Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
e41
Psicopatologa de la conciencia
C. Gast y R. Penads
P U N T O S C L AV E
INTRODUCCIN
La palabra conciencia deriva del latn (conscientia), que
alcanz al ingls, al francs (conscience) y al alemn (Bewubestein y Gewissen). Los detalles etimolgicos son complejos
y controvertidos. Se considera que la palabra latina pretenda
recoger la idea griega de sinastesia (sinaidesis, sinasis), cuyo
significado primordial es el de conocimiento de algo (del
mundo, de uno mismo, de la realidad, etc.) (ver Gertrud
Jung, 1933). La conciencia es uno de los obstculos ms
conspicuos para los naturalistas, cuyo recurso analtico son
las ciencias f sicas (Nagel,2012). Muy pocos neurocientficos antirreduccionistas consideran la conciencia una propiedad no f sica que emerge de los sistemas f sicos del cerebro
(Sperry, 1969); para la mayora la conciencia no es ms que
otro de los mltiples estados funcionales del cerebro (Crick,
1994; Dennett, 1991). La moderna psicologa cognitiva concibe la conciencia como un complejo procesamiento de la
informacin (interna y externa) que sucede en un espacio
de trabajo global (nodos y redes neuronales) (Baars, 1988,
Tononi y Edelman,1998). De manera ms sencilla, entendemos por conciencia aquellos estados (de nuestra mente) por los que pasamos cuando estamos despiertos y que
duran hasta que volvemos a dormirnos (Searle,2000). Todos
los humanos sostenemos que el rasgo esencial de nuestra
conciencia, en todas sus posibles formas, es la naturaleza
subjetiva, cualitativa y privada de lo que entendemos por
nuestra mente. Descartes fue el primer autor en utilizar la
palabra mente (en latn mens) como alternativa escolstica
al trmino de alma (anima) (Cottingham y cols.,1991). Conciencia y mente son t rminos en ocasiones intercambiables,
2015. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos
e2
Teoras dualistas
Teoras de la representacin
Sostienen que algunos aspectos de la conciencia en el hombre no pueden ser explicados solamente mediante datos
f sicos. El dualismo cartesiano es el ms conocido y radical.
Se han propuesto diversas variantes de esta teora. La ms
actual y controvertida es el dualismo emergente que sostiene
que la conciencia humana aparece a partir de constituyentes
f sicos (p.ej., neuromolculas), aunque stos, por s solos,
no pueden explicar el fenmeno de la autoconciencia. Un
ejemplo que suelen dar los dualistas es que el DNA por s
solo no explica la vida. Un argumento contrafactual ya que
sin DNA no hay vida posible, al menos por el momento y
tal y como la conocemos en este planeta.
Teoras fisicalistas
e3
Se denominan tambin teoras de orden superior (HigherOrder Theories, HOT) y sostienen la existencia simultnea
de dos estados mentales de la conciencia. Un estado bsico
prerreflexivo (p.ej., el deseo de beber) y el otro, autorreflexivo, de apercibimiento del primero (metaconciencia)
(Carruthers,2004). No rechazan la idea de inconsciente
(estado mental no representacional), aunque no en sentido
del psicoanlisis clsico. Estas teoras estn influyendo en
la actual neuropsicologa cognitiva y en los modelos de la
teora de la mente (ToM).
Teoras cognitivas
Se basan en la idea de la existencia de mdulos cognitivos
especficos, que son constantemente modificados por las
experiencias sensoriales y por la propia actividad reflexiva de
la conciencia. Estas teoras son subsidiarias del modelo fisicalista mencionado ms arriba. El Multiple Draft Model de
Dennett (1991) y el EGT (Global Workspace) de Baars (1988)
son ejemplos de ello. Estas teoras sirven para el diseo de
paradigmas experimentales sobre la atencin y memoria.
Teoras neuronales
Se han elaborado diversas hiptesis neurobiolgicas basadas
en el creciente conocimiento de la naturaleza estructural y
dinmica del cerebro, as como de sus orgenes genticos
(moleculares) a lo largo de la evolucin. Por ejemplo, la oscilacin bioelctrica sincrnica cerebral posee unas caractersticas de regularidad segn diversos estados de conciencia
(estado vigil, estado atencional, sueo, etc.). Los patrones
e4
FIGURA e41-3 Representacin grfica del supuesto origen de la conciencia humana desde un punto de vista
estrictamente neurobiolgico. Esta hiptesis sugiere que a partir de una nica clula sensible a informacin externa
con actividad bioelctrica (protoconciencia) se desarrollan mapas neuronales que encapsulan informacin sensorial.
El crecimiento de la conectividad neuronal de estos mapas computacionales a lo largo de la evolucin permite
la integracin a gran escala en el cerebro de los primates superiores incluido el hombre de mosaicos neuronales
altamente especficos generando la actividad autorrepresentacional (conciencia) especfica para cada especie.
Params detalles ver: Steven W. Gangestad & Jeffry A. Simpson (eds.). The Evolution of Mind. Fundamental Questions
and Controversies. The Guilford Press. NY (2007). Patricia, S. Churchland. Touching a Nerve. The Self as Brain.
