Vous êtes sur la page 1sur 40

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Carcinoma mammae atau kanker payudara adalah tumor ganas yang
berasal dari kelenjar payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan
jaringan penunjangnya yang tumbuh infiltratif, destruktif, serta dapat
bermetastase. Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan di
dunia.1
Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000
wanita meninggal karena kanker payudara dan dari angka itu, 69% kematian
terjadi di negara berkembang. Pada tahun 2009, diperkirakan 192.370 kasus
baru dari invasive carcinoma mammae didiagnosis di Amerika Serikat dan
62.280 kasus baru carcinoma mammae insitu.1 Data di Indonesia, kanker
payudara menduduki tempat kedua (11,5%) setelah kanker leher rahim. Di
Indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru kanker payudara
pertahun dan lebih dari 50% kasus berada dalam stadium lanjut.2,3,4
Etiologi yang belum diketahui dengan pasti, perjalanan penyakit yang
tidak dapat diperkirakan serta usaha pencegahan yang sulit dilakukan serta
adalah masalah yang sampai saat ini belum teratasi. Namun demikian usahausaha untuk mendeteksi dini dapat dilakukan dengan baik dengan
mengikutsertakan masyarakat melalui penyuluhan. Selain itu, kemajuan
dalam deteksi dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi, baik teknik
operasi, radiasi, terapi hormonal serta khemoterapi, yang didasarkan pada
ketepatan penentuan stadium dan pengenalan sifat-sifat biologis kanker,
semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Payudara2,5,6
Payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri dengan batas-batas
sebagai berikut :
1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar

Superior : iga II atau III

Inferior

: iga VI atau VII

Medial

: pinggir sternum

Lateral

: garis aksilaris anterior

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya

Superior : hampir sampai ke clavikula

Medial

: garis tengah

Lateral

: m. Latissimus dorsi

Payudara terdiri dari berbagai struktur:

Parenkim epitelial

Lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening

Otot dan fascia


Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang

masing-masing

mempunyai

saluran

tersendiri

untuk

mengalirkan

produknya, dan bermuara pada puting susu. Tiap lobus berisi 20-40 lobulus
dan masing-masing lobulus terdiri dari 10-100 alveoli. Lobulus-lobulus ini
merupakan struktur dasar dari glandula mammae. Payudara dibungkus oleh
fascia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior
dihubungkan
penyangga.

oleh

ligamentum

cooper

yang

berfungsi

sebagai

5,6

Vaskularisasi Payudara2,4,5
a. Arteri
Payudara mendapat perdarahan dari:
1. Cabang-cabang

perforantes

a.

mammaria

interna

yang

memperdarahi tepi medial glandula mammae


2. Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula
mammae bagian dalam (deep surface)
3. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi
bagian lateral payudara
Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak
memperdarahi glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada
tindakan radikal mastektomi perdarahan yang terjadi akibat putusnya
arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini dinamakan the bloody
angle.
b. Vena
Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:
1. Cabang cabang perforantes v. mammaria interna
2. Cabang-cabang v. aksilaris
a. v. thorako-akromialis

b. v. thorako-dorsalis
c. v. thorako lateralis
3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian bermuara
pada v. azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi
di paru).
Persarafan Payudara2,4,7
Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n.
interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh
sistem simpatis. Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal
dari nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus
interkostal torasik (34 ). Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang
anterior nervus interkostal torasik. Kuadran lateral atas payudara
dipersarafi terutama oleh nervus interkostobrakialis ( C8 dan T1 ).
Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n.
kutaneus brakius madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan
bagian medial lengan atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak
terjadi mati rasa di daerah tersebut.
Sistem Limfatik Payudara2,5,8
a. Pembuluh getah bening
1.

Pembuluh getah bening aksila

2.

Pembuluh getah bening mamaria intena

3.

Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial


bawah payudara

b.

Kelenjar getah bening aksila


Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:
1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna
Grup ini dibagi dalam dua kelompok:

i.

Kelompok

superior

setinggi

interkostal II-III
ii.

Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI

2.

Kelenjar getah bening skapula

3.

Kelenjar getah bening sentral (central nodes)


Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan
terbanyak jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak.
Beberapa di antaranya terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia
kira-kira pada pertengahan lipat ketiak sehingga relatif paling mudah
diraba.
1. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotters nodes)
2. Kelenjar getah bening v. aksilaris
3. Kelenjar getah bening subklavikula
4. Kelenjar getah bening prepektoral
5. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Metastasis Kanker Payudara1,3

Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:


a.

