Rotura prematura de membranas

Dr. Ricardo Gmez

Centro de Diagnstico e Investigaciones Perinatales, CEDIP
Hospital Dr. Stero del Ro
www.cedip.cl
P. Universidad Catlica de Chile
Versin Octubre 2000
GENERALIDADES
CONCEPTOS
CONDICIONES ASOCIADAS
Factores de riesgo para RPM de pretrmino
Etiopatogenia
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
MANEJO GENERAL DE LA RPM
MANEJO DE LA PACIENTE CON RPM 34-35 SEMANAS
a) Momento de la interrupcin del embarazo.
b) Mtodo de interrupcin del embarazo
c) Profilaxis antibitica intraparto para la sepsis neonatal por estreptococo del grupo B
MANEJO DE LA PACIENTE CON RPM < 34-35 SEMANAS
MEDIDAS GENERALES
INTERRUPCION DEL EMBARAZO
MANEJO EXPECTANTE
a) Exmenes al ingreso
b) Administracin sistmica de antibiticos
c) Administracin de profilaxis esteroidal para el distrs respiratorio neonatal.
d) Evitar el uso de tocolticos
e) Manejo de las complicaciones de la RPM de pretrmino
ROTURA DE MEMBRANAS ANTES DE LAS 24 SEMANAS
a) Complicaciones maternas.
b) Morbimortalidad perinatal y a largo plazo
c) Manejo de la RPM del segundo trimestre
DIAGRAMAS OPERATIVOS
AUTOTEST

Generalidades
Un 10% de los embarazos sufre la rotura prematura de las membranas (RPM). Un 80% de los casos
ocurre despus de las 37 semanas (RPM de trmino), en tanto que el 20% restante se presenta en
embarazos de pretrmino. Este ltimo grupo contribuye con un tercio de los casos de partos prematuros
espontneos y produce un importante impacto en la morbi-mortalidad neonatal, atribuyndosele un 10% del
total de las muertes perinatales. La RPM tambin se asocia a un aumento de la morbilidad materna,
debido a un significativo incremento en la incidencia de corioamnionitis clnica e infeccin puerperal.

Una vez excluidas algunas causas de interrupcin del embarazo, el tratamiento de la RPM de pretrmino
incluye un manejo expectante asociado a la administracin prenatal de corticoides y antibiticos. El parto
previo a las 35 semanas debe ocurrir en centros terciarios, con el objeto de proporcionar un cuidado
adecuado al recin nacido.

Conceptos
a)
b)

RPM. Se define como la rotura de la membrana corioamnitica antes del inicio del trabajo de parto.
Perodo de latencia es el tiempo que transcurre entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo
de parto.
c) Corioamnionitis o infeccin ovular clnica. Se define como la presencia de fiebre (> 38 grados
axilar) asociada a dos o ms de los siguientes signos y sntomas: sensibilidad uterina, descarga turbia
o de mal olor por el orificio cervical externo, taquicardia fetal, taquicardia materna, o leucocitosis
materna (> 15.000 cel/mm3).
d) Invasin microbiana de la cavidad amnitica. Tambin denominada infeccin intra-amnitica, se
refiere a la presencia de un cultivo positivo en lquido amnitico sin que se acompae del cuadro clnico
descrito en (c). Puede diagnosticarse en forma indirecta a travs de un estudio citoqumico del lquido
amnitico (ver ms adelante).
e) Rotura alta de las membranas. Se refiere a una condicin mal definida en la que existe prdida de
lquido amnitico por el orificio cervical externo, pero es posible observar o palpar el polo inferior del
saco ovular y, con frecuencia, el examen sonogrfico del compartimento inferior del tero (sobre el
orificio cervical interno) contiene un volumen normal de lquido amnitico. Difcil de diferenciar de la
rotura de una bolsa amniocorial.
f)
Taponamiento espontneo de las membranas rotas. Es la interrupcin del flujo de lquido
amnitico por el orificio cervical externo asociado a un volumen normal de lquido amnitico. Es muy
infrecuente, pero se asocia a un buen pronstico materno y perinatal.

Condiciones asociadas
Factores de riesgo para RPM de pretrmino
Varias condiciones clnicas ocurridas en embarazos anteriores o durante el embarazo actual colocan a una
paciente en una situacin de mayor riesgo de presentar RPM. El parto prematuro espontneo previo (por
trabajo de parto prematuro o RPM), el consumo de cigarrillo y la metrorragia en el embarazo actual
(especialmente durante el segundo y tercer trimestre) son los factores de riesgo ms importantes para que
se desarrolle una RPM de pretrmino. Otros factores incluyen la vaginosis bacteriana, otras infecciones
vaginales (Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis y probablemente Estreptococo del grupo B y
Trichomona vaginalis), el polihidroamnios, el acortamiento patolgico del cuello uterino, el embarazo
gemelar, la presencia de un dispositivo intrauterino, malformaciones y tumores uterinos.

Etiopatogenia
La mayor parte de los casos de rotura de membranas no son precedidos por causa reconocible alguna. Sin
embargo, existen condiciones que estn presentes en una proporcin significativa de pacientes con RPM,
tales como infeccin intrauterina, isquemia uteroplacentaria, incompetencia cervical, alteraciones de la
matriz extracelular, etc.

Diagnstico
El diagnstico de la RPM es habitualmente sencillo. La paciente puede relatar una historia tpica de prdida
sbita, abundante e incontenible de lquido transparente con olor a cloro por los genitales. Esta historia es
generalmente corroborada por el examen fsico obsttrico que, luego de estimar la edad gestacional y

comprobar vitalidad fetal, debe seguir la siguiente secuencia:

1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

No realizar tacto vaginal en sala de ingreso.

