Acv Isquemico Emergencia Imprimir

Universidad San Pedro
Escuela Profesional de Enfermera

Proceso de Atencin de Enfermera (PAE)
Accidente Cerebro Vascular Isqumico (ACVI)
Lic. Lugo Villafana Ruth.
Marzo 2013
1
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA
NDICE
Pg.
DEDICATORIA.......3
PRESENTACIN...4
INTRODUCCIN...........................................5
OBJETIVOS
Objetivo general.....6
Objetivos especficos.....6
I. VALORACIN.....7
1.1. Situacin problemtica...7
1.2. Datos de identificacin......7
1.3. Valoracin por patrones funcionales...8
1.4. Examen fsico.......11
1.5. Exmenes de laboratorio........14
1.6. Diagnstico mdico.............15
1.7. Tratamiento mdico........15
II. DIAGNSTICO DE ENFERMERA.........16
a) Datos significativos.......16
b) Anlisis e interpretacin de los datos....17
c) Conclusin diagnostica........22
d) Diagnstico de enfermera priorizados........24
III. PLANIFICACIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA..........25
IV. EJECUCIN SOAPIE....38
V. EVALUACIN..43
Anexos.4
5
Bibliografa..72
2
DEDICATORIA
A mis padres, por el

cario,
paciencia,
apoyo, consejos y
por sobre todo, el
amor
que
me
brindan para seguir

adelante.
3
PRESENTACIN
El trabajo que presento a continuacin titulado Proceso De Atencin De

Enfermera En Un paciente con Accidente Cerebro Vascular Isqumico fue
realizado con el objetivo de dar a conocer una detallada informacin acerca de
la valoracin, diagnostico, planificacin y ejecucin del paciente asignado con
el fin de detectar problemas reales y/o potenciales de salud.
Este presente trabajo monogrfico de Proceso De Atencin De Enfermera En
Un paciente con Accidente Cerebro Vascular Isqumico pongo a disposicin
para su detallada revisin, evaluacin, observacin, comentarios y
sugerencias que puedan hallar y sea de gran aporte para el trabajo.
Finalmente espero que el trabajo realizado cumpla con los objetivos para lo
que fue realizado, y lograr que sea de gran aporte para todos.
4
INTRODUCCIN
El Proceso de Cuidados de Enfermera (PCE), permite a las enfermeras brindar cuidados

de forma racional, lgica, sistemtica, holstica, planificando la ejecucin de los cuidados
de enfermera de acuerdo al caso que se presenta.
El presente trabajo tiene como finalidad brindar cuidados de enfermera y de este modo
satisfacer necesidades bsicas fundamentales para favorecer su recuperacin, no
olvidando valorar a la persona en forma ntegra, holstica y dimensional. Por lo cual me
base en la terica Virginia Henderson con su teora Independencia de las 14 necesidades
fundamentales puesto que el adulto mayor presentaba alterada diversas necesidades que
deban ser satisfechas para mejorar su estado de salud en la medida de lo posible.
El presente proceso de cuidado de enfermera se centra en el cuidado holstico a una

persona Adulto Mayor, que presenta ACV isqumico.
5
OBJETIVOS
Objetivo general:
Ofrecer una atencin integral de calidad al paciente con Accidente Cerebro
Vascular Isqumico durante su estancia en el centro hospitalario favoreciendo su
recuperacin.
Objetivos especficos:
Identificar los signos y sntomas de alarma para brindar cuidados de enfermera
de manera oportuna.
Mejorar la salud de nuestro paciente, previniendo el empeoramiento, manteniendo
las capacidades existentes y restaurando el mayor grado de funcin posible.
Brindar conocimientos acerca de su enfermedad, la prevencin y sus
consecuencias.
Lograr adquirir nuevos conocimientos al trmino del proceso.
6
I. VALORACIN:
1.1. SITUACION PROBLEMTICA:
Usuario adulto maduro de 82 aos de edad procedente de carash san marcos
quien ingresa al tpico de emergencia en la camilla acompaado de su hija,
presentando ausencia del habla y de la movilidad fsica, hemiparesia izquierda. Es
evaluado por el doctor el cual deja indicacin. Se le observa en posicin semifowler,
desorientado en tiempo, espacio y persona, en estado de estupor, al hacerle
preguntas no responde, no logra articular palabra, presenta un Glasgow de 8 Pts.:
Apertura ocular (2); Respuesta motora (4); Respuesta verbal (2) se le administra
soporte de oxigeno por cnula binasal 5lts x FIO2 40%, Catter Venoso Perifrico en
miembro superior derecho pasando CLNA goteo regulado, se administra tratamiento
segn prescripcin mdica. Se le coloca sonda nasogstrica y sonda Foley
conectado a bolsa colectora. Durante la entrevista, su hija refiere que su pap antes
de ser hospitalizado presento mareos, dolor de cabeza, visin borrosa prdida del
equilibrio, en ese mismo da sufri desmayo, cayndose y perdiendo la conciencia;
por lo cual fue trasladado al Hospital de san marcos, de donde es referido a la clnica
san pablo donde permaneci 48 horas y luego fue referido al Hospital Vctor Ramos
Guardia con prdida de la conciencia. Adems su hija manifiesta que su padre hace
ms o menos 3 aos padeca de hipertensin arterial no controlada. Asimismo su hija
refiere: Siento pena de ver a mi padre as, no sabemos cunto tiempo estar en el
hospital Al examen fsico presenta piel plida +/+++, reseca; hemiparecia izquierda.
Al Control de funciones vitales: P/A: 110/70mmhg, FR: 20X, FC: 88X, T: 37.3 C.
1.2. DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombre
: xxx
Etapa de Vida
: Adulto maduro
Edad
: 82aos
7
N de hijos
: 04
Lugar de Nacimiento
: Carash San Marcos
Lugar de Procedencia
: Carash San Marcos
Estado Civil
Religin
: viudo
: catlico
Grado de Instruccin
: secundaria incompleta
Ocupacin
: agricultor
Antecedentes Patolgicos : HTA ms o menos tres aos no controlados

Alergias
: Ninguna
Peso
: 55 Kg
Talla
: 1.60 cm
CONTROL DE FUNCIONES VITALES

P/A = 110/70 mmHg.
PAM= 76
FC = 88 x
FR = 20 x
T = 37.3 C
SatO2 = 94 %
1.3. VALORACIN DE LOS PATRONES FUNCIONALES EN SALUD:
Patrn Percepcin Mantenimiento De La Salud:
Paciente adulto mayor de 82 aos de edad, se encuentra en su unidad con
Glasgow 8 puntos presenta hemiparesia del lado izquierdo del cuerpo, Pupilas
isocricas fotoreactivas, ventilando espontneamente con soporte de oxigeno por
canula binasal a 5lts x FIO2 40%, con piel semi plida, mucosa oral semi secas,
8
abdomen blando depresible con ruidos Hidroareos normales, extremidades

simtricas, con presencia de Catter Venoso Perifrico en miembro derecho
pasando CLNA goteo regulado, sonda nasogstrica y sonda Foley conectado a
bolsa colectora.
Control de funciones vitales:
P/A = 110/70 mmHg.
PAM= 76
FC = 88 x
FR = 20 x
T = 37.3 C
SatO2 = 94 %
Glasgow = 8 puntos.
Patrn Nutricional Metablico:
Hija del adulto mayor refiere que su padre ha perdido peso y que hace una semana
su padre no tolera alimentos, paciente presenta sonda nasogastrica para
alimentacion y su cavidad oral se encuentra en mal estado de higiene (piezas
dentarias incompletas,), mucosas orales semi secas, piel ligeramente plida.
Patrn Eliminacin:
Eliminacin Urinaria: Paciente con incontinencia urinaria presenta sonda Foley ms
bolsa colectora eliminando orina color mbar
Eliminacin Intestinal: Paciente con ruidos Hidroareos normales, permanece con
paal por su estado de inconsciencia.
Patrn de Actividad Ejercicio:
Paciente inconsciente, postrado, ventilando espontneamente con soporte de
oxigeno por cnula binasal 5lts x FIO2 40%, La coloracin de la piel es semi plida,
los movimientos torcicos no son conservados ya que presenta hemiparesia del
lado izquierdo con FC = 88 x y FR = 20 x, P/A = 110/70, mmHg, t= 37.3C Se
encuentra con inadecuado estado de higiene.
9
Estado de autocuidado:
0 = Independiente.
1 = Ayuda de otros.
2 = Ayuda de persona y equipo.
3 = Dependiente / incapaz.
Movilizacin en cama.
Deambula.
Ir al bao / baarse.
Tomar alimentos.
Vestirse.
Su enfermedad afecta en su capacidad para movilizarse, no realiza nunguna actividad

fsica solo se encuentra en posicin semi fowler tono y fuerza muscular disminuido y con
NPO.
Patrn Perceptivo Cognitivo:
Capacidades Sensoperceptivas: paciente en estado de inconciencia con

sensibilidad coordinacin abolidas.
Capacidades Cognitivas: Glasgow 8T.
Patrn de Relaciones Rol:

Comunicacin: Comunicacin verbal abolida, dado a su inconsciencia.
Relaciones y Roles Sociales: Paciente viva en compaa de su familia, con quienes
mantena una buena relacin segn refiere su hija.
Patrn Autopercepcin Autoconcepto:
Paciente en estado de inconciencia, Glasgow de 8 puntos.
10
Patrn Descanso Sueo:

Paciente permanece postrado, en estado de inconsciencia.
Patrn Sexualidad Reproduccin:
Paciente con caractersticas del aparato reproductor propios de su edad, Tiene 4
hijos.
Patrn de afrontamiento y tolerancia al estrs.
Paciente en estado de inconsciencia, familiares se muestran ansiosos y con miedo
por su estado de salud.
Valores creencias:
Paciente proviene de una familia con creencias religiosas, catlica.
1.4. EXAMEN FISICO:
Apariencia general:
Usuario adulto maduro, en estado de inconciencia, se encuentra en posicin semi
fowler, desorientado en tiempo espacio y persona. Comunicacin verbal abolida, dado
a su inconsciencia, en mal estado de higiene, delgado con piel semi plida, mucosa
oral semi seca movimientos corporales involuntarios su hija refiere que su pap antes
de ser hospitalizado presento mareos, dolor de cabeza, visin borrosa prdida del
equilibrio, en ese mismo da sufri desmayo, cayndose y perdiendo la conciencia.
Piel:
Piel triguea con arrugas semi plida, semi seca, ligeramente edema tizado.
Cabeza:
Crneo en forma simtrica, normocfalo, no lesiones, cabello buena contextura,
poca
poblacin buena implantacin en el cuero cabelludo, color negro con
11
presencia de canas y seborrea, no pediculosis, ni tumoraciones, no presenta

ninguna cicatriz.
Cara:
Forma simtrica, ovalada, simtrica con pliegues frontales presenta afasia
expresiva.
Ojos:
Simtricos, pupilas isocoricas fotoreactivas, mucosas conjuntivas hmedas y semi
plidas con presencia de lagaa.
Orejas
Paralelas, pabelln auricular simtrico, presencia de cerumen y ausencia de
cicatriz.
Nariz:
No hay deformidad del tabique, fosas nasales permeables y con soporte de oxgeno
por canula binasal a 5lts x FIO2 40%,, presencia de sonda nasogstrica para
alimentacin, sin evidencia de lesiones.
Boca y Cavidad Orofaringe:
Simtrica, labio delgado, encas rosadas, piezas dentales completas y con
presencia de caries, lengua saburrosa, mucosas orales semi secas y ausencia de
lesiones y no puede alimentarse por va oral.
Cuello:
Simtrico sin adenopatas.
Torax:
Simtrico ausencia de lesiones
Pulmones:
12
HVC , se ausculta roncus, estertores en bases pulmonares.
Corazn:
RCR normofonticos.
Abdomen:
Blando deprecible a la palpacin, no presenta dolor, presenta ruidos hidroaereos
normales.
Genitales:
Presencia de sonda Foley ms bolsa colectora eliminando orina color mbar y
ausencia de lesiones.
Extremidades Superiores:
Hemiparesia del lado izquierdo, reacciona a estmulos dolorosos,
no signos
menngeos y presencia de catter venoso perifrico con llave de triple va en el

miembro superior derecho prefundiendo CLNA 9% a 30Gts X.
Extremidades Inferiores:
Hemiparecia del lado izquierdo, sin presencia de cicatriz, ligera edematizacin.
Sistema Nervioso:
El paciente adulto mayor no est orientado en tiempo persona y espacio presenta
un Glasgow de 8 puntos.
Apertura ocular
No responde (2)
Respuesta verbal
No responde (2)
Respuesta motora
13
Cumple ordenes (4)
1.5. EXMENES DE LABORATORIO:

Ayuda diagnostica-exmenes complementarios:
Tipo de examen: hemograma
Valores encontrados
Valores normales
Leucocitos
9450/mm3
5.000 10000/mm3
hematocrito
45%
35 50%
Valores encontrados
Valores normales
Segmentados
65%
32 60%
Abastonados
03%
00.5%
Monocitos
02%
0 5%
Linfocitos
29%
30 40%
El hemograma es uno de los exmenes ms comunes, el cual examina las clulas de la

sangre, traduce los equilibrios antomo- fisiopatolgicos de la produccin y destruccin de
los elementos figurados sanguneos. En el presente caso, segn el hemograma realizado
al Adulto Mayor, se encuentran valores normales de leucocitos (9450/mm3). Se observa
tambin un Hematocrito de 45%.
Frotis Perifrico
Laboratorio de bioqumica
Valores encontrados
Valores normales
Clulas epiteliales
Escasas
Escasas
Leucocitos
1 3 x campo
0 4 x campo
Hemates
8 12 x campo
5 x campo
14
Grmenes
escasos
No presentes
El anlisis de orina proporciona informacin valiosa para la deteccin, diagnstico

diferencial y valoracin de alteraciones nefrourolgicas, y, ocasionalmente, puede revelar
elementos de enfermedades sistmicas que transcurren silentes o asintomticas.
Tomografa axial computarizada:
La tomografa axial computarizada (TAC) proporciona una imagen de una seccin
transversal de una parte del cuerpo mediante el paso de un haz de rayos X estrecho a
travs del organismo. La TAC es una herramienta de diagnstico muy precisa e indolora
que permite explorar el interior del organismo sin el empleo de procedimientos invasivos;
mediante sta se puede identificar atrofia cerebral, traumatismos, aneurismas,
hidrocefalia, edema cerebral, y hematomas. En la realizacin de la Tomografa axial
computarizada en la persona en estudio, se hall lo siguiente:
Informe: Persona con ACV isqumico
1.6. DIAGNSTICO MDICO:
Accidente Cerebro Vascular Isqumico (ACVI)
1.7. TRATAMIENTO MDICO:
NPO + SNG
ClNa 9% + K (1/2)
Ceftriaxona 2grs c/24h
Clindamicina 600mg Ev. c/8h
Citicolina 500 mg Ev. c/8h
Fenitoina 100mg Ev. c/8h
Metroclopramida 100mg Ev c/8h
Ranitidina 50 Ev c/8h
Atorvastatina 20mg Vo. c/24h
Omeprazol 40mg Ev. c/24h
15
II.
Nebulizacin 5cc de suero fisiolgico + 4 gts de fenoterol
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
a) DATOS SIGNIFICATIVOS:
Datos subjetivos:
Hija refiere que su padre sufri desmayo, cayndose y perdiendo la
conciencia
Hija refiere que hace ms de una semana no tolera alimentos y que su padre
est ms delgado.
Doctor refiere que paciente tiene un dao en el hemisferio cerebral derecho.
Escala de Glasgow 8 pts. (respuesta verbal 2 pts.)
Hija refiere siento pena de ver a mi padre as, no sabemos cunto tiempo
estar en el hospital.
Datos Objetivos:
Presencia de secrecin orofarngea,
Paciente postrado dependiente no comunicativo.
Paciente se alimenta por sonda nasogstrica y presenta ligera palidez
mucosas y conjuntivas.
Paciente no moviliza la mitad de su cuerpo (hemiparesia), postrado e
inconsciente.
Paciente inconsciente no comunicativo desorientado en tiempo espacio y
persona, se encuentra en estado de estupor.
Paciente micciona por sonda Foley.
Se evidencia ansiedad de los familiares del paciente.
Se evidencia sonda nasogstrica, catter venoso perifrico, sonda Foley. etc.
16
17
b) ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS:

Datos relevantes
Patrn
- D. objetivos:
Presencia
de
Patrn
secrecin Actividad
orofarngea,
Ejercicio
Base terica
Problema
de Limpieza ineficaz de las vas respiratorias: Limpieza

Es la incapacidad para eliminar
secreciones u obstrucciones del
Factor
Diagnsticos de
relacionado
enfermera
Incapacidad
Limpieza ineficaz de la
las ineficaz de la para

tracto vas
respiratorio para mantener las vas areas respiratorias
vas respiratorias r/c la
controlar
incapacidad
secreciones.
eliminar
permeables.
para
secreciones
evidenciado
por
secrecin orofarngea
roncus y estertores.
- D. subjetivos:
Cognitivo
Alteracin del estado mental: Es estado Alteracin del Disminucin
Hija refiere que su padre sufri Perceptivo
mental es un trmino que utilizamos tanto para estado
desmayo,
las alteraciones a nivel de la conciencia como conciencia.
perfusin
interrupcin
las alteraciones a nivel cognitivo alteraciones.
tisular
perfusin
Los estados de conciencia alterados muestran
cerebral.
cerebral
cayndose
perdiendo la conciencia
- D. objetivos:
la existencia de niveles o fases de vigilia
Paciente postrado dependiente
distintas. Estos niveles pueden ser inducidos y
no comunicativo.
alterados de forma artificial o patolgica.
de de
Alteracin del estado
la de
conciencia
de
la
tisular
evidenciado
por Glasgow 8 pts.
Los factores causales ms comunes incluyen:
18
r/c
trauma, accidentes cardiovasculares, drogas y

otros envenenamientos, fiebre, desrdenes
metablicos, meningitis, infecciones, tumores
cerebrales,
desrdenes
descompensacin
cardiaca.
convulsivos,
Escala
de
Glasgow, para medir la profundidad de la

afectacin del nivel de conciencia de los
pacientes. Cuando la suma de los puntos
correspondientes a todos los tems est por
debajo de 10 puntos, indica un estado de
mucha gravedad.
En el
estado de alerta, persona responde
inmediatamente a estmulos externos minino.

Letargia, estado de somnolencia en el que la
persona necesita un estmulo ms fuerte para
responder,
pero
todava
se
despierta
fcilmente. Obnubilacin la persona permanece

muy somnoliento, si no se le estimula. Estupor
mnimo movimiento espontaneo.
19
- D. objetivos:
Patrn
de Deterioro de la movilidad fsica: limitacin en Deterioro de Dao en el Deterioro
de
la
fsica
r/c
Doctor refiere que paciente actividad
el movimiento independiente intencionado del la movilidad hemisferio
movilidad
tiene un dao en el hemisferio ejercicio
cuerpo o de una o ms extremidades o estado fsica
cerebral
dao en el hemisferio
cerebral derecho.
en que existe una limitacin de la movilidad
derecho
cerebral
fsica
independientemente
del cuerpo
derecho
evidenciado
por
extremidades.
hemiparesia izquierda.
Deterioro de la comunicacin: estado en que Deterioro de dao
Deterioro
Escala de Glasgow 8 pts. relacin / rol,
una persona sufre una alteraciones en la la
comunicacin r/c dao
(Respuesta verbal 2 pts.).
Patrn
comunicacin ya sea disminucin, retraso o comunicaci
neurolgico
autopercepci
falta de capacidad para recibir, procesar, n
evidenciado por afasia
n Y
transmitir y usar un sistema de smbolos,
y no articula palabra
-D. subjetivos:
Patrn
- D. objetivos:
no autoconcepto
comunicativo desorientado en :
Paciente
inconsciente
neurolgico
cualquier otra cosa que tenga significado, es

decir que transmita un significado.
tiempo espacio y persona, se

encuentra
en
estado
de
estupor.
20
de
la
- D. objetivos:
Patrn
Paciente micciona por sonda
eliminacin
Foley.
de Alteracin de la eliminacin urinaria: estado Alteracin de efectos

en que una persona experimenta un trastorno la eliminacin deterioro
en la eliminacin urinaria
urinaria
sensorial
Alteracin de motor,
la
del Alteracin
eliminacin
control
esfnteres
la
urinaria:
y prdida de control r/c

efectos del deterioro
nutricin ausencia de sensorial
por defecto
de
motor,
de ausencia de control de
esfnteres evidenciado
por presencia de sonda
Foley.
-D. subjetivos:
Hija refiere que hace ms de Patrn
Alteracin de la alimentacin y nutricin: Alteracin de deterioro del Alteracin
una
estado en que un individuo experimenta una la
reflejo
alimentos y que su padre est metablica
ingesta de nutrientes insuficientes para cubrir alimentacin
deglucin
ms delgado.
las
semana
no
tolera nutricin
necesidades
metablicas,
por
la y nutricin
de
la
de alimentacin y nutricin
r/c deterioro del reflejo
de
deglucin
incapacidad de ingerir o digerir alimentos
evidenciado
-D. objetivos:
debido a factores biolgicos, psicolgicos o
disminucin de peso y
Paciente se alimenta por sonda
econmicos.
sonda nasogstrica.
nasogstrica y presenta ligera

palidez mucosas y conjuntivas.
21
-D. subjetivos:
Hija refiere siento pena de ver
a mi padre as, no sabemos
cunto tiempo estar en el
hospital.
Patrn
de Alteracin de los procesos familiares: son Alteracin de Proceso
afrontamiento
cambios
en
la
relaciones
en
y tolerancia al funcionamiento de la estructura familiar
de Alteracin
de
los
el los procesos hospitalizaci procesos familiares r/c

familiares
estrs.
n y evolucin proceso
de
de
la hospitalizacin
enfermedad.
evolucin
de
y
la
enfermedad
evidenciada
- D. objetivos:
por
expresin verbal de la
Se evidencia ansiedad de los
hija.
familiares del paciente.
-D. objetivos:
Paciente
presenta
Patrn
Alto riesgo de infeccin: estado en que una Alto
riesgo Alto
sonda Percepcin persona presenta un aumento del riesgo de ser de infeccin
nasogstrica, catter venoso Mantenimient

perifrico, sonda Foley etc.
invadida por microorganismos patgenos.
riesgo Alto riesgo de infeccin
de infeccin
r/c
procedimientos
invasivos.
o De La Salud
22
C) CONCLUCION DIAGNSTICA:
Problema
Real
Factor relacionado
Potencial
Limpieza ineficaz de
la vas respiratorias
No aplica
Determinante
Diagnstico de enfermera.
Condicionante
Incapacidad para eliminar

secreciones.
No aplica
Limpieza ineficaz de la vas respiratorias r/c la incapacidad

para eliminar secreciones evidenciado por secrecin oro
farngea.
Alteracin
del
estado
de
No aplica
conciencia.
Deterioro
perfusin
de
la
tisular
No aplica
Alteracin del estado de conciencia r/c interrupcin de la

perfusin tisular cerebral evidenciado por Glasgow 8pts.
cerebral
de
la
movilidad fsica
Alteracin
interrupcin
de
comunicacin
la
No aplica
No aplica
Dao en el hemisferio
cerebral derecho
Dao neurolgico
No aplica
No aplica
Deterioro de la movilidad fsica r/c dao en el hemisferio

cerebral derecho evidenciado por hemiparesia izquierda.
Alteracin de la comunicacin r/c dao neurolgico
evidenciado por afasia y no articula palabra
23
Alteracin
de
la
Efectos
eliminacin urinaria
sensorial
Alteracin de la
deterioro
Alteracin de la eliminacin urinaria: prdida de control r/c
motor,
efectos del deterioro sensorial y motor, ausencia de control
ausencia de control de
No aplica
alimentacin
del
esfnteres
No aplica
Deterioro del reflejo de
No aplica
No aplica
deglucin
Alteracin de la alimentacin y nutricin r/c deterioro del