W.W. Norton. NY. 2013.
FIGURA e41-4 Estructuras neuronales bsicas asociadas a la activacin de la conciencia (ver descripcin
enel texto).
e5
representacional de la emocin recorren dos rutas neuroanatmicas diferenciadas y confluyen en estructuras de orden
superior (especialmente prefrontales). Una rutadepende
de las reas somatosensoriales y la segunda ruta neuronal
alcanza a las reas emocionales. Especial nfasis se tiene
en el aspecto no consciente de la vivencia del estmulo.
Damasio sugiri que responder a una seal no es lo mismo
que conocer la seal. Los elementos cognoscitivos en este
modelo parecen ser secundarios. Este modelo explica bastante bien ciertos fenmenos neurolgicos, como el miembro fantasma y otras ficciones cerebrales. No obstante, no
es un modelo tan nuevo como parece: ya fue anunciado por
los mdicos filsofos empiristas escoceses en el siglo xviii
(ver Whitaker y cols.,2007).
El modelo del espacio global de trabajo (EGT) de Baars
es bastante ms interesante y ms complejo que el anterior.
El EGT posee un papel integrador y difusor, mediante la
TABLA e41- 1
Block (2007)
Kriegel (2007)
Intenta construir un modelo de orden elevado (High Order Theory, HOT) que pretende articular
elementos sensoriales no consciente con elementos atribucionales. Es un modelo jerrquico,
integrado, con tres niveles; 1) representacin mxima (self); 2) representacin de orden superior
(sensorial), y 3) integracin
Parten del supuesto de que todos los constituyentes de la conciencia se basan en los mismos
mecanismos. Consideran que la conciencia es un fenmeno privado generado por el cerebro
debido a la creciente sofisticacin de la integracin sensorial. Sugieren una coalicin competitiva
de neuronas para capturar la cualidad de aquellos elementos sensoriales de entrada bsicos para
la adaptacin. Es un modelo que puede ser testado para los mecanismo de la atencin
Damasio (1999)
Uno de los modelos ms populares de conciencia es debido, en gran parte, a la obra El error de
Descates. El modelo consta de cinco partes: 1) el impacto del estmulo que induce una emocin
bsica somtica (el marcador somtico); 2) la activacin de nodos neuronales especficos que
atrapan la doble condicin del estmulo; 3) la activacin de reas cerebrales asociadas a la
representacin corporal; 4) el proto-yo (autorrepresentacional), y 5) activacin de reas temporales
y parietales. La conciencia slo emerge despus de que el organismo responda al ambiente
(existo, ergo pienso)
El concepto de Global Workspace Theory (espacio global de trabajo, EGT) comprende tres conceptos
bsicos: 1) elementos inconscientes (no representacionales) (redes neuronales); 2) el EGT,
y 3) procesadores especializados. La conciencia sera la va de salida de fuentes inconscientes del
cerebro, aunque no de todas ellas. No toda la informacin sensorial puede serautorrepresentada.
Los elementos inconscientes son coaliciones de procesadores neuronales que determinan
conjuntamente la informacin hacia el EGT, til para las necesidades del organismo. Un
procesador puede ser una nica neurona especializada, por ejemplo, para activarse cuando se ven
contornos de objetos
Augustenborg (2010)
Esta autora propone cinco espacios constituyentes de la conciencia que denomina Endogenous
Feedback Network: 1) sistemas sensoriales; 2) reas que procesan la informacin; 3) memoria;
4) tres mdulos que se activan a la vez (respuesta automtica, respuesta atencional y seal no
identificada), y 5) autorrepresentacin
e6
CARACTERSTICAS
FENOMENOLGICAS
DE LA EXPERIENCIA CONSCIENTE
De forma meramente descriptiva, la conciencia humana
parece poseer unas caractersticas bsicas que pueden verse
modificadas en diversas condiciones. La terminologa de
estas caractersticas es enormemente variada y cambiante
segn la fenomenologa clsica de los textos de los psiquiatras europeos del siglo xx (ver Hey) hasta la moderna neurociencia. La terminologa sobre la experiencia consciente
(dominios) que vamos a presentar es de dif cil traduccin y
manejo para la exploracin clnica psiquitrica o psicolgica
convencional; no obstante, define bastante acertadamente
los dominios de anlisis.
