Lineamientos Cuidado Nutricional Torresani

LINEAMIENTOS PARA EL
CUIDADO NUTRICIONAL
Maria Ehma Torresanf - Maria Ins Somoza
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~udeba
Torresani, Maria Elena

Lineamientos para el cuidado nutriconal / Maria Elena Torresani y Maria Ins Somoza. - 3a ed, la. reirnp. Buenos Aires : Eudeba, 2011.
936 p.; 18x25 cm. - (Manuales)
ISBN 978-950-23-1679-6
l. Nutricin. l. Somoza, Maria Ins 11. Ttulo
CDD 613.2
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Eudeba
Universidad de Buenos Aires
3 edicin: agosto de 2009
3 edicin, 1 reimpresin: junio 2011
N INV,
ToP
2.1 ~q \,
61) .2
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DESTINO
UNIVERSIDAD FASTA r
2009
Editorial Universitaria de Buenos Aires
Sociedad de Economa Mixta
Av. Rivadavia 1571/73 (1033) Ciudad Autnoma de Buenos Aires
Tel.: 4383-8025 I Fax: 4383-2202
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Diseo de tapa: Silvina Simondet
Correccin y composicin general: Eudeba
Impreso en Argentina.
Hecho el depsito que establece la ley 11. 723
LA FOTOCOPIA
MATAL LIBRO
!fj
No se permite la reproduccin total o parcial de este libro, ni su almacenamiento

en un sistema informtico, ni su transmisin en cualquier forma o por cualquier
medio, electrnico, mecnico, fotocopia u otros mtodos, sin el permiso previo
del editor.
Con especial cario, a nuestras familias,

en reconocimiento al apoyo brindado
para que nuestro sueo se haga realidad.
NDICE
Prlogo
Prefacio
Caractersticas de la tercera edicin
CAPTULO
l.
23
25
27
29
PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIONAL
1. Proceso del cuidado nutricional
29
1) Valoracin del estado nutricional

2) Determinacin de los objetivos del tratamiento
3) Planificacin de estrategias para lograrlos objetivos
4) Determinacin de las necesidades nutricionales
5) Monitoreo nutricional
29
30
30
31
32
2. Valoracin del estado nutricional

1) Historia clnica y diettica
2) Valoracin antropomtrica
3) Valoracin bioqumica
4) Valoracin inmunolgica
5) Valoracin del grado de catabolismo
6) Indicadores de riesgo nutricional
7) Evaluacin nutricional funcional
33
33
38
46
48
49
52
53
,
.:
3. Otros mtodos para evaluar la composicin corporal
61
1) Tomografa axial computerizada

2) DEXA (Absorciometra dual de energa por rayos X)
3) Resonancia m,agntica nuclear
4) Densitometra
5) Bioimpedancia
6) Mtodo de fraccionamientoantropomtrico
:
.:
4. Determinacin de las reservas corporales por

fraccionamiento antropomtrico. Doctor J. M. Basaiutzo
1) Mtodo de fraccionamientoantropomtrico
2) Tcnicade medicin
. 3) Clculo de las masas corporales
4) Interpretacinde los resultados
.'
1) Estimacin de las necesidades calricas

2) Estimacinde las necesidades proteicas
3) Interaccin entre caloras y nitrgeno
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,
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6. Manejodeia precripcin dietoterpica ante situaciones clnicas

. l. Caracteres fsicos del rgimen
2. Caracteres qumicos del rgimen
,
,
64
64
67
70
73
5. Estimacinde las necesidades calrixas y proteicas
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61
61
61
62
62
63
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77
77
83
84
87
87
90
CAPTULO
2.
CUIDADO NUTRICIONAL EN SITUACIONES~DE MALNUTRICIN
93
1. Introduccin
93
2. Cuidado nutrconal en anemias
98
98
l)Anemias nutricionales
2) El hierro en el organismo
3) El hierro en los alimentos
4) Biodisponibilidad del hierro
:
:
5) Prevencin de la deciencia de hierro
, .. :
:.: .. .'
3. Cuidado nutrlcional en pacientes desnutridos

1) Introduccin
: :
: . .'
1) Introduccin
,
2) Proceso del cuidado nutricional
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115
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129
129
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136
175
176
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I) Introduccin
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196
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5) Educacin alimentaria
1 ~6
5. Cuidado nutricional en trastornos de la conducta alimentaria
118
.,, .. ; .. ,
7) Dietas de muy bajo valor calrico
2) Anorexia nerviosa
3) Bulimia nerviosa
'4) Trastornos no especficos
3) Panacea de la obesidad
4) Consejeranutricional en el paiente obeso
5) xitos y fracasos en el tratamiento de la obesidad
6) Obesidad mrbida
203
212
217
."
224
CUIDADO NUTRICIONAL EN PATOLOGAS DE RIESGO CARDIOMETABOLICO .. ,
1. Introduccin
2. Factores de riesgo cardovascular

l. Clasificacin de los factores de riesgo
:i. Factores de riesgo
segn el poder predictivo
..
). Factores <le riesgo segn posibilidad de intervencin
111
115.
"
4. Cuidado nutricional en sobrepeso y obesidad
3.
.'
CAPTULO
, 103
..104
106
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Apndice 11
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232
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3. Factores de riesgo no contemplados en la mayora de las escalas

4.~esgo metablico
_.
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,
2. Estratificacin del riesgo carcliovascular
. Apndices:
Apndice 1
3.Riesgo global de un individuo

l. Cuantificacin del riesgo global
.'
229
:.. 246
:::, 249
, .. , , .. '.
251
'
4. Cuidado nutrconal en dislipemias
1) Introduccin .. ,
2) Nuevas normas para el control lipdico
3) Anlisis del ATP 111
252
252
254
256
:
,
, ,
_.
5. Cuidado nutricional en hipertensin arterial
262
'.
1) Introduccin
2) Clasificacin de la presin arterial
3) mbitos para la toma de la presin arterial
4) Determinacin del riesgo global del individuo hipertenso
5) Factores interactuantes sobre la presin arterial
6) Pilares del tratamiento
1) Proceso
.-
285
285
286
,.,
'
290
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,
,
291
292
297
, .. , .. :
del cuidado nutricional
:.. 299
6. Cuidado nutricional en insuficiencia cardaca congestiva
7. Cuidado nutricional en infarto agudo de miocardio
8. Cuidado nutricional en ciruga cardaca y trasplante cardaco .:

9. Cuidado nutricional en sndrome metablico
313
.,
::.:
1) Introduccin
:
: .. :
:
2) Diagnstico de insulinorresistencia
3) Definicin clnica del sndrome metablico segn diferentes organismos
310
315
319
:
::
319
322
324
.:
:
327
10. Cuidado nutricional en pacientes diabticos
332
1) Introduccin
. 2) Actualizacin en la clasifica~in de diabetes
3) Criterios diagnsticos
4) Proceso del cuidado nutricional,
:
5) Complicaciones dela diabetes
379
11. Cuidado nutricional en la patologa renal

1) Introduccin
_
2) Insuficiencia renal aguda (IRA)
, 3) Sndrome nefrtico
4) Sndrome nefrtico
:
5) Insuficiencia renal crnica (IRC)
6) Dilisis
:
7) Trasplante renal
8) Nefrolitiasis
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:
, .. .'
4.
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387
387
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396
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402
'.. 404
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.'
_ .. .'412
Apndice: Sistemas combinados de evaluacin del estado nutricional

en el paciente con insuficiencia renal
:
:
:
:
.'
CAPTULO
332
333
336
336
.'
.: 423
427
:.. 430
CUIDADO NUTRICIONAL EN SITUACIONES CLNICS PREVALENTF.SE'.N LA MUJER
1. Introduccin
:.:
2. Cuidado nutriclonal en sndrome premenstrual :.. .'.. ..'
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.'
'
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.'
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..
433
435
1) Criterios diagrsticos
436
2) Fsiopatologa
3) Tratamiento
438
439
4) Nutricin y sndrome premenstrual
439 ..
3. Cuidado nutricional en sndrome ovario poliqustico
444
1) Criterios diagnsticos
_
2) Etiologa y cuadro clnico
3) Factores de riesgo cardiovasculares en SOP
444
:
445
448
4) Manejo teraputico en SOP
450
4. Cuidado nutricional en disfuncin tiroidea

1) Introduccin
2) Hipotiroidismo
3) Hipertiroidismo
4) Yodo y alimentacin
5) Trastornos por carencia de yodo
455
455
462
464
465
466
:
.'
,
6) Prevencin de los trastornos por carencia de yodo
470
5. Cuidado nutricional en complicaciones del embarazo
473
1) Introduccin
2) Hiperemesis gravdica
3) Anemia y embarazo
4,) Disfuncin tiroidea en el embarazo
473
473
478
482
'(s'\Diabetes y. embarazo...............................................................................................................................
~Jnfennedadhipertensivaenelembarazo
488
499
6. Cuidado nutricionaJ en el climaterio
504
1) Introduccin
,......
. .. ..
. . .. .. . . .
2) Climaterio y menopausia
3) Modificaciones en el climaterio
4) Climaterio y nutricin
504
506
508
_.
518
5)Avances en nutricin y climaterio
519
7. Cuidado nutricional en osteoporosis
530
1) Introduccin
2) Tipos de osteoporosis
3) Prevencin de la osteoporosis
4) Modificacin de la densidad mineral sea a travs del tiempo
5) Calcio en el organismo
6) Calcio en Ios alimentos
7) Biodisponibilidad del calcio consumido
,
8) Estrategias para reducir la incidencia de osteoporosis
530
,
..
..
.. .. ..
534
535
.. .. 539
550
555
558
,
5. CUIDADOS PARA EL APOYO. NUTRICIONAL ..........................................

1. Introduccin :
2. Cuidado nutricional en alimentacin enteral
561
CAPITULO
567
567
572
'
1) Indicaciones de alimentacin enteral
575
2) Planificacin de la alimentacin enteral
580
3) Clasificacin de las frmulas enterales
581
4) Componentes de las frmulas enterales

5) Administracin de la alimentacin enteral
583
587
6) Complicaciones de la alimentacin entera!
592
3. Cuidado nutricional en alimentacin parenteral
596
1) Clasificacin de la alimentacin parenteral

2) Determinacin de necesidades nutricionales
598
600
3) Soluciones de nutrientes para alimentacin parenteral

4) Implementacin de la alimentacin parenteral
.. .. ..
606
613
5) Complicaciones de la nutricin parenteral
616
4. Organizacin de una unidad de apoyo nutricional..
623
l) Materiales y equipamientos
623
2) Contaminacin
6. CUIDADO NUTRICIONAL EN SITUACIONES CATABLICAS

l. Introduccin
2. Situacin de Ayuno, Trauma y Sepsis. Doctor J. M. Basoluzzo
CAPTULO
624
629
629
631
1) Reservas energticas
2) Utilizacin de las reservas energticas
3) Cambios endocrino-metablicos durante el ayuno
63 1
4) Cambios endocrino-metablicos durante el trauma y la infeccin

5) Cambios endocrino-metablicos durante el trauma sin infeccin
636
638
6) Cambios endocrino-metablicos
639
631
634
durante la infeccin
7) Consideraciones teraputicas en relacin al ayuno, trauma y sepsis
640
3. Cuidado nutricional en pacientes quemados
, .. ,,
643
1) Introduccin
2) Evaluacin de las quemaduras
3) Tratamiento general del paciente quemado
643
644
649
650
4. Cuidado nutricional en pacientes infectados por Virus

de Inmunodeficiencia Humana
657
1) Introduccin
2) Alteraciones nutricionales
657
658
666
4) Complicaciones que afectan el proceso de la nutricin
673
5. Cuidado nutricional en pacientes con cncer
676
l) Introducci~
2) Consecuencias del tratamiento anticncer
~:
.:
3) Proceso del cuidado nut.ricional

4) Problemas alimentarios comunes en los pacientes con cncer
6~6
6 6
677
679
5) La nutricin como factor causal del cncer
680
6. Cuidado nutricional en pacientes con enfermedad pulmonar

obstructiva crnica (EPOC)
683
1) Introduccin
2) Nutricin y disfuncin muscular
3) Prceso del cuidado nutricional
CAPTULO
7.
683
685
688
695
CUIDADO NUTRICIONAL EN PATOLOGAS DEL APARATO DIGESTIVO
l. Introduccin
695
2. Estmulos del aparato digestivo
696
1) Estmulos altos
2) Estmulos bajos
696
697
3. Fibra alimentaria
701
1) Componentes de la fibra alimentaria

2) Clasificacin de la fibra alimentaria
3) Digestin de la fibra alimentaria
4) Funciones de la fibra diettica en el organismo
Apndice: Suplementos farmacolgicos
701
706
706
707
709
.,
,
4. Cuidado nutricional en trastornos de la deglucin

1) Introduccin .. :
2) Evaluacin del estado nutricional
3) Objetivos de la terapianutrcional
4) Caracteres del rgimen
5) Modificacinde la consistenciade las preparaciones
713
713
715
-716
716
718
S. Cuidado nutricional en patologas esofgicas
719
1) Introduccin
2) Patologasesofgicas
719
720
727
6. Cuidado nutricional en patologas gstricas

1) Introduccin
2) Patologas gstricas
731
731
732
73 5
7. Cuidado nutricional en patologas intestinales

1) Introduccin
2) Enfermedades intestinales
3) Diarreas
4) Constipacin
_.
5) Sndromede intestino irritable (SII)
6) Enfermedad diverticular
7) Enfermedadcelaca EC) . .'
8) Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
741
"
_.
741
742
744
748
750
754
755
765
s. Ctrldado
ggf:;;~;~:::::: : : : : : : : : : ::::
nutricional en patologas hepticas
..
770
5) Esteatosis heptica: enfermedad del hgado graso no alcohlico (EHGNA)

6) Trasplante heptico
776
.. .. 777
9. Cuidado nutricional en patologas biliares
781
i\E:;::~: : : : : ::::: : : : : : : : : :m
4) Complicaciones de las patologas biliares
785
10. Cuidado nutricional en patologas pancreticas
787
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3) Cuidado nutricional en pancreatitis aguda
4) Pancreatitis crnica
5) Cuidado nutricional en pancreatitis crnica
6) Complicaciones de ambas pancreatitis
CAPTULO
8.
.. 792
.. 798
.. 799
.. 802
CUIDADO NUTRICIONAL EN SITUACIONES PERIOPERATORIAS. ..
Int ro ducc1on....................................................................
.,
1.
2. Cuidado nutricional en cirugas digestivas
.. 807
807
-- 808
1) Introduccin
.. .. .. .. 808
2) Generalidadesdel tratamiento nutricional en el paciente quirrgico
810
!~~~III I :'.: : : :i :: :::::::I::i::/: : :

g;g~~~~~~;~~;: : : : : : . : : : : : : m
3. Cuidado nutricional en cirugas baritricas
5) Cuidado nutricionalperioperatorio
6) Cambio de la conducta alimentaria
7) Montoreonutricionalpostquirrgico
CAPTULO
9.
830
.. 839
.. .. 84 l
.. .. .. 842
INTERACCIN FRMACONUTRIENTE
l. Introduccin
2. Vas de administracin de los frmacos
.. ..
845
845
847
3. Formas de presentacin de los frmacos
849
4. Efecto de las drogas sobre los alimentos y nutrientes
851
1) Efecto sobre la ingesta alimentaria

2) Efecto sobre la absorciny el m~tabolismo de nutrientes
851
852
5. Efecto de los alimentos y nutrientes sobre las drogas
854
1) Alteraciones en la absorcin de las drogas

2) Alteraciones en la accin de las drogas
CAPTULO
10. LA
854
854
CONSULTA AL NUTRICIONISTA Y EL DEVENIR DEL TRATAMIENTO
Berta Klin y Norma Llarin.
857
1) Introduccin
2) Sujeto que es demandado: el profesional
3) Sujeto que demanda: el paciente
4) Condicionamientosubjetivo de "la enfermedad"
ANEXOS
, .....................................................
857
858
859
860
--~
863
Anexo l. Tablas de composicin qumica de alimentos

- Tabla N 1 : Composicin qumica de macro y micronutrientes
- Tabla N 2: Composicin qumica de fibra diettica :
- Tabla N 3: Fibra diettica promedio por 100 g de alimentos
-Tabla N 4: Contenido de sodio y potasio de vegetales y frutas
- Tabla N 5: Composicin qumica de cidos grasos y colesterol
-TablaN 6: Composicin qumica de cidos grasos Omega-3
- Tabla N 7: Composicin qumica de purinas
- Tabla N 8: Composicin qumicade oxalatos
865
Anexo 11. Tablas de composicin qumica de productos dietticos
881
=Actualizacionesen el rotulado nutricional

-Tabla de composicin qumica de productos dietticos
883
887
Anexo 111. Tablas de composicin qumica de productos nutracuticos

-Tabla de composicin qumica de frmulas enterales
- Tabla de composicinqumicade suplementos orales
-Tabla de principios nutritivos de las frmulas enterales
-Tabla de principios nutritivos de suplementos orales
Anexo IV. Lecturas temticas recomendadas y sitios de inters
866
872
874
875
877
878
879
880
903
904
906
908
911
915
PRLOGO
cuando las autoras de esta obra me invitaron -muy generosamente- a prologar su libro, sent
una enorme emocin, pues se trata de dos muy queridas amigas y colegas.
Fueron primero mis alumnas, luego excelentes colaboradoras en los Trabajos Prcticos de
Tcnica Dietoterpica, y desde entonces hasta hoy compaeras de muchas tareas compartidas en
a Escuela de Nutricin de la Universidad de Buenos Aires y en otros mbitos acadmicos y
cientficos. Ambas siempre se han destacado por su compromiso, responsabilidad, seriedad profesional y dedicacin. Su profesionalismo se vuelca entero en este texto, que destinan tanto a los
estudiantes de la carrera como a los profesionales dedicados a la nutricin.
Las asignaturas Dietoterapia y Tcnica Dietoterpica son fundamentales en la formacin del
licenciado en Nutricin, pues son herramientas bsicas para el desempeo de la profesin en el
rea de la teraputica nutricional. Este texto es sin duda un valioso aporte a la escasa bibliografa
nacional existente en nuestro medio, y es significativo adems por el enfoque prctico, conciso,
actualizado y didctico de todos los temas relacionados con el proceso del cuidado nutricional del
individuo que sus autoras nos proponen.
La tarea de escribir un libro es laboriosa, lenta y muy exigente. Supone revisar, aadir,
cortar y/o reescribir una y otra vez; todo ello demanda tiempo, un precioso tiempo, muchas veces
sustrado a los seres queridos y a otras actividades placenteras. Sin embargo es una tarea creativa,
y como tal, cuando se concreta, resulta muy gratificante.
No dudo que este libro ser muy reconocido y de gran utilidad para nuestros estudiantes,
para los profesionales de la nutricin y para otros integrantes del equipo de salud interesados en
el cuidado nutricional de sus pacientes.
Deseo para esta obra y para sus autoras el mayor y ms merecido de los xitos.
Elsa N. Longo
Licenciada en Nutricin
Profesora de Tcnica Dietoterpica
Escuela de Nutricin UBA
1979 - 1994
23
CAPTULO 1
1. Proceso del cuidado nutricional

El cuidado nutricional significa todo un proceso que abarca diferentes pasos, etapas o
-.
momentos.
Esta atencin nutricional implica cumplir con las necesidades del individuo, las que podrn
ser estables o cambiantes, segn su momento biolgico y su estado de salud o enfermedad.
Este proceso abarca cinco pasos:
1)
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Debe ser practicado en todo paciente ambulatorio u hospitalizado. En este ltimo caso deber llevarse a cabo en los primeros das de ingreso al servicio asistencial.
Una valoracin inicial rpida y sencilla, permite a priori detectar a aquellos pacientes con
riesgo nutricional, en los cuales se profundizar la valoracin para poder adecuar mejor la intervencin nutricional.
La valoracin nutricional es fundamental y permite arribar a un diagnstico nutricional y
poder implementar el tratamiento correspondiente.
I Valoracin nutricional I
Diagnstico nutricional
--+-
Tratamiento nutriconal j
Para llegar a un correcto diagnstico nutricional, especialmente en los pacientes crticos, en

la valoracin nutricional se deber determinar por un lado la valoracin antropomtrica (comprobar si est normopeso, con dficit o exceso) pero adems el estado metablico (si se encuentra
con algn grado de catabolismo)'.
j
Valoracin antropomtrica
Estado metablico
\ Diagnstico nutricional
Un diagnstico nutricional completo ser por ejemplo: "Paciente con dficit nutricional grado
l con grado de catabolismo leve" y no simplemente "Paciente con dficit nutricional grado I".
29
Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza
2)
DETERMINACIN DE LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Se debern establecer los objetivos a perseguir con el tratamiento y se los priorizar en

funcin de las necesidades.
Se determinarn segn el caso, objetivosa corto y largo plazo.
Con el paciente se trabajarn las metas cortas, posibles de alcanzar, para estimular su cooperacin en el tratamiento y lograr la adherencia al mismo.
Fundamentalmente deben ser adecuados a las condiciones del paciente, tanto econmicas
como sociales.
3)
PLANIFICACIN DE ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LOS OBJETIVOS
Abarcar todas las intervenciones, las estrategias que se pondrn en marcha o los pilares
donde se apoyar el tratamiento, para cumplir los objetivos propuestos.
El manejo de las distintas estrategias variar frente a cada situacin fisiopatolgica presente.
Se podr manejar:
.
- Dietoterapia.
- Educacin.
- Actividad Fsica.
- Psicoterapia.
- Farmacoterapia.
Siendo tan amplios los pilares a irr.iplementar, es en este punto del proceso donde el trabajo
interdisciplinario cobra importancia. Todos los miembros del equipo de salud debern trabajar integrados, tener acceso e informacin sobre eltratamiento y especialmente a la evolucin del paciente.
Las posibles estrategias a implementar en el mbito de la Dietoterapiaabarcarn todas las posibilidades de alimentacin, tanto sea para mantener o recuperar el estado nutrcional del paciente.
Objetivos del tratamiento y prescripcin dietoterpica

segn el diagnstico nutricional
En el manejo de la clnica, una vez determinado el diagnstico nutricional (dado por la
valoracin antropomtrica y el estado del metabolismo) se deber asociar con el diagnstico
clnico, surgiendo as tres objetivos y tres prescripciones dietoterpicas correspondientes:
Objetivos del tratamiento

1) Para la valoracin antropomtrica (mantener peso, disminuirlo o .replecionarlo).
2) Para el estado metablico (mantener el balance metablico o lograr el anabolismo).
3) Para el diagnstico clnico (normalizar los valores de tensin arterial, normalizar el lipidograma, disminuir la secrecin gstrica, etctera, segn corresponda).
30
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NU';'RICIONAL [CAPfTULO
1,
J) Proceso del cuidado nutricional.]
Prescripcin Dietoterpica
l) Para la valoracin antropomtrica (Rgimen normo, hipo o hipercalrico).
2) Pata el estado metablico (Rgimen normo o hiperproteico).

3) Para el diagnstico clnico (Rgimen hiposdico, segn normas ATP 111. adecuado gstrico,
etctera, segn corresponda).
Nota: Si el paciente no tiene afectado su estado metablico, se obviar tanto el objetivo como la
prescripcin correspondiente, quedando slo dos aspectos a contemplar.
Valoracin
Antropomtrica
Estado
Metablico
Normal o eutrfico.
Normal.
Norma] o eutrfico.
Alterado (catablico).
Bajo peso o
desnutricin.
Normal.
Bajo peso o
desnutricin.
Alterado (catablico)
Sobrepeso.
Normal.
Sobrepeso.
Alterado (catablico).
4) DETERMINACIN
Objetivos del
Tratamiento
Prescripcin
Dietoterpica
Mantencin del
peso corporal.
Mantencin del peso
corporal. Lograr el
anabolismo.
Replecin del peso
corporal.
Replecin del peso
corporal. Lograr el
anabolismo.
Disminucin del
peso corporal.
Plan hipercalrico.
Mantencin del
peso corporal. Frenar
el catabolismo.
Plan normocalrico
hiperproteico.
Plan normocalrico,
Plan hipercalrico
hiperptoteico,
Plan hipercalrico
Hiperptoteico,
Plan hipocalrico.
DE LAS NECESIDADES NUTRICIONALES
Una vez determinados ]os objetivos del tratamiento y teniendo en claro cules sern las
estrategias que acompaarn al manejo nutricional, se debern identificar las necesidades nutricionales y establecer los requerimientos del paciente.
De acuerdo a estas necesidades (Prescripcin Dietoterpica) se realizar un plan de alimentacin adecuado no solo a estas necesidades, sino tambin a una serie de factores personales, tales
corno nivel de comprensin, disponbilidad alimentaria, gustos e intolerancias digestivas, cultura
y religin (Realizacin de la Alimentacin).
Se debe manejar la modificacin delos hbitos alimentarios, de la forma ms prudente
posible, para permitir Ja adhesin del paciente a los mismos.
La seleccin de alimentos se debe encarar por el aspecto positivo, es decir trasmitir al
paciente lo que puede comer y no slo lo que no puede.
El trmino "prohibido" en lo posible deber ser sustituido por otros menos duros y terminantes, tales como "desaconsejado", "inadecuado" o "desfavorable".
Caer en la prctica del manejo de alimentos prohibidos aumenta la imagen de censura que
muchas veces acompaa al nutricionista.
31

Es necesario motivar al paciente acerca de la importancia del cumplimiento de] plan .de
alimentacin acorde a su enfermedad, y sobre las consecuencias, tanto positivas como negativas,
que pueden derivar por respetar o no el mismo.
5) MONITQREO
_NUTRICIONAL .
Este paso del proceso sea quiz el ms importante. No basta con planificar e implementar el
tratamiento nutricional.
Se debe realizar una evaluacin de los resultados y el seguimienjo del paciente para hacer los
ajustes necesarios.
..
Este monitoreo nutricional deber llevarse a cabo con una 'frecuencia Variable segn 'cada
caso y deber ser informado por escrito ya sea en la historia clnica o la hoja de alimentacin
dentro de la misma, para que est al alcance de todo el equip de salud y pueda resultar una
herramienta til para adecuar los dems pilaresdel tratamiento.
Segn que el proceso se aplique a unapersona sana o a un enfermo, sern diferentes los
pasos que debern seguirse.
En un organismo sano slo es necesario el primer paso del proceso (evaluacin nutricional)
e implementar estrategias de educacin alimentaria para prevenir la aparicin de futuras ~nfermedades influenciables por la alimentacin.
En un organismo enfermo, en cambio, cobran importancia todos y cada uno de los pasos del proceso.
Es fundamental no olvidar que el centro de todo este proceso siempre deber ser el paciente.
Frente al poderoso avance tecnolgico, a la mayor sofisticacin en el sistema de salud, a: la
incorporacin cada vez ms frecuente de la informtica para completar registro de datos,
historias clnicas o anamnesis alimentarias, se deber trabajar e implementar estrategias adecuadas, para evitm- la tambin creciente "deshumanizacin en la atencin del paciente".
Referencias bibliogrficas
Alpers, D. H.; Clouse, R. E., Stenson, W. F.: Manual de Teraputica Nutricional. V. E. de la 2
Ed. 1990; 149-207.
Anderson, L., Dibble, M. V., Turkki, P. R., Mitchell, H.S., Rynbergen, H. J.: Nutricin y Dieta
de Cooper. Interamericana. V. E. de la 17 Ed. 1985; 440-450.
Blackburn, G. L., Bistrian, B. R.: "Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized
patient". JPEN, 1997; 1 (1): 11-22 ..
Dudrick, S.: Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. Vol. 3: "Estrategias Actuales de la Nutricin
en Ciruga". Jnteramericana. 1991; 459~467.
Hopkins, 'B.: Assessment of nutritional status in nutrition support dietetics core curriculum, 2 Ed.
Gottschlich, M. M., Matarese, CE.; Shronts, E. P. (eds.), ASPEN, Silver Spring, MD, 1993.
Mora, R. J, F.: Evaluacin Nutricional en Soporte NutricionalEspecial. Panamericana. 3 Ed.
2002; 81-95.
32
LINEAMIENTOS PARA EL CUID,ADONlJ rRICIONAL [CAPITULO
1, 2) Valoracin del estado nutricional.]

Investigaciones recientes han demostrado que la desnutricin en pacientes hospitalizados es mucho ms frecuente de lo que se pens en un tiempo: de un 25 a 50% de los
pacientes mdico quirrgicos han presentado varios grados de desnutricin en el transcurso de por lo menos dos semanas.
La capacidad de un paciente para responder al estrs no solo depende de su estado fisiolgico, sino tambin de su estado nutricional, el cual condiciona la evolucin y el pronstico de
los pacientes. Al mejorar el estado nutricional y aumentar la capacidad del paciente para responder al estrs y la terapia, se han reducido la morbilidad y la mortalidad.
En general la infeccin es ms frecuente y ms grave en personas malnutridas. A su vez, el
estado infeccioso contribuye a disminuir el estado nutritivo; por lo tanto se puede establecer un
crculo vicioso entre los dos factores que tenga graves consecuencias para el individuo a menos
que se adopten medidas correctoras.
n condiciones ideales, todos los pacientes deberan ser sometidos a una evaluacin nutricional al momento de ser ingresados al hospital y antes de practicrseles terapia mayor. Pero es
evidente que no todos estn desnutridos y, por lo tanto, en funcin de los recursos disponibles/no
est justificado valorarlos detalladamente a todos.
La historia clnica y diettica del paciente, adems de algunas mediciones antropomtricas
simples y de poco costo, generalmente bastarn para alertar sobre una posible desnutricin.
Llegado este punto, entonces s, continuar la valoracin utilizando mtodos ms complicados.
La Valoracin Nutricional debe incluir:
- Historia clnica y-diettica,
- Pruebas antropomtricas.
- Pruebas bioqumicas.
Pruebas inmunolgicas.
Es fundamentaldarle un sentido dinmico a esta valoracin.
Se deben efectuar mediciones seriadas, con intervalos de 10 a 14 das, para poder evaluar la
respuesta del paciente a la enfermedad y a la teraputica tanto mdica como nutricional.
1)
HISTORIA CLNICA Y DIETTICA
Se deben registrar y analizar los siguientes datos:

- Sexo y edad.
- Talla.
Peso actual.
- Peso habitual.
- Cambios de peso corporal.
Datos de la ingesta diaria reciente.
- Cambios en el apetito (anorexia).
- Disfunciones gastrointestinales:
33

- nuseas,
- vmitos,
- disfagia,
- diarrea,
- constipacin.
Importanciade la anamnesisalimentaria
Los hbitos alimentarios de cada individuo se adquieren desde la infancia y se van modificando con el transcurso de los aos, segn las circunstancias en que se ingieren los alimentos, el
prestigio social de los mismos, as como el bienestar y el placer que su consumo supone.
Al planificar una dieta, todo cambio brusco de alimentacin puede afectar tanto fsica como
psicolgicamente al individuo.
Por lo tanto es necesario, antes de su realizacin, obtener el ms amplio conocimiento acerca
de la alimentacin habitual del paciente, a fin de que esta dieta resulte totalmente personalizada
y adecuada a su persona.
Por otra parte, una dieta impresa estandarizada, aunque a veces sea equilibrada en su composicin y adecuada a la patologa del paciente, difcilmente se adaptar a sus hbitos, influyendo
en forma negativa en el seguimiento de la misma.
Se debe conocer a fondo no solo lo que come el paciente, sino cmo, dnde, con quin
y por qu lo come, ya que es importante tener en cuenta todo el aspecto afectivo que tiene
connotaciones con la alimentacin.
De todo esto surge la importancia de insistir en el interrogatorio, encuesta o "Anamnesis
alimentaria". sta debe ser exhaustiva y procurar una idea de la alimentacin que est realizando
el paciente, tanto cualitativa como cuantitativa.
Realizacin de la anamnesis
El interrogatorio consiste en realizar una serie de preguntas para poder obtener una informacin objetiva, que refleje la historia diettica del paciente, a partir de la cual se podr indicar o
modificar su alimentacin.
Debe constar de las siguientes partes:
Datos personales
Sexo, edad, peso, talla, constitucin corporal, ejercicio fsico y actividad.
Estos datos servirn para poder determinar su valoracin antropomtrica y sus necesidades energticas.
Historia diettica: el interrogatorioalimentario debe permitir conocer

- Consumo de alimentos, siguiendo un orden por grupos y haciendo hincapi en los ms
significativos de cada grupo. Dependiendo de la finalidad de la anamnesis, se insistir
ms en un grupo u otro.
34
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRfCIONAL [CAPTULO
1, 2)
Valoracin del estado nutricional.]
- Rechazo de alimentos y causas. A veces la exclusin de determinados alimentos se debe a

intolerancias digestivas, gustos o hbitos. Pero otras, a una incorrecta informacin nutricional. Esto es importante detectarlo, para poder brindar una informacin acertada y desterrar
mitos o tabes que pueden existir al respecto.
- Preferencia entre dulce o salado, para as tener orientacin
brios nutricionales.
sobre posibles desequili-
- El consumo del "grupo accesorios" con las comidas, tales como pan o galletitas, azcares y
bebidas. Estos alimentos frecuentemente el paciente acostumbra a olvidarlos o a no tenerlos
en cuenta en su registro diario de comidas.
Ritmo alimentario .(comida nica, ausencia del desayuno, alimentacin fraccionada, picoteo entre comidas, etctera).
Horario de comidas.
- Modo de alimentacin (en familia, en el trabajo, en bares o restaurantes).
- Apreciacin de la carga afectiva de la comida y deteccin de posibles anomalas de comportamiento alimentario, como Sndrome de descontrol alimentario, anorexia y bulimia. Se debe
conocer el valor que tiene la alimentacin en la vida de la persona que se est tratando.
- Adecuacin de la anamnesis a la patologa del paciente. Se enfocar el interrogatorio segn la
situacin fisiopatolgica presente. Frente a una osteoporosis interesa saber no slo el consumo de alimentos fuentes de calcio, sino cmo son combinados los mismos para mejorar su
aprovechamiento. Pasa lo mismo frente a un cuadro de anemia. Sin embargo, en un paciente
diabtico, la anamnesis alimentaria debe estar orientada especialmente a registrar el consumo de los hidratos de carbono pero tambin su manejo en cuanto al tipo y fraccionamiento.
La valoracin del consumo alimentario individual con adecuada validez es una tarea compleja, inherente al licenciado en Nutricin. Es fundamental la habilidad profesional para llevar
adelante el interrogatorio, quien sabr dirigirlo cuando haga falta mediante preguntas cerradas, o
bien dejar expresarse al paciente libremente si lo cree conveniente.
No se debe olvidar que a veces el paciente no es sincero, ya sea consciente o inconscientemente, y esto debe ser captado por el profesional.
En la prctica clnica, la valoracin del consumo alimentario representa un instrumento de
cribado que permite implementar acciones preventivas. Poder conocer los hbitos alimentarios
de un individuo, ya sea en forma general o de un determinado grupo de alimentos, permitir
promocionar una alimentacin saludable, de acuerdo con los objetivos nutricionales y las guas
alimentarias correspondientes a la poblacin a aplicar.
Si bien no existe un mtodo ideal que valore de forma exacta la ingesta alimentaria, se
cuenta con diversos modelos para estimarla con diferentes grados de exactitud. Los mtodos ms
utilizados son las encuestas de consumo alimentario mediante el registro diettico, recordatorio o
frecuencia de consumo durante un perodo de tiempo determinado.
Como cada uno de ellos presenta ventajas e inconvenientes, su eleccin depender del tipo
de informacin que se desea obtener, del tipo de paciente a la que vaya dirigida y de la pericia de
quien ha de realizarla.
Los modelos ms habituales son:
35
Registros o diarios dietticos

Es un mtodo prospectivo y consiste en que el paciente registre todos los alimentos consumidos, ya sea en gramos o unidades de medidas que luego se debern estandarizar.
Generalmente se hace el registro de tres das pudi_endo llegar a realizarse de una
semana completa.
Recordatorio de 24 o 48 horas
Es un mtodo retrospectivo. Se basa en el recuerdo del paciente sobre los alimentos consumidos ya sea en uno o dos das del pasado inmediato. Esos das deben ser representativos del consumo
habitual. Se obtienen datos cuantitativos a travs del manejo de porciones estandarizadas.
Frecuencia de consumo
Tambin es un mtodo retrospectivo. Se investiga a travs del recordatorio del paciente la
frecuencia con que son consumidos todos los alimentos o bien un grupo de ellos en un tiempo
determinado (diariamente, semanal, quincenal o espordica).
Si bien se obtienen datos cualitativos, es posible a travs de la estandarizacin de porciones,
transformarlo en un mtodo semicuantitativo, obteniendo no solo el nmero de veces en que se
consumen los alimentos investigados en un determinado perodo de tiempo, sino tambin la
cantidad aproximada de nutrientes contenidos en ellos.
Permite clasificar a los individuos en funcin de categoras de consumo, diferenciando
aquellos que nunca lo consumen o lo hacen rara vez.
36
LINEAMIENTOS PARA EL CUfDADO NL TRICIONAL (CAPTULO
l,
2)
1'"loracin del estado nutricional.]
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37
Maria Elena Torresani y Mara Ins Somoza
2) VALORACIN
ANTROPOMTRICA
Se basa en la determinacin de la talla, peso, pliegues cutneos y perimetro braquial; y en

base a estos datos se pueden aplicar determinados ndices 'o-indicadores.
Peso corporal
Es el parmetro del estado 'nutricional ms ampliamente usado; y representa un indicador

valioso para detectar la inminencia de la desnutricin proteica calrica.
Es un indicador global del estado nutricional. Una prdida del peso igual o superior al 10%
ya es significativa. Cuanto mayor sea el porcentaje de masa corporal-magra perdida, ms grave
ser la desnutricin proteica-calrica.
,
Es importante determinar la composicin fsico-qumica del peso perdido: la prdida
de masa magra tiene mayor importancia (tanto fisiolgica y patolgicamente) que una prdida igual de tejido adiposo.
El simple ayuno, o inanicin, por s solo, no tiene gran mortalidad hasta que se ha
perdido el 40% del peso corporal.
En cambio la inanicin sumada a una enfermedad, lesin o ambas, conlleva mucho peligro
de muerte cuando slo se ha perdido el 25% del peso corporal.
La inanicin acompaando al traumatismo acelera la prdida de peso y provoca una prdida relativamente mayor de masa corporal magra, en comparacin con el tejido adiposo.
Las mediciones de prdida de peso por s solas no son suficientes para discriminar y ser
confiables para una valoracin nutricional. Se necesita tambin tomar en cuenta la composicin,
la velocidad y la causa de la prdida de peso.
Por lo tanto dicha prdida suele combinarse con otras mediciones de valoracin nutricional
para interpretar su importancia.
Tambin es un buen indicador a utilizar durante el monitoreo nutricional, ya que representa el
reflejo de la terapia nutricional en aquellos pacientes que deben hacer replecin de su peso.
Durante el perodo de replecin nutricional el mximo de ganancia de peso es de. 250 g/da.
Un incremento mayor debe asumirse como retencin hdrica, excepto que el paciente se encontrara deshidratado inicialmente.
Determinacin del peso ideal

El peso ideal del paciente se calcula en base al sexo y talla pudiendo determinarlo a
travs de frmulas; o segn el sexo, la talla y contextura, a travs de tablas confeccionadas
segn estudios poblacionales.
Por frmulas
Se usan para determinar de manera rpida el peso ideal aproximado que una persona debera tener. Generalmente no tienen en cuenta datos individuales tales como la contextura fsica, si
bien algunas frmulas contemplan el sexo y la talla.
38
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L-
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Bcuacion de Hamwi
Mujer= 45,5 Kg para los primeros 150 cm de talla aumentar 2,27
Kg por cada 2,5 cm que aumente la talla
por encima de 150 cm.
Hombre 47,7 Kg para los primeros 150 cm de talla aumentar 2,72
Kg por cada 2,5 cm que aumente la talla por encima de 150 cm.
El uso de esta ecuacin es muy comn en los hospitales de los Estados U nidos, aunque puede
no ser til en sujetos de estatura muy alta o muy pequea, por lo que segn proponen Hopkins y
Blackburn, el resultado debe ser corregido de la siguiente manera:
Restar o sumar 4,5 Kg al resultado final, si el sujeto es de contextura pequea o grande respectivamente.
En los sujetos de talla baja, restar 2,3 a 2,7 Kg al valor 45,5 o 47,7 Kg
segn el sexo, por cada 2,5 cm por debajo de 150 cm de talla.
Los lmites apropiados sern un 10% en ms o en menos respecto al valor obtenido.
Por tablas
Tienen en cuenta la talla, sexo y contextura fsica. Fueron elaboradas por compaas norteamericanas de seguros de vida, determinando en una poblacin de referencia el "peso ideal" con
el cual cada individuo alcanzara mayor expectativa de vida.
Las tablas ms utilizadas son las de la Metropolitan Lije lnsurance Company, publicadas en
1959 y modificadas en 1983 (Tabla 1 ).
Para usarlas es necesario determinar la contextura corporal, segn la circunferencia de la mueca.
Constitucin corporal
Se emplea la siguiente frmula y se refiere luego a los valores de estndares:
Talla (cm)
circunferencia de la mueca ( cm)
Contextura
Pequea
Mediana
Grande
Varones
> 10,4
9,6 a 10,4
<9,6
Mujeres
> 11,0
10,1 a 11,0
< 10,1
Indicadores de peso
Para valorar la importancia de la prdida de peso, se compara el peso corporal actual con
los pesos corporales ideal y habitual.
Para interpretar estos cambios de peso se usan las siguientes frmulas:
39
Porcentajede peso ideal (PPI)

PPI
==
Peso actual
Peso ideal
100
Expresa el peso actual de un individuo como porcentaje de la variacin de su peso ideal

(PI'I o ndice Peso/Talla).
.
.
Este ndice es ms valioso que el peso aislado; se le da mayor importancia Y pernute
relacionarlo con valores estndares o modelos de referencia.
El inconveniente es que se usa como patrn tablas norteamericanas y esto limita la interpretacin cuando se evala poblacin latinoamericana.
PPI {%)
Interpretacin
~ 180
140-179
120-139
110-119
90-109
85- 9
75-84
<75
Obesidad mrbida
Obesidad II
Obesidad!
Sobrepeso
Normal o estndar
Desnutricin leve
Desnutricin moderada
Desnutricin severa
Porcentajede peso usual (PPU)

PPU
Peso actual x 100

Peso usual
El peso usual o habitual representa el "normal" para el paciente en cuestin y el "actual" el

efecto de su enfermedad. El habitual es el peso recordado por el paciente estando en condiciones
de salud y la mayor parte de su vida; estas cifras son por lo general bastante confiables, pero
muchas veces es un dato difcil de conseguir, especialmente en aquellos pacientes que se encuentran en UCI y los familiares desconocen este dato.
En forma prctica, los valores obtenidos se pueden correlacionar con los estndares
manejados para PPI.
Es un muy buen indicador ya que permite comparar el paciente consigo mismo Y no
con un patrn ideal.
Porcentajede cambio de peso (PCP)

PCP == Peso usual - Peso actual x 100
Peso usual
Expresa el cambio de peso reciente (en los seis ltimos meses) con relacin al peso usual
(PCP). Es el ndice al cual se da la mayor importancia desde el punto de vista clnico, especialmente en patologas catablicas.
40
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO
1, 2) Valoracin
del estado nutricional.]
Suele suponerse que todo enfermo que haya perdido en forma involuntaria un 10% de su peso
corre riesgo de desnutricin, y el que est un 30% debajo de su peso corre grave riesgo de morir.
Siempre se debe investigar el peso anterior de cada paciente.
Si bien en forma general se considera prdida significativa de peso a valores iguales o
superiores al 10%, en-forma ms exacta y en relacin al tiempo en que se produzca esa
disminucin, se podr determinar si la prdida de peso es significativa o grave.
Tiempo
1
1
3
6
Prdida de Peso (%)

Significativa
Grave
la2
5
7,5
10
>2
>5
> 7,5
> 10
semana
mes
meses
meses
Fuente: Adaptado de Robles Gris, 1996.
A partir de la prdida del peso corporal, se propone una estimacin de la prdida de protenas corporales, obteniendo informacin no slo del compartimento proteico global, sino tambin del compromiso funcional orgnico.
Relacin entre prdida de peso y deplecin proteica
Prdkla de peso
(en%)
Prdida de protena
corporales total (en%)
11,2 - 16,8
10
15
15,2 - 20,8
20
23,0 - 29,0
25
26,8 - 33,2
19,2 - 24,8
Fuente: adaptado de Hill, 1992.
ndice de masacorporalo de Quetelet (IMC)

Quetelet fue el primer autor en publicar este ndice en el ao 1871 con el nombre de ndice
de Quetelet, pero fue popularizado ms recientemente por Keys en el ao 1972 con el nombre
de ndice de Masa Corporal (IMC) en ingls: Body Mass Index (1;3MI).
Representa el mtodo ms prctico en la evaluacin antropomtrica con una muy buena
correlacin con el grado de adiposidad.
Permite relacionar el peso actual del individuo con su talla. La determinacin del mismo se basa en la relacin del peso (expresado en kilogramos) con la altura (expresada en
metros) elevada al cuadrado.
IMC
Peso actual
Talla (m)2
41

Este ndice es considerado una de las herramientas diagnsticas y pronsticas ms sencillas
y efectivas utilizadas en el campo de la nutricin, siendo independiente del sexo, de la edad y de
la contextura fsica. Entre los aspectos ms destacados se encuentran la facilidad y reproductibil dad
de su determinacin, el escaso margen de error y la implementacin tcnica de bajo costo.
Mantiene una buena correlacin con la masa grasa (0,7-0,8), siendo quiz este uno de los factores decisivos por lo que es universalmente utilizado en la prctica de la nutricin.
Segn los datos del NHANES II (Second National Health and Nutrition Examination
Survey), los riesgos crecen progresivamente con los distintos grados de obesidad segn el
sexo comenzando en:
- un IMC ~ 27 ,3 Kg/m2 en mujeres,
- un IMC ~ 27 ,8 Kg/m2 en hombres.
En el ao 1998 el Panel de Expertos en Identificacin, Evaluacin y Tratamiento del
Sobrepeso y la Obesidad en Adultos del Instituto Nacional de la Salud (NIH) de los Estados
Unidos adopt la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud para establecer el
diagnstico nutricional.
IMC
< 18,5
18,5 a24,9
25,0 a29,9
30,0 a34,9
35,0 a39,9
:?:.40,0
Interpretacin
Delgadez o bajo peso
Peso normal, sano o saludable
Sobrepeso
Obesidad grado I
Obesidad grado U
Obesidad grado III o mrbida
Fuente: OMS, 1998.
Si bien es uno de los indicadores nutricionales que mejor correlaciona con la masa grasa de
un individuo, su utilizacin presenta limitaciones, especialmente al no permitir diagnosticar la
distribucin de la misma a nivel corporal (ver Sobrepeso y Obesidad en Captulo 2).
A pesar de ello, sigue siendo uno de los indicadores ms utilizados, por su facilidad en la
determinacin clnica, la baja variabilidad interindividual en los evaluadores y su poder de
aplicacin tanto a nivel individual como epidemiolgico.
Pliegues cutneos
La medicin de los pliegues cutneos (tricipital, bicipital, subescapular y suprailaco) se
usa para estimar las reservas calricas de un paciente. Son indicadores Je masa 1rasa.
El pliegue tricipital es el que tiene mayor valor predictivo, y puede relacionarse con
estndares (Tabla 2).
La medicin no es vlida en pacientes con anasarca (edemas generalizados) o con edemas
en miembros superiores.
A travs de la sumatoria de los 4 pliegues mencionados se puede calcular el porcentaje de
masa grasa empleando la tabla de Dumin (Tabla 4).
42
1, 2) Valoracin del estado nutricional. J
Val~res superiores a 30% en mujeres y 25% en hombres indican la presencia de un alto

porcentaje de masa grasa.
En base a este porcentaje puede determinarse la masa grasa y por diferencia la masa magra.
Masa Grasa (Kg): Peso (Kg) x % Masa Grasa
Masa Magra (Kg): Peso (Kg) - Masa Grasa (Kg)
. Se ha encontrado una buena correlacin entre el pliegue tricipital, la sumatoria de los

pliegues Y la masa grasa obtenida por impedanciometra, por lo que cualquiera de estos mtodos
puede ser empleado para estimar la masa grasa.
Circunferencia muscular del brazo (CMB)
Se emp~ea como indicador del compartimento muscular-esqueltico y del compartimento proteico corporal.
Se calcula en base a la siguiente ecuacin, valindose de la circunferencia del brazo en
su punto m~dio, o permetro braquial y del grosor del pliegue tricipital, en relacin a la
constante Pi. Al valor del pliegue tricipital se le aplica la constante Pi (0,314 ...) para descartar la participacin del hueso.
I
CMB
PB (cm) - (0,314 x PT (mm))
Su valor se expresa en cm y se compara con los valores estndares (Tabla 2).

Es probablemente el dato menos seguro; existen diferencias de hasta 35% entre varios observadores Y del 10% para un mismo observador. Esto se debe a que si no se determina exactamente el punto medio, el brazo tiene forma fusiforme y de ah las diferencias significativas.
. Toda~ las determinaciones antropomtricas estn sujetas a variaciones inherentes a su medicin Y su mterpretacin puede estar limitada en pacientes con retencin hdrica.
Limitaciones en la toma del peso y la talla en los pacientes
Peso
Paciente postrado
, Si resultara imposible pesar al paciente porque se encuentra postrado,' se puede aplicar la

formul~ de Behnke, que permite estimar el peso corporal a
de la medicin de la talla y de
12 penmetros corporales. El error de estimacin del peso por este mtodo es de aproximadamente 700 g para mujeres y 600 g para hombres con relacin al peso real.
partir
2
Peso {Kgj
= [ Suma de los permetros {cm} ]
X Talla (dm)
339
Fuente: Pea, J., Rev Chil Nutr, 1989, 17.
43

Los 12 permetros que se consideran son:
-Hombros.
-Trax.
-Abdomen normal (relajado y a media espiracin).
-Abdomen mximo (en mxima inspiracin y distensin).
-Caderas.
-Muslo.
-Rodilla.
-Pierna.
-Tobillo.
-Brazo.
-Antebrazo.
-Mueca.
Otra alternativa es el empleo de camas mtablicas que incluyen una bscula. Permiten
evaluar los cambios de peso diarios. Son muy costosas y resulta engorroso su calibrado, por lo
cual slo se recomendar su manejo en unidades de cuidados intensivos (UCI).
Paciente con edemas
Los frecuentes trastornos de lquidos en pacientes crticos, en general por exceso, requieren
que el peso sea evaluado con cautela para determinar el estado de nutricin.
Ante la presencia de ascitis o edemas perifricos, de acuerdo a la severidad de los mismos, se
' puede estimar el peso seco descontando al peso actual los valores que propone Child:
Edemas perifricos
Grado
Ascitis
Leve
2,2Kg
1 Kg
Moderado
6,0Kg
SKg
Grave
14,0Kg
lOKg
Pacientes con amputaciones
Para poder determinar el peso en aquellos pacientes que presentan amputaciones de algn
sector del cuerpo, es necesario tener en cuenta esta prdida corporal, en funcin de cmo contribuye dicho sector en el peso general del paciente.
Conociendo los porcentajes de los sectores amputados se aplica la siguiente frmula:
Peso medido
Peso
100%
X 100
- % amputacin
100

Se puede utilizar para su medicin un comps de hoja ancha, colocando una de sus hojas
bajo el taln del pie y la otra sobre la superficie anterior del muslo, por encima de los cndilos
del fmur en posicin proximal a la rtula.
A partir de esta medida obtenida, se puede estimar la talla empleando las siguientes frmulas:
- Varones:
59 ,O 1 + (2,08 x altura de la rodilla en cm)
-Mujeres:
75,00 + (1,91 x alturadelarodillaencm)
- (0,17 x edadenaos)
Estas ecuaciones se derivaron de los datos obtenidos en una muestra representativa de

personas ambulatorias de 60 a 80 aos de edad.
En el caso de los hombres, la inclusin de la edad en la ecuacin no aade nada a su valor
predictivo. En cambio en el caso de las mujeres, aumenta la exactitud.
A travs de diferentes trabajos de investigacin no se observaron diferencias significativas
entre los valores de talla obtenidos por tallmetro o por la altura de la rodilla.
C
3) VALORACIN
BIOQUMICA
El anlisis e interpretacin de las pruebas bioqumicas se deber hacer cuando la valoracin

antropomtrica d alterada y solo con el objetivo de complementarla, dando un valor pronstico.
Albmina
La albmina corresponde aproximadamente al 50% de las protenas sricas y es la principal
protena que produce el hgado; sirve para estimar el estado de las protenas viscerales. Su vida
media es de aproximadamente 20 das y por lo tanto no es indicadora confiable de una carencia
reciente de protenas. Sus principales funciones son:
-Transportar sustancias en la sangre (bilirrubina, cidos grasos, metales, hormonas, drogas,
etctera).
-Mantener la presin onctca plasmtica.
Constituye un indicador poco sensible de desnutricin calrico-proteico, sin embargo la
literatura correlaciona significativamente los niveles bajos de albmina con malos resultados
clnicos y aumento de morbimortalidad.
La deshidratacin produce un falso incremento en el valor plasmtico de la concentracin de albmina; en la sobrehidratacin en cambio se produce un efecto dilucional con una
disminucin artificial de su concentracin.
Aportes proteicos insuficientes (soluciones glucosadas por das o semanas) producen
hipoalbuminemia; pero.esta tambin puede ser secundaria a situaciones de estrs (ciruga,
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPITULO
1, 2) Valoracin del estado nutrcional.]
infecciones, traumas) o en enfermedades crnicas (cirrosis heptica, insuficiencia renal o

insuficiencia cardaca avanzada).
En pacientes desnutridos crnicos, con prdida significativa de peso a expensas de
tejido adiposo y masa muscular, los niveles de albmina se mantienen relativamente normales o mostrando solo un leve descenso. Por otro lado, los pacientes con estrs severo mantienen sus reservas corporales con hipoalbuminemia aguda severa, incluso administrando
un soporte nutricional adecuado.
Los pacientes con hipoalbuminemia tienen una mortalidad intrahospitalaria significativamente mayor.
En resumen, el dosaje de albmina es un indicador de pronstico general, asociado a
dficit nutricional (Tabla 2).
Transferrina
La transferrina srica es una betaglobulina con un depsito corporal pequeo y una vida
media de 8 a 10 das y por esto puede variar ms rpidamente reflejando cambios ms recientes
que los deducidos por la alburninemia. Como su funcin principal es ligar y transportar el hierro
srico, sus niveles tambin pueden depender de factores no nutricionales como carencia de hierro, hipoxia crnica, prdida crnica de sangre y embarazo (situaciones en que se encuentra
aumentada).
Su utilidad tambin se encuentra limitada porque sufre alteraciones por diferentes situaciones
clnicas. Puede estar disminuida en desnutricin, enfermedad heptica, infecciones crnicas,
neoplasia, sobrecarga de hierro, enfermedad renal, enteropatas, sndrome nefrtico, quemaduras,
corticoides y uso de testosterona. Pueden incrementar sus valores deficiencia de hierro, embarazo, hipoxia, prdida crnica de sangre, estrgenos (Tabla 2).
Las protenas viscerales, tanto albmina como transferrina, son sintetizadas por el hgado y
luego circulan por la sangre. Cuando la concentracin de ellas disminuye se interpreta como una
menor sntesis heptica. Pero no siempre esta menor sntesis se debe a una desnutricin. Puede
depender de la captacin metablica, excrecin, grado de volemia, perfusin de protenas, etc.
En condiciones de estrs hipermetablico, se produce una reorganizacin a nivel heptico, de la produccin proteica. Hay un aumento de la produccin de varias protenas, llamadas
"protenas de la fase aguda" (antitripsina, fibringeno, antquimiotripsina, sistema de complemento, ceruloplasmina, glcoprotena, etctera) con la consiguiente elevacin plasmtica de
ellas. Tienen por funcin la proteccin del medio interno en situacin de estrs. El hgado, por
efecto directo, frena la sntesis de otras protenas llamadas "protenas negativas de la fase aguda"
cuyas concentraciones plasmticas caen (albmina, prealbrnina, protena fijadora de retinol).
Debido a este manejo en el organismo es que se ha denominado a la albmina "adaptador metablico".
Mientras persisten los niveles de estrs, los niveles sricos de albmina irn decreciendo hasta llegar a muy bajas cifras, las cuales constituirn un ndice de la duracin del estrs
y de su severidad. Por el contrario, el incremento de sus niveles en sangre indica una
correccin del grado de estrs.
Es por este motivo que se hace hincapi en que la albuminemia es un indicador del estrs
o del pronstico del paciente y no de su estado nutricional.
47

Dado que cualquier ciruga induce un estado de estrs, la medicin de la albmina en el
posoperatorio no reflejar las reservas proteicas del paciente y no deber ser usada como
parmetro de evaluacin nutricional.
Niveles de albuminemia inferiores a 3,5 g/100 ml implican un aumento del riesgo
de morbimortalidad.
Cifras plasmticas de Albmina y Transferrina en estados de desnutricin
Grado de Desnutricin
Transferrina (mg/100 mi)
Albmina (g/100 mi)

2,1 a 3,0
150 a 175
100 a 150
< 2,1
< 100
3,0 a 3,5
Leve
Moderado
Grave
Fuente: adaptado de Robles Gris, 1996.
Prealbmina
La prealbmina ligadora de tiroxina, al igual que la albmina y la transferrina, es un
indicador de sntesis de protenas viscerales. Tiene un depsito corporal ms pequeo que el
de la transferrina y una vida media muy corta, de 2 a 3 das, lo que la hace un indicador ms
sensible. Su principal funcin es transportar la hormona tiroidea tiroxina, as como servir
como transportador para la protena ligadora de retinol. Es un indicador muy sensible de
desnutricin calrico-proteica temprana.
Diversos factores no nutricionales incrementan inmediatamente la sntesis proteica, tales
como sangrado o infeccin, disminuyendo en forma aguda los niveles de prealbmina, condicionando su valor como indicador nutricional. Factores como estado de hidratacin y la disfuncin tiroidea pueden causar confusin en la interpretacin de los niveles sricos.
4) VALORACIN
INMUNOLGICA
Las carencias afectan tempranamente a la inmunidad. Se puede estudiar la funcin inmunitaria, como marcador de un estado de nutricin.
Linfocitos
El recuento de linfocitos sirve para estimar el estado de protenas viscerales y evaluar la
.nmunidad celular.
~,l. malnutricin proteica-calrica es la causa ms comn de inmunodeficiencia adquirida.
Ante una deplecin proteica el recuento de linfocitos (la mayora son linfocitos T) est disminuido y ello se asocia a mayor morbimortalidad.
Su estimacin es simple, a partir del hemograma:
Recuentode linfocitos = Total de leucocitos
48
% linfocitos
1, 2) Valoracin del estado nutricional.]
Una vez estimado el total de linfocitos, se refieren los valores a los estndares (Tabla 2).
Un valor inferior a 1.200 clulas por mm indica linfoctopenia severa con morbimortalidad
alta por sepsis si el paciente va a ser operado.
Otros factores, tales como trauma, radioterapia, ciruga y medicamentos inmunosupresores, pueden producir linfocitopenia.
El recuento de linfocitos es una prueba esttica de la inmunidad.
Reaccin de hipersensibilidadcutnea
Evalan la respuesta de hipersensibilidad retardada dependiente de la respuesta inmunolgica especfica mediada por clulas. Esta, a su vez, est relacionada principalmente con la
resistencia adquirida a los microorganismos.
Son un buen ndice para identificar a los pacientes quirrgicos con alto riesgo de desarrollar sepsis o infeccin en el posoperatorio.
Estas pruebas se practican inyectando en forma .intradrmica, por lo menos dos antgenos
en la cara anterior del brazo, cuya dermorreaccin se mide a las 24 y 48 horas.
La prueba resulta positiva cuando la induracin da igual o superior a 5 mm.
La falta de respuesta a los antgenos se denomina anergia.
Reaccin
Condicin
Anergia total
Prueba negativa a todos los antgenos.
Anergia parcial
Prueba positiva a un solo antgeno y

reaccin menor a 5 mm.
Positiva
Prueba positiva a dos o ms antgenos.
La anergia o falta de respuesta a los antgenos es frecuente en la desnutricin proteica,

aunque tambin puede presentarse en pacientes con cncer, postciruga, trauma, uremia, terapia
inmunosupresora o corticoidal.
Una anergia implica riesgo de complicaciones quirrgicas, sepsis y mayor mortalidad en
los pacientes internados.
Las pruebas cutneas son dinmicas y complementan al recuento de linfocitos.
5) VALORACIN
DEL GRADO DE CATABOLISMO
La determinacin de parmetros catablicos adquiere particular importancia en pacientes

crticamente enfermos, o con situaciones o estados clnicos con alto estrs y riesgo de desnutricin calrica-proteica.
Si bien unos de los parmetros catablicos ms importantes es el Nitrgeno Ureico
Urinario (cantidad de nitrgeno urinario excretado en 24 horas), tambin se requiere conocer la cantidad de nitrgeno que ingresa al organismo para la determinacin del metabolismo proteico del paciente.
49
Balance de nitrgeno (BN)

Evala el equilibrio entre la degradacin proteica y la reposicin exgena.
El balance de nitrgeno no evala el estado nutricional, sino la adecuacin del soporte O
apoyo nutricional en un momento dado y el grado de catabolismo del paciente.
En un individuo normal el balance debe ser igual a O; es decir, que la ingesta est en
equilibrio con la excrecin.
En situaciones de estrs hipermetablico o ayuno, el balance es negativo, ya que la degradacin de protenas es siempre mayor que el anabolismo o construccin.
El balance negativo es indicador de disminucin de la masa proteica del organismo. En
estos casos la reposicin exgena nunca equilibra la degradacin y el intentarlo en estas condiciones, sobrecarga el trabajo metablico del organismo en general.
En los estados de incremento de la masa proteica: embarazo, crecimiento, replecin proteica consecutiva a malnutricin, etctera, el balance de nitrgeno debe ser positivo, es decir que el
nitrgeno ingerido debe ser mayor que el excretado.
En pacientes con deplecin de protenas que estn recibiendo soporte nutricional, el objetivo suele ser alcanzar un balance nitrogenado positivo de 4 g a 6 g. Este margen indica que el
paciente est en situacin anablica.
BN
N 1 (g/d) -
NE (g Id)
NI: Nitrgeno ingerido: Protenas exgenas por da/ 6,25

NE: Nitrgeno excretado: NUU + 4
NUU: Nitrgeno ureico urinario:
Urea (gil) x diuresis x 0,467
(A la excrecin ureica de 24 horas se le aplica el factor 0,467 ya que aproximadamente la mitad de
la urea es nitrgeno) .
Factor 4: Equivale a prdidas de nitrgeno fecal y cutneas (1 a 2 g/da) y nitrgeno urinario no
ureico (amonio, creatinina, cido rico, etctera: 1 a 2 g/da).
Se usa factor 4 cuando se emplea en el paciente alimentacin por va oral o enteral. Sin
embargo, de emplearse alimentacin parenteral, las prdidas son de 2 g.
La medicin del Balance de nitrgeno no resulta vlida en pacientes con enfermedad renal
y en los que presentan prdidas anormales de nitrgeno como consecuencia de diarrea, fstulas
gastrointestinales y exfoliacin cutnea.
Grado de catabolismo
Se determina a travs del Nitrgeno Ureico Urinario (NUU). Pero como las protenas
ingeridas influyen significativamente sobre este valor, debido a que aproximadamente la mitad
de su valor es nitrgeno, es necesario contemplar en el momento de la determinacin, si el
paciente consume o no protenas en su alimentacin.
50
1,
2) Valoracin del estado nutricional.]
En base a esto hay dos maneras de determinar el grado de catabolismo de un paciente:
a) Segn NUU (para pacientes que no reciben ~rotenas en su alimentacin)

Directamente se determina el grado de catabolismo en base al NUU de 24 horas.
Nivel Estrs
NUU (g/1)
Catabolismo
Ayuno
Ciruga electiva
10-15
Trauma
> 15
Sepsis
Normal
Leve
<5
5-10
Moderado
Severo
Estado Clnico
b) Segn ndice Catablico de Bistrian (1 C) (para pacientes que reciben protenas)

