Captulo VI

Soporte Nutricional
en el Paciente Oncolgico

Alteraciones metablicas
A. Sastre Gallego*, E. Morejn Bootello** y A. Entrala Bueno***
* UNED. ** Unidad de Nutricin Clnica. Hospital Ramn y Cajal. *** Universidad Alfonso X el Sabio. Madrid

INTRODUCCIN
Segn estadsticas recientes1, en el mundo se
diagnostican diez millones de casos al ao y seis millones de muertes en el mismo intervalo de tiempo,
ocasionados por el cncer. En Espaa se detectaron
467.000 nuevos casos en el ao 2000 y 103.300 fallecimientos. Es la segunda causa de muerte, con un
porcentaje de localizacin, en rango decreciente,
de: 13,4% pulmn, 8,8% mama, 7,7% vejiga, 7,5%
localizacin colo-rectal.
No parece que las estadsticas se incrementen
slo por ms certeros diagnsticos, sino tambin
por mayor incidencia. Tiene, pues, enorme importancia yugular los factores de riesgo ligados al cncer, entre los que se cuentan aquellos vehiculados
por alimentos y que constituyen el 35% de los
agentes causales de origen exgeno.
De ah la pregunta iniciada ya por Van Eys en
19792: Qu son los factores de interaccin entre
nutricin y cncer?. Tienen todos los tumores
poder caquectizante? Qu relacin existe entre el
estado nutricional del paciente portador de una
neoplasia, calidad de vida y supervivencia?.
Asumiendo el impacto nutricional del tumor,
por qu mecanismos se produce? Qu factores
mediatizan el despeo progresivo del paciente hasta situaciones de caquexia? Existe un caos metablico de patrn nico? Y, por ltimo, cmo podramos evaluar una lnea frontera entre los
requerimientos nutricionales del husped y del tumor? En otras palabras: cmo lograr un aporte
energtico proteico adecuado para el paciente sin
estimular intensamente el crecimiento tumoral?3.

A estas cuestiones responden hoy mltiples trabajos, pero en esta cuestin final se centran los esfuerzos de la investigacin, especialmente en el
rea de la inmunidad. El estmulo del sistema de
respuesta inmunitaria, mediante nutrientes especficos que han adquirido ya la categora de nutrientes-frmacos, abre la esperanza de estimular las
p ropias defensas del husped frente a la clula neoplsica3, 4, 5, 6.

PROBLEMAS NUTRICIONALES
ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD
NEOPLSICA
La malnutricin contribuye a las causas de
muerte por cncer: casi un 20% de los pacientes sucumbe ante el deterioro progresivo del estado nutricional antes que por la enfermedad maligna de
base. Un 5% de pacientes presenta descensos de peso significativos ya en los estadios iniciales, y es la
norma general en los casos de situacin avanzada
de la enfermedad.
El soporte nutricional precoz debe mantener un
estado nutricional adecuado, atender a una composicin corporal lo ms equilibrada posible, estimular la respuesta inmune y mejorar la calidad de vida. Para ello debe ser valorado y tratado desde los
primeros estadios de la enfermedad en orden a las
posibles teraputicas: ciruga, quimio y radioterapia. Las respuestas a cualquiera de los tratamientos
tienen su mejor y ms decisiva ayuda en un adecuado soporte nutricional. La prdida de la reserva
grasa y, todava ms, de la masa muscular activa por

72 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

empobrecimiento proteico, es difcilmente recuperable y tiene un mal pronstico7.

Tanto la estirpe tumoral como la localizacin
pueden influir extraordinariamente en la invasin
sistmica y en las alteraciones digestivas, con el
consiguiente deterioro del paciente. La propia terapia a la que son sometidos estos enfermos es causa
de alteraciones nutricionales asociadas a sus efectos
secundarios. Se puede afirmar que entre el 40 y el
80% de los pacientes portadores de una enfermedad neoplsica desarrollan sntomas intensos de
malnutricin8.

ANOREXIA
La anorexia se puede considerar el primer problema, de origen multifactorial, que dificulta la alimentacin por va oral. Los pacientes reducen progresivamente la ingesta, con escasa respuesta ante
las necesidades energtico-proteicas. La consecuencia de un balance negativo sostenido es la prdida
de reservas lipdicas y proteicas. Mltiples factores
de interaccin tumor-husped influyen en la aparicin de la anorexia. Algunas citoquinas, como el
Factor de Necrosis Tumoral (FNT), la interleuquina
(IL1) y el interfern gamma (IF-g) parecen contribuir directamente a la anorexia.
Adems, hay efectos derivados del tratamiento:
la quimioterapia y radioterapia producen muy variados grados de nusea, vmitos y mucositis. Los
pacientes, frecuentemente, desarrollan aversiones a
determinados alimentos y prolongan la situacin de
rechazo hasta varias semanas despus de haber cesado el tratamiento de base. A esto hay que aadir
las alteraciones del olfato y del gusto que pueden
presentarse y convertir la ingesta en algo intolerable. Algunos tumores, por su localizacin, son ya
un impedimento mecnico para cualquier intento
de alimentacin por va oral: cabeza, cuello y esfago. El estmago, pncreas y colon pueden ser localizaciones con tendencia a la obstruccin.