Perspectiva
Se refiere a que cualquier persona siempre vivencia (o posee
una perspectiva) de un determinado espacio-tiempo aunque
se encuentre totalmente aislada, bien en una situacin artificial o casual extrema. Presumiblemente, todos los humanos
poseemos un cierto punto de vista sobre nuestra situacin
en el espacio y en el tiempo en condiciones no extremas
(p.ej., en el espacio, encerrados en lugares en ausencia de
estmulos, etc.). En trminos convencionales clnicos se
explora la orientacin de la persona (alopsquica) cuando
est en el hospital, en la consulta o en cualquier otro lugar
sanitario. De hecho, lo que hacemos es elicitar, mediante
preguntas, las reas cerebrales que controlan la capacidad
Agencia
Es el fenmeno por el cual atribuimos nuestros actos y sus
consecuencias a nosotros mismos (self-agency). Benjamin
Libet (1985) demostr que el cerebro se activa antes de que
seamos conscientes de nuestra intencin de realizar un
acto con una finalidad concreta (Libet y cols.,1983). Este
fenmeno poda sugerir que la idea de libertad (de nuestros actos) es ilusoria: tan solo un simple producto post hoc
de la tendencia humana a la inferencia. Mientras estamos
despiertos, sin embargo, nos consideramos agentes libres de
nuestros actos en todo momento. Esta autoatribucin, no
obstante, tiene sus lmites. El orden temporal es determinante en esta apreciacin subjetiva de causalidad. Diversos
estudios han demostrado que la percepcin del efecto posterior a nuestra intencin de actuar dramticamente se ve
modificada si tan solo evocamos el acto o bien si hacemos el
acto. Veremos ms adelante aquellos trastornos derivados
del fenmeno de soy sujeto de m mismo (sndrome de la
autorrepresentacin).
Titularidad
En condiciones normales, el poder y las caractersticas de
la agencia son esencialmente subjetivos. Mis pensamientos
y actos son solo mos, aunque los comunique o bien sean
observados por otros. Nadie puede influir en cmo pienso
ni en lo que pienso (si yo no lo deseo), por lo que el acceso
a mi mente es exclusivo y, con suma frecuencia, excluyente.
Este acceso privilegiado contiene la vivencia de una mente
independiente de cualquier mecanismo interno o externo. Adems, mis vivencias (p.ej., dolor) slo pueden ser
vivenciadas por m y por nadie ms aunque hable de ellas.
En diversas condiciones clnicas la vivencia de ser el nico
titular de la agencia puede suspenderse transitoriamente o
de forma permanente.
Incorregibilidad
En condiciones normales de vigilia es imposible considerar en ningn instante que yo no soy yo. La vivencia de
titularidad no se corrige, salvo en ciertas patologas cerebrales, localizadas o difusas, o en situaciones extremas,
experimentales o accidentales.
Propiocepcin
Es el reconocimiento de la realidad, localizacin y posicin
de mi cuerpo y de las partes de mi cuerpo (aunque no de
Ipseidad
Es el fenmeno por el cual nos identificamos exclusivamente
como personas (humanas) y no como otras cosas, objetos u
otras personas. Ipse, del latn mismidad, identidad, propio
(p.ej., ipsilateral=del mismo lado). No nos sentimos omniscientes en condiciones normales. En la literatura clsica y
moderna, el ser humano puede transformarse en cualquier
otro ser (vivo o no vivo) continuando siendo l mismo
(omnisciencia) (p.ej., en La metamorfosis de Kafka o en
Alicia en el pas de las maravillas de Lewis) y sufriendo los
mismos problemas personales previos a la transformacin.
La prdida de la ipseidad sucede en diversos cuadros clnicos
neurolgicos y psiquitricos.
Atribucin
Es la tendencia universal a atribuir a otras personas (u otros
seres vivos, p.ej., animales) estados y pensamientos similares
o distintos a los nuestros sin tener ninguna prueba objetiva
de que estos estados o pensamientos realmente sucedan
en otras personas u otros seres vivos. Los mitos y alegoras
sobre esta caracterstica humana son abundantes y abrumadores. El filsofo Demcrito (4.000 a.C.), subido a un rbol,
dialogaba con los pjaros y stos le respondan. El mito de la
existencia de un lenguaje universal transhumano es ancestral
y no ha desaparecido en la literatura moderna ni en el arte.
Unidad
Niega la posibilidad de mltiples conciencias en una misma persona. La conciencia de una persona siempre hace
referencia a sus experiencias de forma conjunta. Por ejemplo, la experiencia de dolor en el brazo y la de hambre, en
un mismo momento, se vivencian integradas en la misma
conciencia y no en espacios representacionales separados.
Podemos prestar ms atencin a una experiencia que a otra
o incluso ignorar una, otra o ambas, pero sabemos que son
nuestras experiencias y carecemos de la vivencia de que
otro sujeto es el agente. Los fenmenos de reduplicacin
son poco frecuentes, aunque estn bien identificados en la
prctica clnica. Otras caractersticas neurofenomenolgicas
de la conciencia humana se reflejan en la tablae41-2.
e7
CORRELATOS NEURONALES
Los correlatos neuronales de la conciencia, y especialmente
de la conciencia representacional y de la autoconciencia,
son aspectos de las neurociencias controvertidos y muy
dinmicos. Los sucesos neuronales que originan el acceso a
la conciencia del yo todava no se han determinado de forma
clara y concluyente. En cambio, se conocen de forma pormenorizada las estructuras y actividad neuronal subyacente
a los mecanismos del arousal (estar vigil y consciente) o de
la denominada conciencia basal.