Examen de genitales externos: puede observarse una cantidad variable de lquido amnitico
escurriendo en forma espontnea, luego de una maniobra de Valsalva o despus de la movilizacin del
polo fetal que ocupa la pelvis materna.
Especuloscopa: permite observar el escurrimiento de una cantidad variable de lquido amnitico por el
orificio cervical externo del cuello uterino con o sin las maniobras referidas previamente. La presencia
de este signo hace innecesaria la utilizacin de otros exmenes de laboratorio destinados a establecer
el diagnstico de RPM. La especuloscopa debe aprovecharse para estimar el grado de dilatacin
cervical y la toma de muestras vaginales para cultivos y tincin de Gram.
Test de la cristalizacin: se obtiene a partir de una muestra de fondo de saco vaginal que se deja secar
sobre un portaobjeto. Al microscopio se observa una arborizacin (en hojas de helecho) caracterstica
del lquido amnitico. El meconio fluido y cantidades discretas de sangre no modifican la positividad del
test, cuya sensibilidad alcanza al 90%, con una tasa de falsos positivos de 5 a 10%, generalmente
atribuibles a la presencia de semen o mucus cervical en la muestra. El test es til a cualquier edad
gestacional.
Test de nitrazina (pH): se basa en el viraje en el color (a azul) que sufre una cinta reactiva de nitrazina
cuando es expuesta a un pH mayor de 6. El pH normal de la vagina durante el embarazo es de 4 a
5.5, mientras que el lquido amnitico tiene normalmente un pH de 7 a 7.5. Aunque el test tiene una
sensibilidad de alrededor de 90%, sus falsos positivos pueden alcanzar a un 20% y son la
consecuencia de contaminacin con orina alcalina, semen, sangre, mucus cervical, soluciones
antispticas, gel para ultrasonido y la presencia de vaginosis bacteriana.
Deteccin de clulas naranjas. El test se realiza mezclando 1 gota de lquido obtenido desde el fondo
de saco con una gota de azul de Nilo. La observacin al microscopio permite observar clulas
descamadas de la piel fetal, las que se tien de color naranja. No se recomienda su utilizacin para el
diagnstico de la RPM antes de las 37 semanas.
Ultrasonido obsttrico. La observacin de un volumen de lquido amnitico reducido apoya el
diagnstico de RPM si la historia de la paciente es sugerente. Sin embargo, deben descartarse otras
causas asociadas a oligoamnios tales como la restriccin del crecimiento fetal y malformaciones del
tracto urinario (agenesia o displasia renal fetal bilateral y la vlvula uretral posterior en fetos
masculinos).
Otros mtodos diagnsticos. En algunos casos excepcionales es til recurrir a la inyeccin intraamnitica de Indigo carmn o Azul de Evans, asociado a la presencia de un tampn vaginal estril para
documentar el escurrimiento del colorante hacia el tracto genital inferior.

Diagnstico diferencial
Varias condiciones pueden tener una presentacin clnica parecida a la RPM. Los diagnsticos
diferenciales ms frecuentes son
1.
2.
3.

leucorrea
incontinencia de orina
eliminacin del tapn mucoso.

La entrevista con la paciente y el examen clnico resuelven la duda diagnstica en la gran mayora de los
casos (ver tabla). Otras causas raras de prdida de lquido por vagina son la rotura de una bolsa
amniocorial (lquido entre el amnios y el corion, generalmente asociado con algn grado de actividad
uterina previa), la hidrorrea decidual (secrecin serosa con o sin sangre, derivada de la degeneracin de la
decidua refleja durante su fusin con la decidua parietal, hacia las 12-18 semanas de embarazo), la rotura
de un quiste vaginal y el suero proveniente de sangre coagulada en pacientes con metrorragia.

Manejo general de la RPM

El objetivo que primariamente debe gobernar el manejo de pacientes con RPM es la obtencin de un
balance razonable entre sus dos complicaciones ms importantes: la prematurez y la infeccin (perinatal y
materna). Este balance se modela a partir de las siguientes definiciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tiene realmente la paciente sus membranas rotas?

Cul es la edad gestacional?
Cul es la condicin fetal?
Existe trabajo de parto?
Existe corioamnionitis clnica?
Existe metrorragia?

1.

El riesgo de iatrogenia asociado a un diagnstico incorrecto de RPM es de tal magnitud que el trabajo
diagnstico debe ser el primer gran esfuerzo del clnico. Las pacientes con sospecha de RPM deben
hospitalizarse con indicacin de deambular con un apsito genital por 24-48 horas. Este perodo es
habitualmente suficiente para demostrar la reanudacin de la prdida de lquido en pacientes con
membranas rotas. Las pacientes que no muestran evidencia de prdida de lquido y tienen un volumen
normal de lquido amnitico en el examen sonogrfico pueden ser dadas de alta. Por el contrario, las
pacientes con historia sugerente de prdida de fluido amnitico por genitales y oligoamnios, deben ser
manejadas con el diagnstico de RPM an cuando no haya evidencia actual de escape de lquido por
vagina. Una vez confirmado el diagnstico de RPM, el tacto vaginal queda proscrito y relegado slo a
aquellos casos que requieren valoracin de las condiciones cervicales luego de haberse iniciado el
trabajo de parto.
Una correcta estimacin de la edad gestacional es crucial para manejar adecuadamente a pacientes
con RPM. El manejo de la RPM es radicalmente distinto dependiendo de si ocurre antes o despus de
las 34 semanas completas. Los mtodos tradicionales de clculo (fecha de ltima regla segura y
confiable, examen obsttrico durante el primer trimestre, ultrasonido en la primera mitad del embarazo)
tienen plena vigencia y permiten una apta aproximacin de la edad gestacional en la gran mayora de
los casos. Aquellas pacientes con embarazos del tercer trimestre pero con edad gestacional dudosa
deben ser sometidas a una amniocentesis con el fin de valorar la madurez pulmonar fetal (ver ms
adelante). Si este examen no puede realizarse, una estimacin de peso fetal de ms de 2.800 gramos
(el equivalente al percentil 90 a las 34-35 semanas en nuestro medio) representa un valor operacional
razonable sobre el cual las complicaciones asociadas a prematurez aparecen con una incidencia
menor al 5%.
La confirmacin de situacin crtica de un feto viable es indicacin de interrupcin del embarazo. Este
diagnstico se realiza con la ayuda de la monitorizacin de la frecuencia cardaca (manual y
electrnica) el perfil biofsico fetal y el Doppler umbilical, despus de las 25-26 semanas de gestacin o
estimacin de peso fetal mayor de 700 gr. Estos criterios operacionales pueden sufrir modificaciones
de acuerdo a normas de manejo locales.
La aparicin de trabajo de parto representa el punto final de la evolucin natural de la RPM y no debe
someterse a tratamiento tocoltico salvo raras excepciones (ver ms adelante). En pacientes con RPM
de pretrmino, el trabajo de parto se asocia frecuentemente una infeccin intrauterina y no responde al
tratamiento tocoltico.
El diagnstico de corioamnionitis clnica debe hacer plantear la interrupcin del embarazo en un plazo
no mayor a las 6-12 horas.
La presencia de metrorragia debe hacer sospechar la coexistencia de placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o infeccin intrauterina, todas condiciones que
imponen un pronstico reservado y pueden requerir de la interrupcin del embarazo. Por otro lado,
debe recordarse que la metrorragia del segundo y tercer trimestre puede ser la nica manifestacin
inicial de una rotura de membranas.

