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Mdulo 2 - Parte B

Curso Tratamiento neuropsicolgico en nios y adultos

La rehabilitacin neuropsicolgica del lenguaje

1) Metodologa de la rehabilitacin del lenguaje


Los factores que influyen en la recuperacin espontnea, influyen tambin, como
es lgico, en la reeducacin del paciente afsico ocultando en algunos casos los efectos
reales del tratamiento o haciendo imposible la deteccin de beneficios debidos a la
terapia. Howard y Hartfield sealan dos maneras de contrarrestar este problema: el
investigador puede trabajar con grupos experimentales y grupos control de pacientes, o
bien puede comparar la ejecucin de grupos de pacientes emparejados en todos los
factores que se han tomado en consideracin. En ambos casos, como es evidente, se
debe proceder a seleccionar pacientes a fin de aproximarse al requisito metodolgico de
la homogeneidad, para poder concluir coherentemente. Sin embargo, desde un ngulo
ms amplio, lo que se hace es volver a plantear el mismo problema puesto que, dado el
hecho de que existe una seleccin, no se podr legtimamente concluir sobre los
pacientes afsicos en general.
Ahora bien, dentro de un marco clnico cualquiera, se trabaja con el supuesto de
que el tratamiento (para el reumatismo o las cefaleas, por ejemplo) es homogneo, pero
en el terreno de la afasia, como sabe cualquier persona que ha tenido ocasin de ver
pacientes afsicos durante un tratamiento, la realidad es muy diferente. El programa de
rehabilitacin debe variar tanto en la complejidad de las tareas como en el tipo de las
mismas y en la manera de presentarlas, adecuando todo ello a cada paciente puesto que
la reeducacin debe ser consecuencia directa de aquellos sntomas que presenta un
paciente dado.
Lo mximo que se puede esperar es que todos los pacientes que conforman un
grupo de terapia sean tratados en base a los mismos principios propuestos, por ejemplo,
por una escuela en particular. Sin embargo, incluso esta expectativa puede revelarse
imposible en ciertos casos. La rehabilitacin de la afasia no puede, de ninguna manera,
acomodarse con los principios metodolgicos de la clnica general.
Otro punto de diferencia (y dificultad) metodolgica con otros tipos de tratamientos
se refiere a la interpretacin de resultados. En efecto, si se est testando la eficacia de un
nuevo producto para aliviar el asma, por ejemplo, es muy factible controlar los efectos
reales de tal medicina dando un placebo a un grupo y la medicina al otro. En el
tratamiento de pacientes afsicos resulta difcil dar cuenta de un estudio comparativo
porque no se ha informado de ningn anlisis que se haya llevado a cabo para detectar la
diferencia entre dos tipos de tratamiento.

