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PERINATOLOGIA
BASADA EN
EVIDENCIA
2010
SISTEMA INTEGRAL DE CAPACITACION PERSONALIZADA EN SALUD MATERNO
PERINATAL
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Se han propuesto diferentes intervenciones para la conducta en el alumbramiento. La
conducta activa incluye un grupo de intervenciones como la administracin de
profilaxis uterotnica en el momento o despus del nacimiento del neonato, el
pinzamiento y corte temprano del cordn umbilical y la traccin controlada del cordn
para la expulsin de la placenta. Por otra parte, la conducta expectante implica
esperar signos de separacin de la placenta y su expulsin espontnea, y el
pinzamiento tardo del cordn umbilical, lo que quiere decir pinzar el cordn umbilical
cuando han cesado las pulsaciones del mismo (enfoque de "no intervencin"). En esta
revisin, se compararon los dos enfoques: Conducta activa versus conducta
expectante en el alumbramiento .
Uno de los componentes del enfoque de la conducta activa es la administracin de
profilaxis uterotnica en el momento o despus del nacimiento del neonato. La
administracin de ocitocina profilctica, independientemente de otros aspectos de la
conducta en el alumbramiento, se evalu en la revisin titulada Uso profilctico de la
ocitocina en el alumbramiento. El uso de prostaglandinas comparado con
placebo/ningn tratamiento o con otro uterotnico fue evaluado en la revisin
tituladaProstaglandinas para la prevencin de la hemorragia postparto. Se realiz
otra comparacin entre Sintometrina (ocitocina + cornezuelo de centeno) y
ocitocina solamente.
La conducta activa en el alumbramiento fue evaluada en cinco estudios clnicos que
incluyeron casi 6.500 mujeres en distintas maternidades. La conducta activa estuvo
asociada con una reduccin en la incidencia de prdida de sangre, hemorragia
postparto, necesidad de transfusin de sangre, alumbramiento prolongado y anemia
materna; no obstante, tambin se asoci con un mayor riesgo de nuseas, vmitos y
aumento de la presin arterial en la madre (en los casos que se usaron preparaciones
con cornezuelo de centeno). No se evidenciaron efectos adversos evidentes en el
neonato.
La revisin "Uso profilctico de la ocitocina en el alumbramiento" incluye
comparaciones de: (i) ocitocina versus placebo/ningn uterotnico; (ii) ocitocina
versus alcaloides de cornezuelo de centeno (ergometrina); (iii) ocitocina ms
ergometrina (Sintometrina) versus ergometrina solamente en la conducta en el
alumbramiento.
El uso de ocitocina reduce a la mitad el riesgo de hemorragia postparto de > 500 ml
de prdida de sangre y disminuye el riesgo de hemorragia postparto severa (prdida
de sangre > 1.000 ml) en comparacin con placebo/ningn uterotnico. Estos
resultados son coherentes incluso si se utiliza ocitocina como parte del enfoque de la
conducta activa o por s sola sin otros componentes de la conducta activa. Adems,
se observ una reduccin significativa en el uso de uterotnicos adicionales y ninguna
diferencia en la necesidad de transfusiones de sangre o extraccin manual de la
placenta en los subgrupos especificados previamente.
No existe suficiente informacin acerca de otros resultados y efectos secundarios
como tampoco sobre los efectos neonatales.
Prostaglandinas para la prevencin de la hemorragia postparto. Se compar el uso
profilctico de prostaglandinas versus ningn uterotnico/placebo o versus otros
uterotnicos para la conducta en el alumbramiento. Entre las prostaglandinas se
incluyeron misoprostol oral y rectal y prostaglandinas intramusculares (PGF2alfa y
PGE2). Todos estos frmacos se analizaron por separado, mientras que la ocitocina,
la Sintometrina y la ergometrina se agruparon como "uterotnicos inyectables
convencionales". La hemorragia postparto severa (prdida de sangre > 1000 ml) y el
uso de uterotnicos adicionales fueron los resultados clnicamente ms relevantes
identificados por los autores.
Los resultados de los estudios que compararon el misoprostol oral o rectal con ningn
uterotnico/placebo son ambiguos, y provienen de estudios clnicos de escasa
magnitud que mostraban efectos en diferentes direcciones. Tal como se estim, en
todos los estudios clnicos se observaron efectos secundarios ms frecuentes y
constantes en el grupo de misoprostol.