2.

3.

4.

5.
6.

Manejo de la paciente con RPM 34-35 semanas

El tratamiento de la paciente con RPM 34-35 semanas es la hospitalizacin e interrupcin del embarazo
en un plazo no superior a los 3 das. Debe indicarse reposo, control de signos vitales maternos cada 6
horas, monitorizacin de la unidad fetoplacentaria y exmenes de laboratorio (hematocrito y recuento de
leucocitos o hemograma). Las decisiones ms importantes se discuten a continuacin.
a) Momento de la interrupcin del embarazo.
Un 70% de las pacientes con RPM de trmino estar en trabajo de parto espontneo dentro de las 24
horas de haber roto las membranas, mientras que un 90% lo har dentro de las 72 horas.
1.
2.

La cesrea queda reservada para los casos con indicaciones obsttricas habituales.
Las pacientes sin trabajo de parto que sean tributarias de interrupcin del embarazo mediante
induccin del parto sern manejadas con induccin inmediata del parto. La recomendacin de inducir el
parto al ingreso de las pacientes se basa en un meta-anlisis reciente y un gran estudio randomizado,
los cuales muestran que la utilizacin de esta modalidad se asocia con una menor incidencia de
corioamnionitis clnica sin que aumente la tasa de cesreas. Otros mtodos de induccin son la
induccin diferida (o manejo expectante) en el cual las pacientes que no inician su trabajo de parto en
forma espontnea son inducidas a las 48-72 horas y la induccin diferencial, que se basa en la
presencia de factores de riesgo de infeccin para inducir pronta o diferidamente a una paciente, de
manera que aquellas con dichos factores de riesgo (por ejemplo, oligoamnios o una clara infeccin
cervicovaginal) son inducidas inmediatamente, en tanto que las restantes se manejan en forma
expectante.

b) Mtodo de interrupcin del embarazo

Un meta-anlisis de estudios que comparan la utilizacin de ocitocina endovenosa vs. el uso de
prostaglandinas no demuestra una clara ventaja del uno sobre el otro en pacientes con RPM. Varios
estudios recientes sugieren que el uso de misoprostol oral o intravaginal es un mtodo eficaz y de bajo
costo para inducir el trabajo de parto. En nuestro centro utilizamos de preferencia misoprostol oral en dosis
de 100 g oral o 50 g vaginal, una vez demostrada la presencia de RPM sobre las 35 semanas.
c) Profilaxis antibitica intraparto para la sepsis neonatal por estreptococo del grupo B
Un 10-20% de nuestra poblacin embarazada es portadora del estreptococo grupo B en el tracto genital o
gastrointestinal inferior. La sepsis neonatal por estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) es una
de las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad en recin nacidos a trmino. La elevada letalidad
del cuadro (10%-20%) ha impulsado a organismos de salud pblica a proponer diversas estrategias de
prevencin. La ms reciente sugiere que debe administrarse profilaxis antibitica con penicilina o ampicilina
endovenosa (ver esquema) en las siguientes circunstancias:
1.
2.
3.
4.
5.

Fiebre 38 o C durante el trabajo de parto

Membranas rotas por ms de 16-18 horas
Antecedentes de recin nacido afectado por enfermedad perinatal por estreptococo grupo B
Bacteriuria por estreptococo grupo B en el embarazo actual
Cultivo perineal o vaginal positivo para estreptococo grupo B en las ltimas 4-6 semanas

Manejo de la paciente con RPM < 34-35 semanas

La paciente con RPM < 34-35 semanas tiene indicacin de hospitalizacin para guardar reposo, identificar
precozmente algunos signos asociados a morbilidad infecciosa, vigilar estrechamente la unidad
fetoplacentaria y la aparicin de complicaciones asociadas y ofrecer la interrupcin del embarazo en el
momento oportuno.

MEDIDAS GENERALES
Las indicaciones generales para pacientes con RPM de pretrmino incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.

Reposo en cama
Apsito genital
Control de signos vitales maternos cada 6-8 horas, especialmente pulso y temperatura
Control obsttrico cada 6-8 horas.
Evaluacin peridica de signos de infeccin y de la unidad fetoplacentaria (ver ms adelante).
Enfatizar examen de la frecuencia cardaca fetal, dinmica uterina, sensibilidad a la palpacin del tero
y observacin del apsito genital para observar color y olor de la amniorrea.

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

El embarazo debe interrupirse en las siguientes circunstancias:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Muerte fetal
Edad gestacional segura 35 semanas
Corioamnionitis clnica
Confirmacin bioqumica de madurez pulmonar fetal con feto > 32 semanas y estimacin de peso fetal
> 2.000 gramos
Infeccin intra-amnitica asintomtica demostrada, con feto > 31-32 semanas
Deterioro de la unidad feto-placentaria
Malformacin fetal incompatible con la vida
Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI
Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin del embarazo

Las pacientes restantes son tributarias de un manejo conservador, el que incluye varias o todas las
acciones delineadas en los siguientes prrafos.

MANEJO EXPECTANTE
a) Exmenes al ingreso

1.

Cultivos vaginales y sedimento/cultivo de orina.

2.

Evaluar la presencia de vaginosis bacteriana con examen clnico, prueba de KOH, Gram y
recuento de leucocitos polimorfonucleares al fresco. Considerar cultivo para gonococo segn
signos o factores de riesgo. El cultivo de estreptococo es opcional, ya que todas las pacientes con
RPM de pretrmino debieran recibir profilaxis intraparto con pencilina.
Tomar sedimento de orina y urocultivo.

