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Autores
Carlos Haroldo Piancastelli
Giulliana Cantoni Di Spirito
Colaboradora
Tcia Maria Pereira Flisch
Introduo ao mdulo
Seo 1 Quero fazer um check up
O caso de Alex
Avaliao peridica de sade (AvPS)
Aes de aconselhamento: como atuar e obter mudanas comportamentais?
Aes de rastreamento (screening tests)
Aes de imunizao
Aes de quimiopreveno
Seo 2 Marina vai luta
O caso de Marina
Demanda programada x demanda espontnea: uma questo nevrlgica na
organizao da ateno
Classificao de risco: orientando a prestao do cuidado
Aconselhamento pr e ps-testagem para HIV
Seo 3 Tenho medo de estar com uma doena grave
O caso de Michele
Lombalgia: queixa comum em ateno primria
Dor de cabea e enxaqueca
O que o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa?
Falando um pouco sobre depresso
Seo 4 J vem Dona Edilene de novo
O caso de D. Edilene
Infeces agudas do trato respiratrio
Os hiperutilizadores
A avaliao pr-operatria na Ateno Primria Sade
Hipertenso Arterial Sistmica
Seo 5 Todo cuidado pouco
Apresentao
Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia - Programa
gora
curso
integra o Programa
gora,
do Nescon,
e,
de forma
interdisciplinar,
6
da Famlia e no desenvolvimento do Sistema nico de Sade, universal e com elevado grau
de equidade e qualidade.
A coordenao do CEABSF oferece oportunidades para que alunos que conclurem o curso
possam, alm dos mdulos finalizados, optar por mdulos no cursados, contribuindo,
assim, para seu processo de educao permanente em sade.
Apresentao
Unidade Didtica II: Tpicos especiais em ateno bsica em Sade da Famlia
8
disciplinas optativas: Iniciao metodologia cientfica; Protocolos de cuidado sade e
organizao do servio; e Projeto social: sade e cidadania.
Para atender bem s necessidades pessoais, sugere-se que os profissionais, antes da
opo e matrculas nas disciplinas, consultem os contedos disponveis na biblioteca virtual.
Esperamos que a UD II seja compreendida e utilizada como parte de um curso que
representa apenas mais um momento do processo de desenvolvimento e qualificao
constantes dos profissionais das equipes de Sade da Famlia.
Introduo ao Mdulo
Sade do adulto
Para Sousa (2007), existe mais de uma categoria de adulto e ele cita trs: em uma categoria
esto os adultos que se comportam como pessoa equilibrada e estvel; em outra, so
sujeitos em desenvolvimento, em atitude de experimentao, de progresso, de formulao
10
de desejos e concretizao de projetos, com etapas a percorrer e objetivos a cumprir; na
terceira categoria esto os adultos que tem de lidar com o imprevisto, o risco, a excluso, a
desestabilizao e a inexistncia de quadros de referncia.
A faixa etria que determina o ser adulto depende da cultura. Em algumas culturas africanas
adultos so todos os maiores de 13 anos, mas, a maior parte das civilizaes enquadra
essa idade como adolescncia.
Neste mdulo, considera-se adulta a pessoa na faixa etria dos 18 aos 60 anos, tomando
como referncia o Estatuto da Criana e do Adolescente (1990), que considera o fim da
adoslescncia aos 18 anos, e o Estatuto do Idoso (2003), que define a pessoa idosa aquela
que tem 60 anos ou mais (BRASIL, 1990; BRASIL, 2003).
Para Silva (2004), a vida adulta compreende trs perodos: adulto jovem, para a faixa etria
entre 18 e 21 anos, adulto, para a faixa etria de 21 aos 45 anos, e meia-idade, para as
pessoas que possuem idade entre 45 e 60 anos.
Em cada uma dessas faixas etrias, homens e mulheres tm experincias diferentes que
vo desde uma fase intermediria, de adolescncia para idade adulta, em que as pessoas
esto em processo de construo da vida afetiva, profissional e financeira, ao prprio
processo de maturidade. Adquirida a estabilidade, ocorre a consolidao profissional no
mercado de trabalho, definio do relacionamento afetivo, constituio de famlia, reviso do
modo de vida e mudanas de valores. Por volta dos 30 anos os adultos sentem necessidade
de levar a vida mais seriamente, fazendo uma reavaliao da vida que at ento levaram. A
vida adulta deixada aparentemente nas suas antigas certezas, como uma idade sem
problemas, uma vez definida como idade de referncia para todas as outras fases de vida
(BOUTINET, 2000, p. 11, apud SOUSA, 2007).
No se esquea que:
como em outras fases anteriores, os homens e as mulheres se adaptam de maneira
diferente a cada fase da vida adulta. Com o aumento da esperana de vida, a fase de vida
adulta ocupa cerca de 50% do total do percurso de vida de cada indivduo. Este fato gera a
necessidade de estudar esse adulto que tem pela frente diversos caminhos a percorrer,
muitas decises a tomar e experincias a viver (SOUSA, 2007). Nesse caminhar, vive o
constante equilbrio-desequilbrio do processo sade-doena, companhia constante de todos
ns.
11
O
Brasil,
em
decorrncia
do
envelhecimento
populacional,
est
enfrentando
12
Uma questo bastante citada pelos homens para a no procura pelos servios de ateno
primria est ligada sua posio de provedor. Alega-se que os perodos de funcionamento
dos servios de sade coincidem com o horrio do trabalho. No se pode negar que na
preocupao masculina a atividade laboral tem lugar destacado, sobretudo em pessoas de
baixa condio social.
Ainda que isso possa se constituir como uma barreira importante, atualmente existem
mulheres, de todas as categorias socioeconmicas, que fazem parte da fora produtiva,
inseridas no mercado de trabalho formal, que nem por isso deixam de procurar os servios
de sade.
Em relao s barreiras institucionais, mencionada a dificuldade de acesso aos servios
assistenciais, alegando-se que, para marcao de consultas, h de se enfrentar filas
interminveis, o que, muitas vezes, causa a perda de um dia inteiro de trabalho, sem que
necessariamente tenham suas demandas resolvidas em uma nica consulta.
Os profissionais de sade devem ter conhecimento dessas barreiras e propor estratgias
que promovam o acesso dos homens aos servios de ateno primria porta de entrada
ao sistema de sade , a fim de resguardar a preveno e a promoo como eixos
necessrios e fundamentais de interveno (BRASIL, 2008).
O aumento da expectativa de vida faz questionar sobre o momento em que se deve
trabalhar com a preveno de agravos da sade e o atendimento que dado ao adulto na
promoo de sade, preveno de doenas e na recuperao, visando qualidade de vida
com mais dignidade e velhice saudvel.
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uma mulher com sofrimento mental. Sobretudo, o adulto aquele que adentrou a Unidade
Bsica de Sade porque est precisando ser acolhido na sua dor fsica ou mental.
Ignorar a existncia de um nmero cada vez mais alto de adultos desiludidos ou resignados
com o seu trabalho e com a sua vida familiar fechar os olhos a uma realidade que leva
adolescentes, jovens e os prprios adultos a afirmarem que no querem ser adultos e a
adotarem uma postura pessimista em face da adultez (SOUZA, 2007).
Outros desafios, para o pas, so as dificuldades no direcionamento de aes para a
promoo e proteo da sade, que se encontram em mudanas em decorrncia dos perfis
epidemiolgico e demogrfico.
do conhecimento de todos os profissionais de sade que a hipertenso arterial e o
diabetes mellitus so os principais fatores de risco para as doenas do aparelho circulatrio,
responsveis por mais de um milho de internaes por ano no Sistema nico de Sade. As
doenas crnicas esto na agenda de prioridades da maioria dos pases em
desenvolvimento, onde lideram as causas de mortalidade e afetam as condies de vida e
sade da populao. No Brasil, a situao no diferente. As doenas crnicas, entre elas
as cardiovasculares e o diabetes mellitus, tambm lideram as causas de mortalidade e
morbidade,
gerando grandes
demandas
aos
servios
de
sade,
apesar
de
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contexto da famlia e sobre as implicaes da enfermidade sobre o adulto e a famlia
certamente possibilita ao profissional uma abordagem mais humana, acolhedora e
compreensiva do cuidar em sade.
Aps o estudo deste mdulo, complementado pelas tarefas solicitadas, espera-se que voc
possa desenvolver habilidades e atitudes que lhe possibilitem compreenso mais
abrangente, integradora e instrumentalizadora em torno do cuidado dispensado sade do
adulto.
As sees deste mdulo buscam fortalecer a sua atuao no cenrio que envolve seu fazer
tcnico especfico, qual seja, em sua prtica cotidiana, envolvendo aes de promoo,
proteo, preveno, cura e reabilitao no tocante sade do adulto.
Apresentada sob forma de casos, cada uma das sees buscar tratar de temas e questes
que, esperamos, contribua com o seu empenho na (re)organizao do processo de trabalho,
seja no contexto individual, seja no coletivo.
Na Seo 1
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crnicas mais prevalentes na ateno primria e seu manejo discutido como paradigma de
abordagem destas condies.
Na seo 5 Todo cuidado pouco o cuidado paliativo enfatizado como condio que
exige da equipe qualificao adequada e da famlia uma postura cercada de cuidados e de
ateno para com o paciente. Neste caso, a interao paciente-equipe-famlia priorizada
em todas as atividades, seja na visita domiciliar, seja em qualquer outra instncia em que
um paciente fora de possibilidade teraputica recebe cuidados.
Na seo 6 No quero ficar dependente de remdios so abordados aspectos
relacionados sndrome metablica envolvendo diagnstico clnico e laboratorial,
tratamento, acompanhamento e preveno secundria e terciria referentes a uma das
condies crnicas mais prevalentes e responsveis por elevado nmero de internaes,
complicaes, sequelas e mortes: o diabetes mellitus. Esses aspectos so em funo da
lida dessa doena com uma srie de medicaes, orientaes, rastreamentos,
aconselhamentos e aes, envolvendo imunizao e quimiopreveno e a adeso
teraputica medicamentosa e nutricional, que considerada um n critico pelos profissionais
de sade.
Na seo 7 so apresentados textos de aprofundamento conceitual e operacional. A partir
de citaes inseridas nas sees anteriores, orientou-se para a leitura das partes 1 a 9
dessa seo, que tratam de check up e avaliao peridica de sade, programa de atividade
fsica, programa de alimentao saudvel, programa de preveno e controle do uso
prejudicial de bebidas alcolicas, programa de preveno e controle do tabagismo, quadro
clnico de infeco do trato urinrio, hipertenso arterial sistmica, avaliao do risco
cardiovascular e o programa falando de diabetes mellitus.
Este mdulo busca instrumentalizar mdicos e enfermeiros em suas demandas dirias, bem
como outros profissionais da equipe, incluindo os profissionais do Ncleo de Apoio Sade
da Famlia (NASF).
Espera-se que ao final do mdulo voc seja capaz de:
Bom estudo!
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SEO 1
Quero fazer um check up
necessrio considerar, ao refletir sobre a prtica desenvolvida em relao
sade do adulto, aspectos culturais, sociais e histricos presentes no
imaginrio coletivo que contribuem com a construo da mentalidade do
adulto de procurar a assistncia somente quando sente a dor do corpo.
Afinal, a sade silenciosa preserv-la implica aprendizagem contnua do
autocuidado (BRTAS; GAMBA, 2006).
Esta seo, pelo estudo de um caso clnico, objetiva uma concepo de avaliao peridica
de sade, procurando incorpor-la no cotidiano das equipes por meio do aconselhamento,
do rastreamento, da imunizao e da quimiopreveno. So discutidas, em linhas gerais, as
bases para o desenvolvimento das atividades essenciais relacionadas ao processo de
trabalho da equipe.
Ao final desta seo, espera-se que voc seja capaz de:
Compreender a importncia da avaliao peridica para o acompanhamento das condies
de sade do adulto.
Discutir as aes de aconselhamento e intervenes comportamentais necessrias
melhoria da qualidade de vida do adulto.
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Parte 1
O caso de Alex
Dona Mnica chega Unidade Bsica de Sade (UBS) para fazer seu controle habitual de
hipertenso arterial sistmica (HAS), acompanhada de seu filho Alex, de 23 anos. Durante o
atendimento com o enfermeiro Pedro Henrique, ela aproveita a oportunidade e solicita uma
consulta para seu filho que cabeleireiro , j que o mesmo se encontra de folga naquele
dia. Alex relata que precisa somente de um check up, pois dentro de alguns meses ir
trabalhar nos Estados Unidos, onde resolver questes de sade mais difcil.
Diante da demanda de Alex, Pedro Henrique agenda uma consulta de enfermagem para a
prxima semana. O agendamento programado nessa situao pertinente, adequado aos
padres de acolhimento com classificao de risco, por ser um caso eletivo, no urgente.
Continuando o caso...
Aps o agendamento, Alex agradece a ateno do enfermeiro e despede-se. Na sada, ele
se encontra com Aline sua vizinha e agente comunitria de sade (ACS) da equipe Verde
, com quem comenta sobre o agendamento da consulta e demonstra desnimo em
comparecer mesma, pois, afinal queria apenas fazer alguns exames. Aline aconselha-o a
comparecer consulta agendada e lhe esclarece que esta ser uma oportunidade nica
para que ele faa um grande investimento em sua sade.
Na semana seguinte, Alex chega UBS no horrio marcado, recepcionado pela auxiliar de
enfermagem Joana, que o cumprimenta cordialmente, solicita-lhe o carto da UBS e separa
o pronturio da famlia.
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Ao acolher Alex, Joana lana mo de uma das estratgias utilizadas pela equipe de sade
para vincular o usurio UBS, o carto SUS. A vinculao do usurio no deve ocorrer
apenas em funo da diviso geogrfica de territrio (administrativa), mas tambm da
dispensao de ateno ao usurio (vinculao afetiva), fazendo com que este reconhea,
na UBS, seu ponto de referncia preferencialmente o primeiro contato com o sistema de
ateno sade e local para a resoluo da maioria dos seus problemas de sade.
19
Veja e leia a parte 1 da
seo
7:
Avaliao
peridica de sade
20
uso irregular de preservativo, histrico de vacinao desconhecido e inabilitao para
direo veicular.
Durante um atendimento cujo objetivo AvPS, deve-se estar atento aos riscos de sade do
paciente. Na entrevista, recomenda-se pesquisar fatores comportamentais (tabagismo,
sedentarismo, alcoolismo, hbitos dietticos, bem como riscos ocupacionais, sociais e
familiares), seguido de exame fsico orientado para os riscos e histria pregressa.
importante que haja interesse e motivao do usurio e disposio do profissional de sade
para que se possa realizar uma boa prtica na AvPS.
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pode ser citado em relao ao rastreamento de retinopatia em pacientes
com diabetes.
Para Atkins (2009), cada vez mais reconhecida a importncia da preveno primria e
secundria como parte importante da ateno primria sade do adulto. Embora aes
envolvendo cuidados preventivos possam ser oferecidas como parte do atendimento clnico
habitual, avaliao peridica focalizando a preveno aumenta sobremaneira a aplicao de
rastreamento apropriado e aconselhamento sobre estilo de vida.
No se esquea de que...
Alguns fatores de risco so responsveis por grande parte dos anos potenciais de vida perdidos
presso alta, fumo, baixo peso, excesso de peso, nveis inadequados de colesterol srico e consumo
excessivo
de
bebidas
alcolicas.
Tais
fatores
podem
ser
amenizados
com
mudanas
comportamentais. Lidar com a tendncia mundial acerca do aumento das doenas crnicodegenerativas na populao adulta um dos desafios que esto sendo enfrentados nas UBS e
neste espao que h possibilidade de se encontrar com essa faixa populacional antes do
adoecimento (DUNCAN, 2004a).