Una peculiaridad de suma importancia en el tratamiento de la afasia es que


cualquier paciente afsico sin tratamiento formal, en realidad est siendo tratado por el
solo hecho de vivir en una comunidad lingstica que es la suya. Para que se pueda
afirmar que un paciente afsico no tiene ningn tipo de tratamiento, debe producirse la
inslita situacin de un individuo afsico trasladado a un pas cuya lengua desconoce
totalmente.
Aportar datos sobre los cambios reales que se producen durante el tratamiento de
la afasia implica la utilizacin de pruebas que sean fiables (esto es, capaces de
proporcionar medidas consistentes), vlidas (en el sentido de ser capaces de evaluar los
cambios reales que, debido al tratamiento, se producen en la vida del paciente) y
suficientemente sensibles (para captar mejoras incluso sutiles).
Efectivamente, la ejecucin del paciente afsico, para empezar, carece de
fiabilidad. En una sesin puede denominar una serie de tems que le resultar imposible la
siguiente vez, lo que denomina Kaplan inconsistencia del desempeo. Esta variabilidad
puede provenir de dos distintas fuentes, una intrnseca, esto es, la alteracin del lenguaje
en s, y la otra extrnseca, es decir, cualquier fuente de influencia externa al paciente.
Ejemplos de la variabilidad extrnseca son el estudio de Tompkins y col. (2000), quienes
demostraron que la ejecucin de los pacientes afsicos empeora al final del da, y el
estudio de Stoicheff, quien constat que los resultados empeoraban cuando el terapeuta
desalentaba al paciente. Estas y otras fuentes de variabilidad, si bien no imposibilitan la
pretensin de utilizar pruebas que sean fiables a fin de evaluar objetivamente el efecto del
tratamiento, s dificultan y oscurecen los resultados.
En relacin con la sensibilidad de las pruebas, el problema parece sin solucin: si
una prueba es fiable, significa que no es sensible a los cambios diarios o circunstanciales;
sin embargo, en la rehabilitacin de la afasia es necesario mediar los cambios que tienen
lugar da a da y, por consiguiente, utilizar pruebas sensibles a esos cambios. En trminos
de bateras de pruebas estandarizadas, el requisito de la sensibilidad no parece tampoco
tener salida, puesto que tales bateras contienen un nmero ms bien reducido de
elementos para cada tipo de parmetro lingstico, con la consiguiente imposibilidad de
reflejar los cambios debidos a la rehabilitacin. A fin de remediar ese extremo, algunos
autores centran todo el proceso evaluador en un test especialmente diseado para medir
los cambios en la rehabilitacin.
Por encima de cualquier otro concepto, lo que importa en la terapia de la afasia es
que aporte beneficios al paciente en su vida diaria. En consecuencia, la validez de la
prueba o pruebas que midan el progreso de la terapia deber reflejar el progreso
comunicativo del paciente en su diario desenvolvimiento. Estos puntos dan cuenta, si bien
muy brevemente, de los principales problemas metodolgicos, independientemente de
que el terapeuta trabaje en uno u otro marco conceptual.

2) Metodologa de la rehabilitacin cognitiva del lenguaje


Las caractersticas metodolgicas de la rehabilitacin desde la perspectiva
cognitiva pueden ser definidas en cuatro puntos fundamentales:
En primer lugar, las alteraciones del paciente deben ser localizadas en modelos de
procesamiento de la informacin que hayan sido desarrollados en base a estudios de
sujetos con cerebro sano. Este primer requisito (que a la vez es una importante
restriccin) es una consecuencia de la hiptesis de sustraccin, por la que se considera
que el comportamiento verbal del paciente refleja el funcionamiento de un sistema de
procesamiento de la informacin normal en el que uno o ms componentes han dejado de
operar. En este sentido, la terapia debe ser diseada en base a un hipottico lugar de
dficit funcional y de componentes preservados, por una parte, y en base a la existencia
de modelos, por otra. Esto significa que no se podr disear un programa de
rehabilitacin si no se cuenta con un modelo o si no existe una relacin entre los modelos
elaborados para el comportamiento normal y los dficits neuropsicolgicos. En estos
casos, se recurre a la terapia tradicional. Las reas que cuentan con un modelo cognitivo
sobre el que trabajar para rehabilitar al paciente han ido multiplicndose en los ltimos
aos. As, los ya comentados dficits de la lectura explorados por Coltheart y col. (1980) y
Patterson y col. (1985) fueron seguidos por modelos de la escritura (Hartfield y Patterson,
1983), alteraciones de la produccin de palabras habladas (Elllis,1985), alteraciones de la
repeticin (Allport, 1984) y alteraciones de la comprensin de la palabra (Butterworth y
col., 1984). La aproximacin neuropsicolgica ha sido extendida a otros dominios no
lingsticos y ahora se cuenta con modelos de la memoria a corto plazo (Shallice y
Warrington, 1977) y el reconocimiento de objetos (Ratcliff y Newcombe, 1982).
En segundo lugar, los neuropsiclogos cognitivos asumen que cuando uno o ms
componentes del sistema de procesamiento de informacin se ven alterados debido a
lesin cerebral, el resto de los componentes siguen funcionando normalmente, si bien
pueden verse afectadas las entradas de informacin. Este segundo punto proviene del
principio de modularidad por el que se asume que los componentes del sistema operan de
manera relativamente independiente y en tanto que procesadores autnomos.
El tercer punto que gua la programacin teraputica es el establecimiento de que
los datos con los que se trabaje deben ser de pacientes individuales, en ningn caso de
grupos. Recordemos que el inters principal del enfoque cognitivo consiste en relacionar
los dficits observados con modelos cognitivos de procesamiento normal. Ejemplificando
este punto se encuentra una importante coleccin de trabajos sobre la dislexia profunda,
la dislexia superficial y la fonolgica, trabajos cuya finalidad no era el establecimiento de
un sndrome aislado sino la demostracin de la doble ruta en la lectura (va semntica y
no-semntica) en sujetos con cerebro intacto (Coltheart, Patterson y Mrshall, 2001;
Patterson, Marshall y Coltheart, 2002. Tambin Howard y col., 1984, aportan con un
ejemplo muy ilustrativo de que aquello que es verdad para un grupo de pacientes puede
no serlo para los individuos que lo componen, de donde la obligacin de adoptar el
estudio para caso nico. Esto nos lleva a establecer que el modo de proceder del
neuropsiclogo cognitivo en relacin al diseo de programas teraputicos debe ser el del