Recuento de blancos y protena C reactiva en sangre materna

Un recuento de leucocitos en sangre > 15,000 blancos por mm3 o una clara tendencia a la elevacin, debe
despertar la sospecha de una posible infeccin intra-amnitica. Similar interpretacin debe darse a un
incremento de la protena C reactiva o la velocidad de sedimentacin globular. En general, estos tests en
sangre perifrica deben usarse en conjunto con otros que aumenten su capacidad predictiva y en ningn
caso deben ser la nica herramienta clnica para decidir la interrupcin del embarazo.

3.

Ultrasonido perinatal

La prctica rutinaria de la ecografa perinatal en pacientes con RPM de pretrmino contribuye

proporcionando la siguiente informacin:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

4.

Verificar la edad gestacional, vitalidad y presentacin fetal

Apoyo al diagnstico de RPM al constatar la presencia de oligoamnios
Diagnstico de malformaciones incompatibles con la vida
Valoracin del perfil biofsico fetal
Determinar la localizacin placentaria
Gua sonogrfica para realizar amniocentesis
Evaluacin del riesgo de parto inminente mediante el examen sonogrfico del cuello uterino.

Amniocentesis

La amniocentesis debe practicarse en toda paciente con sospecha de infeccin intrauterina (presentacin
aislada de fiebre, taquicardia materna, elevacin del recuento de blancos, PCR, contractilidad uterina,
etc.). Las tasas de xito de la amniocentesis en pacientes con RPM fluctan entre el 51 y el 96%,
dependiendo de los criterios de seleccin de casos y de la experiencia de los operadores. El objetivo
principal de la amniocentesis en pacientes con RPM de pretrmino es:
1.
2.

Identificar a la paciente portadora de una infeccin intrauterina.

Valorar la presencia de madurez pulmonar fetal por medio de la identificacin de fosfatidilglicerol, la
relacin lecitina/esfingomielina o el test de Clements.

Amniocentesis e infeccin intrauterina. La presencia de un cultivo positivo en lquido amnitico se

asocia a un incremento significativo en la morbilidad materna (corioamnionitis clnica y fiebre puerperal) y
neonatal (sepsis neonatal y complicaciones derivadas de la prematurez). La demostracin de signos
sugerentes de infeccin intrauterina pre o intraparto se correlacionan con un aumento significativo en la
aparicin de leucomalacia periventricular y parlisis cerebral. Estas relaciones clnicas y epidemiolgicas
confirman la conveniencia de conocer (o al menos estimar razonablemente) el estado microbiolgico de la
cavidad uterina.
En razn de la obligada espera de 48 o ms horas que significa la utilizacin del cultivo de lquido
amnitico, pueden utilizarse tests rpidos. La tincin de Gram es el ms representativo de estos exmenes,
con una excelente especificidad y valor predictivo positivo (mayor al 90%), aunque posee una sensibilidad
limitada (debido a su incapacidad para identificar micoplasmas). El recuento de leucocitos en lquido
amnitico (mayor a 50 clulas por mm3) tiene una sensibilidad superior a la del Gram, pero su
especificidad y valor predictivo positivo fluctan entre el 65% y 85%. La concentracin de glucosa en
lquido amnitico menor a 10 mg% tiene ndices diagnsticos que oscilan entre el 55 y el 75%. El estudio
de algunas citoquinas en lquido amnitico (interleukinas 6 y 8, especialmente) ha permitido ampliar el
repertorio de tests potencialmente disponibles para estimar el riesgo de infeccin intra-amnitica y parto
inminente, pero an no se utilizan clnicamente.
Amniocentesis y madurez pulmonar fetal. El sndrome de dificultad respiratoria es la complicacin ms
frecuente del recin nacido de madres con RPM de pretrmino. Por ello, el principio general que rige el
manejo de las pacientes con RPM de pretrmino es la prolongacin del embarazo hasta las 34-35 semanas
de embarazo. Sugerimos no practicar estudios de madurez pulmonar antes de las 31-32 semanas, ya que
an en presencia de madurez pulmonar es preferible manejar expectantemente el embarazo hasta al
menos las 32 semanas (o peso fetal superior a los 2.000 gramos), en ausencia de otras complicaciones.
La determinacin de la madurez pulmonar fetal puede realizarse en el lquido amnitico acumulado en

vagina o aqul obtenido mediante amniocentesis transabdominal. Los mtodos ms frecuentemente

utilizados son la determinacin del fosfatidilglicerol (ausente/presente), la relacin lecitina esfingomielina (>
2) y el test de Clements (negativo/positivo). Los dos ltimos slo pueden practicarse en lquido amnitico
obtenido por va transabdominal y no deben realizarse en presencia de meconio o sangre.
Amniocentesis y manejo clnico.
Si hay invasin microbiana de la cavidad amnitica sin corioamnionitis clnica, sugerimos seguir el siguiente
plan:

30 semanas: administrar antibiticos en modalidad teraputica: endovenosos x 5 das, luego oral

hasta completar 10 das. Los esquemas recomendados se describen en la seccin
correspondiente a Corioamnionitis Clnica. Agregar Eritromicina EV 500 mg cada 6 horas a
cualquiera de los esquemas all descritos. Modificar el esquema antibitico segn grmenes
aislados en cultivo. El Ureaplasma Urealyticum suele ser resistente a clindamicina, mientras que el
Mycoplasma hominis es resistente a eritromicina, por lo que el esquema antibitico deber ser
ajustado consistentemente. Comprobar que ha habido erradicacin de la infeccin 3 das despus
de terminado el tratamiento. Si la infeccin intra-amnitica persiste, considere la interrupcin del
embarazo o la administracin de una segunda lnea antibitica si an est bajo las 30 semanas.
Interrumpir sin demora si aparecen signos clnicos definitivos de corioamnionitis clnica o existe
deterioro fetal. Aunque en la mayora de los casos la infeccin persiste luego del tratamiento
antibitico, hay experiencia de varias comunicaciones de casos que han tratado infecciones
intrauterinas en forma exitosa.
> 30 semanas. Considerar la interrupcin del embarazo. Administrar antibiticos en modalidad
teraputica. Despus de las 32 semanas aconsejamos siempre la interrupcin. Entre las 30 y las
32 es posible que el feto se beneficie de un curso corticoidal de 24-48 horas, pero los casos deben
evaluarse individualmente.
Si la paciente es portadora de un DIU, oberve la muestra de lquido amnitico al fresco y solicite la
bsqueda de hongos en el Gram. Estos microorganismos quedan fuera de la cobertura
proporcionada por los esquemas antibiticos habituales. En estos casos recomendamos la adicin
de fluconazol endovenoso en dosis de 400 mg diarios.

