Effectiveness of Platelet Transfusion in Dengue Fever: A

Randomized Controlled Trial

Journal Reading dan Critical Appraisal
Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit
Dalam di RSUD MUNTILAN

Dokter Pembimbing :
dr. Ferry Kurniansih Sp.PD

Disusun Oleh:
Nurul Fauziah
10711219

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2016
1

1. Judul Jurnal
Effectiveness of Platelet Transfusion in Dengue Fever: A Randomized
Controlled Trial
2. Identitas Jurnal
Effectiveness of Platelet Transfusion in Dengue Fever: A Randomized
Controlled Trial
Muhammad Zaman Khan Assir, Umair Kamrab, Hafiz Ijaz Ahmad, Sadia Bashir,
Hassan Mansoor, Saad Bin Anees, Javed Akram
Transfus Med Hemother 2013;40:362368
DOI: 10.1159/000354837
3. Journal Reading

KATA KUNCI
Demam dengue, Demam berdarah dengue, Satu donor trombosit, Transfusi
trombosit, Hitung kenaikan koreksi, CCI, Reaksi transfuse.
RINGKASAN
Latar Belakang : Data ilmiah mengenai transfusi trombosit pada jumlah
trombosit

dalam

hubungannya

dengan

dengue

yang

berkaitan

dengan

trombsitopenia sangat minim.

Metode : Uji Single center, randomized non-blind dilakukan pada pasien dewasa
dengan demam berdarah dan hitung jumlah trombosit <30.000/uL. Pasien diacak
kedalam kelompok terapi dan kelompok control. Kelompok terapi menerima satu
donor trombosit. Pasien post transfuse trombosit dengan peningkatan jumlah
trombosit post transfuse sebesar (PPI) 10.000/Ul dan/atau hasil penghitungan
kenaikan koreksi (CCI) sebesar 5.000/uL pada 1 jam pasca ransfusi dianggap
responder. Hasil utama adalah peningkatan hitung jumlah platelet pada 24 dan 72
jam.
Hasil : 87 pasien ikut dalam penelitian, dan 43 (48,2%) menerima transfuse
trombosit. Angka rata-rata PPI dan CCI 1 jam post transfuse pada kelompok terapi

adalah 18.800/Ul dan 7.000/uL masing-masing. 22 (53,6%) pasien pada kelompok

terapi tidak berespon. Rata-rata peningkatan trombisit pada 24 dan 72 jam lebih
tinggi pada kelompok terapi jika dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Responder menunjukkan kenaikan signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan
non-responder dan kelompok kontrol pada 24 jam (masingmasing, p= 0,004 dan
p<0,001) dan pada 72 jam (masing masing, p= 0,001 dan p<0,001). Perbedaan
signifikan ditemukan pada kelompok non-responder dan kelompok control pada
24 jam (p<0,001), tetapi tidak pada 72 jam (p= 0,104). Pasien dengan batas
penghitungan jumlah platelet yang lebih rendah dikatakan sebagai kelompok nonresponder. Transfusi trombosit tidak dapat mencegah memberatnya perdarahan
atau mempersingkat waktu penghentian perdarahan. Tiga reaksi transfuse yang
parah dan dua kematian terjadi pada kelompok terapi.
Kesimpulan : Pada penelitian ini, hamper setengah dari pasien tidak
menunjukkan respon pada transfuse platelet dosis tinggi. Transfusi trombosit tidak
dapat mencegah terjadinya perdarahan yang parah ataupun mempersingkat waktu
penghentian perdarahan dan dikaitkan dengan efek samping yang signifikan. Oleh
karena itu, transfusi thrombosis tidak boleh secara rutin dilakukan dalam terapi
demam berdarah.

