Revista chilena de pediatra - Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria, un avance en terapia intensiva infantil

Revista chilena de pediatra

versinimpresaISSN 0370-4106

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Rev. chil. pediatr.v.70n.3Santiagomayo1999

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Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria,

un avance en terapia intensiva infantil
Mario Cerda S. 1

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1. Departamento de Pediatra, Clnica Alemana de Santiago, Chile.

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Resumen

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Se revisan los mecanismos del dao pulmonar causado por la ventilacin

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mecnica convencional(VMC) y las recomendaciones para evitarlo. Se
analizan otras terapias alternativas en el tratamiento de la insuficiencia
respiratoria aguda grave del paciente que no responde a VMC. La ventilacin mecnica de alta frecuencia
oscilatoria (VAFO) se recomienda como un mtodo til de terapia en pacientes con sndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) o bronconeumona (BRN) grave. Se revisan crticamente los conceptos sealados en la
literatura para explicar el intercambio gaseoso en la VAFO y se propone una nueva explicacin para este, basada
en evidencia experimental y observacin clnica. Se concluye que esta tcnica ha demostrado utilidad en
pacientes con SDRA y BRN grave, que no responden al tratamiento con VMC, resaltando que slo un pequeo
nmero de pacientes ser merecedor de ella. Se refuerza el concepto de que la VMC es la primera opcin en
todo paciente con insuficiencia respiratoria aguda grave.
(Palabras clave: ventilacin mecnica, ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), intercambio gaseoso.)

Oscilatory high frequency ventilation (OHFV)

an advance in pediatric intensive care
This article reviews the mechanisms of pulmonary damage caused by conventional mechanical ventilation (CMV)
and the recommendations to avoid them. Alternative treatments are reviewed in the management of acute
severe respiratory failure in which the patient has failed to respond to CMV. OHFV is recommended as a useful
method in the treatment of acute respiratory distress sindrome (ARDS) or severe bronchopneumonia. Critically
revising the previous explanations of the mechanisms of gas exhange in OHFV and proposing a new mechanism
based on experimental and clinical observations. Concluding that this type of ventilation has demonstrated
usefullness in patients with ARDS and severe bronchopneumonia, who do not respond to CMV. At the same time
emphasising that only a small number of patients will require OHFV. Finally, reinforcing the idea that the first
choice in the management of severe acute respiratory failure is CMV.
(Key words: mechanical ventilation, oscilatory high frequency ventilation, gas exchange.)

La ventilacin mecnica (VM) naci con las Unidades de Tratamiento Intensivo Peditricas (UTIP) y se desarroll
junto con ellas. Desde los inicios, en que los aparatos eran elementales y exigan grandes esfuerzos y dedicacin
para su manejo, a la actualidad, la tecnologa los ha transformado en seguros y confiables, y se han decantado
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los conocimientos necesarios para su aplicacin ms segura.

