Referencia: Langs, Robert, The technique of psychoanalytic psychotherapy.

Jason
Aronson Inc. Northvale, New Jersey, London, 1973
Traduccin: Dr. Edgar Corts
La Tcnica de la Psicoterapia Psicoanaltica
Robert Langs, M.D.
Volumen 1
Captulo 2 La oficina y el entorno fsico del Tratamiento
Antes de que se pueda hacer el primer contacto con un paciente, el
terapeuta debe tener una oficina y un telfono. A pesar de que sirve como el
entorno fsico crucial en el cual se desenvuelve la terapia, la oficina es rara vez
discutida en la literatura. Es bien sabido que la disposicin y la decoracin de los
alrededores de un terapeuta inevitablemente reflejan su personalidad: no es
conveniente que varias dimensiones de estas disposiciones sean, sin embargo,
dejadas a su inconsciente o a la suerte.
La oficina de un terapeuta puede estar ubicada en un edificio profesional. Esto
promueve la imagen de tratamiento mdico o profesional para enfermedades
emocionales, un concepto que yo apoyo (Greenson, 1967), y promueve
referencias de colegas en el mismo edificio. Edificios para oficinas de ndole
general o edificios de departamentos que ofrecen espacio para gente profesional
parecen ofrecen pocas ventajas o desventajas. Finalmente, la oficina del terapeuta
puede estar ubicada en su departamento u hogar. Es mi impresin que este
entorno tiene el potencial para crear complicaciones. Puede generar incomodidad
y ansiedad para la familia del terapeuta, causndoles preocupacin acerca de
encontrarse con pacientes y reaccionar de manera apropiada; este es un asunto
particularmente difcil de manejar para nios, tanto en realidad como en sus
fantasas. El entorno personal tambin crea algunas dificultades para analizar
resistencias de transferencia que interfieren con el avance del tratamiento. Esto es
verdadero porque muchos pacientes, particularmente aquellos que son borderline,
se adherirn a los aspectos reales de la situacin en lugar de explorar sus
fantasas subyacentes, mismas que seguido mantienen en secreto. Estos
pacientes frecuentemente intentan hacer del terapista una persona que ofrecer,

en realidad, gratificaciones no-teraputicas (ver Captulo 20). El hecho de estar en

el hogar del terapeuta puede estimular tales fantasas y deseos, conduciendo a
obstculos serios para la terapia y problemas que son difciles de resolver.
Mientras que este entorno puede de cualquier manera resultar trabajable, la
eleccin del hogar propio para la oficina debe estar acompaada de un estado de
alerta especial a las realidades de dicha situacin. Dicha conciencia es, por
supuesto, vital en cualquier entorno, y debe incluir un entendimiento de parte del
terapeuta acerca de los significados reales y fantasiosos que su particular
ubicacin fsica tiene para s mismo y para sus pacientes.
Una breve vieta ilustra algunas de las complicaciones que pueden surgir con un
entorno de hogar-oficina:
La seora D.R. era una mujer borderline en terapia por sus episodios
depresivos y problemas maritales. Su terapeuta, el Dr, S., haba adquirido
recientemente un hogar con una oficina adjunta que tena una entrada separada y
una ruta de llegada alejada del espacio en donde habitaba, pero no obstrua una
vista de la mayor parte de la casa.
Temprano durante su terapia, se volvi claro que la depresin de la Sra.
D.R. se haba vuelto especialmente severa dos aos antes, despus de que
muri su madre. Mientras exploraba su prdida y su relacin entera con su
madre, eran evidentes en ella fantasas primitivas y ambivalentes de querer
poseerla y destruirla. En este contexto, la paciente comenz a expresar un
vago inters en su terapeuta y en la vida privada de este. En esta etapa de
su tratamiento, el terapeuta fue a su sala de espera despus de una sesin
con la Sra. D.R. y encontr a su hijo de tres aos debajo de una de las
sillas de la sala de espera.
Adems de que este incidente distrajo al terapeuta y a su familia, la Sra.
D.R., quien haba visto al nio, se volvi intensamente curiosa acerca de l
y de su familia. Sigui un periodo de caos en el que la paciente desarroll
fantasas erticas hacia el terapeuta y expres la esperanza directa de que
ambos (el terapista y ella) fueran gratificados. De manera repetida condujo
enfrente de la casa del terapeuta para echar un vistazo a su familia, y fue
nicamente con gran dificultad que la paciente produjo material que permiti
al terapeuta interpretar esta conducta como una relacionada a los esfuerzos
de la Sra. D.R. de recrear con el terapeuta una alianza simbitica similar a