Para calcular el grado de catabolismo en pacientes que realizan una alimentacin habitual,
alimentacin
parenteral total o completa, se aplica el ndice Catablico (IC) o ndice de Estrs
O
(IS) mediante la siguiente frmula:
~~~~~~~~~~~~~~~~'---,
IC
NUU (glda)
Catabolismo
Normal
Moderado
Intenso
(0,5 x
NI + 3)
IC
<1
1-5
>5
En pacientes crticos el objetivo ser mantener un balance equilibrado y, en la fase anablica, como en la replecin de un desnutrido, un balance de nitrgeno positivo equivalente a 150 a
300 gramos de masa corporal por da como mximo.
ndice creatinina/talla (ICff)

La creatinina es un metabolito muscular, proveniente de la creatina muscular y excretada en
orina (un 2% de la creatina muscular es transformada en creatinina cada 24 horas).
Su excrecin urinaria (con funcin renal normal), refleja masa muscular y evala el
compartimento proteico.
Una reduccin de la masa muscular disminuir la creatinina producida y excretada.
Relacionando la creatinina diaria urinaria con la creatinina ideal (segn sexo y talla) se
determina esta evaluacin del compartimento proteico.
La creatininuria disminuye con la edad, hasta bajar mucho en los ancianos, sin que ello
implique necesariamente desnutricin.
Este ndice se altera en la malnutricin proteica, dao renal, ejercicio severo y exceso
de la ingesta de carnes.
Creatinina urinaria real /da
I C / T = Creatmma
. . unnana
.
. 1"d ea l /dta x 100
51

La creatnina urinaria ideal para la talla se puede obtener de la Tabla 3, o bien estimndola
en base al peso corporal.
Aproximadamente:
- el hombre sano excreta 23 mg de creatinina/Kg de peso,
la mujer sana excreta 18 mg de creatnina/Kg de peso.
Una vez determinado el IC/T, se comparan los valores con estndares (Tabla 2).
6)
INDICADORES DE RIESGO NUTRICIONAL
En base a todos los parmetros analizados, algunos de ellos cobran ms importancia que
otros a la hora de hacer una determinacin rpida del riesgo nutricional que presenta el paciente.
Se consideran factores de riesgo:
a) Prdida significativa e involuntaria de peso en un tiempo menor a 6 meses (mayor o igual a

un 10% del peso).
b) Enfermedad prolongada por ms de 3 semanas, especialmente si produce un catabolismo con
aumento de las necesidades nutricionales.
e) Reduccin significativa de la ingesta alimentaria.
d) Albuminemia menor a 3,5 g/dl.
e) Recuento total de linfocitos inferior a l.500/mm3.
Conociendo los valores bioqumicos e inmunolgicos se puede determinar en forma precisa
el riesgo nutricional, que afecta directamente a la morbimortalidad, especialmente en pacientes
que deben ser sometidos a cirugas, o con alto grado de estrs.
Este riesgo se determina a travs del ndice de Pronstico Nutricional.
ndice de pronstico nutricional (INP)

Resulta de la integracin de indicadores nutricionales. Relaciona el riesgo de morbimortalidad quirrgica con el estado nutricional.
Determina la probabilidad, expresado en porcentaje, de que ocurra una complicacin en un
paciente posquirrgico.
Orienta a la indicacin de asistencia o apoyo nutricional en el preoperatorio, si la
ciruga es electiva.
INP
= 158 - (16,6 X A)-(0,78 x PT)-
Donde:
A: Albmina (g/dl)
PT: Pliegue tricipital (mm)
(0,2 X T) -(5,8
X TC)
L[NEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRlCIONAL [CAPTULO
T: Transferrina (mg/dl)
anergia (sin reaccin)
re: Test cutneo
=O
1,
2) Valoracin del estado nutricional.]
par~i~ (i~duraci~~ < 5 mm) 1"

{ positiva (induracin > 5 mm)= .tINP
Morbilidad Posoperatoria
Riesgo alto
~ 50
40a49
Riesgo intermedio
<40
Riesgo bajo
Fuente: adaptado de Buzby, 1980.
7) EVALUACIN
NUTRICIONAL FUNCIONAL
Cada vez ms se le est dando mayor inters a la evaluacin funcional. La misma se

refiere a la capacidad funcional de los diversos rganos y sistemas, en relacin con su
integridad nutricional.
.
Las deficiencias nutricionales muchas veces pueden alterar la funcin de un rgano en
forma temprana, anticipndose a la observacin de cambios en su estructura o composicin.
Las pruebas funcionales ms empleadas son:
Dinamometra
Se basa en la mxima fuerza voluntaria de presin con la mano, o la presin ejercida por el
dedo pulgar del paciente sobre un dinammetro.
Estimulacin elctrica del nervio cubital

Por medio de la estimulacin elctrica del nervio cubital a nivel de la mueca, se produce
la contraccin-relajacin del msculo aductor policis: La funcin de este msculo puede considerarse representativa de la funcin de la musculatura general.
. .
Se puede evaluar cmo en pacientes con dficit calrico-proteico se produce una relajacin
muscular ms lenta y aparece una fatgabilidad muscular aumentada.
Evaluacin Global Subjetiva (Subjective GlobalAssessment, SGA)

Es un mtodo clnico sencillo, diseado para detectar pacientes ya desnutridos Y aqullos con riesgo nutricional, para poder e~tablecer una intervencin precoz. Es _u.na herramienta desarrollada originalmente por Jeejeebhoy en 1984 para evaluar y clasificar a ~os
pacientes quirrgicos, de manera sistemtica a partir de la historia clnica Y el ex~~en f1s~co. Dadas su confiabilidad, utilidad y validez se ha extendido su uso a la evaluacin nutncional de diversas poblaciones clnicas.
.
.
Su objetivo es identificar el riesgo que presenta el paciente de sufrir complicaciones por
su estado nutricional.
53

Para su implementacin se tienen en cuenta 5 aspectos o parmetros (Tabla 5):
1) Cambio de peso: evaluar prdida de peso en los ltimos 6 meses y alteracin en las ltimas 2
semanas (PPU y PCP). Si no se tienen los datos absolutos se puede utilizar la impresin
subjetiva del paciente y/o familiares.
2) Ingesta alimentaria: evaluar cambios intencionales o no en su patrn alimentario, al igual
que severidad de la modificacin y duracin del _cambio.
3) Sntomas gastrointestinales: evaluar presencia de vmitos, diarreas, nuseas, anorexia, disfagia y odinofagia. Se considerarn positivos si se presenta alguno de ellos en forma diaria y
por ms de 2 semanas. Los episodios espordicos no deben ser tenidos en cuenta.
4) Capacidad funcional: evaluar el grado de capacidad para realizar las actividades de rutina.
Tambin se tendrn en cuenta factores provenientes del examen fsico que puedan interactuar
negativamente en la obtencin y/o procesamiento de los alimentos (alteraciones en boca,
dientes, encas, masticacin, deglucin, etctera).
5) Relacin de la enfermedad 'con las necesidades nutricionales: evaluar la prdida de masa
grasa subcutnea y masa magra. El grado de prdida se evaluar por observacin y en forma
subjetiva. Este aspecto es la variable que mayor dificultad presenta para estandarizarse, por
lo cual en 1994 Deksty modifica la original SGA y la retira del cuestionario.
Esta evaluacin clnica, tiene una buena correlacin con los datos antropomtricos y
bioqumicos.
La SGA es un proceso de clasificacin para determinar qu pacientes requirieren asistencia
nutricional y/o una evaluacin nutricional ms exhaustiva.
La SGA debera aplicarse a todos los pacientes con algn nivel de riesgo tratados en una
institucin.. Correlaciona parmetros generales de la evolucin del paciente y permite hacer una
aproximacin a la situacin nutricional del enfermo.
En aquellos pacientes donde con este mtodo se diagnostique riesgo nutricional mayor, as
como pacientes en recuperacin o para estudios especficos, se sugiere realizar la Evaluacin
Nutricional Objetiva, que es ms completa y exhaustiva, ya que incluye: revisin de hitsria
clnica, entrevista con el paciente: confeccin de la historia clnico-nutrcional, evaluaci n de
la ingesta, examen fsico, mediciones y evaluaciones antropomtricas, evaluacin bioqu ica,
pruebas funcionales, pruebas inmunolgicas y anlisis de la composicin corporal.
Debe ser realizada por especialistas en nutricin y requiere personal entrenado y
equipamiento.
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NlTfRICIONAL[CAPTULO I, 2) Valoraci6n del estado nutricional.)
:ReferenciasBibliogrficas
Buzby GP et al. "Prognostic nutritional ndex in gastrointestinal surgery". Am J Surg. 1980; 139: 160.
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.....
Marta Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Tabla2
Tablas de evaluacin nutricional
Diagnstico del estado nutricional
Compartimiento
Parmetro
Estndar ST
Proteico y calrico
ndice peso talla(%)
90 - 110
Calrico
Varn
Espesor pliegue subcutneo trlcpes (mm) Mujer
Varn
Circunferencia muscular brazo (cm)
Mujer
Desnutricin
Moderada
84- 75
<75
65-55%st
54-40%st
<40%:
90-85 st
84-75%
<75%
89 - 75
75 - 40
<40
Albmina (g/dl)
>3,5
2,9 - 2,5
<2,5
Trasferrina (mg/dl)
>200
199 - 100
>20
Prealbmina (mg/dl)
>3
Antgenos cutneos (N" de respuestas
<3
1499-1200
1999-1500
Tabla3
Estndares para establecer el ndice de creatinina/talla
Valores ideales de creatinina urinaria
Mujeres
Hombres
Talla
(cm)
Creatinina
Talla
(cm)
157.5
1288
147.3
830
160.0
1325
162.6
165.1
1359
1386
149.9
152.4
154.9
851
875
167.6
170.2
1426
1467
1513
1555
1596
1642
1691
172.7
175.3
177.8
180.3
182.9
185.4
188.0
190.5
193.0
Creatinina
900
925
949
977
1006
1044
1076
157.5
160.0
162.6
165.1
167.6
170.2
1739
172.7
175.3
1785
1831
177.8
180.3
1891
182.9
1109
1141
1174
1206
1240
Deplecin
ndice creatinina-talla
Normal
90- 110%
Leve
89- 75%
l
1
Moderada
40- 75%
< 1.200
<2
>2
positivas de un total de 5)
< 100
< 10
> 2.000
Linfocitos totales (por mm)
89- 85
3,4- 3,0
Protena fijadora de Retino! (mg/dl)
58
Severa
>90%
ndice creatina/talla (%)
Proteico
12,5
16,5
25,3
23,2
Leve
Severa
<40%
1
1
(
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUfRICIONAL[ CAPITULO 1, 2) Valoraci6n del estado nutricional.]
Tabla4
contenido porcentual de grasa copara! de va_ronesy muieras de diferentes edades
para un rango de valores resultantes de la suma de cuatro pliegues subcutneos
(bceps, subescapulary suprailaoo)
Pliegues
(mm)
15
20
25
30
35
40
45
50
55
1
1
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
l20
125
130
135
!40
145
150
155
160
165
170
17S
180
185
190
195
200
205
2!0
17 a29
4,8
8,1
10,5
12,9
14,7
16,4
17,7
19,0
20,l
21,2
22,2
23,l
24,0
24,8
25,5
26,2
26,9
27,6
28,2
28,8
29,4
30,0
30,5
31,0
31,5
32,0
32,5
32,9
33,3
33,7
34., 1
34,5
34,9
35,3
35,6
35,9
Porcentaje de grasa
Varones
16 a 29
40 a 49
50+
30 a39
(aos)
122
14,2
16,2
17,7
19,2
20,4
21,5
22,5
23,5
24,3.
25, l
25,9
26,6
27,2
27,8
28,4
29,0
29,6
30,1
30,6
31,l
31,5
31,9
32,3
32,7
33,1
33,5
33,9
34,3
34,6
34,8
12,2
15,0
17,7
19,6
21,4
23,0
24,6
25,9
27,1
28,2
29,3
30,3
31,2
32, l
33,0
33, 1
34,4
35,1
35,8
36,4
37,0
37,6
382
38,7
39,2
39,7
40,2
40,7
41,2
41,6
42,0
12,6
15,6
18,6
20,8
22,9
24,7
26,5
27,9
29, 2
30,4
31,6
32,7
33,8
34,8
35,8
36,6
37,4
38,2
39,0
39,7
40,4
41,1
41,8
42,4
43,0
43,6
44, I
44,6
45, l
45,6
46.1
10,5
14,1
16,8
19,5
21,5
23,4
25,0
26,5
27,8
29,l
30,2
31,2
32,2
33,1
34,0
34,8
35,6
36,4
37, 1
37,8
38,4
39,0
39,6
40,2
40,8
41,3
41,8
42.3
42,8
43,3
43,7
44,1
Mujeres
30a39
40 a 49
(aos)
17,0
19,4
. 21,8
23,1
25,5
26,9
28,2
29,4
30,6
31,6
32,5
33,4
34,3
35,l
35,8
36,5
37,2
37,9
38,6
39, l
39,6
40,1
40,6
41, l
41,6
42,1
42,6
43, 1
43,6
44,0
44,4
44,8
45,2
45,6
45,9
46,2
46,5
19,8
22,2
24,5
26,4
28,2
29,6
31,0
32,1
33,2
34,l
35,0
35,9
36,7
37,5
38,3
39,0
39,7
40,4
41,0
41.5
42,0
42,5
43,0
43,5
44.0
4 4,5
45,0
45,4
45,8
46,2
46,6
47,0
47,4
47,8
48,2
48,5
48,8
49, I
49,4
50+
21,4
24,0
26,6
28,S
30,'3
31,9
33,4
34,6
35,7
36,7
37,7
38,l
39,6
40,4
41,2
41,9
42,6
43,3
43,9
44,5
45,I
45,7
46,2
46,1
47,2
47,7
48,2
48,7
49,2
49,6
so.o
50,4
50,8
51,2
51,6
52,0
52,4
52,7
53,0
'1
Tornadode J. V. G. A. Dumin y Wornersley, "Body fat assessed from total body density an its estimation from skinfold
thickness: Measurements on 841 meo andwomen aged from 16 to 72 years'", en Br. J. Nutr. 32-77, 1974).
59
Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza.

Tabla5
Evaluacin global subjetiva (SGA)
Categora estado nutricional

Parmetro
Cambio de peso
lngesta
alimentaria
Sntomas
gastrointestinales
Capacidad
funcional
Relacin de la
enfermedad y
necesidades
nutricionales
Clasificacin final
estado nutricional
Bien nutrido
Moderadamente desnutrido
o riesgfo de desnutricin
No sigificativa < de 5% en Potencialmente significativa del 5 al

los ltimos 6 meses, o > del 10% en forma rpida, o > del 10%
10% pero con ganancia de pero con recuperacin evidente.
peso en el ltimo mes.
Resolucin moderada de la ingesta
Por boca.
sin mejora aparente. ExclusivamenMejora de la ingesta.
te lquida.
Severamente
desnutrido
~
1
'significativa > al 10 %, r- \
pida y continua en los me- [
ses anteriore~ ,Y sin signos \
de recuperacron.
in-1
Resolucin severa de la
gesta. Ayuno o lquidos hipocalricos.
.
Sntomas persistentes y graSin sntomas a corto plazo Sntomas persistentes pero moderaves.
dos
en
su
gravedad.
(menos de 2 semanas).
Deterioro grande de las acSin limitaciones. Mejora en Actividades restringidas debido a
tividades fsicas (en cama).
las actividades funcionales. fatiga y debilidad.
Prdida grade de grasa y
Sin prdida de grasa sub- Signos de prdida en algunas regio- masa muscular en varias regiones.
cutnea y masa muscular. nes, pero no en todas.
Fuente: Adaptado de Detsky A. S.

Se debe selecionar una categora en funcin de la prioridad de las sumatorias obtenidas
4) 0ENSITOMETRA
Valora la composicin corporal midiendo la densidad corporal total. Asume densidades
constantes para el tejido graso y magro, siendo respectivamente 0,9 g/cm3 Y 1,1 g/cm3.
Dentro de la densitometra se pueden diferenciar dos tcnicas:
Hidrodensitometra
Durante muchos aos ha sido el gold standard, o mtodo de referencia a partir del cual se
validan otras tcnicas.
Mide el volumen corporal por medio del desplazamiento de agua segn el principio de
Arqumedes.
.
,
.
La metodologa consiste en pesar al individuo primero en el aire y despues sumergido en un
tanque de agua. SP- le instruye para que expulse todo el aire de los pulmones antes de llevar a
cabo el pesaje en inmersin.
.
.
Es un mtodo rpido y reproducible, pero de alto costo y que requiere l~ col~bo~acin del
paciente. Asimismo es difcil la inmersin en pacientes muy obesos y no. es vlido si existe tercer
espacio o embarazadas, y por ltimo, requiere instalaciones muy amplias.
Pletsmograa
Mide el volumen corporal por medio del desplazamiento de are, segn las leyes de gases en
cmaras, en presencia del cuerpo del sujeto.
.
Mide el volumen corporal por medio de cambios de presin que se van a producir
cuando la cmara est vaca y cuando el sujeto est dentro de la cmara. As, el volumen del
sujeto es igual al volumen de la cmara vaca menos el volumen de la cmara cuando el
sujeto se haya dentro de la misma.
. .,
, .
No requiere preparacin especfica por parte del individuo, no con~leva ra?ia~1on, es rapido y se puede realizar con nios, embarazadas, minusvlidos y en obesidad mor~1da.
.,
Su costo es elevado, requiere la cooperacin del paciente y puede generar posible sensacin
de claustrofobia en pacientes propensos. No vlido si existe tercer espacio o en embarazadas. Su
utilizacin est an en experimentacin.
5) BIOIMPEDANCIA
Se basa en el comportamiento del organismo ante el paso de una corriente alterna. La
capacidad conductora de los tejidos depender de su contenido e~ ~gua Y ele~trolit~s, por. lo que
el parmetro biolgico que en realidad es objeto directo de la bioimpedancia, e~ta relacionado
con el contenido corporal de agua, y luego a partir de un software que trae mcorporado el
aparato de medicin, calcula la masa magra y la masa grasa.
La grasa, aislante, va a ser mal conductor, mientras que la masa magra va a ser
buen conductor.
.
Es un mtodo indoloro, no invasivo, transportable, econmico, de poca dificultad tc_mca
y que guarda buena correlacin con tcnicas ms complejas. Sin embargo es poco reproducible,
1, 3) Otros mtodos para evaluar la... ]
depende del grado de hidratacin del paciente, el cual se encuentra alterado en el caso del
paciente obeso, y por ltimo, no es vlido si existe tercer espacio o edemas importantes.
Requiere la preparacin previa del paciente para evitar medir en momentos de sobre o deshidratacin.
En general, la bioimpedancia es vlida para el estudio de la composicin corporal de
sujetos sanos, con normopeso o peso estable y para sujetos con obesidad media-moderada.
No parece que sea til para valorar cambios longitudinales en un nico individuo ni para
estudiar la obesidad mrbida.
6) MTODO
DE FRACCIONAMIENTO ANTROPOMTRICO
Este mtodo surgi en 1921 a partir de las investigaciones del fsico antropologista Jindrich
Magtiegka, quien propuso el fraccionamiento del cuerpo en cuatro componentes: masa esqueltica, grasa, muscular y residual o masa visceral,
Al comienzo, el mtodo fue empleado con fines deportolgicos para valorar el estado
de las masas corporales de atletas de alta competicin. En 1988 se logr establecer, mediante varios estudios, que los resultados podan ser extrapolados a poblacin sedentaria
e incluso .a pacientes enfermos.
Desde entonces el mtodo de fraccionamiento antropomtrico propuesto por Drinkwater
y Ross y modificado en nuestro pas fue por el Dr Basaluzzo (ENFA), permite cuantificar el
estado de las reservas, tanto calrica como proteicas del organismo, a travs de la tomade 25
medidas de superficie y la valoracin de la composicin corporal en cinco compartimentos
(masa esqueltica, masa grasa, masa muscular, masa visceral y masa residual).
Resulta un mtodo incruento, factible, de bajo costo, con sensibilidad y reproducibilidad
y se utiliza en la prctica mdica, permitiendo el estudio de la composicin corporal a partir
de los 6 aos de edad.
63
4. Determinacin de las reservas corporales por fraccionamiento

antropomtrico
PoR EL DR. J.
M. BAsALuzzo
El peso corporal expresa el valor en kilogramos del contenido orgnico, pero no abre
juicio sobre el estado de las reservas calrico-proteicas. El contenido orgnico est representado por la sumatoria de las masas esqueltica, muscular, visceral Y. grasa, a la que se suma en
ciertas circunstancias fisiolgicas o patolgicas, el agregado de una masa residual variable
representada por retencin hdrica en los tejidos. Por lo tanto, resulta poco aceptable considerar a la prdida o ganancia del peso corporal como parmetro vlido para evaluar el estado
de las reservas, mxime cuando la variacin de una de las masas puede estar oculta por la
modificacin simultnea de otra.
De la misma manera, el espesor del pliegue tricipital y la medida de la circunferencia del
bceps han sido propuestos para determinar el estado de las reservas calrico-proteicas, siendo
sin duda de valor para su aplicacin con fines poblacionales pero carecen de especificidad y
sensibilidad para valorar sujetos en forma individual.
Numerosos mtodos bioqumicos han sido propuestos con la intencin de ser empleados para
evaluar el estado de las reservas proteicas, tanto a nivel muscular como visceral, destacndose la
excrecin de la creatinina urinaria y su relacin con el peso o la talla y los niveles plasmticos de
protenas de rpido recambio. Sin embargo, la gran variabilidad en la excrecin de la creatinina
en situaciones fisiolgicas y patolgicas, como un nivel plasmtico de protenas variable por
circunstancias ajenas al estado de las reservas han limitado su valor como mtodo diagnstico.
La aplicacin de istopos radioactivos como el agua tritiada y la determinacin del sodio y
potasio intercambiable, permiten establecer la valoracin y diferenciacin de un componente
celular magro, dentro del cual se encuentran la masa esqueltica, visceral y muscular de otra
extracelular cuya sumatoria representa la masa libre de grasa. La medida de la masa grasa surge,
en este mtodo, por la diferencia entre el peso corporal y la masa libre de grasa.
Su implementacin resulta engorrosa y de costo elevado, siendo considerado un mtodo de
referencia para ser utilizado solo con fines de investigacin.
Frente a esta carencia de mtodos accesibles y confiables para establecer el estado

nutricional, surgen diferentes opciones como la impedancia, resonancia magntica nuclear,
etc. que revelan el inters cientfico en el tema, y la necesidad de disponer de un elemento
de medida que permita el diagnstico del estado de las reservas y sus posibles modificaciones con la teraputica nutricional.
1)
MTODO DE FRACCIONAMIENTO ANTROPOMTRICO
Reseahistricay adaptacina la clnica

En 1921 el fsico antropologista Jindrich Magtiegka propuso el fraccionamiento del cuerpo en cuatro componentes: masa esqueltica, grasa, muscular y residual o masa visceral (1),
64
L1NEAMIEN1:SPARA EL qrrDADO NUTRICJONAL [CAPTULO
I,
4) Determinacin de las reservas ... ]
obtenido a travs de ecuaciones y coeficientes basados en medidas de superficie para la estimacin del peso de los tejidos. Desde entonces unos pocos investigadores como Brozek, J.(1960);
Behnke, A. R.; Wilmore, J. H.(1974) y Parizkov, J. (1977) fueron quienes otorgaron relevancia a los estudios iniciales de Magtiegka, J., reconociendo la validez del mtodo para el clculo
de las masas, con la sola correccin de algunas de sus constantes para la estimacin de la grasa.
La validez del mtodo fue realizada en la Universidad de Vrije de Bruselas en 1980, a travs del
estudio de la composicin anatmica de 25 cadveres, con edades entre 55 y 94 aos. Se pudo
comprobar que la ecuacin desestimaba la piel, tejido adiposo y el msculo, con sobreestimacin del hueso, proponindose cambios de los coeficientes originales. Esta ecuacin modificada
sirvi de base para la estimacin de la masa muscular y sea de sujetos adultos, siendo de menor
exactitud para valorar otros tejidos.(2)
Drinkwater, D. T. y Ross, W. D.(3) proponen el mtodo de fraccionamiento de la masa
corporal, con algunas modificaciones descriptas-por Ross y Wilson en 1974 (4), referido al
"Phantom" por ellos concebido.
El Phantom es un modelo unisexo basado en medidas de grandes muestras poblacionales

(resume el promedio de 23,512 personas, de ambos sexos con edades comprendidas entre los 6
y 69 aos, correspondientes a 13.440 familias seleccionadas con criterio geogrfico en el mundo), que sintetiza las caractersticas de la proporcionalidad humana.(5)
Este mod~lo unisexo proporciona un valor medio y su correspondiente desvo para cada
una de las medidas de superficie, que permite su comparacin con el sujeto en estudio, estableciendo un valor z para cada una de ellas que es luego empleado para el clculo de las masas.
Desde 1980 el mtodo fue empleado con fines deportolgicos para valorar el estado de las
masas corporales de atletas de alta competicin, hasta que en 1988 se trata de establecer si estos
resultados podran ser extrapolados a poblacin sedentaria y an ms, a sujetos portadores de
patologa. Con esa finalidad, se efecta un estudio comparativo con el mtodo isotpico demostrando buena correlacin (6). Desde entonces, se dispone de un mtodo incruento, factible, de
bajo costo, con sensibilidad y reproducibilidad, que puede ser utilizado en la prctica mdica.
Pero hasta este momento, solo se obtena el valor en kilogramos de cada masa, sin
determinar si esa cantidad era suficiente o no para el sujeto en estudio. Este hecho, que
resulta de poca utilidad para la valoracin de atletas de alta competicin, ya que se
supo~e parten de un aumento de masa muscular y una reduccin de la masa grasa, adquiere primordial importancia en sujetos sedentarios, con o sin patologa demostrable en
donde_ la re.duccin de una masa proteica puede resultar oculta por un aumento de la grasa
o en situaciones que se acompaan de retencin hdrica en donde ambas pueden estar por
debajo de valores normales con un peso normal. .
Resultaba entonces necesario, establecer un valor normal tanto para la reserva proteica
como para la calrica. Se pens que para ello resultaba conveniente utilizar los valores del
modelo Phantom, pe; ser el promedio de una gran muestra poblacional supuestamente sana.
Luego de estudios comparativos entre las diferentes masas, se concluy que la masa muscular
esqueltica (en donde se encuentra la mayor disponibilidad de la reserva proteica), presenta na
excelente correlacin con el esqueleto al que debe transportar (7).Surge as, que el concepto de
reserva proteica resulta de la relacin entre la masa muscular y la masa del esqueleto, considerndose normal las variaciones establecidas por el modelo Phantom, resultando patolgicas en
65

exceso o defecto aquellas relaciones que excedan de ese lmite, siendo de grado moderado
cuando se encuentren entre 1-2 DS y de grado severo cuando superen los 2 DS. De la misma
manera. se consider que la masa grasa deba estar en relacin con la masa esqueltica y que su
variacin deba expresar un aumerito moderado o severo de la reserva calrica. (8)
Si bien esta relacin se ajusta en la valoracin de sujetos adultos, no ocurre lo mismo cuando
se trata de medir a nios y adolescentes entre los 6-18 aos. Durante este perodo, la relacin entre
la masa muscular y el peso del esqueleto resulta menor, aumentando progresivamente hasta entrar
dentro del rango del adulto pasados los 18 aos. Fue necesario entonces, disponer de una poblacin de referencia en nios y adolescentes para cada edad y sexo entre los 6 Y 18 aos, que
permitiera conocer si en ellos se mantena la relacin entre la masa muscular y el esqueleto y cual
era el comportamiento de la reserva calrica en funcin a la edad y sexo. Se dispuso para ello de
un estudio ("COGRO"-Coquitlam Growth Study) efectuado en Vancouver sobre 919 nios, (446
mujeres y 473 varones), pertenecientes a 3 escuelas de clase media de la municipalidad de esa
ciudad, que resulta representativo de la poblacin heterognea de la costa oeste del Canad.(9)
Este estudio demostr que los valores considerados normales para el adulto no son
extrapolables a la edad infantojuvenil, debiendo ser evaluada la reserva proteica en funcin a la
edad y la reserva calrica segn edad y sexo (10).
Tambin se observ, que la aplicacin del mtodo en sujetos con una relacin peso -talla
cercano al valor Phantom, presentaba gran sensibilidad en el clculo de las masas corporales.
Sin embargo, cuando es aplicado a personas que se alejan a la relacin Phantorn. el clculo de
las masas se asocia a un error que altera el peso estructural y su correspondencia con el peso real.
Esta discordancia hace que su aplicacin con fines clnicos resulte limitada. debindose
excluir sujetos que se alejan de la relacin peso-talla del Phantom, como tambin situaciones
fisiolgicas o patolgicas que modifiquen.la masa visceral y el volumen extracelular, Este inconveniente pudo subsanarse mediante la incorporacin de un factor de correccin en el clculo
de los valores z de cada uno de los pliegues grasos.(11)
En circunstancias fisiolgicas como el embarazo, o patolgicas como tumores abdominales, visceromegalias o ascitis, la masa visceral no presenta las variaciones esperadas cuando se
emplea el mtodo original. Esto responde a que dicha masa, se encuentra basada en la medicin
de dimetros seos que no fluctan con las variaciones del contenido tracoabdominal.
La masa visceral se encuentra limitada a una caja osteomuscular constituida por la cavidad
torcica y abdominal, teniendo como nica variable de volumen un incremento del permetro
abdominal. Esta situacin ha hecho necesario incorporar en el clculo de la masa visceral, la
medida del permetro abdominal a nivel umbilical.
Si bien, la incorporacin del permetro umbilical Je otorga cierta variabilidad a la masa
visceral, ella resulta de escasa ponderacin al ser promediada con el resto de los dimetros
seos, representando un aumento de 45 g por cm de permetro abdominal.(11)
Tanto en el mtodo original, donde se acepta la existencia de 4 componentes (masa esqueltica, muscular, grasa y visceral o residual) como aquellos que consideran la subdivisin en 5
componentes (12) (masa de la piel, muscular, sea, adiposa, residual o visceral), se demuestra
que existe el concepto de aceptar como sinnimos la masa visceral y residual.
Resulta lgico esperar que en condiciones de salud y en sujetos entrenados no exista
diferencia entre el peso estructural y el peso real, pero en ciertas situaciones clnicas (edema,
66
LINEAMIENTOSPARA ELCUlDADO NUTRICIONAL [CAPTULO
1,
4) Determinacin de las reservas... ]
sobrevolemia, lquido amnitico, etctera). la diferencia entre ambos pesos puede resultar
significativa y de valor clnico.
En estos casos, es donde conviene reservar el concepto de masa residual. para considerar la
diferencia entre el peso de la balanza y la sumatoria del resto de las masas.
La toma de medidas ha sido establecida en el mtodo original, con el sujeto en posicin
erecta, situacin que limita su empleo en pacientes que deben permanecer en cama. Sin embargo, un estudio realizado que compar las masas corporales y el estado de las reservas, en sujetos
de pi y en posicin supina pudo demostrar que el mtodo puede ser empleado en estas circunstancias, debindose considerar que tiende a subestimar la masa grasa y sobrestimar la masa
muscular. De todas maneras, a los fines clnicos, permite valorar las reservas y disponer de un
medio que cuantifica los cambios producidos en las masas como consecuencia de la enfermedad
y la teraputica nutricional.(13)
Las modificaciones realizadas al mtodo original permiten adaptar1o a las necesidades clnicas, habindose transformado en una herramienta de primera lnea en el diagnstico del estado
de las reservas orgnicas y de su modificacin
a travs de la terapia nutricional
(14)(15)(16)(17)(18).
2) TCNICA
DE MEDICIN
A) Altura: Se tomar de pie con los talones juntos, cuidando que el mentn se encuentre
recogido de manera que el borde inferior de la cavidad orbitaria se encuentre en lnea
horizontal con la parte superior del trago de la oreja.( Se utilizar altmetros de precisin
controlada por el operador a travs de una cinta rntrica.)
B) Altura del tronco o talla sentada: Se utilizar un banco con superficie rgida y con una
altura de 50 cm para facilitar el clculo. Si se emplea el altmetro de la balanza, debe
tenerse en cuenta que el banco no posea una estructura que impida su colocacin sobre
la plataforma y debe sumarse a la medida obtenida, la altura entre la plataforma de la
balanza y el piso. (La talla sentada ser la diferencia entre el valor que marque el
altmetro y la altura del banco.)
C) Medida del peso corporal: El paciente deber estar en ropa interior, siendo preferible
efectuarlo en ayunas, luego de haber evacuado el recto y la vejiga. (La balanza deber ser de
uso clnico con sensibilidad para medir de 0-150 Kg.)
D) Medida de los pliegues grasos: Estando el paciente de pie, se medirn los pliegues correspondientes al hemicuerpo derecho, con excepcin del abdominal. (Se emplear el calibre de
Lange o Harpenden) Si bien ambos calibres determinan resultados comparables en sujetos
delgados, en pacientes obesos el calibre de Harpenden origina determinaciones menores con
el consecuente "robo" de masa. grasa, por su mayor potencia de cierre.
Todas las medidas se efectuarn comprimiendo el pliegue de grasa entre los dedos
pulgar e ndice de la mano izquierda, tratando de separar el plano muscular mediante movimientos laterales. Con el pliegue formado, se aplicar las ramas del calibre inmediatamente por debajo de la pinza digital, efectuando la lectura cuando se estabilice el descenso de la aguja. La medida deber ser en no ms de 3 segundos, ya que la presin del
67

calibre continuar disminuyendo la medida por desplazamiento del conte~ido en agua
a pie
1 y el celular subcutneo Mientras _ se realice la . medida no . debe
al. comprnrur
_ ,
d.
ital
de
la
mano
izquierda
La
maniobra
de
medida
se
repetir
3
soltarse 1 a pmza 1g1
_
_ . _
t.
as
tomndose
el
valor
promedio
o
aquel
que
se
repita.
Se
insiste,
que
veces consecu 1v ,
.
el mayor error en el clculo de las masas corporales corresponde a la masa grasa, por lo
cual deber extremarse las precauciones al realizarla.
1) Trceps: En zona dorsal del hmero 1/3 medio, formando un pliegue en direccin al
eje del hueso.
.
.
.
2) Subescapular (diagonal): En la punta del omplat_o, e~ect~~ndo u_n pliegue diag~nal
a 45 grados con respecto al plano horizontal con nclnacin hacia afuera y abajo,
3) Bicipital: En zona anterior del hmero 1/3 medio, formando pliegue en direccin al
eje del hueso.
4) Suprailaco: En cara lateral del tronco por encima de la cresta ilaca. El pliegue ser
paralelo a la misma.
5) Abdominal (umbilical): Se efectuar un pliegue vertical en el borde externo del recto
anterior del abdomen izquierdo, en el cruce con una lnea horizontal que pase por el
ombligo.
6) Muslo (anterior): Se efectuar un pliegue en el sentido del hueso y en su 1/3 medio.
7) Gemelo: Se efectuar un pliegue en el sentido de los huesos de la pierna, en la zona de
mayor dimetro de la pantorrilla y en su cara lateral externa.
E) Medid de .los dimetros seos: Se efecta con un calibre Mit~toyo (~) de 300 mm o
similar, siendo necesario que las ramas del calibre sean de una medi?a supenor a_los 6 cm para
poder tomar la medida del dimetro de fmur y tobillo. Se efectuaran con el paciente sentado.
Las siguientes medidas son utilizadas para el clculo de la masa esqueltica.
1) Hmero (biepicondilar): Se ordena que el paciente eleve y flexione el miembro
superior derecho en ngulo recto hasta llevar el cod~ a la_ altur~. del hombro. Se
aplican las ramas del calibre sobre la epitroclea y el epicndllo, utilizando los ded~s
ndices de ambas manos para reconocimiento anatmico del punto correcto a medir.
2) Mueca: Se mide el dimetro entre ambas apfisis estiloides.
3) Fmur (biepicondilar): Estando el paciente sentado con la pie~a fl~xio~ada Y apoyada en el piso, se efecta la medida del dimetro entre ambas sahenc_ias oseas. Por la
caracterstica de la zona, es habitual que el sitio anatmico de la medida se encuentre
oculto por una capa de grasa que ser mayor en relacin a la obesida~ d~l sujeto.
evitar error, se aconseja orientar las ramas del calibre con los dedos ndices de_ an_iba
manos y efectuar la medida mientras se efecta la compresin sobre la superficie osea,
solicitando al paciente que avise cuando experimente dolor por el filo de las r~
del
calibre. Una medida inadecuada, puede determinar un dimetro mayor al real ongmando
error en el clculo del esqueleto.
4) Tobillo: Se medir el dimetro entre ambos malolos.
Par:
68
LrNEAMIENTOS'PARAEL CUIDADO NlITRICIONAL [CAPTULO
1, 4) Determinacin
de las reservas ... ]
Se completan los dimetros seos mediante la utilizacin del pelvmetro externo de

Collins o similar, siendo utilizadas estas medidaspara el clculo de la masa visceral.
Aprovechando que el paciente est sentado, se efectan las medidas biacromiales y
anteroposterior del trax, realizando las restantes con el sujeto de pie.
5) Biacromial: Se efecta de frente al paciente, ayudndose el observador con los dedos
ndices para buscar el extremo externo de ambos acromin.
6) Trax (A-P): El observador se coloca de costado y coloca las ramas del pelvmetro
sobre la apfisis espinosa de la 3 - 4 vrtebra dorsal y la media esternal entre la
3 y 4 costillas.
7) Biliaco: Con paciente de pie; el observador se coloca por delante o por detrs. Se
colocan las ramas del pelvmetro sobre el dimetro mayor transverso de las crestas
ilacas, con la ayuda de los dedos ndices.
8) Bitrocantereo: El observador colocado de manera similar al anterior, efecta la medida colocando las ramas del pelvmetro sobre los trocnteres mayores de ambos
fmures, con ayuda de los ndices para localizar el sitio anatmico. En caso de dificultad para reconocer el sitio adecuado, suele ser de utilidad hacer flexionar el miembro una y otra vez hasta percibir el trocanter.
F) Medida de permetros seos: Se efecta solamente entre los 6-18 aos, con una cinta
mtrica tipo Lufkin (MR), tomndose el permetro de la mueca y del tobillo.
G) Medida de los permetros corporales: (Se emplea una cinta mtrica tipo Lufk:in (MR) o
similar, estando el paciente de pie)
1) Bicipital (relajado): Se mide en 1/3 medio del hmero, con el brazo cado al lado del
cuerpo.
2) Bicipital (contrado): Se hace flexionar el miembro superior derecho efectuando
contraccin del bicipital. Se mide el permetro mximo.
3) Antebrazo (relajado): Se extiende el miembro superior derecho y se efecta la medida a 1 cm por debajo del pliegue del codo.
4) Muslo: Se mide el permetro del muslo a 1 cm por debajo del pliegue del glteo.
5) Gemelo: Se mide su permetro en la zona de mayor masa muscular.
6) Trax: Se coloca la cinta mtrica rodeando el trax a la altura del 3er espacio intercostal.
Se solicita al paciente que inspire y luego expire totalmente el aire, siendo la medida
correcta aquella correspondiente al final de la expiracin.
7) Abdomen: Se mide el permetro abdominal a nivel umbilical.
8) Glteo: Se mide su permetro al nivel mximo de la zona gltea. Este valor slo se toma
con finalidad esttica, ya que no es utilizado para la determinacin de la masa muscular.
Los valores de las medidas son volcados en una tarjeta que permite disponer a manera
de ficha individual en su anverso, los datos de filiacin, diagnstico y el resultado de
las masas y estado de las reservas de cuatro estudios consecutivos. En el reverso,
permite detallar del valor de las medidas, mostrando el valor promedio del Phanton
para cada una de ellas (ver grfico 1).
69
3)
CLCULO DE LAS MASAS CORPORALES
1 tlzacin de un pequeo programa de

Para el clculo de las masas resulta convemente a u 1
.
d "ENFA"
.
. .
1
lt d
uestro caso utilizamos el denomma o
que
si ser evaluado un sujeto adulto o si se trata de un
:~:;: ~c~~:r'!~: ~~~~~~:~s~ni~i:i~:n:e
,
mujer de hasta 18 aos.
d 1 Ph
varon o
.
rama utilizar tablas de valores incorporadas con los d~tos e . antom
para ~:::~e::::u;!::~g
emplear la tabla con las medias y desvos para cada sexo y edad en
aquellos con 18 aos O menor edad.
. .
l
a en forma secuenL .
rporacin de los datos se encuentra facilitada, ya que e program
.,
a meo
did
'ti ndo al final la supervisin y correccin de los
cial solicita al operador cada me da, pderrml e
el esado de las reservas. Estos resultados
t de mostrar los resulta os e as masas Y

mismos an es
. . d d , establecer el desvo del valor z de cada variable con
d
er impresos permuen o a emas,
.
11
pue en s
,
1
fil d 1 paciente al poner en evidencia aque os
relacin al valor estndar, dando un e aro p~r. ~
lugares con exceso o defecto de masa (ver grfico ). f
1 al clculo de las masas
En ausencia de un programa, se puede acceder en orma manua
de la siguiente manera:
Clculo de la masa grasa

Se comienza obteniendo el valor (z), para cada uno de los pliegues
(segn frmula 1):
Frmula 1
z -
l/S(V(l70.18/H)
[(Peso/H-100) I (PesoPh/HPh-100)1-
Donde:
z Valor del pliegue evaluado.
S = DS para el Phantom de V.
V = Valor medido de cada pliegue.
H = Altura del sujeto en cm.
p = Media del Phantom del pliegue evaluado.
Peso/H = peso y altura del sujeto.
PesoPh/H Ph = Peso y altura del Phantom.
P) (l)
' que :;e

, ha introdu., (P /H-100 IP so Ph/H Ph-100), es un coeficiente de correccion
La relacin eso
e
.
lculo
de
la masa grasa
cido en el clculo de los valores z de los pliegues, para evitar error en e1 ca
en sujetos con estatura alejada al valor Phantom. (Ver Tabla l.)
70
LrNEAMIE~TOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [ CAPTULO 1, 4) Determinacin de las reservas ... ]
T~bla1
Talla Parada ( cm)
Talla sentada (cm)
Peso (Kg)
170,18 6,29
89,92 4,50
64,58 8,60
Pliegues de grasa en (mm)

Trceps
Subescapular
15,40 4,47
17,20 5,07
Bicipital
8,00 2,00
Suprailaco
Abdominal
Muslo (anterior)
Gemelo
15,40 4,47
25,40 7,78
27,00 6,33
16,00 4,67
Dimetros seos (cm)
Hmero (biepicondilar)
Mueca (dimetro)
Fmur (biepicondilar)
Tobillo (dimetro)
Biacromial
9,52 0,48
6,68 0,36
38,04 1,92
Biilaco
28,84 1,75
Bitrocantereo
Trax (A-P)
32,66 1.80
17,50 1,38
Permetros Musculares (cm)

Bceps (relajado)
Bceps (contrado)
Antebrazo (relajado)
Muslo
Gemelo
6,48 0,35
5,21 0,28
Trax
Abdomen (umbilical)
*
*
*
*
*
22,05 1,91
29,41 2,37
25,13 1,41
47,34 3,59
30,22 1,97
82,46 4,86
79,06 6.95
(*) Permetros con descuento de grasa (-3,1416 * medida del pliegue graso).
Calculado el valor z de cada pliegue se suman los resultados para obtener en primer lugar
el z total, dividindose luego por el nmero de pliegues para llegar al z medio.
Luego se procede al clculo de la masa grasa (M) segn frmula:
M == (Z medio
S + P) / (170.18 / H)3
Clculo de la masa esqueltica, visceral y muscular

Se procede de la misma manera, utilizando para la esqueltica las medidas de los dimetros
del hmero, mueca,fmur y tobillo. Para la masa visceral el valor de los dimetros biacromial,
biilaco, bitrocantereo y trax (A-P) y el permetro abdominal, mientras para el clculo de la
masa muscular se emplean los permetros musculares correspondientes al bceps relajado y
contrado, antebrazo, muslo, gemelo y trax, a quienes se les resta la medida del pliegue graso
correspondiente a cada zona multiplicada por 3,1416; El valor de z de estas masas se realiza sin
la aplicacin del coeficiente de correccin aplicado para los pliegues grasos. (ver Frmula l.)
Una vez conocido el peso de cada masa se puede precisar el peso estructural que resulta de:
Peso Estructural (Kg) == Masa grasa (Kg) + Masa esqueltica (Kg) +
Masa visceral (Kg) + Masa muscular (Kg)
El mtodo de fraccionamiento original considera que la masa visceral es sinnimo de

residual. Sin embargo, en ciertas situaciones fisiolgicas y patolgicas de sujetos sedentarios
como: perodo menstrual, embarazo, ascitis, insuficiencia cardaca y otras que se caractericen
por un aumento del agua retenida, la suma de las masas resulta inferior al peso real. debindose
aceptar que esta diferencia (peso residual o masa residual) est ocupada por exceso hdrico.
71

Peso residual = Peso real - Peso estructural
6 18 aos, resultan necesarias si se desea conocer el

Las tablas_ por edad Y sexo entre los Y
d
V couver (COGRO) y el estado de las
d
di da con relacin al modelo toma o en an
.
desvo de ca a me i .
.
1 l ulo de las masas corporales.
reservas, resultando mnecesanas para e e e
Clculo de la reserva proteica
masa esqueltica. En sujetos

.
tre la masa muscu 1 ar Y la
Se la. cefine como 1 a re 1 act n en
di tes a las masas del Phantom (masa
lean los valores correspon en
di
mayores de 18 anos se emp
. . _
Kg) Si se toman los valores me os
49
10
K + 2 99 y masa esqueltica ,
muscular 2 5 ' 55 g - '

1 d la reserva proteica es de 2,43 con un rango
.
bas
masas
se
obtiene
que
el
valor
norma
e
entre am
oscilacin entre 2,72 Y 2,15.

d. d
ando su valor flucta entre 2,72-3,0 Y
Se considera aumentada en grado roo era o cu
Severo cuando es~ 3,0.
d
encuentre por debajo del rango de normaEstar disminmda: en grado moderado cuan o se
lidad (2, 15 - 1,87) y severo cuan~o ~ea. ~1,d87. (8) la relacin masa muscular I masa esquelPara menores de 18 aos sin dstncton e sexos:,
.
tica tendr su valor normal segn la siguiente ecuac1on:
[ y - 1,44 + 0,05 (X)
DS = 0,22 (10)
en donde (X) :::: edad en aos.
Clculo de la reserva calrica

.,
.
rasa la masa esqueltica, utilizndose para
Se la define como la relacin entre la masa g
y
_ l2 13 Kg 3 25) (Masa
al
d 1 s masas Phantom (Masa grasa , .
,
mayores de 18 aos los v ores e
d 116 (l 47 _ o 85). Se considera aumen1
,
10 49 K ) resultando un valor norma e '
'
l
1 78) Se
esqueletica = ,
g ,
1 47 _ 1 78 y severo cuando resu ta> ,
tada en grado moderado cuando se encuentra en~;
O 54) y severa cuando es menor a 0,54. (8)
considera disminuida en grado moderada en~e 1'
al;res normales establecidos segn edad y
Para menores de 18 aos se deben emp ear os v
sexo en tablas derivadas del "COGRO". (10)
85 -
72
LJNEAMIEJIITOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL
[CAPITULO
l,
4)
Determinacin de las reservas ... ]
Tabla2
Valor Normal de Reserva Calrica por Edad y Sexo
Edad
(aos)
4)
Masculino
(DS)
Femenino
(DS)
Edad
(aos)
Masculino
(DS)
Femenino
(DS)
0,71-0,77
0,91-0,99
13
0,34-0,84
0,57-1,13
0,46-0,74
0,67-0,97
14
0,36-0,72
0,66-1,18
0,45-0.81
0,62-0,82
15
0,35-0,83
0,82-1,18
0,44-0,70
0,62-0,84
16
0,34-0,76
0,73-1.23
10
0,40-0,72
0,62-1,16
17
0,52-0,64
0,80-1,32
11
0,43-0,79
0,62-1,12
18
0,44-0,64
0,97-1,27
12
0,59-1,03
0,61-0,99
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS
El mtodo de fraccionamiento antropomtrico permite valorar cuantitativamente las masas

corporales y el porcentual de cada una de ellas sobre e1 peso total.
Como todo mtodo, posee un error en el clculo que puede aceptarse hasta un 5 % para la
grasa y solo del 1 % en la medida de los dimetros y permetros.
La masa grasa revela el monto de reserva calrica al ser relacionada con la masa esqueltica. Puede aceptarse que en condiciones sedentarias, esta relacin es cercana a la unidad
(1,16 0,31) en sujetos con edad superior a los 18 aos, siendo variable cuando se trata de
nios y adolescentes tanto por edad y sexo.
Esta relacin cercana a la unidad, permite fcilmente determinar el exceso o defecto de
masa grasa y con ello la cantidad que debe ser modificada para llevar la relacin a un nivel
tericamente considerado normal.
El nivel ptimo resulta variable, ya que en algunos deportistas la masa grasa representa
un lastre que no es conveniente durante la competicin, siendo aceptable que no supere el 8
% del peso corporal, mientras en un sujeto sedentario se acepta un aumento hasta un 20 %.
Dentro de estos mrgenes, se puede adaptar al sujeto en relacin a la edad, patologa asociada
0 condicin esttica deseada.
La masa esqueltica se encuentra ligada al sexo y la edad, mostrando un crecimiento
similar por edad en ambos sexos hasta los 14 aos, para luego diferenciarse por un mayor
crecmiento en el sexo masculino.
La masa muscular se encuentra en relacin al peso del esqueleto, circunstancia que hace
comparable al hombre y la mujer hasta la adolescencia.
La actividad fsica y el estado nutricional son factores que inciden en la modificacin de la
relacin entre la masa muscular y el peso del esqueleto, siendo un parmetro de real significacin para establecer el grado de malnutricin o entrenamiento.
La masa visceral suele no presentar cambios de consideracin por estar relacionada con
:iarmetros seos, siendo su nica variable de ajuste la modificacin del permetro abdominal.
73
r,
Mara Elena Torresani Y Mara Ins Somoza

id al debe ser cercana a cero en condiciones normales, aumentando en cie1tas
. L_a mas~ r_es1, ~
barazo remestrual) o patolgicas (Hipotiroidismo, edemas de orsituaciones f1s10log1cas(em
. , id
ulatorios anablicos) que se asocien con retencin
itis toma de corticoi es, anov
,
.,
gen di verso, asc1; ,
, tr de inestimable valor para la deteccin y la evolucin de
hdrica, trasformandose en un parame o
,
trastornos hidrosalinos.
.
pato 1ogias con
l
l . f rmacin con el estudio comparativo de las medidas tomadas y
El programa comp eta a m o
.
bl
.
al valor medio poblacional expresadr.s en un valor z. ~llo p~rm1te esta. ecer
las correspond.entes
di . di
do el exceso o defecto de cada medida, circunstancia que
el perfil del sujeto en estu 10, m ican
facilita la orientacin teraputica.
Lir&'I.\MIJ'..f'iTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPITULO
1, 4) Determinacin de las reservas ... ]
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75

.> ..
fil'
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ff iger R San ippo, ,
'
1 -: l d
17. Basaluzzo, J . M
. .; 10
'
.,
.
tes con insuficiencia rena en p an e
"Estudio de 1 composicin corporal en pacten
. .
. ,, N ,;. z ia 13 S4 53-55,1993.
. .
..-hemodihs1s crnica . ejro og , , .
, L. L'
Gastn O: Giniger, R.; Malvmo, E.:
__-M. N ez G E Cuneo, J. , opez,
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.. ,
l
18. Basaluzzo, J. ., arva ' ,
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Alimentacin parenteral durante el postoperatono.
Rev, Argent. Cirug., 55: 275-279,1988.
76
LrNEAMIEN;J-OS PARA EL CUIDADO

'.
NUTRCIONAL [ CAPITULO
'
1, 5) Estimacin de las necesidades calrica/.]
s. Estimacinde las necesidades calricasy proteicas

1) ESTIMACIN
DE LAS NECESIDADES CALRICAS
La estimacin de las necesidades de energa, constituye un paso fundamental en el

cuidado nutticional de todo paciente internado. Llegar al valor ms exacto posible se ha
convertido en un parmetro de importancia en los pacientes ingresados en unidades de
cuidados intensivos, dado que tanto la sobrealimentacin como la infraalimentacin pueden
determinar circunstancias adversas.
Mediante la calorimetra indirecta es posible determinar con bastante exactitud el gasto
calrico del paciente en base a la medicin de su consumo de oxgeno. Pero, debido a la
complejidad tcnica para realizarla, es posible llegar a una aproximacin aceptable, a travs
del clculo factorial.
En la prctica clnica no se mide el gasto energtico basal (GEB) sino el gasto energtico de reposo (GER), que requiere condiciones menos estrictas durante la medicin y un
perodo ms corto de ayuno.
Gasto Energtico Basal (GEB)

Corresponde al gasto energtico del paciente en condiciones basales: puede medirse durante el sueo profundo y en estado preabsortivo de 8 a 12 horas (perodo de ayuno).
Gasto Energtico en Reposo (GER)

Corresponde al gasto energtico del paciente despierto y alerta en situacin posabsortiva.
Este valor supera en aproximadamente un 10% al GEB.J' que incluye la accin ter-'!?-~~~
de los alimentos.
~e
utilizar ambos trminos en forma indistinta, sin embargo debido a que la
mayora de las estimaciones se llevan a cabo sin tener las condiciones estrictas de ayuno, lo
correcto es hablar de GER.
El clculo factorial del GER se realiza considerando los siguientes factores:
l(~l=
GER
x FA x FI
GET: Gasto Energtico Total.

GER: Gasto Energtico en Reposo.
FA: Factor de Actividad,
FI: Factor de Injuria.
Si en lugar de factores, se consideran porcentajes del GER, la frmula ser:
GET
GER + % A
+ %I
77
Mara Elena Tarresani y Mara Ins Somoza

Se irn analizando a continuacin cada uno de los componentes para el clculo del
Gasto Energtico Total.
GER (Gasto Energtico en Reposo)

El GER representa el mayor componente del GET.
Si bien la forma ideal de calcularlo es a travs de la calorimetra indirecta, puede ser estimado por medio de diferentes ecuaciones:
a) Ecuacin
de Harris-Benedict (se basa en sexo, talla, peso y edad) ~
Esta ecuacin surgi del estudio de 249 sujetos sanos, resultando de aplicacin prctica y de uso corriente. Por otra parte, es la que mejor correlacin presenta con la calorimetra indirecta considerada como estndar de oro, no presentando el resto de las frmulas
obtenidas superioridad clnica.
Hombres = 66 + (13,7 P) + (5 T) - (6,8 E)
Mujeres
= 655 + (9,7 P)
+ (1,8 T)
- (4,7 E)
l
j
P: Peso en Kg.
T: Talla en cm.
E: Edad en aos.
Daly y cols. pudieron comprobar que la Frmula de Harris-Benedict desarrollada en el ao
1919 sobreestima el GER de un 7% a un 24%. En consecuencia Mifflin y cols., en el ao 1990,
desarrollan una ecuacin para corregir esta sobreestiniacin en aproximadamente 10% al 20%.
Se puede estimar con ella el Gasto Energtico Basal (GEB ) y se utiliza en adultos de 19 a 78
aos, en condiciones basales, donde se consume slo la energa mnima para el sostn de las
actividades mecnicas de los procesos vitales, tales como respiracin y circulacin, mantenimiento de las necesidades metablicas del sistema y de la temperatura corporal.
Ecuacin de Mijjlin
Hombres
Mujeres
P = peso en Kg.~
T == talla en cm.
E= edad en aos.
78
10 P + 6,25 T - 5 E + 5
= lOP + 6,25 T - 5 E - 161
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [~ CAPTULO
b) Ecuacin
d&Ms
(se basa ensero, peso y edad) ____,.,~SS-~~

Edad (aos)
0-3
1 , 5) E sumacion
, de las necesidades cal .
Varones
60,9 P-54
Mujeres
61,0P 51
3 -10
22,7 P+ 495 22,5 P + 499
10 - 18
17,5P+651
18 - 30
15,3 P + 679 14,7 P + 496
30- 30
11,6 P + 879 8,7 P+ 829
>60
13,5 P + 487
12,2 P + 746
10,5 P + 596
Fuente: FAOIOMS, .!001.
P: Peso en Kg.
e) Segn la excrecin de creatinina

Esta medida expresa el gasto energtico en reposo y adems la termogenesis. por injuria.
. . .
1
0,48 X + 964 i
X: Excrecin urinaria de creatinina en 24 horas (en mg) (ver Tabla N 3, pgina 58)
d) Segn el grado de catabolismo

Grado de catabolismo
Normal o sin grado de catabolismo
KcalKg/da
'1
1
25 (*)
Leve
35
Moderado a Grave
45
1
1
(*) El valor 25 corresponde en forma redondeada al

, .
Kcal/Kg/hora) para una persona entre 20 50 ga~to calonco basal propuesto por Gunther (1
y 70 aos se considerarn 20 Kcal/Kg/d y
anos, pudiendo ser corregido segn la edad. Entre 50
ra y en personas con ms de 70 aos 15 Kcal/Kg/dta.
Empricamente en la mayora de los pacientes el 1

,
..
balance energtico es el rango intermedio de 35 Kc:~/;r :~s. ut!hzado para mantener un
destacar que cuanto ms g
g ta, sm embargo es necesario
obtener un balance positi::v~~e ;ncuentre. el paciente ms aventurada es la decisin de
paciente, siendo ms perjudi~ial\:
el ~~ceso cal.rico son beneficiosos para el
crticos Iograr un balance positivo. g da situacin, no debiendo intentar en los pacientes
s:y::o '"
Alcanzar
, certeramente posible el gasto por la

injuria
resenteel balance neutro ' y l ograr estimar
lo mas
detenni:acin de~:e~~~;:g~~;1Jee:::~:.ser el principal objetivo a la hora de establecer la
79
Factores que afectan al GER en el paciente crtico

.
1 nivel absoluto del GER, tanto en ms como en
Existen varios factores que afe~tan e.,
1 fi bre y el hipertiroidismo; y disminuye
umenta con el trauma, la meccon, a ie
A
menos.
. .,
con la edad, el ayuno y la desnutricrnAumentan el GER
Trauma O Injuria ( s/severidad)
Procedimientos rutinarios de
Enfermerfa (20% a 3 6%)
Fallas respiratorias (hasta 25 %)
Alimentacin intermitente (8% a 10%)
Disminuyen el GER
AsistenciaRespiratoriaMecnica (ARM)
(hasta2%)
Anestesia general ( l 0% 20%)
Sedantes y analgsicos (12% a 15%)
Alimentacin continua (4% a 8%)
Factor de Actividad (FA)

Ajusta el incremento del GER impuesto por la movilidad del paciente.
Grado de Actividad
Factor (GER x)
o/o(GER+)
Muy leve
Varn: 1,3
Mujer: 1,3
30
Leve
Varn:1,6
Mujer: 1,5
50
Moderada
Varn: 1,7
Mujer: 1,6
75
Intensa
Varn: 2,1
Mujer: 1,9
100
1
Fuente: Adaptada de Food and Nutrition Board, Nat1onal Research Counci '
NAS: Recommended Dietary Allowances. 1989.
80
LtNEAMffiN'tOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL
[CAPfTULO 1,
5) Estimacin de las necesidades calricas... ]
Categoras de actividad segn la clasificacin del

Nacional Research Council, 1989
Grado de
Actividad
1
if
Categora de Actividad
Muy leve
Actividades en posicin sentada y de pie, sedentarias: pintar - manejar trabajo

de laboratorio - oficinista - coser - planchar - cocinar.
Leve
Actividades de pie, en ambiente cerrado y templado o a la intemperie, sin

mayor desgaste: caminata moderada - trabajos en cocheras - trabajos
elctricos carpintera- trabajos en restaurantes - limpieza de la casa - cuidado
de los nios docentes - profesionales - golf vela tenis de mesa.
. Moderada
Actividades al aire libre, con bastante desgaste: caminata intensa - Llevar una
carga ciclismo esquiar - tenis -bailar,
Intensa
Actividades a la intemperie, con intenso desgaste: caminata en pendiente

haca arriba tala de rboles - excavacin manual intensa - portuarios
basquetbol escalar ftbol americano ftbol soccer.
Fuente: datos tomados de NRC, 1989.
En las actuales recomendaciones de energa de FAO 2001, la clasificacin del estilo de vida
en relacin a la intensidrd de la actividad fsica habitual, presenta mnimas variaciones con
respecto a las publicadas por el NRC en 1989.
Categora de AF habitual
Sedentariao actividad fsica leve
FA (valores)
1,40 - 1,69
Moderadamenteactiva
1,70 - 1,99
Vigorosamente activa
2,00 - 2,40 (*)
Fuente: FAO,2001.
(*) Valores de FA > 2,40 son difciles de mantener por un largo perodo de tiempo.
Manejo del factor de. actividad en pacientes con reposo

Cuando los pacientes se encuentran confinados a la cama, se deber ser muy cauteloso de no
sobreestimar las necesidades energticas en funcin al grado de actividad a considerar.
Coeficientes de actividad para pacientes en reposo
Factor (GER x)
%(GER+)
Absoluto
1
1,1
10
Relativo
1,2
20
Reposo
Basal
81
Reposo absoluto
Se considerar reposo absoluto cuando el paciente se encuentra postrado, inmovilizado y
confinado a la cama las 24 horas.
Reposo relativo
Se considerar reposo relativo cuando el paciente puede deambular tramos cortos, permanecer parte del tiempo sentado en una silla y el resto del da permanecer en la cama.
Para pacientes en reposo absoluto si se determina el GET por cualquiera de los mtodos
que determinan GER, no se deber agregar factor de actividad, pues las condiciones del
paciente ya son en reposo.
En cambio, para pacientes en reposo relativo si se utiliza cualquiera de los mtodos que
determinan GER, se deber agregar el factor de actividad 1,2% 20%.
Cuando el aporte calrico fue determinado por el grado de catabolismo, tanto si el paciente
se encuentra en reposo absoluto como en relativo, se deber agregar el coeficiente de actividad
correspondiente (1,1 o 1,2 respectivamente) para la determinacin del GET.
Factor de Injuria (FI)

Es la correccin impuesta al GER debido al tipo, severidad y extensin del proceso
patolgico de base.
Tipo de Injuria
Factor
Desnutricin leve - Avuno

Ciruga no complicada
Traumaleve
Infecciny Traumamoderado
Sepsis severa y politraumatismos
SCQ
20% SCQ
30% SCQ
Quemados 10%
40% SCQ
50% SCQ y+
Fiebre
Hipercatabolismo leve
(GER ~)
0,70 - 1,00
1,00- 1,0)
1,05 - 1,2:.,
1,25 - 1,30
% (GER+)
1
1
10
20-30
20 - 60
1,25
1,50
1,70
1,85
2,00
40 - 100
e
0-20
141
20-50
Hipercatabolismo severo
> 50
adaptado de Mora, R.,
20-50
1,30-1,55
Hipercatabolismo moderado
Fuente:
1992.
Los mtodos para determinar las necesidades energticas segn la excrecin de creatinina y segn el grado de catabolismo ya contemplan el factor de injuria, razn por la cual
solo se les deber agregar el factor de actividad. Pero si el paciente presenta grado de
catabolismo normal y se quiere utilizar el mtodo segn grado de catabolismo (en este
82
I.,JNEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRIOONAL
[ CAPTULO
l , 5) Estimacin
de las necesidades calricas ... ]
caso 25 Kcal/Kg). se deber agreg~r el factor de actividad y el factor de injuria acorde a la

patologa base que presente el paciente.
En resumen:
Aplicacin del FA y FI segn mtodo para determinar GET
Mtodo para GET

Mifflin(*)
Harris-Benedict
FAO-OMS
, Gradode catabolismo
Excrecin de creatinina
Factor Actividad
Absoluto Relativo u otro
No
No
S
No
S
No
S
S
S
S
S
No
No
(*) Recordar que la ~cuacin de Miff.Iin slo se usa ~a
--
Factor de Injuria
pacientes en condiciones basales, en
condiciones experimentales y en estado de ayuno.
2) ESTIMACIN
DE LAS NECESIDADES PROTEICAS
Las necesidades proteicas de un paciente pueden calcularse de tres maneras:
1. Segn el estado patolgico o grado de estrs

Grado de Estrs
Protenas (g/Kg/da)
C/N
Normal
Leve
Moderado
1,0
150
1,5
2,0
100
100
Grave
2,5
80
Fuente:
adaptadode Cerra, F. B., 1983.
2. Segn el balance nitrogenado

El requerimiento de protenas se obtiene por convertir el nitrgeno total excretado en protenas; para ello:
x 6,25
Para mantencin
(NUU + 4)
Para anabolismo o replecin
(NUU + 8) x 6,25
Para determinar el NUU de 24 horas, el paciente no debe recibir protenas durante ese
perodo; y as poder determinar el requerimiento proteico.
83
3. Segn el C/N buscado

En base al trauma o estrs que presente el paciente y cul sea el cociente caloras no
proteicas que se desee alcanzar (C/N), se determinar la cantidad de protenas para \nparln.
empleando la siguiente frmula:
Protenas
:::::
Kilocaloras totales
C/N
6,25
+ 25
25: 1 g N representan 25 Kcal proteicas.
Manejodel peso corporalparael clculo de las necesidades nutricionales

Los mtodos utilizados para determinar el gasto energtico y las necesidades proteicas en
los pacientes crticos pueden valerse del peso ideal, siempre y cuando el peso actual oscile
dentro de los rangos del peso ideal. Caso contrario se deber manejar siempre el peso actual.
3)
INTERACCIN ENTRE CALORAS Y NITRGENO
Cuando los requerimientos de energa exceden la energa disponible proveniente de carbohidratos y grasas de la frmula de alimentacin, se utilizan las protenas para la produccin de
energa. Entonces, se dispone de menos nitrgeno para la incorporacin a la protena corporal.
Para evitar la desnutricin proteico-calrica e incrementar la sntesis de protenas corporales, el metabolismo energtico as como tambin el balance de nitrgeno deben ser considerados al planear una dieta.
La cantidad de nitrgeno retenido es proporcional a la cantidad extra de energa incorporada a la dieta. Sin embargo, el efecto beneficioso del incremento calrico sobre la sntesis proteica puede ser inhibido si el aporte de protenas es insuficiente.
A la inversa, una dieta con alto contenido proteico sin el aporte correspondiente de kilocaloras no proteicas, no produce un balance nitrogenado positivo ya que el exceso de protenas es
utilizado como fuente de energa en detrimento de la sntesis proteica.
La determinacin de los requerimientos energticos y proteicos de cada paciente, es uno
de los problemas ms complejos en el manejo nutricional, debido a esta interdependencia kcal
por gramo de nitrgeno.
Una manera de evaluar la adecuacin de los nutrientes es la relacin kcal no. proteicas
aportadas por gramo de nitrgeno (C/N) que ndica una, relacin cuantitativa.
Su frmula es:
CIN
==
Caloras no proteicas (Hidratos de carbono + grasas)

NI
El grado de catabolismo, la enfermedad de base y los objetivos nutricionales determinan

relacin C/N que se ha de emplear.
84
!:i
LrNEAMIE!lffOSPARAEL CUIDADONlITRIOONAL [CAPTULO
1 ' 5) Estimacin de las necesi'dades ca toancas

- ...]
. La ~ayor patte de los pacient~s .que sufren una injuria requieren una relacin C/N
baJa debido a ~ue tanto los requenrmentos energticos como proteicos estn aumentados
pero no de la misma manera.
'
,
. Dietas con relacin
,
. C/N de 200. pueden aportar cantidades inadecuadas de pro temas
en el
paciente
, con estres; mientras que . dietas
.
con coeficiente C/N por debajo de 100 pue d en aportar
.
protemas
en exceso que sern. utilizadas como fuente de energa , si no exis te una mJuna
que
reqmera un a 1 to aporte proteico.
. para que un paciente entre en anab oliismo, se a 1 canzan
Los requerimientos proteicos
d
150
cuan do e l C/N es e
.
Sin embargo,
actualmente
se considera que cuanto mayor sea la 1nJuna,
' sera, el
.
.
meJor
aprovecharmento proteico, cuanto ms bajo sea el C/N (de 80 a 100).
C/N utilizado en diferentes situaciones clnicas
C/N
Situacin Clnica
T 120 isd
Adulto normal
250a300
Nio normal
Ayuno
Ciruga electiva
150
100
Trauma
100
Spticos
80 a 100
Renales
250 a450
Hepticos
80a 150
85
requirements: Overestimation by widely used prediction
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86
LINEAMIENTOS PARA EL.CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO
1,
6) Situaciones clnicas]
6. Manejo de la prescripcindietoterpicaante situacionesclnicas

El plan de alimentacin en muchas patologas resulta ser el pilar fundamental del tratamiento
del paciente, ya que muchos pueden controlar su enfermedad exclusivamente con dieta, sin necesidad
de medicacin. En otros casos, ser uno de los pilares del tratamiento que deber ser acompaado de
otros como es el caso de farmacoterapia, cirugas, etctera.
Intentar hacer dietoterapia frente a una situacin fisiopatolgica presente, no es simplemente
hacer el plan de alimentacin correspondiente. El diseo y elaboracin del mismo se debe adecuar
a las necesidades individuales de cada paciente, debe respetar su diagnstico clnico y nutricional.
aportar sus necesidades nutricionales y responder Jo mejor posible a sus gustos y hbitos.
Rgimen dietoterpico
"Es aqul que puede o no apartarse de cualquiera de las tres
primeras leyes de la alimentacin, pero nunca de la cuarta".
Es decir que un rgimen dietoterpico siempre debe ser "adecuado" para ser considerado correcto.
Se deber contemplar las necesidades individuales de cada paciente: no solo el aporte calrico adecuado a su valoracin nutricional previa, sino tambin Ia calidad de la alimentacin
brindada a travs de una correcta prescripcin del manejo fsico y qumico de la alimentacin.
En la prescripcin dietoterpica, los caracteres del rgimen en general hacen referencia al
manejo cualitativo de la alimentacin. La especificacin de cada uno ellos permitir llevar a
cabo una correcta seleccin de alimentos y forma de preparacin de los mismos, mejorando la
adhesin del tratamiento por parte del paciente.
1)
CARACTERES FSICOS DEL RGIMEN
Consistencia
Hace referencia exclusivamente a la consistencia externa del alimento o preparacin. Estar
referida a la textura y al poder de masticacin en la alimentacin oral y a la viscosidad en el
manejo de la alimentacin enteral.
La consistencia podr ser:
- Normal (incluye todas las formas).
- Que exija masticacin.
- Blanda o semislida.
A
Lquida.
87
Digestibilidad
Hace referencia al comportamiento de los alimentos o preparaciones a nivel gstrico.
La digestibilidad podr ser:
Normal (incluye todas las formas).
- De difcil disgregacin gstrica.
- De fcil disgregacin gstrica .
Temperatura
Hace referencia a la temperatura del alimento o preparaciones en el momento de su servicio.
La temperatura podr ser:
Normal (incluye todas las formas).
- Normal, incluyendo lquidos fros en ayunas.
Normal, preferentemente caliente.
- Templada.
'Fraccionamiento y volumen de las comidas

Hace referencia al nmero de comidas a administrar y al tamao de las porciones segn
la capacidad gstrica o el objetivo buscado. As, debern ser disminuidas en situaciones
donde el apetito tambin est disminuido, o en patologas gstricas, como se ver ms
adelante, y debern aumentarse cuando se quiere conseguir saciedad.
El fraccionamiento de la alimentacin podr ser:
- Fraccionamiento normal: las 4 comidas habituales.
- Fraccionamiento aumentado: ms de 4 comidas.
- Fraccionamiento disminuido: menos de 4 comidas.
Cada vez que con alguna finalidad dietoterpica se tenga que disminuir o aumentar el
tamao de porciones, se debern dar recomendaciones generales acerca del manejo de preparaciones acuosas y la cantidad de lquidos en las comidas como bebida.
Se deber considerar el grado de apetito del paciente, para dar o no saciedad precoz con las
porciones servidas. Se trabajar con el concepto de la densidad calrica. (Ver en Desnutricin,
Captulo 2, Clasificacin de alimentos segn su densidad calrica).
Densidad Calrica (OC)

Hace referencia a la concentracin calrica aportada por mililitro o gramo de alimento
servido o ingerido.
Si bien no es lo mismopeso que volumen,a los fines prcticos y de su clculo, cada vez que sea
necesario determinar la DC del rgimen, de un alimento o de una preparacin, se deber considerar:
88
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 1, 6) Situaciones clnicas]
Energa
DC=-Masa
La energa ser expresada en kilocaloras y la masa en gramos toda vez que las preparaciones o los alimentos sean de consistencia slida, y en cm3 cuando sean lquidas.
La DC de la alimentacin podr ser:
DC normal= 1 (igual manejo de volumen que el aporte calrico).
- DC baja=< 1 (volumen aumentado con baja concentracin calrica) .
DC alta=> 1 (volumen disminuido con alta concentracin calrica).
Para su clculo se deber tener en cuenta el agua que absorben algunos alimentos durante su
coccin, con el consiguiente aumento del volumen. Tal es el caso de cereales y legumbres en los
que, en promedio, puede observarse un aumento del volumen durante la coccin del 160%
(multiplicar el peso neto en crudo por el factor 2,6). (Ver en Desnutricin, del Captulo 2, la
modificacin del volumen de los alimentos por coccin).
Otro aspecto a considerar ser el manejo de la leche en polvo, el cual variar segn con qu
finalidad se la utilice: como tal, como base de una preparacin lquida o para enriquecer preparaciones ya sean lquidas o slidas.
- Cuando se la utiliza como tal o como base de una alimentacin lquida, se la deber considerar
ya reconstituida a los fines de considerar bien el volumen.
- Cuando se la utiliza para enriquecer preparaciones, se la deber considerar como cantidad de
polvo, sumado al gramaje total de la preparacin a contabilizar.
Mientras que en el manejo dietoterpico del sobrepeso u obesidad se buscar una DC de 0,7
a 0,8, con el objetivo de lograr saciedad en cada una de las comidas, en pacientes que requieran
un plan hipercalrico y que presenten algn grado de anorexia, se buscar una DC por comida
cercana a 1,3 para no dar una saciedad precoz.
Residuos
Hace referencia fundamentalmente
tejido conectivo.
al manejo cualicuantitativo de fibra alimentaria y
Fibra alimentaria
Cobra importancia fundamentalmente para la seleccin de vegetales, frutas y cereales y
especialmente la progresin de los mismos.
Se har referencia al predominio o no de cada uno de los tipos de fibra (soluble e insoluble).
Tejido conectivo
Slo cobra importancia en los casos donde se necesite aumentar el colgeno, o no manejar
tejido conectivo.
El manejo de residuos de la alimentacin podr ser:
89

- Fibra aumentada a predominio de celulosa preferentemente sin modificar por coccin.
Fibra disminuida a predominio de hemicelulosa, modificada por coccin y subdivisin.
- En progresin incorporar alimentos con predominio de celulosa, modificada por coccin y
subdivisin.
- Sin tejido conectivo.
- Con tejido conectivo a predominio de colgeno, modificado por subdivisin.
2)
CARACTERES QUMICOS DEL RGIMEN
Aspecto sensorial de la alimentacin

Hace referencia al sabor y al aroma de las preparaciones, dado fundamentalmente por la
presencia de aceites esenciales, compuestos aromticos que se forman durante la preparacin, o
el agregado intencional de condimentos.
El sabor y aroma de la alimentacin podrn ser:
- Normal (incluye todos los manejos de preparacin y formas de condimentacin en las cantidades habituales).
- Suave, agradable no irritante ni excitante.
- Aumentado, estimulante o excitante.
En base al objetivo buscado se utilizarn tcnicas de preparacin para concentrar o disminuir las sustancias extractivas presentes en el interior de los alimentos, muchas veces responsables de su sabor propio, as como el manejo o no de los condimentos a utilizar.
Vitaminas y minerales
Hace referencia al manejo normal o particular de alguna vitamina o mineral, con finalidad
dietoterpica.
Se deber expresar en este caso la prescripcin cuantitativa especfica.
Tambin se deber expresar si ser cubierta la prescripcin con alimentos o preparaciones
naturales, o con suplementos en forma farmacolgica.
Manejo de macronutrientes
En determinados planes alimentarios se puede requerir un manejo particular de alguno de
los macronutrientes (Carbohidratos, Protenas o Grasas), ya sea desde el punto de vista cuantitativo, cualitativo o ambos.
Carbohidratos
Se deber expresar tipo y porcentaje de carbohidratos a manejar en planes de alimentacin
para diabticos, as como el fraccionamiento de los mismos en cada comida.
90
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL [CAPTULO 1, 6) Situaciones clnicas]
Protenas
Se deber expresar con protenas hidrolizadas o parcialmente hidrolizadas en determinados planes de alimentacin, donde se necesita favorecer el mximo el proceso de
digestoabsorcn de nutrientes.
% de protenas de alto valor- biolgico (AVB)

Deber ser expresado cada vez que sea necesario, en pacientes renales, manejar
restriccin proteica.
Mientras en una alimentacin normal idealmente se debe aportar aproximadamente el 50%
de protenas de AVB, en planes hipoproteicos para pacientes renales se buscar una relacin
inversa, es decir que a menor tenor proteico, mayor ser el aporte de protenas de AVB.
Colesterol y tipo de cidos grasos

Se debern expresar cada vez que sea necesario aplicar desde el punto de vista dietoterpico
un plan de alimentacin que responda a las normativas de ATP 111.
Lpez, L., Surez, M.: "Plan de Alimentacin". Fundamentos de Nutricin Normal. El Ateneo.
2002; Cap. 18: 399-403.
Longo, E., Navarro, A.: "Introduccin a la Tcnica Dietoterpica". Tcnica Dietoterpica. El
Ateneo. 1998. 2 ed. Cap. 1: 1-13.
91
CAPTUL02
CUIDADO NUTRICIONALEN SITUACIONES
DE MALNUTRICIN
1. Introduccin
La malnutricin es un concepto amplio que abarca tanto dficit como excesos nutricionales.
Casi el 30 % de la poblacin mundial sufre alguna forma de malnutricin, provocando que
muchos seres humanos no tengan la energa necesaria, ni los nutrientes fundamentales para llevar
adelante una vida sana y activa. Esto provoca un aumento en enfermedades y mortalidad, lo cual,
adems de afectar a la salud, a la larga crea problemas mundiales severos.
La malnutricin puede ser una causa o una consecuencia, es decir, algunas enfermedades
pueden provocar algn grado de malnutricin o esta puede ocasionar algn padecimiento.
Malnutricin
1
1
Malnutricin
Transicin
por dficit
epidemiolgica
Malnutricin
por excesos
(doble carga)
Desnutricin
Sobrepeso y Obesidad
calrica
Disbalances
proteica
nutricionales
TRANSICIN NUTRICIONAL
A nivel mundial, la mayor parte de los pases ya estn haciendo frente a la doble carga de
las enfermedades transmisibles y no transmisibles. En las regiones del mundo con alta mortalidad, casi la mitad de la carga de morbilidad es actualmente atribuible a las enfermedades no
transmisibles. El envejecimiento de la poblacin y los cambios en la distribucin de los factores
de riesgo han acelerado estas epidemias en la mayor parte de los pases en desarrollo. Su evolucin es sigilosa pero rpida, en particular la de enfermedades cardiovasculares, la epidemia
mundial del tabaquismo y de la obesidad.
93

La transicin nutricional es una etapa caracterizada por la modificacin de los patrones de
alimentacin, las modificaciones en las necesidades nutrcionales promedio de la poblacin, la
disminucin de las manifestaciones agudas de desnutricin y el aumento de la prevalencia en el
retraso crnico de crecimiento, la obesidad, las enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT)
y las carencias de nutrientes especficos.
En la realidad actual se observa desde el punto de vista alimentario un alejamiento de
alimentos y mtodos de preparaciones tradicionales, la incorporacin de alimentos procesados y producidos industrialmente que son ms ricos en grasas y caloras y con tenor aporte
de fibra y rnicronutrientes.
A su vez, desde el punto de vista econmico, los alimentos industrializados son cada vez
ms baratos y los alimentos frescos son cada vez ms caros. Se observa un cambio en el tamao
de las porciones y la aplicacin por parte de las industrias alimenticias de la tcnica del "mercadeo por valor", es decir mayor tamao de las porciones por igual precio o mnimas diferencias.
Pero justamente esto no se observa en los alimentos frescos y considerados saludables.
Contextos mundial y regional

El nmero absoluto de personas que padecen hambre alcanza a 860 millones. Esa cifra aumenta
en 4 millones de personas I ao (FAO, 2007).
Ms de 3,5 millones de madres y nios < 5 aos mueren innecesariamente cada ao como consecuencia de la desnutricin (Serie Lancet 2008).
El 53 % de las muertes infantiles tiene como causas sinrgicas la desnutricin y las deficiencias
de micronutrientes (Bryce et al., 2005).
178 millones de nios menores de 5 aos sufren retardo en talla (Serie Lancet 2008).
2.000 millones de personas sufren carencias de micronutrientes (Food and Nutrition Bulletin 28,
1; 2007).
Cerca de la mitad de embarazadas del mundo sufren de anemia. El 40% de las muertes maternas
perinatales estn relacionadas con la anemia (OMS, 2001).
Alrededor del 10% - 20% de preescolares en pases desarrollados, y 30% - 80% en los pases en
vas de desarrollo, son anmicos durante el primer ao de edad.
La crisis mundial por el alza de precios de los alimentos agrava la situacin y genera "un nuevo
rostro del hambre" y la desnutricin.
En ALC ms de 9 millones de nios padecen retardo en talla y una cifra similar est en riesgo.
53 millones de personas estn subnutridas (FAO, 2007).
250.000 a 500.000 nios quedan ciegos cada ao por dficit de vitamina A.
50 millones de personas en el mundo tienen dao cerebral por deficiencia materna de yoduro.
1.000 millones de personas consumen agua contaminada.
Los pases en desarrollo llevan el 93% de la carga mundial de enfermedades, pero slo gastan
11 % de los recursos para cuidados de la salud.
94
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRJCJONAL [CAPTULO
2,
1) Introduccin]
Impacto de la malnutricin en todo el ciclo de vida

La malnutricin, por falta o por exceso, tiene consecuencias nefastas en el sistema inmune y,
por ende, en la respuesta del organismo ante las enfermedades,
r "
~
Embarazadas
Y feto
Impacto en:
Salud, Educacin,
Productividad y <.
Desarrolo de Pases
Adultos
( especialmenre
mujeres en
edad frtil)
.--...._ Recin nacidos

y mujeres
lactantes
.,,,,..-,r
Adolescentes
(principalmente
mujeres)
~-- ,,,..
Preescolares
Escolares
Deficiencias mundiales de micronutrientes crticos

- Hierro.
- Zinc.
- Vitamina A.
Diversas vitaminas del complejo B.
Yoduro.
Situacin de deficiencias de micronutrientes
a nivel mundial
..
reas de Alto Riesgo
Deficiencia de hierro
Deficiencia de hiero y vit. A
Deficiencia de hierro, Vit. A y yotfo
. ...~
95
Disparidades y limitaciones de estadsticas sobre la deficiencia de micronutrientes

. Los datos globales ocultan disparidades extremas entre regiones, subregiones, y entre relevamientos nacionales, subnacionales y locales.
- Varios datos no tienen representatividad nacional (son muestras locales).
- Existen datos desactualizados (estudios con ms de 20 aos).
- Hay discrepancia en grupos etarios estudiados.
- Se observan diferencias en puntos de corte para los diagnsticos.
~ Hay diferencias metodolgicas a la hora de comparar estudios.
_ Son insuficientes los estudios y las encuestas demogrficas- a nivel de las naciones.
Estrategias e intervenciones para combatir las deficiencias de micronutrientes

- Fortificacin de alimentos de consumo masivo.
Fortificacin de alimentos complementarios.
- Fortificacin de alimentos a nivel del hogar.
- Suplementacin medicamentosa o profilctica.
~ Biofortificacin.
- Servicios bsicos de salud (L. M., desparasitacin, clampeo tardo del cordn umbilical, otros).
- Diversificacin de la dieta.
Un informe del Banco Mundial del ao 2006 titulado "Repositioning Nutrition as Central
to Development" (Revalorizacin del papel fundamental de la nutricin para el desarrollo),
advierte que a menos que se mejore la nutricin de un nio durante los primeros dos aos de
su vida, este sufrir un dao irreparable que, a la larga, afectar en forma negativa el crecimiento econmico del pas.
El informe, sostiene que la malnutricin contina siendo uno de los problemas ms
graves del mundo.
La malnutricin es la causa de ms de la mitad de todas las muertes infantiles a nivel
mundial -una proporcin que no tiene parangn con ninguna otra enfermedad infecciosa
desde la peste negra.
.
La malnutricin no es un problema exclusivo de los pases pobres. No es simplemente
una cuestin de acceso a alimentos, ya que el mundo desarrollado enfrenta asimismo la otra
cara de Ia malnutricin, la obesidad.
El otro aspecto de la malnutricin, corno es el sobrepeso, se encuentra relacionado muy
estrechamente con las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y ciertos tipos de cncer.
Existe una ventana de oportunidad muy limitada entre la concepcin y los primeros dos
aos de vida. En consecuencia, el nfasis de cualquier programa encaminado a combatir la
malnutricin debera ponerse en la poblacin vulnerable, especialmente las mujeres embarazadas y en los nios menores de dos aos.
96
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRJCIONAL [CAPTULO 2, 1) Introduccin]
Segn el citado informe del Banco Mundial, la comunidad internacional debera replantearse la importancia que confiere al valor de la nutricin. Sostiene que se debera
seguir el ejemplo de la labor de la comunidad mundial con el VIH/SIDA por ms de una
dcada, y poner finalmente a la nutricin en el centro del desarrollo para poder realizar una
amplia gama de mejoras econmicas y sociales que dependen de la nutricin.
La nutricin es una cuestin de inversin. Es algo que puede estimular el crecimiento
econmico, ms que beneficiarse del mismo, porque est demostrado que los nios que estn
bien alimentados tienen un potencial mucho ms alto de ingresos al llegar a la edad adulta.
Acciones a gran escala Uevadas a cabo en el plano nacional e internacional para abordar
la malnutricin mejoraran la nutricin y permitiran aumentar de 2% a 3% los ndices de
crecimiento de los pases pobres.
... Se cuenta con los conocimientos y los recursos necesarios para acabar
con la malnutricin en el mundo. Esto constituye un imperativo tico y
moral, adems del impacto en las personas y en el desarrollo de los pases ...
(Adaptado de PMA -Programa Mundial de Alimentos-, Serie de Informes
sobre el Hambre en el Mundo, 2007).
97
2. Cuidado nutricionalen anemias

La anemia es un trastorno caracterizado por la disminucin de la hem~glo~ina sa~gunea
hasta concentraciones inferiores a los lmites normales, provocando una disminucin en a capacidad de los eritrocitos para transportar oxgeno.
_
_
Debido a la disminucin del transporte de oxgeno en el paciente aparecen.
- fatiga;
disnea de esfuerzo;
vrtigos;
- cefaleas;
- insomnio;
_ palidez, especialmente en las mucosas.
Causasde anemias
l. Disminucin en la produccin de hemoglobina o de hemates.
2. Aumento en la destruccin de hemates.
3. Prdidas anormales de sangre.
Clasificacin de las Anemias
S/conrenido hemoglobina de los hemates
Normocrnica
Hipocrnica
S/diferencia de tamao de los hemates
Macroctica
Nonnoctrica
Microctrica
1) ANEMIAS
NUTRICIONALES
Trastorno caracterizado por la produccin inadecuada de hemoglobina o eritrocitos debido

a la deficiencia nutricional de hierro, cido flico o vitamina B 12.
. .
.
ara la
Estos tres nutrientes son constituyentes importantes de los gl_bulos IOJOS, necesanos p bi
ordenada maduracin de las clulas. La deficiencia de cualquiera de ellos produce cam ros
morfolgicos reconocibles en el glbulo rojo adulto.
.
,
. .
El cido Flico y la Vitamina B 12 actan como coenzimas en ~a s1~tes1s del ~DN.
_
Ante la deficiencia relativa o absoluta de estos nutrientes, su sntesis qu:da 1etrasa~a res
pecto al crecimiento de la clula, obtenindose un glbulo rojo de gran tamano (rnacrocito),
98
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 2) Cuidado nutricional en anemias]
Ante un dficit de hierro, se reduce la produccin de hemoglobina, originndose glbulos

rojos pequeos, distorsionados y plidos.
Si bien la deficiencia de estos tres nutrientes es la causa ms comn de las anemias nutricionales, tambin pueden deberse a otros trastornos nutricionales tales como hemorragias digestivas, interaccin frmaco-alimentos, sndromes de malabsorcin, gastrectomas.
Anemia por dficit de hierro
==
Anemia ferropnica (hipocrmica y microctica)
Anemia por dficit de cido flico
=
=
Anemia megaloblstica (macroctica)
Anermia por dficit de vitamina B12
Anemia megaloblstica perniciosa (macroctica)
Existen otros dos tipos de anemia con produccin de glbulos rojos hipocrrnicos y
microcticos, necesarias de ser diferenciadas de la anemia ferropnica.
Anemia Sideroblstica: condicin en que se bloquea la adecuada incorporacin y utilizacin del hierro.
Talasemia: anormalidad gentica en la que se reduce la produccin de globina.
Causas de la deficiencia de hierro

l. Aporte inadecuado de hierro en la dieta segn las necesidades.
2. Insuficiente absorcin de hierro a nivel de aparato digestivo.
3. Prdidas aumentadas de hierro.
Grupos vulnerables
La anemia ferropnica es el dficit nutricional ms frecuente y difundido a nivel
mundial, siendo prevalente no solo en los pases en va de desarrollo, sino tambin en
los altamente industrializados.
Como consecuencia de la deplecin de los depsitos de hierro a partir de los 4 a 6 meses de
edad, y la dependencia del aporte de hierro diettico, los nios menores de 2 aos de edad
constituyen el grupo ms vulnerable a esta deficiencia nutricional. Esta deficiencia afecta a, por
lo menos, un 20% a 25% de los bebs del mundo.
Tambin son considerados grupos vulnerables los adolescentes, especialmente las mujeres,
acentundose ms an si son dietantes o embarazadas (ver Necesidades s/edad),
La deficiencia de hierro producida en el nio durante la lactancia se ha asociado con dificultades en el aprendizaje, obteniendo calificaciones ms bajas en las pruebas de desarrollo
mental y motoras realizadas a largo plazo, en comparacin con sus iguales que presentaron en
ese perodo un mejor estado de hierro.
99
Grados de deficiencia del hierro

1 er. Grado:
Movilizacin y disminucin de la reserva corporal,

disminucin de la concentracin srica de Ferritina,
aumento de las necesidades del hierro, aumento
de la eficiencia de la absorcin intestinal.
2 Grado:
Alteracin de los mecanismos de transporte del hierro,

disminucin de concentracin del hierro srico, aumento de la capacidad total de fijacin del hierro
por la transferrina, disminucin del hierro disponible para la eritropoyesis.
3er. Grado: Compromiso de la sntesis de hemoglobina, disminucin de la concentracin de hemoglobina y hematocrito.

Aparicin de alteraciones morfolgicas de los eritrocitos.
Manifestaciones clnicas y funcionales por deficienca del hierro.
Anemia Ferropnica
Valores normales de hemoglobina, hematocrito y ferritina srica

Sexo
Hemoglobina(g/dl )
Mujeres
12- 16
37-43
40
Varones
13,5-18
43-49
80
ematocrito(%)
Ferritina srica(ug/L)
Estos parmetros pueden variar segn los mtodos de laboratorio empleados.

Si bien los niveles de hemoglobina en sangre constituyen el indicador ms frecuentemente
utilizado para diagnosticar la anemia producida por deficiencia de hierro, previamente a este
descenso se debieron agotar las reservas de hierro del organismo, pudindose detectar a travs
de la medicin de los valores de ferritina srica (menores a 12 mg/1).
Hemoglobina
Se compone de dos partes bsicas: una cadena protenica de globina y el anillo Hem,
el cual contiene hierro.
Debido a que su principal funcin es el transporte de oxgeno a los tejidos, sus valores varan de acuerdo con la altitud del lugar con respecto al nivel del mar. Tambin
varan con el hbito de fumar.
100
Cuanto m~yor sea la altitud, menor s~r la tensin del oxgeno ambiental y el organismo respondera con una mayor concentracin de hemoglobina corporal.
Esto es importante cuando se comparan los valores de hemoglobina de un individuo
aislado con los patrones de referencia establecidos al nivel del mar.
Situacin similar ocurre en los fumadores.
Hematocrito
Se expresa como el volumen de glbulos rojos expresado como porcentaje del volumen
sanguneo total. Resulta de gran valor para estimar el grado de anemia.
Tanto la hemoglobina como el hematocrito son indicadores de anemia con baja sensibilidad,
ya qu~ _s~ concentracin disminuye recin en la tercera etapa de la deficiencia de hierro y de baja
especificidad ya que los valores se alteran ante la presencia de otros factores como variaciones
diurnas (valores ms bajos por la tarde), tabaquismo (valores rns concentrados) y deshidratacin.
Ferritina Srica
Protena cuya concentracin en el suero representa la magnitud de la reserva corporal del
hierro, principalmente la heptica.
Dada la baja sensibilidad y especificidad de la hemoglobina y el hematocrito para poder
hacer el diagnstico temprano de la deficiencia de hierro, se utiliza la ferritina srica como
nico indicador del estado de nutricin del hierro, que puede reflejar su estado de deficiencia en forma temprana.
La ferritina srica permite determinar la reserva corporal de hierro.
1 ug/l de ferritina srica= 8 a 10 mg de hierro almacenado
Las reservas de hierro son muy variables, pudiendo considerarse para un adulto normal
entre 500 Y 1500 mg y para una mujer entre 300 y 1.000 mg. Estos valores estn directamente
relacionados con el estado nutricional.
Cuando los valores de ferritina srica son menores a 12 ug/1 ya se habla de un
dficit de la reserva.
Sus valores se alteran en la primera etapa de la deficiencia de hierro por lo cual constituye un indicador bastante sensible desde el inicio de la situacin.
No. obstante, agotadas las reservas, la ferritina srica ya no refleja la severidad de la
deficiencia y es necesario combinar con otros indicadores ms sensibles a las etapas ms
avanzadas como la hemoglobina y el hematocrito.
Se debe ser cauteloso al interpretar las reservas de hierro por los valores de ferritina srica en
presencia de situaciones que pueden alterar su valor (valores en suero falsamente elevados que
pueden enmascarar muchas veces una deficiencia de hierro), por ser un reactante de la fase aguda.
Entre otras:
- infecciones
- inflamaciones
- enfermedades neoplsicas
101

- enfermedades hepticas agudas o crnicas
- leucemias
cuan do 1 a concentracin de hemoglobina en

Segn la OMS, se acepta que existe
anemia
sangre es inferior a los siguientes valores:
Punto de Corte para el diagnstico de anemia en adultos (*)
Varones
Valores
Mujeres no embarazadas
Hemoglobina (g/dl)
12
13
Hematocrito (%)
35
40
Ferritina (ug/1)
12
12
(*) A nivel del mar.
Dado que el fumar la altitud del lugar de residencia aumentan los valores de hemoglobina
y hematocrito, se requiere frente a estas situaciones hacer un ajuste en el punto de corte.
Ajuste de los valores de Hb y Hto segn la altura y el hbito de fumar
Hemoglobina( G/DL}
Hematocrito(%)
llz a 1 atado/da
+ 0,3
+ 1,0
1 a 2 atados/da
+ 0,5
+ 1,5
+ de 2 atados/da
+ 0,7
+ 2,0
Hbito de fumar
:::. :bre el nivel de mar
+ 1,0
+ 2,0
a3.000m
1
De acuerdo a los valores lmites diferenciales de hemoglobina, ~egn sexo Y. edad, la OMS
establece una clasificacin de anemias en base a criterios de severidad de la misma.
Clasificacin de anemias segn concentracin de hemoglobina
Clasificacin de anemias
Concentracin de
Leve
10 a 12
Moderada
7,0 a 9,9
Severa
< 7,0
Hb
(g/dl)
Fuente: OMS, 2001.

tu rdad la anemia ferropnica es la principal deficiencia nutricional, en Argentina
E 1
n a ac a I
'
d d
d d 1 6 a 23 meses
a nivel mundial, particularmente en el segmento de e a q~~ va es e os
or
y Se n datos de la ENNyS (Encuesta Nacional de Nutricin y Salud), lle~~da a cabo_ P
el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin en el ao 2005, 16,5% de los runos argentmos
102
2, 2) Cuidado nutricional en anemias]
entre 6 meses y 5 aos presenta anemia, siendo esta prevalencia ms elevada en los nios
menores de 2 aos (34%).
En el caso de las mujeres en edad frtil estas cifras se centran en valores del 18,1 %, sin
observarse diferencias significativas segn las condiciones de pobreza o indigencia en los hogares seleccionados (con o sin NBI). De este total de mujeres anmicas, el 88,3% present anemia
de grado leve, el 11,3% moderada y el 0,5% grado leve.
Los sntomas de la deficiencia de hierro sonnespecficos, y se manifiestan dependiendo de
la gravedad de la misma. A mayor grado de deficiencia aparece apata, palidez, menor tolerancia al ejercicio, alteraciones en el sistema inmunolgico, menor rendimiento escolar en el caso
de los nios y reduccin de la capacidad de trabajo en los adultos.
2) EL HIERRO
EN EL ORGANISMO
El hierro es un mineral que interviene en la mayora de los procesos de xido-reduccin,

razn por la cual resulta fundamental para la vida.
Si bien la cantidad total de hierro en un individuo es variable, puede considerarse entre 25
y 55 mg/Kg de peso corporal.
El hierro total presente en el organismo se encuentra distribuido de la siguiente manera:
70% en la hemoglobina
25% como reserva (ferritina y hemosiderina)
4% en msculos (mioglobina)
1 % en formacin de enzimas
NECESIDADES DE HIERRO SEGN EDAD
El recin nacido a trmino generalmente presenta una reserva de hierro adecuada para
satisfacer sus necesidades durante los primeros 4 a 6 meses de vida, pero despus de este
tiempo se agotan las reservas tisulares del beb.
Adems, durante el primer ao de vida, la gran expansin del volumen sanguneo y el
gran crecimiento de la masa muscular provoca una enorme necesidad de hierro para la formacin de hemoglobina y mioglobina.
Durante el resto de la infancia, las necesidades de hierro son menores, si bien siguen siendo altas.
A esto se debe el gran aumento de las necesidades de hierro a partir de los 6 meses, las
cuales prcticamente se equiparan a las del adulto. Pero es necesario no olvidar la capacidad
gstrica del nio, para tomar conciencia de cmo se dificulta su aporte.
Tambin en la adolescencia como consecuencia de la aceleracin del crecimiento, aumentan las necesidades de hierro, para satisfacer la sntesis de hemoglobina, acentundose an
ms en la mujer adolescente al iniciar la prdida menstrual.
Igual situacin se presenta en la mujer embarazada, donde las necesidades aumentan
para satisfacer la expansin de la masa globular materna y adems para el crecimiento de
los tejidos fetales.
103

Debido a qu~ la absorcin del hierro es tan limitada, las recomendaciones de este mineral
son muy superiores a los requerimientos.
Estas recomendaciones fueron actualizadas por el National Researcn Council, en el ao 2001.
Recomendaciones dietticas de hierro segn edad
Hierro (mg/da)
Edad
Grupos de edad
Infantes
Hasta 6 meses
7 a 12 meses
0,27
11
Nios
1 a3 aos
4 a 8 aos
7
10
Varones
9 a 13 aos
14 a 18 aos
19 aos y+
8
11
8
8
9
Mujeres
9 a 13 aos
14 a 18 aos
19 a SO aos
51aosy+
18
8
Embarazo
Lactancia
Todas las edades

::;; 18 aos
19 aos y+
27
10
9
Fuente: NRC, 2001.
Origen del hierro para la sntesis de hemoglobina segn edad

Edad
Nios hasta 1 ao
Adultos
Por recirculacin
70 %
95 %
Diettico
30%
5%
En los datos obtenidos por la ENNyS, las mujeres en edad frtil a nivel nacional llevaban a cabo un aporte de hierro de 12,43 mg, siendo el valor de la mediana para el hierro
hemnico de 0,92 mg.
El porcentaje de mujeres de hogares indigentes con ingesta inadecuada de hierro fue del
24% y el porcentaje de mujeres de hogares no pobres fue del 17 ,7%.
3)
EL HIERRO EN LOS ALIMENTOS
El hierro dietario est presente tanto en los alimentos de origen animal como vegetal. Las principales fuentes de hierro animales son las carnes, vsceras, mariscos y huevos. Las mejores fuentes vegetales son las leguminosas, verduras verdes, frutas secas,
panes y cereales enriquecidos.
104
LINEAMIENTOS PARA EL CUrDADO NUTRICIONAL [CAPTULO
Alimento
2, 2) Cut"dado nutricional
..
en anemias]
Contenido en hierro (mg %)

de cerdo
de cordero
vacuno
19,2
Rin
de cordero
vacuno
7,6
7,4
Carne
de cordero
vacuna
ovina
de cerdo
de pollo o pavo
de pescado
6,7
3,4
2,5
1,5
1,5
1,3
2,6
2,3
0,8
1,6
4,5
2,1
3,1
0,9
9,4
14,9
1,1
2,3
7,3
3,6
3,4
3,1
5,4
Hgado
10,9
6,5
Jamn crudo o cocido

Huevo
Arroz
Arroz integral
Avena arrollada
Maz
Trigo
Harina de trigo
Germen de trigo
Sal vado de trigo
Pan comn
Pan integral
Legumbresy harinas
Frutas secas
Vegetales verdes de hoja
Perejil
Brotes de Alfalfa y soja
-~
Fuente: promedio de las siguientes tablas Tabla de C

.. ,
, .
AmricaLatna(INCAP 1961) C
.. ,f"
omposrcion Qumica de Alimentos para
. .,
' ompositton oJ 'foods Agric H db k N" 8
sicion Qumica de Alimentos del Institut o Nacron
. al de Nutricin.
. . , an 0
Y Tabla de Campo-
bt
Nota: dentro de los vegetales verdes de hoia s

perejil fue considerado por separado porque ~i
p~omediar~: los v_al~res de acelga y espinaca. El
como alimento-condimento.
en tiene canti ades similares de hierro, es consumido
105
4) 810DISPONIBILIDAD
DEL HIERRO
.
. .
a establecer si el alimento es o no bue~a fuente de
El contenido de hierro no es suf1c1ente par d
. . es decir la cantidad de hierro que se
dicho mineral. Es su biodisponibilidad la que lo eterrmna,
absorbe a partir de los alimentos. .
b b dependiendo esto de tres factores:
Es una pequea cantidad del hierro la que se a sor e,
La biodisponibilidad depende de
_ tipo de hierro
- estado de los dep?sitos
{
- factores intralurmnales
Tipo de hierro
El hierro en los alimentos se encuentra en dos formas:
.
.
de la hemoglobina o mioglobma animal.
- Hem o hemnico: es el que forr;1. parte
d. f
te de cualquier otro compuesto.
no hemnico o inorgamco: cuan o orma par
.
- No Hem,
. roa' s o menos constante aproxi.
b b rse en una proporci n
El hierro Hem se caractenza por a sor e
1 25nt dependiendo del estado de los
nt
di
endo llegar hasta e
vo,
.
.,
madamente en el orden de1 lo 70, pu 1
dam te f vorezcan o inhiban esta srtuacion.
f tares que marca

en
h d
depsitos sin que existan otros ac
.
y algunas vsceras como iga o,
'
.
H
n las carnes mariscos
.
Slo se encuentra hierro eme
5(',t ,al 10% del hierro aportado por la dieta.
,
tando no ms de un -10
o
,
f
rin y corazon, represen
1
. , d 1 hierro contenido en las vsceras, re 1. h
u nado la uh zacion e
.
Diversos estudios an cues o
1 ontenido en las carnes rojas que
b
,
mucho menor que e c
riendo que su porcentaje de a sorc1on es

ta diferencia se debe a que la mayor parte
,
d
l
30o/i
se
cree
que
es
..
ab sorcion e
o,
hi
de depsito es decir como ferr1tma.
P ueden alcanzar una
.
,
as
pertenece
a
ierro
'
al
del hierro contemdo en 1 as viscer
, d 1
1 mentos de origen vegetal t es como
tr
la mayona e os a 1
El hierro no Hem se encuen a en
al
di amentosas o los preparados farmavegetales, cereales, leguminosas, ~rutas se::;Jo sene;;~ i:xgena.
cuticos. Representa el 90% del hierro ap
, . o interviniendo en ella una serie de
. , . ,1 d 12% O al 5% 0 10% como max1m ,
.,
. d
Su absorc10n es so o e

d
menor proporc1on hacen o en
O
factores intraluminales que dificultan la solub1hda e::;:::porcin.
consecuencia que el hierro se absorba en mayor o _me al es independiente de la absorcin del
.,
1 h"
h mnico en la mucosa intestm
.,
b
La absorcin de ierro e
.
.
l ecanismo de absorc10n de am os
. d
ta esta dif erenc1a en e m
.
hierro no hem.nico. Temen o en cuen
. .
1 porcentajes de hierro absorbidos.
tipos de hierro, es razonable aceptar las vanac1ones en os
ESTADO DE LOS DEPSITOS
.,
t del hierro nc.,.. como no Hem,
En situaciones de deficiencia, aumenta la absor~~:n tan o
1
siendo este ltimo el ~ue aumenta e_n .mayor p:~faf:~:~centracin de apotransferrina, ~ es esta
Cuando se deplec10nan los depositos au~
.
.
la velocidad y eficiencia de la
nivel intestmal nterviene en
d
protena de membrana 1 a que a
., f t
estados de deficiencia podra ser uno e
.
S
ayor
concentrac10n
ren
e
a
.
absorcin del hierro. u m
b
. del hierro en estas circunstancias.
los factores relacionados con el aumento de la a sorci n
106
Depsitos agotados
I Depsitos
repletos
----->~
1
----->~
Mxima abosrcin intestinal

Menor aborcin intestinal
Es decir que la concentracin de ferritina srica guarda una relacin inversamente proporcional con la absorcin del hierro, siendo la misma mayor en estados .de deficiencia y menor
cuando los depsitos de hierro estn saturados.
Asimismo, hay una mayor sntesis de los receptores para el hierro ubicados en el enterocito,
aumentando la absorcin cuando los requerimientos fisiolgicos se ven incrementados para poder
mantener un balance neutro. Consecuentemente, hay ms hierro libre disponible, y se mantienen
los depsitos en buen estado pese al recambio que deben afrontar los mismos por el aumento
de las necesidades corporales. De este modo se contribuye a prevenir la deficiencia de hierro.
FACTORES INTRALUMINALES
En condiciones normales, la absorcin del hierro est muy bien regulada por los mecanismos regulatorios de la mucosa intestinal. A medida que aumenta la ingesta de hierro, el
porcentaje de absorcin disminuye proporcionalmente.
Distintos factores intraluminales se relacionan con la absorcin del hierro, tanto favorecindola como inhibindola.
Los factores intraluminales son endgenos relacionados con las secreciones digestivas: pH
estomacal, proteasas gstricas y pancreticas que tienen por funcin mantener la solubilidad del
hierro colaborando en la estabilizacin del estado ferroso.
Afectan la absorcin la hipoclorhidria o aquilia gstrica, el aumento del trnsito intestinal,
los sndromes de malabsorcin con esteatorrea y presencia de determinados compuestos o sustancias dietaras a nivel de fa luz intestinal.
El hierro hemnico, de mayor biodisponibilidad, permanece en forma de complejo durante
su trayecto por el tracto gastrointestinal, por lo que la accin de los factores dietarios sobre su
absorcin es menor. La absorcin es por un proceso activo en el cual el complejo es reconocido
por factores especficos que permiten su endocitosis y por accin de una oxigenasa es liberado
en el interior de la clula intestinal y pasa a formar parte, junto al hierro no hemnico, del pool
comn de hierro dentro del enterocito .
La forma de absorcin del tipo de hierro depende no solo de la estructura qumica del
mineral sino tambin de los factores facilitadores e inhibidores que la condicionan.
Ambos tipos contemplan el estado de los depsitos de hierro, observndose una relacin
inversa, es decir que cuanto menores son las reservas de hierro mayor es la absorcin posible
tanto del hierro hemnico como no hemnico .
107
Mara. Elena Torresani y Mara Ins Somoza
Factores nutricionales involucrados en la absorcin del hierro

Promueven la absorcin
cido ascrbico
Hierro hemnico (carnes)
Alcohol
Afectan la absorcin
cido Ftico (fitatos)
Polifenoles
Fosfatos
Sustancias alcalinas
Factores facilitadores de la absorcin

cido ascrbico
El cido ascrbico o vitamina C es el ms potente facilitador de la absorcin del hierro no
hemnico. Presenta la propiedad de reducir el hierro y evitar as la for~acin _de sales ins~lubles.
A mayor concentracin de Vitamina e mayor ser el po~centa~e de hierro absorbido. _La
adicin a la comida de pequeas dosis de cido .!3-SCrbico perrmte el mcreme~to d.e l~ abs~rcin
del hierro no hemnico, pudiendo observarse en los estudios realizados cambios significati vos a
partir del agregado de 25 mg.
.
.
.
Se ha podido comprobar que la forma sinttica acta en igual magnitud que la contenida
naturalmente en los alimentos.
Carne
Carne vacuna, pollo, pescado y productos de mar actan como promo~ores de la absorcin
del hierro no hemnico, si bien an no se han podido determinar los mecamsmos por los cuales
se hace posible dicho efecto.
Alcohol
Diferentes estudios demuestran que el alcohol incrementa la absorcin del hierro no hemnico en su estado frrico (Fe3+). Este incremento ha sido atribuido a la estimulac~n_d_e l~ secre.,
, trica Se ha observado un incremento en la absorcin estadsticamente significativo coc1on gas
. . . 1
l'f
1
rrespondiente al 23 %. Sin embargo, seguramente debido al efecto mhib1ton_o de os po 1 eno es,
este incremento es relativo cuando el consumo de alcohol es en forma de vmo.
Factores inhibidores de la absorcin

Fitatos
Los fitatos presentes en granos, semillas, vegetales, frutas y races, inhiben fuertemente la
absorcin del hierro no hemnico, siendo su accin dosis dependiente.
_ .
Los fitatos capturan al hierro, dando lugar a compuestos insolubles que se ehrmnan en las
heces interfiriendo as con la absorcin.
_ .,
_
Debido al alto poder de inhibicin, el efecto es intenso frente a_ l~, adic1~n. de pe~ue_nas
cantidades del mismo. Sin embargo este efecto es modificado por la adicin de cido ascrbico,
qu~ puede inhibir a su vez esta accin.
2, 2) Cuidado nutricional en anemias]
Debido a que los productos de fermentacin utilizados en la panificacin pueden degradar completamente la estructura qumica de los fitatos, la accin de los mismos en los
panificados integrales es relativa.
Polifenoles
Los polifenoles son compuestos presentes en las plantas. Hay gran variedad de estos
compuestos, sin embargo los que mayor efecto tienen sobre la inhibicin de la absorcin del
hierro son los que tienen cido glico unido a grupos fosfatos que conforman los taninos.
Estos grupos se encuentran en concentraciones importantes en t, caf y cacao. Dentro de los
vegetales los que contienen considerables cantidades de este compuesto son los vegetales de
hoja verde como la espinaca, hierbas y especias como el organo.
Los polifenoles inhiben la absorcin del hierro no hemnico debido a que en la luz intestinal forman complejos insolubles, es decir actan como quelantes impidiendo de esta forma que
el hierro se encuentre biolgicamente disponible para ser absorbido.
Debido al alto contenido de polifenoles, las infusiones de t y caf son las que mayor
efecto tienen sobre la absorcin del hierro. Sin embargo el efecto vara segn el tipo de
infusin utilizada, las variedades de las mismas y la forma de preparacin, al modificarse la
concentracin de los polifenoles.
Los polifenoles disminuyen la absorcin del hierro no hemnico aproximadamente en
promedio un 50%. Sin embargo cuando se encuentran en altas concentraciones los valores
pueden ser superiores, observndose a travs de estudios que aproximadamente la ingesta de 1
taza de 200 m1 de t disminuye la absorcin entre 75% y 80% y 1 taza de caf de 150 m1
disminuye la absorcin aproximadamente en un 60%.
Los polifenoles presentes en el vino, sobre todo el vino tinto, influyen negativamente
sobre la absorcin del hierro no hemnico, variando la concentracin segn la variedad de
los vinos existentes en el mercado.
El efecto de los polifenoles puede ser disminuido o contrarrestado con la adicin de cido
ascrbico o de carnes a la alimentacin. As, con la adicin de 50 mg de cido ascrbico la
absorcin aumenta en un 50% es decir, que reduce el efecto de los taninos en un 25%; mientras que la adicin de 100 mg de cido ascrbico se anula la inhibicin de los polifenoles .
Por otra parte, cuando los vinos tintos ricos en polifenoles son servidos en una comida
con 100 g de carne, el efecto inhibitorio de los polifenoles se reduce en un 50%.
Fosfatos o compuestosfosforados
Los compuestos fosforados inhiben la absorcin del hierro no hemnico, especialmente las fosfoprotenas presentes en el huevo, la lecitina presente en la SOJa y el cido
ftico presente en los cereales.
El huevo por su alto contenido de fosfoprotenas ejerce un efecto inhibitorio sobre el hierro
no hemnico. Su accin se desencadena por la unin del hierro con los grupos fosfatos a nivel de
la luz intestinal, resultando compuestos altamente insolubles que terminan con la precipitacin
de los mismos. Sin embargo es importante considerar la diferencia de partes del huevo: mientras
el huevo entero inhibe la absorcin del hierro no Hem en 22%, la ovoalbmina, protena prin-
109

cipal de la clara del huevo, lo hace en un 39%.
Las protenas de soja adicionadas a la comida reducen la fraccin de hierro no hemnico absorbido, seguramente debido al alto contenido de fitatos en dicho alimento. Si
bien puede lograrse la disminucin del contenido de tatos mediante el uso de soluciones
cidas o del agregado de enzimas desfitasas, disminuyendo as su accin inhibitoria y
aumentando la biodisponibilidad, la protena de soja sigue considerndose inhibidor de la
absorcin del hierro no hemnico.
Calcio o sustancias alcalinas

El calcio ingerido interfiere significativamente en la absorcin de los dos tipos de hierro,
hemnico y no hemnico.
Las sustancias alcalinas neutralizan la secrecin gstrica e inhiben la absorcin del hierro. Dentro de estas sustancias los lcteos son los que ms se destacan, pero debe diferenciarse
la leche humana que muy probablemente debido a la seroprotena presente favorece la absorcin, siendo considerada de alta biodisponibildad. En el intestino se encuentran receptores
para la lactoferrina humana y no as para la lactoferrna bovina, influyendo esto probablemente en la biodisponibilidad de la leche materna.
En el caso del hierro no hemnico la absorcin es inhibida por mecanismos distintos a los
observados con fitatos y polifenoles, producindose la inhibicin por efecto competitivo del
calcio y el hierro por los receptores ubicados en la clula intestinal. Esta interaccin en la
absorcin se produce cuando son consumidos en la misma comida, pero si en el consumo de
ambos hay una diferencia mnima de una hora el efecto es anulado. Teniendo en cuenta esto, el
efecto puede ser minimizado y mejorar de esta forma la absorcin de ambos nutrientes. Una
forma prctica de lograrlo es preferir para almuerzo y cena las fuentes de hierro y para desayuno
y merienda las fuentes de calcio fundamentalmente leche y quesos.
En un trabajo realizado por Konkachuichai y cols, se mostr como la coccin modifica el
contenido de hierro: a medida que el tiempo de coccin se incrementa, la concentracin de
hierro Hem decrecera, mientras que la de hierro no Hem se incrementara, lo cual estara dado
por la alteracin de las estructuras de hemoglobina y mioglobina, quedando de esta forma
"liberado" y expuesto el hierro, ya sin el grupo Hem, adquiriendo as similares condiciones que
el hierro no Hem para su absorcin (expuesto a factores facilitadores e inhibidores).
Tipos de dietas segn su biodisponibilidad

Dada la gran complejidad de la absorcin del hierro, y teniendo en cuenta que el individuo
consume una alimentacin mixta, ms o menos variada y con presencia o no de los factores
favorecedores e inhibidores, un comit de expertos de FAO/OMS, reunidos en 1985, recomienda
dividir a las comidas ms habituales del mundo en tres categoras, segn su biodisponibilidad:
110
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO
!
'
Biodisponibilidad
2' 2) Cuidado
.
nutricional en anemias
. J
Caractersticas de la Dieta
Alta W.% absorcin)
Dieta variada con cantidades generosas de

carnes de todo tipo Y aporte de vitamina C
Intermedia (10%absorcin)
lDieta a base de cereales

.
' races y lo tubercuos con aporte bajo de carnes y vitamina C.
Dieta a base de cereales, races y/o tubrc los con aporte insignificante o nulo de e;nes Y vitamina C.
Baja (5% absorcin)
Una dieta de b10disponibilidad naja puede conve .

.
~umentan los factores favorecedores de la absorci
rtrse en mt~rmedia, Y esta en alta, si se
Iidad alta puede convertirse en intermedi
on. Por el contrario una dieta de biodisponibilos factores inhibidores de la absorcin. a, y esta a su vez en baja, si se encuentran aumentados
Recomendaciones para mejorar la absorcin

l. Contrarrestar
los factores que int erfiieren con la abs
.
. d 1 h.
.
era de aquellos que la promueven.
orci n e ierro por medio de la presen2. Procurar que los factores que promueven la ab
los que la inhiben.
.,
sorcion se encuentren en mayor proporcin de
3. No es necesario ni conveniente eliminar

.
que contengan sustancias que interfier:or c~mp~eto ~e la ahmentacin aquellos alimentos
4. Cuando una comida
.
.
n en a a sorcin del hierro.
.
es nea en hierro He
f
mhibidores.
m no a ecta la presencia simultnea de factores
5. Cuando una comida es rica en hierro no Hern debe e
factores facilitadores.
star acompanada simultneamente con los
6. Evitar . el consum o d e m
f us10nes
con aporte de t
7
.
.
1 aninos, en forma mmediata a las comidas ricas
por o menos despu d
h
. Cuando se ingieren supleme t d hi
s e una ora de esas comidas.
.
n os e ierro para e
. .
anemia, es conveniente que se acompaen d .
or~e~1r una deficiencia de hierro o una
consuman lejos de infusiones con aport d etJu~os ctricos por el aporte de vitamina C Y se
e e amnos.
en hierro no Hem, Se podrn consumi
5) PREVENCIN
ir
DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO
I M
,
. ejorar ~ traves del manejo de los factores favore
. . .
de la ahmentacin habitual.
cedores e mh1b1dores, la biodisponibilidad
2. Recurrir al manejo de los alimen
f ..
3. Suplementar en for
d.
tos ortificados en los grupos vulnerables.
.
ma me icarnentosa compuestos d h.
mfancia y en embarazadas ya aue por las alt
d rerro y vitamina C durante la primera
de hi erro con 1 a ingesta habitual.
'
,
as necesi ades no se su eI e cubnr. 1 a recomendacin
111

4. Corregir lo antes posible las prdidas excesivas de hierro presente en situaciones ta~es como
diarreas crnicas, parasitosis, hemorragias digestivas, prdidas menstruales en mujeres con
dispositivo intrauterino.
Fortificacin alimentaria
La fortificacin alimentaria resulta una de las estrategias ms apropiadas para la prevencin
de las carencias de micronutrientes. Consiste en la incorporacin del nutriente deficitario en
alimentos consumidos habitualmente por la poblacin.
Condiciones ideales para unprograma de fortificacin

- La carencia del nutriente debe ser general.
- Debe existir un vehculo apropiado.
- Los compuestos de fortificacin deben tener adecuada biodisponibilidad.
- Los compuestos de fortificacin deben ser tecnolgicamente aptos para incorporar.
Caractersticas del vehculo defortificacin

- Tener un consumo universal.
- Fcilmente disponible en la poblacin vulnerable.
- No se deben alterar sus propiedades organolpticas.
- Su costo debe ser mnimo sobre el producto final.
La absorcin del compuesto de hierro incorporado a los alimentos se ve influenciada por
los mismos factores que el hierro no Hem presente en los alimentos.
Para que el hierro incorporado a los alimentos se absorba, es necesario que se encuentre en
forma soluble y para ello debe encontrarse en forma reducido (sales ferrosas) ya que la forma
frrica al ser insoluble no puede ser absorbida a nivel de la luz intestinal.
Por otro lado se debe asegurar que estas sales se encuentren acompaadas de cido ascrbico para que el hierro se mantenga en su estado reducido.
El sulfato ferroso es el compuesto ms ampliamente utilizado, y considerado el patrn de
referencia, ya que es el compuesto de mejor absorcin, no altera el color ni el sabor del alimento
a fortificar, conserva su biodisponibilidad independientemente del alimento utilizado, resiste
altas temperaturas y mantiene su estabilidad a travs del tiempo.
En la Argentina, segn la ley 25.630 se debe fortificar obligatoriamente la harina de trigo
con sulfato ferroso: 30 mg/Kg, adems de cido flico: 2,2 mg/Kg, tamina o vitamina B 1: 6,3
mg/Kg, riboflavina o vitamina B2: 1,3 mg/Kg y niacina: 13 mg/Kg, y la leche que se entrega a
travs de los programas de salud y desarrollo social.
112
Productos fortificados con hierro

Fortificacin
Hierro (mg%)
Producto
Leche fluida ent o Dese. fortificada con Fe
1,0 a 1,5
Leche en polvo ent o Dese. fortificada con Fe
13,0
Yogur saborizado fortificado con Fe
1,8
Yogur con frutas fortificado con Fe
2,4
Postre de leche con Fe (1)
2,6
Cereales infantiles fortificados (2)
12
Arroz fortificado (3)
4,0 a5,0
Fuente: empresas elaboradoras.
(1) Postres de leche fortificados con Fe: promedio de postre Serenito de La Serensima y postre Petit
Nestum Hierro Plus de Nestl.
(2) Cereales infantiles: promedio de cereales para el desayuno de las empresas Nestl y Kelloggs.
(3) Arroz fortificado marcas Mximo y Gallo.
Suplementacin farmacolgica
Constituye una estrategia a corto plazo para el tratamiento de la anemia ferropnica.
Tambin representa una estrategia de prevencin en las poblaciones vulnerables, especialmente cuando no es posible satisfacer las recomendaciones nutricionales de hierro a travs
de los alimentos fortificados.
La absorcin del compuesto de hierro utilizado en la suplementacin tambin se ve influenciada por los mismos factores que el hierro no Hem de los alimentos, razn por la cual
debe ser preferentemente administrado fuera de las comidas y, de ser posible, acompaado de
una fuente de cido ascrbico.
Si bien esta estrategia ha demostrado adecuados niveles de eficacia, existe una limitacin
considerable en lo referido a la adherencia al tratamiento, dado por lo general por las intolerancias o efectos adversos referidos segn la formulacin de hierro utilizado.
113
Mara Elena Torresani y Mara Ins Somo za

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Ziegler, E.; Efectos adversos de la introduccin precoz de la leche entera de vaca en la infancia.
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114
2, 3) Pacientes desnutridos]
3. Cuidado nutricionalen pacientes desnutridos

1)
INTRODUCCIN
As corno la malnutricin por exceso ya es considerada un problema para la salud pblica,

no deja de serlo la malnutricin por dficit, variando la magnitud del problema segn las zonas
geogrficas y especialmente los perodos biolgicos de la vida.
La desnutricin representa un problema mundial, y si bien esta situacin est presente en
los pases industrializados, la mayor prevalencia se registra en las naciones en vas de desarrollo.
Se presentan serias dificultades para establecer esta prevalencia en cada zona, y esto se debe
sin duda a la diferencia de criterios para diagnosticarla, y a la falta de datos estadsticos publicados.
Los grupos ms vulnerables son los menores de cinco aos y la poblacin gerente, no
dejando de observarse dficit en otras edades.
Con frecuencia la desnutricin no solo es un problema por falta de disponibilidad de alimentos, sino tambin un tema de insalubridad y malas condiciones de vida en general.
FACTORES INDIRECTOS RELACIONADOS CON LA DESNUTRICIN
Escasa escolaridad de los padres.

Situacin ocupacional de la familia.
- Viviendas sin acceso a red pblica de agua.
- Viviendas sin retrete con descarga de agua.
- Viviendas sin cloacas.
- Falta de luz y mtodos de refrigeracin.
- Descomposicin de alimentos perecederos.
Falta de lactancia materna o abandono precoz de la misma.
Ablactacin temprana o tarda (antes del segundo mes de vida o despus del sexto).
- Uso inadecuado de los sucedneos de la leche materna.
Condiciones
socioeconmicas
desfavorables
Aumento de prevalencia de diarreas
Aumenta la Dehidratacin
Aumenta la desnutricin
115

A nivel hospitalario, la desnutricin tambin representa un problema de salud, aumentando
la prevalencia de la desnutricin secundaria a procesos patolgicos, donde al igual que en la
desnutricin primaria se produce el sinergismo "desnutricin-infeccin".
A travs de diferentes estudios se han obtenido datos sobre la prevalencia de la desnutricin
hospitalaria, llegando estos valores hasta el 30 % y 50 % (Coats, 1993).
Existe una alta asociacin entre el grado de desnutricin del paciente Y los resultados negativos de la teraputica utilizada, implicando ello mayor uso de los recursos profesionales y
mayores costos al sistema de salud.
La desnutricin de un paciente hospitalizado tiene relacin directa con:
Tiempo de curacin
Tiempo de hospitalizacin
Grado de complicaciones
Riesgo de morbimortalidad
Costo de los Servicios de Salud
Sin tener en cuenta los factores socioeconmicos, y pensando solo en el balance energtico,
las principales causas de desnutricin en un paciente son:
1.
2.
3.
4.
Ingesta insuficiente de nutrientes.

Deficiente digestin y/o absorcin de nutrientes.
Gasto calrico excesivo.
Enfermedades con aumento del metabolismo.
Las principales causas de la desnutricin intrahospitalaria son:
l. La enfermedad en s que exige la hospitalizacin.

2. Estudios diagnsticos o procedimientos teraputicos mdicos o quirrgicos que requieren el
ayuno del paciente.
3. Inadecuada prescripcin dietoterpica.
4. Preparacin y/o distribucin incorrecta de los alimentos.
.
5. Falta de adecuacin de la alimentacin a las condiciones y necesidades del paciente.
Se deben tener en cuenta dos situaciones netamente diferenciadas:
Enflaquecimiento
Prdida de peso de un paciente hasta el momento normopeso, a expensas del consumo de las
reservas, sin alteraciones del metabolismo ni de los humores.
Desnutricin
Prdida de peso del paciente enflaquecido, a expensas del consumo de sus propios tejidos, por
encontrarse ya agotadas sus reservas. Supone perturbaciones metablicas Y modificaciones
fundamentales de tejidos y hormonas.
116
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 3) Pacientes desnutridos]
El enflaquecimiento, la mayora de las veces, es de causa conocida, dependiendo de ella su

intensidad y su gravedad.
Los pacientes enflaquecidos presentan inmunidad normal, sin alteracin en el metabolismo
basal ni en los requerimientos energticos basales. Sin embargo tienen, a veces, tendencia a la
deshidratacin.
Segn la causa y la intensidad del enflaquecimiento, se deber evaluar si es necesario e
indispensable recuperar o no al paciente en su peso.
Para ello se debern diferenciar dos tipos de pacientes enflaquecidos:
a)Delgado constitucional sano

Desarrollo y distribucin vertical de la masa corporal. Presentan cuello largo y delgado,
con tronco estrecho y alargado.
Poseen buena musculatura. Son resistentes a las enfermedades y presentan un adecuado
equilibrio neurovegetativo y emocional.
No requieren tratamiento nutricional para revertir la situacin.
b) Delgado constitucional enfermizo

Desarrollo y distribucin vertical de la masa corporal. Presentan cuello largo y delgado,
con tronco alargado y estrecho pero en el sentido anteroposterior. Hombros cados, escpulas
salientes y abdomen sinuoso.
Poseen un sistema muscular pobre y el sistema nervioso excitable.
Al igual que los pacientes desnutridos, requieren tratamiento nutricional para poder ser
recuperados, dificultndose muchas veces el mismo, por el estado general que presentan.
La repercusin de una desnutricin durante los primeros aos de vida en la edad adulta
representa llegar con dficit de talla, extremidades inferiores cortas en relacin al tronco, tendencia a la obesidad y bajo rendimiento intelectual para la edad.
Durante las ltimas dcadas se ha podido observar en la Argentina una disminucin notable
de la desnutricin de los primeros aos de vida, como consecuencia de intervenciones en el rea
de salud, nutricin, educacin y saneamiento ambiental. Sin embargo, en un porcentaje importante (30% de las familias) contina actuando el efecto negativo de la pobreza, la distorsin de
la familia, y los bajos niveles educacionales y culturales de los padres. A esto se agrega el actual
incremento de los embarazos no deseados de madres adolescentes, que no estn preparadas ni
fsica ni emocionalmente para la maternidad.
Se hace indispensable desarrollar medidas preventivas, que permitan actuar sobre el nio, la madre
Y la familia, ya desde el momento de la concepcin y luego durante los primeros dos aos de vida.
Desnutricin en el pas de la abundancia

La disponibilidad de alimentos de la Argentina, segn datos de la FAO, presenta valores
cercanos a las 3.000 kilocaloras diarias por habitante. Es decir que la vulnerabilidad alimentaria de ciertos grupos se debe a la falta. de acceso econmico a los alimentos.
Las clases ms bajas arman su men familiar a partir de alimentos "rendidores", como pan,
cereales, papas, azcar, arroz y un poco de aceite: ricos, baratos y que sacian; luego viene la
carne, con sus cortes ms baratos y grasos: falda, tapa de asado y tambin hgado y mondongo.
117

La problemtica nutricional del pas es compleja, demostrado recientemente en la Encuesta
Nacional de Nutricin y Salud (ENNyS) cuyos resultados se han publicado en el ao 2006.
La misma se orient a la poblacin materno-infantil: nios de 6 meses a 5 aos, mujeres
embarazadas y mujeres en edad frtil de 10 a 49 aos.
Los resultados de la misma muestran:
- Sobrepeso y obesidad en todos los grupos de edad encuestados.
- Entre un 12% y un 15% de los nios son desnutridos crnicos, no agudos.
- Ms de un 25% tienen deficiencias de ingesta de nutrientes comprobadas
(calcio, vitamina.A, vitamina C, hierro).
- Los nios son cada vez ms bajos de estatura.
- La anemia por deficiencia de hierro es la patologa nutricional prevalente en
nios pequeos, adolescentes y embarazadas.
2)
Valoracin del estado nutricional

Historia clnica y diettica
Adems de los datos clnicos, es fundamental la realizacin de una minuciosa anamnesis
alimentaria para poder determinar:
- el VCT que el paciente ingera hasta el momento.
- gustos alimentarios.
- intolerancias digestivas.
- grado de apetito y presencia de anorexia.
- desgaste corporal (trabajo fsico, mental y actividad fsica).
- entorno psicosocial a la comida (preparacin de la comida y compaas en el acto de comer son
dos factores determinantes en el grado de ingesta de la poblacin geronte).
Se habla de deficiencia ponderal cuando existe una prdida del peso estndar de al
menos un 15% a un 20%.
Esta deficiencia es importante que sea evaluada en cuanto a indicadores, tales como el IMC,
PPI o PPU, PCP, resultando este ltimo el mejor indicador que refleja el cambio de peso en el
ltimo tiempo (ver Evaluacin nutricional en Captulo 1).
Se sabe que cuanto mayor sea el dficit de peso, mayor ser el riesgo de morbimortalidad en
el paciente hospitalizado.
118
Como muchas veces la prdida de peso puede estar enmascarada por la presencia de
