Guia de estudio de los Antifungicos, para estudiantes de pre y postgrado de la

carrera de Ciencias Medicas

Autor: Dr. Marco J. Albert Cabrera | Publicado: 14/06/2007 | Enfermedades Infecciosas , Farmacologia , Cursos de
Medicina |

Guia de estudio de los Antifungicos, para estudiantes de pre y postgrado de la carrera de Ciencias M

SUMARIO.
Clasificacin, mecanismo de accin, efectos indeseables ms frecuentes y usos.
OBJETIVOS.
Relacionar el uso de los antifngicos en la practica mdica teniendo en cuenta su principal mecanismo de accin y
efectos indeseables.

Las micosis superficiales requieren de aplicacin tpica

Las micosis profundas y sitmicas requieren tratamiento por va sistmica
Las infecciones por hongos se pueden clasificar en superficiales, profundas y sistmicas o diseminadas.
Las micosis superficiales pueden subdividirse en:
a) Dermatofitosis o tias, producidas por diversas especies de hongos: Epidermophyton, Trichophyton y Microsporum.
b) Candidiasis, producidas por varias especies del gnero Candida: C. albicans, C. parapsilopsis, C. pseudotropicalis,
etc., siendo sin duda C. albicans la cultivada con mayor frecuencia. La infeccin por Candida puede aparecer en
cualquier localizacin, pero su incidencia es mayor en diversas mucosas (orofarngea, vaginal, rectal, etc.); es
especialmente importante la candidiasis cutneomucosa,que afecta sobre todo a pacientes inmunodeprimidos o
debilitados.
En general, las micosis superficiales se tratan con antimicticos de aplicacin tpica, pero los hongos ms
resistentes, la afectacin del pelo y las uas o las situaciones de riesgo especial pueden exigir la administracin
prolongada de frmacos por va sistmica (p. ej., griseofulvina o derivados imidazlicos por va oral).
Las micosis profundas y sistmicas pueden ser producidas por diferentes hongos, entre los que destacan:
Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, Mucor y Paracoccidioides. Estos hongos penetran
en el organismo en general por va respiratoria y se asientan en ella o en el parnquima pulmonar; posteriormente, el
hongo se puede diseminar por va sangunea a otros rganos.
Todas estas formas de micosis requieren tratamiento con antifngicos por va sistmica.
Clasificacin de los antifngicos
Antibiticos.
Derivados imidazlicos

a) Antibiticos.
- De estructura polinica: va sistmica y tpica: anfotericina B; va tpica: nistatina y natamicina.
- De estructura no polinica: griseofulvina (va oral).
b) Azoles:
- Imidazoles: miconazol y ketoconazol.
- Triazoles: itraconazol, fluconazol, saperconazol y voriconazol.
- Para uso exclusivamente tpico: bifonazol, butoconazol, crolmidazol, clotrimazol, econazol, fenticonazol,
sulconazol, tioconazol y terconazol.
c) - Alilaminas: terbinafina y naftifina.

d) - Pirimidinas fluoradas: flucitosina.

Otros: clioquinol, tolnaftato, cido undecilnico, ciclopirox y haloprogina, para uso tpico. Yoduro potsico,
para uso sistmico.
f) En investigacin: Inhibidores de la quitn-sintetasa: polioxinas y nicomicinas.
Equinocandinas: cilofungina.
Pradimicinas

La anfotericina B es producida por el Streptomyces nodosus. presenta un espectro muy amplio y es todava el
frmaco de eleccin en la mayora de las infecciones sistmicas por hongos. Es eficaz en el tratamiento de
criptococosis, candidiasis, esporotricosis extracutnea, blastomicosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis,
histoplasmosis, aspergilosis y mucormicosis.
Por va oral se absorbe el 5 %, por lo que la va de eleccin es la IV y, en casos de meningitis, la raqudea. Se une
ampliamente a las lipoprotenas en el plasma, a los eritrocitos y al colesterol. Tambin se fija a los tejidos,
probablemente a las membranas celulares, por lo que su volumen de distribucin es grande.
Reacciones adversas
Pueden considerarse dos tipos de reacciones adversas:
De aparicin inmediata. La administracin IV del frmaco se acompaa, en la mayora de los pacientes, de un cuadro
de escalofros, aumento de la temperatura y temblor, a veces asociado a cefalea, vmitos e hipotensin. Estos efectos
pueden reducirse con la administracin previa de antitrmicos, antihistamnicos y/o antiemticos, dependiendo de la
intensidad del cuadro.
En relacin con la dosis y/o la duracin del tratamiento.
Durante el tratamiento con anfotericina B, prcticamente en todos los pacientes se produce nefrotoxicidad, que es el
efecto adverso ms importante. La lesin renal suele ser reversible al suspender la administracin del frmaco.
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Nistatina
Es un antibitico antimictico de aplicacin tpica exclusivamente, producido por Streptomyces noursei.
Al igual que la anfotericina B tiene estructura polinica y posee accin fungosttica y fungicida, segn la
concentracin; el mecanismo es similar al de la anfotericina B. En cambio, carece de actividad frente a
bacterias, virus y protozoos.
Aunque su espectro cubre varios gneros de hongos, el hecho de que no se pueda administrar por va
parenteral debido a su toxicidad obliga a restringir su accin teraputica a las infecciones mucocutneas