la que ella haba tenido con su madre durante su infancia temprana. Incluso
entonces, las fantasas hacia el terapeuta no desaparecieron del todo, y han
sido difciles de resolver.
Mientras que la naturaleza de la psicopatologa de esta paciente, sus
conflictos, y sus esfuerzos de adaptacin contribuyeron a esta transferencia
duradera y erotizada, la ubicacin de la oficina del Dr. S. en su hogar intensific las
fantasas de la Sra. D.R. acerca de l, provey una base real para las mismas, e
hizo que sus deseos extra-teraputicos hacia l se volvieran particularmente
difciles de resolver. El trabajo teraputico no es imposible en dicho entorno, pero
requiere una perspectiva y habilidades considerables del terapista: en ocasiones,
puede resultar irresoluble despus de la ocurrencia de incidentes accidentales
entre pacientes severamente disturbados y miembros de la familia del terapeuta.
La oficina debe estar amueblada con confort y a prueba de sonido de
manera eficiente. Un bao en la oficina es preferible a usar un bao pblico o
semi-privado en el edificio de la oficina, en vista de que esto puede conducir a
encuentros, inadvertidos y difciles de analizar, entre el terapeuta y el paciente. De
nuevo, estos incidentes reales que seguido dan pie a fantasas intensas en el
paciente (y en el terapeuta) son difciles de explorar y resolver en psicoterapia
como consecuencia de las limitaciones en la disponibilidad de las derivadas de la
fantasas inconscientes y las expresiones de transferencia en la modalidad
teraputica. Hay terapeutas que tienen baos en su oficina que solo ellos pueden
utilizar, y les proveen a sus pacientes una llave para que puedan usar el bao
pblico. Dicho arreglo tiene implicaciones reales, hostiles y de desprecio, y
deberan por tanto evitarse.
Existen dos principales tipos de disposicin del mobiliario de los
consultorios: habitaciones con y sin escritorio. Usar un escritorio da la idea de una
atmsfera formal y profesional, pero tambin puede ser utilizada de manera no
adecuada, proveyendo al terapeuta excesivo y ansioso de una barrera artificial
entre l y el paciente. Por ende, algunos terapeutas se esconden detrs del
escritorio, comunicando de esta manera al paciente su necesidad inapropiada de
protegerse de este. El uso de dos sillas cmodas sin un escritorio pero con una
mesa entre las dos sillas es una disposicin preferida hoy en da por muchos
terapeutas. La mesa sirve como un lugar para ceniceros o una pequea lmpara y
como un recordatorio de los lmites realistas entre el paciente y el terapeuta, pero

no es esencial. Debe ser posible establecer contacto visual directo entre las dos
partes y no debe impedirse como consecuencia del entorno de la oficina. Toda la
disposicin del mobiliario evocar fantasas y sentimientos tanto en el paciente
como en el terapeuta, y este ltimo debe estar consciente de las implicaciones de
la disposicin para s mismo. Debe estar cmodo con este y debe estar preparado
para analizar las fantasas de su paciente acerca del mismo, en caso de que estas
se vuelvan focales o se conviertan en un vehculo para resistencias. Una
consideracin de la disposicin de la oficina puede surgir durante la terapia.
La Sra. D.R., una mujer con esquizofrenia ambulatoria, se sent en
el escritorio de su terapeuta; esto le acerc bastante a l. Durante un
periodo de su tratamiento, ella se torn preocupada acerca de sus
fantasas sobre el terapeuta. Frente a una crueldad inusual de parte
de su marido, se intuan deseos, intensos y llenos de culpa, por
cercana e intimidad con el terapeuta. En este punto, se alej del
escritorio del terapeuta hacia una silla en la esquina, negndose a
mirarlo directamente. Habl de su intolerancia por la proximidad
fsica y la relacion con su tendencia general a alejarse de la gente
cuando se encontraba ansiosa. La separacin fsica fue un punto
focal de trabajo exploratorio considerable con los miedos que esta
paciente tena de perder el control de sus impulsos y fantasas, sus
intentos mgicos de protegerse a s misma, y sus actitudes fbicas.
Algunos terapeutas comparten una sala de espera con colegas, usualmente
de la misma especialidad. Este es un arreglo con el que se puede trabajar, pero es
uno que fomenta la transferencia desplazada de fantasas y otras fantasas
conscientes e inconscientes en el paciente. El terapeuta debe estar alerta a dichas
derivadas en las asociaciones y reacciones de sus pacientes. l, de otro lado,
debe estar bien consciente de los significados de esta disposicin para s mismo y
estar a gusto con ellos (los significados).
Por ejemplo, el colega puede convertirse de manera inconsciente en el
sabio omnipotente para el paciente . l puede tambin ser el proveedor que todo
lo da, el chapern, el intruso malvolo, o el rival edpico. Mucho del trabajo a
travs de dichas fantasas depende de la habilidad del terapeuta para estar
cmodo con dicho material, y de tratarlo como tratara cualquier otra comunicacin
del paciente. Algunos pacientes tendrn amigos en tratamiento con el co-inquilino

e intentarn construir fantasas de rivalidad y favoritismo. Mientras el terapeuta no