investigador que trata de interpretar los dficits del paciente basndose en modelos
cognitivos que den cuenta del procesamiento normal. Cabe preguntarse hasta qu punto
esto es posible en la clnica diaria: si el proceso interpretativo ha de ser iniciado para cada
nuevo paciente, posiblemente la adopcin de tal enfoque implique un elevado costo en
trminos temporales. En realidad no es as. El tiempo empleado en la evaluacin (que
desde el punto de vista cognitivo ha de ser capaz de guiar diversas alternativas)
constituye en s mismo un proceso teraputico puesto que el paciente est siendo
verbalmente estimulado y, por consiguiente, se puede decir que no se pierde tiempo
evaluando cada paciente sino que por el contrario se realiza una doble tarea.
En cuarto lugar, los neuropsiclogos cognitivos adems de rechazar los
sndromes afsicos rechazan el valor de la localizacin de la lesin como factor
explicativo del comportamiento verbal alterado. La aproximacin que estamos viendo se
interesa en averiguar cmo es procesada la informacin en la comprensin y la
produccin del lenguaje. Lo mximo que se asume es que un dao cerebral localizado
provoca alteraciones en el funcionamiento de uno o ms mdulos, pero en ningn caso se
postular que los mdulos de procesamiento se corresponden con partes delimitadas de
la estructura cerebral.
A estos cuatro puntos fundamentales hay que aadir que en ciertos pacientes que
presentan un tipo determinado de alteracin verbal se va a aplicar el conjunto de
conocimientos de la psicolingstica a fin de lograr una ms completa interpretacin de
sus dficits de produccin.
En resumen, pues, el tratamiento va a ser decidido en funcin del anlisis que se
realice de los dficits subyacentes, anlisis que ser, en todos los casos, individual y
orientado a la comprobacin de hiptesis que emergen del paradigma del procesamiento
de la informacin.

3) Los modelos de la neuropsicologa cognitiva en la rehabilitacin

Puesto que el enfoque cognitivo parte del supuesto de que el anlisis de los
dficits neuropsicolgicos en trminos de modelos de procesamiento permite la
identificacin de objetivos teraputicos, habr que justificar, en primer lugar, la utilizacin
de tales modelos en la rehabilitacin.
Los modelos de procesamiento de la informacin permiten delimitar con cierta
precisin en unos casos se puede alcanzar un nivel muy satisfactorio mientras que en
otros la delimitacin puede a pesar del empleo de pruebas muy sofisticadas quedar
slo relativamente lograda qu componentes han sido daados y cules han quedado
preservados. Si se utiliza un tipo de evaluacin que no emplee modelos, no se lograr
delimitar las reas daadas y las no daadas y, puesto que es precisamente a partir de tal
delimitacin cuando se inicia la terapia, parece absolutamente justificado el uso de
modelos. Esta afirmacin quedar completa si se tiene en cuenta que los dficits
neuropsicolgicos tienden a ser extremadamente selectivos y que la terapia alcanzar su

