Arch Pediatr Urug 2001; 72(S): S45-S54

PUESTA AL DA

Abuso sexual, manejo en

la emergencia peditrica
DR. STEPHEN LUDWIG 1

Palabras clave:

ABUSO SEXUAL INFANTIL

Introduccin
El abuso sexual es una emergencia sicosocial difcil de
manejar por el mdico en la emergencia. El arte de identificar y manejar los casos de abuso sexual se ha desarrollado rpidamente en la ltima dcada. La mayora
de los centros de abuso de menores informan un aumento dramtico de los casos de abuso sexual en nios. En
algunas localidades los casos de abuso sexual han igualado los de abuso fsico. De todos los tabes sociales, el
que prohbe el incesto es uno de los ms fuertes; esto
hace muy difcil su reconocimiento ya que muchas veces es negado.
Al igual que en el abuso fsico, el abuso sexual del
nio genera un gran conflicto emocional en los profesionales de la salud del Departamento de Emergencia
(DE). Es importante trabajar en forma multidisciplinaria con enfermera y asistentes sociales. Los efectos de
este tipo de abuso son muy importantes, pero pueden
no manifestarse con sntomas por muchos aos. El
diagnstico oportuno, el manejo humanitario del tema
y proporcionar un tratamiento a largo plazo son las metas del mdico de emergencia. Muchos centros han
adoptado estrategias de reconocimiento y registro de
los episodios agudos (menos de 72 horas) de abuso sexual en el DE y estn desarrollando programas de evaluacin fuera de la emergencia.
Se define el abuso sexual como:
1) el empleo, uso, persuasin, induccin, chantaje o
coercin de cualquier nio para que participe en, o
ayude a cualquiera otra persona a participar en cual-

Palabras chave:

MAUS-TRATOS SEXUAIS INFANTIS

quier conducta sexual explcita, o cualquier simulacin de dicha conducta, con el propsito de producir
cualquier demostracin visual, o
2) violacin, o en casos de cuidadores o familiares:
violacin estatutaria, agresin sexual, prostitucin u
otra forma de explotacin sexual del nio o incesto
con nios.
El abuso sexual incluye acariciar los genitales del
nio, coito, incesto, violacin, sodoma, exhibicionismo y explotacin comercial a travs de la prostitucin o
la produccin de materiales pornogrficos. Muchos expertos creen que el abuso sexual es una de las formas de
maltrato con mayor subregistro debido al secreto o
conspiracin para el silencio que tan frecuentemente
rodea estos casos. El abuso sexual ha sido tradicionalmente del domino de la polica o de otros agentes de la
ley.
La incidencia real del abuso sexual es desconocida.
Recientemente se ha registrado una tendencia en alza
del nmero de casos reportados. En los EE.UU. el National Center on Child Abuse/Neglect estima que la incidencia anual de abuso sexual es entre 75.000 y 250.000
casos por ao. La mayora de los clculos no incluye a
los nios que son vctimas de la explotacin pornogrfica y de la prostitucin infantil.

Dinmica
El abuso sexual incluye muchos actos sexuales diferentes, perpetrados por diferentes actores, por diferentes

1. Director de Pediatra. Hospital de Nios de Filadelfia. EE.UU.

Artculo original en ingls. Traduccin: Dra. Dione Carrasco y Dra. Loredana Matrai
Fecha de recibido: 17/9/01.
Fecha aprobado: 1/10/01

