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Traumatismos de la pared abdominal


Jos M. Capitn Vallvey

Introduccin

os traumatismos abdominales constituyen un captulo con importante morbilidad y mortalidad en la patologa traumtica,
y su causa fundamental son los accidentes
de trfico. En el contexto del traumatismo
abdominal, la pared abdominal es la gran
olvidada, no haciendo referencia a ella la
mayora de los textos dedicados al estudio
de las lesiones abdominales. Con frecuencia
la magnitud del traumatismo y de las lesiones intraabdominales hacen que la atencin
sobre la pared pase a un segundo plano.
Pero existen ocasiones en las que las lesiones de la pared, o nuestra actuacin sobre
la misma, van a condicionar la evolucin
del paciente, y una morbilidad y mortalidad
nada desdeables. La consolidacin de entidades -como el Sndrome Compartimental
Abdominal- y de actuaciones quirrgicas,
como la Ciruga de Control de Daos y el
cierre provisional del abdomen, en las que
la pared abdominal juega un papel trascendente, justifica su inclusin es esta breve
revisin de conjunto.

La
frecuencia
del trauma abdominal se ha visto aumentada
en las ltimas
dcadas como
consecuencia de
los accidentes de
trfico y de situaciones de violencia. La incidencia
de lesiones de los
rganos slidos
y de las vsceras
huecas del abdomen constituye
un porcentaje
significativo de la
mortalidad y la
morbilidad por
accidentes y actos de terrorismo y violencia. El manejo del trauma abdominal ha cambiado de forma muy significativa desde
la dcada de 1990, principalmente
por el advenimiento de nuevos mtodos diagnsticos y de conductas no

operatorias. El
manejo no operatorio de lesiones
intra abdominales, bajo determinadas premisas,
se ha convertido
en el estndar
universalmente aceptado. El
trauma multisistmico sig ue
siendo una contraindicacin relativa para este
tipo de manejo,
por la posibilidad de lesiones
ocultas o desapercibidas. Sin
embargo, mltiples estudios recientes demuestran buenos resultados con el manejo
no operatorio de lesiones de ms de
un rgano slido intraabdominal, y
tambin en pacientes de edad avanzada (29). Esto ha sido posible gracias
a la mejora de las pruebas de imagen,

Palabras clave: Traumatismo abdominal. Pared Abdominal. Cierre provisional del abdomen.
Fecha de recepcin: Agosto 2007
Seminario Mdico

Ao 2007. Volumen 59, N. 1. Pgs. 85-112

85

86

la radiologa intervencionista y la
endoscopia, que permiten un diagnstico ms exacto y un tratamiento
efectivo, poco invasivo y, en general,
con buenos resultados. Rutledge y
cols. demostraron que el manejo no
quirrgico del traumatismo abdominal se increment del 55% en 1988 al
79% en 1992 en pacientes con lesiones
hepticas y del 34 al 46% en pacientes
con lesiones esplnicas (36). Brasel et
al. han demostrado que el uso de la tomografa computarizada (TC) ha aumentado el manejo no quirrgico del
traumatismo esplnico del 11 a 71%
durante un perodo de 5 aos, para
lesiones de gravedad equivalente (37).
En el trabajo multicntrico realizado
por la Western Trauma Association,
el porcentaje de xito del manejo no
quirrgico del traumatismo esplnico
fue del 98% en nios y el 83% en adultos, respectivamente (38). Diferentes
autores han comunicado porcentajes
de tratamiento conservador de lesiones hepticas del 50-57%, con xito en
el 94-97% de ellos y sin mortalidad
relacionada con la lesin heptica. En

la actualidad en ms del 80% de los


casos se opta por el tratamiento conservador, gracias al control intensivo,
al uso de la TAC abdominal para el
control de las lesiones y a la embolizacin arterial (39, 40, 41).
Por otra parte, en el curso del ltimo
decenio se ha consolidado el concepto
de cirugia de control de daos, procedimiento que se emplea en pacientes que se encuentran en condiciones
exanges, con un cuadro de hipotermia, acidosis y coagulopata (la trada de la muerte) y que se defi ne por
laparotoma abreviada y empaquetamiento abdominal o control de la hemorragia, y cuyo objetivo es el control
y no la reparacin definitiva de las lesiones, dejando esta para una sucesiva
intervencin diferida (30, 31, 32).
En este contexto actual la pared abdominal sigue siendo la gran olvidada
en los traumatismos abdominales y su
estudio est siempre ligado al del traumatismo abdominal de modo genrico.
Las diversas revisiones bibliogrficas
acerca de los rganos abdominales lesionados tras un traumatismo no ha-

TABLA I

Bazo
Hgado
Intestino
Pncreas
Mesenterio
Diafragma
Rin
Otros

Griswold

Fuchsing

Soleto

Nance

Davis

(1961)

(1968)

(1974)

(1974)

(1975)

24.6
17.6
19.3
1,7

1.7
35.1

8.01
28.1
39.1
2.3

10.6
2.07
9.4

32.8
21.8
18.5
2.4
4.5
1.8
9.1
8.8

26.2
15.6
16
1.4
2.6
1.1
24.2
12.9

19.4
12.8
26.2
1
6.2
2
19.1
13.3

cen mencin especfica de las lesiones


situadas a nivel de la pared.
La Tabla I, tomada de Balibrea Cantero (1) muestra el porcentaje de frecuencia de rganos lesionados en traumatismos abdominales, apreciando
que no hace referencia a las lesiones de
pared. Asensio y cols. (2), realizan una
revisin de 11 series desde 1978 a 1990
en las que se especifican las lesiones
asociadas a los traumatismos duodenales, sin que encontremos referencia
a las lesiones de la pared abdominal
(Tabla II). Recientemente, Gonzlez
Uriarte y Lobo Martnez en el Manual
de Ciruga de la Asociacin Espaola
de Cirujanos (3) describen la frecuencia de lesin de los diversos rganos
abdominales tras el traumatismo abdominal, pero no se realiza referencia
de las lesiones de la pared abdominal
(Tabla III). Abundando en este sen-

tido, la Gua Clnica de Ciruga de la


Pared Abdominal y la Gua Clnica de
Ciruga del Paciente Politraumatizado, ambas de la Asociacin Espaola
de Cirujanos (26, 27) tampoco hacen
referencia directa a los traumatismos
de la pared abdominal.
Estas y otras referencias bibliogrficas (4, 5, 6, 7), en las que no se menciona la pared abdominal, nos indican
que con frecuencia se dirige la atencin a las posibles lesiones de rganos
intraabdominales, ya sean slidos o
huecos, pasando las lesiones de pared
incluso en grandes defectos parietales traumticos a un segundo plano.
En ocasiones son las propias lesiones
de la pared abdominal las determinantes de la evolucin del paciente, e
incluso de la aparicin de complicaciones en su evolucin tras el traumatismo, as como de futuras secuelas.