El objetivo de la VM es suplir la funcin ventilatoria del pulmn cuando esta se ve disminuida, reemplazarla
cuando se quiere ahorrar energas al paciente o aportarle seguridad y hacerla confiable. No debiramos esperar
otros logros que los mencionados, as como tampoco su uso debiera significar mayor dao a un pulmn que ya
lo tiene. Sin embargo esta tcnica tiene a complicaciones originadas en los aparatos o en la vaarea artificial
necesaria para su aplicacin, que ponen en riesgo la vida del paciente omodifican la evolucin de la
enfermedad 1, 2, 3.
El sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) y las bronconeumonas (BRN) bacterianas y virales extensas4,
5, son las enfermedades pulmonares agudas que ms dao causan al pulmn y tienen una alta mortalidad
cuando llegan a necesitar VM6.
Hasta hace poco, en el uso de la ventilacin mecnica convencional (VMC) se utilizaban presiones y volmenes
elevados, sin un fundamento claro, ya que se trataba devolmenes pulmonares suprafisiolgicos 2, 6, 7. Esto nos
da una idea de cmo se ha gestado la tcnica de la VM, en que han primado ms las buenas intenciones que el
fundamento cientfico.
Recientemente 2, 6, 7, se ha demostrado que gran parte del dao pulmonar con que fallecen los pacientes con
SDRA y BRN graves, sometidos a VM, es producto del mismo ventilador; igualmente se ha podido demostrar que
en este dao el factor ms importante es el volumen que infla el pulmn, pues si es elevado puede causar dao
por rotura alveolar y escape de aire hacia el intersticio pulmonar y a la cavidad pleural. Un dao similar ocurre
en la circulacin sangunea y linftica 8, escurriendo plasma y linfa a los alveolos e intersticio, lo que altera el
intercambio gaseoso y la distensibilidad pulmonar.
El conocimiento de lo anterior origin el uso de terapias "permisivas" en que se usan volmenes corrientes no
superiores a 5 a 7 ml/Kg, tolerando acumulacin de CO 2 sobre lo normal (> 70 mm de Hg) y aceptando oxemias
lmites, siempre que no produzcan acidosis metablica (signo de hipoxia tisular), para evitar el dao que causa
la hiperoxia (FiO 2 > 60%) 9,10. Junto a estas estrategias "permisivas", se ha continuado buscando la forma de
VM que minimice los daos sobre el pulmn y mejore el intercambio gaseoso. En esta bsqueda se ha llegado a
tcnicas ventilatorias y terapias accesorias como la ventilacin de alta frecuencia (VAF), el uso de xido ntrico
(NO) en los gases inspirados 11, el agregado de surfactante artificial12, la ventilacin lquida13 y la oxigenacin
extracorprea (ECMO) 14. De todas ellas, la que ha tenido mayor aceptacin es la ventilacin de alta frecuencia
oscilatoria (VAFO), con o sin el agregado de NO15,16, 17.
Dentro de las variedades de ventilacin de alta frecuencia, la VAFO es la ica que ha demostrado utilidad en
insuficiencia respiratoria grave de nios y adultos 17, 18. Su utilidad fue descubierta en 1970, y como suele
suceder con la mayora de los inventos, casi por casualidad. Jonzon19, un fisilogo sueco, en un intento de lograr
un modo ventilatorio que no produjera variaciones de presin sobre el cuerpo carotdeo de sus animales de
estudio, ide un aparato que mediante oscilaciones producidas por un diafragma poda mantener la respiracin
de sus animales. Los aparatos actualmente en uso difieren poco de los usados por Jonzon y consisten en un
diafragma que oscila gracias a una fuerza electromagntica, a frecuencias de 180 a 900 ciclos por minuto ode 3
a 15 Hertz (1 Hertz = 1 ciclo/seg), creando ondas de presin en un circuito que tiene una va inspiratoria y otra
espiratoria. Estas oscilaciones producen en el circuito un flujo de aire continuo que ingresa por un tubo y sale
junto con los gases espirados por una vlvula de salida que regula el flujo de salida y la presin que se
transmite al pulmn (figura 1).
Existen otros sistemas que aplican la interrupcin de un flujo mediante una vlvula, cuya utilidad, hasta ahora,
no ha sido equivalente a la VAFO y que se usan en neonatologa20; su principal defecto en comparacin con la
VAFO es la ausencia de fase espiratoria activa, lo que produce mayor atrapamiento de aire, aunque se agregue
un sistema Venturi, que produce una presin negativa de fin de espiracin.
Los ventiladores de alta frecuencia por chorro (jet) producen un fino pulso de aire o chorro a gran presin dentro
de un sistema de ventilacin convencional. Esta tcnica se usa en ciruga de trquea por cortos perodos de
tiempo, ya que tienen frecuentes complicaciones en la va area y requiere un tubo endotraqueal especial 20,21.

