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FACULTE de MEDECINE - UNIVERSITE LOUIS PASTEUR - STRASBOURG

Service de Ranimation Mdicale


1999-2000

Professeur P. SAUDER
-

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE (QI n7)


Professeur P. SAUDER

Objectifs assigns aux tudiants :

1. Savoir reconnatre une insuffisance respiratoire aigu

a) signes cliniques :
la dyspne (FR++)
cyanose
signes cardiaques
signes neurologiques

b) signes paracliniques : gaz du sang

2. Signes de gravit de l'insuffisance respiratoire aigu

a) lis au terrain
b) lis la dure de la dtresse respiratoire : dette en oxygne
c) lis la symptomatologie
d) lis l'volution

3. Connatre les deux grands syndromes physiopathologiques

- l'hypoventilation alvolaire aigu


- l'hyperventilation alvolaire hypoxique

4. Connatre les principales tiologies de l'Insuffisance Respiratoire Aigu

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LINSUFFISANCE RESPIRATOIRE
I. DEFINITION

Linsuffisance respiratoire correspond la perte de lhomostasie respiratoire par altration


de structures participant de prs ou de loin aux changes gazeux, associe ou non une
dfaillance des mcanismes de rgulation.

Linsuffisance respiratoire se traduit biologiquement par une hypoxmie associe ou non


une hypercapnie (la PaO2 lair atmosphrique, au niveau de la mer est de 100 mmHg, la
SaO2

de

95

98 %, la PaCO2 de 40 mmHg). Il y a hypoxmie lorsque le PaO2 < 80 mmHg et la SaO2 < 95


%.

LInsuffisance Respiratoire Aigu (IRA) correspond une hypoxmie dinstallation rapide


sans prjuger de sa gravit ni de sa cause.

La dtresse respiratoire est une IRA susceptible de mettre en jeu le pronostic vital.

LInsuffisance Respiratoire Chronique (IRC) correspond une hypoxmie dinstallation


lentement progressive (chelonne sur de nombreux mois voire annes), longtemps bien
tolre en raison de mcanismes dadaptation (cur, reins).

LInsuffisance Respiratoire Chronique Dcompense (IRCD) correspond une pousse de


dcompensation sur une IRC. Ceci correspond une IRA chez un patient prsentant une IRC.
IRC + IRA = IRCD

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Le syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA ou ARDS Acute Respiratory Distress
Syndrome) est une dtresse respiratoire lie un dme lsionnel. La PaO2 lair ambiant
< 50 mmHg et le rapport PaO2 / FiO2 200.
Ldme lsionnel moins svre (ALI : Acute Lung Injury). Il se dfinit par une PaO2 / FiO2
< 300 et > 200

Linsuffisance respiratoire globale est lassociation, dune hypoxmie et dune hypercapnie.


Linsuffisance respiratoire partielle est une hypoxmie isole sans hypercapnie

Linsuffisance respiratoire deffort ou handicap respiratoire est la survenue dune


hypoxmie uniquement leffort.

Lincapacit ventilatoire est la diminution des volumes pulmonaires mobilisables qui ne


comporte pas ncessairement une hypoxmie

Hypoxie daltitude :
Altitude

SaO2

PAO2

PaO2

P. baromtrique

mmHg

mmHg

mmHg

0 mtre

97

103

100

760

1 500 mtres

95

80

77

634

3 000 mtres

87

61

58

526

4 546 mtres

82

46

48

433

5 500 mtres

75

38

40

379

6 000 mtres

66

37

34

354

7 000 mtres

60

30

31

308

II. PHYSIOPATHOLOGIE

A. RAPPEL ANATOMIQUE

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Commande

Centres respiratoires

Effecteur

Nerfs-Muscles respiratoires

Soufflet

Cage thoracique

Dbit phasique

Voies ariennes

Echangeur O2/CO2

Mb alvolo-capillaire

Dbit continu

Circulation pulmonaire

Pompe

Ventricule droit

B. Rappel physiologique : les changes alvolo-capillaires

AIR IN SPIRE
PO
i 2 150
P iC O 20

ALVEO LE
100 mmHg
O2

98

4 0 mmHg
C O2

44
P VO 2 40

P CO2 98
PCO 24 0

P VC O 244
C APILLAIRE

La Cascade des Gaz du Sang

PO 2
mmHg
AIR

150
ALVEO LE
CAPIL.

100

60
mmHg

50

ARTERE

60
mmHg

VEINE
TISSU

C. R ELATIONS PO2 - SA O2 : LA COURBE DE BARCROFT

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Courbe de Barcroft

SaO2 %

1 00
90
80
T , PCO2
pH
60

T, PCO2
pH

(Capillair e
pulmonair e)

( Capillair e
m us c ulair e)
40

20

20

40

55 60

80

1 00

PaO2
mm Hg

PaO2 = ne reprsente qu'une partie (1/60e) de l'oxygne transport par le sang.