edemas, el profesional deber evaluar peridicamente otros parmetros adems del peso,
tales como espesor del pliegue tricipital, circunferencia media del brazo y circunferencia
media muscular del brazo.
Es importante evaluar el grado de catabolismo presente en el paciente, ya que al agotarse las
reservas, el organismo comienza a utilizar protenas tisulares, con balance negativo de nitrgeno.
Para ello se determinar el ndice Catablico de Bistrian (IC) (Ver Captulo 1).
En pacientes que deben ser sometidos a una intervencin quirrgica cobra importancia la aplicacin del ndice de Pronstico Nutricional (IPN) que permite determinar el
riesgo quirrgico del paciente.
Los valores bioqumicos, tales como la albmina y transferrina sricas, debern ser evaluados en cuanto a los datos antropomtricos y nunca para hacer diagnstico nutricional, sino para
complementarlo y poder establecer el pronstico del paciente.
Determinacin de los objetivos del tratamiento

El tratamiento del paciente enflaquecido enfermizo o del desnutrido debe perseguir los
siguientes objetivos:
I Replecin del peso
corporal
Replecin de los depsitos adiposos

Ganancia de la masa magra, logrando el anabolismo tisular.
Mejoramiento
de la fuerza y tonismo muscular.
{
Evitar las complicaciones
Mantenimiento del peso alcanzado
Los objetivos planteados deben ser a corto plazo, de manera que sean concretos y realizables.
Es muy difcil de entrada llegar al peso ideal, ya que muchas veces est presente la anorexia
en el paciente u otras sintomatologas posingestas tales como sensacin de plenitud gstrica
precoz, reflujo gastroesofgico o distensin abdominal.
En cambio si la meta es aumentar en forma gradual el peso, y sobre todo formar masa
magra, ser posible alcanzar el segundo objetivo referido al mantenimiento del peso replecionado,
mejorando significativamente la evolucin del paciente y sin que represente una sobrecarga para
el aparato digestivo.
El planteo de objetivos a largo plazo depender fundamentalmente de la existencia de
patologas de base que provocaron el catabolismo con el consiguiente descenso de peso.
Planificacin de las estrategias
Para lograr los objetivos propuestos, se propone como estrategia fundamental y nica a que
debe apuntar el tratamiento el manejo nutricional del paciente, evaluando cuidadosamente si se
trata de un paciente que es candidato a recibir apoyo nutricional (ver Cuidados para el apoyo
nutrcional, Captulo 5).
119

Se deber manejar una alimentacin hipercalrica, adecundola a las necesidades del paciente.
Se preferir siempre que sea posible manejar la va oral, pero cuando esta no sea suficiente
est
obstruida por otra patologa de base, sin prdidas de tiempo se debern implementar las
O
vas de excepcin (entera! por sonda y/o parenteral).
Una alimentacin hipercalrica es fcil de prescribir, pero muchas veces es difcil de llevar
a la prctica. La gran dificultad consiste en su adecuacin al aparato digestivo.
.
Se deber buscar la adecuacin calrica del individuo, en primer lugar para cubrir la cuota
de mantenimiento y luego s en forma gradual buscar la replecin. Pero tambin se tendr en
cuenta la calidad de la alimentacin brindada, ya que muchas veces el dficit nutricional est
dado por los nutrientes, especialmente las protenas y no tanto por las caloras.
Determinacin de las necesidades nutricionales

Caloras
Dentro de la planificacin de la dietoterapia para el paciente con bajo peso, el primer
componente a pensar ser el VCT, de manera tal de lograr un balance energtico positivo.
El agregado de kilocaloras deber ser leve y gradual para permitir la adaptacin en el
paciente. Se deber tener en cuenta su situacin para determinar la urgencia que tenga de llegar
al peso corporal mnimo para disminuir los riesgos de .morbimortalidad.
Existen diferentes formas o mtodos a utilizar para lograr el aumento calrico:
l. Por anamnesis alimentaria
Se determina lo ms aproximadamente posible, a travs de un recordatorio de 24 a 48
horas, la ingesta calrica actual del paciente. Sobre ella se plantea un aumento del 20% al 30%
del VCT, pero comenzando en forma gradual por un aumento del 5% al 10%.
Este mtodo exige que en el correr del tiempo se realicen los ajustes correspondientes, en
funcin del aumento de peso que se vaya experimentando.
Se corre el riesgo de partir de datos falsos, ya que no siempre los pacientes refieren con
exactitud sus ingestas, o no tienen fiel registro consciente de ellas.
El principal problema es el volumen referido de las ingestas, ya que lo relacionan en cuanto
a su grado de apetito. Como muchas veces este est disminuido, refieren un volumen normal
cuando en realidad consumen un volumen muy bajo, logrando enseguida valor de saciedad.
2. Por frmula SNCB
VCT
:::::
VCB
PA
3. Kcal/Kg de peso segn grado de catabolismo
Lii.~
120
45 Kcal/PA
PI
4. Segn el factor de injuria de la patologa base

GET = GER x FA X FI
GER: Gasto energtico en reposo obtenido por cualquier mtodo habitual.

FA: Factor de actividad.
FI: Factor de injuria de la patologa base o grado de estrs (ver Proceso del Cuidado Nutricional
Captulo 1).
'
Factor de Actividad: en los casos de gran adelgazamiento, y debilidad muscular, se deber indicar
el reposo para disminuir lo ms posible el desgaste corporal, reduciendo as al mnimo los requerimientos energticos del individuo. El reposo a indicar ser ms estricto cuanto ms acentuado
sea el grado del dficit ponderal. Segn el caso, entonces se deber indicar y considerar para
determinar el gasto calrico total, un reposo relativo o reposo absoluto. No obstante, ni bien se
observe una mejora en el paciente y recuperacin gradual del peso, se debern indicar ejercicios apropiados para asegurar el desarrollo muscular, as como tambin la distribucin grasa.
Carbohidratos
Su manejo es muy provechoso en un rgimen hipercalrico.
Los carbohidratos especialmente los concentrados, son un gran recurso para aumentar de peso.
- Tienen baja A. D. E. (6%) lo cual aumenta considerablemente su rendimiento.
- Permiten el ahorro proteico reduciendo al mnimo su consumo metablico.
- Tienen bajo valor de saciedad, lo que permite manejar gran cantidad de ellos.
Sin embargo no se aconseja superar los 400 g/da, ya que los concentrados podran
provocar o aumentar dispepsias fermentativas y trastornos de la evacuacin; y los complejos
aumentaran demasiado el volumen de la alimentacin.
Se deben manejar entre el 50% y 60% del VCT, dependiendo de cul sea el requerimiento calrico.
Si el VCT de la alimentacin es muy elevado se manejar menor valor de carbohidratos para no abusar de los concentrados y para que el volumen de los alimentos aportados no sea excesivo.
Protenas
En general se trata de dar un rgimen hiperproteico ya que las protenas son necesarias no
solo para reponer tejido sino tambin para formar reserva, aun cuando el individuo solo est
enflaquecido y todava no presente signos de desnutricin.
La cantidad de protenas a administrar depende del grado de prdida de peso, si bien hay
un lmite fisiolgico para su manejo. Un exceso importante de protenas representa una sobrecarga metablica para el hgado y el rin (cantidad mxima a utilizar por el organismo con
funcin plstica: 4,5 g/Kg/da).
Se aconseja manejar entre 1 y 1,5 g/Kg de peso ideal por da.
121
\ ,
Como el aumento de la ingestin de protenas se acompaa de un aumento de la excrecin

nitrogenada, slo se aconseja superar esta cantidad y manejar valores su~erior o igual a 2g/K~/da
cuando el organismo est utilizando las protenas tisulares, el balance nitrogenado da negativo y
se busca positivarlo como objetivo del tratamiento.,
. .
,
Se podr determinar la cantidad exacta de protemas a administrar ~~gun el ~rado de cat~bolismo, utilizando la cuota de reparacin (factor 8) o buscando una relacin caloras no proteicas/
g de nitrgeno (CN) menor o igual a 150.
_
. , .
Por otro lado se deber tener en cuenta la calidad proteica, o sea su valor biolgico. Cuanta
mayor reparacin tisular se deba obtener, mayor deber ser la calid~d biolgic~ por el aporte de
aminocidos esenciales (se debe buscar que un 60% y 70% del total de protemas sean de alto
valor biolgico, es decir de origen animal).
.
.
Al seleccionar los alimentos se debe tener en cuenta el aporte proteico Y sus formas de
preparacin, ya que este principio nutritivo otorga alto valor de saciedad a la alimentacin.
Grasas
El manejo de este principio nutritivo proporciona varias ventajas:
- aportan alto valor calrico.
son los principios nutritivos con mayor densidad calrica.
- tienen escasaADE (4%).
_ el exceso se deposita como tal sin requerir etapas intermedias como las protenas y los carbohidratos.
Sin embargo su manejo se ve dificultado, por un lado por los hbitos alimentarios y por otro
debido al gran valor de saciedad que provocan.
_
. .
Se aconseja no superar el 30% del VCT, si bien a veces debido al alto requen~~ento
energtico y a limitaciones para aumentar los carbohidratos, con una buena seleccin se
podr manejar hasta el 35% del VCT.
Valorvitamnico y mineral
Con frecuencia el adelgazamiento enfermizo y la desnutricin estn acom~aados de des:
hidratacin. Si se tiene en cuenta el alto porcentaje de agua presente en los tejidos, se le dara
suma importancia a este componente para el aument~ de p~s-o.
.,
De los minerales el ms importante, por esta deshidratacin, es el Na y su relacin c_o~ el K
Se deber dar un aporte aumentado de Na y disminuido de K, para permitir una
buena relacin Na/K.
El resto de los minerales y vitaminas deben mnimamente cubrir el 100% de las RDA Y
en casos necesarios suplementarios.
Caracteresfisicos del rgimen

Consistencia y digestibilidad
Se deber manejar la consistencia habitual, salvo que exista anorexia o hipore~i~ Y entonces
ser lquida, semilquida o slida pero de fcil disgregacin gstrica, para permmr un menor
122
trabajo gstrico, menor permanencia en el estmago y por lo tanto menor valor de saciedad (ver
Valor de saciedad en este mismo captulo).
Si fuera necesario aplicar una alimentacin entera] por senda o parenteral, se debern
seguir los lineamientos dados en el captulo de apoyo nutricional (Captulo 5) con los requerimientos nutricionales anteriormente vistos.
Temperatura
Se permitirn todas las temperaturas, pero se har hincapi en el uso de la temperatura
templada para favorecer la digestibilidad y evitar el retardo de la evacuacin gstrica, disminuyendo el valor de saciedad.
Volumen
Se deber manejar disminuido, especialmente cuando se presenta anorexia o hiporexia, para
producir menor secrecin, menor tiempo de evacuacin y por lo tanto menor sensacin de saciedad.
El cociente gramo/kilocalora debe ser menor a 1 y por consiguiente la densidad calrica mayor a este valor.
Cuanto mayor sea el valor calrico manejado y menor sea el grado de apetito, mayor
deber ser la densidad calrica de la alimentacin y menor el cociente g/Kcal.
Se recomienda en estos casos manejar una densidad calrica superior a 1,3 para obtener un
bajo valor de saciedad y permitir en el paciente su adherencia al tratamiento, sin ocasionar
sintomatologa digestiva asociada.
El valor de la densidad calrica del rgimen es un perfecto indicador para determinar si el
volumen de la alimentacin es el adecuado.
Cobra mucha importancia las formas de preparacin de los alimentos, ya que muchas de
ellas modifican sustancialmente el peso y el volumen de los mismos, tanto sea aumentndolos
(cereales y legumbres) como disminuyndolos (carnes, vegetales y frutas).
Fraccionamiento
Se debern indicar por lo menos cuatro a seis comidas, segn el VCT manejado.
Se podrn manejar colaciones o comidas entre horas, como recurso para disminuir el
volumen por comida. Pero no se aconseja un fraccionamiento menor a 3 horas entre las
ingestas, para no provocar una sensacin de saciedad permanente debido a la falta de tiempo
para la evacuacin total de los alimentos del estmago.
Cuanto menor sea cada porcin, mejor ser tolerada. Es conveniente para elJo manejar
la densidad calrica de cada preparacin y no solo del rgimen total. Tambin se buscar
que cada porcin tenga una DC lo ms cercana a 1,3, especialmente cuanto menor sea el
grado de apetito que presente el paciente.
La clave para lograrlo ser manejar el mismo volumen de preparacin que estaba consumiendo el paciente, concentrando en l las caloras.
El lquido que acompaa a las preparaciones (tanto como forma de preparacin o como
bebidas) modifica sustancialmente el volumen y por consiguiente la DC disminuyndola.
Se aconsejarn formas de preparacin con bajo contenido acuoso y consumir las bebidas
alejadas de las comidas, usando en ellas la menor cantidad de lquido posible.
123

Se debe ir aumentando en forma gradual, tanto sea el volumen como el nmero
de comidas.
Se deber educar al paciente lentamente y sin presiones, para que llegue a consumir el
volumen adecuado en cada comida.
Residuos
Es importante disminuirlos en la alimentacin por los inconvenientes que representa su
manejo. Aumentan el volumen, aumentan el tiempo de permanencia gstrica provocando mayor
valor de saciedad.
En consecuencia, el manejo aumentado de verduras y frutas, salvo que se implementen las
formas de preparacin adecuadas, disminuyen la densidad calrica de la alimentacin.
Caracteres qumicos del rgimen

Sabor y aroma
Debe ser spido, aromtico y agradable. Se debe buscar estimular el apetito a travs
de la fase ceflica.
Se evitar la monotona y el aburrimiento de las preparaciones, buscando manejar tanto
los condimentos como las preparaciones que ms le gusten al paciente.
Los alimentos debern ser preparados con un valor hednico (no pensando solo en su
contenido nutricional, sino tambin preparados para agradar y gustar).
Clasificacin de alimentos segn su densidad calrica (DC)

Alimentos con densidad calrica baja(~ 0,79)
- Leche flida o en polvo, entera o descremada, con dilucin estndar.
- Yogures descremados naturales, saborizados, frutados y e/cereal.
- Yogur entero natural.
- Quesos untables sin grasa.
- Clara de huevo.
- Vegetales "A" y "B". (>
- Frutas frescas y enlatadas dietticas.
- Flanes, helados, Gelatinas y Postres de leche dietticos.
Alimentos con densidad calrica normal (0,80 a 1,29)

- Yogures enteros saborizados, frutados o con cereal.
- Quesos untables descremados.
- Vsceras = mondongo.v"
- Vegetales "C". (')
- Fruta desecada cocida. ,
- Mermeladas.jaleas y dulces dietticos.
- Cereales y derivados. <'>
- Legumbres. e>
124
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 3) Paciente I.t'Wutndn,f
Alimentos con densidad calrica alta (1,30 a .:,S9l

- Quesos untables semidescremados y tipo crema.
- Ricota entera o descremada.
- Quesos maduros descremados.
- Huevo entero o yema.
- Carnes vacuna, de pollo o pescado (*)
- Frutas desecadas sin coccin.
- Fiambres = j arnn crudo o cocido.
- Salchicas comunes o dietticas.
- Vsceras = Hgado y lengua.
- Cereales en copos.
- Pan comn blanco o integral.
- Pan lacteado blanco o integral.
- Galletitas.
- Azcar y dulces comunes.
- Cuerpos grasos dietticos(manteca, margarina,
mayonesa y salsa golf)
- Crema de leche.
Alimentos con densidad calrica muy alta ( ~ 5,0)

- Frutas secas.
- Cuerpos grasos: manteca, margarina, mayonesa, salsa golf y aceite.
(*) La D C de estos alimentos fue obtenida en cuanto a la modificacin del vnlurnen que los ,ni'i:mo~
sufren al ser sometidos a coccin.
125

Modificacin del volumen de alimentos por coccin
Alimentos
Modificacin de
Volumen en%
Cereales
Arroz blanco
+200
Arroz integral
Harinas finas o fculas
+ 150
+ 30
+ 300 a 500
Harinas gruesas
Fideos
+ 135
Mos""hoks
Municiones
+200
Espaguetis
+ 170
oquis
+ 25
Ravioles
+ 80
Legumbres
+225
Carnes
Rojas
-35
Pollo
30
Pescado
20
Vegetales
"A" y "B"
{ De hoja, cocidos
Con forma, cocidos
-15
-10
-5
"C"
Frutas
Frescas, cocidas
-10
Desecadas, cocidas
+ 120
Fuente: adaptado de Tanoira (1988) y Jimnez (1998).
Monitoreo nutricional
Periodicidad de los controles
. di id d
que se realizarn los controles.
Se debe establecer la peno ict a con . . .
1
cada 15 a 20 das, de acuerdo a la
Se propondrn controles semanales al 1mc10, y uego
necesidad de cada paciente.
. , mientras se asegure el profesional, por lo menos, que
Los controles semanales se manejaran
1 e la estabilizacin y comience la
.
diendo peso Una vez que se ogr
.
d
el paciente no sigue per
.
.,
drn ampliar los controles al inicio ca a
segunda etapa del tratamiento, o sea la replecin, se po a
15 das, luego cada 3 semanas hasta llegar al control mensual.
126
Curva de aumento del peso

Es fundamental planificar con el paciente el aumento de la curva de peso, de manera de
poder manejar sus expectativas.
El aumento de peso esperado deber ser entre 200 y 300 gramos por semana. Un aumento
superior debe presuponer la retencin hdrica, la cual deber evitarse.
Prediccin de la ganancia de peso

En funcin de la ingesta calrica y al gasto calrico de un individuo, se podr valorar su
variacin semanal de peso. Para ello se emplea la ecuacin del balance energtico.
Recurdese que se necesita un valor calrico de 7500 kcal adicionales por semana para
provocar el aumento de I kilogramo de peso.
Ecuacin del balance energtico

a) Estimar el ingreso calrico diario en kilocaloras {I)
b) Estimar el egreso o gasto calrico total diario en kilocaloras (E)
e) Estimar la variacin calrica semanal en kilocaloras
d) Estimar la variacin de peso semanal en kilogramos.
(1-E)
x7
7.500
Suplementos nutricionales
Siempre que sea posible se buscar enriquecer la alimentacin con alimentos naturales para lograr una alta densidad calrica, pero a veces esto no es posible debido al
rechazo del paciente o a las intolerancias que presenta. Se deber recurrir entonces a los
productos nutracutcos disponibles en el mercado, usados como suplementos o complementos de la alimentacin habitual.
.
La disponibilidad de ellos es cada vez mayor, encontrndose productos que aportan
una densidad calrica variable desde 0,5 hasta llegar a 2 kilocaloras por mililitro o
gramo de producto.
Se presentan en el mercado en polvo, para reconstituir, o lquidos listos para consumir.
La ventaja de los productos en polvo es que si bien cada empresa elaboradora recomienda una reconstitucin determinada, el profesional podr variarla {concentrarla o diluirla) segn las necesidades individuales de cada paciente.
Los productos lquidos en cambio, al presentarse listos para usar, pueden ser diluidos, si
bien se aumentara el manipuleo de los mismos, pero no pueden ser concentrados cuando se
necesite una mayor necesidad de nutrientes. (Ver Productos Nutracuticos, Anexo 111).
127
Hojas de Balance de Alimentos, FAO, 2002.
.
INDEC: Incidencia de la pobreza y de la indigencia en el aglomerado Gran Buenos A~res. 2001.
Encuesta Nacional de Gasto de los Hogares, Regin Metropolitana del Gran Buenos Aires. 1998;
Volumen 3 INDEC, Buenos Aires.
Encuesta Nacional de Nutricin y Salud, ENNyS 2006. www.msal.g~v.ar
,,
Coats, K. G., y cols.: "Hospital associated malnutrition: A reevaluatJ.on 12 years later . J. Am.
Diet. Assoc. 1993, 93.
.
,
,
.
,
M
.
uar;acin
de
peso
volumen
y
calidad
sensorial
de
Alimentos
segun
metodos
Jlfilenez,
VI
'
s 1 d C . de
d
coccin. Universidad Nacional de Salta, Facultad de Ciencias de la a u , onsejo e
Investigacin, 1998.
.. ,
OPS _ Conocimientos Actuales sobre Nutricin. Publicacin Cientfica N 565. 1997; 7 _Eclic10~ ..
Tanoira, C.: Equivalencias de cereales y derivados en base a su peso y a su co~t~ido calrico y
g luciditco. Are' a de Produccin de Alimentos
. Hospital Alemn, Escuela de Nutricin, UBA, 1998.
128
2, 4) Sobrepeso
y obesidad]
4. Cuidado nutricionalen sobrepeso y obesidad
1)
INTRODUCCIN
El problema de la obesidad crece notablemente y se ha transformado en uno de los desafos

de la Medicina en el comienzo del siglo XXI.
Las investigaciones en obesidad se multiplican en todo el mundo y, actualmente, conforman
uno d~ los campos de la ciencia en ms rpido crecimiento. Sin embargo, se enfrentan en la
poblacin dos fenmenos opuestos: por un lado la obesidad, siendo cada vez mayor su incidencia, y en el otro extremo, el deseo de delgadez enfermizo y patolgico.
La obesidad comienza a ser vista como un problema para la salud pblica. Ha dejado de ser
una condicin esttica, para convertirse en un factor de riesgo para la salud.
Afecta a casi todos los aspectos de la vida de la persona, no solo a su salud, sino tambin a
su autoestima y a su bienestar social.
Esta enfermedad est aumentando tanto en los pases desarrollados como subdesarrollados,
si bien es mucho ms frecuente en los niveles socioeconmicos bajos.
Afecta en mayor medida a las mujeres que a los hombres, especialmente a partir de los 50 aos.
Del mismo modo, la obesidad infantil tambin ha ido en aumento en estos ltimos aos.
Debido a la modificacin del estilo de vida y al crecimiento de las riquezas, al avance de la
tecnologa y paralelamente al menor desgaste fsico, el futuro no es prspero: la obesidad seguir en aumento con el correr de las dcadas.
Las estadsticas muestran cifras en aumento en la mayora de los pases, lo que llev al
concepto de epidemia global de la obesidad.
En el reciente estudio latinoamericano CARMELA (Cardiovascular Risk Factor Multiple
Evaluation in Latn America), se determin la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en 7 ciudades latinoamericanas: Barquisimeto (Venezuela); Bogot (Colombia); Buenos
Aires (Argentina); Lima (Per); Ciudad de Mxico (Mxico); Quito (Ecuador) y Santiago de
Chile (excepto Barquisimeto, todas capitales de sus respectivos pases). Constituyeron la muestra
11.550 personas de ambos sexos, con edades entre 25 y 64 aos y pudo observarse que las dos
ciudades que ms se destacaron por la prevalencia de obesidad fueron Mxico y Santiago
(definida como un IMC ~ 30 Kg/m2).
129

Prevalencia de obesidad en ciudades de Latinoamrica
Poblacin
Ciudades
Varones%
Mujeres%
Barquisimeto (Venezuela)
23,5
26,l
Bogot
12,8
22,0
Buenos Aires
23,1
16,8
Lima
21,1
23,4
Mxico D. C.
31,7
30,4
Quito
10,3
22,4
Santiago
23,6
29,4
Fuente: Am J Med, 2008; 121 (1).
En la Argentina, hasta hace pocos aos no se dispona de estudios nacionales acerca de la

prevalencia de obesidad, pero s de estudios regionales o sectoriales.
Entre los aos 2004 y 2005 el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin llev a cabo la
Encuesta Nacional de Nutricin y Salud (ENNyS) cuyo procesamiento dependi de la Direccin
Nacional de Salud Materno Infantil del citado Ministerio.
En los datos arrojados se observ que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en las mujeres
frtiles aumenta con la edad, particularmente a partir de los 20 aos, y es ms prevalente en los
hogares con NBI, en quienes reciben asistencia alimentaria y en quienes cuentan con cobertura
de salud exclusivamente pblica.
Ambas situaciones clnicas estn fuertemente asociadas al permetro abdominal, presentando el 29,2 % de las mujeres entre 15 y 49 aos una circunferencia de cintura superior al percentilo
90 (IC: 27,0-31,5), siendo las regiones de Cuyo y Noreste Argentino (NEA) las nicas que
presentan prevalencias por debajo del promedio nacional.
En las mujeres no obesas, el 16 % tambin present un permetro abdominal superior
al percentilo 90.
Se encontr una relacin directa entre el IMC y los valores de tensin arterial y una relacin inversa entre el IMC y el sedentarismo.
Aunque la obesidad no se registra como causa principal de muerte, se conoce el
nivel de interaccin y mediacin que hay entre las Enfermedades Crnicas No Transmisibles (ECNT) y la obesidad, y en consecuencia la influencia que tiene en la rnorbimortalidad generada por otras condiciones.
Segn la Asociacin Americana de Obesidad, slo en los Estados Unidos, los costos de la
atencin directa de salud debido a la obesidad superan los 100 mil millones de dlares al
ao. Si a esto se le suma el estigma social, el deterioro psicolgico, y la discriminacin
econmica que a menudo sufren los obesos, los costos resultantes son altos, tanto para la
salud, como para la calidad de vida.
130
/
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Se define al Sobrepeso como un aumento del peso corporal en relacin a la talla

Se define a la Obesidad como un aumento excesivo de la grasa corporal
Segn Braguinsky, una definicin propuesta de obesidad es "un incremento en el porcenta-
J~ de gras~ ~orporal, generalmente acompaado de aumento de peso, cuya magnitud y distribucin condicionan la salud del individuo".
Per? una definicin ms amplia de obesidad es la que propone Valenzuela, quien hace
referencia a "~~a enfermedad crnica de origen multifactorial caracterizada por un aumento
anormal del tejido graso, secundario a un aumento de la energa absorbida con respecto a la
gastada, que conlleva riesgos para la salud".
Esta ltima definicin involucra varios conceptos importantes de analizar:
La obesidad es una enfermedad crnica, que se puede controlar pero no curar.
En su etiologa participan varios factores, no siendo la sobrealimentacin el nico factor ni
estando siempre presente, por ejemplo ante la disminucin del gasto calrico.
'
El compartimento alterado es el graso y no otro, como puede suceder en personas con alto
desarrollo muscular o con retencin de lquidos.
- Implica riesgos para la salud, siendo este uno de los conceptos de mayor importancia.
Composicin corporal normal aproximada
% del Peso
Componentes
Mujeres
Varones
Masa Magra
80
85
M asa ce 1u 1 ar { Msculos
Vsceras
35
10
37
10
Protenas plasmticas
Lquido extracelular
20
23
Esqueleto
10
10
20
15
Masa Grasa
Normalmente la grasa corporal presenta importantes variaciones cuanticualitativas (cantidad Y distribucin) segn la edad y el sexo: el porcentaje de grasa corporal aumenta con la edad,
tanto en los varones como en las mujeres. Esta variacin se estabiliza alrededor del 20% al 25%
e~ la mujer adulta Y entre el 15% y 20% en el hombre adulto, ubicndose fundamentalmente a
nivel p~rifrico en la mujer (femorogltea) y a nivel central en el hombre (abdominal).
Mientras que la forma femorogltea es exclusiva de la mujer, la distribucin central es
predominante en los hombres, pero la pueden presentar tambin las mujeres, fundamentalmente
al llegar a la etapa perimenopusca.
. Bray propone llegar a un diagnstico de obesidad en base a la cantidad de masa grasa
estimada segn el sexo:
131

% de Grasa corporal s/ sexo
Categora
Varones
Mujeres
Normal
24a 30
12 a20
Borderline o Lmite
31 a 33
21 a25
Obesidad
> a33
> a25
Fuente: Bray, G.,-2003.

Clasificacin de la Obesidad
Tipo de obesidad
Criterio
De etiologa determinada (2 % a 5 % de los casos).

Etiologa
Enfermedades endcrinas - Lesiones hpotalmicas.

De etiologa indeterminada (95 % a 98 % de los casos).
Factores genticos - Factores ambientales.
Anatoma segn
nmero de
adipocitos
Hipertrfica (aumento de tamao de adipocitos),

Hiperplsica o hipercelular ( aumento de tamao y nmero
de adipocitos).
Difusa o Armnica
Segn distribucin
de masa grasa
Abdominal o Androide (predominio del

tejido adiposo en la mitad superior del
cuerpo y cintura).
Localizada
Femorogltea o Ginoide (predominio del tejido adiposo en la mitad mferior del cuerpo).
Distribucin del tejido adiposo

La localizacin de la grasa en el cuerpo humano reviste importancia decisiva en el riesgo
metablico y v~scular. La grasa corporal se encuentra distribuida en ~I organismo generalmente
en dos grandes sectores: la grasa subcutnea (bajo la piel) y la grasa profunda (rodeando a los
diversos rganos internos).
_ La grasa subcutnea representa cerca del 80% de la grasa total, dividind~se anat_mi~ame~,te
a nivel abdominal y gluteofemoral. En la mujer no obesa predomina la distribucin
gluteofemoral con respecto al hombre. Sin embargo en este tiende h distribuirse unif?rmemente en el individuo no obeso, aunque vara con la edad y aumenta en forma progresiva en
1a regin abdominal con el envejecimiento.
La grasa profunda se subdivide en visceral (omental y mesentrica) y retroperitoneal, no
presentando grandes diferencias sexuales en individuos no obesos. Representa entre un
15% y un 20% de la grasa corporal total.
132
Estas diferentes localizaciones del tejido adiposo presentan variaciones en su nivel metablico, y en base a ello Bjorntorp clasific a este tejido en tres grupos:
- Tipo I: metablicamente lento.
- Tipo II: metablicamente intermedio.
- Tipo Ill: altamente metablico.
Diferencias fisiolgicas y metablicas del tejido adiposo
Caractersticas
Tipo!
Tipo II
Localizacin
Femoroglteo
Subcutneo
abdominal,
mamario,
retroperitoneal y
probablemente
nuca, cuello,
hombros y espalda.
Uplisis
Baja
Intermedia
Fisiologa
Tipo III
Reserva para
embarazo y
lactancia.
Visceral:
omental y
mesentrico.
(intraabdomnal
o vsceroportal).
Alta
Disponibilidad
inmediata.
1
En los ltimos aos se ha comenzado a considerar al tejido adiposo como un rgano

extendido a .lo largo del cuerpo que desempea un papel importante en la regulacin
metablica y endocrina.
En la distribucin del tejido adiposo participan numerosos factores, destacndose los genticos, nerviosos, endocrinos y metablicos.
}-:-~lip~proteinlipasa (LPL) juega un papel importante en la localizacin de la grasa, l::i!.qlle
es la eilz~ma encargada de captar los tnghcndos circulantes y almacenarlos. may;-;~;tivdad
de la enzima iayoTetera1riiacnm1e1-de grasa.
. n el adipocito el ni~] decortiscl insna promueve acumulacin de lpidos por intermedio de la actividad de la LPL, mientras que la testosterona, la hormona de crecimiento y
probablemente los estrgenos ejercen efectos opuestos.
Las hormonas sexuales en la mujer desempean un papel fundamental en el aumento de la
actividad de la lipoproteinlipasa, localizada especficamente en el tejido adiposo subcutneo
femoroglteo (tipo I), siendo responsables del aumento de grasa en esta regin.
1:a -~~~~~~.:_.I:~~~ no experimenta v~l~s~~

durante el ciclo menstrual, pero s
durante ~Le_rnba~~zo (a.~menta en forma considerable para asegurar depsito de grasa como
~.a....fie eE~~gft._p~r<! ~r:~~ida-e"J' ra=cfancia:dnd.laactvidad de la LP"L -,Hsmye
progresivamente). En la menopausia, se observa una disminucin de la actividad de la LPL a
la mitad, igualndose a la de los hombres. Por otro lado, los estrgenos promueven la sntesis
de leptina y tienden a atenuar el apetito.
133

En la grasa omental o visceral la progesterona compite con el cortisol por los receptores
glucocorticoideos y disminuye los efectos de la LPL. Durante la etapa reproductiva de la mujer
hay mayor actividad de la LPL y menor liplisis, estimulada por las catecolaminas, en la regin
femorogltea con respecto a la visceroabdominal, en tanto que despus de la menopausia se
pierde la especificidad regional. Sin embargo estas diferencias tienden a restablecerse cuando
las mujeres posmenopusicas son suplementadas con estrgenos y progesterona, aunque la progesterona parecera ser la mayor responsable del depsito graso subcutneo.
Segn autores como Pascot y Raikkonen, se ha comprobado que con el aumento de la edad,
la grasa viscero-abdominal puede incrementarse casi tres veces ms en el hombre que en la
mujer, pero la influencia de la menopausia hace que se igualen ambps sexos.
La obesidad androide se asocia con un aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2,
ater()e~~~$i~JiiR~ffiri.e~~~ --- . . . . --- - - . .
. . . . . .. . . . - ------ ....
La adiposidad abdominovisceral, independientemente del_ grado de sobrepeso y del
seX(),-se"asoacocomplicaciones.c.ardio!.2g,i~~tb_l~-~~s:_Hay una movil1zac1onrpidad~-cTdos-grasosTbiswalvefde1tejido adiposo portal, estimulando la gluconeognesis e inhibindose la captacin perifrica de insulina (se produce un aumento en la
sntesis de VLDL, LDL, glucosa e insulina).
Esta distribucin grasa depende de los niveles hormonales diferentes en cada sexo. Esta es
L~ razn R.~la cu~nJID!l$!,.Y!_~~J.~?_..}~ distribucin g_~~~-~e_g;~i:_los cambios hormonales
experimentados en sus distintos momentos biolgicos. El nivel de estr~~
senta un -factor preventivo del riesgoc;-diovascular y metablico.
Obesidad
Aumenta el riesgo de
Diabetes Mellitus
Enfermedades cardiovasculares
Dislipoproteinemias
Complicaciones quirrgicas
Complicaciones en embarazo y parto
Alteraciones osteoarticu lares
Litiasis vesicular
Disminuye la calidad de vida
134
2,
4) Sobrepeso y obesidad]
TIPOS DE OBESIDAD SEGN LA DISTRIBUCIN GRASA
El endocrinlogo Jean Vague en 1947 seal las diferencias entre dos tipos de obesidad
(androide Y ginoide) determinadas fundamentalmente por los esteroides sexuales. Segn esta
distribucin grasa, C. Bouchard y cols. clasificaron a la obesidad en 4 tipos:
Tipo de obesidad
Denominacin
Localizacin exceso de grasa
Tipo 1
Difusa
Por todo el cuerpo
Tipo2
Androide
Central o troncoabdominal
Tipo3
Visceral o vsceroportal
Abdominovisceral
Tipo4
Ginoide
Femorogltea
Fuente: Bouchard, 1990.
La importancia de la ubicacin del tejido adiposo radica en la variacin de la velocidad y el comportamiento con que los diferentes tejidos reciben a los cidos grasos liberados por el tejido adiposo.
Desde el punto de vista metablico, el tejido adiposo visceral es considerado como el ms
activo, por un lado por la mayor respuesta a los estmulos lipolticos y lipognicos, y adems
por la mayor concentracin de receptores B adrenrgicos y la disminucin de los receptores
insulnicos en sus adipocitos.
El recambio de cidos grasos es ms rpido en la grasa visceral cuyos cidos grasos llegan al
hgado en primer lugar (van directamente al sistema venoso portal, donde se produce un aumento
importante de su concentracin, con alteraciones de la neoglucognesis.). En cambio, la grasa perifrica o adipocitos subcutneos, los vierte ms lentamente, se diluyen en la circulacin general o
sistmica, llegando primeramente al tejido muscular, sin producir un efecto metablico importante.
Obesidad central
Acumulacin de TG en
depsitos centrales
Aumento de AGL
Cuando el tejido graso visceral se encuentra aumentado, los cidos grasos libres llegan
directamente al hgado, ocasionando una repercusin metablica y clnica: se produce una disminucin del clearance heptico de insulina (el hgado normalmente metaboliza alrededor del
50 % de la insulina que llega desde el pncreas, pero los cidos grasos libres bloquean esta
funcin) conjuntamente con un aumento de la gluconeognesis y de la sntesis de los triglicridos. Estas alteraciones metablicas actan como disparadoras de los siguientes cambios clnicos:
hiperglucemia, dislipemia e hiperinsulinismo.
135
2)
l. Valoracin del estado nutricional

Si bien a veces resulta dificultoso realizar la valoracin antropomtrica del paciente obeso,
este paso constituye el eslabn inicial del tratamiento, para que este sea bien encarado Y poder
alcanzar resultados satisfactorios.
Edad
Momento biolgico
Factores fundamentales a considerar ( Peso actual y talla
Distribucin de grasa
Enfermedades asociadas
Evolucin del peso en los distintos momentos de su vida
Tratamientos anteriores
Ingesta alimentaria habitual
Intolerancias digestivas
Conductas alimentarias (pesquisar seales de alarma)
Priorizacin de las funciones de los alimentos
Gasto calrico (ritmo de vida-trabajo-actividad fsica)
Se debe indagar sobre
Funciones de los alimentos

Fisiolgica
~I
Sociabilizacin
1/
<,
Alimento
Teraputica
Placer
Resulta fundamental para mantener un balance calrico que la funcin de sociabilizacin como la de obtener placer a travs de los alimentos no se encuentren acentuadas.
Se deber educar al respecto y trabajar para que sean situaciones espordicas Y no de
manejo diario en la vida del ser humano.
Tambin se deber evaluar el gasto calrico y en base a l, cmo es el balance energtico del paciente.
Balance Energtico
[Egreso Energtico
136
[L____G_a_s_to_E_n_e_rg__u_
c_o~
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO
2,
Debe ser registrado a travs de anamnesis alimentarias o autorregistro de alimentos.

El problema planteado para determinar el consumo en los pacientes obesos es el subregistro
que presentan de sus ingestas, muchas veces porque ocultan lo que comen y otras ni siquiera son
registradas en su conciencia,
Sin embargo hay obesos uue consumen menos que una persona normopeso.
/
Gastoenergtico~
-e"'{(?
A-7"'"
0-
,._;
El gasto calrico o energtico en un individuo est dado por tres componentes: el ndice
Metablico Basal, la termognesis y la actividad fsica.
ndice Metablico Basal o Gasto Energtico en Reposo (GER) :::-~<'?:,,., .
(e:,
c...---
.
Incluye el gasto energtico para el mantenimiento de los sistemas ~anismo
y la homestasis
de la temperatura corporal en reposo. Representa aproximadamente ~
del gasto calrico total.
Depende de:
Edad: el gasto mayor corresponde a los lactantes, disminuyendo gradualmente durante la niez,
y una disminucin ms lenta (del 2% por dcada) durante la vida adulta (a partir de la
segunda dcada de vida).
Sexo: el gasto metablico es menor en las mujeres, debido seguramente a la menor proporcin
de masa magra en relacin a los hombres.
Momento biolgico: el gasto metablico flucta en la mujer adulta, en relacin a su ciclo
menstrual. Aumenta en promedio 150 kcal/da en la segunda mitad del ciclo. Tambin
aumenta la tasa metablica durante el embarazo, debido a los procesos de crecimiento
uterino, placentario y fetal.
Peso o masa magra: a mayor peso o mayor proporcin de masa magra, corresponde un mayor
ndice metablico ya que la reduccin de calor depende del rea cutnea total.
Clima: el metabolismo basal de las personas que viven en climas tropicales es hasta un 20%
superior al de las personas que viven en climas templados.
Temperatura corporal: por cada grado centgrado superior a los 37 C, el metabolismo basal
aumenta aproximadamente el 10 %.
Patologas hormonales: el ndice metablico de reposo depende del estado hormonal de tiroides
Y de la actividad del sistema nervioso simptico. Una glndula tiroidea con funcin disminuida (Hipotiroidismo) puede decaer el metabolismo basal hasta el 30 % y 50 %. En cambio
su hiperactividad (Hpertiroidismo) puede aumentarlo hasta un 100 %.
Termognesis
Representa el gasto energtico proveniente de los procesos metablicos provenientes
ante el consumo de alimentos (Efecto Trmico de los Alimentos -ETA- o Termognesis
Inducida por la Dieta -TID-).
137

Significa entre un 10% y un 15% del gasto energtico total.
Est dada por dos componentes:
Termognesis obligatoria
Dada por el costo metablico del procesamiento de los nutrientes.
Termognesis adaptativa o facultativa
Dada por la cantidad de nutrientes ingeridos y adems influenciada por la actividad fsica
posingesta, el fro, la nicotina y la cafena.
Aaividadfisica
El gasto calrico producido por la actividad fsica, si bien es el componente ms variable.

representa entre un 15% y un 30% del gasto calrico total.
El gasto energtico de una actividad determinada es proporcional al peso corporal, por
lo tanto una persona con sobrepeso gasta ms energa en realizar cualquier movimiento que
una persona con peso normal, y si bien en general, los obesos son menos activos que los de
peso normal, este menor tiempo dedicado a la actividad fsica, no supone necesariamente
una reduccin del gasto calrico.
En base a lo planteado, y al balance analizado, matemticamente podra decirse que la
obesidad estara dada por un balance energtico positivo, entre el ingreso y el gasto energtico.
Sin embargo este balance no es esttico, sino dinmico e interactuante.
Nada mejor para demostrarlo que observar a personas que por largos aos ingieren excesos
moderados de alimentos, sin registrarse un aumento de peso proporcional a la ingesta. Y esto se
debe a que este balance energtico positivo, produce mayor desarrollo de masa magra y grasa,
las cuales a su vez producen mayor gasto energtico, balanceando as el mayor consumo.
Balance energtico
moderadamente positivo
Mayor desarrollo
masa magra y grasa
Balance de energa
(Adecuado para el nuevo peso)
Mayor gasto energtico
Estos sistemas compensatorios son explicados por la teora del genotipo ahorrador descripta
por el genetista y diabetlogo norteamericano Neel en 1962 y revisados recientemente. Si bien Neel
hablaba de un gen ahorrador, no se ha encontrado ningn gen aislado que acte "0mo tal, sino que
se observa una estrategia genrnica de defensa de las reservas energticas ,.,11 L=v ue las hambrunas
alimentarias. Son numerosos genes los que interactan con otros genes desarrollando una estrategia
ahorradora. El ejemplo ms grfico es el caso de la leptina presentado en 1994 por Friedman y
colaborado~es como una adipocitoquina con accin hormonal producida en el tejido adiposo
blanco, en forma proporcional a su magnitud, actuando sobre sitios especficos del hipotlamo,
con efecto catablico, disminucin significativa del apetito y aumento del gasto energtico.
138
2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Ante un tratamiento hipocalrico, al disminuir la masa grasa, disminuira significativamente la leptina, aumentando paralelamente el apetito y reducindose el gasto energtico, con el
consiguiente riesgo de la recuperacin de peso. Recientemente, en el ao 2003, Friedman seala
que justamente la activacin de esta respuesta metablica a la prdida de peso es lo que dificulta
un adelgazamiento exitoso en el mediano o largo plazo.
Existira la posibilidad de que en la obesidad se produzca una resistencia a la Ieptina, por
causas hasta ahora desconocidas, por lo cual a pesar de la hiperleptinemia presente en los
obesos, no se inhiba la obesidad.
Frente a este paradigma, se encuentra un medio con alta disponibilidad alimentaria y
un sedentarismo obligado cada vez ms marcado, por lo que la obesidad resulta una consecuencia natural y previsible.
Valoracin Antropomtrica
Valoracindelpeso corporal
El peso corporal es un parmetro global, siendo varias las denominaciones de peso que se
manejan en un paciente obeso.
Se deber evaluar:
Peso Actual (PA): es el que presenta el paciente en el momento de la entrevista.
Peso Habitual o Usual (PU): es el que refiere el paciente que ha mantenido en los ltimos aos.
Peso Deseado (PD): es el que el paciente aspira a alcanzar, donde considera que se sentir mejor.
Peso Ideal (PI): es el dado por tablas o frmulas, en relacin a una talla, edad y contextura, en
el cual se obtiene mayor expectativa de vida.
Peso Ideal Corregido (PIC): es el calculado en funcin al porcentaje de masa grasa metablicamente activa que presenta el paciente.
Peso Posible (PP): es el posible o factible de alcanzar y mantener luego del tratamiento, en
funcin de variables que se van presentando a medida que transcurren los aos.
Para qu se utiliza cada peso

- El peso actual y el usual o habitual se usan para realizar la valoracin antropomtrica.
El peso ideal se emplea para la determinacin del peso ideal corregido, el cual se utiliza para
la determinacin de las necesidades energticas, segn el mtodo empleado.
El peso deseado y el posible se tienen en cuenta para establecer las metas del tratamiento, y
responder a la expectativa del paciente sobre cunto debe o puede pesar.
Datos de inters para recordar:
1 libra
1 pulgada
0,453 kilogramos.
0,025 metros.
139
Determinacin del peso ideal

El clculo del peso ideal puede ser determinado por tablas confeccionadas segn estudios
poblacionales, en base a una poblacin de referencia, o estimado por una serie de frmulas
matemticas que se han desarrollado relacionando el peso actual de la persona, su talla, la
contextura, el sexo y la edad.
Estimacin del Peso ideal por tablas

Se tiene en cuenta la talla, sexo y contextura fsica. Las tablas disponibles fueron elaboradas por las compaas norteamericanas de seguros de vida, determinando en una poblacin de
referencia el "peso ideal" con el cual cada individuo alcanzara mayor expectativa de vida.
Se basa en las tablas utilizadas por la Metropolitan Life Insurance Company, publicadas en
1959 y modificadas en 1983 (ver Captulo 1).
Para usarlas es necesario determinar la contextura o constitucin corporal, segn la
circunferencia de la mueca.
Estimacin del Peso ideal por frmulas

Se usan para estimar de manera rpida el peso ideal aproximado que una persona deberla tener.
Las frmulas ms utilizadas son la Ecuacin de Hamwi, la Frmula de Lorentz, el ndice
de Bracea, la Frmula de la Metropolitan Life Insurance Company y segn el IMC deseable.
Al analizar los resultados obtenidos para cada una de estas frmulas, se han observado
diferencias significativas entre unas y otras. En tal sentido, como su nombre lo indica es un
valor "ideal" por lo que no hay que olvidar que este debe interpretarse solo en forma orientativa.
Cuantas ms variables contemple la ecuacin o frmula, mejor estimar y ms se adaptar a la realidad de cada paciente.
Porfrmulas
Se usan para determinar de manera rpida el peso ideal aproximado que una persona debera tener.
a) Ecuacin de Hamwi
Tiene en cuenta las variables talla y sexo y puede ser corregida en base a la contextura y a
la presencia de talla baja (ver Captulo 1).
b) Frmula de Lorentz
Tiene en cuenta las variables talla y sexo.
P = T (cm) - 100- (T (cm) -150)
K
K varones "' 4
K mujeres "'2
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2 , 4) S o b repeso y obesidad
e) Frmula de Broca
Slo tiene en cuenta la variable talla.
P = T (cm) - 100
d) Fr!~ de la Metropolitan Lije Insurance Company.

Solo tiene en cuenta la variable talla.
PI "' 50 + (0,75 x talla (cm) -100)
e) Segn IMC deseable

Tiene en cuenta las variables talla e IMC buscado como buen pronstico de riesgo.
PI = IMC deseable . Talla (m) x Talla (m)
f) Otras frmulas
P=T -
105 (para contextura chica)

100 (para contextura media)
95 (para contextura grande)
Determinacin del peso ideal corregido

Debido_ a que el tejido adi~~so no es metablicamente activo como la masa libre de grasa,
para deterrm~ar el gasto energtico del paciente obeso, es necesario corregir su peso ideal.
Se considera que la masa magra es aproximadamente 4 veces metablicamente ms activa
que la.masa grasa: es decir que del peso corporal excesivo, un 25% es activo metablicamente.
, Si se ~etermmara el gasto energtico por el peso actual del paciente, el mismo resultana _d~masiado elevado. Si en cambio se utilizara el peso ideal, no se contemplara el gasto
suficiente
para
..
. el sostn de 1 a masa corpora 1 magra
que se reqmere
como soporte estructural
del tejido adiposo adicional.
so Por esta razn es que se _hace necesario corregir el peso ideal, en funcin al grado de
d brep~so que presente el paciente, para estimar el gasto calrico del paciente obeso y luego
eterrninar sus necesidades calricas.
Siempre que la frmula o mtodo a emplear pida como dato el peso ideal (PI) deber ser
reemplazado por el valor del peso ideal corregido (PIC).
'
Frmula de Wilkens para corregir el peso ideal

PIC
(PA - PI) x 0,25 + PI
141
Determinacin del peso posible

Variable a contemplar por sobre ei peso ideal
1 Kg e/ dcada despus de los 20 aos
1 Kg c/10 Kg de sobrepeso
1 Kg e/ 10 aos de sobrepeso
1 Kg el hijo (para las mujeres)
Para obtenerlo se deben agregar 1 kilo al valor del peso ideal. de acuerdo a cada una de las
siguientes variables presentes:
Valoracin de la masa grasa

Tal como se expres anteriormente, el aumento de masa grasa es lo que determina la obesidad, razn por la cual se hace necesario determinar en primer lugar el tenor de esta masa grasa
y luego su distribucin corporal.
Cuantificacin de la masagrasa
' d e t'ec~t~~s
o mtodos
El porcentaje de masa grasa del organismo puede obtenerse a traves
.:
,
sofisticados o con relativa precisin utilzando mtodos sencillos como la medicin de ciertos
pliegues cu;neos, o con el auxilio de frmulas o tablas que permitan estima~ su calcularlo._.
Tal como se vio el en Captulo 1, se puede estimar la masa grasa a travs _de uno o ~anos
pliegues cutneos. Uno de los mtodos ms utilizados es la ~c~a~in d_e _Durnm que estima la
densidad corporal a partir de lo sumatoria de los pliegues bicipital, tricipital, subescapular Y
suprailaco. O bien aplicar la frmula de Deurenberg, como se ver ms adelante.
Distribucin de la masa grasa

Se puede establecer la distribucin grasa o la localizacin de la misma, a travs de varios
indicadores que determinan a su vez el riesgo de presentar complicaciones por el sobrepeso
presente y su distribucin.
ndicecintura/cadera
El contorno de la cintura tiene relacin con la grasa abdominal, Y el contorno_ de la cadera
con la grasa subcutnea, por lo que al medir la relacin cintura/cadera se est midiendo la relacin grasa abdominal/grasa subcutnea.
ICC
142
Permetro cintura abdominal

Permetro cadera
2,
Se establecen las siguientes categoras:

Sexo
Superior o androide
Inferior o ginoide
Varones
> 0,95
< 0,75
Mujeres
> 0,85
<0,70
Circunferenciade la cintura
Determina la adiposidad abdominal, o sea la distribucin de grasa a nivel del tronco, siendo el parmetro ms sencillo para lograrlo. Permite evaluar el riesgo, siempre
asociado a otros indicadores.
~
C = superior a 100 cm
Riesgo
En forma generalizada se considera riesgo a un valor superior a 100 cm, pero si se relaciona
la circunferencia de la cintura con el sexo, la OMS en 1998 establece el grado de riesgo metablico o de aparicin de complicaciones:
Riesgo cardiometablico
Bajo
Aumentado
Muy uumentado
Permetro de cintura segn sexo

Mujeres
< 80cm
Varones
!
<94cm
80-88cm
94-102 cm
> 88 cm
> 102cm
Fuente: Clinical Guidelines on the identification, evaluation and treatment of Overweigtn and
Obesity in Adults. NIH Publication N 98, I 998.
Existen tres lugares anatmicos diferentes para determinar el valor de la circunferencia de

la cintura, segn la altura tomada como punto de referencia:
Cintura menor: corresponde al dimetro ms estrecho.
Cintura umbilical: corresponde a la altura del ombligo
Cintura recomendada por la OMS: corresponde al punto medio entre el reborde costal (la
duodcima costilla) y la cresta ilaca.
La cintura recomendada por la OMS es el patrn de medida de cintura ms aceptado y
utilizado a nivel internacional.
Este indicador pierde su poder de prediccin cuando el BMI es ;;;,; a 35 Kg/m2, ya que estos
pacientes generalmente exceden los puntos de corte mencionados, y por otra parte se dificulta la
ubicacin del lugar en pacientes con alto grado de obesidad.
143

DIMETRO SAGITAL
Permite determinar la grasa intraabdominal, considerndolo uno de los parmetros ms

representativos, ya que al encontrarse el paciente en posicin supina, la grasa subcutnea tiende
a desplazarse hacia los flancos, mientras que la intraabdominal tiende a permanecer en el centro,
elevando as la medida del dimetro sagital.
,
Se determina permaneciendo el paciente acostado en decbito dorsal y se realiza la medicin
en espiracin, desde la base de la camilla hasta la parte ms alta del abdomen, ayudndose con un
nivel perpendicular al eje del paciente colocado sobre el abdomen.
La medicin del dimetro sagital presenta una buena correlacin con la acumulacin
adiposa abdominovisceral.
Riesgo metablico segn dimetro sagital
Mujeres
> a 25 cm
Varones
> a 23 cm
DIAGNSTICO DE OBESIDAD
El diagnstico de obesidad puede establecerse a simple vista en forma subjetiva, o por varias
frmulas utilizadas en forma prctica; los mtodos ms reconocidos son:
a) Segn porcentaje de sobrepeso

Mediante la siguiente ecuacin se puede determinar el porcentaje de sobrepeso, pero sin
tener en cuenta los componentes del mismo:
% de sobrepeso . ,
PA -
PI
PI
Y en base a este porcentaje diagnosticar la obesidad:
% Sobrepeso
144
Diagnstico
Hasta20 %
Sobrepeso
20a29 %
Obesidad media
30 %y+
Obesidad grave
100
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRJCIONAL [CAPTULO
2,
b) Segn la determinacin de la masa grasa

Frmula de Deurenberg y colaboradores:
% de masa grasa
1,2 (IMC)+ 0,23 (edad) - 10,8 (sexo) - 5.4
Sexo Femenino= valor O.

Sexo Masculino = valor l.
Esta frmula estima en aproximadamente un 80 % la masa grasa, con un error estndar bajo (4 %)
con lo cual predice y no diagnostica a la obesidad. Adems, una de las limitaciones fundamentales
de esta ecuacin es que pierde prediccin a medida que aumenta la edad, ya que en esta etapa
bolgicaes normal el aumento de masa grasa a expensas de una disminucin de la masa magra.
Obesidad segn sexo y% de masa grasa
Sexo
\,
% de masa grasa
Mujeres
> al 33%
Varones
> al 25%
e) Segn IMC o ndice de Quetelet

En e] ao 1998 el Panel de Expertos en Identificacin, Evaluacin y Tratamiento del
Sobrepeso y la Obesidad en Adultos del Instituto Nacional de la Salud (NIH) de Estados Unidos
adopt la clasificacin de la OMS para la definicin y clasificacin del grado de obesidad, segn
los valores del IMC o ndice de Quetelet.
Por otro lado, las recomendaciones generales para el tratamiento de la obesidad se
basan en el IMC.
Clasificacin de sobrepeso y obesidad segn IMC (OMS)
IMC (Kg/m2)
< 18,5
Diagnstico
Delgadez
18,5 a 24,9
Peso normal, sano o saludable
25,0 a 29,9
Sobrepeso
30,0a34,9
Obesidad Grado I
35,0 a 39,9
Obesidad Grado II
;::40,0
Obesidad Grado lII Mrbida
Tambin podra determinarse diagnstico y rangos de obesidad a partir de la valoracin del

PPI y PPU (ver Captulo 1).
La Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) en su ltimo consenso del
ao 2007, presenta dos diferencias importantes con respecto a la clasificacin de la OMS del ao
1998: Por una parte, el rango que abarca el sobrepeso lo divide en dos categoras, calificando al
sobrepeso de grado II como preobesidad. Una segunda diferencia es la introduccin de un
nuevo grado de obesidad: obesidad grado IV (u obesidad extrema) para aquellos pacientes
145

con un IMC = 50 Kg/m- y que son tributarios de indicaciones especiales en la eleccin del
procedimiento de ciruga baritrica aconsejable.
Clasificacin de sobrepeso y obesidad segn SEEDO 2007
IMC (Kg/m2)
< 18,5
Diagnstico
Peso insuficiente
18,5 a24,9
Normopeso
25,0 a26,9
Sobrepeso grado I
27,0 a29,9
Sobrepeso grado I1 (Preobesidad)
30,0 a 34,9
Obesidad grado I
35,0 a 39,9
Obesidad grado II
40,0 a49,9
Obesidad grado III o mrbida
50
Obesidad grado IV o extrema
>
Obesos con Peso Normal (OPN)

Un aumento de peso que permita alcanzar y pasar un IMC de 30 Kg/m 2 es ccnsi'derado obesidad, puesto que prcticamente no existe tejido que no sea el graso que pueda
elevarlo por encima de estos valores.
.
Por otra parte, valores de IMC entre 25 y 29,9 Kg/m2 son considerados como sobrepeso,
puesto que muchas veces es la masa magra la que est incrementada, como ~ucede e? pe:so_nas
robustas y de importante musculatura. En este grupo de poblacin para precisar el diagnostico,
se debe referir ms al porcentaje graso que a su relacin peso~talla. .
'.
.
.
Debido a la alta asociacin del tejido adiposo intraabdommal o visceral con hiperinsulinemia, intoleranci~ a la glucosa, diabetes tipo 2, hipertrigliceridemia, niveles elevados d~ colesterol LDL y niveles reducidos de colesterol HDL, es que independienteme~te_d~ la cantidad total
de grasa corporal se presente O no sobrepeso, es conveniente que a todo individuo que presente
distribucin alter~da de su masa grasa por algunos de los indicadores visto~, s_e lo, som.eta a
tratamiento para la reduccin y/o redistribucin de esta grasa visceral y disminuir as1 el nesgo
de las enfermedades metablicas.
.
Entonces si al determinar la masa grasa corporal, se diagnostica un aumento de la misma
especialment; dado por un aumento de la grasa visceral, por ms que a tr~vs ?el IMC no se
determine sobrepeso, se diagnostica obeso con peso normal (OPN) Y requiere igualmente ser
tratado como el paciente obeso.
Obesidad y riesgos para la salud

La obesidad se ha considerado en los ltimos aos como un factor de riesgo de pr~mera
magnitud en relacin a las enfermedades crnicas ms preva!entes, Y_ de manera especial su
papel en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular y la diabetes tlp~ 2. Numer~sos estudios como el de Framingham, el de compaas de seguros y de la Sociedad Americana del
Cn~er, demuestran que a mayor grado de sobrepeso existe una mayor tasa de mortalidad. Por
el contrario, una reduccin de la mortalidad para los dos sexos, se observa cuando el peso
corporal est un 10% por debajo del promedio.
146
2,
Segn algunos autores (Bray, 1976) y el NHANES (Relevamiento Nacional de Exmenes

de Salud y Nutricin) realizado por el NCHS (Centro Nacional de Estadsticas de Salud), a
partir de un valor.de IMC superior a 27 Kg/m2 (27,8 para los hombres y 27,3 para las mujeres)
ya se considera obesidad con riesgo de que surjan complicaciones mdicas.
Si bien hay estudios prospectivos que indican que la mortalidad comienza a incrementarse
a partir de valores de IMC superiores a 22 23 Kg/m2, hasta el momento el criterio utilizado
por el gobierno de los Estados Unidos es un IMC aproximado de 27 Kg/m2 como lnea divisoria
entre peso saludable y no saludable, a menos que el individuo tenga riesgos para la salud especficos, que puedan agravarse por el exceso de peso, tales como hipertensin arterial y diabetes tipo 2.
Coincidentemente, la Asociacin Americana de Obesidad (AOA) ha presentado recomendaciones para la intervencin y el tratamiento, en base a 6 categoras de riesgo para la salud
relacionadas con el peso, desde mnimos, hasta extremadamente altos.
Categoras de riesgo para la salud segn el IMC
IMC
<25
Riesgo
Mnimo
25 a e 27
Saludable o bajo
27 a e 30
Moderado
30 a <35
Aumentado al alto
35 a e 39,9
Severo o muy alto
400 ms
Muy severo o extremadamente alto
Sin embargo, la evaluacin del riesgo no slo depende del IMC, sino tambin de la presencia o ausencia de otros factores de riesgo. Un paciente con un IMC entre 25 y 27 Kg/m2puede
tener un bajo riesgo, pero pasara a formar parte de otra categora si existieran factores de
riesgo asociados. De la misma manera, un individuo con un IMC entre 27 y 30 Kg/m2 pasa a
tener un riesgo alto si existen comorbilidades.
Riesgo ajustado segn fas alteraciones metablicas

As como el IMC predispone a anormalidades metablicas, en sentido inverso, estas ltimas
pueden modificar el riesgo que corresponde a un IMC determinado. Por esta razn, Bray propone
un ajuste del riesgo correspondiente al IMC, teniendo en cuenta las siguientes variables;
a) Permetro de la cintura.
b) Valor de la tensin arterial,
e) Relacin de la trigliceridemia y el HDL colesterol.
d) Glucemia en ayunas.
e) Apnea del sueo.
f) Nivel de actividad fsica.
g) Peso ganado desde los 18 aos.
147

El clculo del Riesgo Ajustado por el IMC tiene un importante valor epidemiolgico Y es til
por su orientacin predictiva; sin embargo a nivel clnico, debe evaluarse en forma individual la
repercusin del incremento de peso y la sobrecarga que representa sobre el estado metablico.
Poder obtener en el paciente obeso a qu categora de riesgo pertenece resulta de utilidad en
el momento de decidir cundo son apropiadas las diferentes estrategias u opciones de tratamientos como veremos ms adelante en este mismo mdulo.
lMC ajustado en func1n a variables metablicas
Puntaje a agregar al IMC
Variables metablicas
+2
+4
Ganancia de peso (Kg)

desde los 18 aos
<5
5 - 15
> 15
Relacin TG/HDL (mg!dl)
<5
5-8
>8
140-160
90- 100
> 160
95 - 126
> 126
80 - 88
94- 102
> 88
> io2
Tensin arterial (mm Hg)

Glucemias en ayunas (mg/dl)
Sist: < 140

Diast: <90
<95
Permetro de cintura (cm)
Fem: < 80
Mase: <94
Apnea del sueo
Ausente
Actividad
Regular
> 100
Presente
Sedentaria
Fuente: Bray, 1998.
Se hace necesario considerar que el IMC ajustado por la presencia de diferentes variables
metablicas modifica la categora de riesgo que presenta el paciente pero de ningn modo cambia la categora del diagnstico antropomtrico ya establecido por el IMC inicial.
Riesgo de apneas obstructivas del sueo segn la masa grasa

Es frecuente que en la obesidad central se observe una acumulacin de grasa en fa rei;itn
cervical. La distribucin central de la grasa medida por el permetro del cuello constituye el
factor antropomtrico individual que mejor se relaciona con l(g.robabilidad de tener apneas del
sueo, dada la relacin directa que se encontr entre obesidad central, circunferencia del cuello
y SAOS (Sndrome de Apneas Obstructivasdel Sueo) en pacientes obesos.
Los pacientes con alto riesgo de tener apnea del sueo, son aquellos que tienen 2 de _los 3
siguientes criterios: ronquido, somnolencia diurna y obesidad o hipertensin arterial sistmica.
Ben-Noun, L. y colaboradores encontraron una muy buena correlacin entre el permetro del
cuello y el IMC, con altos niveles de sensibilidad, especificidad y exactitud para ambos sexos.
La apnea del sueo ocurre en ms del 10% de los hombres y mujeres con un IMC 2 30 Kg/rrr'.
y 65% - 7 5% de los individuos con apnea obstructi va del sueo son obesos. Las pruebas de
148
2, 4) Sobrepeso
y obesidad]
[uncin respiratoria revelan anormalidades cuando la sobrecarga ponderal es considerable; la disminucin del volumen residual, volumen respiratorio mximo por segundo y
volumen pulmonar son constantes en estos pacientes dando por resultado alteraciones en
la relacin ventilacin-perfusin.
Segn Chaska se considera genricamente que hay sospecha de SAOS cuando el permetro
del cuello es superior a 43 cm en los hombres y a 40 cm en las mujeres.
Los valores de la circunferencia del cuello 2 37 cm en los hombres o 2 34 cm en las
mujeres requieren la evaluacin adicional del exceso de peso o la obesidad.
La medicin del permetro del cuello debe realizarse con centmetro no extensible, a nivel
del cartlago cricoides, donde se aprecia una escotadura, permaneciendo la cabeza del sujeto en
el Plano de Frankfort.
Esta medicin deben ser ajustada en pacientes con hipertensin arterial sistmica (se aumentan4 cm), en el roncador habitual (se agregan 3 cm) y si se reporta que se despierta jadeando por las noches (se aumentan 3 cm). Una vez obtenido el valor final del permetro, se deber
evaluar el riesgo en funcin de los siguientes puntos de corte:
Riesgo de apnea
Permetro del cuello (cm)
Bajo
< 43
Intermedio
43 a48
Alto
> 48
Fuente: Ben-Noun, L. et al., 2001.
2. Determinacin de los objetivos del tratamiento

El tratamiento del paciente obeso debe perseguir los siguientes objetivos:
Reduccin de los depsitos adiposos

Prdida del peso corporal
Mejoramiento de la percepcin corporal

( Mejoramiento del desempeo social
Evitar las complicaciones de la obesidad
Mantenimiento del peso alcanzado
Se debe buscar un proceso de cambio, necesitando para ello motivacin y aprendizaje.

Los objetivos planteados deben ser a corto plazo, de manera que sean concretos y realizables.
Si de entrada se pretende llegar al peso ideal, el paciente puede verlo como algo irreal, lo
cual disminuye su motivacin y la adherencia al tratamiento es menor.
En cambio s la meta es disminuir en principio un 10% del peso actual, y mantenerlo
durante un ao, se logra que aumente la motivacin y mejore significativamente l.a calidad de
149

vida del paciente. Un tiempo razonable para lograr esa prdida de peso son seis meses; luego
del mismo la velocidad de prdida disminuye debido a un menor gasto energtico ocasionado
por el menor peso corporal.
Se pueden plantear entonces objetivos a largo plazo tales como mantener el peso alcanzado
por cinco aos, considerndose esta situacin un xito a largo plazo, con muy baja probabilidad
de rebote o recuperacin del peso inicial.
En los pacientes incapaces de lograr una reduccin significativa de peso, se-perseguir
como objetivo evitar un aumento posterior del mismo.
3. Planificacin de estrategias para lograr los objetivos

Para lograr los objetivos propuestos, se proponen estrategias o pilares a los que debe
apuntar el tratamiento.
11
'
-.
Farmacoterapia
11
l!:I/
==C=iru=g==a =='l
Segn cul sea el nivel de riesgo que presente el paciente obeso, sern diferentes los momentos en que se utilicen cada una de estas estrategias.
La AOA ha presentado recomendaciones para la intervencin y el tratamiento segn las
diferentes categoras de riesgo:
150
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTR[CIONAL [CAPTULO
2,
Estrategias de tratamiento segn los niveles de riesgo

Riesgo
IMC Kg/m2
Tratamiento
Educacin alimentaria
Mnimo y bajo
< 27
Aumento actividad fsica

Cambios estilo de vida
Moderado
27 a e 30
'

Rgimen hipocalrico
Alto y muy alto
30 a e 35

Rgimen hipocalrico
Tratamiento farmacolgico
Extremadamente alto
400 +
Rgimen hipocalrico
Tratamiento farmacolgico
Intervenciones quirrgicas adecuadas.
Alimentacin
En cuanto a la alimentacin, se debe pensar en tres aspectos fundamentales:
a) Adecuacin calrica: la reduccin calrica va a permitir un balance calrico negativo y
por consiguiente un consumo de los depsitos adiposos.
b) Mejorar la calidad de la alimentacin: se debe pensar no solo en reducir el ingreso
calrico, sino tambin en mejorar la calidad de la alimentacin brindada, pensar en la
distribucin de los principios nutritivos, el aporte de fibra, sodio, colesterol, como una
forma de prevenir complicaciones, pero tambin de brindar valor de saciedad y otorgar
una baja densidad calrica en cada seleccin de alimentos que se realice.
e) Reeducacin alimentaria: este punto es fundamental en el tratamiento de la obesidad. Si
el profesional no pone nfasis en l y no logra realizar el cambio de hbitos alimentarios,
la modificacin de conductas y la incorporacin de una nueva forma de comer, est
comprobado que una vez que el obeso llega al peso meta, recupera inmediatamente el
peso perdido, volviendo al punto inicial del tratamiento. Se debe lograr que el paciente
tenga una participacin activa en el tratamiento. Que no sea un receptor pasivo, siendo
esto totalmente contraproducente para que se produzca el proceso de cambio.
151
Actividad sica
El manejo de la actividad fsica dentro del tratamiento de la obesidad resulta un recurso
importante para el aumento del gasto calrico, ya que representa el principal componente de este
trmino del Balance Energtico.
Beneficios de la actividad fsica
Aumenta el gasto calrico
Aumenta la termognesis
Facilita la movilizacin de lpidos y su oxidacin de los depsitos.
Disminuye la masa grasa y conserva o aumenta la masa magra.
Disminuye otros factores de riesgo
Requiere menor restriccin calrica en la alimentacin
Tipos de ejercicios segn el sistema energtico empleado

Tipo de ejercicio
Aerbico
Anaerbico
Sistema energtico
Gluclisis aerbica
(requiere 02)
Gluclisis anaerbica
(no requiere O)
Caractersticas del ejercicio

De resistencia
Con esfuerzos prolongados
Explosivos o de alta potencia
Con esfuerzos intensos
Los ejercicios aerbicos producen grandes cantidades de ATP a nivel de las mitocondrias,
pero sin subproductos que originen fatiga.
No permiten trabajar a altas velocidades pero s prolongarlos en el tiempo.
De la intensidad y duracin del ejercicio, depende el tipo de combustible que se utilice.
Ejercicios de baja intensidad (menos del 65% del V02 mx.): grasa como combustible.
Tiempo necesario para iniciar la movilizacin de la grasa de los depsitos: 10 a 15 minutos
iniciales (es lo que se conoce como tiempo de calentamiento). Durante este primer momento
utiliza los hidratos de carbono como combustible.
Ejercicios de moderada intensidad (entre 65% y 80% del V02 mx.): glucgeno muscular como energa.
Ejercicios de alta intensidad (mayor al 80% del V02 mx.): luego de los tres minutos
aparece cido lctico y fosfocreatina como principal combustible para la resntesis de ATP
siendo a su vez responsables del agotamiento y fatiga.
Es decir que a medida que aumenta la intensidad del ejercicio y disminuye su duracin, la
produccin de ATP se desplaza hacia el metabolismo anaerbico.
152
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Ejercicios aerbicos
Caminata
Trote
Saltos
Natacin
Ciclismo
Maratn
Ftbol(>
Bsquetbol e>
Tenis<>
Vleibol <>
Bisbol <"J
Esgrma C'
GolfCJ
Ejercicios anaerbicos
Pesas
Carrera de 100 m llanos
Lanzamiento de bala
Lanzamiento de disco
Boxeo
Lucha
Hckey CJ
(*) Determinados ejercicios representados por partidos que requieren un tiempo de prueba o duracin,
abarcan los dos sistemas de energa: el aerbico le proporciona la energa para la resistencia y la
duracin, en cambio por perodos intermitentes, cuando se realizan saltos, tiros y defensas, entra en
juego el sistema anaerbico ya que representan movimientos breves de gran intensidad.
Caractersticas de la actividad fsica

Se deber planificar la realizacin de la actividad fsica; es decir que esta debe ser programada. Se deber comenzar en forma lenta, paulatina y gradual.
Deber ser programada segn cuatro aspectos o factores:
l. Intensidad.
2. Duracin.
3. Densidad.
4. Periodicidad.
Intensidad
Se refiere a la velocidad o tipo de esfuerzo realizado. Se debe graduar segn el consumo de
oxgeno realizado en la unidad de tiempo (V02 mx.) o la frecuencia cardaca.
El ejercicio fsico a una intensidad mxima solo puede realizarse por algunos minutos, de
ah que en ejercicios de larga duracin o en entrenamientos, se deba trabajar a un valor por
debajo del consumo mximo de oxgeno.
Existe una relacin inversa entre la duracin del ejercicio y el porcentaje del V02 mx. que
se utiliza para mantenerlo.
Ejemplo: carrera de 100 m llanos: intensidad del 95% del V02 mx.
Prueba de maratn: intensidad no mayor al 75% - 80% del V02 mx.
A travs de la frecuencia cardaca se puede determinar de manera prctica, el sistema energtico que est en juego en el individuo.
153

Ante una frecuencia cardaca de 70 u 80 se est en presencia de un sistema aerbico.
Sin embargo cuando esta llega a 170 el cido lctico comienza a acumularse y se entra en
un sistema anaerbico.
Umbral anaerbico = 170 de frecuencia cardaca
Clculo de la frecuencia cardaca durante la actividad fsica

La frecuencia cardaca adecuada a cada edad se establece como entre el 70% y 80% de la
frecuencia cardaca mxima para esa edad.
Frecuencia cardaca basal o de reposo (FCB): aproximadamente 70 a 80 latidos/ minuto.
Frecuencia cardaca mxima (FCMx): 220 latidos J minuto-edad.
Reserva cardaca (RC): Frecuencia mxima-Frecuencia basal o de reposo.
Frecuencia cardaca de entrenamiento
cardaca basal.
(FCE): 70% de la reserva cardaca + frecuencia
Ejemplo:
Individuo de 40 aos:
FCB = 80 latidos por minuto.
FCMx = 220 - 40: 180.
RC = 180 - 80:100.
FCE = 70 % de 100 + 80:150.
Duracin
Se debe realizar como mnimo 20 a 30 minutos, para que logre utilizarse la grasa
como combustible.
No se debe llegar a ms de 60 minutos de actividad ya que ello ocasiona mayor riesgo, sin
obtener mejores beneficios.
Densidad
Se refiere al tiempo permitido entre las sesiones de actividad, para lograr la recuperacin.
Se pueden manejar distintas densidades:
1/1 = (1 da de actividad/I da de recuperacin)
211 = (2 das de actividad/1 da de recuperacin)
= (4 das de actividad/1 da de recuperacin)

1/0 = (1 da de actividad/O da de recuperacin)
4/1
El tiempo de recuperacin es fundamental para el msculo. Si este no existe, no hay rendimiento o este disminuye y el ejercicio deja de aportar los efectos beneficiosos descriptos.
154
Periodicidad o Frecuencia
Se refiere al nmero de veces semanales. El efecto del entrenamiento se logra con no
menos de 3 veces por semana y dura hasta 72 horas, dependiendo del grado de entrenamiento
del individuo. Es por este motivo que se debe indicar una prctica regular y programada. La
frecuencia se establece en funcin de la intensidad y duracin del ejercicio.
Tambin se deber tener en cuenta la condicin fsica del paciente:
_ A peor condicin fsica, mayor deber ser la frecuencia semanal pero de menor duracin.
_ Cuando mejora la condicin fsica, se podr bajar la frecuencia semanal pero se deber aumentar la duracin.
Sin embargo, este manejo depender del objetivo perseguido en la actividad fsica: para
bajar de peso, lo ideal ser aumentar la frecuencia semanal.
Esquema de ejercicio de entrenamiento
Calentamiento
Caractersticas
Intensidad
Menos de 70 % de la FCM
70% a 85 % de FCM
Enfriamiento
Menos de 70 % de la FCM
De 3 a 5 veces por semana
Frecuencia
Duracin
Perodo de estmulo
(Condicionamiento)
5 a 10 minutos
20 a 30 minutos
5 a 10 minutos
Fuente:Valenzuela, 1999.
Actividad fsica y descenso de peso corporal

Se debe tener en cuenta que al inicio no siempre se observar un descenso del peso corporal, por un lado porque a veces el estar ms activo hace que aumente el apetito, con lo cual se
ingieren ms caloras, y por otro lado el mayor desarrollo de masa muscular hace que incluso a
veces el peso aumente. Esta capacidad del msculo de expandirse es limitada y solo podr
ocurrir en las etapas iniciales del trabajo fsico.
La actividad fsica regular se asocia fundamentalmente a disminucin de peso a expensas de masa grasa. Sin embargo, la disminucin de peso en el obeso, debida solo a una
restriccin calrica, sin actividad fsica concomitante, conduce a una disminucin de la
grasa corporal pero fundamentalmente a expensas del componente muscular, lo que finalmente se traduce en una disminucin del metabolismo basal, con la consiguiente posibilidad de recuperacin rpida del peso perdido.
Resulta entonces imprescindible complementar los dos pilares del tratamiento, actividad
fsica y restriccin calrica, para permitir el mantenimiento a largo plazo y otorgar una mayor
efectividad al tratamiento de la obesidad.
Los ejercicios aerbicos son los ideales a realizar por un obeso, ya que despus de transcurridos los primeros 15 minutos de actividad permanente, comienza a acumularse el cido lctico
y se debe apelar al uso de la grasa almacenada en los depsitos como forma de combustible.
155

Se deber aconsejar el uso de ropa y calzado cmodos, adecuados, flexibles y el empleo de
telas absorbentes tales como el algodn.
Cuando el paciente es demasiado inactivo, conviene comenzar aumentando la actividad con
cambios en los hbitos cotidianos, tales como reemplazar en parte los medios de transportes por
el desplazamiento a pie, el uso de escaleras en lugar de ascensores, realizar movimientos mientras se permanece frente al televisor (bicicleta fija, escalador, cinta transportadora).
La actividad fsica se debe adecuar a cada individuo, tomando en consideracin el tipo y
grado de obesidad, la edad, la motivacin y la presencia o no de enfermedades asociadas.
Dentro de las actividades aerbicas, la que tiene mejor aceptabilidad por parte del obeso es
la caminata, la cual no requiere entrenamiento previo, da seguridad al paciente en poder realizarla y no representa peligro cardiovascular.
Sin embargo, cuando el sobrepeso es muy importante, siempre se deber recomendar un
chequeo previo al inicio de la actividad, especialmente en aquellas personas que hasta el momento fueron totalmente inactivas.
Psicoterapia
Mediante este pilar se tratar de llevar a un reequilibrio emocional, especialmente
tratndose de aquellos pacientes que priorizan las funciones de los alimentos relacionadas
con la sociabilizacin y el placer.
Pacienteobeso
Sensaciones
Satisfaccin primaria
(Succin- ingesta)
Paciente no obeso
~saciados al nacer
para
Se separan y discriminan
evolutivamente
Amortiguar el llanto
~
Frente al dolor (displacer)
Frente al placer
Frente al enojo (ira)
156
Paciente obeso
Asociados al nacer
Persisten confundidos
con modos
reaccionales
indferenci ados
Llanto
Llanto+ hiperfagia
Risa
Risa+ hiperfagia
Gritos y respuestas
agresivas
Hiperfagia
!
1
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CA-PTULO
2,
Generalmente todo obeso presenta
Necesidad (ligada al alimento) Demanda (ligada al afecto)
Segn Hamburger (1951) existen posibles causas psicolgicas de sobreingesta, destacndose cuatro:
Sobrealimentacin
Como respuesta a:
Tensiones emocionales no especficas
Sustituto gratificante en situaciones vitales intolerables
Sntoma de enfermedad mental subyacente
Adiccin a la comida
Familia del paciente obeso

En la familia se. debe analizar el manejo de las actitudes
/ Actitudes
Alimentarias
Emocionales
Ambas actitudes deben presentarse equilibradas. El predominio de una actitud sobre la otra
da origen a dos tipos diferentes de familias:
- Familias con predominio de actitudes alimentarias:
Ofrecen al individuo una mala alimentacin y no necesariamente una sobrealimentacin.
Familias con predominio de actitudes emocionales:
Intentan sobre el sujeto una proteccin nula o ineficaz desde la funcin materna, independientemente de quien la cumpla. Son familias mal protectoras.
157

Mencin especial merece la poblacin de adolescentes, ya que constituyen un grupo vulnerable y proclive al desarrollo tanto de la obesidad como de alteraciones en la conducta alimentaria.
Esto se debe fundamentalmente a que en ese perodo de la vida se atraviesan duelos debido
a cuatro causas:
l. Por el cuerpo perdido.
2. Por el nio que deja de ser.
3. Por el ideal de lo que quiere ser y no logra.
4. Por los padres que no lo son.
Es por lo expuesto que se deber prestar atencin en esta poblacin a las siguientes situaciones:
- Consulta por sobrepeso inexistente.
- Gran expectativa sobre la imagen corporal.
- Madres preocupadas exageradamente por el peso y la forma del cuerpo de sus hijas.
- Presencia de mitos y tabes alimentarios.
Farmacoterapa
La terapia farmacolgica slo debera estar indicada cuando los valores del IMC y los
factores de riesgo asociados, implican un riesgo para la salud.
Efecto
Nivel de accin
Tipo de droga
Centro del apetito
Dopaminrgicos y
Noradrenrgicos
(mazindol)
(Sibutramina)
Anorexgenos
Serotoninrgicos
(fenfluramina y dextrofentluramina
- fluoxetina - sibutramina)
Centro de la saciedad
1
Termognicos
lnhibidores
Enzimticos
Simpaticomimticos
Compuestos tiroideos
T3 yT4
Amilasa
absorcin carbohidratos
Lipasa
absorcin de las grasas
Efedrina + cafena
i
1
1
1
1
(Acarbose)
1
1
(Orlistat)
La FDA aprob el uso de algunas drogas, siempre y cuando se combinen con dieta y
actividad fsica, en paciente con IMC ~ 30 Kg/m2 sin factores de riesgo, y en pacientes con
IMC ;.,; 27 Kg/m2 con factores de riesgo.
158
2,
Los factores de riesgo que justifican la farmacoterapia en este ltimo caso son: la hipertensin, las dislipemias, enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2 y apnea nocturna.
Ciruga
En cuanto a la indicacin quirrgica, se deber diferenciar los dos tipos de cirugas
que se manejan:
a) Ciruga esttica: su objetivo ser el mejoramiento esttico del paciente. Requiere que el
paciente est en tratamiento nutriciona], haya descendido de peso, se asegure su mantenimiento y modifique los hbitos alimentarios.
Existen distintos tipos de cirugas reparadoras y modeladoras, debiendo ser el cirujano plstico el profesional indicado para el asesoramiento, la instrumentacin y el
control de las mismas.
b) Ciruga bartricas su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente y prevenir las
complicaciones patolgicas del paciente con obesidad mrbida.
Para su aplicacin se deber asegurar el fracase de los otros pilares del tratamiento.
Existen distintas tcnicas quirrgicas que se basan en la reduccin de la capacidad gstrica
(siendo las ms comunes la derivacin gstrica y gastroplasta). Al presentar el paciente
menor reservorio gstrico se ve obligado a una menor ingesta y menor absorcin de nutrientes. (Ver Cirugas Baritricas en Captulo 8).
Bariatra = campo de la medicina que se ocupa del tratamiento y control de la obesidad y
enfermedades asociadas.
Despus de operado, el paciente debe recibir en principio una dieta lquida inicial y luego
paulatinamente ir aumentando la consistencia durante 2 a 3 meses. Con posterioridad se dar
una dieta libre, donde el aspecto a cuidar ser el volumen.
A travs de la modificacin de los hbitos alimentarios, se pueden disminuir las posibles
complicaciones posoperatorias. Estas se presentan en un 20% de los casos, si bien la mayora de
las veces se pueden resolver satisfactoriamente. Posterior a la ciruga, se logra aumentar la
calidad de vida del paciente, cuando en forma paralela se obtiene una reduccin ponderal de
peso, disminucin del riesgo metablico y cardiovascular y reduccin del empleo de la medicacin.
159

Algoritmo de tratamiento para pacientes obesos y con sobrepeso
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Fuente: The Naiional Heart, Lung and Blood Instiuae Expert Panel on the identification, evaluation and treatment of
overweight and obesity inAdults. JADA Vol. 98, 1998
160
4. Determinacin de las necesidades nutricionales

Restriccin calrica
Dentro de la planificacin de la dietoterapia para el paciente obeso, el primer componente a
pensar ser el valor calrico total (VCT), de manera tal de lograr un balance energtico negativo.
Esta restriccin podr ser leve, moderada o extrema, dependiendo del grado de sobrepeso
que presente el paciente, de los hbitos alimentarios, y de la urgencia que tenga de llegar al
peso corporal posible y saludable .
Si bien genricamente se dice que un rgimen es hipocalrico cuando aporta menos de
1.500 kcal/da, existen diferentes formas o mtodos a utilizar para lograr la restriccin calrica
en forma individual y adaptada a cada paciente.
1. Por anamnesis alimentaria
Se determina lo ms aproximado posible, a travs de un recordatorio de 24 a 48 horas, la ingesta
calrica actual del paciente. Sobre ella se plantea una reduccin del 20% al 30% del VCT.
Este mtodo generalmente se utiliza para los primeros momentos del tratamiento, especialmente en aquellos individuos que ingieren una cantidad calrica muy elevada, y cuyo grado de
sobrepeso tambin es importante. Exige que en el correr del tiempo se realicen los ajustes correspondientes, en funcin al descenso de peso que se vaya experimentando.
Se corre el riesgo de partir de datos falsos, ya que no siempre los pacientes refieren con
exactitud sus ingestas, o no tienen fiel registro consciente de ellas.
2. Frmula de Knox
, <,
VCT "' PIC x 22 1
PIC = Peso ideal corregi4?
22 = Factor proveniente de considerar un gasto. energtico
(0,90 Kcal/hora).
basal inferior a 1 Kcal/hora
Esta frmula no tiene en cuenta la actividad fsica del individuo. Para que la reduccin
sea significativa, se recomienda no contemplarla y de esta manera se estara indicando un
VCT menor al gasto basal.
3. Frmula de Gastinau
Esta frmula parte de la base de la cantidad de gramos en peso que el profesional aspira a
que el paciente disminuya por semana.
Al gasto energtico total determinado por cualquiera de los mtodos habituales, por
ejemplopor la Ecuacin de Harris-Benedict (ver Captulo 1), se le debe reducir el valor
obtenido por esta frmula.
En: el clculo del gasto total antes de hacer la reduccin, se deber contemplar el gasto
calrico correspondiente a la actividad fsica realizada por el paciente.
Gramos a disminuir por semana (en Kg)
0,0009
161

Ejemplo:
Si en una persona se busca un descenso de peso semanal de 1.000 gramos, el valor a restar
a su VCT determinado por cualquier mtodo habitual ser de 1.100 Kcal (~,111 exactamente).
4. Por Frmula segn Gasto Energtico en Reposo (GER)
VCT
GER x PI
PA
5. Kcal/g de peso
ste es el nico mtodo para determinar las necesidades energticas en el paciente obeso
que utiliza el peso actual.
10 a 15 Kcal / PA
6. Reduccin calrica segn los kilos de sobrepeso

Se parte de una cifra fija de kcal, dependiendo de los kilos de sobrepeso que presente el
paciente. Este mtodo contempla tambin el sexo.
Sexo
Kilos de sobrepeso
Aporte calrico
Hasta 5 a6 Kg
1.200 Kcal
Entre 6 y 15 Kg
1.500 Kcal
Ms de 15 a Kg
1.800 Kcal
Hasta 15 Kg
1.500 Kcal
Ms de 15 Kg
1.800 Kcal
Mujeres
Varones
1
Clasificacin
de regmenes segn la restriccin
Rgimen hipocalrico
hpocalrica
Restriccin calrica
Moderado VCT
1.200 a 1.500 Kcal/da
BajoVCT
800 a 1.200 Kcal/da
MuybajoVCT
< a 800 Kcal/da
Los planes de alimentacin ms usados son los de moderado y bajo v~lor calrico. Los de
muy bajo valor calrico tienen un manejo especial, consensuado por la Asociacin Diettica
Americana -ADA- para ser utilizados y resultan tiles en forma transitoria, como alternativa
vlida para desestabilizar al paciente en las llamadas etapas de meseta.
Su uso prolongado no solo est contraindicado por los riesgos rndico-nutricionales que
conllevan, sino tambin porque no permiten reeducar el cambio de hbitos alimentarios. (Ver
ms adelante dietas de muy bajo valor calrico).
162
LINEAMIENTOS ?ARA EL CUIDADO NUTRICH 1:-s .\ l
ll
\J l
rm,o 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Segn estudios realizados por Wadden, con una dieta hipocalrica convencional, de aproximadamente 1.200 Kcal/da combinada con un plan de actividad fsica, se logr una prdida de
peso de aproximadamente 8,5 Kg en 20 semanas de tratamiento. Un ao despus se mantenan
las 2/3 partes del peso perdido, producindose un incremento en la recuperacin del peso fuera
de este perodo. La mayora de los pacientes volvan a su peso inicial dentro de los 5 aos de
finalizado este tipo de alimentacin.
Segn estudios de Atkinson, cuando se llevan a cabo planes de alimentacin con reduccin
calrica ms estrictos, se promedia una prdida de peso aproximada de 20 kg entre las 16 y 20
semanas de iniciado el tratamiento. Alrededor de la mitad o del 75 % de los pacientes mantienen
esta reduccin durante el siguiente ao. Pero a pesar de estos resultados a corto plazo, la mayora malogran el xito mostrado entre 3 y 5 aos despus. Slo un 3% de los pacientes mantienen
la prdida de peso despus de los 5 aos.
En funcin del grado de restriccin calrica que se maneje en el plan de alimentacin para el paciente obeso, se producirn diferentes cambios en la conducta alimentaria y de estilode vida.
Cuando al inicio del tratamiento se decida comenzar con un plan de alimentacin ms
estricto, se lograr un rpido descenso de peso inicial que motivar al paciente a continuar con el tratamiento.
Cuando al inicio, en cambio, se manejen planes de alimentacin poco restringidos en caloras, se lograr que el paciente no experimente sensacin de angustia y ansiedad por las limitaciones impuestas a su alimentacin habitual.
La eleccin de una u otra estrategia para planificar el pJan de alimentacin del paciente
obeso depender de la condicin del paciente, de su personalidad, de su motivacin inicial,
caractersticas todas que debern detectarse a travs del interrogatorio inicial realizado.
Principios Nutritivos. Macronutrientes

Carbohidratos
Su valor no debe ser bajo, para evitar la cetosis (se considera que el sistema nervioso necesita 2 gramos de glucosa por kilogramo de peso ideal para evitar esta situacin).
Se aconseja no manejar cifras inferiores a 100 g/da (con 60 g/da ya se habla de un
rgimen cetognico).
Se recomienda manejar un aporte de 50% a 60% de las caloras totales. Este rnacronutriente prcticamente no acta sobre el valor de saciedad, salvo los carbohidratos complejos
con aporte adecuado de fibra.
La fibra alimentaria, adems de su efecto sobre la saciedad, acta a nivel metablico, reduciendo valores de colesterol y normalizando valores de glucemia. Las recomendaciones actuales
de fibra son de 20 a 30 g/da,
Protenas
En general se trata de dar un rgimen ligeramente hiperproteico ya que las protenas
especialmente si presentan estructura celular, permanecen ms tiempo en estmago aumentando as el valor de saciedad.
163

Se aconseja manejar no menos de 1 a 1,2 g/Kg de peso ideal por da, con aporte de alto
valor biolgico, lo que supone aproximadamente del 15% al 20% del total calrico.
Se debern seleccionar alimentos que aporten protenas con menor contenido lipdico, tales
como carnes magras, lcteos descremados y semidescremados y legumbres. La clara de huevo
resulta un alimento ptimo en el manejo del paciente obeso, dado su incomparable valor biolgico, su nulo aporte de lpidos, su alta posibilidad de utilizacin en la gastronoma, su bajo costo
y su alta aceptacin por parte de la mayora de los pacientes.
Grasas
Debido al retardo de evacuacin gstrica que producen, este principio nutritivo otorga gran
valor de saciedad. Si bien es importante tener en cuenta este aspecto, no debe olvidarse que son los
nutrientes que ms densidad calrica aportan, y por otro lado, estimulan la ingesta (baja saciacin)
desatando un mecanismo hiperfgico. Adems se debern manejar con seleccin, disminuyendo las saturadas para prevenir o reducir las complicaciones cardiovasculares o dislipemias.
Las recomendaciones actuales indican que las grasas saturadas no superen el 7% de las
caloras totales, y las grasas totales no ms del 30% del valor calrico total.
Adems de seleccionar alimentos sin grasa visible, se deben vigilar las tcnicas de preparacin de alimentos, para disminuir el aporte de las grasas como condimentos, favoreciendo el
consumo d alimentos crudos, coccin al vapor, horno, plancha o brasas, evitando aquellas
preparaciones en las que se utilice cuerpos grasos como medio de coccin.
Caracteres del rgimen

La prescripcin y manejo correcto de cada uno de los caracteres del rgimen, permitir hacer una adecuada seleccin de alimentos y formas de preparacin para facilitar la
adherencia al tratamiento.
C:aracteresj'sicos
Consistencia y digestibilidad
Deber ser aumentada, que exija masticacin y de difcil disgregacin gstrica. Los alimentos que exigen mayor masticacin producen mayor volumen secretorio, llevan a un mayor tiempo evacuatorio y tienen mayor valor de saciedad. A su vez, los alimentos que
requieren mayor trabajo gstrico, tienen mayor permanencia en el estmago y por lo
tanto mayor valor de saciedad.
Temperatura
Los alimentos calientes retardan la evacuacin por aumento de la secrecin gstrica, aumentando el valor de saciedad.
Se permitirn todas las temperaturas, pero se har hincapi en el uso de la temperatura
caliente para todas aquellas preparaciones que lo permitan.
164
De todas formas se deber ser cauteloso con esta indicacin ya que en muchos casos por el
abuso o el manejo de temperaturas extremadamente calientes se provocan lesiones a nivel de las
mucosas esofgicas y gstricas.
Fraccionamiento
Se debern indicar por lo menos cuatro comidas, detectndose que la mayora de los obesos
realizan solo una o dos comidas al da, hbito que deber corregirse.
Se podrn manejar colaciones o comidas entre horas, siempre y cuando el paciente manifieste la necesidad de estas ingestas.
Se observa en la prctica diaria que muchas veces se implementan seis comidas como
mnimo, siendo el profesional muy riguroso en la indicacin de ingerir alimentos cada 2 a 3
horas, consiguindose a menudo que el paciente no corrija sus malos hbitos alimentarios, que
piense permanentemente en la comida, que est pendiente de estas ingestas extras a veces sin
necesidad y hasta de los horarios para hacerlas.
Se deber educar al paciente lentamente para que llegue a tener un fraccionamiento normal,
de acuerdo a patrn cultural del lugar de residencia, y a lo que se considera dentro de una
alimentacin saludable, es decir cuatro comidas, que no coma entre horas y le d al acto de
comer el lugar justo que debe tener dentro de las prioridades bsicas del individuo.
El tamao de las porciones se deber manejar aumentado ya que a mayor volumen se
produce mayor secrecin y mayor tiempo de permanencia gstrica y por lo tanto mayor
sensacin de saciedad.
Densidad Calrica (DC)
La densidad calrica debe ser menor a 1 y por consiguiente deber buscarse un aumento de
volumen en relacin a la concentracin calrica, para aportar saciedad.
Cuanto menor sea el valor calrico empleado, menor deber ser la densidad calrica de la
alimentacin. Si no hay patologas concomitantes que limiten este manejo, se recomienda manejar una densidad calrica aproximada de 0,7 para obtener un buen valor de saciedad y permitir en el paciente su adherencia al tratamiento.
En cambio, cuando se presentan patologas y/o sintomatologas digestivas asociadas, se
buscar una densidad calrica levemente menor a uno, para no aumentar tanto el tamao de las
porciones y no acentuar las intolerancias del paciente.
Residuos
Es importante considerarlos en el plan alimentario por las ventajas que representa su manejo, ya sea en aumentar el tamao de las porciones, aumentar el tiempo de permanencia gstrica
con el consiguiente mayor valor de saciedad, permiten dar variacin a las preparaciones y
especialmente poder trabajar el cambio de hbitos alimentarios.
Es comn que en los pacientes obesos sea muy bajo el consumo de verduras y frutas,
hecho este que deber intentar gradualmente revertirse ya que es un grupo de alimentos fundamentales para el aporte de residuos y poder lograr una baja densidad calrica. No se debe
olvidad adems el aporte de vitaminas y minerales de la fibra y su funcin metablica necesarias en la mayora de los pacientes obesos.
165
Caracteres qumicos
Sabor y aroma
Debe ser suave y agradable. Es el aspecto de la alimentacin que permitir evitar la monotona y el aburrimiento de las preparaciones.
Pero no se deber abusar, ni aportar una condimentacin excesiva, ya que esta actuar como
estimulante del apetito desde la fase ceflica.
Tampoco se deber caer en el otro extremo, y que todos los alimentos y preparaciones sean
desabridos y desagradables. Se deber ensear a buscar la armona, el equilibrio, la gratificacin
visual, a travs del colorido de los alimentos seleccionados, las formas de presentacin y la
vajilla empleada para el servicio.
A travs de la seleccin de las formas de preparacin (tales como formacin de costra
tostada en los alimentos que las contengan, para impedir su liberacin al exterior durante el
proceso de coccin), se debern conservar las sustancias extractivas presentes en determinados
alimentos, mejorando el aspecto spido de la preparacin y adems aumentado la secrecin
gstricas y as el valor de saciedad.
Son constituyentes imprescindibles en una alimentacin saludable y debe tratarse de aportarlos a travs de una alimentacin variada y equilibrada en el paciente obeso.
Este objetivo es difcil de alcanzar cuando las dietas hipocalricas son menores a 1.200
Kcal/da, fundamentalmente hierro, zinc, magnesio y vitaminas del grupo B. Se aconseja entonces, cuando se manejen estas reducciones calricas por tiempos prolongados, aportar un complejo polivitamnico y mineral.
En los ltimos tiempos est cobrando importancia en la lucha contra la obesidad el manejo
del calcio. Segn un estudio publicado en el Journal de la Asociacin Mdica de EE. UU.,
Shamik y colaboradores sugieren que el consumo de 1 porcin diaria de productos lcteos
disminuira un 20% el riesgo de obesidad, hipertensin y resistencia a la insulina, y el consumo
de 2 o ms porciones puede reducir el riesgo de obesidad hasta en un 70 %. No se observaron los
mismos resultados cuando la incorporacin de calcio a la dieta fue a travs de suplementos.
Consideraciones bsicas para lograr la restriccin calrica

l. Eliminacin o limitacin marcada de fuentes calricas concentradas.
2. Incorporacin de alimentos ricos en fibra y bajos en caloras.
3. Manejo de la DC de la alimentacin para causar saciedad.
4. Cambios en la preparacin de los alimentos.
Valor de saciedad
Es un aspecto subjetivo del rgimen, que mientras persiste en el individuo, no presenta el
deseo de comer.
La actividad fisiolgica del estmago y del duodeno incide por va refleja sobre el centro de
saciedad a nivel hipotalmico.
166
En esta actividad desde el punto de vista de los alimentos, son tres los aspectos
que ms actan:
Sacedad
Tiempo de permanencia del alimento en el estmago
Cantidad de jugo gstrico segregado
Accin sobre el peristaltismo
A su vez para un mismo alimento, estos tres factores varan segn el volumen ingerido y la
forma de preparacin utilizada que influye sobre el grado de digestibilidad.
Saciedad relacin directa con
Digestibilidad
Permanencia
gstrica
{
Secrecin gstrica
Cuanto mayor sea la restriccin calrica, mayor deber ser el valor de saciedad logrado con
la alimentacin brindada para posibilitar la adherencia al tratamiento.
Tiempo de permanencia gstrica de algunos alimentos
Alimento
Cantidad (g)
Tiempo permanencia
gstrica (horas)
100
3a4
250
4a5
Pollo hervido
230
3a4
Pescado hervido
250
3a4
Carne asada
Leche
200
la2
300
2 a3
crudo
1 u
pasado por agua
lu
1,30
duro
lu
hervidas
250
asadas
con papas
200
50
con papas
100
Arvejas
200
4a5
Lentejas
150
4a5
Huevo
Papas
Carne 50g
Vegetales
Caf
Helados
150 a 200
solo
con crema
200
200
de frutas
l porcin
de crema
1 porcin
2 a3
la2
2a3
2a3
3,5
Fuente: adaptado de Press, L., 1982.
167

Volumen de secrecin gstrica producida por algunos alimentos
Alimento
Cantidad (g)
Volumen secrecin gstrica (mi)
100
244
250
536
200
85
300
150
Carne asada
Leche
Caldo
Pan
Manteca
200
91
300
210
50
138
100
147
50
334
100
630
Fuente: adaptado de Press, L., 1982.
Se observa que no siempre el aumento de volumen tiene una relacin proporcional con la
secrecin gstrica
Hambre y apetito
Hambre: instinto que se regula por mecanismos homeostticos, cuyos centros se encuentran en
el hipotlamo.
Apetito: es la intelectualizacin del instinto del hambre. Es caracterstico del hombre y est
influenciado por el medio social (hbitos, modas, tabes, religin, prejuicios).
Diferencias ms importantes entre hambre y apetito
Apetito
Hambre
Reflejo incondicionado
Reflejo condicionado
Es subconsciente
Es consciente
No es selectivo
Es selectivo
No es modificado por
estmulos ambientales
Es modificado por
estmulos ambientales
Tiene manifestacin somtica
No tiene manifestacin somtica
Patologa predominante
168
Desnutricin
Patologa predominante
Obesidad
Regulacin del apetito

Cada alimento consumido tiene diferentes grados de capacidad de suprimir el hambre e
inhibir el momento de inicio de una nueva ingesta. Aparecen, en funcin de esto dos conceptos:
Saciedad
Es la inhibicin del hambre que ocurre despus de la ingesta y que determina el tiempo entre
las comidas. Controla los perodos interingestas.
Comer - Volver a comer
Las grasas son los nutrientes que producen ms saciedad.
Las protenas, en cambio, son las que producen menos saciedad.
Saciacin
Es el control del tamao o cantidad de cada comida y determina el tiempo de cada comida.
Controla las ingestas.
Comer - Parar de comer
Las protenas son los nutrientes que producen ms saciacin.
Las grasas, en cambio son las que producen menos saciacin.
Regulacin de la conducta alimentaria

Est dada por cuatro fases o seales. Cada una de ellas ejerce distintos aspectos sobre la
regulacin del apetito y la conducta alimentaria.
l. Fase preingesta: seales psicolgicas dadas por la visin y el olfato (fase ceflica del apetito)
antes que el alimento llegue a la boca. La funcin de esta fase es anticiparse a la ingesta.
2. Fase Prandial: en esta fase se produce el mayor control del apetito. Las seales generadas
por la comida en cada sector del aparato digestivo, son estimulantes o inhibitorias de la
ingesta en distintos grados:
Feed-backdigestivos
Aparato digestivo
Boca
Estmago
Intestino delgado
Estimulan ingesta
+++
Inhiben ingesta
+
+++
++++
Cuando el alimento llega a la boca es cuando ms deseos de comer se siente.

En cambio, al llegar al intestino delgado, es cuando ms se inhibe este deseo.
169

3. Fase posingestiva: el control posingesta del apetito est dado por seales de saciedad enviadas por va aferente al cerebro, a travs de los quimiorreceptores del tracto gastrointestinal.
Est estrechamente relacionado con la fase anterior.
4. Fase posabsortiva: est dada por los nutrientes digeridos y absorbidos, una vez que pasan al
torrente sanguneo.
En base a estas cuatro fases es que puede hablarse de dos tipos de saciedad:
Saciedad preabsortiva
Saciedad postabsortiva
Caractersticas
14
14
Saciedad psicosensorial
Saciedad metablica
Carba hidratos
1--.1
1--.1
Protenas
Saciacin
Saciedad
Grasas
Capacidad de depsito
en ~I organismo
Baja
Baja
Alta
Forma de depsito
Glucgeno
Protenas
Triglicridos
Autorregulacin entre
la ingesta y la oxidacin
Muy buena
Muy buena
Muy pobre
Densidad calrica
Baja
Baja
Alta
Baja a intermedia
Intermedia a alta
Alta
Intermedia
Alta
Baja
Capacidad de saciedad
Capacidad de saciacin
La autorregulacin que hace el organismo entre la ingesta y la oxidacin de los

macronutrientesdepende de la capacidad de depsito para cada uno de ellos: as para las protenas no tiene capacidad de expandir su depsito, y para los carbohidratos, esta capacidad es
muy limitada, y est dada por el depsito como glucgeno (400 g a 500 g entre el hgado y
msculos), debiendo a su vez asegurar el aporte de glucosa permanente a la corriente sangunea. Esto hace que la autorregulacin de ambos macronutrientes sea muy buena.
En cambio, las grasas se depositan como triglicridos ante un exceso energtico. Su
autorregulacin es muy pobre, y la oxidacin depende en gran medida de las oxidaciones
de los otros macronutrientes: si el requerimiento calrico de un individuo es cubierto en
gran parte por los carbohidratos y por las protenas, se limita la oxidacin de las grasas,
las cuales deben depositarse.
170
Control neural del apetito

Estimulan
Inhiben
Noradrenalina
Serotonina
Galanina
Glucagn
Neuropptido Y
CCK
Melanina
Neurotensina
Insulina
Enterostatina
Cortisol
Aldosterona
Aliestesi~: es la sensacn o sentido diferente entre las personas, en cuanto a lo que se siente por
un alimento. Se pueden presentar dos tipos de sensaciones:
-Aversiones gustativas.
- Preferencias gustativas.
Con el entrenamiento se vence la aversin gustativa.
El ser humano nace con el sabor dulce predeterminado (preferencia gentica). Todos los
dems sabores son preadquiridos y por lo tanto reeducables.
El_ sabor salado aparece al cuarto mes de vida. De ah que se logra ms fcilmente educar a
un paciente a comer sin sal que a eliminar los dulces.
5) MONITOREO
NUTRICIONAL
Qu evaluar en la primera consulta y qu en los controles?

Primera consulta
Controles
- Tratamientosanteriores
- % de ausentismo
- Causas de fracasos anteriores
- Cumplimiento del plan
- Empleo de medicacin
- Toleranciasalimentarias
- Patologasconcomitantes
- Modificacin hbitos alimentarios
- Gustos y hbitos alimentarios
- Horario y nmero de comidas
- Tolerancias alimentarias
- Estado de nimo
- Mitos y tabes alimentarios
- Lugar de comidas
- Disponibilidad alimentaria
- Grado de apetito y saciedad
- Horarios y nmero de comidas
- Incorporacin de actividad fsica
- Lugar o mbito fsico de comidas
Grado de descenso del peso
- Grado de apetito y saciedad

- Realizacin actividadfsica
171
Periodicidadde los controles

Se debe establecer junto con el paciente la periodicidad con que se realizarn los controles.
stos representan la clave del tratamiento, ya que es el momento que permite al profesional conocer con profundidad al paciente, controlar su cumplimiento, alentarlo a vencer
las dificultades que se presenten y por sobre todo educarlo para que se produzcan los cambios de hbitos alimentarios.
Se propondrn controles cada 15 a 20 das, de acuerdo a la necesidad y personalidad
de cada paciente.
Los controles semanales solo debern reservarse para cuando se emplean regmenes de muy
bajo valor calrico y solo por poco tiempo, ya que como se busca un descenso lento de peso, el
control de este descenso semanal, muchas veces enmascarado por mnimas retenciones lquidas,
desalienta al paciente y constituye uno de los motivos del abandono del tratamiento.
Curvade descenso de peso

Es importante planear con el paciente la curva de descenso del peso. Por un lado la esperada
y, por otro, la real que se va obteniendo en cada control.
Es comn que en la primera semana de tratamiento o en los primeros 15 das, el descenso
de peso sea mayor por la prdida de agua. Esto se debe a que en las primeras semanas de un
ayuno o una restriccin rigurosa de la ingesta, se utilizan fundamentalmente las reservas de
glucgeno del hgado y msculo, y el glucgeno est mucho ms asociado a agua que la grasa.
Una vez que las reservas de glucgeno son menores (despus de 1 a 2 semanas), disminuye la
velocidad de prdida de peso y esta solo est dada por la diferencia entre el gasto y la ingesta
energtica.
Es fundamental que el paciente sepa esta situacin para manejar mejor sus expectativas,
especialmente despus de esta etapa del tratamiento.
El descenso de peso esperado deber ser entre 500 a 1.000 gramos por semana.
Sin embargo en situaciones donde el metabolismo basal est disminuido, tales como patologas tiroideas, edad o momento biolgico, se debe esperar un menor descenso de peso semanal, considerndose aceptable entre 200 y 300 gramos por semana.
Prediccin de la prdidao ganancia de peso

En funcin de la ingesta calrica y del gasto calrico de un individuo, se puede valorar
aproximadamente la variacin semanal de peso que sufrir, en ms o en menos.
Para ello se emplea la ecuacin del balance energtico.
Se considera que cada kilogramo de peso corporal est formado por 300 g de tejido magro
y 700 g de tejido graso, lo cual corresponde a un valor calrico de 7 .500 Kcal. Se necesitara
este dficit calrico semanal para provocar el descenso de 1 Kg/semana.
172
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICINAL [CAPTULO 2, 4) Sobrepeso y obesidad]
Ecuacin del balance energtico

a) Estimar el ingreso calrico diario en kilocaloras (1).
b) Estimar el egreso o gasto calrico total diario en kilocaloras (E).
e) Estimar la variacin calrica semanal en kilocaloras.
d) Estimar la variacin de peso semanal en kilogramos.
(I-E).7
7.500
Meseta y mecanismos adaptativos

Se debe prevenir al obeso que a veces la curva de peso aparece en forma de meseta; obtenindose una curva descendente pero en forma escalonada. Esta situacin ser considerada normal, habiendo semanas en que el paciente prcticamente no baja de peso y s lo hace la prxima
semana. Esto depender fundamentalmente del grado del cumplimiento que lgicamente ir variando a lo largo del tratamiento, como tambin variar el grado de motivacin hacia el mismo.
Tambin se producirn las variaciones semanales en el descenso de peso, en funcin al
recambio de los lquidos extracelulares del organismo.
Por otro lado el organismo implementa una serie de mecanismos adaptativos, modificando
el gasto calrico en funcin de la reduccin calrica implementada.
Slo se deber hacer un ajuste calrico, o sea, una mayor reduccin energtica, cuando estos
perodos de meseta se prolongan en el tiempo y a travs de varios controles el peso no se modifica.
De todas formas, antes de llegar a esta instancia se deber rastrear el grado de cumplimiento, la motivacin que presenta el paciente, las transgresiones alimentarias que comete O la menor
actividad fsica que est realizando, ya que la mayora de las veces son las principales causas de
las llamadas mesetas, no necesitando reducir an ms las caloras. Con esta actitud profesional
lo nico que se conseguira sera menor motivacin, mayor nmero de transgresiones y menor
cumplimiento del plan dietoterpico.
Como profesional se deber evaluar los distintos momentos o.etapas que atraviesa el paciente, y ser tolerantes y contenedores de estas situaciones.
Est comprobado que todo cambio brusco perturba, no permite la adaptacin necesaria y
no conlleva a resultados duraderos y satisfactorios. Sin embargo el profesional deber ser lo
suficientemente equilibrado y atento para lograr detectar las trampas que muchas veces se hacen
los pacientes a s mismos y al profesional.
Ei paciente en general intentar mantenerse en una situacin pasiva, donde no ponga nada
de s para lograr los cambios necesarios y solo espere recibir el resultado del tratamiento para l
considerado solo como "el descenso de su peso".
Causas de abandono
Existen una serie de variables que sin duda influyen en lo que se conoce como la adherencia
al tratamiento por parte del paciente obeso.
173

Por el contrario estas mismas variables manejadas en forma negativa constituirn las principales causas de abandono del tratamiento.
Las causas ms frecuentes son
Objetivos de tratamiento muy amplios y poco realistas

Dietas demasiado hipocalricas
Dietas no adecuadas a las necesidades individuales
Falta de acompaamiento familiar
Profesional poco flexible e intolerante
Profesional demasiado pemrisivo
Falta de abordaje multidisciplinario
Cmo ayudar al paciente a lograr la adhesin al tratamiento

l. Orientar el tratamiento hacia la bsqueda de un peso razonable
Buscar un peso no razonable para el paciente genera frustracin, abandono y recuperacin del peso.
2. Correcta eleccin del tipo de tratamiento
A veces se produce, por parte del paciente, una incorrecta eleccin del tipo de tratamiento
a''fealizar (generalmente buscan lograr el objetivo con el mnimo esfuerzo), pero otras veces
la mala eleccin depende del profesional tratante, lo cual predispone mal al paciente para
futuras bsquedas de otros tratamientos.
3. Lograr la motivacin para el tratamiento

La motivacin debe estar presente desde el primer momento. Si esto no sucede, a veces es
preferible postergar el inicio del tratamiento hasta que se logre una buena motivacin.
Esta motivacin se acenta sin esfuerzos, cuando al problema de la esttica se agreg,an
alteraciones o complicaciones en la salud.
4, Control de estmulos
Los obesos son mucho ms sensibles a los estmulos ambientales que los no obesos.
5. Buscar una red social
En ella se debe incluir tambin a la familia, para que acompae en el tratamiento. A veces
la sola presencia de un acompaante ayuda a su adhesin.
Mantenimiento
Llegar a esta etapa del tratamiento sea quiz el principal objetivo de un obeso.
Tal como se plantearon los objetivos del tratamiento, a corto plazo se busca disminuir en
principio un 10% del peso actual, y mantenerlo durante un ao, logrando as que aumente la
motivacin y mejore significativamente la calidad de vida del paciente.
Pero en segundo lugar se debern plantear los objetivos a largo plazo para mantener el peso
alcanzado por lo menos durante cinco aos, considerndose a esta situacin ~orno xito del
tratamiento, con muy baja probabilidad de rebote o recuperacin del peso inicial.
Slo se llegar a dar esta circunstancia si se logr modificar en el paciente los hbitos
alimentarios, educarlo en un nuevo estilo de vida y cambiar su ritmo y gasto calrico.
174
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL [CAPTULO
En muchos pacientes no se podr llegar nunca a dar el valor calrico correspondiente a su

gasto calrico, sino que se deber estar por debajo del gasto basal, debido a los mecanismos de
adaptacin qui el organismo implementa y cmo se vio que se adecua a la nueva ingesta calrica.
Tambin se deber disminuir las expectativas del paciente, el cual muchas veces piensa que
cuando llegue a su peso podr volver a comer como antes de iniciar el tratamiento.
El obeso ser un paciente recuperado mientras mantenga los nuevos hbitos y estilo de vida
que ha adquirido durante todo su tratamiento. Ni bien los abandone o vuelva a recuperar su
conducta anterior sufrir las clsicas recadas con la consiguiente recuperacin del peso perdido.
3)
PANACEA DE LA OBESIDAD
Dietas de moda
El paciente obeso, en el afn de obtener resultados rpidos y milagrosos a su problema,
donde justamente se le permita permanecer pasivo, y no sea l el centro del tratamiento sino la
nueva posibilidad que le surge, apela a las consideradas "dietas de moda" que surgen del comercio, la inescrupulosidad de profesionales no especialistas en el tema, artistas o famosos con el
objetivo de promocionarse.
La moda diettica aparece en la dcada del sesenta, con la incorporacin en el mercado de los
edulcorantes, y a partir de all fue avanzando hasta hacerse masiva con distintas denominaciones.
Las primeras dietas de moda fueron confeccionas por mdicos adquiriendo el nombre de su autor
(Dieta de Atkins, Dieta de Scarsdale, etc.). Luego incursionaron en ellas actrices y deportistas
famosos. Y por ltimo, se bautizan con distintos nombres segn el aspecto o el alimento que la
caracteriza: dieta del agua, dieta de la manzana, del astronauta, antidieta, disociada, etctera.
La poblacin obesa, con un sobrepeso, y muchas veces personas con normopeso, van probando estos distintos ofrecimientos, entrando en un conocido crculo vicioso.
/
Nueva dieta
Placer bienestar
Aburrimiento
~Aban!no
Todas estas dietas, si bien en principio logran resultados satisfactorios, debido a la alta
motivacin inicial, al grado de cumplimiento, y a la importante restriccin calrica impuesta,
no cumplen con la Ley de Adecuacin por no adaptarse a las caractersticas individuales de cada
adepto, conllevan muchas veces riesgo de la salud y lo que es definitorio, no contribuyen al
cambio de hbitos alimentarios, elemento clave para la recuperacin nutricional.
Productos dietticos
Se deber educar al paciente sobre la diferencia entre productos dietticos, productos light y
sin caloras (ver Anexo N JI).
175

Si bien muchas veces se recomienda el consumo libre de productos sin caloras o con muy
bajo aporte de ellas, siempre se deber tener en cuenta el concepto de IDA. (Ingesta Diaria
Admisible) especificado para cada tipo de edulcorantes, ya que a veces, especialmente los pacientes considerados dietantes, abusan de ellos superando los valores recomendados.
Nutracuticosy otrashierbas
Existen en el mercado nutracuticos con caractersticas hipocalricas, que ofrecen una
baja densidad calrica, pero que deben ser tomados en reemplazo de una comida.
Su manejo no permite la educacin alimentaria, ni el cambio de hbitos alimentarios,
marginando muchas veces al paciente, excluyndolo de la comida familiar.
Tambin existe una serie de productos a base de fibra alimentaria cuyo objetivo es
brindar valor de saciedad, diurticos que slo permiten la eliminacin de lquidos, productos
que "disuelven" grasas, etc.
.,
.
A todos estos productos el paciente acude en busca de una solucin mgica. Se lo
deber alertar al respecto y concientizarlo _sobre que el nico camino posible ser un
cambio en el estilo de vida, y que todos los tratamientos elegidos debern apuntar a ello,
para lograr su recuperacin.
Masajes
Se debe educar y corregir sobre el grado de confusin que presenta la poblacin con
respecto a esta tcnica. Si bien pueden resultar de utilidad complementaria a los pilares del
tratamiento ya referidos, esta es muy por debajo de la que le atribuyen el grueso de la poblacin obesa y con sobrepeso.
Tcnicas grupales de tratamiento

Si bien las tcnicas grupales de tratamiento son recomendables, especialmente en los pacientes adultos, obtenindose mayor adherencia, mejores resultados y menor grado de abandono, no
son aplicables a todos los pacientes, ni en todos se obtienen los mismos beneficios.
Estos encuentros grupales deben ser llevados a cabo por profesionales capacitados para ello.
El paciente no adquiere la adherencia ni se siente profesionalmente contenido cuando los
encuentros son conducidos por pacientes recuperados o en va de ello.
Por otro lado, si bien estos encuentros le permiten al paciente compartir su situacin y ver
que otros tienen vivencias similares a las suyas, no siempre le permiten sentirse contenido, encontrar su espacio y la resolucin de su contexto personal.
Se deber evaluar muy bien y ser cautelosos sobre qu paciente puede manejarse en forma
grupal y cules requieren de la entrevista personal.
4) CONSEJERA
NUTRICIONAL EN EL PACIENTE OBESO
Lograr en un paciente modificaciones en su estilo de vida y, dentro de este, cambios de los

hbitos alimentarios, es uno de los desafos ms difciles en el tratamiento del paciente obeso,
debido a que la mayora de ellos se fueron definiendo en las primeras etapas de la vida.
176
Esto hace que sea tan importante la consulta nutricional, el rol que adquiere el profesional
en la misma y la interaccin que se logre entre profesional-paciente.
Se deber trabajar para que cada paciente logre su autocuidado y que adopte un rol activo
en la intervencin de su propio tratamiento. El profesional deber ayudarlo a desarrollar la
conciencia de la necesidad del cambio y a planificar estrategias para lograrlo.
A todo este proceso se lo conoce como Consejera o Counseling Nutricional. Para el manejo de esta herramienta el profesional deber reunir las siguientes caractersticas fundamentales:
.Aceptacin del paciente tal cual es con sus fortalezas y debilidades.
- Congruencia.
- Comprensin.
- Habilidad para trasmitirle al paciente la empata.
Se debe buscar alcanzar la empata y trasmitirla tanto con el lenguaje verbal como el no
verbal.
El proceso general de Consejera comprende 4 etapas:
l. Compromiso:abarca el alcance de la empata y la construccin de una relacin de confianza
entre el profesional y el paciente. En esta etapa el profesional solamente acta de soporte y
escucha sin emitir opiniones ante la apertura del paciente.
2. Exploracin: comienza recin cuando el profesional detecta que se ha alcanzado la empata y
la confianza. Abarca alcanzar un conocimiento profundo del problema del paciente que lo
lleva a consultar. El profesional podr ayudarlo a que hable a travs de diferentes recursos
y asegurarse haber entendido bien lo expuesto por el paciente.
3. Resol~cin o bsqueda de soluciones: se debern plantear acciones y estrategias para alcanzar
los cambios y resolver el problema. El profesional debe acompaar en esta etapa al paciente
sin olvidarse que l es el que debe tomar el rol activo. Lo ayudar a que l mismo sea el que
establezca los objetivos y las estrategias de accin para alcanzarlos, alentndolas si estn
bien planteadas, o haciendo ver las debilidades de las mismas cuando el paciente ha elegido
tanto un objetivo como una estrategia inadecuada.
4. Conclusiones: consiste en verificar que el paciente haya interpretado adecuadamente el plan
de accin propuesto, y que a su vez coincida con lo planteado o sugerido por el profesional.
Especficamente referida al paciente obeso, la consejera nutricional es utilizada para
mejorar factores de riesgo, mejorar la actitud alimentaria, lograr mayor descenso de peso y
mejor mantenimiento.
Muchos trabajos presentan al counseling o consejera como herramienta fundamental
en el tratamiento del sobrepeso y obesidad. Un modelo de tratamiento propuesto por
Serdula, Khan y Dietz se basa en llevar a cabo 5 pasos, los mismos utilizados para el
tratamiento para dejar de fumar:
1. Evaluar el riesgo de la obesidad.
2. Averiguar sobre la disposicin del paciente para perder peso.
177

3. Aconsejar para disear un programa de control de peso.
4. Asistir al paciente con la intervencin apropiada.
5. Organizar el seguimiento, tanto para la prdida de peso como para su mantenimiento.
Como profesional, se deber evaluar los distintos momentos o etapas que atraviesa el paciente, y ser tolerantes y contenedores de estas situaciones. Est comprobado que todo cambio brusco
perturba, no permite la adaptacin necesaria, y no conlleva a resultados duraderos y satisfactorios. Sin embargo, el profesional deber ser lo suficientemente equilibrado y atento para lograr
detectar las trampas que muchas veces se hacen los pacientes a s mismos y al profesional.
El paciente muchas veces probar al profesional, y tratar de posicionarse en una situacin pasiva, donde no ponga nada de s para lograr los cambios necesarios, y solo espere
recibir el resultado del tratamiento para l considerado solo como "el descenso de su peso".
5) XITOS
Y FRACASOS EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
Mientras que en una afeccin aguda el tipo y forma de tratamiento estn marcados por la
prescripcin del profesional tratante, en una enfermedad crnica lo decisivo es la negociacin
entre el profesional y su paciente.
Diversos autores estudiaron este tema y se han desarrollado distintos modelos para poder
establecer en qu momento o etapa de cambio se encuentra el paciente.
Siendo la obesidad una enfermedad crnica, requiere un tratamiento continuo. Al suspenderlo, el obeso recaer.
Slo podr mantener el peso bajado, aquel paciente que mantenga en el tiempo un
cambio en el estilo de vida y una alimentacin adecuada. La mantencin en el tiempo de los
cambios de hbitos alimentarios y de la incorporacin de las nuevas conductas.eperrnitir
que se mantenga el nuevo peso.
G,
Poder establecer en qu etapa de cambio se encuentra el paciente permitir que el profesional pueda establecer objetivos concretos que sean realizables. Quiz este sea un punto clave en la
adherencia del paciente al tratamiento y en el xito o fracaso del mismo.
178
Etapas de cambio propuestas por Prochaska

Etapa
Caractersticas
Pre contemplativa
No hay proyectos de cambios en el futuro inmediato. Hay

negacin del propio esquema corporal.
Contemplativa
de consideracin
Se admite el problemapero no se est en condiciones para

los cambios. Se citan "obstculos insuperables"
Preparacin
Consciencia del problema e intencin de resolverlo en un

futuro cercano.
Accin
Se toman medidas para intentar el cambio y se enfrentan

las dificultades del proceso. En esta etapa es fundamental el
apoyo, la contencin y la comprensin.
Mantenimiento
Etapa a la que se llega a los seis meses de mantener un

proceso de cambio.
Recada
Esta etapa se considera parte del proceso y puede ocurrir en

cualquier momento del mismo. El paciente debe aprender a
manejar estrategias para no abandonar en alguna de ellas.
Fuente: Prochaska y col., 1986.
Este modelo es fundamental para conocer con qu paciente contamos, para encarar el plan
de tratamiento en forma conjunta y con las herramientas de trabajo adecuadas.
Criterios predictivos a largo plazo
Favorables
- Buen adelgazamiento en los primeros tres meses de tratamiento.
- Modificacin del estilo de vida.
- Aumento de la actividad fsica.
- Tratamiento con seguimientos prolongados.
Desvaforables
- Varios intentos de tratamientos anteriores sin buenos resultados.
- Falta de motivacin inicial.
- Presencia de atracones frecuentes.
- Intensa presin familiar o social para adelgazar.
-Alto grado de obesidad (severa o mrbida).
- Obesidad desde la infancia.
179
Indicadores de xito en el tratamiento de la obesidad

Para poder definir un tratamiento exitoso en la obesidad, se debern tener en cuenta diferentes situaciones: por un lado el tipo de obesidad o situacin clnica; y por el otro el grado de
restriccin calrica impuesta.
Segn tipo de obesidad o situacin clnica

1) Sobrepeso ginoide esttico
Es caracterstico de las mujeres jvenes, con pocos kilos de ms, referido a los cnones
estticos actuales que preconizan a la mujer muy delgada.
Representa un alto porcentaje de la consulta diaria y resulta una situacin de angustia
para las pacientes involucradas. Muchas veces el profesional minimiza la situacin, no indicando tratamiento para ello, y el verdadero riesgo para la salud sern entonces los "eventuales" tratamientos alternativos que buscar la paciente, ms que los propios kilos que presente.
Debe ser considerado como un problema mdico ya que Brown, en Australia, en el ao
1998, comprob cmo las mujeres de mediana edad, con un IMC de 19 a 24 Kg/m2, tenan
menos hipertensin arterial, colecistectomas, menos histerectomas, menos dolor de espalda y en general, menos consultas mdicas.
La figura femenina joven es, histricamente, de cintura estrecha, con busto y caderas redondeadas. En la historia evolutiva del ser humano, esta anatoma es considerada atractiva
para el sexo opuesto, siendo ndice de fertilidad. La figura as constituida indica al macho el
nivel hormonal y que frente al apareamiento tendr ms posibilidades de futura descendencia.
Las mujeres con figuras extremas, muy flacas o muy gordas, disminuyen su atrativo sexual.
Definicin de xito en el sobrepeso ginoide esttico: obtener Ujll IMC menor o
igual a 24 Kg/m2 y mantenerlo.
''
2) Obesidad ginoide
Se caracteriza por presentar bastantes kilos de ms, generalmente con un IMC superior a
30 Kg/m2 La distribucin de grasa es inferior y en general no se asocia con afecciones
metablicas frecuentes.
Representa un problema mdico que requiere tratamiento, siendo los riesgos para la
salud: artrosis de rodillas, litiasis vesicular, apnea del sueo, lesiones de intertrigo, depresin psquica, mayor incidencia de determinados tumores, etctera.
Definicin de xito en la obesidad ginoide: obtener un descenso del 50% del exceso o
un 15% del total, con un mantenimiento de estas cifras al menos durante un ao.
3) Obesidad androide
Este tipo de obesidad se caracteriza por la distribucin de grasa superior, especialmente
a nivel abdominovisceral.
Si bien es habitualmente masculina, tambin puede ser observada en mujeres, especialmente en el perodo perimenopusico, y relacionado ntimamente con la fisiopatologa
del sndromede resistencia a la insulina.
180
Es fundamental considerar el riesgo que representa para la salud, ya que esta distribucin grasa es la causante de las afecciones metablicas, tales como dislipemias, diabetes
