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Inicio e curso
Comorbilidade
65% dos PAG tinham pelo menos outra perturbao no momento de diagnstico;
75% com PAG como diagnstico principal tinham outra perturbao de ansiedade ou
humor co-ocorrendo;
PAG o diagnstico comorbido mais comum em pacientes que procuram tratamento para
outra perturbao de ansiedade ou do humor;
Foi sugerido que a PAG pode no ser uma perturbao diferente mas uma fase
prodromica para perturbaes mais definidas como a Perturbao Depressiva Major;
Histrias de infncia com episdios de trauma psicossocial (ex.: morte dos pais, abuso
fsico/sexual) e vinculao insegura aos prestadores de cuidados primrios podem ser
particularmente importantes nas origens da vulnerabilidade psicolgica.
negativamente reforadora porque associada com o evitamento de, ou escape de imagens mais
ameaadoras e maior activao somtica stressante. Evidncias para a posio de que a aflio
pode prevenir algumas experincias somticas vem de estudos revistos anteriormente
demonstrando que a aflio suspende a atividade autonmica.
Segundo o modelo de Brokovec, apesar da funo evitante da aflio, fornecer alvio para nveis
de ansiedade stressantes no imediato, a longo prazo as consequncias da aflio incluem a
inibio do processamento emocional e a manuteno das cognies provocadoras de ansiedade.
Por exemplo, onde um paciente com PAG pode ver a aflio como uma estratgia efectiva para a
resoluo de problemas que tem outros benefcios (previne a catstrofe e prepara-o para lidar
com acontecimentos futuros negativos), mantm a ansiedade clnica por razes diversas. Por
exemplo, se a aflio, servir de facto para promover o evitamento de imagens, ento o
processamento emocional de materiais ameaadores ser impedido porque a aflio inibe a
activao total das estruturas do medo da memria um processo considerado necessrio para a
permanente reduo da ansiedade. A falha em aceder totalidade dessas estruturas do medo pode
tambm ser utilizada para a inibio autonmica associada com PAG. A natureza evitante da
aflio vai impedir a resoluo eficaz de problemas em circunstancias da vida real (o contedo
da aflio frequentemente alterna de um tpico para outro sem resolver nenhuma preocupao
em particular). No entanto, como a aflio patolgica percepcionada como incontrolvel e
porque impede o processamento emocional, o aflito propenso a experenciar afecto negativo
elevado e intruses cognitivas no futuro. A investigao demonstrou que a incontrolabilidade do
pensamento negativo est correlacionada com a intensidade e frequncia de tais pensamentos.
Ainda mais, apesar dos mecanismos subjacentes no estarem completamente esclarecidos, as
evidencias demosntram que a induo de aflio priori de/ou aps a exposio a stressores em
laboratrio (filmes aversivos, dar um discurso) impede o processamento emocional (reduz a
ansiedade) e aumenta pensamentos intrusivos subsequentes acerca destes stressores.
Variveis do paciente
A depresso, nestes pacientes, tem sido associada a respostas ineficazes aos tratamentos
cognitivo-comportamentais para GAD;
Avaliao
Classificao
A entrevista clnica
Seco da GAD da Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV: Lifetime Version
(AIDS-IV-L) (Di Nardo et al., 1994)
Potenciais dificuldades:
1. A dificuldade excessiva?
2. A preocupao persistente/generalizada? (i.e., acerca de um numero de
acontecimentos e actividades)
3. percebida como difcil de controlar?
4. A esfera de preocupao no se relaciona com outra condio do Eixo I;
Questionrios
A administrao de questionrios de auto-medida util no processo clnico, quer como
diagnstico inicial quer como controlo peridico durante o desenvolvimento do processo de
tratamento para avaliar a extenso dos progressos do paciente.
PSWQ Penn State Worry Questionnaire (Borckovec, 1990) 16 itens com pontuao
possvel entre 16 e 80;
Auto-monitorizao
A auto-monitorizao parte integral do programa de tratamento para GAD. Quando um
paciente treinado no correcto uso e concluso das formas de auto-monitorizao, os dados
obtidos a partir deste modalidade de avaliao podem estar entre a informao mais valiosa,
disponvel para o clnico tanto para a formulao como avaliao do programa de tratamento.
