
signes pyramidaux
* musculaires

1999-2000
puisement musculaire
* gazomtriques :
PO2 < 50 mmHg
PCO2 > 60 mmHg
acidose mixte
D. Lis l'volution (sous traitement bien conduit)

Absence d'amlioration
Aggravation
VII. CAUSES DE L'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGU

A. Troubles de la permabilit des voies ariennes
1. Obstacle
- chute de la langue (coma)
- corps tranger (aliments-dentier)
- oedme de la glotte (allergie - piqre d'insecte)
- spasme de la glotte (spasmophilie - ttanos)
- paralysie des cordes vocales
- bronchospasme
- stnose trachale (Wheezing)
2. Encombrement
a) Hyperscrtion bronchique
Infection
lie une inhibition de la toux :
coma, morphiniques
b) Inondation bronchique
OAP

1999-2000
noyade
c) Fausses routes (coma - troubles de la dglutition)
B. Atteinte de la paroi thoracique
1. Osto-articulaire : volet thoracique
2. Diaphragme : paralysie
- corne antrieure de la molle : poliomylite
- racine du phrnique (C4) : polyradiculonvrite
- plaque motrice : myasthnie, curare, dyskalimie
- muscle : myopathie, fatigue
C. Causes parenchymateuses
Pneumonies - bronchopneumonies - fibroses pulmonaires
D. Causes pleurales
PNO - pleursie
E. Causes vasculaires
Embolie pulmonaire
Hypertension artrielle pulmonaire primitive
F. Causes centrales : dpression des centres respiratoires
- alcalose
- O2 (insuffisant respiratoire chronique)
- coma
- morphiniques

1999-2000
Pour en savoir plus :

Insuffisances respiratoires aigus - In : "Les urgences" - Maloine Ed., p. 87-138

1999-2000
Traitement de l'Insuffisance Respiratoire Aigu. (QI n7)
Ojectifs assigns aux tudiants :

Connatre les principaux gestes de secourisme assurant la libert de voies ariennes :
- position latrale de scurit
- mise en place d'une canule de Mayo (Guedel)
- mise en hyperextension de la tte
- manoeuvre de Heimlich
Connatre les indications et les complications principales de l'intubation et de la trachotomie
Connatre les principes de la ventilation artificielle, ses indications, ses consquences
physiopathologiques
Connatre les modalits d'administration en urgence de l'oxygne
I. ASSURER LA LIBERTE DES VOIES AERIENNES
A. Corps tranger - obstacle
1. Chute de la langue en arrire (coma)
transport : PLS
prvention :
canule (Mayo-Guedel)
subluxation du maxillaire
ventilation : hyperextension de la nuque (BAB - masque)
2. Corps trangers
Adulte : obstruction glottique ---> HEIMLICH
Enfant : obstruction bronchique + frquente

---> fibroscopie

1999-2000
B. Oedme de la glotte
Oedme inflammatoire ou allergique (QUINCKE)
---> corticodes par voie gnrale et locale

---> voire adrnaline
C. Causes infectieuses
Epiglottite (adulte)
Laryngite striduleuse (enfant)
- humidification + antibiothrapie + corticodes (hospitalisation)
D. Paralysie des cordes vocales
Intubation
E. Encombrement bronchique
1. rducation de la toux
2. Mobilisation des scrtions

bouteille
clapping
vibromassage
drainage de posture
3. Aspiration trachale

1999-2000
sonde nasale usage unique + aspirateur
tte en hyperextension
risque traumatique si rpt (hmorragie - oedme)
si encombrement persistant : INTUBATION
4. Intubation trachale
Indications :
encombrement ++
fausses routes ou risque de fausses routes
indication de ventilation artificielle (VA)
(et non indication de ventilation non invasive (VNI) par masque)
les sondes : ballonnet basse pression
Type d'intubation :
orotrachale : urgence (dure courte)

nasotrachale : rgle (dure longue)
Complications de l'intubation
1. arrt circulatoire (hypoxie - rflexe vagal)