e hipertensin arterial.
Definicin de xito en la obesidad androide: no tiene que ver tanto con el descenso de
peso, sino con la normalizacin de parmetros bioqumicos como glucemia, lipidograma y
modificacin de los valores de tensin arterial. Esto se logra con un descenso entre el 5% y
el 10% del peso y su posterior mantenimiento.
Segn grado de restriccin calrica

Se debern buscar cambios duraderos en la conducta, donde se incluya mayor actividad
fsica para poder lograr y mantener los resultados exitosos a largo plazo.
En funcin al grado de restriccin calrica que se maneje en el plan de alimentacin para el
paciente obeso, se producirn diferentes cambios en la conducta alimentaria y de estilo de vida.
1) Restriccin calrica moderada o convencional
Segn estudios realizados porWadden, con una dieta hipocalrica convencional, de aproximadamente 1200 Kcal/da combinada con un plan de actividad fsica, se logr una prdida
de peso de aproximadamente 8,5 Kg en 20 semanas de tratamiento. Un ao despus se
mantenan las 2/3 partes del peso perdido, producindose un incremento en la recuperacin
del peso fuera de este perodo. La mayora de los pacientes volvan a su peso inicial dentro
de los 5 aos de finalizado este tipo de alimentacin.
2) Dietas de muy bajas caloras y ayunos
Segn estudios de Atkinson, cuando se llevan a cabo planes de alimentacin con reduccin
calrica ms estrictos, se promedia una prdida de peso aproximada de 20 Kg entre las 16 y
20 semanas de iniciado el tratamiento. Alrededor de la mitad o del 75 % de los pacientes
mantienen esta reduccin durante el siguiente ao. Pero a pesar de estos resultados a corto
plazo, la mayora malogran el xito mostrado entre los 3 y 5 aos deRm1p~ Slo un 3 % de
los pacientes mantienen la prdida de peso despus de los 5 aos.
Elementos del tratamiento que predicen un mayor descenso del peso
- Modificacin del estilo de vida.
- Tratamientos con seguimientos prolongados.
- Incorporacin y/o aumento de la actividad fsica.
- Manejo de la farmacoterapia.
1
- Modificacin de la conducta alimentaria.

Dificultades para implementar el plan de alimentacin
Por parte del profesional
- Desconocimiento de la composicin qumica de los alimentos y productos alimenticios disponibles en el mercado.
181

- Desconocimiento de los efectos que cada nutriente ejerce en el organismo, especialmente a
nivel de la saciedad y saciacin.
- Dificultad para transmitir los conceptos fundamentales al paciente.
Por parte del paciente
- Limitaciones educacionales para comprender o aceptar consignas dadas.
- Limitaciones psicolgicas para encarar un tratamiento.
LI
In
_
-A
_
- Limitaciones sensoriales.
- Costumbres y creencias populares que le hacen desconfiar continuamente del profesional.
Por parte del alimento
- Etiquetas de difcil acceso.

- Informacin inadecuada, mal expresada, confusa o engaosa.
- Publicidad masiva basada solo en intereses econmicos.
Replanteo del fracaso en el tratamiento de la obesidad

Siempre el profesional especialista en nutricin deber apostar al xito del tratamiento; el
mismo deber ser definido a travs de objetivos posibles y alcanzables.
Pero cuando uno se enfrenta al fracaso, deber hacer un replanteo acerca de cunto hay
de incurable en las alteraciones que se intentan corregir, o cunto hubo de iatrogenia en no
alcanzar el xito buscado.
Se deber replantear:
- El paciente no est cumpliendo el tratamiento impuesto por el profesional.
- El paciente no est cumpliendo el tratamiento elegido de comn acuerdo.
- El paciente no est suficientemente motivado y con voluntad para cumplirlo.
- El paciente no ha sido suficientemente motivado para cumplirlo.
- Al paciente no se le ha explicado correctamente el tratamiento.
- El paciente no ha sido considerado como persona, con sus limitaciones, sus necesidades y sus
sentimientos.
Poder seleccionar el mejor tipo de alimentacin para el paciente obeso y la mejor alternativa de teraputica, requiere por parte del profesional:
- Conocimientos y habilidades en el manejo de la obesidad.
Trabajo sereno.
Sensibilidad.
- Experiencia en el manejo.
A travs del interrogatorio se debe captar cmo influye la enfermedad sobre la vida
del paciente obeso, para poder adecuar el tratamiento y no actuar con todos en forma
sistemtica y repetida.
182
INEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO
2,
ndicadores del fracaso

Bajo grado de cumplimiento del tratamiento pautado.
Alto porcentaje de ausentismo a los controles.

Frecuente nmero de tratamientos anteriores sin resultados.
Muchas veces. lo considerado
xito desde el punto de vista del profesional,
no lo es
desde la perspectiva del paciente.

Segn un trabajo de Gary Foster y Thomas Wadden, donde se analiz la expectativa
del descenso de peso, sobre un grupo de 60 mujeres con un peso medio de 110 Kg, se
obtuvieron los siguientes datos:
el descenso de peso aspirado: 32%.
_ el descenso de peso soado: 38%.
el descenso de aceptable: 25% (pero no satisfechas).

_ el descenso de peso decepcionante: 17% (considerado nada exitoso).
Despus de 48 semanas de tratamiento y obtenindose una prdida aproximada de 18 Kg, la
mitad de las mujeres estudiadas todava no haban alcanzado ni siquiera el peso considerado
como decepcionante.
.
En la prctica diaria se deber lograr que el paciente se sienta satisfecho con un descenso de
peso inferior al idealizado.
El fracaso aparecer cuando se pretenda alcanzar un objetivo irreal, cuando se busque
llegar a un peso ideal, en lugar de trabajar la aceptacin del propio cuerpo.
La imagen corporal negativa y la baja autoestima se relacionan -con metas de peso
irreales. Pero esta autoestima puede ser transformada, ya que es una imagen construida en
la historia psicolgica del sujeto.
En la obesidad, la imagen corporal daa severamente a la autoestima del sujeto, pues en la
mayora de las culturas se valora el cuerpo estilizado.
.
.
Se suman a esto las limitaciones sociales que implica el sobrepeso, pues el aislamiento Y las
restricciones de conductas impiden que el sujeto se ponga a prueba, lo cual siempre es una
oportunidad para incrementar la autoestima.
En el tratamiento de la obesidad es de utilidad tener en cuenta los diferentes factores que
pueden modificar la autoestima del paciente.
Factores que pueden disminuir la autoestima
- Dietas sacrificadas o muy estrictas.
- Ejercicios o actividad fsica forzada.
- Baja autoestima del profesional en su tarea.
Factores que pueden aumentar la autoestima
- Participar con el profesional en la eleccin del tratamiento.
- Valorar los avances en el tratamiento.
- Observar los cambios en la imagen corporal.
- Alta autoestima del profesional en su tarea.
183

El paciente y el profesional debern ser socios en la eleccin del tipo y modo de tratamiento.
Para establecer una correcta relacin profesional-paciente se deber:
- Ser tolerante.
- Promover una actitud distendida.
- Ser comprensivo.
- Generar la confianza en el paciente.
- Ser flexible pero no permisivo.
- Ofrecer una atencin incondicional.
Cmo preservar el prestigio y el accionar profesional en el tratamiento?
- Ser cautelosos sobre un peso meta imposible de alcanzar, restricciones calricas muy estrictas y
ejercicio fsico desmedido.
- No trasladar al apaciente las ambiciones personales no concretadas.
- Re'.1:1izar peridicamente un autocontrol profesional.
- Trabajar en equipo interdisciplinario.
Derivar un caso que no progrese o donde no se ha establecido un buen vnculo profesional-paciente.
La nica clave para lograr el xito en el tratamiento de la obesidad, es que el paciente obeso
se convierta en el centro del tratamiento, que ocupe un rol protagnico, que podamos convencerlo como profesionales que es l quien tiene que hacer y no recibir. "
6) OBESIDAD
MRBIDA
Segn la Asociacin Baritrica Americana y la Asociacin Mdica Americana, se define obesidad mrbida cuando el individuo presenta un peso mayor o igual a dos veces su
peso ideal, o cuando tiene cien libras de peso por encima de su peso ideal (definido de
acuerdo con los estndares de talla y peso determinados en 1983 por la Compaa Metropolitana de Seguros de Vida).
La obesidad mrbida tambin puede ser definida en funcin de la grasa corporal total,
considerndola cuando se presenta un 40 % o ms del peso corporal. total en grasa. En el
ao 1997 la Sociedad de Ciruga Baritrica establece categoras para el IMC y clasifica
distintos tipos de obesidad extrema.
Grados de obesidad mrbida segn el IMC
Clasificacin
Rangos de IMC Kg/m2
Obesidad mrbida
40-50
Sper obesidad
50-60
Sper/ sper obesidad
Ms de 60
Fuente: Sociedad Americana de Ciruga Baritrica.
184
La obesidad extrema representa un serio problema para la salud pblica, dados los graves
trastornos que produce, la asociacin con otras enfermedades y los altos gastos que ocasiona. Estos
motivos han logrado que en los Estados Unidos haya comenzado a ser vista como una patologa y no
como un problema esttico.
En los ltimos 10 aos ha aumentado la incidencia de esta enfermedad, estimndose que por lo
menos 7 millones de estadounidenses presentan obesidad mrbida.
La prevalencia de la obesidad mrbida es mayor en el sexo femenino, siendo su frecuencia 8
veces superior a la de los hombres; pero cuando hay hombres obesos, es mucho ms frecuente que se
encuentren dentro de la categora de superobesos.
Existe una relacin directa entre el grado de obesidad y la incidencia de enfermedades.
Algunos ejemplos:
- La incidencia de hipertensin arterial en los pacientes con obesidad mrbida es el triple que en la
poblacin normal. Tambin es mayor la incidencia de enfermedad coronaria y accidentes cerebrovasculares.
. En la obesidad mrbida est incrementada la incidencia de colelitiasis del doble al triple que en la
poblacin general.
- La incidencia de diabetes mellitus es 5 veces mayor.
. Son ms comunes las formas incapacitantes de artritis y de insuficiencia respiratoria (la mortalidad
excede el 30% cuando un paciente desarrolla el sndrome de hipoventilacin de Picwick como
consecuenciade la obesidad mrbida).
- Segn el estudio de Framingham, se pudo correlacionar la obesidad mrbida con mayor incidencia
de muerte sbita, la cual va en aumento.
- Segn un estudio de la Administracin de Veteranos de los Estados Unidos, se vio cmo aumenta
la tasa de mortalidad en los pacientes con obesidad mrbida, respecto a los hombres de peso
normal (se estudiaron 200 pacientes con la enfermedad). Esta tasa de mortalidad tambin se la
relacion con la edad.
Aumento de la tasa de mortalidad segn edad, en los individuos con obesidad mrbida
Edad (en aos)
Tasa de
mortalidad (*)
25 a 34
12
35 a44
45 a54
55y ms
(*) Mltiplo sobre la tasa de mortalidad de personas normales.
Se ha demostrado cmo aumenta la prevalencia de muerte en los obesos severos: 2 a 3 veces

mayor para los obesos moderados, pero mucho ms en los obesos severos.
El promedio de expectativa de vida en los pacientes obesos con IMC mayor a 40 Kg/m2 est
reducido en 10 a 15 aos y existe 12 veces ms mortalidad entre los 25 y 34 aos, 5 veces ms
185

mortalidad entre los 35 y los 44 aos, 3 veces ms entre los de 45 y 54 aos, y 2 veces ms en
los mayores de 54 aos, comparados con los de peso normal.
Adems de la relacin directa y comprobada entre este tipo de obesidad y las enfermedades
mdicas (hipertensin, colelitiasis, diabetes mellitus, formas incapacitantes de artritis, insuficiencia respiratoria, muerte sbita), los pacientes con obesidad mrbida sufren fuertes depresiones, son vctimas de la ridiculizacin. tienen limitado el acceso a los lugares pblicos, y se
encuentran marginados para determinadas actividades tanto sociales como laborales, aumentando considerablemente la tasa de suicidio:
- La tasa de suicidio entre los pacientes con obesidad mrbida es ceroa de 5 veces superior a la de
la poblacin normal.
- La incidencia de depresin es por lo menos 10 veces mayor.
Si bien en estos pacientes cobra importancia el tratamiento farmacolgico y quirrgico,
paralelamente se han obtenido buenos resultados implementando un plan de alimentacin con un
aporte calrico de 800 Kcal/da, 1 g de protenas por Kg de peso ideal por da, suplementado con
vitaminas, minerales y electrolitos, prcticamente libre de grasas e hidratos de carbono.
Este plan permite producir la cetoacidosis por inanicin, movilizndose la grasa corporal
como fuente de energa, con proteccin de la masa magra dada por el consumo oral de protenas.
Requiere un esfuerzo mximo de realizacin, tanto por parte del paciente para lograr la
aceptacin, como de los profesionales para impedir las deficiencias nutricionales concomitantes a la prdida de peso.
Slo es aplicable a los pacientes con este tipo de obesidad, y se requerir de un minucioso control profesional.
7) DIETAS
DE MUY BAJO VALOR CALRICO
Las dietas altamente hipocalricas, ms conocidas por la abreviatura VLCD (Very Low Calorie
Diets), son por definicin las que tienen un aporte energtico inferior a las 800 kcal/da, aunque
en la prctica las ms utilizadas no suelen superar las 500 Kcal/da. Tambin pueden ser definidas
como aquellas frmulas dietticas que aporten 10 o menos Kcal/Kg de peso ideal/da.
Las primeras descripciones de este tipo de dietas se remontan a 1924 y 1929; en los
aos 50 renaci el inters por ellas como mtodo para perder peso y en la dcada del 70 su
uso se populariz.
Historia de las VLCD

- En 1915 Folin y Denis estudiaron los efectos del ayuno total en dos mujeres obesas, y Benedict
describe a un hombre de peso normal que ayun durante un mes.
- En 1924 Mason utiliza dietas de 500 Kcal. Las lleva a cabo por perodos cortos de hasta 100
das, registrando un descenso de peso en ese tiempo de 31 Kg a 43 Kg, pero sin efectuar los
controles metablicos especficos.
- En 1929 Evans y Strang publican el primer trabajo cientfico con dietas de aproximadamente
400 Kcal. Se llevaron a cabo por un perodo de 6 meses, con un aporte proteico de 50 g y se
obtuvo una prdida de peso de 1,2 Kg / semana aproximadamente.
186
- En 1959 Bloom publica una experiencia con 9 pacientes obesos, que ayunaron durante una
semana, logrando una prdida de peso de alrededor de 8,4 :-::6, sin efectos adversos,
. En 1966 Bollinger en los Estados Unidos y Apfelbaum en Francia utilizan como suplemento
proteico la albmina de huevo, con la finalidad de frenar fa. prdida de nitrgeno, logrando
un balance en equilibrio con un aporte de 40 g a 60 g de protenas por da.
. En 1973 Blackburn utiliza un suplemento de carne magra y albmina como aporte proteico.
. En 1974 Baird y Howard, lo mismo que Genith y Vertes, agregan pequeas cantidades de
carbohidratos y suplementos de vitaminas y minerales.
En 1976 se utiliza en gran escala la "dieta lquida de protenas" formulada en base a colgeno
hidrolizado. Como consecuencia de la falta de supervisin y control mdico, y por contener
protenas de bajo valor biolgico, se producen numerosas muertes por el uso inadecuado de estas
dietas. Este hecho hizo que a partir de este momento las frmulas se vayan perfeccionando.
- En 1987 el Departamento de Salud y Seguridad Social del Reino Unido establece las caractersticas que deben poseer las VLCD para ser consideradas seguras.
Mecanismos de accin. adaptacinmetablica al ayuno

-Ante la ausencia de glucosa exgena y ante la continua utilizacin de glucosa endgena. disminuyen los niveles de glucosa circulante.
- Esto altera el medio hormonal, reduciendo la produccin de insulina y aumentando la
de glucagn.
- Este cambio hormonal induce al consumo del glucgeno almacenado y la utilizacin de cidos
grasos y sus derivados (las cetonas) como fuente principal de energa.
- Se incrementa la produccin de glucosa, inicialmente para soportar el gasto energtico de los
rganos que dependen de ella, pero en un corto plazo (10 das o menos) el cerebro se adapta
para utilizar cetonas en lugar de glucosa, lo cual reduce la gluconeognesis y se preserva as,
al menos temporalmente, el desgaste proteico.
- El medio hormonal modula la respuesta metablica a travs de la disminucin de la actividad
de las hormonas tiroideas, con lo que el metabolismo basal disminuye hasta en un 30%.
- Si bien hay una disminucin de la sntesis y degradacin de protenas, su prdida es inexorable
mostrando una declinacin inicial que se estabiliza despus de varias semanas.
- La prdida de nitrgeno puede ser 2 a 3 veces mayor en los primeros das de ayuno y esto se asocia
con la diuresis producida por la carencia de carbohidratos, producindose as una dramtica
prdida de peso inicial, que luego se estabiliza en aproximadamente 0,3 a 0,5 Kg/da.
Objetivo nutricionalde las VLCD

El objetivo de este tipo de dietas es aportar un mnimo de energa conservando un
aporte vitamnico y mineral correcto, as como una cantidad de protenas adecuadas para
evitar prdidas de masa magra, potencialmente peligrosa.
A la vez, la restriccin de grasas es casi total y el aporte de carbohidratos mnimo.
Todo ello con la finalidad de conseguir una rpida prdida de peso a expensas, sobre
todo, del tejido adiposo.
187

Indicaciones
La utilizacin de este tipo de dietas est justificada siempre que se necesite una prdida de
peso importante y rpida.
Las indicaciones ms frecuentes son:
a) Obesidad mrbida (IMC
2::
40 Kg/m2)
b) Obesidad de grado II o III (IMC de 29,9 a 39,9 Kg/m2) "refractaria" a la restriccin calrica
convencional.
e) Paciente obeso con necesidad de ser sometido a alguna ciruga.
d) Obesidad complicada con enfermedades que plantean situacin de riesgo para el paciente, y
susceptibles de mejorar si lo hace la obesidad.
- Diabetes tipo 2 con hiperglucemias importantes y persistentes, a pesar de dosis mximas de
hipoglucemiantes orales.
- Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) que pone al paciente obeso en situacin
de riesgo vital y disminuye su calidad de vida.
- Dislipemias,
- Hipertensin arterial.
- Miocardiopata dilatada.
no
Ante la falta de respuesta a dietas hipocalricas habituales, en los casos de obesidad

mrbida refractaria al tratamiento convencional, aumentan los sefltimientos de fracaso, induciendo a situaciones depresivas. El uso en estos casos de las VLCD ser beneficioso para demostrar al paciente que no es refractario a la dieta y que es capaz de perder peso, o bien para evaluar
la posibilidad de tratamientos ms radicales como la ciruga baritrica, y en ltima instancia
para producir una mejora psicolgica.
En los pacientes en los que es necesario que sean sometidos a una intervencin quirrgica, la
obesidad aumenta el riesgo de complicaciones anestsicas y quirrgicas, por lo que la mayora de las
veces cuando la ciruga es programada, se busca en primera instancia lograr una prdida de peso. Es
frecuente en casos de hernias, litiasis biliar no complicada, vrices en extremidades inferiores,
cirugas ortopdicas como prtesis de cadera o rodilla, etc. En todas estas situaciones una prdida de peso importante y a corto plazo mejorara las perspectivas de estos enfermos, disminuyendo su riesgo operatorio y aumentando las posibilidades de buenos resultados a largo plazo.
Contraindicaciones
Absolutas
- Estados fisiolgicos (infancia, adolescencia, embarazo, lactancia y ancianidad).
- IMC < 25 Kg/m2
- Personas no obesas que quieren alcanzar un peso menor al deseable. Indagar en pobla~in
de riesgo, tales como mujeres jvenes con riesgo de anorexia, o que la han padecido,
bailarinas o atletas.
188
_ Pacientes con historia previa de alteraciones psicolgicas graves (trastornos del comportamiento alimentario, adiccin al alcohol o a otras drogas).
. Enfermedades en las que la restriccin alimentaria pueda precipitar la alteracin de disfuncin metablica grave (porfirias, neoplasias, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia heptica o renal).
Relativas
En las siguientes situaciones su uso es posible, pero bajo una estricta vigilancia mdica:
- Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (a diario se har necesario ajustar las dosis de insulina,
corrindose el riesgo de hipoglucemias graves).
- Cardiopatas isqumicas (los obesos que han sufrido un infarto de miocardio no deben emplear
este tipo de dietas, durante las primeras semanas de ocurrido el episodio).
Caractersticas de este tipo de dietas

En general deben aportar alto volumen y alto ndice de saciedad con una ingestin mnima
de agua de 200 cm3.
Aporte calrico
Muy bajo.
Por definicin debe estar por debajo de las 800 Kcal/da. En la prctica en general se
manejan por debajo de las 500 Kcal/da. Pero no deben aportar menos de 200 a 300 Kcal/da.
Aporte proteico
Alrededor de 1 g/Kg eje peso ideal/da, de acuerdo a las recomendaciones internacionales de
la OMS (de 0,8 a 1,5 g/Kg/da) Se recomienda aportar protenas de alto valor biolgico procedentes de la leche, el huevo o la carne.
A pesar de cubrir este valor, durante-el monitoreo de una dieta altamente hipocalrica hay
siempre una prdida de masa magra concomitantemente a la prdida de grasa. Esto se debe en
mayor medida a la prdida de agua ligada al glucgeno que se pierde durante los primeros das
de la dieta, y en menor medida al catabolismo proteico presente.
Con el fin de preservar lo ms posible esta masa magra, es que se debe recomendar en
forma conjunta un programa de actividad fsica.
El porcentaje y la calidad proteica ingerida, parecen ser los principales determinantes de la
cantidad de nitrgeno retenido. Segn Forbes y Drenick, un obeso en ayuno pierde en promedio
10 g de nitrgeno por Kg de peso perdido. Se lograra un balance en equilibrio con un aporte de
60 a 70 g/da de protenas de lato valor biolgico.
Aporte de carbohidratos
El uso o no de los carbohidratos en este tipo de dietas es objeto de controversias.
189

Su uso:
- Tienen efecto ahorrador de protenas.
Evitan la cetosis.
- Previenen la hiperuricemia.
Disminuyen la intensidad de la diuresis con retencin de electrolitos.,
Su no uso:
- Mantienen un elevado grado de cetosis y bajos niveles de insulina plasmtica.
- Disminuyen la neoglucognesis, al ser sustituida la glucosa utilizada por e] cerebro, por los
cuerpos cetnicos.
- Se aumenta la movilizacin de las grasas, ya que los bajos niveles de insulina se asocian con
mayor liberacin de cidos grasos del tejido adiposo.
Con 50 a 60 g diarios de carbohidratos se logra la mxima conservacin de las protenas,
una moderada cetosis y se evita la hiperuricemia.
Este escaso aporte de carbohidratos explica la importante prdida de peso, a causa de la
prdida de agua ligada a la deplecin del glucgeno,
Aporte de lipidos
Su aporte es prcticamente nulo si bien este tipo de dietas deben contener como mnimo 10
mi de aceite con el objetivo de cubrir los cidos grasos esenciales-y las vitaminas liposolubles.
Aporte de vitaminasy minerales

"
La gran prdida de agua producida en funcin de la deplecin inicial del glucgeno ocasiona un aumento de la diuresis osmtica con arrastre de todos los elementos hidrosolubles (vitaminas hidrosolubles y sales minerales como sodio y potasio). Por este motivo se deben suplementar con cantidades oportunas de vitaminas, elementos trazas y sales minerales.
Se suplementa diariamente con:
CINa: 3 a 5 g
K: 3 g o 60 mEq
Ca: 400 a 800 mg
Zinc y cpsula multivitamnica
En resumen las caractersticas de estas dietas son:
190
1,JNEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO
Parmetro
2,
Caractersticas
Mnimo: 200 a 300 Kcal/da.
Mximo: 600 a 800 Kcal/da.
VCT
Protenas
1 g/Kg peso ideal/da (con alto% de AVB).
Carbohidratos
Lpidos
Mnimo de 50 g/da.
Mnimo de 10 ml de aceite/da.
Agua
Suplementadas.
Mnimo 2.000 cm3/da.
Tipos de dietas de muy bajo valor calrico

Segn su aporte
Segn su preparacin
Proteicas
Autopreparadas
Balanceadas
Dietas de frrnulas
Proteicas
Contienen elevada cantidad de protenas, de alto valor biolgico, provenientes de casena,
albmina de huevo o carne magra. Aportan un mnimo de carbohidratos (menos de 50 g/da), por
lo que son consideradas cetognicas.
Balanceadas
Aportan un contenido armnico de protenas y carbohidratos, encontrndose este ltimo macronutriente en mayor proporcin (50 a 100 g/da).
Con este tipo de dietas se logra preservar el balance nitrogenado y prevenir los efectos adversos.
Autopreparadas
Estn constituidas por alimentos convencionales. Se caracterizan por ser naturales,
variadas y econmicas.
No se cubren todas las vitaminas y minerales, resultando incompletas y por lo tanto
necesaria la suplementacin.
Dietas de frmulas
Son polvos para reconstituir con agua o leche. Presentan una composicin qumica definida.
Son montonas en color, olor y sabor. Tienen un costo relativo.
Son completas en vitaminas y minerales, por lo cual no necesitan ser suplementadas.
Prdida de peso esperado

En la primera semana de implementado este tipo de dietas se observa una prdida aproximada de 5 Kg. Luego se produce un descenso menor, calculado entre 1,5 a 2 Kg/sernana en el
hombre, y 1 a 2 Kg/semana en la mujer.
191
Duracin del tratamiento

El tiempo ideal de utilizacin de este tipo de dietas es entre 4 y 6 semanas, siendo el tiempo
mximo por un tiempo de 12 a 16 semanas.
Su uso prudente sera no superar perodos de 8 semanas, debido a que la inevitable prdida
de masa magra que se produce podra causar graves complicaciones en la vida del paciente. Se
las debe utilizar como el primer eslabn dentro de un amplio programa de tratamiento integral
de la obesidad, el cual debe mantenerse a lo largo de toda la vida.
- Control mdico semanal.
- Hemograma y electrocardiograma cada dos semanas (para detectar precozmente posibles arritmias).
La realimentacin debe ser gradual para evitar efectos adversos (alteraciones electrolticas,
arrirmias cardacas, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, etc.).
De nada servira que un obeso sometido a este tipo de alimentacin reinicie su estilo
de vida anterior, puesto que en pocos meses recuperara su peso inicial, incluso probablemente un poco ms.
Esta rpida recuperacin de peso que se observa es en gran parte debida a la retencin
de agua y sodio.
Estas dietas altamente hipocalricas deben estar precedidas de 2 a 4 semanas por
dietas de 1.200 Kcal.
.,}
El seguimiento individual y la terapia grupal son fundamentales para el xito del mantenimiento del peso bajado.
La educacin alimentaria para el cambio de conductas y la actividad fsica se deben
continuar por un mnimo de 3 a 4 meses, e idealmente continuarlo por 6 a 12 meses.
Complicaciones o efectos adversos de las VLCD

- Muerte sbita.
- Constipacin y exarcerbacin de hemorroides.
- Barro biliar, precursor de litiasis biliar.
- Hiperuricemia.
- Irregularidades menstruales.
- Cefaleas, dificultades en la concentracin, fatiga, desgano, letargo, debilidad, inquietud, calambres musculares, hipotensin ortosttica.
- Riesgos psicolgicos.
- Arritmias cardacas.
Beneficios clnicos alcanzados con la prdida de peso

Sobre la presin arterial
Se observa tanto una reduccin de la presin arterial sistlica como la diastlica, desde los
primeros das del tratamiento, sin estar relacionado con la magnitud de la prdida de peso.
192
Sobre el colesteroi srico

Se regi_s~an descensos del colesterol plasmtico, en el orden del 10 al 25% con respecto a
los valores iniciales, con una magnitud de descenso de peso del 10 % al 20%.
Sobre los triglicridos
Pueden observarse mejoras del 10% al 38%, con prdidas de peso mayores al 20%.
Sobre la diabetes tipo 2
Un~ prdida_ de peso_ ~ayor al 5 % mejora el control glucmico en estos pacientes, y se
acampana d~ me~or_ pron?stico a largo plazo. A su vez, un restringido control de la glucemia
puede reducir la incidencia de retinopata diabtica hasta en un 70%.
Sobre la mejora del SAOS
P:?idas del ~0% d~l ~e.so ~nicial disminuyen la frecuencia y la duracin de las apneas,
producindose mejoras significativas en la calidad de vida.
Es importante recordar
Las VLCD son una herramienta ms a utilizar en el paciente con grados importantes de sobrepeso.
Su eficacia ha sido demostrada,
fallado otros enfoques teraputicos.
especialmente
en aquellos pacientes en los que han
El desarrollo actual de este tipo de dietas representa un avance en el tratamiento de las

obesidades moderadas a graves.
Estas dietas aparecen como eficaces y seguros recursos teraputicos cuando son utilizadas por cortos perodos' de tiempo, y bajo estricta supervisin del especialista en nutricin.
Los resultados obtenidos son alentadores. especialmente si se acompaan de actividad
fsica y cambios conductuales.
Debido a que es elevado el porcentaje de recadas a largo plazo, se debe trabajar ms
sobre el enfoque para que se mantenga el peso logrado.
193
.Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza
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LINEAMIENTOS
PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO
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195
5. Cuidado nutricional en trastornos de la conducta alimentaria
1)
INTRODUCCIN
El modelo actual de mujer, descripto como "la mujer light", le otorga a la apariencia fsica
el valor supremo. Vive en funcin de su imagen y de su cuerpo. Se pregona un culto al cuerpo.
En las mujeres se observa una lucha por ocupar un lugar diferente en la sociedad, por la
igualdad y por el reclamo de uniformidad. De ah que todas las mujeres se parec_en cada vez
ms; se tiene un solo patrn de belleza, un solo molde que incluye conductas, actitudes Y una
visin del mundo, donde lo que importa es "pertenecer".
'
,
La imagen fsica de "la mujer light" es la de un cuerpo adelgazado y esculpido. Para
lograrlo, la mujer cuenta con una batera de dietas y programas de ejercicios, cirugas Y productos ofrecidos por los laboratorios.
Pero el precio de la delgadez, muchas veces se paga en trminos de salud mental.

Las mujeres, y especialmente las adolescentes, para poder lograr este modelo, se someten a
regmenes cada vez ms hipocalricos y a nuevas dietas de moda que aparecen.
La poblacin va probando estas distintas dietas u ofrecimientos, provocando un crculo
vicioso difcil de romper.
Para este modelo lo que importa es estar bien, y el bienestar se traduce en la apariencia.
Pero todo este ideal de belleza resulta cada vez ms inalcanzable, ya que las modelos que
aparecen en tapas o pginas centrales de las revistas, y que son referentes de este tip~ de pob~acin, fueron perdiendo en el ltimo tiempo, un kilo por ao. De manera que una mujer comun,
sin estar con sobrepeso, pesa 10 Kg ms que una modelo de su misma estatura.
Esta distancia con la modelo, hace que muchas mujeres se sientan insatisfechas con
su propio cuerpo.
Algunas cifras:
- Segn la OMS el 60% de las mujeres hacen dieta. El 75% de las mujeres se sienten gordas,
aunque slo la cuarta parte de ellas presenta realmente sobrepeso.
- El 85% de las personas que hacen tratamiento para adelgazar son mujeres.
- El 60% de las que se someten a algn tipo de ciruga esttica, tambin son mujeres.
- La demanda de la lipoescultura aument en los ltimos aos en un 40%.
_ El negocio del adelgazamiento mueve 50 mil millones de dlares al ao en todo el mundo.
Imagencorporala travsdel tiempo

,
Cada cultura a lo largo del tiempo ha tenido un estereotipo de imagen corporal.

Actualmente, la cultura occidental promueve "la belleza del cuerpo" como meta para
conseguir el xito social.
.
. .
La relacin de la mujer con su cuerpo se ha ido modificando con el cambio de su imagen a
travs del tiempo, lo cual determina una mayor exigencia que parte de su necesidad de autoestima, pero tambin de las presiones externas.
196
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL[ CAPTULO
2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]
Miles de aos atrs, una mujer obesa simbolizaba la esperanza de supervivencia para la
especie, sin embargo con el tiempo, este concepto se fue modificando.
La.estatuilla humana ms antigua, de unos 25.000 aos, hallada en el actual territorio de
Austria, en la regin de Willendorf representa a una mujer obesa, la Venus de Willendorf Seguramente esta mujer fue un modelo destacado por la cultura de ese pueblo, acosado por la incertidumbre alimentaria y la consecuente amenaza de extincin.
Con el desarrollo de la agricultura y la ganadera -entre 10.000 y 5.000 a. C.-, la
provisin de alimentos fue ms regular y segura y la necesidad de la obesidad como protectora de la especie humana fue disminuyendo. Las figuras encontradas de esta poca muestran imgenes femeninas ms delgadas, con menos centmetros de busto, cintura y cadera
que aquella Venus de Willendorf.
Paulatinamente, la figura obesa fue perdiendo valor sociocultural como ideal de belleza. Progresivamente los gustos populares fueron cambiando y ejerciendo presin sobre
el individuo, al tiempo que los cambios conseguidos realimentaban la ambicin de nuevos y ms exigentes modelos.
Por ejemplo, miss Suecia en 1951 pesaba 68,5 kilos, y la elegida en 1980 pesaba 49 kilos,
y era 4 centmetros ms alta que la de 1951. Con slo 29 aos de diferencia, se puede observar
el enorme cambio en la figura femenina deseable.
Ante la mirada masculina, la figura femenina ideal es aquella en la cual el permetro de
la cadera supera en un tercio al de la cintura, proporcin que sera la traduccin visible de
un equilibrio hormonal asegurador de la reproduccin y la supervivencia de la especie. Esta
seal tiende a perderse con la actual persecucin de una figura femenina que se va alejando
de estas proporciones.
Para las culturas "occidentalizadas", la delgadez es considerada un sinnimo de belleza, y la
gordura de fealdad. La belleza tiene tanta fuerza y repercusin social que para alcanzarla- se
suele recurrir a tratamientos mgicos que alteran la salud, en bsqueda de modificar la figura.
Sin embargo esto no es igual en todas las culturas. Para los nigerianos, expuestos a la subalimentacin y como contrapartida de la connotacin negativa que conlleva la delgadez, la obesidad es
un signo de prosperidad y de salud.
En algunas culturas en que la ganancia de peso antes del casamiento es un prerrequisito
para asegurar la buena evolucin del embarazo y la lactancia, como en la de los kenianos
Kipsigis, se acostumbra a engordar a las adolescentes en condiciones de cautiverio, hasta
convertirlas en obesas.
Alcanzar este estado para contraer matrimonio, puede llevar hasta 2 aos de prcticas
alimentarias hipercalricas y de reduccin de la actividad fsica. Estas novias obesas son
ms valorizadas, porque la obesidad femenina es tomada como un smbolo de maternidad y
de seguridad para la descendencia.
La obesidad de la mujer ha tenido un significado cambiante para las culturas con relacin a
las condiciones de vida en los diferentes momentos evolutivos de la humanidad.
La imagen se convirti en un elemento clave como punto de referencia para establecer
juicios en la escala de valores social. Como enfermedad fue desconsiderada durante largo tiempo, hasta que la demostracin de su repercusin sobre la salud est obligando a los sistemas de
salud a prestarle la debida atencin.
197
Definicin de imagen corporal

Hay varias definiciones acerca de la imagen corporal, siendo quiz la ms clsica la
referida por Schilder que la describe como la representacin mental del cuerpo que cada
individuo construye en su mente.
Segn Gardner la imagen corporal se observa a travs de dos percepciones o componentes:
-Perceptivo
Que hace referencia a la estimacin del tamao y apariencia.
-Actitudinal
Que recoge los sentimientos y actitudes haca el propio cuerpo.
Una concepcin ms dinmica la define Thompson quien concibe el constructo de imagen
corporal constituido por tres componentes:
-Un componente perceptual

Precisin con que se percibe el tamao corporal de diferentes segmentos corporales o del
cuerpo en su totalidad.
-Un componente subjetivo (cognitivo-afectivo)

Actitudes, sentimientos, cogniciones y valoraciones que despierta el cuerpo, principalmente el tamao corporal, peso, partes del cuerpo o cualquier otro aspecto de la apariencia fsica (ej.
satisfaccin, preocupacin, ansiedad, etctera).
-Un componente conductual

Conductas que la percepcin del cuerpo y sentimientos asociados provocan (ej. conductas de
exhibicin, conductas de evitacin de situaciones que exponen el propio cuerpo a los dems, etc.).
Normalmente, la imagen corporal coincide con la realidad, lo cual significa que uno se
ve tal como es.
Distorsin de la imagen corporal

En los ltimos aos, la preocupacin por la figura corporal, se ha ido acentuando.
La figura femenina ha ido cambiando a travs del tiempo: las formas curvas que antes eran
consideradas atractivas en una mujer, fueron reemplazadas por una delgadez extrema y se consider a la.figura de modelo como sinnimo de belleza.
Una consecuencia observable es la importancia que los jvenes dan a su cuerpo. En el
intento por alcanzar el ideal esttico se est produciendo un aumento en los casos de trastornos de la conducta alimentaria en la poblacin adolescente. Por ello, los efectos en la salud
asociados a una autovaloracin de la imagen corporal insatisfactoria han tenido una creciente atencin en los ltimos aos.
198
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADONUTRICIONAL[CAPTULO 2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]
Desde la dcada del 60, la investigacin sobre la imagen corporal ha recibido una
importante atencin. Si bien en los primeros aos era una problemtica prioritariamente
femenina, estudios recientes muestran que los hombres tambin padecen preocupaciones
por su propia imagen. Toro y cols. sostienen que en la adolescencia la percepcin de la
figura corporal vara ampliamente entre los dos sexos. Mientras las mujeres tienen como
ideal una imagen delgada, los hombres tienen como ideal una imagen representativa ms
voluminosa. Sin embargo, las expectativas culturales actuales estaran contribuyendo a los
trastornos de la imagen corporal en ambos sexos.
Se utiliza a menudo la percepcin de la imagen corporal como medida de la autoestima y
del grado de satisfaccin con la propia imagen corporal.
Diversos autores han demostrado que la insatisfaccin de la imagen corporal es un fuerte
predictor de trastornos alimentarios en adolescentes, destacndose la anorexia y bulimia nerviosa en la mujer, y la vigorexia en el varn.
Segn Stice y Shaw, poseer una satisfaccin corporal alta disminuye el riesgo de padecer
patologas de la conducta alimentaria.
Ante una distorsin de la imagen corporal se ven afectadas ambas percepciones:
- Perceptual: hay un grado de inexactitud de la imagen corporal.
- Afectiva o emocional: hay un grado de insatisfaccin con el propio cuerpo.
Se produce una distorsin entre lo que piensa que es y lo que realmente es.
Generalmente, cuando esto sucede es como si se viera reflejado en los espejos que agrandan
la figura, presentes en los parques de diversiones.
Diferentes estudios han analizado varios indicadores que influyen en la insatisfaccin corporal y que deben ser tenidos en cuenta para el diagnstico e intervencin en los trastornos de la
imagen corporal: edad, sexo, composicin corporal y actividad fsica.
Edad
Los cambios en la adolescencia son considerados como el perodo ms crtico de la insatisfaccin corporal debido a que el desarrollo puberal entra en conflicto con el ideal esttico dentro
del contexto social en el que conviven. Tal como lo afirma Rosenblum en el perodo entre los
13-18 aos, la satisfaccin corporal disminuye mantenindose posteriormente.
Sexo
Si bien en los aos 80 la preocupacin por la imagen corporal fue seala como un problema nicamente de mujeres, estudios recientes han mostrado la creciente preocupacin masculina por su imagen corporal. An as, la mayora de los estudios en adolescentes muestran
como las mujeres tienen mayor insatisfaccin con su cuerpo que los varones. Tambin Cohane
y Pope han podido observar como existen diferencias entre la aspiracin corporal de ambos
sexos: mientras las mujeres en general prefieren ideales ms delgados, los varones tienen
preferencia por tener un cuerpo ms musculoso.
199
Composicin corporal
En la valoracin de las relaciones entre insatisfaccin corporal y composicin corporal. la
mayora de los estudios utilizan el ndice de Masa Corporal (IMC) para identificar a la poblacin
de estudio. Trabajos que han considerado ambas variables, han encontrado resultados bast~nte
contradictorios. Mientras algunos seala al IMC como indicador importante para predecir la
satisfaccin corporal, observndose que a mayor IMC mayor es la insatisfaccin corporal, otras
investigaciones contradicen estos resultados al no encontrar diferencias significativas que relacionen la insatisfaccin corporal y el IMC.
Actividad fsica
Algunos de los beneficios que la prctica de actividad fsica produce en la salud son conseguir una mayor satisfaccin corporal y una autoimagen corporal ms real. , .
. _
De un modo similar a lo que sucede con el IMC, los resultados sobre practica de actividad
fsica e insatisfaccin corporal, probablemente presentan resultados contrapuestos debido. a la
multitud de factores que inciden en la realizacin dela actividad fsica. Si bien estudios como Is
llevados a cabo por Camacho y KirKcaldy han demostrado un efecto inmediato en la mejora de
la imagen corporal durante la edad escolar, otros liderados por Janka~skien y Kardelis destacan
que no es un factor importante.
Factores que intervienen en la distorsin de la imagen corporal

Si bien es verdad que la preocupacin por la apariencia fsica alcanza su punto ms
alto en la adolescencia, el culto al cuerpo es una variable que se mantiene ms o menos
constante a lo largo de toda la vida.
..
En el intento de dar una explicacin al aumento de las tasas de insatisfaccin corporal en la
poblacin general, se encuentran varias hiptesis:
l. Influencia familiar.
2. Evolucin psicolgica.
3. Presin sociocultural.
Estos mismos factores son los que pareciera que inciden directamente en el desarrollo de los
Desrdenes Alimentarios.
Influenciafamiliar
Algunos expertos sostienen que la familia excesivamente protectora constituye un hito en los
antecedentes de los desrdenes alimentarios.
Estos padres suelen sugerir a sus hijos lo que deben pensar y sentir, de modo que nunca
llegan a vivir sus propias vidas. La madre no distingue las diferentes necesidades fsic_as Y
emocionales del bebe y toda seal es interpretada como hambre. Esto hace confundir al
nio y no aprende a diferenciar l mismo sus distintas necesidades, ni a reconocer cuando
tiene hambre o cuando est satisfecho.
El padre, por otro lado, desempea un rol paterno muy pobre; suele ser inmaduro, impulsivo, malhumorado y hostil.
200
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]
Madre sobreprotectora - Padre ausente

Estos modelos familiares inapropiados, pueden actuar como desencadenantes para que el
hijo manipule la comida en forma destructiva.
Evolucin psicolgica
Existen otras teoras que centran el rechazo a la comida como resultado de tensiones sociales y sexuales, generadas por los cambios fsicos asociados con la pubertad.
En este perodo hay una lucha respecto de la identidad y el control. Presentan miedo a las
situaciones nuevas, las cuales generalmente son evitadas.
Presin sociocultural
Existe una disparidad entre los valores sociales que se estimulan en la mujer (autonoma e
independencia) y la experiencia real (cuidado de la casa, de los hijos, etctera).
Este choque de roles puede producir temor, culpa, sensacin de estar equivocada o
haciendo lo indebido.
La mujer se ve envuelta en una dualidad de responsabilidades que a veces la confunden.

Esta dualidad o dobles mensajes, son enviados permanentemente por la sociedad, a travs
de los medios de comunicacin.
Las teoras socioculturales otorgan un peso muy importante al papel que ejercen los medios
de comunicacin como transmisores de falsas creencias o mitos generalizados alrededor de la
esttica. Su enorme poder de difusin, unido al creciente fenmeno de las globalizaciones econmicas, est propiciando la expansin del modelo esttico corporal occidentalizado a sociedades como la asitica o la africana.
Durante los ltimos aos, se han producido fuerte corrientes migratorias, producto
de la bsqueda de mejores alternativas de vida de quienes estn en pases con menores
oportunidades de bienestar y que, idealizadamente, ven en otras tierra posibilidades de
rehacer y mejorar su existencia.
La forma en que se adaptan las personas que emigran a la sociedad de acogida y, en concreto, cmo asumen el modelo esttico imperante en la sociedad de destino es un aspecto poco
estudiado hasta el momento.
En sociedades como la americana, donde la tradicin migratoria es ms antigua, Rodrguez y Cruz estudiaron cmo el ideal corporal de las mujeres latinoamericanas. tanto las
nacidas en Latinoamrica como las nacidas en los Estados Unidos, es ms voluminoso que el
de las mujeres blancas no latinas.
Evaluacin de la imagen corporal

El estudio de la imagen corporal, y en concreto de la insatisfaccin corporal, tanto en
poblacin que padece algn Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA) como en poblacin no
clnica, ha sido objeto de numerosas investigaciones.
En los ltimos aos, se han descrito numerosos instrumentos que permiten evaluar la percepcin y la satisfaccin de la imagen corporal, as como el nivel de ansiedad que se experimenta
en relacin con el cuerpo y el peso corporal.
201

Por una parte instrumentos que intentan una valoracin de las alteraciones perceptuales, y
por otra, una gran cantidad de escalas de autoinformacin o entrevistas estandarizadas, para
evaluar los aspectos subjetivos de la imagen corporal.
La mayora de las escalas propuestas han sido realizadas en contexto anglosajn, existiendo
numerosas escalas realizadas en los Estados Unidos, Gran Bretaa y Canad.
La alteracin del componente perceptual de la imagen corporal da lugar tanto a sobreestimacin (percepcin del cuerpo en unas dimensiones mayores a las reales) como subestimacin
de la misma (percepcin de un tamao corporal inferior al que realmente corresponde).
La hiptesis planteada por Pope es que el cuerpo masculino est aumentando en importancia como
una marca de masculinidad, con las posibles consecuencias clnicas y culturales que ello significa:
Segn Leit, el ideal cultural hipermesomrfico sera tan peligroso para los varones como lo
es el ideal anorxico para las mujeres.
Trastornos de la conducta alimentaria

Hbitos y conducta alimentaria
"El comer" es un acto cotidiano, una de las necesidades bsicas del organismo. Todos los
das debemos hacerlo, e incluso varias veces por da. Todos los meses y gos de nuestra vida,
desde que nacemos hasta que morimos. No extraa entonces pensar, que un acto que se repite
tantas veces durante nuestra existencia, ejerza una poderosa influencia sobre la estructura y el
funcionamiento del organismo.
De ah entonces, el conocido dicho que dice que indudablemente, a largo plazo "somos
lo que comemos".
La alimentacin ha ido variando a travs de los tiempos. En realidad, no existe sociedad
humana que organice sus comidas teniendo en cuenta solo el valor nutritivo de Ios alimentos o
la disponibilidad de los mismos.
En general, la conducta alimentaria, es tambin el resultado de una serie de factores, que
desde el punto de vista social y psicolgico, va cambiando con el correr del tiempo, la mentalidad y la modalidad con que esta conducta se lleva a cabo.
Factores determinantes de los hbitos alimentarios

l. Culturales.
2. Sociales.
3. Psicolgicos.
"Los seres humanos no comemos slo por necesidad biolgica o para vivir''
Desviacin de la conducta alimentaria

Existen varias formas de comer, siendo la mayora de ellas aceptables.
En nuestra sociedad, como integrantes de las culturas occidentales, lo habitual es realizar
una forma de comer que comprenda cuatro ingestas diarias.
202
LINEAMIENTOS
2.
5) Trastornos de la conducta alimentaria]
Sin embargo, existen ocasiones donde la conducta alimentaria adquiere otras modalidades
y a veces hasta se aparta de los lmites racionales, presentando caractersticas anormales.
'
Esta anormalidad tanto se puede dar en la cantidad, calidad o distribucin de las comidas y
se la conoce con el nombre de "trastornos de la conducta alimentaria".
Trastornos de la conducta alimentaria
- Relacin anormal y contraproducente con la comida
- Grave desviacin de los hbitos alimentarios
- Afecta a la salud fsica y emocional del individuo
- Perjudican su desempeo social
De acuerdo a cul sea la modalidad de comer, ser como evoluciona la curva de peso
de cada individuo.
Diagnstico de trastornos de la conducta alimentaria

La American Psychiatric Association (Asociacin Psiquitrica de los Estados Unidos) (APA),
mediante el Manual Disgnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales tDiagnostic ami Statistical
Manual of Mental Disorders - DSM) lleva a cabo una clasificacin de los trastornos mentales con
el propsito de proporcionar descripciones claras de las categoras diagnsticas.
Si bien hasta el momento la edicin vigente es la cuarta (DSM-IV, 2000), la APA est
trabajando sobre su revisin y se prev que para el ao 2012 se encontrar finalizado el proyecto
de DSM-V Criterios Diagnsticos.
Se describirn a continuacin las desviaciones o desrdenes de la conducta alimentaria ms frecuentes actualmente.
2) ANOREXIA
NERVIOSA
. S~drome psiquitrico diferenciado, con una patognesis compleja. Aparece una imagen
distorsionada del cuerpo, con un "temor mrbido a engordar".
Generalmente no se pierde el apetito, pero se niega la sensacin de hambre. La controlan
voluntariamente, ingiriendo menor cantidad de alimentos que los necesarios para cubrir sus
necesidades nutricionales, con lo cual pierden peso progresivamente.
En algunas ocasiones se produce una verdadera dificultad para identificar la sensacin de hambre.
Hay una prdida de la autoestima y una negacin de la enfermedad.
El aumento de la incidencia de esta enfermedad, constituye un motivo de preocupacin
desde hace algunos aos.
Se observa una mayor incidencia en las clases sociales medias y altas, as como en los pases
ms desarrollados.
La poblacin negra se ve mucho menos afectada que la blanca. Tambin hay escasas referencias de casos en el mundo oriental.
203

La aparicin ms frecuente es en la adolescencia, dndose generalmente entre los 12 y 25
aos. Predomina ms en la mujer que en el hombre (95% a 5% respectivamente).
Criterios de diagnstico segn DSM IV
l. Negativa a mantener el peso corporal en el peso mnimo normal o mayor para la edad y altura.
2. Miedo intenso a aumentar de peso, aun pesando menos del peso esperable.
3. Disturbio en la forma de experimentar su propio cuerpo o figura.
4. Amenorrea durante por lo menos 3 ciclos menstruales ..
Amenorrea (por hipogonadismo hipotalrnico)

Osteoporosis (por hipercortisonismo)
Bradicardia
Biolgicamente presentan
Hipotensin
Lanugo
Caractersticas de la anorexia nerviosa
- Alteracin del esquema corporal.
- Obsesin por el cuerpo y la comida.
- Restriccin severa de alimentos.
- Cumplidores y obedientes.
- Elevada inteligencia.
.
- Desconcentracin y fracaso escolar .

- Hiperactivos pero ineficaces.
- Mayor dedicacin a la limpieza.
- Rechazo a la vida sexual.
- Insomnio.
- Depresin.
- Aislamiento.
204
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL[CAPITULO
Conducta alimentaria en la anorexia nerviosa
Cuando finalmente debe comer

pone en prctica rituales:
,...
Evita alimentarse
Cortar en trocitos los alimentos
--....
1 Comer a escondidas
--....
Masticar y escupir
--....
Esconder los alimentos
-...
.1
.1
.1
Rechazarlos por supuestas fallas

en su elaboracin
~
.1
Tipos de Anorexia Nerviosa

Segn el DSM IV, la anorexia nerviosa puede presentarse bajo dos formas:
l. Restrictiva
Constituye el cuadro clsico de la enfermedad. La paciente para lograr la delgadez extrema,
limita su alimentacin hasta un mnimo por debajo de lo indispensable para subsistir. Tiene un
control total de la situacin.
2. Bulimarexia
Son las anorxicas que en determinados momentos de su enfermedad, presentan
sntomas bulmicos. Esta situacin se da aproximadamente en el 50% de las anorxicas
(ver Bulimia Nerviosa).
Tratamiento
Dada la multideterminacin de la enfermedad, en la cual convergen factores sociales, culturales, familiares, del desarrollo, individuales y biolgicos, el tratamiento de estos pacientes
requiere un marco institucional y un equipo multidisciplinario.
Los aspectos clnicos y psicolgicos se integran en todo momento, por lo cual los profesionales no deben trabajar aislados en el seguimiento de estos casos.

l. Estabilizacin del estado clnico.
2. Expectativa de incremento de peso.
3. Cambios en la conducta alimentaria.
4. Modificacin de sntomas psiquitricos.
205
Pilares del tratamiento

1. Teraputica nutricional.
2. Psicoterapia (individual o grupal).
3. Terapia de apoyo familiar.
La evaluacin del estado clnico permitir decidir si se puede encarar un tratamiento
ambulatorio, o el paciente requiere ser hospitalizado para el mismo.
La tendencia es comenzar el tratamiento en el medio familiar del paciente, con un
seguimiento intenso y cercano. Solo se recomienda la internacin cuando existe alguna
complicacin clnica de riesgo.
Teraputica nutricional
Deber ser encarada por un profesional idneo y especializado en el tema.
Para manejar este aspecto del tratamiento con xito, se- deben seguir en forma minuciosa
cada uno de los pasos del proceso del cuidado nutricional.

En primer lugar se intentar valorar al paciente a travs del peso y la talla. Si bien, es
necesario tener en cuenta que el peso es una variable insuficiente en esta enfermedad.
Peso
Por un lado, algunos presentan una relacin problemtica con la balanza (en este caso ser
necesario pesarlos de espalda a la misma, para que no se enteren de su peso) y en otros casos, es
necesario controlar minuciosamente determinados factores a los que suelen recurrir los pacientes para disimular su bajo peso (pesas en los bolsillos, ingestas de lquidos y/o slidos previas al
pesado, contencin urinaria prolongada, etctera).
Talla
El control evolutivo de la talla es necesario en los pacientes que an no han completado su crecimiento.
Frente a una desnutricin severa, en general se detiene el crecimiento, existiendo poca
probabilidad que los centmetros perdidos en esa etapa sean recuperados.
Mapeo de la deficiencia de peso

Con el peso actual del paciente, y su relacin con el peso esperado para su edad y talla, se
puede construir un "mapa de referencia" en cuanto a la deficiencia de peso.
Este mapeo permite suministrar al profesional, la informacin suficiente de cmo piensa el
paciente, cmo se experimenta a s mismo y al mundo que lo rodea.
206
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRICIONAL [CAPTULO
2.
5) Trastornos de la conducta alimentaria]
Porcentaje Corporal Promedio Esperado (PCPE)
CPCPE= PA I PI x
100
Mapeo de la deficiencia de peso segn PCPE
PCPE
80%
Hasta 78%
Caractersticas
Umbral de comunicacin.
Se observa delgadez, si bien este aspecto fsico no causa preocupacin.
75%
Se comienza a apreciar el cuadro el nico de la anorexia nerviosa.
69%
La enfermedad es evidente, tanto fsica como psquicamente.
68% al 63%
Demacracin y peligro,
60% al 50%
Urgencia r.idica.
Siendo la determinacin del peso un parmetro ineficiente para valorar a estos pacientes, por la dificultad que en determinadas situaciones representa su medicin, se aconseja
complementar la valoracin antropomtrica con la medicin de los pliegues cutneos (tricipital, subescapular y suprailaco) para cuantificar el tejido graso y el permetro braquial
para determinar la masa muscular.
La valoracin antropomtrica siempre debe ser complementada con la evaluacin de los
signos vitales, y la determinacin completa de los parmetros bioqumicos.
Caractersticas del paciente segn el mapeo de la deficiencia del peso

Umbral de comunicacin
Se produce un cambio de pensamiento y aparecen problemas de comunicacin.
Su aspecto fsico no causa preocupacin. Por lo general presenta aspecto despierto, mirada
abierta, actitud alerta, gran energa y mayor despliegue de actividad fsica.
Hacia el cuadro clsico

Se comienza a apreciar el cuadro clsico de la anorexia nerviosa.
El aspecto fsico es precario, las extremidades se presentan como las ramas de un
rbol, las clavculas prominentes, al igual que los huesos de la columna vertebral, del
cuello, cadera y de las manos.
La piel es plida, llegando a veces a estar azulada como signo de acrocianosis, ya que el
cuerpo trata de conservar el calor cerrando el suministro de sangre a sus periferias.
Piel reseca y fra. Uas y cabellos resecos, frgiles y quebradizos.
Se presenta lanugo en zonas que generalmente no son pilosas, como mejillas y espalda.
A la consideracin de los dems, es un paciente delgado a secas, y en el caso de las
mujeres se suele decir que tienen "silueta de modelo".
Usan numerosas prendas de vestir, grandes, abultadas y superpuestas. Por un lado para
disimular la delgadez, y por otro, para mantener el calor corporal.
207

Cada vez es ms intensa la necesidad de mantener el control de la ingesta, pero es mayor
su temor a perderlo.
Pasa a un plano secundario el trabajo, la vida profesional y la educacin.
Cada vez le cuesta ms relacionarse con sus semejantes.
Mientras ms baja de peso, menos consciente est de lo que sucede a su alrededor.
Cada vez es ms torpe y olvidadizo.
-
Demacracin y peligro
Su apariencia es cada vez ms esqueltica. Se debilita fsicamente y cada vez se es ms
propenso a los accidentes.
Representa un riesgo hasta conducir un automvil. Percibe la luz roja del semforo,
pero este color no tiene significado.
Cada vez presenta ms posibilidades de sufrir un colapso fsico.
Se pone en peligro su vida, dependiendo del ritmo al que pierde peso.
Urgencia mdica
'
Si el paciente no come puede morir en cualquier momento.

El grado de demacracin ya no se disimula con ropa. Su cuerpo parece una percha,
de la cual cuelga su piel.
Presenta una "desconexin" con el mundo real; parece existir "cierta locura".
Llegado a este punto, es imposible lograr que coma. Ya no le interesa nada, excepto su dieta.
Desaparecen por completo las funciones cerebrales menos complejas, que son las que tie. nen que ver con la memoria, el control de los movimientos corporales y la capacidad de ubicarse
en relacin con el resto del mundo.
Determinacin de los objetivos nutricionales

Los objetivos a establecer para llevar a cabo la teraputica nutricional sern:
- Estabilizar el patrn alimentario.
Modificar pensamientos acerca de los alimentos.
- Recuperar el peso hasta por lo menos un valor en que se normalicen las funciones fisiolgicas
(cercano al 85% del PCPE).
3. Implementacin de las estrategias

Las estrategias a implementar para lograr los objetivos propuestos, son dos:
- Educacin alimentaria.
- Diseo del plan de alimentacin.
208
LINEAMIENTOSPARAEL CUIDADO NUTRICIONAL[ CAPTULO
2. 5) Trastornas de la conducta alimentaria]
Educacin alimentaria,
Se educar al paciente acerca de:
_ Hbitos alimentarios correctos.
_ Nmero y horario de comidas.
_ Errores conceptuales y mitos populares sobre los alimentos.
Plan de alimentacin
Se deber diagramar en base a las necesidades nutricionales anteriormente determinadas,
con el fin de lograr una realimentacin lenta y una recuperacin ponderal del peso corporal.
Se manejar un volumen reducido en cada comida, incluyendo dos a tres colaciones entre comidas.
Se seleccionar a los alimentos en funcin de su densidad calrica, intentando que sta
sea lo ms alta posible.
Cada comida o colacin deber tener una densidad calrica entre 1,5 y 2.
Para poder lograrlo, es necesario tener en cuenta que los principios nutritivos calricamente
ms concentrados son las grasas. Pero debido a que estas aumentan considerablemente el valor
de saciedad, por su alta permanencia gstrica, es necesario utilizar tambin a los hidratos de
carbono concentrados, para aumentar la densidad calrica de la alimentacin.
Se debe indicar una alimentacin individual, personal y adecuada a cada paciente, buscando su confianza en lo indicado, de manera que lo cumpla con tranquilidad.
No siempre se le permite participar en la seleccin de los alimentos, su compra o preparacin.
Si est bien manejado, en general los pacientes aceptan la indicacin alimentaria que se realiza.
Se debe tender a poner en prctica el plan de alimentacin dentro del mbito familiar .
Slo se indicar la internacin cuando el paciente est clnicamente en riesgo (hipotensin
severa, deshidratacin o desequilibrio hidroelectroltico). Deber ser por el menor tiempo posible y no con pacientes que presenten la misma enfermedad, ya que se corre el riesgo que se
adopten conductas presentes en los pares.
A veces se requiere realizar un apoyo nutricional a travs de medidas extraordinarias,
ya sea como complementacin o suplementacin de la alimentacin oral (alimentacin
entera! o parenteral).
Identificacin de las necesidades nutricionales

Aporte calrico
Se debe estimar considerando el gasto metablico en reposo ms lo necesario para la recuperacin nutricional.
La actividad fsica se limita de acuerdo a la gravedad de la desnutricin, para evitar un gasto extra.
Se deben establecer pautas tambin sobre el estudio, trabajo, vida social, cantidad de
cuadras que puede caminar diariamente. Todas las actividades deben ser contempladas y
analizadas cuidadosamente.
Se estima que la paciente anorxica requiere 8301 2272 Kcal para ganar 1 Kg de peso corporal.
Si se considera como aceptable un incremento de peso de 150 a 200 g/da, se deber aportar
entonces un valor calrico de 1.000 a 1.500 Kcal/da.
209

Se deber inicialmente determinar por anamnesis cul es el consumo calrico real, y la
progresin calrica para llegar al valor necesario, se har en forma gradual, no aumentando ms
de 100 a 200 Kcal/semana.
Macro nutrientes
En cuanto a la composicin de la dieta, esta deber ser equilibrada, para contribuir a la
recuperacin del paciente y a su reeducacin alimentara.
- Carbohidratos = 50% a 55% del VCT.
- Protenas= 15% a 20% del VCT.
- Grasas = 30% a 35% del VCT.
Micro nutrientes
En algunos casos se hace necesario suplementarlos, siempre por indicacin mdica y luego
de una cuidadosa explicacin al paciente, ante su desconfianza permanente de recibir medicamentas que puedan llegar a ser capaces de incrementar su apetito.
Lquidos
Se debe controlar su ingesta, ya que algunos pacientes presentan "patomana" (hbito de
ingerir agua de manera considerable), perturbndose el manejo de la densidad calrica de la dieta
y ocasionando plenitud gstrica con el consiguiente valor de saciedad.
Esto en general no constituye un problema serio, y puede ser controlado fcilmente, estableciendo pautas en las cantidades a tomar.
I
Se deber controlar al paciente al principio en forma semanal y luego quincenal.
Al realizar un control peridico, el aspecto general del paciente, suele ser el mejor indicador de la evolucin del tratamiento.
Siempre se deber intentar diagramar la evolucin de la curva del peso.
Se controlar que el incremento de peso sea gradual.
Se debe recordar e informar al paciente, pero especialmente a su familia, que un aumento
de peso demasiado rpido no es recomendable. Por un lado, porque puede ser indicador de
edemas perifricos, y adems, porque el paciente es ms proclive a las recadas.
Aumento de peso
114 g/da
Buena
114 a 342 g/da
Ideal
> a450 g/da
210
Consideracin
Demasiado rpida
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADONUTRICIONAL[CAPTULO
2. 5) Trastornosde la conducta alimentaria]
Se controlar que la curva de peso ascienda hasta llegar al peso objetivo o peso mnimo
posible para restablecer las funciones fisiolgicas.
El hecho que el paciente sepa que llegar a este peso mnimo, muchas veces representa la posibilidad de recuperar la menstruacin en las mujeres y la libido sexual en los varones, representa el
nico motivo suficiente para que acepten iniciar el tratamiento y lograr la recuperacin nutricional.
Generalmente se acepta como peso mnimo un 10% menos que el rango inferior del peso
ideal obtenido segn la edad, sexo, talla y contextura.
Otros autores hablan de llegar a un 85% del PCPE.
En los menores de 25 aos, como an no han terminado su crecimiento, ]a talla deber ser
controlada en forma mensual.
Tambin se deber monitorear la modificacin de las pautas alimentarias, tales como nmero y horario de comidas, porciones de alimentos o preparaciones, tiempo que tarda en ingerir
cada porcin, etctera.
Se pedirn autorregistros de las ingestas.
Se implementarn las modificaciones necesarias y las medidas a tomar si la paciente no
cumple con lo pautado y por consiguiente no se observa el incremento de peso esperado (limitar
salidas, disminuir o suspender la actividad fsica, etctera).
La duracin total del tratamiento suele ser de 3 a 5 aos, observndose cifras altas de recadas, llegando estas hasta un 50%. Una buena manera de prevenirlas es mantener un seguimiento
riguroso, an habiendo llegado al peso mnimo esperado.
Bajo ningn punto de vista se le dar el alta al paciente,sino que se ampliara el tiempo de los controles
a 3, 6 y 12 meses, siempre y cuando no se presente en este lapso una variacin de peso significativa.
Problemas asociados a la recuperacin nutricional

Durante la recuperacin nutricional, pueden presentarse complicaciones; algunas leves y
pasajeras, sin embargo otras por su gravedad, requieren ser detectadas y tratadas de inmediato.
Complicaciones leves
- Sensacin de plenitud posprandial (por el enlentecimiento del vaciamiento gstrico durante el
perodo de restriccin alimentaria).
- Molestias intestinales difusas (son comunes despus de la ingesta de lcteos, aconsejndose
disminuir o eliminar la lactosa).
. Constipacin (se presenta frecuentemente. Est relacionada con la baja ingesta y mejora al
aumentar el volumen de la alimentacin y la cantidad de residuos de la dieta).
Estas complicaciones leves, generalmente desaparecen con la recuperacin nutricional.
Complicaciones graves
- Insuficiencia cardaca.
- Arritmias y muerte sbita.
- Enfisema mediastinal (ruptura alveolar como consecuencia de aumento de la presin dentro del
alvolo pulmonar por cualquier mecanismo que genere un esfuerzo: toser, levantar pesos,
defecar, vomitar, etctera).
211
3)
BULIMIA NERVIOSA
Bulimia es un trmino que significa comilona, es decir un episodio caracterizado por la

ingestin rpida de grandes cantidades de comida en un corto tiempo. A veces esta comilona
puede ser social y no siempre necesariamente compulsiva.
La compulsin es vivida como algo indebido y perjudicial.
En la bulimia siempre se come, en el momento de los atracones, de manera compulsiva,
habitualmente en forma secreta.
Se presenta tanto en personas con peso normal como en obesos.
Esta conducta no es constante, sino que suele darse espordicamente.
En la bulimia nerviosa, en cambio, la comilona compulsiva es una conducta habitual y lleva
implcito un cuadro de alteraciones psiquitricas.
Estos pacientes, tambin con distorsin del esquema corporal, aunque en un grado menor
que la anorxica, presentan un gran anhelo de adelgazar en exceso, pero.omo no pueden controlar las compulsiones, recurren a conductas compensatorias.
Segn cules sean estas conductas compensatorias, la bulimia nerviosa puede ser de dos tipos:
a) Tipo 1 o purgativa: uso de diurticos, laxantes, vmitos provocados.
b) Tipo 2 o no purgativa:ejercicios fsicos extenuantes, largos perodos de ayuno, dietas estrictas.
Esta enfermedad, al igual que la Anorexia Nerviosa, se presenta con mayor frecuencia en las
clases socioeconmicas media y alta. Su aparicin es ms frecuente en los pases occidentales. La
edad de aparicin es al final de la adolescencia y principios de la juventud (17 a 20 aos), siendo
tambin ms frecuente en el sexo femenino que en el masculino (relacin 5/1).
1. Presencia de atracones, caracterizados por:
a) ingesta aumentada de alimentos en corto tiempo.
b) sensacin de prdida del control sobre este tipo de ingesta de alimentos.
2. Conductas compensatorias purgativas o no purgativas.
3. Los atracones y las conductas compensatorias,deben tener lugar como promedio,
al menos dos veces a la semana durante un perodo de tres meses.
4. Preocupacinpersistente por la figura y el peso corporal.
Biolgicamente presentan
- Alteraciones digestivas (distensin y dilatacin gstrica, esofagitis).
- Alteraciones cardiovasculares (hipopotasemia, hipotensin).
- Alteraciones renales y electrolticas (deshidratacin y alcalosis).
- Alteraciones dentales (deterioro del esmalte dental).
Psicopatologa asociada (ansiedad y depresin).
212
[CAP1TULO 2.
J_,!NEAMIENTOS PARA EL CUrDADO NUTRICIONAL
5)
Caractersticas de la bulimia nerviosa

- Alteracin del esquema corporal.
- Obsesin por el cuerpo y la comida.
- Episodios recurrentes de comilonas.
- Conductas compensatorias luego de las
comilonas compulsivas.
- Altos niveles de ansiedad y compulsividad.
- Sentimiento de culpabilidad.
Bulimarexia
Aproximadamente el 50% de los pacientes anorxicos presentan sntomas bulmicos.
No pueden refrenar sus deseos de comer y pierden el control, realizando comilonas y
mecanismos compensatorias. Todos comienzan con la restriccin alimentaria y eso es lo que
posteriormente los llevan al atracn.
Patrn alimentario
/1
Qurga
Restriccin
1,
i
411(
Atracn
Los tres patrones de conducta de estos pacientes son:

a) Inanicin voluntaria.
b) Ejercicios intensos.
e) Conductas purgativas.
El individuo se desplaza de una conducta a otra, de manera parecida al desplazamiento que
realiza un jugador por los cuadros de un tablero de juego.
Cuadros del tablero
l. Inanicin
voluntaria
2. Ejercicios
agotadores
4. Ingesta
3. Vmitos
compulsiva
autoinducidos
Manejo del control en cada cuadro del tablero:

Cuadro 1: Control.
Cuadro 2: Control.
Cuadro 3: Control intermitente.
Cuadro 4: Prdida del control.
213

La mayor parte del tiempo el paciente permanece en el cuadro 1, pero tiende a incursionar
con cierta frecuencia en el cuadro 2 y a ello le ayuda la hiperactividad que presenta.
El cuadro 4 corresponde al paciente que come de tal manera, que siente que ha perdido el control. Esta posicin trata de eludirla a toda costa, pero si cae en ella, har todo lo
posible por escapar cuanto antes de esa situacin, y para ello dispone de los recursos
correspondientes al cuadro 3.
Aunque el individuo se desplaza por todos los cuadros del tablero, su consigna siempre es el
cuadro l. De preferencia opta por el cuadro 1, 2 o ambos. Sin embargo, en algunos casos, no
puede mantener el modo de control y comienza a utilizar el cuadro 3.
Comparacin entre anorexia nerviosa y bulimia berviosa

En ambas situaciones, los pacientes piensan obsesivamente en el pesoy el esquema corporal.
Tambin piensan constantemente en la comida, pero mientras los bufhric.os tienen un intenso temor a no poder parar de comer, y realmente no pueden ya que pierden el control de la
situacin; los anorxicos pueden controlar ese temor no comiendo.
Diferencias ms importantes entre ambas situaciones
Bulimia nerviosa
Anorexia nerviosa
Rechazo a mantener peso mnimo.
Pacientes ms jvenes.
Negacin del problema.
Ms autocontrol.
Rituales alimentarios.
Introvertidos.
Mortalidad: 5% al 15%.
Peso normal o sobrepeso.

Pacientes ms adultos.
Reconocimiento conducta anormal.
Ms impulsivas.
Forma normal de comer cuando no hay compulsin.
Extravertidos o introvertidos.
Gran incidencia de suicidios.
Tratamiento
Al igual que en la anorexia nerviosa, debido a la faz multifactica de la enfermedad, en la
cual tambin convergen factores sociales, culturales y familiares, el tratamiento de estos pacientes debe manejarse a travs de un equipo multidisciplinario y en un marco institucional.
Los aspectos clnicos y psicolgicos se integran en todo momento, por lo cual los profesionales no deben trabajar aislados en el seguimiento de estos casos.
Objetivosdel tratamiento
1. Estabilizacin del patrn alimentario.
2. Modificar pensamientos y sentimientos.
3. Modificacin de sntomas psiquitricos.
4. Prevenir recadas.
214
LINEAMIEN1DS
PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPITULO
2. 5)
filares del tratamiento

l. Teraputica nutricional.
2. Psicoterapia (individual o grupal).
3. Terapia de apoyo familiar.
Teraputica nutricional
Al igual que en la anorexia nerviosa se deben seguir los pasos del Proceso del Cuidado
Nutricional.

Este punto no presenta demasiada dificultad. Generalmente el paciente: presenta normopeso
o sobrepeso, llegando a ganar hasta 10 Kg en los Qerodos de crisis, si los mecanismos
compensatorios no son proporcionales a los atracones.
Se valorar con las tcncas antropomtricas habituales.
No siempre es recomendable el uso de la balanza, especialmente en perodos de crisis, para
no aumentar la angustia del paciente.
2. Determinacin de objetivos
a) Normalizar el patrn alimentario.
b) Modificar los mitos y tabes que rodean a los alimentos.
e) Mantencin del peso (no buscar disminucin en una primera etapa del tratamiento, por ms
que presente sobrepeso. Slo cuando se van controlando los atracones o desaparecieron se
podr pensar en un plan de alimentacin hipocalrico).
3. Implementacin de estrategias
a) Educacin alimentaria.
b) Plan de alimentacin.
Educacin alimenta.ria
Se educar al paciente acerca de:
- Hbitos alimentarios correctos.
- Nmero, horario y modalidad de comidas.
- Lugar, situacin y acompaante de las comidas.
- Errores conceptuales y mitos populares sobre los alimentos.
Plan de alimentacin
Se diagramar segn las necesidades nutricionales determinadas, pero no buscando una disminucin del peso, con el fin de no provocar a travs de la restriccin alimentaria, un aumento
del descontrol y provocacin de mayores episodios de atracones.
215

Se manejar un volumen reducido en cada comida, incluyendo dos a tres colaciones entre
comidas s es necesario.
Frente a pacientes que por las actitudes compensatorias, presenten bajo peso, se deber
aumentar el VCT de la alimentacin. Para cubrirlo se seleccionar a los alimentos en funcin de
su densidad calrica, intentando que esta sea lo ms alta posible.
Cada comida o colacin deber tener una densidad calrica entre 1,5 y 2.
Para poder lograrlo, es necesario tener en cuenta que los principios nutritivos calricamente
ms concentrados son las grasas. Pero debido a que estas aumentan considerablemente el valor
de saciedad, por su alta permanencia gstrica, es necesario utilizar tambin a los hidratos de
carbono concentrados, para aumentar la densidad calrica de la alimentacin.
En cambio si hay sobrepeso, y se est en el momento adecuado para implementar el plan
hipocalrico, se manejar una densidad calrica baja menor a 1, para lograr valor de saciedad.
Se debe indicar una alimentacin individual, personal y adecuada.a cada paciente, buscando su confianza en lo indicado, de manera que lo cumpla con tranquilidad.
Se debe trabajar para lograr recuperar el patrn de horarios normales de comidas, ya que la
mayora de estos pacientes comen una sola vez al da.
Se debe aconsejar que coman en compaa y en familia. Les asusta estar solos, por no
ser capaces de controlar en forma posterior a las ingestas alimentarias, el -manejo de
conductas compensatorias.
4. Determinacin de las necesidades nutricionales

Aporte calrico
No debe ser muy bajo, ya que valores muy restrictivos aumentaran el manejo del descontrol alimentario. Se aconseja no manejar cifras inferiores a 1.500 Kcal/da.
Macro nutrientes
Se debe manejar una distribucin normal de nutrientes.
- Carbohidratos = 50% a 55% del VCT.
Protenas= 15% a 20% del VCT.
- Grasas= 35% a 25% del VCT.
5. Monitoreo nutricional
Se controlar al paciente al principio en forma semanal y luego quincenal.
Se deber acordar con el paciente, y con su familia, que en la primera etapa del tratamiento
no se manejar el control del peso, salvo que este sea por debajo del esperado para su talla. En
esta etapa se trabajar en el manejo y la reeducacin de las conductas almentarias, forma, lugar
y modalidad de comer. Una vez que estas se comiencen a modificar, que cedan las conductas
compensatorias, recin entonces en una segunda etapa se pensar en el peso corporal.
Se descartar al peso como indicador del tratamiento.
Tambin se deber monitorear la modificacin de las pautas alimentarias, tales como nmero y horario de comidas, porciones de alimentos o preparaciones, etctera.
216
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRICIONAL
[CAPTULO
Se pedirn autorregstros de las ingestas, de las compulsiones o atracones, del estado emocional acompaante y de las conductas compensatorias.
4) TRASTORNOS No EsPECF1cos (TANE)

Sndrome de Descontrol Alimentario (SDA)
Este sndrome es conocido como Binge Eating Disorder o BED.
Binge Eating es traducido como atracn, o sea como la ingestin en un tiempo breve,
generalmente inferior a 2 horas, de una gran cantidad de comida, en forma desordenada y
rpida, y fundamentalmente, con una sensacin de prdida de control sobre el tipo de ingesta
y la cantidad de la misma.
El SDA se caracteriza por la recurrencia de los episodios de atracones, pero que no se
acompaan de conductas compensatorias inapropiadas.
Generalmente se da en personas obesas en tratamiento, aunque no todos los obesos presentan
estos episodios. La prevalencia aumenta en los obesos bajo tratamiento, dependiendo del grado
de obesidad y del grado de restriccin calrica.
Es ms frecuente en el sexo femenino que en el masculino (relacin 3/2).
1. Presencia de atracones, caracterizados por:
a) ingesta aumentada de alimentos en corto tiempo.
b) sensacin de prdidadel control sobre este tipo de ingesta de alimentos.
2. Los episodiosde desorden alimentario se asocian por lo menos con tres de los siguientesrangos:
- Comer mucho ms rpido que lo normal.
- Comerhasta sentirse totalmente lleno.
- Comer abundantementesin sensacin de hambre.
- Comer solo por sentirse avergonzado de la actitud.
- Sentir culpa o depresin despus de la sobrealimentacin.
3. Marcado malestar, afliccin o angustia por el descontrol alimentario.
4. Los atracones ocurren en promedio, al menos 2 veces a la semanadurante un perodo de seis meses.
5. No presentaconductas compensatorias.
Estos pacientes presentan:

- Baja autoestima.
- Dietismo permanente.
- Mayor capacidad gstrica.
Malestar general, nuseas o dolor epigstrico luego del atracn.
9
Sensacin penosa de culpa o autorreproche.
217
Tratamiento
Si bien muchos encaran el tratamiento simplemente como para un paciente obeso, su mane.
jo es mucho ms dificultoso cuando presenta SDA.
El enfoque para el tratamiento del SDA debe ser el mismo que para el paciente con
bulimia nerviosa.
Recomendaciones para elprofesional en el manejo de trastornos alimentarios

Es fundamental que el Licenciado en Nutricin se haga a s mismo un autocontrol profesional. Deber tener la humildad suficiente para derivar a otro colega un caso que no progresa. Esta
actitud preservar la vida del paciente, pero tambin su prestigio profesional.
Se deber trabajar en equipo interdisciplinario, siendo cap~z de mantener al paciente
en condiciones mnimas de riesgo, en espera de que avancen o se'obtengan resultados en los
otros pilares del tratamiento.
El profesional deber reunir determinadas caractersticas de su personalidad, de
manera que le permita ser tolerantes, promover una actitud distendida y ofrecer una
atencin incondicional.
Se buscar generar un vnculo con el paciente, ganando en todo momento su confianza.
Por otro lado, todo profesional de la Salud, deber ser cauteloso al aconsejar, especialmente
a adolescentes, sobre el peso ideal que deber tener un individuo, sobre dietas, obesidad, los
beneficios del ejercicio fsico, etc.
Muchos formulan estos consejos como aseveraciones cientficas, cuando en realidad lo que
se hace es quizs, reflejar las propias inclinaciones o preferencias.
Sndrome del Comedor Nocturno

El Sndrome del Comedor Nocturno, conocido por sus siglas en ingls NES (Night
Eating Syndrome), an no ha sido considerado como un TCA en el DSM IV, por falta de
uniformidad en los criterios.
Este sndrome se caracteriza por presentar alteraciones patolgicas del comportamiento de
comer, sumadas a variaciones en los patrones del sueo.
El NES fue descrito por primera vez por Stunkard en 1955, en un estudio realizado sobre
la resistencia al tratamiento para disminuir de peso en pacientes con obesidad severa. A partir de
ello se vincula al NES con pacientes que presentan algn tipo de obesidad, debido a que la
exacerbacin de la sintomatologa del sndrome coincide con perodos de ganancia de peso y
episodios de vida estresante con alteracin en la calidad de vida del paciente.
Segn Scheck y Mahowald su prevalencia es ms frecuente en mujeres (66%), cuya causa
permanece desconocida. Con respecto a la edad se manifiesta regularmente durante la adultez
temprana con edad media de 39 aos, y en personas con ndice de masa corporal de 26,7 4,6
o con 20% de exceso de peso (43,7%). Si bien puede manifestarse en la poblacin en general
con una prevalencia del 1,5%, se ha observado que a mayor ndice de masa corporal (IMC) y
adiposidad mayor incidencia del mismo (43%).
218
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADONUTRICIONAL [ CAPTULO2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]
El sndrome de comedor nocturno se caracteriza por presentartres puntos fundamentales:

.Anorexia matutina.
.Hiperfagia nocturna.
.Insomnio.
Autores como Gluck y colaboradores, no reportan uniformidad en la forma como se
presenta cada criterio, y presentan a la depresin asoc_iada fuertemen~e al _mismo. P...proximadamente el 45% de los pacientes con NES han expenmentado un episodio depresivo mayor
en algn momento de su vida y un 30% adicional ha experimentado alguna forma de depresin descrita con la presencia de sentimientos de tristeza o estrs, desconociendo si esta
sintomatologa es causada por el mismo o por una causa externa, lo que si se ha establecido
es que afecta la habilidad del individuo para controlar y afrontar el NES. Gluck sostiene
que este patrn alimentario debe presentarse con una frecuencia de 3 o ms veces por
semana para hacerse el diagnstico del sndrome.
El NES se diferencia de la bulimia nerviosa o del comedor compulsivo por la frecuencia y
cantidad de la ingesta, particularmente en horario nocturno.
Segn Birketveldt y colaboradores, en contraste con la cantidad de veces que se levantan en
la noche los pacientes con NES, aquellos con diagnstico de comedor compulsivo lo hacen muy
poco. Por otra parte las porciones de las ingestas de los pacientes c~n NES es mucho ~enor que
en los pacientes con bulimia o trastorno por atracn, de hecho se estima que en los pacientes con
diagnstico de NES presentan un consumo aproximado entre 2?0 y
calo~as por noche
(representando aproximadamente el 35% de las necesidades calnca~ diar~as), mientras que l?s
individuos con Bulimia o comedores compulsivos pueden llegar a mgenr durante un atracan
entre 2.000 y 3.000 caloras o ms.
.
Por otro lado, tambin es necesario diferenciar al NES de otro desorden del sueo llamado
Desorden del sueo relacionado con la ingesta nocturna (Nocturnal Sleep. Related Eating Disorder
. NS-RED). Si bien en ambos trastornos la persona come durante la noche, la diferencia ms
relevante radica en la conciencia y el tipo de la ingesta realizada. Las personas con NS-RED por
Jo general llevan a cabo el episodio de ingesta en forma inconciente, no recordando durante ~a
maana siguiente haber comido algo durante la noche anterior. Adems tienden a consumir
alimentos poco usuales, incluso algunos no considerados como comida, pueden presentar un
aumento de la frecuencia de sufrir algn dao durante la preparacin de la comida, como
quemarse o cortarse, no presentan tendencia a la sobreingesta durante la noche ni humor depresivo, como los pacientes con NES.
Allison ha reportado que del 10% al 15% de los comedores compulsivos presentan NES
siendo una de las explicaciones propuestas, la de que la mayora de los pacientes con este sndrome
cursan con sobrepeso como sucede con los pacientes con trastorno por depresin y NES.
~O?
Caractersticasfisiopatolgicas
Existen diversos mecanismos fisiopatolgicos involucrados en la etiologa del mismo, aunque an se debate si esa etiologa es primariamente psicolgica o fisiolgica.
.
.
Segn Birketveldt y colaboradores, el NES se describi como una respuesta diurna pa~ticular al estrs caracterstico de personas obesas, relacionado con alteraciones del comportamiento
219

alimentario del sueo y del humor y asociado a una alteracin de la funcin endocrina y d
patrn del ritmo circadiano.
e
La exacerbacin de la sintomatologa de dicho sndrome se vincula con una respuesta ins _
tisfactoria al tratamiento para la disminucin del peso, en pacientes que presentan conflict a
familiares, ruptura de relaciones sentimentales y aislamiento socioemocional.
os
Alteracin del patrn neuroendcrino

Birketveldt encontr que estos pacientes presentan un patrn neuroendocrino determinado:
- Hay cambios en los ciclos circadianos siendo las hormonas involucradas el cortisol, la meltonina Y lep~ina, las cu~les tienen funcin reguladora con nrmoslcrcadanos propios que
modulan diversas funciones metablicas y psicolgicas.
Hay alteraciones del eje Hipfisis Pituitario Adrenal (HPA), que dirige y controla numerosas
funciones biolgicas.
Mientras los ritmos circadianos representan un reloj biolgico endocrino, el eje HPA representa la respuesta biolgica inducida por estrs.
Durante la noche se produce una atenuacin del aumento usual de los niveles plasmticos
de i_nela~onin~, lo que contribuye al mantenimiento del insomnio y Ia depresin. Esta hpomela.
tonrnemia es la que lleva a la alteracin del sueo.
Por otro lado se observa una inhibicin del aumento plasmtico nocturno de la leptina, Jo cual
limita la supresin del apetito durante la noche y conduce a la instauracin de impulsos de hambre.
Ye] aumento de la secrecin de cortisol se produce durante las 24 horas, lo que refleja la
impresin clnica de este sndrome durante perodos de estrs.
La alteracin del ritmo circadiano est asociada a alteraciones del humor, especialmente de
carcter depresivo. Se caracteriza por estar normal o ligeramente disminuido durante la maana
~ por ir mermando en horas de la tarde, acentundose la decadencia durante la noche, al contrano de lo que ocurre en el patrn de la depresin de sujetos sin diagnstico de NES.
El insomnio se presenta como la dificultad para conciliar el sueo o la interrupcin frecuente ~el mismo acompaado de hiperfagia nocturna, donde el paciente se levanta en mltiples
oportunidades para comer, no pudiendo muchas veces conciliar el sueo nuevamente si no
ingiere algn alimento. El horario de esta conducta es variable y puede extenderse hasta las dos
y tres de la maana con una frecuencia de 3 a 4 veces por semana.
Alteracin delpatrn alimentario

Como se mencion se presenta anorexia matutina e hiperfagia nocturna.
Con respecto a la anorexia matutina, se caracteriza por un ayuno o ingesta poco abundante
durante el horario de la maana, explicado como consecuencia de la alteracin del ritmo biolgico, lo que retarda la aparicin del apetito. Es frecuente que estos individuos no manifiesten
apetencia durante las primeras horas del da; incluso pueden dejar de almorzar o sentir muy poca
sensacin de hambre hasta la tarde.
En cuanto a la hiperfagia nocturna, se presenta como respuesta a la anorexia matutina,
pudiendo aumentar el consumo de alimentos en las ltimas horas del da, despus de la ltima
comida, variando el horario segn el lugar geogrfico y, costumbres propias de cada regin.
220
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUfRICIONAL [CAPTIJLO 2. 5) Trastornos de la conducta alimentaria]
Mientras que las personas con patrones de alimentacin adecuados tienen un consumo calrico menor del 10% de su requerimiento total posterior a la cena, los pacientes con NES pueden
alcanzar de un 35% hasta ms del 50% de las caloras diarias en un perodo ubicado entre ocho
de la noche y seis de la maana.
Las.ingestas nocturnas se caracterizan por ser de alta densidad calrica, ricas en carbohidratos, especialmente de absorcin rpida y refinados, con una relacin carbohidratos: protena de
7:1. Esto sugiere que podra ser un mecanismo compensatorio para restaurar la interrupcin del
sueo, aumentando la disponibilidad de triptfano para convertirse en serotonina, la cual facilita
la conciliacin del sueo.
Tipos de comedor nocturno

Stunkard propone categorizar a los comedores nocturnos en 4 subgrupos diferentes de
acuerdo a los patrones preponderantes, lo cual permite un abordaje ms individualizado a la
hora de evaluar e instaurar el tratamiento.
a) Comedor compulsivo de tarde y noche

Reportan aproximadamente el 15% de los pacientes con NES que no seIevantan en la
noche a comer. Slo presentan hiperfagia nocturna y anorexia matutina, tendiendo a consumir la mayor parte de su requerimiento en horas de la tarde y de la noche. y continan
hacindolo hasta el momento de conciliar el sueo.
b) Comedor nocturno ansioso

Se caracteriza por presentar sentimientos de ansiedad durante el episodio de la comida,
generalmente relacionados con situaciones que sucedieron durante el da o que causan inquietud. El proceso cognitivo adoptado consiste en la sensacin de que comer les permite tranquilizarse y consiguientemente dormir.
e) Comedor nocturno por antojos

Presenta "antojos" (cravings) similares a los que experimentan las personas adictas al alcohol o a las drogas. Este tipo de comportamiento es psicolgico y no se explica por razones
fsicas. El patrn de ingesta se caracteriza por satisfacer las necesidades con respecto a alimentos
especficos que son de la preferencia del sujeto.
d) La creencia del todo o nada sobre el comedor nocturno

Este subgrupo enfoca principalmente haca sus pensamientos y creencias, acerca de los
efectos del insomnio y del sueo insuficiente. Justifican sus interrupciones del sueo con la
conviccin de que estn muy cansados, de que comer los ayudar a relajarse y podrn volvera
dormir. Lo que realmente les preocupa es no obtener las suficientes horas de descanso, semejante a como sucede con las personas que sufren de insomnio; con la diferencia de que estos ltimos
no comen cuando se levantan durante la noche.
221

El diagnstico de NES cobra importancia para decidir el tratamiento multidisciplinario
adecuado que coadayuve al xito de su recuperacin. En la mayora de los casos, el tratamiento
se fundamenta en el apoyo pscicolgico en forma conjunta con tratamiento cognitivo condue.
tual, para modificar el patrn de conductas alimentarias y el estilo de vida del paciente. Desde el
punto de vista nutricional, se debe ser muy cauteloso en la aplicacin .de restricciones dietticas,
especialmente cuando el paciente presenta algn grado de sobrepeso, ya que el uso de dietas
restrictivas muy bajas en caloras pueden agravar la condicin pato!.gica preexistente.
Ortorexia nerviosa
En la actualidad, cada vez se le da ms valor a una alimentacin sana, ya sea para prevenir
o para curar enfermedades. Sin embargo, esta conducta puede transformarse en una obsesin y
entonces se convierte en un trastorno alimentario llamado "ortorexia nerviosa".
El nombre deriva de los trminos griegos orthos (significa recto) y orexis (significa correcto).
Este trastorno alimentario est aumentando su prevalencia en los pases de Europa. La
Asociacin Suiza para la Alimentacin considera que en su pas, este trastorno est aumentando
en forma significativa. Tambin mdicos espaoles han hecho estudios sobre este nuevo trastorno, cuya caracterstica es la obsesin por la calidad de la comida .y no por la cantidad, como
sucede en la anorexia nerviosa o la bulimia.
La "ortorexia nerviosa" fue descripta en 1977 por el doctor Steve Bratman, mdico naturista que observ en sus pacientes una preocupacin exagerada respecto a la calidad de la comida.
es decir que lo que comenz como algo que poda curarlos o mejorarlos de una enfermedad, se
transform en un trastorno de la alimentacin.
Caraeteristicas conductuales
Los pacientes que sufren este trastorno elaboran sus propias reglas alimentarias, autoimponindose una dieta libre de grasas, conservantes o colorantes porque consideran que
estos elementos la transforma en impura. El tener que comer en restaurantes o fuera de su
casa, les supone un problema porque no pueden cumplir con la dieta, Jo que puede traerles
problemas de relacin social.
Caractersticaspsicolgicas
Ejercen un gran autocontrol para seguir la dieta, pudiendo llegar a sentirse superiores, por
la fuerza de voluntad que tienen para no consumir determinados alimentos. Sienten culpa cuando no cumplen la dieta, lo que los lleva a castigarse con una dieta estricta o bien con la abstinencia de alimentos. El consumo de grasas les produce miedo, pudiendo llegar a desarrollar fobias
ante ciertas sustancias qumicas (conservantes por ejemplo). Pueden tener una conducta obsesiva-compulsiva respecto al tipo de alimentos que ingieren. Tambin se pueden presentar dependencia al tipo de alimentos, como aparece en los adictos a las drogas.
Manifestacionesclnicas
Debido a que dejan de comer alimentos esenciales porque creen que no son "puros", se
producen en el organismo situaciones clnicas por carencias nutricionales, tales como osteoporosis, anemia, etctera.
222
LINEAMIEN1DS
PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL [ CAPTULO
El perfil de una persona ortorxica incluye:

- Son personas que emplean ms de 3 horas para organizar su alimentacin.
- La alimentacin sana les aumenta su autoestima.
- Prefieren comer alimentos que consideran sanos, renunciando a comer alimentos que les gusta.
- Se sienten culpables cuando se salen de la dieta.
No les gusta comer fuera de su casa para no salirse de la dieta.
- Se aslan socialmente.
Slo se sienten seguros cuando comen comida sana.
Tratamiento
Se trata de desterrar la obsesin por la comida sana, con un tratamiento psicolgico.
Tambin debe intervenir especialistas en trastornos alimentarios, para ayudarlos a recuperarse
en el desorden fsico, intentando incorporar a su alimentacin todo tipo de alimentos.
Vigorexia
La vigorexia es un trastorno alimentario caracterizado por la presencia de una preocupacin obsesiva por el fsico y una distorsin del esquema corporal (dismorfofobia).
Aunque los varones son los principales afectados por la vigorexia, es una enfermedad que
tambin afecta a las mujeres.
Existe un aislamiento social y laboral, ya que este trastorno emocional puede evolucionar a
un cuadro obsesivo compulsivo, al que se suma una alteracin nutricional y metablica y una
deformacin corporal.
Todas estas son caractersticas comunes a la anorexia, pero tambin existen otras diferencias muy marcadas: podemos decir que la autoimagen en la anorexia es de obesidad, mientras
que en la vigorexia la autoimagen es de debilidad y falta de tonicidad muscular. En lo que al
uso de medicacin se refiere, cuando existe anorexia se usan laxantes y diurticos y ante la
vigorexia, anablicos.
No cabe duda de que los factores socioculturales, como el culto al cuerpo y los modernos cnones de belleza, son decisivos en el desarrollo de estos trastornos emocionales
y de alimentacin. Pero tambin hay ciertas alteraciones bioqumicas en los neurotransmisores a nivel cerebral relacionados con este tipo de patologas.
Ha aumentado su prevalencia en los ltimos aos, ya que mientras anteriormente slo 2 de
cada 10 sufran, ahora la cifra asciende a 4 de cada 10.
La vigorexia, no est reconocida como enfermedad por la comunidad mdica internacional, pero se trata de un trastorno o desorden emocional donde las caractersticas fsicas
se perciben de manera distorsionada, al igual de lo que sucede cuando se padece de anorexia
nerviosa, pero a la inversa.
Este trastorno o desorden psquico asocia belleza con aumento de masa muscular. La mayor
parte de las horas del da estn dedicadas a realizar ejercicio fsico y a pensar en poder llevar a
cabo una dieta rica en alimentos proteicos para as aumentar la musculatura del cuerpo. Este
cuadro se ve agravado con el consumo de productos anablicos o esteroides que faciliten o
mejoren ese aumento de proporciones corporales.
la
223

Esto implica una adiccin a la actividad fsica (especialmente dedicada a la musculacin):
los vigorxicos suelen realizar ejercicio fsico excesivo, a fin de lograr un desarrollo muscular
mayor de lo normal, pues de lo contrario se sienten dbiles.
Como consecuencia de la realizacin de ejercicio fsico de manera obsesiva compulsiva y
la utilizacin de pesas, cada da y de manera continuada, en la mayora de los casos el cuerpo se
desproporciona, adquiriendo una masa muscular poco acorde CO!} su talla y contextura fsica.
A esta exigencia se suma un trastorno de la alimentacin reflejado en el seguimiento de una
ingesta poco equilibrada, en donde la cantidad de protenas y carbohidratos consumidos es
excesiva mientras que la cantidad de grasas se reduce. Esto puede ocasionar alteraciones metablicas importantes, con el consiguiente aumento del riesgo de enfermedades hepticas, carda,
cas, disfuncin erctil, problemas de fertilidad y cncer de prstata, entre otras.
El perfil de una persona vigorxica incluye puntualmente:
- Obsesin por un cuerpo musculoso, pero al extremo, ya que aunque ya lo haya conseguido, su
visin esta tan distorsionada, que frente al espejo sigue vindose dbil.
- Distorsin de la imagen corporal.
- Baja autoestima.
- Entrenamiento con dedicacin compulsiva y casi exclusiva, dejando de lado otros asuntos y
eventos de orden social, laboral y cultural.
- Adiccin a (la consulta de) la balanza.
- Tendencia a la automedicacin.
- Alimentacin muy alta en aporte proteico, en la mayora de los casos complementada con
productos anablicos y esteroides.
El tratamiento de este trastorno es interdisciplinar, centrndose sobre todo en terapias cognitivo-conductuales destinadas a modificar la autoestima, la imagen corporal que el vigorxico
tiene de s mismo, y conductas tales como pesarse varias veces al da, entrenar muchas horas
seguidas o ingerir gran variedad de suplementos alimenticios.
Si bien fundamentalmente el tratamiento debe ser del tipo psicolgico, ya que se debe
intentar modificar la conducta de la persona afectada, su autoestima y su pnico a un posible
fracaso, el acompaamiento nutricional resulta fundamental para intentar balancear la alimentacin lo ms posible. No se debe olvidar, que al igual como en la anorexia y bulimia nerviosa, la
prevencin y el trabajo profesional anticipado son la mejor solucin.
5)
EDUCACIN ALIMENTARIA
La educacin es la mejor herramienta para evitar la aparicin cada vez ms frecuente de

las enfermedades que aparecen con relacin a los trastornos de la alimentacin.
Esta prevencin debe ser dirigida a todos los niveles:
- a los hijos;
- a los padres;
- a los profesionales de la salud.
224
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADONUTRICIONAL[CAPITULO
2.
5) Trastornos de la conducta alimenlaria]
' Se deber hacer distintos tipos de prevencin:
!.Primaria
Es la que tiene una accin directa sobre la disminucin de la incidencia de los Trastornos.
Se debe hacer a travs de un programa que abarque los siguientes aspectos:
a) Informaciny educacin
La correcta informacin ser aquella dirigida hacia los factores desencadenantes de la enfermedad, y no a los aspectos psicopatolgicos de la enfermedad en s.
Deber ser dirigida a la poblacin en general, pero especialmente a la poblacin de
riesgo y su familia.
b) Modificacin de conductas que acten como factores desencadenantes de la enfermedad.
e) Identificacin de los grupos de riesgo.
2. Secundaria
Es la que tiende a reducir el tiempo entre la aparicin del trastorno y el inicio del tratamiento.
Debe abarcar:
a) Diagnstico y tratamiento precoz.
b) Tratamientos correctos (no solo debe ser un tratamiento precoz, sino tambin el adecuado).
e) Recurso asistencial eficaz.
3. Tereara
Es la que acta sobre los sntomas graves y complicaciones de la enfermedad, favoreciendo la supervivencia.
225
Mara Elena Torresani
y Mara Ins Somoza
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227
CAPTUL03
CUIDADO NUTRICIONAL EN PATOLOGAS
DE RIESGO CARDIOMETABLICO
1. Introduccin
La esperanza de vida en el mundo se ha incrementado en forma significativa, por lo que
est aumentando considerablemente la proporcin de adultos mayores y con ello la frecuencia
de las enfermedades correlacionadas con la edad.
Segn la publicacin de la Organizacin Mundial de la Salud ( OMS), sobre la salud en el
mundo en el ao 2007, los hombres de San Marino son los que tienen la mayor esperanza de
vida del mundo (80 aos), seguidos de Despus de San Marino, los pases donde los hombres
son ms longevos (79 aos) son Australia, Islandia, Japn, Suecia y Suiza (79 aos), Canad,
Israel, Italia, Mnaco y Singapur (78 aos), Espaa (74 aos), encontrndose el hombre argentino en una edad promedio de 72 aos.
En el caso de las mujeres, son las Japonesas las que presentan mayor esperanza de vida (86
aos), seguidas de las mujeres de Mnaco con 85 aos, las espaolas, italianas y las francesas,
con 84 aos, encontrndose la mujer argentina en una edad promedio de 78 aos.
Esperanza de vida en hombres y mujeres a nivel mundial 2006
Esperanza de vida en mujeres
Edad en aos
Pases
Japn
Mnaco
Espaa
Italia
San Marino
Francia
Andorra
Australia
Canad
Austria
Finlandia
Israel
Chile
Estados Unidos
Costa Rica
Cuba
Panam
Argentina
86
85
84
84
84
84
84
84
83
83
82
82
81
80
80
80
79
78
Esperanza de vida en varones

Edad en aos
Pases
San Marino
Australia
Islandia
Japn
Suecia
Suiza
Canad
Israel
Italia
Mnaco
Singapur
Espaa
Andorra
Austria
Francia
Finlandia
Estados Unidos de A.
Argentina
Fuente: World Health Statistics 2008. World Health Organization. 2008.
80
79
79
79
79
79
78
78
78
78
78
77
77
77
77
76
75
72

Los valores globales son para los varones 65 aos y par alas mujeres 69 aos. Cabe destacar
que en esta publicacin, la OMS sostiene como principales factores que contribuyen a este
aumento de la esperanza de vida, al tipo de alimentacin y lo destinado al gasto en salud.
El estudio de la salud mundial llevado a cabo por la OMS, ponede manifiesto las desigualdades que existen en la salud, las cuales son cada vez mayores. En cada Informe sobre la salud
en el mundo emitido por la OMS se afirma que la tarea decisiva de la comunidad mundial de la
salud, consiste en reducir esas disparidades.
Para que se logren progresos reales en materia de salud, se requieren sistemas mejores
basados en la atencin primaria, los cuales deben integrar la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades por un lado, y el tratamiento de las enfermedades agudas y la atencin de
las enfermedades crnicas, por otro.
Hoy en da, los pases en desarrollo, se ven afectados por una doble carga de morbilidad,
resultante de la combinacin de las enfermedades infecciosas tradicionales, con un rpido crecimiento de una nueva epidemia de Enfermedades Crnicas no Trnsmisibles (ECNT).
Segn la OMS, a nivel mundial las afecciones cardiovasculares cobran anualmente 12
millones de vidas, lo que representa la cuarta parte del nmero de defunciones. Anteriormente
se pensaba que este tipo de enfermedades eran caractersticas de los pases industrializados; sin
embargo, se sabe que en los pases en desarrollo mueren aproximadamente 6 millones de personas debido a esta enfermedad, independientemente de su nivel socioeconmico.
En Amrica Latina, los datos epidemiolgicos, revelan que en los ltimos 20 aos se ha
experimentado un proceso llamado de transicin epidemiolgica, en el que las principales causas
de muerte ya no son las enfermedades infecciosas sino las enfermedades crnicas degenerativas. En
la mayora de los pases de Amrica Latina, la principal causa de muerte es la Enfermedad Cardiovascular (ECV), particularmente las cardiopatas coronaras y los accidentes cardiovasculares.
Segn las proyecciones realizadas por la OMS y publicadas en 2006, el mundo experimentar en los prximos aos, un cambio substancial en la distribucin de muertes, de las
categoras ms jvenes de edad a las ms viejas, y de las enfermedades transmisibles a las
enfermedades no transmisibles.
Aunque se proyecta una declinacin de los ndices de mortalidad para la mayora de las
enfermedades no transmisibles, el envejecimiento de la poblacin global dar lugar a aumentos
significativos en el nmero total de las muertes causadas por la mayora de las enfermedades no
transmisibles durante los 30 aos prximos.
Las principales cuatro causas de muerte global en 2030 se proyectan para la enfermedad cardaca isqumica, enfermedad cerebrovascular, Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV) Sndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC).
Segn responsables de los profesionales que integran la Red Temtica de Investigacin
Cooperativa en Enfermedades Cardiovasculares (RECAVA), la importancia de las enfermedades cardiometablicas plantea varios retos tanto a la comunidad cientfica como a la
sociedad en su conjunto:
- El reto cultural de modificar saludablemente los estilos de vida desde la infancia.
- El reto sanitario de optimizar los recursos preventivos y asistenciales para reducir el impacto
de estas enfermedades en la salud de los ciudadanos.
230
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRICIONAL [CAPfTULO
3, 1) Introduccin]
- El reto acadmico de instaurar una formacin multidisciplinaria en' medicina cardiovascular que posibilite la atencin integral a pacientes que, por definicin, tienen enfermedades sistmicas.
El reto cientfico de desarrollar un modelo de investigacin que haga posible la aplicacin
de los recursos cientficos actuales a la generacin de conocimientos innovadores con
traduccin sanitaria real.
En el mar~o de la Asamblea Mundial de la Salud desarrollada en Ginebra (Suiza), la OMS ha
presentado ~u _mforme anual Estadstica Mundial de la Salud 2008, observndose que las enfermedades cromcas, tales como las cardacas y cerebrovasculares, se han convertido en la principal causa de muerte en todo el mundo.
La ~Ita prevalenci,a ~e mor~imortalidad de origen cardiovascular en el ltimo siglo
llev a liderar, en las ultimas decadas, el ranking de enfermedades en los pases del primer y tercer mundo.
La enfermedad coronaria constituye uno de los problemas de salud ms serios de numero~os pases._ A la morta.lda~ y .mor~ilidad elevadas hay que sumarle el costo econmico alto, que
~nclu~e metodos de diagnostico, mternaciones, tratamientos farmacolgicos y procedimientos
~nvas1vos ~orno la ciruga de revascularizacin miocrdica y la angioplastia coronaria. De ah la
importancia de desarrollar estrategias que prevengan el desarrollo inicial de la aterosclerosis y
reduzcan adems la frecuencia de los episodios recurrentes.
Se disponen de numerosas pruebas sobre cuya base se pueden iniciar acciones eficaces a
ni~el nacional Y mundial para promover y proteger la salud cardiovascular, mediante medidas
onentadas a la poblacin para prevenir los principales factores de riesgo comunes a todas las
enfermedades no transmisibles.
Pero antes de la aplicacin de cualquier accin, es necesario identificar los determinantes
de esta enfermedad Y los sujetos en riesgo, para utilizar en ellos medidas preventivas, realizando
as la denominada estrategia de alto riesgo.
231
2. Factores de riesgo cardiovascular

El trmino riesgo es utilizado como sinnimo de probabilidad, pero combinado con la
ocurrencia de un evento negativo. Es decir que riesgo es el dao potencial que puede surgir,
o la posibilidad de que un peligro pueda llegar a materializarse ya sea por un proceso presente o un suceso futuro.
A diferencia de las enfermedades transmisibles, donde generalmente se conocen las causas
que las producen, en las ECNT, si bien la mayora de las veces no se identifica una causa que la
provoque, existen condiciones individuales que pueden aumentar el riesgo de desarrollarlas,
conocidas como factores de riesgo.
La asociacin entre distintos factores individuales y el riesgo de desarrollar cardiopata
coronaria se estableci por primera vez en uno de los estudios epidemiolgicos a largo plazo ms
antiguos y ms respetados: el estudio de Framingham.
En 1948, bajo la direccin del National Heart Institute se dio comienzo a un proyecto
destinado a investigar los orgenes de la ECV, persiguiendo como objetivo principal identificar
las caractersticas individuales que contribuan a la aparicin posterior de ECV, mediante la
estrategia de seguir su desarrollo a largo plazo en un grupo importante de personas que hasta el
momento no hubieran tenido infarto ni eventos cerebrovasculares y que tampoco hubieran presentado sntomas de ECV ni cerebrovasculares.
A tal fin, el Dr. Willians Castelli inicia una investigacin prospectiva, en la poblacin industrial de Frarningham en el estado de Massachussets. Comenzaron el estudio 5.209 adultos de 30 a
62 aos que fueron seguidos y examinados cada 2 aos, y en el ao 1985 an vivan 2.500 personas.
El trmino factor de riesgo fue acuado a raz del Estudio de Framingham, siendo ste
el estudio ms productivo para la determinacin de los factores de riesgo que llevan a una
cardiopata coronaria.
'
En esta investigacin se haUaron los factores asociados con mayor frecuencia a la ECV.
Debido a la alta asociacin, exstent, se reconoci en estos factores un valor predictivo importante y por ello se los llam Factores de Riesgo.
Con el tiempo este trmino se volvi de uso comn en epidemiologa, no slo para ser
aplicado a ECV, sino para cualquier padecimiento colectivo.
Entre los primeros factores de riesgo de ECV, identificados en el estudio de Framhingam, se
encuentran la HTA -hipertensin arterial-, la hipercolesterolemia y el tabaquismo. Este estudio
fue el primero en identificar a la hipertensin arterial como causa principal de los ACV-Accidentes Cardiovasculares, Tambin se observ una relacin positiva con el grado de adiposidad y el
sedentarismo. Ms adelante.se identificaron las relaciones con las diferentes fracciones lipdicas.
Desde la dcada del 50, a partir de los resultados del Estudio de Framingham, desde el punto
de vista estrictamente epidemiolgico, se han podidoidentificar cerca de un 50% a un 70% de
los individuos con riesgo de sufrir patologa cardiovascular y sus consecuencias, a partir de los
factores de riesgo causales.
Sin embargo, a partir del estudio internacional Interheart, se lleg a la conclusin de que se
puede predecir el riesgo de un evento cardiovascular en el 90% de los casos.
Cerca del 50% de todas las enfermedades cardiovasculares se deben a los factores de riesgo
clsicos, pero en los ltimos aos se han descubierto nuevos factores de riesgo que se relacionan
con el aumento de la incidencia de estas enfermedades.
232
3, 2) Factores
de riesgo cardiovascular]
En el ao 2005, el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin llev a cabo la primera

"Encuesta Nacional de Factores de Riesgo", determinando la prevalencia de cada uno de ellos en
forma total y por sexo. Pudo registrarse como principales factores de riesgo en ambos sexos al
sedentarismo, al sobrepeso y obesidad. A su vez, la HTA y el sedentarismo fueron ms prevalentes en las mujeres que en los varones.
Prevalencia de factores de riesgo de ECV en la Argentina
Factores de riesgo
Prevalencia
Mujeres(%)
Varones(%)
Total (IC 95 %)
Sobrepeso/obesidad
41,0
57,4
49,1 (47 ,9-50,2)
Sedentarismo
47,0
45,3
46,2 (44.7-47.5)
Bajo consumo de frutas y verduras
30,1
40,9
35,3 (34.0-36.S)
Hipertensin arterial
25,3
21,8
34,4 (33.3-35.S)
Tabaquismo
24,9
35,1
33,4 (32, 1-34,5)
Colesterol elevado
27,8
27,7
27,8 (26,5-29,0)
Diabetes
11,5
12,4
11,9 (10,9-12,8)
Fuente: Adaptada de Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005. Ministerio de Salud y Ambiente
de la Nacin.
En el Estudio Interheart fueron incorporados pacientes y controles argentinos. Por otra
parte, si adems se tienen en cuenta los datos de prevalencia de los factores de riesgo aportados por otros estudios, por ejemplo el Redifa, Presea, y la actual Encuesta de Factores de
Riesgo 2005, puede decirse que en Argentina ya se cuenta con adecuada informacin para
disear estrategias de prevencin de las ECV.
Sin embargo, ante las distintas realidades que vive el pas, frente al extenso territorio, la
disponibilidad de recursos de la ms alta tecnologa para la prevencin y tratamiento del IAM Infarto Agudo del Miocardio, dista de poder extenderse al grueso de la poblacin. De all
radica la importancia de las recomendaciones de los investigadores del estudio Interheart,
cuando hacen referencia al cambio en los estilos de vida, donde se necesitan menores inversiones para implementarlos. Esto simplemente puede lograr obtener resultados con alto impacto epidemiolgico, reduciendo la incidencia y la mortalidad de las ECV.
1)
CLASIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo cardiovascular, pueden ser clasificados segn su calidad o poder
predictivo y segn sean posibles de intervenir sobre ellos y modificar.
A tal efecto pueden ser clasificados en dos grandes grupos:
233
Clasificacin
Factores de riesgo
Mayores.
Segn su poder predictivo
Causales.
,,;
Predisponentes.
Emergentes.
Segn su poder de intervencin
2) FACTORES
No modificables.
Modificables.
DE RIESGO SEGN EL PODER PREDICTIVO
Los factores de riesgo cardiovascular se diferencian en funcin de su poder predictivo de

desarrollar arteriopata aterosclertica.
Aquellos que tienen una relacin independiente con la enfermedad se denominan factores
de riesgo mayores, los cuales si no son tratados, y se mantienen por muchos aos, potencialmente pueden producir enfermedad coronaria por s mismos. La clasificacin de factores de
riesgo mayores est basada en datos derivados del estudio de Frarningham, pero la American
Heart Association (AHA) y el National Colesterol Education Program (NCEP) clasifican la
obesidad y al sedentarismo como factores mayores.
Algunos investigadores creen que deberan llamarse causales, pues representan el grado ms
alto de asociacin entre un factor de riesgo y la aparicin de enfermedad. Estos factores de riesgo
mayores, cuya contribucin al desarrollo de enfermedad aterosclertica no presenta dudas incluyen: antecedentes familiares de enfermedad coronaria, hipercolesterolemia, colesterol HDL disminuido, HTA, diabetes, tabaquismo y edad avanzada.
Hay otros factores de riesgo, cuya principal contribucin a la enfermedad aterosclertica
depende de su capacidad de empeorar los factores de riesgo mayores y se los denomina predisponentes. Estos incluyen la adiposidad abdominovisceral, la obesidad, el sedentarismo y factores psicosociales (estrs y otros).
Finalmente, en un cuarto grupo se encuentran aquellos que, aunque pueden aumentar el
riesgo, no tienen tan bien documentada su actividad independiente o su fuerza de relacin con el
desarrollo futuro de enfermedad aterosclertica. Son los nuevos factores de riesgo o factores
emergentes: la hipertrigliceridemia, el tamao de las partculas de colesterol-LDL, los niveles
de homocistena y de lipoprotena (a), los factores trombognicos (fibringeno) y los marcadores de inflamacin: Protena C Reactiva (PCR) ultrasensible entre otros.
234
LINEAMIENTOS PARA
3)
EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 2) Factores de riesgo cardiovascular]
FACTORES DE RIESGO SEGN POSIBILIDAD DE INTERVENCIN
Factores no modificables
Son constitutivos de la persona la que siempre tendr ese factor de riesgo siendo imposible
revertirlo o eliminarlo.
Edad
El riesgo cardiovascuiar aumenta significativamente con el paso de los aos, conforme
envejece el individuo. Se ha establecido que los hombres desde los 45 aos y las mujeres desde
los 55 aos aumentan notoriamente su riesgo de desarrollar ECV.
Sexo
Los hombres tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria, mientras que las mujeres tienen
el efecto protector estrognico. La incidencia de enfermedad prematura en varones de 35 a 44
aos, es 3 veces mayor que la observada en mujeres de la misma edad.
. En las mujeres el mayor riesgo se observa despus de los 55 aos, igualndose prcticamente
el nesgo al del hombre cuando la mujer llega a la menopausia.
La menopausia prematura constituye un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura
Se considera antecedente familiar positivo a la aparicin de infarto de miocardio o muerte
sbita antes de los 55 aos en parientes de primer grado varones, o de 65 en parientes de primer
grado mujeres (padres, hermanos o hijos).
Antecedentes personales
_Las personas que tienen ya una enfermedad coronaria diagnosticada, presentan mayor riesgo
cardiovascular, es decir, mayor probabilidad de desarrollar un nuevo episodio de enfermedad
coronaria de otros vasos arteriales.
Factores modificables
Pueden ser corregidos o eliminados a travs de cambios en el estilo de vida.
Hipertensin arterial
La hipertensin agrava el proceso ateroesclertico. Cuanto ms alta sea la presin arterial
mayor ser el riesgo de cardiopata coronaria. En general la hipertensin suele coexistir con otros
factores de riesgo como obesidad e hipercolesterolemia.
Los estudios epidemiolgicos establecen una asociacin positiva entre los niveles de presin
arterial, tanto sistlica como diastlica y el riesgo de padecer ECV. Esta relacin tiene forma
lineal Y continua, independiente de otros factores de riesgo, reconocindose un riesgo menor con
valores tensionales inferiores. Pero a su vez el riesgo global es mayor cuando la hipertensin se
asocia con otros factores de riesgo o enfermedades, como ocurre muy frecuentemente.
Por cada incremento de 20/10 mmHg de los valores de presin arterial (sistlica/diastlica)
a partir de 115/75 mmHg, se duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular.
235

Niveles elevados de colesterol
Existe una estrecha relacin entre los niveles de colesterol y la enfermedad aterosclertca
coronaria. El riesgo de ataque cardiovascular se incrementa marcadamente con niveles de colesterol total mayores a 200 mg/dl. Diversos estudios han demostrado que pr cada 1 % de reduccin del colesterol total hay una disminucin de eventos cardacos del 2% al 5%.
La composicin de la alimentacin es el principal factor exgeno que influye sobre la
cantidad y composicin de lpidos y lipoprotenas que circulan en sangre.
Los trabajos de Mattson y colaboradores, hallaron una relacin lineal entre la ingesta y
cambios en la colesterolemia. En todos los experimentos se observ que la elevacin de la
colesterolemia por dietas ricas en colesterol, aumentan sobre todo el colesterol-LDL, con un
efecto ms reducido sobre el colesterol HDL.
Segn Mattson, un cambio de 100 mg de colesterol en la dieta por cada 1.000 kilocaloras,
produce una modificacin de 12 mg/dl en la colesterolemia.
Esta disminucin de riesgo parece ejercer su efecto beneficioso estabilizando a las placas
vulnerables, evitando la rotura con sus consecuencias de morbimortalidad.
Tabaquismo
Desde el punto de vista clnico el tabaquismo acta a travs de distintos mecanismos
pudiendo producir ECV:
1. La nicotina desencadena la liberacin de las hormonas adrenalina y noradrenalina que producen dao en la pared interna de las arterias.
2. La nicotina produce alteraciones de la coagulacin, aumenta la capacidad de las plaquetas
para unirse y formar cogulos (agregabilidad plaquetaria).
3. El hbito de fumar disminuye los niveles de HDL-C en un promedio de 6 a 8 mg/dl y
aumenta los niveles de VLDL-C.
El tabaquismo tiene accin sinrgica con otros factores de riesgo, aumentando tambin el
riesgo segn el nmero de cigarrillos fumados diariamente.
La nicotina y los productos secundarios de Ia combustin del tabaco intervienen en el inicio
y la progresin de la ateroesclerosis. De ah que el fumador pasivo tambin est expuesto a
mayor riesgo de desarrollar ECV.
Est demostrado que la incidencia de enfermedad coronaria es tres veces mayor en los
fumadores que en las personas que no tienen este hbito.
La OMS considera.fumador a la persona que consume tabaco, en cualquiera de sus formas
durante el ltimo mes y sin tener en cuenta la cantidad. As mismo considera ex fumador a quien
lleva ms de un ao sin fumar.
En mujeres y varones jvenes que dejaron de fumar, el riesgo de enfermedad cardiovascular disminuye a la mitad cuando ha transcurrido un ao sin fumar, equiparndose prcticamente
al de no fumadores despus de 2 a 3 aos de abandonar el hbito.
A los ex fumadores, por motivos prcticos, se los debera considerar como no fumadores a
la hora de calcular su riesgo, aunque segn el tiempo transcurrido, ste sea superior.
Fumador Pasivo es quien sin fumar voluntariamente, aspira el humo del tabaco por tener
que permanecer un tiempo en ambientes y lugares donde fuman otras personas. Y segn un
236
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL [CAPTULO 3, 2) Factores de riesgo cardiovascular]
documento de la OMS el fumador involuntario est expuesto "a los mismos agentes cancergenos" que el fumador voluntario.
Ms del 30% de las personas no fumadoras son fumadoras pasivas en el lugar de trabajo,
y ms del 15% en el hogar, considerados tambin los nios, incluidos los que todava se
encuentran en el seno materno.
Se ha calculado que una persona que permanezca 5 horas al da en una habitacin de 30
metros cuadrados, en la que se fumen 2 cigarrillos cada hora, y en la que se renueve el aire una
vez cada hora, inhala el equivalente a un cigarrillo.
Se estima que la dosis media de nicotina que recibe una persona no fumadora cuando se
consume un cigarrillo a su lado, es de un 0,5% a 2% de la que inhala el fumador activo.
Las cantidades de nicotina en la orina y saliva de los no fumadores que trabajan en un
medio laboral con un contenido medio-alto de humo del tabaco, en un tiempo de 4 horas, son
similares a las detectadas con los fumadores activos de formas light (1-10 cigarrillos/da).
Se ha calculado que los nios cuyos padres son fumadores pueden inhalar al ao una cantidad de humo semejante al consumo de 30, 50, u 80 cigarrillos, dependiendo si solo fuma el
padre, la madre o ambos, respectivamente.
Los hijos de padres fumadores, incluidos los que todava se encuentran en el seno materno,
son un grupo especial de riesgo ya que pueden sufrir a largo plazo disminucin de la funcin
pulmonar y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Los estudios ms recientes demuestran que el riesgo de muerte por cardiopata isqumica
aumenta entre un 20% a 30% para la persona que no fuma siendo su cnyuge fumador. Este riesgo
del no fumador aumenta cuanto mayor sea el nmero de cigarrillos consumidos por su pareja.
El humo ambiental de tabaco (HAT) es la mezcla del humo que exhala el fumador (humo
primario) y el humo que emana el cigarrillo encendido (humo secundario). El humo secundario tiene una mayor concentracin de txicos ya que se produce a altas temperaturas y no pasa
por ningn tipo de filtro.
El HAT contiene ms de 4.000 productos qumicos que son irritantes (cianuro, dixido de
azufre, monxido de carbono, amonaco y formaldehdo, entre otros). Tambin contiene unas
50 sustancias que producen cncer (arsnico, cromo, nitrosaminas y benzo(a)pireno, entre otros).
En 1992, la Agencia de Proteccin Ambiental de los Estados Unidos clasific al HAT como
un carcingeno de clase A. Este tipo de sustancias que producen cncer son las ms dainas ya
que no tienen un nivel mnimo de exposicin que sea seguro para la salud.
El humo respirado por las personas que no fuman es una mezcla de componentes con cuatro
orgenes diferentes:
a) el humo exhalado por el fumador.
b) el emitido por el cigarrillo en su combustin espontnea.
e) los contaminantes emitidos por el cigarrillo en el momento de fumar.
d) los que se difunden a travs del papel del cigarrillo entre las caladas.
Dado que el humo de tabaco ambiental contiene todas las sustancias cancergenas y agentes txicos, la exposicin involuntaria al mismo, causa las mismas enfermedades en las personas sanas no fumadoras.
237

La nicotina y los productos secundarios de la combustin del tabaco intervienen en el inicio
y la progresin de la ateroesclerosis. De ah que el fumador pasivo tambin est expuesto a
mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular.
La exposicin al HAT aumenta un 20% a 30% el riesgo de cncer de
pulmn y de enfermedad coronaria en no fumadores.
En la Argentina, la exposicin al HAT es muy alta. De hecho, la Encuesta Nacional de
