Esos mismos estudios, al comparar los logros de los sistemas de salud

en relacin a la mortalidad materno-infantil y temprana, ofrecen las

siguientes conclusiones:
No siempre, quien ms gasta, consigue los mejores resultados: El
ejemplo ms evidente, es los Estados Unidos de Norteamrica, en
donde el gasto per cpita como porcentaje del PIB, alcanz para
1998, 15 por ciento, mientras mostraba la tasa de mortalidad
infantil ms alta de todos los pases de la OECD, con excepcin de
Mxico. Pases con gasto mucho menor, Espaa, por ejemplo,
obtiene mejores resultados.
Los sistemas pblicos son ms eficientes que los privados: Esto
tiende a negar la consigna conocida de que el Estado infla los
costos y aumenta la ineficiencia y que la forma ms adecuada de
conducir el sistema, es la privada. Pero, adems, evidencia la
diferencia entre los pases en los cuales la salud y la enfermedad
son problemas individuales, frente a aquellos en los cuales la
salud ha devenido en un derecho ciudadano efectivo.
Hay diferencias importantes entre los sistemas pblicos: El
financiamiento de origen fiscal o tributario, ha generado sistemas
ms eficientes, eficaces y equitativos que aquellos cuyo
financiamiento proviene de fuentes contributivas, tipo sistemas
ligados a la seguridad social laborista
El sistema pblico de salud en Venezuela lleg a ser una de los
ms eficientes del mundo: La relacin que se muestra en el
siguiente grfico, pone a Venezuela como el nico pas (entre ms
o menos setenta) en el cual la correlacin entre gasto pblico en
salud como porcentaje del PIB y la mortalidad infantil, es
directamente proporcional. Esto se traduce en que, durante
nuestro desarrollo histrico, pudimos hacer mucho ms con menos
recursos.

Coeficientes de correlacin (Pearson r2) entre Gasto pblico en

Salud y MI en ocho pases de la OECD y Venezuela, 1960-2005
VEN
EUA

RU
Espaa
Noruega
Mxico
Japn

Irlanda
Canada
0,000

0,200

0,400

0,600

0,800

1,000

Fuente: OECD, 2011, RESVEN, 2005, SISOV, 2011. Clculos propios

Esta paradoja de la abundancia es especialmente til en el caso

venezolano para entender la importancia del condicionamiento de la
organizacin sobre el financiamiento, es decir, cmo en determinados
lapsos de nuestra historia, los logros alcanzados fueron mucho ms all
de los que se hubieran podido obtener con los recursos disponibles (Daz
Polanco, 2008).
El financiamiento es mucho ms que el volumen de recursos:
como se ha mostrado, depende de la coherencia y de elementos
de tipo socio-poltico y cultural y muy poco del monto de los
recursos asignados al sector pblico de la salud. Esto tambin se
cumple en relacin con la primera conclusin, es decir, los
mejores resultados no siempre estn relacionados con el mayor
gasto.
II- Una fugaz mirada a la historia
Para emprender este breve viaje en el tiempo hemos adoptado dos ejes
de anlisis. Uno, tiene que ver con la intervencin del Estado en la
organizacin del sector pblico de la salud; otro, se vincula a la
evolucin de los servicios.
An cuando ya en la colonia existieron centros asistenciales en El
Tocuyo, Coro, Maracaibo y Caracas, es difcil llamar a esos centros
hospitales pues el conocimiento existente para la poca y el rgimen
poltico colonial, imponan la necesidad de separar los pabellones para
las diferentes enfermedades, de manera de evitar el contacto entre
enfermos diferentes (Garca Maldonado, 1971: 337). Esta situacin va a