Regiones cerebrales
de la conciencia basal
Se entiende por conciencia basal (CB) el estado de vigilia o
de arousal (activacin) de un ser vivo. Se han identificado
algunos correlatos neurobiolgicos que causan lo que se
denomina conciencia basal. En condiciones normales y en
reposo, el cerebro humano genera un cambio de actividad
bioelctrica de 40 Hz, entre el polo rostral y caudal, cada 12
milisegundos (Llins y Ribary,1994). Esta actividad coincide con la actividad neuronal entre el tlamo y el crtex
cerebral (Crick y Koch,1998). Se considera un estado de
actividad cerebral automtica, permanente (incluso durante el sueo) y no consciente (preconsciente y prerreflexiva).
Los neurofilsofos hacen referencia a este estado como
estado (de consciencia) de orden inferior. El patlogo Constantine Von Economo, en 1931, enunci que las estructuras
del tronco del encfalo superior (protuberancia) y las del
hipotlamo posterior determinaban el estar consciente
y vigil (arousal) a raz de sus observaciones de pacientes
con encefalitis letrgica en la Primera Guerra Mundial. En
la misma poca, Bremer (1929) realiz el experimento de
seccionar la unin cervicomedular en el gato sin que se
observara ningn efecto en el arousal o en el ciclo vigiliasueo, mientras que la seccin de vas ascendentes en la
zona mesenceflica inducan en el gato un estado similar
al sueo profundo (ver revisin de Zeman,2001). En 1949,
Giussepe Moruzzi y Horace Magoun demostraron que ciertas regiones cerebrales eran crticas en el mantenimiento
del arousal. Cuando se estimulaba de forma elctrica el
sistema reticular ascendente (SRA) el animal pasaba de un
estado de profunda somnolencia-inhibicin a un estado de
alerta y activacin. El extraordinario descubrimiento del
grupo monoaminrgico de Estocolmo (Dahlstrm, Carlsson, Fuxe, Olson, etc.), mediante la tcnica histolgica
de Falk y Hillarp, revolucion la visin anatmica de las
regiones del tronco del encfalo y reas asociadas. El SRA
est conformado por ncleos de neuronas y vas ascendentes neuroqumicas (serotoninrgicas, noradrenrgicas,
colinrgicas y dopaminrgicas) altamente especficas que
modulan todas las estructuras anatmicas subcorticales
(tlamo, ganglios basales, etc.) y corticales (corteza prefrontal, hipocampo, etc.). Las acciones de los neurotransmisores (NT) de estas vas son complejas, dependiendo
e8
TABLA e41- 2
Caractersticas
Registro EEG
Irregular, baja amplitud y actividad elctrica rpida (0,5-400 Hz). Sigue siendo la mejor
prueba. En los estados de prdida de conciencia el registro es diferente (regular, elevada
amplitud y bajo voltaje)
La conciencia depende del complejo neuronal corticotalmico que interacta con regiones
subcorticales
Informacin
Consistencia interna
Capacidad limitada
Fragmentacin de la informacin
Autoatribucin
Las experiencias conscientes siempre son atribuidas al yo. Este efecto de bucle
sensoriocognitivo depende de la integridad de la corteza precuneana y orbitofrontal
Capacidad de reportar
Subjetividad
Conciencia de lmites
Aprendizaje
Conocimiento
e9
Experiencias prerreflexivas
Diversos investigadores se han dedicado a analizar qu
procesos neuronales sustentan la actividad sensoriomotora previa al fenmeno de mentalizar (actividad prerreflexiva o prerrepresentacional). Nuestra conciencia puede
iniciar conductas y movimientos de forma intencional o no
intencional. En ocasiones, nos damos cuenta despus de
haber iniciado un movimiento o una accin y asumimos
que, por descontado, somos nosotros los agentes de ese
fenmeno. Investigadores del rea de la neurocomputacin
y del rea de la robtica conocen el modelo neurolgico de
la mano anrquica y de la dispraxia diagonstica. Ambos
fenmenos clnicos se deben a un dao en el lbulo frontal
o en el cuerpo calloso y se caracterizan por movimientos no
intencionales espontneos, unimanuales o bimanuales, debidos a trastornos de la volicin o intencin. Estos pacientes
no pueden reconocer el movimiento como propio mientras que asumen como propia la parte anatmica implicada
(no se mueve cuando yo lo deseo y se mueve cuando no
TABLA e41- 3
Frecuencia Hz
Forma (EEG)
Beta
14-30
Alfa
9-13
Theta
4-8
Delta
1-3
Sueo profundo
Gamma
25-100
Extrema activacin
Extrema alerta precomicial
Actividad oscilatoria
enreposo
< 0,1
BOLD fMRI
Caractersticas
Regiones sensoriomotoras
Conectividad estructural y funcional
e10
Funcin
Crtex occipitotemporal
medial
rea fusiforme
rea extraestriada
rea parahipocmpica
Procesamiento mltiple
de categoras visuales
especficas (caras,
cuerpos, escenas)
Procesamiento
visuoespacial
Gradientes de textura
Identidad de los objetos
Objetos en el espacio
Autorrepresentacin
Memoria biogrfica
Juicio de realidad
Diferenciacin del yo/
otros
TRASTORNOS GLOBALES
YPARCIALES DE LA CONCIENCIA
Por trastornos globales entendemos todos los estados cerebrales de desconexin de reas o regiones neuronales. Los
trastornos parciales, en cambio, hacen referencia a fenmenos anormales de orden superior que afectan a mdulos o
redes neuronales con informacin especfica (p.ej., sensorial, motora, etc.) y que inducen sntomas o signos ajenos
al control voluntario y que la persona puede vivenciarlos
de manera muy diversa, bien como propios (p.ej., ideas
delirantes) o como extraos (p.ej., despersonalizacin).