mxima utilidad en los casos en los que se sepa cules son las capacidades de
procesamiento que el paciente ha perdido y cules las que no ha perdido.
A fin de ilustrar lo comentado con un ejemplo tendiente a caricaturizar aquello que
se ha de evitar, supongamos que un paciente tiene problemas en la produccin oral pero
puede reconocer el lenguaje escrito, mientras que otro paciente ha perdido la capacidad
de reconocer la palabra escrita, pero, por el contrario, no presenta problemas en el habla.
Ambos pacientes van a puntuar muy pobremente en el apartado dedicado a evaluar la
lectura en voz alta, en cualquier batera estandarizada. Si no se evala a estos pacientes
con la ayuda de modelos a fin de localizar con precisin el lugar de lesin funcional, se
corre el riesgo de enviar a ambos al mismo programa de rehabilitacin.
Parece claro que la delimitacin del dficit que se lleve a cabo depender de
factores tales como el tiempo del que se dispone, la energa que se dedica al caso, los
conocimientos relacionados que se posee, la colaboracin del paciente, etc. Cuanto ms
profunda y detallada sea la evaluacin, ms posibilidades tiene el neuropsiclogo de
lograr una adecuada programacin de terapia. No obstante y aun en el caso ideal de
haber averiguado lo mximo posible nadie puede dar una garanta de rehabilitacin
puesto que, en el mejor de los casos, la terapia programada desde el acercamiento
cognitivo constituye nicamente un primer estadio del proceso de rehabilitacin.
Hay que tener presente, sin embargo, que algunas facetas de gran importancia en
las decisiones que se toman durante el diseo de un programa de rehabilitacin, estn
totalmente ausentes de los modelos cognitivos. En efecto, poco puede esperarse de las
cajas y flechas de un diagrama de flujo en relacin con las necesidades reales del
paciente. En este sentido, el diseo del programa debe ser muy cercano a aquello que el
paciente requiere.
Tampoco nos proporcionan pautas los modelos cognitivos sobre la tcnica a
emplear. Pero s proporcionan, mediante el anlisis que realicemos, dos tipos de datos
sobre el dficit del paciente que, en un paso posterior, darn lugar a una tcnica
determinada. Los datos en relacin con el dficit son, primero, la delimitacin del
problema en tanto que imposibilidad o dificultad del paciente en determinados tems, o
normas, o bien procedimientos y, segundo, la naturaleza del dficit, es decir, nos permite
saber si se trata de una prdida de esa determinada informacin o si por el contrario se
trata de un acceso defectuoso a una informacin intacta. Si el paciente obtiene un tipo de
ejecucin muy similar de una sesin a otra, logrando los mismos tems, reglas o
procedimientos y fracasando una y otra vez en los mismos elementos, se puede
sospechar que se trata de una prdida de la informacin en s y no de un acceso
defectuoso.
Desde un punto de vista totalmente aplicado, tres aproximaciones
o enfoques dirigidos a tratar especficamente dficits concretos han sido trabajados desde
una perspectiva cognitiva, a saber:
1. Volver a ensear al paciente la informacin que ha perdido. Como es evidente, el xito
de las terapias de este tipo depende de la habilidad del paciente de re-aprender una serie
de procedimientos que normalmente subyacen a la ejecucin que se tiene como objetivo.

Autores como Byng y Coltheart, realizaron tratamientos con pacientes agramticos donde
el dficit sintctico deba siempre ser tratado con una aproximacin de restauracin de la
informacin, tal como se ha llamado a este acercamiento. Pero otro paciente de estos
mismos autores, en realidad un tercer paciente agramtico podra beneficiarse de otro tipo
de terapia, dependiendo del nivel de alteracin sintctica que presente.
2. Ensearle un nuevo camino de lograr lo que ha perdido. El supuesto que subyace a
este acercamiento es que el procesamiento que ha sido daado no puede ya ser
reestablecido. Las implicaciones que tal enfoque tiene en el procesamiento de la
informacin humana conducen a la elaboracin de tcnicas altamente sofisticadas.
En esta lnea estn los trabajos de Hartfield y Patterson, por ejemplo, quienes
trataron pacientes disgrficos profundos. Recordemos que las caractersticas
fundamentales de estos pacientes son: primero, la imposibilidad de escribir no-palabras al
dictado; segundo, escribir palabras concretas mejor que palabras abstractas; tercero,
escribir palabras de contenido (es decir, categoras gramaticales abiertas, tales como
nombres, adjetivos, etc.) mejor que palabras de funciones (categoras gramaticales
cerradas, tales como determinantes, preposiciones, etc.). Finalmente, los pacientes que
se beneficiaron de esta tcnica cometan caractersticamente una serie de errores
semnticos, visuales y morfolgicos.
3. Ejercitar el acceso defectuoso. El primer requisito obligatorio para la aplicacin de esta
tcnica consiste en demostrar (muchas veces se asume o se da por sentado en lugar de
demostrar con datos experimentales) que, efectivamente, se trata de un acceso
defectuoso. Tal requisito puede ser llevado a cabo siguiendo, por ejemplo, la gua de
caractersticas de las manifestaciones de la alteracin que ofrece Shallice (1987). Una vez
cumplimentado este paso, se puede pasar a rehabilitar mediante la tcnica de la
facilitacin (que pretende facilitar el acceso defectuoso). La manera de llevarlo a la
prctica consiste en proporcionar al paciente determinada informacin sobre la palabra
que no logra recuperar. Dicha informacin puede ser fonolgica en forma de clave
fontica, de rima o simplemente de repeticin. Otro modo de proporcionar datos sobre la
palabra, a fin de facilitar un acceso defectuoso, consiste en lograr que el paciente acceda
al significado de la palabra que no logra producir. En esta lnea, se puede trabajar con
tareas de emparejamiento de palabras habladas con dibujos, palabras escritas con
dibujos y tareas que, requieren del paciente una respuesta muy simple (que responda
s o no, por ejemplo).