Metastasis

melalui

sistem vena
Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paruparu, vertebra, dan organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan
jalan utama metastasis kanker payudara ke paru-paru melalui sistem
vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui vena-vena kecil
yang bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya bermuara ke dalam
v. vertebralis.
b. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB
regional terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes)
merupakan KGB aksila yang paling sering (90%) terkena metastasis
sedangkan KGB mammaria eksterna adalah yang paling jarang
terkena. Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksila
kontralateral tapi jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep
lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui
kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi
metastasis ke kelenjar aksila kontralateral tanpa metastasis ke
payudara kontralateral.
Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung
maupun tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar
subklavikula tanpa melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung
melalui sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik
terminus yang menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran
balik menuju ke KGB supraklavikula. Metastasis ke hepar selain
melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem limfe. Keadaan
ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian
bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial.
Selanjutnya terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran
balik limfe ke hepar.

Definisi
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian
dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak
normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae)
adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma.
Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam
International Classification of Diseases (ICD).1
Epidemiologi
Kanker payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah
karsinoma serviks uterus. Di Amerika Serikat, kanker payudara merupakan
28% kanker pada wanita kulit putih, dan 25% pada wanita kulit hitam.
Kurva insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker
ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka
tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens kanker payudara pada
lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan.5
Etiologi Kanker Payudara
Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau
beberapa gen. Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang
paling berpengaruh disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang
lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2
yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah
gen reseptor androgen pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan
dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi kanker payudara masih
belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang paling diyakini
sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini bisa
berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase dan
malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga
diduga sebagai penyebab namun belum dapat dibuktikan pada manusia.8,9,10
Faktor Resiko Kanker Payudara
7

Saat ini, penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara pasti,
namun berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah
dilakukan untuk mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko
terkena kanker payudara. Berbagai faktor itu antara lain :
a.

Usia
Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi
insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%).
Setelah usia 50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan.
Perbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek
dari hormon ovarium pada perkembangan penyakit.2,3,4
Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang invasif
ditemukan pada wanita yang lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan
2 hingga 3 kejadian ditemukan pada wanita berusia 55 tahun keatas.11

b.

Geografi
Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negara
diseluruh dunia. Wanita asian-hispanic memiliki risiko kejadian kanker
payudara yang lebih rendah daripada wanita afican-american. Angka
kejadian kanker payudara di Amerika Utara sekitar lima kali lebih
tinggi daripada di Jepang. Bahkan di dalam satu negara insiden kanker
payudara berbeda-beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews mempunyai
risiko empat kali lebih tinggi daripada non-Jews dan di Italia terdapat
perbedaan angka kejadian sekitar dua kali lipat antara daerah utara dan
selatan. Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan
daripada genetik karena penduduk yang bermigrasi dari negara berisiko
rendah ke negara berisiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi
kanker payudara.2,11

c.

Jenis kelamin
Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan
daripada laki-laki. Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel
pada payudara lebih sering terekspose oleh hormon-hormon estrogen
8

dan progesteron yang mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada


payudara.9 Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki hanya 1 %.2

d.

Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat
meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun
mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche
setelah usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar
setengahnya

jika

menopause

terjadi

sebelum

usia

dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55 tahun.


mungkin

disebabkan

karena

eksposure

hormon

45

tahun

2,3,6

Hal ini

estrogen

dan

progesterone yang berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan


sel-sel payudara.11
e.

Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker
payudara. Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang
pertama kali melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai
risiko tiga hingga empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang
melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang
mempunyai
berkurangnya

banyak
risiko

anak

(multipara)

kanker

diasosiasikan

payudara,

tentunya

dengan
setelah

memperhitungkan usia saat melahirkan anak pertama. Menyusui lebih


lama juga dianggap dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6
f.

Diet
Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia
menunjukkan bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam
perkembangan kanker payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan
bahwa tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat
meningkatkan risiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah,

vitamin dan phytoestrogens dapat menurunkan risiko. Diet di negaranegara Barat biasanya mengandung lemak dan gula yang tinggi
sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang dietnya lebih
banyak mengandung vitamin dan serat.
Wanita-wanita dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker
payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan
negara berkembang lainnya. Risiko ini akan berubah jika penduduk dari
negara berisiko rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan
mengadaptasi pola makan di negara tersebut. Meskipun demikian
pengaruh diet pada insiden kanker payudara tampaknya terjadi pada
usia muda seperti anak-anak dan remaja. Tidak ada data yang
membuktikan bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi lemak ke
diet rendah lemak pada usia pertengahan dan tua dapat menurunkan
risiko kanker payudara.2,4,6
g.