Factores de Riesgo de 2005 muestra que el 56,4% de la poblacin est expuesta en forma habitual al humo ambiental de tabaco.
Por otra parte, distintas encuestas realizadas en nuestro pas muestran que 7 de cada 10
adolescentes convive con un fumador.
Sedentarismo
La inactividad fsica se considera uno de los mayores factores de riesgo en el desarrollo de
las enfermedades cardacas, incluso se ha establecido una relacin directa entre el estilo de vida
sedentario y la mortalidad cardiovascular.
El individuo sedentario tiene un riesgo 2 veces mayor de presentar ECV que la. persona
activa. y la magnitud de dicho riesgo es comparable con el que se observa en personas con
hipercolesterolemia o el hbito del tabaquismo.
Segn la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, en el ao 2005, sobre 41.392 encuestas
realizadas, el 46,2 % de la poblacin argentina realizaba baja actividad fsica.
Segn la Encuesta Nacional de Nutricin y Salud (ENNyS), en los aos 2004-2005, sobre
un total de 7.200 mujeres en edad frtil, el 54% eran sedentarias.
Sin duda este factor es uno de los riesgos que ms fcilmente. puede ser modificado.
La Asociacin Norteamericana del Corazn recomienda realizar entre 30 a 60 minutos diarios de ejercicios aerbicos para reducir el riesgo de sufrir un IAM.
El ejercicio regular disminuye la presin sangunea, aumenta el colesterol HDL. y ayuda a
prevenir el sobrepeso y la diabetes. Por otro lado colabora en disminuir el estrs, considerado
como otro factor que favorece la aparicin de complicaciones.
Grado de adiposidad
Hay una relacin positiva entre el IMC y la cardiopata coronaria. Se sabe. qu~ el 70%
aproximadamente de los casos de ECV en obesos, son atribuibles a su grado de adip~sidad:
Quiz la forma en que la obesidad influya sobre la aterognesis se deba a la coexistencia de

otros factores de riesgo que surgen en el obeso, principalmente hipertensin arterial, dislipemias,
intolerancia a la glucosa y diabetes.
.
.
La distribucin ponderal tambin predice el riesgo de ECV, modificando a su vez los niveles
de lpidos y la tolerancia a la glucosa.
.
El incremento de 0,15 de la relacin cintura/cadera en cada sexo, se ha relacionado con un
riesgo 60% mayor de muerte por todas las causas.
Sin embargo algunos autores han rebatido la utilizacin de esta relacin para determinar el
riesgo cardiovascular, resultando los niveles de circunferencia oc la cintura y la medicin del
dimetro sagital, mejores indicadores de riesgo.
238
3, 2) Factores de riesgo cardiovascular]
Diabetes
Tanto en 'os DBT 1 --diabticos tipo 1- como en los DBT 2--diabticos tipo 2-, se agrava el
riesgo de ECV, siendo sta la principal causa de morbilidad y mortalidad entre las personas diabticas. Aproximadamente el 75% - 80% de las personas diabticas adultas mueren a consecuencia
de enfermedades cardiovasculares.
El riesgo anual de muerte por ECV es 2 a 3 veces superior en personas diabticas que en las que
no lo son. Los diabticos tienen 2 a 3 veces ms riesgo de presentar enfermedad cerebrovascular
o arteriopata coronara y 5 veces ms riesgo de presentar enfermedad vascular perifrica que
las personas sin diabetes.
A su vez, la ECV no slo se presenta con mayor frecuencia en fa poblacin diabtica,
sino que su aparicin es ms precoz, de evolucin ms rpida y de mayor severidad que en
las personas sin diabetes.
El riesgo cardiovascular vinculado a la diabetes se incrementa considerablemente cuando
concurren otros factores de riesgo, fundamentalmente hbito tabquico, hipertensin arterial o
dislipemias. Adems, estos dos ltimos factores aparecen con mayor frecuencia entre la poblacin diabtica. Otras alteraciones que ocurren ms frecuentemente en los diabticos y que tambin favorecen la ECV son: obesidad, hiperinsulinemia, anormalidad en la funcin plaquetaria y
alteraciones en la coagulacin de la sangre.
Las personas con tolerancia disminuida a la glucosa tienen mayor riesgo de padecer ECV y
doble mortalidad por enfermedad coronaria que los individuos con tolerancia normal a la glucosa.
La presencia de microalbuminuria o proteinuria es un importante factor de prediccin de
mortalidad total y por ECV en los diabticos.
Por otro lado, la HTA, adems de ser un factor de riesgo cardiovascular, tambin incrementa el riesgo, en personas diabticas, tanto de la aparicin como de una peor evolucin de la
retinopata y nefropata diabtica.
Alcohol
El alcohol no es un nutriente esencial. Las consecuencias fisiopatolgicas de su consumo dependen de las condiciones de su ingesta (crnica o aguda), las cantidades ingeridas, el
patrn de consumo (con las comidas o slo los fines de semana) as como los factores individuales tales como sexo, edad, susceptibilidad gentica, etctera. El consumo de alcohol
est relacionado al riesgo aumentado de ACV hemorrgico y en su mayor grado a stroke
isqumico lo cual depende de la dosis.
El consumo excesivo de alcohol, en estudios observacionales y clnicos han demostrado
un relacin directa, dependiente de la dosis, entre ingesta y presin arterial y elevacin de
triglicridos plasmticos.
La ingesta moderada de vino tinto, mximo dos copas diarias, puede elevar los niveles
de colesterol HDL.
La reduccin en la mortalidad coronaria, se relaciona por el efecto del alcohol sobre el HD L-C,
la intolerancia a la glucosa y el fibringeno.
239

Estrs
Se ha reconocido que el estrs aumenta el riesgo de desarrollar ECV.
El estrs no puede eliminarse totalmente, siendo una reaccin normal de las personas ante un
evento externo. No es perjudicial en s mismo, pero cuando se hace inmanejable, puede generar
un desequilibrio que puede llevar a aumentar el riesgo cardiovascular.
El estudio INTERHEART seal la importancia de varios factores estresantes como el estrs hogareo y laboral y la frecuencia con que eran experimentados: el nivel de estrs financiero, la ocurrencia de eventos mayores (separacin o divorcio, prdida de trabajo, fracaso en los
negocios, violencia, conflictos familiares, enfermedad grave propia o de un familiar, muerte de
un cnyuge) y la presencia de depresin (trastornos de sueo o concentracin, pensamientos de
muerte, prdida de inters en las cosas cotidianas, alteraciones en el peso).
Adems, el bajo nivel socioeconmico potencia los efectos de las respuestas exageradas
al estrs en la progresin de la ECV.
Factores psicosociales
Existe una creciente evidencia cientfica que demuestra que los factores psicosociales contribuyen independientemente al riesgo de enfermedad coronaria.
El bajo nivel socioeconmico, la falta de soporte social y el aislamiento social, el stress
en la vida cotidiana, en el trabajo y en la familia, las emociones negativas que incluyen
depresin y hostilidad, han sido demostrados como factores que incrementan el riesgo para
desarrollar enfermedad cardiovascular.
Los factores de riesgo psicosociales de un individuo se relacionan con su historia per.sonal y su momento histrico-social.
Las vivencias traumticas sinposibilidad de elaboracin, la falta de sostn afectivo y el
desamparo social pueden producir cambios en el organismo y desencadenar o agravar la
enfermedad coronaria.
Estos cambios pueden manifestarse por contracturas musculares, dificultades paradormir, compulsin a fumar, beber y/o comer, cambios de carcter como irritabilidad, fatiga,
tristeza y falta de concentracin mental.
En los pacientes con alto riesgo psicosocial, se deben implementar programas de tratamiento y seguimiento, con la finalidad es transmitir informacin y concientizar, en la medida
de las posibilidades del equipo tratante, sobre todos aquellos aspectos psicolgicos y sociales
llamados factores de riesgo, que inciden en la aparicin de la enfermedad cardiovascular.
'
240
3, 3) Riesgo global de un individuo]
3. Riesgo global de un individuo

En el Estudio de Framingham otro aspecto importante que pudo observarse fue el aumento
de la probabilidad de ECV futura en las personas con niveles elevados de colesterol o con
presin arterial elevada o que fumaban, especialmente en los que tenan los tres factores de
riesgo. Esto hizo concluir que los factores de riesgo mltiples tenan un impacto mucho mayor
sobre el riesgo de ECV que los factores de riesgo individuales.
Este concepto de sinergismo hizo que hoy en da, se determine la valoracin global (o
total) del riesgo cardiovascular, el cual tiene en cuenta tanto a los factores de riesgo modificables como los no modificables.
La determinacin del riesgo global de un individuo, debe ser parte de la evaluacin que el
profesional tratante haga en la consulta con cada paciente. El inters debe centrarse en la evaluacin del riesgo global, y no en la identificacin aislada del nmero de factores de riesgo.
El riesgo coronario, cardiovascular y cardiometablico son conceptos diferentes:
Riesgo coronario se refiere slo a la probabilidad de sufrir una enfermedad coronaria. Dentro
del concepto de riesgo coronario se distinguen dos tipos: el riesgo coronario total y el riesgo
de infarto. Dentro de riesgo coronario total se incluye la angina de pecho estable, el infarto
de miocardio silente o clnicamente manifiesto, la insuficiencia coronaria (angina inestable)
y la muerte por enfermedad coronaria. Por su parte, dentro del trmino riesgo de infarto
solo se considera el infarto de miocardio sintomtico y la muerte por causa coronaria.
Riesgo cardiovascular hace referencia a la probabilidad de padecer una enfermedad coronaria
y cerebrovascular: enfermedad isqumica del corazn, enfermedad cerebrovascular, arteriopata perifrica y otras enfermedades aterosclerticas.
Riesgo cardiometablico es el riesgo global de desarrollar DBT 2 y ECV. Se determina por la
presencia de factores de riesgo tradicionales, as como por un conjunto de marcadores
emergentes relacionados con la resistencia a la insulina (protena C reactiva y adiponectina
disminuida) frecuente en los pacientes con obesidad abdominal.
Se ha identificado a la obesidad abdominal como una causa subyacente de factores de riesgo
cardiometablicos como triglicridos elevados, colesterol HDL bajo y glucemia aumentada.
Si bien la obesidad se determina comnmente con el IMC, los hallazgos recientes del
estudio internacional IDEA - lntemational Day far Evaluation of Abdominal Obesity, concluyen que mediciones ms sensibles a la determinacin de la grasa abdominovisceral como la
circunferencia de cintura, es una medida adecuada a esta localizacin grasa y no est correlacionada con la altura pero si con el IMC y la grasa corporal total.
Frente a lo expuesto, se observa que el riesg<? cardiometablico engloba al cardiovascular Y
este a su vez al coronario.
Reiteradamente, en la mayora de la literatura suelen verse utilizados los trminos riesgo
coronario y cardiovascular como sinnimos.
El trmino cardiometablico es de muy reciente utilizacin, y su uso comenzar a incorporarse cada vez ms en el manejo diario tanto desde el punto de vista clnico como de la prevencin.
241
1)
CUANTIFICACIN DEL RIESGO GLOBAL
La experiencia acumulada en el Estudio de Framingham ha permitido construir modelos

mediante los cuales se puede predecir de manera bastante aproximada el riesgo de sufrir enfermedad coronaria en n futuro.
El clculo del riesgo absoluto tiene su importancia clnica ya que representa una herramienta til para identificar a los pacientes con alto riesgo, sirve para motivar a los pacientes
en el cumplimiento del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico; para modular el
esfuerzo en el control de los factores de riesgo cardiovascular, y para valorar eficientemente la introduccin de tratamiento farmacolgico en pacientes que no han padecido un acontecimiento cardiovascular.
Las principales sociedades cardiolgicas internacionales han recomendado para la prediccin de eventos cardiovasculares en prevencin primaria, el uso del conocido en castellano
ndice de Riesgo Cardiovascular de Framingham y en ingls Cardiovascular Risk Index Score,
el cual permite calcular el riesgo de morir como consecuencia de un evento coronario en los
prximos 10 aos. (Apndice 1).
Para Valorar la magnitud de la interaccin entre los distintos factores de riesgo, pases de
Europa como Estados Unidos han aplicado a sus poblaciones el clculo de riesgo cardiovascular
global, a travs de mtodos matemticos que estiman la probabilidad que tiene un individuo de
presentar una ECV en un perodo de tiempo determinado.
Las estimaciones se realizan a partir del modelo pionero de Framingham, desarrollado hace
ms de 3 dcadas, pero como los factores de riesgo no se distribuyen homogneamente, ni tienen
el mismo efecto en todas las poblaciones, dicho mtodo pierde la agudeza para determinar el
riesgo absoluto debido a la heterogeneidad de las distintas poblaciones en las que se aplica.
Todos los mtodos cuantifican.el riesgo en pacientes sin enfermedad coronaria o cardiovascular previa, es decir que su uso es vlido solo para prevencin primaria. Un paciente que
requiere prevencin secundaria, ya ele por s tendr un riesgo alto por el hecho de sufrir una
cardiopata isqumica, una enfermedad cerebrovascular, una arteriopata perifrica o diabetes y
necesitar tratamiento intensivo para disminuir el riesgo.
2) ESTRATIFICACIN
DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Lograr estratificar el riesgo cardiovascular mediante escalas es un pilar central para tomar
decisiones teraputicas en prevencin cardiovascular, y tal como propone el ATP III - Adult
Treatment Panel JI/, un principio bsico de la prevencin es que la intensidad del tratamiento de
reduccin del riesgo se ajuste al riesgo absoluto de cada persona.
Las tablas de estimacin de riesgo coronario del Score de Framingham, propuestas en las
nuevas directrices del NCEP - National Colesterol Education Program, tienen en cuenta el efecto
de mltiples factores de riesgo para su clculo: edad, sexo, colesterol total y HDL-C, presin
arterial sistlica y tabaquismo durante el ltimo mes. A cada componente se le adjudica un puntaje
y mediante la sumatoria de los puntajes individuales se estima el riesgo absoluto de eventos coronarios en los siguientes diez aos.
242
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 3) Riesgo global de un individuo]
Se consideraron 3 categoras de riesgo cardiovascular:

Categora de riesgo
Categora I o Riesgo Alto
Categora II o Riesgo Moderado
Categora Ill o Riesgo Bajo
Riesgo a 10 aos
>20%
10% a20%
< 10%
En el Apndice I se presenta el cuadro con los puntos de corte y puntajes asignados para
cada factor de riesgo individual considerado.
Riesgo alto
Esta categora de mximo riesgo consiste en cardiopata coronaria establecida o equivalente
de riesgo de cardiopata coronaria.
Se considera paciente con riesgo alto al que presenta un riesgo coronario total superior al 20%
en los prximos 10 aos, es decir que ms de 20 de cada 100 de estos individuos desarrollarn
cardiopata coronaria o tendrn un evento recurrente de cardiopata coronaria dentro de los 10 aos.
Se considera riesgo equivalente de cardiopata coronaria:
_ Otras formas clnicas de enfermedad ateroesclertica (arteriopata perifrica, aneurisma de la
aorta abdominal y enfermedad sintomtica de la arteria cartida).
- Diabetes Mellitus o enfermedad renal.
- Mltiples factores de riesgo que confieren un riesgo de cardiopata coronaria a los 10 aos > 20%.
El paciente con riesgo cardiovascular alto requiere un seguimiento ms estrecho, estrategias de prevencin ms especficas e intervenciones ms intensas, precisando, en la mayora de
las ocasiones, un tratamiento farmacolgico de algunos de los factores de riesgo si no se logra
una reduccin estable del mismo con medidas de actuacin sobre el estilo de vida.
En este momento hay consenso general que los pacientes sin enfermedad coronaria establecida con riesgo absoluto de infarto del miocardio mayor del 20% a 10 aos deben tratarse igual
que los pacientes que necesitan prevencin secundaria.
Si bien actualmente sigue vigente la clasificacin tradicional de ATP III (tres categoras de
riesgo), el NCEP public en el ao 2004 un reporte denominado lmplications of Recent Clinical
Trialsfor the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines, en
el cual da recomendacin para modificar el algoritmo del ATP III.
Dentro de la categora de alto riesgo propone un subgrupo de muy alto riesgo para los
cuales se persigue un objetivo de LDL colesterol < a 70 mg/dl.
Las intervenciones de educacin sanitaria, referidas a cambios en el estilo de vida pueden
ser insuficientes en un paciente con riesgo cardiovascular muy alto y alto, por lo cual se hace
casi imprescindible el uso de frmacos. Lo ms importante es que las medidas que se tomen
logren un efecto multifactorial por actuar simultnea mente sobre los factores de riesgo, a fin de
ocasionar un beneficio considerable en el riesgo cardiovascular.
243
Riesgo moderado
~a p~es~ncia de.uno o varios factores de riesgo elevados (tabaquismo, HTA, hipercolesterolenua) indica un nesgo cardiovascular moderado siempre y cuando el riesgo coronario n 0
supere el lmite del 20% de riesgo en los prximos 10 aos.
.Estas personas reque~en una vigilancia especial para comprobar la evolucin de su riesgo
car~:ov~scular Y un tratamiento basado en medidas higinico-dietticas. Cuando exista una elevaci~n importante de un factor de riesgo, aunque su riesgo coronario no sea alto, s que debe
considerarse el tratamiento con frmacos.
Las medidas de educacin sanitaria cobran una especial relevancia en este grupo de riesgo, ya que de ellas depende fundamentalmente la reduccin que se produzca del riesgo.
Riesgo bajo
Cuando no existe ningn o solo un factor de riesgo cardovascular. Las personas que se
encuentran en esta categora tienen un riesgo coronario a los 10 aos x 10%.
En este tipo de pacientes son necesarias las medidas de promocin de la salud y prevencin de la
enfermedad, ~ecomendadas para su edad y sexo, ya que tambin en estos pacientes de bajo riesgo se
van a producir casos de enfermedad cardovascular, debiendo ser por ello, objeto de atencin.
La ~ctuacin preventiva sobre este grupo de personas se basa en la aplicacin de medidas
Y consejos que favorezcan cambios en los estilos de vida hacia otros ms saludables.
~stas .re~omendacones o directrices son elaboradas por diversos grupos de expertos, en
fu~~10n pn~c1palment~ de la edad y el sexo, siendo diseadas para ser integradas en la prctica
clnica habitual, centrandose en un grupo de actividades que han demostrado ser eficaces.
Segn e! TP III, las personas que pertenecen a Categora 111 o bajo riesgo cardiovascular, con un nesgo < 10%, deben ser reclasificadas segn la sumatoria de factores de riesgos
mayores adicionales al LDL-C:
- Las personas con O a 1 Factor de Riesgo mayores adicionales al LDL-C las deja en Categora
de riesgo cardiovascular.
- Las personas con 2 o ms factores de riesgo mayores adicionales al LDL-C son ubicadas en la
Categora II de riesgo cardiovascular.
El ATP III considera como factores de riesgo mayores adicionales:
- Edad z 55 aos.
- HDL-C bajo < 40 mg/dl.
(*)
- HTA con valores ~ 140/90 mmHg o con medicacin antihpertensiva.

- Fumador actual.
- Antecedente f~liar de cardiopata coronaria prematura de un familiar de primer grado (de
sexo masculmo antes de los 55 aos y sexo femenino antes de los 65 aos).
'> ATP l!I in~i~a que si el HDL-C ~ a 60 mg/dl se considera como un factor de riesgo "negativo", por Jo que su
presencia elimina un factor de riesgo del recuento total.
244
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NlITRICIONAL
[CAPTULO
3,
3) Riesgo global de un individuo]
Si bien las principales sociedades cardiolgicas internacionales han recomendado el uso del
fndice o Score de Framingham clsico para la prediccin de eventos coronarios en prevencin
primaria, organismos como el Grupo Latinoamericano de la Oficina Internacional de Informacn en Lpidos (ILIB LA) cuestionan la subestimacin del riesgo en determinadas poblaciones.
Por el contrario, a travs de diferentes estudios se sabe, que excepto en el Norte de Europa,
el Score de Framingham sobreestima el riesgo en la mayora de poblaciones europeas, sobre todo
en las mediterrneas.
Por tal motivo, diferentes sociedades cientficas proponen realizar estudios de cohortes poblaconales en reas especficas, para obtener escalas propias o adaptar las existentes.
3) FACTORES
DE RIESGO NO CONTEMPLADOS EN LA MAYORA DE LAS ESCALAS
Las escalas no contemplan factores de riesgo cardiovasculares hoy en da considerados

importantes, tales como obesidad, distribucin de grasa corporal especialmente circunferencia de la cintura, antecedentes familiares de primer grado de enfermedad coronaria precoz,
bipertrigliceridernia, resistencia a la insulina-intolerancia hidrocarbonada y los nuevos factores de riesgo emergentes como la homocistena, concentraciones de lpoprotena (a), fibringeno y protena e-reactiva.
La presencia de factores de riesgo cardiovascular no contemplados en las diferentes escalas,
deberan advertir de un riesgo ms elevado en determinadas poblaciones.
La historia familiar de enfermedad coronaria prematura confiere un riesgo aumentado a
cualquier nivel de factores de riesgo. La asociacin se ha demostrado en el estudio de Framingham pero la magnitud absoluta del incremento de riesgo permanece incierta y por esto no se tiene
en cuenta en las ecuaciones.
El antecedente de enfermedad coronara prematura familiar hace necesario que se estudien
todos los familiares del paciente para buscar factores de riesgo y enfermedad coronaria prematura.
Algunos autores recomiendan con respecto a los antecedentes familiares, multiplicar el riesgo por 1,3 cada vez que estos se encuentren presentes.
En los pases de Latinoamrica an no se han realizado estudios prospectivos que permitan
el desarrollo de modelos predictivos con datos poblacionales propios. Sin embargo, diversos
autores recomiendan que en la prctica clnica, la comunidad cientfica aplique alguna de las
herramientas validadas, seleccionando la ms sencilla y la que considere los factores de riesgo de
mayor evaluacin en el nivel de prevencin primara.
Un caso particular es la de los pacientes que presentan Sndrome Metablico, ya que algunos
de los componentes definitorios de este sndrome no se incluyen en los modelos predictivos, por
lo que el clculo del riesgo cardovascular sea probablemente inadecuado en estos pacientes.
Si bien no hay acuerdo universal, se han sugerido diversas posturas de manejo: mientras que
determinados autores recomiendan elevar la categora de riesgo cardiovascular como mtodo de
correccin, el ATP III no incluye a esta patologa en ninguna de las categoras de riesgo. Lo
reconoce como blanco secundario de tratamiento de reduccin de riesgos, despus del blanco
primario: el colesterol LDL. Esta postura podra subestimar el riesgo cardiovascular del sndrome
metablico ya que en algunos individuos puede ser el objetivo primario del tratamiento.
245
Mara Elena Torresani y Mara Ins Somora
Si se estimara el riesgo segn el Score de Framingham, este podra ser muy bajo ya que en
l no se contempla si hay obesidad, triglicridos ni glucemia en su sistema de puntaje.
A su vez, como los objetivos de tratamiento del ATP 111 se basan en la determinacin del
colesterol LDL, en condiciones de hipertrigliceridemia mayor de 400 mg/dl, no se podra
aplicar la Frmula de Friedewald para calcular el C-LDL y esto sucede comnmente en
pacientes con hiperlpemias mixtas y en diabticos. En estos casos el uso del colesterol no
HDL evitara las limitaciones del C-LDL.
Por otra parte el ILIB LA (Grupo Latinoamericano de la Oficina Internacional de Informacin en Lpidos) propone que el sndrome metablico sea considerado como un riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular (del 10% al 20% proyectado a 10 aos).
Quiz entonces, la posibilidad ms acertada sera buscar e1 modelo predictivo que utilice el mayor nmero de variables metablicas, de manera tal de brindar una visin ms
amplia que el riesgo cardiovascular, y determinar el riesgo cardometablico del paciente,
pudiendo aportar datos ms reales del mismo.
4) RIESGO
METABLICO
ndice de Masa Corporal Ajustado (Apndice 11)

En el ao 1988, Bray propone, en funcin de la presencia de variables metablicas, una
visin ms amplia que determinar solo el riesgo cardiovascular del paciente, y sostiene que as
como el IMC -ndice de Masa Corporal- predispone a anormalidades metablicas, en sentido
inverso, estas ltimas pueden modificar el riesgo que corresponde a un IMC determinado.
Por esta razn, propone un ajuste a las 6 categoras de riesgo para la salud segn el IMC,
dadas por los NIH - National Institutes of Health, teniendo en cuenta variables como el permetro de la cintura, el valor de la tensin arterial, la relacin de la triglicerdemia y el C-HDL, los
valores de glucemia en ayunas, apnea del sueo, el nivel de actividad fsica y el peso ganado
desde los 18 aos. (Ver Captulo 2, Sobrepeso y obesidad).
De esta manera por sumatoria de puntajes, se puede establecer el Riesgo Cardiometablico
desde mnimo a extremadamente alto, en funcin de estos nuevos valores.
El clculo del riesgo cardiometablico determinado por el IMC ajustado propuesto por
Bray aporta un importante valor epidemiolgico y resulta til por su orientacin predictiva. Sin
embargo a nivel clnico, debe evaluarse en forma individual la repercusin del incremento de
peso y la sobrecarga que representa sobre el estado metablico.
24:'
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 3) Riesgo global de un individuo]
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248
1 ... ~.
LINEAM;~NTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO
3,
3) Riesgo global de un individuo]
APNDICES
I
APNDICE
Score de Framingham
Puntaje
Parmetro
3
6
8
10
11
12
3
6
8
10
12
14
16
13
HDL-C (mg/dl)
Mujeres
Varones
-1
~60
50- 59
40-49
<40
''<.120
120 - l29
130 - 1~9
140 159
~ 160
coi Total
(n'lg/dt)
-7
-3
-9
-4
20- 34
35 - 39
40 - 44
45 -49
50- 54
55 - 59
60- 64
65 - 69
70- 74
75 - 79
Presn
Sistlica
(mm Hg)
Mujeres
Varones
Edad
- l
o
1
2
1
2
Mujeres
. Varones
Tratados
No Tratados
l
2
2
1
2
3
4
3
4
5
6
o
o
1
20-39
< 160
160 - 199
200 - 239
240 279
> 280
Tabaquismo
4
7
9
11
20-39
Tratadas
No Tratadas
Edad en aos
40-49 50-59 60-69
Edad en aos
70-79
o
o
o
3
5
6
8
40-49
3
4
5
50-59
l
l
2
3
60-69
70-79
2()-39
4
8
11
13
20-39
4049
50-59
60-69
3
6
8
JO
40-49
2
4
5
7
50-59
1
2
3
4
60-69
2
2
70-79
70-79
o
1
No Fumador
Fumador
249

Riesgo absoluto, segn Resultados de Framingham
Varones
Total de puntos
Mujeres
Riesgo a los 10 aos (en %)
<0
Total de puntos
Riesgo a los 10 aos (en%)
<9
<1
<1
1
1
1
1
1
2
2
3
4
5
6
8
10
12
16
20
25
;:,, 30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
;:,, 17
10
11
1
1
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
;:,, 25
11
14
17
22
27
;:,, 30
En forma generalizada y resumida, puede decirse:

Puntaje segn nivel de riesgo y sexo
Riesgo
Mujeres
Varones
Bajo
Moderado
Alto
O a 11 puntos
12 a 15 puntos
16 o ms puntos
< 9 a 19 puntos
20 a 22 puntos
23 o ms puntos
Interpretacin del riesgo a los 1 O aos

Interpretacin
Riesgo Bajo
Riesgo Moderado o Intermedio
Riesgo Alto
250
Categora
III
11
I
l
2
2
3
4
5
6
8
Riesgo a 1 O aos
<10%
10% a20%
>20%
{-'. .
3, 3) Riesgo global de un individuo]
APNDICE II
Las categoras de riesgo para la salud, establecidas en base al IMC, no solo dependen del
peso corporal, sino tambin de la presencia o ausencia de otros factores de riesgo.
As, un paciente con un IMC entre 25 y 27 puede tener un bajo riesgo, pero pasara a formar
parte de la categora de moderado si existieran factores de riesgo asociados. De la misma manera, un
individuo con un IMC entre 27 y 30 pasa a tener un riesgo alto si existen comorbilidades.
Bray propone un ajuste del riesgo correspondiente al IMC, teniendo en cuenta sumatoria de
puntajes segn la presencia o no de las siguientes variables:
IMC ajustado por variables metablicas
Puntaje a agregar al IMC
Variables metablicas
+2
+4
Ganancia de peso (Kg)

Desde los 18 aos
<5
5 - 15
> 15
Relacin TG/HDL (mg/dl)
<5
5-8
>8
Sist: < 140

Diast: <90
140-160
90-100
> 160
> 100
< 95
95 - 126
> 126
Fem: < 80
Mase: <94
80 - 88
94 - 102
> 88
> 102
Apnea del sueo
Ausente
Presente
Actividad
Regular
Sedentaria
Tensin arterial (mmHg)

Glucemiasen ayunas(mg/dl)
Permetro de cintura (cm)
Fuente: Bray, 1998.
Al IMC inicial del paciente, obtenido por su valoracin antropomtrica. se le suma el

puntaje correspondiente en funcin de las variables metablicas presentes, obtenindose el IMC
ajustado el cual deber ser valorado nuevamente dentro de las siguientes categoras de riesgo:
Categoras de Riesgo para la salud segn el IMC
Riesgo
IMC
Mnimo
< 25
Saludable o Bajo
25 a< 27
27 a e 30
Moderado
30 a< 35
Aumentado o Alto
35 a<40
Severo o Muy Alto
40 o ms
Muy severo o ExtremadamenteAlto
Fuente: NHI, 1998.
251
4. Cuidado nutricionalen dislipidemias
1)
INTRODUCCIN
Las dislipemias o dislipidemias, con.sisten en alteraciones cualitativas o cuantitativas en las

diversas familias de lipoprotenas plasmticas.
Las dislipemias primarias son aquellas que se deben a errores genticos que afectan a las
apoprotenas, a las enzimas que intervienen en su metabolismo -lipoproteinlipasa (LPL), lipasa
heptica (LH), lecitina colesterolaciltransferasa (LCAT)- o a los receptores celulares de las Jipoprotenas circulantes.
Las dislipemias secundarias se producen por alteraciones adquiridas en la funcin de alguno
de estos componentes por efecto del tipo de alimentacin, de frmacos o de patologas subyacentes. Estas etiologas alteran las distintas etapas del transporte lipdico.
Clasificacin de dislipidemias de Fredrickson

La fenotipificacin (Tipos I a V de Fredrickson), utilizada durante aos para la clasificacin
de las dislipemias, reviste hoy en da solo un carcter orientativo.
Esta clasificacin si bien no tiene en cuenta los niveles de C-HDL, es til a los fines de
determinar el origen de los triglicridos plasmticos aumentados (provenientes de la dieta, presentes en los quilomicrones, o de origen endgeno -VLDL producido a nivel heptico).
Fenotipo
Lipoprotena
aumentada
Quilomicrones
Colesterol
plasmtico
Normal o
jj
II a
LDL
II b
LDLyVLDL
111
IDL
IV
VLDL
Normal o
VLDLyQ
Aterogenicidad
jjjj
No
ti
+++
+++
+++
+
+
Normal
it
i
Triglicridos
plasmticos
Ji
jjj
jj
Fuente: adaptado deILIB, 1998.
Nueva clasificacin de las dislipidemias

En forma prctica las dislipemias, tanto primarias como secundarias, pueden ser clasificadas
teniendo en cuenta el lpido preponderante en:
Hipercolesterolemias (aumento de colesterol).
- Hipertrigliceridemias (aumento de triglicridos).
- Dislipemias mixtas (aumento de triglicridos y colesterol).
252
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL ( CAPTULO
3, 4) Dislipidemias)
Dislipemias primarias
Entre las hipercolesterolemias primarias ms frecuentes encontramos: aumento de
LDL-C familiar o polignica.
En las hipertrigliceridemias primarias: aumento de quilomicrones o de VLDL.
Y en las dislipemias mixtas primarias: la hiperlipidemia combinada con aumento de VLDL
y LDL y la disbetalipoproteinemias con aumento de remanentes de quilomicrn y de IDL (Lipoprotena de Densidad Intermedia).
En todos los casos puede existir disminucin de HDL. En pocos pacientes se encuentra
disminucin de HDL como nica alteracin (hipoalfalipoproteinemia pura).
Dislipemias Secundarias
Se muestra a continuacin cmo el estilo de vida, diferentes enfermedades subyacentes y ei
efecto de frmacos pueden alterar ms usualmente el perfil lipdico.
Se considerar "efecto neutro": H
Vinculadas a
estilo de vida
TG
LDL-C
HDL-C
Consumo excesivo
de alcohol
Alimentacin rica en
GR saturadas y colesterol
Obesidad Central
(Sndrome Metablico)
_[,
Tabaquismo
.t
Vinculadas a
enfermedades
subyacentes
Diabetes tipo 2
LDL-C
TG
HDL-C
.t
_[,
Sndrome nefrtico
r
r
Colestasis
Hipotiroidismo
Anorexia Nerviosa
Disglobulinernias
Insuficiencia renal
253

Vinculadas al
uso de frmacos
Diurticos tiacdicos
Algunos beta
bloqueantes
TG
LDL-C
.i
Andrgenos
(anablicos)
r
r
r
r
Progestgenos
Corticoides
--+
Ciclosporina A
Estrgenos
HDL-C
H
j,
j,
j,
r
r
J,
f--7
1
1
J,
Fuente: Comisin de Dislipemias, SAC, 2001.
2)
NUEVAS NORMAS PARA EL CONTROL LIPDICO
El NCEP (National Cho/esterol Education Program) concluye en mayo del 2001 el tercer informe del panel de expertos para la evaluacin y el manejo del colesterol. El ATP III
(Panel Adult Treatment III) constituye las pautas actualizadas y es un informe basado en la
evidencia que brinda el fundamento cientfico para las nuevas recomendaciones contenidas
en el resumen ejecutivo. (Caractersticas del ATP, 111. Third Report of the National Cho/esterol
Education Program NCEP Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatrnent o/ High
Blood Cho/esterol in Adults).
El nuevo reporte centra sus objetivos en:
a) Prevencin primaria a personas con mltiples factores de riesgo.
b) Equipara en el riesgo a las personas con diabetes mellitus a aquellas que ya han padecido un
evento cardiovascular (los incluye en el grupo de prevencin secundaria).
e) Utiliza las evaluaciones del Estudio de Framingham para identificar a las personas con mltiples factores de riesgo, que requieren un tratamiento intensivo.
d) Efecta recomendaciones severas de cambios de estilo de vida a las personas con Sndrome
Metablico, y propone medidas teraputicas.
Modificaciones de la clasificacin de los Ipldos y las lipoprotenas

- Identifica al LDL-C < 100 mg/dl como ptimo
- Eleva el concepto de HDL-C bajo, desde <35 mg/dl hasta <40mg/dl.
- Reduce los puntos de corte de la clasificacin de triglicridos (TG) para dar ms atencin a las
elevaciones moderadas, considerando como normales a valores inferiores a 150 mg/dl.
254
Soporte para la implementacin

Recomienda un perfil completo de lipoprotenas como prueba inicial preferida, en lugar del
screening de colesterol total y HDL-C aislado.
- Recomienda el uso de estanoles/esteroles vegetales y fibra viscosa (soluble) como opciones
nutricionales teraputicas para aumentar la reduccin del LDL-C.
- Presenta estrategias para promover la adherencia a los cambios teraputicos en el estilo de vida
y los tratamientos farmacolgicos.
Recomienda el tratamiento ms all de la reduccin del LDL-C, para las personas con
TG ~ 200 mg/dl.
Evaluacin del riesgo

Un principio bsico de la prevencin es que la intensidad del tratamiento de reduccin del
riesgo debe ser ajustada al riesgo absoluto de una persona. Por lo tanto el primer paso, al seleccionar el tratamiento para reducir el colesterol LDL es evaluar el estado de riesgo de una persona.
Prevencin primaria
El enfoque clnico de la prevencin primaria se fundamenta en el enfoque de salud pblica
que exige cambios en el estilo de vida, lo cual incluye:
- reduccin de la ingesta de grasas saturadas y colesterol;
- aumento de la actividad fsica;
- control del peso.
El enfoque clnico intensifica las estrategias preventivas para las personas de mayor riesgo.
Prevencin secundaria
Las dos principales modalidades de tratamiento de reduccin del LDL-C son los cambios
teraputicos en el estilo de vida y el tratamiento farmacolgico.
Quien ha padecido algn evento vascular tiene mayores posibilidades de repetirlo, si se Jo
compara con personas que an no lo han tenido. Incluso en el futuro, la persona que tiene un
aneurisma o una obstruccin cardaca o cerebral, ya que las lesiones de aterosclerosis son universales (comprometen todo el rbol arterial). A estos pacientes se les debe ofrecer tratamientos
de prevencin secundaria con mayor intensidad, de acuerdo a la estrecha relacin entre el nivel
de riesgo e intensidad del tratamiento.
Otra categora, en trminos de riesgo futuro, es la de los pacientes que no han padecido
eventos vasculares. No es homognea, ya que cuando se los sigue en el tiempo, hay pacientes
que desarrollan infarto y otros que no lo hacen.
Si se pudiera diferenciar estos dos subgrupos antes de la aparicin del evento vascular, el
mdico estara en condiciones de hacer una prevencin primaria ms intensa, para evitar que
esto suceda, en el subgrupo de ms riesgo.
Otra tctica podra ser un tratamiento igualmente intenso para todos los pacientes, para
proteger al subgrupo de mayor riesgo. Sin embargo, esto tambin implica un sobretratamiento
del subgrupo de menor riesgo, con todas sus desventajas.
255

La deteccin de los sujetos con mayor riesgo de infartarse entre los aparentemente sanos,
ha sido uno de los mayores desafos de la medicina preventiva, teniendo en cuenta la alta
frecuencia de la enfermedad aterosclertica. Ya sealamos al tabaquismo, la hipercolesterolemia, la hipertensin arterial y la diabetes como alguno de los factores de riesgo mayores para
el desarrollo de enfermedad arterial.
En la Argentina, como en otras poblaciones occidentales, la cantidad de personas que
tienen uno o varios factores de riesgo es muy alta.
3) ANLISIS
DEL ATP
III
El ATP III se fundamenta en los resultados de numerosas investigaciones clnicas recientes,

y sus principales propuestas incluyen:
1) Equiparar el riesgo de los pacientes con diabetes, aterosclerosis perifrica, sujetos asintomticos con un riesgo calculado mayor al 20% a 10 aos y enfermos coronarios, y considerar en
todos ellos un manejo hipolipemiante igualmente intensivo.
2) Establecer un nivel de LDL-C < 100 mg/dl como valor ptimo (y como objetivo en
sujetos de alto riesgo).
3) Aumentar el umbral para la definicin de HDL-C bajo a
< 40 mg/dl.
4) Brindar mayor atencin a las alteraciones de los triglicridos, HDL-C y dems componentes
del sndrome metablico.
A travs de estas pautas, el ATP 111 perfecciona la categorizacin del riesgo absoluto de cada
paciente, propone categorizar la indicacin e intensidad del tratamiento hipocolesterolemizante
de acuerdo a este riesgo, y extiende su cuidado al control de los otros componentes de la dislipemia combinada como objetivo complementario a la normalizacin de los niveles de LDL-C.
En funcin a ello eATP III introduce un enfoque ms amplio del control lipdico, en el que
los niveles de LDL-C siguen siendo el blanco primario del tratamiento, atendiendo secundariamente a la hipertrigliceridemia y a otros componentes del sndrome metablico.
Pasos para el enfoque del ATP III

Para abordar a un paciente con el denominado enfoque ATP III, se deben seguir 5 pasos:
- 1 Paso: Detectar causas secundarias de dislipemias.
- 11 Paso; Evaluar el riesgo.
- III Paso: Tratar el LDL-C de acuerdo al riesgo individual.
- IV Paso: Considerar TG, HDL-C y otros elementos del sndrome metablico.
- V Paso: Promover la adherencia al tratamiento.
256
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRJCIONAL (CAPTULO
3, 4) Dislipidemias'}
J Paso: Detectar causas secundarias de dislipemias

El consenso establece la necesidad de una evaluacin clnica y de laboratorio apropiada,
para todo paciente dislipmico, a los fines de excluir: diabetes, hipotiroidismo, colestasis, patologa renal o efecto iatrognico de frmacos, y tratar estos casos de acuerdo a la etiologa.
II Paso: Evaluar el riesgo

El ATP 111 es coherente con guas europeas y americanas previamente publicadas, y
establece que la intensidad de las intervenciones hipolipemiantes debe ser acorde al riesgo
individual absoluto.
Se establecen, como se vio anteriormente, 3 categoras de riesgo, como muestra el
siguiente cuadro:
Categoras de riesgo
Presencia de riesgos
Categora de riesgo
Cardiopata coronaria y equivalentes

de riesgo de cardiopata coronaria
Categora I
Mltiples (2 6 +) factores de riesgo

mayores adicionales
Categora II
O a 1 factor de riesgo mayor adicional
Categora III
Cules son c~nsiderados riesgos mayores adicionales?

Factores de Riesgo mayores adicionales al nivel de LDL-C
- Consumo de cigarrillos
- Presin arterial ~ 140/90 mmHg o uso de tratamiento antihipertensivo
- HDL-C < 40 mg/dl
- Familiares de primer grado con enfermedad coronaria antes de los 55 aos en hombres 6 65 aos en mujeres.
- Edad z 45 aos en hombres o de 55 aos en mujeres.
Anlisis de las tres categoras de riesgo

- La primera categora de riesgo comprende a los pacientes coronarios y a sujetos no coronarios que presentan "riesgo equivalente a presencia de enfermedad coronaria", e incluye a:
- Sujetos con enfermedad aterosclertica perifrica, aneurisma de aorta abdominal y enfermedad
carotdea sintomtica.
Personas diabticas o con enfermedad renal.
Personas con 2 o ms determinantes de riesgos mayores adicionales y un riesgo de IAM o muerte
coronaria calculado de acuerdo al Seo re de Framingham de ms de 20% en los prximos .1 O aos.
- La segunda categora de riesgo comprende sujetos con dos o ms determinantes de riesgos
mayores adicionales y un riesgo de IAM o muerte coronaria calculada de acuerdo a los
Resultados de Framingham del 10% al 20% en los prximos 10 aos.
257

- La tercera categora de riesgo incluye a personas con O a 1 determinante de riesgos mayores
adicionales, con un riesgo de IAM o muerte coronaria calculado de acuerdo al Score de
Framingham menor al 10% en los prximos 10 aos. Dentro de este grupo merecen consideracin aparte, debido a su mayor riesgo, los casos en los que la dislipemia es severa
(hipercolesterolemia familiar o muy bajo HDL-C) o el factor de riesgo adicional es severo
(tabaquismo intenso, hipertensin arterial pobremente controlada o fuerte historia familiar
de enfermedad coronaria precoz).
El ATP III reconoce que el riesgo individual no est condicionado solamente por los determinantes mayores adicionales listados anteriormente. Mientras los factores de riesgo relacionados al estilo de vida (obesidad, sedentarismo y dieta aterognica) constituyen blancos de intervencin, los factores de riesgo emergentes (niveles elevados de lipoprotena (a), homocistena,
glucemia entre 110 y 126 mg/dl, factores protrombticos y proinflamatorios o aterosclerosis
subclnica) no modifican, segn esa gua, la categora de riesgo del sujeto. Sin embargo, acepta
que pueden ser tenidos en cuenta al momento de la toma de decisiones teraputicas.
ID Paso: Tratar el LDL-C de acuerdo al riesgo individual

En general el manejo de frmacos es sucesivo al intento no farmacolgico de entre 6
y 12 semanas, iniciando los lineamientos que se indican en el V Paso, para el seguimiento
del paciente dislipmico.
Sin embargo, la introduccin de cambios teraputicos en el estilo de vida (plan de
alimentacin, ejercicio fsico y control de peso) y el manejo de frmacos, puede en algunos
casos ser simultneo, especialmente cuando se estime improbable alcanzar el LDL-C objetivo solamente con tratamiento no farmacolgico y, segn algunos expertos, al alta de internaciones por eventos vasculares agudos.
Objetivos de LDL-C
Categora de riesgo
Objetivo del LDL-C (mg/dl)
Cardiopata coronaria y equivalentes de

riesgo de cardiopata coronaria
< 100 < 70
Mltiples ( +2) factores de riesgo
<130
O a 1 factor de riesgo
<160
Como resumen de estos objetivos se puede decir que:

- El tratamiento no farmacolgico est indicado cuando LDL-C supera el objetivo para cada
categora de riesgo.
- Los frmacos se aconseja iniciarlos con niveles superiores al objetivo de LDL-C en 30 mg/dl
para cada categora, aunque queda a juicio mdico su utilizacin en el rango de valores
comprendidos entre un umbral y el otro.
258
~LINEAi1:IBNTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO
3,
4) Dislipidemias)
Cambios teraputicos en el estilo de vida

Si bien se hablar de los cambios a abordar en el estilo de vida en forma detallada ms
adelante, en forma genrica estos cambios a implementar deben ser:
1) Reduccin en la ingesta de alimentos que elevan el colesterol plasmtico.
Grasas Saturadas
Menos del 7% de las caloras totales
Colesterol
Menos de 200 mg/da
2) Opciones teraputicas para el descenso de LDL-C

Fibra soluble
Estanoles/esteroles vegetales
10 a 25 g/da,
2 g/da.
3) Reduccin de peso.
4) Incremento de la actividad fsica.
IV Paso: Considerar TG, HDL-C y otros elementos del sndrome metablico.

El ATP 111 define una nueva clasificacin para los niveles de triglicridos que jerarquiza las
hipertrigliceridernias moderadas y sugiere ponderar el colesterol no-HDL como blanco secundario de tratamiento en las personas con TG elevados y HDL-C bajo, siendo stas expresiones
lipdicas tpicas del sndrome metablico.
El colesterol No-HDL es el colesterol contenido en VLDL + LDL y se lo calcula restando
el HDL del colesterol total. Los valores objetivo de colesterol No-HDL son 30 mg/dl superiores
a los establecidos para LDL-C en cada categora de riesgo.
Segn el ATP III, cuando el tratamiento no farmacolgico resulta insuficiente para normalizar el colesterol No-HDL, se sugiere aumentar la dosis de estatinas o asociar un fibrato o cido
nicotnico, con la cautela que esto requiere por el aumento del riesgo de toxicidad. Ante trglicridos muy elevados, los dos ltimos frmacos son los de primera eleccin.
V PASO: Promover la adherencia al tratamiento

El ATP III enfatiza sobre la importancia de la continuidad del tratamiento hipolipemiante
para obtener una reduccin en el riesgo cardiovascular, y propone medidas para mejorar la
adherencia dirigidas al paciente, a los profesionales y al sistema de salud.
Si por el contrario el paciente no logra un resultado satisfactorio, el profesional puede
encontrarse frente a dos circunstancias:
- Que se trate de un paciente con significativo exceso de peso con un sndrome metablico, en
cuyo caso habr que intensificar las medidas, para intentar corregir este cuadro (se volver
sobre el tema en este mismo captulo).
259

-Que se trate de un paciente con un peso corporal adecuado para su edad, en cuyo caso habr que
considerar el tratamiento farmacolgico del mismo.
Desde la publicacin del ATP III, fueron realizados y publicados importantes estudios de
terapia con estatinas.
Las nuevas guas norteamericanas recomiendan utilizar altas dosis de frmacos en los pacientes con riesgo cardiovascular para disminuir los niveles de LDL-C hasta 70 mg/dl (doble
inhibicin de las dos fuentes del colesterol: inhibidor de la absorcin del colesterol a nivel
intestinal y reductor de su sntesis a nivel heptico). El NCEP public un reporte denominado
Implications of Recent Clinical Trials far the National Cho/esterol Education Program Adult
Treatment Panel JI/ Guidelines, en el cual la ms importante recomendacin para modificar el
algoritmo del ATP III es la siguiente:
- Los cambios teraputicos en el estilo de vida continan siendo la principal estrategia para el
tratamiento de las hipercolesterolemias.
- En las personas con alto riesgo, el LDL-C recomendable es < 100 mg/dl.
- Un objetivo de LDL-C < de 70 mg/dl es una opcin teraputica sobre la base de la evidencia
clnica, especialmente para los pacientes con muy alto riesgo.
- Si el LDL-C es > a 100 mg/dl, se indica un frmaco para el descenso del LDL-C simultneamente con los cambios en el estilo de vida.
- Si la persona con alto riesgo tiene triglicridos altos o HDL-C bajo, la recomendacin es
combinar un fibrato o cido nicotnico con un frmaco para el descenso del LDL-C.
.,
- Para personas con riesgo moderado (2 ms factores de riesgo y un riesgo a 10 aos

segn el Score de Framingham del 10% al 20%), el objetivo de LDL-C recomendado
es < a 130 mg/dl.
- En los pacientes diabticos con factores de riesgo, el LDL-C objetivo es <100 mg/dl y
en los pacientes diabticos con enfermedad coronaria y factores de riesgo mayores el
LDL-C es < 70 mg/dl.
260
LI~_l3AMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO 3, 4) Dislipidemias)

{
,_..
Objetivos de LDL-C y niveles de corte (Modificacin y Revisin del ATP 111/2004)

Categora de riesgo
Objetivos de LDL
(mg/dl)
Iniciar modificaciones del

Considerar drogas, si
Estilo de Vida si LDL (mg/dl)
LDL (mg/dl)
Muy alto riesgo

Sndrome Coronario
Agudo.
DBT con antecedentes
Menor de 70
Mayor o igual a 70
Mayor o igual a 70
Menor de 100
(Objetivo opcional
menor a 70)
Mayor o igual a 100
Mayor o igual a lOO

(si el valor es menor a
100 el uso de frmacos
es opcional)
Menor de 130
Mayor o igual a 130
Mayor o igual a 130

(si el valor est entre
100 y 129 el uso de
frmacos es opcional)
Menor de 130
Mayor o igual a 130
Mayor o igual a 160
Mayor o igual a 160
Mayor o igual a 190

(si el valor est entre
160 y 189 el uso de
coronarioso mltiples FR.

Alto riesgo
Coronarios o riesgo
equivalente a 10 aos
mayor al 20%.
Moderado alto riesgo
2 6 ms FR con riesgo a
10 aos del 10% al 20%.
Moderado riesgo
2 6 ms FR con resgo a
10 aos menor al 10%.
Bajo riesgo
1 FRo menos.
Menor de 160
frmacos es opcional).
Fuente: Circulation 2004. 11 O. American Heart Association.
Si bien actualmente sigue vigente la clasificacin tradicional de ATP III (tres categoras de
riesgo), para el manejo farmaclogico de los pacientes catalogados de muy alto riesgo, se persigue un objetivo de LDL colesterol < a 70 mg/dl y siempre estn medicados para lograr alcanzar
dicho objetivo. Las medidas de cambio en el estilo de vida, siempre se mantienen.
Desafos actuales (Segn Dr. Vilario J., Rev Fac 2008; 37:283-294):
-El 70% de los EVC mayores ocurren en los pacientes con riesgo intermedio o bajo.
-Cuatro de cada diez IAM acontecen en individuos asintomticos.
-El 50% de los ECV ocurren en pacientes con colesterol normal.
-10% a 20% de los pacientes no tienen factores de riesgo clsicos.
Objetivos en 5 aos para el LDL-C (segn el Dr. Valentn Fuster de la AHA):

-Alcanzar un LDL-C de 50 mg/dl en poblacin de alto riesgo.
-Alcanzar un LDL-C de 75 mg/dl en poblacin de riesgo intermedio a bajo.
261
4)

Antropometra
Se utilizan los indicadores: peso actual, peso habitual, talla y el IMC.
Si el resultado de la valoracin nutricional da sobrepeso u obesidad, el paciente debe
primero normalizar su peso corporal hasta alcanzar el peso "saludable".
Como es frecuente la asociacin entre las dislipemias y la obesidad, cobra importancia en
esta valoracin antropomtrica, la medicin de pliegues cutneos, l determinacin de la masa
grasa, como as tambin su distribucin, los permetros y circunferencias
Historia clnica y diettica
Se deben registrar y analizar los siguientes datos:
- Resultados de la valoracin antropomtrica.
- Cambios de peso corporal.
- Pruebas bioqumicas.
- Requerimiento nutricional.
- Diagnstico y enfermedades concomitantes.
- Medicacin.
- Nivel de actividad fsica.
- Funcin gastrointestinal.
- Alergias alimentarias.
- Recordatorio alimentario de 24 horas.
- Uso de suplementos.
Enfoque del paciente dislipmico:
Un primer enfoque acabado debera considerar la prctica de un relevamiento familiar del
perfil lipdico, un interrogatorio exhaustivo sobre antecedentes familiares de dislipemias, factores de riesgo cardiovascular asociados o manifestaciones precoces de enfermedad aterosclertica
o muerte sbita, as como un examen fsico dirigido a la deteccin de signos caractersticos o ..
indicaciones de la existencia de afectacin vascular (soplos carotdeos, abdominales o femorales,
ausencia de pulsos, latidos abdominales, etctera).
Antes de considerar la posibilidad de una dislperna familiar, adquiere enorme relevancia la deteccin o exclusin de una causa secundaria o de factores agravantes de una alteracin gentica subyacente.
La alimentacin del paciente, en particular en cuanto a su consumo calrico, de grasas
saturadas y colesterol deben ser investigadas, preferiblemente con el apoyo de un nutricionista,
como tambin los hbitos de vida y la actividad fsica. Una cuidadosa anamnesis y una completa
semiologa por sistemas permiten, en ocasiones no poco frecuentes, descubrir y tratar la causa
primaria y controlar de esta manera la disliperna secundaria.
262
3,
4) Dislipidemiasy
1) Manifestaciones clnicas
Las dislipemias raramente presentan signos clnicos caractersticos, y es frecuente diagnosticarlas
cuando aparece alguna complicacin: alteraciones por aterosclerosis o pancreatitis.
Entre los hallazgos que podran considerarse tpicos, los ms frecuentes son los depsitos
de lpidos en la piel y tendones, llamados xantomas.
Teniendo en cuenta su evolucin (tiempo de instalacin e involucin ante el tratamiento)
estos xantomas pueden ser;
Crnicos: tendinosos, xantelasmas, planos y subperisticos.
Intermedios: tuberosos, tuberoeruptivos, striata palmaris.
- Agudos: eruptivos.
2) Pruebas bioqumicas
Valores en sangre
Los valores considerados normales, de los distintos parmetros, por lo general presentan variaciones. Estas dependen de las caractersticas propias del grupo del cual se han
obtenido, de las tcnicas de laboratorio empleadas y de muchas otras variables. De ah que
en cada caso deben ser interpretados con precaucin.
De acuerdo con los consensos de investigadores de todo el mundo, en la actualidad
se diagnstica hipercolesterolemia cuando la cifra de colesterol total en sangre iguala o
supera a los 200 mg/dl.
Perfil lipdico
Como una primera aproximacin al conocimiento del estado del metabolismo lipdico, el
perfil plasmtico bsico comprende:
a) observacin del aspecto del suero
debe ser lmpido
b) colesterol total
:s 200mg/dl
e) triglicridos
:s 150 rng/dl
d) HDL-C
> 40 mg/dl
e) LDLC
s: 130mg/dl
f) ndice de riesgo aterognico: COL. Total/ HDL-C
<4,5
El ATP 111 establece los siguientes puntos de cortes para el colesterol total, LDL-C,
HDL-C y TG:
Colesterol total
Niveles
< 200 mg/dl
Deseable
200 - 239 mg/dl
Borderline alto
:2:240mg/dl
Alto
263

Colesterol LDL
Niveles
< 100 mg/dl
ptimo
100 - 129 mg/dl
Deseable
130 - 159 mg/dl
Borderline alto
160 - 189 mg/dl
Alto
190 mg/dl
Muy alto
<!:
Colesterol HDL
Niveles
<40 mg/dl
Bajo
60 mg/dl
Alto
<!:
Triglicridos TG
< 150 mg/dl
Niveles
Normal
150 - 199 mg/dl
Levemente
awnentados
200 - 499 mg/dl
Elevados
> 500mg/dl
Muy elevados
Este perfil lipdico debe ser realizado en todo individuo adulto con antecedentes de enfermedad ateroesclertica, manifestaciones clnicas de dislipemias y/o presencia de otros factores
de riesgo, con frecuencia anual.
A los que presentan antecedentes familiares de coronariopata precoz, o dislipemia familiar, el screening debe hacerse cada dos aos. A su vez, se recomienda que todo individuo mayor
de 20 aos sin otras manifestaciones de enfermedad aterosclertica, controle su colesterol
total y HDL-C cada 5 aos.
Idealmente el perfil lipdico debe ser determinado despus de un lapso de ayuno de 12 a 14
horas, para que se produzca la desaparicin de los quilomicrones, es decir, para asegurarse un
estado post absortivo.
No se recomienda suspender drogas hipolipemiantes ni otros medicamentos que constituyan tratamientos prolongados o de por vida. En caso de haber ocurrido alguna situacin de
estrs, como un infarto de miocardio o una intervencin quirrgica, el estudio lipdico deber
realizarse despus de transcurridas por lo menos 8 semanas.
As mismo, si hubo modificaciones dietticas o de peso corporal dentro de las 2-3 semanas
previas a la extraccin o hubo indicacin de algn tratamiento
circunstancial con drogas que afectan el metabolismo lipdico (por ej. corticoides) conviene
diferir el estudio 3 semanas.
Dada la variabilidad biolgica es importante realizar por lo menos 2 determinaciones de
lipidos con diferencia de 1 semana, antes de diagnosticar una dislipemia a un individuo.
264
Otros datos de laboratorio
Es prudente realizar inicialmente un estudio hematolgico y de parmetros hepticos basales para excluir hepatopatas crnicas, antes de responsabilizar al tratamiento con frmacos
hipolipemiantes potenciales efectos adversos observados durante el seguimiento (enzimas hepticas, recuento leucocitaria).
Las hormonas tiroideas ser prudente determinarlas ante las disbetalipoproteinemias en pacientes sin historia familiar clara de dislipemias, en sujetos con historia personal previa o familiar de tiroideopatas y en aquellos con sntomas o signos clnicos de hipotiroidismo.
Resulta tambin fundamental contar con valores de glucemia, creatinina y un examen completo de orina del paciente.
Para conocer, adems del colesterol total, los valores de LDL-C y HDL-C, se cuenta con
varios recursos relativamente simples:
a) Medir directamente el colesterol HDL: Por medio de examen de laboratorio.
b) Establecer la relacin numrica entre colesterol total y colesterol HDL.
Indicador
de riesgo o ndice de Castelli
Cuando se correlaciona el Colesterol total con las HDL, se obtiene un indicador de riesgo de
cardiopata coronaria, que es considerado uno de los ms prcticos y confiables como predictor.
Colesterol total (rng/dl) I HDL (mg/dl)
Puntos de corte:
- Mujer:
< 4,5
- Hombre: < 5,0
e) Estimar la cantidad de colesterol LDL.
-Por medio de examen de laboratorio.
-Por frmula numrica:
Para esto es necesario conocer los valores de:
- Colesterol total.
- Colesterol HDL.
- Triglicridos.
Conociendo estos valores, se aplica la Frmula de Friedewald
Col LDL =
(*)
Col T - Col HDL - (TG/5)
C*l Esta frmula no es aplicable si el paciente presenta valores de TG superiores a 400 mg/dl.
265

Ejemplo:
- Colesterol total: 240 mg/dl.
- Colesterol HDL:
42 mg/dl ____
- Triglicridos:
170 mg/dl,
..._ Colesterol LDL:
164 mg/dl.
d) Determinar el colesterol no-HDL

El colesterol No-HDL es el colesterol contenido en VLDL + LDL y se calcula restando el
HDL del colesterol total. Los valores objetivo de colesterol No-HDL son 30 mg/dl superiores a
los establecidos para LDL-C en cada categora de riesgo.
Categora de riesgo
Cardiopatacoronariay equivalentes
de riesgode cardiopatacoronara
Objetivo del no HDL-C (mg/dl)
< 130 < 100
Mltiples(+2) factoresde riesgo
<160
O a 1 factor de riesgo
<190
Determinacin de los objetivos

Objetivos generales
- Normalizar el peso corporal.
- Mantener el colesterol total por debajo de 200 mg/dl y los triglicridos sricos por debajo de
los 150 mg/dl,
Objetivos especficos
- Tipo l. Minimizar la formacin de quilomicrones. Disminuir los triglicridos. Prevenir los
clicos abdominales resultantes de la ingestin de grasas. Los cidos grasos de cadena media (TCM) son bien tolerados.
- Tipo 2 a. Disminuir la ingesta de grasas saturadas y de colesterol dietario.
- Tipo 2b y 3. Reducir el peso a travs de un rgimen hipocalrico. Disminuir la ingesta de
colesterol dietario.
- Tipo 4. Reducir el peso a travs de un rgimen hipocalrico. Restringir la ingesta de hidratos
de carbono refinados y de alcohol, as como la de colesterol dietario.
- Tipo 5. Reducir el peso a travs de un rgimen hipocalrico. Disminuir la ingesta de colesterol
y de grasas.
Planificacin de estrategias
1) Dietoterapia.
2) Modificacin del estilo de vida.
3) Farmacoterapia.
266
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO 3, 4) Dislipidemias)
Dietoterapia
Se manejarn las recomendaciones nutricionales propuestas por el Programa Nacional de
Educacin para el Control del Colesterol (NCEP) en su tercer reporte (ATP III) diseadas para
reducir en forma gradual la ingestin de grasas saturadas y colesterol.
Debe ser puesto a prueba por un tiempo mnimo de 3 meses.
Se debe normalizar el peso corporal.
Es importante comprender que el rgimen debe ser adoptado en forma gradual, por etapas,
involucrando a todo el grupo familiar.
Modificacin del estilo de vida
La educacin del paciente no slo debe apuntar hacia el cambio de hbitos alimentarios, sino
que tambin se debe promover una modificacin general en el estilo de vida, fundamentalmente
dirigido hacia le abandono del hbito de fumar y la incorporacin de actividad fsica.
Se inducir a realizar actividad fsica de tipo aerbica, con los grandes grupos musculares, en
ejercicios tales como: caminata, trote, calistenia, bicicleta, remo, natacin. Es necesario que estas
actividades sean practicadas en forma regular de 3 a 5 veces por semana, con una duracin
ptima de 30 a 60 minutos por sesin.
Recomendaciones de ejercicio de la European Atherosclerosis Society (EAS)
Descripcin del Ejercicio
Cantidad
FrecuenciaCardacaadecuada s/edad:
1. Establecerla frecuenciacardacadeseada
2. Calentamiento
20 a 29 aos ;115-145
30 a 39 aos = l l O - 140
40 a49 aos = 105 - 130
50 a 59 aos .:, 100 - 125
60 a 69 aos ,,,_ 95 - 115
5 a 10 minutosde elongaciny amplitud
de movimiento.
3. Fase aerbica (caminata, trote, cinta,
ciclismo,bicicleta esttica, natacin, esqu,

danzaaerbica, subirescaleras,calistenia,
calisteniacon levantamientode pesaslivianas)
4. Relajacin
Fuente:
- Si se. practica 4 a 5 veces por semana =

20 a 30 minutos.
- Si se practica 2 a 3 veces por semana =
45 a 60 minutos.
5 a 10 minutos de disminucingradual de la
intensidad del ejercicio.
Adaptado de ILIB (1998).
267

Farmacoterapia
Como este pilar escapa de los fines de libro, y dada la amplitud y cambios vertiginosos en
este tema, slo se clasificarn las drogas hipolipemiantes en funcin a su accin sobre los Ipidos:
Drogas que reducen principalmente el colesterol total y el LDL-C
- Estatinas: lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina.
- Resinas de intercambio inico (drogas no absorbibles). En la Argentina colestiramina; en el
exterior colestipol y colesevelam.
- Ezetimibe (azetidinona) es un inhibidor selectivo de la absorcin de colesterol a nivel intestinal.
Drogas que reducen principalmente los triglicridos
- Fibratos: clofibrato, gemfibrozil, fenofibrato, bezafibrato, ciprofibrato, clinofibrato.
- cido nicotnico.
- cidos grasos Omega-3.
Drogas que aumentan el HDL-C
- cido nicotnico.
- Fibratos.
- Estatinas.

Las caractersticas fundamentales del plan de alimentacin para el control de la hipercolesterolemia son las siguientes:
- Debe ser reducido en grasas saturadas.
- Debe ser reducido en colesterol.
- Debe guardar una proporcin entre grasas monoinsaturadas y grasas poliinsaturadas.
- Debe aportar estanoles/esteroles vegetales.
- Debe ser rico en fibra vegetal de tipo soluble.
268
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO 3, 4) Dislipidemiasy
Normas dietoterpicas para el control de las dislipemias

VCT
Ajustado para lograr o mantener un peso saludable
H. de C.
Entre. 50% y 60% de las caloras totales
Protenas
Aproximadamente 15% de las calorastotales
Grasas
Entre 25% y 30% de las caloras totales
AG Saturados
Menos del 7% de las caloras totales
AG Monoinsaturados
Hasta el 20% de las caloras totales
AG Poliinsaturados
Hasta el 10% de las caloras totales
Ac.Gr. Trans
Menos del 1 % de las caloras totales
Colesterol
Menos de 200 mg/da
Poli/Sat.
la2
Vitaminas
Cubrir las RDA
Fibra soluble
10a25 g/da
Protenas de la soja
25 a50 g/da
w6/w3 ideal
5al
Estanoles/esteroles
Vegetales
2 g/da
--
Fuente: ATP III.
Los caracteres fsico-qumicos del rgimen sern normales, a excepcin cie la fibra diettica soluble que debe estar aumentada. La misma se indicar por su efecto hipolipemiante en
forma progresiva: 25 a 50 gramos de salvado de avena o 10 a 30 gramos de psyllium o 100
gramos de legumbres secas.
Con un plan alimentario con estas caractersticas el LDL-C puede disminuir de un 15% - 20%.
La respuesta es variable, depende del sexo y de la respuesta individual.
Alimentos con alto contenido en fibra soluble
-Legumbres, porotos de soja, porotos, garbanzos.
Avena, cereales integrales (especialmente de avenay cebada).
- Frutas ctricas, manzana, zanahoria, brcoli.
-Maz.
Prebiticos como opcin para el agregado de fibra soluble

Los prebiticos son carbohidratos naturales que favorecen, a nivel intestinal, el crecimiento
de las bacterias beneficiosas para la salud bifidobacterias a nivel colnico.
A diferencia de los probiticos, que son organismos vivos, los prebiticos son carbohidratos de cadena corta y larga no digeribles. No se ven afectados por las acciones digestivas,
269

llegando as a lo largo del intestino grueso, donde en forma selectiva estimulan el crecimiento o la activacin del metabolismo de una o varias bifidobacterias all presentes. La
fermentacin de los prebiticos por parte de estas bacterias, producen altos niveles de cidos grasos de cadena corta (actico, propinico y butrico), que hacen disminuir el pH del
colon. De esta forma se inhibe an ms el crecimiento de las bacterias dainas, previniendo
y mejorando las funciones del intestino.
Dos de los prebiticos ms estudiados son la inulina y los fructooligosacridos (FOS) o la
'oligofrucrosa, que a su vez son derivados de la inulina. Actualmente existen en el mercado
una gran cantidad de alimentos con agregado de fibra soluble.
Efecto de los diferentes tipos de grasas sobre el perfil lipdico

Grasas saturadas
Estn compuestas por cidos grasos que no tienen dobles ligaduras. Actan reduciendo el
nmero de receptores celulares para la LDL y aumentando la sntesis intracelular de colesterol.
Son fuentes de grasas saturadas la grasa lctea; el aceite de coco y de palma; la manteca de
cacao; las grasas de las carnes vacuna, de cordero, cerdo y piel de pollo.
cidos grasos monoinsaturados
Disminuyen el colesterol LL sin reducir la fraccin HDL
Son fuentes de grasas monoinsaturadas el aceite de oliva y el aceite de canola, el aceite de soja,
las frutas secas, la palta, aceitunas, y dentro del reino animal, la yema de huevo y la piel del pollo.
cidos grasos polnsaturados
Son esenciales y se dividen en 2 grupos:
Omega-6 = -Linoleico y araquidnico.
Estn presentes en la mayora de las semillas, granos y sus
derivados, especialmente en los aceites vegetales.
Omega-3
-Linolnico: de origen vegetal presente principalmente en la soja y frutas secas.

-Eicosapentaenoico
(EPA): procedente de pescados y mariscos.
-Decosahexaenoico
(DHA).
Los cidos grasos Omega-6 reducen el nivel plasmtico de colesterol LDL y tambin el de
colesterol HDL, mientras que los de la serie Omega-3 tienen un efecto antitrombognico.
Las recomendaciones de la FAO de octubre de 1993 concernientes a la ingesta de cidos
grasos esenciales sugieren que la relacin adecuada entre cido linoleico y cido alfa linolnico en la dieta debera ser entre 5/1 y 10/1.
Los individuos con un exceso en esta relacin deberan aumentar el consumo de alimentos
ricos en Omega-3 tales como pescados y otros productos marinos.
Es tal la importancia de esta proporcin de cidos grasos que la industria alimentaria se
ha volcado al enriquecimiento de alimentos de consumo masivo como por ejemplo leche y
huevos con Omega-3.
270
t,
!
Otros efectos favorables de los cidos grasos Omega-3 son:

- el riesgo para arritmias.
- el riesgo para trombosis, lo que puede originar ataque cardaco y
accidente cerebro vascular.
-Disminuye
- los triglicridos y los niveles de lipoprotenas remanentes.

- la tasa de crecimiento de la placa ateroesclertica.
- levemente la presin arterial.
- Reduce la respuesta inflamatoria.

- Mejora la funcin endotelial.
Grasas alimentarias: su efecto sobre los lpidos y la agregacin plaquetaria
cidos
Grasos
prevalentes
Tipo
-+
Efecto sobre las

lipoprotenas
plasmticas
VLD
LDL
HDL
Efecto sobre la
agregacin
plaqueta ria
Grasa Lctea.
Manteca, crema
14:0 mirstico
16:0 palmtico
J..
it
Grasa animal
(vacuno)
16:0 palmtico
18 :O esterico
-+
ti
Grasa del cacao

y del cerdo
18:0 esterico
Sin
efecto
-+
Grasa pescado de
mar (agua fra)
20:5
eicosapentanoico
J,J,
Sin
efecto
Sin
efecto
Aceite de oliva
18: 1 oleico
Aceite de
semillas
(maz, girasol)
18: 2 linoleico
J,
cidos
Grasos Trans.
Trans. Eladico 18:1
Sin
efecto
jj
1
1
J,J,
-+
J!
J,
it
J,
1'
Sin efecto
= Efecto neutro.
Cmo lograr consumir cidos grasos Omega-3
- Consumir pescados, principalmente los grasos.
- Consumir aceites vegetales con relacin adecuada W 6 / W3.
Consumir alimentos enriquecidos con PUFA (cidos grasos
polinsaturados).
Los expertos recomiendan consumir pescados 2 veces por semana, de los cuales por lo
menos una vez se debern seleccionar pescados grasos (con alto contenido de Omega-3).
271

En el caso de nios, embarazadas y mujeres en perodo de lactancia, se debern consumir no
ms de una vez por semana, debido al riesgo de intoxicacin con metilmercurio .
Contenido aproximado de Omega-3 en los pescados
Pescados
Omega-3 (mg %)
Caballa
2500
Arenque
1600
Salmn
1200
Atn
500
Bacalao
300
Camarn
300
Lenguado
200
Merluza
200
Fuente: Salinas. 1993.
Beneficios de los pescados de ro

Los peces de ro con excepcin del sbalo, son una fuente rica de cidos grasos poliinsaturados, que reportan beneficios a la salud y contienen una menor proporcin de cidos
grasos saturados, segn revela un estudio realizado por investigadores de la Universidad
Nacional del Litoral. El estudio se realiz en pescados amarillos, moncholos, pates, surubes,
armados, sbalos y bogas. Fue llevado a cabo por investigadores de la Facultad de Bioqumica y Ciencias Biolgicas del Instituto de Tecnologa de Alimentos y de la Facultad de Ciencias Veterinarias. Sin embargo, a pesar de su aporte en cidos grasos polinsaturados, los
pescados de ro no aportan Omega-3.
Clasificacin de los pescados segn contenido en grasas

Pescados Magros
(<2,5 g grasa%)
Pescados Semigrasos
(de 2,5 a 6 g grasa%)
Pescados Grasos
(> de 6 g grasa%)
Abadejo - Bacalao Brtola - Corvina blanca Corvina negra - Chernia Lenguado - Merluza Merluza negra - Mero Pejerrey de mar Pescadilla - Pez ngel Pez palo - Raya - Rubio
Anchota - Besugo - Bonito Castaeta - Congrio Comalito - Corvina colorada

- Pargo - Pez gallo - Sbalo
Salmn de mar - Sargo Trilla
Arenque - Atn o bonito Caballa - Cazn - Gatuzo

Jurel - Lacha - Llisa Palometa pintada - Pez
limn - Sardina argentina
Fuente: Salinas. 1993.
272
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRJCIONAL (CAPTULO
Con referencia al consumo de aceites con adecuada relacin w6/w3 nuevamente se dispone en
el mercado del aceite de canola, que es un aceite rico en cidos grasos moninsaturados. Contiene
una adecuada relacin de cidos grasos. El aceite de canola se obtiene de semillas no genticamente
modificadas y se produce la extraccin del aceite por prensado a fro. Aporta un 11 % de w3, un
21 % de omega 6 y un 61 % de omega 9. Es ideal para condimentar u hornear los alimentos.
<,
Contenido en Omega-3 de alimentos enriquecidos

Alimentos enriquecidos
Huevos
Leche
Margarina
Omega-3 (mg %)
400
80
70
cidos grasos Omega-3 y enfermedad cardiovascular

Nuevas Recomendaciones de la American HeartAssociation
Gran cantidad de estudios epidemiolgicos sugieren que las personas en riesgo de enfermedad cardiovascular son beneficiadas por el consumo de cidos grasos Omega-3 provenientes de
fuentes marinas y vegetales. Aunque la cantidad ideal a consumir no ha sido an establecida, la
evidencia proveniente de estudios en prevencin secundaria sugiere que una ingesta de EPA. +
DHA de 0,5 g a 1,8 g por da (ya sea de pescados grasos o de suplementos) reduce significativamente el nmero de muertes por causa coronaria. Estos datos sostienen las Guas Dietaras de la
A. H. A. 2000 que recomienda al menos 2 porciones semanales de pescados y mariscos (especialmente pescados grasos).
Para el alfa linolnico, una ingesta total de 1,5 a 3 gramos por da sera tambin beneficiosa,
aunque son necesarios ms datos provenientes de estudios prospectivos, clnicos randomizados
Colesterol
Antes de abordar el manejo de los alimentos y el colesterol, se sintetizarn los principios
bsicos del equilibrio del colesterol en el organismo y cmo esto se relaciona con la regulacin de
los niveles plasmticos del colesterol de lipoprotenas de baja densidad (LDL-C).
Un punto clave en el balance del colesterol, es la existencia de dos fuentes del mismo:
alrededor de 300 mg/da provienen del ingreso dietario y 900 mg/da de la sntesis endgena
del colesterol. La mayor parte de ste ltimo es sintetizado en los rganos perifricos y, en
condiciones de equilibrio, se vuelca al torrente sanguneo, es depurado por el hgado y
finalmente trasladado hacia el intestino en forma de cidos biliares que son el producto de
degradacin del colesterol a nivel heptico. Este contenido de cidos biliares es preservado
por transportadores presentes a nivel intestinal, y retomados eficientemente.
El colesterol ingresa a la luz del intestino delgado proveniente de la dieta y de los
cidos biliares. Sin embargo, la mayor cantidad que se absorbe es de origen biliar y no
dietario. De ah que en la teraputica de las hipercolesterolemias, no se piense slo en
restringir el aporte del colesterol proveniente de los alimentos, sino en buscar estrategias
para aumentar la eliminacin a nivel intestinal.
273

Tambin en condiciones de equilibrio, la cantidad de colesterol provisto por la alimentacin y por la sntesis, es esencialmente igual a la cantidad excretada; en consecuencia no habra
acumulacin neta de colesterol en el cuerpo, excepto una pequea cantidad que pueda haberse
incorporado a las paredes de los vasos sanguneos.
Su ingestin en exceso induce, al igual que las grasas saturadas la reduccin en el nmero de receptores LDL.
El contenido en colesterol de los alimentos puede consultarse en las tablas de referencia, si
bien a continuacin se presentan los de mayor contenido.
Alimento
Colesterol (mg %)
Caviar
500 a 600
Yema de huevo
500
Vsceras
250a600
Manteca
220
Crustceos
134
Crema de leche (40%)
120
Carnes en general
82
Carne vacuna
60 a 100
Carne de pollo
77 a 81
Carne de pescado
40 a 70
Carne de cerdo
60 a 70
Moluscos
50
Crustceos
(Cuerpo cubierto por costra)

Langosta - Langostino - Centolla {
Cangrejos - Camarones
Moluscos
(Cuerpo protegido por valvas)

Pulpo - Caracol - Calamares - Ostras
{
Almejas - Vieiras - Mejillones - Berberechos
Mariscos
Dentro de la clasificacin de los mariscos, tanto los crustceos como los moluscos, tienen
bajo tenor graso y a su vez son ricos en cidos grasos poliinsaturados, especialmente Omega-3.
Por ser adems los moluscos una variedad de mariscos con bajo contenido eri colesterol,
resultan un excelente sustituto de la carne para poder incorporar a la alimentacin del paciente.
274
LINEAMIENTOS PARA EL CUrDADO NUTRICIONAL (CAPTULO 3, 4) Dislipidemias)
Clasificacion dealimentos segun contenido en colesterol

Contenido en colesterol
./
Moderado
(50 a 99 mg %)
Muy elevado
(> a 200 me %)
-Carnes
Mayonesa
-Moluscos
Caviar
Vsceras
Embutidos y fiambres grasos
-Manteca
Quesos de alta maduracin
Bajo
(< a 50 mg %)
Elevado
(100 a 200 mg %)
- Quesos de mediana maduracin
- Quesos untables tipo crema
- Quesos de baja maduracin
- Manteca diettica
- Crema de leche
- Fiambres magros
Crustceos
- Leche entera o semidescremada

- Quesos untables descremados
- Quesos untables semidescremados
Galletitasde agua
Nulo
- Todos los alimentos de origen vegetal
y sus derivados, siempre y cuando
en su elaboracinno contengan
grasas animales.
Segn Mattson un cambio en la dieta de 100 mg de colesterol cada 1.000 kilocaloras,

produce una modificacin de 12 mg/dl en la colesterolemia.
Por lo general, al disminur la colesterolemia en un 1 %, el riesgo de enfermedad cardiovascular se reducir en un 2% a 3%.
Y por cada miligramo (mg/dl) de aumento del C-HDL, el riesgo de enfermedad cardiovascular disminuye tambin de un 2% a 3%.
Clasificacion de los cidos grasos
Corta*
Media*
hasta 4 C C6-C12
Coco
Butrico
Poliinsaturados
Monoinsaturados
Saturados
Larga*
C14-C24
Grasas lcteas
Palma
Grasas vacunas
TCM
Manteca/cerdo
Manteca/cacao
Oleico
Linoleico
C18
W6
Aceite oliva
Aceite girasol
Alto oleico
Aceite maz
Aceite girasol
Aceite uva
alfa - Linolnico
W3
DHA-EPA
Aceite Soja
Aceite canola
Aceite pescado
(safmn,caballa)
"Cadenas
Hidrogenacin
Estearinas, shortenings, margarinas, aceites
(Ver en Anexo I la composicin qumica de cidos grasos en los alimentos)
275
cidos Grasos Trans
La mayora de los cidos grasos insaturados presentes en los alimentos, se encuentran en la

forma de ismeros-cis (los hidrgenos estn ubicados del mismo lado que la doble ligadura o
dicho de otra forma la molcula gira sobre s misma)
A travs de la hidrogenacin gran parte de los cidos grasos cis, se transforman en cidos
grasos trans (hidrgenos cruzados unos a otros, por ejemplo, la forma trans del cido oleico es
el cido eladico) los cuales inhiben los procesos de desaturaci6n y elongacin del cido linoleico y linolnico para formar los cidos grasos esenciales.
Las fuentes de cidos grasos trans son de origen dietario y de origen tecnolgico.
Fuente de Ismeros Trans

Biolgica
Tecnolgica
Leche y derivados
Carnes y grasa animal
Aceites vegetales parcialmente hidrogenados
En cuanto a la fuente biolgica, estos cidos grasos se encuentran en los alimentos procedentes de los rumiantes, debido a la hidrogenacin de compuestos cis a partir del hidrgeno
generado por la accin microbiolgica a nivel de la panza o primer estmago de las cuatro
cavidades que se presentan. Como consecuencia todos los productos derivados de animales que
son poligstricos (familia de los animales bvidos, crvidos, jirfidos, antilocpridos y
traglidos), presentarn una pequea proporcin de cidos grasos trans. Se calcula que entre
un 3% y 5% de la grasa que contiene la carne, leche y derivados lcteos de estos animales,
presentan la isomera trans.
Si bien tradicionalmente se desaconsejaba el consumo de carne de cerdo en pacientes
disliprnicos, en la actualidad se sabe que, siempre eliminando la grasa visible, su parte magra es
rica en cidos grasos monoinsaturados, por lo que puede permitirse su consumo con una frecuencia de 2 a 3 veces por semana. Por otra parte no posee ismeros trans en su composicin.
En cuanto a la fuente tecnolgica, la industria, a travs de los procesos de hidrogenacin de
los aceites lquidos, con el objetivo de obtener productos semislidos y ms estables frente a la
oxidacin, transforma los alimentos ricos en cidos grasos poliinsaturados, en monoinsaturados
o en saturados (segn el grado de hidrogenacin). Con este proceso se aumenta el punto de fusin
y se aumenta la consistencia del aceite, hasta transformarlo en una grasa semislida o slida.
Las fuentes alimentarias de cidos grasos trans obtenidos por procesos tecnolgicos son
fundamentalmente las margarinas y los alimentos elaborados con grasas hidrogenadas.
Las industrias alimenticias en su afn de desarrollar mejores productos y a la vanguardia en
la produccin de alimentos saludables, se han comprometido con la Estrategia Mundial de la
OMS para la prevencin de ECNT, y reemplazaron, el aceite vegetal parcialmente hidrogenado
por aceite vegetal rico en Omega-9 (girasol alto oleico), logrando productos libres en cidos
grasos trans, saludables y agradables.
El aceite de girasol "alto oleico" rico en Omega-9 se obtiene a partir de una variedad de
semilla de girasol especial -no modificada genticamente-, rica en dicho cido.
276
LINEAMIENTOS PARA ~L CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO
3,
4) Dislipidemias)
Efecto de ismeros trans en el metabolismo de las lipoprotenas

Cada vez resulta ms evidente que el consumo de cidos grasos trans provoca cambios en el
perfil lipdico que contribuyen al desarrollo de las enfermedades cardiovasculares, siendo sus
efectos similares al de los cidos grasos saturados:
i los niveles de colesterol plasmtico LDL

.,J..
los niveles de colesterol plasmtico HDL
la razn LDL I HDL
los niveles de lipoprotenas A
Son numerosos los estudios epidemiolgicos que coinciden en demostrar los efectos adversos sobre este tipo de cidos gr:;u.o~ sobre las lipoprotenas plasmticas.
ndice aterognico
Es un indicador propuesto por Zilversrnit, en 1979, que relaciona el contenido en colesterol de
los alimentos con el aporte de grasas saturadas de los mismos.
Determina el efecto aterognico potencial que tiene un alimento.
De esta forma se permite manejar con mayor flexibilidad la seleccin de alimentos, ya que se
puede incluir alimentos con alto contenido en colesterol y bajo apo~ de cidos gras?s. saturados,
tales como los moluscos y crustceos. Estos alimentos presentan _un bajo e:e~to aterogem~o..
A Ja inversa, se pueden observar alimentos con alto potencial aterogemco, ya que si bien son
libres en colesterol presentan altos valores de cidos grasos saturados.
ste es el caso del coco y la manteca de cacao.
Frmula para determinar el ndice Aterognico (de 100 g de alimentos)
1,01 X g. AGS
+ 0,05
mg COL.
Fuente: Lancet. (1986)
Se recomienda no superar, por porcin, un ndice aterognico de 9 en las porciones grandes

y 5 en las chicas.
Esteroles vegetales
Los esteroles vegetales o fitoesteroles son sustancias naturales presentes en pequeas cantidades en las clulas vegetales, similares en su estructura al colesterol presen~e en las gr~sas
animales. Sin embargo presentan un comportamiento diferente al colesterol ammal en el sistema digestivo, ya que no son absorbidos por el tracto gastrointestin_al.
Comprenden a los fitoesteroles propiamente dichos y a los fitoestanoles que son formas
similares ms estables.
.
Actan reduciendo la absorcin del colesterol en sangre, a travs de dos mecanismos:
277

a) Limitando la absorcin del colesterol de origen dietario en la circulacin sangunea.
b) Eliminando el exceso de colesterol plasmtico, al reducir la reabsorcin del colesterol biliar
o endgeno.
Normalmente cerca de la mitad de colesterol que ingresa al tracto digestivo es eliminada,
mientras que la otra mitad es absorbida por el cuerpo. Cuando los fitoesteroles son utilizados
y se encuentran a nivel del tracto gastrointestinal, cerca del 80% del colesterol es eliminado y
slo un 20% es absorbido.
Los esteroles/estanoles vegetales son las nuevas herramientas nutricionales que mejoran la
eficacia de la dieta reductora del LDL-C con 50 aos de fundamento cientfico y con eficacia
comprobada en diferentes grupos: ms de 20 estudios publicados en hombres y mujeres, pacientes
con enfermedad coronaria, diabticos tipo 2 y pacientes en tratamiento con estatinas y resinas
La ingesta diaria habitual en la dieta de esteroles vegetales es de 0,2 g a 0,3 g, principalmente proveniente de los aceites, margarinas y semillas. Pero los estudios clnicos controlados y
randomizados demuestran que la ingestin de 2 g a 3 g de estanoles/ esteroles vegetales disminuyen el LDL-C en valores en un 15% aproximadamente.
Se necesitaran 30 g diarios de margarinas enriquecidas (2 cucharadas soperas) o 300 cm3
de leche enriquecida (1 vaso grande) o 1 pote de 80 cm3 de bebida lctea enriquecida, para
cubrir aproximadamente la recomendacin.
Otros componentes del plan de alimentacin

Los carbohidratos deben ser predominantemente polisacridos complejos, debido a que el exceso de mono y disacridos produce un aumento moderado de triglicridos. Se ha discutido
mucho sobre la necesidad de restringir los hidratos de carbono simples de la dieta de los
pacientes con hipertrigliceridemias. Se sabe que estos macronutrientes en grandes cantidades,
estimulan la sntesis heptica de triglicridos, y favorecen la liberacin heptica de VLDL,
proceso que puede verse acentuado en estos pacientes. Probablemente, por esta restriccin, un
grupo importante de ellos pueda beneficiarse, por presentar respuesta exagerada de la insulina.
Las protenas deberan ser predominantemente de origen vegetal. Hay una gran variedad de
estudios que demuestran su efecto hipocolesterolemiante, efecto que se atribuye a otras
sustancias presentes en los alimentos de origen vegetal, como la fibra soluble, las isoflavonas o el cido ftico.
Isoflavonas
Tanto los estudios en humanos como en animales y cultivos celulares, indican un excelente
papel para los fitoestrgenos en la prevencin de sntomas menopusicos, osteoporosis, cncer y
afecciones cardacas.
Los fitoestrgenos son componentes dietarios vegetales no esteroides de di versas estructuras
que producen respuesta estrognica. Por presentar esta actividad estrognica, estas sustancias
son comnmente denominadas fitoestrgenos. Han sido caracterizados como estrgenos dbiles, por lo que tambin pueden ser activos como antiestrgenos en bajas concentraciones.
Hay tres tipos de fitoestrgenos: isoflavonas, cumestanos y lignanos,
278
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL (CAPTULO
: Las isoflavonas, son sustancias fitoqumicas, que pertenecen a la familia de los polifenoles, los cuales poseen importantes actividades biolgicas tales como: actividad antioxidante,
propiedades estrognicas y anticancergenas.
Si bien las isoflavonas estn ampliamente distribuidas en el reino vegetal, las concentraciones de estas sustancias son altas en las legumbres y, particularmente en la soja. Los principales
compuestos de las isoflavonas que integran la soja son: genistena, daidzena y glicitena,
siendo la genistena la ms abundante (60%). Si bien existen ms de 200 tipos de isoflavonas,
son a estas tres a las que se le adjudican importantes beneficios fisiolgicos: se trata de
fitoqumicos potencialmente anticancergenos e inhibidores de la enzima tirosina-quinasa.
Propiedades de las isoflavonas
Se destacan fundamentalmente dos propiedades:
a) Regularizacin de los lipidos
Muchos son los estudios que han sido unnimes en sus conclusiones: las isoflavonas
disminuyen los niveles de colesterol total, disminuyen la fraccin de LDL y aumentan la
fraccin de HDL en plasma. Parecera ser que el mecanismo de accin es beneficiando la
mayor captacin heptica del LDL colesterol, incrementando la elasticidad arterial Y mejorando el tono vasomotor arterial.
Anderson y colaboradores publicarnn en el New England Journal of Medicine. un meta
anlisis correlacionando el consumo de soja y la reduccin del riesgo de las enfermedades
cardiovasculares. Se evaluaron los resultados de 38 estudios clnicos que investigaron los efectos de la protena de soja sobre los lpidos sricos, y concluyeron que un mnimo de 25 g de
protena de soja por da, reduce los niveles de colesterol total en un 9,3%, el LDL-C en un
12,9 % y los triglicridos en un 10,5%.
b) Accin antioxidante
Dado que en la patognesis de la arterioesclerosis, la oxidacin de las lipoprotenas de baja
densidad (LDL-C) juega un rol importante, la accin antioxidante de las isoflavonas podra ser
valorada en su prevencin: la genistena, por tener propiedades antioxidantes de mayor potencia
que la dadzena, parece ser responsable de muchos beneficios cardiovasculares.
Tambin las isoflavonas podran disminuir la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad
cardiovascular a travs de la disminucin de los procesos trombticos plaquetarios.
En agosto de 1988, la FDA (Food and Drug Administration) aprob a la protena de soja
como alimento saludable, por su contenido en isoflavonas que acta en la reduccin del riesgo de
enfermedad cardiovascular. Fij en 25 g/da como la cantidad mnima necesaria de protenas de
soja para la reduccin del colesterol
Las vitaminas y minerales deben cubrir las RDA. Se sugiere aumentar el consumo de alimentos
ricos en vitaminas C y E, pues previenen la oxidacin del colesterol LDL, as como el
consumo de alimentos que aporten vitaminas B6, B12 y cido flico pues son ca-factores en
el metabolismo de la homocistena (Aminocido ligado al riesgo de trombosis).
Alcohol: si bien es posible que moderadas cantidades de alcohol (30 g. de etanol) tengan un
efecto de elevacin de la fraccin HDL 2 y 3 del colesterol, tambin se asocia al aumento de
279

triglicridos, por lo tanto no es aconsejable su consumo. El contenido etlico en el vino
comn es de8 % a 14%. Las bebidas destiladas (whisky, vodka, gin y otras) incluyen hasta un
50% de graduacin alcohlica.
Efectos de la ingesta de alcohol
a) Favorables
Ingestin de 2 medidas o 30 g de etanol en el hombre y 1 medida o 15 g de etanol

en la mujer.
HDL y apolipoprotena Al y A2.
Efecto antioxidante (flavonoides del vino tinto).

.l.Agregacin plaquetaria.
b) Desfavorables
- Hipertensin Arterial.
- Miocardiopata dilatada.
-ACV hemorrgico.
- Ciertos tipos de cncer.
- Dao heptico.
- Patologas gastrointestinales.
- Suicidios.
- Accidentes.
Violencia.
Principales efectos del tratamiento sobre los lpidos y lipoprotenas plasmticas
Intervencin
Beneficios sobre los lpidos
J.. C-LDL J..
-!, Colesterol diettico
J.. Grasas saturadas
TG
Normalizar el peso
T Actividad fsica
Dejar de fumar
C-HDL
X
X
X
Fuente: ILIB (1998).
Se debe controlar en forma peridica al paciente, si es posible hacer un seguimiento
mensual, para evaluar los niveles lipdicos, asesorar al paciente e identificar efectos adversos del tratamiento.
280
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL (CAPTULO 3, 4) Dislipidemias'[
Se deber hacer educacin alimentaria continua a travs de informacin acerca del etiquetado de alimentos, recetas, comidas fuera del hogar, productos bajos en grasas, utilizacin
de fibras, cursos de cocina tnicas, compras.
Se evaluarn los elementos que dificultan la adherencia al plan de alimentacin y las
estrategias para mejorar el cumplimiento.
La evaluacin del Plan de Alimentacin se har a corto plazo, primero al mes y luego
cada tres meses. Y en la evaluacin a largo plazo, se har al inicio trimestralmente, disminuyendo luego a dos veces por ao.
Recomendaciones Prcticas para cumplir las premisas del plan de alimentacin

Para:
- Reducir la ingesta de grasas a menos del 25 % 30 % de la energa total.
- Reducir la in[?esta de grasas saturadas a menos del 7 % de la ingesta calrica total.
Evitar manteca, margarina, leche entera, crema de leche, helados de crema, quesos tipo
crema, queso de rallar, quesos grasos, carnes grasas, fiambres, embutidos, productos que
contienen aceites vegetales parcialmente hidrogenados, aceite de palma, aceite de coco,
manteca de cacao y de man.
Para:
- Incrementar el uso de cidos grasos monoinsaturados (hasta el 20 % de la ingesta energtica
total) y de cidos grasos poliinsaturados (hasta el 10 % de la energa total).
Elegir y combinar: aceite de ol va, aceite de canola, aceite de girasol alto oleico
con aceite de girasol, aceite de soja o aceite de maz.
Realizar aderezos y salsas con: palta, aceituna, frutas secas: nueces, almendras,
avellanas, pistachos.
Disminuir el consumo de alimentos con alto contenido en cidos grasos Trans (por
ejemplo, margarinas, aderezos comerciales, shortenings, grasas parcialmente hidrogenadas
de galletitas y amasados).
e
Para:
- Reducir el colesterol dietario.

Restringir el consumo de vsceras (seso, hgado, rin, molleja, corazn,)
(langosta, camarn, langostino, cangrejo.)
e
y de crustceos
Para:
- Aumentar el consumo de fibra diettica soluble y de polisacridos complejos.

Elegir hortalizas y frutas preferentemente crudas y legumbres como arvejas, garbanzos,
porotos, soja y lentejas; arroz integral, pastas semoladas sin huevo, cereales (incluir salvado de
avena en amasados y rebozados ), cereales como quinoa y amaranto, pan francs e integral Y
alimentos enriquecidos con inulina: leche, queso, harinas integrales.
281
y Mara Ins Somoza
e Para:
- Elegir fuentes de protenas que aporten bajo contenido en grasas saturadas

Consumir pescado, carnes vacunas magras, pechuga de ave sin piel, cordero patagnico O
fueguino, cortes magros de cerdo, conejo, productos lcteos descremados, clara de huevo, legumbres corno soja y cereales integrales.
Para:
- Incorporar estanoles/esteroles vegetales
Consumir alimentos enriquecidos con fitoesteroles: leche, bebida lctea, margarina, aceites, panes y tambin semillas de ssamo, de girasol, almendras, porotos de soja, uvas.
Para:
- Incorporar Omega-S
Incrementar el consumo de pescados de mar de aguas fras ricos en Omega-3 tales como
salmn, caballa, atn, anchoa, arenque, sardina y mariscos.
Incorporar semillas de lino y cha, amasados con harina de cha.
Incorporar aceite de canola.
Frutas secas como nueces y almendras.
Al Preparar los alimentos:
Utilizar mtodos de coccin que no requieran grasas (vapor, horno, parrilla, plancha, microondas).
Evitar los salteados y frituras pues hay mayor velocidad de degradacin de los cidos grasos
poliinsaturados presentes en el aceite, hay transferencia de materia grasa del alimento al
bao de fritura y hay una absorcin de aceite por el alimento.
Las milanesas y los escalopes, por ejemplo, absorben de un 10% a un 15 % respectivamente, del cuerpo graso utilizado en la coccin, sobre el peso del alimento (Brandoni,
Surez, Torresani; 1996).
282
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3, 5) Pacientes con hipertensin arterial]
5. Cuidado nutricionalen hipertensinarterial
1)
INTRODUCCIN
La minora de los pacientes hipertensos (2 al 5%) tiene como causa de su hipertensin

arterial a enfermedades renales o de la glndula suprarrenal. En el resto de los pacientes an
existe incertidumbre acerca de los mecanismos fisiopatolgicos que la producen, por eso es
que se la llama Hipertensin esencial.
La hipertensin arterial (HTA) es la enfermedad que ms prevalece en el mundo occidental, sin embargo el 50% de los hipertensos ignoran su condicin. De los que la conocen, la
mitad recibe tratamiento, y de estos, apenas el 50% tiene la presin controlada.
La Organizacin Mundial de la Salud la define como "enfermedad silenciosa" y en su
informe de la Salud Mundial del ao 2002, pone de manifiesto que la hipertensin arterial es
una de las tres causas que producen ms mortalidad en el conjunto de la poblacin y que el
control de la misma reducira a la mitad su tasa de enfermedad cardiovascular.
En la primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, llevada a cabo en el pas el
ao 2005 con la finalidad de estimar a nivel nacional los principales factores de riesgo de
morbimortalidad para enfermedades cardiovasculares, se encontraron valores elevados de
presin arterial en el 34,4% de la muestra (en personas que se controlaron), de las cuales
el 63,5 % reciba tratamiento.
Por otro lado en la Encuesta Nacional de Nutricin y Salud (ENNyS) llevada a cabo en
mujeres en edad frtil por el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin entre los aos 20042005, se encontr que presentaban Prehipertensin arterial el 32,8% de la muestra, mientras que
Hipertensin Arterial Grado I el 8,9% y Grado II el 3,8%.
Siendo uno de los problemas mas frecuentes en la atencin mdica primaria, la falta de
deteccin, tratamiento y control de la hipertensin arterial, sin duda representa esta enfermedad
uno de los factores de riesgo con mayor impacto en las enfermedades cardiovasculares.
La HTA es una enfermedad controlable, de etiologa mltiple, que disminuye la calidad y la
expectativa de vida. La Presin arterial (PA) se relaciona en forma lineal y continua con el riesgo
cardiovascular. Visto el incremento significativo del riesgo asociado con una PA sistlica> 140 mm
Hg, una PA diastlica> 90 mrnHg, o ambas, esos valores se consideran el umbral para el diagnostico, si bien se reconoce que el riesgo es menor con valores tensionales inferiores. El riesgo global es
mayor cuando la HTA se asocia con otros factores de riesgo (FR) o enfermedades, como ocurre
muy frecuentemente.
Varios mecanismos estn involucrados en el mantenimiento de los valores normales de
la presin arterial; sin embargo la alteracin de ellos puede jugar un rol en el desarrollo de
la hipertensin esencial.
Muchas veces estos factores pueden encontrarse interrelacionados, pudiendo diferir
de un individuo a otro.
285
y Mara Ins Somoza
Factores involucrados en el desarrollo de la hipertensin arterial

- Ingesta de sal.
Obesidad e insulinorresistencia.
Sistema Renina -angiotensina-aldosterona.
- Sistema nervioso autonmico.

- Factores genticos.
- Disfuncin endotelia.l
- Bajo peso al nacer.
- Nutricin intrauterina.
-Anormalidadesneurovasculares.
El sistema renina-angiotensina representa el sistema endocrino mas importante que afectan el control de la presin arterial.
Se ha reportado en sujetos hipertensos y en nios de familiares hipertensos, incrementos de
los niveles plasmticos de angiotensingeno. Este es un sustrato proteico sobre el que acta la
renina para generar Angiotensina 1, la cual es rpidamente convertida en Angiotensina 11. A su
vez la Angiotensina II es un potente vasoconstrictor que estimula la secrecin de Aldosterona
de la zona glomerulosa de la glndula suprarrenal, lo que provoca un aumento ulterior en la
presin arterial relacionada con la retencin de agua y sodio.
La hipertensin es dos veces ms comn en sujetos que tienen uno o dos parientes hipertensos.
Estudios epidemiolgicos sugieren que los factores genticos constituyen aproximadamente el 30% de las variaciones en la presin arterial en distintas poblaciones. Alguna concordancia
familiar es debida no obstante a estilos de vida compartidos, sobre todo factores dietarios.
La HTA es raramente encontrada en reas rurales o tribales de frica, pero es muy comn
en las ciudades africanas y en las poblaciones negras inglesas y norteamericanas. Mientras que
las diferencias rural/urbana son claramente debidas a diferencias en los estilos de vida y factores
dietarios, el hallazgo de que la HTA sea mucho mas comn en la raza negra que en la blanca
debe hacer considerar la influencia de bases genticas.
El peso al nacer puede ser determinante de la presin arterial en la vida adulta. Segn la
Hiptesis de Barker los nios que son mas chicos de lo normal para su edad son tambin proclives a tener anormalidades metablicas asociadas al desarrollo ulterior de hipertensin arterial y
enfermedad cardiovascular, tales como la insulinorresistencia, diabetes, hiperlipidemia y obesidad abdominal en la vida adulta.
Por otro lado la insulinorresistencia contribuye a la elevada prevalencia de enfermedad
coronaria que se ve en los adultos con bajo peso al nacer.
2) CLASIFICACIN
DE LA PRESIN ARTERIAL
Las nuevas guas europeas de manejo para la hipertensin arterial publicadas en el ao

2007 por la Task Forcefor the Management of Arterial Hypertension of the European Society
of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), se basaron en
286
LINEAMIENTOS
PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL
[CAPTULO
estudios donde se demostr que el dao arterial y el incremento del riesgo de enfermedad
cardiovascular, pueden iniciar antes de registrarse los niveles de presin arterial considerados
hasta ese momento como normales.
La clasificacin de la hipertensin arterial de las guas de 2007 de la ESH/ESC mantiene la
clasificacin de las guas del 2003, con las salvedades siguientes:
1) Cuando la presin arterial sistlica y la diastlica de un paciente encajan en diferentes categoras, se aplicara la categora ms alta para cuantificar el riesgo cardiovascular total, tomar
decisiones acerca de la farmacologa y valorar la eficacia del tratamiento.
2) La hipertensin sistlica aislada debe graduarse (grados 1, 2 y 3) con arreglo a los mismos
valores de presin arterial sistlica para la hipertensin sistlica-diastlica.
3) El umbral de hipertensin arterial (y la necesidad de farmacoterapia) debe considerarse
flexible basndose en el grado y perfil de riesgo cardovascular total.
Clasificacin europea de la presin arterial (mm Hg) en mayores de 18 aos
PAS (mmHg)
ptima
< 120
Normal
120 - !29
y/o
80- 84
Normal Alta
130 - 139
y/o
85 - 89
Nivel 1
140 159
y/o
90- 99
Nivel 2
160 - 179
y/o
100 -109
Nivel 3
;;, 180
y/o
;;, 110
;;, 140
< 90
Categora
PAD (mmHg)
< 80
Hipertensin
HTA sistlica aislada
Fuente: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension; The Task
Forcefor the Management ofArterialHypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
La hipertensin sistlica aislada ha de graduarse (1, 2 3) con arreglo a los valores de presin arterial
sistlica en los intervalos indicados, siempre que los valores diastlicos sean < 90 mm Hg.
PAS: Presin arterial sistlica.
PAD: Presin arterial diastlica.
Objetivo del estudio del pacientehipertenso

Una vez diagnosticada y confirmada la presencia de HTA, el plan de estudio del paciente
hipertenso tiene como objetivos:
1) Establecer el riesgo cardiovascular global, en funcin de identificar:
a) Otros factores de riesgo.
b) La presencia de dao de rgano blanco (DOB).
e) Condiciones clnicas asociadas.
287
Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza.

2) Identificar posibles causas de hipertensin arterial secundaria
Las variables clnicas mas frecuentes que deben utilizarse para estratificar el riesgo, se
basan en factores de riesgo (caractersticas demogrficas, antropometra, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, presin arterial, tabaquismo, variables de
glucosa y lpidos), las medidas de lesin de rganos vulnerables y el diagnostico de diabetes
y procesos clnicos acompaantes.
Adems en las nuevas Guas del ao 2007 se destacan los siguientes puntos:
1) Se menciona el Sndrome Metablico porque representa un conjunto de factores de riesgo que
se asocia con frecuencia a hipertensin arterial, lo que incrementa el riesgo cardiovascular.
2) Se ha hecho mayor hincapi en la identificacin de lesiones de rganos vulnerables, ya que
indican progresin en el espectro continuo de la enfermedad cardiovascular.
3) Se ha ampliado la lista de marcadores renales de lesin orgnica.
4) Se considera que la oligoalbuminuria es un componente esencial en la evaluacin de la
lesin orgnica.
5) La hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo se ha identificado como el parmetro
estructural cardaco que incrementa el riesgo cardiovascular de una forma notable.
6) Se recomienda medir la lesin orgnica en diferentes tejidos.
7) Se agrega el aumento de velocidad de la onda del pulso a la lista de factores que influyen en
el pronstico como un ndice precoz rigidez de las arterias de gran calibre.
8) Se cita un cociente bajo de presin arterial entre tobillo y brazo ( < 0,9) corno un
marcador relativamente fcil de obtener de enfermedad aterosclertica y mayor riesgo cardiovascular total.
288
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 5) Pacientes con hipertensin arterial]
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289
3) MBITOS
PARA LA TOMA DE LA PRESIN ARTERIAL
Existen tres instancias diferentes de medicin de la presin arterial:

1) La presin de consultorio: es la que se utiliza para el diagnstico y tiene gran importancia
clnica ya que la mayora de los estudios epidemiolgicos estn basados en este tipo de
registro. Se debe utilizar para su medicin la tcnica adecuada recomendada por la American Heart Association, para minimizar los errores tcnicos y que los valores sean reproducibles.
2) La presin domiciliaria: en general los valores son sistemticamente menores a los registrados en el consultorio. Es fundamental conocer la tcnica correcta, pues se corre el riesgo
que los registros sean inexactos.
Las ventajas de esta medicin son:
- Distinguir la hipertensin sostenida de la "hipertensin por bata blanca".
- Obtener numerosos registros que permiten evaluar la eficacia del tratamiento.
- Estimulan la participacin del paciente en el control de su enfermedad.
- Mejoran la adherencia al tratamiento.
- Se reducen los costos de la asistencia mdica.
3) El monitoreo ambulatorio (MAPA): permite a travs de un presurmetro, registrar la
presin arterial en forma automtica, a intervalos programados. Este mtodo se difunde
cada vez ms como indicacin de los profesionales, al buscar discriminar mejor las variaciones observadas en los valores de presin arterial, pudiendo ofrecer informacn til en
determinadas situaciones especiales:
- Presin arterial muy variable.
- Evaluacin de la presin arterial nocturna.
- Hipertensin arterial resistente.
- Sospecha de "hipertensin por bata blanca".
- Sntomas de hipotensin durante el tratamiento.
Al comparar las distintas mediciones, pueden surgir diferencias establecindose dos grupos
importantes de pacientes:
a) Hipertensos "por bata blanca": cuando slo las mediciones clnicas son elevadas.
b) Hipertensos "ocultos": cuando slo las mediciones domiciliaras o el monitoreo ambulatorio presentan valores elevados.
Existen discrepancias acerca de cmo tratar a estos dos grupos de pacientes, pero segn
estudios epidemiolgicos, las mediciones con mayor valor pronstico favorecen de manera
consistente a las ambulatorias y domiciliaras.
En base a esto sera razonable no tratar farmacolgicamente a los hipertensos por bata
blanca, pero s a los hpertensos ocultos.
290
4)
3, 5) Pacientes con hipertensin anerial]
DETERMINACIN DEL RIESGO GLOBAL DEL INDIVIDUO HIPERTENSO
Cuando estn presentes de forma simultnea, la presin arterial y los factores de riesgo
metablicos, se potencian entre s lo que da lugar a un riesgo cardiovascular total que es mayor
que la suma de sus componentes individuales.
La determinacin del riesgo global de cada paciente, permite ajustar su tratamiento.
Se maneja para ellos la estratificacin de riesgo y pronstico de la OMS/ISH (Sociedad
Internacional de Hipertensin Arterial) que establece cuatro categoras de riesgo para determinar el pronstico de que se produzca un evento cardiovascular en los prximos 10 aos;
Probabilidad a 10 aos de sufrir
un evento cardiovascular
Categora de riesgo
Bajo
Menos del 15%
Moderado
15% a20%
Alto
20% a30%
Muy Alto
Ms del 30%
Segn los niveles de la presin arterial (basndose en las Guas Europeas) y los factores de
riesgo asociados, vara en qu categora es ubicado cada paciente:
Factores de
riesgo e Historia
Clnica
SinFR
l a2 FR
3 ms FR o DBT
oDOB
ECV
'
Presin arterial
Grado r
Hipertensin leve
Grado II
Hipertensin moderada
Bajo Riesgo
Gradolll
Hipertensin severa
Moderado Riesgo
Alto Riesgo
Moderado Riesgo
Muy Alto Riesgo
Alto Riesgo
Alto Riesgo
Muy Alto Riesgo
Muy Alto Riesgo
Muy Alto Riesgo
Muy Alto Riesgo
Moderado Riesgo
1
1
1
i
1
FR: Factores de Riesgo.

DBT: Diabetes.
DOB: Dao de rganos blancos susceptibles.
ECV: Enfermedad cardiovascular clnicamente significativo como accidente cerebrovascular, ataque
squmico transitorio, coronariopata, enfermedad vascular perifrica o retnopatas en fase III o IV.
291
5) FACTORES
INTERACTUANTES SOBRE LA PRESIN ARTERIAL
Existen factores nutricionales que pueden interactuar con los valores de la tensin arterial,
ya sea en una relacin directa o inversa.
Relacin de los factores interactuantes con la presin arterial
Relacin directa
Sobrepeso
Consumo excesivo de sodio
Consumo de alcohol
Relacin inversa
Consumo de potasio
Estilo Dieta DASH
Actividad fsica
Consumo de cafena
Hbito del tabaco
Factores directos
Sobrepeso
El sobrepeso est directamente relacionado con el desarrollo de la hipertensin arterial.
La fuerte asociacin existente entre la obesidad y la hipertensin arterial, hace que se
considere la prdida de peso como el primer tratamiento que se debe implementar en el paciente
que es hipertenso y presenta sobrepeso u obesidad.
Los actuales datos de referencia indican que el IMC ideal o saludable debe estar entre
18,5 y 24,9 Kg/m2 a cualquier edad, con una circunferencia abdominal <102 cm en hombres y <88 cm en mujeres.
Cuando se evalan los resultados teraputicos, hay que tener en cuenta qu reducciones
leves de peso, aun sin llegar al peso ideal, producen una reduccin de la presin arterial til
como medida preventiva, ya que por cada kilo de descenso de peso se observa una reduccin
de 1 mm Hg de la PAS tanto en hipertensos como en normotensos y el descenso es mayor, a
mayor grado de sobrepeso inicial.
Sodio
La importancia de una ingesta excesiva de sodio en la gnesis de la hipertensin arterial se
basa en estudios epidemiolgicos, trabajos de investigacin bsica y ensayos clnicos controlados.
A travs de ellos, se ha visto que en los pacientes con predisposicin gentica para padecer
hipertensin arterial, existira una incapacidad del rin para eliminar una determinada carga de
sodio con una presin arterial sistmica normal. Se producira en consecuencia una retencin de
sodio y agua, con expansin del lquido extracelular, del volumen plasmtico y del gasto cardaco.
Por el mecanismo de autorregulacin (aumento del tono vascular al aumentar el flujo sanguneo a un rgano), aumenta la tensin arterial y como consecuencia la presin de perfusin renal,
restablecindose as la normal secrecin de sodio y agua. A este mecanismo se lo denomina
292
natriuresis por presin, el cual se deteriora con el paso de los aos. Por tal motivo cada vez son
necesarias mayores presiones arteriales para mantener la homestasis correspondiente.
Por otro lado, ante ingestas elevadas de sodio, se modula la respuesta de la angiotensina II
tisular: se suprime la secrecin adrenal de aldosterona, aumenta la respuesta vascular a la angiotensna 11 fundamentalmente a nivel renal, aumenta el flujo plasmtico renal y por consiguiente
aumenta la eliminacin de sodio.
En consecuencia, el exceso de sodio, ya sea a travs de la natriuresis por presin O la
modulacin, contribuye a la evolucin de la hipertensin arterial. Pero solo aproximadamente
un 40 a 50% de los casos de hipertensin, son considerados "sodio-sensibles", dndose esta
prevalencia especialmente en las personas de mayor edad.
El efecto de la reduccin de sodio sobre la presin arterial, es mayor en hipertensos, diabticos, pacientes con enfermedad renal y en la raza negra.
Segn autores como Kotchen, la sensibilidad a la sal se define como la respuesta en la
disminucin de ~ 1 O mmHg de la presin arterial, por deplecin de sal despus de haber efectuado
una carga con esta, o al aumento de ms del 5% de la presin arterial durante la restitucin de la
sal despus de su restriccin.
Como no es fcil poder determinar la sensibilidad a la sal en los individuos (pruebas de
eliminacin y reaccin), para corregir o prevenir la hipertensin arterial, se recomienda disminuir la ingesta de sal en todos los pacientes hipertensos, y en la poblacin en general, a travs de
las recomendaciones formuladas por las guas alimentarias propias de cada pas.
Las ltimas investigaciones demuestran que la disminucin del sodio en la dieta, disminuye
los valores de la tensin arterial en una proporcin del 30%, produciendo el mismo efecto que
los frmacos contra la hipertensin arterial.
Alcohol
Si bien se acepta que cantidades reducidas de alcohol no aumentan los valores de la
presin arterial y tendra su efecto positivo para disminuir el riesgo cardiovascular, en cantidades mayores se correlaciona en forma lineal con el incremento de los valores de presin
arterial, pudiendo a su vez provocar resistencia al tratamiento antihipertensivo.
Hasta un 10% de los hombres que sufren de presin arterial deben su problema a la
ingesta exagerada de alcohol. El consumo de alcohol es un factor de riesgo independiente
para la hipertensin arterial.
El alcoholismo es el ms importante contribuyente a la morbimortalidad por enfermedad
hipertensiva por predisponer a accidente cerebrovascular (ACV).
El exceso de alcohol no solo aumenta la presin arterial, sino que tambin produce
dao miocrdico, aumento de los triglicridos, arritmia y mayor riesgo de muerte sbita.
Por otro lado, en aquellos pacientes en tratamiento con frmacos antihipertensivos , atena el efecto de dichos frmacos.
El efecto del alcohol sobre la presin arterial es mayor sobre la presin sistlica. Para
prevenir este efecto es conveniente no sobrepasar los 30 g de etanol por da, lo que equivale a
600 cm3 de cerveza (al 5% de graduacin alcohlica), y 250 cm3 de vino (al 12% de graduacin
alcohlica) o 75 mi de whisky (al 40% de graduacin alcohlica). Dicho en forma prctica, se
puede traducir en 1 botella de cerveza, 2 copas de vino o 1 medida de whisky.
293

Estos valores lmites de consumo recomendados, deben ser reducidos al 50% en las mujeres
y en las personas delgadas. Es importante destacar que la cantidad referida al vino no vara en
cuanto a si es blanco o tinto.
Cafena
Aumenta en forma directa la presin arterial, probablemente debido al aumento que provoca en la secrecin de renina plasmtica y catecolaminas.
Sin embargo, estudios epidemiolgicos llevados a cabo por Stamler y cols. no han demostrado que el consumo habitual de infusiones con cafena influyan sobre la presin arterial.
Segn Myers y cols., el tomar 2 tazas de caf aumenta la ~resin arterial sistlica y
diastlica en alrededor de 2 y 5 mmHg respectivamente, en las personas que no lo hacen
habitualmente. Este aumento puede durar hasta dos horas posteriores al consumo. En
cambio, en los bebedores habituales de esta infusin, parecera ser que no se produce este
ascenso, debido a la tolerancia.
294
LINEAMIENTOS
[CAPTULO 3, 5) Pacientes con hiper-tensin arterial]
Contenido en cafena de las bebidas e infusiones habituales

Fuente
Porcin
Cafena
(en mg/ porcin)
Caf
Caf
Caf
Caf
Caf
Caf
en granos
de filtro
expresso
instantneo o soluble
descafeinado
100 g
150 mi
30ml
150 mi
150 mi
900
60-180
30- 50
30 - 120
2-5
100 g
150 mi
150 mi
240 mi
1.600
20- 90
25- 50
45- 50
100 g
30 g de yerba
600
200 - 420
T en hebras
T hervido
T soluble
T fro
1
1
Mate
Yerba mate
Mate cebado
Bebidas energizantes
Bebidas a base de cola
Bebidas a base de cola diet
Bebidas energizantes
Aguas cafeinadas
250
250
250
250
mi
mi
mi
mi
8 - 53
8 - 53
28 - 85
30 - 65
Bebidas con cacao

Bebidas con cacao
Leche chocolatada
150 mi
240 mi
2 - 20
2-7
Chocolate
Chocolate con leche
Chocolate amargo
Chocolate familiar
30 g
30 g
30 g
1 - 15
5 35
2 30
Otros
Cafiaspirina
Cafaspirina plus
Anticidos
1 unidad
1 unidad
1 sobrecito
40
65
50
Fuente: Intemational Food Information Councl (IFIC); Melgarejo, M., nfasis N 6, 2004.
Tabaco
El tabaco constituye un factor de riesgo muy elevado para la cardiopata isqumica y la
enfermedad vascular cerebral y perifrica. Contribuye al aumento de los trglicrdos y a la
disminucin del HDL, situacin que se acenta si el paciente es obeso.
El tabaquismo es un potente factor de riesgo cardiovascular. Este riesgo se duplica en
hombres fumadores menores de 65 aos. Si se deja de fumar antes de los 35 aos, el riesgo se
iguala con el de los no fumadores.
295

Cada cigarrillo que se fuma induce un incremento de la presin arterial y de la frecuencia
cardaca, que dura aproximadamente 15 minutos, aunque no est probado que el tabaquismo
crnico aumente la presin arterial en forma sostenida.
El efecto nocivo del tabaco no vara segn la forma en que se lo consuma (cigarrillos o
puros). Segn Glantz y cols., el tabaquismo pasivo tambin aumenta el riesgo cardiovascular,
comprobndose que el humo del tabaco en el ambiente, presenta ms dixido de carbono.
alquitranes, metano y nicotina que el inhalado por el fumador activo.
Los beneficios por dejar de fumar ya son evidentes al ao. Segn Khoury y cols., los
suplementos de nicotina, utilizados para ayudar a dejar de fumar, generalmente no aumentan
los valores de la tensin arterial.
La OMS considera fumador a la persona que ha fumado durante el ltimo mes,
incluso un cigarrillo.
Factores indirectos
Potasio
Las dietas pobres en sodio, en general son ricas en potasio. Se ha comprobado en poblaciones indgenas que consumen preferentemente vegetales y frutas, que la presin art~rial se mantiene invariable a pesar de los aos.
El aporte de potasio aumenta la natriuresis en forma fugaz y moderada. Adems, reduce la
resistencia vascular perifrica, por vasodilatacin arterial directa, subiendo la secrecin de renina
plasmtica y antagonizando su transporte celular. Desde el punto de vista epidemiolgico, se ha
determinado un efecto protector de accidentes cerebrovasculares agudos.
No se recomienda el uso de suplementos farmacolgicos de potasio en el tratamiento hipertensivo.
DietaDASH
Hay slidas evidencias cientficas de que la dieta denominada DASH (Dietary Approaches to
Stop Hypertension), compuestas principalmente por frutas, verduras, cereales, lcteos descremados, cidos grasos monoinsaturados, pescado, aves, nueces y pobre en cidos grasos saturados,
carne roja, bebidas azucaradas, y dulces tiene per se un efecto hipotensor, independientemente
de la restriccin de sal y del descenso de peso. Esta dieta produce un descenso promedio de
5,5/3,5 mm Hg para PAS/PAD, respectivamente.
El efecto hipotensor mximo se alcanza aproximadamente a las dos semanas de implementada. La asociacin de la restriccin sdica a la dieta DASH aumenta su efecto hipotensor.
En las ltimas Guas Europeas de HTA 2007 se recomiendan altas dosis de ~mega 3 (como
suplementos de aceite de pescado) pues se observ que disminuye las cifras de presin arterial en
individuos hipertensos. Este efecto ha sido observado solo con altas dosis (3 g/da).
Actividadfsica
El ejercicio aerbico produce vasodilatacin perifrica, disminucin de la renina, de la
viscosidad sangunea y de las catecolaminas, y un aumento de las prostaglandinas y betaendorfinas cerebrales (sensacin de bienestar y euforia).
296
Una adecuada actividad aerbica no solo resulta benfica para la prevencin, sino tambin
para el tratamiento de la hipertensin arterial. El sedentarismo aumenta la incidencia de hipertensin arterial entre un 20% y un 50%.
Adems con la actividad fsica, tambin se obtienen otros beneficios tales como la disminucin de los triglicridos, aumento del colesterol HDL y probable disminucin del colesterol
LDL. Tambin reduce las respuestas exageradas a situaciones de estrs.
El ejercicio fsico continuo induce un descenso de 6-7 mm Hg de la presin arterial, tanto
sistlica como diastlica, siendo su efecto independiente de la reduccin de peso.
6) PILARES
DEL TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento antihipertensivo en pacientes hipertensos esenciales

no complicados
Al indicar el tratamiento antihipertensivo se deber procurar el logro de los siguientes objetivos:
- Reducir la morbimortalidad cardiovascular con buena calidad de vida.
- Reducir el riesgo cardiovascular global, reduciendo el impacto de otros FR aunque no tengan
impacto directo sobre la PA.
- Lograr al menos reducir la PA. <140/90 mm Hg en todos los pacientes.
La indicacin del tratamiento antihipertensivo requiere que previamente se establezca el
riesgo cardiovascular global del paciente.
Los cambios en el estilo de vida y la correccin de los factores de riesgo se indica en
todos los pacientes.
Se manejarn tres pilares como estrategias para el tratamiento de la hipertensin arterial:
a) Modificacin del estilo de vida.
b) Dietoterapia.
e) Farmacoterapia.
Visto de otro modo, la utilizacin de las estrategias, puede dividirse en:
a) Estrategias no farmacolgicas.
b) Estrategias farmacolgicas.
Estrategias no farmacolgicas
Incluyen un conjunto de medidas higinico dietticas estrechamente relacionadas con el
estilo de vida del paciente. Por ello, se lo denomina actualmente "modificaciones al estilo de
vida". El Nutricionista debe estimular a sus pacientes para que acepten estas indicaciones ya que,
adems de ser efectivas para disminuir los valores de presin arterial, inducen la correccin de
otros factores de riesgo y reducen la incidencia de complicaciones cardiovasculares.
Las medidas higinico-dietticas deben ser implementadas en el tratamiento de todos los
hipertensos, por ser de bajo costo, no generar efectos colaterales indeseables y potenciar la
297

medicacin antihipertensiva. El efecto hipotensor se sostiene si las medidas se mantienen a largo
plazo. Su suspensin se acompaa de un rpido incremento de la presin arterial.
Modificaciones del estilo de vida

En los pacientes hipertensos es fundamental una anamnesis detallada acerca del estilo de
vida que lleva, e indicar las modificaciones que sean convenientes.
Se deber buscar que los cambios producidos se mantengan de por vida, ya que facilitarn un mejor control de la presin arterial, requiriendo menor dosis o nmero de frmacos
en los pacientes tratados.
Se trabajar en las siguientes reas:
- Incrementar la actividad fsica programada, de acuerdo al estado individual de cada paciente.
Se recomendar la prctica de ejercicio aerbico, durante 20 a 30 minutos, 4 a 5 veces por
semana. En determinados pacientes ser conveniente una evaluacin cardiolgica inicial,
para determinar la intensidad de actividad fsica a la que podrn ser sometidos.
- Se debern tomar las medidas adecuadas para prevenir o corregir el aumento de peso, particularmente en los pacientes que presentan adiposidad central.
- Estimular el abandono del hbito de fumar y la disminucin del consumo de alcohol, particularmente en determinadas poblaciones ..
- Tambin deber evitarse el tabaquismo pasivo.
Dietoterapia
El manejo de la alimentacin integral del paciente hipertenso es fundamental, debiendo ser

acompaada de una fuerte educacin alimentaria para reducir los riesgos de enfermedad coronaria o ateroesclertica.
Se deber implementar un rgimen con las siguientes caractersticas:
Hiposdico.
Con aporte calrico adecuado para la normalizacin del peso corporal.
- Aporte adecuado de K.
Estas pautas son tenidas en cuenta en la dieta DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension)
que resulta de eficacia antihipertensiva comprobada.
En los estudios que trabajaron este tipo de alimentacin se manej la base de un programa
isocalrico, en el cual todos los pacientes recibieron 3 gramos de sal por da, y se compar una
dieta rica en vegetales, frutas y lcteos descremados con una dieta con alto contenido en grasas.
Se enrolaron hipertensos limtrofes, un 60% de ellos de origen afroamericano. Los valores de la
presin arterial comenzaron a disminuir a partir de la segunda seman: :. ,< 1,; -uuvo as todo el
estudio (8 semanas). El grupo que incluy vegetales y frutas fue el que alcanz mayor descenso
tensional (- 5,5/- 3 mmHg) con la misma presin arterial en ambos grupos al inicio del estudio.
El cumplimiento de estos dos pilares del tratamiento, modificacin del estilo de ;ida y
dietoterapia, permitirn una reduccin de la presin sistlica de 5 a 10 mmHg, lo que equivale al
descenso promedio logrado con la monoterapia medicamentosa.
298
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL[CAPTULO
3,
5) Pacientes con hipertensin arterial]
Estrategias farmacolgicas
El manejo ser individual, valorizndose la idoneidad y responsabilidad del profesional
mdico, para decidir cundo tratar con frmacos y cules emplear inicialmente.
La eleccin del frmaco depende de varios factores, entre los cuales la experiencia previa
del paciente con otros frmacos antihipertensivos, el costo del tratamiento, y la presencia de
comorbilidades son elementos que debern considerarse.
Siempre ser necesario recordar al paciente que el tratamiento farmacolgico no reemplaza
a los cambios en el estilo de vida, y que si estos se producen no solo se logra disminuir el riesgo
cardiovascular, sino tambin a veces disminuir la dosis de los frmacos a administrar.
7) PROCESO
DEL CUIDADO NUTRICIONAL

En la poblacin hipertensa cobra importancia la valoracin nutricional, y dentro de ella la
valoracin antropomtrica, debido a la comprobacin ya analizada acerca de la relacin directa
del peso con los valores de la presin arterial.
Se implementarn indicadores antropomtricos especficos para determinar el componente
graso dentro de la composicin corporal, y la distribucin del mismo, cobrando importancia la
circunferencia de la cintura, la relacin cintura/cadera y el dimetro sagital.

Se perseguir como objetivos lograr normalizar los valores de la tensin arterial y disminuir
los factores de riesgo asociados.

Prescripcin dietoterpica
Se indicar un rgimen hiposdico, normo o hipocalrico (segn el peso corporal) y Preventivo de Factores de Riesgo Cardiovascular segn las normas ATP 111.
Caloras
Adecuado a la valoracin antropomtrica, siempre teniendo en cuenta de normalizar el
peso corporal.
Carbohidratos
Se preferir aumentar los complejos a travs de la seleccin de frutas y verduras, para buscar
un aumento de la fibra diettica y el potasio.
Protenas
Se manejarn segn la causa de la hipertensin arterial; en una hipertensin secundaria a una
enfermedad renal o cardaca se prescribir un aporte proteico adecuado a la patologa. Si l,,
hipertensin es primaria se podr manejar aproximadamente el 15% del VCT.
299

Grasas
Se buscar manejar las pautas ATP III, respetando el 30% del VCT, con control de las
grasas saturadas, colesterol y cidos grasos trans.

- Fsicos: normales si el rgimen es normocalrico, o bien adecuados a un plan hipocalrico.
- Qumicos: cobran importancia el sabor y aroma, los cuales deben ser spidos y aromticos
para incrementar el sabor de las preparaciones.
Se buscar concentrar las sustancias extractivas a travs de formas de preparacin que
acentan el sabor.
Se deber limitar el consumo de bebidas con alto aporte de cafena y medicamentos que la
contengan en los bebedores no habituales.
Valor vitamnico y mineral
Se deber contemplar especialmente el aporte de Na y K.
Na
= menos de 2500 mg/da (segn situacin)
K::: 4 a 5 g/da
La recomendacin de la American Heart Association acerca del consumo de sodio es no
pasar los 6 gramos de sal (cloruro de sodio) por da (2.400 miligramos de sodio).
El aporte de potasio deber ser menor en pacientes con diabetes, insuficiencia renal crnica, Insuficiencia cardaca, insuficiencia suprarrenal, y en aquellos medicados con IECA, ARA