Todava no es posible realizar una taxonoma polittica
(categorial) de todos los estados de conciencia que puede
experimentar un sujeto humano.
e11
FIGURA e41-6 Estados anormales de la conciencia en funcin del grado de conectividad cerebral y de variables
biolgicas.
e12
TABLA e41- 5
Definicin
Terminologa
Contenidos
Ejemplos
Sin conciencia
representacional
Nivel lmbico o
subcortical
Imposibilidad de responder
aestmulos ambientales
y/o al yo (voluntad)
Ausencia de arousal
Somnolencia
Obnubilacin
Estupor
Coma
Estado vegetativo
No observables
No referidos
Las personas
recuperadas refieren
contenidos similares
a los estados onricos
Ausencia de
ciclos-vigilia-sueo
Dao cerebral
localizado,
multifocal
odifuso
Conciencia
representacional
Nivel
corticosubcortical
Conciencia vigil.
Focalizacin de la atencin
exclusivamente a estmulos
ambientales. La persona
puede no ser consciente
deestar vigil o despierto
Estado confusional
Desorientacin
Estados
crepusculares
Ilusiones, alucinaciones
Impulsividad
Respuestas
impredecibles
aestmulos
Dao cerebral
localizado,
multifocal
odifuso
Intoxicacin
porsustancias
Autoconciencia
Nivel cortical
Atencin centrada en el yo
(orientacin autopsquica)
Vigil. Orientacin
parcial
ocompleta
Desorientacin
parcial
Variables
Capacidad de referir
contenidos mentales
Despersonalizacin
Desrealizacin
Dej-vu
Ilusiones
Delirios
Alucinaciones
Metaautoconciencia
Nivel cortical
Mltiples y biogrficos
Evocacin
voluntaria
derecuerdos
TABLA e41- 6
Observaciones
Actividad de arousal
noespontnea
Necesidad de estimular
a la persona para que
mantenga la atencin
o el estado de vigilia
Variaciones espontneas
y errticas del nivel de
activacin sin respuestas
a la estimulacin directa
Bradipnea o variaciones
sincopadas del ritmo
cardiorrespiratorio
Tendencia aparente al
sueo profundo (falsa
dormicin)
Movimientos ausentes o
extremadamente lentos
Imposibilidad de mantener
la postura
e13
e14
e15
patologas del organismo. En ocasiones, el sncope se confunde con la lipotimia, un trmino que carece de valor semiolgico (su significado estricto es cada del nimo y se
suele aplicar en mbitos no clnico a personas que desfallecen o se marean sin una prdida completa de conciencia). El
sncope deriva de una estricta hipoperfusin cerebral con un
patrn EEG reconocible (Martnez-Fernndez y cols.,2008).
Cuando la persona afecta sufre adems alteraciones cardiovasculares o metablicas el cuadro se denomina shock,
que puede acompaarse de fiebre y de otras alteraciones
biolgicas.
Un paciente puede ser declarado afectado de muerte
cerebral si el cerebro deja de responder a la estimulacin
(coma profundo) y ya no aparecen los reflejos pupilocorneal,
audioocular y oculoenceflico, junto a apnea y un EEG plano
durante 30min. A estos criterios se agrega la presencia de
dilatacin pupilar, pues, en los casos de intoxicacin con
drogas depresivas, pueden darse los signos anteriores sin
que se observe dilatacin pupilar. Un signo de recuperacin
es la aparicin de patrones EEG de sueo-vigilia (Koening
y Kaplan,2013).
Recuperacin de la conciencia
Cmo se recupera la conciencia? La pregunta, en realidad,
sera: qu sucede en el cerebro cuando recuperamos la
conciencia?, bien despus del sueo o de cualquier sndrome de desconexin (aunque el sueo no es un estado
de desconexin, pero se ha descrito la inercia al despertar).
