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Modle n10

REPUBLIQUE FRANCAISE

N 20-3265

DCLARATION DACQUISITION, VENTE, CESSION


OU MISE EN POSSESSION DES ARMES DE 5e CATGORIE II OU DE 7e CATGORIE (1)
(Application des articles 47 et 69 du dcret du 6 mai 1995)

IMPORTANT : Quiconque se sera fait dlivrer indment ou aura tent de se faire dlivrer indment un document administratif, soit en faisant de
fausses dclarations, soit en prenant un faux nom ou une fausse qualit, soit en fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations, sera
puni dun emprisonnement et dune amende (cf. article 441-6 et 441-7 du nouveau code pnal). Le demandeur est inform que les renseignements quil
doit fournir pour satisfaire sa demande, sont mmoriss dans un mode de traitement automatis. Ces informations seront accessibles aux services de
lEtat comptents pour la rglementation des armes et des munitions et aux services de police et de gendarmerie dans le cadre de leurs attributions
lgales. Le droit daccs et de rectification aux informations sexercera auprs de la prfecture (articles 27 et 34 de la loi du 6 janvier 1978 article 6 de
larrt du 12 mars 1986).

Je soussign :__________________________________________
ACQUREUR OU PERSONNE MISE EN POSSESSION

VENDEUR OU CDANT

Propritaire ou dtenteur

Propritaire ou dtenteur

Nom : ____________________________________________

Nom : ____________________________________________

Prnoms : _________________________________________

Prnoms : _________________________________________

Date de naissance : I__I__I

Date de naissance : I__I__I

I__I__I I__ I__ I__ I__I

I__I__I I__ I__ I__ I__I

Lieu de naissance : _________________________________

Lieu de naissance : _________________________________

Demeurant : _____________________________________

Demeurant : _____________________________________

Rue : _______________________________ N : _______

Rue : _______________________________ N : _______

Dclare acqurir, entrer en possession, cder ou vendre(2) larme dont les caractristiques figurent ci-dessous.
Je demande la dlivrance du rcpiss correspondant.
Je certifie sur lhonneur lexactitude des dclarations portes ci-dessous.
A _______________________, le _____________
______________
Signature :

(1) A tablir en deux exemplaires.


(2) Rayer les mentions inutiles.

CARACTRISTIQUES DE LARME DCLARE


I Arme de poing
Type (1) : __________________ Marque : ___________________
Modle :

__________________ N matricule : _______________

Calibre : ________

Percussion centrale
Canon lisse
28 cm
> 28 cm

Longueur darme :
Arme automatique
Semi automatique

Percussion annulaire
Canon ray

rptition

un coup

45 cm
> 45cm et 60cm
> 60 cm
Longueur canon :
Longueur de larme :
80cm
> 80 cm
Systme dalimentation :
Automatique
Semi automatique
> 3 coups (y compris la chambre)
3 coups (y compris la chambre)
Magasin ou chargeur amovible
> 5 coups (rechargement pompe)
5 coups (rechargement pompe)
> 10 coups (chargeur seul)
10 coups (chargeur seul)

A rptition

Catgorie : _________________ Paragraphe : ________________

II Arme dpaule

Un coup par canon

Type (2) : _______________ Marque : _________________


Modle :

_______________ N matricule : _____________

Calibre : ____

Percussion centrale

Nombre de canons : _______


_______________

Percussion annulaire

Canon lisse

Canon ray

(1) Pistolet, revolver. (2) Fusil, carabine.

Catgorie : _________________ Paragraphe : _________________

III Arme dpaule ou de poing


semi automatique ou rptition
e

- Ayant lapparence dune arme automatique de guerre (4 catgorie I


paragraphe 9)

RCPISS DE DCLARATION DACQUISITION, VENTE, CESSION


e
e
OU MISE EN POSSESSION DES ARMES DE 5 CATEGORIE II OU DE 7 CATEGORIE I
Pice prsente :

Passeport

N : _______________________________________________

Carte nationale didentit


Carte rsident ordinaire
Carte rsident privilgi
Carte de sjour ressortissant C.E.E.
Etrangers autres documents (les prciser)

Dlivre le : I__I__I

________________________________

Jour

I__I__I I__ I__ I__ I__I


Mois

Anne

Par : _______________________________________________

Date de rception de la dclaration : __ I__


(Cachet)