Contenu total en oxygne :
O2 dissout + oxygne combin
(0,3 ml %)
(20 ml %)
D. LES DEUX GRANDS SYNDROMES PHYSIOPATHOLOGIQUES

1. Le syndrome d'hypoventilation alvolaire aigu


(= syndrome asphyxique)
Par diminution de la ventilation externe (dpression des centres respiratoires : coma,
overdose, attente de l'effecteur (polyradiculonvrites, myasthnie, myopathie etc...))
Hypoventilation alvolaire

BIC
m m ol/ l
60

4 0 m m Hg

20

Pa CO2
26
24

7 ,4 0

hypoxie

pH

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hypercapnie
acidose respiratoire
lgre lvation des bicarbonates
2. Le syndrome d'hyperventilation alvolaire hypoxique

* Modifications du rapport ventilation/perfusion (VA/Q)


- par baisse VA/Q : effet shunt
- par lvation VA/Q : effet espace mort
- par trouble de la diffusion alvolo-capillaire
Hyperventilation alvolaire hypoxmique
BI C
mm ol/ l
60

40 mm Hg

20

Pa CO2

24
20

7 ,4 0

pH

* Caractristiques du syndrome d'hyperventilation alvolaire :

hypoxie
hypocapnie
alcalose ventilatoire
lgre baisse des bicarbonates
Dans les trois cas l'hyperventilation secondaire l'hypoxie n'arrive pas corriger l'hypoxie
alors que le CO2, plus diffusible est limin de manire intensive : ---> hypoxie et hypocapnie

III. SAVOIR RECONNAITRE UNE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE

A. Le matre symptme = dyspne

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1) XXXX Mesure de la FR : paramtre essentiel au diagnostic et la surveillance d'une
insuffisance respiratoire aigu

FR > 20/min tachypne


FR < 15/min bradypne

2) Signes de lutte : tirage

Intercostal : mise en tension des intercostaux


Sus sternal : mise en jeu des m. accessoires
battement des ailes du nez (enfant)

3) Signes d'orientation : rechercher

a) la prdominance inspiratoire de la dyspne


---> cause larynge ou trachale

b) la prdominance expiratoire de la dyspne


---> cause bronchique (asthme - bronchospasme)

c) une ventilation paradoxale


abdominale : ---> paralysie diaphragmatique
thoracique : ---> volet thoracique

B. La cyanose

Apparat pour une concentration d'hb rduite > 5 g %


Apparat plus vite chez un malade polyglobulique

C. Signes circulatoires

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Hypoxie : tachycardie, troubles du rythme, bradycardie

(agonique)

et

arrt

circulatoire

Hypercapnie : tachycardie + HTA


(les trois signes cardinaux de l'hypercapnie : HTA, sueurs, encombrement)

D. Signes neuropsychiques

Mouvements anormaux (astrixis), troubles psychiques

(agitation) et troubles de la

conscience, irritation pyramidale


Dus l'hypoxie et l'hypercapnie (encphalopathie

respiratoire)

IV. CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC : LES GAZ DU SANG ARTERIEL

1. Les valeurs normales (air libre)

pH

7,40

PaO2 *

95-98 mmHg /7,5

= 13,6 kPa)

PaCO2

40 mmHg

= 5,3 kPa

/7,5

Bicarb.(RA) 24 mmol/l
CO2 T

25 mmol/l

BE

0 mmol/l

SaO2

98 %

* PaO2 (mmHg) = 103,5 - (0,42 x ge)


2. Savoir reconnatre

a) une acidose respiratoire


pH < 7,35
paO2 > 42 mmHg
Bic. lgrement suprieur 24 mmol/l
BE = 0

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(et PaO2 basse et SaO2 basse)
b) une acidose mixte
pH < 7,35
paCO2 > 42 mmHg (part respiratoire de l'acidose)
Bic. < 24 mmol/l
BE ngatif (part mtabolique de l'acidose)

V. AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

1. Radiographie

Etat des parois :


ctes et diaphragme
Plvre :
PNO
panchement
Parenchyme pulmonaire :
oedme
pneumopathie systmatise
pneumopathie non sys tmatise
atlectasie
fibrose
emphysme
2. Electrocardiogramme
Frquence cardiaque
Signes de coeur pulmonaire aigu :
Axe QRS droit
S1 Q3
BBD
Dviation zone de transition ---> Gauche
Troubles du rythme
Souffrance coronarienne : ischmie-lsion
3. Exploration hmodynamique : sonde de Swan Ganz

Indications :
Oedme aigu pulmonaire hmodynamique

(et PaO2 basse et SaO2 basse)

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Oedme aigu pulmonaire lsionnel
Intrt :
mesure de la PCP
apprciation du retentissement VD : PAP moyenne
mesure du shunt intra-pulmonaire

VI. SIGNES DE GRAVITE

A. Lis au terrain
Cardiopathie sous jacente , antcdents d'AVC

B. Lis la dure de la dtresse respiratoire (et au retard du traitement)


---> dette en oxygne
---> risque de coma post-anoxique aprs un arrt circulatoire mme de brve dure

C. Lis la symptomatologie
Frquence respiratoire > 30 ou < 10
Intensit de la cyanose (+/- subjectif)
Signes d'intolrance :
* circulatoire :
tachycardie > 120/min
bradycardie < 60/min
troubles du rythme
tat de choc
arrt circulatoire
* neuropsychique
troubles de la conscience
signes pyramidaux

* musculaires

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puisement musculaire
* gazomtriques :
PO2 < 50 mmHg
PCO2 > 60 mmHg
acidose mixte

D. Lis l'volution (sous traitement bien conduit)


Absence d'amlioration
Aggravation

VII. CAUSES DE L'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGU


A. Troubles de la permabilit des voies ariennes
1. Obstacle
- chute de la langue (coma)
- corps tranger (aliments-dentier)
- oedme de la glotte (allergie - piqre d'insecte)
- spasme de la glotte (spasmophilie - ttanos)
- paralysie des cordes vocales
- bronchospasme
- stnose trachale (Wheezing)

2. Encombrement

a) Hyperscrtion bronchique
Infection
lie une inhibition de la toux :
coma, morphiniques

b) Inondation bronchique
OAP

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noyade
c) Fausses routes (coma - troubles de la dglutition)
B. Atteinte de la paroi thoracique

1. Osto-articulaire : volet thoracique

2. Diaphragme : paralysie
- corne antrieure de la molle : poliomylite
- racine du phrnique (C4) : polyradiculonvrite
- plaque motrice : myasthnie, curare, dyskalimie
- muscle : myopathie, fatigue

C. Causes parenchymateuses

Pneumonies - bronchopneumonies - fibroses pulmonaires

D. Causes pleurales

PNO - pleursie

E. Causes vasculaires

Embolie pulmonaire
Hypertension artrielle pulmonaire primitive

F. Causes centrales : dpression des centres respiratoires

- alcalose
- O2 (insuffisant respiratoire chronique)
- coma
- morphiniques

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Pour en savoir plus :


Insuffisances respiratoires aigus - In : "Les urgences" - Maloine Ed., p. 87-138

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Traitement de l'Insuffisance Respiratoire Aigu. (QI n7)

Ojectifs assigns aux tudiants :


Connatre les principaux gestes de secourisme assurant la libert de voies ariennes :
- position latrale de scurit
- mise en place d'une canule de Mayo (Guedel)
- mise en hyperextension de la tte
- manoeuvre de Heimlich
Connatre les indications et les complications principales de l'intubation et de la trachotomie
Connatre les principes de la ventilation artificielle, ses indications, ses consquences
physiopathologiques
Connatre les modalits d'administration en urgence de l'oxygne
I. ASSURER LA LIBERTE DES VOIES AERIENNES

A. Corps tranger - obstacle

1. Chute de la langue en arrire (coma)

transport : PLS
prvention :
canule (Mayo-Guedel)
subluxation du maxillaire
ventilation : hyperextension de la nuque (BAB - masque)

2. Corps trangers

Adulte : obstruction glottique ---> HEIMLICH

Enfant : obstruction bronchique + frquente


---> fibroscopie

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B. Oedme de la glotte

Oedme inflammatoire ou allergique (QUINCKE)