Ukuran tubuh
Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan
dengan sendirinya dapat mempengaruhi risiko terkena kanker payudara.
Usia terjadinya menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan
demikian gizi pada masa anak-anak akan mempengaruhi pada usia
berapa menarche terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga ditentukan
oleh keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit meningkatkan risiko kanker
payudara terutama setelah menopause. Pada usia dewasa, tubuh yang
kurus dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebelum menopause
sedangkan obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah menopause.
Lemak tubuh adalah situs konversi androstenedione menjadi oestradiol,
satu-satunya sumber endogenik estrogen setelah menopause, mungkin
inilah yang memediasi efek berat badan terhadap risiko kanker
payudara pada wanita post-menopause.2,4,6

h.

Riwayat keluarga
Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker
payudara terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar

10

diwarisi secara familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan


demikian individu yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara
berisiko tinggi untuk terkena kanker payudara. Tingginya risiko ini
dipengaruhi oleh jumlah anggota keluarga yang menderita kanker
payudara, sejak usia berapa mereka menderita kanker dan hubungan
mereka terhadap individu tersebut.
Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak
perempuan yang ibunya menderita kanker dan pada wanita yang
saudara perempuannya menderita kanker. Kanker familial ini cenderung
terjadi pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan risiko sebagian
besar disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang mempredisposisi kanker
payudara. Pada keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih
anggota keluarga terkena kanker payudara, 33% di antaranya
mengalami mutasi BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan mutasi
BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker payudara
sebelum usia 35 tahun dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan
riwayat kanker payudara pada anggota keluarga tingkat pertama (firstdegree relatives). Kanker payudara familial juga sering berhubungan
dengan keganasan pada organ lain seperti colon, ovarium dan uterus.2,4,6
i.

Hormon
Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya
menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan kanker
payudara. Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan
payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan
percobaan, namun bukti-bukti epidemiologisnya pada manusia masih
merupakan konflik. Mungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan dalam
pengukurannya. Sebuah studi populasi pada wanita postmenopause
yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level serum
oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita
yang berasal dari negara berisiko rendah. Studi case-control lain
menunjukkan wanita dengan kanker payudara mempunyai level

11

progesterone yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada analisis


yang terbatas pada saat ovulasi.
Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan
hormon yang penting untuk perkembangan tumor payudara pada hewan
percobaan tapi perannya pada kanker payudara manusia belum jelas.
Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level
prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi
risiko kanker payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks
eksogen seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga
dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker payudara.
Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara
pada orang-orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka
waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun
penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan risiko
bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontrasepsi oral
hanya sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar 1,24%
pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang
yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.2,4,6
j. Radiasi
Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi
sebagai faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi
setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan
sinar rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada
manusia lebih jelas.2
Diagnosis Kanker Payudara
a. Anamnesis
Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara
lengkap dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita
dapat berupa: adanya benjolan pada payudara; rasa nyeri; keluar cairan
dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema di sekitar areola;

12

keluhan kulit berupa dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya peau


dorange; adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan tanda metastasis
jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa penuh di ulu hati,
batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.2,3,6,8
Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker
payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker
cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat
digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang
keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda
kedua yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple
discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu
menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan
cairan

multiwarna

atau

lengket

menandakan

ektasia

duktus

(comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air


mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal
(20%).6
Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus
menstruasi terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia
berapa; bila sudah menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali
melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat kanker payudara atau
kanker lainnya dalam keluarga; riwayat pemakaian obat-obat hormonal;
riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik; dan riwayat
radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini perlu ditanyakan agar
dokter

dapat

mempertimbangkan

untuk

melakukan

pemeriksaan

mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi pasien agar
lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri.
Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu
ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan
sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan
penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.2,3
b. Pemeriksaan Fisik

13

Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa


performance status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor
hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya
pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal
mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu dari hari pertama
menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan
pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.
Teknik pemeriksaan2,4,12
Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka
1. Posisi tegak (duduk)
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa
berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada
inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan; perubahan kulit
berupa peau dorange, kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan
nodul satelit; kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan
adanya discharge.
2. Posisi berbaring
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar
rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal
dengan bantal kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar.
Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang
medial jari II, III dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari
kranial setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga
dilakukan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Palpasi
juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di
daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar
dengan menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan
halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan kuat karena rabaan
halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara.
Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan
kuadran payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial
bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar),

14

konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor, jumlah tumor


serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit,
m.pektoralis dan dinding dada.
c.

Pemeriksaan kelenjar getah bening regional


1.

Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa
aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih
banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan
kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu
kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa.
Diraba kelompok KGB mammari eksterna di bagian anterior dan di
bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis di posterior aksila;
KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di ujung atas
fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah,
apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.

2. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi


dengan cermat dan teliti. Selain payudara dan KGB, organ lain yang
ikut diperiksa adalah paru, tulang, hepar, dan otak untuk mencari
metastase jauh.
d. Pemeriksaan Penunjang
1. Mammografi
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue
technic yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15%
kanker payudara tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45%
kanker payudara dapat dilihat pada mammografi sebelum mereka
dapat diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan tandatanda
primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign,
mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau
curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa

15

bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan


fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan untuk
diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal
sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanitawanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan
spesifisitasnya hampir 90%.6
Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat
atau kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy.
Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor yang
berukuran < 3cm.
Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun 1956.
Dengan

menggunakan

sinar

infra

merah

pemeriksaan

ini

memanfaatkan perbedaan suhu di mana suhu kanker payudara lebih


tinggi dibanding jaringan sekitarnya.
Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem
pencitraan foto elektrik. Ketepatannya mencapai 95,3% dengan false
positive 5%.
Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan radionuklir
menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai
aktifitas sel kanker payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga dapat
mendeteksi lesi yang multipel dan adanya keterlibatan KGB regional.
2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)
Pemeriksaan

histologi

jaringan

merupakan

cara

untuk

menegakkan diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan


dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm)
atau biopsi insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm
sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang
kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang
tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan
ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum

16

besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup


untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia.2,3,6
3. Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle
aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan
dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan
diekspertise oleh ahlinya.2,3
4. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan
sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver
function tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor
untuk metastase tulang.2,3,6
5. Pemeriksaan metastase jauh
Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau
bone survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari
metastasis jauh. Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI
adalah foto thoraks dan USG abdomen sedangkan bone scanning
dan/atau

bone

survey

(bila

sitologi

dan/atau

klinis

sangat

mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT scan dilakukan atas indikasi.
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan
gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacammacam. Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan
menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat
pada foto rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat
menyebabkan fraktur patologis.2,3
6.

Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia


Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin
berguna untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang
sudah lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2
(HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6

Klasifikasi Kanker Payudara

17

a. Sistem TNM 2
Tumor primer (T)
Tx

: Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

: Tidak terdapat tumor primer

Tis

: Karsinoma insitu

Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal

Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular

Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor


(Catatan:

Paget

penyakit

yang

terkait

dengan

tumor

diklasifikasikan menurut ukuran tumor


T1

T1a
T1b
T1c

: Tumor 2cm
: Tumor 0,5 cm.
: Tumor 0,5 cm dan 1 cm.
: Tumor 1 cm dan 2 cm.

T2

: Tumor > 2cm dan < 5cm.

T3

: Tumor > 5cm

T4

: Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding


dada atau kulit.

T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis


T4b : Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit

payudara, atau satelit nodul pada kulit.


T4c : Gabungan T4a dan T4b
T4d : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)


Nx

: KGB regional tidak bisa dinilai

N0

: Tidak terdapat metastase KGB regional.

N1

: Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.

N2

: Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau


secara klinis ada pembesaran KGB mamari interna ipsilateral
tanpa adanya metastase ke KGB aksila.

N2a

:Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau

berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.

18

N2b

: Secara klinis metastase hanya dijumpai

pada KGB mamari interna ipsilateral dan tidak


terdapat metastase pada KGB aksila.
N3

: Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa


keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB
mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya
metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB
supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB
aksila atau mamaria interna .

N3a

N3c

: Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral


N3b
: Metastase pada KGB mamaria interna
ipsilateral dan KGB aksila
: Metastase pada KGB supraklavikula

Metastase jauh (M)


Mx

: Metastase jauh belum dapat dinilai

M0

: Tidak terapat metastase jauh.

M1

: Dijumpai metastase jauh

Stadium klinis
Stadium 0

Tis

N0

M0

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II A

T0

N1

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

Stadium II B
Stadium III A

Stadium III B

19

T4

N2

M0

Stadium III C

Semua T

N3

M0

Stadium IV

Semua T

Semua N

M1

(American Joint Committee on Cancer, 2002)


b. Histopatologi
Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang
turut

mempengaruhi

prognosis,

meskipun

stadium

klinis

lebih

berpengaruh. Pada stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5-year


survival rate sekitar 80% untuk karsinoma duktal invasif dan sekitar 9095% untuk karsinoma lobular, koloid dan comedocarcinoma. 2
Malignant (carcinoma)
1.

Non invasive carcinoma

a.

Non invasive ductal carcinoma

b.

Lobular carcinoma in situ


2.

Invasive carcinoma
a.

Invasive ductal carcinoma

papillobular carcinoma

solid-tubular carcinoma

schirrous carcinoma
b.

Special types

mucinous carcinoma

medullary carcinoma

invasive lobular carcinoma

adenoid cystic carcinoma

squamous cell carcinoma

spindel cell carcinoma

apocrine carcinoma

carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia

tubular carcinoma

secretory carcinoma

others

20

c.

