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Nous sommes l pour vous aider

N 15428*01

Dclaration conjointe
Conclusion dun pacte civil de solidarit
(Articles 515-1 515-7-1 du code civil)

Vous tes clibataires, majeurs, juridiquement capables, et vous souhaitez conclure un pacte civil de
solidarit (PACS) pour organiser votre vie commune.
Celui-ci est ouvert aux couples, de mme sexe ou de sexe diffrent.
Aucune condition de nationalit nest exige pour conclure un PACS en France.
Nous vous invitons lire attentivement la notice avant de remplir ce formulaire.
Vous voudrez bien cocher les cases correspondant votre situation, renseigner les rubriques qui sy
rapportent, joindre les pices justificatives ncessaires (listes dans la notice), dater et signer conjointement
cette dclaration.

Votre identit :
I-

Madame

Monsieur

Votre nom (de naissance):


______________________________________________________________________
Vos prnoms :
___________________________________________________________________________________
Votre date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I
_________________________________________
Votre (vos) nationalit(s) : _________________________________
Votre profession : ___________________________
Votre adresse :
__________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I Commune: ______________________ Pays:
___________________________
Votre adresse lectronique :
_______________________________________________@_______________________________
Votre numro de tlphone: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

II-

Madame

Monsieur

Votre nom (de naissance):


______________________________________________________________________
Vos prnoms :
___________________________________________________________________________________
Votre date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I
_________________________________________
Votre (vos) nationalit(s) : _________________________________
Votre profession : ___________________________
Votre adresse :
__________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I Commune: ______________________ Pays:
___________________________
Votre adresse lectronique :
_______________________________________________@_______________________________
Votre numro de tlphone: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Nous dclarons :
- ne pas avoir de lien de parent ni de lien dalliance entre nous (cas viss larticle 515-2 du code civil) sous
peine de nullit du PACS (joindre lattestation de chaque futur partenaire)
- ne pas tre dj maris
- ne pas tre dj lis par un pacte civil de solidarit

Obligations rsultant du PACS :


Article liminaire
Entre nous, il est conclu un pacte civil de solidarit, conformment la loi n99-944 du 15 novembre 1999
modifie et aux articles 515-1 515-7 du code civil.
Nous dclarons fixer notre rsidence commune ladresse suivante (joindre lattestation) :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Nous convenons dorganiser notre vie commune dans les conditions dfinies aux articles suivants :
Article 1- Aide matrielle
Nous nous engageons une vie commune, ainsi qu une aide matrielle et une assistance rciproques.
Laide matrielle sera :

Proportionnelle nos facults respectives


Fixe hauteur de_______________________euros
2

Article 2- Solidarit des partenaires


A lgard des tiers, nous serons tenus solidairement au paiement des dettes contractes par lun de nous pour
les besoins de la vie courante, sauf pour les dpenses manifestement excessives.
Sur le plan fiscal, nous ferons lobjet dune imposition commune tablie nos deux noms pour lensemble de
nos revenus (y compris pour les revenus perus lanne de lenregistrement de la convention de PACS, sauf
option contraire).
Article 3- Rgime des biens
Nous optons pour :

Le rgime lgal de la sparation des patrimoines.

Le rgime de lindivision des biens que nous acquerrons, ensemble ou sparment, partir de
lenregistrement du PACS.
Article 4- Formalits relatives lenregistrement du PACS
Nous nous engageons procder la dclaration conjointe au greffe du tribunal dinstance dans le ressort
duquel nous avons fix notre rsidence commune, cest--dire au tribunal dinstance
de______________________
Le PACS prend effet entre nous le jour de son enregistrement. Laccomplissement de la formalit de publicit
rendra le prsent pacte opposable aux tiers.
ATTESTATION SUR LHONNEUR
Nous soussigns (Prnom, Nom) ______________________ et ______________________
sur lhonneur que les renseignements ports sur ce formulaire sont exacts.

certifions

Fait : __________________________________ Le I__I__I__I__I__I__I__I__I

Signature du premier partenaire

Signature du second partenaire

La loi n78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit daccs et de rectification des donnes
auprs des organismes destinataires de ce formulaire.