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UNESA

Sade da Criana e do Adolescente

ASMA BRNQUICA
Prof. : Dayse Demori Gomes da Silva Peres
daysedemoricap32@gmail.com
2016

ASMA BRNQUICA

Origem do termo:
Em grego, a palavra "asthma" significa respirao difcil ou
sufocao.
Definio :
D o e n a i n f l a m a t r i a c r n i c a c a r a c t e r i z a d a p o r
hiperresponsividade das vias areas inferiores a mltiplos estmulos
e por limitao varivel ao fluxo areo, reversvel
espontaneamente ou com tratamento;
A

hiper-responsividade brnquica a resposta


broncoconstritora exagerada ao estmulo que seria incuo em
pessoas normais.

ASMA BRNQUICA

Resulta de uma interao entre:


!

gentica,

!exposio
!outros

ambiental a alrgenos e irritantes;

fatores especficos que levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas.

EPIDEMIOLOGIA

! cerca

de 300 milhes de pessoas sofrem de asma sua prevalncia est aumentando em muitas partes
do mundo ;

! No
! 4

Brasil, estima-se 20 milhes de asmticos;

causa de internao em 2011 - 160.000


internaes por asma no Brasil .

PREVALENCE OF ASTHMA IN CHILDREN AGED


13-14 YEARS

GINA 2015 Appendix Box A1-1; figure provided by R Beasley


Global Initiative for Asthma

ASPECTOS EM PEDIATRIA

Imaturidade anatmica

Imaturidade imunolgica

Hbitos das criana

Padro alimentar

VA com calibre reduzido

Atopia ( caractersticas genticas, grande fator para


desenvolvimento da asma )

FATORES DESENCADEANTES

!
!
!
!
!
!
!

inalantes/alimentos;
infeces virais( produo de IgE vrus-especficas );
RGE;
aspirina;
exerccios fsicos( perda de gua e calor,
hiperosmolaridade da mucosa brnquica);
fatores emocionais;
ocupacional.

Fonte: Graham et al ,2015

FISIOPATOLOGIA
!
!

Inflamao
Clulas

.Linfocito T
.Mastcito
.Eosinfilo
.Macrfago
.Neutrfilo

Remodelamento

Mediadores

.Quimiocinas
.Leucotrienos
.Citocinas
.Histamina
.xido ntrico

OBSTRUO DAS VA
HIPERREATIVIDADE
BRNQUICA

Fibrose sub-epitelial
Espessamento da
membrana basal
Hipertrofia do
msculo liso
Proliferao de vasos
sanguneos
Hipersecreo de
muco

!
!
!
!
!
!
!

Histria de episdios recorrentes de falta de ar ou chiado


no peito
Tosse persistente, noite e/ou ao acordar
Tosse, sibilncia ou aperto no peito aps atividade fsica
Fatores desencadeantes
Histria familiar
Antecedentes alrgicos e patologias anteriores
Frequncia das crises

ACHADOS NO EXAME FSICO

Sibilos na maioria dos casos

Tiragem intercostal, subdiafragmtica e de frcula esternal

Dificuldades na fala

Cianose

Deformidades torcicas

DIAGNSTICO FUNCIONAL
Obstruo das VA caracterizada por reduo do
VEF( inferior a 80% do previsto)
! Obstruo que melhora ou desaparece aps uso de BD
! Variaes do PFE( diferenas maiores que 20% entre
medidas realizadas pela manh e noite, num perodo
de 2 a 3 semanas)
! Broncoprovocao com metacolina
!

VEF1: volume expiratrio forado no primeiro segundo;

PFE: pico de fluxo expiratrio.

EXAMES COMPLEMENTARES

Para confirmao

Espirometria
PFE
IgE
Teste alrgico cutneo

!
!
!

Para excluso de outras


patologias:

Raios X-trax , seios


paranasais
SEED
Teste do suor
Funo mucociliar
Broncoprovocao

!
!
!
!