TABLA II
Hgado Pncreas

Intestino

Colon Venas Estmago Miscelnea

delgado

rbol

Arteria

biliar

Genito

Bazo

urinario

Corley 1974

32

37

19

24

19

20

13

15

14

McInnis 1975

11

11

Lucas 1975

19

Matolo 1975

11

10

10

Kelly 1978

13

13

14

11

18

Stone 1979

186

101

147

100

98

98

185

74

91

63

Flint 1979

31

20

25

29

13

24

11

12

Snyder 1980

99

64

60

73

77

60

51

39

52

Levinson
1982

39

21

26

23

14

18

15

13

Adkins 1984

20

11

18

16

10

11

Cobgill 1990

74

65

29

43

45

27

13

29

22

28

18

87

TABLA III
Penetrante

Cerrado

Hgado

30

50

Bazo

10

50

Colon

25

Intestino delgado

30

10

Estmago

15

Duodeno

Pncreas

rgano lesionado

Clasificacin

88

El traumatismo abdominal puede ser


nico o, lo que es ms frecuente, formar parte de un politraumatismo.
Los traumatismos de pared abdominal, al igual que, de un modo genrico, los traumatismos abdominales,
pueden clasificarse en dos grandes
grupos:
A.Traumatismos cerrados o contusiones: aquellos en que no hay solucin de continuidad en la pared abdominal (Figura 1). Patel, en su Tratado
de Tcnica Quirrgica (9) distingue la
ruptura subcutnea de la pared abdominal, y como veremos ms adelante
este puede ser el mecanismo fisiopato-

lgico que ocasione un determinado


grupo de hernias postraumticas.
B.Traumatismos abiertos o heridas:
aquellos en que hay solucin de continuidad en la pared abdominal. Estos,
a su vez, se pueden dividir en:
B1.Traumatismos no penetrantes:
aquellos que no atraviesan el peritoneo.
B2.Traumatismospenetrantes:aquellos que atraviesan el peritoneo. Algunos autores (16) los dividen a su vez en
dos tipos:
B2A.Traumatismos perforantes: aquellos que lesionan alguna vscera abdominal.
B2B.Traumatismos no perforantes:
aquellos que no lesionan ninguna vscera abdominal.
Frecuencia y causas

Figura 1. Traumatismo abdominal cerrado.

El traumatismo abdominal y, por tanto, el trauma de pared, constituye una


de las causas ms frecuentes de ingreso
hospitalario, estimndose que supone
uno de cada 10 ingresos del Servicio
de Urgencias de las grandes ciudades
(4). El estudio clnico-epidemiolgico

y de prctica mdica del traumatismo


grave, llevado a cabo en Andaluca
(Proyecto GITAN) en el ao 2000 (42)
demuestra que el traumatismo grave
est causado en la mayora de los casos por accidentes de trfico (67.4% de
los casos), seguido por precipitaciones
(21%). La categora diagnstica ms
frecuente fue el traumatismo craneoenceflico (81%), seguida del traumatismo torcico (32.6%), las fracturas
de huesos largos (27.3%) y los traumatismos maxilofaciales (23.1%). Le siguen en frecuencia los traumatismos
abdominales (15.8%) y los traumatismos plvicos en el 10.5%.
Cindonos a los traumatismos abdominales y, por extensin, a los de
la pared abdominal, los dos grandes
grupos descritos en la clasificacin
presentan frecuencia distintas.
* Los traumatismos cerrados o CONTUSIONES suponen el 65% de los
casos. De ellos la mayora se deben a
accidentes de trfico constituyendo el
75% de los casos. El impacto directo
se da en el 14%. Las lesiones por precipitacin, que ocurren en el 10 % de
los casos, afectan por lo general, no
a la pared abdominal anterior, sino a
su porcin superior (diafragma) o al
suelo plvico y tienen ms significacin en lesiones de rganos intraabdominales.
* Los traumatismos abiertos o HERIDAS constituyen el 35% de los
traumatismos abdominales. Es difcil
conocer la prevalencia de los traumatismos de pared penetrantes. Si que
podemos afirmar que, en los traumas
de pared penetrantes, cuando la causa es un arma de fuego en el 80-90%
hay lesin intraabdominal; McNevin

y Buchman (8) refieren una posibilidad del 95% de existir lesiones intraabdominales. Cuando el traumatismo
es por arma blanca la probabilidad de
lesin intraabdominal es del 30-35%.
En ocasiones poco frecuentes las heridas de pared se deben al empalamiento transabdominal, es decir aquella
situacin en la que un objeto largo y
rgido penetra y queda incorporado al
cuerpo a nivel abdominal provocando
diversas lesiones causantes de una alta
mortalidad (20, 21) (Figura 2). Debemos mencionar aqu las heridas de pared por asta de toro, por su frecuencia
en nuestro medio.
Mecanismos de produccin de las
lesiones

El estudio clnico de la participacin


del abdomen y, en su caso, de la pared
abdominal, en un traumatismo debe
incluirse en el conjunto de medidas
estabilizadores de las constantes vitales y del estudio global del paciente.
La realizacin de una historia clnica
sucinta y concreta, cuando el paciente

Figura 2. Empalamiento Transabdominal.

89

lo permite, es tan importante como en


cualquier otro proceso diagnstico.
A travs del propio paciente o de sus
acompaantes debemos averiguar la
mayor cantidad posible de datos que
nos permitan concretar los mecanismos etiopatognicos del traumatismo.
La valoracin de los antecedentes del
paciente, tales como medicacin habitual (en especial la toma de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios),
diabetes, alcoholismo o drogas, constituye una parte importante de dicha
historia clnica. La situacin del paciente y nuestra actitud depender de
los mecanismos de produccin de las
lesiones; los estudiaremos con detalle.
Siguiendo la clasificacin de Martnez Rodrguez (17), consideramos
que existen dos tipos de mecanismos
en la produccin de las lesiones, extrnsecos e intrnsecos, y una serie de
factores asociados determinantes de
la magnitud de las mismas y dependientes del agente traumatizante.
90

A. Mecanismos extrnsecos, que


pueden ser:
1.Mecanismo directo, entre los que
distinguimos
* Colisin o impacto directo del agente
traumatizante sobre el abdomen, o
viceversa.
* Aplastamiento
* Ondas expansivas en explosiones.
2. Mecanismo indirecto
* Desaceleracin brusca, tal como
ocurre en cadas sobre pies o nalgas, y suele determinar ms lesiones
sobre rganos macizos que sobre la
propia pared abdominal.

* Hematomas de la vaina de los rectos abdominales o del espacio retroperitoneal, tras contracciones muy
bruscas de la pared o en pacientes
anticoagulados.
B. Mecanismos intrnsecos, que pueden ser muy variados; as la interaccin
directa entre la pared abdominal y al
agente traumatizante puede provocar
la prdida de la integridad anatmica,
de magnitud variable, segn se trate
de arma de fuego, arma blanca, onda
explosiva, aplastamiento, etc.
C. Factores asociados.
Existen diversos factores que van a
determinar que el traumatismo sea
abierto o cerrado, as como la magnitud de las lesiones. La forma, el tamao
y la magnitud del agente traumtico,
as como la velocidad del mismo son
determinantes en el tipo de lesin. La
direccin del agente traumtico y la
forma de incidir sobre el abdomen, la
extensin del rea de impacto, el lugar
que recibe el impacto y el estado de
contraccin o relajacin de la pared
son tambin factores asociados que
determinan el tipo de lesin.
1. En los traumatismos cerrados

Debemos considerar que las paredes


abdominales no estn constituidas
solo por la pared anterior, sino que
adems las constituyen la pared posterior (que incluye el espacio retroperitoneal), el suelo plvico y el diafragma. Por tanto los traumatismos
pueden afectar a cualquiera de estas
regiones anatmicas, si bien con algunas connotaciones.