reflejo de deglucin evidenciado por disminucin de peso y
nutricin
sonda nasogstrica.
Alteracin de los
No aplica
Proceso
procesos familiares
No aplica
de esfnteres evidenciado por presencia de sonda Foley.
Alto
riesgo
de
infeccin
de
No aplica
Alteracin de los procesos familiares r/c proceso de
hospitalizacin y evolucin
hospitalizacin y evolucin de la enfermedad evidenciada por
de la enfermedad
expresin verbal de la hija.
No aplica
Procedimientos
Alto riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos.
invasivos.
24
D) DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PRIORIZADOS:
DIAGNSTICOS PRIORIZADOS
Limpieza ineficaz de la vas respiratorias r/c la incapacidad para eliminar secreciones

evidenciado por presencia de secreciones en orofarnge.
Alteracin del estado de conciencia r/c interrupcin de la perfusin tisular cerebral
evidenciado por Glasgow 8pts.
Deterioro de la movilidad fsica r/c dao en el hemisferio cerebral derecho

evidenciado por hemiparesia izquierda.
Deterioro de la comunicacin r/c dao neurolgico evidenciado por afasia y no articula

palabra.
Alteracin de la eliminacin urinaria: prdida de control r/c efectos del deterioro

sensorial y motor, ausencia de control de esfnteres evidenciado por presencia de
sonda Foley.
Alteracin de la alimentacin y nutricin r/c deterioro del reflejo de deglucin

evidenciado por disminucin de peso y sonda nasogstrica.
Alteracin de los procesos familiares r/c proceso de hospitalizacin y evolucin de la

enfermedad evidenciada por expresin verbal de la hija.
Alto riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos.
25
III.
PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA:
Diagnsticos
de Objetivo
Acciones de Enfermera
Fundamento Cientfico
Evaluacin
Enfermera
Limpieza ineficaz
de la vas
respiratorias r/c la
incapacidad para
eliminar
secreciones
evidenciado por
presencia de
secreciones en
orofarnge.
Paciente
1. Realizar
lavado
de 1. Evita las infecciones cruzadas la friccin de manos permite Paciente con vas
mantendr
manos antes y despus
las
de cada procedimiento
vas
areas
Vitales y la Saturacin
su
de Oxigeno.
espontneamente.
2. El control de funciones vitales determina el estado fisiolgico
del organismo, se determinan diferentes parmetros dentro de
estancia
los niveles y la medicin de estos indicadores sirven para
hospitalaria.
evaluar la actividad de los rganos vitales (cerebro, corazn y

3. Auscultar y valorar los
ruidos pulmonares.
4. Colocar al paciente en
una postura optima de
30 45 grados.
5. Mantener al paciente
hidratado.
6. Realizar aspiraciones
areas permeables,
ventila
2. Control de Funciones
permeables
durante
evitar la proliferacin de microorganismos.
pulmones), la saturacin de oxigeno nos permite conocer un

adecuado flujo sanguneo cerebral .una subida brusca de la
presin podra desencadenar una hemorragia en un ACV
IQUEMICO.
3. La auscultacin nos permite valorar por segmentos, presencia
de crepitantes y la ubicacin de otros ruidos anormales,
vigilancias.
de secreciones.
26
7. Colocacin de sonda
nasogstrica
oxigenacin.
8. Administrar
oxigenoterapia
segn 5. La hidratacin es muy importante ya que facilita la expulsin de
requerimiento.
9. Realizar
4. Esto facilita la expansin mxima del pecho y favorece la
Fisioterapia
respiratoria:
nebulizacin,
palmoterapia.
secreciones.
6. Es un procedimiento mecnico, en el
cual utilizamos el
aspirador para permeabilizar las vas areas para lograr as

una adecuada oxigenacin de los tejidos.
7. Para ayudar a eliminar las secreciones acumuladas en las vas
areas.
8. Las secreciones espesas son difciles de arrancar y eliminar,
pueden producirse tapones de moco y el aire hmedo ayuda a
fluidificarlo y permite una buena oxigenacin.
9. La nebulizacin ayuda a fluidificar secreciones y permite el
aumento de la luz en los bronquios, permite una expulsin
eficaz de las secreciones. La palmoterapia permite el
movimiento y desprendimiento de las secreciones permitiendo
su eliminacin.
Alteracin
del Paciente
1. Realizar la valoracin 1. Es una evaluacin del sistema nervioso, basado en cinco Paciente
27
con
estado
de mejorar
conciencia
r/c estado
neurolgica
de
completa
componentes principales que constituyen la exploracin Glasgow
integral.
neurolgica de los pacientes crticos: evaluacin del nivel de pts.
interrupcin de la conciencia.
conciencia, funcin motora, ojos y pupilas, patrn respiratorio,
perfusin
constantes vitales.
tisular
cerebral
evidenciado
2. Valorar el estado de 2. La valoracin del estado de conciencia es el aspecto ms

por
conciencia mediante la
Glasgow 8pts.
escala de valoracin de
importante de la exploracin neurolgica.

La escala de valoracin de Glasgow permite valorar el nivel de
Glasgow.
conciencia. Esta escala de puntuacin se basa en la

evaluacin de tres puntos: apertura ocular, respuesta verbal y
mejor respuesta motora la mejor puntuacin es de 15, una
puntuacin entre 3 y 7 indica estado de coma.
3. Valorar
el
conciencia
nivel
de
de
la
3.
persona: alerta, letargia,

obnubilacin, estupor o
El estado de alerta de la persona responde inmediatamente a

estmulos externos mnimos.
coma.
Letargia estado de somnolencia en el que la persona necesita

un estmulo ms fuerte para responder, pero todava se
despierta fcilmente. Obnubilacin: la persona permanece
muy somnoliento, si no se le estimula.
4. Control de funciones
Estupor: mnimo movimiento espontaneo.
28
15
vitales cada hora en

especial
la
4. Los signos vitales son parmetros que evala el estado
presin
fisiolgico de la persona; y permiten identificar sus posibles
arterial.
alteraciones. El aumento de la presin arterial en personas

con ACV puede conllevar a un menor riego sanguneo a
nivel tisular cerebral y con ello a un mayor dao de este
5. Vigilar dimetro, tamao

y reaccin pupilar.
tejido por isquemia.

5. Realizar una vigilancia minuciosa de la funcin pupilar
6. Colocar al paciente en
permite identificar signos neurolgicos significativos como
una postura optima de

30 45 grados.
6. Esto facilita la expansin mxima del pecho y favorece la
7. Administracin
de
medicamentos como:
Citicolina
cido
alteraciones de la presin intracraneana.

oxigenacin.
7.
Citicolina: posee efecto neuroprotector porque reduce la
acetil
saliclico (aspirina).
lesin de las membranas neuronales, a travs del

aumento de la sntesis de los fosfolpidos, y disminuye los
niveles de cidos grasos libres.
cido Acetil Saliclico (Aspirina): Es un
antiagregante
plaquetario que ayuda a prevenir la formacin de cogulos

Atorvastatina
de sangre en las arterias y tambin reduce el riesgo de

tener un accidente cerebrovascular o un ataque cardaco.
29
Atorvastatina: es un frmaco de la familia de las estatinas

utilizado para disminuir los niveles de colesterol en sangre
y en la prevencin de enfermedades cardiovasculares.
Tambin estabiliza las plaquetas y previene la embolia
mediante el mecanismo antiinflamatorio.
Deterioro
de
la Paciente
1. Realizacin de cambios
movilidad fsica r/c adulto mayor

dao
en
evidenciado
posturales c/2hrs.
el mejorara su
hemisferio cerebral movilidad

derecho
1. Los cambios posturales sirven para aliviar y redistribuir la
por posterior
ayudar
hemiparesia
los cuidados
izquierda.
de
efectuar
ejercicios
activos
pasivos
de
extremidades
enfermera
durante
no
paralizadas
su
posteriormente de las
hospitalizaci
del flujo sanguneo en la piel y en los tejidos subcutneos.
movilidad.
estimula las terminaciones nerviosas cutneas.
Realizar movimientos activos sirve para aumentar y mantener

el tono muscular, mantener la movilidad articular y los
movimientos pasivos permiten corregir problemas especficos
del paciente.
afectadas.
mayor
2. La aplicacin de masajes activa la circulacin arterial y
y
las
presin sobre la piel y eviten que se prolongue la reduccin

Evita los peligros de xtasis circulatorio.
2. Realizar masoterapia y
fsica,
Paciente adulto
3. Educar a la familia
respecto
importancia
de
la
3. Las sesiones educativas son para facilitar la formacin de la
los
persona puesto que la educacin favorece la adaptacin de

30
mejoro
ejercicios de fisioterapia
y
rehabilitacin
en
cuanto a la recuperacin
del paciente.
estilos de vida saludable.

La participacin activa de los miembros de la familia en el
cuidado de la persona, les brinda seguridad y reduce su
ansiedad.
4. Coordinar con el rea

de rehabilitacin para
que el adulto mayor
tenga una terapia fsica
especializada.
4. Con la finalidad de que se le proporcione a la persona una

recuperacin progresiva y ptima.
31
Deterioro
de
comunicacin
dao
la Paciente
1. Valorar
r/c adulto mayor
para
neurolgico mejorar en
evidenciado
la
por su capacidad
capacidad 1. El dao causado en el centro del lenguaje situado en la parte
adulto
mejora
entender
dominante de cerebro (conocida como rea de broca) provoca
mayor
instrucciones sencillas e
afasia expresiva, mientras que se localiza en la parte posterior
progresivamente en
ideas completas.
del cerebro (rea de Wernicke), causa afasia sensorial.
su capacidad para
afasia y no articula para

palabra
Paciente
comunicarse. 2. Mantener una conducta
2. Ayuda a la persona a mejorar el problema de la comunicacin.
comunicarse.
relajada y tranquila, y
explicar a la persona
todas
las
medidas
diagnsticas
teraputicas,
las
orientadas
su
comodidad
antes
de
iniciarlas.
3. No hablar en voz alta no
gritar.
4. Solo debe hablar una
3. En la afasia no existe prdida de audicin y gritar no ayuda.

4. Es ms difcil para la persona seguir una conversacin mltiple.
sola persona cada vez.
32
Alteracin
de
la Paciente
eliminacin
1. Valorar a la persona en 1. La bsqueda e identificacin de problemas en la persona son
adulto mayor
urinaria: prdida de recuperara el
busca de incontinencia
la base para las decisiones y actuaciones de enfermera
adulto mayor
urinaria.
posteriores.
realiza
control r/c efectos control de la 2. Realizar

del
deterioro eliminacin
genital
sensorial y motor, urinaria

ausencia de control
de
esfnteres
evidenciado
por
presencia de sonda
la
con
higiene
agua
jabn.
2. El agua y el jabn permiten la eliminacin de microorganismos

patgenos.
3. Realizar peridicamente 3. La humedad en contacto con la piel durante un periodo de

cambios de paal.
tiempo puede ocasionar un aumento del crecimiento bacteriano
4. Control
de
diuresis
observando
Foley.
Paciente
solicita
dispositivo
urinario.
4. El parmetro de diuresis requiere especial vigilancia por parte

de
la
del personal de enfermera, por su significacin, y por la
orina
olor
necesidad de brindar un aporte de lquido acorde con la
aspecto).
5. Control
vesical
e irritaciones.
caractersticas
(color,
control
diuresis emitida.
de
balance
hdrico estricto.
6. Mantener ropa de cama
limpia y seca.
5. El balance hdrico nos permite identificar los ingresos y los

egresos para evitar la deshidratacin.
6. El cambio de la ropa de cama evita la maceracin de la piel por
humedad y la proliferacin de bacterias.
33
Alteracin
de
alimentacin
nutricin
la Paciente
1. Realizar
y adulto mayor
su
evidenciado
por alimentacin
disminucin
de adecuada.
peso
Evita las infecciones cruzadas la friccin de

manos permite evitar la proliferacin de microorganismos.
de cada procedimiento
deterioro del reflejo progresivame

deglucin nte
de 1.
manos antes y despus
r/c recuperar
de
lavado
2. Evaluar
el
estado
nutricional de la persona 2.
peridicamente
mediante
sonda
el
Permite una valoracin objetiva del estado

nutricional actual.
Paciente
mayor
se
alimenta
sin
necesidad
de
sonda
nasogstrica
examen
fsico y las medidas
nasogstrica.
antropomtricas como el
control del peso.
3. Administrar
mediante
alimentos
sonda
nasogstrica, vigilando
que este permeable y
limpia.
3.
La alimentacin por sonda nasogstrica es la

introduccin de alimentos de consistencia liquida en
situaciones donde exista incapacidad para la deglucin o en
personas incapacitadas para ingerir por va oral. Se realiza con
el objetivo de conservar el estado nutricional y de hidratacin
4. Mantener a la persona
de la persona.
34
adulto
en posicin de 30 en el
momento de dar el 4.
alimento y hasta una
Permite que haya un buen ingreso del alimento

por gravedad evitando la aspiracin, regurgitacin.
hora despus.
5. Aspirar
el
contenido
gstrico antes de dar el

5.
alimento.
Mediante ello podemos verificar si la sonda esta

exactamente en el estmago.
6. La entrada del alimento

debe ser lenta (entre 15
a 20 minutos segn la 6.
Mediante ello permite valorar la tolerancia de

alimento en la persona
cantidad),
independientemente de
si es administrado en
bolo
(jeringa),
por
declive.
7. Despus
de
la
administracin de cada
alimento o medicacin,
35
conviene
hacer
irrigaciones de la sonda
con agua.
8. Realizar
7.
cambios
Es un mecanismo para evitar cualquier posible

bloqueo del tubo.
de
SNG cada 7 14 das.