MECANISMO DE INTERCAMBIO GASEOSO

La VAFO es tan reciente que a no existen guas para su aplicacin 20, 21, respecto de los parmetros a utilizar
para la seguridad y efectividad del mtodo. En cuanto a los principios fsicos que producen el intercambio
gaseoso, se da un ejemplo de lo aleatorio del desarrollo de la medicina intensiva. Esto es, que pese a la

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existencia de mltiples teoras invocadas para explicarlo, ninguna de ellas parece convincente. Si se trata de
explicar este intercambio segn los principios de la ventilacin espontnea y VMC, la VAFO no sera efectiva pues
contraviene esos principios. Por ejemplo, los pequeos volmenes de gas entregado por las oscilaciones del
diafragma son menores que el espacio muerto del paciente, condicin que no permitira lograr una adecuado
intercambio de gases entre mquina y paciente. Igualmente, las elevadas frecuencias, altos flujos y velocidades
del gas en situaciones de VMC crearan una resistencia en la via area, tan elevada que imposibilitara la
ventilacin. Pese a ello, el intercambio de gases se produce en forma efectiva

Figura 1: Esquema de ventilador de alta frecuencia

oscilatorio. A: diafragma de oscilacin, B: circuito de
ventilacin con dos vas, va inspiratoria (flecha contnua)
y va espiratoria (flecha interrumpida), C: puerta de
ingreso y D vlvula de salida.

Los principios fsicos que se invocan para explicar el intercambio gaseoso incluyen los de conveccin y de
difusin20,21, 22. Se entiende por conveccin el volumen de gas que se desplaza en la va area hacia y desde
los alvolos; este mecanismo incluye fenmenos como la ventilacin alveolar directa, que sera causada por los
pequeos volmenes de gas que origina el vaivn del diafragma del oscilador; sin embargo, como ya se dijo,
estos volmenes son menores al espacio muerto anatmico del pulmn, por lo que este mecanismo no podra
explicar el intercambio gaseoso en VAFO. Otro sera el perfil asimtrico de velocidad, que se refiere a la
deformacin parablica del aire impulsado a gran velocidad en la va area; parece lgico que este efecto ayude
en el desplazamiento del aire en la va area, pero al igual que el anterior, no puede explicar en plenitud todo el
proceso. Como veremos ms adelante, este mecanismo es el que ms se asemeja a lo encontrado por Briant 23,
24 en relacin a la deformacin de la curva que producen las oscilaciones de la VAFO. El movimiento pendular
del aire entre alvolos (Pendelluft), es otro de los fenmenos involucrados en la conveccin, consiste en el
intercambio pendular de gas entre alvolos contiguos con distintas constantes de tiempo (resistencia y
distensibilidad), como veremos ms adelante, al no existir abertura y cierre de alvolos en cada ciclo, el
concepto de constantes de tiempo se invalida y probablemente este mecanismo tenga nula significacin.
Finalmente est la dispersin asimtrica, que se refiere a los distintos perfiles que adopta la onda del volumen
de gas al entrar y salir del pulmn, que produciran un mecanismo convectivo durante el ciclo, sin embargo
resulta difcil explicar que estas pequeas variaciones de volmenes tengan importancia en el intercambio de
gases.
Por su parte los mecanismos de difusin incluyen la difusin molecular pura, es decir el desplazamiento
molecular de un gas desde zonas de mayor concentracin a las de menor concentracin, mecanismo conocido
que puede explicar en parte el intercambio y que explicara mejor el intercambio de CO 2 que tiene una constante
de difusin mayor que la del O 2 . Otro de los mecanismos es el de dispersin aumentada, es decir la dispersin
molecular del gas en la va area que aumenta por la deformacin sinusoidal y de las fuerzas radiales de difusin
del gas en movimiento, originadas por las turbulencias producidas en las ramificaciones bronquiales, que slo
refuerza el principio anterior.
Existen hechos que nacen de la observacin clnica y de hallazgos experimentales, que a nuestro juicio no han
despertado la debida atencin y que dan una explicacin ms lgica al intercambio de gases en la VAFO. Un
hecho observado por nosotros es que los pacientes en VAFO presentan dilatacin de la va area proximal,
visible en las radiografas de trax. La elevada presin media de la va area (PMVA) durante VAFO produce esta
dilatacin, la que se mantiene con muy poca variacin hacia la periferia 25 en forma permanente, en
contraposicin a lo que sucede en la VMC, en que esto sucede slo durante la fase inspiratoria del ciclo (Figura
2). Esta apertura permanente de la va area y alvolos disminuye la resistencia al gas administrado por el
oscilador, lo que facilita su desplazamiento. Si a esto agregamos los hallazgos publicados por Briant y
colaboradores 23, 24, quienes primero dan una explicacin fsico-matemtica de la deformacin que experimenta
la columna de gas al sufrir un impulso de la membrana de un oscilador y que al repetirse crea una corriente
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continua por el centro de la va area hacia los alvolos y por la periferia en sentido contrario (figura 3a).
Posteriormente, modelos computacionales y en moldes de pulmn, demuestran que el gas se desplaza en un
doble flujo continuo, hacia los alvolos por la parte central de la vaarea y desde los alvolos hacia la trquea
por la periferia (figura 3b). Esta explicacin, aparte de basarse en hechos experimentales, resulta ms creble
que los fundamentos mencionados con anterioridad.