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

! Anel

vascular
! Apnia do sono
! Aspergilose BP
! Bronquiectasias
! Carcinoma brnquico
! Disfuno de cordas
vocais
! Fibrose cstica

! Fstula

traqueoesofgica
! Dist. da deglutio
! Infeces virais
! ICC
! Obstruo alta de VA
! RGE
! Snd. de Loeffler

CONCEITO DE CRISE OU EXACERBAO


ASMTICA

!
!
!
!
!

aumento agudo ou subagudo da sibilncia e FR


aumento da tosse
sensao de aperto ou dor torcica
falta de resposta aos BD de curta durao
Reduo da tolerncia ao exerccio ou letargia,
comprometimento das atividades dirias incluindo a
alimentao
Graham et al , 2015

EXACERBAO DA ASMA
Incio precoce do tratamento
Autotratamento com um plano de ao por escrito
Tratamento n os servios de Ateno Primria
Tratamento na unidade de urgncia/emergncia ou no
hospital
Acompanhamento/seguimento aps qualquer exacerbao

1- NATIONAL HEART, LUNG, AND BLOOD INSTITUTE. Expert Panel Report 3: guidelines for diagnosis and management of asthma. Disponvel em: <http://
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf>. Acesso em: 16 abr. 2011.

Classificao da gravidade da intensidade da crise


aguda* na criana
Leve / Moderada

Grave

Muito grave

Dispnia

Ausente ou leve
Fala frases completas,
deambula

Moderada, fala frases


incompletas/parciais;
Lactente: choro curto,
dificuldade alimentar

Severa, fala frases curtas/


monossilbicos; posio
semi-sentada,
>
dificuldade alimentar

Conscincia

Normal

Normal ou excitado

Excitado ou deprimido

Freqncia
respiratria**

Aumentada

Aumentada

Em geral > 30 mov/min

Musculatura
Acessria

Leve ou nenhuma retrao


intercostal

Moderadas retraes
(subcostais e
esternocleidomastideo)

Retraes intensas ou em
declnio

Ausculta

Sibilos
Final de respirao

Sibilos
Ins e expiratrios

Murmrio inaudvel
Pobre entrada de ar

PFE (previsto)

> 50%

30 50%

< 30%

Sat O2
(ar ambiente)

> 95%

91 95%

90%

PaO2
(ar ambiente)

Normal

Ao redor de 60 mmHg

< 60 mmHg

PaCO2

< 40 mmHg

< 40 mmHg

> 45mmHg

*A presena de vrios parmetros , mas no necessariamente todos indicam a classificao geral da crise.
**Tabela de frequncia respiratria em crianas normais: < 2 meses: < 60/min; 2-12 meses: < 50/min; 1-5
anos:
< 40/min; 6-8 anos: < 30/min.

FOLLOW-UP APS EXACERBAO


!
!
!

Acompanhar todos os pacientes regularmente aps uma exacerbao, at


que os sintomas e funo pulmonar retorne ao normal
Os pacientes esto em maior risco durante a recuperao de uma
exacerbao
As exacerbaes representam muitas vezes falhas na assistncia da asma
e proporcionam oportunidades para rever o manejo
Na visita (s) follow-up, verifique:
! A compreenso do paciente da causa da exacerbao.
! Fatores de risco modificveis, por exemplo, tabagismo.
! Aderncia com medicamentos, e compreenso da sua finalidade
! Habilidades tcnicas inalatrias
! Asma plano de ao escrito

GINA 2015, Box 4-5

TRATAMENTO DAS EXACERBAES NO


PA
!

Brometo de Ipatrpio:

2 jatos de 80mcg, de 20 em 20 min ,APENAS NA PRIMEIRA HORA

Oxignio

-suplementao se SaO2<95%
-em uso (atual ou recente) de corticosterides orais:
!