---> corticodes par voie gnrale et locale


---> voire adrnaline

C. Causes infectieuses

Epiglottite (adulte)
Laryngite striduleuse (enfant)
- humidification + antibiothrapie + corticodes (hospitalisation)

D. Paralysie des cordes vocales

Intubation

E. Encombrement bronchique

1. rducation de la toux

2. Mobilisation des scrtions


bouteille
clapping
vibromassage
drainage de posture

3. Aspiration trachale

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sonde nasale usage unique + aspirateur
tte en hyperextension
risque traumatique si rpt (hmorragie - oedme)
si encombrement persistant : INTUBATION

4. Intubation trachale
Indications :
encombrement ++
fausses routes ou risque de fausses routes
indication de ventilation artificielle (VA)
(et non indication de ventilation non invasive (VNI) par masque)
les sondes : ballonnet basse pression

Type d'intubation :

orotrachale : urgence (dure courte)


nasotrachale : rgle (dure longue)

Complications de l'intubation

1. arrt circulatoire (hypoxie - rflexe vagal)


2. intubation slective
3. obstruction de sonde (scrtions - hernie du ballonnet)
4. infection (sinusites, bronchites, pneumopathies)
5. stnose trachale

5. Trachotomie

Indications :
Habituelle :
ncessit de recourir une intubation et/ou ventilation artificielle prolonge

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En urgence :
obstacle glottique infranchissable (tumeur, compression par hmatome)

Canules : ballonnet (urgence) basse pression


Complications :
Stnose trachale
Hmorragie
Fistule oeso-trachale
Infection
II. VENTILATION ARTIFICIELLE

But : rtablir une ventilation alvolaire suffisante

A. Indications

1. Tout syndrome d'hypoventilation alvolaire

exception :

overdose morphinique ---> NarcanR


intoxication benzodiazpines ---> AnexateR

2. Syndrome d'hyperventilation alvolaire

---> signes de gravit lis :


au terrain
la dure de la dtresse
la symptomatologie +++
l'volution
Ex. OAP ne ragissant pas au traitement
B. Mthodes

1. VA en pression positive
Insufflation d'air ou de gaz dans les voies ariennes

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a) Consquences physiopathologiques : lvation de la pression inspiratoire intrathoracique

Pression
I

VS

VA

* hmodynamique : baisse de la TA (baisse du retour veineux, baisse Qc)


* pulmonaire : risque de PNO, squelles fonctionnelles lies au barotraumatisme

b) Diffrents modes de ventilation en urgence

* bouche bouche - bouche nez


Efficacit ++ (extension de la tte)
Risque de vomissements - FiO2 non ajustable

* AMBU + masque
Efficacit ++ si personne entrane (fuites)
Possibilit d'augmenter la FiO2
Risque de vomissements

* Ventilation artificielle sur intubation ou trachotomie


Respirateur volumtrique : rglage VT et FR
FiO2 rglable
Alarmes de pression maximale
Alarmes de ventilation minimale (dbranchement)
Niveau de pression expiratoire (PEP) variable
Rapport I/E rglable

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* Ventilation artificielle sur masque nasal

- raccordement au respirateur
Sur masque en silicone (plusieurs tailles)
ou

sur masque moul sur mesure

- Ncessit d'un ajustement correct :


Pour viter les fuites
Ncessit d'une bonne coopration du malade (bouche ferme)

Avantages :

Mthode moins invasive que l'intubation ou la trachotomie


Ne court-circuite pas les voies ariennes suprieures (risque infectieux thoriquement
moindre)

Inconvnients :

Risque de fuites par la bouche (sommeil)


Risque de non reprise d'une ventilation spontane en cas de fuite (= capture des
centres respiratoires)

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Ncessit d'une surveillance plus stricte : milieu de ranimation obligatoirement sous
monitoring de la Fc, de la FR, de la SaO2

* Ventilation artificielle sur masque facial

2. VA en pression ngative
Dpression prithoracique ralise par :
- enceinte rigide (poumon d'acier)
- cuirasse
Inspiration : dpression dans l'enceinte : augmentation du volume thoracique
Expiration : retour la pression athmosphrique : baisse du volume

thoracique

Avantages : plus physiologique (D P)


Inconvnients : ne permet pas de drainer les scrtions)

---> non utilis dans insuffisance respiratoire aigu mais plutt dans certaines insuffisances
respiratoires chroniques (neuromusculaires : myopathies)