Pagets disease
Tipe Histopatologi
-

In situ Pagets disease


NOS (no otherwise specified)
Intraductal
Pagets disease and intraductal
Invasive carcinomas
NOS
Ductal
Inflammatory
Medullary, NOS
Medullary with lymphoid stroma
Mucinous
Papillary (predominantly micropapillary pattern)
Tubular
Lobular
Pagets disease and infiltrating
Undifferentiated
Squamous cell
Adenoid cystic
Secretory
Cribriform

Gradasi histologis (G)


-

Gx
GI
G2
G3

: grading tidak dapat dinilai


: low grade
: intermediate grade
: high grade

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: 2,6


a.

Karsinoma duktal
Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari
seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi
anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus.
Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma
intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada
komponen scirrhous.
b. Karsinoma lobular (9%)
Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tandatanda invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut
21

neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel


anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.
c. Comedocarcinoma (5%)
Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.
d. Karsinoma medular (4%)
Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh
berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak
jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak
sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.
e. Karsinoma koloid (3%)
Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal
berkembang.
f.

Karsinoma mukoid/musinus (3%)


Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel
tumor yang menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada
beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

g. Karsinoma skirus (schirrous)


Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang
padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar.
Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.
h. Karsinoma inflamasi (1%)
Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa
dipenuhi oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip
infeksi.
i.

Penyakit Paget (1%)


Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama
yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan
menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika
tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk
karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal
invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari

22

penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas


adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel
paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).
Diagnosis Banding Kanker Payudara 2
a.

Fibroadenoma
Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan
terbesar dari tumor payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr. Soetomo
(Sukardja). Fibroadenoma mammae (FAM) ini secara klinis diketahui
sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal, dapat
digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan berbatas
tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak
disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu 15-30 tahun,
dapat dijumpai bilateral atau multipel (15%). Sebagai tumor jinak, tidak
ada metastase regional dan jauh, pengobatannya cukup dengan eksisi
tumornya.

b.

Penyakit fibrokistik
Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai
rasa nyeri terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa
lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta
nyeri berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD
dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya
tidak berbatas tegas kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal,
dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang-kadang sukar dibedakan
dengan kanker payudara dini.
Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata
hingga jaringan payudara teraba padat, permukaan granular. Pengobatan
FCD umumnya adalah medikamentosa simptomatis. Namun apabila
medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan
pada usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi operatif.

c.

Cystosarcoma philloides

23

Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang


besar. Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas,
ukuran bisa mencapai 20-30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi
ada bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak ada perlekatan
ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan tampak venektasi.
Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini adalah kelainan
jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang
disebut malignant cystosarcoma philloides. Pengobatannya adalah simple
mastectomy untuk mencegah residif. Pada orang muda atau belum
berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastekstomi subkutan.
d.

Galactocele
Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru
melainkan suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya
duktus laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi.
Tumor ini berbatas tegas, bulat dan kisteus karena berisi air susu yang
mengental.

e.

Mastitis
Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya
terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda
radang dan sering sudah menjadi abses.
Penatalaksanaan Kanker Payudara

a. Modalitas terapi
Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang
bisa dipilih:
1. Operasi 2,3,,7
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast
conserving

surgery),

simple

24

mastectomy,

modified

radical

mastectomy, dan radical mastectomy. Di antara beberapa jenis operasi


tersebut metode yang paling tua adalah mastektomi radikal klasik dari
Halsted. Pada mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara
dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis
minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini
merupakan standar baku sejak awal abad ke-20 hingga tahun 50-an
namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali bila ada tumor
payudara yang sangat besar dan melekat ke otot pektoralis.
Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh
mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada
mastektomi radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan
sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada
dinding dada yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat
dikurangi. M.pektoralis minor dapat pula dipertahankan, atau
diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke aksila. Buktibukti menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat rekurensi lokal
dan survival antara mastektomi radikal dan mastektomi radikal
modifikasi.
Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja
tanpa mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila
dirawat dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter
di Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan
kemungkinan rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau
cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan
sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah
radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak dapat dilakukan
usahakan prostesis eksterna.
Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan
mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving
surgery (BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga
tindakan

yaitu

pengangkatan

tumor

(lumpektomi

luas

atau

tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah

25

diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut.


Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di
payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor
lain (karsinoma multisentrik). BCS secara kosmetik lebih baik dari
mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi
aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot pektoral tetap
intact dan jaringan payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan
operasi aksila terhambat.
Indikasi BCS:

T: 3 cm (stadium I atau II)

Pasien ingin mempertahankan payudaranya

Syarat BCS:

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

Tumor terletak tidak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik


untuk kosmetik pasca BCS

Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda


keganasan lain yang difus (luas)

Tumor tidak multipel

Belum pernah terapi radiasi di dada

Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen

Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)


2. Radiasi 2,3,6,9
Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai
terapi primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak
begitu

efektif

tetapi

radioterapi

adjuvan

cukup

bermanfaat.

Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu


terbatas bila tumor sudah tidak operabel.

26

Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai


berikut:

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T T2) atau tidak bebas tumor

Tumor sentral atau medial

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler


Acuan pemberian radioterapi:

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan


aksila beserta supraklavikula) kecuali:
-

pada keadaan T T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak


dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula

pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan


radiasi pada mammaria interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan


sebagai berikut:
- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy
(misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS)
- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op
(mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan booster
dengan dosis 20 Gy kecuali untuk aksila 15 Gy

3. Kemoterapi 2,3,6,9
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat
digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan
dapat diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan
histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar.
Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker
payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut.
Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo
adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan
pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang
27

telah menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam


bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi
adjuvan diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan
3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.
4. Hormonal 2,3,6,9
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 3040% kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin
berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron.
Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang
merespons positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal
merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena
kedua-duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya
diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan
efek sampingnya lebih sedikit.
Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor
(estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif)
dan dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5
tahun menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan
apakah terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif.
Terapi additif berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase
inhibitor, megestrol acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan
pada pasien pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah
tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih
banyak digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Aromatase
inhibitor seperti anastrozole dan letrozole menghambat konversi
androgen menjadi estrogen.

Terapi ablatif berupa ovarektomi

bilateral, dilakukan bila tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita


premenopause dan wanita yang sudah 1-5 tahun menopause dengan
ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slow growing dan
intermediate growing.

28

5. Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein
pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien
seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk
menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi
pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk
menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.
b. Pilihan terapi berdasarkan stadium 2
Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan
adalah kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya
hanya bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin
tinggi kurasinya. Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV sifat
pengobatannya adalah paliatif yaitu terutama untuk mengurangi
penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup.
1. Kanker payudara stadium 0
Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada
T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan
pada hasil pemeriksaan imaging.
2. Kanker payudara stadium dini/operabel
Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi
radikal modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi
adjuvan. Terapi adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya
metastase ke kelenjar getah bening aksila, reseptor estrogen atau
reseptor progesteron, dan usia premenopause atau postmenopause atau
usia tua.
Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi
negatif)
Status menopause
Premenopause

Reseptor hormonal
ER (+) / PR (+)

Risiko tinggi
Ke + Tam / Ov

Postmenopause

ER (-) / PR (-)
ER (+) / PR (+)

Ke
Tam + Kemo

ER (-) / PR (-)

Ke

29

Usia tua

ER (+) / PR (+)

Tam + Kemo

ER (-) / PR (-)

Ke

Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi


positif)
Status menopause
Premenopause

Reseptor hormonal
ER (+) / PR (+)

Risiko tinggi
Ke + Tam / Ov

Postmenopause

ER (-) / PR (-)
ER (+) / PR (+)

Ke
Ke + Tam

Usia tua

ER (-) dan / PR (-)


ER (+) / PR (+)

Ke
Tam + Kemo

ER (-) dan PR (-)

Ke

3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced


a. Operable locally advanced
Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +
terapi hormonal
b.

Inoperable locally advanced

Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal

Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal

-Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi +


hormonal terapi
4.

Kanker payudara lanjut metastase jauh


Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu
terapi hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi
dan pembedahan hanya dilakukan bila perlu. Radiasi kadang
diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang weight bearing
yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah,
difus, dan berbau yang mengganggu sekitarnya.
Prognosis Kanker Payudara
Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor
yaitu6:
30

a. Stadium klinik
Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik
Stadium Klinik
0
I
II
IIIA
IIIB
IV

5 tahun (%)
> 90
80
60
50
35
10

10 tahun (%)
90
65
45
40
20
5

b. Keterlibatan histologik KGB aksila


Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik
KGB aksila
KGB aksila
Tidak ada

5 tahun (%)
80

10 tahun (%)
65

1-3 KGB

65

40

> 3 KGB
c. Ukuran tumor

30

15

Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor


Ukuran tumor (cm)
<1

10 tahun (%)
80

3-4

55

5-7,5

45

d. Histologi
Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi
mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well
differentiated.
e. Reseptor hormon
Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu
survival yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker yang
bersifat ER negatif.