Entre as razes da inportncia da auto-monitorizao esto as seguintes:
1. Calibrar a resposta do paciente ao tratamento obtendo informao exacta acerca das
variveis clnicas relevantes (nivieis dirios de ansiedade, depresso, afecto positivo,
tempo dispendido com preocupaes);
2. Para ajudar na aquisio de uma anlise funcional da natureza do comportamento
desencadeador de ansiedade e episdios de preocupao (factores situacionais ou
precipitantes, natureza das cognies ansiognicas, , mtodos ou comportamentos
evocados para reduzir preocupao ou ansiedade);
3. para avaliar a integridade e a conformidade dos TPCs atribudos entre sesses;
Todos os dias antes de se deitar, preencha a escala utilizando a classificao
descrita
1. O seu nvel mdio de ansiedade (considerando todas as situaes);
2. O seu nvel mximo de ansiedade sentido durante o dia;
3. O seu nvel mdio de depresso;
4. O seu nvel mdio de agradabilidade;
5. A percentagem do dia durante a qual se sentiu preocupado, utilizando uma escala
de 0-100% onde o significa ausncia de preocupao e 100 preocupado o dia todo.
Nvel de ansiedade/depresso/sentimentos agradveis
0
Nenhum
2
Leve
4
Moderado
6
Muito
8
Tanto
como se
pode
imaginar
Ansiedade
Mdia
Ansiedade
Maxima
Depresso
Mdia
Agradabilidade
Mdia
Percentagem de
Preocupao Diria
05/25
05/26
05/27
05/28
05/29
05/30
05/31
na
auto.monitorizao,
estavam
associadas
ao
desenvolvimento
de
(manter o rdio ligado durante o percurso at casa em vez de o desligar para no ouvir
reportagens sobre acidentes de viao).
Antes de utilizar o exerccio de preveno de comportamentos de preocupao, o terapeuta
regista as predies do paciente relativas as consequncias da preveno da resposta. Depois do
exerccio de preveno de comportamentos de preocupao ter sido completado o terapeuta
assiste o paciente na comparao dos resultados do exerccio com as predies do paciente (a
frequncia do envolvimento em comportamentos de preocupao no est correlacionada com a
probabilidade da ocorrncia de acontecimentos futuros negativos). Como no caso do tratamento
de Perturbao de Pnico, o teste da predio pode ser muito til para a reestruturao cognitiva.
Gesto do Tempo
Tendncia para se sentirem com obrigaes, prazos, para alm das outras presses do dia-a-dia e
ampliar estes incmodos dirios, amplificando o impacto destes stressores menores.
Importncia das competncias de gesto de tempo e estabelecimento de objectivos
Estratgias de gesto de tempo (3 componentes):
Delegar responsabilidades
Assertividade (dizer no)
Aderir a agendas:
1. Examinar as actividades dirias do paciente
2. Ajudar o paciente a estabelecer uma estratgia organizada para se manter fiel
agenda, estruturando as actividades dirias
3. Ajudar o paciente
Conceptualizao Terica da Perturbao da Ansiedade Generalizada
Barlow (1988) Processo Fundamental da Apreenso Ansiosa
A apreenso ansiosa refere-se a um estado de humor orientado para o futuro no qual a pessoa se
prepara para tentar lidar com acontecimentos negativos que esto para vir. Este estado de humor
associado com um estado negativo e activao crnica, sentido de incontrolabilidade, e focus
atencional nos estmulos de ameaa e da a hipervigilncia e comportamentos de vigilncia.
O processo de apreenso ansiosa est presente em todas as perturbaes da ansiedade mas o
contedo, focus da apreenso ansiosa varia de Perturbao para Perturbao, por exemplo, a
ameaas idiossincrticas.
Factores Psicossociais: tem recebido menos ateno nos estudos realizados. Experincias
precoces de incontrolabilidade representam vulnerabilidade psicolgica, que sugerem factor de
risco para a perturbao. Embora as experincias precoces sejam multivariadas, Borkovec 1994
sugeriu que as histrias de traumas psicossociais na infncia, por exemplo a morte dos pais ou
abuso sexual e fsico assim como cuidados primrios precrios podem ser proeminentes para
desenvolver a perturbao.