9. Administracin de dieta
hipoprotica, hiposdica
e hipocalmica segn 8.
cantidad prescrita.
puesto que puede presentar orificios o grietas.
10. Informar a la familia 9.

sobre
la
alimentos
clase
Es el tiempo lmite de duracin de una SNG,
La dieta en el caso de personas con insuficiencia
de
renal crnica, se basa en una restriccin o disminucin de
restringidos
protenas, sodio y potasio, ello es porque el deterioro de las
segn la dieta.
nefronas impide su filtracin y eliminacin por la orina, siendo

de esta forma retenidos y acumulados en sangre.
10.
Informar a la familia sobre los alimentos

restringidos disminuir su desconocimiento y evitara producir
alteraciones dietticas que perjudiquen an ms su salud.
36
37
Alteracin de los La
familia 1. Brindar
apoyo 1. El apoyo emocional est ligado a la necesidad de La
familia
procesos familiares mantendr
emocional y espiritual a
entendimiento. Con una comunicacin adecuada se podr evidencia
r/c
la familia del adulto
asimilar mejor la situacin, y fomentar el manejo adecuado de mejor
mayor.
los sentimientos.
proceso
de un
mejor
hospitalizacin
y afrontamient
evolucin
la o emocional 2. Reconocer los puntos
de
enfermedad
respecto
evidenciada
por estado de la
expresin verbal de salud

la hija.
al
afrontamiento
fuertes de la familia 2. El reconocimiento de las fortalezas de una familia, como por

cuando sea apropiado.
del 3. Involucrar a la familia en
ejemplo la unin familiar permite que en momentos de

debilidad les brinde seguridad, un afrontamiento efectivo de la
adulto mayor,
los cuidados a realizar
posterior
al adulto mayor, tales 3. La participacin activa de los miembros de la familia en el
intervencin
como:
higiene,
los
de
cambios de posicin,
enfermera.
entre otros.
situacin.
cuidado de la persona, les brinda seguridad y reduce su
ansiedad.
4. Proporcionar a la familia 4. La informacin anticipada respecto a la enfermedad de una

una
informacin
anticipada
conforme
persona permite preparar a la familia psicolgicamente para

situaciones de prdida, depresin, ansiedad y dolor espiritual.
avanza la enfermedad
de la persona.
38
un
Alto
riesgo
infeccin
de Paciente
1. Realizar
r/c adulto mayor
procedimientos
permanecer
invasivos.
libre
lavado
de 1. El lavado de manos disminuye el riesgo de proliferacin de Paciente adulto mayor
manos antes de brindar

cuidados a la persona
de 2. Controlar
infecciones.
la
posible
microorganismos por infecciones cruzadas.

2. El control de los signos y sntomas de infeccin, previenen las
infecciones mediante el empleo de las precauciones
aparicin de signos y
pertinentes.
sntomas de infeccin.
presenta piel libre de

infeccin posterior a
cuidados
enfermera.
3. Cambio de esparadrapo 3. El cambio de esparadrapo y su limpieza evitara la proliferacin

y limpieza de catter
de microorganismos de dicha zona.
venoso perifrico diario.
4. Con respecto a la sonde 4.
Foley
Realizar limpieza diaria
La limpieza diaria del meato urinario evita la proliferacin de

microorganismos.
del meato urinario

Vaciar el contenido de la
bolsa colectora de orina
La evacuacin del contenido de orina restringe el desarrollo

bacteriano.
cada 6 horas.
39
de
IV.
EJECUCIN.
El proceso de enfermera se realiz en el servicio de emergencia (tpico) del Hospital
Vctor Ramos Guardia-Huaraz, por ser este un servicio de salud donde concurren
usuarios a quienes se le deben brindar cuidados eficientes y de calidad.
Se coordin con el personal de turno del servicio y con el equipo de salud, los
procedimientos se programaron priorizando los problemas encontrados en el usuario
para satisfacer sus necesidades.
El proceso de enfermera y las otras actividades fue ejecutada el da en que se
realiz el trabajo practico de esta manera se logr la realizacin de algunos objetivos.
Primero: N1
S: ---------------------------O: Presencia de secrecin orofarngea,
A: Limpieza ineficaz de la vas respiratorias r/c la incapacidad para eliminar
secreciones evidenciado por secrecin oro farngea.
P: Paciente mantendr permeable las vas areas durante su estancia
hospitalaria.
I:
Realizar lavado de manos antes y despus de cada procedimiento
Control de Funciones Vitales y la Saturacin de Oxigeno.
Auscultar y valorar los ruidos pulmonares.
Colocar al paciente en una postura optima de 30 45 grados.
Mantener al paciente hidratado.
Realizar aspiraciones de secreciones.
Colocacin de sonda nasogstrica
Administrar oxigenoterapia segn requerimiento.
Realizar Fisioterapia respiratoria: nebulizacin, palmoterapia.
E: Paciente con vas areas permeables, ventila espontneamente.
40
Segundo: N2
S: Hija refiere que su padre sufri desmayo, cayndose y perdiendo la conciencia
O: Paciente postrado dependiente no comunicativo.
A: Alteracin del estado de conciencia r/c interrupcin de la perfusin tisular
cerebral evidenciado por Glasgow 8pts.
P: Paciente mejorar estado de conciencia.
I:
Realizar la valoracin neurolgica completa integral.
Valorar el estado de conciencia mediante la escala de valoracin de
Glasgow.
Valorar el nivel de conciencia de la persona: alerta, letargia, obnubilacin,
estupor o coma.
Control de funciones vitales cada hora en especial la presin arterial.
Vigilar dimetro, tamao y reaccin pupilar.
Colocar al paciente en una postura optima de 30 45 grados.
Administracin de medicamentos
E: Paciente con Glasgow de 15 pts.
Tercero N3
S: Doctor refiere que paciente tiene un dao en el hemisferio cerebral derecho.
O: Paciente no moviliza la mitad de su cuerpo (hemiparesia), postrado e
inconsciente.
A: Deterioro de la movilidad fsica r/c dao en el hemisferio cerebral derecho
evidenciado por hemiparesia izquierda.
P: Paciente adulto mayor muestra un aumento del nivel de actividad de acuerdo a
sus posibilidades
I:
Realizacin de cambios posturales c/2hrs.
Realizar masoterapia y ayudar a efectuar ejercicios activos y pasivos de
las extremidades no paralizadas y posteriormente de las afectadas.
Educar a la familia respecto a la importancia de los ejercicios de
fisioterapia y rehabilitacin en cuanto a la recuperacin del paciente.
41
Coordinar con el rea de rehabilitacin para que el adulto mayor tenga

una terapia fsica especializada.
E: Paciente adulto mayor mejor movilidad.
Cuarto N4
S: Escala de Glasgow 8 pts. (Respuesta verbal 2 pts.)
O: Paciente inconsciente no comunicativo desorientado en tiempo espacio y
persona, se encuentra en estado de estupor.
A: Deterioro de la comunicacin r/c dao neurolgico evidenciado por afasia y no
articula palabra.
P: Paciente adulto mayor mejorar en su capacidad para comunicarse.
I:
Valorar la capacidad para entender instrucciones sencillas e ideas
completas.
Mantener una conducta relajada y tranquila, y explicar a la persona todas
las medidas diagnsticas y teraputicas, y las orientadas a su comodidad
antes de iniciarlas.
No hablar en voz alta no gritar.
Solo debe hablar una sola persona cada vez.
E: Paciente adulto mayor mejora progresivamente en su capacidad para
comunicarse.
Quinto N5
S: --------------------------------O: Paciente micciona por sonda Foley.
A: Alteracin de la eliminacin urinaria: prdida de control r/c efectos del deterioro
sensorial y motor, ausencia de control de esfnteres evidenciado por presencia de
sonda Foley.
P: Paciente adulto mayor recuperar el control de la eliminacin urinaria
I:
Valorar a la persona en busca de incontinencia urinaria.
Realizar la higiene genital con agua y jabn.
42
Realizar peridicamente cambios de paal.

Control de diuresis observando caractersticas de la orina (color, olor y
aspecto).
Control de balance hdrico estricto.
Mantener ropa de cama limpia y seca.
E: Paciente adulto mayor realiza control vesical y solicita dispositivo urinario.
Sexto N6
S: Hija refiere que hace ms de una semana no tolera alimentos y que su padre
est ms delgado.
O: Paciente se alimenta por sonda nasogstrica y presenta ligera palidez
mucosas y conjuntivas.
A: Alteracin de la alimentacin y nutricin r/c deterioro del reflejo de deglucin
evidenciado por disminucin de peso y sonda nasogstrica.
P: Paciente adulto mayor recuperara progresivamente su alimentacin adecuada.
I:
Realizar lavado de manos antes y despus de cada procedimiento
Evaluar el estado nutricional de la persona peridicamente mediante el
examen fsico y las medidas antropomtricas como el control del peso.
Administrar alimentos mediante sonda nasogstrica, vigilando que este
permeable y limpia.
Mantener a la persona en posicin de 30 en el momento de dar el
alimento y hasta una hora despus.
Aspirar el contenido gstrico antes de dar el alimento.
La entrada del alimento debe ser lenta (entre 15 a 20 minutos segn la
cantidad), independientemente de si es administrado en bolo (jeringa), por
declive.
Despus de la administracin de cada alimento o medicacin, conviene
hacer irrigaciones de la sonda con agua.
Realizar cambios de SNG cada 7 14 das.
Administracin de dieta hipoprotica, hiposdica e hipocalmica segn
cantidad prescrita.
43
Informar a la familia sobre la clase de alimentos restringidos segn la

dieta.
E: Paciente adulto mayor se alimenta sin necesidad de sonda nasogstrica
Sptimo N7
S: Hija refiere siento pena de ver a mi padre as, no sabemos cunto tiempo
estar en el hospital.
O: Se evidencia ansiedad de los familiares del paciente.
A: Alteracin de los procesos familiares r/c proceso de hospitalizacin y evolucin
de la enfermedad evidenciada por expresin verbal de la hija.
P: La familia mantendr un mejor afrontamiento emocional respecto al estado de
la salud del adulto mayor, posterior a intervencin de enfermera.
I:
Brindar apoyo emocional y espiritual a la familia del adulto mayor.
Reconocer los puntos fuertes de la familia cuando sea apropiado.
Involucrar a la familia en los cuidados a realizar al adulto mayor, tales
como: higiene, los cambios de posicin, entre otros
Proporcionar a la familia una informacin anticipada conforme avanza la
enfermedad de la persona.
E: La familia evidencia un mejor afrontamiento.
Octavo N8
S:..
O: Se evidencia sonda nasogstrica, catter venoso perifrico, sonda Foley. etc.
A: Alto riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos.
P: Paciente adulto mayor permanecer libre de infecciones.
I:
Realizar lavado de manos antes de brindar cuidados a la persona
Controlar la posible aparicin de signos y sntomas de infeccin.
Cambio de esparadrapo y limpieza de catter venoso perifrico diario.
Con respecto a la sonde Foley
44
Realizar limpieza diaria del meato urinario
Vaciar el contenido de la bolsa colectora de orina cada 6 horas
E: Paciente adulto mayor presenta piel libre de infeccin posterior a cuidados de