producidas por las distintas especies de Candida en boca, esfago y vagina. No se aprecia desarrollo de
resistencias en el curso de un tratamiento, aunque pueden producirse in vitro.
Apenas se absorbe en el tracto gastrointestinal, por lo que administrada por va oral aparece en las
heces. Las reacciones adversas por esta va son infrecuentes: nuseas, vmitos y diarrea. Por va tpica
produce en ocasiones irritacin.
Se utiliza en las candidiasis de localizacin bucofarngea, esofgica, intestinal y vaginal. En las vaginitis y
estomatitis suele aplicarse localmente mediante la frmula galnica apropiada. Para las estomatitis,
esofagitis y enteritis se usa la va oral (suspensin y tabletas).

GRISEOFULVINA.
Es un antibitico producido por varias especies de Penicillium, especialmente P. griseofulvum, cuyo
espectro antimictico est restringido a las dermatofitosis producidas por varias especies de
Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. Carece de actividad frente a otros microorganismos. Su
accin, por lo tanto, se centra en el tratamiento de diversas tias.
Caractersticas farmacocinticas.
Se absorbe por va oral, con un tmx de unas 4 horas; la absorcin es mayor si existe comida grasa (p.
ej., leche) ya que aumenta la velocidad y la cantidad de absorcin. Se distribuye por el organismo con
especial tropismo por la piel y sus anejos, incluidas las glndulas sudorparas. El frmaco se desplaza
hacia dentro y hacia fuera del estrato crneo, inicindose la curacin a los pocos das de comenzado el
tratamiento.
Reacciones adversas
Puede producir molestias gastrointestinales, sequedad de boca o prdida temporal del sabor. Es
relativamente frecuente la aparicin de cefalea, que cede al cabo de unos das sin necesidad de
suspender el tratamiento; otras reacciones de carcter neurolgico son neuritis perifricas, vrtigo,
confusin, prdida de memoria o de concentracin, borrosidad de la visin e insomnio.
Es frmaco de eleccin en dermatofitosis producidas por Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton:
tinea capitis, tinea barbae, tinea cruris, tinea corporis, tias de las manos y pie de atleta; no sirve para la
tia versicolor.

DERIVADOS IMIDAZLICOS

Actividad antifngica

Numerosos derivados imidazlicos y benzimidazlicos poseen actividad contra muy diversos

microorganismos: helmintos, bacterias (incluidas las anaerobias), hongos y protozoos).
En cuanto a los antifngicos se refiere, los compuestos se caracterizan por poseer un anillo imidazlico
libre unido mediante enlace C-N a otros anillos aromticos.

La accin fungicida requiere concentraciones muy elevadas; por este motivo, si la teraputica a dosis
fungostticas no se administra durante un tiempo suficientemente prolongado, puede haber recadas.
El espectro antifngico in vitro es amplio: comprende a la mayora de los dermatofitos, la especie
Candida, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces
dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis y agentes productores de cromomicosis.
DERIVADOS IMIDAZLICOS DE APLICACIN SISTMICA
IMIDAZLICOS DE APLICACIN SISTMICA. Los ms usados son el Ketoconazol, miconazol,
fluconazol, Itraconazol, Voriconazol.

Ketoconazol
El ketoconazol es activo frente a varias especies de hongos que producen micosis profundas y
diseminadas, pero en muchas de ellas su actividad por va oral es inferior a la de la anfotericina B, por lo
que queda como frmaco de segunda eleccin.
Se absorbe por va oral, con un tmx de 1-2 horas; la absorcin aumenta en ambiente cido y disminuye
cuando hay aclorhidria o est bloqueada la secrecin gstrica mediante 95-97 %, atraviesa mal la BHE,
pero se encuentra en la leche. Se metaboliza casi enteramente en el hgado.
Est especialmente indicado en las micosis de mucosas y piel por Candida; es eficaz en las micosis
moderadas por Paracoccidioides y Blastomyces, hongos productores de cromomicosis, criptococosis no
menngea, histoplasmosis y esporotricosis.
En las micosis superficiales se puede utilizar la va tpica, mientras que la oral quedara slo para las
micosis resistentes a otros tratamientos, incluido el de griseofulvina.
Las reacciones adversas ms frecuentes son las nuseas, que guardan relacin con la dosis; pueden
aparecer vmitos, anorexia, prurito, cefalea, mareos, hemorragia disfuncional uterina, dolor abdominal,
alteraciones del ritmo intestinal, somnolencia, nerviosismo, fotofobia, parestesias y hemorragia gingival.