S46 Abuso sexual, manejo en la emergencia

Tabla 1. Identificacin de abuso sexual

Signos y sntomas fsicos

Trastornos de conducta

Especficos
Lesiones genitales

Conocimiento inapropiado del

comportamiento sexual adulto

Fisuras o laceraciones rectales

Masturbacin compulsiva

Enfermedades de transmisin
sexual

Curiosidad sexual exagerada

Embarazo
Inespecficos
Anorexia

Miedos excesivos, fobias

Dolor abdominal

Temor a dormir solo, miedos

nocturnos

Enuresis

Fugas

Disuria

Comportamiento agresivo

Encopresis

Intento de autoeliminacin

Evidencia de abuso fsico en

rea genital

Cualquier cambio brusco de

conducta

Flujo vaginal
Supuracin uretral
Dolor rectal

razones. Entonces, ninguna teora aislada puede explicar la dinmica. En un esfuerzo por simplificar las interacciones y hacerlas entendibles a la luz del comportamiento que se ve en el DE, el mdico debe diferenciar
entre abuso sexual intra o extrafamiliar. La categora intrafamiliar incluye el incesto en todas sus formas as
como abuso sexual de cualquier miembro de la familia,
aunque no tenga vnculo legal con la vctima. El abuso
sexual de una nia por el amante de su madre debe ser
incluido en esta categora. El abuso extrafamiliar ocurre
entre adultos y nios, o adolescentes y nios que no tengan relacin familiar.
La dinmica del abuso intrafamiliar es controvertida.
Los profesionales estn divididos en dos categoras, por
lo menos. Un grupo sostiene que el abuso sexual es de
responsabilidad nica del perpetrador, generalmente un
adulto varn. Para ellos el abuso resulta de la imposibilidad de ese individuo de controlar sus impulsos sexuales
o de establecer relaciones adultas apropiadas. Este perpetrador es el pedfilo. El segundo grupo ve el problema
ms como una responsabilidad familiar. En este modelo
la relacin patolgica entre los adultos se manifiesta en
la actitud del padre (o equivalente) de buscar gratifica-

cin sexual con menores. Ellos sealan la participacin

pasiva de la madre en el abuso, incluso al punto de estar
informada sobre el incesto y permitir que ocurra por largos perodos de tiempo.
Obviamente las dos teoras apuntan a estrategias de
tratamiento diferentes. Segn los primeros, la solucin
al problema es simplemente llevar al perpetrador masculino a la crcel o a un hospital siquitrico y concentrar
los esfuerzos en su rehabilitacin. El segundo grupo indica terapia para todo el ncleo familiar para reordenar
las relaciones, de modo que los adultos puedan satisfacer sus propias necesidades y los nios estn protegidos.
Este grupo sostiene que si el varn adulto es removido
de la familia, la madre encontrar un sustituto.
La dinmica del abuso extrafamiliar es menos conocida. En algunos casos la violacin de un nio, al igual que
la violacin de un adulto, es un crimen de violencia.
Esos ataques son desencadenados por furia extrema, y
un nio puede ser elegido por ser una presa ms fcil.
Otros casos de abuso extrafamiliar se cree que puedan
ser debidos a una malversacin de la relacin, aunque en
estos casos las relaciones son ms casuales. Quizs los
casos ms frecuentes de abuso extrafamiliar ocurren entre vecinos o entre la baby-sitter y el nio a cargo. En estos casos generalmente estn involucrados perpetradores adolescentes.
La dinmica del abuso puede ser la de una relacin de
abuso de poder, una curiosidad sexual incontrolable, o la
combinacin de esos factores. Cuanto mayor sea la diferencia de edad entre el perpetrador y el nio, ms compleja es la dinmica del abuso.
Por cierto, la exploracin sexual que ocurre entre nios de la misma edad no es abuso sexual, aunque algunos padres desinformados as lo consideren.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones de abuso sexual pueden aparecer a
corto o mediano plazo luego de ocurrido el evento. Las
manifestaciones pueden deberse a un hecho aislado o a
una forma de abuso reiterado. Dependern de la edad
del nio y de su madurez. Las manifestaciones pueden
dividirse en cuatro categoras, como se muestra en la tabla 1. Estas manifestaciones son hallazgos fsicos especficos e inespecficos y trastornos de conducta especficos e inespecficos.

Signos fsicos especficos

Las lesiones en parte superior de muslos, parte inferior
de abdomen o en los genitales son raras en los casos de
abuso sexual en la infancia. El nio, en general, no es

Dr. Stephen Ludwig S47

Tabla 2. Enfermedades de transmisin sexual y la probabilidad que se deban a abuso sexual