Si hay madurez pulmonar:

32 semanas: interrumpa el embarazo por la va ms expedita con peso fetal estimado mayor de
2.000 gr.
< 32 semanas: no es necesario interrumpir si no hay infeccin intra-amnitica u otros factores de
riesgo.

b) Administracin sistmica de antibiticos

La evidencia actual sugiere que la administracin rutinaria de antibiticos en pacientes con RPM de
pretrmino est asociada con:
1.
2.

una prolongacin significativa del perodo de latencia (4-7 das)

una reduccin en la incidencia de morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis clnica y endometritis
puerperal)
3. una reduccin en la incidencia de distrs respiratorio fetal, sepsis neonatal, neumonia, hemorragia
intraventricular y enterocolitis necrotizante.
Existen varios conceptos relevantes en relacin al uso de terapia antibitica en pacientes con RPM de
pretrmino:

1.
2.

3.
4.

5.

6.

Los antibiticos utilizados ms frecuentemente son las penicilinas (ampicilina, amoxicilina, ampicilinasulbactam), eritromicina, cefalosporinas (cefazolina, cefoxitina) gentamicina y clindamicina.
Cualquiera sea la combinacin antibitica, sta debe incluir un agente activo contra el estreptococo del
grupo B (por ejemplo, penicilinas, cefalosporinas, clindamicina y eritromicina) y un agente activo contra
los micoplasmas (eritromicina o clindamicina).
La administracin endovenosa por al menos 48 horas, seguida de terapia oral parece ser superior a la
administracin oral simple. El tratamiento total debe prolongarse por 7 das.
Si al momento del parto la paciente est recibiendo antibioticoterapia con uno de estos agentes, no se
requieren antibiticos adicionales. En pacientes que inician trabajo de parto una vez que se ha
completado dicha profilaxis antibitica, aconsejamos repetir la profilaxis anti-estreptoccica durante el
intraparto, dada la frecuente recolonizacin de pacientes que han suspendido el uso de antibiticos
(hasta 70%).
Los antibiticos de rutina deben administrarse an si la amniocentesis no demuestra signos de
infeccin intra-amnitica. De hecho, el grupo con infecciones cervicovaginales (posiblemente
corideciduales) sin infeccin intra-amnitica es el ms beneficiado con la terapia antibitica.
El esquema sugerido se describe a continuacin:
Comenzar con la administracin endovenosa de ampicilina 1-2 gramos ev cada 6 horas +

eritromicina 250-500 mg ev cada 6 horas.

Luego de 48 horas de tratamiento endovenoso, seguir con un rgimen oral de ampicilina 500 mg
cada 6 horas y eritromicina 250-500 mg cada 8 horas hasta completar 7 das.
En pacientes admitidas con trabajo de parto, el rgimen puede consistir slo en la administracin

de quimioprofilaxis intraparto para enfermedad neonatal por estreptococo del grupo B, a menos
que exista un cultivo vaginal negativo reciente (ltimas 4 semanas). Recordar que las pacientes
con antecedentes de infecciones urinarias por estreptococo grupo B y sepsis neonatal deben
recibir profilaxis con penicilina an cuando tengan un cultivo negativo reciente.
Otros esquemas utilizados empricamente son los siguientes:

Clindamicina + Gentamicina
Clindamicina + Cefalosporinas
Penicilina + Cloramfenicol + Gentamicina
-

c) Administracin de profilaxis esteroidal para el distrs respiratorio neonatal.

La administracin prenatal de corticoesteroides se asocia con una reduccin significativa en la incidencia
de distrs respiratorio neonatal (Razn de probabilidad: 0.5, Intervalo de confianza: 0.38-0.66), hemorragia
intraventricular y enterocolitis necrotizante. La tesis de la maduracin acelerada de fetos con RPM de
pretrmino es actualmente cuestionada y existe evidencia que sugiere que la RPM se asociara en realidad
con una tendencia al aumento en la incidencia de distrs respiratorio neonatal.
A raz de stas y otras discrepancias difciles de resolver con un estudio multicntrico de corta duracin, el
National Institutes of Health convoc a una reunin de consenso en la que se establecieron los siguientes
conceptos operativos para casos de RPM de pretrmino:
1.
2.

La administracin de corticoides se recomienda entre las 24 y las 3234 semanas.

La raza, sexo o disponibilidad de surfactante no debe alterar la decisin de administrar
corticoides.
3. El rgimen de eleccin es similar a aquel usado en pacientes con trabajo de parto prematuro y
membranas intactas: betametasona 12 mg IM repetidos a las 24 horas o dexametasona 6 mg
IM cada 12 horas x 4 veces.
4. Los corticoides pueden utilizarse an cuando se presuma que el parto ocurrir antes de las 24
horas de administrados.
d) Evitar el uso de tocolticos

Las pacientes con RPM que ingresan con trabajo de parto o que lo inician luego de haber permanecido en
quiescencia uterina estn frecuentemente afectadas por una infeccin intra-amnitica. Esta observacin
sumada al hecho que los tocolticos no modifican sustancialmente el resultado perinatal y que su uso
prolongado puede incluso estar asociado con un aumento en la morbilidad infecciosa materna y neonatal,
nos hace desaconsejar su uso rutinario en pacientes con RPM de pretrmino. Sin embargo, en casos
seleccionados de pacientes con RPM de pretrmino previo a las 28 semanas que ingresen con trabajo de
parto inicial y con una amniocentesis que demuestre ausencia de infeccin intra-amnitica, un curso
tocoltico endovenoso corto realizado en camino a o en el nivel terciario (menor a 48 hrs) es un esfuerzo
clnicamente razonable para lograr la exposicin del feto a terapia esteroidal concomitante.

e) Manejo de las complicaciones de la RPM de pretrmino

Corioamnionitis clnica. Se presenta en alrededor de un 4-16% en pacientes con RPM de trmino, en
tanto que su incidencia aumenta progresivamente en la medida que la rotura de membranas ocurre en
gestaciones ms precoces. En general, la corioamnionitis clnica afecta a un 10-30% de las pacientes con
RPM de pretrmino. El tratamiento de la corioamnionitis clnica consiste en la interrupcin del embarazo
bajo cobertura antibitica parenteral.
1.