I I__I__I I__ I__ I__ I__I


Le prfet,

________________________________
Rcpiss remis le :
Transmis au prfet le :

I__I__I
I__I__I

I__I__I I__ I__ I__ I__I


I__I__I I__ I__ I__ I__I

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Modle n10

REPUBLIQUE FRANCAISE

N 20-3265

DCLARATION DACQUISITION, VENTE, CESSION


OU MISE EN POSSESSION DES ARMES DE 5e CATGORIE II OU DE 7e CATGORIE (1)
(Application des articles 47 et 69 du dcret du 6 mai 1995)

IMPORTANT : Quiconque se sera fait dlivrer indment ou aura tent de se faire dlivrer indment un document administratif, soit en faisant de
fausses dclarations, soit en prenant un faux nom ou une fausse qualit, soit en fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations, sera
puni dun emprisonnement et dune amende (cf. article 441-6 et 441-7 du nouveau code pnal). Le demandeur est inform que les renseignements quil
doit fournir pour satisfaire sa demande, sont mmoriss dans un mode de traitement automatis. Ces informations seront accessibles aux services de
lEtat comptents pour la rglementation des armes et des munitions et aux services de police et de gendarmerie dans le cadre de leurs attributions
lgales. Le droit daccs et de rectification aux informations sexercera auprs de la prfecture (articles 27 et 34 de la loi du 6 janvier 1978 article 6 de
larrt du 12 mars 1986).

Je soussign :__________________________________________
ACQUREUR OU PERSONNE MISE EN POSSESSION

VENDEUR OU CDANT

Propritaire ou dtenteur

Propritaire ou dtenteur

Nom : ____________________________________________

Nom : ____________________________________________

Prnoms : _________________________________________

Prnoms : _________________________________________

Date de naissance : I__I__I

Date de naissance : I__I__I

I__I__I I__ I__ I__ I__I

I__I__I I__ I__ I__ I__I

Lieu de naissance : _________________________________

Lieu de naissance : _________________________________

Demeurant : _____________________________________

Demeurant : _____________________________________

Rue : _______________________________ N : _______

Rue : _______________________________ N : _______

Dclare acqurir, entrer en possession, cder ou vendre(2) larme dont les caractristiques figurent ci-dessous.
Je demande la dlivrance du rcpiss correspondant.
Je certifie sur lhonneur lexactitude des dclarations portes ci-dessous.
A _______________________, le _____________
______________
Signature :

(1) A tablir en deux exemplaires.


(2) Rayer les mentions inutiles.

CARACTRISTIQUES DE LARME DCLARE


I Arme de poing
Type (1) : __________________ Marque : ___________________
Modle :

__________________ N matricule : _______________

Calibre : ________

Percussion centrale
Canon lisse
28 cm
> 28 cm

Longueur darme :
Arme automatique
Semi automatique

Percussion annulaire
Canon ray

rptition

un coup

45 cm
> 45cm et 60cm
> 60 cm
Longueur canon :
Longueur de larme :
80cm
> 80 cm
Systme dalimentation :
Automatique
Semi automatique
> 3 coups (y compris la chambre)
3 coups (y compris la chambre)
Magasin ou chargeur amovible
> 5 coups (rechargement pompe)
5 coups (rechargement pompe)
> 10 coups (chargeur seul)
10 coups (chargeur seul)

A rptition

Catgorie : _________________ Paragraphe : ________________

II Arme dpaule

Un coup par canon

Type (2) : _______________ Marque : _________________


Modle :

_______________ N matricule : _____________

Calibre : ____

Percussion centrale

Nombre de canons : _______


_______________

Percussion annulaire

Canon lisse

Canon ray

(1) Pistolet, revolver. (2) Fusil, carabine.

Catgorie : _________________ Paragraphe : _________________

III Arme dpaule ou de poing


semi automatique ou rptition
e

- Ayant lapparence dune arme automatique de guerre (4 catgorie I


paragraphe 9)

RCPISS DE DCLARATION DACQUISITION, VENTE, CESSION


e
e
OU MISE EN POSSESSION DES ARMES DE 5 CATEGORIE II OU DE 7 CATEGORIE I
Pice prsente :

Passeport

N : _______________________________________________

Carte nationale didentit


Carte rsident ordinaire
Carte rsident privilgi
Carte de sjour ressortissant C.E.E.
Etrangers autres documents (les prciser)

Dlivre le : I__I__I

________________________________

Jour

I__I__I I__ I__ I__ I__I


Mois

Anne

Par : _______________________________________________

Date de rception de la dclaration : __ I__


(Cachet)