Siempre

Frecuentemente

Posible

Neisseria gonorrhoeae

Herpex simple

Condiloma

Sfilis

Clamydia trachomatis

Escabiosis

Trichomoniasis

Pediculosis
Gardenella vaginalis

lastimado ya que se le utiliza para estimulacin, masturbacin o contacto genital no forzado. Sin embargo una
lesin genital debe despertar la sospecha de abuso sexual. En el caso de nias que presenten laceraciones vaginales, aunque sean mnimas, debe hacerse una historia cuidadosa. El traumatismo a horcajadas produce lesiones genitales y es la causa ms frecuente de lesin
genital en las nias. En los varones el traumatismo accidental de pene puede ocurrir por los cierres de cremallera o por la cada del asiento del inodoro. Fuera de estos
accidentes tan comunes, el mdico de emergencia debe
investigar la historia relatada. La nia prepber que presenta un sangrado genital, puede tener una lesin vaginal no visible en el examen. Las lesiones accidentales
siempre pueden visualizarse. Debe realizarse una consulta con gineclogo o cirujano para identificar y reparar las lesiones no visibles.
La presencia de una enfermedad de transmisin sexual en un nio prepber es un hallazgo especfico de
abuso sexual hasta demostrarse lo contrario. Los estudios de Branch y Paxton y otros mostraron que cuando
se investigan cuidadosamente los casos de gonorrea en
prepberes, la causa de la infeccin fue por contacto sexual, ms frecuentemente en la casa del nio o en la de
algn familiar. La gonorrea puede ser genital, rectal u
orofarngea. Cuando la gonorrea se demuestra mediante
cultivo debe ser considerado e investigado como abuso
sexual, en acuerdo con los centros de control de enfermedades y prevencin. La Academia Americana de Pediatra ha elaborado una gua de diagnstico de la gonorrea. La gonorrea puede presentarse con sntomas inespecficos como dolor, prurito, polaquiuria o enuresis.
Estudios recientes indican que slo en las nias con flujo
vaginal deben hacerse cultivos.
Los centros de control de las enfermedades y prevencin indican en sus guas de tratamiento que cualquier
enfermedad de transmisin sexual en un nio debe ser
considerada como evidencia de abuso sexual hasta demostrarse lo contrario. Actualmente el conocimiento
de las enfermedades de transmisin sexual es limitado.
Cualquier enfermedad de transmisin sexual en un prepber es sospechoso de abuso, sin embargo el conoci-

miento bsico de transmisin de enfermedades coloca a

estas infecciones en tres categoras (tabla 2). En la primera categora estn las enfermedades que virtualmente
siempre son transmitidas por contacto sexual, por ejemplo sfilis e infecciones gonoccicas. En la segunda categora estn aquellas infecciones que generalmente son
transmitidas sexualmente. Debe tenerse en cuenta, sin
embargo que no existe informacin cientfica exacta.
Por ejemplo, Kaplan investig seis casos de herpes simple genital, pero slo en cuatro casos se pudo probar abuso sexual. La tercera categora incluye enfermedades
que son sospechosas de abuso aunque puedan ser transmitidas por contacto no sexual.
La adolescente embarazada puede ser vctima de incesto. El mdico debe tratar de obtener una historia
exacta sobre la concepcin. Frecuentemente el manejo
de esta informacin puede lograrse averiguando cmo
piensa la adolescente dar la noticia a sus padres o si consider la posibilidad de aborto o adopcin. Si la paternidad no es investigada, algunos casos de abuso sexual
pueden no detectarse.

Comportamiento especfico
La manifestacin clnica ms comn de abuso sexual es
una historia positiva. El nio que cuenta detalladamente
una historia clara de encuentro sexual con un adulto tiene una manifestacin especfica de comportamiento. La
sospecha de abuso sexual puede basarse en el relato del
nio exclusivamente, ya que los nios no inventan dichos alegatos. Los nios que no son vctimas de abuso
desconocen detalles de los encuentros sexuales. Por lo
tanto cuando un nio relata un encuentro sexual se le
debe creer. Los detalles de la historia varan con la edad
y con el desarrollo del lenguaje, pero incluso los nios
de 3 o 4 aos pueden hacer una declaracin simple pero
creble sobre alguna persona tocando sus genitales.
Algunos nios manifiestan comportamientos en sus
juegos o en sus conversaciones que indican que han sido
expuestos a alguna experiencia sexual y quizs hayan
sido abusados. Estos signos son menos especficos que
una historia claramente relatada, pero son suficiente-

S48 Abuso sexual, manejo en la emergencia

mente significativos como para requerir una correcta investigacin. Por ejemplo el nio que relata un contacto
urogenital puede estar demostrando una manifestacin
especfica de comportamiento. Los nios que desean
acariciar los genitales de sus padres como demostracin
de afecto son motivo de preocupacin. Estos comportamientos son generalmente aprendidos. Todos los nios
manifiestan curiosidad sexual y pueden practicar alguna
forma de masturbacin pero cuando alguna de estas conductas aparezca en exceso, merece investigacin. El
abuso sexual puede ser la causa.
ltimamente muchos videos, pelculas, libros y programas escolares se han desarrollado como herramientas para la prevencin de situaciones de abuso sexual.
Estos materiales instructivos promueven la discusin
entre padres e hijos y permiten aclarar experiencias vividas por el nio en el pasado.

Signos fsicos inespecficos

El mdico debe tener el abuso sexual dentro de los diagnsticos diferenciales de distintas afecciones. El abuso sexual puede presentarse bajo la forma de dolor abdominal,
de muslos o de genitales; disuria; dolor en la defecacin;
hematuria, etctera. Puede manifestarse como un cambio
en los hbitos, como frecuencia miccional, enuresis, constipacin o encopresis; otras afecciones pueden incluir flujo
vaginal o dolor de garganta crnico. Las causas de cualquiera de estas afecciones pueden ser muy variadas. Por
ejemplo estudiando nios con enuresis el abuso sexual es
una causa poco frecuente. Sin embargo los nios con abuso sexual son llevados al DE por afecciones no especficas. Si el abuso sexual no es considerado, ste va a pasar
desapercibido.