II, antiinflamatorios no esteroides y diurticos ahorradores de potasio.
Al ser el potasio el principal catin intracelular, se encuentra altamente distribuido en los
alimentos, ya que es un componente esencial de todas las clulas vivas.
Las principales fuentes son los alimentos no procesados (durante la mayora de los mtodos
de procesamiento de los alimentos se tienden concentrar el sodio y a disminuir el potasio), en
especial las frutas, los vegetales, las legumbres y las carnes frescas.
..
Alimentos
Legumbres,
frutas desecadas,
chocolate
> 1.000
Espinaca, batata, papa,

frutas secas
1.000- 500
Otras frutas y verduras

Carnes, cereales, huevo
490 - 100
Lcteos, azcar
Fuente: Lpez, Surez, 2002.
300
Contenido en K (mg %)
< 100
Rgimen hiposdico
"Es el que provee menos de 2.500 mg de Na por da."
Se debe recordar que:

1 g ClNa contiene {
aoo mg Na
600 mg Cl
- Para saber la cantidad de Na (en g) presente en los gramos de CINa:

Multiplicar los g de ClNa por 0,4
- Para saber la cantidad de ClNa ( en g) que representa una cantidad determinada de Na:
Multiplicar los mg de Na por 0,25%
1 mEq de Na: 23 mg de Na
A veces la prescripcin del sodio se da en mEq de Na, mg de Na o g. de ClNa, pero
siempre para la realizacin del rgimen se debe hacer la conversin a mg de Na, ya que en
todas las tablas de composicin qumica de alimentos se presentan los valores en esta unidad
de medida. (Ver Anexo 1).
Niveles de restriccin de sodio

De acuerdo a su contenido en sodio, las dietas hiposdicas se pueden dividir en cuatro
categoras: severas, estrictas, moderadas y leves.
Clasificacin de dietas hiposdicas
Dieta
mgNa
mEqNa
Gramos CINa
Severa
200-500
10-20
0,5 - 1,25
Estricta
500- 1000
20-43
1,25 - 2,5
Moderada
1.000-1500
43 65
2,5-4
Leve
1.500- 2000
65-90
4-5
lngesta de sodio segn el tipo de alimentacin

El hombre primitivo, cuando fue vegetariano puro, tena una ingesta de sodio de aproximadamente 10 mEq diarios; en cambio los que fueron carnvoros por excelencia, elevaron
este consumo a 60 mEq/da.
Una dieta civilizada racional debera contener aproximadamente 85 mEq/da. Sin embargo,
si bien el consumo de sodio vara de una regin a otra, en promedio asciende hasta 260 mEq/da
en las "dietas occidentales civilizadas". Se sugiere a travs de estudios epidemiolgicos, que de
este alto sodio consumido, un 25 a 50% proviene de la sal de mesa agregada ya sea a la coccin
301

o a la preparacin lista; solo un 10% proviene del sodio natural contenido en los alimentos y el
valor restante provendra del sodio agregado por la industria, a los alimentos manufacturados
(como saborizante, conservante, estabilizante, espesante, etctera).
Consumo promedio de sodio segn tipo de alimentacin
Tipo de alimentacin
Consumo diario de sodio

mg de Na
g deCINa
mEq de Na
Vegetariana pura
10
110
0,6
Estrictamente carnvora
60
85
1.400
3,5
"Occidental racional o moderada"
2.000
"Occidentales civilizadas"
260
6.000
15
Posibilidades de ingreso de sodio al organismo

En general, son seis las diferentes posibilidades de ingreso de sodio al organismo:
l. Sal (de cocina o gruesa y de mesa o fina).
2. Alimentos "salados":
- Fiambres y embutidos.
- Alimentos en salmuera.
- Productos snacks.
- Caldos y sopas concentradas.
- Conservas.
Mariscos.
3. Sodio contenido naturalmente en los alimentos.
Segn el contenido natural de sodio en los alimentos, a estos se los clasifica en tres grupos:
con muy bajo, bajo a moderado y alto contenido en sodio.
4. Agua.
5. Aditivos utilizados por la industria alimenticia.
6. Compuestos utilizados por la industria farmacutica.
302
Clasificacin
~-
de Alimentos segn su contenido en Na

Alimentos
Contenido en Na
- Cereales y harinas.
- Vegetales y Frutas frescas.
-Aceites.
Muy bajo:
(< 40 rng %)
- Azcar y dulces caseros.

- Infusiones naturales.
- Panificados sisal, con levadura.
-Aguas con muy bajo tenor en sodio.
1
1
- Leche, Yogur y Crema de leche

- Carnes y Huevo.
Bajo y moderado:
(~ 40 mg %
v= 240 rng %}
Quesos con bajo contenido en Na.

- Vegetales ricos en Na.
(acelga, apio, achicoria, escarola,
espinaca, radicheta y remolacha).
- Aguas con bajo y alto tenor en sodio.
- Quesos de mesa o rallar
Alto:
(~ 240 rng %)
- Manteca y margarina.
- Productos de panificacin con sal.
- Agua Mineral Villavicencio Sport
Compuestos sdicos en los productos industrializados

En la elaboracin o el procesado y la conservacin de los productos industrializados se
utilizan diversos compuestos de sodio, con finalidades especficas:
Compuesto
Utilidad
Productos industrializados
Conservante
Condimentos, salsas, margarinas
Saborizantes
Gelatinas, golosinas, bebidas
Propionato sdico
Blanqueador
Productos congelados
Alginato de sodio
Suavizante
Benzoato sdico
Citrato sdico y
Glutamato monosd.ico
Bicarbonato de sodio
Mltiple
Helados, cremas y bebidas lcteas

Dulce de leche, medicamentos
Es importante leer las etiquetas de los productos alimenticios_ que se compran, ya

que no necesariamente un producto industrial debe ser "salado" para contener un aporte significativo de sodio.
En lo posible estos productos industrializados deben ser evitados ante la indicacin de
una dieta hiposdica estricta, ya que aporta "sodio oculto" a la alimentacin habitual.
303

Productos salados ''tipo snacks" con alto contenido en sodio
Producto
Palos de harina de maz con queso
750
3 D (tringulos de harina de maz)
1.160
Papas fritas clsicas o saborizadas
800
Palitos
800
Manes pelados
400
Galletitassaborizadas tipo Chipits
Contenido en Na (mg %)
1.250
Fuente: segn empresas elaboradoras.
Manejo de agua en los regmenes hiposdicos

Los pacientes sometidos a una rgimen hiposdico estricto, podrn consumir agua de red o
potable, previa consulta al Departamento de Sanidad Pblica de su zona de residencia, sobre el
contenido en sodio del abastecimiento local de agua. Si el contenido es superior a las 40 partes por
milln (40 mg Na/1), se deber seleccionar aguas comerciales con muy bajo contenido en Na.
Una determinada agua mineral es considerada salina cuando el aporte de cloruro de sodio
supera los 0,6 gil (240 mg Na/1).
Contenido en sodio de las aguas comerciales
Tipo de agua
Muy Bajo contenidoen Na
Eviam
.Dasani
Eco de los Andes
Glaciar
Contenido mineral (mg/1)

Na
6,5
10,0
10,0
10,0
Ca
Mg
80,0
s/d
30,0
40,0
26,0
5
3,0
4,0
27,0
51,5
39,2
25,0
21,0
19,0
160,0
13,5
25,9
7,0
5,2
40,8
15,0
13,0
12,0
60,0
4,5
23,6
Bajo a Alto contenidoen Na

Ivess
Nestl Pureza Vital
Villavicencio
Cellier
Bell's
Villa del Sur
Ser
Sierra de los Padres
Villavicencio Sport
Fuente: Segn empresas embotelladoras.
304
55,0
79,6
128,0
134,0
153,0
164,0
164,0
205,0
274,0
1
1
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRJONAL [CAPTULO 3, 5) Pacientes con hipertensin arterial]
Manejo de sales en los regmenes hiposdicos

"La prescripcin de Na no es un objetivo a cumplir, sino un tope de manejo."
Se recomienda mantenerse por debajo del valor prescripto, teniendo en cuenta que la
distribucin de la alimentacin se har por porciones, no pudiendo establecerse con precisin los gramos de alimentos aportados; y por otro lado para prever posibles transgresiones por parte del paciente.
Es conveniente, que al confeccionar los regmenes hiposdicos, se seleccionen los alimentos, de manera tal que la suma de su contenido en
Na sea inferior a la cantidad prescripta en por lo menos un 10%.
Cuando la prescripcin del rgimen es amplia, este margen es mayor y permite utilizar ClNa
como condimento en las preparaciones. La cantidad a utilizar debe ser calculada en funcin al
aporte de sodio de la sal seleccionada dentro de los diferentes tipos disponibles en el mercado.
Tipos de sales disponibles en el mercado
Tipo de sal
Dietticas
Modificadas
Sellos
Caracterstica
Sin sodio
Con bajo sodio
Sal comn
dosificada
Nombre comercial
%Na+
%CINa
Na(mg/g sal)
Cosalt
Eugusal
Genser diettica
Saludable
Argendiet sabor ajo
100
100
100
100
100
o
o
o
o
Dharem Singh, natural

o saborizada
100
66
33
131
Dos Anclas light

Dos Anclas light, especiaso hierbas
o
o
o
1
1
1
!
1
70
30
Sal marina lquida
75
25
98
Celusal light
Genser Regular
Genser Light
Genser sport
Genser condimentada
finas hierbas
66
66
33
33
50
57
130
131
184
224
70
30
114
100
400
Preparado
Magistral
50
43
122
!
1
1
1
Fuente: segn empresas elaboradoras.
305
Sales dietticas
Son libres de ClNa, a base de ClK o ClNH4. Si bien no aportan nada de Na, no pueden ser
utilizadas en todas las patologas.
Para seleccionar sales de potasio, se debe asegurar que exista buena diuresis y que no haya
compromiso renal. Para usar sales de amonio no debe existir compromiso heptico.
Sales modificadas
Son sales con menor contenido de ClNa. La sal Genser se presenta en sobres de 1 g y
salero, en cambio, Dos Anclas Light, Celusal Light, Genser Light y Genser Sport, slo en
salero, lo cual puede dificultar su dosificacin. Lo mismo sucede con la sal marina, que se
presenta en forma lquida.
Las sales modificadas que aportan aproximadamente un 70% menos de Na, presentan la
siguiente composicin:
- 1/3 ClNa (33% = 330 mg CINa) }
1 g Sal modificada=
- 2 /3 ClK ( 66 o/co= 660 mg C]K)
132 mg Na
Las sales modificadas que aportan aproximadamente un 50% menos de Na, presentan la
siguiente composicin:
- 1/2 ClNa (50% = 500 mg ClNa) }
_ 1/2 ClK (50% = SOO mg CIK)
1 g Sal modificada= 180/200 mg Na
Sellos comerciales
Los sellos comerciales son ClNa dosificado. Natrium se presenta en sellos de 0,5 g de
C]Na y viene ranurado para poder ser fraccionado en dos cuartos.
Tanto las sales dietticas, las modificadas, como los sellos, deben. ser utilizadas en la
comida ya servida, ya sea para no modificar su sabor por calor en el caso de las dietticas o
modificadas, como para no desperdiciar durante la coccin, en el caso de los sellos.
Si existe poco margen de manejo, por lo cual deben ser utilizadas en baja cantidad, se
debern usar en aquellos alimentos que lo necesitan perentoriamente (caso de papas y pastas).
Se debe reservar el ClNa para los alimentos ms inspidos, siguiendo un orden de manejo:
agregar en las ltimas preparaciones, debido al fenmeno de persistencia de las sensaciones
gustativas. Se deben adecuar las preparaciones en orden creciente de sabor y aroma.
Formas de preparacin en los regmenes hiposdicos

Se debe tratar de resaltar los sabores propios de los alimentos y acentuar el uso de otros
saborizantes o condimentos exentos de sodio.
La coccin al vapor permite conservar mejor el gusto de los alimentos. que otras
formas de coccin, por ejemplo el hervido, donde una gran parte de los nutrientes pasan al
agua de ebullicin. Sin embargo este ltimo mtodo ser el indicado cuando lo que nos
interesa es disminuir el contenido en sodio u otros micronutrientes, gue forman parte del
306
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONA.L[CAPTULO 3, 5) Pacientes con hipertensin arterial]
alimento; para ello el alimento que se someter a ebullicin se incorporar al agua fra, de
manera de aumentar esta prdida.
Es importante que los alimentos tengan buena presencia, que los platos sean coloridos y
vistosos, de manera de estimular el apetito y permitir que se saboreen alimentos ms sabrosos.
Vista la elevada proporcin de pacientes que abandonan el tratamiento por diferentes causas,
se considera "tratamiento efectivo" a aqul que el paciente sostiene a lo largo de aos.
En presencia de diabetes, enfermedad renal con microproteinuria, o macroproteinuria, u
otra condicin de alto riesgo, los valores objetivos de los niveles de la tensin arterial deben ser
menores, pudiendo por ende, indicarse el tratamiento farmacolgico ms tempranamente.
Objetivo del tratamiento antihipertensivo en diferentes poblaciones
Situacin
Objetivo de la PA (mmHg)
Pacientes con riesgo alto o

muy alto de ECV
< 130/80
Diabetes
< 130/80
Insuficiencia renal
< 130/80
'1
Insuficiencia renal con

proteinuria > 1 g/24 horas
< 12sns
Ancianos
< 140/90
Fuente: Guas Europeas, 2007.
Los objetivos teraputicos fijados para cada paciente se deben alcanzar de manera gradual y
progresiva. Una vez logrado los valores deseados, se los debe tratar de mantener en el tiempo con
control mdico peridico.
Periodicidad de los controles

Los pacientes deben retomar a la consulta para seguimiento y ajuste de tratamiento hasta que
se adquiera la meta de valores de presin arterial.
Se deben instaurar controles ms frecuentes para hipertensin secundaria o con comorbilidades.
Se debe controlar la kalemia y creatinina 1 a 2 veces al ao.
Una vez que se obtiene la meta de los valores y se logra estabilizar, se deben planear
visitas de control cada 3 a 6 meses. S hay diabetes o insuficiencia cardaca los controles
deben ser" ms frecuentes.
Adherencia a la dieta hiposdica
Luego de 2 a 4 meses de restriccin en la sal, el gusto por ella disminuye y los pacientes se
acostumbran a comer sin sal.
"Un hbito que fue aprendido puede ser reeducado."
307
y Mara Ins Somoza
Sin embargo, desafortunadamente, la experiencia ha demostrado que establecer recomendaciones para disminuir el sodio en la dieta es mucho ms sencillo que lograr su implementacin.
Un~ forma de determinar el cumplimiento de la dieta hiposdica por parte del paciente, es
por medio del control del ionograma en orina de 24 horas.
Cmo se obtiene?
Los mEq de Na/24 hs que se eliminan por orina se dividen por el factor 17 y as se obtienen
los gramos de sal que el paciente consumi en un da.
Por ejemplo si el Na urinario es de 56 mEq/1 y la diuresis es de 2100 mI en 24 horas.
El clculo es:
(56 X 2, 1) J 17 = 6,9 g de sal conswnidos en 24 horas
Consenso de HTA-Sociedad Argentina de Cardiologa (SAC) 2007

- Control del peso corporal (con los puntos de cortes habituales del IMC y de CC).
Reduccin en el consumo de sodio ( < 5,5 g de sal diarios).
- Aumento en el consumo de potasio (4 a 5 g diarios). No se recomienda usar
suplementos.
- Dieta DASH.
-Actividad fsica aerbica peridica (30 a 45 minutos de 4 a 6 veces por semana).
- Supresin del tabaquismo.
- Disminucin del consumo de alcohol (hasta 2 vasos para los varones y hasta 1 vaso
para las mujeres).
308
Barker, D. J. P., Osmond, C., Golding, J., Kuh, D., Wadsworth, M. E. J.: "Growth in tero,
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309
6. Cuidadonutricionalen insuficienciacardaca congestiva

La i-rsuficiencia cardaca congestiva (ICC) est caracterizada por la prdida de las clulas
miocrdicas funcionantes luego de una injuria al miocardio, la cual puede deberse a un infarto
agudo de miocardio, a toxinas (alcohol o drogas citotxicas), infeccin viral o bacteriana o
estrs cardiovascular prolongado por hipertensin arterial o enfermedad valvular ..
Para compensar la prdida de clulas miocrdicas, se activan mecanismos neurohormonales
y hemodinmicos para mejorar la fuerza contrctil del msculo cardaco y preservar la funcin
cardaca. Sin embargo, la debilidad progresiva del miocardio, hace que este sea incapaz de
mantener una adecuada circulacin. Este disbalance en los fluidos, causa edema, especialmente
edema pulmonar, el cual a su vez produce disnea o dificultad respiratoria.
Debido al descenso del gasto cardaco hay: hipermetabolismo e incapacidad para absorber
los nutrientes de manera eficiente.

1) Restablecer la estabilidad hemodinmica.
2) Eliminar o reducir el edema.
3) Evitar la elevacin y distensin del diafragma, pues se reduce la capacidad vital miocrdica.
4) Mantener el peso lo ms cercano al ideal para disminuir la necesidad de oxgeno y las demandas tisulares de nutrientes.
5) Replecionar la masa magra si es necesario.
6) Limitar los estimulantes cardacos.
7) Prevenir la caquexia cardaca, la hipotensin arterial, la anorexia, las nuseas y vmitos.

8) Corregir los dficits nutricionales.
El tratamiento de la ICC abarca el tratamiento mdico-farmacolgico y el tratamiento nutrcional.
El tratamiento mdico incluye la oxigenoterapia, la disminucin de la actividad fsica y
la indicacin de:
1) agentes diurticos para controlar la congestin de fluidos en los pulmones.
2) digitlicos para favorecer la contractilidad del msculo cardaco.
Los diurticos derivados de la thiazida y de la furosemida disminuyen el potasio y el
magnesio sricos. La spironolactona es un diurtico ahorrador de potasio.
Los digitlicos aumentan la excrecin urinaria de potasio, producen diarrea y anorexia.
Otras drogas utilizadas son:
Los anticoagulantes (disminuir la ingesta de vegetales tales como berro, brcoli, espinaca,
acelga y nabiza a 1 porcin diaria 3 veces por semana). Y los antihipertensivos como hidralazina
que aumentan la excrecin urinaria de vitamina B6, por lo cual se debe suplementar.
310
LINEAMIENTOS PARA EL CUI.DADONUTRICIONAL [CAPTULO
3.
6) Insuficiencia cardaca congestiva]
Detoterapa
El tratamiento nutricional comprende:
l. Determinacin de un VCT adecuado para normalizar el peso corporal.
2. Implementar un rgimen hiposdico.
3. Manejar la consistencia y el fraccionamiento adecuado.
4. Controlar el aporte adecuado de potasio y magnesio.

Rgimen hiposdico severo a estricto, norma, hipo o hipercalrico (segn el peso corporal)
y adecuado gstrico.
Fsicos
Consistencia: de fcil desmoronamiento a nivel gstrico. Alimentos y preparaciones suaves,
blandas, que requieran poca masticacin.
Temperatura: templada, evitar las temperaturas extremas que producen congestin de mucosa
gstrica y por ende disnea.
Fraccionamiento: aumentado con el objetivo de disminuir el volumen de las porciones. Se manejarn 4 comidas y 2 o ms colaciones.
En pacientes con edema refractario puede estar indicada la restriccin hdrica: se manejarn
0,5 mi de lquidos/Kcal./da.
Residuos: modificados por coccin y subdivisin. Aporte de fibra diettica soluble de acuerdo a
tolerancia. Evitar la constipacin. Disminuir el tejido conectivo interfibrilar.
Qumicos
Sabor y aroma: spido, agradable, con especias y aderezos sin sal.
Sodio: 500 mg al comienzo y luego progresar a 1.000 mg con la remisin del edema.
Potasio y Magnesio: segn tipo de diurtico indicado monitorear balance.
Evitar la cafena y el alcohol.
Evitar los alimentos que produzcan distensin (formadores de gas).
Si hay restriccin hdrica, distribuir los lquidos adecuadamente, evitar los alimentos y las
.preparaciones con exceso de agua, tales como: infusiones, yogures, caldos, sopas, gelatinas,
sorbetes, guisos, cazuelas, compotas, etctera.
311
Axelsson, K. y cols.: "Eating problems and Nutritional Status during Hospital Stay of Patients
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312
LINEAMIENTOS
3, 7) Cuidado
ruuricional en infarto agudo ... ]
7. Cuidado nutricionalen infarto agudo de miocardio

El infarto agudo de miocardio (IAM) es la necrosis del msculo cardaco causada por el
aporte inadecuado de oxgeno a la clula miocrdica.
El tratamiento inicial del IAM o del ataque cardaco, comprende la indicacin de analgsicos
para aliviar el dolor, oxigenoterapia y reposicin de fluidos endovenosos para controlar el shock.
Tambin se utilizan: lidocana, que es una droga antiarrtmica, para reducir el riesgo de la
fibrilacin ventricular, diurticos para evitar el edema pulmonar y beta bloqueantes para disminuir la fuerza y la velocidad de la frecuencia cardaca y evitar el dao cardaco mayor.
En centros cardacos de alta complejidad, se utilizan drogas trombolticas (estreptoquinasa)
que disuelven los cogulos, especialmente los localizados en arterias cardaca o pulmonar y
permiten la reperfusin de las mismas.

1) Promover el reposo cardaco.
2) Evitar los alimentos y preparaciones que produzcan distensin.
3) Prevenir las arritmias administrando las comidas a la temperatura corporal.

4) Evitar la constipacin y las flatulencias.
5) Evitar la cafena.
6) Reducir el sobrepeso u obesidad y controlar las dislipidemias.
Planificacin de las Estrategias

La dietoterapia se enfoca en 3 etapas
aguda
subaguda
{
de rehabilitacin
Etapa aguda
Inicialmente, se indica dieta lquida restringida con moderado contenido de sodio, con el
objetivo de promover el reposo cardaco, y reducir al mnimo el riesgo de aspiracin por vmitos.
En esta etapa puede haber necesidad de restringir la ingesta de lquidos de acuerdo a balance.
Etapa subaguda
En esta etapa que dura entre 2 y 7 das, no se cubre el VCT para evitar la sobrecarga
cardaca.
Se indica un plan de alimentacin de 1.000 a 1.200 Kcal., de fcil desmoronamiento gstrico, de volumen reducido y fraccionado en 6 ingestas, con residuos modificados en progresin e
hiposdico moderado.
Se evitan la cafena y los alimentos formadores de gas. Se evitan las temperaturas extremas.
313
Etapade rehabilitacin
Se inicia en el perodo final de internacin y contina cuando el paciente es dado de alta.
El objetivo bsico es el de realizar prevencin secundaria de los factores de riesgo cardiovascular y la modificacin del estilo de vida.
Se comienza a implementar el plan de alimentacin de la American Heart Asociation
(Fase I y 11).
Clculo del agua en insuficiencia cardaca

Mientras que en una dieta normal se debe proveer 1 a 1,5 ml. de agua/Kcal, y aproximadamente 2.000 a 3.000 ml/da, en un cardaco se reduce esta cifra a 0,5 ml/Kcal y no ms de 1.000
a 1.500 ml de agua/da.
Es fundamental vigilar mucho la volemia.
Algunos alimentos que son slidos a la temperatura ambiente, se lican a la temperatura
orgnica. A este efecto las gelatinas deben considerarse como un 100% de agua, las cremas y
yogures como un 75%, los helados de fruta como un 50% y los de crema como un 33%.
Los nutrientes deben aportarse en el menor volumen lquido posible. Si el paciente recibe
alimentacin enteral se deber manejar una DC lo ms cercana posible a 2.
314
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADONUTRICIONAL(CAPTULO
3, 8) Cirugia cardaca y trasplante cardaco]
8. Cuidado nutrlclonal en cirugacardaca
r trasplantecardaco
Los potenciales candidatos a trasplante cardaco son aquellos pacientes portadores de enfermedad cardaca terminal que no responden a tratamientos mdicos y/o quirrgicos convencionales y que tienen un mal pronstico y una calidad de vida deteriorada.
Las etapas del trasplante son:
pretrasplante;
- postrasplante inmediato;
- postrasplante tardo;
OBJETIVOS DEL PRETRASPLANTE
- Normalizar el funcionamiento cardaco y prevenir la morbimortalidad.

- Mantener o mejorar el estado nutricional. Favorecer la replecin de la masa magra.
- Mantener un balance hdrico adecuado.
Plan de alimentacin hiposdico severo a estricto, adecuado en caloras de acuerdo a la
valoracin nutricional.
Es importante eri estos paciente, realizar una evaluacin nutricional adecuada.
Se presenta a continuacin un ejemplo de cuestionario de valoracin nutricional del paciente candidato a trasplante cardaco:
315

Evaluacin objetiva en pacientes candidatos a trasplantes cardacos
Diagnstico:
Edad:.................
.
Sexo:
--------------------------1. Parmetros antropomtricos:

Talla:
.
Peso actual:
Peso usual:
Peso deseable:
Presencia de ascitis o edemas: s:
no:
.
Peso seco estimado:
.
Cambio de peso:
s:................ no:
.
Cambios de peso en los ltimos 6 meses: s:
no:
Cambios de peso en las ultimas 2 semanas: s:
no:
Porcentaje de prdida de peso en los ltimos 6 meses:
..
Pliegue tricipital:
Circunferencia braquial:
Circunferencia muscular del brazo:
.
.
.
.
--------------------------
2. Sntomas gastrointestinales que persisten por mas de 2 semanas:

Vmitos:
Esteatorrea:
Anorexia:
Acidez gstrica:
Diarrea:
Cambios en el gusto:
Distensin:
.
.
---------------------------~
3. Capacidad funcional:
Sin disfuncin (realiza las actividades habituales)...
Disfuncin y semanas de duracin de la misma......
Disminucin en la capacidad de trabajo.................
Deambula pero no trabaja
,...........
Reposo absoluto
I
1
O
O
O
O
--------------------------
4. Patologas asociadas que incrementen los requerimientos nutricionales:
5. Laboratorio:
Albmina:
Transferrina:
Hemograma completo
Hepatograma completo
Nitrgeno ureico urinario
.
.
.
.
.
----------------
6. Medicacin:
Sodio Plas.:
Potasio Plas.:
Calcio Plas.:
Magnesio Plas.:
PC02:
,......--
__
_...,.
--------------------------~
7. Historia Alimentaria:
Recordatorio Alimentario de 24 horas.
Alergias alimentarias.
lngesta de suplementos dietarios/ vitamnico-minerales.
316
.
.
.
.
.
......,._
,
1
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADONUTRICIONAL(CAPTULO3, 8) Ciruga cardaca y trasplante cardaco]
Esta informacin se cotejar con la evaluacin subjetiva del paciente, lo cual permitir
arribar al diagnstico del estado nutricional del paciente en lista de espera para el trasplante.

Aporte calrico de acuerdo a valoracin nutricional. Agregar al requerimiento estimado un
30% por ciruga mayor.
Protenas: 1 a 1,5 g / Kg peso/ da.
Carbohidratos: 50% a 60% del VCT.
Grasas: 30% del VCT.
Vitaminas y minerales: duplicar las RDA para cubrir las necesidades aumentadas por estrs,
prdidas por malabsorcin e hipercatabolismo.
El sodio se indica de 500 a 1.000 mg I da.
Evitar el alcohol y la cafena.
El rgimen ser fraccionado en 6 ms comidas.
Si la ingesta esta disminuida por anorexia, se debe plantear un soporte nutricional por va
enteral con una frmula de densidad calrica cercana a 2.
Objetivos del postrasplante inmediato

- Prevenir las infecciones y la sepsis.
- Disminuir el potencial rechazo del injerto.
- Prevenir las complicaciones, como hipertensin arterial, falla renal o heptica y diabetes.
- Promover la adecuada cicatrizacin quirrgica, prevenir las dehiscencias.
- Evitar la desnutricin intrahospitalaria.
Se manejar un Plan de Alimentacin que no difiere de otros posoperatorios, pero siempre
adems, tener en cuenta los objetivos.
El rgimen deber ser microbiolgicamente seguro.
Objetivos del postrasplante alejado

Evitar o retardar la aparicin de la enfermedad coronaria arteriosclertica avanzada.
- Controlar los efectos colaterales de las drogas administradas: fundamentalmente los inmunosupresores, que afectan el balance de fluidos y de nitrgeno; y los esteroides que afectan los
niveles de sodio y potasio.
- Indicar un plan de alimentacin seguro desde el punto de vista microbiolgico, y cuidando los
lineamientos del ATP III.
317

Cuidados postras plante en relacin a la manipulacin de alimentos
- Lavarse las manos con agua caliente y jabn antes de comenzar a preparar los alimentos y
despus de cualquier interrupcin durante la preparacin.
- Si se ha estado preparando alimentos crudos, tales como carnes, verduras o frutas, se deber
lavar nuevamente las manos, antes de manipulear alimentos ya cocidos.
- No utilizar tablas de picar de madera (se aconsejan las de tefln o plstico) y si fuera posible
tener una para carnes y otra para vegetales y frutas.
- Evitar el contacto de alimentos crudos con cocidos. Se puede producir una contaminacin
cruzada, ya sea por los alimentos entre s, o por usar los mismos utensilios en su preparacin.
- Controlar la fecha de elaboracin y de vencimiento de los alimentos y productos alimenticios.
- Mantener la higiene estricta del lugar donde se preparan los alimentos, as como tambin de
la vajilla que se utiliza, los utensilios para preparar y los trapos de rejilla, paos y repasadores, los cuales deben ser cambiados cada da y perfectamente lavados con detergente o
lavandina segn el caso.
- Utilizar agua segura. Si existen dudas sobre su pureza, se deber hervir antes de usar o
desinfectarla con el agregado de 3 gotitas de lavandina por litro de agua.
- No indicar el consumo de alimentos crudos, tales como verduras, hortalizas y frutas, huevos
como tal o en preparaciones donde se encuentra poco cocido. al igual que las carnes.
- Solo se deben usar las leches pasteurizadas o esterilizadas.
- El descongelamiento de alimentos se debe hacer en la heladera, en los estantes inferiores,
lejos de los alimentos cocidos, entre 4 e y 6 C.
Nunca se debe descongelar a temperatura ambiente o debajo del chorro de agua caliente.
- No dejar los alimentos cocidos a temperatura ambiente. Si no se van a consumir en el
momento, deben ser refrigerados o congelados en porciones pequeas.
- No es aconsejable guardar en la heladera comidas elaboradas por ms de 24 horas.
318
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [APTULO
3,
9) Sndrome metablico]
9. Cuidado nutricionalen sndrome metablico
1)
INTRODUCCIN
La localizacin de la grasa en el cuerpo humano reviste importancia decisiva en el riesgo

metab6lico y vascular.
El endocrinlogo Jean Vague en 1947 seal las diferencias entre dos tipos de obesidad
(androide y ginoide) determinadas fundamentalmente por los esteroides sexuales y adrenales.
Segn esta distribucin grasa, C. Bouchard y cols. clasificaron a la obesidad en 4 tipos:
Tipo de Obesidad
Tipo 1
Denominacin
Localizacin exceso de grasa

Por todo el cuerpo
Difusr
Tipo2
Andro.de
Central o troncoabdominal
Tipo3
Visceral o visceroportal
Abdominovi sceral
Tipo4
Femoroltea
Ginoide
La importancia de la ubicacin del tejido adiposo radica en la variacin de la velocidad y el comportamiento con que los diferentes tejidos reciben a los cidos grasos liberados por el tejido adiposo.
Desde el punto de vista metablico, el tejido adiposo visceral es considerado como el
ms activo, por un lado por la mayor respuesta a los estmulos lipolticos y lipognicos, y
adems por la mayor concentracin de receptores B adrenrgicos y la disminucin de los
receptores insulnicos en sus adipocitos.
El recambio de cidos grasos es ms rpido en la grasa visceral cuyos cidos grasos
llegan al hgado en primer lugar (van directamente al sistema venoso portal). En cambio, la
grasa perifrica los vierte ms lentamente y a la circulacin general o sistmica, llegando
primeramente al tejido muscular.
Obesidad central
Acumulacin de TGn depsitos centrales
Aumento de AGL
Cuando el tejido graso visceral se encuentra aumentado, los cidos grasos libres llegan
directamente al hgado, ocasionando una repercusin metablica y clnica: se produce una disminuci6n del clearance heptico de insulina (el hgado normalmente metaboliza alrededor del 50%
de la insulina que llega desde el pncreas, pero los cidos grasos libres bloquean esta funcin)
319

conjuntamente con un aumento de la gluconeognesis y de la sntesis de los triglicridos. Estas
alteraciones metablicas actan como disparadoras de los siguientes cambios clnicos: hiperglucemia, dislipemia e hiperinsulinismo.
La obesidad en cualquiera de sus formas, da origen al desarrollo de la hipersecrecin de
insulina con hiperinsulinemia, atribuida en gran medida al aumento de los cidos grasos libres.
Pero especficamente las formas centrales de obesidad, especialmente la visceral, agrega factores para que progresivamente se genere un cuadro de resistencia a la insulina.
Se ha demostrado que esta insulinorresistencia es el principal mecanismo patognico que
asocia a la Obesidad con la Diabetes tipo 2.
El sobrepeso puede disminuir la sensibilidad a la insulina aproximadamente en un 23% y la
obesidad visceral, reducirla en un 55% o ms.
Insulinorresistencia
Se define insulinorresistencia al estado en el que se requieren cantidades anormalmente
mayores de insulina, para provocar una respuesta cuantitativamente normal.
Hay una anormalidad en la captacin, metabolismo o almacenamiento de la glucosa como
consecuencia de la resistencia a los efectos de la insulina, por trastornos de la seal de la hormona.
Hay una accin disminuida de la insulina en sus rganos blancos, especialmente adiposo,
muscular y heptico, y por consiguiente un impedimento en la captacin celular de la glucosa.
Ante la situacin de insulinorresistencia, en un intento por mantener la homestasis glucdica, se produce una hiperinsulinemia como respuesta compensadora. Sin embargo la misma se
acompaa de trastornos en el ritmo secretorio, ocasionando contrarregulacin debida a la disminucin de la expresin del receptor de la insulina lo que a su vez puede llevar a una ulterior
disminucin de la insulinosensibilidad. Este hiperinsulinisrno, que en general en los obesos
viscerales aumenta entre 2 a 4 veces, representa el costo de mantener la normoglucemia en los
sujetos insulinorresistentes.
I nsulinorresistencia
Hiperinsulinemia
Intolerancia a la glucosa
En el origen de la insulinorresistencia intervienen factores genticos y ambientales o adquiridos, siendo la obesidad la causa ms frecuente de la insulinorresistencia adquirida.
La alimentacin produce hiperinsulinemia que promueve la acumulacin perifrica de la
grasa y al mismo tiempo tiende a suprimir la ingesta, interviniendo de este modo, en la regulacin central del apetito. De acuerdo a esto, cualquier reduccin en la accin de la insulina,
disminuye la saciedad y estimula la ingesta, pudiendo ser la insulinorresistencia la causante del
apetito y la ganancia de peso ..
Frecuentemente la insulinorresistencia constituye el nexo en la transicin de la obesidad haca
la diabetes. Las estadsticas demuestran que aproximadamente del 60% al 80% de los diabticos
tipo 2 son obesos. A su vez, en las personas con IMC de 35 Kg/m2 o ms, hay 80 veces ms riesgo
320
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL [CAPTULO
3,
de diabetes tipo 2 que en aquellos con IMC menor a 23 Kg/m2. Se sospecha que la insulinorresistencia precede en varios aos a la disfuncin de las clulas beta, por lo cual el diagnstico de la
Diabetes Mellitus debera hacerse precozmente, dando preferencia a los dos ajes de insulinernia y la
respuesta insulnica con carga posprandial de glucosa (75 g). Varios estudios prospectivos demuestran cmo la insulinorresistencia es un buen predictor de una futura diabetes tipo 2.
Pocos sujetos en riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular o diabetes tipo 2, presentan
solo un factor de riesgo; por lo general, en un individuo se renen diversas anormalidades hemodinmicas y metablicas. Varias combinaciones de estos factores han recibido el nombre de sndrome
X o sndrome metablico. Pero dado que la resistencia a la captacin de glucosa, estimulada por la
insulina pareciera ser un mecanismo primario subyacente a estas anormalidades, el trmino recomendado actualmente es Sndrome de insulinorresistencia o Sndrome de resistencia a la insulina.
Este es definido como la ocurrencia concomitante de hiperinsulinemia, dislipemia e hipertensin.
Reaven impuso este conocimiento, definiendo al Sndrome Metablico o de Insulinorresistencia como una serie de enfermedades metablicas que se agrupan en un sndrome, teniendo como factor comn la insulinorresistencia y como consecuencia el aumento significativo
del riesgo de enfermedad cardiovascular.
lnsulinorresistenciay sobrepeso u obesidad

La sensibilidad celular a la insulina disminuye progresivamente con el incremento del
IMC, aunque solo lo hace de manera significativa cuando este alcanza un valor de 27 Kg/rrr'. En
un estudio multicntrico (KIHD: Estudio de Factores de Riesgo de Enfermedad Cardaca Isqumica de Kuopio en Finlandia) se observ cmo el incremento de peso en el orden del 5% por
sobre el declarado a los 20 aos, estaba asociado con un riesgo casi un 20% mayor de sndrome
de resistencia a la insulina a una edad mediana promedio de 53 aos.
La probabilidad de desarrollar hacia la edad madura las anormalidades hemodinmicas y
metablicas que caracterizan al sndrome de resistencia a la insulina, resultaron tanto mayores
cuanto mayor fue el incremento de peso en los 30 aos precedentes.
Obesidad visceral
Sndrome de insulinorresistencia
I nsulinorresistencia
Hiperinsulinemia
Hipertensin
Dislipidemia
Enfermedad vascular
321
lnsulinorresistencia e hipertensin arterial

La insulinorresistencia y/o el hiperinsulinismo disparan mecanismos hipertensivos como la
alteracin funcional de las bombas de la membrana celular, aumento de la actividad del sistema
simptico y activacin del sistema renina-angiotensina (aumento de la reabsorcin renal de sodio
y agua con el consecuente aumento del volumen intravascular).
Esta asociacin entre la presin arterial y los niveles de insulina se produce con independencia
del peso corporal. Aproximadamente el 50% de los hipertensos presentan insulinorresistencia,
El aumento de la tensin arterial, a su vez, es un factor agresivo para la pared arterial y
repercute especialmente sobre las arterias cerebrales.
Insulinorresistenciay dislipidemias
La obesidad y la insulinorresistencia no producen modificaciones significativas en las cifras
del colesterol total y de la fraccin LDL-colesterol. S en cambio, la tpica dislipoproteinemia
consecuente de la grasa visceral, se caracteriza por un aumento de triglicridos, disminucin de
la fraccin HDL-colesterol y alteraciones cualitativas de las LDL, las cuales son ms pequeas.
densas y oxidables, lo que eleva el potencial aterognico y en ocasiones el aumento de la apolipoprotena B. Esta es de alto poder aterognico, por lo cual es recomendable dosarla, cuando
existen antecedentes y presencia de otros factores agresivos de la pared arterial.
Insulinorresistencia y enfermedad vascular _ ,

El hiperinsulinismo y el exceso de triglicridos circulantes. actan sobre el endotelio arterial, disminuyen la fibrinlsis y predisponen en forma aguda a la trombognesis y en forma
crnica a la ateroesclerosis.
Diagnstico del sndrome de insulinorresistencia

El sndrome de insulinorresistencia no siempre presenta una manifestacin clnica. En ocasiones puede ser sospechado a travs del interrogatorio clnico o por examen fsico, buscando la
acantosis nigricans el cual es un signo clnico del hiperinsulinismo caracterizado por la hiperqueratosis y la hiperpigmentacin de la piel en los pliegues y en las zonas de roce. Sin embargo los
datos concluyentes los proporcionan valores de laboratorio.
2) DIAGNSTICO
DE INSULINORRESISTENCIA
Mtodos prcticos para diagnosticar la insulinorresistencia

Mtodo
Insulina basal
Insulina tras carga de glucosa
ndice HOMA-R
ndice de Legro (G I 1)
322
Punto de corte
20mU/ml
< lOOMu/ml
2,5
4,5
1
1
3,
Una insulina basal superior a 20 mU/dl o poscarga glcida de 100 mU/dl o mayor, deben
hacer presuponer insulinorresistencia.
La insulinorresistencia puede ser evaluada a travs de mtodos donde se relaciona la glucemia en ayunas con la insulinemia.
a) ndice
HOMA-R (Homeostatic ModelAssessment)
En normales este ndice est alrededor de 1,25 pero en los obesos el valor puede hasta
triplicarse (promedio 3,9).
Valores superiores a 2,5 hablan de resistencia a la insulina.
GL (ms/1)/18 x I (mU/ml)
HOMA-R
= --------22,5
Siendo:
GL: glucemia en ayunas
I: insulinemia basal
b) ndice de Legro (G / 1)
Valores superiores a 4,5 hablan de resistencia a la insulina.
GL (mg/dl)
Gil=----I (mU/ml)
Siendo:
GL: glucemia en ayunas.
1: insulinemia basal.
En la deteccin del sndrome metablico o de resistencia a la insulina, se ven involucrados
factores de origen lipdicos y no lipdicos de origen metablico:
- Obesidad en sus formas centrales, especialmente la visceral (medida por la circunferencia de la
cintura).
- Hiperinsulinernia y resistencia a la insulina.

- Glucemia en ayunas alterada, Tolerancia a la glucosa alterada o diabetes tipo 2.
- Dislipemias: hipertrigliceridemia y HDL disminuido.
- Hipertensin arterial,
- Alteraciones de la homestasis, fibrinlisis y coagulacin arterial.
A los fines del ATP 111, el diagnstico del sndrome metablico o de insulinorresistencia
se hace cuando se presentan 3 o ms de estos factores, evaluados a travs de los siguientes
niveles definitorios:
323

Parmetro
Circunferencia de la cintura
Tensin arterial
3) DEFINICIN
Nivel definitorio
Fem.: >88cm
Masc.: > 102 cm
Sist.: ~ 130 mm Hg
Dias.t: ~ 85 mm Hg
Glucemia basal (no DBT)
~ 110 mg/dl
Trigliceridemia
~ 150mg(dl
HDL-Colesterol
Mase.: < 40 mg/dl

Fem.: < 50 mg,'dl
CLNICA DEL SNDROME METABLICO
SEGN DIFERENTES ORGANISMOS
Pocos sujetos en riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular o diabetes tipo 2, presentan solo un factor de riesgo; por lo general, en un individuo se renen diversas anormalidades
hemodinmcas y metablicas. Varias combinaciones de estos factores han recibido el nombre de
sndrome X o Sndrome Metablico (SM). Pero dado que la resistencia a la captacin de glucosa,
estimulada por la insulina pareciera ser un mecanismo primario subyacente a estas anormalidades, el trmino recomendado actualmente es Sndrome de Insulinorresistencia (SIR) o Sndrome
de Resistencia a la Insulina.
Reaven impuso este conocimiento en 1988, definindolo como sndrome X y posteriormente se lo conoci como sndrome metablico o de insulinorresistencia. Es una constelacin de
varios signos, que no necesariamente deben estar todos presentes en el mismo individuo. Los
estudios epidemiolgicos mostraron que cada uno de los componentes presentes en forma aislada, estaba asociado con un aumentado riesgo de cardiopata isqurnica.
No existe internacionalmente un nico criterio para la definicin de sndrome metablico.
Los principales criterios diagnsticos fueron propuestos en 1998 por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), en el 2001 por el Programa Nacional de Educacin para el Colesterol en su
tercer reporte (NCEP - ATP III), en el 2002 por el Grupo Latinoamericano de la Oficina
Internacional de Informacin en Lpidos (ILIB LA) y en el 2005 por la Federacin Internacional de Diabetes (IDF).
l. Segn un grupo consultor de la OMS

Para el grupo de la OMS, se define al sndrome metablico a la presencia de regulacin
alterada de glucosa o diabetes y/o resistencia a la insulina y 2 ms de los siguientes componentes:
324
Factores de riesgo
3,
9) Sndrome metabfico]
Valores de referencia
Hipertensin Arterial
140/90 mm Hg
Triglicridos elevados
150 rng/dl
C-HDL bajo
< 35 mg/dl en hombres y < 40 mg/dl en mujeres
Obesidad Central
Relacin cintura/cadera> O, 90 en hombres o>

0,85 en mujeres y/o IMC > 30 Kg/m2.
Microalbumnura
Excrecin z 20 mg/min o relacin Albmina/

Creatinina en orina a 30 mg/g
2. Segn el ATP 111- NCEP

A los fines del ATP 111, el diagnstico del sndrome metablico o de insulinorresistencia se
hace cuando se presentan 3 o ms de estos parmetros o factores de riesgo, evaluados a travs de
los siguientes niveles definitorios:
Parmetro
Nivel definitorio
Circunferencia de la cintura
Fem.: >88cm
Masc.r 102 cm
Tensin arterial
Sist.: ~ 130 mm Hg
Diast.: ~ 85 mmHg
Glucemia basal (no DBT)
~ llOmg/dl
Trigliceridemia
~ 150mg/dl
HDL-Colesterol
Mase.: <40mg/dl
Fem.: < 50mg/dl
Recin en esta tercera versin o reporte, el NCEP considera al Sndrome Metablico como
una entidad separada, considerndolo como un objetivo secundario de la terapia despus de
reducir el colesterol LDL.
3. Segn ILIB LA (Grupo Latinoamericano de la Oficina Internacional de

Informacin en Lpidos)
Define el sndrome metablico pr la sumatoria de 3 puntos o ms basados en el puntaje
atribuido a cada uno de los factores de riesgo:
325

Factores de resgo
Puntaje
Regulacin alterada de
glucosa o Diabetes.
Gl ayunas ~ 110 mg/dl y/o

~ 140 mg/dl despus de 2
horas de una carga oral
de glucosa.
2 puntos.
Hipertensin Arterial
~ 130/85 mm Hg.
1 punto.
Triglicridos altos
~ 150mg/dl.
1 punto.
C-HDL bajo
< 40 mg/dl en hombres

y < 50 mg/dl en mujeres.
1 punto.
Obesidad abdominal
Relacin cintura /cadera

> 0,90 en hombres o> 0,85
en mujeres y IMC > 30 kg/m2
1 punto.
4) Segn la InternationalDiabetes Federation(IDF)

En el ao 2005 la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) define el sndrome metablico cuando se presenta Obesidad Central definida por la circunferencia de cintura segn etnia y
dos de los siguientes factores de riesgo:
Factores de riesgo
'valores de referencia
Regulacin alterada de
glucosa o Diabetes
Gl ayunas ;::: 100 mg/dl.
HipertensinArterial
;::: 130/85 mm Hg
Triglicridos altos
~ 150 mg/dl
C-HDL bajo
< 40 mg/dl en hombres y

< 50 mg/dl en mujeres
Los valores definidos de circunferencia de la cintura varan segn la etnia, con consideraciones al respecto de su uso.
Circunferencia de la cintura segn etna

Grupo tnico
Europeos
Varones: ~ 94 cm
Mujeresr e 80 cm
Sudasiticos
Varones: ~ 90 cm
Mujeres: ~ 80 cm
Chinos
Varones: ;::: 90 cm
Mujeres: ~ 80 cm
Japoneses
Varones: ;::: 85 cm
Mujeres: ~ 90 cm
Nota: se recomienda que EE.UU. siga utilizando los valores dados por ATP III (> 102 cm en varones Y
> 88 cmen mujeres) y que Sudamrica y Amrica Central utilicen.los valores de los sudasiticos.
326
4)
3, 9) Sndrome metablico]

Prevenir y tratar la obesidad equivale a prevenir y tratar a la insulinorresistencia.
Por otro lado, controlar a la insulinorresistencia es prevenir enfermedades como la diabetes,
dislipemias, hipertensin arterial, aterognesis y enfermedad cardiovascular.
Es necesario como estrategia de salud pblica, identificar tempranamente a los individuos
en riesgo, antes de que se produzca un aumento importante de peso y se hayan desarrollado
otras situaciones que conducen a enfermedades declaradas, tales como afecciones cardiovasculares y diabetes tipo 2.

Los pilares a utilizar en la teraputica son:
1) Dietoterapia
A travs de un plan de alimentacin se perseguirn varios objetivos:
a) Disminucin del peso corporal en exceso y/o la grasa visceral.
b) Normalizacin del lipidograma.
e) Estabilizacin de los valores de tensin arterial.
d) Normalizacin de los valores de la glucemia pre y posprandial.
La disminucin del peso corporal reduce la cantidad de cidos grasos liberados por los
adipocitos, con lo cual mejora la sensibilidad a la insulina.
Una disminucin del 10 % del peso corporal, logra disminuir el 30 % de la grasa visceral.
En este punto, es fundamental la modificacin en la calidad de la alimentacin y de
los hbitos alimentarios.
El rgimen deber ser adecuado segn cules fueran los factores metablicos presentes:
- Rgimen hipocalrico si hay sobrepeso, obesidad o es obeso con peso normal. Se aportar un
plan no menor a 800 a 1200 Kcal.
Con control de los carbohidratos concentrados si hay hipertrigliceridemia y/o intolerancia a la
glucosa (suprimir o limitar los hidratos de carbono concentrados y el alcohol).
- Hiposdico si hay hipertensin arterial o prehipertensin.
Aplicar A. T. P. III est o no el lipidograma alterado (disminuir las grasas saturadas, los cidos
grasos trans y el colesterol, y aumentar los cidos grasos mono y poliinsaturados, como la
fibra soluble, las isoflavonas y esteroles vegetales. Mejorar la relacin W6/W3).
327

Caloras
Adecuado a la valoracin antropomtrica,
peso corporal.
...
siempre teniendo en cuenta normalizar el
Carbohidratos
Se preferir aumentar los complejos a travs de la seleccin de frutas y verduras, para b~scar
un aumento de la fibra diettica, especialmente la soluble por su efecto metablico.
Se limitarn o disminuirn los carbohidratos concentrados, segn los valores de triglicridos plasmticos.
En el cas~ de presentarse intolerancia a la glucosa y/o diabetes tipo 2 ya declarada, el manejo
de los carbohidratos se manejar en funcin al tratamiento farmacolgico acompaante.
Protenas
Se manejar aproximadamente el 15 % del valor calrico total.
Grasas
Se buscar manejar el programa ATP III, respetando entre el 25 o/o y 30% de las caloras
totales, con control de las grasas saturadas, colesterol y cidos grasos trans.
Fibra diettica
Se deber manejar aumentada, tratando de aportar entre 10 y 25 g/da de fibra soluble.
La fibra aumenta los efectos de los frmacos para el tratamiento de enfermedades cardacas.
Un estudio presentado en las Sesiones Cientficas de la American Heart Association (AHA), que
se celebran en Nueva Orleans, muestra que las personas que aaden suplementos de fibra a su
dieta obtienen el mismo efecto que si duplicaran los efectos de las estatinas.
_ Investigadores de la Robert Wood Johnson Medica! School explicaron que los suplementos
de fibra pueden ser una alternativa para prevenir efectos secundarios asociados al uso de altas
dosis de frmacos hipolipemiantes.
El estudio presentado, con 68 pacientes, muestra que tres dosis diarias de un suplemento de fibra comercializado como Metamucil, redujo en un 6% los niveles de colesterol
LDL a lo largo de 2 meses. Segn los autores, es el mismo efecto que se obtiene al doblar
la dosis de una estatina.
En el estudio, los pacientes que tomaban 10 mg diarios de simvastatina redujeron los niveles
de colesterol LDL en un 29 % a lo largo de 8 semanas. Aquellos que recibieron la estatina y el
sup_lemento d_e _fibra _lo redujeron en un 36%, que es aproximadamente la reduccin que se
obtiene al recibir dosis diarias de 20 mg de simvastatina.
328
.,
..
r
-+
1
3, 9)
Sndrome metablico]
2) Aumento de la actividad fsica

La prctica de ejercicio (preferentemente el aerbico practicado por 90 minutos diarios) es
sin duda el mejor medio para aumentar la sensibilidad a la insulina. Este tipo de actividad
disminuye la insulinorresistencia y permite el ingreso de la glucosa en el msculo, hgado y
tejido adiposo, pero especialmente en el msculo, por una va no insulina dependiente.
Este beneficio de la actividad fsica se produce independientemente de los cambios en el
peso y en la composicin corporal.
Por otro lado la prctica de una actividad fsica provoca una disminucin de los triglicridos
y un aumento de la fraccin colesterol HDL.
3) Farmacoterapia
Esta estrategia de tratamiento est indicada cuando los cambios alimentarios y la actividad fsica no pueden ser aplicados, o bien despus de implementados no se obtienen los
resultados esperados.
Se deber evaluar qu tipo de frmaco ser necesario, segn los valores de laboratorio: frmacos antiobesidad, antihipertensivos, hipolipemiantes o para mejorar la sensibilidad insulnica.
Actualmente se cuenta con frmacos seguros que actan contribuyendo al descenso de peso,
ya sea a nivel intestinal reduciendo aproximadamente en un 30% la absorcin de las grasas
ingeridas (Orlistat) o a nivel central (Sibutramina) que acta a nivel del sistema nervioso aumentando la saciedad producida por los alimentos.
Con respecto a las drogas antihipertensivas han demostrado su utilidad los inhibidores de la
enzima conversora, los inhibidores de los canales clcicos, los inhibidores de los receptores a la
angiotensina 1 y los diurticos, solos o combinados, segn el cuadro clnico del paciente.
En cuanto a los hipolipemiantes sern los fibratos la droga de eleccin, solos o combinados
con cido nicotnico y cidos grasos W-3.
En sujetos con sobrepeso, sean o no diabticos, la rnetformina aparece como la droga de
eleccin en el tratamiento farmacolgico de la insulinorresistencia, ya sea como nica droga o
asociada con sulfonilureas o insulina. La metformina tendra efectos insulina sensibilizantes
sobre el tejido muscular, incrementando las vas no oxidativas (conversin de la glucosa en
glucgeno, en lactato o incorporacin a los triglicridos).
El control clnico constituye uno de los aspectos fundamentales del tratamiento del sndrome de insulinorresistencia. La implementacin de las diferentes estrategias manejadas como
tratamiento, producen mejora manifiesta de las alteraciones metablicas.
A mediano plazo se deben buscar y monitorear las modificaciones de cada alteracin metablica, considerando en cuanto a los valores obtenidos, diferentes grados de control.
329
Grado de control
ptimo
Bueno
Regular
Malo
<25
26 a 30
31 a 35
> 35
130/85
< 139/89
> 139/89
> 150/95
HDL-C (rng/dl)
> 55
> 45
> 35
< 35
LDL-C (mg/dl)
< 100
< 130
< 160
> 160
Triglicridos (mg/dl)
<140
< 160
<200
> 200
Parmetro
IMC (Kg/m2)
TensinArterial (mmHg)
. .
1' .
tratar de inducir al paciente a que desemPor otro lado, ser parte del seguumento e imco,dad
pee un papel activo en el tratamiento de su enferme
.
Prevencin
.
. reventivo de la obesidad para evitar que el pacie~te con
La mejor estrategia es el manejo p
. b
llitus En este contexto sena nece.
dr . de desarrolle dia etes me
.
.
'bl
acumulacin de grasa de upo an ~1
d . .d d
da paciente y guiarlo para que le sea pos1 e
sario estudiar los hbi~os alimentarios ~o~:\: ~~:dad abdominal.
.
obtener resultados exitosos en el manej
. if
. amente el riesgo. Es importante hacer
, di inuye srgm icanv
Con las medidas de prevencin s~ . ndose realizar un estudio metablico completo.
un diagnstico adecuado y oportuno, sugme id d
1 nios con tendencia a desarrollarla.
Tambin se recomienda preve~ir la ob~s1 ~ :. ~a en pacientes con obesidad abdominal.
se sugiere medir la ms me
omomedidas Concretas
330
1 O. Cuidadonutricionalen pacientesdiabticos
1)
INTRODUCCIN
"La, diabetes es un disturbio metablico crnico caracterizado por la mayor o menor capacidad del organismo de utilizar la glucosa."
Estas alteraciones metablicas se producen por un desequilibrio endcrino como consecuencia de la carencia de insulina efectiva disponible, que interfiere a su vez .con la
actividad de otras hormonas.
La insulina es segregada por las clulas B de los islotes de Langerhans del pncreas. Es la
hormona anablica ms importante del organismo e interviene en el almacenamiento de los
carbohidratos, ya sea en hgado y msculo como glucgeno. o en tejido adiposo como grasa.
Hgado
Vaso
sanguneo
Grasa
Tejido
di poso
El pncreas del paciente diabtico no produce insulina, o la produce en cantidad insuficiente, y adems el organismo es incapaz de utilizarla del modo adecuado, permaneciendo en
el torrente sanguneo.
En el desarrollo de la diabetes estn involucrados varios procesos patognicos, que van
desde la destruccin autoinmune de las clulas B del pncreas. resistencia perifrica a la insulina,
hasta anomalas en el metabolismo de hidratos de carbono, protenas y grasas, por la accin
deficiente de insulina sobre los tejidos.
Accin deficiente de Insulina
-----~Secrecinalterada de Insulina
Respuesta deficiente del tejido

sobre el que acta la Insulina
332
LINEAMIENTOS
PARA EL CUIDADO
NUTRICIONAL
[CAPTULO
3, 9) Sndrome metablico]
Alberti, K. G., Zimmet, P., Shaw, J.: "IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The
metabolic syndrome. A new worldwide definition". Lancet. 2005; 366 (9491): 1059-62.
Bouchard, C. y cols.: "Basal and clincal aspects ofregonal fat distributon". Am J Clin Nutr 52. 1990.
Bray, G. A.: Contemporany Diagnosis and Management of Obesity. Handbooks in Health Care
Co. Newton Penn. BE. UU. de A. 1998.
DeFronzo, R., Ferranini, E.: "Insulin Resistance: a multifaceted syndrome responsible ofNIDDM,
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Ferranini, E.: "Insulin Resistance and Obesity", lnt J Ob. 23 (Suppl 5), 1999.
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Mdica/e 55, 1947.
WHO consultation: "Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its
complications". WHOINCDINCS2199.
331
2. ACTUALIZACIN
3, 10) Pacientes diabticos]
EN LA CLASIFICACIN DE DIABETES
Clasificacin anterior
(Por NNDG: National Diabetes Data Group en 1979.)
1) Segn
manifestaciones clnicas y tratamiento
Diabetes tipo I o insulina dependiente o juvenil.

Diabetes tipo II o insulino no dependiente o del adulto.
Estadio de intolerancia a la glucosa.
2) Segn la patognesis
Diabetes gestacional.
Diabetes asociada a malnutricin.
Nueva clasificacin
(Revisada por Comit Experto Internacional -ADA- en 1985.)
La clasificacin anterior no tuvo en cuenta la etiologa de la enfermedad.
Las modificaciones propuestas para la clasificacin actual son:
1) Se eliminan los trminos insulina dependientes o no dependientes.
2) Se mantienen los tipos 1 y 2 pero reemplazando los nmeros romanos por arbigos.
3) Se elimina la clasificacin Diabetes por malnutricin, la que fue reclasidicada como Enfermedad del pncreas excrino.
4) Se mantiene el estadio intolerancia a la glucosa.
5) Se mantiene la Diabetes gestacional.
Diabetes tipo 1
Abarca a todas las formas de diabetes que se originan por destruccin de las clulas B del
pncreas y que son propensas a la cetoacidosis.
Incluye:
a) Procesos autoinmunes;
b) ldioptica o de etiologa desconocida.
No incluye a los procesos que provocan destruccin, pero por causas conocidas no autoinmunes (por ejemplo, fibrosis qustica).
Este tipo de diabetes, si bien se puede presentar a cualquier edad, generalmente se inicia en
la infancia, adolescencia o juventud.
333
':vtara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

Debido a la destruccin de las clulas B, el organismo no genera insulina y sta debe ser
aportada en forma exgena.
Existe un componente gentico, de predisposicin, pero tambin un factor ambiental qie es
el predominante, de manera tal que si ste no existe, el proceso no se desencadena, por ms que
existan antecedentes familiares o predisposicin gentica.
El factor ambiental generalmente es un virus. Se produce un fenmeno de autoinmunidad
en el cual se generan anticuerpos que atacan a las clulas pancreticas productoras de insulina.
Este tipo de diabetes afecta al 10 % de los pacientes diabticos, siendo el 99 % de ellos,
adolescentes y jvenes.
Generalmente son delgados y con normopeso, presentando marcada sintomatologa.
Progresin de los procesos.fisiopatolgicos

l. Hiperglucemia
Aumento en sangre de la glucosa por encima de los valores normales, como onsecuencia de
la menor cantidad o falta de insulina circulante y la consiguiente disminucin de la capacidad de
hgado, msculos y tejidos para aprovechar la glucosa y depositarla.
2. Glucosuria
Mientras la glucosa sangunea no sobrepase los 180 mg % (umbral renal) el rin reabsorbe
toda la glucosa filtrada. Si se superan estas cifras, tal como sucede en la diabetes no controlada, aparece en la orina.
3. Poliuria
Al sobrepasar la glucosa la capacidad de reabsorcin del rin y debido a la presin osmtica que ejerce, el organismo extrae agua de los tejidos para diluirla y eliminarla; de ah el
awpento de la diuresis.
Es el primer sntoma apreciado por el paciente.
4. Polidipsia
Es la sed excesiva que el paciente siente por la intensa poliuria (hay deshidratacin tisular).
5. Polifagia
Es el hambre excesivo debido a la falta de utilizacin de la glucosa por parte de los tejidos.
6. Adelgazamiento
Se produce por la movilizacin que hace el organismo de protenas y grasas corporales para
formar glucosa. La movilizacin proteica produce un balance negativo de nitrgeno.
Diabetes tipo 2
En este tipo de diabetes la alteracin bsica reside en la resistencia a la accin de la insulina
a nivel de los tejidos, fundamentalmente en el hgado y los msculos.
Generalmente cursa con dficit relativo de.insulina y raras veces se requiere de su aporte
exgeno para sobrevivir.
334
]
i
LINEAMIENTOS PARA EL CUrDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 10) Pacientes diabticos]
Afecta a entre el 85 % y el 90 % de los diabticos, presentndose con mayor frecuencia

entre los 30 y 40 aos.
No se cor.oce la etiologa, pero s que existen factores desencadenantes, tales como la obesidad y el embarazo. Existe un fuerte factor gentico, ms que en la diabetes tipo 1, si bien an no
han sido definidos.
La mayora de los afectados son obesos y esta condicin, en s misma produce algn
grado de resistencia a la insulina.
Es asintomtica y la hiperglucemia se va desarrollando muy lentamente, sin ser al inicio de
la enfermedad lo suficientemente grave para que el paciente perciba los sntomas clsicos. Debido a esto, aproximadamente el 50 % <le estos pacientes ignoran su situacin.
Otras formas especficas de diabetes

Defectos genticos de las clulas beta
Suele comenzar con una leve hiperglucemia a temprana edad (generalmente antes de
los 25 aos).
Este tipo de diabetes recibe el nombre de Maturity Onset Diabetes ofthe Young (MODY).
Es hereditaria, por un patrn autosmico dominante. Es frecuente encontrar tres generaciones de una misma familia afectadas y en general no necesitan insulina al menos en los 5 aos
posteriores al diagnstico.
Defectos genticos en el mecanismo de accin de la insulina

Se puede deber a mutaciones en los receptores para insulina.
Enfermedades del pncreas excrino

Producidas por cualquier proceso que lesione al pncreas, tales como pancreatitis, carcinoma, reseccin, infeccin, trauma o fibrosis qustica.
Endocrinopatias
Producidas por secrecin excesiva de hormonas antagnicas de la insulina, tales como hormona de crecimiento, cortisol o glucagn.
Diabetes inducida por medicamentos o qumicos

Determinadas drogas precipitan la diabetes en pacientes con resistencia a la insulina.
Infecciones
Algunos virus fueron asociados con la destruccin de las clulas beta, como en pacientes
con rubola congnita.
335
3) CRITERIOS
y Mara Ins Somoza
DIAGNSTICOS
Existen tres mtodos o datos de laboratorios, fundamentales para realizar el diagnstico de la enfermedad. Cada uno de ellos debe ser confirmado al da siguiente, por alguno
de los tres mtodos:
1) Glucemia en ayunas: se considera ayuno cuando no hubo ingesta calrica desde por lo
menos 8 horas.
2) Glucemia casual (sin importar el tiempo transcurrido desde la ltima comida) asociada a
sntomas clsicos de diabetes.
3) Glucemia posterior a carga de glucosa o prueba de tolerancia a la gl~cosa (se admi?istra en
forma oral, solucin al 75 % de azcar y a las dos horas se determman los valores).
En base a estas tres comprobaciones se puede establecer a qu categora pertenece
cada organismo.
Prueba
Glucemia en ayuno
Normal
< 110 mg/dl
Intolerante a
la glucosa
Diabetes
~ 110 y
~ 126 mg/dl
< 126 mg/dl

~ 200mg/dl
Glucemia casual
Prueba de tolerancia
oral a la glucosa
< 140mg/dl
~ 140y
< 200mg/dl
~ 200 mg/dl
Fuente: ADA, 1997.
En el ao 2005 la IDF (Federacin Internacional de Diabetes) propuso como punto de

corte para la intolerancia a la glucosa 2: 100 rng/dl, cifra que actualmente se enc~entra en
discusin por parte de otros organismos internaciones, y no consensuada por la Sociedad Ar
gentina de Diabetes (SAD) en el ao 2006.
4)

De este paso cobra importancia, por un lado la reali~acin de ~a anam~esis ~limentar~a, para
detectar errores en su alimentacin, y la valoracin antropomtnca segun el tipo de diabetes,
para valorar el peso en cuanto a su talla y as determinar si presenta normopeso, grado de sob1:epeso O grado de dficit nutrcional. Siempre se tratar de buscar el peso saludable y no necesanamente el peso ideal del paciente.
.
.
Dentro de la valoracin bioqumica, los valores ms representativos sern la glucemia en
ayunas y la sobrecarga de tolerancia oral. Tambin se deber tener .en ~uenta e~ ~erfil lipdico Y
la microalbuminuria para poder determinar la existencia de complicaciones crorucas.
336
. ..
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 10) Pacientes diabticos]
Como puede verse en el monitoreo nutricional, la hemoglobina glicosilada y la

fructosamina sern los valores de laboratorio con los cuales se podr controlar al paciente
en la evolucin de su enfermedad.

Los objetivos del tratamiento sern:
a) Corregir las alteraciones metablicas y las manifestaciones clnicas si existen.
b) Prevenir las complicaciones agudas y retardar la aparicin de las complicaciones crnicas.
e) Efectuar una correcta educacin al diabtico y a su familia.
Los resultados del Diabetes Control and Complication Tria! (DCCT) y del Control and
Complications Trial and United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) muestran que un
control estricto de la glucemia reduce en gran medida la morbilidad diabtica general, especialmente la enfermedad microvascular, tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2. En consecuencia, el ptimo control de la glucemia constituye uno de los principales objetivos del tratamiento.
Mientras el objetivo de final del siglo fue mejorar el control de la diabetes, las metas en
el nuevo siglo se centran en la prevencin de la enfermedad y en el reemplazo de la funcin
de las clulas beta.

Los pilares en que se basa el tratamiento para cumplir con estos objetivos son:
l. Plan de alimentacin.
2. Farmacoterapia.
3. Actividad fsica.
4. Educacin diabetolgica.
En un paciente diabtico, ninguno de estos pilares cobra ms importancia que otros
sino que se deben manejar con un encadenamiento lgico para obtener una respuesta
favorable al tratamiento .
De todos modos, los mtodos teraputicos para alcanzar el objetivo del control glucrnico, pueden ser distintos en la diabetes tipo 1 y en la tipo 2. Mientras que la insulina es un
componente obligado en el tratamiento de la diabetes tipo 1, el control diettico debe adaptarse para cada estilo de vida y rgimen medicamentoso. En el tratamiento de la diabetes
tipo 2, el cuidado principal recae sobre la modificacin de la dieta, el ejercicio y el control
del peso corporal. La dieta y el ejercicio son las piedras angulares del tratamiento de la
diabetes tipo 2, y la dietoterapia es claramente considerada costo eficiente. Pero sucede que
para los pacientes es extremadamente difcil atenerse en forma continua al autocontrol, y
son estos factores del paciente los que tienen enorme incidencia en la ineficacia de la terapia
nutricional. La simplificacin de los planes de comidas aumenta la probabldad de que el
paciente realice los cambios dietticos necesarios.
337
.
La simplificacin de la planificacin diettica mediante la oferta de opciones nutricionales puede mejorar el cumplimiento, disminuir en parte la necesi~ad de tratamiento medicamentoso y prevenir episodios de hper o hipoglucemias en los pacientes que reciben insulina o antidiabticos orales.
l. Plan de alimentacin
,.
La dieta es el pilar fundamental del tratamiento de la diabetes, ya que muchos pacientes

pueden controlar su enfermedad exclusivamente con dieta. sin necesidad de medicacin. Los que
no responden solamente a la dietoterapia, deben continuar con un plan especial de alimentacin,
ms la medicacin necesaria (sean antidiabticos orales o insulina).
Antiguamente se manejaba un rgimen hipohidrocarbonado aduciendo a que los carbohidratos son el principal principio nutritivo que son mal metabolizados.
Con el correr del tiempo se vio que si no se suministra la cantidad suficiente de ellos, el
organismo para obtener energa utiliza las protenas produciendo un balance negativo de nitrgeno.
La disminucin de los hidratos de carbono, por otro fado, se haca en funcin del aumento
de grasas. Esto cada vez ms tiende a revertirse para hacer la prevencin correspondiente de las
complicaciones coronarias.
En la actualidad, se tiende de una manera cada vez ms firme a ser generosos en el suministro de carbohidratos, de modo que la cantidad se acerque al valor normal. La base de estos
regmenes est dada por la demostracin de que estos macronutrientes, suministrados en cantidad
normal, producen una estimulacin de la secrecin endgena de insulina.
Perspectiva histrica de las recomendaciones nutricionales

Ao
Distribucin de caloras %
Carbohidratos %
Hasta 1921
Protenas%
Grasas%
Ayuno
1921
20
10
70
1950
40
20
40
1971
45
20
35
12- 20
<30
10- 20
< 10% Sat,
1986
1994
:5
60
s/Valoracin
Nutricional
..
1
1
1
Fuente: ADA - Clinical Practice Recommendations, 1999.
Se ver ms adelante en detalle la determinacin actual de las necesidades nutricionales.
2. Farmacoterapia
Algunos pacientes logran controlar satisfactoriamente sus niveles de glucemia dentro de
valores aceptables, slo con la dieta y modificaciones en el estilo de vida. Pero otros, o estos
mismos si fracasan los pilares anteriores, deben incorporar lo ms pronto posible, y en ocasiones
desde el inicio del tratamiento, la farmacoterapia como pilar teraputico para alcanzar las metas
del control glucmico y metablico.
338
..
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRTCIONAL [CAPTULO
3,
lO) Pacientes diabticas]
Segn Litwak y Jadzinsky se proponen diferentes algoritmos paro lograr un control metablco aceptable.
Algoritmos de tratamiento
j Dietoterapia +ejercicio+ educacin
Fracaso
Monoterapia con Antidiabticos Orales (ADO)
Fracaso
Tratamiento combinado
(2 6 3 ADO o I + ADO
Insulinoterapia
convencional
lnsulinoterapia
intensificada
ADO: Antidiabticos Orales; 1: Insulina.
El anlisis detallado de la farmacoterapia y la dietoterapia, como estrategias de tratamiento, se detallarn por separado, dada la necesidad del conocimiento y uso de los diferentes
frmacos para la aplicacin de la dietoterapia correspondiente.
3.Activladfisica
El ejercicio acrecienta el consumo de glucosa por parte de los msculos. Aumenta la
sensibilidad a la insulina, permitiendo que el organismo haga una mejor utilizacin de la
glucosa y disminuyendo la insulinorresistencia.
Por este motivo es un mtodo eficaz y econmico para disminuir los requerimientos teraputicos habituales (insulina o hipoglucemiantes). Adems, retarda la aparicin de complicaciones, especialmente las cardiovasculares.
El ajuste adecuado es fundamental para el diabtico cuando realiza actividades fsicas.
La hipoglucemia inducida por el ejercicio hace necesario reducir la dosis de insulina o hipoglucemiantes que recibe el paciente, cuando realiza esta prctica en forma
constante y programada.
339

Siempre que una persona que toma insulina deba practicar una actividad fsica vigorosa y no
planificada, ser necesario que consuma, para evitar la hipoglucemia. una cantidad extra de
hidratos de carbono antes y/o durante el ejercicio.
Resumiendo, las ventajas del ejercicio en diabticos son:
- Disminucin del requerimiento insulnico (debido a la mayor utilizacin de la glucosa por el
tejido muscular).
- Mejora el control de la glucemia.
Es fundamental que toda actividad fsica indicada al paciente diabtico sea adecuada a la edad
y al grado de control metablico de la enfermedad. Se deber llevar a cabo en forma lenta y
progresiva y con un examen previo y detenido, descartando alguna causa que impida la actividad.
Es comn que la realizacin de ejercicios en un paciente no bien educado, ocasione un
descontrol de la glucemia en ms o en menos, por un lado a causa de no regular adecuadament~
el esquema insulnico, y adems por un dficit o exceso de la alimentacin suministrada.
Si el ejercicio se practica regularmente se debe planificar e incluir en el esquema
diario de alimentacin.
Se debe determinar el tiempo y la intensidad del ejercicio y de acuerdo a ello, disminuir la
dosis de insulina par que su pico de accin corresponda al momento del ejercicio, aumentando
razonablemente la ingesta. Muy comnmente se sobrestima esta necesidad de comida:
Si el ejercicio es ocasional se deber consumir una colacin 1 a 2 horas antes del mismo,
conteniendo entre 25 y 30 g. de hidratos de carbono. Dependiendo de la intensidad y duracin de
la actividad, ser aconsejable otra dosis de hidratos de carbono. durante o despus de la misma.
Lo ideal es complementar los hidratos de carbono con protenas y grasas, para que la velocidad de absorcin sea menor.
Manejo de colaciones segn glucemia y grado de actividad
Actividad
Leve
Glucemia {mg/dl)
Colacin (H. de C.)
80 a 100
10 a 15 g
> a 100
< 80a 100
Moderada
Intensa
100 a 180
10 a 15 g
180 a 300
> a300
no ejercicio
< 80 a 100
50g
100 a: tso
25 a 50 g
180 a300
10 a 15 g
> a300
no ejercicio
Fuente: Franz M. J. (1987)
340
20a25g
.
.
3, 10) Pacientes
diabticos]
4. Educacin diabetolgica
El paciente diabtico debe ser ayudado a sobrellevar el hecho de que su enfermedad no
puede ser curada; pero con una dieta adecuada y con el uso de la medicacin conveniente, puede
llevar una vida normal y productiva.
La educacin es una medida preventiva as como un medio de rehabilitacin. La educacin
diabetolgica es la base fundamental del tratamiento y debe ser una responsabilidad compartida
por todo el equipo de salud.
La Organizacion Mundial de la Salud considera la educacin como la piedra fundamental
en el tratamiento de la diabetes y que resulta vital para la integracin del paciente a la sociedad.
Quines deben recibir instruccin?
Sin duda la persona ms vida de instruccin ser el propio paciente. Sin embargo, para
llegar a l la educacin debe dirigirse primero a los educadores, a fin de que stos puedan actuar
como multiplicadores de esa educacin.
De manera ideal, el procedimiento de educacin diabetolgica se puede representar por una

pirmide en la cual cada nivel se halla en contacto con el siguiente, exponiendo los conocimientos hacia el paciente y todo su entorno.
Miembros del
equipo de salud
Paciente, familia y
poblacin general
Fuente: Adaptado de Stolarza Z. (2001)

Como puede observarse, esta educacin deber ser extensiva al paciente, a sus familiares
inmediatos y a toda la poblacin en general para facilitar la resolucin de urgencias.
Metas educativas
El primer objetivo ser incrementar los conocimientos, ya que sin ellos la conducta no vara.
En segundo lugar se buscar el cambio de actitud por que sin motivacin, el conocimiento
adquirido no se pone en prctica.
El resultado final ser la modificacin del comportamiento y la colaboracin en la atencin.
Y como consecuencia se obtendr una mejor calidad de vida .
La motivacin debe ser constante. El individuo deber convencerse de que vale la pena
cambiar su estilo de vida. Lo esencial ser la comunicacin: es importante en este aspecto recordar que el paciente recuerda mejor las pautas escritas.
341
Qu debe ensearse?
Cuando se ensea al paciente es importante no retacear informacin, pero tampoco abrumarlo,
dado que! demasiados conocimientos en poco tiempo perturban el sistema de aprendizaje.
Se debern ir incorporando los conocimientos en forma gradual, en la medida en que puedan ser aceptados por el paciente.
La educacin debe abarcar el siguiente aprendizaje:
a) Aprendizaje cognitivo (adquisicin del conocimiento)
- Nociones ms importantes de la enfermedad.
- Rgimen alimentario con equivalencias ms comunes para evitar la monotona.
- Dosaje de glucemia y cetonuria mediante tiras reactivas.
- Accin de la insulina y antidiabticos orales.
- Sntomas de las complicaciones agudas.
- Conducta en complicaciones.
b) Aprendizaje psicomotor (dominio de ciertas habilidades y destrezas psicomotoras)
Dosaje de glucosuria y cetonuria mediante tiras reactivas.
- Dosaje de glucemia plasmtica a travs del automonitoreo glucmico capilar.
- Inyeccin de insulina y cuidado de las jeringas.
- Cuidado de los pies.
- Evaluacin anual de la sensibilidad de las extremidades inferiores.
, e) Aprendizaje afectivo (adquisicin del autocontrol responsable)
- Manejo de grupos de apoyo
- Trabajo dentro del contexto cultural del paciente.
Inclusin de los miembros de la familia en el refuerzo psicolgico.
Promocin de actitud y refuerzo positivo.
Dentro del contexto de esta educacin es necesario tener en cuenta que los cambios de
hbito_s c_onstituyen un proceso gradual, lento y a largo plazo, para que se puedan alcanzar
los objetivos,
La educ~cin es una de las principales estrategias adoptadas por la OMS para prevenir
los casos e~~tables de la enfermedad. Y esta prevencin debe encabezar todos los programas de accion.
A travs de la educacin se puede motivar al paciente para que asuma un rol activo
adopta~do hbitos_y actitudes preventivas que contribuyan al xito de las medidas teraputica~
y a mejorar su calidad de vida.
Se debe enfatizar tambin este trabajo en las personas intolerantes a la glucosa. Es fundam~nt~ _en ell?s poder hacer una prevencin y una deteccin temprana, ya que sin llegar a ser
dsiabticos, tienen elevada posibilidad de serlo.
342
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL[CAPTULO 3, 10) Pacientes diabticos]
Farmacoterapia
En el tratamiento farmacolgico de los pacientes con diabetes se pueden emplear:
-Antidiabticos orales.
-Insulina o sus anlogos.
Increti no-mimticos.
Mientras tanto la diabetes tipo 1 como la diabetes gestacional constituyen formas sujetas al
tratamiento con insulina, la diabetes tipo 2 admite tratamiento por va bucal; aunque muchos
pacientes pueden requerir tratamiento insulnico como consecuencia de la natural progresin de
la enfermedad o bien, en forma transitoria, en circunstancias de estrs metablico importante o
imposibilidad para la administracin de medicacin por va oral.
1.Antidiabticos orales
Intentan contrarrestar las fallas producidas por el mecanismo hormonal. En los ltimos
aos se han producido avances significativos en su desarrollo. Muchos de ellos se utilizan para
incrementar la eficacia especfica de cada uno y disminuir la dosis necesaria, para que a su vez
disminuyan los efectos adversos.
Segn su mecanismo de accin, los frmacos orales destinados al control metablico de la
diabetes tipo 2 se agrupan en tres tipos:
1. Destinados a estimular la insulinosecrecin (insulinosecretores)
a. Sulfonilureas.
b. Megltinidas y anlogos: repaglinida, nateglinida.
2. Destinados a reducir la insulinorresistencia (insulinosensibilizadores)
a. Biguanidas: metformina.
b. Tiazolidinodionas: pioglitazona, rosiglitazona.
3. Destinados a enlentecer la absorcin de hidratos de carbono: inhibidores de las alfa
glucosidasas
Intestinales (acarbosa, etctera).
Antiguamente, a todos los frmacos orales se los denominaba "hipoglucemiantes orales".
Pero en funcin de su mecanismo de accin, los verdaderos hipoglucemiantes orales son los que
aumentan la insulinosecrecin, es decir las sulfonilureas y las meglitinidas.
Los restantes agentes antidiabticos orales difcilmente ocasionen por s mismos una hipoglucemia; en general, se comportan como "normoglucemiantes" o "antihiperglucemiantes".
Frmacos insulinosecretores
En este grupo se encuentran las sulfonilureas y las meglitinidas. Actan sobre las clulasbeta estimulando la secrecin de insulina preformada, sin inducir su sntesis. Se los conoce
343

como "secretagogos" al incidir sobre la liberacin de la hormona, siendo un prerrequisito para
alcanzar su efecto la posesin, por parte del paciente, de una cierta reserva funcional pancretica.
Si bien son las drogas ms usadas, pueden llagar a producir el agotamiento del pncreas.
Respecto de las sulfonilureas hay tres tipos, clasificadas por un criterio generacional. segn
las caractersticas farmacodinmicas de los principios activos.
De primera generacin: son las ms antiguas y las primeras que aparecieron. Se absorben rpidamente en el tracto gastrointestinal, se metabolizan en el hgado y se eliminan por orina.
Comienzan su accin a la hora de haber sido absorbidas. Tienen efecto acumulativo y la
accin hipoglucemiante dura aproximadamente de 35 a 60 horas.
De segunda generacin: aparecieron en los ltimos aos; tienen menor cantidad de droga por
comprimido y actan a menor concentracin. Se absorben tambin en el tracto gastrointestinal, se metabolizan en el hgado pero se eliminan por materia fecal, lo cual permite su uso en
pacientes con afecciones renales. Alcanzan su pico mximo de concentracin plasmtica entre
las 2 y 6 horas de ingestin. Tienen una vida inedia biolgica de aproximadamente 1 O horas.
De tercera generacin: Mientras las de primera y segunda generacin pueden presentar como
efectos adversos hipoglucemias y exceso ponderal, stos pueden ser atenuados con la utilizacin de las sulfonilureas de ltima generacin. El aumento de peso como exceso adverso,
probablemente se deba a la mejora del control metablico que generan y a la reduccin de
la prdida calrica por correccin de la glucosuria. Estudios reportados por Lechleitner y
colaboradores han demostrado que las de ltima generacin tienen un efecto neutro sobre
el peso corporal, promoviendo en muchos casos, una reduccin favorable del mismo.
Las sulfonilureas de tercera generacin, tales como glimepiride permiten, debido a la mnima actividad biolgica de los productos hepticos de su degradacin, liberar la insulina de manera ms fisiolgica que los frmacos anteriores. En general, los frmacos de segunda o tercera
generacin tienen mejor patrn de actividad y mayor penetracin a la clula beta.
Esto hace que las drogas de tercera generacin presenten significativamente menor frecuencia de hipoglucemia como efecto_ adverso.
El efecto hipoglucemiante de las sulfonilureas puede ser potenciado por el alcohol, las
sulfodrogas, los antiinflamatorios no esteroideos cidos, los fibratos, etc.
Por otra parte, los betabloqueantes pueden incrementar la hipoglucemia de ayunas tanto
como la hiperglucemia posprandal, en los sujetos que reciben sulfonilureas.
En cuanto a las meglitinidas, constituyen un nuevo grupo de agentes orales secretagogos de
insulina, de accin corta, que slo actan en presencia de glucosa exgena, por lo cual se consideran ideales para satisfacer los requerimientos fisiolgicos de insulina en el momento de cada
comida. Su comienzo de accin es rpido y su duracin breve, controlando los picos posprandiales
observados en los diabticos tipo 2 despus de ingerir una comida.
Frmacosinsulinosensibilizadores
A este grupo pertenecen las biguanidas y las thiazolidinedionas o glitazonas. Sediferencian
de las drogas insulinosecretoras porque actan en forma totalmente diferente a ellas; no estimulan el pncreas para la liberacin de insulina y por lo tanto, no necesitan clulas B funcionantes.
344
3,
10) Pacientes diabticos]
su mecanismo de accin es aumentar la sensibilidad de los tejidos a la accin de la insulina

(aumenta la efectividad de la hormona). Disminuyen la insulinorresistencia por distintos mecanismos de accin.
En cuanto a las biguanidas, la ltima droga en uso es la Metformina. sta no modifica la
liberacin de insulina, sino que facilita su accin. Inhibe a nivel heptico la produccin de
glucosa, lo que provoca una disminucin de la hiperglucemia en ayunas. Tambin eleva la sensibilidad de insulina a nivel muscular, aumentando su captacin de glucosa. Requiere para su
accin de niveles circulantes de insulina. Tiende a disminuir los lpidos y como posee efecto
anorexgeno, son ideales para el manejo de pacientes diabticos que son obesos.
Se absorben inmediatamente a nivel del tracto gastrointestinal y su accin normoglucemiante
comienza antes de las 3 horas. La vida media oscila entre 2 y 3 horas aproximadamente. La
duracin de su efecto va de 6 u 8 horas hasta 12 o 14 horas.
En cuanto a las thiazolidinedionas actan estimulando a los receptores activadores de la proliferacin de peroxisomas (PPAR) que se encuentran a niveles del hgado, msculos, tejido adiposo y
riones. Estos receptores activados aumentan la transcripcin de diversos genes, que controlan la
sntesis de enzimas que participan en el metabolismo de los hidratos de carbono y lpidos.
As, estas drogas favorecen la formacin de los transportadores de glucosa Glut 1 y Glut 4,
y frenan la produccin de enzimas neoglucognicas. Su potencia de accin se relaciona con la
capacidad de aumentar la sensibilidad a la insulina sin modificar su secrecin pancretica o
disminuyndola en los casos de hiperinsulinemia. Por estos mecanismos, al nivel que ms actan
es disminuyendo principalmente las glucemias de ayunas y en menor medida las posprandiales.
Estas drogas alcanzan, por su carcter de terapia gnica, su accin mxima a las 6-8 semanas
de iniciado el tratamiento.
Dentro de los efectos adversos de los pacientes tratados con thiazolidinodionas. se observa
un incremento del peso corporal, y debido a que son agentes metabolizados a nivel heptico,
puede aparecer cierta hepatotoxicidad, lo cual requiere el monitoreo del tratamiento a travs
de la realizacin de hepatogramas, informndose acerca de la aparicin de anemia (probablemente dilucional) y edemas.
Frmacos nhbdores de las alfa-glucosidasas
En este grupo se encuentran la acarbosa y el miglitol.
Actan a nivel del tracto gastrointestinal, disminuyendo o enlenteciendo el tiempo de
hidrlisis de los hidratos de carbono complejos o polisacridos y su posterior absorcin
como monosacridos.
Este enlentecimiento induce a menores niveles de glucemias posprandiales, con escaso efecto sobre las glucemias en ayunas. No producen malabsorcin, ya que los monosacridos se absorben pero en una parte ms distal del intestino delgado.
Se utilizan generalmente cuando se busca una reduccin de los niveles mximos de glucemia
posprandial anormalmente elevados. Como no afectan a la insulina ni la sensibilidad a la insulina, la hipoglucemia no es un efecto secundario.
Pueden provocar molestias gastrointestinales, que son dosis dependiente, es decir que deber
iniciarse con dosis bajas e incrementar gradualmente. Los principales efectos son: meteorismo, flatulencia, dispepsia, distensin abdominal y diarrea. Se presentan aproximadamente
345

en el 50 % de los casos, lo que con frecuencia obliga a abandonar el tratamiento y a limitar el
empleo de este tipo de drogas.
Mecanismos de accin de los antldlabticos orales
Tipo
Accin
lnsulino-secretoras
Secrecin de insulina
Insulino-sensibilizadores
Efectividad de insulina
-.!, Absorcin intestinal de los

lnhibidores de alfa-glucosidasas
1
monosacridos provenientes
de la hidrlisis de los
carbohidratos complejos.
2. Insulina o sus anlogos

La insulina fue aislada por Banting y Best en el ao 1921.
Su administracin exgena al organismo debe reproducir todos los efectos fisiolgicos. a
pesar de que, en general, es dispuesta inicialmente en el tejido subcutneo, o en algunas circunstancias administrada por va intravenosa o intramuscular, y no en el territorio portal.
Uso de la insulina
Se utiliza con un triple criterio:
l. Curativo (protector)
a) al comienzo de la enfermedad, con el fin de proteger a los islotes de Langerhans del
sobreesfuerzo y ponerlos en reposo funcional relativo.
b) En diabticos obesos, con el objeto de proteger al pncreas mientras se consigue la reduccin
del peso corporal. pudiendo luego continuar el tratamiento solo con dieta.
2. Sustitutivo
Para suplir, en los diabticos, la deficiencia relativa o absoluta de insulina endgena.
3. Profilctico
En la diabetes leve que est regulada solamente con dietoterapia, se aplica insulina para
evitar la progresin del cuadro hiperglucmico, en las siguientes situaciones: infecciones, intervencin quirrgica, traumatismos, embaraza, trauma psquico.
Tipos depreparadosinsulnicos
Actualmente los preparados insulnicos pueden ser de dos tipos:
Convencionales (la secuencia aminoacdica corresponde a la de alguna especie existente en
la biologa).
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 10) Pacientes diabticos]
Anlogos de las insulinas (se obtienen por ingeniera gentica, a partir de la incorporacin de genoma humano modificado a microorganismos que, de ese modo, producen
una insulina cuya secuencia difiere de la nativa del hombre -por lo cual presenta propiedades farmacolgicas distintas).
Insulinas convencionales
Las insulinas convencionales empleadas en la prctica clnica pueden clasificarse:
l. Segn su origen
a. Insulinas animales
- Bovinas.
- Porcinas.
b. Insulinas humanas
- Insulinas humanas semisintticas, transpeptidadas o "humanizadas".
- Insulinas humanas biosintticas, por ingeniera gentica.
Las insulinas bovinas al ser administrada en humanos, presentan potencialmente mayor
antigenicidad sobre las porcinas, ya que difieren de la insulina humana en tres aminocidos, a
diferencia de la porcina que difiere en slo uno.
Las insulinas humanas transpeptidadas o semisintticas se obtienen a travs de un proceso
enzimtico (transpeptidacin), que permite la sustitucin, en una molcula porcina, del aminocido que difiere de la humana.
Las insulinas obtenidas por ingeniera gentica pueden proceder de:
a) la introduccin de genoma humano codificante en Escherichia coli, o bien,
b) la incorporacin del material gentico en Saccharomyces cerevisciae (levadura de cerveza).
2. Segn su duracin de accin
a. Insulinas de accin corta (o rpida)
- Insulina corriente, regular o cristalina.
- Insulina semilenta.
b. Insulinas de accin intermedia
- Insulina NPH (Neutral Protamin Hagedorn).
- Insulina Lenta.
c. Insulinas de accin prolongada
- Insulina Zinc- Protamina (PZI).
- Insulina ultralenta.
347

Las diferentes formulaciones difieren en el tiempo de duracin de la accin, dependiendo
del comportamiento autoasociativo de la insulina. As, las propiedades fisicoqumicas de la insulina actan especialmente en su comportamiento cintico.
Bajo ciertas condiciones, dependiendo de la concentracin.de la insulina en el tejido subcutneo donde la insulina es depositada, o en el frasco, dos molculas de insulina tienden a asociarse a travs de uniones hidrofbicas. conformando dmeros. stos a su vez, en presencia de zinc,
tienden a conformar hexmeros.
La forma monomrica es la de ms fcil absorcin, por lo cual se requiere un tiempo hasta
que la insulina se despolimerice y se absorba con rapidez. Ese tiempo es el principal determinante de la constante de absorcin, y por tanto, del tiempo medio de absorcin de la insulina.
Sustancias como el zinc o la protamina (protena bsica nuclear de salmnidos). favorecen
el estado polimrico y retrasan la absorcin de la insulina.
Todos los preparados pueden administrarse por va subcutnea. Pero la insulina corriente,
regular o cristalina es una solucin de cristales de insulina transparente "como el agua" y totalmente
soluble, por lo cual es la nica insulina que adems puede administrarse por va intravenosa.
Es ideal para hacer correcciones de la glucemia en un corto perodo de tiempo, o para
solucionar situaciones de emergencia.
Generalmente, las insulinas de accin prolongada son utilizadas para llevar a cabo mezcla de
preparados de distinta duracin de accin, que el paciente puede realizar por s mismo o bien
adquirir como premezclas comerciales.
Por razones de estabilidad, la premezcla ms popular entre las insulinas convencionales es la
que resulta de la combinacin de insulina corriente con NPH.
En general se utilizan mezcla 2/1 (70% inulina NPH y 30% insulina rpida).
Existe una elevada variabilidad nter e intraindividual en el tiempo de duracin de accin de
los preparados insulnicos disponibles. Esto provoca una gran dispersin del efecto hipoglucemiante
en el mismo sujeto a pesar que la insulina se administra en condiciones similares (ejemplo, misma
hora de inyeccin, igual zona de aplicacin, iguales condiciones de actividad fsica, etctera).
Anlogos de insulina
Son agonistas insulnicos (estimulan al receptor insulnico) que derivan de modificaciones
introducidas en el genoma que codifica para la sntesis de insulina humana. A travs de E. Coli o
S. Cerevisciae se introducen cambios en la secuencia aminoacdica de la molcula de insulina,
producindose una reduccin de la tendencia autoasociativa (en los anlogos ultrarrpidos), o
bien un incremento del tiempo de despolimerizacin, con absorcin estable y sin picos (en los
anlogos ultralentos).
Se persigue as un efecto metablico con menor variabilidad, y ms predecible, con menores
tasas de hipoglucemias, especialmente las severas y las nocturnas.
Los anlogos de las insulinas pueden clasificarse de la siguiente manera:
-Anlogos de accin rpida (o ultrarrpida):
- Insulina Lispro,
Insulina Asprtica,
- Insulina Glulisina.
3,
Anlogos de accin prolongada (o ultralentos):

- Insulina Glargina,
- Insulina Determir.
En los anlogos ultrarpidos, a travs de las modificaciones genmicas se impide la formacin
de las uniones hidrofbicas requeridas para la formacin de dmeros, se altera el comportamiento autoasociativo de la insulina, comportndose a nivel del tejido subcutneo como
monomricas, lo que acelera la absorcin de Ia molcula.
Resultan insulinas adecuadas para el control metablico prandial, con baja tasa de hipoglucemia y adecuada estabilidad.
En los anlogos de accin prolongada, o bien se cambia el punto isoelctrico de la insulina
(como en el caso de la Glargina) -lo que retrasa la absorcin y promueve un incremento
constante, casi sin picos, de la insulina administrada de manera subcutnea- o bien, como en
el caso del Determir, a travs de la adicin de una molcula del cido graso mirstica, el cual
presenta una notable afinidad por la albmina, por lo cual el Determir se fija a la alb~~a
del tejido subcutneo, enlenteciendo esta asociacin la absorcin del frmaco. La duracin
de su accin parece ser algo ms breve que la de la Glargina, por lo que mientras la mayora
de los pacientes que reciben Glargina requieren slo de una nica administracin diaria, la
mayora de los que reciben Determir necesitan ms de una administracin diaria.
El anlogo Glargina no puede ser mezclado con otra insulina, dado que esto modificara el
pH in vitro, promoviendo su precipitacin en frasco.
Dosis de insulina
La insulina se presenta en diferentes concentraciones, siendo variable la dosis a utili~ar
en cada paciente, dependiendo del objetivo y tipo del tratamiento. Sin embarg~. se admite
que en general las dosis 'usuales oscilan entre 0,3-1 unidad internacional por kilogramo de
peso corporal y por da.
Factores que hacen variar el requerimiento de insulina

1. Lo aumentan
T Actividad metablica.
Ej.: hipertiroidismo, infecciones.
i Masa total viviente.

Ej: en los nios.
2. Lo disminuyen
Ejercicio.
Vmitos o diarreas (por mala absorcin de los glcidos).
Diabticos obesos que bajan de peso.
349

Tiempos de accin segn tipo de insulina
Tiempos de Accin
Accin
Inicio
Ultrarrpida
(anlogos)
Rpida
< 15 minutos
0,5 a 1,5 h
30 minutos
2a 4h
Intermedia
2a4h
(NPH)
Prolongada
Ultralenta
(anlogos)
Mximo
'!
i
1
4a6h
6a8h
10 h
Final
-!
14 a 18 h
Glargne
1h
Determir
1h
lO a 16 h
20 a 24 h
Ia4h
18 h
Fuente: Modificado de Physician's Desk Reference. 2001

Curvas de accin segn tipos de insulina
.g
a1J
200
180,_
160
140
120
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80
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Hora!. 2
en que
seapic
8 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4
6 8 10 12 14 re 18 20 22 24
Factores que modifican la velocidad de absorcin de la Insulina

Mayor velocidad absorcin
350
Menor velocidad absorcin
Insulina humana
Insulina animal
Aplicacin en abdomen
Aplicacin en miembros
Inyeccin intramuscular
Inyeccin subcutnea
Soluciones ms diluidas
Soluciones concentradas
1
1
3,
Tipos de Insulinoterapia
La indicacin de insulina en pacientes diabticos, se limita a 3 posibilidades:
1) Tratamiento combinado.
2) Tratamiento convencional con insulina.
3)
Tratamiento intensificado de insulina (con inyecciones mltiples o con infusin continua

mediante bombas).
Cualquiera sea el esquema, se debe intentar imitar la secrecin de insulina endgena sin
provocar excesivas situaciones de hipoglucemia, buscando como objetivo lograr HbAlc < 6,5%.
Por este motivo, el paciente deber aplicarse diferentes tipos de insulina, con distintas velocidades de accin. de acuerdo con los momentos del da y los horarios en que ingiere alimentos.
Tratamiento combinado
Es el mtodo ms comnmente utilizado en diabticos tipo 2. Se prescribe en pacientes que
utilizando dosis mximas de agentes orales, no alcanzan los objetivos teraputicos.
La insulina puede utilizarse con una o dos drogas, siendo las de accin intermedia las
ms empleadas. Actualmente el anlogo ultralento de insulina glargina, ha demostrado ventajas sobre las anteriores.
En el tratamiento combinado la administracin de insulina basal ms drogas sensibilizadoras
controlan la glucemia basal. en cambio las drogas secretoras controlan los picos de hiperglucemia.
El mtodo combinado permite un aumento de peso menor que con insulina solamente. Lo
mismo ocurre con las hipoglucemias que se presentan con mucho menor frecuencia.
Tratamiento convencional.
Clsicamente se indicaba insulina intermedia en una dosis a la maana. Y solo dos dosis por
da (a la maana y a la noche) cuando se superaban las 60 U de insulina, ya que la recomendacin es no superar las 40 U en cada aplicacin.
Hoy en da, para mejorar el control de la diabetes y evitar el desarrollo de las complicaciones, se sugiere comenzar con dos dosis de insulina NPH (mezclas 1/1 o 2/1), distribuidas en una
dosis por la maana antes del desayuno (generalmente las% partes del total de la dosis) y otra
dosis antes de la cena (la 1/.i parte restante), o bien una sola dosis de insulina glargina administrada antes de la cena o antes del desayuno.
Cuando en el tratamiento convencional se utilizan mezclas de insulina rpida o ultrarrpida
con lenta, ya sea en proporcin 1,1 o 2/1 actan de la siguiente manera:
Dosis antes del desayuno

- I.R.
- Intermedia
= maneja la carga glucdica del desayuno.
= maneja la carga glucdica de los alimentos suministrados en el almuerzo y merienda.
Dosis antes de la cena

- I.R
- Intermedia
= cubre
la sobrecarga de la cena.
= permite tener una insu]inemia
basal nocturna y antes del desayuno.

351

La ventaja del mtodo convencional es el nmero menor de aplicaciones y el clculo tradicional de la dosis de comienzo.
Tratamiento intensificado
A fines de 1980, cuando se logra introducir en la prctica clnica diaria el automonitoreo
glucmico capilar (AGC), se desarrollan los primeros algoritmos de la Terapia lnsulnica
Intensificada (TII) ya sea con mltiples aplicaciones de insulina o con bombas portables de
infusin de insulina.
La TII implica la aplicacin de un programa, ya que no slo se basa en el manejo de una
manera diferente de administrar insulina, sino tambin en el establecimiento de pautas dietticas, actividad fsica y AGC.
Este programa se basa en un balance de cuatro variables:
1) Dosis y tipo de insulina.
2) Alimentacin (conteo de los carbohidratos consumidos).
3) Actividad fsica realizada posterior a la ingesta.
4) Automonitoreo glucmico capilar previo a cada ingesta.
Se maneja una a dos dosis basal de insulina intermedia o prolongada y bolos de insulina de
accin rpida antes de las comidas, segn los niveles de glucemia previos a la ingesta, el conteo
de los carbohidratos que se consumirn y la actividad a realizar posteriormente.
A travs de estudios se demostr, como con insulinoterapia intensificadase reduce el riesgo
de aparicin o la progresin de las complicaciones en Diabticos tipo l.
Los resultados del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en 1993 y las conclusiones del United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) en 1998, fueron contundentes
en demostrar cmo la aparicin y el desarrollo de las complicaciones micro y macrovasculares
estn claramente asociadas al descontrol glucmico (hiperglucmias).
Estos estudios pusieron de manifiesto dos aspectos a considerar:
a) Mejora significativa de los niveles glucmicos con los tratamientos intensivos.
b) Disminucin del riesgo, a partir de este mejor control metablico, de la aparicin y desarrollo
de las complicaciones micro y macrovasculares; si bien este descenso fue estadsticam~nte
significativo para las primeras, tales como las retinopatas, nefropatas y neuropatas.
Si bien est demostrado que intensificar el tratamiento reduce las hiperglucemias, el mismo
se debe implementar de tal forma que no aumenten significativamente las hipoglucemias.
Requisitos para la implementacin del programa TII
- Convencimiento por parte del profesional tratante y del paciente.
- Entorno familiar y social adecuado.
- Nivel adecuado de entendimiento.
- Estar psicolgicamente apto.
Disponibilidad de los recursos necesarios.
352
Contraindicaciones para la implementacin de TII

- Relacin inadecuada del paciente con el equipo tratante.
- Imposibilidad de participar en la educacin diabetolgica.
- Incumplimiento de las pautas dietoterpicas.
- Trastornos psiquitricos.
- Gran labilidad glucmica.
El tratamiento intensificado puede ser llevado a cabo a travs de dos formas:
Con mltiples dosis o inyecciones mltiples
Se maneja una insulina basal de accin intermedia o prolongada, y bolos precomidas, en
tres o ms dosis de anlogos de insulina rpida, en forma intensificada, de acuerdo al grado de
control de la diabetes, es decir segn los niveles de glucemia previos a la ingesta, el conteo de los
carbohidratos que se consumirn y la actividad a realizar posteriormente.
Con infusin continua mediante bombas
Permite una infusin contnua, conectndola al paciente a travs de una tubuladura y una
aguja, al tejido subcutneo. Contiene una pequea computadora y un reservorio para la insulina,
y puede ser programada para liberar pequeas descargas por da. Se usa las 24 horas del da.
Se maneja solamente insulina rpida o ultrarrpida y se logra la dosis basal y las dosis
preprandiales, por las diferencias en la velocidad de inyeccin. As durante el da administra una
cierta cantidad de insulina basal, liberando por ejemplo 1 U por hora, y antes de cada comida al
accionar el paciente un dispositivo, en base a los valores del automonitoreo capilar, producindose sin necesidad de inyecciones, una liberacin ms rpida del preparado.
El clculo de la dosis a administrar no vara segn se manejen mltiples dosis o se maneje la
bomba. Para el manejo deliN;,omba se expresa en Unidades de insulina por hora y la ventaja es
que se puede administrar de a
unidad de insulina. El catter de la bomba se cambia cada 3 a
4 das, con lo cual disminuye notoriamente el nmero de pinchazos.
Requiere apoyo mecnico, buena motivacin del paciente y una correcta educacin diabetolgica.
1./2
Esquema de lnsulinizacin
Insulina
Convencional
Intensificada
Dosis
1 a 2 aplicaciones diarias
3 a 4 aplicaciones diarias
Tipo
Intermedia o Mezclas
Rpida o ultrarrpida
Uso
Sincronizada con losAlimentos
Flexible segn estilo de vida
lncretino-mimticos
Como se ha mencionado anteriormente, tanto los secretagogos de insulina como los insulino-sensibilizadores, promueven la liberacin de insulina preformada a nivel de las clulas
beta o aumenta la efectividad de la hormona, pero no incrementan la tasa de biosntesis de
353

insulina y no favorecen un aumento de la masa betacelular pancretica, notablemente cada vez
ms deteriorada en los pacientes diabticos.
As, los tratamientos pierden eficacia con el tiempo, atribuida a la progresin de la enfermedad.
Frente a este panorama, y a la necesidad de restaurar una insulinosecrecin eficiente en los
pacientes con DM2, la investigacin farmacolgica ha continuado en la bsqueda de mejores
secretagogos de insulina.
Surge as un nuevo grupo de drogas que mimetizan el potente efecto insulinosecretor que
normalmente tienen determinadas clulas intestinales.
A nivel intestinal el Pptido Glucagn-Smil-1 ("Glucagon-like Peptide 1" o GLP-1) pertenece a una familia de pptidos de origen intestinal conocida como "incretinas". Dentro de ellas,
merecen destacarse dos subfamilias que actan en la secrecin de insulina:
l. La del pptido insulinotrpico glucosa-dependiente (GIP), segregado especialmente por las
clulas K del duodeno.
2. La de los pptidos glucagon-like, originados en las clulas L, ubicadas en leon, (pero tambin
en yeyuno y colon), que incluye a GLP-1 y a GLP-2.
. Los GLP se originan a partir del proglucagon; el proceso postranslacional del proglucagon
a nivel de las clulas del islote de Langerhans origina el glucagon, pero a nivel de las clulas L
ileales, da lugar a GLP-1, GLP-2 y glicentina.
GLP-1 presenta efecto insulinotrpico dependiente de la glucemia, es decir que cuando se
reduce la glucemia su efecto secretagogo decrece, por lo que el riesgo de hipoglucemia se minimiza.
GLP-1 presenta receptores propios, y aumenta la biosntesis de insulina, pudiendo as diferenciar los efectos de GLP-1 respecto de los de los secretagogos convencionales.
Adems, tiende a reducir la secrecin de glucagon, modulando de este modo la gluconeognesis heptica y presenta acciones supresoras del apetito, tanto en animales como en humanos,
retardando a su vez, el vaciamiento gstrico.
Su vida media es muy corta (1,5 minutos), siendo rpidamente desactivado por una enzima
conocida como Dipeptidil-Peptidasa IV (DPP-IV), que presenta actividad de proteasa postprolina
o postalanina. Por este motivo no es fcil administrarlo directamente al humano para buscar su
efecto insulinotrpico.
La industria farmacolgica recurri a tres estrategias para aprovechar las propiedades farmacolgicas del GLP-1:
- El empleo de un anlogo que -si bien puede sintetizarse- se encuentra naturalmente en la saliva
del Heloderma suspectum venum (conocido como "Gila monster"): exenatide.
El diseo de anlogos biosintticos del GLP-1 resistentes a la degradacin por DPP-IV
(liraglutide).
El desarrollo de inhibidores de la DPP-IV (sitagliptina, vildagliptina).
Mientras que el empleo de anlogos requiere de la necesidad de la administracin subcutnea, los inhibidores de DPP-IV cuentan con la ventaja del uso como agentes de uso bucal.
Si bien es necesario tener presente que esta enzima no degrada solamente al GLP-1, sino que
se encarga del clivaje de otros pptidos importantes (sustancia P, NPY, bradiquinina, PYY, etc),
hasta el momento, la seguridad de los inhibidores DPP-IV es buena, permitindose su empleo en
la teraputica de la diabetes tipo 2.
354
Su administracin mejora el perfil de secrecin insulnica. tanto de la primera fase (0-10

minutos) como de la segunda (10-180 minutos), acercndolo a las condiciones de normalidad.
En consecuencia tambien se han visto mejoras en los niveles de glucemia en ayunas, glucemia
posprandial y hemoglobina glicosilada.
Pueden asociarse a otros frmacos antidiabticos.
Parece probable que todo este grupo de frmacos sean capaces de moderar la tasa de apoptosis
betacelular que se encuentra incrementada en DM2.

En los ltimos 10 aos, las investigaciones sobre las necesidades nutricionales en los pacientes diabticos, han cuestionado el manejo de una prescripcin diettica rgida que no permita un
control metablico ptimo en todos los pacientes.
La Asociacin Diabtica Americana (ADA) es uno de los organismos de mayor autoridad
que prescribe cantidades y tipos de nutrientes, para alcanzar como objetivo promover en el
paciente una nutricin ptima. En sus ltimas recomendaciones publicadas en el 2008 expresa lo
aconsejable para manejar frente a cada principio nutritivo.
Caloras
Dentro de la planificacin de la dietoterapia para el paciente diabtico, el primer componente a pensar ser el valor calrico total (VCT), debiendo manejarse en funcin a su valoracin
nutricional y al tipo de diabetes.
Siempre se deber intentar normalizar el peso corporal, sabiendo que la mayora de las veces
en los pacientes Diabticos tipo 2 se deber lograr un balance energtico negativo, debido a la
asociacin tan frecuente con sobrepeso u obesidad e insulina resistencia.
Un Rgimen Hipocalrico que produzca un descenso de peso moderado (5 a 9 Kg), ha
demostrado incrementar la sensibilidad de la insulina y disminuir la hiperglucemia, las dislipidemias y la hipertensin arterial.
Independientemente del peso del paciente, una moderada restriccin calrica (reduccin de 350
- 500 caloras diarias por debajo del nivel de mantenimiento), permitira una prdida de 0,35 a 0,5
Kg por semana, logrando aumentar la sensibilidad a la insulina y mejorar el control glucmico.
La restriccin calrica podr ser leve, moderada o extrema, dependiendo del grado de sobrepeso que presente el paciente, de los hbitos alimentarios, y de la presencia de comorbilidades
que exijan mayor urgencia en llegar al peso corporal posible y saludable.
Segn el caso, se podrn utilizar mtodos especficos para determinar el VCT, o bien se
aplicar Harris Benedict o algn otro mtodo para determinar el GMR, agregndole el factor de
actividad y el de injuria si fuera necesario.
Macronutrientes
Protenas
La recomendacin de protenas no difiere en los pacientes diabticos de la que rige para la
poblacin general: se aconseja manejar entre 0,8 a 1,0 g/Kg de peso ideal por da, lo que supone
355

aproximadamente del 15% al20% del VCT. No se recomienda aumentar los valores por encima
del 20 %, ya que aumentara as el riesgo de desarrollar nefropata diabtica.
Cuando hay microalbuminuria se debe "manejar no ms de 0,8 g/Kg peso/da y cuando el
filtrado glomerular comienza a descender, o sea con nefropata diabtica manifiesta, se trabajar
con valores menores a 0,8 g/Kg/da.
Las evidencias disponibles muestran que un aporte proteico de 0,8 g/Kg de peso/da, debera
estabilizar o reducir la albuminuria, enlentecer la declinacin del filtrado glomerural y podra
prevenir llegar al estadio 5 de la Insuficiencia renal, en aquellos pacientes diabticos que ya
presentan nefropata diabtica en estadios 1 a 4.
En los pacientes que ya comienzan con falla renal (estadio 5 segn K/DOQI), muchos autores
prefieren no disminuir de 0,8 g/Kg de peso /da para no acentuar an ms el deterioro nutricional.
Se debern seleccionar alimento que aporten protenas con bajo contenido lipdico, tales
como carnes magras, lcteos descremados y semidescremados y legumbres.
Grasas
Se aconseja manejar seleccin de las grasas, aumentando los cidos grasos mono y
polinsaturados y disminuyendo el consumo de cidos grasos saturados y colesterol para prevenir.
o reducir las complicaciones cardiovasculares o dislpemias.
Si bien la ADA da recomendaciones especficas para cantidad total de grasas y tipo de cidos
grasos as como para colesterol, ser prudente seguir las recomendaciones dadas por el ATP III
del Programa Nacional para el Control del Colesterol -NCEP- aplicadas como prevencin de
factores de riesgos cardiovasculares, especialmente si se tiene en cuenta que este consenso considera a la Diabetes como enfermedad equivalente ubicando al paciente en Categora I de Riesgo
Cardiovascular segn el Score de Framingham.
Las recomendaciones actuales son que las grasas saturadas no superen el 7 % de las caloras
totales, las grasas totales no ms del 30 % de ese total, debiendo minimizarse la ingesta de grasas
trans y estar por debajo de un aporte de colesterol dietario de 200 mg/da.
Adems de seleccionar alimentos sin grasa visible, se deben vigilar las tcnicas de preparacin de alimentos, para disminuir el aporte de las grasas como condimentos, favoreciendo el
consumo de alimentos crudos, coccin al vapor, horno, plancha o brasas, evitando aquellas preparaciones donde se utilice cuerpos grasos como medio de coccin.
. Carbohidratos
Se recomienda manejar un aporte de 45% a 65% de las caloras totales, siendo e!.. Yalor ms
usual el promedio de 55% del VCT. No es recomendable utilizar menos de 130 gramos diarios
para evitar hipoglucemias y cetosis (se considera que el sistema nervioso necesita 2 gramos de
glucosa por kilogramo de peso ideal para evitar esta situacin).
Segn las ltimas recomendaciones de la Asociacin Americana de Diabetes, importa ms
la cantidad total de los carbohidratos de la dieta, no siendo la fuente de ellos lo que causa el
mayor impacto sobre el control glucrnico,
Se reservarn los carbohidratos de absorcin rpida para aquellos casos donde sea necesario
restituir glucosa rpidamente (ejercicios, hipoglucemias, acidosis), o para aquellas situaciones
sociales donde se disfrute de incluir postres o refrigerios dulces en el plan de alimentacin. En
356
3,
estos casos, se debe controlar el efecto de este tipo de alimentos sobre la glucemia y
aprender a hacer los ajustes necesarios mediante la actividad fsica, la insulina rpida y/o
la ingestin de alimentos.
Fibra Diettica
ltimamente se ha insistido en la importancia que tiene la mayor incorporacin de fibra en
la dieta del diabtico. Se ha demostrado que las dietas con alto contenido de fibra diettica,
actan con efectos positivos sobre la saciedad, el peristaltismo intestinal, a nivel metablico
reduciendo los valores de colesterol, mejorando el control glucmico y permite adems reducir
la dosis de insulina o antidiabticos orales.
Se sugiere que la fibra diettica, especialmente la soluble, disminuye la glucemia posprandial
permitiendo as un manejo menos estricto de los carbohidratos. Se recomienda un aporte de 25 a
35 g/da, proveniente de diferentes fuentes como verduras, frutas, granos y cereales integrales.
En resumen, la Asociacin Americana de Diabetes (AAD) recomienda que los pacientes
diabticos limiten la ingesta de glucosa o de alimentos que la contengan, disminuyan la ingesta
de grasas y de colesterol, y a travs del consumo de carbohidratos complejos aumenten el uso de
alimentos que contengan fibra. Da una recomendacin de la misma, la cual sugiere que no sea
menor de 14 g cada 1.000 Kcal que aporte el plan de alimentacin.
Micronutrientes
Vitaminas y Minerales
Los pacientes diabticos deben cubrir cantidades adecuadas de vitaminas y minerales a partir
de los alimentos naturales. Se deben cubrir las RDA. Con una alimentacin variada y una ingesta
adecuada no es necesaria la suplementacin.
Deficiencias de ciertos minerales, tales como K, Mg y posiblemente Zn y Cr, podran agravar la intolerancia a los carbohidratos.
Se recomienda una ingesta diaria de calcio de 1.000 a 1.500 mg diarios, especialmente en
la poblacin de adultos mayores. Este valor aparece como seguro en la reduccin de la osteoporosis en este rango etario.
Recientes estudios han concluido que el uso de altas dosis de vitamina E en suplementos se
asocia a un incremento del riesgo de muerte. Sin embargo, un nuevo trabajo publicado en Diabetes Care por Levy y colaboradores, seala que, al menos en determinados pacientes diabticos, las
altas dosis de esta vitamina previene el riesgo de infarto de miocardio y de mortalidad cardaca.
Los pacientes diabticos con hiperglucemia incontrolada estn en riesgo para estrs oxidativo y complicaciones. La reduccin de la hiperglucemia reduce el estrs oxidativo, y la reduccin
de los niveles de radicales libres puede mejorar la funcin metablica de las clulas B, las clulas
grasas, musculares y plaquetas. Descender la glucosilacin y la oxidacin de protenas puede
reducir la aterosclerosis, la retinopata, la nefropata y la neuropata atribuible a estos procesos.
Por otro lado, los pacientes diabticos que no son controlados requieren cantidades mayores
de cido ascrbico en su dieta. La cantidad normal para proporcionar proteccin antioxidante
(ingesta dietara recomendada) es de 90 mg y 75 mg para los varones y mujeres, respectivamente, y est basado en la excrecin urinaria mnima de ascorbato. El fumar aumenta los requerimientos en 35 mg/da. La hiperglucemia aumentar el requerimiento tanto o ms como el fumar.
357

Parecera prudente no complementar con vitamina A o carotenos a menos que los niveles
sean bajos. La vitamina E a 400 unidades sera segura en ausencia de una historia de sangrado
significativa o de anticoagulacin.
En cuanto al sodio, no se debe exceder el aporte de 3.000 mg/dfa. En pacientes que presenten hipertensin arterial, no se darn ms de 2.400 mg/da.
Para los pacientes con nefropata diabtica se recomienda no superar los 2.000 mg/da.
Manejo del alcohol
Slo se permitir el empleo de alcohol en diabticos que se automonitoreen. Siempre deber

ingerirse acompaado de alimentos, dada su posibilidad de inducir a una hipoglucemia.
La AD recomienda que en los pacientes diabticos tipo 1 se podr manejar hasta 2 vasos
por da. Y en los diabticos tipo 2 se indicar no ms de 1 vaso por da para las mujeres y dos
vasos por da para los varones, sustituido por caloras aportadas por alimentos grasos.
Su uso estar contraindicado en pacientes diabticos que presenten obesidad, dislipemias
especialmente hipertrigliceridemia, pancreatitis y neuropatas.
Si bien el consumo de alcohol se asocia con ciertos riesgos entre los diabticos, pareciera ser que ante un consumo moderado, los beneficios superaran a los riesgos segn trabajos
reportados por Tanasescu.
A su vez, Burge y colaboradores demostraron que durante el ayuno prolongado y en presencia de sulfonilureas el alcohol puede inducir hipoglucemia. De manera inversa, durante el estado
posprandial, infusiones de altas dosis de etanol pueden inducir hiperglucemia. Se ha demostrado
en numerosos estudios clnicos que no se produce una alteracin de la homestasis de la glucosa
en el paciente diabtico cuando consume alcohol en cantidad moderada con las comidas.
En los pacientes que llevan a cabo el tratamiento con insulina intensificada, no debern
contemplar para el clculo de insulina el consumo de bebidas alcohlicas que no poseen carbohidratos, tales como gisqui, gin, coac, jerez, champaa o vodka. Sin embargo si forman parte de
"tragos" que contienen azcares o jugos de frutas, es necesario calcular la dosis de insulina para
poder llevar a cabo su consumo.
Sin embargo, si el consumo es moderado y a posterior se realiza una actividad Isica, tal
como bailar o caminar, tal vez no sea necesario que calcule unidades de insulina por su consumo.
de manera de no correr el riesgo de sufrir una hipoglucemia.
Bebidas como cerveza o sidra, al tener menor graduacin alcohlica, hace que su consumo
sea mayor, y por lo tanto deben contemplarse dentro del clculo de unidades de insulina, ya que
tienen de elevar rpidamente la glucemia. Por cada lata de cerveza o 1 copa de sidra debe
calcularse 1 unidad de insulina.
Calidad de los carbohidratos en la alimentacin

Ya desde las recomendaciones nutricionales del 2001, la American Diabetes Association
afirma que existen firmes evidencias que la cantidad total de carbohidratos presentes en las
comidas es ms importante que la fuente o tipo. Desde hace ms de 20 aos, los investigadores
vienen desafiando la teora de que para el tratamiento nutriconal de un paciente con diabetes,
deben suprimirse el azcar de mesa o sacarosa como tal o en preparaciones, y algunos alimentos
358
LINEAMIENTOS
3,
10)
Pacientes diabticos]
que la contienen en forma natural. Se descubri que la cantidad total de carbohidratos era tan
importante como la fuente de la que provenan, no encontrndose diferencias entre la sacarosa y
el almidn, siempre y cuando los gramos de carbohidratos aportados fuesen los mismos. Esto
hizo que los organismos internacionales admitieran la incorporacin de pequeas cantidades de
azcar, dependiendo del control metablico y del peso corporal. El uso con cautela de los mismos, sin embargo, es un buen consejero nutricional para toda la poblacin, tenga o no diabetes.
Se aconseja manejar:
Carbohidratos 55 %
50% Carbohidratos complejos

5 % Carbohidratos simples
Indice glucmico
El ndice glucmico (IG) constituye una herramienta til para determinar hasta qu punto
un alimento genera un aumento de la glucosa en sangre.
Fue propuesto por el doctor David Jenkins en 1981 como "una base fisiolgica para el
intercambio de carbohidratos".
Permite clasificar a los alimentos por la respuesta glucmica posprandial en individuos
sanos y con diabetes, comparndola con la de un alimento de referencia.
Con este ndice se demostr que los efectos fisiolgicos de los carbohidratos pueden variar
segn el tipo de alimentos que los aporta.
La OMS aval toda la evidencia cientfica y en 1997 da la siguiente definicin:
"El ndice glucmico es el incremento del rea bajo la curva de respuesta de glucosa en sangre que produce la ingesta de carbohidratos
del alimento testeado, expresado como un porcentaje de la respuesta
de la misma cantidad de carbohidratos de un alimento estndar".
Se le asigna valor patrn de 100 al pan blanco o a una bebida con glucosa que contenga
igual cantidad de carbohidratos.
Mientras las evidencias cientficas no sugieren que los alimentos con un alto ndice glucmico no deben consumirse jams, se recomienda seleccionar los alimentos que contengan un
bajo ndice glucmico.
IG=
Glucemia despus de consumir el alimento a evaluar x 100

Glucemia despus de consumir el alimento patrn
Tanto para el alimento a evaluar como para el alimento patrn, se debe utilizar una cantidad
tal que aporte 50 g de carbohidratos.
El alimento patrn tiene un valor de 100, y a partir de l se ubican los diferentes alimentos
tanto en forma tanto ascendente como descendente, pudiendo construir una tabla al respecto
para facilitar su bsqueda.
359

Se puede utilizar como patrn tanto el pan blanco como la glucosa. Si el patrn utilizado es el
pan blanco, se obtendrn valores de IG alrededor de 1,4 veces superiores que si se utiliza glucosa.
Un ndice glucmico de 80 por ejemplo, indica que al consumir el alimento en cuestin
provoca un aumento de la glucemia del 80% del provocado por la ingesta del alimento de
referencia (glucosa pura/pan blanco).
AlimenJo de refere11cia
Alime1to tesbado
100 %
140%
, t~UiHU1t#1h.
Glucose, GI score = 100
Lenols, GI score = 40
El ndice glucmico se encuentra influenciado por diversos factores, entre ellos:

- La naturaleza y propiedades de los glcidos.
- La presencia de otros nutrientes.
- La textura del alimento.
- El procedimiento de elaboracin del alimento.
Naturalezay propiedades de los glcidos

a) Carcter cristalino del grano de almidn
- Un alto grado de cristalinidad favorece una ms lenta digestin del almidn.
- La desorganizacin de )a estructura del almidn puede ser producida por el tratamiento tecnolgico durante la coccin, proceso en el cual es posible lograr un mayor grado de gelatinizacin y como consecuencia mayor ndice glucmico.
b) Cantidad de amilasa y amilopectna
Las dos formas de almidn no presentan el mismo grado de digestibilidad:
- La amilopectina es digerida ms rpidamente, mientras que la amilasa es ms lenta.
- Los panificados elaborados con harinas ricas en amilosa (70 % ) presentan una: respuesta glucmica
reducida en comparacin con los panes elaborados con harinas ms ordinarias (25 % de
amilasa) (Grandfelt y col., 1995).
e) El tamao de las partculas
- A menor tamao de las partculas, mayor es el ndice glucmico.
- El pur de papa presenta un ridice glucmico mayor que la papa en trozos.
360
d) Encapsulamiento del almidn

_ En las legumbres el almidn se encuentra generalmente encapsulado dentro de la pared vegetal,
reduciendo la accesibilidad de las enzimas, determinando ndices glucmicos e insulinmicos
reducidos (Bjorck y col 1994).
e) La naturaleza de los glcidos simples que conforman los alimentos
- La fructosa es menos hiperglucemiante porque tiene un metabolismo predominantemente heptico para convertirse en glucosa.
- La glucosa tiene un ndice glucmico de 100 mientras que la sacarosa es de 65 y la fructosa de 30.
- Una fraccin relativamente importante de la fructosa total (fructosa libre+ fructosa proveniente
de la sacarosa) contribuye a reducir la respuesta glucmica de los alimentos ricos en fructosa.
Presencia de otros nutrientes

a) Concentracin de grasas
- La concentracin de grasas de un alimento puede influenciar la velocidad de absorcin de la
glucosa en el organismo.
- Los Ipidos modifican la velocidad de vaciamiento gstrico, lentificando el ritmo con los que
los nutrientes llegan al intestino delgado.
- Se ha demostrado una relacin inversa entre tenor lipdico de un alimento y su ndice glucmico.
b) Concentracin de fibras
El contenido de fibras, especialmente solubles (beta 'glucanos, psyllium) permiten moderar la
respuesta glucmica al aumentar la viscosidad del bolo alimenticio, limitando el acceso de
las enzimas, disminuyendo la velocidad de difusin a travs de la mucosa.
e) Concentracin de protenas
O
Las protenas (en las pastas) o la presencia de ciertos cidos (en panes) impactan sobre la
asimilacin de la glucosa, disminuyendo el ndice glucrnico,
Texturade los alimentos

La presencia de granos de cereales intactos o de texturas gruesas requieren de una mayor
masticacin, favoreciendo una respuesta glucmica moderada.
Procedimiento de elaboracin del alimento

- Los diferentes tratamientos tecnolgicos empleados en la elaboracin de los alimentos glucdicos
son capaces de modificar el grado de digestibilidad del almidn.
El almidn en presencia de agua y temperatura elevada, se gelatiniza hacindose ms rpidamente digerible.
- En presencia de agua y temperatura superior a 60 C, el grano de almidn pierde su configuracin
original, adquiriendo una estructura ms laxa, exponiendo los grupos OH al medio exterior.
361

Debido al carcter hidrofi1ico de ellos, hay una mayor fijacin de agua y gelatinizacin.
- Con temperatura superior a 100-150 C, la gelatinizacin se acenta, la amilosa se libera Y
finalmente se solubiliza. Esto hace que el almidn sea ms sensible a la amilasa, aumentado
la capacidad de liberar glucosa. Esto es lo que se produce en ciertos panificados (tostadas) y
en los copos de cereal del desayuno.
- Ciertos procedimientos de panificacin que se emplean para elaborar galletitas no producen los
mismos efectos. El almidn se encuentra menos gelatinizado y se absorbe ms lentamente.
Se debe a una menor disponibilidad de agua durante la coccin en el horno, donde a pesar de
la elevada temperatura existe una pobre gelatinizacin del almidn.
A los fines prcticos los alimentos se agrupan en tres categoras, segn el valor del ndice
glucmico al compararlos con el alimento patrn (pan blanco, en este caso).
-Alimentos con alto ndice glucmico (mayor de 90).
- Alimentos con ndice glucmico intermedio (de 70 a 90).
-Alimentos con bajo ndice glucmico (menor de 70).
Clasificacin de alimentos segun e1'In dlice g ucermco
ndice Glucmico
Bajo
Intermedio
Alto
glucosa
todos los salvados
naranjas
sacarosa
avena
cereza
maltosa
trigo
pera
zapallo
remolacha
ciruela
galleta de arroz
arroz blanco e integral
manzana
pan blanco e integral
galletitas de avena