A ateno sade dos usurios pressupe aes que envolvem o contexto comunitrio, o
familiar e o individual. Polticas, estratgias e aes voltadas para o bem-estar pblico,
visando promoo da sade e preveno de doenas e agravos so de fundamental
importncia para a sade da populao e pertencem ao mbito das prticas coletivas. Esse
conjunto de aes extrapola o agir das unidades de sade, bem como do setor sade e
toma uma dimenso intersetorial, razo pela qual requer esforos conjuntos e aes
articuladas.
De outra forma, a abordagem de famlias quaisquer que sejam suas configuraes ou a
situao de risco requer ateno das polticas pblicas e, ao mesmo tempo, das unidades
de sade.
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Do ponto de vista da abordagem individual, conforme expresso neste texto, de
fundamental importncia que as unidades de sade incorporem a avaliao peridica de
sade (AvPS) no mbito de suas prticas cotidianas, entendidas como oportunidade na
dispensao do cuidado ao usurio. Neste sentido, a AvPS deve contemplar as aes de
aconselhamento, rastreamento, imunizao e quimiopreveno, sempre se levando em
conta o sexo, a idade e os fatores de risco a que esto submetidos os usurios e, de forma
importante, o balano entre riscos e benefcios de tais prticas.
23
programas de AvPS, pautados por evidncias cientficas e por critrios tcnico-polticofinanceiros.
POPULAO
Alimentao no saudvel
Todos
Sedentarismo
Todos
Tabagismo
Tabagistas
Risco de trauma
Todos
Higiene bucal
Todos
Proteo da pele
Todos
Atividade sexual
Todos
Essas aes devem estar incorporadas na prtica dos profissionais da equipe de sade da
famlia e do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), para sensibilizar, orientar e
acompanhar indivduos, famlias e comunidades quanto aos benefcios de se manterem e/ou
adquirirem hbitos saudveis.
24
25
doenas se manifestam com mais frequncia; e c) aumento da
longevidade, com perodos mais longos de exposio aos fatores de
risco e mais probabilidade de manifestao clnica das doenas
cardiovasculares.
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apoiam-se em aes no nvel individual, mas tomam carter aditivo amplamente benfico se
so conjugadas com aes no mbito familiar e comunitrio.
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rastreamento.
Aspecto importante frente ao resultado de um teste de rastreamento, particularmente
quando se tratar de teste diagnstico, o seu resultado. O profissional de sade, ao solicitar
um teste, deve estar atento aos resultados positivos e negativos verdadeiros, mas e tambm
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de forma importante aos falso-positivos. Conhecer a sensibilidade e especificidade do teste,
bem como seus valores preditivos, da maior relevncia.
O nmero de testes e de condies passveis de rastreamento a serem aplicados na
populao geral e que apresentam efeitos benficos relativamente baixo. Recomendaes
para rastreamentos devem estar pautadas por critrios baseados em evidncias e
submetidas avaliao tcnico-financeira do municpio. A razo para tal se deve ao fato de
que muitas vezes os rastreamentos so realizados de forma aleatria, no obedecendo a
protocolos consensuados com o municpio e, muitas vezes, incorre-se no risco da
banalizao do exame, deixando-se de atender aos critrios de indicao para o mesmo.
Ainda, e de forma importante, rastreamentos, regra geral, so aes a serem aplicadas
populao geral, perdendo totalmente seu valor quando os critrios para sua indicao
passam a no ser mais considerados.
Outro aspecto de grande relevncia o que se refere aos rastreamentos que so pautados
por perfis de risco, como, por exemplo, o risco cardiovascular. Obviamente, em condies
de excepcionalidade, que devem ser criteriosamente avaliadas, rastreamentos podem estar
indicados quando se tratar de populaes de alto risco.
Vale ressaltar que muitas das recomendaes para rastreamentos procedem de estudos
levados a cabo por sociedades americanas, canadenses e ou europeias; tais estudos jogam
com realidades diferentes, tanto do ponto de vista populacional quanto financeiro.
Sobre rastreamento...
Detectar precocemente uma doena (rastreamento, screening) significa diagnostic-la em seu estgio
pr-clnico, ou seja, antes que a pessoa manifeste algum sintoma ou sinal no exame clnico. Os
exames utilizados na deteco precoce de determinado tipo de doena em geral no fazem seu
diagnstico, mas selecionam pessoas com mais probabilidade de t-la para realizarem exames mais
especficos (DUNCAN, 2004).
De acordo com o cenrio em que vive uma comunidade, deve ser definido um protocolo de
rastreamento. Esse dever ser alvo de discusso entre todas as equipes do municpio e o
gestor de sade, para que uma pactuao possa ser assumida. No caso do municpio de
Curupira, a Equipe Verde tem como referncia para suas aes de rastreamentos o
protocolo Recomendaes para aes de rastreamento em adultos (Quadro 2).
O Programa de Educao Permanente da Equipe Verde tem para si, de forma muito clara,
que aes envolvendo rastreamentos requerem sistemtico acompanhamento da literatura,
para que possam sofrer atualizaes contnuas.
29
Exame fsico
Aferio da presso arterial a cada 1 a 2 anos
18 anos ou mais
Exames complementares
Colesterol total, a cada 3 a 5 anos
Exame Anti-HIV
30
Voc j sabe que quando se fala em preveno, temos uma velha e boa amiga! A
imunizao! Isso porque,
A imunizao, como uma forma de preveno primria, figura entre
as intervenes clinicamente mais eficazes disponveis na ateno
sade, constituindo-se em uma das melhores formas de relao
custo-efetividade para prevenir morbidade e mortalidade por doenas
infecciosas e para reduzir os custos com ateno sade
(ORESTEIN, 2009, p.89).
31
2. Sala de vacina a sala de vacina uma exigncia da vigilncia sanitria para toda e
qualquer UBS. Para tanto, requer o atendimento a princpios rigorosos, para que haja
conservao adequada das vacinas.
3. Estado imune desconhecido ou duvidoso/no assegurado todos os usurios da
UBS necessitam ter seu estado imune conhecido em relao s vacinas aplicadas na
UBS e at mesmo fora dela. Na maioria das vezes, esse conhecimento se dar mediante
apresentao do carto ou por meio de informaes confiveis.
4. Carto de vacina documento pessoal, do qual consta o histrico de vacinao do
indivduo, contendo as vacinas, data em que foram ministradas e, eventualmente,
agendamentos, cumpridos ou no.
5. Calendrio vacinal o Ministrio da Sade, a partir do Programa Nacional de
Imunizao (PNI), estabelece um esquema vacinal para todas as faixas etrias da
populao brasileira. Salvo normas tcnicas aprovadas no municpio, esta a referncia
para a ateno bsica no pas.
6. Atraso no esquema interrupo no atendimento ao esquema vacinal de um
indivduo no implica ter que reiniciar toda a srie. Frente aos esquemas incompletos,
basta somente complet-los. A vacinao ou revacinao de uma pessoa j imune no
apresenta outros riscos alm dos inerentes vacinao.
7. Administrao mltiplo-simultnea a maioria das vacinas pode ser aplicada
simultaneamente, em locais diversos, sem que isto implique aumento de reaes
adversas ou diminuio de sua eficcia. Existem poucas excees a essa regra e isto
deve ser de conhecimento da equipe, atentando-se, inclusive, para aplicao de teste
tuberculnico.
8. Combinaes de vacina tendncia cada vez mais frequente disponibilizao,
seja nas UBS ou em clnicas privadas, de vacinas combinadas. Tais vacinas so
consideradas seguras e eficazes, no apresentando efeitos adversos ampliados quando
comparados com as vacinas no conjugadas.
9. Vias de administrao todo imunobiolgico tem uma via e um local preferencial de
administrao. Alm disso, existe um conjunto de normas tcnicas para nortear a
aplicao das vacinas.
10. Reaes adversas admite-se que no exista vacina completamente segura ou
totalmente efetiva. Hipersensibilidade a componentes da vacina tais como protenas
animais, antibiticos, preservantes e estabilizadores pode provocar reaes locais e
32
sistmicas: dor local, edema, eritema, indurao, febre, adenomegalias, etc., que variam
de leves a graves (raras).
11. Contraindicaes e precaues infeces agudas febris, moderadas a graves,
reaes anafilticas ou alergia importante aos componentes da vacina tais como alergia
a ovo ou a antibitico e eventuais efeitos adversos graves aps doses prvias
constituem-se nas contraindicaes mais comuns vacinao. Indivduo com
comprometimento do sistema imunolgico e gestantes no devem receber vacinas de
microrganismos vivos atenuados. Considera-se a infeco por HIV como um caso
parte.
12. Situaes especiais uma srie de condies clnicas, de carter ocupacional ou de
risco, tais como profissionais de sade, pacientes esplenectomizados, idosos, viajantes,
etc., orienta para a realizao de determinados esquemas vacinais que devem ser de
conhecimento da UBS.
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Uma multiplicidade de situaes pode acarretar demandas apresentadas UBS, como
dispensadora de cuidados primrios, mas que dever, de outra forma, implicar a
continuidade dos cuidados em outros pontos de ateno do sistema. Tais condies
envolvendo imunopreveno podem se referir a indicaes de soros, de imunoglobulinas ou
at mesmo de vacinas utilizadas em situaes especiais.
Nessas situaes, a UBS dever estar preparada para fazer o referenciamento adequado ou
mesmo para consultar os rgos pblicos indicados.
e sobre
Quimiopreveno
Indicao de uso regular de cido acetilsaliclico para reduzir o risco de infarto agudo do
miocrdio em homens e de acidente vascular cerebral isqumico em mulheres ; de
reposio hormonal ps-menopausa para reduzir o risco de fratura e os sintomas
menopusicos perturbadores; e o possvel uso de quimiopreveno para reduzir a
incidncia de cncer mamrio invasivo em mulheres com risco aumentado; o uso de clcio
para a preveno da osteoporose so situaes que, se possvel, devem contar com o
auxlio de um profissional especialista, levando em conta os riscos e os benefcios de forma
que as decises busquem a melhor alternativa possvel, aps discusso franca entre o
profissional de sade e o paciente.
Finalmente, h que se ressaltar que na literatura no h evidncias de benefcios com a
suplementao rotineira de vitamnicos em pessoas com bons hbitos alimentares e de
estilo de vida.
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Atividade 1
(a) Agora que voc tem conhecimento dos princpios que regem os protocolos da Equipe
Verde para os programas de aconselhamento, rastreamento e imunizao, escolha uma
atividade de rastreamento realizada por sua equipe de sade na ateno ao adulto e faa
uma anlise comparativa do recomendado no Caderno de Ateno Primria n 29
Rastreamento. Caso no tenha uma proposta sistematizada, elabore em conjunto com a
equipe e apresente, adequando-a sua realidade.
Condutas recomendadas
no Caderno n 29
equipe
35
36
SEO 2
Marina vai luta
Esta seo objetiva, por meio da apresentao e discusso de um caso clnico de infeco
do trato urinrio, a discusso sobre a organizao da demanda programada e espontnea,
tomando como referncia uma classificao de risco, e apresenta as principais abordagens
nos casos de oferta, solicitao e orientao em relao testagem para o vrus da
imunodeficincia humana (HIV).
Ao fim desta seo, espera-se que voc seja capaz de:
Argumentar sobre a importncia da organizao da assistncia sade dos usurios
adscritos Unidade Bsica de Sade por meio da demanda espontnea e da demanda
programada.
Discutir a organizao do processo de trabalho para atender demanda espontnea e
programada.
Analisar a importncia do acolhimento com classificao de risco como uma estratgia de
organizao da assistncia a ser apresentada aos usurios.
Discutir sobre as condutas adotadas no caso clnico estudado.
37
Parte 1
O caso de Marina
Trata-se de Marina, que procura a Equipe Verde, sendo acolhida por Pedro Henrique
(enfermeiro). Pedro Henrique presta-lhe acolhimento, buscando ouvi-la quanto s suas
demandas. Marina relata que h aproximadamente 24 horas apresentou dor para urinar,
urgncia miccional, aumento da frequncia urinria e diminuio do volume por mico.
Informa no ter dormido bem noite e que no conseguiu trabalhar, em funo do
desconforto na parte baixa do abdome e por apresentar-se nauseada.
Embora Marina no tenha consulta agendada, Pedro Henrique reconhece a necessidade da
demanda espontnea e, em funo do quadro apresentado, procede ao atendimento de
enfermagem e verifica os dados vitais de Marina, que se encontram estveis, com
temperatura axilar = 37,5C.
Em sntese...
O enfermeiro Pedro Henrique reconhece a necessidade de organizar a agenda da Equipe
Verde. Para tanto, no somente ele, como toda a equipe, vem trabalhando com a
concepo de demanda espontnea e demanda programada, o que tem contribudo, e
muito, para disciplinar o acesso, o acolhimento, o atendimento e a resolubilidade por parte
da Equipe Verde.
Vamos discutir um pouco como lidar com isso: Demanda programada versus
demanda espontnea - uma questo nevrlgica na organizao da ateno
As formas de acesso do usurio na UBS podem se dar a partir da demanda espontnea ou
de demanda programada. A demanda espontnea caracteriza-se por situaes em que no
h agendamento prvio da consulta, podendo se referir a um atendimento de emergncia,
urgncia ou mesmo a uma solicitao por atendimento que no se caracteriza como essas
situaes.
Quando a busca por ateno em uma UBS envolve uma queixa/problema agudo, o usurio
dever ser acolhido de imediato, de forma que se possa estabelecer uma avaliao objetiva
com vistas a identificar ou excluir sinais/sintomas que denotem gravidade. Essa avaliao
38
possibilitar equipe definir pelo atendimento imediato, agendar uma consulta programada
ou encaminhar para algum setor na prpria unidade ou para outro ponto de ateno.
Para que essa avaliao possa se dar de forma sistemtica, objetiva e eficiente,
organizando a demanda e atentando-se para que no haja prejuzo ou agravamento das
condies daqueles que requerem ateno imediata, que se prope a classificao de
risco.
39
Para que o atendimento prestado pelo profissional capacitado mdico ou enfermeiro seja
eficaz, a equipe dever dispor de recursos materiais, medicamentos, suporte para
transferncia segura SAMU ou transporte sanitrio e de um ponto de ateno
secundria ou terciria, caso haja necessidade de encaminhamento.
Segundo o Guia de Acolhimento e Classificao de Risco do Plano Diretor da Ateno
Primria Sade da Secretaria de Sade de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2008) so
objetivos da classificao de risco:
caso.
caso.
40
Para recordar:
Sinal de Giordano punho percus-so
da regio lombar dolorosa.
Abordagem da famlia...
Embora no primeiro atendimento prestado Marina pela mdica esta no tenha
aprofundado na investigao sobre a famlia da usuria nem de seu companheiro, essa
abordagem ser retomada por ocasio do trabalho da equipe no Grupo Vida a Dois.
41
Como se trata do primeiro contato de Marina com a UBS, certamente, em momento
posterior, ser feita avaliao sistemtica da condio de sade de Marina.
Completando a ateno Marina...
Marina retorna tcnica de enfermagem que a orienta quanto aos exames solicitados e
coleta de urina. Marina se dirige farmcia, sendo orientada quanto ao uso correto da
medicao, iniciando, na Unidade, o uso do antitrmico e analgsico.
Retorno s 15h...
Marina retorna sem alteraes no quadro clnico, apresentando-se afebril. Os exames so
compatveis com infeco urinria, no havendo presena de cilindros leucocitrios. A
mdica prescreve-lhe antibitico fluorquinolona por trs dias. Informa Marina sobre seu
quadro e discute sobre as possveis causas. Orienta-lhe quanto hidratao e eventuais
complicaes do quadro apresentado. Agenda retorno para o dia seguinte, s 10 h, e
expede-lhe um atestado de afastamento do trabalho por trs dias.