Miconazol

Es un fungosttico de amplio espectro que se utiliza sobre todo por va tpica en micosis superficiales,
pero excepcionalmente puede ser eficaz en algunas profundas por va IV.
La absorcin sistmica por va cutnea o vaginal es mnima. Por va oral tiene una biodisponibilidad del
15 %, pero, dada su rpida eliminacin, se prefiere administrarla por va IV, salvo para micosis
orofarngeas e intestinales. Se fija en el 91-93 % a protenas plasmticas y se metaboliza con intensidad
en el hgado. La semivida es de 1 hora
Por va tpica es eficaz en infecciones dermatofticas del tipo de la tinea pedis, la tinea cruris y la tinea
versicolor, as como en las candidiasis cutnea y vaginal, y en infecciones por Torulopsis glabrata; es
menos eficaz que la griseofulvina en las dermatofitosis de cuero cabelludo, barba y uas. Por va IV se
emplea slo en algunas coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis que respondan mal a la anfotericina
B o al ketoconazol. Por va oral se utiliza para candidiasis bucofarngeas e intestinales.
Es bastante txico por va IV. Produce con frecuencia tromboflebitis, trombocitosis, prurito, nusea y
anorexia; puede ocasionar taquicardia, taquipnea y arritmias si la inyeccin es rpida, alteraciones
neurolgicas (ansiedad, psicosis txicas agudas, confusin, alucinaciones e hiperestesias).
Por va tpica puede producir prurito, irritacin y quemazn.

Fluconazol
Se absorbe muy bien por va oral incluso si hay alimentos, anticidos o anti-H2. Se distribuye fcilmente
(Vd: 0,8 l/kg), alcanzando concentraciones similares a las plasmticas en LCR, saliva, esputo y vagina,
hecho debido a su escasa unin a protenas plasmticas
Se elimina por va renal, recuperndose aproximadamente el 80 % del frmaco sin modificar en la orina.
La incidencia de efectos adversos es escasa, siendo los ms frecuentes nuseas, cefaleas, exantema
cutneo, dolor abdominal, vmitos y diarrea.
Aplicaciones Clinicas
Candidiasis Orofarngea, Esofgica, Sistmica: aunque se requiere mayor experiencia, existen datos
clnicos que demuestran que el fluconazol es eficaz administrado por va IV en el tratamiento de la
candidiasis sistmica, constituyendo una alternativa a la anfotericina B. Est especialmente indicado en
los pacientes en que la nefrotoxicidad de la anfotericina contraindique su utilizacin.
DERIVADOS IMIDAZLICOS DE APLICACIN TPICA
Son numerosos los derivados imidazlicos de aplicacin tpica; entre otros: bifonazol, buconazol,
clormidazol, clotrimazol, econazol, fenticonazol, sulconazol y tioconazol.

El clotrimazol se emplea en las infecciones dermatofticas, incluida la tinea versicolor, las candidiasis
cutneas y las candidiasis de membranas mucosas y zonas mucocutneas (reas orocutnea,
orofarngea, perianal, vulvovaginal e intertriginosa). La curacin clnica requiere 2-4 semanas de
aplicacin tpica, dependiendo del de la infeccin. En enfermos predispuestos a la candidiasis se ha
utilizado profilcticamente con resultados positivos.
Las reacciones adversas consisten en eritema, escozor, formacin de ampollas y desprendimiento de la
piel, edema, prurito y urticaria. Por va vaginal puede producir irritacin local.
Se administra en solucin y crema. En algunos pases existen tabletas de aplicacin intravaginal y
formas especiales para su disolucin lenta en la boca.

El econazol es aplicable en el tratamiento de la dermatofitosis: tia de los pies, inguinal, tia del cuerpo,
pitiriasis versicolor y candidiasis cutneas superficiales; no es til en la tia del cuero cabelludo. Se
aplica en forma de crema.
El sulconazol es muy activo en las dermatofitosis e infecciones por Candida y M. furfur. Se usa en
crema al 1-2 %, 2 veces al da durante 3 semanas. Parece ms activo que el miconazol para reducir el
eritema y el prurito.
El tioconazol tiene buena actividad en aplicacin tpica frente a Trichophyton, Epidermophyton, M. furfur y
C. albicans; es tambin activo frente a algunas clamidias, tricomonas y bacterias grampositivas.

Clnicamente ha mostrado mayor eficacia que otros imidazoles en las dermatofitosis superficiales y
candidiasis de la piel y la vagina.