ALTERACIONES METABLICAS
Gasto Energtico Basal (GEB)
Young y cols. han llevado a cabo un extenso metaanlisis de informes acumulados desde 1922 a

1974, re f e rentes al gasto energtico basal de pacientes neoplsicos9. Tanto el gasto energtico diario (x = 2.000 kcal/24 horas) como el gasto energtico basal (GEB) (x = 1.630 kcal/24 horas) eran
netamente mayores en el canceroso que en los controles (x = 1.420 y x = 1.170 kcal/24 horas, re spectivamente).
Sin embargo, es todava objeto de controversia el
aumento de las necesidades energticas y la cuanta
de las mismas. Lo que existe con carcter de evidencia es que el organismo del paciente neoplsico no se
adapta a la restriccin de ingesta con los mecanismos ahorr a d o res del ayuno. Lo que llama poderosamente la atencin son las alteraciones especficas en
el metabolismo de los tres Principios Inmediatos.
Estos cambios tienen muy poco en comn con la fisiologa del ayuno y se parecen ms, aunque tampoco son superponibles, a los del paciente en situacin
de alto estrs por trauma o sepsis.

Metabolismo de los hidratos de carbono

En 1930, Warburg observ que la glucolisis anaerobia era mucho ms prevalente en los tejidos tumorales que en los normales. Adems, la presencia de
oxgeno no frenaba la tasa de glucolisis anaerobia en
las clulas neoplsicas. Por otra parte, el tumor necesita un elevado aporte de glucosa para cubrir sus requerimientos energticos. Un gran nmero de tumores incrementan las enzimas glucolticas de sus
clulas: hexoquinasa-6-fosfofructoquinasa y piru r atoquinasa. Y un nmero elevado de clulas malignas
p resentan isoenzimas inmaduras10, 11.
Tambin es notorio que todas las clulas cancerosas tienen un programa bioqumico cuantitativa y
cualitativamente desequilibrado. Hay alteraciones relacionadas con el incremento de actividad de las enzimas-clave y de la concentracin de dichas enzimas;
hay tambin disminucin de enzimas reguladoras.
Las dos anomalas ms importantes en el metabolismo de los hidratos de carbono pueden sintetizarse en el incremento del turnover de glucosa y
la resistencia insulnica. El primer postulado se explica por el aumento de la gluconeognesis a expensas del lactato y de los aminocidos gluconeognicos. Este cambio bioqumico re q u i e re un
considerable gasto energtico que contribuye significativamente al estado hipermetablico de estos pacientes y a la aparicin progresiva de caquexia.

Alteraciones metablicas 73
Fig. 1.La va glucoltica se incrementa en la fase anaerobia, con alta produccin de piruvato-lactato.
CARBOHIDRATOS
PROTENAS
GRASAS
Glucosa

POOL DE AMINOCIDOS
Glicocola
Alanina
Serina
Valina
Leucina
Isoleucina

Arginina
Hitidina
Metionina
Fenilalanina
Triptfano
Lisina
Treonina

Triosafosfatos

cidos grasos

Glicerina

Piruvato
Acetil-Co-A

Co-A

Otrato
Oxalacetato
Isocitrato

NADP
NADPH-H

Malato

Ciclo
de
Krebs

Fumarato
CRM

CRN

Oxalsuccinato
CO2

a-Getoglutarato

FADH-H
FAD

Succinato

NAD

Co-A

CRN

NADH-H
GTP
GDP

Succinil-Co-A

La resistencia insulnica e intolerancia a la glucosa puede aparecer hasta en un 60% de los pacientes neoplsicos12. La utilizacin de la glucosa en
las clulas malignas es alta, pero la va glicoltica
anaerobia es preferencial, con fuerte produccin de
lactato, que ha de convertirse en glucosa de nuevo
en el hgado utilizando el ciclo de Cori. Esta va representa un alto grado de prdida energtica, tanto
por la inadecuada utilizacin de la glucosa como
por la conversin gluconeognica, con aumento del
gasto. La va bioqumica de lactato a glucosa requiere la utilizacin de seis molculas de adenosintrifosfato (ATP) (Figs. 1, 2 y 3).
La va de las pentosas tambin est fuertemente
incrementada. De ella se obtiene la ribosa-5-fosfato,
precursora del 5-fosfo-ribosil-1-pirofosfato (PRPP).
Las isoenzimas de la clula neoplsica tienen una
Km. muy baja y no responden a cambios nutricionales ni a sistemas de retrocontrol normal13.
El intento de frenar el alto gasto energtico por
inhibicin de la fosfo-enol-piruvato-carboxiquinasa
y, con ella, el primer eslabn bioqumico de la
gluconeognesis, ha obtenido resultados controver-

CO2

CUERPOS
CETNICOS

tidos y beneficios muy poco significativos para los

pacientes14.

