LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal Pemeriksaan
Ruangan
B.
C. Anamnesis
Tipe Anamnesis
Keluhan Utama
Anamnesis Terpimpin

: Ny. S
: 62 Tahun
: Perempuan
: 25 Oktober 2013
: Perawatan VII Kamar III C
: Autoanamnesis
: Sakit Kepala
:

Dialami 1 minggu SMRS. Nyeri kepala (+). Nyeri hilang timbul. Pusing
berputar (-), mual (+), muntah (-)
Sesak (-), riwayat sesak (-), nyeri dada (-), pasien tampak lemah. Pasien juga
mengeluh nyeri pada epigastrium.
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
- Riwayat DM (-)
- Riwayat penyakit hipertensi (+) selama 1 tahun ini.
- Riwayat maag akut (+)
D. Status Present
Sakit sedang /Obesitas /Composmentis
Berat badan
: tidak diukur
Tinggi badan
: tidak diukur
IMT
: tidak diukur
Tanda vital
Tekanan darah
: 180/90 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Pernafasan
: 24x/menit
Suhu
: 36,50 C
E. Pemeriksaan Fisis

Kepala
Anemis : (-)
Ikterus : (-)
Sianosis : (-)
Lidah : dalam batas normal
Thorax

Inspeksi :

Leher
DVS : dalam batas normal (DVS
R-4)

Pembesaran kelenjar : (-)

Pembesaran kelenjar thyroid : (-)
Deviasi trachea : (-)
Jantung
Inspeksi :

 Simetris kanan dan kiri

Palpasi :
Vocal fremitus kanan dan kiri

melemah
Massa (-)
Nyeri tekan (-)

Palpasi :

Batas paru-hepar kanan setinggi

sela iga V atau VI

Batas paru-belakang kanan paru

Batas jantung kanan linea

sternalis kanan
Batas jantung kiri linea

sternalis kiri
pekak, batas jantung kesan
normal.

setinggi vertebra thorakal XI

atau X, kadang batas kanan lebih
tinggi 1 jari dibandingkan kiri

Auskultasi :

Bunyi jantung I dan II

murni reguler
Murmur (-)

Ekstremitas
Edema : kanan (-), kiri (-)
Effloresensi : kanan

Auskultasi :

Bunyi pernafasan vesikuler

Bunyi pernafasan tambahan

Ictus cordis tidak teraba

Perkusi :

Perkusi :

Ictus cordis tidak tampak

ronkhi(-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi :
Perut datar, mengikuti gerakan
pernafasan
Acites (-)
Massa tumor (-)
Palpasi :
Hati dan lien tidak teraba
Perkusi :

Timpani

Auskultasi :

Peristaltik (+) kesan normal

normal, kiri normal

Tanda perdarahan :
kanan (-), kiri (-)

Pemeriksaan Lainnya

Pemeriksaan lab :

Darah Rutin
o
o
o
o
o

WBC
RBC
HGB
HCT
PLT

: 2100/l
: 3.330.000/ l
: 11,0 g/dl
: 34.6 %
: 152.000/ l

Kimia Darah
o
o
o
o
o

GDS
: 88 Mg/dl
Ureum : 12 mg/dl
Kreatinin : 0.70 mg/dl
SGOT : 26 mg/dl
SGPT : 41 mg/dl

Diagnosis sementara
HIPERTENSI STAGE II

Penatalaksanaan
R/ IVFD RL 20 tetes/menit
R/ Mersibion 5000 mg/24 jam iv
R/ Tramadol 2x1
R/ Omeprazol tab 2x20 mg
R/ Captopril tab 2x25mg

Diagnosis banding
White coat hypertension
Hipertensi sekunder

Pemeriksaan penunjang
EKG

F. Hasil Follow Up
Tanggal/jam
22/05/2013
TD : 180/80
mmHg
N : 80x / menit
S : 36,50 C
P : 24x / menit

Perjalanan penyakit
S : Nyeri kepala (+)
Mual (+), muntah (-)
O : SS / GC / CM

Instruksi dokter
R/
IVFD RL 20 tpm
Diet rendah garam

Kepala: an(-),ikt(-),

Mersibion 5000 mg/24 jam IV

DVS R-4

Tramadol 2x1

Thoraks:BP = vesikuler,

Omeprazol tab 2x20 mg

BT=Rh -/-, wh-/-

Amlodipine 1x10 mg

Jantung: BJ I/II murni

HCT 1x1

reguler.
Abdomen : peristaltik(+),
kesan N.
Ekstremitas : edem (-)

23/10/2013
TD : 180/90
mmHg
N : 60x/menit
S : 36,20 C
P : 24x/menit

A : Hipertensi Grade II
S : Nyeri kepala berkurang
Mual (-), muntah (-)
O : an(-),ikt(-),

R/
IVFD RL 20 tpm
Diet rendah garam

vesikuler, Rh -/-, wh-/-

Omeprazol tab 1x20 mg

BJ I/II murni reguler.

Amlodipine 1x10 mg

peristaltik(+), kesan N.

HCT 1x1

edema (-)

24/10/2013
TD : 130/70
mmHg
N : 76x/menit
S : 36,60 C
P : 22x/menit

A : Hipertensi Grade II
S : Nyeri kepala (-)
Mual (-), muntah (-)
O : an(-),ikt(-),

R/
IVFD RL 20 tpm
Diet rendah garam

vesikuler, Rh -/-, wh-/-

Omeprazol tab 1x20 mg

BJ I/II murni reguler.

Amlodipine 1x10 mg

peristaltik(+), kesan N.

Captopril 2x50 mg

edema (-)

25/10/2013
TD : 140/70
mmHg
N : 80x/ menit
S : 36,50 C
P : 22x/menit

A : Hipertensi Grade II
S : Nyeri kepala (-)
Mual (-), muntah (-)
O : an(-),ikt(-),

R/
IVFD RL 20 tpm
Diet rendah garam

vesikuler, Rh -/-, wh-/-

Omeprazol tab 1x20 mg

BJ I/II murni reguler.

Amlodipine 1x10 mg

peristaltik(+), kesan N.

Captopril 2x50 mg

edema (-)
A : Hipertensi Grade II

26/10/2013
TD : 120/70
mmHg
N : 80x/ menit
S : 36,50 C

Pasien dipulangkan

R/

KU : Baik

AFF infus
Obat lanjut
- Amlodipine 1x10 mg
- Captopril 2x50 mg

P : 20x/menit

Diet rendah garam

G. RESUME
Seorang wanita usia 62 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan sakit kepala.
Keluhan ini sudah dirasakan sejak 1 minggu sebelumnya. Keluhan dirasakan bersifat hilang
timbul, dan tanpa disertai perasaan berputar. Pasien tidak merasakan ada sesak ataupun nyeri
dada. Pada pasien diketahui ada riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu,. Pasien tidak
memiliki riwayat DM. Riwayat maag akut(+).
Pada pemeriksaan fisis ditemukan bahwa pasien menderita sakit sedang, gizi cukup,
compos mentis. Tekanan darah 180/80 mg/dl, nadi 80x/menit, pernapasan 24x/menit, dan
suhu ketiak 36,5 C. pasien tidak mengalami anemia, pemeriksaan fisis lain normal.
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan anamnesis, dapat disimpulkan bahwa pasien
ini menderita Hipertensi grade II.