En comparacin con los agentes uterotnicos inyectables convencionales, el ndice de
hemorragias postparto severas y el uso de uterotnicos adicionales fueron estadstica
evidencia confiable.
2.3. Implementacin de la intervencin
De acuerdo con estas revisiones, no existe evidencia como para recomendar un
cambio respecto del uso de ocitocina durante la conducta activa en el alumbramiento
en lugares donde esta prctica es la norma. En los centros de salud que planean
adoptarla, sera necesario educar y capacitar al personal mdico y de enfermera para
garantizar que cuenten con las destrezas para la implementacin de la poltica. Es
necesario disponer de la capacidad para el uso de agentes uterotnicos inyectables
en casos de emergencias relacionadas con hemorragias.
3. INVESTIGACIN
REFERENCES
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Este documento debera citarse como: Edgardo Abalos. Conducta en el alumbramiento: Comentario de la BSR
(ltima revisin: 7 Julio 2004). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford,
2007.
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Quince estudios clnicos controlados aleatorizados que incluyeron 12 791
participantes evaluaron los efectos del apoyo intraparto permanente personalizado en
las madres y sus neonatos, en comparacin con la atencin habitual. La inclusin en
la revisin sistemtica del estudio de mayor magnitud realizado hasta el momento
(1), aport evidencia adicional para respaldar los hallazgos anteriores: el apoyo
personalizado proporcionado por una persona sin estudios formales o un profesional,
con o sin compaa de un familiar, a las pacientes durante el trabajo de parto y parto
tiene un efecto positivo en las intervenciones clnicas durante el trabajo de parto y en
el bienestar emocional materno. Sin embargo, la inclusin de este estudio clnico muy
amplio y riguroso contribuy adems a la revisin de algunos de los resultados
previos. Por ejemplo, segn los resultados de algunos estudios clnicos individuales y
de meta anlisis realizados anteriormente, se observ una disminucin en la duracin
del trabajo de parto en las participantes que recibieron apoyo durante el mismo. Pero
luego de agregar los resultados del estudio de Hodnett y colaboradores, desapareci
este efecto positivo sobre la duracin del trabajo de parto.
Hodnett y colaboradores desarrollaron un nuevo protocolo para esta Revisin
Cochrane. Aunque el objetivo primario no sufri modificaciones (es decir, evaluar los
efectos del apoyo emocional personalizado permanente en las madres y los neonatos
en comparacin con la atencin habitual, en cualquier mbito) se agregaron los
objetivos secundarios para discriminar con mayor claridad los efectos del apoyo bajo
diferentes condiciones. Con este fin, se realizaron nuevos anlisis de subgrupos para
evaluar los efectos de las prcticas (es decir, anestesia peridural y monitoreo fetal
continuo) y polticas de rutina (es decir, presencia de acompaantes seleccionados
por la parturienta en la sala de partos), las caractersticas de las personas
responsables de prestar apoyo durante el trabajo de parto (es decir, si los
acompaantes del parto eran miembros del personal de la institucin de salud o no lo
eran), y el momento del inicio de apoyo permanente (es decir, si el apoyo comenz
antes o despus del inicio del trabajo de parto activo). Adems, los autores ampliaron
3. INVESTIGACIN
REFERENCES
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Update Software.
Este documento debera citarse como: Ana Langer. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto: Comentario
de la BSR (ltima revisin: 18 Diciembre 2003). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, No 10, Update
Software Ltd, Oxford, 2007.
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
El uso de antibiticos para el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el
embarazo es eficaz y disminuye la incidencia de pielonefritis en las mujeres
tratadas. El tratamiento antibitico tambin parece reducir la incidencia de
neonatos prematuros y de bajo peso al nacer. La duracin del tratamiento
antibitico (de 3 a 7 das o ininterrumpidamente durante todo el embarazo) no
afect los resultados estudiados. Esta revisin no determina que el tratamiento
antibitico tenga algn impacto sobre la recurrencia de bacteriuria en los ltimos
meses del embarazo o el puerperio. Tampoco se evalu la efectividad de una
estrategia para repetir el urocultivo al finalizar la terapia y repetir el tratamiento en
quienes se detecte bacteriuria asintomtica. En la presente revisin la asociacin
sugerida entre la anemia y la bacteriuria asintomtica en el embarazo no fue
considerada como resultado.
De los 13 estudios clnicos incluidos en esta revisin, 11 se llevaron a cabo entre
1960 y 1975. Muchos de estos estudios tuvieron falencias metodolgicas, como el
ocultamiento inadecuado de la asignacin, que pudo haber introducido sesgo. No
todos los antibiticos utilizados en los estudios que se incluyen en la revisin se
encuentran actualmente en uso.