Por ejemplo, en la pared anterolateral, los traumatismos suelen ser contusiones, de magnitud variable y que
ocasionarn equimosis, hematomas,
roturas musculares o hernias traumticas. Las analizaremos con detalle ms adelante. La pared posterior,
que incluye el espacio retroperitoneal
se puede afectar por los efectos de la
desaceleracin brusca, y sus lesiones
son fundamentalmente los hematomas retroperitoneales, asociados o
no a lesiones viscerales o de grandes
vasos. El suelo plvico muy rara vez
se afectar en casos de traumatismo
cerrado, y se manifestara mediante
evisceraciones viscerales vaginales o
rectales (17). Finalmente el diafragma o pared superior del abdomen
frecuentemente se ve lesionado en
traumatismos con gran presin abdominal, condicionando la aparicin de
una rotura diafragmtica, que suele
ser del hemidiafragma izquierdo,
pues el derecho se encuentra ms protegido por el hgado.
2. En los traumatismo abiertos por armas
de fuego

Las especiales caractersticas de las


heridas causadas por proyectiles dependen bsicamente de la interaccin
que se produzca entre dicho proyectil,
ms o menos cargado de energa cintica y las caractersticas de cada tejido
que atraviesa. Diversas caractersticas del proyectil y del tejido lesionado,
tales como la energa cintica, la onda
de choque producida, la proximidad
del disparo, las cavitaciones permanente y temporal, el trayecto del proyectil y su posible fragmentacin, la
posicin del sujeto, y la elasticidad de

los tejidos, son factores determinantes


de la magnitud de las lesiones, tanto a
nivel de la pared abdominal como de
los rganos intraabdominales. Haremos algn breve comentario de dichos
factores.
La energa cintica del proyectil se expresa mediante la frmula
EC = mv2/2 , en la que m = masa en kg
y v = velocidad en m/seg.
De esta frmula se deduce que cuando
se dobla la masa del proyectil se dobla la energa cintica, mientras que
cuando se dobla la velocidad, se cuadriplica la energa cintica. Es decir,
cuanto mayor sea la velocidad del proyectil mayor ser la energa cintica.
Por tanto la energa cintica es el primer factor determinante de la magnitud de las lesiones. En este sentido es
importante distinguir entre:
a) proyectiles con baja energa cintica: cuando la velocidad es inferior a
365 m/seg, y que suelen producir en
los tejidos un trayecto limpio.
b) proyectiles con mediana energa
cintica: con una velocidad entre 365
y 762 m/seg
c) proyectiles con alta energa cintica, cuando la velocidad es superior a
762 m/seg).
Es bien sabido que todo proyectil necesita una energa cintica mnima para
atravesar la piel, en torno a los 50-60
m/seg, y a partir de aqu su capacidad
lesional depende de su interaccin con
cada tipo de tejido. De este modo las
lesiones producidas con una misma
energa cintica sern muy distintas
segn la densidad y elasticidad de los
tejidos que el proyectil atraviese y as,

91

en los tejidos slidos, tales como el hgado, el bazo, el cerebro, se producen


lesiones muy destructivas, mientras
que los tejidos llenos de aire, como los
pulmones, lo son menos.
En el punto donde impactan los proyectiles de media y alta energa cintica e inician su penetracin en los tejidos (Figura 3) se produce una onda
de choque, tambin denominada onda
de presin snica, que avanza atravesando los tejidos a la velocidad del sonido en el agua (1463 m/seg), y que es
cuatro veces superior a la velocidad
del sonido en el aire, alcanzando una
presin de hasta 60-100 atmsferas,
aunque su duracin es slo de algunos microsegundos. Sin embargo, el
potencial destructivo de esta onda
de choque y su efecto explosivo, que
precede inmediatamente al proyectil,
es mnimo y se ha sobrevalorado en la

literatura (22). En el trayecto, el proyectil destruye los tejidos que impacta


directamente y, a la vez tambin separa, por estiramiento o distensin los
tejidos de alrededor. De este modo se
producen dos cavidades, una cavidad
permanente por destruccin directa
de los tejidos al paso del proyectil, y
una cavidad temporal por desplazamiento momentneo de los tejidos
que rodean la cavidad permanente, y
cuyas mximas presiones son bastante bajas. Esto explica que, en funcin
del tipo de tejido (elasticidad, densidad) se resista bien esta distensin
temporal, o por el contrario, estalle
si es poco distensible, como es el caso
del hgado. En este sentido, a nivel de
la pared abdominal, en la que podemos ver slo un pequeo orificio de
entrada, una parte importante del
msculo desplazado por la cavitacin

92

Figura 3. Impacto de un proyectil.

temporal producida por un proyectil


de alta energa cintica, puede estar
poco lesionado y ser recuperable, al
contrario de lo que ocurrira en tejidos menos elsticos, como el hgado o
el cerebro.
La fragmentacin del proyectil durante el trayecto es un factor tambin
determinante de las lesiones producidas, pues cada fragmento se convierte
en un nuevo proyectil. Estos fragmentos pueden impartir, a su vez, una elevada energa cintica, de modo que no
slo pueden ser ms destructivos que
el proyectil primario, sino que pueden
adoptar trayectorias errticas, impredecibles e inesperadas (25).
Por tanto los tres principios bsicos
para comprender la forma y extensin
de las lesiones son la disipacin de la
energa cintica del proyectil, la cavitacin tanto permanente como temporal y la existencia de proyectiles
secundarios por fragmentacin del
principal.
La piel que rodea el orificio de entrada
puede encontrarse tatuada, ennegrecida y quemada por el residuo de plvora quemada, y ello har presumir la
proximidad del arma, as como distinguir entre orificio de entrada y orificio
de salida, cuando este existe.
3.En los traumatismo abiertos por arma
blanca

La herida abdominal por arma blanca


supone el 7% de los traumatismos abdominales en nuestro medio; la vscera ms frecuentemente afectada es el
hgado (27%), seguida por el intestino
delgado (19%), sobre todo el yeyuno
(33). Slo el 10% de los pacientes intervenidos por heridas abdominales por

Figura 4. Evisceracin tras herida por arma


blanca.

arma blanca presentan lesin vascular (Figura 4).


Existen diversos factores influyentes
en el mecanismo de produccin de las
lesiones por arma blanca. La localizacin de la lesin y la direccin del
arma, que nos puede hacer sospechar,
en caso de que sea penetrante, los posibles rganos intraabdominales lesionados. La fuerza del impacto har
que la herida sea ms o menos profunda y, en funcin de ello, ser o no penetrante y lesionar en mayor o menor
medida rganos internos. Otro factor
determinante es la intencionalidad
del agresor y los posibles movimientos
del arma dentro del abdomen.

93

4.En los traumatismos abiertos por asta


de toro y empalamiento

94

En nuestro entorno son frecuentes las


heridas por asta de toro. En cuanto a
su frecuencia, la mayora de las lesiones afectan nicamente la piel, el tejido celular subcutneo y la musculatura (23). A pesar de que la mayora de
las lesiones por asta de toro son leves,
estas heridas pueden llegar a ser extremadamente graves, con necesidad
de intervenciones ms o menos complejas, tales como resecciones intestinales, resecciones pulmonares, gastrectomas, suturas vasculares, etc.
Las heridas por asta de toro son muy
sucias, consideradas contaminadas
desde el momento en que se producen,
con probabilidad de complicaciones
infecciosas graves (24) por la masiva
inoculacin de grmenes y la produccin de reas de tejidos desvitalizados
e isqumicos. S debemos destacar
que con frecuencia la herida visible
es muy pequea y ello no excluye la
existencia de graves lesiones a distancia o en profundidad; esto obliga a una
minuciosa exploracin quirrgica de
toda herida por asta de toro.

el conocido como derrame seroso de


Morell-Lavalle. Haremos alguna referencia a los ms significativos.
A) Equimosis.