Interrupcin del embarazo. A menos que existan contraindicaciones, debe preferirse la va de parto
vaginal, dentro de las 6-12 horas siguientes al diagnstico. En casos de parto cesrea, deben
considerarse los siguientes principios: a) la incidencia de infecciones es similar para la laparotoma
media y Pfannenstiel; b) el abordaje extraperitoneal no tiene ventajas en relacin con el abordaje
tradicional; c) es aconsejable colocar compresas parauterinas para evitar el escurrimiento de lquido
amnitico infectado hacia las correderas parietoclicas; d) evitar el uso indiscriminado del
electrobistur; e) irrigar abundantemente el tejido celular con solucin fisiolgica o mezclas con
antibiticos.
2. Antibioticoterapia. La administracin de antimicrobianos debe iniciarse al momento del diagnstico. La
postergacin de esta medida teraputica hasta el post-parto se asocia con un incremento en la
morbilidad materna y neonatal. Los esquemas usados incluyen los siguientes antibiticos:

Penicilina sdica EV 4-5 millones U cada 6 horas + Quemicetina EV 1 gr cada 8 horas +

Gentamicina IM 180 a 240 mg/da cada 8 horas o en dosis nica.
Ampicilina EV 1 gramo cada 6 horas + Gentamicina IM 180 a 240 mg/da cada 8 horas o en dosis
nica.
Ampicilina-sulbactam EV 2 gr cada 8 horas + Clindamicina EV 600-900 mg cada 8 horas
Ceftriaxona EV o IM 1-2 gr cada 12-24 hrs + Clindamicina EV 600-900 mg cada 8 horas

En casos de alergia a la penicilina, puede administrarse Eritromicina EV 0,5-1 gramo cada 6-8 horas.
En aquellos esquemas que no incluyen cobertura para grmenes anaerobios puede agregarse
metronidazol EV 500 mg cada 6 horas. La terapia antibitica puede suspendendrse a las 24 horas
despus del parto si el curso clnico de la paciente es satisfactorio. Otros esquemas consideran la
administracin oral de antibiticos hasta completar 5-7 das de tratamiento.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). Un 5% de las pacientes con RPM de
pretrmino sufre un DPPNI. El mecanismo etiopatognico de esta asociacin no est aclarado. El DPPNI
grave est asociado a muerte fetal y coagulopata materna, por lo que el embarazo debe interrumpirse por
la va ms expedita.
Asfixia perinatal. Varias condiciones asociadas a la RPM de pretrmino pueden explicar el aumento en la
incidencia de asfixia perinatal: infeccin fetal, prolapso de cordn, funisitis, desprendimiento placentario,
presentaciones distcicas, y compresin funicular por oligoamnios. Esto explica la mayor incidencia (820%) de alteraciones del monitoreo de la frecuencia cardaca fetal (presencia de desaceleraciones

variables) y del perfil biofsico fetal (especialmente disminucin de movimientos fetales y respiratorios), lo
que a su vez se traduce en una mayor incidencia de cesrea por sospecha de hipoxia fetal. La incidencia
de muerte fetal in utero ocurre en alrededor del 2% de los casos, la mayora de las cuales puede explicarse
por la presencia de signos de infeccin en el feto o en la placenta. La evaluacin frecuente de la unidad
feto-placentaria hace ms probable la identificacin de estos fenmenos. Para optimizar recursos pueden
alternarse el perfil biofsico sonogrfico y el monitoreo basal de la frecuencia cardaca fetal (2 veces a la
semana).

Rotura de membranas antes de las 24 semanas

La RPM previa a las 24 semanas de embarazo constituye una pequea fraccin de todas las pacientes que
sufren este accidente, pero es la que se asocia con la mayor incidencia de morbilidad materna y
morbimortalidad perinatal. Por esta razn, hasta hace pocos aos constitua una indicacin de interrupcin
del embarazo. Sin embargo, numerosos estudios en el ltimo decenio permiten proponer un protocolo de
manejo expectante que se acompaa de una tasa de morbilidad materna en general fcil de tratar y de una
chance de sobrevida neonatal que, aunque limitada, es definitiva y deseable.
El perodo de latencia tiene una mediana de entre 7 y 21 das. Aproximadamente un 50% de las pacientes
tiene su parto despus de 1 semana de la RPM, 28% luego de 2 semanas y 20% despus de 1 mes, pero
existen numerosos casos con intervalos al parto mayores a 6-8 semanas.
a) Complicaciones maternas.
Las complicaciones maternas son similares a aquellas que se presentan a otras edades gestacionales,
pero tienen una incidencia mayor. Varios estudios reportan una frecuencia promedio de corioamnionitis
clnica de 40%, pero sta parece ser una sobre-estimacin. Aunque la terapia antibitica y la interrupcin
del embarazo se correlacionan con un excelente pronstico materno en casos de infeccin, cabe destacar
que hasta la fecha se reporta un total de 5 casos con septicemia, uno de los cuales requiri histerectoma,
mientras que otro result en la muerte de la madre como consecuencia de un choque sptico.
b) Morbimortalidad perinatal y a largo plazo
Mortalidad perinatal. La RPM de trimestre medio se asocia con una sobrevida neonatal promedio de
46%. Las tasas de sobrevida sobrepasan discretamente un 10% en casos con RPM antes de las 20
semanas y fluctan alrededor de un 60-70% en pacientes con RPM entre las 23 y las 24 semanas. La
mortalidad perinatal (54%) ocurre a expensas de muertes intrauterinas en un tercio y de muertes
neonatales precoces en dos tercios de los casos.
Morbilidad neonatal. El distrs respiratorio, la hemorragia intraventricular y sepsis neonatal son las
complicaciones ms frecuentes entre los neonatos sobrevivientes. Aquellos fetos expuestos a oligoamnios
prolongado presentan distintos grados de compresin y deformidades de extremidades y cabeza, con una
frecuencia de alrededor del 10-20% en fetos con latencia mayor a 4 semanas. Sin embargo, la
complicacin neonatal ms conspicua de la RPM del trimestre medio es la hipoplasia pulmonar (ver ms
adelante). En el largo plazo, aproximadamente un 60% de los recin nacidos que sobreviven y son
controlados al ao de edad presentan un examen clnico normal. Entre los nios enfermos (40%), las
patologas ms frecuentemente detectadas son la enfermedad pulmonar crnica y anomalas del
desarrollo, incluyendo parlisis cerebral e hidrocefalia.
La hipoplasia pulmonar se presenta con una frecuencia variable de 5 a 28% segn los criterios de
seleccin de pacientes, la definicin de hipoplasia pulmonar y la frecuencia con la que se practique
autopsia en los fetos o neonatos fallecidos. Se asocia con una letalidad extremadamente alta (mayor al
70%), consecuencia de la interferencia en la difusin de gases y la hipertensin pulmonar persistente que