O caso clnico informado ao enfermeiro, Pedro Henrique, que realiza anotao na planilha
de agudos.
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monitoramento para acompanhamento da evoluo, de forma que indcios de melhora ou
de agravamento da condio clnica possam ser detectados.
No caso de Marina, a Equipe Verde dispe de um Protocolo de observao/
acompanhamento de todos os casos agudos que aportem Unidade. Esse protocolo
importante porque possibilita aes por parte da equipe, como as referidas a seguir.
No dia seguinte...
Marina no comparece UBS no perodo da manh. No perodo da tarde o ACS se dirige
casa de Marina, encontrando-a acamada, sob cobertas. O ACS retorna Unidade e
comunica o caso ao enfermeiro, que decide fazer uma visita Marina.
Pedro Henrique encontra Marina desidratada moderadamente, ligeiramente taquipneica e
taquicrdica, com PA= 110 x 70 mmHg e tax= 38,3 C. Pedro Henrique comunica o caso
mdica que, aps examinar Marina, decidem por intern-la.
Na UBS, o enfermeiro faz as anotaes pertinentes no pronturio e, em seguida, a mdica
preenche uma guia de internao, que se faz acompanhar de um relatrio sucinto sobre a
histria clnica de Marina. Em seguida, o enfermeiro realiza contato com a Central de Leitos,
que disponibiliza uma vaga para Marina. O enfermeiro aciona o transporte sanitrio que
conduz Marina junto com a auxiliar de enfermagem ao hospital.
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possibilita equipe do hospital melhor conhecimento da condio do internado e equipe
da UBS a compreenso da evoluo do caso.
Aps trs dias...
Marina recebe alta do hospital e informa ao ACS de sua micro rea sobre o relatrio de alta.
O relatrio levado equipe. O enfermeiro solicita agendamento de uma consulta de
retorno para Marina dentro de uma semana, caso a evoluo do quadro continue sendo
favorvel.
Retorno...
Ao retorno, Marina atendida pelo enfermeiro que, com base no protocolo de reviso
peridica de sade, indaga-lhe sobre:
- hbitos alimentares e de fumar;
- consumo de lcool e drogas;
- prtica de atividades fsicas;
- esquema vacinal;
- exames preventivos;
- preveno de gravidez e de DST/AIDS.
Com base nas informaes prestadas por Marina, Pedro Henrique registra no pronturio os
seguintes problemas/situaes:
1 - Estado vacinal ignorado;
2 - sedentarismo em jovem, sem fatores de risco aparentes;
3 - alimentao inadequada, hipercalrica, rica em carboidratos e gorduras;
4 - vulnerabilidade para DST/HIV;
5 - risco de gravidez no planejada;
6 ausncia de acompanhamento ginecolgico.
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Integralidade do cuidado...
Aps as orientaes realizadas pelo enfermeiro, Marina atendida pela mdica que lhe
indaga sobre a sintomatologia urinria sobre a qual ela nega qualquer sintoma e, em
seguida, procede ampla investigao sobre a histria clnica de Marina e de familiares de
primeiro grau tendo em vista seu quadro de ITU recorrente. Marina informa, tambm, que
j teve outros namorados com quem tinha relacionamento sexual no protegido e que
agora pretende se casar e, para tanto, quer fazer os exames indicados.
Frente ao exposto e considerando a histria pregressa de Marina e seu parceiro Clio ,
recomendada a participao de ambos no Grupo Vida a Dois, da unidade.
A mdica solicita, para Marina, exames de explorao do trato urinrio e um conjunto de
exames orientados para o contexto, sexo e idade de Marina (AvPS) e agenda o retorno
(normal at 99 mg/dL)
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6- Estudo radiolgico do trato urinrio mostra-se, aparentemente, dentro da normalidade.
No h evidncias de dilataes, nem sinais de pielonefrite crnica.
A mdica ento explica a natureza dos achados para Marina, tranquiliza-a e orienta-a em
relao aos exames e aos cuidados. Informa-lhe que far acompanhamento de seu estado
de sade de forma que possam atentar para recorrncias e, se necessrio, para o
estabelecimento de quimioprofilaxia. Em seguida, Marina submetida ao exame
ginecolgico que se encontra dentro da normalidade e durante o mesmo feita a coleta
de material para a realizao do Papanicolau.
Agendamento de Marina...
Ainda na unidade, Marina retorna ao setor de enfermagem para reforos de seus esquemas
vacinais e, como havia sido discutido na reunio de equipe, a auxiliar de enfermagem
agenda a participao de Marina e Clio no Grupo Vida a Dois.
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Clio e Marina participaram de atividades do grupo. Nessas atividades, foram, inclusive,
abordadas questes sobre os filhos de Clio, o relacionamento com eles e at mesmo a
preparao de Clio, seus filhos e Marina para uma gravidez futura.
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efeitos sobre o testado e sobre sua vida de relao e o manejo a longo prazo de todo esse
processo justificam a estratgia de aconselhamento pr e ps-teste do HIV.
Aconselhamento pr-teste
O processo de comunicao e o impacto decorrentes de um resultado de sorologia positiva
para HIV constituem-se em uma das situaes de difcil manejo na ateno primria e
requerem de todos os profissionais envolvidos nessa tarefa preparo e sensibilidade que os
tornam aptos a lidar com essa situao.
Nesse processo, de acordo com Giro e Gusso (2006), o profissional capacitado dever:
teste;
nesse perodo;
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resultado do teste;
considerar com o paciente o impacto em sua vida dos possveis resultados do teste;
49
A mdica Renata repassa a Clio novo pedido de exame e realiza, uma vez mais o
aconselhamento pr-teste, preparando-o em relao possvel confirmao do resultado.
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reforar que resultado positivo significa que a pessoa portadora do vrus, podendo
controlvel;
reforar o benefcio e demonstrar o uso correto dos preservativos, bem como suas
injetveis;
falar sobre como lidar com animais de estimao, evitando exposio ou lavando as
mos aps lidar com eles, para minimizar riscos de outras infeces, como a
toxoplasmose;
51
orientar a realizao de nova coleta para refazer o teste no perodo definido pelo
laboratrio;
Resumindo...
Esta seo buscou orientar profissionais quanto ao gerenciamento diante de demandas
espontneas na unidade de sade. Como forma de prosseguir na ateno dispensada ao
usurio com condio aguda - leve a moderada gravidade -, foi empregado um protocolo de
classificao de risco que, aliado ao protocolo de cuidados estabelecido pela equipe, foi
capaz de norte-la de forma satisfatria na conduo do caso. Neste sentido, utilizou-se da
infeco do trato urinrio como a condio aguda referncia para a avaliao e conduo
pela equipe.
Neste caso, foi-lhe apresentada, tambm, uma sistemtica para o acolhimento, ateno e
orientaes dispensadas em situaes envolvendo a solicitao e recebimento de resultado
de sorologia para HIV, ao mesmo tempo em que se alertou para aspectos relacionados
vulnerabilidade s doenas sexualmente transmissveis.
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Atividade 2
A avaliao de risco muito importante no sentido de definir ou direcionar o atendimento
que ser dado ao paciente e merece ateno especial dos profissionais de sade da rede
bsica para fortalecer a organizao do processo de trabalho.
Tome como modelo um caso de paciente que procurou a UBS com queixas de incio
recente. Contextualize como sua equipe de sade se organiza para receber a demanda
espontnea, a fim de que os pacientes possam ter suas necessidades atendidas no mnimo
tempo possvel e com utilizao racional dos recursos disponveis.
Elabore um texto contemplando as questes:
- Como a equipe de sade est organizada para atender a esse paciente?
- Como ser definido se o paciente ter o atendimento imediato ou agendado?
- Quais os principais aspectos que so avaliados para classificar a gravidade do caso?
- Quais os fatores dificultadores e facilitadores identificados no atendimento demanda
espontnea no seu local de trabalho?
Guarde esta atividade no seu arquivo. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros
encaminhamentos solicitados para esta atividade.
53
SEO 3
Tenho medo de estar com uma doena grave
Nesta seo vamos estudar o caso Michele, o que suscita a abordagem, pela equipe, de
condies muito comuns na ateno bsica: a enxaqueca e a lombalgia.
Espera-se que voc amplie seu embasamento para lidar com usurios e, em funo das
prevalncias, pela demanda que impem ao servio e pela frequncia com que geram
absentesmo, aprofunde seus conhecimentos sobre cefaleia e lombalgia, valendo-se da
conduo clnica, da observao atenta e da demora permitida.
nfase especial dada ao Mtodo Clnico Centrado na Pessoa, que voc deve aprimorar.
Como situao presente no caso relatado, e muitas vezes na prtica associada s mais
diversas condies de sade ou de queixas, abordada a depresso em Falando um
pouco sobre depresso.
Espera-se que ao final da seo voc seja capaz de:
54
O caso Michele
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pulstil (latejante), unilateral e est associada, durante a crise, a pelo menos um destes
sintomas: nuseas e/ou vmitos, bem como fotofobia (intolerncia claridade) e fonofobia
(intolerncia a sons). Algumas pessoas podem apresentar alguns sintomas neurolgicos
focais precedendo uma crise de enxaqueca, como: parestesias, disfasia, alteraes visuais,
vertigens. A presena desses sintomas caracteriza o que chamamos de aura. O tipo mais
comum de enxaqueca a enxaqueca sem aura, tambm conhecida como enxaqueca
comum.
Exposio ao sol.
Mudanas nos hbitos de sono (dormir mais ou menos horas do que o habitual para
aquela pessoa).
Perodo menstrual.
Para a maioria dos pacientes, mais importante do que um medicamento que alivie os seus
sintomas saber a origem do seu problema. Assim, o manejo das cefaleias, particularmente
num cenrio de Ateno Primria Sade, inicia-se com adequada relao profissionalpaciente.
O diagnstico de cefaleia essencialmente clnico. Na avaliao do paciente com queixa de
cefaleia, a anamnese detalhada e exame fsico adequado envolvendo, inclusive, exame
neurolgico sumrio (incluindo exame de fundo de olho) so fundamentais.
56
cefaleia de incio sbito (descrita como a pior dor de cabea sentida at ento);
neurolgico);
Observe, no relato, como as crises de dor trazem impacto negativo na vida de Michele, que
se v privada de melhor qualidade de vida.
Na investigao de cefaleias, alm do tipo, local e intensidade, fundamental a avaliao do
estado emocional do indivduo: como ele recebe a informao dolorosa, sua capacidade de
tolerncia dor, seu contexto social. A dor encontra-se entre as principais causas de
absentesmo ao trabalho, licenas mdicas e baixa produtividade no trabalho. um
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problema de sade pblica, pela sua alta prevalncia, alto custo e pelo impacto negativo
que pode causar na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares.
Lombalgias no mecnicas
Dores musculares
Infecciosas
Discopatias
Inflamatrias
Hrnia de disco
Neoplsicas
Estenose espinhal
Causas psicossomticas
Espondilolistese
Osteoporose
Fibromialgia
Dor lombar aguda definida como aquela com at trs meses de persistncia dos sintomas.
Ocorre em mais de 80% dos indivduos em algum momento de suas vidas e 95% dos casos
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de lombalgia aguda so inespecficos (no apresenta relao com alguma doena
especfica). Afeces graves so causas raras de lombalgia.
Existem alguns sinais de alerta importantes na abordagem das lombalgias: os alertas
vermelhos e os alertas amarelos. So considerados sinais de alerta os sinais ou sintomas
apresentados pelo paciente, que possam ser devidos a outras enfermidades sistmicas que
no lombalgia aguda mecnica. Os alertas vermelhos auxiliam na identificao de
condies potencialmente graves. Os alertas amarelos correspondem a fatores
psicossociais que contribuem para o desencadeamento e cronificao das sndromes
dolorosas lombares.
Imunossupresso
Sedentarismo
Tabagismo
em repouso
Perda de peso inexplicada (acima de 10% do
M-postura
peso corporal)
Insatisfao laboral
Sndromes depressivas
Trabalhos pesados
Alteraes climticas
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60
Dra. Renata conduziu todo o atendimento usuria utilizando o Mtodo Clnico Centrado na
Pessoa, pois ela sabe que o cuidado centrado no paciente tem impacto favorvel em
pacientes como Michele. A mdica observou que, alm do relato de dor de cabea e dor
lombar, havia sintomas depressivos que precisavam de abordagem adequada. Dra. Renata
sempre utiliza essa ferramenta na ateno aos usurios da Equipe Verde, garantindo mais
eficincia no cuidado.
Para refletir...
As vantagens do atendimento realizado pelo profissional de sade centrado na pessoa so:
Mais satisfao do paciente e do profissional de sade.
Mais adeso ao tratamento.
Melhor resposta teraputica.
Mais eficincia do cuidado.
Necessidade de reduzido nmero de exames complementares.
Frequncia mais baixa de encaminhamentos a especialistas.
61
62
63
cabea bem diferente. E a pessoa geralmente tem outros sintomas. Voc se lembra de
como eram as queixas do seu amigo?
Paciente: Sim. Agora que o senhor falou percebo que eram diferentes das minhas dores.
Ele comeou a ter fortes dores h pouco tempo, estava com certa dificuldade para falar e
teve desmaio.
Mdica: Vejo que agora est mais tranquila em relao a seu problema. Sua qualidade de
vida no tem estado boa e, alm disso, percebo que est algo deprimida...
Paciente: Meu trabalho estressante e nos ltimos meses, devido reduo de pessoal na
empresa, tenho trabalhado dobrado... Minha qualidade de sono no tem sido satisfatria e
no tenho me alimentado bem. De fato, no estou bem.
Mdica: Voc no teria alguma opo de emprego que a fizesse mais realizada?
Paciente: Vou me empenhar para melhorar minha vida e procurar um trabalho em que eu
me sinta mais feliz.
Mdica: Realmente, o estresse piora muito as crises de enxaqueca, assim como horrios
irregulares de sono e alimentos tais como: caf, chocolates e queijos. Aqui est uma lista
com os alimentos que mais frequentemente desencadeiam crise de enxaqueca (entrega
paciente e explica). A plula anticoncepcional pode piorar as crises. A enxaqueca um
problema crnico, mas tem controle quando abordada corretamente. Necessita de
mudana em seus hbitos, alm da medicao correta. Existem dois tipos de medicamentos
utilizados: um para aliviar as crises na hora em que elas ocorrem evitando sua ida a
urgncias e o comprometimento de sua vida social e medicao para prevenir as crises.
Como voc disse que no momento suas condies financeiras esto difceis, vou prescrever
uma medicao disponvel na rede pblica que ir evitar as crises de dor de cabea, alm
de melhorar essa depresso. Voc far um esforo para comprar apenas o medicamento
para as crises: fracas ou moderadas (naproxeno) e para crises fortes (o mdico prescreve
naratriptano), que tem preo razovel e evitar que voc precise usar outros analgsicos,
como voc tem feito. Poder usar um medicamento para nuseas e vmitos
(metoclopramida), se necessrio. Procure no abusar de analgsicos, pois seu uso
excessivo piora a dor de cabea. Voc acha que podemos tentar desta forma?
Paciente: Sim.
Mdica: Em relao dor nas costas, no creio ser necessria radiografia, pois seu exame
no mostra nada de grave. Procure fazer algumas adaptaes na cadeira para que voc se
sinta confortvel e os exerccios de alongamento do uma resposta bem satisfatria, porque
no seu caso a lombalgia resultante de postura incorreta. Vou discutir com o enfermeiro
64
sobre outros mtodos contraceptivos mais indicados para voc. Tem alguma dvida sobre o
que conversamos?
