Suspenso subperiostal do tero mdio da face: uma

alternativa para correo do ectrpio cicatricial

Subperiosteal midface lift: an alternative to correct the cicatricial eyelid ectropion

Silvana Artioli Schellini1

Amilton de Almeida Sampaio Junior2

RESUMO

Objetivo: Apresentar a elevao subperiostal do tero mdio da face como

uma alternativa para o tratamento do ectrpio cicatricial da plpebra
inferior. Mtodos: Doze cirurgias foram feitas em 9 pacientes, estudados
quanto ao sexo e os resultados do procedimento. Todos os pacientes
foram operados com anestesia local, tendo o tero mdio da face reposicionado por suturas. O tempo de seguimento foi de 6 meses. Resultados:
Foram obtidos bons resultados, com poucas complicaes, exceto em duas
plpebras operadas que continuaram com ectrpio. Concluso: O midface
lift subperiostal uma boa alternativa para correo do ectrpio cicatricial.
Descritores: Face/cirurgia; Doenas palpebrais/cirurgia; Plpebras/cirurgia; Cicatriz/
cirurgia; Ectrpio/cirurgia; Msculos oculomotores/cirurgia; Cirurgia plstica

INTRODUO

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Botucatu (SP).

1

Professora Livre-Docente do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (UNESP). Botucatu (SP).
Ex-Residente do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da
Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP. Botucatu (SP).
Endereo para correspondncia: Silvana Artioli Schellini. DEP. OFT/ORL/CCP - Faculdade de Medicina de
Botucatu (UNESP). Botucatu (SP) - CEP 18618-970
E-mail: sartioli@fmb.unesp.br
Recebido para publicao em 04.06.2004
Verso revisada recebida em 29.09.2004
Aprovao em 22.10.2004

O tero mdio da face (midface) uma rea da face limitada superiormente por uma linha imaginria que une as duas suturas zigomtico-frontais e
inferiormente, no nvel do implante dos dentes na maxila(1).
A pele e a gordura subcutnea da face tm propriedades mecnicas. A
espessura da gordura subcutnea varia de indivduo para indivduo e de
uma rea da face para outra. Esta gordura que est situada entre a pele e o
plano muscular dividida em lbulos por septos de tecido conectivo(1).
Existe um outro plano de gordura entre o msculo e o peristeo, no
septada, que na regio malar (zygoma) conhecida como SOOF (suborbicularis oculi fat)(1-2) e na regio da plpebra superior e sobrancelha conhecida como ROOF (retro-orbicularis oculi fat)(1,3).
Os msculos da expresso facial so interconectados por uma camada
contnua fibromuscular conhecida como SMAS (superficial musculoaponeurotic system). O msculo orbicular ocular est incorporado ao SMAS(1,4).
O envelhecimento da face pode ser analisado em trs direes: inferior
(sentido da gravidade), nfero-medial (sentido do sulco nasolabial) e ntero-posterior (esvaziamento dos tecidos moles e conseqente diminuio do
volume de algumas regies da face). A reorientao dos tecidos da face
deve, portanto, ser feita nos sentidos opostos: superior, spero-lateral e
pstero-anterior(4).
"Midface lift" subperiostal uma tcnica que se prope a reorientar os
tecidos da regio mdia da face, j consagrada para correo esttica do
envelhecimento facial, geralmente associada a outros procedimentos como
encurtamento da plpebra inferior(5), blefaroplastia inferior(6) ou at um
"lifting" de toda a face(4).
Usando esta tcnica, existe a oportunidade de elevar o tero mdio da face.