Se han incluido y analizado de manera apropiada todos los estudios clnicos
adecuadamente controlados que pudieron identificarse.
2.5. Investigacin
Se requiere ms informacin sobre la prevalencia de la bacteriuria asintomtica en
diversas poblaciones y en diferentes edades gestacionales, as como tambin las
tasas de recurrencia en quienes completan el tratamiento. Se debe analizar la
importancia de los recuentos de colonias en urocultivo ms bajos a los utilizados
normalmente para diagnosticar la bacteriuria asintomtica y sus asociaciones con la
pielonefritis.
La investigacin debera concentrarse en las caractersticas de diagnstico
(sensibilidad, especificidad, etc.) de las pruebas de deteccin de bacteriuria
asintomtica, que podran dar un diagnstico tanto o ms preciso que el urocultivo
cuantitativo pero que son menos costosas o complejas(7,8).
Las correlaciones que podran existir entre la bacteriuria asintomtica y otras
infecciones del aparato genitourinario durante el embarazo y su asociacin con el
bajo peso al nacer o los partos prematuros requieren ms estudio. Dado que la
informacin disponible muestra que el tratamiento antibitico disminuye
significativamente la incidencia de pielonefritis, no sera tico realizar estudios
clnicos controlados que comparen un antibitico con placebo en mujeres con
diagnstico de bacteriuria asintomtica. Se debern efectuar estudios clnicos
controlados aleatorizados para probar cul o cules de los tratamientos antibiticos
disponibles actualmente tienen una efectividad igual o mayor, son ms econmicos,
producen menos efectos secundarios y mejoran el cumplimiento teraputico(12).
Dependiendo del tratamiento estndar que se utilice, las comparaciones podran
incluir variaciones en la duracin entre una dosis nica, 3 a 7 das, 10 a 14 das(9),
o, en algunos casos, durante todo el embarazo.
El impacto de los cambios en la dieta sobre las tasas de bacteriuria asintomtica en
el embarazo tambin debe explorarse mediante estudios clnicos controlados
aleatorizados(10).
Fuentes de financiamiento: Fuentes de apoyo: Facultad de Medicina Thomas
Jefferson (Thomas Jefferson Medical College), Universidad Thomas Jefferson
(Thomas Jefferson University), Departamento de Obstetricia y Ginecologa,
Divisiones de Investigacin en Salud Reproductiva y Medicina Fetal y Materna,
Filadelfia, Pensilvania, EE.UU.
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Cochrane Library. Oxford, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software.
Este documento debera citarse como: Jorge E. Tolosa. Tratamiento antibitico versus ningn tratamiento para
la bacteriuria asintomtica en el embarazo: Comentario de la BSR (ltima revisin: 13 Octubre 2001).
Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
El uso restrictivo de episiotoma en partos vaginales sin complicaciones, en
oposicin a la episiotoma de rutina, se asocia a un menor riesgo de traumatismo
perineal posterior y necesidad de sutura. No existe diferencia en cuanto al riesgo de
traumatismo vaginal o perineal severos, dolor, dispareunia o incontinencia urinaria.
Sin embargo, hay un riesgo aumentado en el traumatismo perineal anterior. Esta
revisin no resuelve la pregunta acerca del tipo de episiotoma que se debera
elegir, la mediana o la mediolateral.
Se incluyeron todos los estudios clnicos adecuadamente controlados que pudieron
identificarse.
Este documento debera citarse como: Jerker Liljestrand. Polticas de episiotoma en partos vaginales:
Comentario de la BSR (ltima revisin: 20 Octubre 2003). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, No 10,
Update Software Ltd, Oxford, 2007.
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Esta revisin Cochrane (1) evalu estudios clnicos aleatorizados y cuasi
aleatorizados que compararon: (i) el uso de suplementos de hierro diarios (con o
sin cido flico) con placebo (o sin usar suplemento); (ii) el uso intermitente de
suplementos de hierro (con o sin cido flico) con suplementos diarios y (iii) el uso
intermitente de suplementos de hierro (con o sin cido flico) con placebo (o sin
usar suplemento).
Fue posible realizar cuatro comparaciones separadas en la revisin.