habitualmente se le asocia. Los factores independientes ms importantes para predecir el desarrollo de

hipoplasia pulmonar son la edad gestacional en que ocurre la rotura de membranas y la presencia de
oligoamnios absoluto persistente. En efecto, un feto cuya madre sufre RPM a las 18 semanas y cursa con
oligoamnios absoluto tiene una probabilidad de alrededor del 80% de padecer hipoplasia pulmonar. Por el
contrario, la probabilidad disminuye a menos de un 10% si la RPM ocurre a las 25 semanas de embarazo.
Existen varios ndices sonogrficos que pueden estimar la probabilidad de que se desarrolle una hipoplasia
pulmonar con ndices diagnsticos de alrededor de 80%.

c) Manejo de la RPM del segundo trimestre

1.

2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.

9.

En este grupo de enfermas con RPM, el consejo mdico amplio y honesto adquiere toda su
importancia. La paciente debe ser informada apropiadamente acerca del pronstico, complicaciones y
alternativas teraputicas existentes.
Hospitalizar.
No usar tocolticos.
La profilaxis de enfermedad hialina con corticoides comienza a las 24 semanas.
La amniocentesis o el tratamiento antibitico de rutina son opciones razonables, ya que un alto
porcentaje de estas pacientes es portadora de una infeccin intrauterina subclnica. Aunque la
administracin de antibiticos puede reducir el riesgo de que la madre desarrolle una infeccin clnica,
no existe evidencia que sugiera un mejor pronstico neonatal ni una modificacin del intervalo al parto.
Buscar y tratar infecciones del tracto genitourinario.
Seguimiento hematolgico y ecogrfico semanal.
Dado que an en presencia de una RPM de larga data, oligoamnios y parmetros ecogrficos
anormales existe chance de sobrevida para fetos que han alcanzado las 26 semanas, se recomienda la
intervencin en casos de emergencia fetal o materna.
A menos que existan contraindicaciones, puede privilegiarse la va de parto vaginal en casos de
presentacin ceflica, independientemente del peso fetal.

Lecturas recomendadas
1.

Gomez R y Romero R. Rotura prematura de membranas y corioamnionitis. En Obstetrica, Prez y Donoso eds. 1999, Ed. Mediterrneo,
Santiago, pp. 659-686

2.

Romero, R., and Mazor, M. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol, 1988;31:553-584

3.

Gomez, R.; Romero, R.; Edwin, S.S.; and David, C. Pathogenesis of preterm labor and preterm premature rupture of membranes
associated with intraamniotic infection. Infect Dis Clin North Am, 1997;11(1):135-76

4.

Shubert, P.J.; Diss, E.; and Iams, J.D. Etiology of preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol Clin North Am, 1992;19
(2):251-63

5.

Romero, R.; Quintero, R.; Oyarzun, E.; and et al. Intra-amniotic infection and the onset of labor in preterm premature rupture of
membranes. Am J Obstet Gynecol, 1988;159:661

6.

Gomez, R.; Romero, R.; Ghezzi, F.; Yoon, B.; Mazor, M.; and Berry, S. The fetal inflammatory response syndrome. Am J Obstet
Gynecol, 1998;179:194-202

7.

Gomez, R.; Romero, R.; Mazor, M.; Ghezzi, F.; David, C.; and Yoon, B. The role of infection in preterm labor and delivery. In: Elder,
M., Romero, R., and Lamont, R., eds. Preterm Labor. London: Churchill Livingstone, 1997. pp. 85-125.

8.

Romero, R.; Mazor, M.; Munoz, H.; Gomez, R.; and et al. The preterm labor syndrome. In: Bulletti, C., Gudipe, E., and Flamigni, C.,
eds. The human endometrium. New York: Annals New York Academy of Sciences, 1994. pp. 414-429.

9.

Kuban, K., and Leviton, A. Cerebral palsy. N Engl J Med, 1994;330:188-95

10.

Ovalle, A.; Gomez, R.; Martinez, R.; Rubio, R.; Fuentes; Valderrama, O.; Lira, P.; and Romero, R. Antibiotic therapy in patients with
preterm premature rupture of membranes: a prospective randomized, placebo-controlled study with microbiological assessment of the
amniotic cavity and lower genital tract. J Perinat Neonat Med, 1997;2

11.