Metabolismo lipdico
El metabolismo de las grasas presenta anormalidades especficas en el paciente neoplsico. En las

Fig. 2.Ciclo de CORI. Conversin del lactato en glucosa,

con alto gasto de ATP.
CICLO DE CORI
GLUCOSA

GLUCOSA

GLUCONEOGNESIS

LACTATO
LACTATO

74 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

Fig. 3.Obtencin de energa a travs de la glucosa, en glucolisis anaerobia y aerobia.
Glucosa
Anaerobiosis

DG = - 52 kcal
2 Lactato

Respiracin

602
DG = - 686 kcal

6CO2 + 6H20

clulas normales del husped hay un incremento de

la lipolisis sobre la lipognesis, con aumento de catecolaminas circulantes e insulino-resistencia. Los
triglicridos de origen exgeno son peor hidrolizados que en los sujetos normales. Es posible que la
caquectina, producida por estimulacin de los macrfagos, tenga un efecto supresor sobre la lipoproteinlipasa. Consecuentemente, es ms lento y peor
el aclaramiento de los lpidos circulantes y su hidrlisis a cidos grasos y glicerol. Utilizando tcnicas isotpicas, se ha podido demostrar el aumento
de oxidacin de cidos grasos en las clulas del
husped. Y, paralelamente, la utilizacin de los lpidos por parte de las clulas tumorales es muy pobre. Cuanto menos diferenciado es un tumor, menos capacidad de oxidacin tiene para los cidos
grasos y mayor uso de glucosa requiere como sustrato energtico. La situacin inversa tiene lugar en
los tejidos sanos del husped. La administracin de
insulina y glucosa no frena la oxidacin de los cidos grasos en el husped. Esto demuestra que las
grasas se convierten en el recurso energtico del paciente15, 16.
Esta ventaja ha sido utilizada en series de animales tratados con nutricin parenteral total. En
una serie, el sustrato era fundamentalmente lipdico, y en la otra, glucosado. En ambos, el aporte era
isocalrico. Con el aporte de grasas, el animal mantena su estado nutricional aceptablemente y el tumor frenaba el crecimiento; con el aporte glucosado, el crecimiento tumoral era evidente. Esta
estrategia puede formar parte de futuros planteamientos nutricionales en humanos.

Metabolismo de las protenas

El metabolismo proteico sufre una aceleracin
progresiva a lo largo de la enfermedad neoplsica. La
participacin en esta dinmica afecta al catabolismo y
tambin a la sntesis, aunque esta ltima no es capaz
de frenar la intensa situacin hipercatablica. Las protenas hepticas incrementan su sntesis, pero con relacin a las protenas reactantes de fase aguda: C-reactiva, g-1-antitripsina y haptoglobina. En cambio, la
sntesis de protenas funcionales, como la albmina y
transferrina, est claramente disminuida. El catabolismo afecta a todos los msculos de la economa.
El aminograma plasmtico es anormal porque
las clulas neoplsicas seleccionan la captacin de
aminocidos. El carcinoma tiene altos requerimientos de metionina, por la dificultad de las clulas malignas para la conversin de homocistena en metionina, imprescindible para su crecimiento17.
Los cientficos reunidos en la IX Conferencia de
Ross Lab. (Columbus, Ohio), en 199118, establecieron la importancia decisiva del aporte y de la relacin de los aminocidos entre s, as como de la
conveniencia de asociar las infusiones venosas de
aminocidos a determinados ritmos circadianos del
husped. Esta concordancia parece importante,
tambin, para la infusin de drogas en los tratamientos de quimioterapia.
En definitiva, hay un incremento de la sntesis y
degradacin de protenas, con marcada disminucin de sntesis a nivel muscular. La actividad proteasa est muy aumentada. Tambin se acelera la
sntesis proteica tumoral con respecto a los tejidos
sanos, y las tcnicas con nitrgeno marcado con
metiltimetidina tritiada demuestran un aumento de
la sntesis de ADN tumoral, incluso en circunstancias de ayuno.
Una respuesta elevada de las protenas de fase
aguda indica una reaccin inmunolgica importante, ya que suministra protenas tiles para el sistema
inmunitario y la reparacin de tejidos. Esta re s p u e sta heptica, mantenida, se relaciona con el aumento
del gasto energtico basal, el aumento de prdida de
masa corporal y disminucin de la supervivencia19.

Vitaminas, minerales y oligoelementos

Las vitaminas A, E y C parecen perfilarse como
una nueva frontera de investigacin oncolgica. Los