INTRODUKSI
Demam perdarah merupakan penyakit yang paling sering terjadi dan
disebarkan melalui gigitan nyamuk serta menginfeksi lebih dari 50 juta orang
setia tahun. Memiliki gejala klinis yang bervariasi mulai dari demam ringan
hingga shock yang dapat mengancam kehidupan. Trombositopenia merupakan
salah satu tanda dari indeksi dengue. Jumlah platelet yang kurang dari 100.000/uL
adalah salah satu kriteria diagnostic untuk demam berdarah dengue. Namun,
trombositopenia yang parah dapat terjadi pada demam dengue ataupun demam
berdarah dengue. Terdapat korelasi yang signifikan antara keparahan penyakit dan
jumlah platelet. Walaupun jumlah trombosit yang rendah dan hipofibrinogenemia
merupakan dua tanda gangguan hemostatic yang bertanggung jawab untuk

perdarahan pada infeksi dengue, trombositopenia dan gangguan koagulasi tidak

dapat digunakan untuk memperkirakan akan terjadinya perdarahan pada infeksi
dengue. Penyebab terjadinya trombositopenia yaitu adanya supresi sum-sum
tulang dan penghancuran trombosit. Penghancuran kompleks imun trombosit
kemungkinan merupakan factor penting yang berkontribusi untuk terjadinya
trombositopenia pada infeksi dengue.
Secara historis, transfuse trombosit telah dilakukan pada pasien dengan
trombositopenia karena gangguan hipoproliferasi pada sumsum tulang. Alasan
terapi transfusi pada pasien tersebut berdasarkan karena hubungan antara risiko
perdarahan dengan keparahan dari trombositopenia, transfuse trombosit
meningkatkan jumlah trombosit, sehingga hal ini menurunkan risiko perdarahan.
Di sisi lain, tingkat rombositopenia pada demam berdarah tidak berhubungan
dengan risiko perdarahan. Sebagai contoh, sebuah penelitian menemukan bahwa
insidensi perdarahan adalah 6% pada pasien dengan jumlah trombosit >150 x 10 3
trombosit/ml, diantara pasien dengan jumlah trombosit 100-149 x 10 3
trombosit/ml, 11% pada pasien dengan jumlah trombosit >80-99 x 10 3
trombosit/ml, 10% pasien dengan jumlah trombosit 50-79 x 10 3 trombosit/ml,
11% pada pasien dengan jumlah trombosit >20-49 x 10 3 trombosit/ml, 13% pada
pasien dengan jumlah trombosit >10-19 x 103 trombosit/ml, dan 0% pada pasien
dengan jumlah trombosit <10% x 103 trombosit/ml (p= 0,22). Penelitian ini juga
menemukan bahwa tidak terdapat efek pada jumlah rata-rata trombosit di 24 jam
post transfusi trombosit. Namun, ini adalah penelitian retrospektis yang hanya
menggunakan beberapa kasus demam berdarah dengue, dan pasien menerima
dosis trombosit yang bervariasi dalam bentuk konsentrat trombosit dengan dosis
rata-rata 4 unti trombosit.
Secara teoritis, penghancuran dari system imun pada demam dengue dapat
menyebabkan respon yang kurang baik pada transfuse trombosit karena adanya
perusakan

trombosit

donor.

Walaupun

beberapa

penelitian

retrospektif

observasional telah dilakukan untuk mengetahui frekuensi transfuse trombosit

pada pasien demam berdarah dalam berbagai setup, terdapat sedikit data kinetika
mengenai respon terapi trombosit pada infeksi dengue. Kami melakukan