durazno
pochoclo
banana madura
uva
dulces
kini maduro
yogures y leche
cereales del desayuno
choclo
avena instantnea
harinas
fructosa
porotos
meln maduro
frutas desecadas
lentejas
papa horneada o frita
sushi
zanahoria
pur de papas instant.
miel
soja
oquis
barras de cereal
man
caramelos cidos
papa hervida
arvejas
galletitas de agua
batata
coi,~:, -.~:.. . .::na
galletitas dulces
pan rabe
pastas simples
Gatorade
gaseosas cola
frutas secas
--
Fuente: Adaptado de Foster-Powell K. 2002.
El uso del ndice glucmico es til como herramienta en la educacin alimentaria.
362
3,
Fraccionamiento de los carbohidratos

Uno de los aspectos fundamentales de la alimentacin es la distribucin de los carbohidratos
en las comidas del da. Dndolos en forma fraccionada se evitan los picos hiperglucmicos que
estimulan al pncreas y hacen que su agotamiento se produzca en forma ms acelerada.
Esta distribucin regular a lo largo del da tiene como finalidad mantener tanto como
sea posible un nivel estable de glucemia, evitando los picos hiperglucmicos (por excesiva
sobrecarga en algunas comidas) y sobre todo los accidentes hipoglucmicos. El mantener un
horario regular en las comidas, previamente determinado en funcin de sus hbitos, actividad laboral, ejercicios fsicos, es fundamental ya que no pocas veces la inestabilidad de un
paciente es producido por un desajuste diettico insulnico, al no coincidir las ingestas con
los niveles de insulina circulantes.
No existe consenso en lo que respecta al nmero de comidas que se deben consumir diariamente.
Sin embargo, para lograr la mayor estabilidad posible, es fundamental que el fraccionamiento de los carbohidratos se lleve a cabo segn si el paciente recibe o no medicacin y en caso
de hacerlo cul de ellas, y qu tipo de actividad fsica realiza.
Paciente slo con dieta (sin medicacin)
Se deben fraccionar los carbohidratos totales en partes semejantes como comidas realice; lo
ideal es llevar a cabo las cuatro comidas bsicas, o si es necesario, agregar algn refrigerio.
Al distribuir de esta forma sern slo los carbohidratos de la alimentacin los que intenten
regular la glucemia, y la curva no sufrir alteraciones de hiperglucemia en algn momento
determinado del da (tiende a mantenerse estable).
Si este paciente salteara comidas, y las restantes las hace ms copiosas, o la distribucin de
carbohidratos se hace en forma desigual entre las diferentes comidas, el pico hiperglucmico
post-prandial sera ms elevado en las mayores ingestas (glucotoxicidad) y el requerimiento
insulnico de ese momento para llevar la glucemia a la normalidad sera mayor, situacin que
producira mayor agotamiento de las clulas beta del pncreas.
Paciente con antidiabticos orales
Como los antidiabticos orales no actan directamente sobre la curva de la glucosa, sino que lo
hacen sobre el pncreas o los tejidos, los carbohidratos se deben fraccionar como en el caso anterior.
En el caso del uso de frmacos secretagogos, que pudieran provocar algn pico de hipoglucemia, se deber agregar una colacin en el momento que ello ocurra.
Paciente con insulina
Como la insulina acta directamente sobre la curva de la glucosa, se deben distribuir los
carbohidratos en funcin al tipo de insulinoterapia que reciba.
Convencional
En partes proporcionales y no iguales, reservando una cuota de los mismos para el momento
en que la insulina tiene su mayor efecto de accin, evitando as las hipoglucemias.
Se deber saber qu tipo de insulina recibe para determinar cuando hace su pico mximo de
accin. La colacin a administrar en ese momento no debe contener menos de 20 g de carbohi-
363

dratos y protenas de manera simultnea. ya que los primeros tienen un proceso digestivo ms
rpido que las protenas. De tal manera los carbohidratos protegen contra la hipoglucemia durante una fraccin de tiempo menor que las protenas. Por otro lado, la asociacin en la colacin de
protenas, estimulan la secrecin de glucagon, aumentando secundariamente la glucemia.
Intensificada
No es necesario el cumplimiento estricto del horario, nmero de comidas y tipo de alimentacin, con lo cual le permite al paciente mayor flexibilidad. Bastar con hacer las cuatro comidas habituales, sin necesidad de las colaciones intermedias.
Este tipo de tratamiento requiere un manejo particular del plan de alimentacin llamado
Conteo de Carbohidratos el cual centra su atencin en la cantidad de hidratos de carbono que se
consumen, en los valores del automonitoreo previo a cada ingesta y en la actividad fsica realizada. De esta forma, en funcin de estas tres variables, se puede obtener la dosis de insulina rpida.
o ultrarpida a administrar en cada comida, llamados bolos, logrando un manejo ms fisiolgico
y flexibilidad en el estilo de vida del paciente.
El conteo de carbohidratos, manejado a travs de los grupos de intercambio de alimentos,
considera que cada alimento de la lista presenta 15 g de carbohidratos por porcin, segn el
sistema de intercambios de American Diabetes Association y de The American Dietetic Association.
Manejo prctico de la insulinoterapia intensificada

Se requerir:
1) Monitorear la glucemia antes de cada comida.
2) Calcular las unidades de insulina rpida en funcin a la ingesta que se realizar.
3) Ajustar la dosis de insulina calculada segn el valor de la glucemia previa a cada ingesta.
4) Valorar la cantidad de insulina rpida por bolo segn la planificacin de alguna actividad fsica.
Clculo de la dosis de insulina segn la ingesta

- Cada 15 g aproximados de hidratos de carbono consumidos se calcular 1 U de insulina rpida
o Lispro.
- No se tendrn en cuenta los alimentos y/o preparaciones que no presentan carbohidratos.
A modo de ejemplo, una porcin con 15 g de carbohidratos equivale a:
- 1 rodaja de pan lactal blanco o integral;
- 4 galletitas tipo agua o integrales;
-i
vainilla o 1 baybiscuit;
- 1 barra de cereal;
- 1 min chico o medio pebete;
- 1 medialuna o 1 magdalena;
- 1 empanada 1 porcin de tarta slo con la base (1 sola tapa);
- 2 cucharadas de salvado de avena;
364
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADONUTRICIONAL[CAPTULO3, 10) Pacientes diabticos]
_ 1 helado de agua tipo palito;

- 1 postre lcteo light;
_ 1 yogur light 6 1 vaso de leche;
1 fruta mediana;
media de cereales, pastas o legumbres cocidas.
Por el contrario; se presentan a continuacin alimentos que no aportan carbohidratos y en
consecuencia no deben ser tenidos en cuenta para el clculo de las unidades de insulina rpida:
_ Carnes (rojas, pollo, cerdo, pescados).
- Fiambres.
Embutdos (tipo salchichas o chorizos).
- Quesos o ricota magra.
Huevos.
Cuerpos grasos (mayonesa, salsa golf, mostaza, aceite, crema de leche, manteca o margarina).
Ajuste de insulina corriente o Lispro segn la glucemia preprandial

La dosis de insulina calculada segn la ingesta, deber ser ajustada en base a los valores de
la glucemia preprandial, considerando que aproximadamente 1 U de insulina metaboliza 40 a 50
mg de glucosa, segn lo expresa el siguiente cuadro:
Glucemia preingesta
Ajuste de insulina rpida
< 50mg/dl
50 a 70 mg/dl
J. 2 a 3 Ude lo calculado por ingesta

J. 1 Ude lo calculado por ingesta
70 a 130 mg/dl
Segn ingesta
130 a 150 mg/dl
Segn ingesta + 1 U
150 a200 mg/dl
Segn ingesta + 2 U
200 a 250 mg/dl
Segn ngesta + 3 U
250 a 3.00 mg/dl
Segn ingesta + 4 U
300 a 350 mg/dl
Segn- ingesta + 5 U
350 a400 mg/dl
Segn ingesta + 6 U
>a400 mg/dl
Segn ingesta + 7 U
Ajuste de insulina y/o alimentacin segn la actividad fsica

- Frente a la realizacin de actividad fsica programada, ese da se deber ajustar la insulina basal
(disminuyndola) o bien aumentar el consumo de carbohidratos.
- Antes de la actividad se deber chequear el automonitoreo glucmico capilar (AGC), cuidando
la posibilidad de las hipoglucemias tardas.
365

- Si la actividad va a ser de larga duracin y vigorosa, como ftbol, tenis, ciclismo, natacin, etc,
se deber disminuir la dosis basal hasta en un 30 %.
- Si la actividad es de corta duracin, se deber aumentar el aporte de carbohidratos (en forma
prctica se podrn manejar aproximadamente 15 g a 20 g por hora de actividad).
Segn el AGC se manejar;
- Valores menos a 100 mgldl
- De 100 a 249 mg!dl
= consumir
carbohidratos antes del ejercicio.
= hacer el ejercicio
directamente.
- De 250 a 300 mg/dl = Medir cetonas en orinas

- Cetonas negativas = hacer el ejercicio.
- Cetonas positivas= corregir con insulina rpida y retrasar el ejercicio.
- Ms de 300 mg/dl no hacer ejercicios hasta corregir la hiperglucemia.
Una vez determinado el clculo de esta insulina rpida, se deber administrar 20 a 30 minutos previos a la ingesta, si se utiliza insulina corriente, e inmediatamente antes o despus de las
comidas si se utiliza Lispro.
Ejemplo de comidas y ajuste segn el AGC
Desayuno
Insulina rpida o lispro
1 Taza de caf con leche
lU
4 Galletitas tipo aguac/ dulce light
lU
Glucemia previa al desayuno ( 120 mg/dl)
Total de insulina a aplicar
2U
Almuerzo
1 Porcin de carne
1 Plato de vegetales crudos
lU
1 Papa pequea
lU
1 Fruta mediana
lU
l Pan chico
lU
Glucemia previa al almuerzo (270 mg/dl)
4U
su
Merienda
1 Vaso grande de jugo de naranjas
2U
2 Medialunas
2U
1 Pote de yogur descremado saborizado
lU
Glucemia antes de la merienda (148 mg/dl)

366
lU
6U
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRIClONAL [CAPTULO
Cena
3,
1 Taza de cereal cocido
2U
1 Taza de vegetales cocidos
2U
1 huevo frito
1 Taza de helado comn
2U
Glucemia previa a la cena ( 158 mg/dl)
2U
su
1
1
Productos dietticos
Se deber educar al paciente sobre la diferencia entre productos dietticos y productos light.
Tambin se deber educar sobre la sctualizacin en el rotulado nutricional de productos. a partir
de la cual, en su implementacin qued prohibido el uso de la denominacin de "productos diet".
Si bien muchas veces se recomienda el consumo libre de productos sin caloras o con muy
bajo aporte de ellas, siempre se deber tener en cuenta el concepto de IDA (lngesta Diaria
Admisible) especificado para cada tipo de edulcorantes, ya que a veces se abusa de ellos superando los valores recomendados.
Los productos libres o reducidos en carbohidratos, son destinados a complementar la
dieta del diabtico o a sustituir algn alimento que presente un elevado contenido hidrocarbonado. No es aconsejable su uso sistemtico pues el diabtico debe habituarse al consumo
de los alimentos corrientes que le permitan comer en familia, o fuera de ella, con la sola
precaucin de evitar determinadas sustancias y saber seleccionar las cantidades ptimas necesarias para su adecuada alimentacin.
Adems, no siempre estos productos presentan una composicin suficientemente clara
y, en ocasiones, es errnea. Su costo es proporcionalmente elevado y su sabor no siempre es
agradable. Por otro lado, proporcionan una falsa sensacin de seguridad, incitando con ello
a excesos alimentarios.
Mencin aparte merece el sorbitol, que siendo un polialcohol, se absorbe mucho ms lentamente y se transforma en su metabolizacin en fructosa y luego en glucosa, debiendo ser contabilizado. No requiere de insulina.
Igual situacin sucede con la fructosa, con el agravante que la industria lo denomina "el
azcar del diabtico". La fructosa no slo es transformada a glucosa, con lo cual debe ser contabilizada como aporte de hidratos de carbono y sus consiguientes caloras, sino que tambin
induce a complicaciones metablicas como hipertrigliceridemia y acidosis lctica.
Edulcorantes
En la actualidad en la dieta para diabticos de distintos pases se utilizan edulcorantes de alta
intensidad, que proporcionan cantidades insignificantes de energa, como ocurre con el aspartamo,
la sacarina, el acesulfame K y el ciclamato sdico.
El objetivo principal de estos agentes consiste en proporcionar un sabor dulce a los alimentos y bebidas sin aportar energa ni incrementar la glucemia .
A los edulcorantes se los puede dividir en dos grandes grupos:
367
y Mara Ins Somoza
1. Calricos o nutritivos
Son los que consumdos aportan 4 Kcal por gramo. Dentro de esto grupo se encuentran los
alimentos utilizados como edulcorantes, tales como sacarosa, glucosa, fructosa, miel y los
polialcoholes tales como sorbitol, manitol, xilitol.
Estos tres ltimos son polialcoholes, considerados como edulcorantes alternativos calricos.
Producen un efecto edulcorante similar a la glucosa, son metabolizados como la fructosa pero
son menos dulces que la sacarosa. Pueden no ser absorbidos o hacerlo muy lentamente, por lo
cual la ingesta de grandes cantidades puede provocar diarreas osmticas. En general son muy
empleados por la industria alimentaria para diversos productos.
2. No calricos o no nutritivos (ENN)

En este grupo se contempla a sustancias con poder endulzante que no aportan, al ser consumida, kilocaloras, o bien por la cantidad en que son utilizada, aportan muy pocas kilocaloras,
considerando a este valor despreciable. Entre estos edulcorantes se encuentran la sacarina, el
ciclamato, el acesulfame-K, el aspartamo, la sucralosa y estevisido.
Muchos de estos edulcorantes se utilizan en mezclas entre s, con el fin de potenciar su poder
endulzante. Este poder no resulta de la sumatoria del poder endulzante correspondiente a cada
edulcorante empleado, sino que como resultado de esa mezcla se obtiene un valor dulce superior
(sinergismo). Esto permte utilizar cantidades ms pequeas de ellos, evitando que se noten
sabores colaterales indeseables.
368
Caractersticas de los ENN

Edulcorante
Descripcin
Kcal/g
Efecto edulcorante 200- 700 veces mayor que la sacarosa.

Sacarina
No cariognico.
No produce respuesta glucmica.
Sabor residual metlico.

Efecto edulcorante 30 veces mayor que la sacarosa.
Ciclamatos
No cariognico.
No produce respuesta glucmica,
No da sabor residual metlico.

No cariognico.
Acesulfame-K
No produce respuesta glucmica,

Tolera temperaturas elevadas.
Es amargo en concentraciones elevadas.
Efecto edulcorante 160- 220 veces mayor que la sacarosa.
Aspartamo (*)
No cariognico.
Produce limitada respuesta glucmica.
Las altas temperaturas destruyen el poder edulcorante.
'
1

Sucralosa
..
No cariognico.
No produce respuesta glucmica.
Tolera temperaturas elevadas.

Efecto edulcorante 200 - 300 veces mayor que la sacarosa.
Estevisido
No cariognico.
No produce respuesta glucrnica.
Estable a altas temperaturas.

(*) Si bien se metabolza en el organismo, aportando 4 Kcal/g, debido a su alto poder edulcorante se
lo emplea en pequeas cantidades para lograr obtener el sabor dulce. Es por este motivo que convencionalmente se lo considera como un edulcorante no nutritivo o no calrico. Presenta como contraindicacin importante que no debe ser indicado en fenilcetonricos, por contener fenilalanina.
La Administracin de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA), previa a la aprobacin del producto, realiza costosos estudios de laboratorio, donde se demuestra su inocuidad ante
las distintas pruebas a que son sometidos. Una vez que es aprobada la seguridad de un aditivo
alimentario y que las reglamentaciones vigentes reconocen su uso como vlido, se determina la
cantidad diaria que se puede usar (IDA o Ingesta Diaria Admitida).
La IDA es una pauta reguladora que bajo ningn aspecto indica nivel de toxicidad, ya que
en realidad posee un factor de seguridad cien veces mayor. Los valores de IDA se expresan en
369

mg/Kg de peso corporal del individuo. A partir de 1960 estos valores encontrados son difundidos al resto del mundo, como recomendaciones, por las diferentes organizaciones cientficas, nacionales o internacionales.
ENN
Aprobado por FDA
Sacarina
Ciclamato
1991
No aprobado
Acesulfarne- K
1988
Aspartamo
1981
Sucralosa
1998
Estevisido
1995
Tanto la FDA como la Comisin del Cdex Alimentario, en un Programa Conjunto FAO/
OMS sobre Normas Alimentarias, informan peridicamente la IDA y los niveles mximos en que
pueden ser empleados los aditivos.
IDAS/ENN
FDA
FAO/OMS
Sacarina
5mg/Kg
5 mg/Kg
Ciclamato
No aprobado
11 mg/Kg
Acesulfame-K
15 mg/Kg
9mg/Kg
Aspartamo
50 mg/Kg
40mg/Kg
Sucralosa
15 mg/Kg
15 mg/Kg
En el ao 1969 la FDA prohbe el uso de ciclamatos, ya que se demostr en forma experimental que la mezcla sacarina-ciclamato era cancergena.
Si bien el tema fue revisto por el Comit de Asesoramiento sobre Cncer de la FDA y se
comprob que el ciclamato no era cancergeno, la aprobacin de este edulcorante sigue bajo
revisin. Su uso s est aprobado en ms de 50 pases.
La FDA aprueba en 1995 al edulcorante natural stevia, pero slo para ser utilizado como
aditivo o suplemento diettico que podra venderse en tiendas naturistas, de forma de no interferir con los intereses de las industrias productoras de los otros edulcorantes no naturales.
Por otro lado, el Comit de Expertos en Aditivos Alimentarios (JECFA), organismo tcnico de referencia de la FAO y la OMS, emiti en el ao 2004 un documento que dictamina que
el ca-he, nombre guaran de la Stevia rebaudiana Bertoni, es un alimento "apto para la
ingesta diaria". Ahora, tras el dictamen de la FAO y de la OMS se espera que el inters por la
produccin de la Stevia raudiana vaya en aumento en todo el mundo.
El JECFA realiza permanentemente determinaciones de inocuidad e incluy a la
stevia en una lista temporal como paso previo para el definitivo pasaje a su Codex Alimentarius. Admiti la ingesta de hasta 2 mg/Kg/da como especificacin temporaria
hasta que se establezca la IDA plena.
370
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONL [CAPTULO 3, 10) Pacientes diabticos]
Este paso del proceso es quiz el ms importante. El seguimiento de los parmetros metablicos del perfil glucmico, la hemoglobina glicosilada, el perfil lipdico, tensin arterial, funcin
renal y peso corporal, as como la valoracin de la calidad de vida del paciente, son esenciales para
asegurar resultados satisfactorios. Por otro lado, la autosupervisin peridica es un instrumento
valioso en la tarea de estimular el compromiso del paciente con el plan teraputico prescripto.
Con la asesora del equipo de salud, el autocontrol involucra activamente al paciente en el
proceso del tratamiento, lo que le permite hacer ajustes en la alimentacin, la actividad fsica y
la dosis de los frmacos que reciba.
No basta con planificar e implementar el tratamiento nutricional. Se debe realizar una
evaluacin de los resultados y el seguimiento del paciente para hacer los ajustes necesarios.
Se deber llevar a cabo con una frecuencia variable segn cada caso y deber ser informado
por escrito en la historia clnica del paciente, para que est al alcance de todo el equipo de salud
y pueda resultar una herramienta til para adecuar los dems pilares del tratamiento.
Permite evaluar:
. La adherencia al tratamiento.
- La respuesta al tratamiento.
Plantear nuevos objetivos o reforzar los ya establecidos.
- Aumentar la motivacin del paciente.
Los criterios de control y seguimiento de los pacientes diabticos, pueden ser agrupados
desde tres puntos de vista:
1) Control glucmico.
2) Control metablico.
3) Control clnico.
Control Glucmico
El grado del control glucmico en los diabticos guarda una estrecha relacin con la presencia de complicaciones microvasculares (retinopata, nefropata y neuropata).
Esta correlacin entre la hiperglucemia y la lesin de pequeos vasos ha sido demostrado, tanto en el estudio DCCT como en el UKPDS, donde se vio que los pacientes que realizaron tratamiento intensivo presentaron una menor prevalencia e incidencia de complicaciones
y especialmente en el UKPDS qued demostrado claramente que la diabetes tipo 2 es una
enfermedad progresiva. De ah que los controles glucmicos (basales y posprandiales) y de
hemoglobinas glicosiladas adquirieron suma importancia tanto en el tratamiento como en el
pronstico de los pacientes diabticos.
Cada vez aparecen ms evidencias que demuestran que los cuadros clnicos de enfermedad
arterial obstructiva, fundamentalmente la enfermedad cardiovascular, son ms frecuentes, precoces y graves en los diabticos tipo 2 si se los compara con los no diabticos.
Se plantea el control glucmico del paciente por medio del registro de glucemias en forma
seriada, de la hemoglobina glicosilada y de la fructosamina. En determinadas situaciones tambin se podr medir la glucosuria y la cetonuria.
371

a) Glucemia en ayunas o pre-prandial (antes de desayuno, almuerzo, meriendll y cena)
Si bien este parmetro no es precisamente el mejor de evaluacin, la prctica hospitalaria
matinal ha impuesto su utilizacin. Su valor en ayunas expresa la produccin heptica de glucosa. Su verdadera importancia reside en que permite establecer modificaciones teraputicas.
b) Glucemia posprandial (2 ha 2,5 h despus de las comidas)
Si bien la mayor parte de los antidiabticos orales se siguen enfocando en reducir las cifras
altas de glucemia plasmtica en ayunas, cada vez hay ms evidencias sobre el vnculo entre
hiperglucemia posprandial y el desarrollo a largo plazo de complicaciones vasculares, aumento
en la mortalidad y glucotoxicidad.
Tanto los controles de glucemia en ayunas como de glucemia posprandial los puede realizar
el propio paciente, recibiendo esta tcnica el nombre de "Automonitoreo". Se puede emplear
para ello las tirillas reactivas, que permiten una lectura visual (determina glucemia, glucosuria
y cetonuria dentro de un rango de escala de colores).
Otro mtodo para determinar la glucemia con automonitoreo es a travs de aparatos electrnicos, llamados reflectmetros, que indican valores precisos de la glucemia.
Automomtoreo
<[
Lectura visual por tirillas reactivas [
[ Lectura instrumental por espectmetro
La determinacin de la glucemia permite conocer la situacin actual, pero no las modificaciones sufridas a lo largo del da o ante diferentes perodos o situaciones.
De acuerdo a este monitoreo glucmico se pueden ir modificando no slo la dosis farmacolgica utilizada, sino tambin la combinacin de diferentes frmacos entre s.
Qu significa cada valor del monitoreo?
- En ayunas: refleja el efecto de la insulina intermedia aplicada antes de la cena.
- Antes del almuerzo y merienda: refleja la accin de la insulina corriente e intermedia aplicadas antes del desayuno.
-Antes de la merienda y cena: evidencia la accin de la insulina intermedia aplicada antes
del almuerzo.
- Antes de dormir: refleja el efecto de la insulina rpida aplicada antes de cenar.
Muchas veces las mezclas de insulina intermedia y rpida hacen que esta ltima tenga una
accin superior a 8 horas.
Esto puede provocar:
Hipoglucemias antes de cenar: se debe disminuir la proporcin de insulina corriente en
la dosis matutina.
- Hiperglucemias antes de cenar: se debe aumentar la proporcin de insulina corriente

antes del desayuno.
372
LINEAMIENTOS
3,
10)
Pacientes diabticos]
Indicadores de control glucmico

Normal
Objetivo
Glucemia en ayunas y
preprandial (mg/dl)
< 110
90 - 130
< 90 / > 140
Glucemia al acostarse (mg/dl)
< 120
110 - 130
< 110 / > 140
Glucemia posprandial (mg/dl)
135 - 140
Indicador bioqumico
:5
140
Actuar
<!:
150
Fuente: ADA. 2001.
e) Hemoglobina glicosilada
La hemoglobina glicosilada (Hb) es tambin conocida como glucohemoglobina. Su
determinacin constituye un mtodo de rutina para valorar el control metablico a largo
plazo del diabtico.
En todas las personas, sean o no diabticas, la hemoglobina es una protena circulante que al
unirse con los azcares se glicosila. La glucosilacin de la hemoglobina, ocurre por mecanismos
no enzimticos en los eritrocitos, en cantidad proporcional al nivel de glucosa circulante.
La HbAl es la fraccin mayor de las glucohemoglobinas. Constituye de 6% a 8% de la Hb
total, pudiendo llegar a 15% al 18% en los diabticos descompensados. La HbAl puede ser
separada en subfracciones, de las cuales la HbAlc es la predominante y mejor caracterizada. ya
que se une casi exclusivamente a la glucosa, representando un 4% a 6% de la hemoglobina total.
La hemoglobina permanece dentro de los eritrocitos mientras stos vivan, por lo que la
hemoglobina glicosilada informa sobre los valores promedios de las variaciones de glucosa en
sangre, durante los ltimos dos a tres meses. Permite detectar las descompensaciones que el
paciente haya presentado durante ste perodo.
Debido a que la vida media de los eritrocitos es de tres meses, su medicin se suele solicitar
cada tres a cuatro meses en pacientes diabticos estables, y cada uno a dos meses en los que tienen
un mal control de su glucemia.
La interpretacin de sus valores contribuye a la vigilancia del grado de hiperglucemia en el
paciente. No es un valor til para el diagnstico. Permiten hacer una deteccin precoz y un
control de las complicaciones.
No es una prueba estandarizada de laboratorio y suele existir una ligera variabilidad de un
laboratorio a otro. Se expresa en forma porcentual, una vez que refleja el porcentaje de hemoglobina que se encuentra unida a la glucosa. Cuanta ms alta haya sido la glucemia en los ltimos
2 a 3 meses, mayor ser el porcentaje de hemoglobina unida a la glucosa y mayores sern los
niveles de hemoglobina glicosilada. Supuestamente estos valores tambin reflejan la exposicin
de otros tejidos y protenas al mismo ambiente hiperglucmico, siendo un buen marcador de las
complicaciones microvasculares.
Pero si bien sus valores representan una concentracin promedio integral de la glucemia en
un determinado intervalo de tiempo, no indica cmo ocurre la variacin diaria. De ah es que las
ltimas investigaciones correlacionan las complicaciones cardiovasculares con la glucemia posprandial y no con la hemoglobina glicosilada, haciendo del automonitoreo de la glucemia el
procedimiento fundamental del control glucmico.
373

Se ha demostrado cmo con cifras deHbAlc menores de 7 disminuyen notablemente el nmero
de complicaciones y cmo stas aumentan en forma exponencial cuando los valores son superiores.
Niveles de HbA 1 e
4%a6%
Interpretacin
Valores normales en individuos no diabticos.
Hasta 7%
Buen control glucmico anterior durante los ltimos 2 a 3 meses.
Superior al 7%
Control glucmico anterior inadecuado durante los ltimos 2 a 3

meses, con niveles promedio de glucemia superiores a los valores
deseables.Obligan a modificar el tratamiento.
Fuente: Adaptado de ADA 2001.
La Sociedad Americana de Diabetes propone como objetivos del tratamiento, mantener

glucemias en ayuno < a 120 mg% y hemoglobina glicosilada < a 7%. Recomienda que sea
medida por primera vez cuando se diagnostica la enfermedad y luego repetirla cada 6 meses en
los diabticos tipo 2 y cada 3 a 4 meses en los tipo l.
La Federacin Internacional de Diabetes en cambio. considera que la mejor meta para ser
alcanzada es igual o inferior a 6,5%, o sea, dentro de los valores normales. Esta postura fue
confirmada en el 42 Congreso de la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD)
desarrollado en Copenhague del 14 al 17 de setiembre de 2006.
Segn la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD), tanto para los diabticos tipo 1
mayores de 15 aos, como para los de tipo 2, se manejan iguales criterios de control, considerndose los siguientes valores de HbAlc:
Control
Hemoglobina Glicosilada A 1 (%)

Diabetes tipo 1
Bueno
Aceptable
Malo
6,6a8
8,1 a 10
> a 10
Diabetes tipo 2
<a6,5
6,6 a 7,5
> a 7,5
La Federacin Espaola de Diabetes (FED) ha presentado una campaa para concienciar

a pacientes y profesionales sanitarios de la necesidad de realizar habitualmente la prueba del
nivel medio de glucosa en sangre o hemoglobina glicosilada (Ale) y mantener este nivel por
debajo de un 7 %, lo que asegura un control ptimo de la enfermedad. Por esta razn la FED,
ha utilizado el lema "La vida es mejor por debajo de 7" para el lanzamiento de esta iniciativa
en el mbito nacional.
Cmo debe interpretarse el valor de hemoglobina glicosilada?
Se presenta a continuacin un cuadro estimativo, donde pueden observarse los valores promedios de glucemia de los dos meses previos, segn el valor actual de la hemoglobina glicosilada Ale:
374
3,
Valor de HbA 1 e (*)
Promedio de glucemia de
2 meses previosnq/df)
14
360
13
330
12
300
11
270
10
'
240
210
180
150
120
(*) Recordar que por cada grado que disminuye la hemoglobina glicosilada, se reducen aproximadamente un 35% las complicaciones.
Se debe ser cauteloso en su interpretacin, ya que exis:en f~ctores que P,~eden actuar elev~ndo los valores O descendindolos, considerndose a estas srtuaciones como falsos resultados
Factores que provocan "falsos resultados"
Descienden la HbA 1
Elevan la HbA1
Anemias hemolticas
Hipertrigliceridemia
Hiperglucemia aguda
Eritropoyesis activa (en embarazo)
Modificaciones de la Hb
por: alcohol, aspirina
o antibiticos.
Transfusiones recientes
1
d) Fructosamina
Tambin sirve para determinar el comportamiento de la glucemia en los l~imos 20 d!~s
anteriores al anlisis. Mide la unin de la glucosa a protenas sanguneas. Las protemas. plasmticas son separadas por procesos qumicos de los glcidos, y transformadas en fructosamina la cual
es medida por una reaccin qumica.
.
.
Su valor tiene una relacin directa con los valores de glucemia: cuanto mayor haya sido la
glucemia en los ltimos 20 das, mayor ser la fructosamina.
Valor normal: Hasta 285 mmol/dl.
Cifrassuperiores a 285, demuestran que las glucemias fueron elevadas.
.
.,
Ofrece la ventaja sobre la HbAlc de que es de menor complejidad en su realizacin
y ms econmica.
e) Medicin de la glucosuria
Cuando la glucemia plasmtica est por encima de 180 mg/dl, parte de ella co~ienza a
perderse por la orina (umbral renal). La misma se puede controlar a travs de tiras reactivas, por
375

comparacin del color que toma la misma una vez introducida en la orina y la escala que trae el
envase. Es importante tener presente que el resultado obtenido no indica valor de glucemia en
sangre de ese momento y que slo dar positivo si sta es mayor a 180 mg/dl. Por otra parte hay
situaciones tales como la vejez o enfermedades renales, que modifican el umbraJ renal y por Jo
tanto se puede llagar a producir glucosuria con valores ms bajos de glucemia, o por el contrario
el valor es mayor y no aparece en la tira.
f) Medicin de cetonuria
Ante hiperglucemias prolongadas, y ante la imposibilidad de que la glucosa entre a las
clulas, se recurre metablicamente a las grasas como energa. Su metabolizacin produce cetonas
que son eliminadas por el aliento y por la orina.
Los cuerpos cetnicos o cetonas pueden medirse tambin en orina a travs de las tiras reactivas,
que se utilizan de la misma manera que para la medicin de glucosuria.
Se debe medir la cetonuria en las siguientes situaciones:
- Cuando la glucemia es mayor a 250 mg/dl o la glucosuria es de++++ en dos controles seguidos.
- Previo al ejercicio, con glucemias superiores a 300mg/dl (la cetonuria contraindica el ejercicio)
- Cuando se presentan los siguientes sntomas: mucho cansancio, sed intensa, nuseas y vmitos,
dolor abdominal, aliento a manzana, calambres, sensacin de falta de aire yrespiracin rpida.
Control metablico
El adecuado control glucmico, es primordial en la prevencin y tratamiento de las
complicaciones microvasculares y en lo que respecta a las lesiones cardiovasculares, Es por
ello que resulta de gran valor la prevencin, diagnstico precoz y tratamiento de los factores
de riesgo cardiovascular.
La evaluacin de los lpidos sanguneos es el control de mayor relevancia. Es frecuente encontrar en los diabticos tipo 2, una disminucin de la fraccin HDL-C y un aumento
de los triglicridos.
Se deber trabajar en estos pacientes la aplicacin de medidas teraputicas no farmacolgicas (disminucin del peso corporal, incremento de la actividad fsica, cumplimiento de] pian
alimentario, dejar de fumar) y si no se obtiene la modificacin del perfil lipdico, se aplicar la
farmacologa para lograrlo.
,
La determinacin anual de rnicroalbuminuria permitir establecer el diagnstico precoz de
nefropata diabtica y la implementacin de medidas teraputicas adecuadas.
Valor normal = hasta 30 mg/da.
Control clnico
El control clnico constituye uno de los aspectos fundamentales del tratamiento del
paciente diabtico.
Se debe controlar:
a) El peso corporal.
b) El control de la tensin arterial.
e) El cuidado de los pies.
376
3,
Por parte del mdico tratante ser fundamental la derivacin del paciente a los diferentes
especialistas a los efectos de establecer el diagnstico precoz de las complcaciones de la enfermedad, como as tambin el tratamiento oportuno de las mismas. E idealmente la anticipacin de
ellas a travs de la prevencin.
La demora en el inicio del uso de insulina es hoy uno de los grandes obstculos que atentan
contra el control de los niveles de glucosa en sangre de las personas que conviven con la diabetes
tipo 2. Entre el diagnstico inicial y el comienzo de una terapia de reemplazo de insulina transcurren, en promedio, diez aos.
La insulina constituye el tratamiento de eleccin para los pacientes que no logran mantener
sus niveles de glucosa en sangre dentro de niveles normales a travs de un control estricto de la
alimentacin y del uso de frmacos orales. Sin embargo, tanto mdicos como pacientes tienden
a demorar su uso ms all de lo razonable, y as la insulina llega cuando las complicaciones de la
enfermedad ya han comenzado a gestarse.
La diabetes no controlada aumenta de dos a cuatro veces el riesgo de sufrir enfermedad
cardiovascular y duplica las probabilidades de tener un accidente cerebrovascular (ACV).
Adems, el riesgo vascular que implica la diabetes es independiente de los valores de colesterol y de presin arterial.
En todo el mundo, es muy pequeo el porcentaje de pacientes con diabetes que logra poner
bajo control sus niveles de glucosa en sangre. Un reciente anlisis de la Tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (NHANES III) de los Estados Unidos, revela que slo el 16% de las
personas con diabetes de ese pas alcanza los objetivos teraputicos que permiten reducir signifi-'
cativamente las complicaciones a largo plazo de esta enfermedad.
En Amrica Latina, la situacin no es muy diferente. Un estudio publicado en la Revista
Panamericana de Salud Pblica ndica que slo el 17% de las personas con diabetes tipo 2 tena
niveles de hemoglobina glicosilada dentro de los parmetros recomendados.
Si bien se aconseja que los niveles de hemoglobina glicosilada (Ale) sean mantenidos por
debajo del 7%, hoy se sabe que cada punto de Ale que se logra reducir se traduce en una
significativa disminucin del riesgo de complicaciones de la diabetes.
En ese sentido, el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) demostr
que un punto menos de Ale equivale a reducir un 37% las complicacones rnicrovasculares,
un ~1 % las muertes pordiabetes, un 14 % el riesgo de infarto de miocardio y otro 14% la
mortalidad por toda causa.
377

Qu aspectos evaluar en la primera consulta y en los controles sucesivos?
Primera consulta
Controles
Tratamientos anteriores
% de ausentismo
Causas de fracasos anteriores
Cumplimiento del plan
Tolerancias alimentarias
Empleo de medicacin
1
i
Modificacin hbitos alimentarios
Patologas concomitantes
Horario y nmero de comidas
Gustos y hbitos alimentarios
Estado de nimo
Tolerancias alimentarias
Lugar de com das
Mitos y tabes alimentarios
Grado de apetito y saciedad
Disponibilidad alimentaria
Incorporacin o sostenimiento de actividad fsica
Horarios y nmero de comidas
Control y evolucin del peso corporal
Lugar o mbito fsico de las comidas
Control y evolucin de la circunferencia de la cintura
Grado de apetito y saciedad

Grado y tipo de actividad fsica
Objetivos clnicos y bioqumicos en el tratamiento insulnico intensificado

A travs de este programa se buscar llegar a los siguientes parmetros bioqumicos y clnicos para evitar lasa complicaciones crnicas de la enfermedad.
Parmetros
Glucemiabasal
Glucemia posprandial
HbAlC
Valor objetivo
Menos de 65 aos < 110 mg/dl
Ms de 65 aos: < 130 mg/dl
Menos de 65 aos: < 140 mg/dl
Ms de 65 aos:< 160 mg/dl
<7%
Colesterol Total
< 200 mg/dl
HDL-Colesterol
> 40mg/dl
LDL--Colesterol
< lOOmg/dl
Triglicridos
< 150 mg/dl
Presin Arterial
IMC
,I
< 130/85 mm Hg
<26 Kg/m2
Para lograr el objetivo de la HbAIC, entre el 60% y 70% de las glucemias debern
estar en el rango aceptable y no se deber provocar ms de un 5% a 7% de hipoglucemias
por debajo de 70 mg/dl.
Estos objetivos se refieren a pacientes sin complicaciones, debiendo adaptarse a las
diferentes situaciones.
378
5) CoMP'.JCACIONES
DE LA DIASETES
Las complicaciones que se pueden presentar en pacientes d.abticos pueden clasificarse en

funcin a su tiempo de accin (a corto plazo o agudas y a largo plazo o crnicas) o en funcin a
la repercusin sobre los valores de la glucemia, apareciendo as complicaciones relacionadas con
valores glucmicos bajos (hipoglucemias) y las relacionadas con valores altos (hiperglucemias).
La mayora de las complicaciones que cursan con hiperglucemia son crnicas con compromiso microangioptico (retinopata, nefropata, neuropata) y macroangioptico (vasculares perifricos, coronariopata), posicionndose el pie diabtico como una afeccin mixta.
Dentro de las hiperglucemias sostenida con complicaciones agudas, es frecuente la deshidratacin y el coma hiperosmolar, asimismo denominado estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico.
Agudas
Crnicas
Hipoglucemias.
Acidosis diabtica.
Nefropata diabtica.
Patologa ocular.
Neuropata diabtica.
Macroangiopata diabtica.
Pie diabtico.
Hipoglucemias
Las hipoglucemias son las complicaciones agudas ms comunes del paciente diabtico, y se
pueden producir por tres causas:
- 50 % por alteraciones en la alimentacin. siendo lo ms frecuente la omisin o el retraso de
alguna comida.
- 20 % por consumo de alcohol, el cual reduce la gluconeognesis y aumenta el consumo perifrico de glucosa.
18 % por error en la dosificacin de insulina, con aporte en exceso de la misma.
- 12 % por actividad fsica desmedida o mayor a la habitual.
Se dice que hay una hipoglucemia cuando los valores de glucemia plasmtica estn por
debajo de 50 a 60 mg/dl.
Se desencadenan en el organismo dos mecanismos:
a) Activacin del Sistema Nervioso Autnomo Simptico (SNA)
El organismo para contrarrestar, libera hormonas tales como glucagon, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento.
Este aumento de secrecin hormonal es el responsable de la aparicin de la siguiente sintomatologa: palpitaciones - taquicardia palidez - ansiedad - temblores leves y sudoracin fra.
379

b) Disminucin del nivel de la glucosa a nivel de las neuronas, provocando fatiga, irritabilidad,
cefaleas, mareos, prdida de concentracin, somnolencia y visin doble o borrosa.
Si no se controla el descenso de la glucemia, ste se acenta pudiendo desencadenar convulsiones y coma hipoglucmico.
Las hipoglucemias constituyen el efecto adverso ms frecuente de los agentes hpoglucemiantes orales y de la insuina. Suelen ser una causa limitante para insulinizar.
Se pueden presentar tres grados de Hipoglucemias, en funcin a la sintomatologfa presente:
1) Leve: En general es asintomtica, solamente detectada ante el anlisis bioqumico. A veces, en
pacientes bien sensibles es advertida por l, refiriendo sensacin de hambre, nerviosismo,
irritabilidad, muy leves mareos y sudoracin leve.
2) Moderada: El paciente la percibe claramente, encontrndose en condiciones de tratarla. Presenta sudoracin profusa, palidez cutnea, taquicardia, palpitaciones, incordinacn de movimientos pero pleno estado de conciencia.
3) Severa: El paciente es incapaz de reconocerla y de tratarla. No percibe los sntomas de alerta,
hay prdida de conocimiento, pudiendo aparecer estados convulsivos. Requiere la asistencia
de otra persona. En general se presentan cuadros graves y de gran preocupacin para los
familiares o personas que acompaan al sujeto. Requieren la administracin de glucgon o
de glucosa endovenosa.
Generalmente la dietoterapia cobra importancia en la prevencin de las hipoglucemias ms
que en su correccin.
La mayora de las veces con una cuota de alimentos se revierte el cuadro.
Lo primero que se debe hacer ante la sospecha de una hipoglucemia, es un autornonitoreo
para confirmar.
Hipoglucemias nocturnas
Muchas de las hipoglucemias que sufre el paciente diabtico son nocturnas y pasan inadvertidas por el paciente. Como consecuencia de ellas como respuesta contrarregulatoria, es frecuente
observar hiperglucemias matinales (efecto Somogy).
Se debe sospechar esta situacin cuando el paciente no refiere nicturia, presenta sudoracin
nocturna, y las glucosurias matinales son negativas.
Es recomendable realizar un control glucmico durante la madrugada, a las 03.00 h para
detectar estas hipoglucemias.
En estos casos la glucosa elevada por la maana se corregir disminuyendo y no aumentando
la insulina de la noche.
Ante una hipoglucemia moderada se le darn al paciente 10 g de carbohidratos de absorcin
rpida y si el tiempo para realizar la prxima comida excede de 1 hora, se agregaran 1 O g de
carbohidratos de absorcin lenta. Se administrar glucosa o sacarosa en forma de jugos de frutas,
gaseosas, pastillas o azcar como tal, que el diabtico debe siempre llevar consigo.
380
Correccin de las hipoglucemias

Conducta a seguir
Tipo Hipoglucemias
Leve
Administracin de carbohidratos complejos.

Colacin extra si prxima comida est alejada.
Adelantar horario si est prxima.
Administracin de carbohidratos simples.
Corregido el cuadro y actuar como en las leves.
Moderada
Agregar protenas para enlentecer la absorcin y

asegurarse la continuidad del control de la
hipoglucemia.
Severa
Aplicacin hormona glucagn por va subcutnea

o intramuscular.
Al principio no utilizar la va oral.
Una vez corregido el cuadro y que el paciente haya recuperado la lucidez, actuar como en las moderadas.
En diabticos tipo 2 insulinizados, se debe utilizar glucosa endovenosa.
No es recomendable el uso de glucagn debido a que estimula la liberacin de insulina (pncreasfuncionante) pudiendo prolongar el episodio hipoglucmico.
Acidosis Diabtica
La acidosis diabtica constituye un estado evolutivo grave de la diabetes.
La falta de utilizacin de la glucosa por los tejidos perifricos dependientes de Insulina,
hace que sta sea reemplazada por los cidos grasos, que en su catabolismo producen cuerpos
cetnicos, los que son excretados principalmente por la orina y el aliento. Esto trae como
consecuencia que los cidos grasos se detengan en una de las etapas de su combustin permaneciendo al estado de cuerpos cetnicos.
Es de aparicin aguda (das u horas) y se puede llegar a ella por:
- insuficiente dosis de insulina;
- abusos alimentarios:
- enfermedades agregadas;
- inadecuada instruccin de los pacientes sobre las complicaciones y sus causas.
Este cuadro es caracterstico de la diabetes tipo 1, siendo poco frecuente su desarrollo en la diabetes tipo 2, ya que existe suficiente cantidad de insulina capaz de inhibir la
liplisis que es el factor desencadenante de la cetognesis o la formacin de cuerpos
cetnicos a nivel heptico.
El cuadro se inicia lentamente, desarrollndose con el correr de los .das un deterioro
progresivo general. La deshidratacin inicial con hipovolemia, se hace ms severa al
381

momento del diagnstico, presentando alteraciones hemodinmicas tales como taquicardia e hipotensin arterial pudiendo llevar al shock hipovolrnico,
.
Se observan a su vez, sntomas o signos neurolgicos relacionados con la deshidratacin
intracelular, tales como deterioro de la conciencia, hipotona muscular, convulsiones y coma.
Los cuadros sostenidos de hiperglucemia, cuando es mayor a 180 mg/dl ocasionan poliuria
por sobrepasar el umbral renal de reabsorcin de la glucosa. Por otra parte este aumento de
glucosa plasmtica, genera ruperosmolaridad plasmtica significativa que determina una deshidratacin intracelular.
La diuresis osmtica conlleva una prdida may ~. de agua que de sodio, porque es frecuente
que presente hipematremia hipovolmica.
La poliuria persistente lleva a una disminucin del volumen extracelular que finalmente
comprometer el filtrado glomerular empeorando el cuadro y conformando un crculo vicioso.
El dficit de insulina, la hiperglucemia, la prdida de lquidos (poliuria) y el insuficiente
aporte de lquidos llevan al estado hiperosmolar hperglucmico.
La acidosis diabtica se divide en cuatro etapas por las cuales el paciente avanza en
forma gradual:
a) Acidosis qumica: slo se caracteriza por hiperglucemia, glucosuria y cetonuria (sin manifestaciones clnicas).
b) Acidosis clnica: aparecen signos clnicos tales como trastornos gastrointestinales manifestados por nauseas y vmitos como consecuencia del gran aumento de los cuerpos cetnicos;
deshidratacin con la piel y lengua seca: aparece el aliento cetnico (a manzana); hay colapso circulatorio por lo cual el paciente esta plido y con la piel fra.
Existe un estado de astenia, con tendencia al sueo.
e) Precoma: aparecen signos de obnuvilacin de la consciencia; y a nivel respiratorio para
compensar la acidosis aparece una respiracin caracterstica llamada de Kussmaul que consiste de una inspiracin profunda seguida de una espiracin breve.
d) Coma: ya hay prdida de consciencia.
Correccin de la acidosis diabtica

El tratamiento cursa con internacin y consiste en aplicar insulina rpida e hidratar al paciente.
Se implementa el plan DIT (Dieta-Insulina-Tiempo) que tiene como ventaja que manteniendo siempre constante la dieta y el tiempo, la nica variable que acta es la insulina. Se
manejan perodos de 6 horas, para determinar al cabo de ellas, segn cual sea su glucemia, las
correcciones que se deben hacer.
Se da una dieta lquida con gran volumen (no menos de tres litros diarios) para hidratar al
paciente; con hidratos de carbono de fcil absorcin, sin fibras, rica en Na y K para reponer las
prdidas sufridas por la deshidratacin.
El volumen total de lquidos y de carbohidratos se debe fraccionar en tomas iguales.
Se manejan 4 tomas de 6 horas cada perodo; al inicio de cada uno de ellos se administra insulina
segn el dosaje de glucosuria del perodo anterior. En las tres primeras horas de cada perodo se
administran los preparados lquidos, quedando en las tres horas restantes reposo digestivo.
382
3,
1 litro de leche
1 litro de caldo salado
1 litro jugo de frutas
40g de fcula
80g de azcar
Se da por da
El Na se aporta a travs del CLNa agregado al caldo.

El K se aporta por la leche, el caldo y las frutas.
Debe aportar entre 200 y 250 g de R de C. por da.
Esquema
6 horas
7 horas
8 horas
9 horas
10 horas
11 horas
== Insulina 250cc leche + 1 O g azcar.
= 250 ce caldo+ 10 g fcula.

~
==
==
==
250 ce jugo + 10 g azcar.

reposo.
reposo.
reposo.
Estado hiperosmolar
El estado hiperosmolar que es ms frecuente en los diabticos aosos tipo 2, se diagnostica
cuando la hiperglucemia es muy elevada, generalmente mayor de 600 mg/dl, y la hiperosmolaridad mayor de 320 msm/litro (Los valores normales oscilan entre 276 y 296 msm/litro).
Para el clculo de la osmolaridad:
Osmolaridad efectiva
Sodio (meq/l) , 2 + Glucosa (mg/dl)/18
A diferencia de la cetoacidosis diabtica, en el estado hiperosmolar, no hay aliento cetnico,

no se observa respiracin de Kusmaul, hay glucosuria pero no hay cetonemia ni cetonuria.
Correccin del estado hiperosmolar
El tratamiento cursa con internacin en unidad de cuidados intensivos, debiendo valorarse
desde el inicio los signos de deshidratacin, el compromiso hemodinmica y neurolgico.
Se debe reponer la prdida de lquidos y electroltos, corregir la hiperglucemia y tratar las
causas desencadenantes.
Para reponer los lquidos y electrolitos se debe administrar solucin salina isotnica si los
valores de sodio se encuentran normales, o soluciones hipotnicas si el sodio est elevado.
Estas soluciones se aportan a razn de un litro en la primera hora, 500 mi en la
segunda y tercer hora y luego 250 ml hora hasta reponer el lquido perdido en las primeras 24 h a 48 h.
Se utilizar insulinoterapia para la correccin de la glucemia, la cual se iniciar una vez
repuestos los lquidos, ya que sta disminuye de por s la glucemia por lo t~~to, se de~e controlar
la glucemia cada dos horas y administrar insulina en forma parenteral utilizando micro goteo.
383
y Mara Ins Somoza
Una vez que el paciente reinicie la alimentacin oral, se pasa a correcciones con insulina
corriente subcutnea cada cuatro horas.
En cuanto al tratamiento de los factores desencadenantes, se debe descartar una neumopata,
y otras infecciones como ser las de piel incluidas el pe diabtico, infecciones urinarias, gastroenteritis, meningitis, etctera.
Muchas veces el uso de medicamentos especialmente diurticos y corticoesteroides, tambin
pueden ser desencadenantes del cuadro.
384
3,
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385
y Mara Ins Somoza
Una vez que el paciente reinicie la alimentacin oral, se pasa a correcciones con insulina
corriente subcutnea cada cuatro horas.
En cuanto al tratamiento de los factores desencadenantes, se debe descartar una neumopata,
y otras infecciones como ser las de piel incluidas el pie diabtico, infecciones urinarias, gastroenteritis, meningitis, etctera.
Muchas veces el uso de medicamentos especialmente diurticos y corticoesteroides, tambin
pueden ser desencadenantes del cuadro.
384
3,
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lj
3,
11) Patologa renal]
11. Cuidado nutricional en la patologa renal

1)
INTRODUCCIN
Durante los ltimos aos, con el aumento de la prevalencia de obesidad, diabetes e hipertensin se ha visto un incremento de la Insuficiencia Renal Crnica convirtindose esta, al igual que
las otras enfermedades, en un problema de salud pblica global.
La Insuficiencia Renal Crnica (IRC) es la disminucin del filtrado glomerular en forma progresiva, permanente e irreversible, asociada a la prdida del parnquima renal a medida que avanza la enfermedad.
La principal diferencia con la Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es que en la IRC los
riones no tienen capacidad de recuperacin, el avance de la enfermedad puede hacerse ms
lento pero no es reversible.
.
.
, .
Con el deterioro de la funcin renal se irn presentando algunas situaciones clnicas
como uremia crnica, acidosis metablica, trastornos hidroelectrolticos, anemia crnica,
osteodistrofia renal que van a impactar sobre el estado nutricional del paciente. Por lo
tanto, como en toda enfermedad crnica, dentro de los pilares del tratamiento, cobra relevancia la Educacin Alimentaria.
.
La IRC es frecuente daina y tratable por lo que es de suma importancia su deteccin
temprana y un tratamiento oportuno.
Valoracin del estado de nutricin en pacientes con insuficiencia renal

Debido a las caractersticas particulares de la enfermedad y del propio tratamiento al que
est sometido el paciente con insuficiencia renal (IR), la malnutricin es un problema frecuente.
A travs de diversos estudios clnicos, se puso en evidencia la alta frecuencia de desnutricin del
tipo mixto o calrico-proteica que presenta esta poblacin.
_
Se estima que 1/3 de la poblacin con IR sufre desnutricin moderada y 6% - 8% desnutricin severa. En la IRC se han descripto signos de desnutricin tanto en la fase predialtica como
durante la etapa dialtica. La mayora de los trabajos sealan que en los pacientes con IRC la
desnutricin se instala antes de la fase terminal que antecede a la dilisis.
En cualquier patologa, un balance calrico y proteico negativo puede deberse a una menor
ingesta de nutrientes con respecto al requerimiento o bien a un incremento del catabolismo. En la
IRC se presentan ambas situaciones.
Todo ello sita al paciente renal en una posicin ms susceptible al riesgo de mortalidad,
principalmente por causa cardiovascular.
"Los pacientes con IRC tienen mayor probabilidad de morir que de
recibir tratamiento sustitutivo. Muchos pacientes mueren antes de iniciar el tratamiento."
Keith, D., et al.: Arch int Med 2004; 164: 659-663.
387
Causas de malnutricin
Disminucin en la ingesta calrica y proteica debido a:
- Estado de uremia crnica: reduccin espontnea de la ingesta con un filtrado glomerular por
debajo de 28ml/min.
- Sntomas gastrointestinales propios de la uremia elevada, y/u originados por la medicacin
(nuseas, distensin abdominal, constipacin, saciedad precoz, acidez).
- Prohibiciones dietticas exageradas al no efectuarse una adecuada anamnesis, en la que se
restringen alimentos ocasionando al paciente la imposibilidad de encontrar alternativas que
le resulten apetitosas.
-Alteraciones del sentido del gusto; si bien no se conoce a ciencia cierta la causa, se estima que
podra deberse a una deficiencia de cinc o a la restriccin diettica de sodio y agua,
Dilisis inadecuada; ingesta proteica escasa al no corregir adecuadamente el estado urmico
del paciente. La concentracin habitual de urea de un paciente en tratamiento dialtico ser
de 120 a 180 mg/dl.
- Sintomatologa presente durante el tratamiento dialtico: nuseas, vmitos o fatiga
intra y posdialtica en los pacientes en hemodilisis, saciedad provocada por la absorcin de glucosa en la dilisis peritoneal junto con la sensacin de plenitud que causa el
lquido introducido en el abdomen.
11
11
- Alteracin de la rutina que puede llevar al paciente a no realizar todas las comidas los
das de hemodilisis.
- Anorexia por depresin.
- Disminucin de la ngesta por factores econmicos, culturales y psicosociales.
Hipercatabolismodebido a:
- Estado urmico, la uremia per se produce disminucin de la sntesis proteica y aumento de la
degradacin muscular de protenas.
- Alteraciones metablicas y hormonales, propias de la IRC como la acidosis metablica,
resistencia a la insulina, hiperparatiroidsmo secundario.
- La dilisis per se, en ambas modalidades dialticas se pierden cantidades significativas de
nutrientes. Cuando en hemodilisis se utilizan baos sin glucosa, las prdidas bordean
los 13 g de aminocidos totales y 30 g de glucosa por sesin de cuatro horas. En dilisis
peritoneal, las mismas alcanzaran 15 g de aminocidos, adems de vitaminas hidrosolubles y oligoelementos.
- Estado inflamatorio, el paciente urmico est expuesto a complicaciones infecciosas y/o inflamatorias que aumentan su catabolismo proteico.
Inicio tardo del tratamientodialtico

Actualmente se prefiere un ingreso ms temprano al tratamiento para poder aumentar la
ingesta de nutrientes evitando el excesivo deterioro nutricional que se produce cuando el filtrado
glomerular llega a niveles muy bajos.
388
LJNEAMIENTOS PARA EL CUrDADO NUTRJCIONAL [CAPTULO 3, 11) Patologa
renal]
Como podemos ver, existe una multicausalidad relacionada con enfermedades concomitantes, procesos inflamatorios y tratamientos sustitutivos de la funcin renal que comprometen el estado nutrcional de los pacientes con IRC, por lo que no puede hablarse de un nico
mtodo de evaluacin nutricional.
En la evaluacin nutricional en IRC ningn indicador es categrico, Muchos ndices cada
uno representando una categora especfica de datos son medidos independientemente y luego
evaluados en forma conjunta para averiguar el estado nutricional del paciente. Por lo tanto, para
realizar un buen diagnstico nutricional y seguimiento del paciente debemos integrar:
- Historia nutricional y alimentaria.
- Mediciones antropomtricas.
Anlisis de la composicin corporal.
- Evaluacin bioqumica.
- Examen fsico.
Anamnesis alimentaria
Es uno de los aspectos ms importante de la valoracin. aunque no resulte sencillo,
puede ser muy til ya que a travs de tcnicas exhaustivas es posible conocer con cierto
grado de precisin las deficiencias y excesos en la ingesta del paciente, sus hbitos alimentarios y el de su familia y nos da una aproximacin de la adherencia que el paciente tiene o
ha tenido al tratamiento diettico.
El mtodo ms aconsejado es el registro diario de 3 a 5 das consecutivos, incluyendo, de ser
posible, tanto das de dilisis como fines de semana para tener una visin ms global de la
conducta alimentaria del paciente. Otra variante puede ser recordatorio de 24 horas, incorporando frecuencia de consumo para aquellos alimentos que escapan a la rutina.
Se deben registrar fuentes ocultas de micronutrientes a partir de bebidas, golosinas,
productos elaborados (polvos para gelatinas, sopas, bizcochuelos, etctera), ya que estos
productos suelen ser de consumo habitual y a la hora de contabilizar ingestas de sodio,
potasio y fsforo pueden ser significativas.
Para que el resultado sea satisfactorio es fundamental lograr una buena relacin con el
paciente en donde el rol del profesional sea el de ayudar informndolo.
Examen fsico y antropomtrico

Las medidas antropomtricas son poco sensibles para detectar desnutricin en forma temprana en pacientes renales donde, debido a su mal manejo de lquidos no siempre las variaciones
en las mediciones o en el peso reflejan modificaciones reales en la composicin corporal. Pero si
se comparan a largo plazo y se toman bajo ciertas condiciones y junto con otros parmetros los
resultados suelen ser positivos. Debido al tipo de desnutricin que presentan (tipo mixta), es
importante evaluar tanto la reserva energtica (tejido adiposo) como la reserva proteica (msculo).
Los datos antropomtricos ms tiles son:
389

- peso seco;
- talla;
- pliegues subcutneos;
- permetro braquial.
Para interpretar dichas medidas se utilizan los siguientes indicadores:
- IMC: ndice de masa corporal.
- PPI: porcentaje del peso ideal.
- PPU: porcentaje del peso usual.
- PCP: porcentaje del cambio de peso.
- CMB: circunferencia muscular del brazo.
Evaluacin bioqumica
Son la medicin ms objetiva del estado nutricional, especialmente cuando se los compara a
travs de distintas mediciones en el tiempo. Sin embargo. algunos de estos parmetros que definen el estado nutricional en otras patologas estn sujetos a controversias en la IR.
11
11
1 11
111
"
11
111
hl
- La albmina srica es el parmetro bioqumico ms importante en lo que respecta a la correlacin entre desnutricin y morbimortalidad. Ha sido utilizado ampliamente como indicador del
estado proteico visceral. Si bien su sensibilidad y confiabilidad para diagnosticar la desnutricin temprana, han sido cuestionadas por su larga vida media de aproximadamente 20 das, la
gran capacidad del hgado para regular su sntesis, y por el hecho de que puede verse afectada
por prdidas en el dializado, retencin de fluidos, reprocesado del filtro con hipoclorito de
sodio, y su sntesis disminuida durante procesos hipermetablicos (reactante de fase aguda
negativa), ha demostrado ser el principal marcador aislado de mortalidad. Lowrie y Lew en
un estudio realizado en 12.000 pacientes hallaron que una mnima disminucin de la albmina de 4 g a 3,5 g duplicaba el riesgo relativo de muerte, se quintuplicaba en pacientes con
concentraciones entre 3 y 3,5 g, siendo 16 veces mayor el riesgo por debajo de 3 g/dl.
La malnutricin y el descenso de albmina son factores predictivos
independientes de mortalidad en pacientes en hemodilisis.
(Copper, B.A., Am J Kidney D, 2004; 43).
Valor Albmina (g/dl)
Interpretacin
~4
deseable
3,9 a3,5
riesgo moderado de morbimortalidad
<3,5
riesgo alto de morbimortalidad
La hipoalbuminemia tambin se encuentra asociada a morbimortalidad cardaca.

390
3,
I 1) Patologa renal]
Recientemente surgi un especial inters en evaluar en pacientes renal un mar aor de

proceso inflamatorio, la protena Creactiva (PCR), porque se ha encontrado una elevada asociacin entre ciertos parmetros relacionados con el estado nutricional como la albmina y un
mayor riesgo de morbimortalidad por e:ventos cardiovasculares. En situaciones de estrs hipermetablico, la PCR estara aumentada (> 6 mg/1), lo que inhibe la sntesis de albmina y
transferrina (reactantes de fase aguda negativa), hallndose niveles significativamente altos en
pacientes en dilisis con hipoalbuminemia < 3,5 g/dl. Mientras dure la condicin de estrs, la
albmina se mantendra disminuida, por lo que la hipoalbuminemia en ciertas situaciones
particulares no debera considerarse un marcador nutricional, sino un ndice de duracin y
severidad del cuadro. Lo cierto es que la PCR es mejor predictora de muerte en un ao que la
albmina srica en pacientes en hemodilisis.
- El colesterol aunque es un indicador inespecfico, su descenso a cifras por debajo de 155 mg/
di es sugerente de dficit en la ingesta calrico-proteica. Adems, niveles de colesterolemia
por debajo de 200 mg/dl asociado a hipoalbuminemia constituye un riesgo de muerte adicional en pacientes en dilisis.
- La transferrina srica es ms sensible que la albmina a los cambios repentinos en el metabolismo proteico, ya que su vida media es ms corta (8-12 horas). Sin embargo, los niveles de
transferrina pueden elevarse cuando los depsitos de hierro estn agotados y disminuir hasta
un 50% en infecciones, tumores malignos y enfermedades inflamatorias. Valores <200 mg/dl
se considera ndice de desnutricin. En los centros de dilisis es utilizada para evaluar el
tratamiento con hierro y eritropoyetina.
La urea plasmtica constituye el ndice que mejor correlaciona con la ingesta proteica principalmente en los pacientes en dilisis. Valores bajos de urea y creatinina, no son signos de una
buena dilisis, sino de una ingesta proteica pobre y de una masa muscular escasa. Por otra
parte valores muy elevados de urea pueden hablar de una dosis de dilisis insuficiente.
Valores> 220mg/dl reflejaran una dosis insuficiente de dilisis y valores-e 120mg/dl muestran una baja ingesta proteica. Ambas situaciones, son factores de riesgo de mortalidad.
En general se consideran valeres aceptables:
Urea: 120 - 180 mg/dl Creatinina: 12,5 - 15 mg/dl
- Los niveles de fsforo srico, aunque en forma inespecfica, constituye un indicador prctico
de dficit de ingesta fundamentalmente proteica ya que las fuentes de protenas de AVB
tambin se consideran fuentes de fsforo. El valor deseable de fsforo en sangre se considera
entre 3,5 - 5,5 mg/1. Resulta coincidente en pacientes con fosfatemia < 2,6 mg/1 corroborar
una baja ingesta proteica al realizar el recordatorio.
Los siguientes indicadores bioqumicos son utilizados en pacientes que reciben

tratamiento sustitutivo de hemodilisis
La PCR o PNA o Tasa de normalizacin de catabolismo proteico proporciona la medida de

protenas catabolizadas por da, se obtiene a partir de generacin de urea en el perodo
391

interdialtico y este valor resulta equivalente a la ingesta proteica siempre que el paciente se
encuentre en situacin de estabilidad metablica (no catablico). De no ser as un aumento
de la nPCR puede deberse a un incremento de la ingesta o del catabolismo proteico y por el
contrario, un descenso de la nPCR puede ocurrir por dficit de ingesta proteica o por
anabolismo. En los pacientes en hemodilisis crnica la nPCR debe ser > 1 g/Kg/da de
protenas, preferentemente 1,3 -1,4 g/Kg/da para mantener masa muscular.
- El Kt/V es un ndice de adecuacin de dilisis. Se considera que una dilisis adecuada requiere
un KtN entre 1,2 y 1,4 y en pacientes diabticos, por ser de mayor riesgo un Kt/V ~ 1,4.
Valores menores conllevan a mala calidad dialtica con mayor riesgo de malnutricin.
Se presentaron hasta aqu indicadores dietticos, antropomtricos y bioqumicos y como cada
uno de ellos brinda una visin parcial, se han propuesto algunos mtodos de evaluacin y sistemas
de puntaje que integran varios indicadores para realizar un diagnstico. (Ver Apndice).
Un mtodo frecuentemente utilizado en los pacientes con insuficiencia renal, es el SGA o
Subjetive Global Assessmetu, el que, a travs de exmenes fsicos y de una historia clnica y
diettica, puede determinarse en forma subjetiva si el paciente presenta un buen estado de nutricin, desnutricin moderada o severa. Presenta la ventaja de ser un mtodo fcil de aprender,
econmico y rpido, con resultados reproducibles en un observador adiestrado. Resulta ser un
poderoso predictor de la sobrevida del paciente.
Sin embargo, no es sensible para monitorear los cambios en los diferentes compartimentos
corporales y su evolucin a lo largo del tiempo.
Algunos autores han propuesto el uso en estos pacientes de un sistema de puntaje (score)
que, considerando datos bioqumicos, antropomtricos e impresin clnica, clasifica al paciente
en: estado nutricional adecuado, desnutrido leve, moderado y severo. La ventaja est en que, al
ser un mtodo cuantitativo, resulta til para el seguimiento y para analizar los resultados de las
distintas intervenciones teraputicas utilizadas.
Obesidad y enfermedad renal

Vimos la alta frecuencia de pacientes renales desnutridos y sus causas pero, por otro lado,
nos encontramos cada vez ms con pacientes que presentan algn grado de insuficiencia renal
asociada a sobrepeso u obesidad. Se sabe que la obesidad es un factor de riesgo de dao renal
debido a la presencia de insulinorresistencia que estimula al sistema nervioso simptico y la
retencin de sodio produciendo mayor hiperfiltracin y proteinuria.
No existen dudas sobre la relacin estrecha establecida entre obesidad y sndrome metablico como factores predictivos de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal.
Aquel individuo que presente tres componentes del sndrome metablico aumenta un 75% el riesgo de IRC.
Por lo tanto, un paciente con insuficiencia renal incipiente (estadios 1 y 2) que presente
sobrepeso, debemos incentivarlo en su descenso de peso, controlar la dieta y proponerle un
programa de actividad fsica. Una vez que la enfermedad renal se instala (a partir del estadio 3),
la metodologa para valorar el estado nutricional y la implementacin de la dietoterapia son las
especficas para esta patologa.
392
3,
11) Patologa renal]
Enfermedad cardiovascular en el paciente con insuficiencia renal

La incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV) es sustancialmente alta
con insuficiencia renal en comparacin con la poblacin en general. La sobrevida
con IRC resulta pobre en gran parte debido a las ECV.
Entre 20% y el 40% de los pacientes con insuficiencia renal crnica, tienen
ECV al momento de iniciar tratamiento dialtico. El 42,5 % de los pacientes en
mueren de causa cardiovascular y/o cerebro vascular.
en pacientes
en pacientes
evidencia de
hemodilisis
Factores de riesgo de ECV "tradicionales" vs. Factores de riesgo

relacionados con la IRC (K/DOQI).
Factores de riesgo "tradicionales"
Factores de riesgo relacionados con la IRC.
Edad.
Tipo de IRC.
Sexo masculino.
Disminucin
Raza blanca.
Microalbuminuria I Proteinuria.
Hipertensin Elevado LDL-c.
Actividad del sistema renina-angiotensna

(aumento de TA).
Bajo HDL-c.
del FO.
Diabetes.
Aumento del volumen extracelular.
Tabaquismo.
Anormal metabolismo del Ca y P.
Sedentarismo.
Dislipidemia.
Menopausia.
Anemia.
Estrs.
Malnutricin Inflamacin.
Historia familiar de ECV.
Infeccin.
Factores trornbognicos.
Estrs oxidativo.
Elevadahomocisteina.
Dislipidemia en el paciente con insuficiencia renal crnica

Causas posibles
Insulinorresi stencia.
- Estrs oxidativo.
- Toxinas urmicas.
- En hemodilisis,
la utilizacin de heparina.
En dilisis peritoneal, la absorcin y metabolismo de la dextrosa del lquido de dilisis.

En pacientes transplantados, el uso de corticoides e inmunosupresores.
En pacientes con sndrome nefrtico, anormalidad de la degradacin de lipoprotenas.
393

Perfil lipdico en el paciente con insuficiencia renal crnica
- Hipertrigliceridemia.
- Elevada VLDL.
- LDL-c normal o alto.
- Hipercolesterolemia (principalmente en sndrome nefrtico).
- B-VLDL (lipoprotenas muy aterognicas derivadas de las VLDL).
- Frecuente bajo LDL-c.
- Alteracin en la concentracin y relacin de las lipoprotenas.
- Elevada Lp (a).
- Baja LPL.
- Baja LCAT.
Hay una clara diferencia en el perfil lipdico predominante, segn el grado de:
- Proteinuria.
- Hipoalbuminemia.
- Tipo de insuficiencia renal.
Las dislipidemias asociadas con estadas tempranos de IRC generalmente empeoran con el
avance de ia falla renal y por consiguiente afectan a casi la mayora de los pacientes en tratamiento dialtico y transplante renal.
Mecanismo del dao renal
Una vez que se inicia el dao renal, independientemente de la etiologa, la dislipidemia
favorece la progresin y perpetua el mismo.
Las lipoprotenas incrementan su unin a la matriz mesangial incorporndose a Las clulas
mesangiales, promoviendo un mayor dao renal.
Prdida de protenas urinarias como marcador de dao renal y de riesgo cardiovascular

En la ltima dcada han proliferado los datos experimentales y clnicos que relacionan la
presencia de microalbuminuria (MA), no solamente como un marcador de riesgo renal, sino
como un potente indicador de riesgo de morbimortalidad cardiovascular.
La albuminuria es el reflejo de la injuria endotelial que se extiende desde los glomrulos a
toda la circulacin arterial, por eso se relaciona este marcador tanto con la enfermedad renal
como con la ECV. En varios estudios se ha documentado que la microalbumnuria y la proteinuria son marcadores de riesgo aumentado para la enfermedad cardiovascular, independientemente de la presencia de diabetes e hipertensin.
Concentraciones de albmina en orina de 24 horas entre 30 y 300 mg se relaciona con una respuesta
vascular anormal, y con la aparicin de ateroesclerosis y no slo con la presencia de lesin renal.
Normoalbuminuria: <30 mg/24h.
Microalbuminuria: 30 - 300 mg/24h.
Macroalbuminuria: >300 mg/24h.
394
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRlCIONAL [CAPTULO 3, 11) Patologa renal]
La disfuncin endotelial podra jugar un rol clave en el desarrollo de glomeruloesclerosis

y de arterioesclerosis. La permeabilidad incrementada del endotelio posibilita que partculas
de lipoprotenas penetren en la pared de los vasos y promuevan el desarrollo de placas
ateroesclertcas. El aumento de los lpidos se correlaciona con la presencia de MA y con la
arterioesclerosis, de hecho se conoce que prdidas de protenas favorecen el aumento de colesterol total, LDL-c y Lp (a). El aumento del LDL-c, especialmente de su fraccin oxidada, est
asociado a la MA, por mecanismos que parecen facilitar la adherencia de monocitos y macrfagos al endotelio de los capilares, y favorecer de esta manera el proceso arteriosclertico. Al
mismo tiempo modifica la permeabilidad vascular a la LDL especialmente la oxidada, que es
fagocitada por clulas espumosas, y cerrando un crculo que finaliza con la formacin de
placas ateroesclerticas. Asimismo el tratamiento de la dislipidemia tiende, no solo a prevenir
el dao renal y vascular, sino tambin a la reduccin de la MA.
Evaluacin y categorizacin del riesgo

En los pacientes con IRC, el riesgo de ECV es mayor que el de la poblacin general.
La mayora de ellos posee un riesgo de padecer un evento coronario igual o mayor al 20%
en los prximos 10 aos.
Los pacientes con IRC y proteinuria tienen un riesgo de ECV de 5-20 veces mayor
que en las personas sanas.
Hay consenso general acerca de que los pacientes con patologa
renal deben incluirse en la categora de mayor riesgo individual, a fin
de aplicar la mayor intensidad del tratamiento preventivo.
Aquellos con diabetes y enfermedad renal an ms, ya que
esta combinacin es una potente predictora de riesgo de eventos CV y muerte.
Pacientes con diabetes y microalbuminuria tienen 2 veces ms riesgo de ECV que aquellos con normoalbuminuria, y en la medida que
la albuminuria incrementa y el FG disminuye, el riesgo de ECV aumenta progresivamente.
Manejo de dislipidemias
en adultos con enfermedad renal crnica
Dislipemia
Meta
Tratamiento inicial
TG ~ 500 mg/dl
TG < 500 mg/dl
LDL 100-129 mg/dl
LDL< 100
MTEV
LDL ~ 130 mg/dl
LDL< 100
MTEV + medicacin
TG ~ 200 mg/dl
y no HDL ~ 130 mg/dl
NoHDL < 130
!
1
MTEV
1
1
MTEV + Medicacin
MTEV: modificaciones teraputicas en el estilo de vida.

Fuente: Supplement III. Treating dyslipidemias. K/DOQI Group. Am. J of Kidney D., April 2003.
395
Modificaciones teraputicas en el estilo de vida para adultos

con enfermedad renal crnica
- En cuanto a composicin de nutrientes de la dieta, adopta los cambios teraputicos del ATPIII.
- Mejorar el control glucrnico.
- Circunferencia de cintura:
< 102 cm en el hombre
< 88 cm en la mujer
Incorporar actividad fsica programada.
- Consumo moderado de alcohol.
- Evitar tabaquismo.

Todas las necesidades nutricionales debern calcularse en funcin del peso ideal, a excepcin de
los pacientes con obesidad en quienes se podr utilizar el peso ideal ajustado ya que se asume
que ese exceso de peso tiene una menor proporcin de tejido magro metablicamente activo y
mayor proporcin de tejido adiposo.
2)
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)
Es el sndrome caracterizado por una rpida declinacin del ndice de filtracin glomerular, en
riones previamente sanos, con la consiguiente retencin de los productos de desecho metablicos.
Se presenta:
- hiperazoemia: acumulacin de metabolitos nitrogenados acompaado a menudo. aunque no
necesariamente siempre, de:
oliguria: diuresis menor de 400-ml/24 hs.
- expansin del volumen lquido extracelular
- hiperkalemia
- acidosis metablica
Segn su origen la IRA suele clasificarse como:
l. De causa prerrenal: debido a una inadecuada perfusin renal. Representa el 55% al 60% de
los casos. La causa ms frecuente es la deplecin del volumen intravascular secundaria a
una hemorragia, prdidas gastrointestinales, renales o cutneas, o a una translocacin del
lquido intravascular hacia otros compartimientos.
2. Renal Intrnseca: representa un 35% - 40% de las insuficiencias renales agudas. Dentro de
este grupo, la necrosis tubular aguda es la causante del mayor nmero de casos.
3. De causa posrenal: as denominada cuando la IRA obedece a una obstruccin del tracto
urinario inferior, originada por procesos inflamatorios o tumorales. Dicha forma de presentacin corresponde a menos del 5% de los casos.
396
3. 11) Patologa renal]
La evolucin clnica y el resultado final dependen bsicamente de la severidad y el grado de catabolismo de la enfermedad de base o causa subyacente.
Resultado final
Recuperacin total.
Insuficiencia Renal Crnica
Muerte.
En aquellos casos en que la IRA fue consecuencia de shock o sepsis y que no pueda utilizarse, con
seguridad, la va oral o enteral para alimentacin, la mortalidad aumenta significativamente.
Este grupo de pacientes frecuentemente presentan graves desrdenes metablicos y nutricionales. El catabolismo proteico neto suele ser masivo, con prdidas tan altas como 200
a 250 g de protenas por da.
Esta marcada degradacin eleva an ms las concentraciones plasmticas de potasio, fsforo, metabolitos nitrogenados e hidrogeniones que no pueden ser eliminados por el rin,
comprometiendo an ms la vida del paciente.
Tratamiento
Dada la diversidad de causas que pueden desencadenar una IRA y los distintos estados
clnicos emergentes, no puede hablarse de un modelo nico de tratamiento; sin embargo la tendencia mdica actual es:
administrar suficiente cantidad de nutrientespara minimizar el catabolismo y prevenir la malnutricin, proveyendo algn tratamientosustitutivo para remover el exceso de agua, minerales y metabolitos.
La restitucin de la funcin renal puede llevarse a cabo mediante:

l. Hemodilisis.
2. Dilisis peritoneal.
3. Ultrafiltracin continua.
Tanto la hemodilisis (HD) y la dilisis peritoneal (DP) sern tratados ms adelante en este captulo.
_ En cuanto a la ultrafiltracin continua, el mtodo consiste en filtrar, fundamentalmente agua
y minerales, a travs de una membrana de ultrafiltracin utilizando la presin de la sangre.
Evolucin
Habitualmente suelen presentarse, aunque no necesariamente, tres estados de duracin variables, de cuyas caractersticas depende el tratamiento dietoterpico a implementarse, a saber:
397

1) fase oligrica: diuresis 400 ml/24 hs + hiperazoemia +acidosis+
alteracin hidroelectroltica.
2) fase polirica:
diuresis con -!.- densidad (diuresis ineficaz).
3) fase de recuperacin: comienza a normalizarse el ritmo urinario +-!.- urea y creatiriina +

manejo hidroelectroltico.
Dietoterapia
Determinacin de los objetivos del tratamiento
l. limitar la acumulacin de productos de desecho metablico.
2. mantener el equilibrio hidroelectroltico.
3. reducir al mnimo el catabolismo proteico.
4. mantener o mejorar el estado nutricional, con el resultante impacto favorable sobre la cicatrizacin de heridas, la funcin inmune y la resistencia a la infeccin.
5. promover la recuperacin del rin.

La prescripcin de nutrientes vara enormemente dependiendo de:
el estado nutricional del paciente;
- el grado de catabolismo;
- el ndice de filtracin glomerular remanente;
- la indicacin o no de tratamiento sustitutivo de la funcin renal.
Frecuentemente la presencia de nuseas y vmitos provocados por la intoxicacin urmica
obligan al uso de la va parenteral.
Por lo tanto:
.
La terapia nutricional de un paciente con IRA debe ser estrictamente individualizada.
As, un paciente desnutrido o hipercatablico podr recibir una suficiente cantidad de nutrientes si se lo dializa; del mismo modo que aquel paciente que posea un mayor ndice de
filtracin glomerular remanente, ya que ambos tienen un menor riesgo de desarrollar desrdenes
hidroelectrolticos o acumulacin de productos de desecho metablico.
En cambio un paciente oligrco, con catabolismo leve y bajos niveles de urea plasmtica
deber recibir una dieta controlada en lquidos, protenas y electrolitos con el objeto de posponer
la necesidad de dilisis mientras se recupera la funcin renal. Ello resulta particularmente beneficioso tambin, en aquellos pacientes que no toleraran bien la dilisis debido a su enfermedad
subyacente. Dichas medidas teraputicas suelen denominarse tratamiento conservador.
398
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRIC!ONAL [CAPTULO 3, 11) Patologa renal]
Dete'minacin de las necesidades nutricionales

Energa
Estudios basados en calorimetra indirecta indican que los pacientes con IRA tienen un
incremento del 30% sobre el GMR, siendo importante aclarar que muchos, sino todos los pacientes estudiados, presentaban enfermedades catablicas asociadas.
Si la IRA per se, independientemente de los factores comrbidos, afecta el gasto o los
requerimientos energticos an no se sabe. As tambin la evidencia clnica muestra que los
pacientes que reciben mayor ingesta calrica tienen mayor sobrevida.
Por todo esto se aconsejan: 30 - 40 Kcal / Kg PI/ da segn la severidad del cuadro.
Protenas
Debern ajustarse estrechamente al estado clnico y metablico del paciente, segn lo sugerido en el siguiente cuadro:
- ndice de filtracin glornerular (IFG) menor a 10 ml/min.
- Catabolismo leve.
- Sin evidencia de malnutricin proteica severa.
- Recuperacin de la funcin renal esperada en 1 2 semanas.
- Objetivo: evitar la dilisis.
0,6 g / Kg PI protenas principalmente de alto valor biolgico**
A medida que se estabiliza y mejora el estado clnico del
paciente, suelen manejarse entre 0,8 - 1 g/Kg PI/da.
** No existe en la actualidad un consenso sobre la cantidad o calidad
de protenas aconsejable para el paciente con IRA en tratamiento conservador, ya que los resultados de las investigaciones clnicas an generan controversias.
Mediante estas medidas:
- disminuye la acumulacin de metabolitos nitrogenados previniendo la necesidad de dilisis.
- se logra un balance neutro o apenas negativo de nitrgeno.
Si en cambio el cuadro se presenta con:
- Mayor grado de catabolismo.
- Aparicin de Nitrgeno Ureico elevado (> 5 g N I da).
- Emaciacin severa.
- Recuperacin esperable en ms de 2 semanas.
La indicacin ser tratamiento renal sustitutivo para permitir una intervencin nutricional ms agresiva.
La prescripcin proteica depender entonces de cul fuera la teraputica a instituir:
399
- hemodilisis . .. .
.. . .. .
.. . .
. . . . .. .
l - 1,4 g I Kg PI I da
- ultrafiltracin
(5 - 2,5 g I Kg PI I da
- dilisis peritoneal
1,2 - 1,5 g / Kg PI/ da
Estas ingestas mayores pueden mejorar los balances de nitrgeno particularmente despus
de las primeras semanas de tratamiento dialtico.
Hidratos de carbono-grasas
Se distribuye entre ambos el VCT.
Lquido
La ingesta se adecuar en funcin del balance de agua que se desee obtener.
- En pacientes sobrehidratados se buscar lograr balances negativos por lo que se restringir

marcadamente el ingreso de lquidos.
- En pacientes normohidratados con oliguria se les repondr las prdidas (vmitos, diarrea,
orina, etc.) ms 500 ml para un balance neutro. De esta forma se tienen en cuenta la produccin de agua endgena y las prdidas insensibles (por piel y sistema respiratorio).
- En pacientes deshidratados se repondr lquidos.
Habitualmente en lafase de recuperacin los pacientes presentan una diuresis aumentada
(fase polirica) pero ineficaz en cuanto a la excrecin de desechos metablicos.
En esta etapa el rin es incapaz de concentrar la orina, por lo que resulta primordial vigilar
la reposicin de lquidos y electrolitos para evitar la deshidratacin y la prdida excesiva de
electrolitos. Un 25% de las muertes por necrosis tubular aguda ocurren en esta fase.
Caracteresdel rgimen
Fsico-qumicos: se adecuarn a la tolerancia y capacidad digestiva del paciente.
Valor vitamnico y mineral:
Minerales
El aporte de electroltos debe estar destinado a normalizar las concentraciones
sricas de estos pacientes.
La ingesta de sodio, potasio, fsforo debe restringirse para evitar la acumulacin de estos minerales.
Las recomendaciones se basan en los balances rutinarios y deben ser modificadas de
acuerdo al estado clnico del paciente.
Puesto que los cambios hormonales y metablicos que a menudo ocurren en, la IRA, pueden
provocar aumentos o descensos bruscos en la concentracin srica de estos elementos, es de
fundamental importancia el monitoreo continuo del paciente.
Es necesario vigilar con especial cuidado el potasio, que al no poder ser eliminado va renal
aumenta en forma peligrosa a nivel plasmtico, pudiendo ocasionar la muerte. Adems de las fuentes
alimentarias, la destruccin tisular que a menudo acompaa a la IRA, origina una sobrecarga importante.
400
LINEAMIENTOSPARA EL CUIDADONUTRICIONAL[CAPTULO 3, 11) Patologa renal]
En la etapa polirica donde el rin no puede retener potasio, la situacin es la inversa,

siendo necesario su aporte y un monitoreo preciso para evitar la hipokalemia, situacin que, de
ser grave, provoca la muerte.
Con respecto al sodio deben reponerse las prdidas pero teniendo en cuenta el balance de
agua para prevenir una hipo o hipematremia.
.
. .,
Si la indicacin fuera algn tratamiento sustitutivo de la funcin renal, la prescnpcion de
electrolitos estar estrechamente relacionada con la modalidad dialtica y la respuesta del paciente (ver hemodilisis y dilisis peritoneal).
Vitaminas
Los requerimientos vitamnicos no han sido bien definidos para pacientes con IRA, por lo
que se requiere mayor investigacin al respecto.
Algunos autores aconsejan la suplementacin de vitaminas hidrosolubles ya que~ menudo
su ingesta es inadecuada, se pierden durante la dilisis o su accin puede ser antagomzada por
algunas drogas que reciben estos pacientes.
Por ltimo es fundamental recordar que:
La ingesta de nutrientes en pacientes con IRA debe ser cuidadosa y constantemente reevaluada, ya que su condicin clnica y metablica puede sufrir cambios
repentinos y graves.
3) SNDROME
NEFRTICO
Es un cuadro de comienzo agudo debido a la inflamacin endotelial de los capilares

glomerulares, que provoca la prdida de la barrera a los eritrocitos y una cada del filtrado
glomerular.
Se caracteriza entonces por:
- hematuriaen grados variables
- cada del filtrado glomernlar
- retencinde agua y sodio, oliguria
- HTA y edema (75% casos)
- proteinuria de rango no nefrtico ( < 3,5 g de protenas/da)
Formas de presentacin habituales:

- edema agudo de pulmn;
- encefalopata hipertensiva.
Por lo general se presenta en forma sbita con una evolucin corta hacia la:
401

- Recuperacin ad integrum.
- Insuficiencia renal aguda.
- Insuficiencia renal crnica (slo un 11 % de los casos).
Debido a que en la mayora de los casos la enfermedad se resuelve espontneamente. a
menos que exista un aumento de la urea, no es necesaria la restriccin de protenas.
Por otro lado s es fundamental el manejo del sodio y el lquido segn el grado de edema y
los valores de tensin arterial, siendo la indicacin habitual una dieta hiposdica estricta y una
ingesta de no ms de 500 cm3 de lquido con el objeto de lograr un balance hdrico negativo.
4) $NDROME
NEFRTICO
.El sndrome nefrtico una alteracin renal de mltiple etiologa, es una consecuencia de la
prdida urinaria de grandes cantidades de protenas, fundamentalmente albmina y otras protenas plasmticas de similar tamao.
En estos casos la proteinuria se debe a un aumento en la permeabilidad de la barrera glomerular a las protenas, como resultado de una injuria en la membrana basal del glomrulo.
Algunas patologas que pueden presentar este sndrome son:
Glomerulopatas primarias
- cambios mnimos;
- glomerulopata focal y segmentara;
- glomerulopata membranosa;
glomerulopata mernbrano-proliferativa;
Glomerulopatas secundarias a:
- diabetes;
- lupus eritematoso sistmico;
amiloidosis;
Aunque probable, el sndrome nefrtico no siempre se correlaciona con un deterioro
de la funcin renal.
Podemos decir entonces que este sndrome se caracteriza por:

proteinuria masiva y sostenida(> 3,5 g protenas/da).
hipoalbuminemia e hipoproteinemia.
desnutricin proteica.
grados variables de edema que puede cursar con hipovolemia, euvolemia o hipervolemia.
dislipemias con colesterol y/o TG
402
t.
3, 11) Patologa renal]

1) Reducir la proteinuria.
2) Reducir los riesgos de progresin de la enfermedad renal.
3) Prevenir el balance negativo de nitrgeno, replecionando las prdidas por orina.
4) Controlar la dislipemia con el objeto de disminuir el riesgo de ateroesclerosis y la progresiva
injuria renal.
5) Minimizar el edema.

Energia
Es fundamental aportar la cantidad adecuada de caloras con el objeto de que las protenas
puedan ser utilizadas para la sntesis y para lograr el mantenimiento o la ganancia de peso del
paciente con sndrome nefrtico.
Se estima que 35 Kcal/Kg PI/da son las necesarias para el mantenimiento del peso.
Cantidades menores pueden utilizarse si se desea una disminucin del mismo.
Protenas
Ni bien se haya diagnosticado el sndrome nefrtico, la indicacin sugenda es una
restriccin moderada de protenas en un rango de 0,8 a 1,0 g/Kg PI/da ya que, una dieta
con alto contenido proteico puede exacerbar la proteinuria y desencadenar la progresin
de una insuficiencia renal.
Dicha restriccin proteica puede no estar justificada en las siguientes situaciones clnicas:
- severa prdida de masa muscular o desnutricin.
- si no se comprueba mejora en la proteinuria a pesar de la restriccin proteica.
- en caso de un empeoramiento en las concentraciones de albmina srica.
An se desconoce si alguna fuente especfica de protenas puede ser ms beneficiosa que otra
desde el punto de vista clnico. Algunos estudios sugieren que el empleo de protena de soja
puede ser beneficioso en comparacin a las dietas con protena de origen animal.
Si bien es de suponer que no slo la cantidad total de protenas, sino tambin la composicin de aminocidos, juega un rol importante en la evolucin del sndrome nefrtico, es necesaria ms investigacin al respecto.
Grasas
Los pacientes con sndrome nefrtico presentan comnmente dislipernias debido a un incremento en la sntesis de lpidos y apoprotenas y a su baja depuracin a nivel plasmtico. Se
caracteriza por un aumento tanto en las lipoprotenas de baja densidad (LDL), como las de muy
baja densidad (VLDL), colesterol y triglicridos, con niveles normales o reducidos de las lipoprotenas de alta densidad (LDL).
403

En estos casos se sugiere la restriccin de los lpidos a menos del 30% del VCT, disminuyendo
principalmente las grasas saturadas y limitando el consumo de colesterol a menos de 300 mg/da.
S la dietoterapia no disminuye la hiperlipidemia, puede ser necesario el tratamiento farmacolgico.
Hidratos de Carbono
Complementan el VCT a base, fundamentalmente, de hidratos de carbono complejos.
Lquido y sodio (Na)
El control del edema a travs de la restriccin de sodio y el uso de diurticos adecuados es
esencial en e] manejo del sndrome nefrtico,
La indicacin habitual de sodio comprende 2.000 mg/da, pero la prescripcin debe individualizarse segn el grado de edema.
Con respecto al lquido, la indicacin depender fundamentalmente del grado de, edema y de
la teraputica que se implemente.
Potasio (K)
De acuerdo al diurtico que se utilice tanto hiper como hipopotasemia pueden ocurrir en
los pacientes con sndrome nefrtico, por lo que se torna indispensable el monitoreo de los
niveles plasmticos de potasio, a fin de determinar s tales alteraciones requieren una dieta
alta, normal o baja en potasio.
Calcio (Ca)
Es frecuente que los pacientes con sndrome nefrtico presenten hpocalcemia debido a una
deficiencia de vitamina D, por lo que en tales ocasiones puede ser necesaria su' suplementacn.
Debido a que ciertas vitaminas y la mayora de los minerales se hallan ligados a la albmina,
este grupode pacientes presentan mayores riesgos de padecer deficiencias. Sin embargo es necesario una mayor investigacin para determinar la cantidad ptima de minerales, oligoelementos
y vitaminas que requieren los pacientes con sndrome nefrtco.
5) INSUFICIENCIA
RENAL CRNICA (IRC)
Como se dijo al comienzo, es el sndrome que se caracteriza por la disminucin progresiva

y permanente de la funcin global de los riones (evidenciado en el menor filtrado glomerular
total) con prdida del parnquima renal.
Sea cual fuere el factor que cause la muerte inicial de cierto nmero de nefronas, y
ms all de que siga existiendo o no dicha causa, la IRC progresa hasta la prdida total
de la funcin renal.
Alguna de las enfermedades ms comunes que conducen a la IRC son, desde el punto de
vista etiolgico, de causa:
404
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 11) Patologa
renal]
_ autoinmune: lupus eritematoso sistmico,

-metablicas: diabetes, ateroesclerosis, litiasis.
-infecciosas: pielonefritis.
-pertensin arterial maligna.
-xcas.
-tumorales: mieloma.
-congnitas: poliquistosis.
Estudios experimentales han demostrado que mientras el proceso patgeno genera u~a re. , nuera
del IFG (ndice de filtrado glomerular) en algunas nefronas,
mecamsmos
ducc10n
d
torios determinan un aumento del IFG en las nefronas menos afecta as.
compensa
En un primer momento, a pesar de los distintos ndices por nef rona, l as fu nc1one~
,glomerulares
b 1 8 se encuentran estrechamente integradas, de manera de preservar la funcin renal total.
y tu ;s:: adaptacin, sin embargo tiene un alto precio biolgico"! q~e condu~: al progresivo
d terioro y muerte de las nefronas hipertrofiadas, sobrecargando a~n mas la_ funcin de las que se
e:cuentran sanas, puesto que el grado de hiperfiltracin de las mismas es inversamente proporcional al nmero de nefronas remanentes.
, .
. , .
,
Una vez instaurada la insuficiencia renal el tratamiento med1co-d1etet1~0c~mpre~dera todas
aquellas medidas tendientes a preservar, por el mayor ~empo posible, el funcionamiento renal.
Dichos principios se conocen con el nombre de tratamiento co~servador. . ,
_
.
.
Cuando ms del 90% de la funcin renal est comprometida, la s1~uac1on requiere ineludiblemente tratamiento sustitutivo de la funcin renal para mantener la vida.
Dicho tratamiento consiste en:
- el transplante renal.
- la bemodilisis.
- la dilisis peritoneal.
Proceso del cuidado nutricional

Tratamiento conservador
Para determinar los objetivos de la dietoterapia es fundamental conocer cules son las caractersticas que presenta un paciente con IRC.
. .
. .
Tales caractersticas se deben a la imposibilidad del rin de ehmmar la carga diana de
desechos y por lo tanto el paciente presentar:
- uremia crnica.
- acidosis metablica.
- trastornos hidroelectrolticos.
- osteodistrofia renal.
anemia crnica.
405

Cuanto ms avanzada sea la IRC, tanto ms comn es observar malnutricin calricoproteica. debido en gran medida a la aparicin de sntomas gastrointestinales causados por el
sndrome urmico.
A travs de la dietoterapia se busca:
1) Evitar la hiperfiltracin, ya que exacerbara la velocidad de prdida del parnquima renal.
2) Disminuir las concentraciones plasmticas de desechos nitrogenados (urea, creatinina, amonaco, cido rico) que al no ser completamente eliminados por el rin, se acumulan en el
plasma resultando txicos para el organismo.
3) Mantener un balance hidroelectroltico ptimo.
4) Prevenir la osteodistrofia renal, que ocurre como consecuencia de la acumulacin en sangre de
fosfatos y de la incapacidad renal parcial de convertir la vitamina D a su forma activa,
originando un hiperparatiroidismo secundario.
5) Mantener un estado nutricional ptimo, ya que la desnutricin per se produce una disminucin
an mayor del filtrado glomerular.

1) En cuanto
a evitar la hiper.filtracin las principales medidas comprenden
- Regulacin de la ingesta proteica y de fsforo.

- Mantenimiento de la presin arterial en niveles normales.
- Mantenimiento del peso en valores cercanos al peso ideal.
- Evitar la hiperglucernia en pacientes diabticos.
Si bien no pudo ser an fehacientemente demostrado que la manipulacin diettica disminuya la progresin de la enfermedad renal a largo plazo, existe fuerte evidencia, que la reduccin del contenido proteico de las dietas y/o de otros nutrientes (fsforo, cido, sulfatos, etc.)
presentes en bajas proporcin en una dieta hipoproteica, atena las alteraciones hemodinmicas existentes en este grupo de pacientes.
Por otro lado la hipertensin arterial, la obesidad y la hiperglucemia, exacerban an ms
la prdida del filtrado glomerular al producir aumento de la presin de filtracin y dao de la
pared del capilar glomerular.
2) En cuanto a la acumulacin de desechos nitrogenados

Tambin resulta fundamental la restriccin precisa de la cantidad de protenas ingeridas ya
que, los aminocidos consumidos siguen dos caminos:
- la formacin de protenas corporales;
- la degradacin a travs del ciclo de la urea.
Es necesario aportar a travs de la dieta la cantidad exacta necesaria para mantener un
balance neutro de nitrgeno y un buen estado nutricional. Cantidades excesivas que no sean
utilizadas para sntesis provocarn un aumento de la produccin de urea, mientras que cantidades
406
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRIC!ONAL [CAPTULO
3,
11) Patologa renal]
inferiores provocarn, con el objeto de obtener los aminocidos necesarios para la sntesis
proteica, un aumento del catabolismo muscular con el consiguiente aumento de la uremia y un
estado de desnutricin que compromete an ms la situacin del paciente.
3) Para mantener
un adecuado balance hidroelectroltico es importante:
Regulacin de la ingesta hdrica, aportando cantidad suficiente para eliminar la carga

diaria de salutos.
Una de las primeras resultantes de la prdida de la funcin renal es la incapacidad de concentrar la orina, que se manifiesta a travs de una baja densidad de la misma. Por lo tanto para evitar
la deshidratacin que llevara el aporte insuficiente de lquidos es importante saber cual es la
diuresis del paciente y las prdidas insensibles de manera de aportar como mnimo una cantidad
equivalente a la que elimina el paciente.
Para la regulacin del balance de Na y K, se compensar aumentando o restringiendo el
aporte de los mismos segn las prdidas o a la acumulacin de dichos electrolitos en sangr.
4) En
cuanto a la osteodistrofia renal resulta fundamental implementar:
- Restriccin diettica de fsforo.

- Disminucin en la absorcin intestinal de fsforo mediante el aporte de sustancias quelantes
(acetato o carbonato de calcio) con las comidas.
Suplementacin de calcio entre comidas, para favorecer su absorcin.
- Suplementacin de vitamina D.
De esta manera se mejora la relacin Ca/P plasmtica, evitando el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario.
5) Para mantener el buen estado nutricional es necesario:

- Proveer el adecuado aporte calrico y de nutrientes.
.
Ingestas calricas adecuadas impiden el catabolismo proteico, aseguran que el aporte
proteico de la alimentacin cumpla funcin plstica y no energtica y mantienen un
peso corporal adecuado.
Por lo tanto, el aporte calrico debe:
ser evaluado segn estado de nutricin del paciente;
proteger al paciente de la desnutricin;
- controlar la obesidad.
Antes de comenzar con la determinacin de las necesidades nutricionales, presentemos la
clasificacin de IRC establecida por KDOQI (Kidney Disease Out comes Quality Intative) ya que
la mayora de los nutrientes se determinan segn estos estadios.
407
y Mara Ins Somoza
Estadio
'
Descripcin
FG (ml/min/1, 73 m 2
Dao renal con FG normal o alto
~90
Dao renal con leve disminucin de FG
60-89
Moderada disminucin del FG
30-59
Severa disminucin del FG
15-29
Falla renal
1
1
1
!
1
<15 (o dilisis)
La enfermedad renal crnica es considerada tanto al dao renal o a un FG < 60 ml/min/1,73

m2 por ~ 3 mese~: El dao renal es definido tanto por anormalidades patolgicas, como por
marcadores de dano ya sean en sangre, orina o estudios por imgenes.

La National Kidney Foundation - Guas DOQI, recomienda:
Energa
En forma general se recomienda un aporte a de 35 Kcal/Kg PI/da.
Segn Kopple, J.:
- individuos sedentarios mayores de 60 aos;
pacientes obesos con un PPI ~ 120%;
- pacientes con insuficiencia renal leve o mujeres jvenes que puedan convertirse en obesos con
dicho VCT pueden requerir un aporte energtico menor, por lo que en dichos casos sugiere:
30 Kcal/Kg PI/da.
'
La_ disminuci~n de peso en los obesos debe valorarse con precaucin dado el riesgo de
catabolismo de tejido magro. Se debe buscar un adelgazamiento lento, nunca superior a los
220-450 g/semana._ Para el clculo del requerimiento se deber utilizar el peso ideal corregido.
Puesto que la mgesta calrico-proteica decrece espontneamente cuando el IFG desciende
por debajo de 55 ml/min. debido a la prdida de apetito ocasionado por los sntomas de intoxicacin urmica, es importante monitorear el correcto cumplimiento de la dieta para tratar a
tiempo las ingestas inadecuadas que puedan derivar en desnutricin.
Protenas:
0,6 - 0,8 g /Kg PI/da con un 60 % de protenas de AVB
La cantidad necesaria para mantener un balance nitrogenado neutro en los pacientes con IRC
es el mismo que en personas sanas: 0,6 g de proteinas/Kg PI/da de las cuales al menos 60 % deben
ser de alto valor biolgico para asegurar una ingesta adecuada de aminocidos esenciales.
Ello se cumple siempre y cuando el aporte calrico sea el adecuado y el paciente no se
encuentre en una condicin catablica (por ejemplo, acidosis metablica).
Se sugiere un rango mayor: 0,7-0,8 g /Kg PI/da en aquellos pacientes que estn desnutridos o en quienes se evidencie una mayor dificultad en la adherencia al plan dietoterpico. De Ja
misma manera se aconseja que un mnimo del 60% de las mismas sea de alto valor biolgico
para asegurar el aporte de aminocidos esenciales.
408
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRlClONAL [CAPTULO
3,
11) Patologa renal]
Dietas con mayores restricciones (0,3 g/Kg PI/da) slo podrn implementarse si se suplementa con aminocidos esenciales o con cetocidos.
En la nefropata incipiente y en los pacientes diabticos con IRC, se recomienda una ingesta
proteica de 0,8 a 1 g/Kg PI/da.
"No existen evidencias cientficas que demuestren que restricciones
proteicas severas modifiquen la evolucin natural de la enfermedad,
pero s sabemos que desnutren."
Hoy se habla de Control Proteico y no de "Restriccin Proteica" o "Pian Hipoproteico"
Hidratos de carbono:
50 % - 60 % del VCT
El armado de planes hipercalricos con control proteico, seleccin de grasas e hiposdicos
resulta todo un desafo, por lo que una de las herramientas fundamentales de manejo son los
hidratos de carbono del tipo azcares y almidones. Estos brindan alta densidad calrica, son de
bajo costo, son de alta aceptacin y de fcil vehiculizacn en distintas formas de preparacin.
Los azcares simples deben controlarse en pacientes con sobrepeso y obesidad, en hipertrigliceridemia y en aquellos individuos con glucemias alteradas en ayunas o diabticos.
No son recomendados los productos alimenticios con alto contenido de gluten, debido a su
gran contenido proteico.
Por su considerable contenido de potasio y fsforo, debe evaluarse el consumo de cereales
integrales, salvado, avena, copos de cereales, germen de trigo y legumbres.
Fibra:
20-25 g/da o 20g/1.000 Kcal.
Los alimentos ricos en fibra deben seleccionarse y controlarse cuantitativamente pero no
excluirse dado los conocidos beneficios de su aporte.
Los alimentos ricos en fibras ms recomendados son las frutas y las verduras que se seleccionarn teniendo en cuenta el contenido de potasio segn porcin consumida y procedimientos de
remojo previo, corte y coccin. Las fuentes de fibra menos recomendadas son las legumbres, pan
y galletitas integrales y harinas integrales debido a su alto aporte de potasio y fsforo, mayor
contenido de protenas y en general a su intolerancia gastrointestinal.
Grasas
Se completar el VCT tratando en lo posible de no sobrepasar el 30% del mismo, especialmente en aquel1os pacientes que presenten dislipemias. En estos ltimos se aconseja respetar las
indicaciones del ATP m.
Lquido
Se recomiendan cantidades elevadas, de 1,5 a 3 litros diarios de manera de favorecer la
excrecin renal de metabolitos nitrogenados, que de otra forma aumentaran a nivel plasmtico,
debido a la incapacidad del rin para concentrar la orina.
409
Ya que estos pacientes presentan nicturia y a fin de evitar la deshidratacin, es importante indicarles reponer las perdidas nocturnas mediante la toma de un vaso de lquido al
regresar a la cama.
En etapas muy avanzadas de la IRC (IFG < 5 ml/min.) puede ser necesario indicar un
aporte de lquido equivalente a las prdidas ms 500 ml para evitar una retencin hdrica.
Debido a la prescripcin hiperhdrica que reciben estos pacientes, es comn la incorporacin
de ciertas bebidas y alimentos que aportan cantidades muy significativas de sodio, fsforo y
potasio si no se realiza una adecuada seleccin. Debe vigilarse especialmente el consumo de:
aguas, jugos, caldos, gaseosas.

Fsico-qumicos
Se adecuar a la tolerancia y capacidad digestiva del paciente, teniendo en cuenta el valor de
saciedad en todos aquellos casos en que el paciente presente anorexia.

Fsforo (P):
8 - 12 mg/Kg PI/da o 800 - 1.000 mg/da.
Se sugiere su restriccin diettica a fin de:
- reducir la tasa de progresin de la insuficiencia renal, ya que se lo implica con un aumento de
la hiperperfusin renal;
- prevenir los depsitos de sales de calcio y fsforo en tejidos blandos;
- minimizar o prevenir el hiperparatiroidismo secundario y la osteodistrofia renal.
Tratamiento
- Diettico.
- Farmacolgico: quelantes (carbonato de calcio, acetato de calcio) junto con las comidas.
En el tratamiento conservador el manejo de fsforo diettico no presenta mayores inconvenientes, debido a que el control proteico que se implementa repercute directamente en la reduccin de fsforo ya que las fuentes alimentarias son comunes. En esta etapa es importante controlar el consumo de otras fuentes de fsforo que no incluyen los grupos bsicos de alimentos: frutas
secas, golosinas, chocolate, dulce de leche, harinas, pan, galletitas, alimentos procesados con
aditivos a base de fsforo (fosfatos, cido fosfrico, polifosfatos, pirofosfatos, fosfato monoclcico).
Calcio (Ca)
Puesto que la restriccin diettica de fsforo trae aparejado un menor aporte de calcio y a su vez
la absorcin del mismo se halla disminuida secundaria a los bajos niveles de vitamina D, es necesaria
la suplementacin oral de calcio, especialmente cuando el IFG cae por debajo de 25 ml/min.
410
.
_
m
a
c
3,
11) Patologa renal]
Sodio (Na)
< 2.400 mg/da.
Los requerimientos de sodio varan dependiendo de:
. el tipo de enfermedad renal;

_ la tensin arterial del paciente y el tratamiento anthipertensivo que se instituya;
_ si existe o no edema;
la natruria de 24 horas.
A la hora de controlar el sodio en la dieta de los pacientes renales se deber monitorear el

manejo de sal (sal de mesa, sal de cocina, sales dietticas y modificadas) y los alimentos con muy
alto y alto contenido de sodio. Es muy importante educar al paciente y a su grupo familiar en el
consumo de condimentos variados y formas de preparacin que resalten los sabores y permitan
sostener el plan hiposdico a largo plazo.
Potasio (K):
En caso de hiperkalemia restringir: 2-4 g/da o <70 mEq/da.
Por lo general la restriccin de potasio no es necesaria en este grupo de pacientes, ya que el

rin tiene capacidad de excretarlo hasta etapas avanzadas de la insuficiencia renal.
Por lo tanto se aconseja vigilar de cerca los niveles de K srico, en los pacientes con
I. R. C. muy avanzada, ya que frecuentemente se presentan hiperkalemiasdebido al alto
consumo de vegetales contenidos en la dieta hipoproteica o al uso de sales dietticas con
alto contenido en potasio .
Por otro lado los diabticos suelen presentar hiperkalemias con valores mayores de clearance
renal debido a un hipolaldosteronismo secundario.
Tambin puede observarse hiperkalemia, en aquellos pacientes a quienes se les administra
espironolactona (diurtico antagonista de la aldosterona).
Mientras el paciente mantenga el potasio en sangre en valores normales, no haremos restriccin de dicho mineral, pero s es importante comenzar un proceso de educacin en cuanto al
control del mismo para evitar un sobreconsumo.
Se deber monitorear el consumo de las fuentes dietticas como: frutas, verduras, legumbres, frutas secas, chocolate, dulce de leche, jugos de frutas, algunas gaseosas, sales dietticas).
A la hora de restringir y de realizar promedios tener en cuenta los procedimientos de remojo
previo, coccin prolongada por ebullicin, tener presente aquellas verduras que se consumen
exclusivamente cocidas y considerar la porcin real de consumo. No prohibir sin necesidad.
En la prctica, se descuentan entre el 30 % y 40% del contenido original de potasio a
verduras y frutas que han sido sometidas a remojo previo y/o coccin por hervido con
abundante medio acuoso.
411
6) DILISIS
Se d~nomina a~ al proceso fsico-qumico por el cual se produce el pasaje de solutos en
forma pasiva a traves de una membrana semipermeable.
Hemodilisis (HD)
La hemodilisrs es un tipo de tratamiento dialtico mediante el cual un rin artificial
depura la sangre.
Los productos de_desecho y el exceso de lquido son removidos al pasar la sangre a travs de
la ~embrana ~e un filtro de dilisis. La H. D. requiere de un acceso al sistema vascular del
paciente, comunmente denominado fstula, a travs del cual la sangre es removida hacia el filtro
y regresada al cuerpo (ver grfico 1).
El _tratamiento requiere por lo general de tres a cinco horas, dos a tres veces por semana,
depen~iendo _ell? _de la funcin renal residual que tenga el paciente, del tamao corporal y del
tratamiento diettico que se implemente.
Formacin quirrgica de fstula arteriovenosa
412
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTR1CIONAL [CAPTULO
3, 11) Patologa renal]

Una vez iniciado el tratamiento sustitutivo de la funcin renal y habiendo sido de eleccin la
hemodilsis, los objetivos nutricionales se basarn en las caractersticas que presentan estos
pacientes, a saber:
- uremia crnica;
- acidosis metablica;
- trastornos hidroelectrolticos;
- osteodistrofia renal;
- anemia crnica;
- malnutricin calrico-proteica.
Intensificados ahora por la prdida total o casi total de la funcin renal.
Los objetivos sern entonces:
- Controlar el edema y el desequilibrio electroltico.
- Obtener y mantener un buen estado de nutricin,
- Minimizar los desrdenes metablicos: previniendo o retrasando el desarrollo de la
osteodistrofia renal.

- Restriccin diettica de Na, K y lquidos. Debido a que estos pacientes no tienen, prcticamente
en su mayora, diuresis residual, es importante restringir el ingreso de lquidos, Na y K para
evitar la sobrecarga hdrica y la hiperpotasemia, pudiendo ambas situaciones comprometer
la vida del paciente.
-Aporte de una ingesta adecuada en energa y protenas fundamentalmente, as como tambin de
vitaminas y minerales.
- Adecuacin de la dieta a los gustos y hbitos del paciente. Si el paciente se encuentra eunutrido,
deber realizarse un cuidadoso seguimiento del paciente a fin de evitar deficiencias, conservando
el adecuado estado nutricional; mientras que si el paciente presenta algn grado de desnutricin, el objetivo ser replecionarlo adecuadamente.
Cabe destacar que en los pacientes crnicos, debe centrarse la dietoterapia en torno a una minuciosa anamnesis, de lo contrario la adherencia al rgimen se ver seriamente comprometida
en el mediano y largo plazo. Es de crucial importancia permitir que el paciente coma una
dieta atractiva, apetitosa, que se ajuste tanto como sea posible a su estilo de vida.
- Restriccin de fsforo en la dieta y administracin de quelantes.
- Suplementacin de calcio.
413

Energa
Una cantidad adecuada de caloras es un prerrequisito para la eficiente utilizacin de las
protenas provenientes de la dieta y para permitir el mantenimiento y la replecin de las reservas corporales.
El gasto energtico de :,.,c. p.ici"~t ~s renales, no parece diferir del presente en sujetos normales. Numerosos autores informan que tamo los sujetos normales corno los pacientes con IRC
predilisis y en hernodilisis, tienen el mismo gasto ,,:rgtico. tanto en reposo como durante
una actividad fsica, siempre y cuando no estn spticos,
La cantidad de energa administrada cobra relev une ia sin embargo. en el manrcnirnienio del
balance nitrogenado de pacientes en HD. Algunos estudios han demostrado que en sujetos sedentarios, que reciben una ingesta de l,l g de protenas/Kg PI/da, solo se logra balance neutro O
de n~trg~no cua,~do se suministran cantidades iguales o superiores a las 35 Kca!!Kg PI!
dia. Rangos mfenores de mgesta calrica resultaron en balances negativos de nitrgeno. debido
a la utilizacin de protenas endgenas como fuente de energa.
"'
=::
Por lo tanto y con el objeto de preservar la masa magra, se sugiere:

Recomendacin calrica
1 ..
Menor
PPI>= 120%
> 60 aos sedentarios
Estndar
Mayor
PPI normal, con

actividad moderada
Sedentarios e/ riesgo
de obesidad
asociado
30 a 35 Kcal/Kg PI/da
PPI <,90 %
Actividad intensa
1
i
Spticos o con algn

proceso catablico
asociado
35 Kcal/Kg PI/da
Protenas
El requ~rimiento proteico de los pacientes en tratamiento hemodialtico es mayor que las
recomendaciones para individuos sanos debido a la prdida de aminocidos y pptidos durante la
dilisis (9 g - 13 g) Y al aumento del catabolismo proteico que presentan estos pacientes, como
consecuencia de sus alteraciones metablicas y hormonales (acidosis, incremento del nivel circulante de cortisol, glucagon, hormona paratiroidea, resistencia insulnica, etctera).
Por lo menos la mitad de las protenas ingeridas deben ser de alto valor biolgico para
asegurar una adecuada provisin de aminocidos esenciales (AAE), ya que:
- se pierden cantidades importantes de AAE durante la HD
'
- en estos pacientes existe una alteracin del perfil de aminocidos plasmticos, con una disminucin total de los AAE y un incremento de los aminocidos no esenciales.
414
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 3, 11) Patologa renal]
Por lo tanto se sugiere:

?:
?:
1, 1 g /KgPl/da en pacientes estables.
1,2 g/KgPI/daen pacientes inflamados.

50%deAVB.
Fuente: Guas Europeas, mayo 2007.
Existe suficiente evidencia que aumentando la cantidad de dilisis (representado en el

ndice denominado KT/V) aumenta espontneamente la ingesta proteica que se refleja en el
PCR. Los pacientes se sienten mejor y tienen ms apetito para consumir mayores cantidades
de protenas, resultando en una mejora del estado nutricional, una sensacin de bienestar y
un aumento del hematocrito.
Es importante entonces, aportar no slo la calidad y cantidad necesaria de protenas, sino tambin una adecuada dilisis que corrija al mayor grado posible, las
alteraciones producidas por la uremia y la acidosis metablica. De esta forma las
protenas podrn ser utilizadas para la formacin de tejidos.
Grasas
Habitualmente los pacientes en HD presentan alteraciones en los niveles plasmticos de lpdos,
siendo la cardiovascular, con un 50 % de los casos, la principal causa de muerte, Es frecuente observar
niveles elevados de VLDL, IDL y TAG, con niveles bajos o normales de HDL.
Debido a ello puede ser apropiado recomendar una dieta con menos del 30% de las caloras
en forma de grasas, no ms del 7% como cidos grasos saturados, con menos de 200 mg de
colesterol y limitada en hidratos de carbono refinados.
Sin embargo en vista de otras restricciones necesarias, estas no son prioritarias si resultan
afectadas adversamente la ingesta calrica o proteica.
De ser necesario, a fin de cubrir el VCT, aportar cantidades mayores de lpidos, debe reducirse la proporcin de grasa saturada y la cantidad total de colesterol, sustituyndolas por grasas
monoinsaturadas y poliinsaturadas.
Hidratos de carbono
Aportan el resto del VCT. En casos de hipertrigliceridemia puede ser necesario la restriccin
de hidratos de carbono simples. Por la misma razn la ingestin de alcohol debera ser desalentada. En pacientes obesos se buscar disminuir el peso con restricciones moderadas del valor
calrico que permitan un descenso no mayor de 250-400 g/semana.
El entrenamiento fsico y el ejercicio regular es altamente recomendado en estos pacientes,
al contribuir en la disminucin del nivel de TG y aumentar la sensacin de bienestar.
El beneficio en la reduccin moderada de los niveles de TG resultante de la restriccin
diettica de hidratos de carbono, deber sopesarse con el riesgo de empeorar el estado nutricional, ya que en los pacientes que presentan anorexia los alimentos ricos en hidratos de carbono son
siempre mejor tolerados que los de alto contenido graso.
415

Fsico-qumicos
Se adecuarn a los sntomas y capacidad digestiva del paciente.
Lquido y sodio (Na)
Al poco tiempo del inicio del tratamiento hemodialtico la mayora de los pacientes se
vuelven oligricos o anricos, por lo que todo exceso de sodio y lquido se acumula en su
organismo. Dicha retencin hidrosalina se pone de manifiesto en el aumento de peso que tienen
los pacientes entre dilisis, denominado peso interdialtico.
Tanto al comenzar como al finalizar cada dilisis los pacientes son pesados para cuantificar
el lquido que se ha removido con el tratamiento.
Una excesiva ganancia de peso interdialtico indica que el sodio o el lquido o ambos deben
ser reducidos.
En forma prctica se considera que:
el agua endgena+ el contenido de agua de los alimentos= prdidas insensibles
por lo que, con el objeto de mantener la ganancia de peso interdialtico en no ms de 500 g a

1 Kg/dia es que se recomienda ingesta de:
~ ~
ri~I ..
r
, .1.:
500 a 1.000 ml + diuresis residual (si existiera)
11
Por ejemplo un paciente que tiene una diuresis de 250 rnl /da:
'
500 a 1.000 ml + 250 ml = 750 - 1.250 mi/da
En cambio un paciente anrico recibir un total de ___,, 500 - 1.000 ml/da.

Todos los alimentos que son lquidos a temperatura ambiente (helado, gelatna, etctera)
deben contabilizarse como lquido.
La sed y la ingesta de lquidos juegan un rol importante en el balance hdrico. Tanto el
elevado consumo de sodio, como la hiperglucemia, las altas concentraciones de sodio en el
lquido de dilisis y ciertos factores psicolgicos incrementan la sed en los pacientes en hemodilisis.
En general la ingesta de Na recomendada es <2.400 mg/da. Su excesivo consumo puede
desencadenar edema pulmonar e insuficiencia cardaca congestiva.
La prescripcin se basa en:
- la presin arterial;
- el peso interdialtico que trae el paciente;
el nivel de funcin renal residual, ya que quienes conservan una diuresis importante pierden
sodio por esta va.
416
3,
11) Patologa renal]
Potasio (K)
Siempre que la diuresis cae por debajo de 1.000 mi/da el potasio comienza a acumularse en
el organismo y puede ocurrir una hiperpotasemia. Dado que los pacientes en HD frecuentemente
poseen una escasa o nula diuresis residual, para mantener el potasio dentro de un rango seguro
(3,5 a 5,5 mEq/1) debe restringirse su consumo en la dieta.
Es interesante resaltar algunas adaptaciones, que ocurren en los pacientes con IRC, para
disminuir el potasio srico, como lo son el aumento de su excrecin fecal al doble de lo normal
y el transporte temporario del potasio al interior de la clula.
Algunos factores que inhiben este transporte del K al interior de la clula pueden exacerbar
el riesgo de hiperkalemia en los pacientes en HD, como lo son:
- la deficiencia de insulina;
- acidosis metablica;
- los B-bloqueantes o antagonistas de la aldosterona.
Finalmente, la prescripcin de potasio depender de:
- la existencia de una diuresis residual sustancial: situacin en la cual solo es preciso una restriccin leve, a fin de evitar una sobrecarga de potasio.
- la presencia de anabolismo o catabolismo celular que incide en la incorporacin o liberacin de
K intracelular.
- presencia de infeccin.
- sndrome de hiporreninismo, hipoaldosteronmico de los pacientes diabticos.
- contenido de K del dializado.
Corno indicacin general de potasio se aconseja 1 mEq k/Kg PI/da
La constipacin debe ser tratada prontamente debido a la importancia de las prdidas

fecales de potasio.
Debido a que niveles de potasio srico superiores a 7 mEq/dl pueden desencadenar una
arritmia fatal, es fundamental el asesoramiento correcto sobre los alimentos con mayor contenido de K y la explicacin de la importancia del cumplimiento del plan alimentario en este sentido.
En este sentido se halla totalmente prohibido el uso de sales dietticas por su alto
contenido en potasio.
Aquellos pacientes con poca adherencia al tratamiento diettico o que a pesar del cumplimiento de la dieta, manejan elevados niveles de potasio, pueden ser beneficiados con el uso de
resinas de intercambio de calcio, las que a nivel intestinal, disminuyen su absorcin.
Calcio (Ca)y fsforo (P)
La hemodilisis no constituye un mtodo muy eficaz en la remocin del fsforo plasmtico,
ya que con cada sesin de 4 horas se eliminan solamente 800 mg.
Por esta razn y para evitar la acumulacin de P por encima de los niveles aceptables (4,0 a
6,0 mg/dl), es necesaria la restriccin de la ingesta diettica y la disminucin de su absorcin a
nivel intestinal para evitar la hiperfosfatemia.
417
y Mara Ins Somoza
Ambos objetivos se logran mediante una ingesta diaria de 800 -1000 mg/da o inferior a los
17 mg/Kg PI/da y el uso de quelantes de P con las comidas.
Debido a que el P se encuentra ampliamente distribuido entre los alimentos, principalmente
tejidos musculares y productos lcteos, es que resulta difcil lograr el nivel recomendado de p
con ingestas proteicas mayores a 1,2 g/Kg PI/da. En estos casos el requerimiento proteico del
paciente debe considerarse el objetivo prioritario.
En cuanto al calcio, la mayora de los pacientes renales requieren suplementacin debido a
la disminucin de su absorcin intestinal por la deficiencia en vitamina D activa que presentan
los pacientes con IRC, ms la baja ingesta consecuente a la restriccin diettica de P.
Los suplementos de calcio deben indicarse lejos de las comidas, para favorecer su absorcin
y en cantidades adecuadas para lograr un nivel srico de 10,5 a ) 1 mg/dl, y as suprimir la
produccin de hormona paratiroidea (PTH).
Cuando se utilizan anlogos de la vitamina D para favorecer la absorcin de Ca y suprimir
la PTH, es necesario seguir de cerca los niveles de calcio para evitar una hipercalcemia.
Hipertensin, prurito y calcificaciones rnetastsicas (en tejidos blandos) pueden ocurrir con
la hipercalcemia, especialmente si al multiplicar fsforo y calcio (producto fosfoclcico) el resultado es superior a 70 (rango considerado deseable entre 42 y 52 mg/dl).
Para evitar hipercalcemia y las calcificaciones metastsicas, el aporte de calcio no debe
superar en total los 2.000 mg/da (1.500 mg aportado por los quelantes + 500 mg aportados
por la ingesta). K/D O Q l.
Hierro (Fe)
Debido a la deficiencia en la sntesis renal de eritropoyetina los pacientes con IRR habitualmente desarrollan anemia crnica. Como segunda causa podernos mencionar las frecuentes prdidas de sangre a que se hallan expuestos estos pacientes, ya sea por la sangre que queda retenida
en el filtro al finalizar la dilisis, las frecuentes extracciones para anlisis clnicos y algunas veces
las prdidas gastrointestinales que padecen.
Por otro lado, es importante tener presente, que el tratamiento con eritropoyetina puede
deplecionar rpidamente los depsitos de hierro al favorecer la eritropoiesis.
Por lo tanto debido a estas potenciales deficiencias de hierro y antes de administrar
eritropoyetina (EPO) como tratamiento de la anemia, deben monitorearse las reservas corporales
de hierro para determinar si resulta necesario su suplementacin. Puede requerirse as mismo la
suplementacin de cido flico y vitamina B 12.
Vitaminas
Los pacientes en HD pueden desarrollar deficiencia de vitaminas hidrosolubles a menos que
reciban suplementacin. Ello se debe a probables deficiencias en la ingesta de estas vitaminas y
a las prdidas que ocurren durante la dilisis.
La suplementacin de cido ascrbico debe realizarse con precaucin, ya que altas dosis
pueden originar la acumulacin de oxalato (su metabolito) y conducir a la formacin de depsitos de oxalato de calcio en tejidos blandos.
En la afeccin renal no se requiere suplementacin
cepcin de la vitamina D.
418
de vitaminas liposolubles, a ex-
3,
11) Patologa renal]
Dilisis Peritoneal (DP)

La dilisis peritoneal consiste en la remocin por difusin de los productos de desecho de la
sangre utilizando al peritoneo como membrana dialtica.
Para ello se coloca quirrgicamente un catter que conduce a la cavidad peritoneal por donde
una solucin de dilisis con alto contenido en dextrosa (dializado) se infunde (ver grfico 2).
Posicin del catter para dilisis peritonial
Intestino delgado
Vejiga --_..._
Saco rectovesical
Recio\\
Luego de una cierta cantidad de horas, se remueve el dializado de la 'Cavidad conteniendo las
toxinas y el exceso de lquido acumulados en el paciente y vuelve a colocarse una nueva solucin
de dilisis. Cada uno de estos procedimientos se denomina "cambio" y son llevados a cabo por el
mismo paciente o un familiar en su domicilio.
Existen tres modalidades principales de dilisis peritoneal:
1. Dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
2. Dilisis peritoneal continua cclica (DPCC)
3. Dilisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI)
1. Consiste en la infusin de 1 a 3 litros de dializado, 4 a 5 veces durante el da con un cambio
ms prolongado durante la noche.
2. Por otro lado la dilisis cclica utiliza una mquina (cicladora) que realiza frecuentes cambios
(4 a 5) de dializado mientras el paciente duerme y le permite permanecer durante todo el da
con un solo cambio.
419

3. En este tipo de tratamiento se realizan los cambios (8 a 10) solamente por la noche con
cicladora y durante el da el paciente no tiene lquido en el peritoneo.
Estos tratamientos requieren del entrenamiento del paciente o del responsable de realizar los
cambios, en tcnicas aspticas debido al alto riesgo de una infeccin dentro de la cavidad peritoneal (peritonitis) o en el sitio del acceso.

Nuevamente los objetivos se basarn en las caractersticas clnicas de este grupo de pacientes, las cuales son:
Uremia crnica
Acidosis metablica
Trastornos hidroelectroltrcos
Osteodistrofia renal
Anemia crnica
Malnutricin calrico-proteica
Hipertrigliceridemia frecuente
1) Conseguir y mantener un buen estado nutricional, previniendo un balance negativo de nitrgeno.
2) Conservar el equilibrio hdrico evitando edemas o deshidratacin.
3) Mantener los electrolticos del medio interno cercanos a lo normal.
4) Minimizar los desrdenes metablicos secundarios a la IRC prevenir la osteodistrofia renal y
las calcificaciones metastsicas.

5) Minimizar los desrdenes metablicos secundarios a la dilisis peritoneal: evitar la hipertrigli-
ceridemia.

Para ello la dieta debe:
- proveer una cantidad adecuada de caloras y protenas que asegure un balance neutro o positivo
de nitrgeno, reponiendo a la vez las prdidas de albmina por peritoneo;
- ser adecuada a los hbitos y gustos del paciente;