enfermera.
V. EVALUACIN:
a. -Estructura:
El servicio de tpico de emergencia del Hospital Vctor Ramos Guardia de la ciudad
de Huaraz, Cabe indicar que el servicio de emergencia no cuenta en la actualidad con
implementacin acorde con las necesidades, para la atencin de pacientes que son
referidos a dicho servicio. Por su antigedad el hospital no cuenta con ambientes
adecuados para una atencin de calidad. Por su antigedad el hospital no cuenta con
ambientes adecuados para una atencin de calidad.
Cabe destacar que el servicio de emergencia cuenta con suficiente personal de salud
capacitado para la atencin de pacientes en situaciones de desastres o accidentes
que requieren control absoluto, adems de contar con los materiales necesarios para
brindar y realizar una atencin eficiente y de calidad a los pacientes.
b. Proceso:
Valoracin:
Se
obtuvo datos muy importantes y relevantes para la elaboracin de los
diagnsticos las cuales fueron obtenidas mediante la observacin, examen fsico,

e historia clnica, tambin se obtuvo informacin mediante la colaboracin de los
familiares. Despus de la recoleccin de los datos se pas a la interpretacin y
a los diagnsticos.
Diagnstico:
Se recolecto los datos para luego procesar los ms significativos e importantes,
luego de analizar se contrasto con la literatura para despus llegar a una
conclusin diagnostica de enfermera, a pesar que me fue un poco difcil para la
formulacin de ello, puedo mencionar que al final se me hizo ms prctico.
45
Planeamiento:
El plan de cuidados se realiz gracias a la ayuda de los diagnsticos de
enfermera que se identificaron, ya que de acuerdo a ellos se planearon las
acciones de enfermera, que van sujetos a las necesidades y al diagnstico
mdico del paciente.
Ejecucin:
La ejecucin de este proceso de enfermera fue llevada a cabo durante mi
rotacin respecto al internado en el servicio de emergencia del Hospital Vctor
Ramos Guardia de Huaraz.
c.- Resultados:
El proceso de atencin de enfermera se realiz segn las fases en forma dinmica y
continua, logrando los objeticos en un 80%, teniendo como objetivo la satisfaccin y
bienestar del paciente, dando cumplimiento a las funciones de enfermera para lograr
los objetivos trazados.
46
MARCO TEORICO
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUMICO
I.
Definicin
Un accidente cerebro vascular ocurre cuando el suministro de sangre a una parte del
cerebro se interrumpe repentinamente y algunas clulas cerebrales mueren
inmediatamente. De la misma forma que se dice que una persona que sufre una
47
prdida de flujo sanguneo al corazn tiene un ataque cardiaco, puede decirse que
una persona con una prdida de flujo sanguneo al cerebro tiene un "ataque cerebral"
o sufre un accidente cerebro vascular.
Es decir; las clulas cerebrales mueren cuando dejan de recibir oxgeno y nutrientes
de la sangre. Isquemia es el trmino utilizado para describir la prdida de oxgeno y
nutrientes en las clulas cerebrales cuando no existe un flujo adecuado de sangre. La
isquemia conduce finalmente a un infarto, la muerte de clulas cerebrales que con el
tiempo son sustituidas por una cavidad llena de fluido en el cerebro lesionado.
II.
Epidemiologia
Las ECV constituyen la primera causa de ingreso por trastornos neurolgicos.
Incidencia global de alrededor de 800 casos por cada 100 000 habitantes.
En los pases desarrollados se calcula que hasta un 5% de la poblacin de ms
de 60 aos sufre alguna forma esta afeccin
III.
Fisiopatologa
El accidente cerebrovascular isqumico ocurre cuando un vaso sanguneo que irriga
sangre al cerebro resulta bloqueado por un cogulo de sangre. Esto puede suceder
de dos maneras:
Se puede formar un cogulo en una arteria que ya est muy estrecha, lo cual
se denomina trombo. Si bloquea la arteria completamente, se denomina un
accidente cerebrovascular trombtico.
Un cogulo se puede desprender desde otro lugar en los vasos sanguneos

del cerebro o alguna parte en el cuerpo y subir hasta el cerebro para
bloquear una arteria ms pequea. Esto se denomina embolia y causa un
accidente cerebrovascular embolico.
Los accidentes cerebrovasculares isqumicos pueden resultar del taponamiento de las

arterias, una afeccin llamada ateroesclerosis. Esto puede afectar las arterias dentro del
48
cerebro o las arterias en el cuello que llevan sangre al cerebro. La grasa, el colesterol y
otras sustancias se acumulan en la pared de las arterias formando una sustancia pegajosa
llamada placa. Con el tiempo, la placa se acumula. Esto a menudo dificulta el flujo
apropiado de la sangre, lo cual puede provocar que sta se coagule.
Los accidentes cerebrovasculares isqumicos tambin pueden ser causados por cogulos
de sangre que se forman en el corazn u otras partes del cuerpo. Estos cogulos viajan a
travs de la sangre y pueden atascarse en las pequeas arterias del cerebro, lo cual se
conoce como embolia cerebral.
Ciertos frmacos y afecciones mdicas pueden hacer que la sangre sea ms susceptible
de coagularse y elevan el riesgo de accidente cerebrovascular isqumico. Una causa
comn de accidente cerebrovascular isqumico en personas menores de 40 aos es la
diseccin carotidea o una ruptura en el revestimiento de la arteria cartida. La ruptura
permite el flujo de sangre entre las capas de esta arteria. Esto causa estrechamiento de la
arteria que no se debe a la acumulacin de placa.
Algunos accidentes cerebrovasculares isqumicos empiezan sin ningn sangrado y luego
ste se presenta dentro del rea daada.
IV.
Signos y sntomas
Los sntomas del accidente cerebro vascular dependen de qu parte del cerebro est
daada. En algunos casos, es posible que una persona ni siquiera se d cuenta de que ha
tenido un accidente cerebro vascular.
Los sntomas generalmente se presentan de manera sbita y sin aviso o pueden ocurrir a
intervalos durante el primero o segundo da. Los sntomas por lo general son ms graves
apenas sucede el accidente cerebro vascular, pero pueden empeorar lentamente.
Se puede presentar un dolor de cabeza, especialmente si el accidente cerebro vascular es
causado por sangrado en el cerebro. El dolor de cabeza:
Comienza repentinamente
Ocurre al estar acostado
49
Despierta a la persona
Empeora cuando se cambia de posicin o cuando se agacha, hace esfuerzo o
tose
Otros sntomas dependen de la gravedad del accidente cerebro vascular y de la parte del
cerebro afectada. Los sntomas pueden abarcar:
Cambio en la lucidez mental (incluyendo coma, somnolencia y prdida del
conocimiento)
Cambios en la audicin
Cambios en el sentido del gusto
Torpeza
Confusin o prdida de memoria
Dificultad para deglutir
Dificultad para leer o escribir
Mareos o sensacin anormal de movimiento (vrtigo)
Falta de control de esfnteres
Prdida del equilibrio
Prdida de la coordinacin
Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular slo en un lado)
Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo
Cambios emocionales, de personalidad y estado de nimo
Problemas con la vista, incluyendo disminucin de la visin, visin doble o
ceguera total
50
Cambios en la sensibilidad que afectan el tacto y la capacidad para sentir el dolor,

la presin, las temperaturas diferentes u otros estmulos
Problemas para hablar o entender a otros que estn hablando
Problemas para caminar.
V.
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo modificables de la enfermedad cerebro vascular
son:
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Tabaquismo
Dislipidemia
Exceso de alcohol
Obesidad
Inactividad fsica.
Los principales factores de riesgo no modificables de la enfermedad cerebro vascular

son:
VI.
Edad
Antecedentes mrbidos familiares
Habito pcnico
Posibles Complicaciones
Bronco aspiracin de alimento (aspiracin)
Disminucin del perodo de vida
Dificultad en la comunicacin
51
Fracturas
Desnutricin
Prdida permanente de las funciones del cerebro
Prdida permanente del movimiento o la sensibilidad en una o ms partes del
cuerpo.
Problemas debido a la prdida de movilidad, incluyendo contracturas
articulares y lceras de decbito
Disminucin de la capacidad para desempearse o cuidarse
Disminucin de la interaccin social
Efectos secundarios de los medicamentos
VII.
Prevencin
Lo
fundamental
es
controlar
los
factores
de
riesgo
asociados;
fundamentalmente, son la presin arterial, el colesterol y la diabetes.
Evitar tabaco y alcohol.
Hacer vida sana: ejercicio fsico, dieta saludable rica en verduras, frutas y
grasas poli-insaturadas (EPA, DPA, DHA), con poca sal y evitando elevadas
cantidades de grasas saturadas y azcares (harinas).
Seguir las recomendaciones del mdico de cabecera, quien tiene acceso a la

informacin pertinente relacionada a la situacin y enfermedades de cada
individuo.
Evitar el sobrepeso.
Evitar deportes de contacto o sobreesfuerzos.
52
VIII.
Diagnstico:
Se deben solicitar:
Estudios bsicos de laboratorio: hemograma, recuento de plaquetas, velocidad de
sedimentacin, tiempo de protrombina (INR), tiempo parcial de tromboplastina,
glucosa, urea, Creatinina, perfil de lpidos, VDRL y examen completo de orina. En
casos especiales se deben descartar trastornos hipercoagulables o el sndrome de
anticuerpos antifosfolipdicos. No existe indicacin para una puncin lumbar, al
menos que se sospeche de infeccin como causa del ACV. Otras pruebas incluyen:
Rx de trax y electrocardiograma.
Examen Neurolgico:
Nivel de conciencia.
Presencia o no de convulsiones.
Escala de Coma de Glasgow / NIHSS*.
Pupilas: tamao, relacin, reactividad.
Movimientos de miembros individuales
Historia clnica detallada:
EKG (Descartar fibrilacin atrial).
Rx de trax (si hay loes se puede presumir mt).
Hematologa completa y pruebas de coagulacin (puede orientar si es

hemorrgico o isqumico).
Electrolitos sricos (descartar hiponatremia severa).
Glicemia (descartar hipoglicemia).
Qumica renal y heptica (descartar encefalopata metablica).
53
La exploracin de tomografa computarizada (CT): Conocida tambin como

exploracin CAT o tomografa axial computarizada, sta crea una serie de imgenes
transversales de la cabeza y del cerebro. Debido a que est inmediatamente
disponible a toda hora en la mayora de los hospitales principales y a que produce
imgenes con rapidez, la tomografa computarizada es la tcnica preferida para hacer
el diagnstico de un accidente cerebro vascular agudo. La tomografa computarizada
tambin tiene beneficios diagnsticos nicos.
Descarta rpidamente una hemorragia cerebral, puede mostrar ocasionalmente un
tumor que pudiera presentar sntomas similares a un accidente cerebro vascular o
puede incluso presentar evidencia de un infarto precoz. Los infartos aparecen
generalmente en una exploracin de tomografa computarizada unas 6 a 8 horas
despus de la aparicin de los sntomas del accidente cerebro vascular.
Si el accidente cerebro vascular es ocasionado por una hemorragia, una tomografa
computarizada puede mostrar pruebas de hemorragia en el cerebro casi
inmediatamente despus de que aparecen los sntomas del accidente cerebro
vascular.
La exploracin de imgenes de resonancia magntica (MRI en ingls): El estudio
de imgenes de resonancia magntica utiliza campos magnticos para detectar
cambios sutiles en el contenido de tejido cerebral. Un efecto del accidente cerebro
vascular es un aumento en el contenido de agua en las clulas del tejido cerebral,
condicin llamada edema citotxico. Las imgenes de resonancia magntica pueden
detectar el edema a las pocas horas despus de la aparicin del accidente cerebro
vascular. El beneficio del estudio utilizando imgenes de resonancia magntica en
comparacin a las imgenes de tomografa computarizada es el de que las imgenes
de resonancia magntica pueden detectar mejor los pequeos infartos
inmediatamente despus de la aparicin del accidente cerebro vascular.
El ultrasonido Doppler: es una prueba no invasiva, que no produce dolor, en la que
se envan al cuello ondas sonoras por encima de la gama que permite escuchar al
odo humano. Los ecos rebotan de la sangre en movimiento y del tejido en la arteria y
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pueden convertirse en una imagen. El ultrasonido es rpido, carente de dolor, libre de

riesgo y relativamente poco costoso
La arteriografa: es una radiografa de la arteria cartida tomada cuando se inyecta
en la arteria un tinte especial. El procedimiento lleva su propio riesgo pequeo de
ocasionar un accidente cerebro vascular y es costoso de realizar. Los beneficios de la
arteriografa en comparacin a las tcnicas de resonancia magntica y al ultrasonido
son los de que es muy confiable y an sigue siendo la mejor forma de medir la
estenosis de las arterias cartidas. Aun as, se estn haciendo avances significativos
cada da relacionados con las tcnicas de imgenes no invasivas, tales como las
imgenes de resonancia magntica funcional.
MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA HENDERSON