Paciente: No. Agora me sinto mais tranquila e vejo que preciso mudar meu estilo de vida.
Mdico: A prtica de atividade fsica fundamental para voc. A associao comunitria do
bairro possui um projeto que envolve atividade fsica noite para quem trabalha durante o
dia. aberto a todos e gratuito. Tente se informar. Vai ser muito bom para voc em vrios
aspectos. Bem, daqui a dois meses eu gostaria de v-la para nova avaliao. Nesse
intervalo, se precisar de algo, inclusive se tiver crise de dor de cabea, procure esta unidade
de sade. Procuraremos ajud-la no que for possvel.
Paciente: Muito obrigada. Bem que minha me falou que a equipe de sade presta um bom
servio comunidade.
Aps dois meses
A paciente relata estar muito melhor e teve uma crise leve de enxaqueca desde a ltima
consulta, aliviadas pela medicao prescrita. As crises foram desencadeadas por situao
de estresse no trabalho e ingesta de queijo. Diz ter se sentido mais tranquila desde a ltima
consulta, pois teve suas dvidas esclarecidas, se considerou muito bem avaliada pela
mdica, aprendeu a manejar seu problema de sade e est segura de que no tem uma
doena grave. Mantm as queixas em relao ao trabalho. A mdica pergunta se ela no
teria outras possibilidades de emprego e a mesma diz que sua irm est tentando lhe
conseguir uma vaga em uma loja de calados. Est frequentando as aulas de ginstica da
associao comunitria que a mdica indicara e est menos ansiosa. No apresentou dor
lombar.
65
Fazem parte do diagnstico diferencial de depresso algumas doenas endcrinas
(hipotireoidismo), distrbios neurolgicos e metablicos. importante lembrar que a
depresso pode ser desencadeada por determinadas medicaes, como alguns antihipertensivos, hormnios e medicaes antineoplsicas.
ruminaes sobre morte (no apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente
sem que haja um plano traado ou tentativa de suicdio ou plano para atentar contra
a vida.
66
sociais. Neste sentido, Michele foi encaminhada psicloga do NASF para avaliao, que
achou prudente sesso de psicoterapia individual que foi aceita plenamente pela paciente.
Em relao terapia farmacolgica, todas as classes de antidepressivos tm eficcia
similar. Portanto, a escolha do antidepressivo deve ser baseada nas caractersticas da
depresso, efeitos colaterais, risco de suicdio, outros distrbios clnicos, terapia
concomitante, tolerabilidade, custo, danos cognitivos, doenas associadas, etc.
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Verifique o tratamento da enxaqueca orientado pela mdica da Equipe Verde para Michele
no trecho sobre a entrevista centrada no paciente.
Veja um sumrio das recomendaes para o tratamento da enxaqueca.
Crises leves a moderadas podem ser manejadas com antiemticos, analgsicos e antiinflamatrios no hormonais.
Como se observa no caso de Michele, indivduos com dor lombar aguda e sem critrios de
gravidade, o tratamento deve ser dirigido educao do paciente. Analgsicos e antiinflamatrios no esteroides devem ser usados em associao com programas de
reabilitao fsica visando minimizao da inatividade e recuperao do tnus muscular,
melhora do condicionamento fsico e controle do peso. Caso a equipe disponha de acesso a
programas de fisioterapia, estes devem ser encorajados. O paciente deve ser avaliado
posteriormente e, em caso de manuteno ou piora da dor, avaliar troca de esquema
analgsico, necessidade de exames complementares e encaminhamento especialidade.
Finalizando...
Todos os dias os profissionais de sade deparam com indivduos com problemas de sade
desafiadores, seja pela cronicidade da situao ou pelo contexto emocional e social
envolvidos. O caso Michele mostra um atendimento bastante comum nas UBS e apresenta
opes possveis para a ateno em casos semelhantes, valorizando a abordagem integral
do indivduo e buscando a satisfao real das necessidades daquele que busca assistncia.
Devemos nos perguntar: o que fez a pessoa vir a esta consulta? em vez do formal
questionamento: o que lhe traz aqui hoje?.
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Atividade 3
Descreva, brevemente, um caso de usurio atendido por voc.
Aps o relato, reflita sobre qual abordagem foi utilizada: mtodo clnico centrado na pessoa
ou na doena? Justifique sua resposta. Trace um paralelo entre os dois mtodos, apontando
quais as vantagens e desvantagens da utilizao dos mesmos.
Guarde esta atividade no seu arquivo. Consulte o cronograma da disciplina sobre outros
encaminhamentos solicitados para esta atividade.
69
SEO 4
J vem Dona Edilene de novo
Sempre vejo anunciados cursos de oratria. Nunca vi
anunciado curso de escutatria. Todo mundo quer
aprender a falar. Ningum quer aprender a ouvir.
Pensei em oferecer um curso de escutatria. Mas
acho que ningum vai se matricular [...] (RUBEM
ALVES).
Nesta seo vamos tomar como referncia uma condio clnica comum uma sndrome
respiratria viral aguda , a partir da qual se identifica que a usuria comparece
excessivamente unidade de sade. enfatizada a hiperutilizao do servio de sade por
alguns usurios, chamados hiperutilizadores ou hiperfrequentadores e so abordadas as
estratgias pelas quais a equipe de sade pode organizar a ateno a essa demanda.
Ainda nesse caso, faz-se a abordagem de uma das condies crnicas mais prevalentes na
ateno primria, a hipertenso arterial. Seu manejo discutido como paradigma de
abordagem das doenas crnicas.
Outros assuntos abordados no caso a seguir dizem respeito avaliao pr-operatria no
mbito da ateno primria e ao manuseio de uma ferramenta para estratificao do risco
cardiovascular.
Espera-se que ao final desta seo voc seja capaz de:
70
O caso
71
Fique atento...
Embora as infeces respiratrias altas sejam doenas comuns e usualmente autolimitadas, o uso de
antibacterianos alto nessas condies, acompanhando a alta frequncia com que as doenas
ocorrem. Geralmente, as prescries so justificadas pela mudana de aspecto de secrees, que
aps o incio dos sintomas tornam-se mais espessas e assumem aspecto similar ao das infeces
bacterianas, a partir do aumento da colonizao da populao bacteriana residente na rvore
respiratria.
Na maioria das vezes as IRAs so afeces autolimitadas, com evoluo satisfatria e que
podem ser tratadas apenas com medicao sintomtica. Entretanto, necessrio que os
profissionais de sade de ateno primria conheam e reconheam os sinais de gravidade
de uma infeco respiratria aguda.7
Dois aspectos principais devem ser avaliados no atendimento a um paciente com IRA:
1. Fatores de risco
Idade acima de 60 anos; imunossupresso; doenas crnicas: hemoglobinopatias, diabetes
mellitus, cardiopatias, pneumopatias, doenas renais e hepticas crnicas, neoplasias;
gestao; paciente institucionalizado.
2. Sinais de gravidade
Confuso mental; frequncia respiratria maior ou igual que 30 irpm; frequncia cardaca
maior ou igual que 125 bpm; PA diastlica menor que 60 mmHg e/ou PA sistlica menor que
90 mmHg; temperatura menor que 35C ou maior que 40C.
Deciso do enfermeiro...
O enfermeiro Pedro Henrique faz avaliao de Edilene, identificando doena respiratria
aguda, de etiologia provavelmente viral, que no apresenta fatores de risco, nem quadro
clnico com sinais de alerta para doena respiratria grave.
Pedro Henrique prescreve soro fisiolgico nasal e paracetamol, em caso de dor ou febre;
orienta por escrito sobre sinais de alerta a serem observados na evoluo da doena e
sobre ingesta de lquidos, alimentao e ventilao do ambiente domiciliar. Indica retorno
unidade, caso necessrio, e agenda consulta para Edilene com Dra. Renata em uma
semana, para avaliao do risco cirrgico.
72
Saiba que...
Em sua unidade de sade voc deve atender com certa frequncia a pacientes que apresentam
repetidas e mltiplas queixas de carter aparentemente somtico, sem que se consiga correlacionlas clinicamente a um problema orgnico. Essas situaes constituem um desafio para a prtica
clnica. So motivos de comentrios sarcsticos e apelidos nas unidades de sade, como
poliqueixosos, pititicos, etc., alm de frequentemente serem vistos como simuladores. Esse grupo
de usurios representa significativa parcela dos pacientes atendidos em Unidades de Ateno
Primria e em alguns servios secundrios e tercirios.
73
Os hiperutilizadores
Cerca de 10 a 15% da populao consomem 40 a 50% de todas as consultas mdicas
disponveis. Nesse percentual encontram-se os pacientes chamados hiperutilizadores ou
hiperfrequentadores. O hiperutilizador um paciente que apresenta uma srie de sintomas
fsicos ou psicolgicos recorrentes ou intermitentes, sem correlao clnica. Como grandes
utilizadores do sistema de sade, os hiperutilizadores fazem por volta de uma consulta ou
mais por ms, totalizando 12 ou mais consultas por ano.
O problema da hiperutilizao complexo e se deve, pelo menos em parte, a
manifestaes de grandes problemas sociais. Esse fato pode explicar o sentimento de
frustrao dos profissionais quando esto frente a um hiperutilizador.
Algumas caractersticas dos hiperutilizadores, segundo a literatura, so:
Gnero feminino;
doenas fsicas;
74
conveniente cuidado. Se no for possvel recorrer aos registros sobre quais problemas
tem o paciente, ser muito difcil o manejo satisfatrio do mesmo;
fazer abordagem familiar: importante ressaltar que a doena pode ter uma funo
na famlia.
Frequentadores assduos das unidades de sade, os pacientes hiperutilizadores provocam
na equipe de sade a sensao de manejo inadequado do caso: mesmo com o uso da
medicao adequada, o curso da doena no melhora. Em alguns casos, possvel
identificar que os adoecimentos surgem nos momentos de crise, desviando a ateno da
situao-problema para uma condio aguda e permitindo que a tenso diminua, pois a
famlia acaba por focar suas atenes no membro doente. Nestes casos, a investigao de
um estressor familiar esclarece a gnese do problema e permite a abordagem adequada.
Para muitos pacientes a doena a nica forma que conhecem de lidar com situaesproblemas. Os profissionais de sade devem entender a funo do sintoma e como a
75
famlia se organiza em funo do doente. necessrio identificar se h fatores familiares
que atuam como desencadeantes ou agravantes de crises e discuti-los abertamente com
toda a famlia, lembrando sempre que os outros membros podem ser atingidos pela
condio.
76
o estou evitando. J faz seis meses que eu no tenho relaes sexuais com ele. Alm disso,
fico menstruada mais tempo por causa dos miomas.
Mdica: Algo mais atrapalha seu relacionamento com seu marido?
Paciente: O Tio bebe um pouco... A senhora sabe... Fica no bar at tarde, mas
trabalhador, no deixa faltar as coisas em casa e nunca me bateu ou coisa assim. Como
estou sem ter relaes com ele, parece que ele fica mais fora de casa, no bar, bebendo
mais. Ele est muito aborrecido comigo.
Mdica: Voc acha que se esse problema da hrnia for resolvido as coisas podem
melhorar? Antes da hrnia o relacionamento era bom?
Paciente: Certamente, sim. Eu gosto muito dele, pois ele foi muito bom pra mim desde que
nos conhecemos. Minha famlia era muito pobre, meu pai era alcolatra e nos maltratava e
quando me casei o Tio me tirou daquele inferno. Ele sempre foi atencioso e carinhoso
comigo. No vejo a hora de voltarmos a nos relacionar. Afinal, mulher tambm sente falta,
no ?
Mdica: Claro. O bom relacionamento entre o casal fundamental para a sade emocional
de ambos... Voc tem se sentido muito preocupada com sua sade?
Paciente: Sim. Eu fico com medo de morrer. Nem sempre foi assim. H alguns anos eu
venho me sentindo meio insegura. Quando estou doente, o Tio fica preocupado comigo
tambm.
Mdica: Entendi. Aps sua cirurgia vamos conversar mais sobre sua histria e sua famlia.
Quem sabe, aps esta cirurgia, o relacionamento de vocs volte ao que era antes e voc
consiga recuperar sua autoestima e ficar mais segura?
Paciente: Estou com grande expectativa sobre isso.
Mdica (Aps o exame fsico de Edilene): Bom, aqui esto seus pedidos de exames. Os
ltimos exames que voc realizou foram feitos h trs anos. Quando os resultados
estiverem prontos, traga-os para mim e lhe encaminharei para a cirurgia. Na prxima
consulta lhe explicarei os detalhes do procedimento cirrgico. Qualquer dvida, fale comigo,
combinado?
Paciente: Muito obrigada, doutora Renata. Assim que tudo estiver pronto retorno com os
exames.
Mdica: At logo, Edilene... Tenha uma boa semana.
77
A mdica l no pronturio que Edilene teve infeco viral h uma semana, o que pode
justificar a linfadenomegalia encontrada, no momento assintomtica. Essa alterao
observada ao exame fsico (linfadenomegalia cervical) corresponde a um achado casual,
ou seja, a profissional encontra um episdio que, neste caso, no se correlaciona com
sintoma algum e que no interferir na conduta em relao ao objetivo proposto para esse
paciente: avaliao de risco cirrgico. A mdica decide aguardar a prxima consulta para o
acompanhamento desse achado.
Para refletir...
A
indicao
de
exames
complementares
deve
ser
feita
com
racionalidade
78
Dra. Renata, frente ao constatado, se permite uma atitude conservadora, baseada no
acompanhamento da evoluo do quadro clnico da usuria, sem, no entanto, agir com
displicncia. Isto traz benefcios para a paciente, a profissional e o servio de sade. Essa
estratgia usada pela mdica conhecida como demora permitida. Evita-se, assim, a
medicalizao de sintomas que acabaro por culminar em remisso espontnea e a
solicitao de exames complementares desnecessrios, permitindo ao profissional a adoo
de condutas coerentes. importante que o profissional, no caso, a mdica, esteja
convencida de no se encontrar ante uma urgncia e que tenha ideia formada sobre o
tempo que lhe permitido esperar sem risco para o paciente. Nestes casos, fundamental
assegurar ao usurio, em caso de necessidade, fcil acesso ao atendimento na unidade.
A mdica solicita os exames de risco cirrgico direcionados pela histria clnica da usuria,
exame fsico e pelo porte do procedimento cirrgico. Agenda o retorno de Edilene para duas
semanas, com os resultados de exames.
79
A anamnese e o exame fsico bem-feitos so a melhor forma de se fazer o rastreamento
(screening) de doenas. O diagnstico clnico e no os exames laboratoriais a base
para a mudana dos planos operatrios.
2 - Exames complementares
O exame complementar no substitui o exame clnico apropriado do paciente e no supre a
deficincia tcnica do profissional. O processo de elaborao do diagnstico exige um
corpo de conhecimentos no tocante solicitao dos exames e no momento da
interpretao dos resultados. Sem esse embasamento o profissional certamente no ter
feito uma boa avaliao clnica e, provavelmente, estar solicitando exames desnecessrios
ou esquecendo-se de pedir outros importantes para aquele paciente. Os exames
laboratoriais so importantes para garantir que a condio pr-operatria seja satisfatria,
quando se suspeita ou se diagnostica uma doena durante a avaliao clnica ou quando se
deseja avaliar o grau de comprometimento funcional de um rgo comprometido por uma
condio mrbida.
Portanto, a solicitao de exames laboratoriais de rotina no deve ser estimulada, mas sim
baseada em cada caso, particularmente. Deve-se respeitar a rotina estabelecida em cada
instituio, que dever ser amplamente discutida e analisada. O nico consenso que existe
em relao a exames pr-operatrios que nenhum deve ser pedido de rotina, isto , no
h evidncia clnica para a padronizao de exames para todo e qualquer paciente.