cambiar con los descubrimientos de Lister y Pasteur y que, merced a las

condiciones polticas de nuestro pas sumido en regmenes represivos y
militaristas, va a permitir a hombres como Luis Razeti, Jos Gregorio
Hernndez, Francisco Antonio Rsquez y Santos Dominici, entre otros,
traer a Venezuela las nuevas formas de entender la salud y la
enfermedad, influyendo notoriamente sobre la formacin de nuestros
profesionales de la salud (Garca Maldonado, 1971: 339).
La intervencin del Estado no puede notarse sino muy tmidamente y es
slo en 1817 cuando se crea la primera Justa de Sanidad. En 1892 se
construye el hospital Jos Mara Vargas en Caracas y pasarn cuarenta
aos antes de que se retome este tipo de iniciativas en el pas (Maingn,
2003).
Entre 1911 y 1930, el Estado asume una accin ms definida en relacin
a la salud y genera diversas formas de organizar y legislar al respecto
pero sin conceder a la salud un espacio definido dentro de la
administracin pblica. La primera ley de Sanidad Nacional data de
1912 y ya para 1930 era obligatorio el certificado mdico expedido por
la autoridad sanitaria (Direccin de Sanidad Nacional)
para los
trabajadores urbanos y petroleros, lo cual preparar el camino para los
procesos de saneamiento ambiental y urbanizacin que caracterizarn a
nuestro pas, especialmente a partir de los aos 50 del pasado siglo.
Para esta poca la Academia nacional de Medicina era el principal
interlocutor del Estado y Fundaciones extranjeras como la Rockefeller y
la Carnegie estimulan la formacin de epidemilogos y malarilogos en
el exterior. Nuestra organizacin sanitaria seguir las lneas de la
tradicin francesa durante mucho tiempo, pero, a partir de 1910 con la
publicacin del Informe Flexner, Medical Education in the United States
and Canada, la influencia anglosajona se afianzar y la formacin de
nuestro personal responder a esas influencias siguiendo las lneas de la
creciente influencia de la experimentalidad y las doctrinas de
integralismo sanitario (Garca Maldonado, 1971; Maingn, 2003).
Desde 1936, con la creacin del MSAS dentro del gobierno de Eleazar
Lpez Contreras y su proyecto modernizador, la intervencin del Estado
en el sector salud aumentar progresivamente. Entre este ao y 1947,
se crea el IVSS (1944), se regionaliza la salud y la Constitucin
garantiza la Seguridad Social y el derecho a la salud. Desde el punto de
vista de la organizacin del sistema sanitario, a partir de 1950 comienza
a prevalecer el gasto curativo sobre el preventivo reforzando el carcter
clnico de la enseanza y el modelo de aprendizaje que separaba las
actividades de salud pblica de aquellas que eran consideradas
propiamente mdicas (Maingn 2003; Garca Maldonado, 1971).