Yoon, B.; Park, J.; Romero, R.; and et al. Intraamniotic inflammation and the development of cerebral palsy at three years of age. Am J
Obstet Gynecol, 1999;180:S2, A-2

Autotest
1. Cul de los siguientes tests posee el mejor rendimiento en el diagnstico de la RPM de pretrmino?
a. Test de nitrazina
b. Cristalizacin
c. Clulas naranjas
d. PAP
e. Todos poseen rendimientos similares
2. Una paciente tiene un mayor riesgo de rotura de membranas en su embarazo actual si ha ocurrido
a. un parto espontneo a las 32 semanas en su embarazo anterior
b. una metrorragia mayor a una menstruacin a las 25 semanas en este embarazo
c. consumo de 8 cigarrillos diarios hasta las 20 semanas en este embarazo
d. una vaginosis bacteriana que requiri un segundo curso antibitico a las 24 semanas en este
embarazo
e. expulsin espontnea de un DIU a las 14 semanas en este embarazo

3. El aspecto ms importante en el manejo de la RPM de trmino es

a. la administracin de antibiticos
b. la utilizacin de prostaglandinas como mtodo de induccin
c. la interrupcin del embarazo
d. la evaluacin sonogrfica del lquido amnitico
e. la amniocentesis
4. Cul de las siguientes circunstancias NO requiere de la interrupcin del embarazo en una paciente

con RPM a las 27 semanas?

a. Corioamnionitis clnica
b. Metrorragia masiva
c. Obito fetal
d. Infeccin intra-amnitica (subclnica)
e. Bradicardia fetal mantenida luego de desaceleraciones variables espontneas

5. El manejo expectante de la paciente con RPM de pretrmino incluye todas las indicaciones
anteriores, EXCEPTO
a. Tocolisis
b. Vigilancia estrecha de la condicin fetal
c. Antibiticos
d. Corticoides
e. Postergar la interrupcin del embarazo idealmente hasta las 34-35 semanas

Rotura prematura de membranas

Diagramas operativos

1.

Recomendaciones acerca del nivel de nfasis en las acciones de pacientes con RPM < 35 semanas

Acciones
++
+
No
Hospitalizacin

Manejo expectante hasta las 34-35 sem.

Administracin de corticoides

Administracin de antibiticos profilcticos

Profilaxis intraparto para estreptococo B*

Estudio microbiolgico vaginal

Amniocentesis al ingreso

Administracin de tocolticos

Tacto vaginal antes del trabajo de parto

++ fuertemente recomendable; + recomendable segn clnica o centro ; No, no recomendable

* segn norma

2.

Recomendaciones acerca del nivel de nfasis en las acciones de pacientes con RPM 35 semanas

Acciones
++
+
No
Hospitalizacin

Interrupcin inmediata del embarazo

Profilaxis intraparto para estreptococo B*

Administracin de antibiticos profilcticos

Estudio microbiolgico vaginal

Tacto vaginal al ingreso

++ fuertemente recomendable; + recomendable segn clnica o centro; No, no recomendable

* segn norma

3. Factores de riesgo para RPM de pretrmino

Variable

Razn de
probabilidad

Intervalo de confianza de
95%

2.8

1.4-4.3

2.4
4.4
6.4
2.1

1.5-3.9
1.6-12.0
1.8-22.9
1.4-3.1

7.3
1.1
2.0
1.3
1.3
2.2
1.2

1.8-29.4
0.8-1.6
1.1-3.7
1.1-1.4
1.1-1.5
1.5-3.3
1-1.8

Magnitud mayor (factores independientes)a

Parto prematuro previo

Metrorragia en el embarazo actual

- 1er trimestre
- 2do trimestre
- 3er trimestre

Consumo de cigarrillo
Magnitud menor b
Vaginosis bacteriana

8-18 semanas
23-26 semanas
32 semanas
Hipertensin o Diabetes

Anemia (Hematocrito < 30%)

Consumo de caf (> 2 tazas diarias)

2 o ms raspados previos

Anlisis multivariable, b Anlisis univariable

4. Diagnstico diferencial de la rotura prematura de membranas

Condicin
RPM

Edad gestacional
80% trmino
20% pretrmino

Inicio
Brusco

Aspecto
Transparente u
opalescente

Comentario
Puede contener meconio
o sangre

Leucorrea

Cualquiera

Progresivo

Amarillento, gris,
purulento

Ardor, prurito o mal olor

vaginal

Segunda mitad del

embarazo

Brusco

Transparente o
citrino

Relacionada con esfuerzo

fsico, tos, etc. Infeccin
urinaria.

Tercer trimestre

Progresivo

Mucoso con o sin

sangre escasa

Asociada con actividad

uterina prodrmica

Incontinencia de
orina
Tapn mucoso

5. Esquema de prevencin para la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B

mediante la pesquisa rutinaria a las 35-37 semanas de gestacin (Center for disease
control, 1996)
Factores de riesgo:

RN previo con sepsis o enfermedad por EGB

Bacteriuria asintomtica por EGB en est este embarazo

Parto antes de las 37 semanas

EGB (+)

PENICILINA
INTRAPARTO

EGB (+)

PENICILINA
INTRAPARTO

EGB (+)

PENICILINA
INTRAPARTO

NO

Muestras vaginales y rectales para cultivo a las 35-37 sem.

No realizado, incompleto o
desconocido

EGB (-)

Factores de riesgo:

Temperatura intraparto > 38 oC

RPM de ms de 16-18 horas

NO REQUIERE PROFILAXIS INTRAPARTO

5. Administracin de antibiticos para la profilaxis intraparto de la enfermedad

neonatal por estreptococo del grupo B.

Esquema sugerido
. Penicilina sdica 5 mill endovenoso, luego 2 mill cada 4 horas hasta la resolucin del parto
. Ampicilina 2 gr endovenoso, luego 1 gr cada 4 horas hasta la resolucin del parto
Esquemas alternativos
. Clindamicina 900 mg endovenoso, cada 8 horas hasta la resolucin del parto
. Eritromicina 500 mg endovenoso, cada 6 horas hasta la resolucin del parto

Edad Gestacional

Interrupcin del
embarazo
Induccin pronta
Cesrea segn

35 semanas

> 35 semanas

1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.

Muerte fetal
Corioamnionitis clnica
Madurez pulmonar fetal con feto >
32 semanas y estimacin de peso
fetal > 2.000 gramos
Infeccin intrauterina asintomtica
con feto > 31-32 semanas
Deterioro de la unidad fetoplacentaria
Malformacin fetal incompatible
con la vida
DPPNI
Enfermedad materna o fetal que se
beneficie de la interrupcin del
embarazo

NO
1.
2.
3.
4.
5.

Manejo expectante con vigilancia

estricta
Derivar a centro terciario
Antibiticos
Corticoides
No usar tocolticos

Cesrea segn
indicaciones
habituales
Ocitocina o
misoprostol
Profilaxis
antibitica para
EB segn norma

SI
Interrupcin del embarazo

35 semanas