14 NECESIDADES
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Para la elaboracin del presente Proceso de Cuidado de Enfermera se tuvo en cuenta la

terica de Enfermera: Virginia Henderson con su teora Independencia de las 14
necesidades fundamentales; puesto que el adulto mayor presentaba alterada diversas
necesidades que deban ser satisfechas para mejorar su estado de salud en la medida de
lo posible. Segn Virginia Henderson, los cuidados enfermeros consisten en la ayuda
proporcionada a las personas enfermas o sanas en la ejecucin de las actividades
relacionadas con la satisfaccin de sus necesidades fundamentales. Estas personas
podran llevar a cabo estas actividades sin ayuda si tuviesen la fuerza, la voluntad y los
conocimientos necesarios. As pues, para sta terica, el objetivo de la profesin
enfermera es conservar y restablecer la independencia de la persona de manera que
pueda satisfacer por s mismo sus necesidades fundamentales.
Henderson postula que la persona es un todo complejo presentando catorce necesidades
fundamentales, como respirar normalmente, beber y comer adecuadamente, eliminar,
moverse, y mantener una postura adecuada, dormir y descansar, vestirse y desvestirse,
mantener una temperatura corporal normal, estar limpio y aseado, evitar los peligros del
entorno, comunicarse, practicar su religin y actuar segn sus creencias, ocuparse de
manera que se sienta til, participar en actividades recreativas, aprender, descubrir y
satisfacer su curiosidad. Estas necesidades deben ser satisfechas normalmente por la
persona, pero cuando no es posible, como sucede en el caso del adulto mayor en estudio,
las intervenciones de enfermera estarn dirigidas a ayudar a la persona en el
cumplimiento de stas. Partiendo de la teora de las necesidades humanas bsicas, la
autora identifica 14 necesidades bsicas y fundamentales que comporten todos los seres
humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas
etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores fsicos, psicolgicos o sociales.
Normalmente estas necesidades estn satisfechas por la persona cuando sta tiene el
conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de
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esto falta o falla en la persona, una o ms necesidades no se satisfacen, por lo cual

surgen los problemas de Salud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene que
ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Estas
situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipos fsicos, psicolgicos,
sociolgicos o relacionados a una falta de conocimientos. V. Henderson parte del principio
de que todos los seres humanos tienen una serie de necesidades bsicas que deben
satisfacer dichas necesidades son normalmente cubiertas por cada individuo cuando est
sano y tiene los suficientes conocimientos para ello.
La etapa de adulto mayor est comprendida entre los 60 y 65 aos hasta la muerte; en
donde la persona es un ser que atraviesa por un proceso de envejecimiento biolgico,
psicolgico y social; resultante de un conjunto de factores que se caracterizan por una
serie de cambios sucesivos e irreversibles. En sta etapa existe declinacin de todas las
facultades fsicas y psicolgicas; y el adulto mayor se convierte en una persona que
progresivamente ir necesitando de la ayuda de otras para satisfacer sus necesidades; lo
cual guarda relacin con lo que afirma la teora de Virginia Henderson; que refiere que la
asistencia hacia una persona consiste en suplir lo que le falta para ser completa, entera o
independiente y ocurre cuando sta no puede hacer por s misma ciertas actividades de
su vida cotidiana, como en el caso del adulto mayor el cual por disminucin de su fuerza
motriz necesitar de otros para continuar con su ritmo de vida.
En el adulto mayor ocurre un proceso de involucin morfolgica y funcional en ambos
sexos; que afecta a la mayor parte de los rganos corporales e implica una disminucin
gradual de las actividades de los diversos sistemas y por consiguiente de la totalidad del
organismo de los individuos. La persona de edad avanzada presenta caractersticas
propias por los cambios estructurales que ocurren en su organismo. As; el encfalo pierde
peso y por lo tanto se torna menos eficiente, hacindose presente los temblores de
miembros superiores e inferiores, dificultad para la marcha, disminucin de la capacidad
intelectual, aparece insomnio, hay prdida de reflejos, atona y cansancio durante el da.
As vemos alterada la necesidad de movimiento; ya que la persona debido al deterioro de
su masa enceflica, especficamente del cerebelo, presentar alteracin de su equilibrio y
postura, por lo cual necesitar ayuda para caminar con seguridad y evitar as los riesgos a
lesiones, manteniendo una actividad fsica adecuada.
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Adems ocurren cambios en el adulto mayor a nivel del rostro, el cual atraviesa por
cambios que se operan en todas las estructuras que la conforman; la declinacin de la
agudeza visual; la pupila tiene menos capacidad de acomodacin y adaptacin a los
cambios de luz y oscuridad. En el prpado inferior se forman bolsas y los ojos se hunden
por la deshidratacin y la prdida de grasa. Suele haber catarata senil, glaucoma crnico,
degeneracin macular como consecuencia de las alteraciones en los vasos sanguneos.
La oreja presenta relajacin, atrofia del cartlago y aflojamiento del lbulo; disminuye la
capacidad auditiva (por atrofia, rigidez de la membrana basilar y desaparicin de clulas
ciliadas del rgano de Corti). Suele haber tambin vrtigo, desvanecimiento y prdida del
equilibrio. Es primordial tener presente la necesidad de Comunicacin con otras personas;
ya que la persona adulto mayor cada vez escuchar menos y su capacidad visual se
deteriorar, por lo cual se requiere ensear a la familia medios de ayuda; como hablarle
fuerte y sin gritar; el uso de anteojos, entre otros que propicien una comunicacin normal.
A nivel de la boca los msculos de la expresin facial y de la masticacin pierden
elasticidad, ms an con la cada de las piezas dentales, el orbicular de los labios queda
sin soporte y se hunde en la cavidad bucal; puede haber ausencia total o parcial de los
dientes, y con ello disminucin de la capacidad gustativa, siendo necesario el uso de
prtesis dentales. (6) Los msculos accesorios de la respiracin pierden tonicidad, las
costillas se tornan horizontales, la capacidad pulmonar y el rendimiento cardaco
disminuye progresivamente; as como la resistencia vascular perifrica. La capacidad del
corazn para funcionar en forma eficiente disminuye con el transcurso de los aos; por
tanto se observa: menor rendimiento cardiaco durante el reposo; disminucin de la
capacidad el corazn para responder a las demandas del trabajo, aumento en la
formacin de tejido graso; aumento del peso del ventrculo izquierdo en relacin con el
derecho; fibrosis y trombosis en las arterias coronarias; disminucin de los vasos y
oclusin por depsitos de grasa; y prdida de elasticidad en las arterias, aumentando as
la resistencia perifrica al flujo sanguneo, lo que generalmente producir elevacin de la
presin sangunea sistlica (160/100 mm Hg y 150/90 mm Hg). El pulso disminuye su
ritmo a partir de los 60 aos de edad y aumenta su frecuencia a partir de los 85 aos;
siendo ste de 80 y 100 latidos por minuto. Los msculos abdominales se tornan flcidos,
el abdomen tiende a colgar. El jugo gstrico secretado despus de las comidas, la acidez,
el contenido de pepsinas y las sales biliares disminuyen paulatinamente por eso la
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digestin se hace ms lenta. A nivel renal las nefronas y el flujo sanguneo renal declinan
regularmente, al mismo tiempo que las funciones de filtracin glomerular y excrecin
tubular. La persona al llegar a la edad adulta debido al deterioro de su sistema respiratorio
est ms propensa a infecciones como neumona; y alterar as su necesidad de respirar
normalmente; as como tambin debido al deterioro del corazn, puede padecer
problemas cardiacos; y al ocurrir ello ya no se afectar slo una necesidad sino se
comprometern varias; por ello Henderson menciona que los cuidados se deben orientar
no slo a satisfacer las 14 necesidades fundamentales, sino a prevenir el deterioro de
alguna de stas y ello se puede hacer mediante el cuidado de la dieta que prevenga el
acumulo de grasas en las arterias; evitar la exposicin de la persona al fro; al polvo,
mantener la higiene, entre otras.
As tambin en la etapa de adulto mayor las extremidades superiores e inferiores,
adelgazan y pierden su fuerza y elasticidad; las inferiores se edematizan con facilidad, al
parecer por la nutricin inadecuada y por los cambios vasculares. Los huesos pierden
minerales, hay cambios en la composicin qumica del calcio seo, se vuelven frgiles y
menos duros, se tornan quebradizos haciendo los movimientos ms torpes.
Por otro lado la piel pierde turgencia debido a la disminucin del lquido en el tejido
tegumentario, lo cual parece deberse a una disminucin de micropolisacridos: cido
hialurnico que fija el lquido. La dermis es la estructura de la piel que ms cambios
presenta en sus componentes fibrosos; por eso la piel se vuelve arrugada y spera.
En la edad adulta entre los 80 y 90 aos, la persona se convierte en dependiente de otras
personas, en cuanto a compaa, apoyo econmico y atencin fsica; y adems su grado
de dependencia va a estar condicionada por los estilos de vida que en etapas anteriores
haya tenido; es decir sus hbitos; puesto que si stos no han sido adecuados pueden
evidenciarse en la etapa adulta cuando aparezcan ciertas enfermedades crnicas, como
hipertensin, insuficiencia renal; u otras como accidente cerebro vascular, que sumado al
deterioro progresivo del organismo pueden aseverarse.
Oxigenacin.
Nutricin e hidratacin.
Eliminacin de los productos de desecho del organismo.
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Moverse y mantener una postura adecuada.

Sueo y descanso.
Vestirse y desvestirse. Usar prendas de vestir adecuadas.
Termorregulacin. Ser capaz de mantener el calor corporal modificando las
prendas de vestir y el entorno.
Mantener la higiene personal.
Evitar los peligros del entorno y evitar daar a los dems.
Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones,
necesidades, miedos u opiniones.
Vivir segn sus valores y creencias.
Trabajar y sentirse realizado.
Participar en actividades recreativas.
Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad
FICHAS FARMACOLOGICAS
CLORURO DE SODIO
Nombre Comercial: Sodio Cloruro

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Accin Farmacolgico: Electroterapia a nivel celular, terapia de rehidratacin.