El proceso de recuperacin de la conciencia se caracteriza
por un incremento global y absoluto de los niveles de flujo
sanguneo regional. La velocidad de recuperacin es muy
variable y depende obviamente de factores intercurso (puede
variar de 5min a 20min, en condiciones neurobiolgicas
ptimas). Se ha demostrado una correlacin positiva de la
recuperacin de un estado de desconexin con la actividad
de la SAR simultnea a la actividad de interconectividad en
regiones corticales y subcorticales. La regin talmica es
la que ms rpidamente se activa y conecta otras regiones,
mientras que la ms tarda es la regin prefrontal (o de la
actividad autorrepresentacional) (Balkin y cols.,2002).
e16
Caractersticas clnicas
Signo de la mano
anrquica (mano alien)
Movimiento de la mano no
intencional. La persona
tiene la sensacin de no
haber deseado ni iniciado el
acto motor. La informacin
visual inmediata no es
corregida por la conciencia
Conducta de utilizacin
Utilizacin inapropiada de
objetos (p.ej., una taza
como un cuchillo). Sucede
al inicio de la accin y en
ocasiones se corrige
Miembro fantasma
Convencimiento de la
presencia real del miembro
amputado. Algunos
pacientes creen mover
intencionalmente el
miembro fantasma
Miembros atenuados
e17
e18
TABLA e41-8
Caractersticas
Capgras
Fregoli
Cotard
Ilusin subjetiva
dedobles
Intermetamorfosis
De Clrambault
(erotomana)
FIGURA e41-10Intermetamorfosis.
derivan de graves modificaciones de los mecanismos neuronales que nos permiten acceder, de forma coherente (en
tiempo y espacio), a nuestra propia mente y a nuestra imagen, especialmente cuando hacemos juicios en situaciones
de incertidumbre. Normalmente, experimentamos nuestro
cuerpo f sico como propio, excepto en raras condiciones
transitorias (ilusiones) (p.ej., despus de un coma, o de la
anestesia, etc.). La integracin de las seales sensoriales interoexteroceptivas es imprescindible para el mantenimiento
de una imagen de permanencia del yo y del cuerpo, a pesar
del paso del tiempo (Turner, 2014).
Despersonalizacin. Desrealizacin. Despus de las
descripciones iniciales de Reil y Esquirol, el inters por
este fenmeno se reinici en la ltima cuarta parte del
siglo xix de la mano de Taine (1870), Krishaber (1872) y,
particularmente, Ribot (1882), que lo atribuyeron a una
alteracin de la percepcin. Krishaber describi el sndrome
de despersonalizacin como una prdida del sentido de la
realidad externa e interna junto con la sensacin de vivir
en un sueo relacionado con las neurosis cerebrocardacas
(concepto antecedente de las actuales crisis de angustia).
Dugas (1898) y Janet (1903) lo consideraron un trastorno
constitucional caracterizado por: a) hiperactividad de la
memoria; b) estrechamiento del campo de conciencia, y
c) fatigabilidad. La escuela alemana, por su parte, sugiri
que un trastorno emocional o afectivo era el ncleo de la
despersonalizacin (Pick, 1904; Lewy, 1908; Oesterreich,
e19
sujetos hemipljicos que repudian o ignoran la zona contralateral del cuerpo a la lesin cortical. Es una forma de
agnosia o defecto de reconocimiento de un objeto en ausencia de alteracin en el sistema sensorial primario. Suele
suceder en enfermos con lesiones del lbulo parietal en
el rea de la circunvolucin supramarginal. Una variante
es la autotopagnosia o menoscabo en el reconocimiento
y localizacin de las partes del cuerpo secundario a dao
en la porcin posterior del lbulo parietal. La anosognosia
para la hemipleja sucede cuando la parlisis es izquierda y,
por tanto, la lesin se halla en el hemisferio no dominante
(Critchley,1953; Ley y Bryden,1981).
La astereognosia. Se refiere al fracaso para reconocer los
objetos por el tacto, sin la utilizacin de la visin u otros
elementos sensoriales. Sobreviene en lesiones de cuerpo
calloso y en todos los procesos que dividen ambos hemisferios o sndromes de desconexin. Clsicamente, se han
descrito tres sndromes agnsicos:
1. El sndrome de Charcot-Wilbrand, caracterizado por
agnosia visual y prdida de la capacidad para revisualizar imgenes, asociado a la oclusin de la arteria cerebral posterior del hemisferio dominante.
2. El sndrome de Anton, forma de agnosognosia en la cual
el paciente niega su ceguera y visualmente confabula
afirmando que ve objetos en el campo ciego.
3. El sndrome de Gertsman, caracterizado por la impotencia para calcular (acalculia), agnosia digital, desorientacin derecha-izquierda y agrafia. Se asocia usualmente
a una lesin focal del hemisferio cerebral dominante en
la regin de la circunvolucin angular.
Un especial tipo de asomatognosia es la somatoparafrenia, descrita por Gerstman (1942) y Critchley (1955),
caracterizada por delirios y confabulaciones sobre partes del cuerpo. Ciertos pacientes hemipljicos elaboran
ideas confabuladas acerca de la ausencia o presencia
del miembro afectado en otra persona, generalmente un
pariente o la enfermera o el mdico que los asiste. Para este
fenmeno se han utilizado diversos trminos tales como
misoplejia, hemidespersonalizacin, hiperesquematia, tercer
miembro fantasma, anosognosia de identificacin, entre
otros (Vallar y Ronchi,2009). En ocasiones, los pacientes
identifican elmiembro afectado con algn objeto de la persona (p.ej., el anillo). El trastorno no se debe exclusivamente
a deficiencias somatosensoriales primarias. En realidad, se
trata de un trastorno especfico del sentido de la autorrepresentacin corporal (mi cuerpo se extiende ms all de
m) (Crucianelli y cols.,2013; Fotopoulou y cols.,2011).