ASSOCIAR corticide sistmico :prednisona ou prednisolona -1 a


2mg/kg, VO(max de 20mg em <2 anos ,30 mg entre 3 a 5anos e
para maiores de 5 anos 40mg) 3 a 5 dias , 2 doses ao dia

NA alta : beta 2 e corticoide oral , 3 a 5 dias e corticoide inalatorio


em baixas doses , consulta de seguimento

NVEIS DE CONTROLE DA ASMA


Caracterstica

Controlada
(Todos abaixo)

Parcialmente
Controlada

(Presente em alguma
semana)

Sintomas diurnos

Nenhuma
( <2 semana)

> 2 semana

Limitao de atividades

Nenhuma

Alguma

Sintomas noturnos
despertares

Nenhuma

Alguma

Necessidade de
Nenhuma (2 ou
Medicao de resgate menos/semana)
Funo Pulmonar
(PEF ou FEV1)

Normal

Exacebaes

Nenhuma

> 2 semana

No
Controlada

3 ou mais de
parciamente
controlada
presente em
alguma
semana

< 80% predito ou


melhor pessoal
Uma ou mais/ano
sem.

1 alguma

ETAPAS DO TRATAMENTO DE MANUTENO


DA ASMA BASEADAS NO ESTADO DE CONTROLE
ETAPA 1
Beta-2 de curta
durao S/N

Opo
preferencial

Outras opes

ETAPA 2

ETAPA 3

ETAPA 4

ETAPA 5

Beta-2 de curta
durao S/N

Beta-2 de curta
durao S/N

Beta-2 de curta
durao S/N

Beta-2 de curta
durao S/N

Selecione uma
das opes
abaixo

Selecione uma
das opes
abaixo

Adicionar 1 ou +
em relao
etapa 3

Adicionar 1 ou +
em relao
etapa 4

CI baixa dose

CI baixa dose +
LABA
Em crianas < 6
anos, dose
moderada de CI

Dose moderada
ou alta de CI +
LABA

Corticide oral
dose baixa

Antileucotrienos

CI dose
moderada
CI dose baixa +
antileucotrieno
CI dose baixa +
teofilinas

Antileucotrienos
Teofilinas

Anti IgE

S/N: se necessrio; CI: corticosteride inalatrio; LABA: beta-2 agonista de longa


durao.
Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma (GINA), 2014.
GINA 2015 > 12 anos trifenato de vilanterol 25mcg LABA 24h + furoato de fluticasona

ESQUEMA SIMPLIFICADO PARA O


TRATAMENTO DA ASMA BASEADO
NO ESTADO DE CONTROLE

Estado de controle

Conduta

Controlado
Manter o paciente na mais baixa etapa de controle
Parcialmente controlado
Considerar aumento da etapa de controle
No controlado
Exacerbao

Aumentar a etapa at obter o controle


Condutas apropriadas para a ocorrncia

MEDICAMENTOS MAIS USADOS

spray

MEDICAMENTOS MAIS USADOS

diskus

turbuhaler

Cpsulas para inalao

TERAPUTICA NO FARMACOLGICA

! Controle

do ambiente

! Educao
! instruir

Chave do
tratamento

em asma :

o paciente sobre o mtodo de tratamento


e tcnicas adequadas;
! estabelecer um plano de ao para crise;
! evitar fatores desencadeantes.

RAZES PARA DESCONTROLE


DA ASMA
! diagnstico

incorreto(outros diagnsticos);
! uso incorreto do inalador ou outros
dispositivos;
! tabagismo(familiares);
! comorbidades(RA no controlada, RGE);
! m adeso;
! m percepo do controle.

BIBLIOGRAFIA

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno


Bsica. Doenas respiratrias crnicas / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2010;
British Guideline on the Management of Asthma. A National Clinical Guideline. British
Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guideline Network, 2012.
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447S 474Vol. 32 - Supl. 7;
III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma 2002. Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (3,4):
151-172, jul.-dez. 2002;
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma
2012. J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p. S1-S46 Abril 2012.
Global Initiative for Asthma GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global
Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2015.
[Adobe Acrobat document, 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/
GINA_Report_2015.pdf
National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), National Asthma Education Prevention
Program (NAEPP). Expert panel report 3. Guidelines for the diagnosis and management
of asthma: full report; 2007.