Las equimosis ms tpicas, en mayor o


menor grado, son las producidas por
la desaceleracin brusca y la compresin del cinturn de seguridad. Este
signo del cinturn de seguridad debe
hacer sospechar la existencia de lesiones intraabdominales. Los impactos
de alta velocidad (ms de 40 m/seg)
producen lesiones en el intestino delgado independientemente del grado
de compresin abdominal (10). En
este sentido Chandler y cols (11) demuestran que el 21% de los pacientes
con el signo del cinturn de seguridad
presentan lesiones en el intestino delgado (Figura 5).
B) Derrame seroso de Morell-Lavalle

Se presenta como una coleccin amplia de lquido a poca tensin, que no


llena el espacio que lo contiene y sobre
el que la piel parece flotar. El agente

Magnitud de las lesiones en los traumatismos cerrados

En los traumatismos cerrados las lesiones pueden tener distinta gravedad, y encuadrarse en un amplio abanico de posibilidades, que va desde
pequeas escoriaciones y equimosis
hasta rupturas musculares (y ruptura
subcutnea de la pared abdominal sin
lesin de la piel) pasando por hematomas, heridas de diversa magnitud o

Figura 5. Signo del cinturn de seguridad.

traumatizante acta de forma tangencial, como por ejemplo el paso de la


rueda de un vehculo. En un principio
no hay lesin objetiva, pero a los 10-12
das aparece una coleccin lquida de
contenido linftico y hemtico.

El hematoma de la pared puede ocurrir tanto en el tejido subcutneo,


dando lugar a un hematoma subcutneo o en cualquier grupo muscular de
la pared anterolateral, as como en el
espacio retroperitoneal, dando lugar
al hematoma retroperitoneal.
* A nivel de la pared anterolateral, y
aunque la coleccin hemtica puede albergarse en cualquier grupo
muscular, lo habitual es que se trate
de un hematoma de la vaina de los
msculos rectos anteriores. Probablemente su frecuencia est subestimada (26) y su patogenia se basa
en la propia anatoma de la pared
anterior del abdomen. As, la vaina
aponeurtica envuelve a cada msculo por la cara anterior completamente, pero por la cara posterior
termina a nivel del arco de Douglas,

a unos 5 cm. por debajo del ombligo. El msculo est irrigado por las
arterias epigstrica superior, que es
una rama de la mamaria interna, y
por la epigstrica inferior, rama de
la iliaca externa; dos venas acompaan a cada arteria; la ausencia de
vaina posterior, en la amplia zona
que va desde el arco de Douglas hasta
el pubis, explica la mayor frecuencia
de los hematomas en esta zona, habitualmente provocados por rotura
de la epigstrica inferior o de ramas
intramusculares.
Pueden simular un abdomen agudo, con irritacin peritoneal, debido
precisamente a esa ausencia de vaina
posterior que hace que el hematoma
apoye o presione directamente sobre
el peritoneo parietal. El tratamiento
de eleccin es conservador, estando
indicada la ciruga slo en casos de
hemorragia activa con repercusin
hemodinmica o en caso de duda diagnstica, pues la tendencia del hematoma es hacia la resolucin espontnea.
(Figuras 6 y 7).
* Consideracin especial merece el
hematoma retroperitoneal. En los
traumatismos abdominales cerra-

Figura 6. Hematoma del oblicuo mayor.

Figura 7. Hematoma del recto anterior.

C) Hematomas de pared

95

dos, el hematoma retroperitoneal


ms o menos importante aparece en
el 70% de los casos (27). Pero tambin es frecuente en los traumatismos abiertos, apareciendo en el 30%
de los casos, en cuyo caso hay una
alta probabilidad de acompaarse
de lesiones viscerales. La causa ms
frecuente en los traumas cerrados
son los accidentes de trfico.
Existen diversas clasificaciones de
los hematomas retroperitoneales. La
ms utilizada es la clsica descrita por
Kudsk y Sheldon (18), popularizada
por Selivanov y cols. (28). Divide los
hematomas segn su localizacin en

96

Figura 8. Hematoma retroperitoneal.

tres zonas (Figura 8). La zona I es el


rea superior y central del retroperitoneo; abarca el rea comprendida
entre los hiatos diafragmticos artico y esofgico, extendindose hasta
el promontorio y lateralmente hasta
el borde externo del msculo psoas.
Contiene la aorta, la vena cava, los vasos renales proximales, la vena porta,
el pncreas y el duodeno.
La zona II corresponde a los flancos
derecho e izquierdo, y comprenden
los riones y los urteres supraplvicos; el lado derecho incluye el colon
derecho y su meso y el lado izquierdo
el colon izquierdo. La zona III corresponde a la pelvis y contiene la pelvis,
el colon sigmoideo, la vejiga y los segmentos distales de los urteres.
Los hematomas que permiten un manejo conservador son aquellos evidenciados en pacientes con estabilidad hemodinmica, producidos por
traumatismo cerrado y no expansivos,
localizados en las zonas II y III. Las
indicaciones para explorar quirrgicamente el hematoma retroperitoneal
en el traumatismo cerrado son las lesiones localizadas en la zona I y aquellos hematomas que sufren ruptura o
expansin rpida (27).
Tras un traumatismo penetrante todo
hematoma retroperitoneal, independiente de la zona de localizacin, debe
ser explorado quirrgicamente, pues
se asocia a una alta incidencia de lesiones de grandes vasos. Por tanto las
indicaciones de apertura del hematoma pueden resumirse afirmando que
todos los hematomas retroperitoneales localizados en la zona I requieren
exploracin y apertura del mismo, in-

dependientemente del mecanismo de


lesin y de su expansin o no.
Las indicaciones de exploracin se resumen en la Tabla IV.
Las lesiones ms frecuentes de la zona
1 afectan a duodeno o al pncreas, por
lo que se debe investigar la presencia
de aire o bilis en dicha zona. Las lesiones vasculares mayores en dicha zona,
son poco frecuentes en el traumatismo
cerrado, pero de tal gravedad que el
paciente suele fallecer en el lugar del
accidente.

un reto de difcil manejo, y que suele


acompaarse de lesiones de rganos
intraabdominales.

D) Roturas subcutneas musculoaponeurticas de la pared

1) Hernias traumticas.

Las rupturas subcutneas pueden


afectar a todas las capas anatmicas
o no y ser de magnitud variable; as el
trauma puede afectar a grupos musculares y sus aponeurosis, con o sin afectacin el peritoneo. Sus consecuencias
oscilarn desde la formacin de un hematoma, hasta la aparicin de hernias
postraumticas, de las que nos ocuparemos en los siguientes prrafos y que
no son exclusivas de los traumatismos
cerrados, sino como veremos tambin
aparecen tras traumas abiertos. En
situaciones extremas la desaparicin
de estructuras anatmicas constituye

Consideraciones especiales

Estudiaremos con ms detalle cuatro


situaciones que tienen una consideracin especial en el manejo de la pared
abdominal traumtica, tal como son
las hernias traumticas, los traumatismos perineales, el cierre provisional del abdomen y el manejo de los
grandes defectos parietales.