La interpretacin neuroanatmica ms plausible es una
alteracin orbitofrontal, a diferencia de los pacientes afectos
de asomatognosia, cuya lesin se sita en reas temporoparietales (Feinberg y cols., 2014). Por su parte, Gandola y cols.
(2012) sugirieron alteraciones en tres reas cerebrales distintas en pacientes afectos de somatoparafrenia; a) la nsula
posterior derecha; b) la circunvolucin supramarginal, y
c)las regiones orbitofrontales. En efecto, estas reas, en
humanos sanos, se asocian a la actividad de autorrepresentacin interoceptiva.
e20
e21
TABLA e41- 9
Fenomenologa
reas cerebrales
Incremento
actividad
Sentimiento de
relajacin mental
Atencin focalizada
Crtex cerebral
Tlamo crtex
Cingulado rostral
Ganglios basales
Descenso
actividad
Ausencia relativa de
juicio de realidad
Suspensin de
la orientacin
(tiempo, espacio,
sentido del yo, etc.)
Respuestas
automticas
Crtex
somatosensorial
Lbulos
temporales
Lbulos
occipitales
e22
BIBLIOGRAFA
Abu-Akel, A. (2003). A neurobiological mapping of theory of
mind. Brain. Res. Rev., 43, 29-40.
Ackner, B. (1954). Depersonalisation. I. Aetiology and
phenomenology. II. Clinical syndromes. J. Ment. Sci., 100,
838-872.
Allman, J., & Brothers, L. (1994). Faces, fear and the amygdala.
Nature, 372, 613-614.
Augustenborg, C. C. (2010). The endogenous feedback networks:
A new approach to comprehensive study of consciousness.
Consciousness and Cognition, 19, 547-579.
Baars, B. J. (2005). Global woekspace theory of consciousness:
toward a cognitive neuroscience of human experience. Prog.
Brain Res., 150, 45-53.
Balkin, T. J., Braun, A. R., Wesensten, N. J., etal. (2002). The
process of awaking: a PET study of regional brain activity
patterns mediating the re-establishment of alertness and
consciousness. Brain, 125, 2308-2319.
Ballin Klein, D. (1984). The concept of consciousness. Lincoln:
University of Nebraska Press.
Barber, T. X. (1964). Hypnotizability, suggestibility, and
personality: A critical review of research findings. Psychol.
Rep., 14, 299-320.
Baron-Cohen, S., ORiordan, V., Stone, E., etal. (1999).
Recognition of faux pas by normally development children
with Asperger syndrome of high-functioning autism.
J.Austism. Dev. Disord., 29, 407-418.
Baron-Cohen, S., & Ring, H. A. (1994). A model of the
uninreading: neuropsychological and neurobiological
perspectives. In P. Mitchell, & C. Lewis (Eds.). Origins of
understanding of mind (pp. 183-207). New Jersey: Egelbaum.
Bartels, A., & Zeki, S. (1998). The theory of multistage integration
in the visual brain. Proc. R. Soc. London Ser. B, 265, 2327-2332.
Bauer, A. S., Timpe, J. C., Edmons, E. C., Bechera, A., etal.
(2013). Myopia for the future or hypersesnsitivity to reward?
e23
Ingvar, D. (1983). Serial aspects of language and speech relative to
prefrontal cortical activity. Human Neurobiology, 2, 177-189.
Janet, P. (1980). La Mdicine Psychologique. Pars: Flammarion.
Jellema, T., Baker, C. I., Wicker, B., & Perret, D. I. (2000). Neural
representation to the perception of the intentionally of action.
Brain. Cogn., 44, 280-302.
Johnson, S. C., Baxter, L. C., Wilder, L. S., etal. (2000). Neural
correlates of self-reflection. Brain, 125, 1808-1814.
Jung, G. (1933). Syneidesis, Conscientia, Bewubtein. Arch Fr
die Gesante Psychol, 89, 525-540.
Koening, M. A., & Kaplan, P. W. (2013). Clinical neurophysiology
in acute coma and disorders of consciousness. Semin Neurol.,
33, 121-132.
Kopelman, M. D. (1987). Two types of confabulation. J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry, 50, 1482-1487.
Krieger V. A Cross-order integration hypothesis for the neural
correlate of consciousness. 16, 897912, 2007.
Lamme, V. A. F. (2006). Towards a true neural stance on
consciousness. Trends in Cognitive Sciences, 10, 495-501.
Le May, M., Billing, M., y Geschwind, N. Asymmetries of the
brains and skulls of non human primates. In Armstrong,
E., yFalk, D. (dirs.). Primate Brain Evolution, pp. 263-278.
Plenum Press, Nueva York, 1982.