se una personalmente a estas, dicho material es molienda para el molino
teraputico.
Habiendo establecido nuestra oficina, tornmonos ahora a la logstica del
telfono. Un terapeuta debe tener su propio telfono, de preferencia con un
servicio de contestar de tiempo completo, que est enteramente separado del
telfono de su hogar. Los terapeutas que siguen la tendencia actual de usar un
mensaje grabado aseguran que no encuentran desventaja en este mtodo. Sin
embargo, tiene una calidad impersonal que hace que sea ms difcil localizar al
terapeuta en caso de una emergencia. El paciente que marca durante una crisis y
recibe una respuesta grabada puede tornarse incluso ms ansioso; la sensacin
de distancia y la no disponibilidad del terapeuta se encamina a aumentar.
Particularmente si uno trata pacientes psicticos, borderline, o tendientes al
suicidio (y es difcil imaginar al terapeuta que no), dicho sistema puede tener
inconvenientes. Si se usa , el terapeuta debe estar cmodamente preparado para
explorar las reacciones y fantasas de su paciente al respecto.
Que uno conteste o no el telfono durante el transcurso de sesiones de
terapia es una cuestin de preferencia personal, aunque llamadas repetidas
distraen y no deben responderse. En el pasado, no encontr distractor contestar
una llamada telefnica ocasional con excepcin de momentos importantes en una
sesin. Lo hice levantando el telfono, dando mi nombre, y despus escuchando
brevemente. Ms bien rpidamente informaba al que llamaba que estaba en una
sesin con un paciente, peda su nmero telefnico si lo necesitaba, y le haca
saber cuando estara libre ara devolverle la llamada.
Sin embargo, actualmente no contesto el telfono durante sesiones y he
instruido mi servicio de contestacin en concordancia. Prefiero crear una
atmsfera teraputica en la que mi atencin completa se dedique al paciente en la
sesin. Esto fomenta un sentido mximo de cuidado y confianza, y es parte de mi
oferta de un hold (aguante) teraputico ideal para el paciente (ver Captulo 8). El
paciente en la sesin de terapia rara vez objetar o resentir la interrupcin
telefnica y la falta de una preocupacin concentrada en l, misma que se refleja
en esta distraccin: crear una corriente submarina silenciosa de desconfianza.
Por lo tanto dejo reservados cinco minutos entre sesiones para checar con mi
servicio de contestacin despus de que el telfono ha sonado y para llamar de
vuelta a cualquiera que ha intentado ponerse en contacto conmigo. Tambin le
instruyo a mi servicio de contestacin que, en caso de una emergencia, se le debe

recomendar al paciente marcar de nuevo inmediatamente y el servicio debe dejar

sonar el telfono; entonces contestar dicha llamada.
Cuando no estoy en casa, permito que mi servicio de contestacin sepa
donde puedo ser localizado. He instruido a mi servicio que, si me llaman a mi
hogar y estoy fuera, no deberan darle el mensaje a ningn miembro de mi familia
sino simplemente dejar un recado de que hay un mensaje para m. Esto es
consistente con un punto de primer orden la prctica de la psicoterapia es una
profesin muy especial y sensible en la que el derecho del paciente a la privacidad
total es esencial.
CONFIDENCIALIDAD
Expandamos en este asunto de la confidencialidad. No debe haber terceros
en la relacin teraputica, con la nica excepcin de un supervisor (ver Captulo
6). Uno nunca debera discutir acerca de sus pacientes con amigos o familia,
incluso si no se usan nombres; con demasiada frecuencia, he escuchado de
situaciones en que se revel informacin que condujo a la correcta, si bien
inadvertida, identificacin de un paciente no nombrado. Dichas violaciones de
confidencialidad no solo son destructivas para el paciente, tambin le dan al
campo de la psicoterapia una reputacin pobre y cuestionable. Ms all de lo
anterior, dichas observaciones son innecesarias y usualmente reflejan problemas
no resueltos por parte del terapeuta. De hecho, la mayor parte de las discusiones
acerca de pacientes entre terapeutas y sus colegas profesionales estn motivadas
por necesidades neurticas y no por necesidades constructivas. Estas
motivaciones inapropiadas e inconscientes incluyen la necesidad de reafirmar se a
travs del exhibicionismo flico de triunfos, y del reporte - masoquista, culpable y
en busca de castigo, de los fracasos. Dichas discusiones pueden reflejar tambin
grandiosidad, inseguridad, hostilidad hacia los pacientes de uno, o una erotizacin
del trabajo de uno. Incluso decirle a la esposa de uno acerca de sus pacientes,
una forma comn de fuga de informacin, es una carga innecesaria y fuente de
confusin para ella. Usualmente la predispone a ser indiscreta, de la mano de su
esposo terapeuta.
Debera quedar claro de todos estos ejemplos que la discrecin y el silencio
deben prevalecer. La reflexin en relacin con los pacientes debe ser privada y
lograda a travs del anlisis propio o con ayuda del supervisor propio o terapeuta.
En ocasiones la soledad de este trabajo se muestra como una carga difcil, pero
cada uno de nosotros debe trabajar en el problema por s mismo. Hacer un mal

uso de los pacientes de uno o violar su derecho a la confidencialidad es

destructivo en todo nivel.