HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

(Anamnesis)

I.

DATOS DE FILIACIN.
Nombres y Apellidos
:
Sexo
:
Edad
:
Fecha y lugar de nacimiento :
DNI
:
N HC
:
Grado de Estudio
:
Ocupacin
:
Direccin actual
:
Estado civil
:
Religin
:
Entrevistador
:
Fecha de entrevista
:

II.

MOTIVO DE CONSULTA.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

III.

OBSERVACIN DE LA CONDUCTA.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

IV.

HISTORIA FAMILIAR.

DATOS DE FILIACIN.
PADRE Vive?
Nombres y Apellidos :
Edad
:
Lugar de Nacimiento :
Grado de Instruccin :
Ocupacin
:
Lugar de Trabajo
:
Enfermedades
:
Apreciacin de la personalidad del padre __________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
MADRE Vive?
Nombres y Apellidos :
Edad
:
Lugar de Nacimiento :
Grado de Instruccin :
Ocupacin
:
Lugar de Trabajo
:
Enfermedades
:
Apreciacin de la personalidad de la madre ________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
CNYUGE ACTUAL
Nombres y Apellidos :
Edad
:
Lugar de Nacimiento :
Grado de Instruccin :
Ocupacin
:
Lugar de Trabajo
:
Enfermedades
:
Apreciacin de la personalidad del cnyuge ________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

SITUACIN ACTUAL DE LOS PADRES.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Otro compromiso?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

HERMANOS.
Eda
d

Nombre

Parentesc
o

Instruccin

Ocupacin

Salud

Vive con
el nio

OTROS FAMILIARES QUE VIVEN EN EL HOGAR.

Nombre

Edad

Instruccin

Ocupaci
n

Salud

Observaciones: ______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Antecedentes de enfermedad fsica o mental, alcoholismo, epilepsia, defecto de
audicin y/o lenguaje (especificar relacin de parentesco) _____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

V.

HISTORIA SOCIO ECONMICA.

VIVIENDA.

Inquilino? ____
Material:

Propietario? ____

Noble ____
Estera ____
Otros ____

Invasin? ____
Servicios:

N Habitaciones __

Agua
____
Desage ____
Luz
____

Cambios de vivienda __________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

SITUACIN ECONMICA DE LA FAMILIA.

Ingresos:

Padre ________

Madre ________

Otros ________

Trabaj el nio? (cundo y dnde) ______________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Si el nio no vive con el ncleo familiar bsico, con quin vive? ________________
___________________________________________________________________
Desde cundo? _____________________________________________________
Ha estado a cargo de otra persona o Institucin? (cul y cunto tiempo) _________
___________________________________________________________________

VI.

APRECIACIN DE LA SITUACIN FAMILIAR.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

HISTORIA PERSONAL.

EMBARAZO.
Deseado? _____________________________ Sexo deseado? ______________
Intento de aborto? ___________________________________________________
Hubo control mdico durante el embarazo? _______________________________
Enfermedades o accidentes _____________________________________________
___________________________________________________________________
Tom medicamentos durante el embarazo? (cules y cunto) _________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Hubo durante el embarazo contacto con enfermos de rubeola y/o otras
enfermedades? (cundo) _______________________________________________
___________________________________________________________________

Ocurri durante el embarazo alguno de estos sntomas? (especificar en qu mes)

Anemia ___________________________ Hemorragias ______________________
Vmitos excesivos ___________________Toxemia __________________________
Otras complicaciones __________________________________________________
Se
hicieron
radiografas?
_______________________________________

(cundo)

Estado nutricional de la madre ___________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Estado
psicolgico
de
la
madre
___________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Relacin de pareja ____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

PARTO.
Dnde
se
llev
a
________________________________________________

cabo?

A
los
cuntos
meses
de
gestacin
naci?
__________________________________
Espontneo __________ Inducido o cesrea __________ Parto seco ____________
Cuntas
horas
dur
el
___________________________________

trabajo

de

parto?

Cul fue la presentacin? Ceflica ________________ Podlica _______________

Pie ________________
Mano ______________
Transversa ____________
Se
usaron
_______________________________________________
Hubo
circular
en
_____________________________________________

instrumentos?
el

cordn?

NACIMIENTO.
Llor
enseguida?
_____
____________________
Se us oxgeno?______

Cunto

tiempo

demor

en

llorar?

Se us incubadora? __________________________________________________

De qu color naci? __________________________________________________

Hubo evidencia de anormalidades? ______________________________________
___________________________________________________________________
Peso al nacer ___________________

Talla _____________________________

PERIODO DEONATAL.
Alimentacin materna? ________ Cunto tiempo? _________________________
Alimentacin mixta? __________ Cunto tiempo? _________________________
Dificultades
al
inicio
de
la
lactancia
________________________________________
___________________________________________________________________
Fin
de
la
lactancia
_____________________________________________________
Chupn? ______________ Cunto tiempo? ______________________________
Cmo dorma? Mucho ______
Tranquilo _________________
Llanto frecuente ____________

Poco ______
Normal ______
Intranquilo _____________________
Quejumbroso __________________

DESARROLLO PSICOMOTOR.
(Especificar el mes)
Sostuvo
la
cabeza
_____________________________________________________
Sentado
con
apoyo
____________________________________________________
Gate
__________________________
Parado
con
apoyo
_____________________
Parado sin apoyo _____________________________________________________
Camin _____________________________________________________________
Adquisicin
de
movimientos
finos
_________________________________________
Dificultades en el desarrollo motor ________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Mano referida:

D ___

S ___

A ___

LENGUAJE SOCIAL.
(Especificar el mes)
Sonrisa _________________________ Reconoce personas ___________________
Balbuceo ________________________ Primeras palabras ____________________
Primera frase ________________________________________________________
Dificultades
en
el
lenguaje
___________________________________

(sealar

edad)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Defectos de pronunciacin ______________________________________________
Tartamudez _________________________________________________________

CONTROL DE ESFNTERES.
Vesical (edad)
Anal (edad)

Diurno __________ Nocturno __________

Diurno __________ Nocturno __________

Mtodo de enseanza _________________________________________________

___________________________________________________________________
Hay enuresis?
Diurna __________ Nocturno __________
Hubo
enuresis?
(hasta
qu
________________________________________
Reaccin
del
nio
frente
a
la
______________________________________
Hubo
encopresis?
(hasta
______________________________________

qu

edad)
enuresis
edad)

DESARROLLO SOCIO EMOCIONAL.

Carcter:

Agresivo ______
Dependiente ______
Retrado ______
Sumiso ______
Tranquilo
______
Lder
______
Independiente ______
Sociable ______
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Mtodos disciplinarios _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
La relacin que el nio establece con:
El padre ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
La
madre
____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Los
hermanos
________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
El nuevo cnyuge _____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Otros
familiares
_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Otros nios __________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Otras personas o extraos ______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ha estado separado de la madre? ______
Cunto tiempo? _____________
A
qu
edad?
______
Motivo?
__________________________________________
Impresiones
fuertes
(muertes,
accidentes,
terremotos,
etc.)
_____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ha recibido agresiones violentas? _______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Temores o miedo _____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Juegos preferidos _____________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Trastornos de los hbitos:
Se come las uas? ___________________________________________________
Miente?____________________________________________________________
Ha cometido pequeos hurtos? _________________________________________
Tics? (de qu tipo) ___________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

EDUCACIN SEXUAL.
Qu
informacin
ha
recibido?
___________________________________________
___________________________________________________________________
Quin
se
la
ha
proporcionado?
__________________________________________
Con
quin
duerme
_____________________________________________

el

nio?

Juegos
sexuales
(especificar
de
qu
tipo
y
con
quin)
_________________________
___________________________________________________________________
Masturbacin ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Actitud de los padres y/o familiares frente a los juegos sexuales y la masturbacin
___
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Experiencia sexual (explicar) ____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

EDUCACIN RELIGIOSA.
Qu religin practica la familia? _________________________________________

CONDICIONES GENERALES DE SALUD.

Enfermedades (especificar edad)
Meningitis _______________________
Sarampin ________________________
Varicela ________________________
Rubeola __________________________
Paperas ________________________
Tos convulsiva _____________________
Otras
_______________________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Alergias (especificar) __________________________________________________
Convulsiones _____________________ Desmayos ________________________
Ausencias ___________________________________________________________
Cuntas
veces
y
asociados
a
qu
causas?
_________________________________
___________________________________________________________________
Sigue algn tratamiento mdico? ________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Operaciones _________________________________________________________
___________________________________________________________________
Hospitalizaciones _____________________________________________________
___________________________________________________________________
Vacunaciones:
Polio ________
Triple ______
BCG ______
Deficiencias sensoriales:
Vista __________
Odo __________
Incapacidad fsica _____________________________________________________
Malformaciones ______________________________________________________
Menarqua:
A qu edad inici? __________ Se
le
dio
informacin?
____________________
Reaccin
de
la
nia
____________________________________________________
Duracin
del
periodo
___________________________________________________
Dificultades __________________________________________________________
Sueo:
Ha
mostrado
algn
problema
referido
al
sueo?
_____________________________
Cundo? ___________________________________________________________
Actualmente su sueo es: Tranquilo __________
Interrumpido ___________
Terror nocturno _________ Sonambulismo ______
Habla dormido _________
Cules
son
sus
hbitos
de
sueo?
_______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Usualmente llora cuando se va a dormir? _______ Cunto tiempo?
____________
Tiene
alguna
manera
especial
de
ayudarle
a
que
duerma?
____________________
___________________________________________________________________
Duerme en su propia cama? ______
Con quin? ______________________
Alimentacin:
A
qu
edad
empez
a
_____________________________
Ha
tenido
algn
problema
________________________

recibir
de

alimentos
alimentacin?

slidos?
(explicar)

___________________________________________________________________
Tiene buen apetito? __________________________________________________
Qu alimentos prefiere? _______________________________________________
___________________________________________________________________
Qu
alimentos
rechaza?
_______________________________________________
___________________________________________________________________
Ha notado alguna sensibilidad especial a ciertos alimentos? (explicar)
___________
___________________________________________________________________
Frmula_____________
Le
da
alguna
preparacin?
______________________
Uso
de
cubiertos
______________________________________________________
V.

ESCOLARIDAD.
Iniciacin
(fecha,
edad,
reaccin
al
ingreso)
_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Colegios en los que ha estudiado (sealar nombre del Centro de Educativo)
______________
_________________________________________________________________________
Grado que repiti ___________________________________________________________
Adquisicin de la lecto escritura (especificar edad y quin le ense)
__________________
_________________________________________________________________________
Adquisicin
del
clculo
(especificar
edad
y
quin
le
ense)
__________________________
_________________________________________________________________________
Materias en las que sobresale _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Relacin con los maestros ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Dificultad en el aprendizaje:
Lectura ___________________________________________________________________
Escritura __________________________________________________________________
Otros ____________________________________________________________________
A criterio del maestro, requiere nivelacin? ______________________________________
Complementacin? ________________________________________________________
Observaciones _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________