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3. VA par compression abdominale : ceinture pneumatique
Expiration : gonflage : ascension de la coupole : lvation de la pression intrathoracique
Inspiration : dgonflage : descente de la coupole : baisse de la pression

---> I. Respiratoire chronique (neuromusculaires)

C) Ralisation pratique de la VA en urgence

Buts : assurer une oxygnation suffisante et/ou une ventilation alvolaire

1. rglage des paramtres

FR : 16/min
VT : 8 12 ml/kg

500 750 ml

FiO2 : en fonction de l'hypoxie et du risque de toxicit


I/E 1/2 1/3
P. insufflation : < 45 - 50 cm d'HO2

2. Surveillance

Spiromtrique (VT)

Clinique :
ventilation bilatrale
coloration cutane
tolrance hmodynamique
Radiologique :
sonde d'intubation
absence de PNO
Gazomtrique

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3. Diffrents modes ventilatoires

a) Ventilation contrle (VC) :

Pression

IM POSE

Ventilation impose : le patient se laisse ventiler par le respirateur

b) Ventilation assiste contrle (VAC) :


Pression

I MP OSE

DEC LENC HE

IM POS E

DEPRESSION (Insp iration sp ontane)

Le patient a la possibilit de dclencher un cycle supplmentaire

c) Ventilation assiste contrle intermittente (VACI) :

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Pression

SPONTANE

IMPOSE

IMPOSE

On impose une frquence minimale au respirateur (par exemple 8 cycles/min),


le patient assurant en ventilation spontane le reste (par exemple 10 cycles/min). Cette
mthode est utilise pour habituer le patient reprendre progressivement une activit
ventilatoire au vue du sevrage. La frquence impose sera rechercher progressivement
jusqu'au sevrage total.

D. Ventilation spontane en aide inspiratoire

Pression

Inspiration

Inspiration

Pression
d'aide

AIDE INSPIRATOIRE

Il s'agit d'une technique de ventilation spontane travers le circuit du


respirateur avec mise disposition au patient d'une rserve de gaz (air + oxygne)
"sous pression". Cette pression positive (P. d'aide) cre un gradient entre le respiteur
(extrieur du thorax) et l'intrieur du thorax qui permet un volume courant malgr un
effort inspiratoire faible. Cette technique utilise en ventilation non invasive ou pour le
sevrage de la VA (le niveau d'aide tait progressivement diminu).

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E. Cas particulier de la PEP (pression positive expiratoire)

Principe :
augmentation de la pression expiratoire (> 0 cm H2O)
augmentation du volume pulmonaire expiratoire (distension)
Fig : Courbe de compliance thoraco-pulmonaire (DV/DP) au cours d'un OAP

DV

Collapsus
alv olair e

Recr ut ement
alvolair e

Dist ensi on
alvolair e

DP
PEP minimale

Indications :
Effets shunt (OAP hmodynamique et lsionnel, pneumopathies)
La PEP empche le collapsus alvolaire : les alvoles restent ventiles, l'effet shunt diminue
Consquences de la PEP :
Amlioration de la PaO2
augmentation des pressions intra-thoraciques :
PNO (risque)
baisse de la TA

III. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

A. Oxygnothrapie

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1. Quand ? Toujours dans l'Insuffisance Respiratoire Aigu

2. A quel dbit ?

a) Insuffisance respiratoire aigu par syndrome d'hyperventilation alvolaire hypoxique


- fort dbit 10 15 l/min
- associ un traitement spcifique (par ex. OAP)

b) Insuffisance respiratoire aigu sur

hypercapnie chronique (IRCD)

- Faible dbit < 3 l/min

c) Insuffisance respiratoire aigu avec hypercapnie aigu


- fort dbit
EMA et asthme grave : pas d'effet secondaire
syndrome asphyxique : en attendant la VA (seul traitement efficace)

3. Comment ?
sonde nasale ++
masque
lunettes

B. Analeptiques respiratoires
VectarionR : IRCD

C. Bronchodilatateurs
Thophylline
B Mimtiques cf. Asthme grave
Corticodes

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D. Antidotes
des morphiniques
rveil et reprise d'une ventilation
des benzodiazpines
Inconvnients :
T 1/2 Narcan < T 1/2 des morphiniques risque
E. Vasodilatateurs
Drivs nitrs : cf OAP

F. Diurtiques