4) Otros mtodos de rehabilitacin


Terapia meldica con entonacin
Durante los ltimos aos se han propuesto nuevas tcnicas rehabilitativas para
los desrdenes afsicos. Una innovacin importante ha sido la llamada Terapia
Meldica Entonacional (Sparks, Helm & Albert, 1974). Consiste en entrenar al

paciente a llevar el ritmo (v.gr.. golpeando con la mano) de la palabra o frase a


medida que la frase es entonada por el terapeuta, y mientras mantiene el patrn
rtmico el paciente tambin intenta entonar la palabra o frase. A medida que la
entonacin tiene efecto sobre el lenguaje del paciente, el terapeuta gradualmente
suprime la estimulacin y ms tarde el paciente suspende el ritmo pero contina
con la entonacin. Los resultados con la Terapia Meldica Entonacional han
sido particularmente positivos cuando se aplica a grupos selectos de pacientes.
Sin embargo, este procedimiento teraputico slo es til con un grupo limitado
de pacientes afsicos, especficamente, con pacientes que presentan limitaciones
importantes en la produccin, incluyendo una agilidad verbal pobre, comprensin
relativamente conservada y pobre repeticin (bsicamente, pacientes con afasia
de Broca). No ha sido sin embargo exitosa con pacientes con afasia de tipo
Wernicke ni con afasias extrasilvianas.
a) Lenguaje de Signos
Otra innovacin en el rea de la rehabilitacin ha sido el intento de sustituir el
lenguaje oral por otros medios de comunicacin. Varios estudios han analizado
la aplicacin del lenguaje de signos a pacientes afsicos, pero con resultados
limitados. Una causa de esto se deriva del hecho de que los pacientes afsicos muy
frecuentemente presentan una apraxia asociada. Recientemente Coelho y Duffy (2000)
reportaron la adquisicin de un lenguaje de signos por parte de dos pacientes afsicos
con apraxia ideomotora, indicando que la apraxia no necesariamente incapacita al
paciente para la adquisicin de gestos y smbolos; la severidad de la afasia apareci
como el factor ms crtico. La mayora de los lenguajes de signos (y existen diferentes
variedades) aparentemente requieren tanta competencia lingstica como el lenguaje oral,
y el paciente afsico muestra poca habilidad para utilizar estos smbolos. Se han realizado
intentos por aplicar un lenguaje de signos con una sola mano (Amerindia). El sistema
Amerindia es un sistema de comunicacin (no exactamente un lenguaje) y parece
accesible para muchos pacientes afsicos que fracasan con sistemas de signos ms
complejos (Skelly y col, 1996). La comunicacin a travs de signos podra representar un
canal adicional para la estimulacin del lenguaje y ser de utilidad conjugado con formas
de terapia ms tradicionales. Pero an si este no es el caso, el aprendizaje
de un medio de comunicacin por limitado que sea, puede incrementar notoriamente la
capacidad del paciente afsico de interactuar con otras personas.
b) Sistema de smbolos visuales
El xito alcanzado en la enseanza de un sistema de comunicacin con smbolos
visuales en chimpancs ha estimulado los intentos por disear sistemas similares para ser
empleados con pacientes afsicos globales. Los resultados no han sido tan positivos
como inicialmente se crey, pero si lo suficientemente alentadores para continuar la
investigacin en esta direccin. Un xito moderado se ha alcanzado con el llamado