Figura 2. Esquema de via area y alvolos de VMC (A) en

espiracin (A1) e inspiracin (A2), y VAFO (B) con la va
area dilatada durante todo el ciclo (lnea llena), con distensin
alveolar leve sobre la fase "espiratoria" (lnea punteada).

Figura 3a. Representacin de la onda de gas (lnea punteada)

creada por el impulso del diafragma del oscilador, seg Briant
y cols 15 .
Figura 3b. Representacin de los experimentos de Briant 16 :
Los gases inspiratorios viajan por el centro de la va area
hacia el alvolo y vuelven hacia el exterior por la periferia.

Un hecho adicional respecto de los efectos de la VAFO sobre los pulmones ventilados, tambin derivado de la
observacin, esel reclutamiento activo de alvolos no funcionantes que se logra en pocas horas y que se puede
ver en las radiografas de trax; esto hace pensar en ella como una mtodo de curacin activa y no de simple
mantencin de la funcin ventilatoria como la VMC. Los alvolos atelectasiados llenos de plasma y sangre, a
corto plazo debieran consolidarse y fibrosarse, como se encuentra en pacientes fallecidos por SDRA, la VAFO al
dilatarlos los "obligara" a recuperarse reepitelizndose, recobrando su estructura y funcin.
Si bien las explicaciones anteriores satisfacen el modo como se intercambian los gases y los efectos beneficiosos
de la VAFO, no fue hasta que Arnold y cols.15,16 disearon la estrategia de reclutamiento alveolar por medio de
altas PMVA, que la VAFO rindi sus frutos, pues a principios de los noventa se contaba con la tcnica, pero se

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usaba en forma similar a la VMC. En esta estrategia se aumenta en forma progresiva la PMVA en una modalidad
similar a un PEEP elevado, pero a cifras no imaginables para la VMC (> 25 cm de H2O) sobre la que se
sobrepone las pequeas fluctuaciones depresin del oscilador (figura 4). Las pequeas variaciones de presin y
volumen nocausan alteracin de la estructura alveolar, ya que estos permanecen inflados constantantemente,
no siendo requerida su capacidad elstica en cada ciclo como en VMC, explicando el menor dao alveolar
causado por la VAFO. Las oscilaciones slo producen el desplazamiento del gas en la va area, ya que esta y los
alvolos estn dilatados permanentemente, en una sola columna.

Figura 4: Representacin de la VMC y VAFO en las coordenadas de presin y tiempo.