La hernia traumtica de pared abdominal resulta de la concatenacin ocasional de una serie de factores como
son el incremento de la tensin muscular, la direccin y grado de la fuerza de choque, y el tamao del objeto
impactante. El efecto fi nal son unas
fuerzas de cizalla sobre los msculos
de la pared, seccionndolos a distintos
niveles o desinsertndolos de la pelvis
sea, cuya piel permanece indemne
(45). Clnicamente las hernias pueden
ser inmediatas o tardas en relacin
al evento traumtico, y contener o no
saco herniario y asas intestinales (46).
Sahder y Cols demuestran, en su revi-

TABLA IV
HEMATOMA RETROPERITONEAL
INDICACIONES DE EXPLORACION

TRAUMA CERRADO

TRAUMA ABIERTO

ZONA 1

EXPLORACION

EXPLORACION

ZONA 2

OBSERVACION

EXPLORACION

ZONA 3

OBSERVACION

EXPLORACION

97

sin sobre hernias traumticas que un


59% de las producidas por un traumatismo difuso requeran laparotoma
por otras lesiones concomitantes. As
mismo, la frecuencia de afectacin
de asas intestinales es doble entre los
que usan el cinturn de seguridad
comparada con los no lo usan (48).
La aparicin de la hernia traumtica
puede ocurrir tras diferentes tipos de
traumatismos cerrados, siendo el ms
usual el golpe contra el manillar de la
bicicleta (47) (Figuras 9 y 10).
La hernia abdominal traumtica puede aparecer en cualquier localizacin,
y as se pueden ver hernias de la pared
abdominal anterior, lumbar, diafragmtica, y de Spiegel. No es infrecuente
un retraso diagnstico al no evidenciarse en la exploracin inicial, salvo
que se realice un TAC o al paciente se
someta a una laparotoma (19)
* Hernia de Spiegel

98

La hernia de Spiegel representa el 2%


de los defectos de la pared abdominal. Habitualmente su etiologa suele
atribuirse a problemas congnitos,
mecnicos o degenerativos. En la ac-

Figura 9. Hernia traumtica.

Figura 10. Hernia traumtica vista intraoperatoria.

tualidad parece que los traumatismos


sobre la pared abdominal han pasado
a ser una causa frecuente de hernia
de Spiegel (accidentes de coche, moto
o bicicleta) (43, 44).
* Hernia lumbar

El 20% de las hernias lumbares son de


origen traumtico y su etiologa ms
frecuente son las heridas penetrantes, el aplastamiento y la fractura de
cresta ilaca. Suelen ocurrir con ms
frecuencia en el tringulo lumbar inferior (70%). Con frecuencia se aprecia como hallazgo intraoperatorio por
lesiones asociadas, situacin esta muy
frecuente (70). Ahora bien, en pacientes hemodinamicamente estables, el
diagnstico se realiza mediante TAC
abdominal. El tratamiento abarca
tanto la posibilidad de la va abierta (hernioplastia abierta con malla),
como la va laparoscpica.

* Hernia diafragmtica

Los accidentes de trfico son los mximos responsables de la rotura del diafragma, y esto ocurre en el 80 % de
las hernias diafragmticas postraumticas. El 86% de los accidentados
son varones y en el 81% de los casos la
lesin recae en el lado izquierdo (49).
En el trauma cerrado aparece en el
3-6% de laparotomas. En el trauma
penetrante por arma blanca la encontramos en el 5-10 % de laparotomas,
y cuando se trata de arma de fuego en
el 10-20 % de laparotomas. Existen
lesiones viscerales asociadas en el 7590% y lesiones torcicas asociadas en
el 50-90%.
La rotura diafragmtica puede adoptar tres modalidades: Desgarro (85%),
desinsercin (10%) y estallido (5%). En
el mecanismo de produccin intervienen factores tales como una elevacin
brusca de la presin intraabdominal
con estallido de la cpula, la accin
cortante de un fragmento de costilla o
la violenta distensin del msculo. La
consecuencia de la rotura diafragmtica es el paso de vsceras abdominales al trax, empujadas por la fuerza
traumtica en un primer momento y
atradas por el desnivel de presiones
entre el abdomen y el trax, es decir,
por la presin negativa intratorcica,
en los momentos siguientes. En ocasiones, la hernia traumtica se establece
inmediatamente despus de la lesin;
otras veces se va instaurando de manera lenta, al cabo de un intervalo de
tiempo ms o menos largo. En estos casos la atraccin ejercida por la negatividad intrapleural es el factor decisivo
(49). La hernia puede ser univisceral y
estara representada por el estmago

en el lado izquierdo o el hgado en las


roturas del hemidiafragma derecho.
Otras veces es plurivisceral, siendo
el estmago, intestino delgado, bazo
y epipln las estructuras desplazadas
al trax en las roturas izquierdas, y el
hgado, epipln y colon en las del lado
derecho.
La evolucin clnica de la hernia diafragmtica traumtica se desarrolla
en tres fases:
1. Inicial, en que predominan los
sntomas generales del traumatismo
(conmocin, fracturas, etc.) y los propios del paso de vsceras abdominales
al trax, como disnea, opresin torcica, dificultad del retorno venoso,
obstculo a la progresin del alimento, constipacin, etc. Estos sntomas,
debidos propiamente a la hernia, pueden ser ligeros o faltar completamente
en los primeros momentos.
2. Intervalo de estabilidad clnica
hasta la presentacin de complicaciones; muy variable, oscila entre pocas
horas y muchos aos.
3. Obstruccin, que puede presentarse en los momentos iniciales, pasado
largo tiempo, o nunca. Sin embargo,
sta es la complicacin ms grave de la
hernia diafragmtica traumtica, la
obstruccin y la estrangulacin de las
vsceras emigradas al trax. Se presenta en un 15% de los casos, y siempre ocurre en las hernias del lado izquierdo y en cualquier momento de la
evolucin del accidente, como hemos
apuntado, desde las primeras horas
hasta muchos aos (30 o ms) despus
(Figura 11).
El tratamiento de rotura diafragmtica es siempre quirrgico, tanto mejor
cuanto ms precoz, contando con la

99

2) Tramautismo perineales y plvicos

Figura 11. Hernia diafragmtica.

100

demora que pueda exigir la estabilizacin del paciente tras el grave traumatismo. La reparacin puede hacerse
por va torcica; no obstante, en casos
recientes y si existe sospecha de lesin
de otros rganos abdominales, contingencia por cierto frecuente, debe
optarse por la laparotoma. Cuando la
hernia tiene ms de 6 semanas de antigedad, las firmes adherencias dificultan o hacen imposible el tratamiento por va abdominal; en estos casos
es preferible la toracotoma, que hace
ms cmoda la liberacin y reduccin
del contenido herniario. La reparacin del tabique diafragmtico se hace
por simple sutura; en ocasiones ser
necesario algn tipo de plastia con el
propio msculo; es excepcional que se
precise material protsico. La mortalidad en los casos no complicados es
del orden del 2%, y se eleva al 40%
cuando la operacin se indica por estrangulacin y necrosis de las vsceras
herniadas (49).

Los traumatismos perineales son poco


frecuentes en nuestro medio. Se estima
que existen 1 2 casos al ao por cada
1000.000 habitantes (50), excluyendo
las lesiones traumticas iatrognicas,
obsttricas y las ocurridas en zonas
blicas. A nivel anorrectal las heridas
por arma de fuego son ms frecuentes
que las producidas por arma blanca,
y en la mayora de las ocasiones las lesiones afectan a diversos rganos. En
1919 Gordon-Watson (52) describe lesiones rectales en las que el proyectil,
que ha atravesado el perin inmediatamente por debajo de la superficie,
produce un efecto de estallido con
desprendimiento completo de la piel
perianal en el borde del ano desde el
extremo inferior del canal anal, que
despus se retrae hacia arriba con los
msculos esfi nterianos. Las lesiones
por empalamiento son el resultado
de la penetracin de objetos, desde la
zona perineal, a la cavidad plvica o
al anorrecto, y con frecuencia se producen por cada del individuo sobre el
objeto penetrante.
En los traumatismos contusos la mayora de las lesiones ocurren en accidentes de trfico, por el impacto del
volante sobre el abdomen o la pelvis.
Lo habitual es que se asocien estas lesiones a fracturas de pelvis.
Cuando la lesin asienta en la porcin
del recto extraperitoneal los principios del tratamiento incluyen una antibioterapia precoz, el desbridamiento
de todos los tejidos desvitalizados y la
extraccin de posibles cuerpos extraos, el drenaje presacro, el cierre de
la herida rectal si es posible, el lavado
del recto distal y la colostoma deriva-

tiva. En lesiones por empalamiento el


manejo es similar al expuesto, extrayendo el cuerpo extrao y cerciorndonos de que no existen otros rganos
lesionados (51).
3) Cierre provisional del abdomen