1.1 Hierro diario (solo) versus ninguna intervencin o placebo (29 estudios
clnicos)
Las mujeres que recibieron suplementos de hierro diarios tenan menor
probabilidad de sufrir anemia a trmino (definida como < 11.0 g/dl de
hemoglobina): 10.9% versus 32.6% (riesgo relativo [RR]: 0.26, intervalo de
confianza [IC] del 95%: 0.16 a 0.43). La heterogeneidad entre los estudios clnicos
usados para calcular el riesgo relativo, sin embargo, fue considerable. Al utilizar
solamente los cuatro estudios clnicos, que fueron de la ms alta calidad (en los que
participaron 787 mujeres), el resultado general fue el mismo y las mujeres tuvieron
una probabilidad significativamente menor de tener anemia a trmino, pero la
disminucin del riesgo fue menor: 16.2% para mujeres que tomaban suplementos
versus 31.2% para mujeres que no tomaban suplementos (RR 0.56, IC 95%: 0.40
a 0.78).
La concentracin de hemoglobina a trmino demostr ser superior por 0.753 g/dl
(IC 95%: 0.44, 1.066) en las mujeres que tomaron suplementos de hierro diarios.
Este aumento fue superior si la dosis de hierro administrada por da fue superior y
Aunque los autores buscaron resultados clnicos como el peso al nacer, el parto
prematuro y la preeclampsia, se incluy una cantidad limitada de informacin sobre
esos temas en los estudios. La mayora de los estudios clnicos se centraron en
ndices hematolgicos como la hemoglobina y medidas de laboratorio del nivel del
hierro. Es ms probable que los resultados clnicos se asocien con factores causales
subyacentes que contribuyen con la anemia en el embarazo (por ejemplo,
infecciones crnicas subyacentes que incluyen el paludismo y el VIH y otras
deficiencias nutricionales) especialmente en el caso de poblaciones de pases en
vas de desarrollo.
la estacin.
2.3. Implementacin de la intervencin
Muchos pases en vas de desarrollo tienen la poltica de recomendar la
suplementacin de hierro de rutina a todas las embarazadas. Los resultados de esta
revisin apoyan a esta poltica. Los efectos secundarios no deseados se mencionan
frecuentemente como el motivo por el cual las mujeres no toman estos
suplementos. Sin embargo, prcticamente no existe evidencia alguna de estos
efectos. En la prctica, en la mayora de las clnicas prenatales de estos lugares, los
comprimidos de hierro no estn disponibles de manera sistemtica o gratuita. Se
debe abordar este problema.
Se sugiere que los suplementos de hierro estn disponibles en todos los niveles de
atencin (primario, secundario y terciario). Este debe ser un suplemento de cido
flico como mnimo, pero tambin vale la pena administrar otras combinaciones
multivitamnicas (consulte las revisiones Cochrane relacionadas).
El grado de aumento en la hemoglobina que puede lograrse con los suplementos de
hierro depender de la concentracin de hemoglobina al inicio de la
suplementacin, el nivel del hierro al inicio de la suplementacin, la absorcin de
hierro y otros factores que contribuyen con la anemia (incluidas otras deficiencias
de micronutrientes e infecciones).
Es necesario realizar un mayor esfuerzo para supervisar y evaluar la
implementacin los programas de suplementacin de hierro. Hay una falta de
informacin de los pases en vas de desarrollo (la incidencia de la anemia y la
anemia severa en las embarazadas y las mujeres que no estn embarazadas, los
niveles de hemoglobina al inicio y al final del embarazo, las medidas del nivel del
hierro). Es necesario medir y documentar estos parmetros simples; al menos la
concentracin de hemoglobina debe medirse una vez durante cada embarazo como
mnimo. Esto puede hacerse mediante herramientas simples, como la Escala de
Color de la OMS (19) y el sistema(20). HemoCue (20).
3. INVESTIGACIN
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Este documento debera citarse como: Eugene Kongnyuy and Nynke van den Broek. Effects of routine oral
supplementation with or without folic acid for women during pregnancy: Comentario de la BSR (ltima revisin:
4 Enero 2007). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.
El uso del mtodo "madre canguro" parece ser una interesante alternativa a las
intervenciones convencionales para el cuidado de neonatos de bajo peso al nacer
en lugares de escasos recursos. Sin embargo, la evidencia disponible de la Revisin
Cochrane es insuficiente como para recomendar el uso a gran escala de este
mtodo.