31

3.11 Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara


Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis
secara dini. American Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha
untuk melakukan diagnosis dini yaitu dengan2,11:
a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination
Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara diketahui
atau ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu penting bagi
wanita untuk mengetahui cara memeriksa payudara yang benar agar bila
ada suatu kelainan dapat diketahui segera. SADARI sebaiknya mulai
biasa dilakukan pada usia sekitar 20 tahun, minimal sekali sebulan.
SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari
hari pertama menstruasi terakhir. Untuk wanita yang sudah menopause,
SADARI dilakukan pada tanggal yang sama setiap bulan.
b. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination
Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan
setiap 3 tahun untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap tahun untuk
wanita berusia lebih dari 40 tahun.
c. Mammografi
Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali
baseline mammography. Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya melakukan
mammografi setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari 50 tahun
sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun.

32

BAB III
LAPORAN KASUS
A. Identitas pasien
Nama

: Ny. MM

Usia

: 49 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kelurahan Mangga Dua, Ternate

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Bangsa / Suku

: Indonesia/ Bugis

Tanggal MRS

: 20 Januari 2016

B. Anamnesis
1. Keluhan utama
Benjolan pada payudara kanan
2. Riwayat penyakit sekarang
Benjolan pada payudara kanan sejak 3 tahun yang lalu. Benjolan awalnya
sebesar kelereng dan lama-kelamaan semakin membesar, sekarang sebesar
seluruh payudara kanan. Benjolan kemudian diikuti dengan munculnya
33

luka sejak 4 bulan SMRS. Riwayat menyusui hanya menggunakan


payudara kiri. Penurunan berat badan 6 bulan terakhir (+). Penderita
kemudian berobat ke RSUP Prof R. D. Kandou.
3. Riwayat Menstruasi
Pasien haid pertama kali umur 12 tahun, siklus 28 hari, teratur. Pasien
berhenti haid umur 48 tahun.
4. Riwayat Obstetri
Pasien menikah pada usia 19 tahun dan memiliki 5 orang anak, lahir
normal dan seluruh anak mendapat ASI. Menurut pasien, pasien lebih
sering menyusui dengan menggunakan payudara sebelah kiri daripada
payudara kanan.
5. Riwayat Penggunaan KB
Pasien memiliki riwayat pemakaian KB suntik selama 2 tahun dan diganti
dengan KB pil selama 5 tahun.
6. Riwayat penyakit dahulu
Pasien baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat penyakit hipertensi,
DM, asam urat, jantung, dan ginjal disangkal.
7. Riwayat keluarga
Hanya penderita yang sakit seperti ini
8. Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), Alkohol (-)
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital
o Tekanan Darah
o Nadi
o Respirasi
o Suhu
Kepala

: Karnofsky score 60 (kategori sedang )


: Compos mentis
: 110/70 mmHg
: 76 x/m
: 22 x/m
: 36,5 0C
: Pupil bulat isokor, uk 3 mm x 3 mm, RC +/

+ N,
Conj. Anemis (-), Sklera ikterik (-)

Leher
Thoraks
o Inspeksi

: Tidak ada pembesaran KGB


: simetris

34

o Palpasi
: Sf ki = ka
o Perkusi
: sonor ki = ka
o Auskultasi
: Sp. Vesikuler ki = ka, Rh -/-, Wh -/Abdomen
o Inspeksi
: datar
o Auskultasi
: BU (+) N
o Palpasi
: lemas, NT (-)
o Perkusi
: timpani
Ekstremitas
: hangat, CRT < 2
Status Lokalis
:
o Regio mammae dextra :
Benjolan ukuran 18 x 20 cm, batas tidak tegas, ulkus (+), darah
(+), konsistensi keras, fixed, pembesaran KGB axilla dekstra (+),
pembesaran KGB supraclavicula dekstra (+)

D. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Leukosit

7660

/uL

Eritrosit

3.02 x 106/Ul

Hemoglobin 8.9

g/dl

Hematokrit

27.3

Trombosit

129 x 103 /ul

MCH

29.6

pg

MCHC

32.7

g/dL

MCV

90.6

fL

E. Diagnosis
Ca. Mammae dekstra T4 N3 Mx stadium III
F. Penatalaksanaan
- Hormonal terapi
- Kemoterapi neoajuvan
- Operasi (Mastektomi)