Existen determinadas situaciones en


las que el cirujano realiza un cierre
abdominal de modo provisional, previendo que una vez alcanzada la mejora o la estabilidad del paciente, se
pueda proceder al cierre defi nitivo.
La prdida importante de pared abdominal, la inestabilidad hemodinmica grave o cuando se ha realizado
un empaquetamiento abdominal por
hemorragia incontrolable, la existencia intraoperatoria de un edema
peritoneal masivo o de una peritonitis fecaloidea que haga sospechar la
necesidad de una reintervencin, son
situaciones que indican la prctica de
un cierre provisional del abdomen.
Tambin la necesidad de un cierre con
excesiva tensin y la planificacin de
una reintervencin son indicaciones
para efectuar el cierre provisional.
Pero nos vamos a detener en dos conceptos que han cobrado entidad en
los ltimos aos, y que han afianzado
la prctica del cierre provisional del
abdomen, como son el Sndrome Compartimental Abdominal y la Ciruga
de Control de Daos.
a) Sndrome Compartimental Abdominal
Brevemente recordaremos algunas
nociones actuales sobre el Sndrome
Compartimental Abdominal, cuyo
concepto se desarrolla en la segunda

mitad del siglo XIX al correlacionar


el aumento de la presin intraabdominal (PIA) con las alteraciones
fisiolgicas que ponen en peligro la
funcin de algunos rganos en pacientes crticos mdico-quirrgicos.
En 1984 se comunica la primera serie
clnica con medida de la PIA transvesical, defi nindose las indicaciones
para la descompresin abdominal e
introducindose el concepto de Sndrome Compartimental Abdominal
(SCA) (12). En 2004, la Conferencia
Internacional de Consenso Sobre
Hipertensin Intraabdominal y Sndrome Compartimental Abdominal
de Queensland (Australia) permiti
unificar los criterios en cuanto a los
conceptos, el diagnstico y el tratamiento de estos pacientes (13). Brevemente recordaremos dichos conceptos
para comprender el porqu del cierre
provisional del abdomen en dicha entidad.
Tanto en la cavidad abdominal como
en el espacio retroperitoneal, hay estructuras que pueden cambiar su volumen, o almacenar colecciones que
alteren la presin intraabdominal
de forma aguda, subaguda o crnica.
Dicha presin depende del volumen
de los rganos, tanto huecos como
macizos, de qu y como sea lo que lo
que ocupe la cavidad abdominal y/o
el retroperitoneo (sangre, aire, colecciones, edema, packing, etc.), y de
la distensibilidad de la pared. Puede
medirse directamente con un catter
intraperitoneal conectado a un transductor de presin, o bien de forma
indirecta, intermitente y/o continua
por va transvesical o transgstrica.
La medida mediante sonda intravesi-

101

102

cal es la ms habitual por su simplicidad.


Sabiendo esto, podemos decir la Hipertensin Intraabdominal (HIA) es
slo una medida elevada de la PIA
ya sea aguda, hiperaguda, subaguda o crnica, que puede ser de causa
multifactorial en pacientes crticos.
Se considera HIA cuando se registra
una PIA de 12 mmHg en 3 medidas
espaciadas entre 4 y 6 h, con una presin de perfusin abdominal (PPA)
> 60 mmHg, en 2 medidas espaciadas
entre una y 6 h. La PPA es fruto de un
adecuado flujo de sangre por los vasos
esplcnicos, y se determina restando
la PIA de la presin media arterial
(PMA) (14). La HIA alta y sostenida,
por aumento anormal del volumen de
la cavidad abdominal o del espacio
retroperitoneal, altera gradualmente
las funciones orgnicas, y conduce a
un SCA. As pues, la HIA y el SCA no
son trminos sinnimos. La HIA es un
dato a tener en cuenta, pero lo verdaderamente importante es conocer la
repercusin local (alteraciones de la
PPA) y sistmica (Sndrome de Disfuncin Multiorgnica) que puede tener el paciente. El Sndrome Compartimental Abdominal supone el punto
fi nal de una HIA sostenida con la aparicin de una o varias disfunciones orgnicas (15), pues dicha hipertensin
tiene consecuencias fisiopatolgicas a
nivel pulmonar, intracraneal, renal,
cardiovascular, sobre la circulacin
esplcnica alterando la sntesis proteica a nivel heptico, favoreciendo la
isquemia de la mucosa intestinal y la
traslocacin bacteriana, y deteriorando la propia pared abdominal. A

nivel prctico lo valoramos con medidas de PIA 20 mmHg, registrados


durante 3 tomas separadas entre una
y 6 h con o sin PPA < 60 mmHg y asociado a un fracaso orgnico que antes
no exista (14).
La descompresin abdominal es el tratamiento del Sndrome Compartimental Abdominal sintomtico establecido, pero la decisin de descomprimir
el abdomen debe estar muy fundamentada. Como afirman Castellanos
y cols. (14) la descompresin abdominal debe indicarse ante la presencia
de una serie de circunstancias, tales
como el fracaso del tratamiento mdico, valores de PIA de 20 mmHg con
un pH img de 7,32, la imposibilidad
de mantener una PPA > de 50 mmHg,
y especialmente cuando haya datos
clnicos iniciales de un Sndrome de
Disfuncin Multiorgnica. Estudios
clnicos sobre descompresin quirrgica por SCA aportan una supervivencia entre 38 y el 71%, y su mortalidad
vara entre el 29 y el 60%. La descompresin temprana tiene una mortalidad ms baja que cuando se hace con
malestar respiratorio y/o Sndrome de
Disfuncin Multiorgnica. La tasa de
supervivencia ms elevada se produce
cuando se descomprime en el umbral
de presin ms bajo, 20 mmHg (53).
Existen diversos procedimientos para
la descompresin abdominal y el cierre temporal del abdomen, y los detallaremos ms adelante. Pero de modo
genrico s debemos decir ya que de
entre las mltiples tcnicas existentes
cualquiera puede ser vlida, si cumple
los objetivos de proteger el intestino y
realizar una sutura libre de tensin.