I I__I__I I__ I__ I__ I__I


Le prfet,

________________________________
Rcpiss remis le :
Transmis au prfet le :

I__I__I
I__I__I

I__I__I I__ I__ I__ I__I


I__I__I I__ I__ I__ I__I

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Modle n10

REPUBLIQUE FRANCAISE

N 20-3265

DCLARATION DACQUISITION, VENTE, CESSION


OU MISE EN POSSESSION DES ARMES DE 5e CATGORIE II OU DE 7e CATGORIE (1)
(Application des articles 47 et 69 du dcret du 6 mai 1995)

IMPORTANT : Quiconque se sera fait dlivrer indment ou aura tent de se faire dlivrer indment un document administratif, soit en faisant de
fausses dclarations, soit en prenant un faux nom ou une fausse qualit, soit en fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations, sera
puni dun emprisonnement et dune amende (cf. article 441-6 et 441-7 du nouveau code pnal). Le demandeur est inform que les renseignements quil
doit fournir pour satisfaire sa demande, sont mmoriss dans un mode de traitement automatis. Ces informations seront accessibles aux services de
lEtat comptents pour la rglementation des armes et des munitions et aux services de police et de gendarmerie dans le cadre de leurs attributions
lgales. Le droit daccs et de rectification aux informations sexercera auprs de la prfecture (articles 27 et 34 de la loi du 6 janvier 1978 article 6 de
larrt du 12 mars 1986).

Je soussign :__________________________________________
ACQUREUR OU PERSONNE MISE EN POSSESSION

VENDEUR OU CDANT

Propritaire ou dtenteur

Propritaire ou dtenteur

Nom : ____________________________________________

Nom : ____________________________________________

Prnoms : _________________________________________

Prnoms : _________________________________________

Date de naissance : I__I__I

Date de naissance : I__I__I

I__I__I I__ I__ I__ I__I

I__I__I I__ I__ I__ I__I

Lieu de naissance : _________________________________

Lieu de naissance : _________________________________

Demeurant : _____________________________________

Demeurant : _____________________________________

Rue : _______________________________ N : _______

Rue : _______________________________ N : _______

Dclare acqurir, entrer en possession, cder ou vendre(2) larme dont les caractristiques figurent ci-dessous.
Je demande la dlivrance du rcpiss correspondant.
Je certifie sur lhonneur lexactitude des dclarations portes ci-dessous.
A _______________________, le _____________
______________
Signature :

(1) A tablir en deux exemplaires.


(2) Rayer les mentions inutiles.

CARACTRISTIQUES DE LARME DCLARE


I Arme de poing
Type (1) : __________________ Marque : ___________________
Modle :

__________________ N matricule : _______________

Calibre : ________

Percussion centrale
Canon lisse
28 cm
> 28 cm

Longueur darme :
Arme automatique
Semi automatique

Percussion annulaire
Canon ray

rptition

un coup

45 cm
> 45cm et 60cm
> 60 cm
Longueur canon :
Longueur de larme :
80cm
> 80 cm
Systme dalimentation :
Automatique
Semi automatique
> 3 coups (y compris la chambre)
3 coups (y compris la chambre)
Magasin ou chargeur amovible
> 5 coups (rechargement pompe)
5 coups (rechargement pompe)
> 10 coups (chargeur seul)
10 coups (chargeur seul)

A rptition

Catgorie : _________________ Paragraphe : ________________

II Arme dpaule

Un coup par canon

Type (2) : _______________ Marque : _________________


Modle :

_______________ N matricule : _____________

Calibre : ____

Percussion centrale

Nombre de canons : _______


_______________

Percussion annulaire

Canon lisse

Canon ray

(1) Pistolet, revolver. (2) Fusil, carabine.

Catgorie : _________________ Paragraphe : _________________

III Arme dpaule ou de poing


semi automatique ou rptition
e

- Ayant lapparence dune arme automatique de guerre (4 catgorie I


paragraphe 9)

RCPISS DE DCLARATION DACQUISITION, VENTE, CESSION


e
e
OU MISE EN POSSESSION DES ARMES DE 5 CATEGORIE II OU DE 7 CATEGORIE I
Pice prsente :

Passeport

N : _______________________________________________

Carte nationale didentit


Carte rsident ordinaire
Carte rsident privilgi
Carte de sjour ressortissant C.E.E.
Etrangers autres documents (les prciser)

Dlivre le : I__I__I

________________________________
________________________________
Rcpiss remis le :
Transmis au prfet le :

I__I__I
I__I__I

I__I__I I__ I__ I__ I__I


I__I__I I__ I__ I__ I__I

Jour

I__I__I I__ I__ I__ I__I


Mois

Anne

Par : _______________________________________________

Date de rception de la dclaration : __ I__


(Cachet)

I I__I__I I__ I__ I__ I__I


Le prfet,

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