Alteraciones metablicas 75

bcarotenos actan como antioxidantes, neutralizando radicales libres. Adems, parecen tener efectos inmunomoduladores, estimulando la actividad
citotxica de los leucocitos y la produccin de citoquinas. Se han descrito, incluso, inversiones de lesin cancerosa por su capacidad de regular el crecimiento celular y la diferenciacin.
La vitamina E acta como antioxidante, de modo fundamental en las fracciones lipoproteicas y de
las membranas celulares. Bajas concentraciones de
vitamina E han sido asociadas a mltiples formas de
cncer.
La vitamina C controla reacciones agresivas sobre
el DNA, eliminando pro-oxidantes y radicales libres.
Las anemias frecuentes en los pacientes neoplsicos pueden estar relacionadas con deficiencias de
hierro y vitamina B12 por ingesta insuficiente, o ser
una consecuencia del tratamiento con determ i n a d o s
frmacos que incrementan las necesidades: metotrexato, pirimetamina antimalaria o trimetoprim. Tambin pueden coexistir deficiencias de absorcin20-22.
Frente a los estmulos carcinognicos, parece
clara la actividad protectora de algunos oligoelementos, como el selenio, zinc y cobre. La mediacin
del selenio debe centrarse en su capacidad para
neutralizar la excesiva peroxidacin de los cidos
grasos a travs de la actividad antioxidante de la
glutatin-peroxidasa, enzima de la que forma parte.
Se ha descrito una relacin directa entre el consumo
de alimentos pobres en selenio e incidencia de cncer de mama.
En relacin con el zinc, las implicaciones son
mltiples, tanto a nivel de sntesis de cidos nucleicos como en la respuesta celular del sistema inmunitario. Se ha llegado a postular que el descenso de
niveles sricos puede ser un marcador biolgico de
crecimiento tumoral23.

La elevacin de los niveles de cobre srico empieza a considerarse significativa en neoplasias hematolgicas y enfermedad de Hodking. Se ha evidenciado aumento de ceruloplasmina en leucemias,
linfomas y sarcomas.
Otros nutrientes, como el magnesio, la taurina y
c a rnitina, deben ser tenidos en cuenta, ya que sus niveles, por falta de ingesta o alteraciones de absorcin,
pueden ser problemticos en el paciente neoplsico.

Factores de regulacin
Entre los numerosos trabajos llevados a cabo para explicar los mecanismos esenciales de la prdida
de peso inducida por el cncer, destacan los de Norton et al., sugiriendo que el factor de necrosis tumoral (TNF-a) o caquectina era el mediador ms
importante. Otros muchos, sin embargo, tienen una
intervencin activa: productos del tumor, citoquinas proinflamatorias y factores neuroendocrinos.
Todos ellos, actuando sinrgicamente, afectan a la
ingesta de alimentos, al metabolismo y al gasto
energtico basal24, 25. Todas las series experimentales
implican a las citoquinas como uno de los primeros
mediadores de la caquexia. Las citoquinas estn
producidas por los macrfagos, monocitos y linfocitos. No se almacenan intracelularmente, pero son
capaces de una sntesis rapidsima en respuesta a estmulos neoplsicos, traumatolgicos, spticos y de
crecimiento tumoral. Aunque su mbito de accin
es autocrino y paracrino, se pueden detectar niveles
circulantes en pacientes con cncer. Los mediadores
mejor conocidos son: factor de necrosis tumoral
(TNF-a), interlenquina-1 (IL1), interlenquina-6
(IL-6) e interfern-g (IFN-g). En la tabla I resumimos las acciones de estos mediadores celulares.

Tabla I
Lpidos

Protenas

Parmetros

Ingesta

Peso

Sntesis

Liplisis

Sntesis

Proteolisis
muscular

Protenas de
fase aguda

Caquexia

FNT-a

IL-1

IL-6

76 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

Sistema inmunitario
Es preciso citar, durante la ltima dcada, los
trabajos desarrollados por Cerra, Barbul, Alexander
y Van Buren, orientados a la modificacin de sustratos en nutricin artificial para lograr un estmulo
especfico del sistema inmunitario26.
Estos autores establecen la posibilidad de utilizar
determinados nutrientes, capaces de estimular especficamente las defensas del husped a travs del sistema inmunitario. La arginina, nucletidos, cidos
grasos w- 3 /w-6 en proporciones adecuadas y cidos
grasos de cadenas media y corta, combinados con el
glicerol, pueden modificar sustancialmente la sntesis proteica y la respuesta inmunitaria. Esto abre
nuevos horizontes en cuanto a la manipulacin de
dietas con variaciones cualitativas de sustrato27.
Previamente, los trabajos de Chandra en 1988
establecan ya la relacin entre malnutricin calrico-proteica y respuesta inmune: disminucin de clulas mediadoras, niveles de complemento, disfuncin fagocitaria y reduccin de la respuesta
secretora de anticuerpos.
La arginina es un aminocido implicado en mltiples funciones orgnicas. En el mbito de la nutricin interesa destacar su papel fundamental en la
sntesis proteica a travs de la ornitina y sntesis de
poliaminas. Con un aporte de 20-30 g/da, los cambios metbolicos son demostrables a los siete das
de alimentacin enteral en los pacientes de alto estrs quirrgico o sptico (Fig. 4).
Otro aminocido neutro implicado en el tratamiento de los pacientes neoplsicos es la glutamina.

Fig. 4.Sntesis de poliaminas.

ORNITINA

ESPERMIDINA

S. ADENOSINMETIONINA
(S.A.M.)
4

M.T.A.