2. intubation slective
3. obstruction de sonde (scrtions - hernie du ballonnet)
4. infection (sinusites, bronchites, pneumopathies)
5. stnose trachale
5. Trachotomie
Indications :
Habituelle :
ncessit de recourir une intubation et/ou ventilation artificielle prolonge

1999-2000
En urgence :
obstacle glottique infranchissable (tumeur, compression par hmatome)
Canules : ballonnet (urgence) basse pression

Complications :
Stnose trachale
Hmorragie
Fistule oeso-trachale
Infection
II. VENTILATION ARTIFICIELLE
But : rtablir une ventilation alvolaire suffisante
A. Indications
1. Tout syndrome d'hypoventilation alvolaire
exception :
overdose morphinique ---> NarcanR

intoxication benzodiazpines ---> AnexateR
2. Syndrome d'hyperventilation alvolaire
---> signes de gravit lis :

au terrain
la dure de la dtresse
la symptomatologie +++
l'volution
Ex. OAP ne ragissant pas au traitement
B. Mthodes
1. VA en pression positive
Insufflation d'air ou de gaz dans les voies ariennes

1999-2000
a) Consquences physiopathologiques : lvation de la pression inspiratoire intrathoracique
Pression
I
VS
VA
* hmodynamique : baisse de la TA (baisse du retour veineux, baisse Qc)

* pulmonaire : risque de PNO, squelles fonctionnelles lies au barotraumatisme
b) Diffrents modes de ventilation en urgence
* bouche bouche - bouche nez

Efficacit ++ (extension de la tte)
Risque de vomissements - FiO2 non ajustable
* AMBU + masque
Efficacit ++ si personne entrane (fuites)
Possibilit d'augmenter la FiO2
Risque de vomissements
* Ventilation artificielle sur intubation ou trachotomie

Respirateur volumtrique : rglage VT et FR
FiO2 rglable
Alarmes de pression maximale
Alarmes de ventilation minimale (dbranchement)
Niveau de pression expiratoire (PEP) variable
Rapport I/E rglable

1999-2000
* Ventilation artificielle sur masque nasal
- raccordement au respirateur
Sur masque en silicone (plusieurs tailles)
ou
sur masque moul sur mesure
- Ncessit d'un ajustement correct :

Pour viter les fuites
Ncessit d'une bonne coopration du malade (bouche ferme)
Avantages :
Mthode moins invasive que l'intubation ou la trachotomie

Ne court-circuite pas les voies ariennes suprieures (risque infectieux thoriquement
moindre)
Inconvnients :
Risque de fuites par la bouche (sommeil)

Risque de non reprise d'une ventilation spontane en cas de fuite (= capture des
centres respiratoires)

1999-2000
Ncessit d'une surveillance plus stricte : milieu de ranimation obligatoirement sous
monitoring de la Fc, de la FR, de la SaO2
* Ventilation artificielle sur masque facial
2. VA en pression ngative
Dpression prithoracique ralise par :
- enceinte rigide (poumon d'acier)
- cuirasse
Inspiration : dpression dans l'enceinte : augmentation du volume thoracique
Expiration : retour la pression athmosphrique : baisse du volume
thoracique
Avantages : plus physiologique (D P)

Inconvnients : ne permet pas de drainer les scrtions)
---> non utilis dans insuffisance respiratoire aigu mais plutt dans certaines insuffisances
respiratoires chroniques (neuromusculaires : myopathies)

1999-2000
3. VA par compression abdominale : ceinture pneumatique
Expiration : gonflage : ascension de la coupole : lvation de la pression intrathoracique
Inspiration : dgonflage : descente de la coupole : baisse de la pression
---> I. Respiratoire chronique (neuromusculaires)
C) Ralisation pratique de la VA en urgence
Buts : assurer une oxygnation suffisante et/ou une ventilation alvolaire
1. rglage des paramtres
FR : 16/min
VT : 8 12 ml/kg
500 750 ml
FiO2 : en fonction de l'hypoxie et du risque de toxicit