Entre 1960 y 1989 disminuye el gasto pblico (Maingn, 2003) y

comienza a crecer en forma ms organizada el sector de la medicina
privada. En 1987 se promulga la Ley Orgnica del Sistema Nacional de
Salud (LOSNAS) que dada la fragmentacin de los servicios pblicos de
salud, intenta superar esos problemas mediante la unificacin del
sistema asistencial y su centralizacin en el MSAS. Esa ley, como sus
mismos proponentes afirmaron alguna vez, nunca tendra viabilidad
(Testa y otros, 1983; Daz Polanco, 1992).
Ya para 1989, se poda prever la crisis del sistema poltico que se
avecinaba. La respuesta fue la creacin de la Comisin para la Reforma
del Estado (COPRE) para la cual haba dos elementos importantes frente
a esa crisis prxima: la reforma constitucional y la descentralizacin
como estrategia de reforma social. Se abre as el perodo llamado de La
Reforma de Salud.
La descentralizacin fue particularmente importante en salud ya que
muchos estados del pas reclamaron las competencias en esa materia.
Sin embargo, era evidente que el gobierno central no estaba
polticamente interesado en ceder en ese terreno, sino ms bien en
acceder a los recursos que la banca multilateral ofreca para la reforma.
De esta manera los estados se vieron solos, inventando y creando
organizaciones y respuestas. Slo algunos de ellos que cumplieron con
ciertas condiciones, lograron que la gestin descentralizada de sus redes
asistenciales diera buenos resultados (Gonzlez, 2000; Daz Polanco y
otros, 2002; Resven, 2005; Daz Polanco y otros, 2006 y 2006a).
Entretanto, se profundizaba la fragmentacin y la privatizacin del
sistema pblico, reforzada en 1998 con la aprobacin de las llamadas
leyes Caldera en las cuales se introduca la privatizacin de la
administracin de los fondos pblicos de salud y se reforzaba el carcter
contributivo de lo que se pensaba era el sistema pblico de salud.
Las sucesivas dificultades polticas, desde el caracazo, hasta los dos
intentos de golpe de Estado, no hicieron sino profundizar la crisis dentro
de un sistema poltico que no haba sido capaz de renovarse a s mismo.
Las leyes Caldera fueron inmediatamente derogadas por el gobierno
que asumi el Teniente Coronel Hugo Chvez, rgimen que identific a
la salud y la educacin como sus prioridades.
Sin embargo, muy pronto qued claro que eran slo prioridades en
discurso. En el caso de salud, la propuesta de Ley que se elabor en
Comisin Presidencial designada para la Reforma de la Salud y
Seguridad Social, nunca se adopt porque, entre otras cosas, supona

el
la
la
la

desaparicin del IVSS, la redefinicin de la seguridad social como

derecho ciudadano y no como prerrogativa laboral, y los intereses de
los nuevos actores polticos no coincidan con esa visin. Existi
entonces un proyecto de ley del Sistema Pblico Nacional de Salud
(SPNS), producto del consenso de muy variados actores sociales
convocados por esa Comisin, que nunca fue respetado. Sirva como
indicador que desde entonces hasta hoy da, la salud podra definirse
como uno de los indicadores ms evidentes de la anomia caracterstica
de la sociedad venezolana que confi en el nuevo rgimen poltico, al
ver las esperanzas de transformacin convertidas en formas altamente
ineficientes de administracin y gestin pblicas.
III. El SPNS de Venezuela: Crnica reciente de una ucrona
Las salidas que ofreci el rgimen actual para la salud, se basaron en
dos hechos fundamentales: Uno, la cercana del referndum presidencial
que se celebrara en 2004 y la firma, en el ao 2000 del primer convenio
de cooperacin Cuba-Venezuela el cual, entre otras cosas, propona una
estrecha cooperacin con Cuba en materia de salud. Ello, junto a la
experiencia vivida en el estado Vargas a propsito del deslave que se
produjo, llev al gobierno en el ao 2003, a crear como se hizo en casi
todas las instancias de la vida nacional- un sistema de salud paralelo
que se fundamentaba en la experiencia cubana de la prioridad concedida
a la atencin primaria de salud (APS). As naci La Misin Barrio Adentro
(MBA) en sus tres niveles de atencin. Sobre el carcter ms polticoelectoral que sanitario que revisti la creacin de la MBA, Martha
Harnecker (2004) ha recogido los testimonios fundamentales de los
actores del momento que apuntan a la importancia que tuvieron para el
momento las Misiones en general, pero especialmente la MBA, en el
triunfo del oficialismo.
Las experiencias vividas por sus usuarios, los innumerables relatos
acerca de la verdadera intencin de esta nueva red y las cifras
recogidas en varias oportunidades, ponen hoy da de manifiesto el
fracaso declarado pblicamente por el gobierno como crisis de la saludde la MBA. Los incontables problemas de falta de informacin y de
desinformacin a que hemos sido sometidos durante varios aos, en los
cuales se lleg a condenar pblicamente el lenguaje de la Epidemiologa,
no hacen sino tratar, intilmente, de negar la realidad sanitaria y social
que hoy vivimos. Veamos slo un ejemplo de lo que aqu se afirma. El
grfico siguiente muestra la lectura de la misma fuente oficial (SISOV,
Ministerio de Planificacin y Finanzas) acerca del gasto pblico en salud
como porcentaje del PIB, en tres fechas diferentes (OVS, 2011).