VMC (lneas interrumpidas) con ciclos de altas presiones sobre una basal o PEEP,
produciendo estiramiento y retraccin alveolar en cada ciclo. En VAFO (lnea llena) PMVA
puede ser mayor, la escasa variacin de volumen alveolar durante esta no produce ese efecto
y por ende produce menos dao.

La sola introduccin de esta estrategia 15, 16, 26 ha motivado la reaceptacin de la VAFO, sin la cual por aos se
la consider intil. La dilatacin de la va area que produce permite adems utilizarla en pacientes con
obstruccin bronquial (bronquiolitis y BRN virales), sin atrapar aire ni sobredistender el pulmn.
Sin embargo, complicaciones como el escape de aire pulmonar se mantienen en la VAFO en igual frecuencia a
las que se producen en VMC27; en este sentido, al usar altas PMVA se debe tener en cuenta lo aportado por
Froese 28, evitando las zonas extremas de la curva presin-volumen (figura 5), pues una PMVA en la regin baja
producira desreclutamiento y atelectasias en que el dao pulmonar se desarrolla por trauma directo por inflacin
y retraccin repetida de va area y alvolos, estimulacinde la respuesta inflamatoria pulmonar, inhibicin del
surfactante por hipoxemia local, sobreexpansin compensadora de otras reas porel encogimiento del pulmn; y
enlas de la zona alta, sobreinflacin y volutrauma, en que se produce dao por acumulacin de lquido,
degradacin del surfactante, hiperoxia y rotura mecnica. La dificultad est en que no existe una "zona de
seguridad" com a todos los pacientes, siendo necesario buscar para cada caso lasmenores PMVA que originen
la mejor oxemia.

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Figura 5: Curva de presin-volmen de un pulmn con SDRA.

Zonas de riesgo: zona de sobreinflacin y Zona de desreclutamiento y atelectasias.
Zona de seguridad: con PEEPs altos y volmenes corrientes pequeos.
Adaptado a Froese: Crit. Care Med. 1987; 25: 906-5.

APLICACIN CLNICA
Existe consenso en que los pacientes que se benefician de la VAFO son aquellos con enfermedades con dao
pulmonar difuso, ocupacin alveolar y disminucin de volumen pulmonar 15, 16, 28. En nuestra opinin, pacientes
con obstruccin bronquial (BRN virales, o bronquiolitis con condensacin), no deben ser excluidos de esta
terapia.
Tambin es aceptado que el mejor parmetro para decidir el cambio a VAFO es el incremento del ndice de
oxigenacin (IO) 15,16, 28, 29 (IO = (PMVA x FiO 2 )/ PaO2 ). La ventaja de usar este ndice es que integra las
mediciones de oxigenacin (PaO2 , FiO 2 ) y el costo de lograrla (PMVA), en otras palabras, la distensibilidad
pulmonar. Habindonos referido a la importancia atribuida a presiones y volmenes en el dao pulmonar, es
evidente que este ndice aporta una visin ms amplia de la funcionalidad del pulmn y una idea de la evolucin
de laenfermedad y su relacin con el ventilador.

MTODO DE USO
En la prctica iniciamos la VAFO con PMVA superiores en 2 a 4 cm de H2 O a aquellas que el paciente necesita
en VMC, con FiO 2 de 100% y frecuencias de 8 a 10 Hz en lactantes y de 6 a 8 Hz en preescolares. La diferencial
de la presin oscilatoria (delta P) igualmente es pequea en los lactantes (40 o 45 cm/H 2 O) y algo mayor en
nios mayores (50 a 60 cm/H 2 O). Todos estos valores se reevalan seg los resultados de gases y radiografas

de trax. Elevamos progresivamente la PMVA 15, 16 hasta obtener una saturacin de O 2 > 90%. Una vez
alcanzado este objetivo, se inicia el descenso de la FiO 2 hasta llegar a 60%, considerando esta PMVA como til.
Se mantiene la PMVA hasta tener certeza de que el pulmn est estabilizado en su inflacin. Disminuir
precozmente la PMVA produce desreclutamiento alveolar y cada de la saturacin, requiriendo volver a valores
previos de PMVA. As como existe una PMVA para cada paciente, existe un momento parainiciar su disminucin
y una velocidad para realizarla. Por otra parte, si esta PMVA es elevada y no se disminuye en forma oportuna se
corre el riesgo de rotura alveolar.