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Esta revisin compara la efectividad del mtodo madre canguro con la atencin
convencional para la reduccin de la mortalidad neonatal y la severidad de la
enfermedad para estimular el crecimiento y desarrollo en neonatos de bajo peso al
nacer. En esta revisin, la atencin convencional incluy tratamiento trmico del
neonato en incubadora y uso de cunas trmicas, cunas calefaccionadas mediante
lmparas radiantes o cunas abiertas en habitaciones con temperatura clida.
Se identificaron 14 estudios clnicos del mtodo madre canguro para neonatos de
bajo peso al nacer. Se excluyeron 11 estudios clnicos: siete porque no eran
aleatorizados, uno porque la asignacin se realiz por alternancia, uno porque la
intervencin del mtodo madre canguro fue una combinacin de contacto piel a piel
e incubadora, uno porque la intervencin del mtodo madre canguro fue slo de
contacto piel a piel, y uno porque la intervencin del mtodo madre canguro fue de
contacto intermitente piel a piel, y el peso al nacer de 20 de los 34 neonatos
incluidos fue > 2500g. A los efectos del meta anlisis, se incluyeron tres estudios
clnicos controlados aleatorizados, llevados a cabo en pases en vas de desarrollo,
que incluan a 1362 neonatos (1, 2, 3).(1),(2),(3),(4). Todos estos estudios clnicos
incluyeron bebs de < 2000 g. Los revisores consideraron que las deficiencias de
los mtodos utilizados en estos estudios clnicos debilitaron la credibilidad de los
resultados.
El meta anlisis de los tres estudios clnicos revel que el mtodo madre canguro
estaba asociado a una reduccin significativa del riesgo de infeccin nosocomial a
las 41 semanas de edad corregida y de enfermedad severa, incluida la infeccin de
las vas respiratorias inferiores a los seis meses de vida. Los neonatos del grupo
3. INVESTIGACIN
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Este documento debera citarse como: H.P.S. Sachdev. Mtodo madre canguro para reducir la morbimortalidad
en neonatos de bajo peso al nacer: Comentario de la BSR (ltima revisin: 2 Junio 2003). Biblioteca de Salud
Reproductiva de la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
dado que las intervenciones en salud pblica que incluyen la suplementacin con
folato son pocas, es probable que los ndices de prevalencia mencionados en los
estudios anteriores (citados ms adelante) no se hayan alterado de manera
significativa. Como se inform en varios relevamientos epidemiolgicos(4,5), la
prevalencia de los defectos del tubo neural fue bastante alta y variada en diferentes
regiones de la India (desde 1.1/1000 nacidos vivos en Kolkata hasta 18/1000
nacidos vivos en el estado de Rajasthan). Otro estudio(6), indic que la prevalencia
de los defectos del tubo neural fue de 11.4 por cada 1000 nacimientos en una de
las regiones de la India. Un estudio realizado en China(7), mostr que en la
provincia nortea de Hebei, los ndices de defectos del tubo neural oscilaron entre 5
y 6 por cada 1000 nacidos vivos, mientras que los ndices fueron mucho ms bajos
(1 de cada 1000 nacimientos) en las provincias sureas de Zhejiang y Jiangsu. La
magnitud del problema puede calcularse a partir de los ndices de prevalencia en
EE.UU., que segn una encuesta(8), realizada entre 1985 y 1994 fue de 1 de cada
1000 nacidos vivos. Un informe de la OMS realizado en 1992(9,10), indic que el
porcentaje de embarazadas con un nivel de cido flico srico inferior a 3 ng/ml fue
ms elevado entre las embarazadas en Sri Lanka (57%), seguido por India
(41.6%), Myanmar (13%) y Tailandia (15%).
2.2. Factibilidad de la intervencin
La suplementacin con folato sera muy beneficiosa en los pases en vas de
desarrollo por varias razones. En primer lugar, la prevalencia de los defectos del
tubo neural en estos pases es muy elevada en comparacin con los pases
desarrollados. Los suplementos de cido flico son poco costosos y se obtienen
fcilmente. Dado que la suplementacin con hierro se recomienda casi
universalmente en el embarazo, especialmente en los programas de salud
reproductiva de los pases en vas de desarrollo, sera conveniente combinar ambas
intervenciones. Sin embargo, la clave est en administrar el suplemento de cido
flico en el perodo periconcepcional, que quizs no resulte fcil en los programas
de salud pblica destinados principalmente a las embarazadas.
Un anlisis econmico del enriquecimiento de cereales con cido flico realizado en
EE.UU.(11), demostr claramente que el enriquecimiento de alimentos constitua un
mtodo costo efectivo para la suplementacin con folato. La relacin costo beneficio
se estima en 4.3:1 para el enriquecimiento de nivel bajo y 6.1:1 para el nivel alto.