Trastornos de conducta inespecficos

El grupo final de manifestaciones incluye cambios inexplicables en el comportamiento del nio. En este grupo
estn los cambios de comportamiento menores como
miedos nocturnos o fobias, o los cambios mayores como
ausentismo escolar o la fuga de los adolescentes. Muchos
nios demuestran cambios en una o varias de las esferas
importantes de sus vidas: en la casa, en la escuela o con
sus pares. Un ejemplo de esto es el caso de una nia de
cinco aos que comenz a evitar el contacto con su padre, y con otros parientes del sexo masculino, luego de
una experiencia de abuso por parte de un hombre amigo
de la familia. Un cambio brusco en el rendimiento escolar que no pueda ser explicado por la maestra, una retraccin en lo social o el aislamiento pueden ser tambin manifestaciones inespecficas en el comportamiento. Al

igual que las afecciones fsicas no especficas, estos trastornos del comportamiento pueden ser debidos a otras
causas. El abuso sexual produce trastornos del comportamiento en los nios con una edad suficiente como para
entender lo equivocada y vergonzosa que es esa situacin.

Manejo
Las principales metas en el manejo del abuso sexual infantil son identificar y registrar el abuso y evitar fenmenos secundarios al mismo. Se considera fenmeno
secundario al abuso sexual, el examen fsico que algunas veces puede ser un equivalente de la violacin para
la mentalidad del nio. Tambin deben ser evitadas algunas reacciones familiares o del equipo de salud que
hagan sentir culpable al nio del abuso. En muchos centros se han elaborado pautas de atencin para casos de
abuso sexual. Si el abuso ocurri en las ltimas 72 horas
o ms y no hay sntomas agudos (por ejemplo sangrado,
signos de enfermedades de transmisin sexual), el nio
es derivado a un centro de agresin sexual. En los lugares que no existen dichos centros, la evaluacin completa debe hacerse en el DE. Ms adelante se ofrecen tcnicas para la identificacin de abuso sexual y para reunir
documentacin suficiente con propsitos legales de una
manera que sea humana para el nio y pueda ser soportada por la familia.

Entrevista a los padres

Los padres pueden presentar el problema de abuso sexual en forma directa o indirecta. Frente a un planteo directo (por ejemplo mi hijo ha sido abusado), es importante controlar la situacin con calma ya que el padre
o la madre denunciante puede estar enojado/a y molesto/a. Puede ser necesario limitar lo que se habla frente al
nio. En este tipo de casos la entrevista tiene que estar
dirigida a calmar a los padres y a esclarecer la situacin.
En el caso de que la presentacin sea indirecta, los padres traen al nio por sntomas no especficos o trastornos del comportamiento. En estos casos la entrevista
debe ser dirigida a detectar un posible abuso sexual.
Una vez abordado el tema del abuso sexual se pone en
evidencia que los padres ya discutieron al respecto. En
cualquiera de los casos es importante explorar la opinin de los padres y qu tipo de informacin tienen.

Entrevista con el nio

El mdico de la emergencia debe realizar siempre la his-

Dr. Stephen Ludwig S49

toria al nio, aparte de la historia realizada a los padres.

Esta tarea es difcil por diferentes razones:
1) el desarrollo del lenguaje del nio;
2) el desarrollo sicosexual del nio;
3) la intencin de no contaminar con el interrogatorio
las evidencias importantes;
4) la aprensin del nio y de los padres y
5) lo embarazoso y difcil que puede ser para el mdico
discutir sobre temas sexuales con un nio.
El primer paso consiste en que el mdico encuentre
un lugar tranquilo y privado y determinar si el nio
quiere que los padres estn presentes. Si es posible el
mdico debe diferir el examen para otro momento y lugar apropiado. Basado en la historia realizada a los padres, el mdico podr juzgar el estado emocional de los
mismos. Este criterio puede ser til para decidir si los
padres deben estar presentes o no. Si los padres no estn
presentes en la entrevista, una tercera persona debe ser
convocada (por ejemplo enfermera o asistente social).
Comenzar la entrevista con otros temas, sin ser el abuso,
tranquiliza al nio y permite que el mdico tome coraje
para hablar de este tema. Se pueden preguntar datos sobre el colegio, sobre sus padres y sobre su familia, buscando trastornos del comportamiento no especficos;
esta conversacin preliminar tambin ayudar a evaluar
el desarrollo intelectual del nio.
Para iniciar el tema del abuso una manera es preguntar
al nio porqu los padres lo trajeron a la consulta. Otra
forma de aproximarse al tema en nios pequeos es usar
un vocabulario comn para referirse a sus genitales. Los
nios manejan gran variedad de trminos y pueden no
entender las palabras vagina o pene. El mdico puede llegar al tema de la entrevista ms fcilmente usando
un lenguaje comn.
Si la historia realizada a los padres, y las circunstancias son crebles, las preguntas deben dirigirse a obtener
los detalles del abuso o bien pedirle al nio que lo describa. El mdico por ejemplo puede preguntar directamente ...cmo fue que el to Tommy te toc?, en lugar de,
...el to Tommy te toc? , para evitar la contestacin
por s o no, ya que es importante obtener los detalles. La
historia es importante tambin para el mdico para guiar
el examen fsico, juntar evidencias y para el tratamiento.