80
Todos os indivduos que chegam aos servios de sade devem ser investigados quanto ao
hbito de fumar. O aconselhamento para controle do tabagismo muito mais do que falar
que o paciente deve abandonar o hbito de fumar em virtude dos malefcios do cigarro.
fundamental que o profissional conhea todas as etapas do processo de controle do
tabagismo, pois as mesmas trazem implicaes teraputicas claras. Por exemplo, no h
sentido no oferecimento de medicamentos para indivduos em fase pr-contemplativa.
Nessa fase, so mais importantes as aes educativas, informando sobre os riscos do
tabagismo, dos benefcios do controle e da possibilidade de sucesso sem sofrimento
intenso.
81
Leitura obrigatria
Para a anlise do caso de Edilene, essencial que voc leia a parte 5 (controle do
tabagismo), a parte 7 (Hipertenso arterial sistmica) e a parte 8 (Avaliao do risco
cardiovascular) da seo 7, revendo os principais aspectos conceituais e operacionais
dessas duas situaes. Para mais informaes sobre mudanas comportamentais, leia
tambm: Diretrizes de interveno quanto mudana de comportamento a
Entrevista Motivacional (DIAS; PEREIRA, 2009).
Veja os exames laboratoriais de Edilene:
Exame
Valor de referncia
Resultado
Glicemia:
87 mg/dL;
160 mg/dL
lipoprotein)
risco;
Colesterol LDL
(low-density
50 mg/dL
90 mg/dL;
lipoprotein)
Triglicrides (TG)
100 mg/dL
Hematcrito
36 a 42%
38%
4,0 mEq/L
Creatinina
0,8 mg/dL
cido rico
2 a 6 (mulher) ou 7 mg/dL
5,5 mg/dL
Urina rotina
Normal
Sem alteraes
ECG
Normal
Sem alteraes
de risco? No.
82
Resultado: total zero ponto, risco cardiovascular em 10 anos: 2%, baixo risco.
Atividade 4
Elabore um roteiro de entrevista para portador de hipertenso arterial, contemplando
as maiores dificuldades encontradas para o controle da presso arterial, os limites
impostos pela hipertenso em suas vidas, sintomas apresentados e o conhecimento
sobre a doena, sua gravidade e complicaes.
Entreviste cinco adultos hipertensos, transcreva os pontos principais encontrados em
cada depoimento, analise-os e elabore estratgias para atendimento e monitoramento
desses pacientes.
Guarde esta atividade no seu arquivo. Consulte, no cronograma da disciplina, os
outros encaminhamentos solicitados para esta atividade.
Para refletir....
Analise o fato de um usurio hiperfrequentador da UBS. Qual a razo de tantas idas e vindas
UBS? Que problemas podem estar envolvidos na hiperutilizao do servio de sade?
Da reflexo ao...
Discuta com sua equipe algumas estratgias que devem ser utilizadas para o atendimento aos
usurios hiperfrequentadores e hiperutilizadores do servio de sade que atendam
satisfatoriamente s suas necessidades.
Guarde esta atividade no seu arquivo. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros
encaminhamentos solicitados para esta atividade.
83
SEO 5
Todo cuidado pouco
Porm, tragicamente, os piores casos - aquelas pessoas que
estavam nos ltimos estgios de alguma doena, os que
estavam morrendo - eram os que recebiam o pior tratamento.
Eram colocados nos quartos mais distantes dos postos de
enfermagem. Eram obrigados a ficar deitados sob luzes fortes
que no podiam desligar. No podiam receber visitas, exceto
durante os horrios permitidos. Deixava-se que morressem
sozinhos, como se a morte fosse contagiosa (KBLERROSS, 1998, p. 132).
Na seo 5 abordamos o cuidado a uma paciente em estado terminal, condio que exige
ateno especial por parte da equipe de sade em relao ao paciente e sua famlia.
Ao final desta seo espera-se que voc seja capaz de:
84
85
Sabe-se que quanto mais prximo da morte estiver o paciente, maiores sero as
necessidades deste e dos familiares, exigindo consultas mais frequentes. Portanto, quando
os ltimos dias de vida do paciente esto se aproximando, deve ocorrer intensificao das
visitas domiciliares.
O foco da ateno em cuidados paliativos no deve ser a doena a ser curada/controlada,
mas o doente, entendido como um ser com direito informao e autonomia plena para
as decises a respeito de seu tratamento.
Cuidado paliativo a abordagem que promove qualidade de vida de pacientes e seus
familiares diante de doenas que ameaam a continuidade da vida, a partir de preveno e
alvio do sofrimento. Requer a identificao precoce, avaliao e tratamento impecvel da
dor e outros problemas de natureza fsica, psicossocial e espiritual.
A prtica dos cuidados paliativos baseia-se no controle impecvel dos sintomas de
natureza fsica, psicolgica, social e espiritual. Os princpios do controle desses
sintomas baseiam-se em:
Avaliar antes de tratar;
explicar as causas dos sintomas;
no esperar que um doente se queixe;
adotar estratgia teraputica mista;
monitorizar os sintomas;
reavaliar regularmente as medidas teraputicas;
cuidar dos detalhes;
estar disponvel.
Nas situaes em que o doente tem alta dependncia, os cuidados paliativos se impem.
Torna-se imperioso o trabalho de educao para aes como os cuidados no leito e tambm
a preveno de feridas, os cuidados com a alimentao, as adaptaes da oferta de
alimentos e a comunicao amorosa. Os medicamentos que retardavam a evoluo da
doena devem ser suspensos, assim como se deve ter parcimnia no tratamento de
intercorrncias, evitando-se as intervenes agressivas. Deve-se estar atento ao controle da
dor que o imobilismo e os procedimentos de conforto podem trazer (curativos, mobilizaes,
trocas e aspiraes de vias areas superiores).
86
Controle de dor
O controle da dor, em cuidados paliativos, deve ser baseado em avaliao cuidadosa, com
elucidao das possveis causas e dos efeitos desse sintoma na vida do paciente, em
investigao dos fatores psicossociais que possam estar influenciando e no impacto desses
sobre o paciente. Anamnese e exame clnico cuidadosos so fundamentais e investigaes
laboratoriais ou radiolgicas podem ser necessrias.
Os princpios do controle da dor em pacientes com cncer foram sumariados pela World
Health Organization (WHO) por meio de um mtodo eficaz (analgesic ladder), podendo-se
aliviar a dor do cncer em 80% dos casos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, s.d.).
Pela boca: a via oral a de escolha para a administrao de medicao analgsica (e
outras), sempre que possvel. Poupa o paciente do incmodo de injees. D ao paciente
mais controle sobre sua situao e autonomia para o autocuidado.
Pelo relgio: medicao analgsica para dor de moderada a intensa deve ser administrada
a intervalos fixos de tempo. No esperar o paciente sentir dor para administrar a prxima
dose da medicao.
Pela escada: a OMS desenvolveu uma escada analgsica de trs degraus para guiar o uso
sequencial de drogas, no tratamento da dor de cncer (Figura 1).
Para o indivduo: as necessidades individuais para analgesia variam enormemente. A
dosagem e escolha do analgsico devem ser definidas de acordo com a caracterstica da
dor do paciente. A dose certa de morfina aquela que alivia a dor sem efeitos colaterais
intolerveis.
87
Uso de adjuvantes:
Para controlar sintomas que esto contribuindo para a dor do paciente, como ansiedade,
depresso, insnia.
Ateno aos detalhes: dar ao paciente e cuidadores instrues precisas, tanto escritas
quanto orientadas verbalmente, sobre os nomes dos medicamentos, sua indicao,
dosagem, intervalo entre as tomadas e possveis efeitos colaterais.
88
Para avaliar a intensidade e a gravidade da dor, Escala Visual Numrica (EVN)
comumente usada, pelo pouco tempo que se leva para ser respondida e pelo fato de poder
ser rpida e repetidamente utilizada durante o acompanhamento do paciente.
A EVN possui nmeros de zero a 10, em ordem crescente da esquerda para a direita, em
uma fita. Nela, zero significa sem dor e 10 a pior dor imaginvel. Assim, o paciente deve
escolher o nmero que melhor representa a sua dor.
Escala
Visual
Numrica (EVN)
10
Os cuidados da famlia...
Gisele, filha de Dona Letcia, encontra-se aflita, pois observou que a pele de Dona Letcia
est muito sensvel e vermelha na regio gltea e tem medo que comece alguma ferida. A
mesma foi orientada pelo enfermeiro Pedro Henrique sobre os procedimentos para prevenir
lceras por presso e, em virtude disto, encontra-se atenta.
89
90
O caso de Dona Letcia mais comum do que imaginamos: diagnstico tardio do cncer de
mama. A maioria dos casos diagnosticada em estgios avanados, diminuindo as chances
de sobrevida das pacientes e comprometendo os resultados do tratamento. No caso de
Dona Letcia o atraso no diagnstico se deu em razo da no realizao do exame clnico
das mamas, que deveria ser realizado anualmente, assim como a mamografia, pois a
mesma pertence a um grupo de risco de cncer de mama (irm faleceu devido a cncer de
mama).
Para refletir...
Em virtude do diagnstico de hansenase, os profissionais de sade se concentraram no tratamento
da doena, negligenciando outros aspectos importantes da sade da paciente. muito comum que,
em indivduos com determinadas condies de sade que exigem muito empenho da equipe como
problemas de sade mental, tuberculose, hansenase, dficits neurolgicos e alguns aspectos
preventivos relacionados sade , sejam esquecidos, pelos profissionais da ateno primria, a
abordagem de outras condies e prticas preventivas, tais como exame preventivo do colo uterino,
exame clnico das mamas e da prstata, entre outros, impedindo a integralidade na ateno.
91
92
Gisele diz que a agente Snia sempre passa em sua casa para ver Dona Letcia e em
qualquer problema eles faro contato. Agradece muito o cuidado e o carinho que a equipe
est tendo com sua famlia, fato que tem contribudo para sua tranquilidade e de sua me.
93
Finalizando...
A boa comunicao com a famlia tem por objetivo manter todos os envolvidos no cuidado
ao paciente conscientes de todo o processo. Famlia bem-informada torna-se excelente
parceira no cuidar, detecta situaes de risco precocemente e previne complicaes e
novas dependncias.
A assistncia famlia inclui a orientao e observao do grau de participao dos
componentes da famlia; ouvir, esclarecer dvidas quanto aos cuidados prestados ao doente
e, principalmente, ensin-los e supervision-los nos cuidados no domiclio; oferecer suporte
emocional e acompanhamento at a fase final e, posteriormente, na fase de luto.
As pessoas sempre me perguntam como a morte. Digo-lhes que
sublime. a coisa mais fcil que tero de fazer.
A vida dura. A vida luta. Viver como ir para a escola. Do a voc
muitas lies para estudar. Quanto mais voc aprende, mais difceis ficam
as lies.
Aquela experincia foi uma dessas lies. J que no adiantava negar a
perda, eu a aceitei. [...] Quando aprendemos as lies, a dor se vai
(KBLER-ROSS, 1998, p. 18-19).
Atividade 5
A qualidade da ateno sade do paciente em cuidados paliativos e de sua famlia exige
trabalho multidisciplinar, alm da utilizao dos recursos disponveis na comunidade.
Descreva as aes realizadas pela sua equipe para o atendimento ao paciente em cuidado
paliativo, no sentido de minimizar os problemas relacionados doena e preveno de
possveis agravos, e as intervenes junto famlia.
Na anlise descritiva, considere os recursos que so destinados ateno aos usurios em
cuidado paliativo, os fatores facilitadores e dificultadores dessa ateno e a atuao da famlia
nesse contexto, de acordo com a realidade do seu municpio.
Guarde esta atividade no seu arquivo. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros
encaminhamentos solicitados para esta atividade.
94
SEO 6
No quero ficar dependente de remdios
A coisa mais indispensvel a um homem reconhecer o
uso que deve fazer de seu prprio conhecimento.
Plato.
Nesta seo 6, a partir do caso do Sr. Valdir, voc referenciado ao estudo de uma das
condies crnicas mais prevalentes e responsveis por elevado nmero de internaes,
complicaes, sequelas e mortes: o diabetes mellitus. So abordados temas envolvendo
diagnstico clnico e laboratorial, tratamento, acompanhamento, alm da preveno e
tratamento das complicaes relacionadas a essa doena. Apresentamos ainda alguns
aspectos relacionados aos desafios da adeso ao tratamento medicamentoso de condies
crnicas.
O tema sndrome metablica tambm abordado como elemento da situao clnica do Sr.
Valdir.
95
programadas e nas atividades educativas propostas (grupo de hipertensos/diabticos).
Sempre muito alegre, participa ativamente das reunies, brinca com os outros participantes
do grupo e expressa com clareza suas opinies. Aps ouvir as demandas do agente
comunitrio, Pedro Henrique agenda uma consulta de enfermagem para o Sr. Valdir e pede
ao ACS que veja a disponibilidade do usurio. No dia seguinte, o ACS confirma o
comparecimento do Sr. Valdir consulta programada.
Adeso ao tratamento
A adeso ao tratamento pode ser definida como uma das maiores preocupaes no curso
das doenas crnicas. O termo adeso definido como um envolvimento ativo, voluntrio e
colaborativo do paciente em termos de emitir comportamentos que produzam resultados
teraputicos no sentido de controlar a doena.
Vrios fatores podem influenciar na adeso ao tratamento e podem estar relacionados ao
indivduo (sexo, idade, etnia, estado civil, escolaridade e nvel socioeconmico); doena
(cronicidade, ausncia de sintomas e consequncias tardias); s crenas de sade; hbitos
de vida e culturais (baixa percepo do risco sade relacionado doena, falta de
compreenso e aceitao da doena, experincia com a doena no contexto familiar e
autoestima); ao tratamento, no qual se engloba a qualidade de vida (custo, efeitos
indesejveis, esquemas teraputicos complexos); instituio (poltica de sade, acesso ao
servio de sade, tempo de espera versus tempo de atendimento, caractersticas dos
profissionais de sade); e, finalmente, ao relacionamento com a equipe de sade (relao
profissional de sade-paciente).
O profissional de sade tem importante papel no processo de adeso ao tratamento, j que
atua como agente facilitador
e mobilizador
da mudana de comportamento e
96
desenvolvimento da capacidade e habilidade do indivduo para o autocuidado, adequando
seus conhecimentos e experincias prtica clnica e ao contexto vivenciado pelo paciente.
A participao em grupos operativos no Programa de Sade da Famlia favorece o apoio
social ao indivduo portador de condio crnica e a ao integrada da equipe
multiprofissional em processos de educao em sade. A informao um fator-chave para
que os pacientes possam participar ativamente nas decises acerca de sua sade,
mantendo, assim, sua mxima autonomia.
Para refletir...
A gente no se liberta de um hbito atirando-o pela janela: preciso faz-lo descer a escada, degrau
por degrau (MARK TWAIN).
Voltando ao caso...
O enfermeiro certifica-se do conhecimento que o Sr. Valdir tem acerca do diabetes e da
hipertenso arterial, das dificuldades para o seguimento da prescrio e dos efeitos
colaterais das medicaes. Esclarece sobre a consequncia do diabetes sobre os outros
rgos e fala tambm do p diabtico e dos cuidados que deve ter com os ps.
Valoriza sua preocupao em relao ao problema do stio, mas enfoca a necessidade de
persistncia do tratamento para que ele esteja bem para cuidar de seus negcios.