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Existe uma condio em que existe encurtamento da lamela

anterior no sentido vertical e trao da plpebra para baixo,
levando ao ectrpio da plpebra inferior. Este tipo de ectrpio
conhecido por ectrpio do tipo cicatricial e corrigido classicamente usando retalhos e enxertos, associados ou no ao
"tarsal strip"(7).
O objetivo deste trabalho apresentar a correo do ectrpio cicatricial usando a tcnica do "midface lift" subperiostal.
MTODOS

Doze cirurgias foram realizadas em 9 pacientes, estando os

dados dos pacientes informados no quadro 1 e figuras de antes
e depois da cirurgia de alguns pacientes esto apresentadas
(Figuras 1, 2, 3 e 4).
A tcnica cirrgica utilizada foi a descrita (Figura 5A, B, C, D):

Figura 1 - Observar na figura superior, a presena do ectrpio palpebral

bilateral e na inferior o reposicionamento palpebral

Figura 2 - Observar na figura superior, a presena do ectrpio palpebral

cicatricial bilateral e na inferior o reposicionamento palpebral. O
paciente apresenta tambm ptose e exotropia

Anestesia local por infiltrao de lidocana 2% com vasoconstrictor.

Inciso infraciliar (1,5 mm abaixo da linha dos clios) com
bisturi lmina 15, iniciando prximo do ponto lacrimal inferior e
se estendendo at 1,5 cm temporal ao canto lateral palpebral.
Disseco com tesoura de argola sob o plano miocutneo, sobre o septo orbitrio (sem abri-lo) at expor a rima
orbital inferior e lateral.
Abertura do peristeo com bisturi lmina 15 ao longo da
rima orbital.
Usando elevador de peristeo de Tenzel, o peristeo foi
afastado dos ossos em direo inferior at no nvel do implante dos dentes na maxila e nasalmente at o sulco nasolabial.
Como todos os pacientes apresentassem tambm flacidez
horizontal da plpebra, associou-se o "tarsal strip", realizado
com resseco da lamela anterior, sendo confeccionada a faixa
tarsal, removida a mucosa da conjuntival tarsal, suturando-se
com 2 pontos separados de nylon 6-0 a extremidade da faixa
tarsal at o peristeo da rbita, na regio acima da posio do
ligamento cantal lateral.
Reviso da hemostasia.

Figura 3 - Observar a esquerda, intenso ectrpio cicatricial, com exposio da conjuntiva tarsal e bulbar. Na figura da direita, o reposicionamento
palpebral aps a cirurgia do "midface lift", associado ao "tarsal strip"

Figura 4 - Observar na figura superior, a presena do ectrpio palpebral

bilateral. A figura inferior mostra o paciente no ps-operatrio, com
manuteno do ectrpio cicatricial e marcas visveis da sutura de
fixao feita com o nylon. O paciente foi submetido tambm elevao
do superclio

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Sutura contnua da pele com fio monofilamento (nylon) 6.0.

Curativo com pomada oftlmica (acetato de retinol, aminocidos, metionina e cloranfenicol).
Os pacientes foram avaliados periodicamente por perodo
de 6 meses.
RESULTADOS

Figura 5 - Suspenso subperiostal do tero mdio da face. A: Abertura

do peristeo prximo a rima orbital, usando bisturi; B: Passagem do
fio de sutura de Nylon para fixar o SMAS; C: Local de fixao do SMAS
no peristeo da poro lateral da rbita; D: Aspecto final da fixao
do SMAS

Quadro 1. Distribuio dos pacientes operados pela tcnica do

"midface lifting", segundo sexo, idade e motivo da indicao da cirurgia

Paciente
VLM
VLM
EB
EB
ANL
AMJO
CVF
MBB
MBB
JR
JAS
MMAP

Sexo
F
F
F
F
M
F
F
F
F
M
M
F

Idade (anos)
64
64
86
86
66
67
63
51
51
87
70
80

Ectrpio
Ectrpio- D
Ectrpio- E
Ectrpio- D
Ectrpio- E
Ectrpio- D
Ectrpio- E
Ectrpio- E
Ectrpio- D
Ectrpio- E
Ectrpio- D
Ectrpio- D
Ectrpio- D

F= feminino; M= masculino; D= direito; E= esquerdo

Todo o tero mdio da face descolado no plano subperiostal, cuidando-se para no lesionar o nervo infra-orbital,
chegando-se at o sulco nasogeniano e a implantao dentria do canino.
O descolamento feito tambm at a regio da fossa
temporal.
Fixao do SMAS e do SOOF feita com direo temporalsuperior, com vetor perpendicular ao sulco nasogeniano e feita
em dois pontos separados, com fio monofilamento (nylon) 5-0,
no peristeo da parede lateral da rima orbital, na regio prxima
ao tendo lateral e prximo a eminncia malar.