Soporte emocional
A lo largo de la entrevista y en todos los contactos con el
nio debe respetarse su decisin de hablar o no del abuso.
Para el nio es muy conflictivo revelar un secreto, especialmente un secreto de larga data. El paciente tambin
puede sentir que con sus acciones est provocando un gran

alboroto emocional. Frecuentemente el nio tiene una relacin con el perpetrador y percibe que si admite el abuso
puede alterar o finalizar esa relacin. Adems el nio muchas veces no quiere darle problemas al perpetrador.
Hay que reafirmar la importancia de lo que el nio ha revelado y focalizar la mala accin en el perpetrador. El nio
puede haber sido amenazado para que no hable, por eso
ofrecerle proteccin es importante.

Examen fsico
El examen fsico puede ser muy traumatizante para el
nio. Este debe ser realizado de una manera estndar,
examinando todas las partes del cuerpo. La posicin del
nio depender de la edad y de su comodidad. Muchos
nios pequeos quieren ser examinados en las faldas de
sus padres. Para examinar los genitales de las nias pequeas se recomiendan dos posiciones: una es con las
piernas separadas sobre la falda de la madre y la otra es
en decbito prono y con las rodillas tocando el trax (rodillas sobre trax).
En la nia prepber slo se examinarn los genitales
externos. Si se evidencia algn sangrado vaginal es
aconsejable realizar la exploracin y eventual reparacin bajo anestesia general en el block quirrgico. El
examen no debe realizarse en el DE. En una adolescente
de sexo femenino debe realizarse un examen genital
completo. Este examen debe ser modificado si nunca antes se le haba colocado un espculo y demuestra ser difcil hacerlo.
El examen del recto y de la orofaringe debe hacerse
cuidadosamente, especialmente si la historia sugiere
que ese es el lugar del contacto sexual. Otros hallazgos
fsicos que deben registrarse cuidadosamente son las
contusiones, erosiones o laceraciones fuera del rea genital. Los lugares ms comunes para este tipo de lesiones
son brazos, glteos y muslos.
Si el examen fsico resulta muy traumtico para el nio,
el mdico se enfrenta a un difcil problema. Tiene que elegir entre traumatizar al nio o hacer un examen incompleto
dejando evidencia sin registrar. Es un verdadero dilema y
como tal la solucin no est estipulada. Se debe evitar traumatizar al nio, ya sea fsica o emocionalmente. A menudo
no hay evidencia fsica de abuso, as que si la historia es
clara y suficientemente detallada puede ser suficiente. El
concepto a seguir es primum non nocere.

Recoleccin de la evidencia
El tipo de evidencia a recolectar, as como los mtodos
usados y los procedimientos para procesar esos datos,
difieren segn la localidad. A pesar de las particularida-

S50 Abuso sexual, manejo en la emergencia

Tabla 3. Valoracin global de probabilidad

de abuso sexual

que el hospital no pueda asegurar que un cultivo positivo para gonococo pertenece a la vctima en cuestin.