b) Ciruga de Control de Daos


En la ltima dcada asistimos al desarrollo de una estrategia nueva de
atencin a los pacientes gravemente
traumatizados, a la que se ha venido
en denominar Ciruga de Control de
Daos o Damage Control, trmino
popularizado por Rotondo y Bard en
la dcada de los 90 (59). Su principio
es reparar en un primer tiempo las lesiones que ponen en riesgo inmediato
la vida del paciente, dejando para un
segundo tiempo de actuacin una vez
mejoradas las condiciones del paciente la resolucin completa de todas las
lesiones. La fi nalidad de esta actuacin
es conseguir la estabilidad fisiolgica
del paciente mientras se controla quirrgicamente la hemorragia, a fi n de
evitar la aparicin de la llamada triada letal, determinada por hipotermia,
coagulopata y acidosis metablica.
Ya en 1983, Stone y cols (60) sealaron la importancia del taponamiento
abdominal y el cierre rpido para el
tratamiento de la coagulopata en el
traumatismo heptico. La hipotermia
es una consecuencia fisiopatolgica
inevitable en los traumatismos graves,
y se debe a varios factores, entre ellos
la exposicin del peritoneo a la temperatura ambiente, la infusin IV de soluciones o concentrados de hemates,
as como alteraciones en la termognesis. Diversos autores han demostrado la correlacin entre hipotermia y
mortalidad en pacientes traumticos,
pero Hirshberg (61), profundizando
en la fisiopatologa, calcula que el intervalo de tiempo desde el inicio de
una laparotoma media hasta alcanzar una temperatura central del pa-

ciente de 32C es de 60 a 90 minutos,


por lo que se precisa una actuacin
quirrgica muy precisa, y rpida, y
esto es lo que constituye la base de la
laparotoma abreviada. Burch y cols.
(62) demuestran una prdida de 8.5C
por hora en el paciente con el peritoneo expuesto a temperatura ambiente.
El segundo elemento de la triada letal
es la acidosis metablica, y esta resulta de una hipoperfusin mantenida,
por el cambio del metabolismo aerbico al anaerbico y la consecuente
produccin de cido lctico. Esta acidosis metablica, en ntima relacin
con la mortalidad, se incrementa con
el tiempo de clampaje artico, los vasopresores, las transfusiones masivas
y el bajo gasto cardiaco prolongado.
Por ltimo, la coagulopata se debe
fundamentalmente a la hemodilucin
y a la hipotermia; esta ltima altera
la funcin plaquetaria, la va de la ciclooxigenasa, el balance entre el tromboxano y la prostaciclina, la produccin de prostanoides y la adherencia
plaquetaria. En resumen, todos estos
datos corroboran que pacientes con
traumatismos graves son candidatos a
laparotomas abreviadas para controlar en un inicio las lesiones que ponen
en peligro inminente la vida, para en
un segundo tiempo reconstruir tales
lesiones.
La laparotoma de control de daos
est indicada en tres situaciones bsicas:
1.Necesidad de terminar rpidamente la laparotoma por hipotermia,
desangrado o coagulopata.
2.Imposibilidad de control de hemorragia por hemostasia directa (gran

103

TABLA V
Fases de la Ciruga de Control de Daos
SECUENCIA DE LA LAPAROTOMA DE CONTROL DE DAOS
FASE I
Quirfano

104

FASE II
U.C.I.

Control de la hemorragia

Control de la acidosis

Control de la contaminacin peritoneal

Control de la hipotermia

FASE III
Quirfano

Tratamiento definitivo de
las lesiones abdominales

Control de la coagulopata

hematoma retroperitoneal roto o lesiones hepticas de alto grado, por


ejemplo).
3.Imposibilidad de cerrar el abdomen sin tensin debido a un edema
masivo visceral o a una pared no distensible.
Hoy est claramente defi nido que la
ciruga de control de daos consta de
tres fases (Tabla V):
Fase I: Comienza con la realizacin
de la primera laparotoma, que debe
ser rpida y resolutiva; es una laparotoma supra-infraumbilical. Tiene
dos objetivos prioritarios. El control
de la hemorragia es la prioridad en la
ciruga de control de daos. Si es posible se debe realizar ligadura directa
o sutura del foco hemorrgico; si esto
no es posible, existen otras opciones
para la hemostasia. Una de ellas es
el parking, consistente en realizar la
hemostasia por compresin mediante
empaquetamiento con compresas o gasas; esta medida no suele ser efectiva
en sangrados arteriales importantes.
Otra opcin es el taponamiento con
catter con baln, til por ejemplo en
las heridas que atraviesan el hgado.
Por ltimo, en lesiones hepticas de

alto grado o en hematomas plvicos


expansivos puede ser til la embolizacin angiogrfica. La segunda prioridad en esta primera fase es el control
de la contaminacin peritoneal, ya sea
de contenido intestinal u orina, y se
consigue mediante suturas rpidas
del intestino abierto, drenajes y taponamientos. Esta primera laparotoma
no debe exceder de 60 minutos (27).
Fase II: Finalizada la laparotoma
abreviada, el paciente pasa a la UCI,
para el restablecimiento de las alteraciones fisiolgicas, con atencin
especial a la acidosis metablica, la
hipotermia y la coagulopata. Se debe
realizar prevencin y vigilancia del
sndrome compartimental y, en su
caso, reexploracin no planificada
ante contingencias como resangrado,
evidencia de contaminacin no controlada, lesiones no detectadas en la
laparotoma, desarrollo del sndrome
compartimental, etc.
En esta etapa pueden realizarse procedimientos complementarios diagnsticos y teraputicos, como TAC,
RMN, ecografas, embolizacin por
mtodos arteriogrficos, angiografas, etc.

Fase III: Conlleva el tratamiento defi nitivo de las lesiones abdominales y


suele realizarse a las 24-48 horas de la
primera laparotoma. Tras la correccin de las lesiones abdominales, el
principio que debe regir es esta estadio es la realizacin de un cierre abdominal sin tensin, pues esta situacin
ocasionara un sndrome compartimental ya comentado anteriormente.
c) Procedimientos para la descompresin abdominal y el cierre provisional del abdomen:
En el Sndrome Compartimental Abdominal la descompresin quirrgica
de urgencia requiere de un cierre provisional temporal, en la que la tcnica
empleada es un factor determinante
en la supervivencia (54). En este sentido existen tres principios bsicos
tcnicos de obligado cumplimiento,
como son conseguir el aumento del
continente abdominal, evitar la
evisceracin y el contacto del intestino con el exterior, y que se puedan
vigilar, controlar y drenar los fluidos
intraabdominales. Es de inters que
el procedimiento empleado no sea un
montaje muy complicado para el control de enfermera.

Figura 12. Cierre provisional del abdomen.

Hoy existen algunos puntos de controversia, como son el tipo de mallas a emplear, cuando estas se utilizan, y como
se deben fijar a la pared, y el cierre o
no de la piel. Existe acuerdo en no cerrar la fascia y utilizar prtesis para
evitar la evisceracin (Figura 12).
Entre las distintas opciones tcnicas
contamos con:
1.Cierre simple de la piel, con sutura
continua o pinzas de campo, sin cerrar
la fascia ni el peritoneo; sus inconvenientes son la poca adaptabilidad y las
lesiones que se producen en la piel.
2.Bolsa de Bogot. En 1984 en Bogot, Colombia, se realiz la colocacin
para el recubrimiento de un abdomen
abierto de una lmina plstica de polivinilo, fijada a la aponeurosis, procedimiento sin precedentes en el mundo
y conocida como Bolsa de Bogot (63).
Actualmente para esta cobertura se
sutura la parte estril de un plstico
de suero a la aponeurosis o a los bordes
de la piel cubriendo toda la superficie
de la herida, y sin otro tipo de sutura.
Las indicaciones son similares a las
descritas anteriormente, y su tcnica
consiste en fijar la bolsa a la fascia preferiblemente para evitar su retraccin
con sutura continua de monofi lamento
dos ceros (00). Los accesos sucesivos se
efectan por la parte media del polivinilo, con aproximacin posterior de
los bordes de la lmina plstica con
sutura continua de monofi lamento y
proteccin de la piel circundante. Sus
ventajas son el bajo costo y su disponibilidad universal. Su utilidad no va
ms all de 2 3 lavados obligando a
su cambio, lo que traumatiza su sitio
de fijacin (piel o fascia). Este procedimiento, que al principio fue un re-