- ser adecuada en sodio, potasio y lquido segn balances;
- aportar bajas cantidades de fsforo;
- poseer una baja proporcin de hidratos de carbono simples, con limitacin de la ingesta de
alcohol;
promover el mantenimiento del peso en valores cercanos al peso ideal, evitando el sobrepeso.
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRIC!ONAL [CAPTULO
3,
l 1) Patologa renal]

Energa
Como se mencionara, la importancia de la correcta provisin de energa radica en el mantenimiento de un balance nitrogenado apropiado.
Se sugiere entonces:
Recomendacin calrica
Menor PPI >
Estndar
120 %
Mayo,~
PPI < 90 %
PPI normal
> 60 aos sedentarios
actividad moderada
actividad intensa
Sedentarios c/ riesgo
de obesidad
asociado
Spticos o con algn

proceso catablico
asociado
I
1
1
Se considera que aproximadamente entre un 60% - 80% de la glucosa del dializado es

absorbida por el organismo, por lo que la ganancia ca16rica variar dependiendo de:
- el esquema de dilisis que se realice;
- la concentracin de glucosa de las soluciones de dilisis;
- la permeabilidad de la membrana peritoneal de ese paciente en particular a la glucosa.
Con respecto a la concentracin de glucosa, las soluciones estndar contienen:
1,5 %
2,5 %
4,25 %
Considerando que cada gramo de glucosa aporta 3,4 Kca!, por ejemplo
un paciente que realiza
2 cambios de 1,5 % }
1 cambio de 2,5 %
cada uno de ellos de 2 litros
1 cambio de 4,25 %
2.000 ml al 1,5 % = 30 g glucosa x 2 (N de carnbiosj

2.000 ml al 2,5 % = 50 g glucosa
2.000 ml al 4,25 % = 85 g glucosa
60 g
--+ 50 g
-> 85 g
195 g
r+
tomando como promedio una absorcin del 70% de la glucosa de los dializados:
195 g glucosa x 70%
= 136,5
g x 3,4 Kcal
= 464,1
Kcal
Estas caloras debern descontarse del VCT
421

Protenas
Durante la dilisis peritoneal gran parte de las protenas atraviesa el peritoneo hacia el
dializado. De esta forma se pierden entre 5 g - 15 g de protenas por da. Esto representa aproximadamente entre el 5% y 20% de las protenas totales ingeridas.
Por esta razn se recomienda una ingesta superior a las recomendaciones generales, de 1,2 a
1,5 g!Kg PI/da utilizndose el lmite superior para:
- replecin de pacientes con desnutricin ..

- en enfermedades interrecurrentes.
- durante episodios de peritonitis ya que la prdida de protenas aumenta significativamente
debido a la inflamacin del peritoneo.
Al menos el 50% de dichas protenas deben ser de alto valor biolgico para asegurar la
ingesta adecuada de AAE.
Hidratos de carbono
Debido a la cantidad de dextrosa que se absorbe del dializado. se aconseja que tan solo entre
un 40 a 50% de las caloras provengan de los hidratos de carbono.
Puesto que es muy frecuente que estos pacientes presenten hipertrigliceridemia, se privilegiarn los hidratos de carbono complejos. Por la misma razn el consumo de alcohol ser desaconsejado. A pesar de todo ello, no siempre se logra disminuir los niveles de TAG con la dieta.
Grasas
Aportarn el resto del VCT: alrededor del 30%, siguiendo las pautas del ATP III. Reducir el
aporte deAGS, incrementar el aporte de AGM, incluir diariamente fibra soluble y cidos grasos W3.

Fsico-qumicos
Se adecuarn a la tolerancia y capacidad digestiva, teniendo especialmente en cuenta. la
frecuente anorexia que presentan estos pacientes, por la continua absorcin de glucosa y la distensin abdominal que provoca la presencia del dializado en la cavidad peritoneal.
Lquido y electrolitos
En este tipo de tratamiento la ingesta de electrolitos y lquido puede liberarse en parte ya que
estos nutrientes son removidos continuamente.
La indicacin se basar sin embargo, en el balance diario de cada paciente el cual depende
fundamentalmente de:
-
la existencia o no de diuresis residual;

capacidad de ultrafiltracin de su peritoneo, es decir de remocin de lquido y electrolitos:
esquema dialtico; cantidad y concentracin de la bolsa de dilisis;
presencia de edema o hipertensin arterial.
Habitualmente las indicaciones fluctan entre:
Lquido: 1.000 mi a 2.500 ml/da.
422
Sodio: <2.400 mg/da,

Potasio: la hiperkalemia es poco frecuente en los pacientes con dilisis peritoneal, por lo
que la restriccin diettica de K es menos rigurosa. Habitualmente se aconseja 75 - 100 mEq K/da.
Es importante asesorar a los pacientes para que dicha ingesta sea regular a lo largo del da. con el
fin de evitar el peligro de una sobrecarga sbita de potasio. Algunos pacientes con tendencia a la
hipopotasemia pueden requerir mayores aportes de potasio y un riguroso monitoreo.
Calcio y fsforo
Se recomienda una ingesta diaria inferior a 17 mg/Kg PI/da. Sin embargo dicha prescripcin resulta de muy difcil instrumentacin cuando se pretende cubrir el requerimiento proteico.
El consumo de fsforo debe ser entonces, tan bajo como sea posible, con el objeto de prevenir la
osteodistrofia renal, utilizando simultneamente quelantes.
Debido a la restriccin diettica de fsforo puede ser necesaria la suplementacin de calcio.
Al igual que en hemodilisis, para evitar hipercalcemia y las calcificaciones metastsicas, el
aporte de calcio no debe superar en total los 2.000 mg/da (l.500 mg aportado por los quelantes
+ 500 mg aportados por la ingesta). K/DOQI.
Vitaminas
A pesar de no conocerse con exactitud el porcentaje de prdida de vitaminas hidrosolubles
en el dializado, algunos autores aconsejan su suplementacin, especialmente en los pacientes
anorxicos o con peritonitis.
Los pacientes tratados con eritropoyetina, pueden requerir suplementacin de hierro, cido
flico y vitamina Bl2.
7) TRASPLANTE
RENAL
Desde el punto de vista prctico dividiremos el abordaje nutricional del paciente trasplantado en tres etapas:
a) Perodo pretrasplante.
b) Perodo postrasplante temprano.
e) Perodo postrasplante tardo.
Determinacin de los objetivos y estrategias

En cuanto al objetivo principal en la etapa pretransplante, podemos decir que ser:
Alcanzar los perodos postrasplante temprano y tardo en las mejores condiciones.
Para ello se deber:

1) Suministrar la cantidad adecuada de caloras y protenas de manera de disminuir el riesgo de
infeccin y conservar la masa muscular (reserva proteica para emergencias).
2) Controlar los niveles de calcio y fsforo, para preservar la masa sea y evitar el desarrollo de
osteodistrofia renal.
423
. Mara Elena Torresani y Mara Ins Somoza

3) Para los-candidatos a transplante renal que tengan sobrepeso es aconsejable la implementacin
de una dieta hipocalrica adecuadamente planificada.
4) Aportar los nutrientes segn los requerimientos adecuados a la situacin pretransplante del
paciente: segn la funcin renal que posea y el tratamiento que est recibiendo.
Habiendo existido la posibilidad de un transplante renal el objetivo nutricional primordial
en la etapa postransplante temprana, ser;
Proveer la nutricin adecuada sin exacerbar los efectos metablicos colaterales de las drogas inmunosupresoras
y otros tratamientos mdicos.
Si se presentara necrosis tubular aguda y/o rechazo del rgano trasplantado, se debern
realizar modificaciones en la dieta a fin de:
- evitar uremia e hiperkalemia;
~ controlar la hipertensin;
- controlar la perfusin renal.

Energa
Una adecuada cantidad de caloras en el perodo postransplante temprano es necesaria
para minimizar el catabolismo proteico propio de esta etapa, 'para promover junto con las
protenas una adecuada cicatrizacin de la herida y resistir posibles complicaciones como
infecciones o rechazo al injerto.
Se recomiendan 35-45 Kcal!Kg PI/da para asegurar la adecuada utilizacin proteica y el
mantenimiento de un balance nitrogenado positivo. El valor superior del rango ser para los
pacientes ms deteriorados.
Debido a que el aumento del apetito es uno de los efectos de la terapia con corticoesteroides,
una vez alcanzado un peso razonable el objetivo a largo plazo ser el mantenimiento de ese
peso con una dieta con valor calrico controlado.
Protenas
Debido a que en este perodo puede ocurrir catabolismo proteico secundario al stress
quirrgico y a las altas dosis de corticoesteroides, es prudente recomendar el consumo de 1,2
a 1,5 g/Kg PI/da segri:
- grado de funcin renal del injerto;
grado de estrs;
- necesidades metablicas que se presenten.
En el caso en que la funcin del rin se encuentre retardada o enlentecida, pensaremos en
sostener un buen aporte calrico, y restringir levemente las protenas con la intencin de disminuir la aparicin de sintomatologa urmica. En esta situacin aportaramos entre 0,.8 a 1 g/Kg/
da solamente par un perodo carta de tiempo, no ms de 1 semana, ya que el catabolismo sigue
424
aumentado y, arranque o no la funcin del injerto, no es conveniente que pongamos al paciente

en una situacin nutricional ms riesgosa para evitar la dilisis.
Hidratos de carbono
Se recomienda que alrededor del 50% de las caloras sean provistas por hidratos de carbono.
No hay dudas de que por los efectos colaterales de las medicaciones inmunosupresoras, en el
perodo postransplante tardo, la recomendacin respecto de los hidratos de carbono ser seleccionar principalmente hidratos de carbono complejos, pero en el perodo de transplante inmediato,
habr que evaluar cada caso. El uso de hidratos de carbono simples en aquellos pacientes con bajo
peso, en los cuales es difcil alcanzar el valor calrico propuesto ante hipofagia, es una conducta
adecuada obviamente monitoreando las glucemias del paciente y tomando la decisin de corregir
las hiperglucemias en caso de ser necesario. Se ver la forma ms apropiada de vehiculizarlos.
Grasas
Luego del transplante renal muchos pacientes desarrollan hiperlipidemia debido a la obesidad y a la terapia inmunosupresora y antihipertensiva, sin embargo en un primer momento no es
aconsejable sacrificar el VCT en pos de una reduccin en el porcentaje de grasas. A veces en esta
etapa, un aporte de grasas que exceda el 30% puede ser recomendable siempre que sea fundamentalmente a base de grasas mono y poliinsaturadas.
Lquido y sodio
Si ocurriera retencin de sodio y lquido con la terapia con corticoesteroides podra ser
recomendable una reduccin del consumo de sodio. De lo contrario, en ausencia de edema o
hipertensin arterial se sugiere una ingesta ms libre de sodio 1.000 mg/1.000 Kcal.
No se restringir la ingesta de lquido a menos que tuviera lugar una necrosis tubular aguda
(NTA) o un rechazo del rin trasplantado.
Potasio
Puesto que existe una alta incidencia de hiperkalemia en el tratamiento con ciclosporina,
puede ser necesaria una restriccin temporaria del K en la dieta si el potasio srico supera los 5
mEq/1 an en pacientes con un buen funcionamiento renal.
Se sugiere una ingesta entre 2.000 - 3.000 mg/da.
En caso de rechazo o de NTA tambin puede ser necesario limitar el consumo de potasio.
Calcio y fsforo
Generalmente si el rin est funcionando bien no es necesario restringir el fsforo de la
dieta, ni administrar quelantes. De hecho puede ocurrir hipofosfatemia debido al aumento de la
excrecin de fsforo y de su incorporacin en el hueso, de manera de ser necesaria muchas veces
su suplementacin o una dieta con alto contenido de fsforo (afortunadamente compatible con
las altas cantidades de protena requerida en esta etapa).
425

En cuanto al calcio es necesaria su suplementacin a largo plazo ya que los corticoesteroides
interfieren en la absorcin intestinal de calcio.
Vitaminas y hierro
La suplementacin vitamnica del paciente trasplantado puede ser necesaria temporariamente en especial si existen restricciones en la dieta.
El aporte de hierro puede ser necesario cuando se administra EPO para tratamiento de la anemia.
Se sabe que los alimentos pueden ser vehculo de enfermedades, principalmente para este tipo
de pacientes, ms susceptibles por estar inmunosuprimidos especialmente en este per~do inmediato. Por lo tanto, es apropiado indicar dietas de "baja carga bacteriana", es decir, incluir alimentos cocidos y que a su vez requieran poca manipulacin, especificar puntos de coccin adecuados, y enviar de ser posible todos los alimentos tapados o sellados para evitar la contaminacin.
En el posoperatorio tardo los objetivos del tratamiento dietoterpico sern:
- Mantener el buen estado nutricional.
- Corregir y/o prevenir el desarrollo de dislipemia, obesidad e hipertensin.
- Promover el control de la glucemia.
- Prevenir el desarrollo de enfermedades seas.
- Prevenir la hiperfiltracin glomerular.
Para ello la dieta aportar:
Energa
La cantidad necesaria de caloras segn el peso corporal, entre 30 y 35 Kca1/Kg para
eunutridos y< 25 Kca1/Kg para pacientes con sobrepeso y obesidad.
Protenas
Una cantidad normal: 1 g/Kg PI/da. Este consumo de protenas debera ir acompaado de
actividad fsica regular, ya que se ha demostrado que la combinacin de estos dos factores revierten la atrofia muscular y la debilidad de los miembros causada por los corticoesteroides, ayudando adems al control de peso.
Hidratos de carbono
50% - 60% del VCT. Controlar el aporte de hidratos de carbono simples en caso de hipertrigliceridemia y sobrepeso.
Grasas
- si el perfil de lpidos plasmticos del paciente es normal: 30% del VL .1';
- si existe dislipemia: 25% - 30% del VCT.
Se aconseja restringir el consumo de colesterol y de grasas saturadas, aumentando la ingesta
de cidos grasos Omega-3.
426
3,
11) Patologa renal]
Puede ser necesaria su suplementacin si existiera una restriccin diettica por NTA o recha0 si previo al transplante el paciente presentara malnutricin.
Hasta que se desarrollen nuevas estrategias inmunosupresoras, libres de efectos metablicos
adversos, la intervencin nutricional continuar jugando un importante rol en el manejo del
paciente con transplante renal.
zo,
8) NEFROLITIASIS
Los clculos renales se forman cuando la concentracin de los componentes en la orina
alcanza un nivel en el que cristalizan. Por lo general estn constituidos por:
- sales de calcio;
- cido rico;
- cistina;
- estruvita (constituidos por amonio, magnesio y fsforo).
Si bien no en todos los tipos de clculos, la dietoterapia tiene una influencia beneficiosa;
algunas intervenciones dietticas pueden resultar de utilidad. en especial cuando se trata de clculos de oxalato o de cido rico.

El objetivo primordial de la terapia nutricional de un paciente con nefrolitiasis es:
- eliminar, de ser posible, los factores de riesgo presentes en la dieta, que inciden en la formacin
de clculos.
evitar el crecimiento de los clculos ya formados.

En reglas generales se debe:
1) Promover una alta ingesta de lquido.
2) Modificacin del ph urinario segn el tipo de clculo.

3) Disminuir la excrecin renal del componente presente en los clculos, mediante su restriccin
en la dieta y la disminucin de su absorcin a nivel intestinal.
l)Lquido
La hidratacin es el primero y ms importante componente de la terapia nutricional,
ya que tiene como objetivo diluir la orina y evitar la cristalizacin de los minerales
formadores de clculos.
Una diuresis mayor a 2 litros es necesaria para mantener diluida la orina, para ello se recomienda una ingesta diaria de 2Vz a 3 litros de lquido.
427
y Mara Ins Somoza
2)Alcalinizacin o acidificacin de la orina

Mediante la acidificacin de la orina se evita la formacin y/o crecimiento de clculos
alcalinos como fosfatos y carbonato de calcio.
Por otra parte una orina con ph alcalino acta de manera anloga sobre la formacin de
clculos cidos: cido rico, oxalatos y cistina.
Algunos autores afirman que el tipo de alimentos constituyentes de una dieta determinan en
parte el ph urinario.
Una dieta con alto contenido de protenas de origen animal (carnes, quesos, huevo) determinara una disminucin del ph urinario.
Por otro lado una dieta con mayor contenido de vegetales y frutas tendera formar una
orina ms alcalina. Con esta finalidad suele tambin adicionarse a la dieta, como suplemento,
bicarbonato o citrato.
Como se mencionara anteriormente, slo en algunos tipos de clculos pueden

realizarse intervenciones dietticas particulares, con elobjeto de disminuir la cantidad de sustancia excretada:
3)
- Clculos de cido rico: reduciendo la ingesta de purinas, si existiera hiperuricemia.

- De oxalato de calcio: la hipercalciuria es una anormalidad metablica frecuente en los pacientes que forman clculos de calcio, sin embargo en la mayora de los casos no se relaciona
con variaciones en el consumo de calcio diettico, si no que por el contrario, la restriccin
marcada de calcio, lejos de disminuir su formacin, aumenta la absorcin de oxalatos a
nivel intestinal y por ende su excrecin renal (oxaliuria).
En este sentido, las mnimas variaciones en la concentracin de oxalatos en la orina si
juegan un rol importante en la formacin de clculos de oxalato de calcio en aquellos individuos
que son susceptibles.
Por lo tanto en estos casos se aconseja un consumo de 600 - 800 mg/da de calcio, cantidad
suficiente para prevenir una hiperoxaliuria y evitar balances negativos de calcio.
La principal causa de hiperoxaliruia (excrecin de cido oxlico > 50 mg/da) es el aumento
en la absorcin colnica de oxalato, presente en pacientes con malabsorcin intestinal de grasas, ya
que los cidos grasos no absorbidos, a nivel del intestino delgado, se unen al calcio formando
jabones, impidiendo la formacin de oxalato de calcio, insoluble y que es escasamente absorbido.
De la excrecin de oxalatos en orina, solo un 10% proviene de la dieta y el resto es producido por el metabolismo endgeno. Sin embargo puesto que pequeas fluctuaciones en su excrecin, aumentan significativamente el riesgo de formar cristales, una dieta con bajo aporte de
oxalatos puede ayudar a un individuo susceptible (ver Anexo 1).
Se sugiere asimismo mantener el aporte de calcio en los valores anteriormente sugeridos de
manera de lograr un adecuado balance entre estos dos elementos a nivel intestinal.
Otros factores dietticos que inciden en el metabolismo del calcio son:
el elevado consumo de protenas de origen animal, debido a que su carga cida, aumenta la
excrecin urinaria de calcio, mientras que el sulfato de las mismas, por su efecto quelante,
disminuye su reabsorcin tubular.
428
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADONUTRICIONAL(CAPTULO 3, APNDICE)
. por su parte grandes cantidades de hidratos de carbono simples (azcar, dulces, etctera) son
desaconsejados porque promueven la excrecin renal de calcio y oxalatos aumentando adems la absorcin de calcio a nivel intestinal.
el elevado consumo de sodio incrementa la excrecin renal de calcio al aumentar el filtrado
glomerular y disminuir su reabsorcin tubular, por lo que deben evitarse los alimentos con
alto contenido de sodio (ver captulo 6).
Por ltimo es necesario recordar que:
La hidratacin es el primero y ms importante componente de la terapia nutricional en la nefrolitiasis.
Cusumano, A., Milano, C.: "Cmo prevenir, diagnosticar y tratar la desnutricin en el paciente
en dilisis Crnica". PRONEFRO Unidad Temtica III, 68-91.
De Vries, A. P., Bakker, S. J., Van Son, W.J.: "Dietary intervention after renal transplantation",
Transplantation. 2003 May 15;75 (9): 1604.
"Enfoque nutricional de la Nefropata Avanzada". Actualizacin de las guas de tratamiento del
paciente con diabetes en etapa de predilisis, hemodilisis, dilisis peritoneal y transplante,
revista Nefrologa, dilisis y transplante, vol 23, N 2. Junio 2003, 70- 75.
"Evaluacin del Estado Nutricional en pacientes en dilisis. Descripcin del mtodo de VGS.
Escala de 7 puntos. Adaptacin del mtodo, fotografas y recopilacin bibliogrfica". Nta.
Dta. Mara Elisa Armendriz.
"European best practice guidelines. Guideline on Nutrition", Nephrol Dial Transplant. 2007. 22
(suppl 2), 45-87.
K/DOQI - Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure, National Kidney
Foundation, vol. 35, N 6, suppl 2, June 2002.
K. DOQI - Clinical Practice Guidelines. Management of protein and energy intake guideline 15 y 16.
K/DOQI - "Clinical Practice Guidelines". Am J Kidney Dis 2007;49 (Suppl 2).
K/DOQI - Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease. Evaluation, classification,
and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: 1-266.
Kopple, J. D. y Massry, S. G.: Nutritional Management of Renal Disease, Williams & Wilkins, 1997.
Martnez, M., Guzzetti, M.: "Recurso didctico-visual para el anlisis del consumo de protenas
y fsforo en el paciente con insuficiencia renal crnica terminal". DIAETA 89. 1999.
Morales, J. y Valds, F.: "Riesgo cardiovascular en el transplante renal". Nefrologa, vol. 22.
Supl 4. 2002.
Riella, M., Martins, C.: Nutricin y Rin, Panamericana, enero 2004.
429
APNDICE
SISTEMAS COMBINADOS DE EVALUACIN DEL ESTADO

NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL
SISTEMA DE SCORE BASADO EN EL MTODO DE 81LBREY Y CoHEN
Modificado por: Dra. Cusumano; Lic. Milano, C.; Lic. Aparicio, B.,
Dra. Ecke, M. y colaboradores. ltima modificacin ao 2000.
Parmetro
Adecuado
Leve
Moderada
Severa
Puntos
Albmina
~ 4
3,99 - 3.50
3,49 - 3
<3
Colesterol
> 180
180 - 150
149 - 100
< 100
21 - 19,5
19,49 - 17,5
< 17,5
IMC
> 21
PPU
~ 100 %
99 % - 85 % 84,99% - 70%
<70%
PT
> 90 %
90 % - 80 % 79,9 % - 60%
<60 %
CMB
SGI
90 % - 80 % 79,9 % - 60%
> 90%
Ausencia de
AINN
AINN
sntomas
(< 15 das) (15 - 2 meses)
<60%
AIN/V
(> 2 meses)
S. G. l.: sntomas gastrointestinales.

A:anorexia.
N: nuseas.
V: vmitos.
A cada uno de estos parmetros se le otorga el valor de 3 si corresponde a estado de nutricin
adecuado; 4 a desnutricin leve; 5 a desnutricin moderada y 6 a desnutricin severa clasificando
a los pacientes en 4 grupos:
Score
Normal
Desnutricin
Puntaje
21 23
Leve
24-28
Moderada
29- 35
Severa
36-42
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRIClONAL (CAPTULO
.,
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1
1
1
431
Frecuencia de valoracin segn Guas Europeas, mayo 2007

Pacientes estables y bien nutridos:
< 5 aos en dilisis y< 50 aos --..cada 6 a 12 meses.

+ de 5 aos en dilisis o > 50 aos __..cada 3 meses.
Pacientes con soporte nutricional (Nutricin parenteral intradialtica o SNG).
Evaluar dentro de los 2-3 das y seguimiento al menos 1 vez por semana.
432
CAPTUL04
CUIDADO NUTRICIONAL EN SITUACIONES CLNICAS
PREVALENTES EN LA MUJER
1. Introduccin
La mujer ha cumplido a travs de la historia de la humanidad el rol fisiolgico de la maternidad y el cultural del cuidado de sus hijos. A partir de la mitad del siglo XX, los grandes
cambios socioculturales y econmicos la han integrado a la actividad laboral, social, poltica y
econmica. Este nuevo posicionamiento genera la necesidad de un adecuado desarrollo fsico y
biolgico para poder alcanzar estos objetivos.
Diversos estudios han demostrado que las mujeres enferman y mueren de manera diferente
a los hombres, encontrndose su situacin social en estrecha correlacin con su morbirnortalidad.
Por otra parte la falta de informacin, educacin y apoyo social para la mujer tiende a hacer
an ms vulnerable su situacin de salud.
Organismos internacionales como la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)ha
sugerido que lo importante para la salud de las mujeres es la alfabetizacin y el acceso a la
educacin en general. ya que esto ltimo se asocia con procesos de empoderamiento que
redundan en la salud de las mujeres.
Cada vez ms, los sucesos biolgicos presentes en la vida de la mujer ocupan un lugar
institucional dentro del campo de la medicina.
Dentro del contexto de la salud reproductiva de la mujer, se debe lograr que la mujer
asuma sin desmedro de su propio estado de salud, su trascendental rol durante el proceso
reproductivo, disminuyendo as la carga de enfermedad y discapacidad para la mujer y la
sociedad en su conjunto.
El pronstico reproductivo de la mujer depende de mltiples factores, algunos de los cuales
empiezan a ejercer su efecto durante la vida intrauterina de la futura madre.
As, el embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad en la vida de la mujer.
Tanto un ambiente de deprivacin nutricional intrauterina, cuyo resultado puede ser un
recin nacido de bajo peso para su edad gestacional o un prematuro, como el producto de una
gestante obesa o diabtica, condicionan una mayor tendencia a presentar enfermedades crnicas
no trasmisibles en la vida adulta.
A su vez, los hijos de madres diabticas, hipertensas u obesas tendrn un mayor riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2, hipertensin y/u obesidad en el curso de su vida, no slo por los
factores genticos, sino tambin por este mecanismo de programacin fetal, mediado por factores hormonales y/o nutricionales,
En consecuencia, resulta fundamental intervenir efectivamente con acciones preventivas
desde la etapa prenatal y durante los primeros aos de vida.

. , Por otra p~e, ~ ~o largo ~e 1~ vida de la mujer, cada particular "status hormonal" repercu,
tJra sobre cambios ffsicos y psiquicos, que merecen un enfoque teraputico adecuado.
En este contexto, el estudio de la menopausia, su desproteccin estrognica y la relacin con
la nutricin, es motivo de cada vez ms estudios y revisiones bibliogrficas al respecto.
Una adecuada nutricin debe satisfacer las necesidades especficas de crecimiento, desarrollo, mantencin y proteccin de los diferentes tejidos y rganos, en las distintas etapas del ciclo
vital de la mujer.
'
, En el presente captulo se abordarn las entidades fisiopatolgicas especficas de la mujer
mas prevalentes a lo largo de su ciclo de vida.
434
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 4. 2) Sndrome premenstrual]
2. Cuidado nutricional en sndrome premenstrual

El Sndrome Premenstrual (SPM) o tensin premenstrual es un conjunto de sntomas fsicos
y emocionales que se presentan en la mujer en la segunda parte del ciclo menstrual, despus de la
ovulacin y antes de la menstruacin, desapareciendo generalmente con la llegada de sta.
Los desrdenes premenstruales afectan negativamente la calidad de vida de la mujer que lo
padece, siendo la sintomatologa ms padecida en la ~ad frtil a nivel mundial (se estima que el
80 % de las mujeres lo sufren), pero tambin la menos diagnosticada.
La falta de un diagnstico certero del SPM y de un tratamiento adecuado y oportuno,
conlleva a agravar esta condicin, explicndose muchas veces cirugas especficas a que
son sometidas las mujeres, ya sean histerectomas u otras cirugas por complicaciones
ginecolgicas inflamatorias, con los riesgos que toda ciruga conlleva y el aumento de
costos en el cuidado de la salud.
Si bien es ms prevalente en las mujeres en edad reproductiva, los sntomas tpicamente
empeoran a finales de los 30 y 40 aos a medida que la mujer se aproxima al perodo de
transicin a la menopausia.
Es ms frecuente en mujeres:
- Entre finales de la dcada de los 20 y principios de la de los 40.
- Que tengan al menos un hijo.
Con antecedentes familiares de depresin grave .
Con antecedentes de depresin puerperal o un trastorno anmico afectivo.
El patrn ms tpico en cuanto al momento de aparicin de los sntomas parece ser en la
semana que antecede a la menstruacin, con su completa desaparicin al segundo da de iniciarse
la misma. Sin embargo, de forma atpica, algunas mujeres pueden presentar sntomas tambin en
los das prximos a la ovulacin.
La duracin del SPM, as como la cantidad e intensidad de sus sntomas, dependen
de cada caso particular, ya que ste se presenta en diferentes grados de gravedad ya sea
ligero, moderado o severo.
Dentro de las mujeres que sufren SPM, aproximadamente entre un 2% a 10% presentan
sntomas severos o la forma grave de este sndrome, conocido como trastorno disfrico premenstrual (TDPM) desorden disfrico premenstrual (DDPM).
Esta gravedad sintomtica interfiere notablemente en la vida cotidiana de la mujer, en sus
rutinas habituales y hasta en el desempeo laboral.
La 4 edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM.-IVTR), esta sintomatologa es clasificada como Desorden Disfrico Premenstrual (DDPM).
Si bien an hoy no est clara su etiologa, el DDPM. es el resultado de la compleja interaccin entre la produccin de esteroides ovricos, pptidos opioides endgenos, neurotransmisores
centrales, prostaglandinas y de los sistemas autonmicos perifricos y endocrinos.
435
1) CRITERIOS
DIAGNSTICOS
Tanto el DSM IV TR como la American Collage of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

establecen lineamientos para los criterios diagnsticos.
Criteriosdiagnsticos segn DSM-IV-TR 2000

Se requiere la presencia de 5 o ms de los siguientes sntomas la mayor parte del tiempo
durante la ltima semana de la fase ltea, teniendo en cuenta que uno de los sntomas ha de ser
alguno de los cuatro primeros.
1. Tristeza, desesperanza o autodesaprobacin.
2. Tensin, ansiedad o impaciencia.
3. estado marcadamente lbil, al que se aade llanto frecuente.
4. Irritabilidad o estado persistente y aumento de los conflictos interpersonales.
5. Prdida de inters por las actividades habituales, a lo que puede asociarse
un cierto distanciamiento en las relaciones sociales.
6. Dificultad para concentrarse.
7. Sensacin de fatiga, Jetargia o falta de energa.
8. cambios acusados del apetito, que a veces pueden acompaarse de atracones o antojos por una determinada comida.
9. Hipersomnia o insomnio.
1 O. Sensacin subjetiva de estar rebasada o fuera de control.
11. Sntomas fsicos como: hipersensibilidad o tensin mamaria, dolores de cabeza, sensacin de
hinchazn o ganancia de peso con dificultad para vestirse, calzarse o ponerse los anillos. Tambin
pueden aparecer dolores articulares o musculares y paralelamentea este cuadro sintomtico hasta
pueden aparecer ideas de suicidio.
Para hacer el diagnstico todos estos sntomas deben haberse producido la mayora de los meses del
ltimo ao, y es definitoria su completa desaparicin poco despus del inicio de la menstruacin.
Fuente: DSM-IV-TR.
Criterios diagnsticos segnACOG 2000

Las pacientes reportan 1 o ms de los siguientes sntomas afectivos o somticos durante por lo
menos los 5 das anteriores a la menstruacin durante los ltimos tres ciclos:
436
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTR[CIONAL [CAPTULO
Sntomas somticos
4. 2) Sndrome premenstrual+
Sntomas afectivos
Tensin mamaria
Depresin
Distensin abdominal
Arranques de furia
Cefaleas
Irri labilidad
Edemas en las extremidades
Ansiedad
Confusin
Aislamiento social
Los sntomas mejoran dentro de los 4 das de ocurrida la menstruacin, sin recurrencia por lo menos
hasta el da 13 del ciclo.
Los sntomas estn presentes en ausencia de cualquier terapia farmacolgica, ingesta de hormonas.
abuso de alcohol o drogas.
Los sntomas ocurren durante por lo menos 2 ciclos de un registro prospectivo.
Las pacientes sufren una disfuncin identificable en su desempeo social y laboral.
Fuente: ACOG-2000.
Si bien los sntomas tanto del SPM. como del DDPM pueden aadirse a cualquier patologa
de base, tales como trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada o trastorno de
la personalidad, no constituyen una exacerbacin de los mismos.
Aunque no existe una causa especfica, a este sndrome se lo ha relacionado con un desequilibrio hormonal debido en gran medida a la cantidad de estrgenos en sangre y los efectos que
producen sobre la qumica cerebral.
Tambin influyen los niveles de endorlinas y serotonina, sustancias qumicas del cerebro
que juegan un papel importante en el humor y el comportamiento.
Por otro lado el estrs, factores psicolgicos y socioculturales pueden estar implicados en la
aparicin y severidad de los sntomas.
Pareciera que la herencia puede jugar un papel importante en la aparicin del SPM ya que
existe una mayor frecuencia de este sndrome en las mujeres de ciertas familias. Adems se ha
documentado una prevalencia 2 veces ms frecuente en gemelos homocigotas que en mellizos.
No hay hallazgos en el examen fsico o pruebas de laboratorio especficas para el diagnstico
del SPM o del DDPM. Por eso es importante que se realice una historia clnica completa, un
examen fsico (incluyendo examen plvico) y, en algunos casos, una evaluacin psiquitrica con el
fin descartar otras causas potenciales para los sntomas que puedan ser atribuidos a este sndrome.
Un registro prospectivo de sntomas durante al menos dos meses consecutivos, puede
ayudar a las mujeres a identificar los sntomas ms problemticos y a los profesionales
confirmar su diagnstico.
437

Modelo de registro de sntomas
co ......
1\.: N
NN
N
O') o, .,. (.,) N
Das
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... e:; co co ......
N 1\) .....
_..O CD O> ...... O') o, .,. (.,) 1\) .....
O')
01 .,. (,) N
_..
Ansiedad
Irritabilidad
Depresin
Tensin nerviosa
Cambio de humoi
Fuera de control
Mala coordinacr
en
::,
Insomnio
Confusin
O>
"'
Dolor de cabeza
Llanto
Fatiga
Dolores
Dolor mamario
Clicos
Hinchazn
- Antojos comida
Puntaje diario total
Fuente: adaptado de Freeman EW et al. 1996.

Puntaje de severidad para cada sntoma:
O = No tiene el sntoma.
1 = Mnimo o ligeramente aparente para usted.
2 = Moderado: sa?e que tiene el sntoma pero no la afecta para realizar sus actividades diarias.
3 = Bastante: continuamente molesta por causa del sntoma o de los sntomas y ste o estos interfieren
con sus actividades diarias.
4 = Severo: el sntoma es arrollador y le hace imposible poder realizar sus actividades diarias.
Aclaracin: Da 1 corresponde al primer da de la menstruacin.
2)
FISIOPATOLOGA
Una de las hiptesis actuales sobre el SPM o DDPM hace referencia a una probable
vulnerabilidad neurobiolgica subyacente a las fluctuaciones normales de los esteroides sexuales durante el ciclo menstrual.
Un hallazgo de particular importancia es que las mujeres con SPM o DDPM presentan una
funcin serotoninrgica anormal (niveles ms bajos de las concentraciones plasmticas de serotonna) durante la fase ltea, con disminucin de la captacin por las plaquetas de serotonina. Otros
neurotransmisores, tales como los sistemas opioides, catecolaminrgicos y cido gama amino
butrico han demostrado tambin encontrarse alterados en el SPM o DDPM.
438
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTR[CJONAL [CAPfTULO
4. 2) Sndrome premenstrualt
Por otra parte, la deficiencia de ciertos nutrientes como cido linoleico, vitaminas del
complejo B y E, y minerales como el calcio, magnesio y manganeso, han sido 'relacionados
con disconfort menstrual.
Desde el punto de vista alimentario, mujeres que llevan a cabo dietas con muy alto aporte de
carbohidratos presentan ms riesgo de padecer SPM, y aquellas con altos consumos de cafena,
presentan ms irritabilidad y sntomas de SPM ms severos (DDPM) que las mujeres que hacen
una ingesta moderada de cafena.
3) TRATAMIENTO
El objetivo fundamental del tratamiento en las mujeres con SPM o DDPM es disminuir los
sntomas como criterio paliativo, con la finalidad que la mujer pueda mejorar su calidad de vida.
Las estrategias para este abordaje sern cambios en hbitos de vida y farmacoterapia
en caso de ser necesaria.
J. Modificaciones en el estilo de vida

El ejercicio fsico practicado en forma regular, y de ser posible al aire libre, genera endorfinas las cuales ayudan a equilibrar la parte anmica.
Dado que el organismo puede variar los requerimientos de sueo en diferentes momentos
durante el ciclo menstrual, resulta prudente alcanzar un descanso adecuado.
Por otro lado realizar cambios en la alimentacin, logrando llevar a cabo una dieta bien
balanceada, pueden ayudar a reducir la severidad de los sntomas.
Se pueden recomendar suplementos nutrcionales, siendo la vitamina B6, el calcio y el
magnesio, los que ms se utilizan.
2. Farmacoterapia
Las drogas serotoninrgicas, tal como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), son altamente efectivas para disminuir los sntomas del DDPM.
Se pueden prescribir antinflamatorio no esteroides (AINES) si se presentan dolores significativos.
En los casos severos, los antidepresivos pueden resultar de utilidad y a las pacientes que
tienen mucha ansiedad algunas veces se les administran ansiolticos.
La terapia conductual cognitiva puede ser una alternativa a los antidepresivos.
Los diurticos pueden ayudar a las mujeres con retencin severa de lquidos que causa
distensin, sensibilidad en las mamas y aumento de peso.
4) NUTRICIN Y SNDROME PREMENSTRUAL

La alimentacin juega un papel importante en el sistema hormonal.
En cuanto al comportamiento ante la comida, es frecuente mostrar mayor apetencia por los
alimentos ricos en carbohidratos, en especial por los dulces (pastelera, repostera, galletera) Y
en particular por el chocolate.
Esto en parte, se encuentra explicado a travs de la relacin de la serotonina con el triptfano.
439
Triptfano y Serotonina
El triptfano es un aminocido esencial, nico precursor de la serotonina, siendo ste uno d
los neurotransmisores ms importantes del sistema nervioso necesario para la transmisin de I e
os
impu 1 sos nerviosos
de una clula a otra.
La serotonina procede del metabolismo del triptfano; la enzima triptfano-hidroxilasa convierte el triptfano en 5-hidroxitriptfano y ste a su vez se convierte en serotonina. La serotonina tambin es necesaria para elaborar la melatonina, una protena que es sintetizada a nivel del
cerebro en la glndula pineal y su funcin tiene que ver con la regulacin del sueo.
. , ~a relacin entre el metabolismo del triptfano y los efectos del desarrollo cerebral y psiq~ratr1co, han comenzado a despertar inters dentro de la comunidad psiquitrica, de hecho el
tnptfano constituye el nutriente ms estudiado a este nivel.
. Las anormalidades en la concentracin del triptfano se han identificado en pacientes deprimidos Y en los suicidas, ya que varios estudios han demostrado niveles bajos de serotonina en el
lquido cefalorraqudeo en los pacientes suicidas.
Desde hace muchos aos se descubri que el tiempo para conciliar el sueo se puede reducir
en fo~ma importante administrando en forma oral el triptfano. La reduccin en la latencia para
dormir es un hecho importante a dosis de un gramo de triptfano.
El principal factor limitante de la sntesis de serotonina es la disponibilidad de triptfano. Es
por esta razn, que al favorecer la sntesis de serotonina, el triptfano ayuda a estabilizar el
estado de nimo, a combatir la depresin y el insomnio.
Varios estudios, entre otros los de los investigadores S. N. Young y H. M. Praag, desarrollados en los Estados Unidos y publicados en Psychiatric Biology, establecen la correlacin entre el nivel de triptfano y serotonina, demostrando que la concentracin de serotonina en el cerebr? es directamente proporcional a la concentracin del triptfano en plasma
Y el cerebro. La mgesta diettica de triptfano influye directamente en la cantidad de serotonina en el plasma, el cerebro y los niveles en todo el organismo. Recientes investigaciones
sealan que comer alimentos que tengan abundante cantidad de triptfano evitara que las
personas deban tomar antidepresivos.
A su vez, el metabolismo del triptfano requiere de una cantidad adecuada de vitamina B y
magnesio para desempear su funcin adecuadamente. La vitamina B est involucrada en \a
6
conversin de triptfano en serotonina.
Cada 60 miligramos _de triptfano diettico, el organismo elabora 1 mg de vitamina B3 (niacina).
Po_r otra parte, el sistema serotoninrgico tiene una estrecha relacin con la ingesta ali~entana. La serotonina influye en la ingesta a travs de mecanismos neurobioqumicos y la
1~ge~ta alimentaria acta sobre el sistema serotoninrgico, alterando la disponibilidad de
tnptofano Y consecuentemente el grado de sntesis del neurotransmisor.
_La_ administracin de triptfano se ha asociado con reduccin del apetito en los pacientes
d~pnlllidos. Los complementos de triptfano pueden inhibir la gluconeognesis, elevar la glucemia, aumentar su aporte a nivel del cerebro y disminuir el apetito.
La evidencia ha sugerido un control hormonal de la sntesis de la niacina por medio del
triptfano. Los estrgenos aumentan la conversin de la cantidad de triptfano a niacina, mientras que la progesterona y la hidrocortisona la disminuyen.
440
Ll1"li. ',,\111!.N!f~
[CAPTULO
4.
2)
Sndrome premenstrual t
Kaye W. y col. suponen que la alteracin del sistema de serotonina desempea un papel
mportante en etiologa de la comorbilidad entre los trastornos de la conducta alimentaria (TC A)
la depresin. Este autor postula la existencia de una desregulacin de los sistemas serotoninr~icos en los TCA que origina oscilaci~nes entre est~d~s de ?ipo e ~iperserotonine~ia. Por ejemplo, las pacientes purgativas y las pacientes con bulimia senan pacientes que a travs del atracn
contrarrestan la hiposerotoninemia y las pacientes anorxicas restrictivas paliaran con sus sntomas los estados de hiperserotoninemia y la ansiedad, quienes expresan un miedo intenso a los
alimentos y no precisamente a engordar.
Los individuos sometidos a una prueba de laboratorio en la cual se les aplica una solucin de
aminocidos neutros sin triptfano, rpidamente absorben los aminocidos, se elimina el triptfano y como compensacin se aumenta su metabolismo heptico, el cual es eliminado, ocasionando una deplecin serotoninrgica rpida y aguda. Este es lo que se conoce como el modelo de
la deplecin de triptfano.
Kaye ha observado que en los pacientes con bulimia durante la prueba de deplecin del
triptfano aumentan, en forma aguda, la ansiedad, los atracones y la distorsin cognitiva. En las
bulmicas recuperadas se encontr la recuperacin de los niveles de serotonina.
Se han realizado algunos estudios administrando un suplemento de triptfano, el cual parece
disminuir la apetencia por los alimentos en general y en especial el "picoteo" de los alimentos
ricos en hidratos de carbono. An pequeas dosis de triptfano pueden a veces elevar en forma
importante los niveles de triptfano en sangre.
Muchos otros pacientes requieren la combinacin nutricional de magnesio y tambin de B6.
El triptfano es el aminocido esencial menos abundante en los alimentos. Tiene una distribucin inusual en los alimentos y se encuentra presente mayoritariamente en las protenas de
origen animal, por lo tanto, las principales fuentes son los huevos y la leche, seguidos de pescados, carnes. Tambin abunda en los cereales integrales, protena de soja, frutas secas como nueces y almendras, anchoas saladas, quesos tipo suizos y parmesanos y el chocolate.
Las personas que siguen una dieta vegetariana sin huevos ni productos lcteos tienen mayor
riesgo de deficiencia de triptfano as como aquellas personas sometidas a altos niveles de estrs.
Los valores de triptofano propuestos por la OMS para un adulto son de 3,5 mg por kilo de
peso al da. Para estimar la cantidad ingerida, suele aceptarse que las protenas de la dieta contienen un mnimo del 1 % de triptfano. As, una dieta con 60 gramos de protenas proporcionarn
600 mg de triptfano, es decir, prcticamente ms del doble de lo recomendado.
Si se consumieran chocolates y otros carbohidratos ya sean concentrados o a travs de
alimentos del grupo de los farinceos, con el objetivo de nivelar los valores plasmticos de
serotonina, se podra llegar a presentar un balance calrico positivo, que podra redundar en un
aumento del peso corporal. En consecuencia se deber educar sobre pautas para lograr un
aporte de triptofano y equilibrio de la serotonina pero sin provocar un aumento del aporte
calrico en la alimentacin diaria.
Pautas alimentarias generales para SPM y DDPM

-Aumentar la ingesta de agua y disminuir la de sal agregada y sodio presente en los alimentos,
para ayudar al organismo en el proceso depurativo a eliminar lquidos, ya que en este periodo hay una elevada presencia de estrgenos en la sangre y estas hormonas tienden a retener
lquidos sobre todo en tobillos, cintura, mamas, piernas y manos.
441

-Fraccionar la alimentacin en comidas frecuentes y de poco volumen {desayuno, almuerz~
merienda y cena).
-Incluir a lo largo del da variedad de alimentos de acuerdo a los criterios de alimentacin
equilibrada (lcteos, frutas y verduras, carne o pescado o huevo, cereales o legumbres
O
fculas y grasas en cantidades adecuadas segn las necesidades individuales).
-Preferir ms a menudo aquellos alimentos que poseen un sabor dulce pero que son poco
calricos como yogures o frutas, frente a los amasados de pastelera y el chocolate u
otros dulces.
-Consumir alimentos ricos en fibra, tales como frutas, verduras y cereales integrales para producir mayor sensacin de saciedad y evitar la constipacin.
-Limitar la ingesta de cafena {bebidas tipo colas y caf) y de otras sustancias estimulantes.
-Incluir en la dieta alimentos ricos en magnesio como frutos secos, legumbres, cereales integrales y pescado.
-Los cereales integrales, las frutas secas, el hgado y la levadura de cerveza son fuente de
vitamina B6, que contribuye a mantener en buenas condiciones el sistema nervioso y que
puede intervenir en la mejora de los sntomas asociados al sndrome premenstrual.
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443
3. Cuidadonutriciona
l en sndromede ovariopoliqustico
El Sndrome de Ovario Poliqustico (SOP) es una enfermedad endocrinolgica relativamente frecuente con una prevalencia que puede llegar hasta el 10% en las mujeres, mientras qu,
la prevalencia de quistes de ovario sin el sndrome es del 21 % - 23%.
Tambin se lo conoce como hiperandrogenismo ovrico funcional o anovulacin crnic,
hiperandrgenica, y constituye la causa ms comn de hiperandrogenismo presente tanto e11
mujeres adolescentes como adultas. Constituye un desorden endcrino-metablico; y ha sidu
reconocido como la principal causa de infertilidad en mujeres en edad reproductiva.
Stein y Leventhal, entre 1925 y 1935, fueron los primeros en reconocer una asociacin entre
ovarios poliqusticos y signos de amenorrea, hirsutismo y obesidad.
Adems de la disfuncin ovulatoria, (oligornenorrea, ciclos anovulatorios), presenta obesidad y una marcada insulinoresistenca, hipercolesterolemia, disminucin de C-HDL aumento de
triglicridos y fibringeno e historia familiar de DBT tipo 2.
Recientemente ha sido reconocido como parte del Sndrome Metablico, por lo cual las
mujeres que sufren de SOP, tendran mayor riesgo de enfermedad cardiovascular o accidente
cerebro vascular debido a factores como la hipertensin, obesidad, hiperandrogenismo e
hipertrigliceridemia
1) CRITERIOS DIAGNSTICOS
En la actualidad existen dos definiciones del SOP:
La primera surgi en 1990 de una conferencia de expertos patrocinada en parte por el
National lnstitute of Child Health and Human Disease (NICHO) de los National Institutes of
Health (NIH) de Estados Unidos, donde se consensu que los criterios principales de SOP deberan incluir en orden de importancia:
l. hiperandrogenisrno,
hiperandrogenemia o ambos;
2. oligoovulacin;
3. exclusin de otros trastornos conocidos.
Esta definicin identifica al SOP como un trastorno por exceso de andrgenos, por exclusin, con consecuencias sobre el ovario.
Segn los criterios del NIH/NICHD, el hiperandrogenismo clnico generalmente ha sido
interpretado como hirsutismo, dado que ms del 70% de las mujeres hirsutas son
hiperandrogenmicas.
La mayora de los expertos concurrentes a la reunin de 1990, consideraban que la presencia
de ovarios poliqusticosen la ecografa era slo sugestiva de SOP, pero no permita diagnosticarlo.
Sin embargo, en la actualidad est claro que muchas pacientes con SOP presentan ovarios poliqusticos en el estudio ecogrfico.
En el ao 2003, se llev a cabo en Rotterdam, Pases Bajos, una nueva conferencia de expertos
con el aval de la Europeas: Society for Human Reproduction and Embryology y la American Society
for Reproductive Medicine, donde se consensu que el SOP sea definido cuando al menos dos de
las siguientes caructersticas se hallan presentes:
EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 4. 3) Sndrome de ovario poliqustico]

l,lNEAMIENTOSPARA
. ovulacin anovulacin o ambas;

l\ o l ,go
'
.
.
.
.
l os bioqumicos o ambos de hperandrogenismo:
2) signos e imc ,
varios poliqusticos.
3 0
)
.
.
uevamente reconocen al SOP como un diagnstico de exclusin de otras etioloEstos entenas n
.
.,
dr ,
, drome de Cushing hiperplasia adrenal congnita y tumores de secrecron an ogemca,
l
'ascomoeal sm
'
de 17-hid

t
gi
s necesario se recurre
a estudios hormonales como dosaje
1 roxipt o ges erona,
[o cu Sl e
. .
.
1
para .
rtisol factor 1 de crecimiento tipo insulina y valores de andrgeno en p asma.
prolacnna, co
,
Comparacin de criterios diagnsticos
NIH 1990
Rtterdam 2003
Ohgo oAnovulacin
Hiperandrogenismo(clnico o bioqumico)
!
!
Criterios
Ovarios Polqusticos por Ecografa
jeres con hiperandrogenemia que ovulan y que tienen ovarios polqusticos, sean
L as mu
.
.,
, 1
ue
.
tienden hacia una resistencia nsulnica y una disfuncin ovanca eve, aunq
hirsutas o no,
1 ,
si nificativamente menores que las observadas en aquellas c?n
Y an~vu a~1?n.
.
g Existen
.
b
de
que
las
muj
eres
con
ovarios
poliqusticos
y
disfuncin
ovulatoria,
menos prue as
'"'
.
, .
pero sin manifestaciones clnicas O bioqumicas de hiperandrogemsmo, presenten caractenstl-
?~p
rns sugestivas de SOP.

.
. .
, en un artculo sobre el cuestionamento. de la _ valtdez
Autores como A zz1z,
. , . de los cntenos
.
.
, t" s del SOP sostiene que si bien es claro que los ovanos poliqusticos constituyen
diagnos 1co
,
di
,
una caracterstica frecuente del SOP, la adopcin generalizada de los entenas agnosucos
ropuestos por la reunin de Rotterdam de 2003 debera considerarse prematura.
p y propone que sobre la base de la informacin actual se pued~ _ro~?ner un nuevo
conjunto de criterios para el diagnstico de SOP, como una_ modtf1ca~10n de lo,s ~roNIHCD 1990 que considere la alta prevalencia de ovanos pol iqusticos
puestos en NIH/
, .
1 de
dad y que contemple como caractersticas prmcipa es
que se ob serva e n la enferme
,
.
.
.,
, .
SOP el exceso de andrgenos (clnico, bioqumico o ambos) y la disfuncin ovanca
(funcional, morfolgica o ambas).
.
. , .
. ,
_
Mientras que las pacientes que ovulan y que presentan ovanos pohqu~sttcos con ex
presin clnica o bioqumica de exceso de andr~~no_s deber~~ ser c~nstderadas c_omo
portadoras de SOP, en las mujeres con oligoovulac10n sm exp_res10n de h1perand~ogemsm:
se descarta este diagnstico aunque tengan ovarios pol iqusticos hasta que se disponga d
mayor informacin.
2) ETIOLOGA Y CUADRO CLNICO

,
1 if t l Existen diversas
La etiologa del SOP es desconocida, si bien se cree que sena mu ti ac o~a
. .
.
a mltiples
,
factores entre 1os cuales pu eden menctonarselos siguientes:
hiptesis que hacen referencia
445

l. Anormalidad en secrecin de gonadotrofinas: hipotalrnico (disfuncin hipotlamo-hipofisaria).
2. Anormalidad de esteroidognesis: adrenal-ovrico (incremento de los andrgenos ovricos
hiperandrogenismo adrenal).
3. Insulinoresistencia: cccin perifrica.

4. Trastorno autosmico doramante: probablemente oligogentico.
El cuadro se caracteriza clfnicarnenta por acn, alopecia, hirsutismo, irregularidades mens.
truales e infertilidad.
Los hallazgos de laboratorio ms frecuentes so.. un aumento dr. la hormona luteinizante
(LH), de la testosterona total y libre, de prolactina, estrena, androstcnootona y dd1droepian.
drosterona sulfato (DHEA-S). La FSH (hormona folculoestimulante). se encuentra baja o normal y la relacin LH/FSH esta aumentada(> 2).
Otros hallazgos de laboratorio habituales son una prueba de tolerancia oral a la glucosa
anormal o insulina aumentada en ayunas y alteraciones en el perfil lipdico.
La obesidad se observa en el 50% de los casos, existiendo una estrecha relacin entre esta,
la resistencia a la insulina y el hiperinsulinsmo. La acantosis nigricans, afecta generalmente a la
vulva, la raz de los muslos, la nuca y las axilas.
Oligo o anovulacin
Habitualmente se manifiesta como oligomenorrea o hemorragia uterina disfuncional. Un
ciclo menstrual es consideradoanormal cuando su duracin es menor a 24 das o mayor a 35 das.
La oligomenorrea es un marcador altamente predictivo de SOP ya que mujeres que tienen 8 o
menos ciclos menstruales al ao tienen al menos un 80% de posibilidad de tener SOP.
Debido a la anovulacin, un problema frecuente que se presenta es la infertilidad.
Las inegularidades menstruales en sus distintas formas, son el principal motivo de consulta
en mujeres que luego sern diagnosticadas con SOP.
Hiperandrogenismo
La principal funcin de los andrgenos es estimular el desarrollo de los caracteres sexuales
masculinos. Dentro de ellos, bsicamente la testosterona, es segregada por los testculos, pero
tambin es segregada por la corteza suprarrenal de las glndulas suprarrenales (principalmente
dihidroepiandrosterona) y en la mujer por los ovarios (androstendiona). En el hombre solamente
el 10% de los andrgenos tiene origen suprarrenal.
En las mujeres con SOP la secrecin adrenal de cortisol y andrgenos est incrementada.
pudiendo este aumento ser explicado por una desregulacn de la l la hidroxiesteroide deshidrogenasa, que causa una oxidacin aumentada de cortisol a cortisona. Tambin en el ovario hay un
incremento en la produccin de andrgenos, particularmente testosterona, debido a que la actividad
de la 17 alfa hidroxilasa y (en menor proporcin) 17,20 desrnolasa estn incrementadas, siendo
el efecto neto un incremento en la produccin de testosterona.
El hiperandrogenismo puede presentar signos clnicos siendo el ms importante el hirsutismo, el
cual se observa aproximadamenteen el 80 % de los casos, pudiendo asociarse con acn. Las zonas mas
afectadas son el mentn, el labio superior, la zona periareolar y la lnea media corporal anterior.
446
l.! ~:ytlITT'J
ros PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO
4.
3) Sndrome de ovario poliqustico]
.,
ha visto en algunos casos, aumento de la masa muscular y voz cada vez mas gr~ve.
Tamb1en se
b"
, .
de hiperandrogenismo dependen de los valores de testosterona libre
Los signos ioquirrucos
. idid
l
1
de
, ice de andrgeno libre (testosterona multiplicada por 100 ,d1v1 1 ~ por os va o~es_
o del 1Ind
. ligada a la hormona de1 sexo ) . La determinacin de androgenos tiene algunas limitaglobu ma mola falta de normativas
.
biien d efinidas respecto a la amplitud de los valores, amp
d 1.ras
co~es_ co en la oblacin, falta de datos en adolescentes y en mujeres de edad avanza a~ Ias
vanac10nes
, p l , di e de masa corporal . Es necesario considerar . que los contraceptivos
u: ocias segun e m c
1
.
diere los valores de androgenos. El sndrome . clnico de hiperandrogemsrno con o igomenorrea
reducen
o amenarrea se halla en el lal 4% de estas mujeres,
Ovarios poliqusticos
T' icas caractersticas ultrasonogrficas como la presencia numerosos_f~l~culos de pequeo
_1p menores de 10 mm de dimetro), dispuestos en forma perifrica y un estoma
t~mano ( , .
Esta denominacin, desafortunada por las confusiones que genera, se ~ef1ere al
h1perecogemco.
d d
muy superior a los
,
de folculos que existen en los ovarios en esta o,, e reposo,
gran numero
ales y no a la presencia de "quistes ei1 1 os ovanos .

.
,
ovar;; :~;;a ac~ualmente como definicin de ovarios poliqusticos la presencia de ~n n~mero
. ual a 12 folculos en cada ovario de 2 a{) mm de dimetro y un aumen~o de vo umen
mayor o_1g 10 ml Esta definicin no se aplica & la mujer que toma anticonceptivos _Y e? ~stos
del ovano (> un o:ario cubra esta descripcin es suficiente para hablar de ovarios pohqmst1c~s.
casosLos
conovarios
que
tornatol oga. ' mientras que el. sinpoliqusticos pueden o no acompaarse de sm
d
drorne de los ovarios poliqusticos es una afeccin que siempre se car~ctenza por la presencia e
la misma, ya sea anovulacin, hiperandrogenismo, sobrepeso u obesidad entre otras.
cuadro clnico y complicaciones a largo plazo en mujeres con SOP
Perfil
endocrino
Sntomas de
hiperandrogenismo
Perfil ciclo
reproductivo
Trastornos
metablicos
1
1
i1
1
LH/FSH
Hirsutismo
Trastornos del ciclo
Insulinoresistencia
i Andrgenos
i Prolactina
Acn
Anovulacin
Obesidad
Seborrea
Infertilidad
Dis1ipemia
Hipertensin
i Insulina
-1,SHBG
-!, IGFBPl
1
Alopecia
Acantosis nigricans
Grasa
abdminovisceral
Abortos
arterial
Diabetes
gestacional
Preclampsia
Sndrome
metablico
y/o Diabetes Lipo 2
Enfermedad
cardiovascular
Fuente: Adaptado de Belli S. 2007.
447

Como todo este cuadro clnico se asocia tambin a otras disfunciones endocrinas de etiologa diversa como el sndrome de Cushing, la hiperplasia suprarrenal congnita, tumores ovricos y suprarrenales virilizantes, hiperprolactinemia, hipertiroidismo e hipotiroidismo, las mismas deben ser descartadas antes de hacer el diagnstico de SOP.
3)
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES EN SQP
Como se mencion al inicio, las mujeres con SOP presentan mayor riesgo de enfermedad cardiovascular o accidente cerebro vascular debido a l presencia de factores de
riesgo como causa de la disfuncin hormonal.
Por otro lado, tambin familiares de primer grado de pacientes con SOP, presentan
'elevado riesgo cardiovascular.
En estudios epidemiolgicos en los cuales se investig intolerancia a la glucosa,
insulinoresistencia y factores de riesgo cardiovascular en familiares de primer grado de mujeres con
SOP, entre otros valores evaluados, se encontr que presentaban niveles ms bajos de adiponectina
que los controles. Tanto en los padres como las madres estudiadas se hallaron mayores valores de
PASy PAD, con respecto a los controles; as como tambin mayores niveles de colesterol total,
LDL, triglicridos, homocistena y de insulina en ayuno. Los mismos resultados se encontraron
al analizar los resultados de los hermanos y hermanas en estudio. Estos hallazgos sugieren que los
familiares de primer grado deberan ser minuciosamente examinados.
El rol de la hiperandrogenemia en el desarrollo de anormalidades cardiovasculares todava
no es claro y, por ende, controversial. La disminucin en la produccin de xido ntrico y la
sobreproduccin de perxidos sera probablemente el evento central, a la hora de iniciar el
proceso de disfuncin endotelial y de aterotrombosis.
Tras la revisin de diversos estudios, la insulinoresistencia y la obesidad podran ser mediadores de las precoces anormalidades ventriculares, de disfuncin endotelial, de rigidez arterial y
de la presencia de aterosclerosis coronaria y carotdea.
Se describirn a continuacin los principales factores de riesgos cardiovasculares
asociados a SOP.
lnsulinoresistencia
La insulinoresistencia es un reconocido factor de riesgo cardiovascular que asociado a
otros factores condicionan el desarrollo de hipertensin arterial, dislipidemias, intolerancia a la glucosa y DBT tipo 2.
En las mujeres con SOP los estados de insulinoresistencia y su repercusin con la disfuncin
endotelial, se presenta en forma independiente del peso corporal, si bien en las mujeres con
SOP que presentan obesidad tienen ms insulinoresistencia que las no obesas. En consecuencia el
peso corporal acta como un factor agravante pero no desencadenante de la insulinoresistencia.
En las mujeres delgadas, el proceso de disfuncin endotelial se debera principalmente a
altos niveles de andrgenos libres. En las mujeres con sobrepeso, la insulinoresistencia y el
hiperandrogenismo seran los responsables; y en el grupo de las mujeres obesas, la dislipidemia
y la obesidad central seran los principales determinantes de la disfuncin endotelial.
448
4.
La hiperinsulinemia juega un rol protagnico en este cuadro, ya que acta en distintos

os metablicos y enzimticos que llevan a una mayor produccin de andrgenos y rnaproces
d
,
d l
centaje de andrgenos libres. A nivel de los receptores e1 estroma ovanco y e os
~~
.
.
.,
l 1 s produce un aumento de la sensibilidad a la LH, aumentando el nivel de secrecion de
fo !CU O
l
ibili
andrgenos a este nivel. Por otro lado, a nivel de la corteza suprarrenal, aumenta a sensi 11d d la ACTH lo que provoca un aumento de la produccin de andrgenos suprarrenales.
da e
f
., d
dr
la ormacion e an rogenos a
Ademas aumenta la actividad de 17,20 desmolasa que favorece
al d.
partir de Ja 17 alfa hidroxi-progesterona en la tec~ O':rica y en! corteza suprarren y isrmnuye la produccin heptica de Sex Hormona Bzndzng Globulzn (SHBG). lo que aumenta la
disponibilidad de andrgenos libres.
.
.
Por otro lado, factores de crecimiento como la IGF-1, Juegan un papel importante en la
lacin de la maduracin folicular y en la esteroidognesis. La biodisponibilidad de la IGFregu
h
,
1 en los tejidos est regulada por la IGFBP-1 circulante (protena de ongen e~ tic o c~ya smtesis
hibida por la insulina) La IGFBP-1 tambin es producida en otros tejidos
esm1
.. (celulas, de .la
anulosa ovrica y endometrio), donde acta en forma parcrina. En ambos tejidos, su stntesis,
rambin es inhibida por la insulina. De esta forma, bajos niveles de IGFBP-1 llevaran a un
incremento del ratio IGF-l/lGFBP-1, este aumento de la biodisponibilidad de la IGF-1 en los
ovarios podra incrementar la secrecin andrgenos.
Hipertensin arterial (HTA)

Las mujeres con SOP tienen mayor incidencia de HTA, encontrndose valores altos de
presin arterial sistlica (PAS), la cual en general persiste a pesar de ajustar el ndice de masa
corporal y la distribucin de la grasa .corporal.
.
Es posible que los valores de presin arterial aumenten a tasas acele:ada~ en, e_ste tipo de
pacientes dado el gran efecto estimulante de la hiperinsulinemia en los nervios simpticos Y en el
msculo liso vascular, al margen de los cambios estructurales.
Dislipidemia
Es la anormalidad metablica ms comn hallada en SOP, con una prevalencia aproximada
del 70 %. El perfil lipdico caracterstico de las mujeres con SOP se cara~teriza ~or, a~mento de
triglicridos, altos niveles de LDL y bajos de HDL. Todos estos cambios ~st.an ntimamente
relacionados con la insulinoresistencia. Sin embargo investigadores como M1c1, Macut Y col.
proponen que estos hallazgos se deberan a una alteracin primaria del metabolismo lipdico, Y
no a la insulinorresistencia.
Hiperhomocisteinemia
Se ha visto que mujeres con SOP tienen hiperhomocistenemia y proba~leme~te, e.ste
aumento se deba a los niveles de andrgenos y no a la insulina ni al metabolismo Iipfdico
alterado. Los altos niveles de homocistena son un factor de riesgo demostrado para enfermedad cardiovascular.
449
Sobrepeso u obesidad
Como se mencion la obesidad se observa en el 50% de los casos, existiendo una estrecha
relacin entre esta, la insulinoresistencia y el hiperinsulinismo. La acumulacin de grasa en
general tiene a ser abdminovisceral.
Por otra parte hay estudios que muestran una alta prevalencia del Sndrome de Apneas
Obstructivas del Sueo (SAOS) en mujeres con SOP, en comparacin con controles sanos. Esto
estara probablemente relacionado a la coexistencia de insulnoresistencia y obesidad central.
Sndrome metablico y riesgo de desarrollar diabetes tipo 2

Se sabe que un 43% de las mujeres con SOP tienen sndrome metablico, pero es ms
frecuente que existan sus componentes individuales y no el sndrome completo. Por otro lado es
bien conocido que este sndrome, conlleva un elevadsimo riesgo para desarrollar diabetes y
enfermedad cardiovascular, determinando mayor mortalidad. Hay una prevalencia del 7,5% al
10 % de diabetes tipo 2 en mujeres con SOP.
Se sabe que un 27% de las mujeres premenopusicas con diabetes tienen SOP. En Inglaterra se encontr una prevalencia del 82% de ovarios polqusticos por ecografa transvaginal en
mujeres premenopusicas con diabetes. Es por eso que diversos estudios recomiendan fuertemente la evaluacin de mujeres con SOP tanto para detectar factores de riesgo cardiovascular
como para detectar diabetes.
La Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos y el Colegio Americano de
Endocrinlogos han recomendado el screening para diabetes con prueba de tolerancia oral a la
glucosa (PTOG) desde los 30 aos en todas las pacientes con SOP.
4) MANEJO
TERAPUTICO EN
SOP
Ante la ausencia de un mecanismo causal claro en el SOP, se desarrollan mltiples tratamientos orientados a corregir los sntomas teniendo en cuenta las necesidades de la paciente y su
situacin clnica Las tres razones principales de consulta hacia las cuales se orienta el tratamiento
son el hiperandrogenismo, la infertilidad y las irregularidades menstruales.
Sin embargo la teraputica a emplear no solo debe perseguir como objetivo la normalizacin de la disfuncin ovulatoria y el hiperandrogenismo, sino que tambin debe considerar las
comorbilidades del sndrome metablico que conlleva esta enfermedad.
Es decir, que el tratamiento estar destinado a resolver los problemas actuales de la paciente y
aprevenir las complicaciones que pueden surgir a largo plazo y que estn asociadas con el SOP.
Los pilares del tratamiento deben apuntar a la normalizacin de las alteraciones endcrinas
y metablicas, aplicando cambios en el estilo de vida, control del peso corporal y farrnacoterapia, encontrndose en controversas el tratamiento quirrgico.
Cambios en el estilo de vida y control del peso corporal

La reduccin de peso en la paciente obesa frecuentemente logra la correccin de las
anomalas de las gonadotrofinas y los esteroides sexuales, lo que conduce algunas veces a la
450
4.
reanudacin espontnea de la ovulacin, y otras veces a una reduccin en las dosis de los
agentes inductores de la ovulacin.
La prdida del 5% o ms del peso corporal total es capaz de revertir severamente los sntomas. Esto sera probablemente resultado de la disminucin de las concentraciones de insulina y
de la resistencia a sta, con la consiguiente reduccin de la produccin de andrgenos ovricos y
de la circulacin de testosterona libre.
Tambin se ha visto que mejora la resistencia a la insulina y el perfil lipdico, con la consiguiente disminucin de los riesgos a que estas situaciones conllevan.
El tratamiento de la obesidad central es hasta el presente la herramienta ms eficaz disponible para prevenir estas complicaciones.
El descenso de peso logra adems una mejor respuesta teraputica a los frmacos utilizados para corregir la infertilidad.
La terapia de grupo, el ejercicio fsico y un correcto plan de alimentacin suelen ser la
combinacin ms efectiva para el control del peso corporal y la modificacin de la distribucin
de la grasa corporal.
Se aplicar una alimentacin acorde a la sintomatologa presente, evaluando el manejo de
sodio en base a los valores de la tensin arterial y de lpidos con las normativas ATP III segn el
riesgo global cardiovascular.
,
Se deber manejar igualmente un plan hipocalrico en aquellas pacientes que presentan
OPN (obesas con peso normal).
(Ver en el Captulo 2 Manejo dietoterpico de la obesidad, y en el Captulo 3 el Manejo
dietoterpico de las dislipemias y de hipertensin arterial).
Farmacoterapia
La teraputica farmacolgica abarca dos grandes enfoques: correccin de las anormalidades
endocrinas y de las anormalidades metablicas.
Anormalidades endocrinas
Correccin de las manifestaciones de hiperandrogenismo
Los antiandrgenos estn fundamentalmente indicados para tratar los sntomas virlizantes.
Hasta el presente, la combinacin de ciproterona con etinilestradiol contina siendo el
tratamiento de primera lnea.
La ciproterona es un antiandrgeno que combinada con anticonceptivos como el etinilest.radiol,
inhibe la actividad de la 5 alfa reductasa en la piel de las mujeres con hirsutismo.
La espironolactona acta en forma similar a la ciproterona, pero su indicacin debe ir acompaada de un control anual de las funciones heptica y renal.
La flutarnida, un bloqueador de los receptores andrognicos se encuentra en segunda lnea
teraputica despus de la espironolactona.
451

Tratamiento de las alteraciones del eje reproductivo (anovulacin, esterilidad)
Las alternativas para inducir la ovulacin son numerosas. siendo el frmaco de eleccin el citrato de clomifeno, un antagonista de los estrgenos que eleva los valores de
hormona folculo estimulante.
La metformina tambin contribuye a la ovulacin y en este aspecto tiene un efecto sinergstico.
La administracin de hormona folculo estimulante, produce efectos similares al
clornifeno, pero exige un control riguroso de la dosis para evitar el embarazo mltiple y el
sndrome de hiperestimulacin ovrica..
Las disfuncin menstrual e hiperplasia del endometrio se tratan con progestinas o anticonceptivos orales, pudiendo completarse el tratamiento con metformina,
Es aconsejable la utilizacin de anticonceptivos en dosis bajas de estrgenos y gestgenos
sin efecto andrognico.
Anormalidades metablicas
Se debe emplear frmacos para modificar los niveles de insulina. Recientemente se han
comenzado a usar drogas insulinosensibilizadoras para el tratamiento crnico del SOP. Estos
agentes han mostrado, mejorar la sensibilidad a la insulina en mujeres no diabticas con SOP y
convertir la intolerancia a la glucosa en glucemias normales. Adems, con su administracin
se alcanzan efectos beneficiosos sobre mltiples factores de riesgo cardiovascular como disminucin de triglicridos, del activador del plasmingeno (PAI-1) y de la presin arterial.
Por otro lado, las drogas insulinosensibilizadoras mejoraran la condicin endcrino reproductiva de las pacientes con SOP.
Las drogas insulinosensibilizadoras ms usadas son la metformina y las Tiazolidinodionas (TZD).
Metformina
Es la droga preferida para el tratamiento crnico del SOP. Su uso disminuye significativamente las concentraciones sricas de insulina y los niveles de testosterona libre. Tambin se ha
demostrado que mejora la ovulacin.
Los mecanismos por los cuales la metformina mejora la funcin endotelial, no estn claros
todava, a pesar de que los efectos sobre los andrgenos circulante y la insulina, la mejora en la
insulinosensibilidad son probablemente los responsables.
Tiazolidinodionas (TZD)
Tanto la rosiglitazona como la pioglitazona han demostrado mejorar los ndices de ovulacin, la regularidad de los ciclos menstruales, la insulinosensibilidad, la disfuncin endotelial y
las concentraciones de andrgenos en SOP.
La rosiglitazona es una potente tiazolidinediona que a diferencia de la metformina
que disminuye la produccin heptica de glucosa, ejerce su papel como insulinosensibilizador
incrementando la captacin de glucosa en el hgado, el tejido adiposo y el msculo. Por tal
motivo si bien su efectividad igual a la de la metformina, sin embargo, la pioglitazona se
asoci a un aumento en el IMC, mientras que la metformina promueve una disminucin
del peso corporal.
452
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTR!CIONAL [CAPTULO
4. 3) Sndrome de ovario poliqustico]
Tratamiento quirrgico
Desde el ao 1906, tradicionalmente se llevaba a cabo la reseccin en cua de los ovarios,
con lo cual se ha logrado restablecer las menstruaciones, logrndose tasas de embarazo aceptables. Su mecanismo de accin no esta claro y acarrea el riesgo de generar adherencias que
comprometen la fertilidad futura por agregado de un factor mecnico de infertilidad.
Gjonnaess posteriormente introdujo la diatermia ovrica por laparoscopia o drilling por
lser, con el objetivo de poder lograr los mismos efectos de la reseccin en cua evitando la
lesin mecnica. As, la ciruga endoscpica con la utilizacin del lser o el cauterio abren
interesantes posibilidades de reducir masa ovrica con mnimas adherencias y buenos resultados.
Sin embargo, se ha comparado a travs de estudios el tratamiento mdico con el manejo
quirrgico, no demostrando diferencias significativas en los resultados de ambos gmpos_
Por otra parte ante el xito de las teraputicas no quirrgicas, las prcticas quirrgicas
tradicionales en la actualidad son reservadas slo para circunstancias muy particulares.
Recomendaciones generales al evaluar una mujer con SOP

1) Reconocimiento temprano del SOP para reducir la incidencia y la severidad de las
secuelas potenciales.
2) Screening con PTOG para detectar intolerancia a la glucosa y/o diabetes, particularmente en
mujeres obesas con SOP y en aquellas con historia familiar de diabetes.
3) Screening de factores de riesgo cardiovascular y metablico: dislipidemia, hipertensin arterial, sndrome metablico, medicin de marcadores de enfermedad aterosclertica como la
protena C reactiva y homocistenemia.
4) Modificaciones higinico-dietticas
mujeres obesas.
y ejercicio, como primera lnea teraputica en
5) Considerar los riesgos y beneficios de los anticonceptivos hormonales.

6) Considerar drogas insulinosensibilizadoras como tratamiento en mujeres con SOP, especialmente en obesas.
453
y Mara Ins Somoza
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454
4,
4) Disfunciones tiroideas]
4. Cuidado nutricional en las disfunciones tiroideas

1)
INTRODUCCIN
La glndula tiroidea se encuentra situada en el cuello, por debajo del cartlago cricoides,
justo debajo de la "nuez de Adn" sobre la trquea, bilobulada, con un lbulo a cada lado unidos
por una zona central llamada istmo.
A veces, sobre el istmo, hay una prolongacin superior que constituye el lbulo piramidal.
Los lbulos miden en ecografa aproximadamente 55 mm de dimetro longitudinal y unos 15
mm de grosor, pero su simetra no es rigurosa, ya que a veces el lbulo derecho puede ser
ligeramente mayor que el izquierdo (hasta 60 mm) y en raras ocasiones ocurrir a la inversa.
Esta glndula generalmente no se palpa. salvo en personas que tengan el cuello muy delgado.
Glndula Tiroides
Cartlago Tiroides -..

Cartlago Cricoides
Lbulo Piramidal
La tiroides participa en la produccin de hormonas tiroideas, especialmente tiroxina (T4) y

triyodotironina (T3). Tambin sintetiza la hormona calcitonina que juega un papel importante en
la homeostasis del calcio. La funcin de las hormonas tiroideas es controlada mediante un
mecanismo de feedback a travs del hipotlamo-hipfisis-tiroides.
La tiroglobulina es la molcula precursora de las hormonas. A su vez, la sntesis hormonal
esta regulada enzimticamente y precisa de un oligoelemento esencial, el yodo, el cual se obtiene
a travs de la alimentacin en forma de yoduro. El yodo almacenado se une con fragmentos de
tiroglobulina para formar T3 o T4. Cuando la concentracin de yodo es superior a la ingesta
requerida se inhibe la formacin tanto T 4 como de T 3.
455
Efectos de las hormonas tiroideas en distintos tejidos

Las hormonas tiroideas tiroxina y triyodotironina, tienen un amplio efecto sobre el desarrollo y el metabolismo.
Considerando slo las ms importantes podemos citar las siguientes acciones.
- Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo.
- Tienen accin termognica.
- Aumentan el consumo de oxigeno.
- Estimulan la sntesis y degradacin de las protenas.
- Regulan las mucoproteinas y el agua extracelular.
- Actan en la sntesis y degradacin de las grasas.
Intervienen en la sntesis el glucgeno y en la utilizacin de la glucosa.
- Son necesarias para la formacin de la vitamina A, a partir de los carotenos.
- Estimulan el crecimiento y la diferenciacin.
Imprescindibles parad desarrollo del sistema nervioso, central y perifrico.
Intervienen en los procesos .de la contraccin muscular y motilidad intestinal.
- Participan en el desarrollo y erupcin dental.
De tal forma, las hormonas tiroideas intervienen prcticamente en la totalidad de las funciones orgnicas activndolas y manteniendo el ritmo vital.
Sistema cardiovascular
Msculo esqueltico
Consumo de oxgeno
Resistencia vascular
Volumen minuto
Masa cardaca
Contractilidad
Consumo de oxgeno
Sntesis de protenas
Flujo sanguneo
Contractilidad
Hgado
Rin
Sntesis de protenas
Funciones de
depuracin
Flujo sanguneo
Velocidades de
depuracin
Medidores vasoactivos
Todos los sistemas orgnicos

Termognesis
Fuente: adaptado de Surks M. 2001.
456
LINEAMIENTOS
[CAPTULO
4,
4)
Disfunciones tiroideas]
REGULACIN DEL EJE HIPOTLAMO-HIPFISIS TIROIDES
La adecuada funcin del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides se traduce en lt1 produccin de

hormona tiroidea necesaria para mantener el funcionamiento normal de variados rganos y sistemas, entre ellos el sistema nervioso central (SNC).
La secrecin de las hormonas tiroideas T3 y T4 est regulada por la TSH segregada
por la hipfisis.
-----~ .,.
Hipotlamo
....._,
TRH
Hipfisis
--~---~--~
P~-~---_.
TSH
Troides
T4 libre
Suero
Protena T4tt T4 libre
Protena T3 tt T3 libre
T3 libre
--i
Hgado, rri, msculo,

intestino
T4 -+ Accin
T3 -+
Desactivacin
La hipfisis es probablemente la glndula mas unportante del organismo, ya que regula la

funcin de numerosas glndulas endocrinas, entre ellas las glndulas suprarrenales, los ovarios,
las glndulas mamarias, los testculos y la glndula tiroidea.
La hormona que se produce en hipfisis y regula la funcin tiroidea se llama "hormona
estimulante de la tiroides", y se ha adoptado universalmente la abreviatura TSH (Thyroid
Stimulating Hormone) de la literatura inglesa. Cuando el nivel de hormonas tiroideas baja
en sangre, la hipfisis lo detecta y aumenta la produccin de TSH que estimula a la tiroides para que produzca y libere ms hormonas tiroideas; por el contrario, cuando el nivel
de hormonas tiroideas es alto, la hipfisis se frena, baja la TSH en sangre y la glndula
tiroidea ralentiza su actividad.
Este mecanismo se realiza a travs del hipotlamo, el cual a travs de su neurotransmisor
TRH (Tirotropin Releasing Hormone) se estimula a la hipfisis.
El pptido hipotalmico TRH, secretado al sistema porta- hipofisiario, llega a la adenohipfisis,
donde se liga a los receptores especficos de las clulas tireotropas, estimulando la sntesis y
secrecin de la TSH o tireotropina, que a su vez va a estimular a la tiroides para que sintetice y
libere T 4 y T 3. Estas hormonas ejercen un feed-back negativo sobre las clulas tireotropas
hipofisiarias, regulando as la secrecin de TSH.
457

Mientras que el tiroides constituye la nica fuente endgena de la tiroxina libre (IT 4), tan
slo secreta el 20% de T3, generndose el resto en tejidos extraglandulares (principalmente
hgado, msculo y rin) a partir de T4 por un mecanismo de desyodacin. Este mecanismo es
regulado en parte por factores independientes de la funcin tiroidea lo que hace que la medida de
T3 no se pueda considerar un indicativo del funcionamiento tiroideo.
Normalmente la glndula tiroides produce:
- 100% de tiroxina (T4).
- 20% de triyodotironina (T3).
, 5% de T3 reversa (yodotironina calorignicamente inactiva).
Aunque menos de un O, 1 % de la T 4 circulante lo es en forma libre (no ligada a protenas transportadoras), es sta la que llega a los tejidos y por eso, el estado metablico se
correlaciona ms estrechamente con la concentracin de hormona libre que con la concentracin de la hormona total en plasma.
Cuando las hormonas tiroideas disminuyen en suero por una disfuncin tiroidea, la
TSH aumenta para mantener unos niveles normales de dichas hormonas; y al revs, cuando aumentan las hormonas tiroideas, la TSH disminuye. As, pequeos cambios en las
hormonas tiroideas en suero (menos de un 20%), pueden conducir a grandes variaciones
en la concentracin srica de TSH.
Cerca del 70% de las hormonas tiroideas circulantes se transportan unidas a la globulna
transportadora de tiroxina (TBG) y el restante 30% se une a prealbmina y a la albmina; la T4
tiene mayor afinidad por la TBG y as la T3 puede movilizarse ms fcilmente. La T3 es cinco
veces ms activa que la T4, por lo que puede decirse que la funcin de sta es a travs de T3.
Los estrgenos incrementan la produccin de TBG en el hgado y por ello, cambios en la
concentracin de estrgenos modifican la cantidad de hormonas tiroideas circulantes. En situaciones que cursan con una tasa metablica reducida, se presenta una reduccin de T 3 con un
incremento simultneo de la rT3 como un mecanismo para conservar energa.
Los estrgenos tienen la capacidad de aumentar la sntesis de receptores de TRH en la
hipfisis y de esta manera pueden incrementar la secrecin de TSH corno ocurre durante el
embarazo y la terapia estrognica. Durante la menopausia y senescencia disminuyen los receptores de TRH, coincidiendo con una menor conversin de T4 a T3 y como resultado se incrementa
la concentracin de TSH al removerse el freno que ejerce la T3.
La produccin de T3 a partir de T4 parece estar disminuida en determinadas condiciones:
- Ayuno.
- La vida fetal.
- Enfermedades no tiroideas
- Administracin de frmacos tales corno glucocorticoides,
betabloqueantes.
amiodaron> dosis altas de
La velocidad de degradacin de la T 3 reversa es deteriorada por los mismos factores, mientras que habitualmente no se altera la velocidad de produccin de la T 3 reversa.
458
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 4, 4) Disfunciones tiroideas]
Las hormonas tiroideas en sangre

En la circulacin las hormonas tiroideas estn ligadas a las protenas plasmticas. Slo las
hormonas libres son las que ingresan a los tejidos para la activacin, la accin y la desactivacin de las hormonas tiroideas. Los valores plasmticos de la hormona total son proporcionales a las concentraciones de hormonas ligadas a las protenas, independientemente de las concentraciones de las hormonas libres.
Las concentraciones de las hormonas ligadas a las protenas no tienen ningn efecto sobre el
eje hipotlamo-hipfisis-tiroides o sobre el estado metablico del i~divid~o, en .consecuencia la
medicin de las concentraciones de hormonas T 3 y T4 totales no permiten diferenciar los 1:astomos
de fijacin de las hormonas plasmticas de la disfuncin del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides.
Por el contrario, las concentraciones circulantes de T3 y T4 libre son reguladoras de la
secrecin de TSH y determinan el estado de las hormonas tiroideas de los tejidos individuales.
Hoy en da, se recomienda la determinacin de la tiroxina libre y de la hormona estimulante de la glndula tiroides o TSH como las principales pruebas de
laboratorio en la deteccin de la enfermedad tiroidea.
Disfuncin tiroidea
Los trastornos tiroideos son altamente frecuentes a nivel mundial en la poblacin en general
y ms comunes a medida que se incrementa la edad.
Son 4 a 5 veces ms frecuentes en las mujeres, en particular durante los aos reproductivos.
Esta elevada prevalencia de trastornos tiroideos en la mujer se ha relacionado con mayor
susceptibilidad a alteraciones de la autoinmunidad. Dado que presentan corno caractersticas su
aparicin insidiosa y manifestaciones proteiformes, es que se recomienda sospechar patologa
tiroidea en caso de depresin posparto, alteraciones menstruales, sndrome de amenorrea con
galactorrea, pubertad precoz o retardada, esterilidad inexplicable o aborto de repeticin.
Los principales desrdenes encontrados son: bocio, ndulos, hper e hipotiroidismo y pruebas tiroideas anormales en individuos clnicamente eutiroideos.
Los desrdenes tiroideos pueden ser primarios, siendo stos los ms frecuentes. donde la
disfuncin se presenta directamente a nivel de la glndula tiroidea, secundarios cuando se presentan a nivel de la hipfisis y terciarios a nivel del hipotlamo.
La prevalencia mundial de hipotiroidismo clnico no sospechado es de 18 por 1.000, de
hipotiroidismo subclnico o bioqumico de 25 -104 por 1.000. De todos los casos de hipotiroidismo 70% - 80% son causados por tiroiditis autoinrnune.
La mayora de los pacientes con enfermedad tiroidea no presentan manifestaciones precisas
de enfermedad tiroidea, por lo que el empleo rutinario de las pruebas de laboratorio en ellos es la
nica manera de garantizar un diagnstico y tratamiento oportunos.
Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo floridos tienen consecuencias mdicas bien
conocidas. La deteccin a tiempo de las disfunciones tiroideas garantiza su tratamiento adecuado
y el mejor pronstico y seguimiento del paciente.
459
Pruebas de funcin tiroidea

La tiroxina total (TT4) mide la T4 tanto libre como unida a TBG. teniendo cierta limitacin
diagn6stica; por lo que se prefiere medir la T4 libre.
La tcnica de TSH tiene gran sensibilidad, utilizando anticuerpos monoclonales contra sus
dos cadenas polipeptdicas, por lo que se ha convertido en la prueba diagn6stica estelar. La medicin de TSH. tambin permite conocer en forma indirecta el efecto de 1a T4 sobre la hipfisis. por
lo que cambios mnimos en la concentracin de T4 se reflejan en el nivel de TSH.
En suma, una concentracin de TSH dentro de los lmites normales permite excluir
razonablemente la sospecha clnica tanto de hipo como de hipertiroidismo; por otra parte,
una elevacin de TSH, es sospechosa de hipotiroidismo, y ste se puede confirmar al demostrar un nivel bajo de T4L.
Puntos de corte de normalidad
Fraccin
TSH
T3
T4L
Punto de corte de normalidad

0,4 a 4,0 uUJ/m]
80 a 180 ng/dl
0,9 a 1,8 ng/dl
Los rangos de los niveles normales de estas hormonas pueden presentar ligeras variaciones
entre diferentes grupos de edad y entre distintos laboratorios.
Los niveles de TSH entre 0,4 y 2,0 uUl/ml son rigurosamente normales, pero cuando se
encuentran entre 2,0 a 4,0 uUI/ml la situacin puede resultar dudosa, debiendo mantenerse bajo
control. Valores de 4,0 a 10,0 uUI/m! hablan de un hipotiroidismo subclnico y mayores a 10,0
uUI/m] de un hipotiroidismo clnico.
Por el contrario, una TSH de 0,1 uU/m! o inferior puede indicar una probable hipeifusin
(Hipertiroidismo), si se acompaa de elevacin de las hormonas tiroideas, o un hipertiroidismo
subclnico si stas son normales.
La variacin de la TSH es un ndice ms sensible que la propia determinacin de las
hormonas tiroideas.
Para el diagnstico de hipotiroidismo subclnico o hipertiroidismo subclnico resulta
de ms valor la medida indirecta de la funcin tiroidea por medio del estudio del nivel
sanguneo de TSH.
Comnmente los excesos de T4 libre. T3 libre o ambos, producen la supresin de TSH e
hipertiroidismo.
Por el contrario, 1a deficiencia de T4 libre comnmente induce elevaciones de las concentraciones de TSH e hipotiroidismo.
La comprensin completa de la regulacin del sistema de las hormonas tiroideas requiere de la interconsulta juiciosa con un experto en la regulacin de la glndula tiroides para
permitir diagnosticar efectivamente los padecimientos tiroideos en esos pacientes.
460
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICfONAL [CAPTULO
4,
La American Thyroid Association recomienda que la funcin tiroidea en pacientes adultos

sea revisada con determinaciones de TSH a partir de los 35 aos de edad y cada 5 aos despus.
La recomendacin es especialmente importante en las mujeres.
La frecuencia de los anlisis de laboratorio puede aumentar en pacientes con factores de
riesgo. Se debe hacer screening en la considerada poblacin de alto riesgo o "bajo sospecha" :
_ Recin nacidos (es obligatorio descartar el hipotiroidismo congnito)
_ Pacientes con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea
Pacientes de edad avanzada
_ Mujeres entre la 4 a 8 semana de posparto.
mujeres postmenopusicas
_ Pacientes con enfermedades autoinmunes como la enfermedad de Addison o la Diabetes Mellitus tipo l.
Recomendaciones tiles a la hora de decidir la realizacin de pruebas

de funcin tiroidea
No se recomienda el estudio en pacientes que no se encuentren entre las poblaciones de riesgo,
ya sean asintomticos presenten un solo sntoma inespecfico.
_ Pedir niveles de TSH en pobl,aciones de alto riesgo y ms an si se piensa en una posible
disfuncin tiroidea.
_ En aquellos pacientes que presenten mltiples sntomas de disfuncin tiroidea, se recomienda
solicitar niveles de TSH.
-En pacientes diagnosticados de hipotiroidismo subclnico no tratados, se recomienda realizar
niveles de TSH no ms de una vez al ao.
Puntos de corte de disfuncin tiroidea
Fraccin
TSH
Hipotiroidismo
>10 uUVml
Hipertiroidismo
TSH <0,4 uUl/ml
TJ
Normal o disminuida
T3 >180 ng/dl
T.L
Normal o disminuida
T4L >1,8 ng/dl

1
Cuando se diagnostica hipotiroidismo (niveles de TSH elevados con T y T bajos o solamente

3
4
TSH elevado) se deben estudiar los anticuerpos anti-peroxidasa o microsomales y los anticuerpos
anti-tiroglobulina ya que ttulos altos predicen la progresin a hipotiroidismo franco.
Una disminucin de la tiroxina libre y una elevacin de la TSH confirman el diagnstico de
hipotiroidismo secundario a disfuncin tiroidea.
Hipotiroidismo subclnco se considera cuando los pacientes presentan valores de TSH entre
4,2 y 10 uUI/ml con hormonas perifricas normales.
Un aumento de la tiroxina libre y una disminucin de la TSH establecen el diagnstico de

tirotoxicosis o hipertiroidismo.
461

Existen resultados de laboratorio que cuando se presentan anormale
d
tenca de hipotiroidismo o hipertiroidismo:

s pue en sugerir la exisSugieren hipotiroidismo:
1. Hipercolesterolemia.
2. Hiponatremia.
3. Anemia.
4. Elevaciones de la creatinfosfoquinasa (CPK)
5. Hiperprolactinemia
de la lectodeshidrogenasa (LDH).
Sugieren hipertiroidismo:
1. Hipercalcemia.
2. Elevacin de la fosfatasa alcalina.
3. Elevacin de enzimas hepatocelulares.
~:O:m:;;:
~ualquiera de los hallazgos mencionados justifica la realizacin de pruebas de laborato

o de~cartar disfuncin tiroidea, especialmente en aquellos casos en los que ~::
.
es per~isten por ms de 2 semanas, no estaban presentes anteriormente y se presentan
en pacientes con nesgo de enfermedad tiroidea.
Las .;anif~staciones clnicas de la disfuncin tiroidea varan considerablemente en
sus maru estac10n~s y en su severidad entre pacientes. Los sntomas y signos asociados
!~ange;~~~ceontde sol nd1~efspe~~fic~s ~ evolucionan lentamente, limitando as la precisin del
e a is uncron tiroidea.
2) HIPOTIROIDISMO
Edl hlipotiroidis~o es ms frecuente en la mujer y aumenta con la edad siendo en la mayor
ar ted eTSH
os casos asintornti
'
Pcin
. ico o _sub e ltruco,
por lo que es conveniente realizar
una determinae d d en toda muJer a partr de los 40 aos, repetirla cada 5 aos hasta los 60 y a partir
de esta e a en forma bianual,
'
ellas
7:
t~o~~~or~adHelohs. casos la caus~ del hipotiroidismo es la disfuncin tiroidea y dentro de

1 1 s e
as imoto es la mas prevalente.
ti idsi etiologa de la falla tiroidea puede establecerse por antecedentes de tratamiento de hiper
ror smo con yodo-131 r id
,
,
cedentes famili
d
,+' iroi ecto1:11~ ingesta de farmacos o sustancias antitiroideas o a anteiares e enfermedad tiroidea,
462
LJNEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRIC!ONAL [CAPTULO
Principales manifestaciones
ganos o sistemas
1----
Manifestaciones
Otros
Depresin. bradipsiquia, bradilalia,

disminucin de la memoria, parestesias
Piel seca, palidez, macroglosia, infiltracin
de prpados, edema perifrico, cada del
cabello, disfona.
Muco-cutneas
Metablico
Bradicardia, disminucin del

gasto cardiaco, precordalgia.
Sistema nervioso
Ginecolgico
del hipotiroidismo
Sistema Cardiovascular
Sistema Digestivo
4,
Constipacin.
=-1
Disminucin de la libido, alteraciones

menstruales, amenorrea, hiperprolactinemia,
galactorrea e infertilidad.
Disminucin del gasto energtico basal y

aumento del peso corporal.
Astenia y sensacin de fro.
Con TSH > lOmIU/1 no hay controversia en el uso de sustitucin hormonal. pero en pacientes con niveles inferiores de TSH y T 3 y T 4 totales y/o libres normales se habla de hipotiroidismo
subclnico, donde en general no se maneja la terapia hormonal, salvo el grupo de nios y adolescentes, mujeres embarazadas, pacientes con desrdenes bipolares que podran empeorar sin el
tratamiento, problemas de fertilidad, presencia de bocio, altos ttulos de anticuerpos antitiroideos
o con hipercolesterolemia secundaria.
La prevalencia de hipotiroidismo subclnico vara entre el 3% y 15%. Es ms frecuente en
mujeres que en hombres y la incidencia aumenta con la edad. diagnosticndose con mayor frecuencia entre la tercera y sexta dcada de la vida.
Es causado por las mismas alteraciones del hipotiroidismo clnico, siendo la causa ms
frecuente en las poblaciones con aporte suficiente de yodo en la dieta, la tiroiditis autoinmune de
Hashimoto, responsable de aproximadamente un 50% de los casos.
En algunos casos, tambin se ha asociado con otras enfermedades autoinmunes corno la
diabetes mellitus tipo 1 y el vitligo,
Tambin puede aparecer tras tratamiento de un hipertiroidisrno con ciruga (tras una
tiroidectorna parcial, yodo radiactivo (durante los seis meses posteriores) o frmacos antitiroideos. Despus de una radioterapia externa cervical (en tumores de cabeza, cuello y mediastino),
puede haber tambin afectacin de la glndula tiroidea.
Por definicin, los pacientes con hipotiroidismo subclnico son asintomticos. Sin embargo,
algunos pacientes pueden notar un incremento de energa y menor sequedad de piel tras recibir
tratamiento con tiroxina. En cualquier caso, estas mnimas alteraciones en la TSH pueden afectar a
largo plazo a la funcin orgnica, observndose una gran variedad de efectos adversos, siendo los
ms importantes dislipemias, enfermedad cardiovascular y alteraciones en la funcin cognitiva.
463

La tiroiditis de Hashimoto fue descripta en el ao 1912 por Nakuru Hashimoto entre las
mujeres japonesas. Se reconoce como la enfermedad autoinmune especfica de rgano ms
frecuente. Constituye la principal causa de hipotiroidismo en las regiones con replecin de yodo
en el mundo, afectando a ambos sexos, de todas las edadesy grupos tnicos.
Antnez ha demostrado que se puede mejorar la absorcin de levotiroxina con vitamina e
manteniendo en los pacientes estudiados la dosis de levotiroxina pero tomando la medicacin con
1 g de vitamina C disuelto en el agua.
3) HIPERTIROIDISMO
El hipertiroidisrno afecta aproximadamente al 2% de mujeres y al 0,2% de hombres en la
poblacin general. Las causas endgenas se pueden presentar por: estmulo tiroideo anormal
(enfermedad de Graves 60% - 80%); por autonoma tiroidea intrnseca (bocio multinodular
txico 10% - 30% y adenoma txico, 2% - 10%), niveles elevados de TSH. Otras causas no
asociadas con hiperfuncin son: administracin exgena de hormonas tiroideas o por excesiva
liberacin de estas.
En los casos de hipertiroidismo se observa en los resultados de laboratorio una elevacin de

la T4 libre en el 95% de los pacientes y una disminucin de la TSH.
Para establecer la etiologa de la tirotoxicosis pueden ser necesarias evaluaciones adicionales. En pacientes con bocio y exoftalmos la etiologa es casi siempre la enfermedad de Graves.
La captacin de yodo generalmente est elevada en pacientes con enfermedad de Graves
pero es claramente subnormal en pacientes con "hipertiroidismo" causado por una tiroidtis
~ubaguda, por ~na tiroiditis silente (linfoctica), por una disfuncin tiroidea posparto o por la
mgesta (con o sm conocimiento de ello) de hormonas tiroideas exgenas.
Estas formas de troiditis y de tirotoxicosis pueden distinguirse entre s con una determinacin ~e tiroglo~ulinas sricas en el laboratorio. Ya que la tiroglobulina es una protena producida exclusivamente por la glndula tiroides, su concentracin srica estar elevada en todas las formas de tirotoxicosis de etiologa tiroidea, pero estar disminuida en
los casos de tirotoxicosis facticia.
Se puede presentar un cuadro de hipertiroidismo subclnico con TSH < 0.1 mIU/1, T4 Jibre
Y T3 normales. Se deben descartar otras causas de TSH suprimida, tales como consumo de
medicamentos como dopamina, glucocorticodes o enfermedad hipotalmica. La causa ms comn es la sobredosificacin con hormona tiroidea.
La prevalencia del hipertiroidismo subclnico endgeno es 0,6% - 1,1 %, siendo la mayor
parte de los pacientes asintomticos.
~n. el ~r~tamiento de un hipertiroidismo con medicacin antitiroidea (acta bloqueando la
organificacin del yodo en la tiroides), lo ideal es mantener la TSH entre 0,2 y 2,0 uU/ml.
La dosis de este frmaco se evala en funcin a la monitorizacin de los valores de la
~~H: as si la m.is~a persiste en valores de 0.1 uU/ml o menos, el bloqueo de la produccion hormonal tiroidea es insuficiente; por el contrario si el valor de la TSH se encuentra
elevada por encima de 2,0 3,0 uU/ml, el bloqueo puede ser excesivo y se debe disminuir
la dosis de antitiroideos.
464
LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTR!CIONAL [CAPTULO 4, 4) Disfunciones tiroideas]
Principales manifestaciones del hipertiroidsmo

rganos o Sistemas
Sistema Cardiovascular
Sistema nervioso
Muco-cutneas
Sistema Digestivo
Ginecolgico
Metablico
Manifestaciones
Palpitaciones, disnea, temblor, aumento
del gasto cardiaco.
Nerviosismo o intranquilidad,
debilidad muscular.
Hiperhidrosis. hipersensibilidad al calor,
piel fina, caliente y roja, edema en
miembros inferiores, cada del cabello.
Hiperdefecacin (con o sin diarreas).

Disminucin de la libido, alteraciones
menstruales, amenorrea, hperprolactinemia,
galactorrea e infertilidad.
Aumento del gasto energtico basal,
hperorexia y disminucin del peso corporal.
I,
4) Yoco v ALIMENTACIN
Para la sntesis de las hormonas tiroideas es necesario un aporte suficiente de yodo en la
alimentacin, el cual se absorbe en el intestino delgado y alcanza rpidamente la glndula tiroides bajo el efecto de la tirotropina (TSH). Dentro de la glndula en forma inmediata se oxida el
yoduro para convertirse en yodo elemental y as se une a la tirosina.
El yodo se encuentra en la naturaleza especialmente en el agua y en el aire del mar, algas
marinas, peces y algunos alimentos vegetales.
La cantidad de yodo necesaria para el organismo es de 80 a 200 microgramos diarios y es la
que normalmente se ingiere en la alimentacin, superando muchas veces las necesidades medias
especialmente en las regiones costeras y en las zonas con una alimentacin variada. Pero, en
determinadas zonas montaosas y del interior en la que la cantidad de yodo es baja se puede
presentar dificultades para la sntesis de las hormonas tiroideas.
La fortificacin de la sal de mesa con yodo es una buena estrategia, simple y econmica,
para la prevencin de algunas anomalas tiroideas, fortificacin esta que se conoce desde hace
ms de 50 aos. Sin embargo, son muy pocos los pases en donde este tema est regulado de una
forma oficial y el consumo o no de sal yodada se deja al arbitrio de las personas.
En Estados Unidos, en donde el uso de sal yodada (con un contenido en yodo de 75 mg
por kilo de sal) es opcional, consume este tipo de sal aproximadamente el 50% de la poblacin. En Canad est legislado que toda la sal para el consumo humano debe contener un
suplemento de yodo.
El yodo se ingiere como yoduro y en el intestino se reduce a yodo inico donde se absorbe
muy rpidamente. El yodo que ingresa en el organismo en parte es atrapado de forma muy eficaz
por la glndula tiroidea, en parte se elimina por la orina, otra parte se elimina por la saliva, por
465

la mucosa gstrica y una pequea parte se elimina por la leche materna durante la lactancia, en
cantidad suficiente para que el nio amamantado disponga de su cuota de yodo.
Oxidacin intratiroidea .del yodo inorgnico

El yodo una vez que es atrapado por la tiroides se incorpora rpidamente al aminocido tirosina por un proceso de oxidacin. Esta unin del yodo a la tirosina requiere la
presencia del factor Tiroperoxdasa (TPO), sin el cual el yodo inorgnico no puede convertirse en yodo orgnico.
En las tiroidits inmunitarias, pueden producirse Anticuerpos anti-TPO que hacen que la
tiroides no puede aprovechar el yodo y siendo la causante de la mayor parte de los hipotiroidismos.
El acoplamiento de una o dos molculas de yodo a la Tirosina produce la Monoiodotirosina
(T1) o Diiodotirosina (T2). La unin de dos molculas de T2, dar origen a la Tiroxina (T4) con
cuatro tomos de yodo y el de una molcula de T1 y otra de T2, formar la T3 o Triyodotironina.
5) TRASTORNOS
~'
POR CARENCIA DE YODO
La carencia de yodo es una de las enfermedades por carencia nutricional ms fcil de controlar.
Alrededor de una cuarta parte de la poblacin mundial consume cantidades insuficientes de
yodo, siendo sus consecuencias un impacto importante en la persona con la carencia y en la sociedad.
Esta carencia es la responsable no slo de la extensin del bocio y del cretinismo endmico,
sino tambin del retraso en el crecimiento fsico y en el desarrollo intelectual.
El bocio endmico y el cretinismo grave son las anormalidades visibles en las poblaciones
donde est presente la carencia de yodo, pudiendo ser diagnosticadas en forma relativamente
fcil sin el uso de laboratorio u otras pruebas.
En muchas reas de Amrica Latina, Asia y frica, la carencia de yodo es una causa de
retardo mental y de incapacidad en los nios para el desarrollo pleno de su potencial psicolgico. Tambin se asocia con mayores tasas de abortos espontneos y mortalidad neonatal,
sordomudez, ciertos defectos congnitos y anormalidades neurolgicas.
Los niveles de yodo en el suelo varan de un lugar a otro y esto determina la cantidad de
yodo presente en los alimentos que se cultivan en diferentes lugares y en el agua.
Las reas a nivel mundial donde el bocio endmico es o ha sido predominante, son mesetas
o reas de montaa o tierras planas lejos del mar. Entre ellas se destaca ]a zona de los Alpes, los
Himalayas y las Montaas Rocosas; pequeas cordilleras o regiones altas en pases como China,
la Repblica Unida de Tanzana, Nueva Zelandia, Papua Nueva Guinea y pases de frica
Central; y ciertas planicies en los Estados Unidos, Asia Central y Australia.
466
LINEAMJENTos PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO 4, 4) Disfunciones tiroideas]
reas del mundo donde predomina la carencia de yodo
-reas que se definen"con carenciade yodo"

Algunas reas no sombreadas pueden representar pases donde no se han realizado estudios de TCV
Fuente: Dunn y van des Haar, J 990.
En la Argentina el rea de bocio endmico abarca a casi todas las provincias y en particular
a la zona oeste a lo largo de las estribaciones de los Andes.
. .
Las medidas profilcticas comenzaron en la provincia de Mendoza y Salta; en I~ provmcia
de Salta la aplicacin de la yodacin de sal se hizo efectiva en 1963 Y desde el ano_ 19~7 la
medida fue extendida a todo el pas por medio de la Ley nacional N 17259/67 de Pr~:Ilax1s de
Bocio Endmico con sal yodada, permitiendo un decidido avance sobre la prevencin de los
desrdenes por carencia de yodo.
.
. , .
Una causa menos importante es el consumo de varios alimentos que se dice son bociognicos
o que contienen bocigenos. Los bocigenos s~n antin~tr!entes ~~e ~fectan en forma adversa
la absorcin y utilizacin adecuada de yodo o tienen actividad antitiroidea.
.
Los alimentos del gnero Brassica, como repollo, col rizada y colza, y sermllas de mostaza
contienen bocigenos, lo mismo que algunas races como yuca Y nabos. ~ diferencia de los, v~getales bociognicos, la yuca es un alimento bsico en ciertas reas y en diversas partes de Af~1ca,
por ejemplo en el Zaire, el consumo de yuca se ha visto como una importante causa de bocio.
Bocio
El agrandamiento o hipertrofia de la glndula tiroidea o bocio, es una patologa _endcrina
hallada frecuentemente en las prctica clnica, pudiendo clasificarse en txico o no txico, con la
presencia de la glndula lisa (bocio coloide) o irregular (bocio adenomatoso o nodular).
467
Mara Elena Torresani y Mara Ins Sornara

La enfermedad predomina ms en mujeres, sobre todo en la pubertad y durante el embara
E '
d I
zo,
n areas e mundo o comunidades donde el bocio se presenta en forma espordica
probablemente la causa no se relaciona con la dieta del individuo, pudiendo deberse a '
t umor o cancer
'
de 1 a trroi
ides.
un
Sin embargo, si. e! bocio es comn o endmico en una comunidad O distrito, Ia causa
g~neralmente es nutn~1?nal. El boci_o .endmico casi siempre se debe a la falta de yodo, pudiendo esperarse t~bien _el predominio de otros trastornos por carencia de yodo (TCY).
~n muchos paises and_mos de Amrica Latina, incluyendo Bolivia, Colombia, Ecuador y Per
todava se observan altos niveles relativos tanto de bocio endmico como de tasas de cretinis
Los TCY tam~in se encuentran en pases de Amrica Central y en ciertas partes del Bras~.
El contenido de yodo de diversos alimentos vara ampliamente, pero la cantidad de yodo
l ar
t
b
en
os unen os as1c?s com~nes, como cereales o races depende ms del contenido de yodo del
s~elo donde se cultiva la siembra, que del alimento en s. Debido a que la cantidad de yodo en
aliment?s. ~orno arroz, maz, trigo o legumbres depende de dnde se cultivan, las tablas de
cornposrcmn .de los alimentos quiz no suministran cifras confiables en cuanto a su contenido de
yod~. Los alimentos del mar, incluso almejas, pescado y productos vegetales, como las algas
marinas, son por lo general ricos en yodo.
Bocio endmico
Se ere~ q~e cuand? el consumo alimentario de yodo est por debajo de 50 g por da en
adultos, la t1ro~des empieza a compensar el dficit con una hipertrofia lenta a travs del tiempo.
Donde exist~ una _carencia alimentaria crnica de yodo, la tiroides casi siempre empieza a
crecer durante la infancia, Y de modo ms notorio alrededor de la pubertad, sobre todo en las nias.
. En. muchas reas donde el bocio es endmico, casi todas las personas presentan alguna
evidencia de aumento de la tiroides.
. La_ glndula tiroides de un adulto normal contiene aproximadamente 8 mg de yodo. En el
bocio simple, el total de yodo podra ser slo de 1 2 mg, aunque la glndula sea ms grande de
lo normal. La tiroxina contiene un 64% de yodo.
. . ~a falta d~ yodo diettico hace cada vez ms difcil que la tiroides pueda producir suficiente
tnoxm~. La gla~dula aumenta su tamao para tratar de compensar y producir ms troxina.
Existe una mtensa multiplicacin de clulas, con exceso de coloide.
Esta reacci~ comp~nsatoria es un intento de captar ms yodo, y tiene xito parcial. Muchas
personas con bocio coloide no muestran funcin tiroidea deficiente.
468
LINEA MIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL [CAPTULO
4,
Clasificacin del bocio

Tamao de la glndula tiroidea
Grado
Bocio no visible o palpable.
Masa en el cuello que corresponde a una tiroides agrandada, palpable

pero no visible con el cuello en posicin normal. Se mueve hacia arriba
cuando la persona deglute. Puede presentarse alteracin nodular aun sin
la tiroides visiblemente agrandada.
Hipertrofia visible del cuello cuando est en posicin normal y que corresponde a una tiroides agrandada que se siente a la palpacin.
1
Fuente: OMS, 1994.
La utilidad principal de clasificar el bocio en grados es permitir la comparacin de las tasas

de prevalencia entre diversas regiones. No es posible ser completamente objetivos y rara vez
habr un acuerdo total entre dos examinadores, pero s una medida razonable de acuerdo.
Cretinismo endmico
El cretinismo endmico, que incluye sordomudez y retardo mental, comienza en la infancia.
La carencia de yodo en una mujer durante el embarazo puede llevar al nacimiento de un nio
cretino. El beb puede parecer normal al nacer pero luego crece y se desarrolla con lentitud, es de
tamao pequeo, dbil mentalmente, lento en el aprendizaje, atrasado en lograr los hitos del
desarrollo normal. Muchos de estos nios son sordomudos.
El cretinismo se manifiesta de dos formas: neurolgica e hipotiroidea. Sin embargo,
muchos cretinos presentan ambas manifestaciones. Las caractersticas de la forma neurolgica incluyen dficit mental; la apariencia caracterstica; incapacidad para caminar o hace~lo
arrastrando los pies; dificultades para controlar movimientos exactos de las manos y pies
(espasticidad); y algunas veces, pero no siempre, tiroides agrandada. Los signos de hipotiroidismo pueden ser o no aparentes.
En ambas formas de cretinismo, el dao neurolgico, el retardo mental y el enanismo, son
irreversibles aun con tratamiento. Se puede detener el empeoramiento de la situacin, pero no el dao
permanente que se ocasion durante el embarazo. Por lo tanto, es un deber enfatizar la importancia
de la prevencin y por consiguiente evitar la carencia de yodo en las mujeres de edad frtil.
Pruebas de Laboratoriopara evaluar el estado nutricional de yodo

La prueba de laboratorio ms comn para evaluar el estado nutricional de yodo, es determinar el yodo urinario en muestras de orina de 24 horas, expresado como microgramo de yodo p~r
gramo de creatinina (g/g). S la excrecin media de yodo est por debajo de 20 g/g de creannina, se puede concluir en general que la carencia de yodo es un problema en la poblaci~. Los
niveles por debajo de 20 g/g de creatinina se consideran muy bajos. Cuando se toma la ~nna de
un perodo de 24 horas, o en el caso en que las determinaciones de creatinina no se reahcen, los
niveles de yodo urinario por debajo de 5 g/dl sugieren carencia de yodo.
469
Tratamiento
. El tratamiento del bocio por carencia de yodo es fcil y satisfactorio en el caso de un bocio
s1_m~le o de un bocio coloide no muy grande. Generalmente, ya sea el yoduro de potasio (6 mg
dianas) o Jugo] yodado (una gota diaria durante diez das, Juego una gota semanal) llevar a una
reduccin bastante rpida del tamao del bocio.
Los bocios nodulares grandes y algunos otros que no responden al tratamiento con yodo O
tiroxina, slo se pueden tratar adecuadamente por medio de intervencin quirrgica. La ciruga
es sobre todo necesaria si el bocio causa sntomas por ser retroestemal o presiona la trquea.
Los pacientes que han tenido tiroidectoma total deben recibir tiroxina u hormonas
tiroideas por el resto de su vida.
6)
PREVENCIN DE LOS TRASTORNOS POR CARENCIA DE YODO
Tal como se expres anteriormente, la carencia de yodo es una de las deficiencias nutricionales por micronutrientes ms fcil de controlar, siendo la fortificacin de la sal la estrategia que
ms se recomienda (yodacin de la sal).
El suplemento teraputico de yodo puede ser apropiado en reas altamente endmicas en
particular como medida a corto plazo mientras se lleva a cabo la yodacin de la sal.
'
La educacin nutricional y otros mtodos para influir cambios en la alimentacin, no ha
funcionado como medida para controlar los trastornos por carencia de yodo, debido a que el
contenido de yod~ en los alimentos depende ms del rea geogrfica dnde stos s~ cultivan, por
lo cual, no es eficiente fomentar un mayor consumo de alimentos locales en particular.
La educacin en nutricin y otros mtodos para estimular el cambio de conductas se
pueden emplear para reducir el consumo de alimentos que contienen bocigenos como repollo Y otras hortalizas del gnero Brassica y tambin ciertos tipos de yuca. En pases donde
existe disponibilidad de sal yodada y no yodada, la educacin nutricional se debe usar para
recomendar que las personas expuestas a riesgo utilicen sal yodada. La educacin nutricional
puede servir tambin para explicar la causa del problema y estimular a la programacin de
polticas sanitarias a nivel gubernamental.
Fortificacin alimentaria
Si bien la yodacin de la sal es la principal estrategia que se recomienda a fin de controlar
los trastornos de carencia de yodo, la investigacin se enfoc a la adicin de yodo al agua
potable como medio de manejar esta deficiencia.
El yodo se ha agregado con xito al pan, agua, leche, diversas salsas y alimentos mixtos,
sal y otros alimentos .
. En los climas templados el yoduro de potasio es el elemento ms utilizado, pero en los pases
tropicales, el yodato esla alternativa que se recomienda. Se mezcla fcilmente con la sal a niveles
de 40 mg a 100 mg de yodo por kilogramo de sal. Es ms estable y tiene menor probabilidad que
el yoduro de potasio de que lo afecten de modo adverso el calor y la humedad. El nivel de
fortificacin vara de un pas a otro y se debe basar en dos consideraciones: niveles promedio de
consumo de sal por poblaciones de riesgo y otras fuentes de yodo en la dieta.
470
4, 4) Disfunciones tiroideas]
La tecnologa para la fortificacin de la sal con yodo se ha conocido por largo tiempo y es
un proceso simple y poco costoso. No cambia ni la apariencia, ni el color o el sabor de la sal.
La yodacin de la sal en el pas desde 1967 ha permitido un decidido avance en la prevencin de los trastornos de carencia de yodo. Segn la FAO. en su: informe sobre los Perfiles
Nutricionales por pases, en los aos 1993-94, la tasa total de bocio en escolares de los departamentos de los Valles Calchaques y del rea Andina se sita por debajo de 5 %, lo que est a
significar la eliminacin de tal deficiencia.
Suplementos de yodo teraputico

El yodo puede ser suministrado teraputicamente con el fin de curar o prevenir los trastornos de carencias de yodo, reducir el tamao del bocio e incluso el cretinisino.
En reas de alto riesgo se utiliza la suplementacin farmacolgica, ya sea con yodo oral
O inyectable, siendo una estrategia til para reducir en forma rpida estos trastornos, mientras
se introduce la yodacin de la sal.
Las dosis de yodo son mucho ms altas que las necesidades fisiolgicas diarias, y han
sido diseadas para actuar como profilaxis. El yodo oral se da por lo general en cpsulas.
que se pueden deglutir o diluir, actuando como profilaxis durante un perodo de uno a dos
aos. El inyectable en cambio, previenen los trastornos de carencia por un perodo de tres
a cuatro aos. Otra alternativa que se maneja, para no dar altas dosis de yodo. es utilizar
dosis fisiolgicas con ms frecuencia.
471
y Mara Ins Somoza
Antnez P. B. y Licht SD. "Dificultades en la absorcin de levotiroxina: su manejo con vitamina
C". RAEM 2007; 44 (Supl): 90.
Braverman L. E., Utiger R. D. En: Werner and Ingbars, eds. The Thyroid. A fundamental and
clinical text. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1996: 1124.
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472
LINEAMIENT Os PARA EL CUIDADO NUTRJCJONAL [CAPTULO
4,
5) Complicaciones del embarazo]
5. Cuidado nutricional en complicaciones del embarazo

1)
INTRODUCCIN
que generalL a ges tacin conlleva una serie de cambios fsicos. funcionales y psicolgicos
1
.
d d
mente transcur ren con normalidad. Ocasionalmente pueden aparecer comp tcaciones, pu ien o
la mayora de ellas ser tratadas.
. .
. . .
mplicaciones
incluyen
abortos,
ernbarazo.ectpico,
anemia.
incompatibilidad
Co
L as
.
,de Rh,
nta
vmitos
preeclampsia
y
eclampsia
y
erupciones
cutaneas,
as
como
problemas con la Place ,
,
arto pretrmmo y rotura de membranas.
.
.
.
p Las complicaciones pueden presentarse como consecuencia del propio embarazo, o bien
orque alguna enfermedad materna se vea agravada.
.
. .
p En pases en desarrollo, las complicaciones del embarazo y el parto constituyen las p1m~1pales causas de muerte entre las mujeres en edad reproductiva. La muerte d~ una madre constituye
siempre una catstrofe social que en la mayora de los casos puede ser evitable.
M undial de la Salud estima que anualmente mueren en el mundo 515.000

La Organizacron
mujeres a causa de complicaciones del embarazo, parto y puerperio de las cuales el 99 proceden
de pases no desarrollados o en va de desarro11o.
.
. .
El 75% de las muertes maternas son debidas a cinco causas obsttricas: hemorragia, infec. toxemia parto obstruido y complicaciones del aborto.
c,on,
'
d
l
slo 20
Segn datos de las Naciones Unidas, de cada cien nu mujeres que an a uz,
n en los pases desarrollados, mientras que en las naciones en desarrollo son 440 el
muere
diices d e morta
nmero de vctimas. Revelan que la Repblica Dominicana posee uno de 1 os in
_ lidad materna ms altos de Amrica Latina y el Caribe, con 200 mujeres muertas por c~da c1~n
mil nacidos. La tasa promedio en el rea es de 190 muertes por cada cien ~l nios nacidos, sm
embargo, en pases como el Canad y los Estados Unidos la tasa de mortalidad es de uno a dos
por ciento por cada cien mil nacidos.
. .
Dentro de las complicaciones relacionadas con la nutr~c1on, la~_mas pr~valentes en el em~arazo son la anemiaferropnica, hiperemesis gravidica, la hipertensin arterial, la preeclampsia Y
la diabetes gestacional.
_
.
.
Muchas veces la mortalidad materna se puede prevenir con intervenciones sencillas de implementar y de bajo costo.
.
.
_
La promocin de la salud tambin durante el embarazo, y la pre~enc10n de estas _co~phcaciones, deben ser un reto en la medicina obsttrica, donde el profesional de la nutricin debe
tener cada vez mayor injerencia.
2) HIPEREMESIS
GRAVDICA
Al principio de un embarazo son frecuentes las nuseas, que se presentan entre el 70 Y 80%
de los casos, y los vmitos en el 50% de los embara~os.
.
.
En general es una afeccin autolimitada que comienza a partir del~ 5 semana con un pico en
la 9 y puede persistir hasta finalizar el 1 er, trimestre, y en pocas oportumdades prolongarse hasta el
tercer trimestre, siendo slo un 5% la prevalencia de poder hacerlo hasta el momento del parto.
473

Su etiologa es desconocida, aunque se ha sugerido que si bien es una condicin multifactorial, los elevados valores de gonadotrofina corinica en sangre pueden jugar un papel en el
desencadenamiento y persistencia del cuadro clnico.
En el 1 a 2% de los casos progresan constituyendo la Hiperemesis gravidica, la cual se
observa en 1 cada 300 embarazadas.
La hiperemesis gravdica se caracteriza por la presencia de nuseas y vmitos persistentes e
incoercibles, sin causa orgnica, asociados con prdida de peso mayor al 5% del peso corporal
inicial, deshidratacin y alteracin del equilibrio hidroelectroltico.
Predomina en madres jvenes, nulparas y con embarazo mltiple. El disconfort que produce es evidente; y aunque pocos casos tienen consecuencias clnicas importantes, a veces son
refractarias al tratamiento y pueden ser severas y requerir internacin por deshidratacin lo que
obliga en muchos casos a un aporte de lquidos, electrolitos y nutricin endovenosa.
La severidad de la hiperemesis se mide por los vmitos intensos y frecuentes, la prdida de
peso corporal, intolerancia digestiva, signos y sntomas, laboratorio de deshidratacin y nmero
de hospitalizaciones previas.
Resulta importante descartar otras causas de nuseas y vmitos como la infeccin urinaria y
la tirotoxicosis. Se ha buscado relacin con el helicobacter pylori (HP) cuyo diagnstico puede
hacerse por la deteccin de anticuerpos en sangre, biopsia gstrica, test en saliva o materia fecal.
Valoracin de la paciente
- Examen fsico.
- Examen clnico general y ginecolgico.
- Valoracin clnica de deshidratacin.
Grados de deshidratacin
5 al 10 %
- Piel y mucosas secas.
- Signo del pliegue.
- Ojos retrados.
10%
10 al 15%
Lo anterior ms:
Lo anterior ms:
- Compromiso de la perfusin.
- Cada de l OmmHg al
asumir la posicin erecta.
- Disminucin de diuresis.
1
!
-Alteracin del estado de

conciencia.
'
- Shock.
En los casos graves de hiperemesis se producen alteraciones hidroelectrolticas tales como

deshidratacin hipotnica, hiponatremia (Na+< 135 mEq/L), hipokalemia (K+< 3,5 mEq/L) y
alcalosis metablica (pli> 7 ,45).
Criterios de internacin
- Intolerancia oral.
- Deshidratacin mayor al 5%.
- Disminucin del peso mayor al 5% con respecto del peso inicial.
474
LrNEAMIENTOS PARA EL CUIDADO NUTRICJONAL [CAPTULO
4,
5) Complicaciones del embarazo]
_ Alteraciones hidroelectrolticas
_ Deterioro nutricional o metablico progresivo pese al tratamiento ambulatorio por ms de 72 hs.
Tratamiento
A travs de revisiones acerca de trabajos que describen el tratamiento para el estado nauseoso
los vmitos en el primer trimestre del embarazo, Jewell y col. han encontrado como resultados
\nerales que el manejo de drogas antiemticas reducen las nuseas en 84 %, pero producen 2
~eces ms somnolencia. Los antihistamnicos reducen las nuseas significativamente en 80 %.
La piridoxina (Vitamina B6) reduce las nuseas severas, pero no tiene efecto sobre los vmitos.
La Acupuntura reduce el disconfort matutino y tiene algn efecto sobre los vmitos.
La alimentacin, el soporte emocional y cambios en el estilo de vida pueden ayudar a
disminuir la sintomatologa.
Desde el punto de vista alimentario, se debern manejar porciones disminuidas de a1imentos, y tener en cuanta que los grandes volmenes y las preparaciones lquidas Y acuosas
acentan el estado nauseoso.
Si bien generalmente los vmitos durante el embarazo son siempre pesquisados, muchas
veces se demora en diagnosticar la hiperemesis, llevando a que se tomen las medidas requeridas en forma tarda.
Es necesario tener en cuenta que no alcanza con medicar a las pacientes que presentan
hiperemesis, sino que muchas veces requieren internacin, controlando la prdida de p_eso,_ para
una correcta valoracin y reposicin hidroelectroltica antes de que se presenten complicaciones
que lleven a resultados materno fetales adversos, en especial la encefalopata de Wernicke.
Frente a signos y sntomas de deshidratacin, se requiere hospitalizacin, administracin de fluidos endovenosos, nutricin parenteral y suspensin de la va oral con el agregado
de algn antiemtico.
. . .
La administracin de metilprednisolona oral y/o diazepam endovenoso pueden disminuir la
frecuencia de la internacin y reducir su estada.
Tratamiento en internacin
- Reposo y aislamiento.
- Suspensin de todos los alimentos por va oral hasta que los vmitos cesen.
Se iniciar una lnea intravenosa (IV) para poderle proporcionar fluidos directamente al
torrente sanguneo: sueroterapia: 2.500-3.000 ml/24 horas, alternando suero fisiolgico
con glucosados al 10%.
- Reposicin de electrolitos: 60 mEq CLK.
- Manejo farmacolgico de ser necesario: antiemticos en forma intravenosa: metoclopramida,
vitamina B6 (piridoxina) y vitamina B 1 (tiamina).
La suplementacin de Tiamina se aconseja en aquellas mujeres con vmitos persistentes de
ms de 3 semanas de evolucin.
La administracin parenteral de vitaminas del grupo B ayuda a prevenir el desarrol1o de
neuropata perifrica y encefalopata de Wernicke
475

Lineamientos Cuidado Nutricional Torresani

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LINEAMIENTOS PARA EL

Torresani, Maria Elena

No se permite la reproduccin total o parcial de este libro, ni su almacenamiento

Con especial cario, a nuestras familias,

PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIONAL

1. Proceso del cuidado nutricional

1) Valoracin del estado nutricional

2. Valoracin del estado nutricional

3. Otros mtodos para evaluar la composicin corporal

1) Tomografa axial computerizada

4. Determinacin de las reservas corporales por

1) Estimacin de las necesidades calricas

6. Manejodeia precripcin dietoterpica ante situaciones clnicas

5. Estimacinde las necesidades calrixas y proteicas

CUIDADO NUTRICIONAL EN SITUACIONES~DE MALNUTRICIN

2. Cuidado nutrconal en anemias

5) Prevencin de la deciencia de hierro

3. Cuidado nutrlcional en pacientes desnutridos

5. Cuidado nutricional en trastornos de la conducta alimentaria

7) Dietas de muy bajo valor calrico

CUIDADO NUTRICIONAL EN PATOLOGAS DE RIESGO CARDIOMETABOLICO .. ,

2. Factores de riesgo cardovascular

:i. Factores de riesgo

segn el poder predictivo

). Factores <le riesgo segn posibilidad de intervencin

4. Cuidado nutricional en sobrepeso y obesidad

2) Proceso del cuidado nutricional

3. Factores de riesgo no contemplados en la mayora de las escalas

2. Estratificacin del riesgo carcliovascular

3.Riesgo global de un individuo

4. Cuidado nutrconal en dislipemias

5. Cuidado nutricional en hipertensin arterial

del cuidado nutricional

6. Cuidado nutricional en insuficiencia cardaca congestiva

7. Cuidado nutricional en infarto agudo de miocardio

8. Cuidado nutricional en ciruga cardaca y trasplante cardaco .:

4) Proceso del cuidado nutricional

10. Cuidado nutricional en pacientes diabticos

11. Cuidado nutricional en la patologa renal

Apndice: Sistemas combinados de evaluacin del estado nutricional

CUIDADO NUTRICIONAL EN SITUACIONES CLNICS PREVALENTF.SE'.N LA MUJER

2. Cuidado nutriclonal en sndrome premenstrual :.. .'.. ..'

4) Nutricin y sndrome premenstrual

3. Cuidado nutricional en sndrome ovario poliqustico

4) Manejo teraputico en SOP

4. Cuidado nutricional en disfuncin tiroidea

6) Prevencin de los trastornos por carencia de yodo

5. Cuidado nutricional en complicaciones del embarazo

6. Cuidado nutricionaJ en el climaterio

5)Avances en nutricin y climaterio

7. Cuidado nutricional en osteoporosis

5. CUIDADOS PARA EL APOYO. NUTRICIONAL ..........................................

1) Indicaciones de alimentacin enteral

2) Planificacin de la alimentacin enteral

3) Clasificacin de las frmulas enterales

4) Componentes de las frmulas enterales

6) Complicaciones de la alimentacin entera!

3. Cuidado nutricional en alimentacin parenteral

1) Clasificacin de la alimentacin parenteral

3) Soluciones de nutrientes para alimentacin parenteral

5) Complicaciones de la nutricin parenteral

4. Organizacin de una unidad de apoyo nutricional..

6. CUIDADO NUTRICIONAL EN SITUACIONES CATABLICAS

4) Cambios endocrino-metablicos durante el trauma y la infeccin