Clase 1: Sin evidencia de abuso

l Examen fsico normal, ausencia de historia, sin cambios de
conducta, sin testigos.
l Hallazgos inespecficos con otra causa probable, sin cambios en
la conducta.
l Nio con riesgo de abuso sexual pero no proporciona historia y
sin cambios de conducta especficos.
Clase 2: Abuso posible
l Clases 1, 2 y 3 en combinacin con cambios de conducta
significativos, especialmente conductas sexuales, pero el nio
no brinda una historia de abuso.
l Presencia de condilomatosis o herpes (genital) en ausencia de
historia de abuso y con examen normal.
l Existe una declaracin del nio pero no es consistente ni
detallada.
l Hallazgos de la clase 3 sin declaracin de abuso.
Clase 3: Abuso probable
l Existe una descripcin clara, detallada y consistente del nio
con o sin otros hallazgos.
l Hallazgos de clase 4 o 5 en un nio con o sin historia de abuso,
en ausencia de historia convincente de lesin penetrante
accidental.
l Infeccin por Chlamydia trachomatis comprobada mediante
cultivo (nios mayores de 2 aos) en prepberes. Tambin por
infecciones tipo 2 comprobadas o infeccin documentada por
Trichomonas.
Clase 4: Evidencia absoluta de abuso sexual
l Hallazgo de esperma o lquido seminal en el cuerpo de un nio.
l Episodio de abuso sexual presenciado por un testigo (esto
tambin se aplica a los casos de fotografas pornogrficas o
videos que se muestren como evidencia.
l Lesin por penetracin intencional del orificio vaginal o anal.
l Cultivos positivos de Neisseria gonorrhoeae en un nio
prepber o serologa positiva para sfilis adquirida.

Diagnstico diferencial

Reimpreso con el permiso de Springer-Verlag, New York. Publicado en Adolesc Pediatr Gynecol 1992; 5: 73-5.

des de cada jurisdiccin, deben seguirse algunos principios generales. Es importante crear un protocolo estndar de manera que, frente a un nuevo caso, el mdico no
tenga que reformular el procedimiento. El DE debe contar con un kit que contenga los elementos necesarios
para la recoleccin de evidencia: tubos, portaobjetos,
etctera. La recoleccin de la evidencia debe ser hecha
en presencia de otro profesional de la salud, ya sea enfermera o asistente social. El rtulo de las muestras
debe hacerse de forma preestablecida con el nombre del
paciente y el nmero del mdico. Finalmente el protocolo debe incluir el procedimiento por el cual una persona determinada lleve las muestras al laboratorio, stas
sean recibidas y se deje constancia de ello. Estos detalles se vuelven importantes en el juicio. Por ejemplo
puede ocurrir que un perpetrador no sea procesado por-

En todo caso de abuso el mdico debe considerar la posibilidad de otro diagnstico. Pueden existir otras explicaciones para una lesin genital, por ejemplo la cada
accidental a horcajadas en la lesin genital. Otras alternativas son:
1) infecciones a estreptococo, H. influenzae y monilia;
2) malformaciones congnitas como hidrometrocolpos, hemangioma;
3) cuerpos extraos en recto y vagina y
4) afecciones dermatolgicas como el liquen escleroso
y atrfico, dermatitis de contacto, sndrome de
Ehlers-Danlos.
Quizs el error que se comete ms frecuentemente sea
con el prolapso de la uretra, que aparece como una masa
hemorrgica cubriendo la zona superior de la vagina.

Documentacin
En el DE se puede armar o destruir un caso de abuso, dependiendo de la recoleccin y procesamiento de la evidencia. En particular lo que el nio diga con sus propias
palabras debe ser registrado cuidadosamente. Los registros no slo ayudan a los policas y a los abogados, sino
que ayudan al mdico a revisar el caso retrospectivamente. En algunas jurisdicciones se permite la grabacin en video de la entrevista con el paciente. Esta herramienta es de mucha ayuda para la vctima ya que no
tiene que repetir la historia tantas veces. Cuando estos
videos se muestran en la Corte tambin son de mucha
ayuda.

Diagnstico
El diagnstico de abuso sexual debe estar basado en el
conjunto de la historia clnica, el examen fsico y los hallazgos de laboratorio. Muchos centros han empezado a
usar una cuarta clasificacin, desarrollada por Adams y
Harper (tabla 3) usando los hallazgos fsicos descritos en
la tabla 4.

Denuncia
El abuso sexual es un crimen en la mayora de las jurisdicciones, es por eso que todos los casos son denunciados a la polica. En algunas jurisdicciones, cuando el

Dr. Stephen Ludwig S51

Tabla 4. Clasificacin propuesta para los

hallazgos anogenitales en nios
Normal (clase 1)
l
l
l
l
l
l
l
l
l

Franjas periuretrales.
Columnas o crestas intravaginales.
Eritema aumentado en pliegues.
Montculos himenales.
Orificio himenal elongado en nias obesas.
Borde posterior del himen amplio (1 2 mm).
Cambios estrognicos (himen grueso y redundante).
Diastasis de la margen anal a la hora 6 o 12.
Montculo anal en la lnea media.

Hallazgos inespecficos (clase 2)*

l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l

Eritema del vestbulo o de tejidos perianales.