penelitian ini untuk memahami respon dari transfusi trombosit pada infeksi
dengue dan efikasinya terhadap perdarahan terkait demam dengue.
BAHAN DAN METODE
Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian single-center, parallel, acak, analisis
prospektif tidak tertutup mengenai peningkatan jumlah trombosit pada pasien
dengan infeksi dengue yang menerima terapi transfusi trombosit dibandingkan
dengan yang tidak. Penelitian ini dilakukan di unit khusus dengue di Rumah Sakit
Jinnah Lahore, Pakistan. Etika penelitian telah disetujui dan memenuhi syarat
berdasarkan standar dari Deklarasi Helsinki dalam versi revisinya pada 1975 dan
perubahannya pada tahun 1983, 1989, dan 1996.
Populasi Penelitian
Dewasa dengan usia diatas 14 tahun dengan demam dengue atau demam berdarah
dengue, jumlah platelet <30.000/ul, dan tidak memiliki tanda perdarahan atau
perdarahan ringan (WHO dengan derajad perdarahan 1 atau 2) dapat mengikuti
penelitian ini setelah menulis surat pernyataan. Definisi kasus didasarkan pada
pedoman WHO untuk mendiagnosa demam dengue dan demam berdarah dengue.
Pasien dengan trombositopenia karena penyebab lain (contoh: idopatik purpura
trombositopenia, anemia aplastic), penyakit kronis (penyakit hati kronis, penyakit
ginjal kronis, kanker), terdapat riwayat transfuse trombosit sebelumnya dan
perdarahan hebat (WHO derajad 3 dan 4) dieklusi dari penelitian. Data demografi,
riwayat, dan temuan pemeriksaan pada pasien dicatat dan diambil sampel darah
untuk mengukur jumlah trombosit. Pasien kemudian diacak kedalam kelompok
terapi dan kelompok control. Kelompok terapi menerima transfusi trombosit dari
seorang pendonor (SDP, dimana kelompok control tidak menerima transfusi
trombosit.
Pengukuran Peningkatan Trombosit

Sampel darah dikumpulkan dan dimasukkan kedalam tabung dengan

antikoagulan EDTA didalamnya, dan jumlah trombosit dhutung menggunakan
mesin

penghitungan

otomatis.

Untuk

menghindari

terjadinya

pseudo-

trombositopenia, sampel alkalisis diguakan untuk menghitung ulang jumlah

trombosit jika dilihat terjadi penggumpalan pada sampel EDTA. Jumlah trombosit
yang diperoleh diambil pada awal (P0), 24 jam (P24), dan 72 jam (P72) pada
setiap pasien. Selain itu, jumlah trombosit juga diperoleh dalam 10 menit hingga 1
jam pasca transfusi (P1) untuk kelimpok terapi (fig.1)

Kenaikan jumlah dikoreksi (CCI) ditentukan menggunakan berikut

rumus

berikut :
PPI berarti peningkatan jumlah trombosit pasca transfusi (jumlah
trombosit pasca transfusi dikurangi jumlah trombost pre-transfusi), dan BSA
(body surface area) adalah luas tubuh yang dihutung menggunakan satuan meter.
Peneliti menggunakan rumus Mosteller untuk menghitung BSA.
Kami mengukur PPI dan CCI pada menit 10 hingga 1 jam pasca transfuse
pada kelompok terap. Berdasarkan kemampuan respon terhadap transfuse
trombosit, pasien pada kelompok terapi dibagi lebih jauh lagi menjadi kelompok
responder dan tidak responder. Pasien dengan PPI 10.000/uL dan/atau CCI

5.000/uL satu jam pasca transfuse dikatakan sebagai responder; dan sisanya
dikatan sebagai non responder.
PPI pada 24 jam dan 72 jam dihitung menggunakan fomulasi bawah ini :
PP1 pada 24 jam = jumlah platelet pada 24 jam jumlah trombosit awal.
PP1 pada 72 jam = jumlah platelet pada 72 jam jumlah trombosit awal