MEDICAMENTOS MAIS USADOS


!

Frmacos para alvio dos sintomas agudos:


2- agonistas de ao rpida-so os medicamentos de
escolha para alvio dos sintomas de broncoespasmo
durante as exacerbaes agudas de asma e como prtratamento do broncoespasmo induzido por exerccio
Brometo de ipatrpio-podem ser utilizados em pacientes
que no suportam os tremores de extremidades
Corticides sistmicos-indicados no tratamento das
exacerbaes graves da asma. Devem ser administrados
no domiclio a pacientes em tratamento com CI durante a
exacerbao, no momento da alta dos servios de
emergncia, e aps exacerbao grave, em cursos de
cinco a dez dias, na dose mdia de 1 a 2 mg/kg/dia, com
o mximo de 60 mg.

MEDICAMENTOS MAIS USADOS


Frmacos para manuteno e preveno dos
sintomas:
Corticosteride inalatrio: principal medicamento
utilizado no tratamento de manuteno, profiltico
e anti-inflamatrio. Reduz a frequncia e gravidade
das exacerbaes, o nmero de hospitalizaes e
de atendimentos nos servios de emergncia,
melhora a qualidade de vida, a funo pulmonar e
a hiperresponsividade brnquica; diminui a
broncoconstrico induzida pelo exerccio.
Cromonas: seus efeitos anti-inflamatrios so fracos
e menores do que doses baixas de CI.

MEDICAMENTOS MAIS USADOS


Bambuterol (beta-agonista de ao prolongada por via
oral): alternativa para crianas e idosos com dificuldades
na utilizao de medicaes inalatrias. Evitar seu uso
isolado
Beta-agonistas de ao prolongada (LABA): so utilizados
em associao aos CI em pacientes acima de quatro
anos, quando estes forem insuficientes para promover o
controle da asma (formoterol, salmeterol)
Teofilina: um broncodilatador dotado de propriedades
anti-inflamatrias. Deve ser utilizada apenas como
medicamento adicional aos CI, em pacientes no
controlados

MEDICAMENTOS MAIS USADOS


Antagonistas de receptores de leucotrienos
cistenicos(antileucotrienos): Montelucaste e
zafirlucaste - podem ser teis como medicao
substitutiva aos LABA e adicional associao entre
LABA e CI.(nome comercial: singulair)
Omalizumabe: anti IgE
Imunoterapia especfica com alrgenos (IT): Consiste
na administrao de doses progressivamente
maiores de alrgenos especficos em pacientes
sensibilizados, no exacerbados, buscando a
induo do estado de tolerncia.

MEDICAMENTOS MAIS USADOS

Sulfato de magnsio EV: considerar MgSO4 nos pacientes


com crises com risco de morte e naqueles com crises graves
sem melhora aps uma hora de tratamento(evidncia A, em
maiores de 5 anos)

Heliox: considerar o uso de heliox na nebulizao com


salbutamol nos pacientes com crises com risco de morte e
naqueles em que o quadro se mantm grave aps uma hora
de tratamento (Evidncia B) Norte Americanos

Tiotrpio: uma nova opo de controle no step 4 e 5 , em


p a c i e n t e s m a i o re s q u e 1 8 a n o s c o m h i s t r i a d e
exacerbaes

MEDICAMENTOS MAIS USADOS

MEDICAMENTOS MAIS USADOS


Efeitos colaterais dos corticoides inalados
Locais:
Disfonia, Candidase de orofaringe, Tosse

Sistmicos:
Supresso adrenal , Supresso do crescimento ,
Equimoses , Osteoporose , Catarata, Glaucoma ,
Distrbios psiquitricos , Distrbios metablicos ,
Adelgaamento da pele