Ao avaliar o usurio, Pedro Henrique verifica que a presso arterial e a glicemia esto
alteradas (PA: 150x95 mmHg e glicemia capilar 188 mg/dL, s 15 h). Ao comunicar o fato ao
Sr. Valdir, este fica assustado, pois, como disse anteriormente, nada sentia. O enfermeiro
aproveita a oportunidade para enfatizar que um dos principais objetivos do controle da
presso e da glicose est na preveno de futuras complicaes; o fato de estar
assintomtico no significa melhora.
O enfermeiro, aps discutir o caso com Dra. Renata, orienta retorno do paciente para
consulta mdica em uma semana, refora o uso correto das medicaes e o reencaminha
para participao no grupo operativo. Atendendo ao protocolo da unidade, solicita exames
laboratoriais (glicemia de jejum, glico-hemoglobina, colesterol total, HDL e LDL e
triglicrides) e orienta ao ACS que mantenha vigilncia sobre o caso.
97
Consulta mdica
Dra. Renata avalia o Sr. Valdir e verifica que ele reiniciou o uso das medicaes desde a
consulta com o enfermeiro Pedro Henrique. Ele diz que ficou com medo de ter derrame ou
coisa pior, assim como aconteceu com alguns conhecidos que se recusaram a aderir ao
tratamento. Relata que sua presso e glicose estavam alteradas no dia da consulta de
enfermagem. Est em uso de: captopril 25 mg 2 x/dia, sinvastatina 40 mg/dia, metformina
850 mg 2x/dia e AAS 100 mg/dia.
Ao exame clnico a presso arterial encontra-se em 125X80 mmHg.
Exames laboratoriais solicitados h uma semana:
Glicemia jejum = 170 mg/dL (normal at 99), colesterol total = 250 mg/dL (normal at 200),
HDL= 37 mg/dL (normal acima de 45), LDL= 177 mg/dL (normal abaixo de 100),
triglicrides= 180 mg/dL (normal abaixo de 150).
A mdica orienta sobre dieta, atividade fsica e uso correto da medicao. Refora a
importncia do controle adequado da glicemia, da hipertenso, da dislipidemia e do peso
para preveno de complicaes futuras. Agenda o retorno no grupo de diabticos /
hipertensos.
Na histria pregressa do Sr. Valdir h relato de bito familiar precoce (40 anos) de sua me,
por doena do corao. Nega histrico familiar de cncer. Nunca fumou. Nega uso de
bebida alcolica. Diz que fez cirurgia para correo de hrnia inguinal h oito anos. Sem
passado de internao por problemas clnicos. Imunizao: antitetnica, pneumoccica e
influenza em dia. Atualmente assintomtico. Rastreamento para cncer de prstata, cncer
colo-retal e de pele h seis meses, sem anormalidades.
Abordagem do enfermeiro
Pedro Henrique conversou com o Sr. Valdir, reforou as orientaes dadas pela mdica e
discutiu algumas estratgias de acompanhamento, tendo boa aceitao.
Fatores de risco
Observe que o Sr. Valdir possui uma srie de fatores de risco para o desenvolvimento de
doena cardiovascular: diabetes mellitus, hipertenso arterial, dislipidemia e obesidade
abdominal. Ele preenche todos os critrios para a chamada sndrome metablica.
98
Sndrome metablica
A sndrome metablica (SM) um complexo transtorno, representado por um conjunto de
fatores de risco cardiovasculares usualmente relacionados deposio central de gordura e
resistncia a insulina. caracterizada por obesidade abdominal, baixos nveis sricos de
HDL, altos nveis sricos de triglicerdeos, hipertenso e o prprio diabetes. importante
destacar a associao da SM com a doena cardiovascular, aumentando a mortalidade
geral em torno de 1,5 vez e a cardiovascular em aproximadamente 2,5 vezes.
A SM representa a combinao de pelo menos trs componentes dos apresentados no
Quadro 2.
Nveis
Triglicerdeos
150 mg/dL
Colesterol HDL
Mulheres: < 88 cm
Glicemia de jejum
que 110
A presena de diabetes mellitus no exclui o diagnstico.
NCEP-ATP III: National Cholesterol Program Adult Treatment Panel III
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento
da Sndrome Metablica (2005, p. 8).
Tratamento
99
Glicemia plasmtica
Jejum
Ps-prandial (2 horas)
Colesterol total
> 50 mg/dL
Triglicerdios
Presso arterial
Peso
Para mais detalhamentos sobre o diabetes mellitus, estude a parte 9 da seo 7 - Falando
sobre o diabetes mellitus
Para praticar...
Vamos calcular o risco cardiovascular do Sr. Valdir. Veja a parte 8 da seo 7 - Avaliao do
risco cardiovascular. De acordo com o critrio de risco de Framingham para homens:
1 Existe doena aterosclertica clinicamente manifesta ou seus equivalentes? Sim
(diabetes mellitus). Portanto, risco superior a 20% /10 anos (alto risco).
2 Clculo do Escore de Risco (Framingham)
a) Idade 58 anos - Pontuao: 4
b) diabtico: sim - Pontuao: 2
c) tabagista: no - Pontuao: 0
d) Valor colesterol LDL 177 mg/dL - Pontuao: 1
e) Valor colesterol HDL: 37 mg/dL - Pontuao: 1
f)
Valor da PA: 137,5 X 87,5 mmHg (mdia das duas ltimas mensuraes)
Pontuao: 1
Soma dos pontos: 9 pontos - risco cardiovascular em 10 anos: 22% (alto risco)
Em virtude do Sr. Valdir apresentar um alto risco cardiovascular, alm da medicao para
diabetes, hipertenso e dislipidemia, ele faz uso de anti agregante plaquetrio (AAS).
100
Dra. Renata mantm a medicao e deseja reavali-lo em trs meses, com novos resultados
de exames. Pedro Henrique marcou semanalmente com o Sr. Valdir o comparecimento na
UBS para verificar a glicemia capilar e aferir a presso arterial e trs vezes por semana para
participar do grupo de caminhada. Quanto alimentao, foi orientado de acordo com o
protocolo do Programa de alimentao saudvel elaborado pela Equipe Verde com a
participao da nutricionista do NASF (parte 3, sesso 7 - Programa de alimentao
saudvel).
Atividade 6
Descreva as aes realizadas por sua equipe para o atendimento e monitoramento dos
portadores de diabetes da sua rea de abrangncia, indicando os responsveis e insumos
necessrios. Faa uma anlise crtica do trabalho que vem sendo desenvolvido pela equipe
de sade, considerando aes mnimas estabelecidas nos protocolos para o controle do
diabetes na ateno bsica (Linha Guia, Caderno de Ateno Bsica n 16, entre outros).
Guarde esta atividade no seu arquivo. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros
encaminhamentos solicitados para esta atividade.
101
Seo 7
Desenvolvendo conceitos e habilidades
Assim, veremos:
Parte 1 Avaliao peridica de sade
Parte 2 Programa de atividade fsica
Parte 3 Programa de alimentao saudvel
Parte 4 Programa de preveno e controle do tabagismo
Parte 5 Programa de preveno e controle do uso prejudicial de bebidas alcolicas
Parte 6 Quadro clnico de infeco do trato urinrio
Parte 7 Hipertenso arterial sistmica
Parte 8 Avaliao do risco cardiovascular
Parte 9 Falando de diabetes mellitus
102
Parte 1
Avaliao peridica de sade
Check up expresso amplamente utilizada pelos pacientes. No passado, consistia num exame
peridico de sade, de carter geral, do qual constavam extensa entrevista e a realizao de uma
bateria de exames complementares. O check up no levava em considerao o intervalo de tempo a
ser realizado, nem as especificidades inerentes a cada um dos indivduos que a ele se submetia.
Alm disso, implicava altos custos para o sistema de sade ou para os prprios indivduos. Outro
aspecto relevante o que se referia aos riscos de uma prtica sistemtica e indiscriminada de
realizao de exames complementares, que no levava em conta fatores relacionados aos testes
diagnsticos.
Em vez de check up, atualmente prope-se a expresso avaliao peridica de sade (AvPS) ou
reviso peridica de sade (RvPS). Trata-se de uma abordagem que visa, principalmente, a
preservar ou melhorar a sade dos indivduos, alm de detectar e prevenir precocemente as
doenas. A AvPS tem carter seletivo, orientado pela idade/fases do ciclo de vida, sexo e fatores de
risco especficos de cada indivduo. Sua periodicidade, portanto, dependente do perfil de risco de
cada pessoa.
So componentes da AvPS:
a imunizao;
a quimiopreveno.
Para implementar aes de AvPS no contexto da equipe de sade, devem ser revistas as
discusses sobre os mdulos Modelo Assistencial e Ateno Bsica Sade (FARIA et al.,
2009), Processo de Trabalho em Sade (FARIA et al., 2009), Planejamento e Avaliao das
Aes de Sade (CAMPOS; FARIA; SANTOS, 2009) e Prticas Educativas em Ateno
Bsica em Sade (VASCONCELOS; GRILLO; SOARES, 2009), para fundamentar o
103
planejamento, a estruturao, o desenvolvimento e a avaliao do programa de AvPS na
unidade de sade. Alm disso, de fundamental importncia que a equipe tome a educao
permanente em sade como uma prtica constante, pois somente ela pode viabilizar a
atualizao dos conceitos, a reviso de literatura, o treinamento da equipe e a avaliao
crtica desse processo, que deve ser conduzido pela unidade como um todo. Finalmente, h
de se lembrar que a incorporao da AvPS requer consideraes de ordem tcnico-polticofinanceira, sem as quais no se sustentam como um programa permanente da UBS.
104
PARTE 2
Programa de atividade fsica
De acordo com Buchner (2009), um programa de atividade fsica regular traz numerosos
benefcios e constitui um componente essencial do estilo de vida saudvel. Para o referido
autor, as caractersticas do indivduo e do ambiente social e fsico vo influenciar os nveis
de atividade fsica para cada pessoa.
A Equipe Verde tem para si, de forma muito clara, que a atividade fsica regular reduz o
risco de mortalidade prematura, doena cardiovascular, acidente vascular enceflico,
hipertenso arterial, alguns transtornos lipdicos, diabetes mellitus, osteoporose, cncer de
clon, cncer de mama e obesidade.
No Programa de Atividade Fsica, a Equipe Verde adota as seguintes terminologias:
Atividade fsica referindo-se a movimento do corpo, produzido por msculoesquelticos, com consequente gasto de energia;
aptido fsica relacionada com a sade refere-se aos componentes da aptido que
influenciam o risco de doena e/ou produzem limitaes funcionais, tais como
capacidade aerbica, fora, resistncia muscular, composio corporal e flexibilidade.
Para que o protocolo de atividade fsica possa ser preenchido adequadamente pela equipe,
alguns termos so consensuados, tais como:
Durao relaciona-se com o tempo destinado atividade cada vez em que ela
executada.
105
Finalmente, e para que o protocolo de atividade fsica da Equipe Verde possa proporcionar
informaes que possibilitem o acompanhamento sistemtico dos usurios, as atividades
fsicas so classificadas de acordo com seus principais efeitos fisiolgicos em: aerbicas ou
cardacas, de fortalecimento muscular, de flexibilidade ou de equilbrio.
Pense nisto...
Os benefcios da atividade aerbica para a sade so muito mais evidentes e extensos quando
comparados aos outros tipos de atividade. Isto no implica que alongamentos e outros exerccios no
possam ser realizados isoladamente quando se constitui numa opo individual ou mesmo em uma
indicao teraputica ou em conjunto com exerccios aerbicos.
106
Alguns aspectos so absolutamente importantes quando nos referimos prtica sistemtica
da atividade fsica quando prescrita: para quem indicar, como indicar e como estimular a
manuteno da atividade. A prescrio de atividade fsica para adultos, de forma geral, deve
ser feita levando-se em conta idade e/ou fatores de risco ou doenas que impeam sua
prtica. Recomenda-se, portanto, realizar triagens orientadas por protocolos da unidade de
sade.
Outro aspecto a ser observado o que se refere orientao para iniciar a atividade fsica,
quando o indivduo considerado apto a faz-la. Falta de uma prtica sistemtica e tempo
de sedentarismo so fatores que devem ser levados em considerao, de forma que a
atividade fsica seja orientada objetivando-se atingir graus progressivos de evoluo e
atentando-se para quaisquer sintomas durante sua prtica. A atividade fsica deve ser
precedida por atividades de alongamento e aquecimento e finalizada por atividades de
esfriamento (relaxamento). As orientaes devem considerar, ainda, o uso de vestimentas
adequadas e tambm locais e horrios adequados para efetiva prtica da atividade fsica.
Tendo em vista os baixos percentuais de manuteno da atividade fsica prescrita,
recomenda-se aos profissionais que se faam rastreamentos constantes de tal prtica e
que, em conjunto com o poder pblico local, definam estratgias para aumentar o
contingente da populao fisicamente ativa nas comunidades.
A meta aumentar, mesmo que pouco, a atividade fsica para todos os indivduos,
estimulando que os sedentrios passem a ser um pouco ativos, os pouco ativos se tornem
regularmente ativos, os regularmente ativos passem a ser muito ativos e os muitos ativos
mantenham esse nvel de atividade fsica.
107
Parte 3
Ciente de que o papel da equipe de ateno primria orientar a alimentao no tocante aos
seus princpios bsicos e no necessariamente estabelecer clculos referentes ao contedo
calrico dos alimentos, a Equipe Verde estabeleceu assim o protocolo do Programa de
alimentao saudvel:
1 etapa: conduzir uma entrevista com o usurio sobre os hbitos alimentares, objetivando a
realizao de inventrio diettico que contemple nmero, horrios, composio, quantidades,
frequncia e durao das refeies, no se esquecendo de relatar como se alimenta, onde e
como -- sozinho ou acompanhado. Esse inventrio deve conter informaes sobre o padro
alimentar de alguns dias consecutivos, englobando, nestes, fins de semana e/ou feriados. O
relato deve contemplar os seguintes alimentos: pes e cereais, vegetais (frutas, folhas,
legumes, razes), carnes (vermelhas e/ou brancas com ou sem gordura, peixes), ovos,
laticnios (integral, desnatado, light, diet), gorduras (lquidas, slidas), refrigerantes, bebidas
alcolicas, outras bebidas (suco, caf, chs), acares (refinados, no refinados, adoantes),
sal e outros temperos.
2 etapa: classificar a dieta balanceada ou no balanceada (quanto ao aporte calrico, em
geral; de carboidratos, de protenas, de gorduras, de fibras).
3 etapa: realizar orientaes. Se o usurio est com a dieta balanceada, com peso dentro
da faixa da normalidade e no apresenta morbidades, reforar os princpios da dieta
saudvel. Caso o usurio no apresente morbidades, mas se encontre em dieta no
balanceada, orient-lo em relao correo. Se o usurio apresentar morbidades, como,
por exemplo, diabetes, gota, dislipidemia, hipertenso, a equipe de sade deve proceder s
108
orientaes especficas de acordo com o quadro. Cabe ressaltar que todo esse processo
precisa ser conduzido de acordo com os princpios estabelecidos na entrevista motivacional
levando-se em conta o tempo e o acompanhamento do peso. Tendo em vista que em
muitos casos o papel da equipe consiste no estmulo aos hbitos saudveis, a Equipe Verde
prescreve as seguintes orientaes:
1.
2.
3.
5.
ingerir alimentos que contenham carboidratos complexos e fibras (em torno de sete
mdia);
7.
consumir laticnios com moderao (em torno de duas a trs pores dirias de
109
De outra forma, a Equipe Verde est atenta aos hbitos comportamentais mais comumente
observados em indivduos que no atendem a uma dieta saudvel e balanceada e no
equilibram suas ingestas com seus gastos, quais sejam: comem grandes pores de
alimentos; preferem alimentos de alta densidade calrica, ricos em gordura saturada,
acares simples e sdio; ingerem pouca quantidade de alimentos ricos em fibras; beliscam
alimentos frequentemente; ingerem grandes quantidades de doces; ingerem alimentos
compulsivamente ou comem exaustivamente em situaes de estresse emocional; e se
mantm em absoluta inatividade fsica (BRASIL, 2007).