Modelo de Borkovec (1994)
Borkovec considerou que as preocupaes so uma concepo predominantemente uma tentativa
verbal ou lingustica de evitar eventos aversivos do futuro e imagens aversivas, ou seja, uma fuga
cognitiva da ameaa ou prenncio. Este processo experienciado pelas preocupaes negativas e
incontrolveis. GAD associada com percepes difusas que o mundo ameaador e no
estaremos capazes para lidar ou controlar os futuros eventos negativos. Estudos confirmaram a
noo que as preocupaes so caracterizadas por uma predominante actividade de pensamento e
baixo nvel de imagens. As preocupaes so reforadas negativamente porque esto associadas
com a fuga ou evitamento de imagens ameaadoras e mais activao autonmica. De acordo com
este modelo apesar das preocupaes aliviarem no incio o stress ou ansiedade, as consequncias
a longo prazo so a inibio emocional e manuteno da produo de cognies de ansiedade.
As preocupaes vo tornar uma maior responsividade reactividade na baseline e em resposta
aos desafios em termos de tenso muscular. Esta maior tenso muscular no apresenta a resposta
de activao simptica tpica noutras perturbaes da ansiedade. As preocupaes esto
associadas a uma inflexibilidade autonmica, variao restrita de actividade autonmica, sendo a
activao do SNC constante ao longo do tempo, sempre activa, mas no atinge o pico como
noutras perturbaes da ansiedade, como por exemplo o Ataque de Pnico. Os pacientes com
GAD consideram as preocupaes como estratgias eficazes na resoluo dos problemas assim
como prevenir catstrofes ou eventos negativos do futuro, embora no anule a ansiedade clnica.
Treino de relaxamento
incontestvel seguida no tempo, etc.) como parte desta introduo considerado o cuidado em
dar ajuda para que o paciente compreenda que no caso de ansiedade inapropriada, so as
interpretaes pessoais da situao em vez das situaes por elas mesmas, responsveis pelos
prejudiciais efeitos negativos experienciados em resposta s situaes. Assim, atravs de
exemplos providenciados tanto pelo terapeuta como pelo paciente, o primeiro passo importante
na terapia cognitiva assistir os pacientes que constatem que so aptos a identificar as
interpretaes/antecipaes especficas por meio da auto-monitorizao, para que possam ser
desafiadas eficazmente. De acordo com Beck, aproximar a tarefa identificao de
pensamentos automticos via uma variedade de tcnicas. Por exemplo, o terapeuta pode
questionar como que uma imagem de um acontecimento de uma situao pode provocar-lhe
tenso? Imagens: pedir ao paciente para imaginar uma situao em detalhe de modo a obter
pensamentos automticos ou mesmo o role play. Na primeira sesso os pacientes so treinados
para usar a auto-monitorizao cognitiva em perspectiva de se auto-monitorizar e registar os seus
pensamentos associados ansiedade. Quando consideram o problema na identificao de
pensamentos especficos, so principalmente responsveis por ter um episdio de ansiedade,
encoraja-se o paciente a determinar se os pensamentos que forma identificados pode satisfazer o
critrio para produzir a mesma emoo em qualquer pessoa se todas fizerem a mesma
interpretao da situao. Esta uma importante directriz para os terapeutas quando os pacientes
so assistidos a identificar pensamentos automticos na sesso.
Depois de preparar os pacientes com a perspectiva da natureza das cognies ansiogenas e os
mtodos de identificao, os terapeutas definem dois tipos de cognies distorcidas que
envolvem uma ansiedade excessiva:
1. probabilidade de se fazer uma estimativa exagerada do que vai acontecer:
a. cognies envolvendo estimativas exageradas so definidas aquelas que a pessoa
exagera a estimativa da probabilidade do acontecimento ser um evento negativo e
que efectivamente improvvel de acontecer. Por exemplo, um paciente est
apreensivo com a possibilidade de ser despedido, apesar de ter uma folha de
servios exemplar. So estes tipos de estimativas erradas que vo fazer com que a
pessoa pense na probabilidade de perder o emprego. Apesar de repetidas
desconfirmaes, a pessoa tem a tendncia de se focar habitualmente nos
resultados negativos sem examinar outras alternativas mais viveis.
2. pensamento catastrfico:
a. definido como a tendncia de perspectivar o evento como intolervel,
incontrolvel, e no existe nenhuma capacidade para lidar com sucesso o evento,