Estos mtodos de enriquecimiento de alimentos son opciones potencialmente costo
efectivas para la implementacin a nivel poblacional de programas a gran escala de
suplementacin con folato.
2.3. Aplicabilidad de los resultados de la Revisin Cochrane
La aplicabilidad de los resultados de los estudios clnicos revisados en este anlisis
es obvia para los pases en vas de desarrollo. En un estudio clnico multicntrico
aleatorizado controlado con placebo realizado en India(2), se observ un beneficio
similar de la suplementacin con complejos multivitamnicos (consista en 5 mg de
folato), con un ndice de recurrencia en el grupo vitaminas del 2.9% en
comparacin con un 7.0% en el grupo placebo (p=0.06). Sin embargo, la crtica a
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Este documento debera citarse como: Babar Hasan, Zulfiqar A. Bhutta. Suplementacin con folato
periconcepcional para la prevencin de defectos del tubo neural: Comentario de la BSR (ltima revisin: 7
Enero 2002). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.
El parto en posicin vertical parece estar asociado con varios beneficios, entre ellos
la reduccin en la duracin del perodo expulsivo del trabajo de parto. Mientras se
espera confirmacin sobre estos beneficios se debe permitir que las mujeres elijan
la posicin que deseen para tener el parto.
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Esta revisin(1) evala los beneficios y los riesgos de las diferentes posiciones para
el parto que adoptan las mujeres durante el perodo expulsivo del trabajo de parto.
Incluye 20 estudios clnicos en los que participaron 6136 mujeres. En general, los
estudios clnicos fueron de calidad metodolgica variable. Los autores realizaron un
anlisis de sensibilidad (mediante la exclusin de estudios clnicos de calidad
deficiente) para comparar la posicin vertical o lateral con la posicin decbito
dorsal o de litotoma. Los hallazgos mostraron que, en aquellas mujeres que no
recibieron anestesia peridural, el parto en posicin vertical o lateral se asoci con
una reduccin en la duracin del perodo expulsivo, una pequea reduccin en los
partos asistidos, una reduccin en las episiotomas, un aumento en los desgarros
perineales de segundo grado, un aumento de la prdida de sangre estimada
superior a 500 ml, una disminucin de la manifestacin de dolor intenso durante el
perodo expulsivo del trabajo de parto y menos patrones anormales en la frecuencia
cardiaca fetal.
La revisin sugiere los posibles beneficios de la posicin vertical para el parto, con
la posibilidad de un mayor riesgo de prdida de sangre superior a 500 ml. Los
autores concluyen que este hallazgo debera considerarse como tentativo hasta que
se obtengan mejores datos. Entretanto, se debe alentar a las mujeres a que
adopten las posiciones para el parto que les resulten ms cmodas.
La estrategia de bsqueda fue rigurosa y se evaluaron todos los informes de los
estudios identificados como potencialmente elegibles. Tanto la extraccin de datos
las salas de preparto y a reducir el tiempo que dedican los prestadores de salud a
cada mujer.
El verdadero desafo de los profesionales de la salud en todos los mbitos es
brindarles a las mujeres (1) informacin imparcial en la cual basar las opciones de
las posiciones para el parto y (2) consejos sobre cmo prepararse para tener el
parto en la posicin elegida. Posiblemente se requiera la capacitacin de ciertos
prestadores de salud para apoyar a las mujeres a tener el parto en diferentes
posiciones. Es un desafo la creacin dentro del sistema de salud de una cultura que
apoye la opcin de darles a las mujeres la libertad de elegir la posicin preferida
para el parto. Por ejemplo, a los prestadores de salud en la Repblica Unida de
Tanzania no les resulta cmodo que la mujer est de cuclillas en la cama para tener
el parto porque temen que el beb pueda caerse al suelo.
3. INVESTIGACIN
REFERENCES
1. Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for
women without epidural anaesthesia (Cochrane Review). The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2004, Issue 1.
Este documento debera citarse como: Tina Lavender y Rose Mlay. Posicin en el perodo expulsivo del trabajo
de parto de las mujeres sin anestesia peridural: Comentario de la BSR (ltima revisin: 15 de diciembre de
2006). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
El contacto temprano piel a piel (skin-to-skin contact, SSC) consiste en colocar al
recin nacido desnudo en posicin decbito ventral sobre el pecho desnudo de la
madre apenas nace o poco tiempo despus (dentro de las 24 horas del nacimiento).