Vascularizacin aumentada del vestbulo o del himen.
Adherencias de labios.
Bordes himenales enrollados en la posicin rodilla sobre trax.
Borde himenal angosto, por lo menos 1 mm.
Supuracin vaginal.
Fisuras anales.
Pliegues anales aplanados.
Pliegues anales engrosados.
Orificio anal abierto.
Congestin venosa del tejido perianal.
Ensuciamiento anal (soiling).

abuso ocurre en la casa o durante la supervisin de los

padres, una denuncia civil a una agencia CPS puede ser
necesaria. Los padres deben ser informados al respecto
tanto en la denuncia policial como en la civil o en ambas. El mdico o la asistente social deben explicar a los
padres las consecuencias de esas denuncias.

Preparacin de los padres

Adems de notificar a los padres sobre las denuncias de
abuso sexual, se les debe brindar una preparacin adicional. Muchos piensan que la reaccin de los padres
frente a la acusacin de abuso sexual puede producir, en
el nio pequeo, manifestaciones tan importantes como
el abuso en s. El seguimiento a largo plazo de los nios
vctimas de abuso sexual, muestran en la evolucin una
variedad de manifestaciones sicolgicas y del comportamiento. Es necesario que los padres sean advertidos al
respecto. Todos los padres se muestran enojados, alterados; algunos pueden estar descredos, o decir esto no
me puede estar pasando a m. La reaccin de los padres
va a depender de si el abuso es intra o extra familiar. La
consulta y la colaboracin de la asistente social en este
aspecto es esencial para el manejo.

Sospechoso de abuso (clase 3)

l

l
l
l
l
l

Aumento del orificio del himen mayor de 2 desvos estndar

(Mc. Cann et al).
Dilatacin anal inmediata de 15 mm con instrumento no visible
ni palpable en la ampolla rectal.
Congestin venosa del tejido perianal inmediata.
Pliegues anales distorsionados, irregulares.
Borde posterior del himen menor de 1mm.
Condiloma acuminado en el nio.
Erosiones agudas o abrasiones en el vestbulo o en los labios
(sin compromiso del himen) o laceraciones perianales.

Sugestivo de abuso/penetracin (clase 4)

l

Combinacin de dos o ms hallazgos anales sospechosos o dos

o ms hallazgos sospechosos.
Erosin en rea perianal (debe considerarse la historia).

Evidencia clara de lesin por penetracin (clase 5)

l

l
l

reas con ausencia de tejido himeneal (por debajo de la hora 3

o 9 con la paciente en posicin supina) que se confirma en la
posicin rodillas sobre trax.
Secciones o laceraciones del himen.
Laceracin del himen que se extiende en profundidad hasta el
esfnter anal.

Modificado con autorizacin de Adams JA, Harper K, et al.

Pediatr 1994; 94: 310- 317.
* Hallazgos que pueden ser causados por abuso sexual pero
que pueden deberse a otras causas. La historia clnica es de
vital importancia en la determinacin.
Los hallazgos deben alertar al examinador sobre la posibilidad de abuso sexual. Puede o no requerir el informe a los
servicios de proteccin en ausencia de historia clnica.

Hospitalizacin
Hay dos indicaciones de internacin para los casos de
abuso sexual en nios:
1) injuria severa que requiera tratamiento y
2) hogar inseguro.
Sin embargo, el manejo ambulatorio de las vctimas
de abuso sexual es recomendable. Hay que evitar traumatizar an ms al nio. Si se trata de un perpetrador intrafamiliar del sexo masculino, ste debe abandonar la
casa para cuando el nio regrese. Los nios que son hospitalizados debido a un hogar inseguro pueden creer que
son echados de su casa por haberse portado mal. Otra
consecuencia de la internacin es la transmisin a los
padres de la idea de que son incapaces de cuidar al nio.
Ambos mensajes son perjudiciales para el nio.

Tratamiento
Si el nio es internado o dado de alta del DE, en ambos
casos se deben considerar tres aspectos adicionales:
1) profilaxis de la gonorrea;
2) estudio de HIV;
3) prevencin del embarazo.
Si el abuso ha ocurrido en un plazo menor de 48 ho-

Dr. Stephen Ludwig S52

Tabla 5. Gua de tratamiento de la gonorrea

Infeccin no complicada:
endocervicitis, uretritis, proctitis o infeccin farngea

Vulvovaginitis, uretritis, proctitis o faringitis

Ceftriaxona 125 mg intramuscular x 1 dosis o

Ceftriaxona 125 mg intramuscular x 1 dosis

Cefixime 400 mg va oral x 1 dosis o

Ciprofloxacina* 500 mg va oral x 1 dosis o
Ofloxacina 400 mg va oral x 1 dosis
Adems