A tcnica cirrgica proposta foi levada a efeito em todos

os pacientes que compuseram a amostra, sem que houvesse
intercorrncias importantes durante sua execuo.
Observou-se que, alm de se obter o posicionamento da
plpebra inferior, foi possvel diminuir a profundidade do sulco
nasogeniano, por mobilizao superior dos planos do SOOF e
do SMAS.
As intercorrncias intra-operatrias observadas foram:
dor e sangramento (ocorrendo em um paciente hipertenso no
controlado).
No ps-operatrio observou-se hematoma e equimose palpebrais e da face, de intensidade no superior ao que ocorre
em cirurgias do mesmo porte.
Com 6 meses de ps-operatrio observou-se estabilidade
e que a cirurgia proposta foi eficiente em reduzir o ectrpio
palpebral em 10 das 12 (83,33%) plpebras operadas. Dois
pacientes continuaram com ectrpio, tendo sido repetido o
mesmo procedimento, com refixao dos tecidos em situao
mais superior que a fixao inicial.
DISCUSSO

"Midface lift" subperiostal uma cirurgia que segue os

princpios de reorientao facial nos sentidos superior, sperolateral e pstero-anterior(4).
Esta tcnica tem sido utilizada de rotina pelos cirurgies
plsticos para a reconstruo esttica do tero mdio da face.
Porm, no se aplica de maneira rotineira para correo do
ectrpio cicatricial.
Em pacientes que apresentam ectrpio involutivo, com
flacidez horizontal da plpebra inferior, a cirurgia geralmente
realizada o "tarsal strip"(7). Se o paciente apresenta o ectrpio do tipo cicatricial ou um componente cicatricial associado
ao ectrpio involutivo, comumente associa-se ao "tarsal
strip" a utilizao de um enxerto ou retalho de pele(8), na
tentativa de devolver plpebra inferior, o folheto anterior
que est faltando. Porm, este enxerto no oferece sustentao vertical, continuando atuantes as foras que tracionam a
plpebra para baixo. Alm disso, com a realizao dos enxertos
h necessidade de duplo procedimento, lesando-se a rea
doadora. Acrescente-se que os enxertos so cirurgias demoradas, com vrios tipos de dificuldades tcnicas, com utilizao de pele doadora que nem sempre tem a mesma colorao,
espessura e textura da rea receptora.
Utilizando o "midface lift" subperiostal, associado ou no

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ao "tarsal strip", no se faz necessrio utilizar enxerto de pele