Si bien desde una perspectiva evolutiva el contacto piel a piel es la norma, en
muchos lugares la prctica corriente es separar al recin nacido de la madre poco
despus del nacimiento. El objetivo de esta revisin fue examinar los efectos del
contacto temprano piel a piel en la exclusividad y la duracin de la lactancia materna,
y la fisiologa y la conducta de la madre y el recin nacido.
Diecisiete estudios que incluyeron 806 mujeres cumplieron con los criterios de
inclusin. De ellos, 16 fueron estudios clnicos aleatorizados y uno fue cuasi
aleatorizado. Ninguno de ellos cumpli con todos los criterios de calidad metodolgica
de los revisores. En general la calidad de los estudios incluidos se consider
marginalmente adecuada. Las dos reas ms problemticas fueron el ocultamiento
de la asignacin (implementacin de la secuencia de asignacin aleatoria sin
conocimiento previo de las asignaciones de la intervencin) y el sesgo de desempeo
del prestador (el personal de parto y postparto pudo estar al tanto de la asignacin
de las madres a los grupos).
Hubo variaciones importantes entre los estudios con respecto a cmo se implement
la intervencin y en la medicin de sus resultados. Estas dos variaciones limitaron
seriamente la capacidad de los revisores para realizar un meta anlisis de los datos.
Esto representa un obstculo importante para efectuar recomendaciones prcticas y
concluyentes sobre este tema. Por ejemplo, la duracin del contacto piel a piel vari
de aproximadamente 15 minutos a 48 horas de contacto continuo. Aunque se
incluyeron 40 resultados clnicos, slo 11 se midieron por ms de un estudio, y slo
3. INVESTIGACIN
Se justifica realizar investigaciones primarias adicionales que proporcionen pruebas
ms convincentes del valor de esta intervencin. Esto es especialmente necesario
debido a que la calidad metodolgica de los estudios incluidos fue slo
marginalmente adecuada, las caractersticas del contacto piel a piel y las
condiciones del control fueron diversas, y result difcil combinar muchas de las
medidas de resultado.
Las preguntas que requieren investigaciones adicionales incluyen:
- Cul es la influencia en los resultados de la lactancia materna del momento
oportuno (en qu momento despus del nacimiento), de la dosis (durante cunto
tiempo) y de los componentes ofrecidos (por ejemplo, amamantamiento) de la
intervencin?
- Cul es el efecto del contacto temprano piel a piel en las madres que tienen un
parto por cesrea?
- En qu difieren los recin nacidos a trmino y los prematuros cuando ambos
reciben la intervencin?
- Cul es el punto de vista (actitudes y respuestas, incluida la resistencia) de los
prestadores de salud respecto de la implementacin de esta intervencin?
- Qu opinan las madres sobre la intervencin y cul es su nivel de satisfaccin con
la intervencin en el contexto de la experiencia general del nacimiento (utilizando
mtodos cualitativos)?
Todas las preguntas anteriores son relevantes en lugares que cuentan con los
recursos necesarios como en aqullos de escasos recursos. Sin embargo, es probable
que los resultados varen en los diferentes lugares, incluso dentro de los distritos de
una regin, dependiendo de la manera en que se introduce e implementa la
intervencin.
Agradecimientos: ninguno
Fuentes de apoyo: ninguno
REFERENCES
Este documento debera citarse como: Haroon Saloojee. Contacto temprano piel a piel entre las madres y sus
recin nacidos sanos: Comentario de la BSR (ltima revisin: 6 Marzo 2006). Biblioteca de Salud Reproductiva de
la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
La Revisin Cochrane incluy un estudio clnico de escasa magnitud nicamente.
No se hall evidencia de algn beneficio o dao asociado con la medicin de
rutina de la altura uterina en las embarazadas.
En la seccin de la discusin, el autor de la revisin destac que, en comparacin
con estudios observacionales previos, la sensibilidad de los mtodos de deteccin
de neonatos pequeos para la edad gestacional fue considerablemente menor.
Ese hecho puede atribuirse a los estrictos criterios empleados para detectar los
fetos pequeos para la edad gestacional (tres mediciones estticas consecutivas,
dos por debajo del percentilo diez o una reduccin en la altura uterina). Es
probable que el uso de una nica medicin por debajo del percentilo diez(1),
diera como resultado una mayor sensibilidad, con cierta prdida de especificidad.