Adems

Doxicilina 100 mg va oral 2 veces/da, 7 das o

Eritromicina 40-50 mg/k/da en dosis dividida por 7 das

Azitromicina 1 g va oral x 1 dosis

Modificado con autorizacin de Sung L, MacDonald NE. Pediatr Rev 1998;19: 13-6.
* Las quinolonas no estn aprobadas en nios menores de 18 aos, embarazadas o en la lactancia.
La doxicilina est contraindicada en el embarazo, y no hay datos de que el uso de la azitromicina sea seguro. En esos casos se
recomienda sustituirla por amoxicilina 500 mg va oral en tres dosis por siete das o eritromicina 500 mg en cuatro dosis por siete
das, pero la eficacia es menor que la del tratamiento estndar para la no embarazada.
Puede ser considerada la cefixime 8 mg/Kg en una dosis, pero la informacin es limitada.
En aquellos menores de 9 aos se puede usar doxicilina 100 mg en dos dosis por 7 das en lugar de eritromicina.

ras previas a la consulta, se recomienda hacer profilaxis

para la gonorrea. En este perodo el cultivo para Neisseria gonorrhoeae puede ser negativo aunque exista la infeccin. Cuando el abuso ha ocurrido en un plazo mayor
de cuarenta y ocho horas previas a la visita, las opciones
pueden ser: tratar a todos los nios en forma profilctica
o pedir exudado genital, anal y farngeo y esperar el resultado del cultivo. Esta opcin depende en parte de la
credibilidad del laboratorio y en la posibilidad de tratamiento luego de obtenido los resultados.
El estudio de HIV es una preocupacin de la mayora
de los padres de las vctimas de abuso sexual. Han habido casos de transmisin de HIV en nios abusados sexualmente. La realizacin de este test de rutina puede
depender de la naturaleza del contacto sexual, del porcentaje de infeccin por HIV, de la posibilidad de hacerle el test al perpetrador y de las ansias de los padres. Todos los exmenes de HIV deben ser debidamente autorizados y notificar el resultado en forma apropiada.
La profilaxis del embarazo no debe realizarse en aquellas nias que no hayan tenido la menarca. Tambin depender de la naturaleza del abuso: si no hubo eyaculacin la
profilaxis no es necesaria. En la pber que no usa mtodos
anticonceptivos, en la que s ocurri penetracin, debe realizarse profilaxis para el embarazo. Es importante tambin
documentar que no exista un embarazo previo.

Seguimiento
Todos los nios vctimas de abuso sexual deben ser seguidos cuidadosamente. El seguimiento puede comenzarse en el hospital con un asistente social que controle

los sntomas del nio y la habilidad de la familia para

sobrellevar esta situacin. En algunas localidades existen grupos voluntarios de ayuda a la mujer violada que
pueden ayudar al nio y a los padres. La derivacin a
centros de salud mental depende de:
1)
2)
3)
4)

los sntomas del nio;

organizacin familiar;
duracin del abuso y
edad del nio.

Cuanto mayor sea el nio y ms prolongado sea el

abuso existen, en general, ms probabilidades de tener o
desarrollar un severo trastorno sicolgico. Todos estos
nios deben ser derivados a un centro de salud mental.

Alegatos falsos y denuncias infundadas

Algunas veces el mdico de emergencia es convocado a
hacer un diagnstico de abuso sexual sin los datos adecuados. Puede tratarse de dos situaciones: un alegato
falso o una denuncia infundada. Los alegatos falsos
pueden deberse a situaciones de padres separados en
que el abuso sexual es usado por un adulto para inculpar
a otro. Estas situaciones son muy difciles de manejar en
el DE. Adems de obtener una historia detallada y realizar un examen fsico para descartar una injuria aguda es
conveniente derivar estos casos a centros de abuso infantil. Algunos falsos alegatos corresponden a historias
de fin de semana en los cuales no se comprueban ni hallazgos fsicos ni datos en la historia realizada al nio;
se trata por lo general de situaciones de divorcio conflictivo y de disputas por la tenencia. Las consultas in-

Dr. Stephen Ludwig S53

fundadas a veces se deben a los medios de prensa que

manejan el tema o discusiones pblicas sobre casos de
abuso sexual o en casos de padres que hayan sufrido
abuso sexual en la infancia. Estas consultas deben ser
derivadas a los centros de abuso infantil si la preocupacin de los padres no fue aclarada.
Key words:

CHILD ABUSE, SEXUAL

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S54 Abuso sexual, manejo en la emergencia

Correspondencia: Stephen Ludwig

E-mail: TROJAN@email.chop.edu