BAB IV
PEMBAHASAN

35

Seorang wanita berusia 49 tahun datang dengan keluhan benjolan pada


payudara kanan. Sejak 3 tahun yang lalu, penderita merasakan ada benjolan
pada payudara kanan, awalnya kira-kira sebesar kelereng, lama kelamaan
semakin membesar dan sekarang sebesar seluruh payudara kanan. Benjolan
kemudian diikuti dengan munculnya luka sejak 4 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Riwayat menyusui hanya menggunakan payudara kiri. Penurunan berat
badan 6 bulan terakhir (+). Penderita kemudian berobat ke RSUP Prof R. D.
Kandou.
Selama 1 bulan terakhir penderita mengeluh benjolan tersebut terasa
makin membesar hingga sebesar seluruh payudara, tidak dapat digerakkan,
dan terasa nyeri. Tidak terdapat benjolan di tempat lain. Penderita tidak
mengeluh demam, sesak, batuk, nyeri tulang, penuh di ulu hati serta nyeri
kepala hebat.
Pada pemeriksaan fisik regio mammae dextra pada status lokalis
didapatkan; pada inspeksi Benjolan ukuran 18 x 20 cm, batas tidak tegas,
ulkus (+), darah (+), konsistensi keras, fixed, pembesaran KGB axilla dekstra
(+) mobile, nyeri tekan (-), terdapat juga pembesaran KGB supraclavicula
dekstra. Pada palpasi, teraba massa dengan konsistensi keras, permukaan
berbenjol-benjol, batas tidak tegas, terfiksir pada jaringan dibawahnya, ada
nyeri tekan, ukuran 18 cm x 20 cm.
Dari kasus di atas, berdasarkan karnofsky score didapatkan nilai 60 %
karena pasien masih dapat melakukan sebagian aktivitas secara mandiri tetapi
sebagian membutuhkan bantuan orang lain.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien ini dapat di
diagnosis sebagai tumor mammae dextra. Karena berdasarkan sifat benjolan
didapatkan keras dan terfiksasi di dinding toraks, diagnosis FAM dapat
disingkirkan karena karakteristik benjolannya padat kenyal, dapat digerakkan
dari jaringan sekitarnya, berbatas tegas, pertumbuhannya lambat, tidak ada
perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. Diagnosis FCD juga dapat
disingkirkan karena benjolannya biasanya multipel dan bilateral. Ukurannya
dapat berubah, terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan
mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai karena FCD dipengaruhi

36

oleh keseimbangan hormonal. FCD umumnya tidak berbatas tegas kecuali


kista soliter dan konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. Diagnosis
cystosarcoma philloides dapat pula disingkirkan karena pada cystosarcoma
philloides tidak didapati adanya perlekatan pada kulit.
Penggunaan KB juga merupakan faktor resiko terjadinya ca mammae
oleh karena adanya paparan estrogen yang lama menyebabkan ukuran tumor
semakin membesar. Pada pasien ini didapatkan riwayat penggunaan KB
suntik kemudian diganti dengan pil sehingga mendukung kalau pasien
terpapar estrogen yang terbukti meningkatkan resiko terjadinya tumor.
Penatalaksanaan pada kasus ini direncanakan untuk operasi mastektomi
tetapi dilakukan terapi hormonal terlebih dahulu karena pada kasus ini pasien
sudah dalam fase pasca menopause dimana estrogen tidak diproduksi lagi
oleh ovarium tetapi estrogen dapat diproduksi oleh jaringan lemak sehingga
diberikan terapi hormonal untuk menghambat estrogen yang masih
diproduksi oleh jaringan lemak, selain itu tujuannya untuk mengecilkan
ukuran tumor atau bersifat operabel sehingga dapat dilanjutkan dengan
operasi mastektomi.

KESIMPULAN

37

Dari kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa pada pasien dengan ca


mammae stadium III dapat diberikan terapi operasi mastektomi, tetapi
sebelumnya dilakukan kemoterapi hormonal untuk mengecilkan ukuran tumor.

SARAN

38

1. Dokter harus mengikuti simposium atau pertemuan ilmiah untuk


menambah wawasan.
2. Dokter harus memberikan penyuluhan tentang cara mendeteksi dini
kanker payudara.

DAFTAR PUSTAKA

39

1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2009.


Available from : www.who.int.
2. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor).
Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm:
342-364.
3. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol

PERABOI 2003. PERABOI.

Jakarta. Edisi Pertama. 2004. Hlm: 2-15.


4. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara
dengan Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available
from: http://www.usu.ac.id.
5. Sabiston, Townsend C. Sabistons Textbook of Surgery.19thEd.Section7:
Breast. Philadelphia. W.B.Saunders Co. 2012.
6. Brunicardi F, Andersen D, Biliar T, Dunn D, et al. Schwartz's Principles of
Surgery. 8th Ed. Chapter 16: Breast. New York. McGraw-Hill Professional.
2004
7. De Jong, Wim . Buku Ajar Ilmu Bedah . EGC. Jakarta. Edisi Pertama . 2005 .
Hlm : 387-402.
8. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor).
Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.
9. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A.
Casciato and Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology.
Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11.
10. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed.
Oxford Press. Page: 110-116
11. American Cancer Society . Detailed Guide : Breast Cancer . 2009. Available
from : www.acs.org.
12. Makhoul,

Issam.

Breast

Cancer:

Overview.

2006 Available

from:

http://www.emedicine.com.
13. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early Detection
of Breast Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org.

40