Ley, R.G., y Bryden, M.P. Consciousness, emotion and the right
hemisphere. In Underwood, G., y Stevens, R. (dirs.). Aspects
of Consciousness, pp. 215-240. Academic Press, Nueva York,
1981.
Libet, B., Gleason, C. A., etal. (1983). Time of conscious
intention to act in relation to onset of cerebral activity
(readiness-potential). The unconsciousness imitation
ofafreely voluntary act. Brain, 106, 623-642.
Llins, R., Ribary, U., Contreras, D., & Pedroarena, C. (1998). The
neuronal basis for consciouness. Phil. Trans. R. Soc. London
Ser., B, 353, 1841-1849.
Llins, R.R., Ribary, U. Perception as an oneiric-like state
modulated by the seuses. In Koch, C., y Davis, J. L. (dirs.).
Large-Scale Neuronal Theories of the Brain, pp. 111-124. The
Mit Press, Cambridge, Massachusetts, 1994.
Martnez-Fernndez, E., Garca, F. B., Gonzlez-Marcos, J. R.,
etal. (2008). Clinical and electroencephalographic features
of carotid sinus syncope induced by internal carotid artery
angioplasty. Am J Neuroradiol, 29, 269-272.
Mayer-Gross, W., & Roth, M. (1977). Clinical Psychiatry (3. ed).
Londres: Baillire Tindall.
McClenathan, B. M., Thakor, N. V., & Hoesch, E. (2013).
Pathophysiology of Acute Coma and Disorders of
Consciousness: Considerations for Diagnosis and
Management. Semin Neurol., 33, 91-109.
McHenry, H. M. (1982). The pattern of human evolution: studies
on hipedalism, mastication and encephalization. Ann. Rev.
Anthropol., 11, 151-173.
McHenry, H.M. New estimates of body weight in early hominids
and their significance to encephalization and megadontia
in Robust austrolopithecins. In Grine, F.E. (dir.). The
Evolutionary History of Robust. Austrolopithecines,
pp.133-148. Adline Press, Nueva York, 1988.
Mellor, C. S. (1988). Depersonalisation and self perception. Br.
J.Psychiatry, 153, 15-19.
Mira Lpez, E. (1935). Manual de psiquiatra. Barcelona: Salvat
Editores.
Montserrat Esteve, S. (1985). Psicologa y psicopatologa
cibernticas. Barcelona: Herder.
Moobs, D., & Watt, C. (2011). There is nothing paranormal about
near-death experiences: How neuroscience can explain seeing
e24
bright lights, meeting the dead, or being convinced you are
one of them. Cell., 15, 447-449.
Nagel, T. (2012). Mind & Cosmos. Why the materialist
neo-darwinian conception of nature is almost certainly false.
Oxford. London: Oxford University Press.
Ottoson, J.O. Psychiatric consequences of physical Illness-clinical
aspects. In Ohman, R., y cols. (dirs.). Interaction between
Mental and Physical Illness, pp. 1-6. Springer, Berln, 1989.
Owen, J. E., etal. (1990). Features of near-death experiences
in relation to whether or not the patients were near death.
Lancet, 336, 1175-1177.
Penrose, R. (2004). The Road to reality. A complete guide to laws
of Universe. London: Random House.
Plum, F., & Posner, J. B. (1982). Estupor y coma (2. ed). Mxico:
El manual moderno.
Posner, M. I., Petersen, S. E., Fox, P. T., & Raichle, M. E. (1988).
Localization of cognitive operations in the human brain.
Science, 240, 1627-1631.
Priest, S. (1994). Teoras y filosof as de la mente. Madrid: Ctedra.
Puce, A., Allison, T., Bentin, S., etal. (1998). Temporal cortex
activation in humans viewing eye and mouth movement.
J.Neurosci, 18, 188-199.
Rakic, P. (1985). Specification of cerebral cortical areas. Science,
227, 154-156.
Raichle, M. E. (2011). The Restless Brain. Brain Connectivity,
1,3-12.
Roberts, J. K. A. (1984). Differential Diagnosis in
Neuropsychiatry. Londres: J. Wiley.
Roth, M. (1959). The phobic-anxiety-depersonalization
syndrome. Proc. R. Soc. Med., 52, 587-595.
Saban, R. Image of the human fossil brain: endocranial casts and
meningeal vessels in young and adult subjects. In Changeux,
J.P., y Chavaillon, C. (dirs.). Origins of the Human Brain, pgs.
1138. Clarendon Press, Oxford, 1995.
Searle, J. R. (2000). Consciousness. Annu. Rev. Neurosci., 23,
557-578.
Spence, S. A., Brooks, D. J., Hirsh, S. R., etal. (1997). A PET
study of voluntary movement in schizophrenic patients
experiencing passitvity phenomena (delusions of alien
control). Brain, 120, 1997-2011.
Sperdut, M., Delaveau, P., Fossati, P., & Nadel, J. (2011).
Different brain structures related to self-and external-agency
attribution: a brief review and meta-analysis. Brain Struct
Funct., 216, 151-157.