e, alm disso, tem-se sustentao vertical, no sentido superior
e spero-lateral dos tecidos que antes tracionavam a plpebra
para baixo.
Outra utilizao para esta tcnica, alm da causa esttica,
seria para reconstruo palpebral aps a remoo de tumores.
Este procedimento muitas vezes complexo, podendo ser
necessrio utilizar enxerto de pele para reconstruir a lamela
anterior, juntamente com a mobilizao do msculo orbicular(9). Utilizando o "midface lift" subperiostal e, dependendo da
quantidade de tecido necessrio para a reconstruo que se
consegue mobilizar, pode-se dispensar a utilizao dos enxertos. Alm disso, dispensa a mobilizao de tecido muscular, j
que o "lift" eleva a pele juntamente com o tecido muscular e o
SOOF, diminuindo a chance de leso das terminaes nervosas, uma vez que estas esto justamente na regio entre a
musculatura e o SOOF(10-11). Existe, ainda, a possibilidade de
corrigir o sulco nasogeniano profundo que se instala pelo
deslocamento inferior dos tecidos da face que ocorre com o
passar da idade.
Os procedimentos foram realizados com anestesia local,
com infiltrao loco-regional, sem a administrao de nenhum
sedativo. Este tipo de anestesia pode ser associada sedao,
ou se utilizar a anestesia geral(12).
O sangramento com esta tcnica no excessivo, embora
tenha ocorrido em um paciente que teve formao de hematoma e resoluo do quadro por puno, conforme sugerido por
outros(11). Ressalta-se, assim, a importncia de hemostasia
eficiente durante o ato cirrgico, para que se evite os hematomas que podem prejudicar o resultado do procedimento.
Durante o seguimento dos pacientes, observou-se recidiva do ectrpio palpebral em duas das plpebras operadas.
Quando existe ectrpio muito intenso (decorrente de doenas
da pele, queimaduras e trauma extenso), flacidez horizontal
associada ou intensa hipoplasia do malar, retrao e ectrpio
da plpebra inferior podem acontecer novamente(5). Um encurtamento horizontal da plpebra inferior na sua poro temporal vai estabiliz-la e diminuir o risco de ectrpio no psoperatrio(5).
Vale a pena lembrar que outras tcnicas tambm podem
resultar em novo ectrpio palpebral aps a devida correo,
surgindo meses ou anos aps a primeira cirurgia, uma vez que
a estabilidade da plpebra pode ser quebrada por continuidade da retrao cicatricial da pele palpebral, exposta aos mesmos fatores agressores que existiam no ambiente previamente
cirurgia.
O ectrpio pode ocorrer aps blefaroplastia por outras
causas, como a denervao do msculo pr-tarsal, contrao
cicatricial do septo orbitrio e por falha na suspenso do
"midface lift"(13). A falha da suspenso pode estar associada
falha tcnica na execuo do procedimento.
Assim, a utilizao de fios de sutura inelsticos e a fixao
dos tecidos no peristeo que tambm uma estrutura inelstica, garantem maior chance de sucesso com o procedimento.
A localizao das suturas outro ponto muito importan-

te(14). necessrio atentar para dois pontos principais na

fixao que se pretende: o primeiro o vetor perpendicular ao
sulco nasogeniano que vai garantir a elevao do tero mdio
facial, com a fixao na eminncia malar. O segundo, a colocao dos tecidos de forma adequada na poro mdia da
regio infra-orbital, com a fixao no canto lateral externo,
prximo ao ligamento cantal. Estas duas suturas podem ser
ajustadas, colocando-se maior ou menor tenso, avaliando-se
durante a execuo do procedimento.
Assim, observou-se que o "midface lift" coloca os tecidos
do tero mdio da face em uma posio mais normal, corrigindo o deslocamento inferior da regio malar; promove distenso da pele do tero mdio da face, eliminando algumas rugas
e diminuindo o sulco nasogeniano. Alm disso, os bolses de
gordura, assim como as depresses das rimas palpebrais, ficam menos aparentes pois h um reforo das estruturas que
esto em um plano anterior ao septo orbitrio. E oferece pele
extra para a plpebra inferior, sendo til em pacientes com
ectrpio cicatricial ou que necessitem de pele para reconstruo palpebral.
CONCLUSO

"Midface lift" subperiostal uma cirurgia j consagrada

para correo esttica do envelhecimento do tero mdio da
face. Os autores enfatizam a sua utilizao como alternativa
efetiva tambm para correo do ectrpio palpebral do tipo
cicatricial.
ABSTRACT

Purpose: To show the subperiosteal midface lift as an option to

treat cicatricial eyelid ectropion. Methods: Nine patients submitted to 12 surgeries to correct cicatricial eyelid ectropion,
were evaluated according sex, age and treatment results. All the
patients had the surgery done under local anesthesia and the
midface was repositioned by sutures. Results: According to
our observations only two eyelids did not have good improvement with the procedure and few complications occurred. Conclusion: The subperiostal midface lift is effective and a good
option to correct the cicatricial eyelid ectropion.
Keywords: Face/surgery; Eyelids diseases/surgery: Eyelids/
surgery; Cicatrix/surgery; Ectropion/surgery; Oculomotor muscles/surgery; Plastic surgery
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V SIMPSIO DE OFTALMOLOGIA
PROF. IVO CORRA MEYER
4 e 5 de novembro de 2005
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