La elevacin de la PMVA origina un menor retorno venoso al corazn derecho y bajo dbito si no hay una
precarga ptima, en estos casos se administran lquidos generosamente, de lo contrario la VAFO puede no
producir su efecto y perjudicar al paciente 15, 16. La adecuacin del volumen pulmonar adems de la mejora en
la saturacin se logra con radiografas de trax seriadas que indican el grado de inflacin del pulmn (la imagen

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pulmonar debiera llegar a la 9 costilla, sin sobrepasar la 10).

Cuando hay mejora brusca de la PaO2 debe realizarse una Rx de trax para descartar hiperinflacin pulmonar
por mejora de la compliance y evitar riesgo de rotura pulmonar; igualmente frente a un deterioro brusco de la
saturacin debe descartarse neumotrax, en ausencia de otra explicacion evidente16.
Para disminuir la PaCO2 hay que elevar el delta P (diferencia de presin oscilatoria que determina el volumen
corriente), sin embargo a diferencia de la VMC el aumento de la frecuencia respiratoria no produce disminucin
de la PaCO2 . Esto que parece un contrasentido se explica por las caractersticas propias del aparato, en que a
medida que aumenta la frecuencia la amplitud (delta P) disminuye, produciendo volmenes corrientes menores.
CONTRAINDICACIONES GENERALES
Entre las contraindicaciones absolutas para el uso de la VAFO estn el edema cerebral e hipertensin
intracraneana, el sndrome hemorrgico con riesgo de sangrado intracraneano y el posoperatorio de la operacin
de Fontn. Algunos autores proscriben su uso en casos de obstruccin bronquial, sin embargo desde nuestro
punto de vista basado en lo terico y lo observado en la prctica esta contraindicacin no debiera existir.
El paciente debe sedarse y paralizarse en las primeras horas, por el riesgo de barotrauma que significa la PMVA
elevada en un paciente agitado. La aspiracin de secreciones debe ser frecuente, seg la cantidad de secreciones
del paciente; como significa desconexin del TET del circuito, origina cadas bruscas de la PMVA y
desreclutamiento alveolar e hipoxemia, que pueden tardar varios minutos en recuperarse. Para evitar esto
usamos una sonda de aspiracin en circuito cerrado, que permite laaspiracin sin desconectar el tubo. Este
mtodo, que permite la aspiracin rutinaria, no es suficiente cuando las secreciones sonabundantes, ocasin en
que desconectamos el TET con un ayudante que ocluye eltubo con una pinza Kelly, para evitar la prdida de
presin durante el procedimiento.
La humedificacin de los gases utilizados debe ser mxima por los altos flujos que producen resecamiento de las
secreciones que obstruyen el TET.
CONCLUSIN
La VAFO es un real avance en el tratamiento de nios con insuficiencia respiratoria aguda causada por
enfermedades pulmonares que producen ocupacin alveolar yque no han respondido a la VMC. La experiencia
nos indica que es una excelente alternativa a tcnicas complejas, como ECMO, que por su relacin costobeneficio difcilmente estarn disponibles en nuestro pas 30. En los prximos aos debiramos disear protocolos
de tratamiento para hacerla ms efectiva y segura. Dado el costo y la especificidad de su uso, debiera reservarse
para Unidades de Tratamiento Intensivo Peditricas que puedan aprovechar al mximo su potencialidad y ofrecer
seguridad en su aplicacin.

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http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41061999000300002[01/10/2014 10:56:01]

Revista chilena de pediatra - Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria, un avance en terapia intensiva infantil
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