CO2

SAM

CO2

5 METILTIOADENOSINA
ESPERMINA

M.T.A

PUTRESCINA

La gamma-amida del cido alfa-amino-glutrico es

indispensable a nivel plasmtico. Desde 1975 se conocen sus implicaciones en el metabolismo del enterocito, y desde 1982 se demuestran los aportes
necesarios para mantener la integridad de la barrera intestinal en las situaciones de traumatismo, sepsis y neoplasia. La glutamina aporta energa y grupos amino para la formacin de nucletidos y
replicacin celular de linfocitos, macrfagos y clulas intestinales (enterocito y colonocito). Participa
en la liberacin de IgA, siendo un factor decisivo en
el mantenimiento de la barrera intestinal. Los rganos de reserva para la glutamina son: msculo, pulmn, cerebro y corazn. En situaciones de estrs,
las reservas musculares se afectan y es preciso un
aporte exgeno que supera el 4% de lo habitual. Un
12 a 25% de las proteinas suministradas en 24 horas sera suficiente. La inclusin de este aminocido
en el tratamiento requiere una terapia antitumoral
paralela, ya que tambin es un estimulante del crecimiento de la clula neoplsica. Parecen obtenerse
buenos resultados igualmente con el aporte diario
de 1,8 a 2 g/da de nucletidos.
La seleccin de cidos grasos poliinsaturados
mediatiza la capacidad de liberacin de sustancias
reguladoras intercelulares. En los ltimos aos, diversos trabajos cientficos parecen demostrar que
los cidos grasos w-3 se acumulan en las clulas de
algunos tumores, especialmente de localizacin intestinal, aumentando la relacin entre los w-3 y el
cido linoleico (18:2 w-6) y la relacin total entre
cidos grasos w-6 y w-3. En realidad, se establece
entre ambas series una competicin metablica en
la clula neoplsica. Al inhibir la va del cido araquidnico (20:4 w-6), los w-3 pueden modular la
produccin de eicosanoides, como las prostaglandinas E2 y F2, el tromboxano A2 y el leucotrieno B4. Todos ellos estimulantes de la proliferacin celular, as
como la prostaglandina E1 y los cidos hidroxieicosa tetraenoicos (8- y 12 HETE), que son estimulantes de la angiognesis. Todos estos procesos, que corresponden al metabolismo de los cidos grasos
w-6, se destacan en tumores malignos de origen
epitelial (mama, colon, vejiga, pncreas, prstata,
pulmn, piel).
Los cidos grasos w-3 son favorables porque el
cido eicosapentaenoico compite con el cido araquidnico por las ciclooxigenasas y lipogenasas,
dando lugar a la produccin de tromboxanos y leucotrienos de carcter antagnico con los originados

Alteraciones metablicas 77
Fig. 5.cido araquidnico (w-6) y cido eicosapentaenoico (w-3) como antagnicos en la formacin del eicosanoides.
Linoleico (LA)
(18:2 w-6)

Linoleico (LNA)
(18:3 w-3)

Metabolismo

Metabolismo

DIETA
Araquidnico (AA)
(20:4 w-6)

TXA2
Agregante
plaquetario

PGE2

Eicosapentaenoico (EPA)
(20:5 w-3)

LTB4, LTC4, LTD4

Mediadores de inflamacin

TXA3
Dbil
agregante

PGE3

LTB5, LTC5, LTD5

Mediadores de inflamacin
con menor actividad

A. Gil. Libro blanco de los w-333.

por la serie w-6. Adems, los w-3 contribuyen a la estimulacin del sistema inmunitario frente a diversos
tipos de cnceres. Por otro lado, la mayor captacin
de cidos grasos w-3 por las clulas neoplsicas tiene
un efecto citotxico selectivo, estimulando la apoptosis mediante mecanismos oxidativos28 (Fig. 5). Algunas de estas cualidades metablicas pueden asociarse tambin con el cido oleico. En otro orden de
cosas, parece igualmente comprobada la accin potenciadora de los cidos grasos w-3 sobre la eficacia
de algunas drogas utilizadas por la quimioterapia
frente a la clula neoplsica.
Todo ello conduce a la programacin de dietas
con alto contenido en cidos grasos w-3, restriccin
de grasas saturadas y de w-6, as como un porcentaje energtico alto a expensas de los hidratos de
carbono y aporte elevado de protenas. Se espera as
contribuir al freno del crecimiento y expansin metastsica del tumor, a reducir la produccin de citoquinas proinflamatorias (FNT-a, IL-1, IL-6 y FIP),
tan ligadas a la induccin y evolucin de la caquexia neoplsica29.
Otro tema importante se relaciona con los cidos
grasos de cadena corta. Los prebiticos (celulosa,
pectina y hemicelulosa, as como otros polisacridos resistentes a la hidrlisis intestinal alta) son atacados por la microflora del colon, produciendo,
adems de hidrgeno, metano y agua, cidos grasos
de cadena corta. Constituyen el sustrato ideal del

colonocito. La deprivacin de prebiticos y butirato, o el empleo a largo plazo de antibiticos, con detrimento de la flora colnica, se relacionan con fenmenos de translocacin bacteriana.