sistema de comunicacin visual (Gardner y col, 1996) que utiliza tarjetas individuales de
aproximadamente 8x15 cms. cada una de ellas con un smbolo no verbal. Por medio de la
demostracin directa, cada tarjeta es equiparada con un objeto, persona o accin. A
medida que se incrementa el "vocabulario", es posible introducir combinaciones
progresivamente ms complejas. Se ha demostrado un progreso en el lenguaje verbal
(tanto en la comprensin como en la denominacin) en pacientes sometidos solamente a
esta forma de terapia. Basndose en este efecto de generalizacin, se ha diseado un
programa de rehabilitacin, que comienza con objetos y acciones representados en
tarjetas, o por medio de mmica y conduce a la entonacin de la palabra apropiada Stele
y cols. (1998) desarrollaron ulteriormente este sistema con la ayuda de un
computador (Comunicacin Visual Computarizada). El computador presenta
un men con diferentes categoras de objetos, y siguiendo un sistema jerrquico
de acceso, el paciente puede seleccionar "interjecciones", "nombres animados",
"verbos", "preposiciones", o "nombres comunes". Con smbolos especiales se
seala el tipo de frase a emplear (afirmacin, pregunta, negacin, orden). El
paciente selecciona los smbolos y los organiza en un rea de construccin. De
manera exploratoria, se ha logrado que varios pacientes con desrdenes muy
severos en el lenguaje superen significativamente, utilizando este sistema, su
capacidad para comunicarse en un lenguaje natural. Los resultados son lo
suficientemente alentadores para continuar esta direccin de investigacin.
Los diferentes sistemas de smbolos alternativos que han sido ensayados
presentan mucho en comn con los lenguajes naturales, y es posible que
requieran de operaciones cognitivas bsicas utilizadas en los lenguajes naturales. Los
xitos
logrados
con
los
sistemas
visuales
de
comunicacin
indican
que los pacientes afsicos mantienen alguna capacidad para comunicarse por
medio de lenguajes naturales (Weniger Samo, 1990). Kraat (1990) seala que
las complejidades del lenguaje y los defectos cognitivos asociados con la
afasia dificultarn por aos los esfuerzos de rehabilitacin, pero que el empleo
de sistemas alternos de comunicacin puede significativamente incrementar el
nivel de comunicacin que un paciente afsico est en capacidad de lograr. Los
sistemas de smbolos visuales representan una posibilidad realista en la terapia
de las afasias.
c) El empleo de computadoras en la rehabilitacin de las afasias
Las computadoras se han integrado a prcticamente todas las actividades de la
vida humana. La rehabilitacin cognoscitiva ha presentado un avance particularmente
acelerado, debido al menos parcialmente, a la introduccin de computadoras. Las
computadoras permiten una presentacin sistemtica, controlada y organizada de la
informacin. Desde los aos 70, pero especialmente durante los aos 80 y 90 ha surgido
un gran inters en tomo a la posibilidad de emplear computadoras en la rehabilitacin de
pacientes afsicos (Bracy, 1983; Bruckert cois, 1989; Guyard, Masson & Quiniou, 1990;
Katz, 1988,1990; Sern y cols, 1990). Las computadoras no representan naturalmente un