Com o propsito de tornar a orientao sobre a alimentao saudvel uma atividade prtica,
flexvel e que contemple o universo cultural, econmico e as preferncias do usurio, a
Equipe Verde lana mo da pirmide alimentar, conforme demonstrado na Figura 1.
110
111
PARTE 4
Programa de preveno e controle do tabagismo
112
sim 1 ponto
Qual o cigarro mais difcil de largar de fumar?
0
1
2
3
0
1
0
Sim 1 ponto
Soma dos pontos: 0 a 4 dependncia leve; 5 a 7 dependncia moderada e 8 a 10 -1
dependncia grave
Fonte: adaptado do II Consenso Brasileiro de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (CONSENSO,
2004).
113
114
PARTE 5
Programa de preveno e controle do uso prejudicial de bebidas alcolicas
nos dias atuais, sabe-se que os problemas ligados ao lcool entre todos os fatores de
risco passveis de preveno assumem a posio primeira quando se consideram
gastos com sade, incapacidades e mortalidade por causa direta e indireta, ausncia,
improdutividade e acidentes no trabalho, acidentes no trnsito, homicdios, suicdios e
agresses fsicas e transtornos sociais e familiares;
115
privado, haja vista sua magnitude e sua dimenso epidemiolgica, exigindo de todos os
envolvidos uma postura tica, profissional, humana e livre de preconceitos.
Saiba que...
Na Amrica Latina, em torno de 16% dos anos potenciais de vida til perdidos o so em decorrncia
do consumo de lcool ndice quatro vezes mais alto que no restante do mundo, segundo dados da
Organizao Mundial de Sade (O CONNOR, 2009).
Com o objetivo de tornar as aes mais eficazes e eficientes, a Equipe Verde estruturou os
princpios para a elaborao de seu protocolo de abordagem ao alcoolismo, aps
sucessivas reunies de equipe, conforme demonstrado no Quadro 7.
116
estereotipia e de compulso, o indivduo se encontra, nessa fase, totalmente em estado de
dependncia do lcool.
Embora se reconhea a importncia de, a qualquer momento, os profissionais de sade
estarem habilitados a fazer diagnsticos de problemas relacionados ao uso de lcool, de
fundamental importncia que, no mbito da ateno primria, a equipe esteja capacitada
para identificar os denominados bebedores de risco, qual seja, aqueles inclusos nas
categorias de bebedores excessivos e de uso nocivo.
A identificao de usurios nessas categorias possibilita equipe abordagem mais eficaz,
quando muitos dos problemas psicossociais ainda so passveis de sofrerem intervenes
satisfatrias e os problemas clnicos serem, se no curados, ao menos atenuados. Nesse
sentido,
contando, assim,
com
os
117
PARTE 6
Quadro clnico de infeco do trato urinrio
A infeco do trato urinrio (ITU) figura como o segundo tipo mais frequente de infeco na
populao geral, com predomnio, em adultos, do sexo feminino. Estima-se que cerca de 40
a 50% das mulheres adultas tero pelo menos um episdio de ITU durante a vida e em
cerca de 20% dos casos as mulheres desenvolvero recorrncias. Na maioria dos casos, as
mulheres se apresentam com trato urinrio aparentemente normal (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2005).
A ITU pode comprometer o trato urinrio inferior neste caso, denominada ITU baixa ou
cistite ou afetar simultaneamente o trato superior e inferior neste caso denominada de
ITU alta ou pielonefrite, ocasionando bacteriria sintomtica ou assintomtica.
Quanto forma de apresentao, as ITUs podem ser agudas ou crnicas, de origem
comunitria ou hospitalar, ocasional, recorrente ou persistente e complicada ou no.
Infeces recorrentes so definidas pela ocorrncia de dois episdios em seis meses ou trs
em um ano de infeco urinria sintomtica. As infeces recorrentes podem se apresentar
como recidiva quando o agente infeccioso suprimido pelo agente antibacteriano e, aps
a suspenso deste, o organismo reaparece ou reinfeco quando o organismo
erradicado pelo tratamento e, aps sua suspenso, novo agente identificado. Regra geral,
essa ltima condio mais frequente que a recidiva (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
INFECTOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2005; BARROS; THOM,
2004).
Vrios fatores predispem ITU, porm, no sexo feminino existe, em grande parte dos
casos, correlao com as especificidades anatmicas, episdios prvios de cistite, ato
sexual, uso de espermicidas e higiene precria.
O agente etiolgico responsvel por cerca de 70 a 90% dos episdios de ITU adquiridas na
comunidade a Escherichia coli. Uropatgenos tais como o Staphylococcus saprophyticus,
cepas Gram-negativas como Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas e
outros tm participao menos frequente nos casos de ITU no complicada, mas aumentam
sua incidncia nas ITUs do idoso, de crianas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
INFECTOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2005; BARROS; THOM,
2004).
O diagnstico de cistite sintomtica apoia-se no quadro clnico de disria, urgncia
miccional, polaciria, nictria, sensao de esvaziamento incompleto da bexiga e
desconforto suprapbico. Febre no comum. A urina pode se revelar turva ou
118
avermelhada. J a pielonefrite pode se iniciar ou no como um quadro de cistite
acompanhada de febre, calafrios e dor lombar uni ou bilateral. O cortejo clnico de um
quadro infeccioso agudo pode estar presente.
Deve-se fazer diagnstico diferencial com vaginites, uretrites, cistites inflamatrias, doenas
sexualmente transmissveis (DST) e divertculos da uretra.
Na ateno primria, com o intuito de antecipar evoluo desfavorvel, prudente que se
considerem alguns fatores de risco que aumentam a chance da infeco urinria se tornar
complicada, tais como: fatores obstrutivos, doenas metablicas, imunodeficincias,
infeco refratria ao tratamento e infeces em homens.
119
empiricamente, dispensando-se a realizao da cultura de urina e o teste de sensibilidade
aos antibacterianos (RORIZ-FILHO, 2010).
O protocolo das Sociedades Brasileira de Infectologia e Brasileira de Urologia (2005) refere
que esquemas utilizando antibacterianos cotrimoxazol, fluorquinolonas ou fosfomicina
trometamol, com durao de trs dias, em geral, tem eficcia superior a 90% nas cistites
no complicadas. Atendendo a critrios de disponibilidade, custo e efeitos adversos, tal
protocolo recomenda:
Tratamento da ITU no complicada na mulher jovem, regime de trs dias
A recidiva de ITU sintomtica deve ser tratada por perodo mais longo de tempo; em geral,
sete a 14 dias.
Em casos de falha teraputica ou de recorrncia do quadro, atentar para uso inadequado da
medicao, resistncia ao antibacteriano ou quadro complicado. Exames de imagem
somente se justificam caso haja suspeita de ITU complicada.
Nos casos de ITUs recorrentes, no complicadas, em mulheres jovens, est indicada a
quimioprofilaxia. Caso a recorrncia se faa a intervalos curtos, a preferncia pode recair
sobre o tratamento regular. Nos casos em que se recorre quimioprofilaxia, a opo pode
ser feita entre nitrofurantona (50 a 100mg), norfloxacin (200 a 400 mg) ou sulfametoxazoltrimetoprim (800/160 mg), em dose nica diria, pelo perodo de seis meses, com larga
experincia na literatura em relao primeira. A opo por uma dessas drogas est
condicionada escolha por parte das pacientes, bem como a eventuais intolerncias ou
120
hipersensibilidade s mesmas. Nestes casos, em funo do alto percentual de
desenvolvimento de resistncia, est indicada a urocultura.
Cabe ressaltar que a quimioprofilaxia no necessariamente impede o desenvolvimento de
novo episdio de ITU; porm, h evidncias da reduo da frequncia dos mesmos.
Nos casos em que h clara relao dos episdios de ITU com o ato sexual, a droga pode
ser usada antes das relaes sexuais.
O tratamento da ITU no complicada, ocasional, em homens, deve ser mais prolongado,
com durao, em mdia, de sete a 14 dias.
121
Parte 7
Presso Arterial
Sistlica (mmHg)
Seguimento**
At 120
120-139
Presso
Arterial
Diastlica
(mmHg)
At 80
ou 80-89
Normal
Prhipertenso
Hipertenso
estgio 1
Hipertenso
estgio 2
140-159
ou 90-99
160 ou mais
ou 100 ou mais
Fonte: The Seventh Report Of The Joint National Committee (Joint VII), 2004, pg.18.
* Se as presses sistlica e diastlica forem diferentes, classificar pela mais alta.
**Modificar o seguimento planejado de acordo com informaes confiveis sobre medidas de PA
prvias, outros fatores de risco ou doena em rgo-alvo.
***Aconselhar sobre as mudanas no estilo de vida.
122
Circunferncia da cintura (C = no ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca lateral):
mulheres: C at 88 cm; homens: C at102 cm.
Inspeo
Exame do pescoo
Exame do precrdio
Exame do pulmo
Exame do abdome
Extremidades: no exame fsico, a obteno do ndice tornozelo braquial (ITB) pode ser til.
ITB abaixo de 0,9 correlaciona-se com eventos cardiovasculares graves e aumento da
mortalidade geral.
Indicaes: idade 5069 e tabagismo ou diabetes; idade 70 anos; dor na perna com
123
exerccio; alterao de pulsos em membros inferiores; doena arterial coronria,
carotdea ou renal; risco cardiovascular intermedirio.
Clculo do ITB: utilizar os valores da presso arterial sistlica do brao e tornozelo, sendo
considerado o valor mais alto braquial para clculo. ITB direito = presso tornozelo
direito/presso brao direito. ITB esquerdo = presso tornozelo esquerdo/presso brao
esquerdo.
Interpretao: normal = acima de 0,90; obstruo leve = 0,710,90; obstruo moderada =
0,410,70; Obstruo grave = 0,000,40.
Exame neurolgico sumrio
Fundo de olho
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, 2007, p. e-40.
Dosagem de potssio
Hematcrito
Glicemia de jejum
Eletrocardiograma convencional
Dosagem de creatinina
Ateno...
Pacientes com hipertenso apresentam elevado risco de desenvolver insuficincia renal
crnica. A avaliao da funo renal em pacientes com hipertenso tem vrios propsitos. O
primeiro estabelecer se o paciente tem nefropatia como causa da hipertenso. O segundo
definir a natureza e a atividade da nefropatia. O terceiro avaliar o grau de alterao na
funo renal. A medida da taxa de filtrao glomerular (TFG) amplamente aceita como a
melhor quantificao do funcionamento renal. Existem vrias maneiras de se calcular a TFG
e uma delas pela equao ou frmula de Cockcroft-Gault. A doena renal crnica
definida e classificada pela medida da TFG.
124
Equao de Cockcroft-Gault:
Ccr ml/min = (140-idade) x peso
x (0,85, se mulher)
72 x Cr srica (mg/dl)
Quando solicitar outros exames na propedutica em hipertensos?
Radiografia de trax: recomendada para pacientes com suspeita clnica de
insuficincia cardaca, quando demais exames no esto disponveis, e para
avaliao pulmonar e de aorta.
Microalbuminria: pacientes hipertensos diabticos, hipertensos com sndrome
metablica e hipertensos com dois ou mais fatores de risco.
Hemoglobina glicada: na impossibilidade de realizar hemoglobina glicada, sugerese a realizao do teste oral de tolerncia glicose em pacientes com glicemia de
jejum entre 100 e 125 mg/dL.
Ecocardiograma: hipertensos estgios um e dois sem hipertrofia ventricular
esquerda ao ECG, mas com dois ou mais fatores de risco, hipertensos com suspeita
clnica de insuficincia cardaca.
Teste ergomtrico: suspeita de doena coronariana estvel, diabetes ou
antecedente familiar para doena coronariana em paciente com presso arterial
controlada.
Outros exames: investigao de hipertenso secundria, quando indicada pela
histria, exame fsico ou avaliao laboratorial inicial.
3. Definindo a teraputica na hipertenso arterial
Veja no Quadro 3 os parmetros para a deciso teraputica levando-se em conta a
estratificao de risco e os nveis pressricos.
125
Risco Moderado
Presena de fatores
Ausncia de fatores
de risco pelo escore
de risco ou risco
de Framingham
pelo escore de
moderado (10Framingham baixo
20%/10 anos), mas
(<10%/ 10 anos) e
com ausncia de
ausncia de LOAs
LOAs
Risco Alto
Presena de LOAs
ou fatores de risco,
com escore de
Framingham alto
(>20%/ano)
Pr-hipertenso
MEV
MEV
MEV*
Hipertenso estgio 1
MEV**
(at seis meses)
Terapia
medicamentosa +
MEV
Hipertenso estgio 2
Terapia
medicamentosa +
MEV
Terapia
medicamentosa +
MEV
Terapia
medicamentosa +
MEV
Ateno Bsica. Hipertenso arterial sistmica para o Sistema nico de Sade, 2006, p.19.
Tratamento no medicamentoso
Quadro 8 - Algumas modificaes de estilo de vida e reduo aproximada da presso
arterial sistlica PAS*
Modificao
Recomendao
Controle de peso
Padro alimentar
Reduo do
consumo de sal
Moderao no
consumo de
lcool
Exerccio fsico
Efeito
aproximado na
reduo na
PAS**
5 a 20 mmHg
para cada 10 kg
de peso reduzido
8 a 14 mmHg
2 a 8 mmHg
2 a 4 mmHg
4 a 9 mmHg
126
* Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular. ** Pode haver efeito aditivo
para algumas das medidas adotadas.
Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010, p. 19)
Tratamento medicamentoso
O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbidade e da
mortalidade cardiovasculares. Assim, os anti-hipertensivos devem no s reduzir a presso
arterial, mas tambm os eventos cardiovasculares fatais e no fatais e, se possvel, a taxa
de mortalidade.
1. Princpios gerais do tratamento
A teraputica anti-hipertensiva deve:
Recomendaes:
Recomendaes:
Iniciar com as mais baixas doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo
ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta que quanto mais alta a dose,
maiores sero as probabilidades de efeitos adversos.
127
128
e a mortalidade cardiovasculares nos hipertensos.
Principais representantes do grupo: captopril, enalapril.
Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II (ARA II)
Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA II) antagonizam a ao da angiotensina II
por meio do bloqueio especfico de seus receptores AT1.
Principais representantes do grupo: losartana, irbersartana, candesartana
**Preferencialmente no devem ser usados como monoterapia
Fonte: Adaptado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, 2010,p.23-27.
Drogas Recomendadas
Diurticos
BB
IECA
ARA II
Insuficincia Cardaca
Ps-Infarto do Miocrdio
Diabetes
AA
X
X
BCC
X
X
BB Beta-bloqueadores
I-ECA - Inibidores da enzima conversora da angiotensina
ARA II - Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
BCC - Bloqueadores dos canais de clcio
AA Antagonistas da aldosterona
Fonte: The Seventh Report Of The Joint National Committee (Joint VII), 2004, p.18.
diabticos;
129
Reavaliao de metas
Baixo risco
MEV
seis meses
Risco intermedirio
MEV
trs meses
Alto risco
trs meses
Aterosclerose manifesta
Individualizada
130
<10%
10 a 20%
> 20%
Aterosclerose manifesta
> 20%
< 70
<100
HDL-Colesterol
40
50
50
Triglicrides
< 150
< 150
< 150
Homens
Mulheres
Diabticos
131
Parte 8
Identificando fatores de risco cardiovascular
O risco em um indivduo consequncia da presena, interao e potencializao de todos
os fatores que contribuem para o desenvolvimento de doena aterosclertica, salientando
que o risco cardiovascular muito mais alto do que a somatria do risco de cada um dos
fatores isolados.