Untuk kelompok terapi, adanya perbaikan trombosit spontan dihitung

menggunakan rumus :
Perbaikan trombosit spontan pada 24 jam = PP1 pada 24 jam PPI pada 1 jam
pasca transfusi.
Untuk pasien dengan data awal tanda perdarahan, akan dicatat sumber dan
derajadnya mwnurut WHO. Jika terdapat perdarahan baru, memiliki progresfitas
ke derajad perdarahan 3, aka dicatat waktu yang dibutuhkan untuk
menghentikan perdarahan. Semua efek merugikan (reaksi transfuse, anafilaktik,
kematian) dicatat.
Pengukuran Hasil Akhir
Hasil primer yang diukur yaitu PPI pada 1 jam (untuk kelompok terapi)
and pada 24 jam serta 72 jam dikedua kelompok. Hasl sekunder yang diukur
merupakan progresifitas perdarahan kearah yang lebih parah (WHO derajad 3 dan
4), semua gejala perdarahan baru, waktu berhentinya perdarahan, dan semua efek
merugikan termasuk kematian.
Analisis Data
Data dianalisis menggunakan program Statistik SPSS versi 17 (SPSS Inc,
Chicago, IL, USA). Karakteristik pasen dibandingkan menggunakan tes chisquare atau Fshers exact (PPI pada 24 dan 72 jam, durasi perdarahan). Hasil
p<0.05 dikatakan memiliki hasil signifikan dengan angka kepercayaan 95%.

HASIL
Karakteristik Pasien
Total 87 pasien yang ikut dalam penelitian ini yang dilakukan dari Agustus dan
Oktober 2011 (fig.2). 43 (48,2%) menerima donor trombosit. Dua pasien pada
kelompok terapi keluar dari penelitian sebelum penelitian selesai, 1 pasien
diekslusi karena memiliki diagnosis sirosis hepatis. Karakteristik awal pasien
termasuk didalamnya yaitu usi, jenis kelamin, fiagnosis (demam dengue, demam
berdarah dengue), jumlah trombosit awal, dan seberapa sering muncul perdarahan
pada kedua kelompok dicatat. (table 1)

Hasil Transfusi Pasien

Semua transfuse yang dilalukan sesuai dengan golongan darah ABO pasien. Ratarata PPI dan CCI pada 1 jam post transfuse adalah 18.000/ul (rentang -7.000
hingga 77.000/ul) dan 7.000/ul (rentang -1.050 hingga 27.260/ul). Hanya
15(36,5%) pasien yang menunjukkan hasil peningkatan trombosit >20.00/ul pada
1 jam pasca transfuse. Tiga pasien (7%) menunjukkan penurunan jumlah
trombosit pada 1 jam pasca transfuse. 22 (53,6%) pasien pada kelompok terapi
tidak responder.
Perbandingan PPI
Perbandingan antara Kelompok Terapi dan Kelompok Kontrol
Rata-rata PPI pada 24 jam adalah 34.780/ul pada kelompok terapi dan tampak
lebih tinggi jika dibandingkan dengan kelompok control 4.280/ul (p<0.001). hal
yang sama didapatkan pada 72 jam dimana kelompok terapi memiliki rata-rata
PPI 75.430/ul dan kelompok control 32.840/ul (P<0.001).
Perbandingan antara Responder, Non-Responder dan Kontrol
Pada 24 jam, responder menunjukkan rata-rata PPI yang lebih tinggi (53.310/ul)
dibandingkan dengan kelompok non-responder (18.770/ul) dan control (4.280/ul)
(p= 0.007 dan p< 0.001). PPI pada kelompok non-responder lebih rendah dari
responder tetapi lebih tinggi dari kelompok control (p< 0.001). Hal yang sama
juga ditunjukkan pada 72 jam pasca

transfuse, dimana kelompok responder

menunjukkan rata-rata PPI yang lebih tinggi (103.44/ul), dibandingkan dengan

kelompok non-responder (51.430/ul) dan control (32.840/ul) (p= 0.002 dan p<
0.001). tetapi tidak didapatkan perbedaan signifikan antara non-responder dan
control (p= 0.110)

4. Critical Appraisal
9

Pertanyaan
Validitas
1a. Apakah alokasi pasien
terhadap terapi atau perlakuan
secara random

Jawab

Penjelasan

Ya

Pasien dibagi menjadi dua kelompok,

meliputi kelompok perlakuan (menerima
transfusi trombosit) dan kelompok kontrol
(tidak menerima transfusi trombosit).
Terdapat pada bagian study population.
hal 363
Penelitian dilakukan secara non-blinded.
Artinya, baik peneliti maupun subjek
penelitian mengetahui kelompok dan
perlakuan yang akan diberikan. Terdapat
pada bagian study design hal. 363
Baik peneliti maupun subjek penelitian
mengetahui terapi ataupun perlakuan
yang diberikan. Terdapat pada bagian
study design hal. 363

1b.
Apakah
randomisasi
dilakukan secara tersembunyi?