procedimiento rehabilitativo, sino simplemente una herramienta adicional para la


rehabilitacin sistemtica de pacientes afsicos. Hoy en da, existen diferentes programas
comerciales potencialmente tiles en terapias del lenguaje (vase Katz, 1986).
Se han intentado abordar diferentes aspectos del lenguaje: comprensin, denominacin,
lectura y otros. En general, se ha observado que las computadoras
pueden representar una ayuda de utilidad en ciertos trastornos especficos del
lenguaje (Kraat, 1995), por ejemplo, para superar las dificultades de denominacin (Bruce
& Howard, 2001).
El empleo de computadoras en la terapia del lenguaje y en general en la
rehabilitacin cognitiva, ha sido criticado. Robertson (2001) seala que
algunos desrdenes especficos del lenguaje podran mejorar con un entrenamiento
particular con programas computarizados, pero que en general, no existe
una evidencia conclusiva acerca de su efectividad ms general.
Las computadoras pueden desempear un doble papel en la rehabilitacin
del lenguaje: (1) como un implemento tcnico, para controlar la presentacin
de los estmulos, evaluar los progresos del paciente, y disponer de un seguimiento
objetivo sobre la evolucin del paciente, y (2) se han desarrollado algunos
procedimientos computarizados especficos para incrementar el nivel de ejecucin en
algunas
funciones
especficas
del
lenguaje;
por
ejemplo,
como
un
sistema de claves en la anomia. Para ambos propsitos se podra esperar un uso
cada da ms amplio de las computadoras en la rehabilitacin del lenguaje.

d) Valoracin de los efectos de la terapia


El exigente punto de partida de la valoracin de terapias de la afasia desde el
acercamiento cognitivo, establece que la constatacin de mejora del lenguaje en un
paciente determinado no es suficiente como para concluir que la terapia ha sido efectiva.
Esto se debe a que el progreso del paciente puede ser el resultado de dos factores
distintos a la terapia en s: en primer lugar, el ya comentado proceso de recuperacin
espontnea y, en segundo trmino, los efectos no especficos que acontecen en cualquier
tratamiento y que pueden explicarse como influencia del terapeuta (un terapeuta
especialmente amable o entusiasta puede lograr resultados mejores que un terapeuta
indiferente), por lo que parece necesario distinguir tales efectos no especficos de los
especficamente debidos a la terapia.
Si bien los efectos de las tres fuentes de mejora que intervienen durante un
tratamiento (recuperacin espontnea, efectos no especficos y terapia) interactan, es
posible delimitar el beneficio caracterstico de cada una de ellas. As, un tpico efecto de la
recuperacin espontnea, como es bien conocido, es que el paciente mejora sobre todo
los primeros meses post trauma, pero varios autores comentan la posibilidad de observar
progreso incluso hasta un ao despus del accidente.
Esta constatacin (aunque no se haga efectiva en todos los pacientes) ya es
suficientemente importante en s misma como para plantear la exigencia de llevar a cabo

la valoracin de la terapia nicamente en pacientes que inicien la rehabilitacin tras un


ao de haber sufrido un accidente cerebral.
Otro punto relacionado con la recuperacin espontnea se refiere a
la existencia de ms de un dficit de lenguaje en pacientes afsicos. La recuperacin
espontnea podra beneficiar todos los aspectos o podra beneficiar ms algunos que
otros. Puesto que es sumamente difcil de controlar este punto en el paciente mismo, la
valoracin de la terapia deber contar con controles y los diseos debern ser
suficientemente detallados como para permitir detectar, en comparacin con los controles,
el beneficio de la terapia en el aspecto concreto al que va dirigido.
Considerando nicamente las repercusiones del tratamiento, hay que tener en
cuenta tres caractersticas metodolgicas en funcin del efecto de la terapia:
Primero, cuando los efectos debidos al tratamiento aparecen en todas o casi todas
las modalidades del lenguaje los beneficios para el paciente son mximos pero, desde el
punto de vista de la valoracin cientfica de los efectos especficos de una terapia en
particular, estos efectos generales son los ms difciles de delimitar. Weniger propone un
tipo de mtodo experimental de estudio, el nico aplicable en este tipo de efectos, que
proporciona datos de muy relativa fiabilidad. El mtodo consiste en una serie de
evaluaciones del porcentaje de progreso realizado tanto durante el perodo de tratamiento
como en una etapa posterior cuando ya no tiene lugar ninguna terapia formal.
Segundo, cuando los progresos son aparentes en un tipo de tareas solamente, es
ms fcil detectar experimentalmente el efecto de la rehabilitacin. Si diseamos un
programa de terapia dirigido a la tarea X en concreto, podemos esperar que dicha tarea y
aquellas que compartan sus procesamientos subyacentes mejoren con la terapia,
mientras que los resultados en la tarea Y (que ha de ser elegida procurando que sea lo
ms alejada e independiente posible, en trminos de recursos cognitivos que requiera, de
la tarea X), no progresarn como resultado de la terapia. Por otra parte, hay que tener
presente que tanto la tarea X como la Y pueden restablecerse en algn grado como
consecuencia de la recuperacin espontnea y de los efectos no especficos inherentes a
la relacin paciente-terapeuta. Por consiguiente, despus de entrenar y evaluar en la
tarea X habr que pasar a hacer exactamente lo mismo en la tarea Y. La comparacin de
resultados inter-tarea e intra-tarea dar la pauta de los efectos especficos.
Tercero, en los casos en los que el progreso resultante de la terapia se refleja en
tems especficos, el mtodo experimental para concluir la eficacia del tratamiento es
mucho ms slido. Los tems elegidos deben ser asignados a una condicin de
tratamiento y a una condicin de control asegurndose que sean comparables tras la
terapia. Los resultados, en estos casos, no pueden ser debidos a otras causas, por lo que
las conclusiones son patentes.
En la prctica clnica conviene trabajar combinando estos distintos diseos
siempre que sea posible y, en todo caso, teniendo presente que la eleccin del diseo
experimental para valorar la terapia aplicada est en funcin del tipo de hiptesis que el
terapeuta adelanta en relacin con el progreso que se puede esperar del tratamiento que