Para o clculo do risco cardiovascular global deve-se fazer a avaliao clnica do indivduo
baseada em dados da histria e do exame clnico, como idade, sexo, antecedentes
familiares de doena cardiovascular, peso, presso arterial, tabagismo, sintomas sugestivos
de diabetes e manifestaes clnicas da doena aterosclertica. Essa avaliao permite a
identificao de indivduos com indicadores de risco, conforme Quadro 13.
Quadro 13 - Fatores de risco cardiovascular e leses em rgos alvo ou doenas
cardiovasculares
Fatores de risco cardiovascular
Idade (homem com mais de 55 e mulheres com mais de 65 anos)
Tabagismo
Dislipidemias: triglicrides > 150 mg/dL; LDL colesterol > 100 mg/dL; HDL < 40 mg/dL
Diabetes mellitus
Histria familiar prematura de doena cardiovascular: homens com menos de 55 anos e mulheres
com menos de 65 anos
Sedentarismo
Obesidade ( 30 kg/m)
Microalbuminria
Taxa de filtrao glomerular (TFG) < 60 mL/min.
Leses em rgos-alvo ou doenas cardiovasculares
Corao: hipertrofia do ventrculo esquerdo; angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio;
revascularizao miocrdica prvia; insuficincia cardaca
Crebro: acidente vascular enceflico; isquemia cerebral transitria
Doena renal crnica
Doena arterial perifrica
Retinopatia hipertensiva
Fonte: The Seventh Report Of The Joint National Committee (Joint VII), 2004, pg.20.
O objetivo do clculo do risco cardiovascular global identificar os indivduos que devem ser
aconselhados e receber tratamento para prevenir a doena cardiovascular, bem como
132
estabelecer o nvel de agressividade das aes baseadas no risco (intervenes de baixa,
moderada ou alta intensidade).
Foram criadas escalas de avaliao do risco cardiovascular global, instrumentos que
permitem quantificar o risco de determinado indivduo, resultante da presena simultnea de
vrios fatores de risco cardiovascular. Optou-se por utilizar o instrumento escore de risco de
Framingham (ERF).
Os preditores utilizados no ERF so: idade, sexo, diabetes, tabagismo, presso arterial
tratada e no tratada, colesterol LDL e HDL. Deve ser feito o somatrio dos pontos
encontrados em cada passo e o escore final levado ltima etapa dar o risco estimado de
desenvolver doena coronariana em 10 anos, em homens e mulheres.
Entre os indivduos sem indicadores de alto risco, podem-se estimar, pelo ERF, aqueles de:
Risco baixo (probabilidade abaixo de 10% de infarto ou morte por doena coronria no
perodo de 10 anos).
Risco intermedirio (probabilidade entre 10 e 20% de infarto ou morte por doena
coronria no perodo de 10 anos).
Risco alto (probabilidade acima de 20% de infarto ou morte por doena coronria no
perodo de 10 anos).
Baixo
Moderado
Alto
10 a 20%
maior que 20%
Fonte: Cadernos de Ateno Bsica. Preveno de doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica, 2006, p. 19.
133
134
Figura 1 Escore de Framingham revisado para homens
135
136
137
Sndrome metablica
Nefropatia - micro ou macroalbuminria (> 30 g/min.)
Hipertrofia de ventrculo esquerdo
Histria familiar de doena coronria prematura (parente de primeiro grau masculino com menos de
55 anos ou feminino com menos de 65 anos)
Fonte: IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose (DIRETRIZ, 2007).
138
Parte 9
Falando sobre o diabetes mellitus...
de peso) com glicemia casual 200 mg/dL (realizada a qualquer hora do dia, independentemente
do horrio das refeies) OU
139
Os principais fatores de risco de DM tipo 2 so a obesidade e a sndrome metablica. Ainda
so considerados tambm fatores de risco a histria familiar, o ganho de peso, o
sedentarismo e a idade.
glicemia 2 h aps
sobrecarga com
75 g de glicose:
de 140-199 mg/dL
= ou =
Inatividade fsica.
140
141
contraindicao, as pessoas com DM2 devem ser encorajadas a fazer exerccios de resistncia, trs
vezes por semana.
Acompanhamento nutricional
A orientao nutricional e o estabelecimento de dieta para controle de pacientes com
diabetes mellitus, quando associados a mudanas no estilo de vida, incluindo a atividade
fsica, so considerados terapias de primeira escolha. A adoo de um plano alimentar
saudvel fundamental no tratamento do DM.
<http://dab.saude.gov.br/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad16.pdf>
142
O termo genrico hemoglobina glicada refere-se a um conjunto de substncias
formadas com base em reaes entre a hemoglobina A (HbA) e alguns acares. Em
termos de avaliao do controle do diabetes, a frao A1C (HbA1c) a mais importante e a
mais estudada. O nvel de A1C reflete a glicemia mdia de um indivduo durante os dois a
trs meses anteriores data de realizao do teste e, assim, tem grande utilidade na
avaliao do nvel de controle glicmico e da eficcia do tratamento vigente. A
automonitorizao da glicemia, por meio dos aparelhos denominados glicosmetros, permite
ao paciente avaliar os resultados do tratamento, alm de possibilitar melhor ajuste das
medicaes e ser til na preveno da hipoglicemia. A automonitorizao da glicose
sangunea mostrou ser efetiva para pacientes com DM tipo 1 e para pacientes com DM tipo
2 em uso de insulina.
O controle glicmico mais bem avaliado pela combinao dos resultados da
automonitorizao domiciliar da glicemia e dos nveis de A1C. A Tabela 1 mostra a
correlao entre o nvel de A1C e os nveis mdios de glicemia vigentes nos dois a trs
meses anteriores ao teste.
Tabela 1 - Correlao entre os nveis de A1C e nveis glicmicos
A1C (%)
100
135
170
205
240
10
275
11
310
12
345
Os testes de A1C devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano por todos os
diabticos e quatro vezes por ano (a cada trs meses) para pacientes que se submetem a
alteraes no esquema teraputico ou que no estejam atingindo os objetivos
recomendados com o tratamento vigente.
Nveis de A1C acima de 7% esto associados a risco progressivamente mais alto de
complicaes crnicas (retinopatia, nefropatia, neuropatia e microalbuminria). Por isso o
143
conceito atual de tratamento do diabetes por objetivos define 7% como o limite superior
recomendado, acima do qual est indicada a reviso do esquema teraputico em vigor.
Uso de antiagregantes plaquetrios no diabetes
O uso de cido acetilsaliclico (AAS) em pacientes diabticos est recomendado nas
seguintes situaes:
- Preveno secundria - pacientes com diabetes e histria de doena cardiovascular, caso
no haja contraindicaes;
- preveno primria - pacientes com diabetes tipo 1 ou 2, com risco cardiovascular
aumentado (> 10% em 10 anos), ou homens >50 anos e mulheres >60 anos que
apresentem fatores de risco adicionais (histria familiar, hipertenso arterial, tabagismo,
dislipidemia ou albuminria).
Uso de estatinas no paciente diabtico
A terapia com estatina dever ser adicionada terapia de mudana de estilo de vida,
independentemente dos nveis de lipdios de base, para pacientes diabticos, nos seguintes casos:
-Com doena cardiovascular (DCV) evidente;
- Sem DCV, acima de 40 anos e com um ou mais fatores de risco DCV.
- Em indivduos sem DCV evidente, a meta primria de colesterol LDL <100 mg/dL.
- Em indivduos com DCV evidente, a meta de colesterol LDL abaixo de <70 mg/dL , usar
uma alta dose de estatina uma opo.
144
145
hipoglicemias graves recentemente. As situaes de risco so: atraso ou omisso de
refeies, exerccio vigoroso, consumo excessivo de lcool e erro na administrao de
insulina ou de hipoglicemiante oral.
A maioria dos quadros de hipoglicemia leve e facilmente tratvel pelo prprio
paciente. A hipoglicemia pode ser grave quando o paciente ignora ou trata
inadequadamente suas manifestaes precoces, quando no reconhece ou no apresenta
essas manifestaes ou quando a secreo de hormnios contrarreguladores deficiente
o que pode acontecer com a evoluo da doena.
O Quadro 18 sintetiza as instrues para pacientes, familiares e profissionais para o
imediato tratamento da hipoglicemia.
Quadro 18 - Instrues para tratamento da hipoglicemia
Essa complicao tardia comum nos indivduos diabticos, sendo encontrada aps
20 anos de doena em mais de 90% das pessoas com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e em
60% dos de tipo 2 (DM2), muitos com formas avanadas de retinopatia e ainda
assintomticos.
146
O risco de perda visual e de cegueira substancialmente reduzido com a deteco
precoce em que as alteraes irreversveis na retina ainda no esto presentes e desde
que o paciente tenha rpido acesso ao tratamento.
Na retinopatia, o paciente pode apresentar-se assintomtico ou relatar borramento
visual e at perda sbita da viso. Por essa razo o consenso de que se realize o
acompanhamento anualmente. Por ser uma doena, em grande nmero de pacientes,
assintomtica at suas formas mais graves e pela necessidade de incio de tratamento
antes que alteraes irreversveis estejam presentes, o encaminhamento do indivduo com
diabetes para teraputica especializada essencial.
So recomendaes gerais para incio de acompanhamento:
Nefropatia diabtica
uma complicao frequente do diabetes mellitus, representando a principal causa
de insuficincia renal terminal em programas de dilise, com elevadas taxas de mortalidade.
Convencionou-se dividir a evoluo da nefropatia diabtica em trs estgios: incipiente ou
fase de microalbuminria, clnica ou fase de macroalbuminria e insuficincia renal terminal
(Quadro 2).
Quadro 2 - Alteraes na excreo da albumina
Classificao
Normal
Microalbuminria (incipiente)
Macroalbuminria (evidente/clnica)
Valores mg/24 h
<30
30-299
300
Fonte: Adaptado de American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2009. Diabetes Care.
2009;23(supl 1):S13-S61.
O rastreamento para nefropatia diabtica deve ser realizado anualmente com avaliao da
excreo urinria de albumina e de creatinina srica. Veja, a seguir, algumas estratgias de
preveno do desenvolvimento e progresso da nefropatia diabtica:
147
Controle do tabagismo.
Neuropatia diabtica
A neuropatia diabtica apresenta um quadro variado, com mltiplos sinais e
sintomas, dependentes de sua localizao em fibras nervosas sensoriais, motoras e/ou
autonmicas. A neuropatia pode variar de assintomtica at fisicamente incapacitante. Seu
diagnstico importante para a identificao de indivduos em risco de desenvolver leses
e, consequentemente, amputaes de membros inferiores.
1- Neuropatias sensitivo-motoras:
148
diagnstico das formas mais comuns de neuropatia diabtica baseia-se em sintomas e
sinais clnicos mais tpicos (dormncia, formigamento, pontadas, choques nas pernas e ps
e queixas de diminuio ou perda da sensibilidade trmica, ttil ou dolorosa) e na realizao
de testes neurolgicos. Os testes neurolgicos bsicos envolvem a avaliao da
sensibilidade, pesquisa dos reflexos tendinosos, medida da presso arterial (deitado e em
p) e frequncia cardaca. importante destacar que a ausncia de sintomas e sinais de
parestesia no exclui a neuropatia, pois alguns pacientes evoluem direto para a perda total
de sensibilidade, o que refora a necessidade da realizao dos testes neurolgicos.
Devem ser rastreados para neuropatia autonmica:
o
o
149
Concluso do mdulo
O campo de estudo em relao sade do adulto extenso. Neste mdulo procuramos
atender s condies mais frequentes, em linguagem apropriada a mdicos e enfermeiros,
principalmente, mas extensvel a outros profissionais da equipe e do Ncleo de Apoio
Sade da Famlia.
Como parte integrante do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da
Famlia, os profissionais tm a oportunidade de acesso a outros mdulos que tratam das
necessidades do adulto, como a Sade da Mulher (COELHO; PORTO, 2009), Educao
Fsica: ateno sade do adulto (MYOTIN; BORGES), Sade Bucal: aspectos bsicos e
ateno ao adulto (PALMIER et al.), Sade Mental (PEREIRA; VIANNA), Sade do
Trabalhador (SILVEIRA), alm das referncias de Diretrizes, Consensos e dos Cadernos de
Ateno Primria Sade.
A abordagem tem um limite para a Ateno Primria Sade, mas abrindo-se
complexidade da referncia clnica e da organizao do Servio de Sade.
Em termos de flexibilidade, cada profissional pde concentrar seu foco de estudo
considerando as possibilidades de ampliao da leitura utilizando as vrias citaes no texto
e respectivas referncias apresentadas.
Assim, este mdulo procurou atender ao princpio pedaggico do protagonismo
profissional sujeito de seu prprio processo de aprendizagem que o adulto deve ter em
sua educao permanente. E que essa oportunidade tenha sido de abrir caminhos, muito
mais que ensinar.
150
REFERNCIAS
Leitura obrigatria
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Hipertenso arterial sistmica para o Sistema nico de Sade. Braslia:
Ministrio da Sade, 2006. 58 p. (Cadernos de Ateno Bsica; 16). (Srie A. Normas e
Manuais Tcnicos).
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Bsica. Diabetes Mellitus. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,
Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 56 p. (Cadernos de
Ateno Bsica, n. 16). Disponvel em:
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158
APNDICE A
Glossrio
Alcoolismo
Abstinncia
Alucingeno
Anticorpos:
Aptido fsica
Aptido fsica
relacionada com a
sade
Atividade fsica
Autoestima
Bloqueio subjetivo
Centrado no cliente
Compulso
Demanda
Dependncia qumica
159
Dependncia fsica
Dependncia psquica
Droga psicoativa
Escuta ativa
Euforizantes
Exerccio fsico
Falso-negativo:
Falso-positivo:
Fobias
Imunizao ativa
Imunizao passiva
Imunopreveno
Integralidade
Janela imunolgica
Perodo de latncia
Ps-teste
160
reforo da percepo de risco e da adoo de prticas preventivas
e de apoio emocional.
Pr-Teste
Psicotrpicos
Reabilitao
psicossocial
Rebote
Recada
Recursos internos
Relaes
intersubjetivas
Sndrome de
abstinncia
Somatizaes
Soroconverso
Testagem sorolgica
TOC (transtorno
obsessivocompulsivo)
Tolerncia
Transgresses
Uso abusivo
161
lesivo ou excessivo, ocasional ou persistente, em desacordo com
os padres culturais e com a prtica mdica vigente.
Uso nocivo de lcool A definio de uso nocivo (CID-10) baseia-se nos seguintes
e drogas
critrios:
1. Evidncia clara de que o uso foi responsvel (ou contribuiu
consideravelmente) por dano fsico ou psicolgico, incluindo
capacidade de julgamento comprometida ou disfuno de
comportamento; 2. A natureza do dano claramente identificvel;
3. O padro de uso tem persistido por pelo menos um ms ou tem
ocorrido repetidamente dentro de um perodo de 12 meses; 4. No
satisfaz critrios para qualquer outro transtorno relacionado
mesma substncia no mesmo perodo (exceto intoxicao aguda).
Pode ser entendido como um padro de uso em que aumenta o
risco de consequncias prejudiciais para o usurio. Na DSM-IV,
utiliza-se o termo abuso, definido de forma mais precisa e
considerando tambm consequncias sociais de um uso
problemtico, na ausncia de compulso e fenmenos como
tolerncia e abstinncia.
Vcio
Vnculo