Nutricin parenteral y enteral

Con este cuadro metablico, la situacin nutricional del paciente neoplsico puede ser catica. Es
preciso aportar hidratos de carbono en la dieta, aunque sean el substrato fundamental del tumor, para
evitar la rpida emaciacin del enfermo. Existe una
dificultad para la oxidacin tisular normal de la glucosa; por aadidura, el ciclo de Krebs est parc i a lmente excluido por la rpida actividad glucoltica
anaerobia con elevado gasto energtico. La gluconeognesis, tambin muy costosa, est incrementada
con prdida de los depsitos de glucgeno.
Los recursos energticos del husped se centran
en la masa grasa y, por ello, es notoria la prdida de
peso. Hay una elevada oxidacin de cidos grasos,
que no se frena con el aporte de glucosa. La lipognesis desciende y es necesario mantener los depsitos con un aporte exgeno adecuado, ya que la deplecin intensa es irrecuperable.
En el rea proteica existe una intensa prdida de
masa muscular, con actividad proteasa aumentada.
La sntesis se centra en las protenas reactantes de

78 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

fase aguda y en el crecimiento acelerado del tumor.

Hay una gran dificultad para la reversin positiva
del balance proteico.
La anorexia excluye muchas veces la va oral, y
es preciso recurrir a las vas enteral y parenteral para evitar la deplecin rpida y progresiva30.

Nutricin artificial
Todo parece apuntar a que el tratamiento nutricional por va venosa, mediatizado por una correcta indicacin individualizada, previene la muerte
precoz por caquexia, conduce a una mejor respuesta al tratamiento simultneo, menos morbilidad intercurrente y calidad de vida ms aceptable. Los requerimientos energticos se calculan sobre una
media de 35 kcal/kg/da, que pueden aumentar hasta 45 kcal/kg/da. El aporte de nitrgeno no puede
ser inferior a 10 g/da, equivalentes a 62,5 g de protenas (1 g de nitrgeno = 6,25 g de protenas). La
energa en forma de hidratos de carbono y lpidos
debe suponer 125-150 kcal/1 g de nitrgeno. Los
fluidos y electrolitos se adaptarn a las necesidades
y evolucin del paciente, pero deben aportar unos
30 ml/kg/da, 60-120 mEg de Na+, 60 a 100 mEg de
K+, 60 a 100 mEg de Cl-, 8 a 10 mEg de Mg+, 200 a
400 mg de calcio y 300-400 mg de fsforo. Todo
programado para 24 horas por va central. La nutricin parenteral perifrica e hipocalrica tiene un
uso muy restringido en esta patologa.
Diversos trabajos han comparado la influencia
de la nutricin sobre el crecimiento tumoral por va
oral frente a la va parenteral. En algunas localizaciones la diferencia no adquiere significacin. En
tumores colorrectales parece observarse un estmulo de crecimiento tumoral, un 89% ms alto, con
nutricin parenteral que con dieta oral. Los pacientes intervenidos quirrgicamente sobre tumores de
localizacin digestiva obtienen, sin embargo, un indiscutible beneficio con la nutricin parenteral.
En 1980, Rombeau sealaba que la mayora de
los pacientes con cncer eran mantenidos hasta sus
ltimos estadios con nutricin parenteral. En 1985
se acept que no todos los pacientes portadores de
una enfermedad neoplsica podan obtener beneficios de la nutricin parenteral. A partir de la dcada de los noventa, la pregunta es: qu pacientes
portadores de cncer se pueden beneficiar de la nutricin parenteral, y cmo decidirlo de un modo ti-

Tabla II
Normas de decisin para el soporte nutricional
parenteral en el paciente neoplsico
1. Puntos a tener en cuenta:
1.1. Situacin clnica del paciente
1.2. Sntomas clnicos
1.3. Expectativas de supervivencia
1.4. Diagnstico del estado nutricional e
hidratacin
1.5. Actitud psicolgica del enfermo
1.6. Ingesta oral de alimentos
1.7. Situacin del aparato digestivo y ruta adecuada
para la administracin de agua y nutrientes
1.8. Capacidad del entorno sanitario para atender
a las necesidades previstas
2. Toma de decisin
3. Control de eficacia

co e inteligente? Una sntesis de las normas generales de decisin aparecen en la tabla II.

Nutricin enteral
La nutricin enteral, mediante sonda o suplementacin por va oral, es de bajo costo, fcil monitorizacin y ms conservadora de las estructuras y
funciones fisiolgicas. Su correcta utilizacin mantiene la integridad del enterocito y tiene un menor
ndice de comorbilidades infecciosas que la nutricin parenteral. Los sustratos de nutricin enteral
han demostrado su eficacia tanto en el rea metablica como inmunolgica, e incluso superioridad
sobre la va parenteral31.