Indicaciones: el cloruro de sodio es la sal principal usada para producir iones de sodio.
La sal de sodio se usa principalmente como iones de sodio al igual que el acetato,
bicarbonato, citrato y lactato.
Las sales de fosfato de sodio estn enfocadas a proporcionar fosfatos. El cloruro de sodio
cuando se administra en volmenes pequeos inyectable se usa como diluyente de
frmacos
Contraindicaciones: Pacientes con hipercloremia, hipernatremia, hipertensin tanto
arterial como intracraneal se deber vigilar cuidadosamente el aporte de sodio en el
paciente cardipata, insuficiencia renal crnica, etc.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Estando bien indicada y
administrada, se desconocen contraindicaciones en estas etapas.
Reacciones secundaria y adversa: No suelen presentarse sino cuando se usa el
CLORURO DE SODIO aun estando contraindicado, o sea cuando el organismo no
necesita cloro ni sodio, al suministrarlos quedan en exceso.
Dosis y va de administracin: Entre otros usos, la solucin del CLORURO DE SODIO
al 0.9% solucin isotnica es un fluido til para irrigaciones estriles, por ejemplo: la del
ojo o vejiga. Tambin es til para la limpieza de la piel en general y de heridas. La
concentracin al 0.9% se usa tambin como vehculo o diluyente para la administracin
parenteral de otros medicamentos.
Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin o ingesta accidental: En caso de
una sobredosificacin y de que el paciente curse con una insuficiencia renal o cardiaca, se
manejarn las complicaciones de acuerdo a cada caso en particular.
CEFTRIAXONA
Nombre Genrico: Ceftriaxona
Nombre Comercial: Ceftriaz, rivacefino
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Accin farmacolgica: Inhibe la sntesis de la pared y del septum bacteriano, inhibe la

divisin y el crecimiento celular, con frecuencia se produce la tesis y la prolongacin de las
bacterias sensibles su absorcin es completa por una I.M., E.V. y se elimina por va renal.
Indicaciones:
Infecciones del tracto biliar
Infecciones seas
Infecciones del sistema nervioso central
Infecciones del tracto urinario
Gonorrea
Neumona
Septicemia bacteriano
Infecciones de la piel y tejido blandos
Dosis: En pacientes con disfuncin heptica y renal la dosis se puede superar 2 gr
adultos IM, E.V, 1gr a 2gr cada 24 horas o 0.50 mg a 1 gr cada 12 horas.
Infecciones gonoccicas (no complicados) I.M. 250 mg dosis nica, profilaxis peri
operatoria E.V. 1 gr 30 minutos y 2 horas antes de la ciruga.
Mingitis IV 50 mg/kg cada 12 horas.
Reacciones Adversas: Son de incidencia rara, calambre, dolor, distencin abdominal,
diarrea acuosa grave, fiebre, aumento de sed nauseas, vmito.Precauciones y
advertencias: En pacientes diabticos puede producirse reacciones pulso, positivas para
los anlisis de glucosa, orina si bien atraviesa la placenta no se han demostrado efectos
adversos en el feto.
Interacciones: El problema disminuye en la seccin tubular renal lo que da como
resultado un aumento y prolongacin de las concentraciones.
Contraindicaciones: Se evaluar la realizacin riesgo beneficio en el paciente con
antecedentes de enfermedad de gastrointestinal en especial colitis ulcerosa y disfuncin.
KALIUM
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Nombre Genrico: Cloruro de potacin

Nombre Comercial: Kalium, control K.
Equivalencia:
1 g de kcl = 13.4mM de 10n k+
1 g de 10n k+ = 25 mM de 10 k+
Indicaciones:
Hipokalemia y condiciones asociadas
Posquirrgico del aparato digestivo
Como restaurados de electrolitos, diarreas, vmitos prolongados.
Consideraciones de enfermera:
Administrar con prudencia en pacientes digitalizados.
Controlar la diuresis
Altas dosis pueden causar paro cardiaco y una muerte rpida
Efectos adversos:
Hiperkalemia (adm parenteral)
Hemorragias digestivas (comprimidos entericos)
Nauseas, vmito, epigastralgia
Contraindicaciones:
Insuficiencia renal severa
Oliguria
Acidosis diabtica en las primeras etapas
Vas de administracin:
o V.O.: Jarabe Solucin
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o E.V.: 10ml
CLINDAMICINA
Grupo farmacolgico: Pertenece al grupo de las lincosaminas.
Mecanismo de accin: Inhibe la sntesis proteica bacteriana a nivel de la subunidad 50S
ribosomal y evita formacin de uniones peptdicas.
Dosis: En el adulto, las dosis recomendadas por V.O. son de 150 a 300 mg cada 6 horas.
Por va I.V. la dosis vara segn la gravedad de la infeccin y oscila entre 600 y 2.400
mg/da, dividido en 3 o 4 dosis.
Cuando se administra por esta ltima va, se debe pasar en infusin de 30 a 40 minutos,
no mezclando en la misma solucin ampicilina, aminofilina, fenilhidantoina, barbitricos,
gluconato de calcio o sulfato de magnesio.
Indicaciones teraputicas: Infeccin bacteriana respiratoria grave; de piel y tejido
blando: abscesos, celulitis, heridas infectadas; dental severa: absceso periapical,
gingivitis; intraabdominal: peritonitis, absceso; osteoarticular: osteomielitis, artritis sptica;
septicemia, bacteriemia; infeccin genitourinaria femenina: endometritis, posquirrgica,
absceso tubo-ovrico no gonoccico, celulitis plvica, salpingitis, EPI aguda, asociado a
antibitico activo frente a gram -. SIDA: encefalitis toxoplasmtica y neumona por P. carinii
(se puede asociar a primaquina).
Precauciones
Se necesita ajuste de dosis en pacientes con disfuncin heptica o renal; debe advertirse
al paciente descontinuar la terapia si presenta cambios en la frecuencia intestinal.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a clindamicina o lincomicina. No utilizar en caso de meningitis.
Reacciones adversas
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Diarrea, colitis pseudomembranosa, nuseas, vmitos, dolor abdominal, flatulencia, gusto

metlico desagradable, rash cutneo morbiliforme generalizado, erupcin maculopapular,
urticaria, prurito, vaginitis, dermatitis exfoliativa, ictericia, anormalidades en PFH,
neutropenia transitoria, eosinofilia, agranulocitosis, trombocitopenia; va IM: dolor,
induracin, absceso estril; va IV: tromboflebitis.
CITICOLINA
Accin teraputica:
Reconstituyente cerebral, neuroactivador metablico.
Propiedades:
Qumicamente corresponde al citidinfosfato de colina, un agente no trpico caracterizado
por activar e incrementar el rendimiento energtico neural facilitando la restauracin de
funcionalismo, las clulas corticales sometidas a hipoxia. La citicolina es una pirimidina 5
nucletido, estimula la biosntesis de los fosfolpidos estructurales de la membrana celular
especialmente en las neuronas.
Indicaciones:
Insuficiencia bascul cerebral, arteriosclerosis cerebral, envejecimiento neural, tratamiento
de lesiones cerebrales de citologa vascular o traumtico, con o sin prdida de conciencia,
sndrome de involutivos cerebrales, trastornos de contraccin memoria y atencin
secuelas de accidentes de vasculos cerebrales.
Dosificacin:
Adultos: 100 mg 200 mg, 2 3 veces x da, dosis de mantenimiento 100 mg 3 veces al
da.
Reacciones adversa:
Los efectos adversos ms frecuentes influyen nauseas, vmitos, gastrologa y diarrea,
fatiga, cansancio, mareos y dolor de cabeza. Se observa alteraciones cardiovasculares
como hipotensin bradicardia o taquicardia.
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Precauciones y Advertencias.
Se recomienda administrar este medicamento a mujeres embarazadas solo en aquellos
casos en los cuales el beneficio para la madre, justifique el riesgo potencial para el
Interacciones:
No administrar este medicamento juntamente con meclofenoxaco o centrofenoxina debido
a que la citicolina potencia los efectos de la L-dopac.
Contraindicacin:
Hipersensibilidad a la citicolina, embarazo en lactancia.
FENITOINA
Accin teraputica: antiasmtico: Propiedades: el bromhidrato de fenoterol estimula los
receptores B2 adrenrgicos activando la adinilatociclasa; favorece la transformacin de
ATP en AMPC, ello disminuye la corriente de calcio a travs de la membrana celular, lo
que a su vez relaja la fibra muscular liza, que es la clave de su accin broncodilatadora.
Indicaciones: Tratamiento y profilaxis de la disnea en la asma bronquial, y otras
enfermedades con componente obstructivo, esta droga est indicada en pacientes con
obstruccin bronquial o con asistencia respiratoria mecnica, se utiliza en Test de bronco
dilatacin, y en la profilaxis del asma inducida por ejercicio.
Dosificacin:
Va oral se debe administrarse antes de las comidas.
Va inhalatoria: adultos y nios mayores de 6 aos: una a dos inhalacin cada 8

horas.
Reacciones adversas:
la sobredosificacin puede producir un ligero temblor distal de extremidades, pueden
aparecer palpitaciones, taquicardia, marcos, cefalea.
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METOCLOPRAMIDA
Accin Teraputica:
Bloqueante dopaminergico Antiemtico. Estimulante peristltico.
Incrementa la motilidad gstrica sin aumentar las secreciones gstricas y aumenta la
actividad colinrgica perifrica liberando acetilcolina en las terminaciones nerviosas
postganglinicas.
Propiedades:
La metoclopramida es un derivado del acidoparaaminobenzoico, relacionado con la
procainamida. .Se piensa que inhibe la relajacin del musculo liso gstrico producida por
la dopamina, potenciando las respuestas colinrgicas del msculo liso gastrointestinal.
Acelera el trnsito intestinal y el vaciado gstrico, lo que impide la relajacin de! cuerpo
gstrico y aumenta 'la actividad del antro. Disminuye el reflejo hacia el esfago, con
aumento de la presin de reposo del esfinter esofgico inferior, y tambin de la amplitud
de las contracciones peristlticas esofgicas. Se une a las protenas plasmticas (13% a
22%), se metaboliza, se metaboliza en el hgado, tienen una vida media de 4 a 6 horas, se
elimina por va renal, 85% de la dosis oral aparece en la orina como frmaco inalterado y
como sulfatos glucurnidos conjugados.
Indicaciones:
Gastroparesia diabtica aguda y recidivante, Profilaxis de nuseas y vmitos inducidos por
la quimioterapia. Tratamiento a corto plazo de pirosis y del vaciado gstrico retardado,
secundario a la esofagitis por reflujo. Coadyuvante de la radiografa gastrointestinal.
Dosificacin:
Adultos: 10mg, 30minutos antes de cada comida, al acostarse, hasta 4 veces por da.
Reflujo gastroesofgico: 10mg a 15mg 30 minutos antes de cada comida y al
acostarse. .Dosis mxima para adultos: hasta 0,5mg/kg por da. Dosis peditricas: nios
de 5 a 14 aos: 2.5 mg a 5mg, 30 minutos antes de las comidas, tres veces por da.
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Ampollas: dosis para adultos: va IV, 2mg/kg, 30 minutos antes de la infusin de

citostticos. Estimulante peristltico: va IV, 10mg como dosis nica. Dosis peditricas:
como estimulante peristltico, en nios hasta 6 aos: 0,1mg/kg; nios de 6 a 14 aos:
2,5mg a 5mg como dosis nica.
Consideraciones:
Administrar con precaucin a los pacientes con hipersensibilidad conocida a la procana
mida, y debe ser utilizado con precaucin en casos de hemorragias gastrointestinales.
RANITIDINA
Nombre comercial: Ranitidina, aproprin, histac
Nombre genrico: Alquen corales, ulceran
Mecanismo de accin: La ranitidina inhibe de forma competitiva la unin de la histamina a
los receptores de las clulas parietales gstricas (denominados receptores H2) reduciendo
la secrecin de cido base y estimulada x los alimentos, la cafena la insulina. la ranitidina
reduce el volumen de cido de los estmulos x la cual la reduccin la secrecin de la
pepsina
Indicaciones:
Ulcera gstrico .duodenal .esofogitis x flujo gstrico severa sndrome de zallinges illeson
tratamiento de la ulcera , gastroduenal
Efecto secundario: Son pocos frecuentes y leves puede aparecer cefalea , vrtigo ,
diarrea constipacin elevacin moderada de las tras amilasas erupcin cutnea,
bradicardia , taquicardia
Interacciones: a dosis interfiere con los metabolizados en cuenta cuando se utiliza dosis
altas
Va de administracin:
Tratamiento de la ulcera V0 gastroduodenal ranitidina 150mg V0/ 12h 0 300 mg en una
sola toma x la noche
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Contraindicaciones: no administrar a pacientes con hipersensibilidad al frmaco puede