Grfico 1: Gasto pblico en salud como % del PIB en tres fechas

diferentes SISOV Venezuela, 1998-2007
ago-08

ene-09

feb-11
4,4
3,64

3,37
2,97
2,63

2,53
1,89

3,16

2,48
2,48

2,63

2,53

3,53

3,19

3,337
2,97

4,2
3,06

2,63
2,61

1,89
1,36

1998

1,47

1999

1,37

2000

1,53

1,65

2001

2002

1,52

1,57

1,64

2003

2004

2005

1,82

2006

2007

2008

Fuente: SISOV, 2008, 2009 y 2011

Igualmente, un estudio hecho sobre una muestra de 11.700 familias en

todo el pas, ofrece resultados que ponen de manifiesto que ya para
2005, la poblacin haba dejado de usar los servicios de la MBA de
manera significativa. Los siguientes grficos muestra el uso de los
servicios por tipo de red y por niveles socio-econmicos.

Uso de servicios de salud por tipo de red y niveles socioeconmicos. Venezuela, 2005 (% sobre el total de cada clase)

70,00

AB

60,00

C
D

50,00

40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
Red Conv.

Nueva Red

Privada

Fuente: UE-WDC, 2006

Pero, adems, muestra otra realidad: la privatizacin de la atencin, por

la va del aumento de la transferencia de recursos pblicos al sector
privado, entre otras formas, mediante la inclusin de plizas de HCM en
la contratacin de los empleados pblicos. Esta tendencia es

evidentemente contradictoria del mandato establecido en los artculos

84 al 86 de la Constitucin de 1999.
La pregunta que uno se hace es: Ser posible alguna vez disponer de
un SPNS en Venezuela? La respuesta es que si fuimos capaces en el
pasado de tener una organizacin que cumpli ms all de lo previsto
con las necesidades sanitarias del pas, es perfectamente posible
reedificar nuestro SPNS. Algunas de las propuestas en esa direccin
podran ser:
Reforma tributaria: No es posible pensar en el futuro del SPNS, si
no se dispone de leyes y voluntades cvicas que contribuyan
efectivamente al bienestar de la nacin y apuntalen el
financiamiento solidario del SPNS
Rescatar la institucionalidad del Ministerio: Hacer del Ministerio de
Salud una institucin tcnicamente capaz y polticamente
reconocida por los diferentes niveles de organizacin del SPNS, lo
cual implica desburocratizar para lograr ms eficiencia;
especializar para aumentar capacidad tcnica, reducir su tamao,
para, a su vez, reducir el gasto improductivo y disear y acordar
polticas con los diferentes actores del sector
Unificar, descentralizar y Publificar el sistema: Eliminar la
fragmentacin actual, construyendo con la autoridad del Ministerio
de Salud una poltica que redefina las relaciones del Estado con el
sector privado de prestadores de servicios, descentralice las
competencias hacia las entidades federales y comunidades
organizadas, con un claro compromiso de acompaamiento y
apoyo tcnico de este proceso que incluye, de manera ineludible,
el diseo de estrategias conjuntas entre el gobierno central y las
autoridades y actores locales
Poner a funcionar la APS como puerta de entrada al sistema,
rescatando nuestra experiencia histrica (medicina simplificada,
ncleos de atencin primaria, entre otras) para redefinir la MBA
como verdadera APS y puerta de entrada a un SPNS.
Reciclar RR.HH. porque no se puede dejar en el vaco al numeroso
personal que se ha formado en las nuevas escuelas de salud;
hay que encontrar la manera de evaluar e integrar estas
vocaciones y estas potencialidades.
Hacer coherente el sistema, caminando progresivamente hacia un
SPNS financiado por la va tributaria y redefiniendo la seguridad
social, del seguro a la seguridad como dira el Dr. Ziga Cisneros.