Experiencia clnica
En el Hospital Ramn y Cajal (Madrid), la Unidad de Nutricin Clnica, en colaboracin con el
Departamento de Ciruga Digestiva, program un
estudio prospectivo, randomizado, para evaluar una
frmula enteral, suplementada con arginina (1,25
g/100 ml), ARN (120 mg/100 ml), lpidos estructurales y cidos grasos w-3/w-6, a comparar con una
frmula control, sin modificaciones cualitativas, pero con aporte isocalrico e isoproteico. Los pacientes estudiados fueron diagnosticados de cncer gas-

Alteraciones metablicas 79

tro-esofgico y programados para intervencin quirrgica. Cincuenta pacientes fueron randomizados

para tratamiento con nutricin enteral por yeyunostoma, con dieta A (control) y aportes de 22% de
protenas, 48% de hidratos de carbono y 30% de
grasas con respecto al valor calrico total. La densidad de nutrientes fue de 1,22 kcal/ml. La dieta B
(modificada) aportaba 22% de protenas, 52% de
hidratos de carbono y 25% de grasas (7% w-3 y
11% w-6; 18% PUFA). Densidad calrica 1 kcal/ml.
Los enfermos recibieron nutricin enteral postoperatoria durante 7-10 das. Los parmetros evaluados a tiempo preoperatorio, postoperatorio y final incluyeron: antropometra, ndices bioqumicos
en suero, estudio inmunolgico y recuperacin clnica.
Ambas dietas fueron bien toleradas. Las medidas
antropomtricas no sufrieron variaciones significativas. La pauta de infusin enteral se adapt al siguiente ritmo:
1.er da: glucosa al 5%, a 30 ml/hora en infusin
continua, por catter de yeyunostoma.
2. da: frmula enteral a 25 ml/hora en infusin
continua, aumentando progresivamente hasta alcanzar 30-35 kcal/kg/da a partir del tercer da de
postoperatorio.
Los resultados en cuanto a parmetros bioqumicos e inmunolgicos, tanto para pacientes con-

trol (dieta A) como para los tratados con dieta modificada (dieta B), aparecen en las tablas III y IV.
Dado que la edad, patologa y situacin clnica
eran homologables, los resultados objetivan una
sntesis proteica ms acelerada con la dieta B, tras el
descenso significativo, con respecto a los valores
iniciales, durante el postoperatorio (prealbmina: p
< 0,01). El mismo dato se aprecia con la protena ligada a retinol y, en ambos parmetros, la recuperacin es ms adecuada con la dieta B. El balance nit rogenado, que presenta valores negativos con
ambas dietas, en el postoperatorio inmediato, A
(11,3 g); B (10,7 g), se normaliza con las dos dietas a lo largo de siete das de tratamiento, llegando
a ser claramente positivo con la dieta B. Los niveles
de algunos micronutrientes slo se recuperan de la
deplecin postoperatoria con la dieta B.
Los parmetros inmunolgicos demuestran una
recuperacin, en algunos casos significativa, con la
dieta B. Es el ejemplo de los linfocitos totales, del
cociente CD4/CD8 y del marcador B4. En los estudios
de proliferacin se observa una mayor respuesta de
los pacientes tratados con dieta B ante la estimulacin con fitohemaglutinina (PHA).
Se puede concluir que las dietas con aporte de
arginina, nucletidos y modificaciones lipdicas son
eficaces en la recuperacin bioqumica (sntesis proteica) y en la respuesta inmunolgica. Estas caractersticas pueden considerarse muy positivas para la

Tabla III
Parmetros bioqumicos
Parmetro

Dieta A

Dieta B

Basal

PC

PT

Basal

PC

PT

3,34 4

2,51 0,4

2,62 0,4

3,3 0,7

2,44 0,5

2,5 0,5

Prealbmina (mg/dl)
Transferrina (mg/dl)
PUR (mg/dl)
Balance nitrogenado (g/da)
Vitamina A (mg/dl)
Vitamina E (mg/dl)

20 5,5
276 45
4,17 1,3

26,7 9
934 249

12,6 3,2
202 39
2,42 16
- 11,3
13,5 6
641 264

12,2 5,8
196 69
2,47 1,6
- 1,5
16,7 6
921 412

18,3 6
313 73
4,86 2

35,9 12
897 297

12 4,6
209 52
2,6 1,4
10,7
19,2 7
730 307

14,5 5,4
218 59
4,4 2
+ 0,3
14,8 11
780 264

Zn (mg/dl)
Cu (mg/dl)
Mg (mg/dl)

103 28
99 23
2,12 0,1

73,5 13
86,2 20
1,94 0,3

90 22
92 18
2,12 0,1

98,2 23
107,7 20
2,0 0,2

66,6 13
88,7 18
1,95 0,3

75,8 13
97,8 27
2,7 0,2

Albmina (g/dl)

Basal: Estudio prequirrgico. PC: Momento postciruga. Pt: Momento postratamiento.

80 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

Tabla IV
Parmetros inmunolgicos
Dieta A

Parmetro

Basal

PC

PT

Basal

PC

PT

1818

988

1444

2322

981

1636

63,4 16
1,19 0,6
7,82 2,5
9,12 5
36,506
10,282

61,4 18
0,75 0,4
3,48 1,6
7,4 3,8
39,678
6,484

59 14
0,61 0,3
5,78 3,7
9,65 5
38,382
14,265

62 14
202 0,9
9,98 7,8
9,75 4
46,941
10,109

60,2 9
2,18 0,9
10,12 7,1
11,3 6
49,415
12,076

66,6 13
2,36 1,2
9,74 1,6
11 6,7
53,362
19,405

Linfocitos totales
CD3
CD4/CD8**
B4*
DR
Proliferacin PHA (cpm)
OST3 (5) (cpm)*

Dieta B

* (p < 0,05). ** (p > 0,01).