producir entre otras reacciones bronco espasmo , fiebre
Presentacin: ranitidina comprendidos de 150 y 300mg ranitidina clorhidrato ampolla de
5ml con 5 mg inyectables 50mg 12 ml
ATORVASTATINA
Mecanismo de accin
Inhibe de forma competitiva la HMG-CoA reductasa, enzima que limita la velocidad de
biosntesis del colesterol, e inhibe la sntesis del colesterol en el hgado.
Indicaciones teraputicas
Tto. adicional a la dieta en la reduccin del colesterol total, colesterol LDL, apoprotena B y
triglicridos elevados, en ads., adolescentes y nios a partir de 10 aos con
hipercolesterolemia 1 aria incluyendo la hipercolesterolemia familiar (variante
heterocigtica) o hiperlipidemia combinada (mixta) (correspondiente a los tipos IIa y Iib de
la clasificacin de Fredrickson), cuando la respuesta obtenida con la dieta u otras medidas
no farmacolgicas ha sido inadecuada. Hipercolesterolemia familiar homocigtica en
terapia combinada con otros tto. hipolipemiantes o si no se dispone de estos tto.
Prevencin de acontecimientos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo de sufrir un 1
er evento cardiovascular, como tto. adyuvante a la correccin de otros factores de riesgo.
Posologa
Oral. Ads.: inicial: 10 mg/da; mx. 80 mg/da. Ajuste de dosis a intervalos de 4 o ms sem.
Nios >10 aos: 10 mg/da, con ajuste de dosis hasta 20 mg/da.
Modo de administracin:
Va oral. Administrar en una dosis nica diaria, en cualquier momento del da con o sin
alimentos. No ingerir grandes cantidades de zumo de pomelo.
Contraindicaciones
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Hipersensibilidad; enf. heptica activa o con elevaciones injustificadas y persistentes de

transaminasas sricas > 3 veces LSN; miopata; embarazo; lactancia; mujeres en edad
frtil que no utilicen anticonceptivos.
Advertencias y precauciones
Nios (no indicada en < 10 aos, escasa experiencia en nios de 6-10 aos),
antecedentes de enf. heptica o que consuman gran cantidad de alcohol. Vigilar funcin
heptica. Previo al tto. precaucin a pacientes con factores que predispongan a
rabdomilisis (I.R., hipotiroidismo, antecedentes personales o familiares de enf.
musculares hereditarias, antecedentes de toxicidad muscular por una estatina o un fibrato,
antecedentes de enf. heptica y/o consumo de alcohol, ancianos > 70 aos, situaciones
que produzcan un aumento en los niveles plasmticos (interacciones o poblaciones
especiales)), determinar valores CK (no iniciar si CK > 5 veces LSN). Riesgo de trastornos
musculares (mialgia, miopata, y raramente rabdomilisis), vigilar si aparece sensibilidad,
debilidad muscular o calambres musculares. El riesgo de rabdomilisis aumenta con
concomitancia de: ciclosporina, eritromicina, claritromicina, itraconazol, ketoconazol,
nefazodona, niacina, gemfibrozilo, otros derivados del c. fbrico o inhibidores de la
proteasa del VIH y de miopata aumenta con concomitancia de ezetimiba.
Reacciones adversas
Nasofaringitis; dolor faringolarngeo, epistaxis; estreimiento, flatulencia, dispepsia,
nuseas, diarrea; reacciones alrgicas; hiperglucemia; dolor de cabeza; mialgias,
artralgias; dolor en las extremidades, dolor musculoesqueltico, espasmos musculares,
hinchazn en las articulaciones; dolor de espalda; test de funcin heptica anormal,
aumento de CPK sangunea.
OMEPRAZOL
Descripcin:
El omeprazol, es un inhibidor selectivo e irreversible de la bomba de protones, suprime la
secrecin de cido gstrico por inhibicin especfica del sistema enzimtico de la
70
hidrgeno-potasio adenosintrifosfatasa (H, K-ATP asa). Se une a la bomba de protones

localizada en la membrana luminar gstrica y bloquea el transporte activo de iones de
hidrgeno e incrementa el pH gstrico. Inhibe tanto la produccin cido basal como la
estimulada. Tiene actividad antibacteriana in vitro frente a Helicobacter pylori por inhibicin
selectiva de la ureasa del H. Pylori y asimismo la capacidad de inhibir el citocromo P450
asociado al sistema oxidasa.
Farmacocintica:
Absorcin: La absorcin del omeprazol parece ser dosis-dependiente, ya que se ha
reportado que al aumentar las dosis se incrementan las concentraciones plasmticas.
Distribucin: La biodisponibilidad se incrementa con las dosis repetidas, probablemente
como una funcin del incremento del pH gstrico, por la inhibicin de la secrecin de cido
gstrico. El omeprazol se une en 95% a las protenas plasmticas.
Eliminacin: Despus de la absorcin, el omeprazol es casi completamente metabolizado
en el hgado y rpidamente eliminado en la orina. La vida media de eliminacin es de 0.5 a
3 horas.
Farmacodinamia:
Mecanismo de Accin:
El omeprazol es un inhibidor especfico de la bomba de protones gstrica (H+, K+,
ATPasa) en la clula parietal. Produce una inhibicin dosis dependiente de la secrecin
gstrica cida por unin a la enzima y efectivamente reduce la secrecin gstrica cida.
La dosis oral de 20 mg, una vez al da produce inhibicin gstrica cida en una a 2 horas
de haber tomado la primera dosis.
El mximo efecto se alcanza a los 4 das de haber comenzado el tratamiento,
despus del cual el grado de inhibicin cida permanece constante. Hay una
disminucin de aproximadamente 70% del pico mximo de secrecin cida
estimulada por pentagastrina 24 horas despus de la dosis.
La inhibicin de la secrecin cida est directamente relacionada con el rea bajo la
curva (ABC), pero no a la concentracin plasmtica en un momento dado.
71
Indicaciones y Posologa:
Adultos:
Tratamiento del reflujo gastroesofgico: 20 mg una vez al da, durante 4 a 8
semanas. Una dosificacin de 40 mg una vez al da

Profilaxis de esofagitis erosiva: 20 mg una vez al da.
Condiciones gstricas hipersecretorias (p. ej., sndrome de Zollinger-Ellison,
mastocitosis sistmica, adenomas endocrinos mltiples): 60 mg una vez al da,

Tratamiento de la lcera duodenal: 20 mg una vez al da.
Tratamiento de la lcera gstrica: 40 mg una vez al da durante 4 a 8 semanas.
lcera pptica asociada con infeccin por Helicobacter pylori: 40 mg de
omeprazol una vez al da antes de tomar desayuno en combinacin con 500 mg
de claritromicina tres veces al da durante los primeros 14 das, y del 15. al 28.
da tratamiento adicional con 20 mg de omeprazol una vez al da antes del
desayuno.
Reacciones Adversas (RAM):

Cefalea, raramente mareos, parestesia, somnolencia, insomnio y vrtigo, diarrea,
constipacin, dolor abdominal, nuseas, vmitos y flatulencia, raramente incremento de
las enzimas hepticas, fatiga, visin borrosa y trastornos del gusto, raramente debilidad.
Reacciones de hipersensibilidad, por ejemplo, urticaria (rara) y en casos aislados
angioedema, fiebre, broncospasmo y nefritis intersticial; en casos aislados, incremento del
sudor, edema
Interacciones:
El omeprazol puede prolongar la vida media del diazepam, warfarina y fenitona, drogas
que son metabolizadas en el hgado por oxidacin. Se recomienda el control de los
pacientes que reciban warfarina y fenitona; algunos pueden necesitar una reduccin de la
dosis. Sin embargo, el tratamiento simultneo con omeprazol, 20mg/da, no modific las
concentraciones sanguneas de fenitona en pacientes en tratamiento continuo con esta
droga. Las concentraciones plasmticas de omeprazol y claritromicina se incrementan
72
durante
la
administracin
conjunta.
Precauciones y Contraindicaciones:
Estudios en ratas han demostrado un incremento de incidencia del carcinoma gstrico en
el tratamiento prolongado, en el ser humano el tratamiento a corto plazo nos trae
aparejado el incremento del riesgo de carcinoma gstrico; no se han evaluado los efectos
en seres humanos de tratamiento prolongado. Cuando se sospecha lcera gstrica debe
descartarse la posibilidad de carcinoma gstrico, ya que el tratamiento con omeprazol
puede aliviar sntomas y demorar el diagnstico. Al no existir pruebas concluyentes se
recomienda no usar en mujeres embarazadas a menos que el beneficio para la madre
supere el riesgo potencial para el feto. El amamantamiento debe suspenderse. La
seguridad y efectividad en nios no ha sido establecida.
FENOTEROL
Accin teraputica: antiasmtico: Propiedades: el bromhidrato de fenoterol estimula los
receptores B2 adrenrgicos activando la adinilatociclasa; favorece la transformacin de
ATP en AMPc, ello disminuye la corriente de calcio a travs de la membrana celular, lo que
a su vez relaja la fibra muscular liza, que es la clave de su accin broncodilatadora.
Indicaciones:
Tratamiento y profilaxis de la disnea en la asma bronquial, y otras enfermedades con
componente obstructivo, esta droga est indicada en pacientes con obstruccin bronquial
o con asistencia respiratoria mecnica, se utiliza en Test de bronco dilatacin, y en la
profilaxis del asma inducida por ejercicio.
Dosificacin:
Va oral se debe administrarse antes de las comidas.
Va inhalatoria: adultos y nios mayores de 6 aos: una a d os inhalacin cada 8 horas.
Reacciones adversas: la sobredosificacin puede producir un ligero temblor distal de
extremidades, pueden aparecer palpitaciones, taquicardia, marcos, cefalea.
73
REFERENCIA BIBLIOGRFICA
Planes de Cuidados de Enfermera, Editorial :Doyma, Edicin: 2002
Miniatlas - Accidente cerebrovascular. Autor, Lus Ral Lpori. Ao Edicin, 2006.
Enciclopedia de Enfermera, Editorial:Centrum, Edicin: 2000
Fisiopatologa Smith thier, Editorial: panamericana, Edicin: 2002.
Manual de Enfermera, Editorial: Ocano, Edicin: 2006
Diccionario Mosby, Editorial: Ocano, Edicin: 2001
Nanda (gua para elaborar Proceso / Editorial: Elsevier y registros de Enfermera).
Edicin: 2007 y 2008.
http://es.wikipedia.org/wiki/Accidente_cerebrovascular.
http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/isquemico.pdf
Diccionario Mosby, Editorial: Ocano, Edicin: 2001.
Manual de enfermera. Lexus. S. L. Barcelona- Espaa.
74

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Su enfermedad afecta en su capacidad para movilizarse, no realiza nunguna actividad

Capacidades Sensoperceptivas: paciente en estado de inconciencia con

Capacidades Cognitivas: Glasgow 8T.

Patrn de Relaciones Rol:

Patrn Descanso Sueo:

poblacin buena implantacin en el cuero cabelludo, color negro con

presencia de canas y seborrea, no pediculosis, ni tumoraciones, no presenta

HVC , se ausculta roncus, estertores en bases pulmonares.

menngeos y presencia de catter venoso perifrico con llave de triple va en el

Cumple ordenes (4)

1.5. EXMENES DE LABORATORIO:

El hemograma es uno de los exmenes ms comunes, el cual examina las clulas de la

El anlisis de orina proporciona informacin valiosa para la deteccin, diagnstico

Ceftriaxona 2grs c/24h

Clindamicina 600mg Ev. c/8h

Citicolina 500 mg Ev. c/8h

Fenitoina 100mg Ev. c/8h

Metroclopramida 100mg Ev c/8h

Atorvastatina 20mg Vo. c/24h

Omeprazol 40mg Ev. c/24h

Nebulizacin 5cc de suero fisiolgico + 4 gts de fenoterol

b) ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS:

de Limpieza ineficaz de las vas respiratorias: Limpieza

las ineficaz de la para

respiratorio para mantener las vas areas respiratorias

vas respiratorias r/c la

Alteracin del estado mental: Es estado Alteracin del Disminucin

Hija refiere que su padre sufri Perceptivo

mental es un trmino que utilizamos tanto para estado

las alteraciones a nivel de la conciencia como conciencia.

las alteraciones a nivel cognitivo alteraciones.

Los estados de conciencia alterados muestran

la existencia de niveles o fases de vigilia

Paciente postrado dependiente

distintas. Estos niveles pueden ser inducidos y

alterados de forma artificial o patolgica.

Alteracin del estado

por Glasgow 8 pts.

Los factores causales ms comunes incluyen:

trauma, accidentes cardiovasculares, drogas y

Glasgow, para medir la profundidad de la

estado de alerta, persona responde

inmediatamente a estmulos externos minino.

fcilmente. Obnubilacin la persona permanece

de Deterioro de la movilidad fsica: limitacin en Deterioro de Dao en el Deterioro

Doctor refiere que paciente actividad

el movimiento independiente intencionado del la movilidad hemisferio

tiene un dao en el hemisferio ejercicio