105

106

curso por falta de medios, ha quedado


como una tcnica con ms indicaciones de las que se prevean.
3.Utilizacin de mallas, que se colocan encima del epipln y se sujetan a
toda la superficie de la fascia abierta.
Es la tcnica de mxima experiencia y
la de mejor adaptacin a la evolucin
de la hipertensin abdominal. Existen
diversas variantes con distintos tipos
de malla, tanto reabsorbibles como
irreabsorbibles. Entre los primeros
los ms utilizados son el poligalactin
910 y el cido poligliclico; entre los
materiales no reabsorbibles el ms
utilizado es el politetrafluoroetileno
expandido (PTFEe), emplendose
tambin el nylon, polipropileno y dacrn. Cada vez se emplean ms las mallas bicapa irreabsorbible de polipropileno biocompatible con cara interna recubierta de silicona para evitar
las adherencias. En ellas se coloca la
cara siliconada por arriba de las asas
o stas se cubren con epipln mayor y
se deja un drenaje aspirativo entre el
epipln y la malla a cada borde de la
laparotoma, para evacuar el exudado
seroso que se acumula. La malla se sutura sin tensin de forma continua al
peritoneo y aponeurosis posterior del
recto, con sutura sinttica no reabsorbible de monofi lamento de polipropileno. Si es necesario, pueden hacerse
incisiones de relajacin laterales en los
flancos de la pared abdominal entre
el estuche muscular del recto y el de
los msculos laterales, y profundizar
hasta la fascia transversal-peritoneo
parietal, para favorecer el avance de
los rectos. El resto de la pared debe
quedar abierta, cubrir sus bordes
con un tul graso y tapar toda la lapa-

rotoma con un apsito transparente


que nos permita observar la evolucin
de la herida. Por arriba de la malla,
abarcando toda la pared, pueden dejarse varios sets de Ventrofi l , hilo
de acero inoxidable recubierto de
polietileno y 2 placas ovales de polietileno con almohadilla de espuma de
polietileno para mayor contencin de
la pared y as facilitar un cierre progresivo, sin que en ningn momento
se dificulte la vascularizacin de los
bordes de la pared.
4.El set de cierre temporal abdominal Wittmann Patch (Intraven, S.L.
Madrid. Espaa), compuesto por 2
lminas de un polmero de alta resistencia, una de ellas perforada para
facilitar la exudacin y otra adhesiva que permite el sellado y la abertura, suturndose ambas a la fascia.
Se acompaa de un drenaje aspirativo
y un steri-drape para ocluir toda la
herida (58).
5.Cierre asistido por vacio. El vacuum pack (Vaccum Assisted Closure [VAC]. KCI Clinic Spain, S.L.,
Madrid, Espaa) es una tcnica de
cierre asistido por vaco en la que se
aplica una lmina fenestrada de polietileno entre las asas y el peritoneo
parietal anterior, se cubre con un
pao quirrgico estril y se tapa toda
la herida con un apsito adhesivo. Es
un dispositivo de retroalimentacin
que genera presin subatmosfrica,
contribuye al proceso de cicatrizacin
fisiolgico, permite la expansin del
contenido abdominal sin aumentar
la PIA, y aspira el exudado intraabdominal (64). Su empleo se encuentra
en franco incremento, en especial en
grandes defectos parietales origina-

dos por agentes traumticos de alta


energa (71)
6.El sndwich- vacuum pack (65)
emplea una bolsa tipo Bogot sin
sutura continua a la vaina del recto,
en la que slo se aplican unos puntos
sueltos en ella para aproximar sin
tensin y evitar retracciones. Entre la
bolsa y los puntos se colocan 2 drenajes conectados en Y, a los que se
aplica una presin negativa continua
entre 120-150 mmHg. La pared se cubre con apsito graso, y toda la herida
se tapa con un apsito adhesivo de poliuretano.
Las principales complicaciones de los
cierres provisionales son las fstulas
enterocutneas y las eventraciones
aunque la interposicin del epipln
mayor y el uso de material protsico
recubierto de silicona permiten reducir la tasa de fstulas y las adherencias
(66).
El cierre abdominal definitivo se lleva a cabo mediante diversas tcnicas,
cuya descripcin sobrepasan la fi nalidad de esta revisin de conjunto.
Baste decir que el cierre primario es
factible en el 50-60% de los pacientes,
que es cada da ms frecuente el uso
de mallas (PTFE, composite, marlex), el empleo de sistemas de vaco
(Vacuum) y de los colgajos musculares
y miocutneos.
4) Grandes defectos parietales.
El tratamiento de los defectos complejos de la pared abdominal es un
trabajo que implica conjuntamente a
cirujanos plsticos y cirujanos generales. El conocimiento de las estructuras anatmicas, su aporte vascular
as como su importancia funcional es

de obligado estudio para poder entender las diferentes posibilidades


de reparacin de defectos a este nivel.
Las distintas opciones teraputicas se
deben sopesar teniendo en cuenta las
diferentes caractersticas del defecto
as como otros factores que pueden
influir en el resultado fi nal: estado
nutricional, zonas donantes,... El objetivo fi nal es proporcionar un adecuado soporte funcional y proteger el
contenido abdominal.
La reconstruccin de la pared en estos
casos va a depender de diversos factores, tales como el tipo de defecto parietal (parcial o del espesor total de la
pared), del lugar del defecto (central o
lateral) y del tamao del defecto.
Dependiendo del estas caractersticas
del defecto existen diversas opciones
tcnicas:
Empleo de mallas sintticas, ya sean
reabsorbibles (polyglactin-910, cido poligliclico) o no reabsorbibles
(Polipropileno, PTFE, silicona).
Tcnica de separacin de componentes anatmicos. Tcnica descrita por
Ramrez y cols. (67) en 1990 para el
cierre de defectos centrales de pared
abdominal de hasta 20 cm. Aporta
un tejido autgeno inervado, de forma bilateral, del complejo muscular
que abarca a los rectos abdominales,
oblicuos y transvesos. Es un mtodo
muy efectivo para la reconstruccin
de grandes defectos parietales de la
lnea media (69)
Expansin tisular: En 1989 Byrd y
Hobar (68) describieron la tcnica de
expansin tisular para reconstruccin de pared abdominal en defectos
congnitos. Posteriormente, extendieron su uso para la reparacin de

107

defectos postraumticos en adultos.


La expansin tisular proporciona
un tejido autgeno, inervado, bien
vascularizado y con capacidad contrctil para la reparacin de defectos
en la pared abdominal. El tamao,
forma y tipo de expansor depende
del defecto a cubrir. El proceso dura
aproximadamente entre 6 - 12 semanas hasta que se consigue tener tejido suficiente, momento en el cul se
retira el expansor y se procede a la
movilizacin y sutura por planos sin
tensin del tejido obtenido.
Colgajos fasciocutneos, musculares y musculocutneos: El empleo
de colgajos tiene una gran versatilidad, lo que permite llegar a cualquier zona quirrgica, y posibilita
la inclusin de piel sensibilizada. Su
empleo es complejo pero permite la

108

reconstruccin de grandes defectos


parietales, en combinacin con materiales protsicos. Las indicaciones
tcnicas deben realizarse en funcin
de las caractersticas de cada paciente, e incluyen el empleo de distintos
grupos musculares, tales como el
recto anterior del abdomen, oblicuo
mayor, oblicuo menor, dorsal ancho,
tensor de la fascia lata, recto interno y vasto externo. El objetivo de la
reconstruccin debe ir orientada a
proteger el contenido abdominal a
la vez que se proporciona un soporte
funcional adecuado.
Jos M. Capitn Vallvey, Cirujano,
Jefe de Servicio de Ciruga Mayor Ambulatoria. Complejo Hospitalario de
Jan.

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