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se administra. Y, en ltima instancia, como es evidente, el tratamiento que se administra


estar en funcin de la subyacente alteracin del procesamiento de la informacin.
En aquellos casos en los que se demuestra experimentalmente que la terapia ha
tenido efectos especficos, en cualquiera de los tres niveles, la interpretacin es clara. No
sucede lo mismo en los casos en los que no se encuentra efectos debidos a la terapia
porque la ausencia de los mismos puede ser debida a varios factores que es necesario
desglosar:
a) la explicacin ms obvia es aqulla que se basa en la inadecuacin del
tratamiento aplicado a un paciente determinado; b) en algunos casos puede ocurrir que
aunque el tratamiento haya sido adecuado, un paciente dado no se haya beneficiado de
ello por razones colaterales (por ejemplo, mala salud, falta de motivacin, etc.); c) a veces
puede observarse fracaso aun cuando el tratamiento ha sido adecuado y el paciente no
presentaba desventajas adicionales. La razn, en estos casos, podra ser un tiempo
demasiado breve de aplicacin del tratamiento, o bien una forma demasiado dbil de
aplicacin del mismo; d) por ltimo, puede haberse producido un progreso real en la
habilidad lingstica que se haba planteado como objetivo a mejorar, habindose
fracasado en la deteccin de dicho progreso por la utilizacin de pruebas poco sensibles.
Darley (2005) menciona que diferentes factores inciden sobre los resultados
finales de la terapia del lenguaje. Menciona que es difcil hacer una prediccin precisa en
cada caso particular, y el profesional, aunque positivo, debe ser siempre prudente. Seala
nueve conclusiones relativas a los resultados de la terapia del lenguaje en pacientes
afsicos:
(1) La terapia intensiva ejerce un efecto positivo en la recuperacin del defecto
afsico. Es importante destacar en este punto la fama de la rehabilitacin realizada en
Cuba. Los profesionales de ese pas mencionan que, en gran medida, los xitos en sus
tratamientos devienen de la intensidad de la rehabilitacin.
(2) los efectos son mximos si la terapia se inicia prontamente y se mantiene en
forma continua
(3) mientras ms joven el paciente, ms positivos sern los resultados
(4) la etiologa afecta significativamente los resultados finales
(5) los defectos leves presentan una mejor recuperacin
(6) se pueden esperar mejores resultados cuando el paciente se encuentra libre
de complicaciones adicionales
(7) la motivacin personal del paciente, su comprensin del problema y otros
factores personales inciden sobre los resultados obtenidos
(8) no existe un factor nico que tenga una influencia tan negativa como para
renunciar al menos a intentar un procedimiento teraputico
(9) el valor de la terapia del lenguaje no se encuentra limitado a los
progresos en el lenguaje; la terapia ejerce un efecto sobre las actitudes, comportamiento y
otros factores sociales de importancia.

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REFERENCIAS
Ardila, A (2005) Rehabilitacin neuropsicolgica. Ediciones Planeta. Mxico
Ustarroz, J. ( 2004) Rehabilitacin neuropsicolgica. Editorial Sntesis. Espaa
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