I/E 1/2 1/3
P. insufflation : < 45 - 50 cm d'HO2
2. Surveillance
Spiromtrique (VT)
Clinique :
ventilation bilatrale
coloration cutane
tolrance hmodynamique
Radiologique :
sonde d'intubation
absence de PNO
Gazomtrique

1999-2000
3. Diffrents modes ventilatoires
a) Ventilation contrle (VC) :
Pression
IM POSE
Ventilation impose : le patient se laisse ventiler par le respirateur
b) Ventilation assiste contrle (VAC) :

Pression
I MP OSE
DEC LENC HE
IM POS E
DEPRESSION (Insp iration sp ontane)
Le patient a la possibilit de dclencher un cycle supplmentaire
c) Ventilation assiste contrle intermittente (VACI) :

1999-2000
Pression
SPONTANE
IMPOSE
IMPOSE
On impose une frquence minimale au respirateur (par exemple 8 cycles/min),

le patient assurant en ventilation spontane le reste (par exemple 10 cycles/min). Cette
mthode est utilise pour habituer le patient reprendre progressivement une activit
ventilatoire au vue du sevrage. La frquence impose sera rechercher progressivement
jusqu'au sevrage total.
D. Ventilation spontane en aide inspiratoire
Pression
Inspiration
Inspiration
Pression
d'aide
AIDE INSPIRATOIRE
Il s'agit d'une technique de ventilation spontane travers le circuit du

respirateur avec mise disposition au patient d'une rserve de gaz (air + oxygne)
"sous pression". Cette pression positive (P. d'aide) cre un gradient entre le respiteur
(extrieur du thorax) et l'intrieur du thorax qui permet un volume courant malgr un
effort inspiratoire faible. Cette technique utilise en ventilation non invasive ou pour le
sevrage de la VA (le niveau d'aide tait progressivement diminu).

1999-2000
E. Cas particulier de la PEP (pression positive expiratoire)
Principe :
augmentation de la pression expiratoire (> 0 cm H2O)
augmentation du volume pulmonaire expiratoire (distension)
Fig : Courbe de compliance thoraco-pulmonaire (DV/DP) au cours d'un OAP
DV
Collapsus
alv olair e
Recr ut ement
alvolair e
Dist ensi on
alvolair e
DP
PEP minimale
Indications :
Effets shunt (OAP hmodynamique et lsionnel, pneumopathies)
La PEP empche le collapsus alvolaire : les alvoles restent ventiles, l'effet shunt diminue
Consquences de la PEP :
Amlioration de la PaO2
augmentation des pressions intra-thoraciques :
PNO (risque)
baisse de la TA
III. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
A. Oxygnothrapie

1999-2000
1. Quand ? Toujours dans l'Insuffisance Respiratoire Aigu
2. A quel dbit ?
a) Insuffisance respiratoire aigu par syndrome d'hyperventilation alvolaire hypoxique

- fort dbit 10 15 l/min
- associ un traitement spcifique (par ex. OAP)
b) Insuffisance respiratoire aigu sur
hypercapnie chronique (IRCD)
- Faible dbit < 3 l/min
c) Insuffisance respiratoire aigu avec hypercapnie aigu

- fort dbit
EMA et asthme grave : pas d'effet secondaire
syndrome asphyxique : en attendant la VA (seul traitement efficace)
3. Comment ?
sonde nasale ++
masque
lunettes
B. Analeptiques respiratoires
VectarionR : IRCD
C. Bronchodilatateurs
Thophylline
B Mimtiques cf. Asthme grave
Corticodes

1999-2000
D. Antidotes
des morphiniques
rveil et reprise d'une ventilation
des benzodiazpines
Inconvnients :
T 1/2 Narcan < T 1/2 des morphiniques risque
E. Vasodilatateurs
Drivs nitrs : cf OAP
F. Diurtiques

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