Las mediciones se realizaron solo a partir de la semana 29 de embarazo, lo que
implico una reduccion adicional de sensibilidad potencial de las mediciones.
Aparentemente, la seleccin de estudios clnicos elegibles fue satisfactoria.
REFERENCES
Este documento debera citarse como: Eckhart Buchmann. Medicin de rutina de la altura uterina durante el
embarazo: Comentario de la BSR (ltima revisin: 20 Febrero 2003). Biblioteca de Salud Reproductiva de la
OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
La revisin corregida abarca 22 estudios clnicos con 8.959 sujetos. Del total de los
estudios clnicos, 11 son nuevos y 2 fueron realizados en un pas en vas de
desarrollo (Tailandia). No se observaron infecciones sistmicas o muertes (los
resultados primarios de la revisin) en ninguno de los estudios clnicos. No se
hallaron diferencias en las tasas de infeccin del cordn umbilical cuando se
compar el uso de antisptico tpico con el cuidado del cordn en seco o placebo
(riesgo relativo [RR]: 0.53; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.351.13).
Aparentemente, la triple tincin tpica fue ms efectiva que el alcohol (cuatro
estudios clnicos, 1560 neonatos, RR: 0.30, IC 95%: 0.19 a 0.49) o povidona
yodada (un estudio clinico, 183 neonatos, RR: 0.15, IC 95%: 0.07 a 0.32) en la
prevencin de la infeccin del cordn. Aparentemente, la triple tincin tpica y los
antibiticos estn asociados con tiempos ms prolongados de separacin del
cordn. En uno de los estudios, el uso de un antisptico tpico estuvo asociado con
un menor nivel de ansiedad de los padres en comparacin con el cuidado del
cordn en seco.
Los mtodos estadsticos utilizados fueron adecuados. Si los datos lo permiten,
sera apropiado realizar un anlisis de subgrupo de a trmino versus prematuros y
de pases desarrollados versus en vas de desarrollo.
3. INVESTIGACIN
Dado que hasta un tercio de las muertes neonatales se deben a infecciones,
deberan realizarse estudios clnicos controlados aleatorizados con indicadores de
resultado similares a los que se sealan en esta revisin. Sera importante llevar a
cabo dichos estudios clnicos en pases y mbitos con altas tasas de infeccin
neonatal y mortalidad.
REFERENCES
1. The World Health Report 1998. Life in the 21st century. A vision for all. Geneva.
World Health Organization 1998.
2. World Health Organization. Table 2 Infant death [en lnea]. Accessed: 30
September 2004. World Health Organization. Mortality database
http://www3.who.int/whosis/mort/table2.cfm?path.
3. Pan American Health Organization (PAHO). Regional Office of the World Health
Este documento debera citarse como: Haroldo Capurro. Cuidado tpico de rutina del cordn umbilical en el
nacimiento: Comentario de la BSR (ltima revisin: 30 Septiembre 2004). Biblioteca de Salud Reproductiva de
la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Las infecciones subclnicas y clnicas han estado involucradas en la etiologa del
trabajo de parto prematuro. Esto ha llevado a sugerir que las mujeres con trabajo
de parto prematuro deben ser tratadas con antibiticos a fin de reducir la incidencia
de parto prematuro. La Revisin Cochrane encontr que el tratamiento antibitico
para mujeres con trabajo de parto prematuro y membranas intactas reduce la
infeccin materna definida como corioamnionitis o endometritis (riesgo relativo
[RR]: 0,74, intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 0.64 a 0.87) pero no tiene
efecto alguno en la reduccin del parto prematuro o los resultados neonatales
adversos.
Se incluyeron y analizaron adecuadamente todos los estudios clnicos controlados
que se pudieron identificar.
Agradecimientos: a Bukky Komolafe - Bibliotecaria mdica, Dr. Sina Oladokun Admisor ejecutivo, Universidad de Ibadn (University of Ibadan), Nigeria.
REFERENCES
1. Vaahtera M, Kulmala T, Ndekha MD, Koivisto AM, Cullinan T, Salin ML, Ashorn.
Antenatal and perinatal predictors of infant mortality in rural Malaw. Archives of
disease in childhood fetal and neonatal edition 2000;82:200-204.
Este documento debera citarse como: Isaac Adewole. Antibiticos para el trabajo de parto prematuro con
membranas intactas: Comentario de la BSR (ltima revisin: 15 Noviembre 2002). Biblioteca de Salud
Reproductiva de la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.