Tidak
1c. Apakah antara subyek
penelitian dan pneliti blind
terhadap
terapi
atau
perlakukan
yang
akan
diberikan?
2a. Apakah semua subyek
yang
ikut
serta
dalam
penelitian
diperhitungkan
dalam hasil atau kesimpulan?
(apakah
pengamatannya
cukup lengkap)
2b.
Apakah
pengamatan
dilakukan cukup panjang?

Tidak

Terdapat 2 subjek yang keluar sebelum

penelitian selesai dan 1 pasien di
eksklusi karena memiliki sirosis hati.
Terdapat pada bagian characteristics of
the patients hal. 364

Ya

Peneltian dilakukan selama 3 bulan pada

87 pasien. Terdapat pada bagian
characteristics of the patients hal. 364
Subjek dianalisis pada kelompok mana
subjek
dikelompokkan
dalam
randomisasi. Terdapat pada bagian
outcome measurement hal. 364
Semua subjek dalam penelitian harus
memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi.
Hal ini terdapat pada bagian study
population hal. 363
Kelompok sama seperti pada awal
penelitian.

2c. Apakah subyek dianalisis

pada kelompok mana subyek
tersebut dikelompokkan dalam
randomisasi?
3a. Selain perlakuan yang
dieksperimenkan,
apakah
subyek diperlakukan sama?

Ya

3b. Apakah kelompok dalam

penelitian sama pada awal
penelitian?
Importance
1. Berapa
besar
efek
terapi?

Ya

Ya

Rata-rata PPI pada 24 jam adalah 34.780/ul pada

kelompok terapi dan tampak lebih tinggi jika
dibandingkan dengan kelompok control 4.280/ul
(p<0.001). hal yang sama didapatkan pada 72 jam
dimana kelompok terapi memiliki rata-rata PPI

10

75.430/ul

dan

kelompok

control

32.840/ul

(P<0.001).
2. Seberapa
besar
estimasi efek terapi?
Applicable
1. Apakah pasien yang
kita
miliki
sangat
berbeda dengan pasien
dalam penelitian?
2. Apakah hasil yang baik
dari penelitian dapat
diterapkan
dengan
kondisi yang kita miliki?

(CI 95%)
Ketepatan estimasi efek terapi dilihat dari nilai CI
95yang berarti bahwa estimasi besar sampel
sudah mewakili populasi
Tidak

Dalam penelitian ini, pasien mempunyai

karakteristik yang sama dengan pasien
yang kita miliki.

Ya

Pada penelitian ini terapi menggunakan

transfusi
trombosit
memang
bisa
digunakan namun tidak disarankan untuk
dilakukan sebagai terapi tetap dalam
penanganan demam dengue. Dan untuk
di Indonesia sendiri terapi transfuse
trombosit masih jarang dilakukan.
Penelitian ini juga melihat efek samping
dari dilakukannya transfusi trombosit .
Hal ini dijelaskan pada bagian adverse
events hal. 366

3. Apakah
semua
outcome klinis yang
penting
dipertimbangkan (efek
samping yang mungkin)
4. Apakah
sudah
memahami
harapan
dan pilihan pasien kita?

Ya

5. Apakah intervensi yang

akan
diberikan
memenuhi
harapan
pasien? Pasien siap
akan konsekuensinya?

Ya

Ya

Dengan penggunaan terapi transfusi

trombosit memang dapat membantu
meningkatkan jumlah trombosit terutama
pada 24 dan 72 jam pasca transfusi
dilakukan.
Karena sebelum dilakukan, semua
pasien diminta untuk menandatangani
surat persetujuan yang menyatakan
bahwa mereka bersedia mengikuti terapi
dan mengetahui semua efek samping
yang dapat itimbulkan dari terapi.

11

12