Basal: Estudio prequirrgico. PC: Momento postciruga. Pt: Momento postratamiento.

recuperacin en situaciones de alto estrs, como la

ciruga mayor y estados de inmunodeficiencia. En
cuanto a la enfermedad neoplsica, la controversia
entre diversos grupos se establece en la conveniencia o no de acelerar la sntesis proteica en un proceso con peligro metastsico32.

SOPORTE NUTRICIONAL:
RESUMEN Y PERSPECTIVAS
Siempre que pueda utilizarse, la va oral es, electivamente, la primera opcin. Actualmente, la composicin cuanti/cualitativa de las dietas est marcada por un mejor conocimiento de los substratos
nutricionales y del impacto bioqumico de los mismos sobre el metabolismo de la clula neoplsica y
de los tejidos del husped.
Siguiendo estas lneas, agrupamos tres tipos de
dietas en el Anexo:
1. Dieta con aportes equilibrados de hidratos de
carbono, grasa y protenas, segn las RDA y de
acuerdo con los beneficios cualitativos de nuestra dieta mediterrnea.
2. Dieta de alto contenido en grasas, en aquellos
pacientes para los que el principio inmediato
utilizable por las clulas del husped es el sustrato lipdico. Tanto los hidratos de carbono
como las protenas estn ampliamente secuestrados por la clula neoplsica en expansin.
Los lpidos de la dieta eluden la presencia ex-

cesiva de cidos grasos saturados y aportan,

fundamentalmente, cido oleico (aceite de oliva) y w-3.
Tiene el inconveniente de la saciedad tarda en
pacientes con una clara tendencia a la anorexia.
3. Dieta con alto contenido en hidratos de carbono y protenas. Baja en grasas, con predominancia cualitativa de cidos grasos w-3.
Se trata de utilizar al mximo las posibilidades
anticarcingenas de estos cidos grasos. Para
lograr un aporte adecuado, ser preciso suplementar la dieta oral o administrar dieta lquida
exclusiva con preparados comerciales.
Tiene el inconveniente de la saciedad precoz.
Las protenas tienen un valor saciante ms alto
que los hidratos de carbono y las grasas.
4. Cuando hay prdida de peso progresiva en un
paciente con buenas perspectivas de tratamiento antitumoral y no hay posibilidades de recuperacin con dieta oral, hay que instaurar el soporte nutricional artificial.
5. La va enteral es preferente, siempre que pueda
utilizarse el tracto gastro-intestinal. Las frmulas pueden ser convencionales o enriquecidas
con arginina, nucletidos y modificaciones en
el aporte de cidos grasos. Atencin especial a
los contenidos de w-3.
Los pacientes con anorexia severa, no candidatos a terapia antitumoral, con funcionamiento
digestivo y calidad de vida aceptable, deben
mantenerse con nutricin enteral.
La monitorizacin ambulatoria es altamente

Alteraciones metablicas 81
Fig. 6.Algoritmo en la decisin de nutricin enteral/parenteral.
Puede usarse
el tubo digestivo?

No

Previsin de plazo temporal

Nutricin parenteral

< de 6 semanas
= SNG
= SND
= SNY

> de 6 semanas

Corto plazo
NPP

= Ostomas

Gastrostoma

Quirrgica

6.

7.

8.

9.

Largo plazo
NPT

Yeyunostoma

Percutnea

conveniente para los pacientes sometidos a nutricin a largo plazo.

Los enfermos con intolerancia gastro-intestinal
y posibilidades de tratamiento conservador o
de buen resultado quirrgico son susceptibles
de nutricin parenteral.
Las formulaciones parenterales pueden variar
en su composicin: mezclas de cidos grasos,
aminocidos, pptidos y micronutrientes.
Las disfunciones digestivas ocasionadas como
efecto secundario por la radioterapia y quimioterapia, con expectativas positivas frente a la
enfermedad tumoral, son susceptibles de tratamiento con nutricin parenteral.
El paciente con cncer activo, intolerancia a la
nutricin enteral y sin expectativas de resultados positivos con el tratamiento de base no debe ser programado para nutricin parenteral de
forma habitual.
Es preciso el hallazgo de nuevas frmulas y mtodos que favorezcan al husped y antagonicen
el crecimiento y expansin del tumor. La asociacin de nutrientes, quimioterapia y ritmos

Quirrgica

Percutnea

circadianos del paciente puede ser un rea ampliamente prometedora.

10. Tambin hay datos muy sugerentes en cuanto a
la asociacin de hormonas (insulina, hormona
de crecimiento y esteroides anabolizantes) asociados a la nutricin parenteral y al tratamiento antineoplsico farmacolgico. El algoritmo
para las decisiones de nutricin enteral/parenteral se expone en la figura 6.

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